Медицина в xviii веке в западной европе. Формирование теоретических медицинских систем и развитие клинической медицины в Европе XVIII века Лечение 18 века во франции

Новое время в истории обычно датируют со времен буржуазных революций в Европе - в Нидерландах, Англии, позже во Франции, условно с 40-х гг. XVII в. Для нового класса - молодой буржуазии из ремесленников и торговцев требовался более смелый подход к изучению природы, причин социальных и биологических явлений, не обремененный гонениями церкви. В идеологическом отношении это сказалось на развитии механистического, стихийного материализма, новых практически значимых, прагматически ценных открытий и новых знаний мира. Как отмечалось, великие географические открытия в прошлом веке раскрыли границы мира, знаний о жизни разных народов, открыли пути к новым рынкам и новым завоеваниям. Пришла пора использования достижений науки и новых знаний. Феодализм, естественно, не уступал своих позиций без поддержки инквизиции, религии. Но он терял свои ресурсы и уже уходил в историю.
В развитии материализма, особенно благодаря философам Франции, первостепенная роль принадлежала врачам-материалистам. Леруа (1598-1679 гг.) не признавал принципиальное отличие души и тела, выступал против дуализма, даже отступлений от материализма Декарта, решительно встал на сторону Гарвея в его учении о кровообращении и против схоластических догм и ошибок Галена. Ж.О. Ламетри (1709-1751 гг.) пропагандировал исключительно опытный путь развития естественной медицины, В своей знаменитой книге «Человек-машина» он создал целую программу перестройки

физиологической науки на основе изучения опытов. Выдающийся врач и философ-материалист П.Ж. Ка- банис (1757-1808 гг.), являясь крупным администратором в период Франиузской революции, закрывал университеты схоластического направления, создавая вместо них общенародные школы, в том числе госпитальные, подобные русским госпитальным школам. Ж. Корви- зар ратовал за клиническое обучение у постелей больных, выступал против витализма (рис. 6.1) Штата и так называемого флогистона. Как философ Кабанис (рис. 6.2} признавал высокое предназначение медицины, объединяющей социальные, психологические, методологические процессы. Он писал: «Медицина, охватывая, с одной стороны, науки естественные - физику, химию, с другой, науки общественные - этику и историю, должна будет объединить все отрасли человеческих знаний, образуя закономерную систему познания законов природы, служащую усовершенствованию человеческого рода». Он, особенно в книге «Отношение между физической и нравственной природой человека», доказывал физическое происхождение психики человека. Кабанис, как и другие врачи (философы-материалисты), не мог избежать вульгарно механистических представлений. Ему, например, принадлежит фраза: «мозг выделяет мысль подобно тому как печень желчь». Эти взгляды врачей (философов-матер нал и-

стов) затем широко и спекулятивно использовались вульгарными материалистами - Молешотом, Бюхнером, Фогтом и др.
Материалистические воззрения и опытное направление благотворно сказались на ряде направлений медицины. Прежде всего нужно сказать о возникновении самостоятельной дисциплины - патологической анатомии.
В (761 г. профессором Падуанского университета Джованни Баттиста Морганьи (1682-1771 гг.) написана книга «О местоположении и причинах болезни, открываемых анатомом» (рис. 6.3). В ней ученый пытался установить связь клинических проявлений болезней и анатомических изменений. По существу он сделал шаг к изучению о локализации болезней, Морганьи подробно описал проявления многих заболеваний на основе вскрытия 700 трупов, пологая, что каждая болезнь имеет свое морфологическое проявление.
Развитием положений Д.Б. Морганьи были исследования французского врача Ксавье Биша (1771-1802 гг.). Он, как Морганьи, не только описывал анатомический субстрат болезней, но стремился изучить глубинные изменения - в тканях. По существу, он создал учение о тканях и их поражениях, выделив 21 вид тканей. Таким образом, болезненный процесс Биша локализовал не в органе, а в тканях, из которых состояли органы. Он не был сторонником механистического материализма, считая, что «наука об органических телах должна употреблять совершенно иные приёмы, нежели наука о телах неорганических».
В описываемый период произошел сдвиг и в развитии физиологии, прежде всего благодаря А. Галлеру, о котором уже упоминалось в критическом плане (о нервном духе в нервах), Йиржи Прохаске (1749-
1820 гг.) и чуть позже Франсуа Ма- жандн (1783-1855 гг.). А. Галлер был убежденным сторонником теории преформизма, которая полагала, что все части тела заложены в оплодотворенном яйце, и развитие зародыша - лишь количественный рост этого образования. Однако, несмот
ря на спои ошибки или заблуждения, А. Галлер одним из первых стоял у истоков того направления, которое позже И.П. Павлов назовет нервизмом. На опытах АЛ"аллер доказал, что нервы являются проводниками раздражения и носителями чувствительности в организме. Не зная о существовании нервных ганглиев и тончайших нервных окончаниях в мышцах, Галлер утверждал, что сокращение сердца зависит от «причины, лежащей в самом сердце».
Профессор анатомии и физиологии в Болонье Л. Галь ванн (1737- 1798 гг.) и профессор А. Вольта (1745-1828 гг.) вместе со своими учениками изучали, так сказать, биологическую энергию, физические явления, электричество в организме, создав ряд приборов, которые успешно использовались в исследованиях. Заметный вклад в изучение физиологии нервной системы внес чешский ученый Йиржи Прохаска. Развивая идеи Декарта о рефлексе, он исследовал роль передних и задних корешков спинного мозга (см. его сочинения «О строении нервов», 1779), развивал представления о рефлекторной дуге и роли нервов как посредников между внешней средой и организмом. Работы А. Галлера и Й, Прохаска определили путь дальнейших изысканий функций нервной системы, в особенности исследований Чарльза Белла и Ф. Мажанди. Ч. Белл разработал новые
экспериментальные приёмы (снабжение спинного мозга и пр.) исследования нервов; отказавшись от традиционных методов, он предложил применять к объектам изучения раздражение и, в частности, установил, что раздражение задних корешков никакого отношения к движениям не имеет, а раздражение передних корешков вызывает двигательную реакцию.
Франсуа Мажанди подтвердил работы Ч. Белла о функциях передних и задних корешков спинного мозга. Он активно способствовал развитию всех разделов физиологии, подчеркивал значение фактов, лаже недооценивал роль теоретических обобщений (рис. 6,4),
Клиническая медицина все более опиралась на эксперименталь-

ные исследования и разрабатываемые самими клиницистами методы диагностики и лечения. Среди крупных величин этого периода следует прежде всего назвать Леопольда Ауенбруггера lt;1722-1809 гг.) и Рене Лаэннека (1781-1826 гг.). Венский врач Л. Ауенбруггер разработал и широко внедрил в клинику метод перкуссии (рис 6.5). Этот метод он описал в сочинении «Новый способ, как путем выстукивания трудной клетки человека обнаружить скрытые внутри грудной полости болезни» (1761). В этом методе он опирался не только на наблюдения Гиппократа, который тоже пытался выстукивать больных, но и на анатомо-физиологические данные своего времени, развивал нс просто анатомо-локалистическое, но и клинико-физиологическое направление в медининс. Метод Ауенбруггера нс встретил поддержки у коллег, наоборот, его, как и Р. Лаэннека, считали чуть ли не сумасшедшим. Лишь йотом перкуссия получила всеобщее признание. Ж. Корвизар после длительных проверочных испытаний метола (более 20 лет) издал на французском языке сочинение Ауенбруггера, сопроводив его приложениями - историями болезни.
Рене Лаэннек, клиницист, патологоанатом, преподаватель в медицинской школе в Париже, разработал метод аускультации, также вспомнив о советах Гиппократа выслушивать легкие и сердце человека {рис. 6.6). Результаты аускуль-

тапии Р. Лаэннек сравнивал с патологоанатомическими изменениями, способствуя таким образом, развитию и клиники, и патологической анатомии. Для выслушивания тонов сердца он использовал сконструированный им стетоскоп. Особенно тщательно он исследовал легкие и сердце, подробно описав натологоанатомическую картину при эмфиземе, бронхоэктазах, туберкулезе. Кстати, именно Лаэннек первым предложил термин «туберкулез». Свои наблюдения над болезнями грудной полости он описал в 1809 г, в сочинении «О посредственной аускультации при распознавании болезней легких и сердца, основанном, главным образом на этом новом опыте исследования». Работы Ауенбрупера и Лаэннека требовали дальнейших исследований, в особенности при установлении происхождения тонов сердца, разных звуков при перкуссии, словом продолжения клинико-анатомических и физиологических исследований.
Философскую поддержку своим материалистическим суждениям врачи получили в концепциях стихийно-материалистического характера в конце XVII-XVII[ вв, у философов-материалис- тов Д. Дидро, Ж.Л, Д"Алламбера, П.А. Гольбаха, которые были соратниками врачей-материалистов А. Леруа, Ж. Ламетри, П. Ка- баниса. Не случайно К. Маркс, оценивая французский материализм в своей книге «Святое семейство», писал: «механический французский материализм примкнул к физике Декарта, в противоположность его метафизике. Его ученики были по профессии антиметафизики, а именно - физики. Врач Леруа кладет начало этой школе, в лице врача Кабаниса она достигает своего кульминационного пункта, врач Ламетри является ее центром»1.
В 40-х гг. начал распространяться марксизм, который большое внимание уделял развитию естествознания; его принципы были изложены в «Манифесте Коммунистической партии», в котором, по словам В.И. Ленина, получило обоснование «Новое миросозерцание, последовательный материализм», материалистическая диалектика.
Однако представители витализма,"начиная с упомянутого уже Шталя, не сдавали своих позиций. Его отголоски можно увидеть в трудах даже известных медиков - А. Галлера, его ученика У. Куллена, особенно Дж. Броуна и Ф. Бруссе. Куллена можно также отнести к основателям нервизма. В 1777 г. он выдвинул положения о так называемом нервном принципе, как особом состоянии, подчиняющем через нервную систему все функции организма, которое
Маркс К.. Энгельс Ф. Соч., 2-е изд. Т. 2. - С. 140.

приводит организм к состояниям стении (возбуждения) и атонии. Именно с избытком этих процессов и должен бороться врач. Почти такие же воззрения пропагандировал Дж. Броун, заложив основы своего учения о возбуждении, разная степень которого определяет здоровье, В соответствии с этими взглядами все болезни Дж. Броун делил на стенические и астенические. Лечение их должно быть направлено на повышение или понижение этих состояний.
Ф. Бруссе признавал особую силу в организме, которая вызывает разные химические и физические процессы и нуждается во внешних раздражениях и тепле. Болезненное раздражение, поражая части тела, распространяется по нервам. Именно раздражение является причиной заболеваний, из которых главные - болезни желудочно-кишечной системы. Для уменьшения такого, можно сказать, патологического раздражения Бруссе широко применял кровопускания, пиявки. В свое время шутили, что своим лечением он пролил больше крови, чем все наполеоновские войны.
Особенно явно дух витализма и спиритуализма проявлялся в учении Ф. Месмера (1734-1815 гг.). Он выдвинул представление о так называемом животном магнетизме, который можно направлять приемами психологического внушения, поглаживанием рукой, словом, воздействием каких-то сконцентрированных волн». Месмеризм, несмотря на противодействие ученых кругов, получил некоторое распространение, так же как и другие учения, действующие до сих пор, в том числе гомеопатия, С. Ганеман учил, что болезнь имеет нематериальное происхождение, зависит от жизненной силы. Следовательно, врач должен направить все усилия, имеются в виду душевные, на ликвидацию какого-либо патологического процесса в теле. Чем больше душевных сил вложит врач в лечение, тем больший эффект получит. Это положение, возможно, не вызывало бы сомнения с позиций большой роли психотерапии. Но Ганеман имел в виду другое - направление внимания врача не на симптомы расстройств нервной и психической сфер, а на действие ничтожных разведений лекарств, подобных симптомам болезни (подобное лечат подобным - «similia similibus curantar»). Именно самые минимальные концентрации лекарств, достигаемые огромным трудом и душевными усилиями медиков, вызывают максимальное «потенцирование» и. следовательно, лечебный эффект.
Однако опытное, экспериментальное направление медицины, в том числе клинической, обогащалось новыми открытиями и наблюдениями. Здесь не грех еше раз вспомнить о Б. Рамашшнк. за-

дожившем основы гигиены труда, системного изучения влияния на здоровье профессиональных условий (рис. 6.7). В описываемый период книга Рамаццини «О болезнях ремесленников» получила широкое распространение, была переведена на ряд языков, в том числе в России. Все большее признание подучают и труды клиницистов, вставших на путь опыта наблюдения.
Кроме того, нужно вновь упомянуть о Лейденской клинической шкоде во главе с Г. Бургаве, подчеркивавшим значение наблюдения врачей у постели больных (рис. 6.8). В «Введении в клиническую практику» он писал: «Клинической называется медицина, которая: а) наблюдает больных у их ложа; 6} там же изучает подлежащие применению средства; в) применяет эти средства».
Начало XIX в. - время выдающихся открытий в медицине и биологии, воспринятых и врачеванием. Обо всем в кратком учебнике рассказать невозможно, но важнейшие завоевания стоит упомянуть.
Немецкий врач и химик Веллер впервые вне организма синтезировал органическое вещество - мочевину в кристаллах. Немецкий химик Либих, продолжая такие работы, создал целое учение о химии пищевых продуктов, заложив основы органической химии, становившейся все в большей степени союзницей медицины - это направление даже стали называть биологической химией. Разрушались последние ба-

стионы витализма, все более очевидным становилось справедливым положение о единстве организмов, высказанное когда-то Гиппократом.
Но особо следует сказать о трех великих открытиях нового времени, о которых, как новом этапе развития науки и прежде всего естествознания, писал Ф. Энгельс: «Познание взаимной связи процессов, совершающихся в природе, двинулось гигантскими шагами вперед... Во-первых, благодаря открытию клетки... Во-вторых, благодаря открытию превращения энергии,.. Наконец, в-третьих, благодаря впервые представленному Дарвином связному доказательству того, что все окружающие нас теперь организмы... возни юл и в результате длительного процесса развития»1.
Большая заслуга в создании клеточного учения, помимо известных Шлейлена и Шванна, принадлежит чешскому ученому Яну Пуркинье (1787- 1S69 гг.), который путем микроскоп ирования, изучив клеточные структуры ткани различных животных и человека, растений, установил общность элементарных (клеточных) составных частей животных и растений. Это положение было развито учеником известного физиолога И. Мюллера (рис, 6.9), Т. Шванном (1810-1882 гг.) (рис. 6.10). В своей монографии «Микроскопические исследования и соответствия в структуре и росте животных и растений (1839) он доказал, что все
Энгельс Ф. Диалектика природы, - М., 1950. - С. 156-Ь7.

живые организмы состоят из клеток, имеющих однотипную (по строению) структуру (рис.6.11). В свою очередь ботаник Шлейден развивал положение о том, что ключом к объяснению жизнедеятельности ткани, органов, организмов в целом является жизнедеятельность клеток. Клетку он рассматривал как «Маленький своеобразный организма.
Ни Пуркинье, ни Шлейден, ни Шванн не смогли ответить на вопрос: если клетки представляются однообразными структурами и даже маленькими организмами, то как и откуда происходит в природе разнообразие видов животного мира, включая человека, и сортов растения.
На этот вопрос дал ответ Чарльз Дарвин (рис. 6.12) в своем учении о происхождении видов путем естественного отбора или сохранения благоприятельственных пород в борьбе за существование. Именно так называлась книга Ч. Дарвина, вышедшая в свет в 1859 г., после того как ученый совершил ряд путешествий, в том числе кругосветное, изучая жизнь животных. Им была создана теория эволюции, основанная на трех принципах - изменчивость, наследственность и выживание. Так, по Дарвину, происходит наследование приобретаемых свойств.
Конечно, до сих пор некоторые положения учения Дарвина подвергаются сомнению, особенно о происхождении человека от обезь
яны. Однако другой, более убедительной альтернативы наука, кроме фантастических предположений, пока не предъявила, и теория Дарвина, которая имеет прямое отношение к медицине, не только к ее биологическому аспекту, но и социальному, остается величайшим достижением науки. На ее базе создано целое учение - соци- ал-дарвинизм, о котором речь впереди.
Следует отметить, что до Дарвина вариант материалистической эволюционной теории разработал французский естествоиспытатель Жан Ламарк (1744-1829 гг,). В своей теории он связал влияние действий и привычек животных с изменением их организации и структуры, Ламарк писал: «Внешние обстоятельства влияют на форму и организацию животных, т.е., становясь резко различными, внешние обстоятельства изменяют соответственным образом и форму животных и даже их организм»1.
Закон сохранения и превращения энергии первоначально открыт М.В. Ломоносовым и затем независимо от него французским физиком Лавуазье. Кроме этого фундаментального открытия, Лавуазье доказал, что воздух - неоднороден, а состоит из азота и кислорода. Оба ученых установили роль кислорода в горении и дыхании. Закон превращения энергии подтверждали в своих исследованиях англичанин Джоуль и немецкий ученый Гельмгольц. Их работы положили начало изучению теплового баланса в организме, когда была установлена связь между механическим движением и теплотой.
В разных областях биологии и медицины, особенно в физиологии, заметный след в это время (первая половина XIX в.) оставил немецкий естествоиспытатель Иоганнес Мюллер (1801-1858 гг,). Его опыты относились к исследованию деятельности практически всех систем и тканей организма и везде он вносил новые факты и знании. Мюллер особенно известен сформулированным им законом «специфической энергии органов чувств». Качество и свойство ощущений, чувств не зависит, - утверждал И. Мюллер, - от свойств и особенностей внешнего мира и внешних раздражителей: они заложены в самом нервном субъекте, раздражитель лишь выявляет и вызывает их. Таким образом, специфическая энергия органов чувств не является продуктом влияния среды и эволюции, а результатом действия какой-то жизненной силы. Философ Л. Фейербах оценил взгляды И. Мюллера как «физиологический идеализм», который неизбежно вел к агностицизму.

В XVIII веке Франция стала центром развития и распространения материализма и атеизма. В эпоху развития капиталистических отношений в передовых странах Европы и развертывания первых буржуазных революций в связи с техническим прогрессом и развитием естествознания типичной формой прогрессивной философии явился материализм механистического и метафизического характера. Этот материализм боролся с идеализмом и средневековой схоластикой. Мыслители, отражавшие интересы и настроения революционной тогда французской буржуазии, подрывали политическую и идеологическую надстройку феодального общества. Материалистическая философия XVIII века послужила теоретической основой идейного движения, явившегося прологом французской буржуазной революции, победившей в конце XVIII века. Французские материалисты развивали учение о том, что природа материальна, вечна, неповторима и неуничтожима, бесконечна и подчиняется своим объективным законам.

Материализм XVII-XVIII веков был связан с развитием механико-математических наук. Энгельс говорил, что с каждым составляющим эпоху в области естественных наук открытием материализм неизбежно должен изменять свою форму. Французский материализм обобщил успехи естествознания XVII и XVIII веков и накануне французской буржуазной революции 1789 г. явился теоретическим оружием борьбы революционной буржуазии против феодальной идеологии, носил боевой и прогрессивный характер. Французские материалисты выступали борцами за научный прогресс, против религии, против идеалистической метафизики.

К. Маркс отмечал, что в разработке основных положений французского материализма XVII-XVIII веков существенную роль сыграли врачи-материалисты Леруа, Ламетри и Кабанис, потому что их тесная связь с естествознанием и знакомство с медициной облегчали им материалистическое понимание природы и приводили их к материализму в философии. В «Святом семействе» К. Маркс писал: «Механистический французский материализм примкнул к физике Декарта в противоположность его метафизике. Его ученики были по профессии антиметафизики, а именно физики. Врач Леруа кладет начало этой школе, в лице врача Кабаниса она достигает своего кульминационного пункта, врач Ламетри является ее центром. Декарт был еще жив, когда Леруа перенес декартовскую конструкцию животного на человека (нечто подобное в XVIII веке сделал Ламетри) и объявил душу модусом тела, а идеи - механистическими движениями. Леруа думал даже, что Декарт скрыл свое истинное мнение. Декарт протестовал. В конце XVIII века Кабанис завершил картезианский.материализм в своей книге «Соотношение физического и нравственного в человеке» ".

Леруа (1598-1679) был ближайшим учеником Декарта. Леруа быстро понял прогрессивность открытия Гарвея. Выдержав в 1640 г. жестокую борьбу в защиту учения о кровообращении, он защищал материалистическое ядро этого учения против догм и схоластического представления о жизни. Леруа в Нидерландах издал книгу «Основания физики». В ней Леруа порвал с дуализмом Декарта и встал на материалистические позиции, не признавая принципиального отличия души от тела человека.

Ж. О. Ламетри (1709-1751) был одним из зачинателей французского материализма. После опубликования в 1745 г. первой философской работы «Естественная история души» Ламетри подвергался преследованиям католического духовенства и феодальных властей во Франции и эмигрировал в Нидерланды, где издал свое главное философское произведение «Человек-машина» (1747). В этой книге Ламетри провозгласил программу изучения жизненных процессов путем опытов и эвал к перестройке физиологической науки на материалистических основах. Гонимый за свои убеждения и в Голландии, Ламетри эмигрировал в Германию. Он активно боролся за материализм в медицине и резко критиковал идеалистические системы XVIII века.

Науки о живой природе в XVIII веке были ареной ожесточенной борьбы между "материализмом и идеализмом. В прямой связи с религиозными взглядами на божественный акт творения органического мира стояла широко распространенная среди ученых XVIII века теория преформизма, согласно которой все признаки живых существ недообразованы в половых клетках их родителей. В ответ на попытки передовых материалистов истолковать жизненные процессы на основе природных закономерностей, реакционные ученые выдвинули виталистическое учение о сверхъестественном, нематериальном «жизненном принципе», о таинственной «жизненной силе». Виталисты отрицали даже возможность изучения некоторых сторон жизнедеятельности организма, например силы мышц, скорости движения крови и т. п. Идеалистическая философия Лейбница и Канта на Западе оказала влияние на развитие науки, в особенности медицины.

В XVIII веке были созданы идеалистические системы ван Гельмонта, Шталя, позднее Броуна. Эти системы задержали развитие медицины в Западной Европе, сохранили сзое влияние в особенности на ход развития клинической медицины XIX века. Особой популярностью пользовался немецкий врач Шталь (1660-1734), долго преподававший медицину в Иене и Галле, ярый противник материализма в медицине, утверждавший, что жизненные явления, здоровье и болезни человека нельзя объяснять на основании законов механики, физики и химии. Разделяя идеалистическую философию Лейбница, Шталь утверждал, что основой жизни является душа, которой как высшему началу подчинены все жизненные процессы. Анатомию Шталь считал ненужным и даже вредным предметом. Болезненный процесс представляет, по Шталю, ряд движений, совершаемых душой для удаления из тела проникших в него и приносящих ему вред веществ. Болезнь оказывается полезной. Лихорадка полезна, так как помогает душе изгнать вредную влагу из организма. В терапии Шталь рекомендовал выжидательный метод. Лекарства должны оказать помощь движениям, совершаемым душой. Роль врача, по Шталю, совпадает с ролью священника: его главное назначение - поддерживать душевную «добродетель», понимаемую в чисто религиозном духе. Материалист Ламетри высмеивал Шталя: «Говорить, будто „душа" является единственной причиной всех наших движений, пристало скорее фанатику, чем; философу... Шталь наделяет душу абсолютной властью, у него она создает все, вплоть до геморроя».

Отечественный врач А. М. Шум-лянский в своем сочинении «Мнение одного истинолюбца о поправлении наиполезнейшей для людей науки» (1787) также отвергал широко распространенные в XVIII веке медицинские системы как «не имеющие естественного порядка, будучи основаны не на познании тела человеческого, но на воображении сочинителей» и писал: «Не познав самого не будут знать действие в изменении физиологии, а и того менее в состоянии будут понять оных повреждения или причины оного в патологии».

П. Ж. Кабанис (1757-1808) был видным деятелем французской буржуазной революции, участником в реформах больничного дела и медицинского образования во Франции. После революции 1789 г. Кабанис в больничной комиссии Конвента предложил ряд мер по улучшению больничного дела и медицинского образования во Франции. Вместе с Фуркруа Кабанис был активным участником изменения медицинского образования во Франции. В 1793-1794 гг. революционные органы закрыли остававшиеся схоластическими медицинские факультеты французских университетов и вскоре взамен их создали медицинские школы при крупных больницах, чтобы, проводя обучение студентов у постели больного, подготовить врачей, умеющих лечить, а не только блистать на словесных диспутах. Кабанис так определял задачи новых школ: «Учащиеся будут изучать анатомию на вскрытиях, химию, производя опыты, фармацию, приготовляя лекарства, практическую медицину, наблюдая лично и осуществляя уход за больными».

Кабанис хорошо понимал и задачи, стоявшие перед медицинской наукой на рубеже XVIII и XIX веков. В 90-х годах XVIII века Кабанис писал: «Все в нынешнем состоянии медицины предвещает ее приближение к большой революции. Быстрые улучшения, имевшие место... во многих отраслях естественных наук, предуказывают нам, что должно произойти и что произойдет с медициной». Несколько позднее, в 1804 г., в произведении «Революция и реформа медицины» Кабанис писал: «Медицина, охватывая, с одной стороны, науки естественные - физику и химию, с другой, науки общественные - этику и историю, должна будет объединить все отрасли человеческих знаний, образуя закономерную систему познания законов природы, служащую к усовершенствованию человеческого рода». Последнее. Кабанис считал задачей врача - философа и законодателя.

Позднее эти мысли Кабаниса послужили основой для высказываний социалистов-утопистов о враче как естественном законодателе и устроителе социального строя.

В своем указанном К. Марксом главном философском труде «Отношение между физической и нравственной природой человека» (1802) Кабанис утверждал физиологическое происхождение психической жизни человека. Вместе с тем он доказывал и обратное влияние психики на физиологические функции. Кабанис материалистически трактовал понятие души как способности мозга преобразовать ощущения и чувства в идеи. Решая материалистически основной вопрос философии, Кабанис утверждал первичность «физической природы» человека и вторичность его «моральной природы», т. е. сознания.

Главное внимание Кабанис обратил на изучение процесса человеческого мышления, выводя его исключительно из физиологической природы человека. Головной мозг Кабанис рассматривал как специальный орган, предназначенный для производства мысли.

Во взглядах Кабаниса наряду с рациональным требованием физиологического обоснования процессов мышления выступает вульгаризаторская тенденция, требующая сведения процесса познания к чисто физиологическим процессам. Кабанис недоучитывал специфические особенности живой природы. В связи с этим он выступал против материалистического положения о том, что ощущения являются единственным источником теоретического мышления. Наряду с чувствительным познанием внешних предметов Кабанис признавал и внутреннюю чувствительность. Разрешение вопроса об отношении сознания к бытию Кабанис сводил к одной физиологии. Кабанис вульгаризировал идеи французского материализма XVIII века, отбросив их воинствующий дух. В философии Кабаниса выветрились боевые атеистические взгляды материалистов XVIII века, появились агностические сомнения в возможности познания истины. Не преодолев ограниченности механистического материализма своей эпохи, Кабанис в конце жизни перешел на позиции пантеизма. В своих высказываниях Кабанис отражал механистический характер современного ему материализма и вследствие этого давал неверные аналогии. Его сравнение, что мозг выделяет мысль подобно тому, как печень - желчь, было в середине и второй половине XIX века использовано вульгарными материалистами (Молешотт, Бюхиер, Фогт и др.) для обоснования тождества психического и физического.

Средства от всех болезней: кровопускание, слабительное и клистир...
Слева на заднем плане сцена расчленения.
Юмористическая гравюра Никола Герера, около 1700 года.

На медицинских факультетах университетов по-прежнему придерживаются теорий Галена и Гиппократа о четырех элементах (земля, воздух, огонь и вода как составляющие тела человека) и четырех темпераментах (кровь, желчь, флегма и черная желчь), влияющих на характер и здоровье индивидуума.

«Королевская фармакопея, галеновая и химическая» (Париж, 1676 г.) Моисея Шараса или «Универсальная фармакопея» (Париж, 1697 год) Никола Лемери подтверждают скудость медицинских познаний эпохи. Болезни традиционно лечат с помощью местных растений, и появление экзотических продуктов (чая, кофе, какао и особенно хины и мака) не ставит под сомнение античную доктрину. Терапевтические свойства также приписывают драгоценным камням и металлам. Богатым пациентам Диафуарусы и прочие Пургоны (врачи из пьесы Мольера «Мнимый больной») предлагают лечебные кашки, содержащие золото и жемчуг. Ртуть используется как элемент шоковой терапии при лечении сифилиса, а сурьмой пользуются для промывания желудка (с тех пор становится известно вредное влияние этого элемента на организм). Также медики прописывают лекарства животного происхождения (шпанские мушки, пиявки и прочие твари имеют честь продаваться в аптеках и на рыночных прилавках). Ингредиенты, окутанные орелом суеверия, вызывают недоверие властей. Особенно во время расследования дела от отравлениях.

И все же развитие медицины прогрессирует с открытием кровообращения британцем Уильямом Гарвеем и усовершенствованием микроскопа голландцем Антони ван Левенгуком. К несчастью для Франции, Парижский университет побеждает в спорах, и Ги Патен вместе Жаном Риоланом воплощают консерватизм, который укрепляют неудачи в научных экспериментах. Такой неудачей стали первые переливания крови, осуществленные Жан-Батистом Дени от барана к человеку, описанные с отвратительными подробностями в «Газете ученых» и в конце концов запрещенные парижским парламентом в 1670 году. И все же некоторые сложные операции уже освоены; в своих «Знаменитых людях» Шарль Перро воздает хвалу семейству Коло, специализировавшемуся на «операции с камнями», литотомии. Однако отсутствие правил гигиены и стерильности вредят результату даже хорошо проведенной операции.

Людовик XIV время от времени поддерживает полезные инициативы. В 1672 году в королевском ботаническом саду проходят курсы анатомического расчленения. Военная медицина модернизирована официальным учреждением служб здравоохранения флота (ордонансы 1674 и 1689 годов) и королевской армии (эдикт 1708 года). В 1674 году открывается королевский Дом инвалидов для калек войны и старых солдат, отслуживших более десяти лет (с 1710 года - двадцать лет). После создания лионского (1622) и парижского (1656) генеральных госпиталей подобные учреждения множатся в крупных городах Франции. Однако если благотворительная цель и сохраняется, эти заведения также имеют функции полицейского надзора, поскольку туда принудительно помещаются нищие и бродяги.

Университет Монпелье занимает положение диссидента по отношению к Парижскому, там гораздо легче прививаются новые идеи. Случайность ли, что первые медики короля - Франсуа Вотье, Антуан Валло, Антуан д"Акен и Ги-Кресан Фагон - все выходцы из лангедокской школы? Придворные врачи, состоящие на службе по три месяца, как и многие владельцы купленных должностей, толпятся у ложа умирающего монарха, чье мужество вызывает восхищение. «Журнал записей о здоровье короля» (1647- 1711) - очень познавательное чтиво, повествующее о медицинских и хирургических методах той эпохи. В 1684 году операция по удалению верхнего коренного зуба проходит неудачно, повреждение ротоносовой перегородки вызывает у короля длительное недомогание. В 1686 году Шарль-Франсуа Феликс успешно справляется с делом государственной важности, оперирует свищ заднего прохода. Бесчисленными прижиганиями, клистирами и кровопусканиями отмечена жизнь этого мученика, имевшего привилегию пользоваться услугами лучших последователей святого Косьмы! Окружение короля и прочее дворянство также пользуется услугами врачей. Когда не помогают наркотики и прочие снадобья, богатые пациенты отправляются лечиться на курорты, популярность которых растет день ото дня. Для лечения подагры или ревматизма модно ездить «на воды» (пить минеральные напитки и принимать ванны) в Форж, Бурбон л"Аршанбо, Виши, а также Бареж в Пиренеях. Это также удобный предлог удалиться от зараженного места, например от двора. Напомним трагический эпизод, когда в 1711-1712 годы три дофина умирают от оспы и кори. При беспомощности лекарей профилактическим средством против эпидемий чумы является свежий воздух и изоляция. (Возможно, именно это спасло Париж в 1668 году)

Псевдонаучные споры не интересуют жителей сельской местности. Здесь свое здоровье вверяют Богу. Повитухи, цирюльники и торговцы снадобьями (чаще всего ярмарочные) выглядят как знатоки своего дела или как шарлатаны. Лечение лекарственными травами и белая магия с ее отварами, компрессами, мазями и амулетами распространены повсеместно и отражают традиции предков. Духовенство и королевская власть стремятся ограничить лечебную практику, основанную на суеверии. Но разве сам Людовик XIV не является магом-целителем? Как и его предшественникам, ему приписывают некую силу, дарованную Богом. Король-чудотворец якобы может исцелять золотушных от их недуга. Но чем он может помочь от невзгод своего времени, разве что посочувствовать? В 1662 году голод терзает многие провинции, в частности Иль-де-Франс. В 1668- 1669 годы пандемия свирепствует в северных районах. В 1693-1694 годы убивает голод, в 1709-м - холодная зима. 

Бассине Ж.-Ф. Франция Людовика XIV. Великое время великих людей (1643-1715). Жан-Франсуа Бассине. – М., 2016, с. 290-294.

1. Медицина и гигиена

Доктора и хирурги. – Зубодеры. – Святые заступники. – Король-целитель. – Болезни детские и взрослые. – Король и кардинал: больные-труженики. – Фитотерапия. – О пользе и вреде табака. – Чума. – Богадельни и святой Винсент де Поль. – Знаменитые безумцы и долгожители

Больными занимались две категории врачей: доктора, обучавшиеся в университетах и имеющие ученую степень (их было мало, и их клиентуру составляли богатые горожане), и хирурги, усвоившие свое ремесло опытным путем: они состояли в ремесленных цехах и лечили от всех болезней. Профессия хирурга считалась ремеслом, а не искусством, и была непрестижной, особенно с религиозной точки зрения, поскольку была связана с пролитием крови; самолюбие хирургов страдало от их уподобления цирюльникам.

Медицинские факультеты существовали при университетах двух десятков городов, особенно славились Нанси, Монпелье и Лион. Но преподавание в них велось на латыни по древним текстам и было оторвано от жизни; будущие врачи не имели никакой практики, о строении человеческого тела судили по трудам Галена, восходившим к трактатам Гиппократа. По сути, обучение в университете приносило лишь докторскую степень, а не знания, и этот прискорбный факт нашел свое отражение в поговорке: «Не всяк врач, кто носит мантию». Университет Монпелье был единственным во Франции, признававшим алхимическую медицину, родоначальником которой веком раньше стал Парацельс. Там пользовался большим авторитетом, например, аптекарь Лоран Кателан, автор трактатов «О происхождении, достоинствах, свойствах и употреблении безоара» и «Об истории природы, ловле, достоинствах, свойствах и употреблении единорога». Интересно, что коллеги аптекаря отнюдь не восторгались его трудами, а достоинства безоарового камня и рога единорога как противоядия были раскритикованы еще Амбруазом Паре . Самыми распространенными и универсальными средствами, к которым впоследствии прибегали ученые-лекари, были кровопускание и промывание желудка.

Отцом французской хирургии считается Амбруаз Паре, живший в XVI веке и изобретший метод перевязывания артерий при ампутациях, благодаря чему некоторым пациентам удавалось сохранить жизнь. Ампутация была единственной операцией, практиковавшейся на полях сражений. В XVI веке между хирургами разгорелся спор: одни утверждали, что следует резать по уже пораженным гангреной тканям – это не столь болезненно, и крови теряется меньше; другие рекомендовали резать «по живому», то есть здоровому участку, останавливая кровотечение наложением жгутов (это средство считалось более эффективным, чем прижигание каленым железом или едкими веществами). Но к XVII веку полученный горький опыт, когда ампутация гангренозных членов нередко приводила к смерти пациента, убедил хирургов проводить эту операцию до появления воспаления. Используя такую «профилактику», они, как ни печально, зачастую вгоняли пациента в гроб, решительно отнимая руку или ногу, которую еще можно было спасти.

Впрочем, ампутацией нельзя было решить все проблемы. Так, герцога де Монтозье (жениха дочери маркизы де Рамбуйе) во время сражения ранило в голову камнем. Ему предложили сделать трепанацию черепа, но герцог, не ожидавший благоприятного исхода подобной операции, отказался, заявив: на свете и без меня много дураков. Он умер, и Жюли вышла замуж за его брата.

И врачи, и их пациенты были фаталистами: среди первых бытовало мнение, что заживление ран – естественный процесс, и врачебное искусство состоит лишь в том, чтобы создать для него благоприятные условия. Такими условиями, по инициативе швейцарского хирурга Ф. Вюртца, были признаны промывание раны чистой холодной водой и перевязка. Хирург считался лишь помощником «высшего врача», единственно способного исцелить. В пользу этого мнения свидетельствовали многочисленные примеры из жизни. Задира Сирано де Бержерак в девятнадцать лет был ранен мушкетной пулей в бок, несколько месяцев пролежал в постели, но поправился и тотчас отправился на осаду Арраса, где были его друзья-гасконцы. Во время штурма испанская шпага пронзила ему горло, и Сирано пришлось завершить военную карьеру, посвятив себя литературе и наукам.

Зубных врачей как таковых не существовало: это была побочная деятельность, не пользующаяся уважением. Лечением зубов (которое в большинстве случаев сводилось к их удалению) занимались ярмарочные шарлатаны, продававшие эликсиры здоровья и альманахи, а также сводившие мозоли и вправлявшие вывихи. Некоторые из таких лекарей практиковали на почтовых станциях, но чаще врачевание происходило на ярмарках. Это было целое представление на специально выстроенных подмостках: пациента усаживали прямо на пол, на край «сцены», или иногда на скамью; зубодер становился у него за спиной; на специальном столике или козлах находилась шкатулка с опиатами, продажа которых и приносила знахарям основной доход.

Тем не менее в начале XVII века несколько ярких личностей снискали себе определенную известность своим ремеслом, например, некий Большой Тома славился тем, что рвал зубы безболезненно. Среди придворных хирургов был один зубной, по фамилии Дюпон, лечивший зубы короля под присмотром главного хирурга.

Если бы современный стоматолог взялся действительно лечить какого-нибудь аристократа, то схватился бы за голову: имея свои представления об эффективных средствах для отбеливания зубов, вельможи чистили зубы коралловым порошком или измельченными устричными раковинами, смешанными с белым вином.

Стоматология была не единственной областью медицины, не получившей тогда должного развития. Проблемы со зрением были практически нерешаемыми. Очки существовали только для близоруких, да и то подбирались произвольно. Кстати, Мария Медичи носила очки, но ее сын Людовик, тоже близорукий, предпочитал обходиться без них.

Жан-Пьер Петер, один из крупнейших специалистов по истории здравоохранения, изучил документы XVII века и выявил 420 названий болезней, 128 из которых представляют собой разновидности «лихорадки»: когда было непонятно, от чего больной умер, проще всего было назвать это лихорадкой. Лихорадка могла быть злокачественной, изнуряющей, стреляющей, гнойной, «пурпурной», горячкой… Например, фаворит короля Людовика Альбер де Люинь умер от «пурпурной лихорадки», но современные врачи не могут сказать наверняка, была ли это корь или скарлатина.

Крестьяне часто называли болезни именем святого, который их якобы исцелял: так, болезнь святого Элоя (или Богородицы) – это цинга, болезнь святого Фирмина – рожа, болезнь святого Максенция – зубная боль, болезнь святого Лазаря – проказа, болезнь святого Иоанна – хорея, болезнь святого Мэна – чесотка, болезнь святого Назария – безумие, болезнь святого Квентина – водянка, болезнь святого Авертина – головокружение, болезнь святого Лея – падучая, болезнь святого Евтропия – паралич, болезнь святого Фиакра – геморрой, болезнь святого Рокко – чума. Главное дело – поставить диагноз, а уж затем оставалось лишь отправиться в паломничество к соответствующему святому или хотя бы молиться ему и курить ладан.

В 1638 году, в разгар самой страшной эпидемии чумы во Франции, эшевены Понтуаза созвали горожан в Ратушу, чтобы утвердить решение об обете, по которому муниципалитет преподнесет церкви Богородицы серебряную статую и поместит изображение Пресвятой Девы у трех главных городских ворот. Текст соответствующего заявления, с перечислением имен всех городских чиновников и нотаблей, выгравировали на доске из черного мрамора, укрепленной на церковной стене.

Возможно, вера в заступничество святых была крепче доверия к медицине даже в привилегированных кругах. Когда 15 ноября 1611 года десятилетнему королю Людовику сообщили о болезни его маленького брата Никола, которая могла оказаться смертельной, тот спросил, что следует предпринять для спасения принца. Гувернер посоветовал вверить больного под защиту Богородицы из Лоретты. «Я готов; что нужно делать? Где мой духовник?» – отвечал король. Духовник сообщил, что нужно изготовить серебряное изображение Богородицы в рост больного. «Пошлите немедленно в Париж, скорее, скорее!» – торопил Людовик, а потом стал жарко молиться со слезами на глазах. Не помогло.

За французскими монархами признавалась способность к излечению золотушных наложением рук – знак особого Божьего расположения к христианнейшим королям, – но только золотушных. Перед началом церемонии страждущих осматривали врачи и отсеивали всех, кто страдал иными заболеваниями. Впервые Людовик совершил этот обряд в десять лет, едва став королем, в монастыре Сен-Маркуль неподалеку от Лана, коснувшись язв более девятисот человек. На следующий год, в монастыре августинцев в Париже, перед ним прошли сто пятьдесят больных; было так душно, что короля пришлось приводить в чувство, омыв ему руки вином. В 1613 году он «принял» тысячу семьдесят больных на Пасху и четыреста семь на Троицу. Впоследствии Людовик исполнял эту обязанность по большим праздникам и на Новый год, в Лувре. Длинная вереница увечных, одетых в лохмотья людей, выставлявших напоказ свои сочащиеся или покрытые струпьями язвы, тянулась через двор в большую залу на первом этаже, где в другие дни устраивали балы. Людовик дотрагивался до их язв, произнося при этом: «Король коснулся тебя, Бог тебя исцелит». Он искренне верил в то, что делал, а потому совершенно не тяготился этой процедурой, не испытывал брезгливости и даже отказывался окунать руки в воду, где плавала кожура лимона.

Современные специалисты полагают, что, судя по описанию симптомов, сохранившихся в документах, самыми распространенными инфекционными заболеваниями того времени были туберкулез, дифтерия и дизентерия.

Людовик XIII с детства страдал от хронического энтерита; расстройство вегетативной системы в конце концов сказалось на его характере: из подвижного, веселого ребенка он превратился в меланхоличного юношу, склонного к ипохондрии, а став взрослым – в хмурого и мелочного брюзгу. В 1630 году в Лионе он был близок к смерти, даже соборовался и простился с родными. Когда те вышли из комнаты умирающего, к королю подошли архиепископ Лионский и врач. Один поднес к его губам большой серебряный крест, другой взял его израненную правую руку и в очередной раз ткнул в вену скальпелем. Черная кровь брызнула в подставленную чашку, и в тот же миг зловонная жижа со сгустками крови исторглась через задний проход: у короля вскрылся абсцесс.

Тогда он остался жив, но болезнь его не отпускала: из-за хронического энтерита король, сильный и закаленный мужчина, превратился в ходячий скелет, а умер, судя по всему, от туберкулеза – одновременно легочного и кишечного.

Дети погибали по большей части от заболеваний органов пищеварения: пищевые отравления вызывали несварение желудка, спазмы и колики, особенно летом. Летние энтероколиты частично объяснялись тем, что голодные дети набрасывались на еще незрелые фрукты или пили застойную, гниющую воду – источник аскарид, вызывавших десятую долю смертей.

Второй по значению причиной смертности были заболевания кровеносной и нервной системы, менингиты, гнойная лихорадка, оспа. Каждый четвертый ребенок не доживал до года, а из преодолевших этот роковой рубеж до двадцати доживала только половина – суровый естественный отбор.

Ришелье тоже не отличался крепким здоровьем. С молодости он страдал от мигрени и «лихорадок», сопровождаемых невралгическими болями, лишавшими его сна и отдыха. В начале 1619 года, находясь в ссылке в Авиньоне, он даже составил завещание, поскольку был при смерти, но неожиданное (хоть и долгожданное) письмо от короля быстро поставило его на ноги. С тридцати шести лет его тело покрывали язвы, нарывы, гнойные раны, он мучился от геморроя, ревматизма, а в 1632 году задержка мочи поставила его жизнь под угрозу. Через десять лет, когда Сен-Map составил заговор против кардинала, тот тоже был сильно болен: его правая рука так распухла, что он даже не мог подписать свое завещание. Ришелье прибыл в Лион, где должен был состояться суд над заговорщиками, водным путем. Кардинала отнесли в носилках к его временной резиденции, и городские зеваки смотрели, разинув рот, как в первом этаже выставляют окно, чтобы занести внутрь нового жильца. И при таком самочувствии главный королевский министр должен был исполнять свои многочисленные обязанности, принимать послов, показываться на публике, присутствовать при придворных увеселениях, участвовать в военных походах..

В книге «Медицина и хирургия для бедных», выдержавшей несколько переизданий в XVII и XVIII веках, приводятся такие лекарства от мигрени: выпить три больших стакана воды и пойти прогуляться (доступно и недорого). Полезно налить в ладонь водки и вдохнуть ее в себя через ноздри. Для тех, кто побогаче: взять горсть измельченного стебля английского шпината, вскипятить в двух пинтах воды; когда половина выпарится, остальную процедить сквозь полотно и пить настой. Рекомендовалось также тщательно взбить три яичных белка с малой толикой шафрана, смочить ими ткань и приложить компресс ко лбу. Компресс можно было сделать и из молотого перца, смешанного с водкой.

Почти все снадобья, применявшиеся тогда в медицине, имели растительную основу, причем рецепты передавались из поколения в поколения, и «бабушкины средства» ценились выше заморских лекарств. Древесину тополя сжигали и использовали в виде порошка или пастилок от боли в желудке и запоров, а его почки – как отхаркивающее средство. Травы, собранные в ночь на Иванов день, считались наделенными особенной силой.

В 1626 году личные врачи Людовика XIII Жан Эроар и Ги де ла Бросс купили в парижском предместье Сен-Виктор (за счет короля) земельный участок под «королевский огород лечебных растений». Бросс впоследствии учредил на его основе Школу естественных наук и фармакологии (настоящий медицинский факультет). На «огороде» произрастало две с половиной тысячи видов растений; с 1650 года он был преобразован в Ботанический сад и открыт для публики.

Грань между научными знаниями и предрассудками тогда была очень тонкой. В 1559 году французский посланник в Португалии Жан Нико привез из Лиссабона табак в подарок великому приору и Екатерине Медичи. Он рекомендовал королеве нюхательный табак как средство от мигрени. Это растение во Франции стали называть никотином, посольской травкой и травой Медичи. Привычка нюхать табак быстро распространилась по всей Франции. Впоследствии его ввозили из Голландии, а также стали выращивать и в самой стране: в Нормандии, Артуа и на юге. Табак считался лечебным растением и использовался в медицине в виде отвара – как рвотное или слабительное; в виде компресса – для заживления ран и язв, лечения опухолей и болей в подреберье; как водный экстракт – для промываний и клизм, при лечении запоров, апоплексии, лихорадки; в виде ингаляции: табачный дым вдували в легкие, чтобы стимулировать их при астме и водянке; а также в качестве диуретика. Из зеленых листьев табака делали компрессы, леча таким образом чесотку, лишаи, паршу, струпья от золотухи, а также изводя вшей. Они должны были также помочь от невралгии, подагры, ревматизма и зубной боли.

Эскулапов, уверовавших в целебные свойства табака, не останавливало даже то, что при наружном его применении часто возникали воспаления тканей, а при попадании в кровь никотин оказывал наркотическое воздействие на мозг: на больного находил столбняк, или же по его телу пробегала крупная, неуемная дрожь, после чего наступала смерть.

Употребление табака в Европе – как курительного, так и нюхательного – приняло широчайшее распространение. Сент-Аман уверял, что курение пробуждает в нем образное мышление, и, сочиняя стихи, не расставался со своей трубкой. Вместе с тем монархи и правители, спохватившись, повели запоздалую борьбу с табакокурением: английский король Яков I Стюарт повесил Роули, который ввел в употребление трубку, и грозился перевешать всех курильщиков – но если бы сдержал свою угрозу, его страна бы обезлюдела. В России Михаил Федорович велел курильщиков бить батогами и казнить (он принял такое суровое решение после разрушительного пожара, вызванного угольком от трубки). Папа Урбан VIII в 1626 году объявил, что курильщики будут отлучены от Церкви. Во Франции к этой напасти отнеслись легкомысленно: рассказывают, как один епископ читал проповедь прихожанам о вреде табака, время от времени беря понюшку из своей табакерки. Кстати, сам король пристрастился к нюхательному табаку, а потому снял на него все запреты. Мудрый кардинал Ришелье поступил как хороший психолог: он стал насаждать употребление табака, понимая, что приказ, исходящий от него, вызовет прямо противоположную реакцию.

Никакая «лихорадка», «сухота» или иная немочь не могли сравниться со страшной болезнью, именуемой кратким словом «чума».

Чума довлела над Францией дамокловым мечом на протяжении трех веков – XVI, XVII и XVIII. Кризис разражался каждые пятнадцать лет, а то и чаще. Самой страшной стала эпидемия 1629 года. В 1628-1631 годах чума свирепствовала в Тулузе, выкосив пятую часть жителей (десять тысяч из пятидесяти). Вся городская элита, включая врачей, бежала из города, и капитулам пришлось выписать четырех хирургов из Каора для принятия нужных мер. То же самое происходило почти по всей Франции. Для борьбы с заболеванием принимали самые жесткие меры; нищие, переносящие заразу, оказались вне закона; всех заболевших помещали в больницы для зачумленных, где они и умирали.

В те времена во французских городах помои выливали прямо в окно, предварительно трижды прокричав: «Берегись воды!» Мостовые имели вогнутую форму: все нечистоты текли посередине улицы. Богатые люди ходили по краям, чтобы не запачкать одежду, и прижимали к носу надушенные платки, а по центру, заляпанные грязью по пояс, брели бедняки и студенты. Раз в день по улицам проезжала телега золотаря с колокольчиком; хозяйки выходили из домов и вываливали в нее мусор и содержимое ночных горшков.

Генрих II специально выстроил в Париже бани для своей семьи, которые регулярно посещал. В XVI веке существовал цех банщиков-цирюльников; с раннего утра они ходили по городским улицам, сообщая о том, что уже «взгрели котлы». В банях существовал строгий регламент: мужчины мылись по вторникам и четвергам, женщины – по понедельникам и средам; попариться стоило два денье, помыться – еще четыре. В воскресные и праздничные дни греть котлы запрещалось, также нельзя было пускать в бани заразных больных и прокаженных. Однако к началу XVII века моральные нормы были попраны, и бани утратили свое гигиеническое значение, превратившись фактически в дома свиданий. Священники с кафедр запрещали своим прихожанкам их посещать. «Омовение» аристократов сводилось к обтиранию надушенным полотенцем, бедняки изредка купались в речке, прямо в одежде. Генрих IV тоже купался в речке со своим старшим сыном, но совершенно голым. Впрочем, обычно он подолгу не мылся и источал сильный запах пота; Людовик ему не уступал, чем и гордился. Между тем еще в Древнем Египте врачи считали мытье трижды в день залогом здоровья и долголетия.

Симптомами чумы были жар, бубоны, язвы, резь в желудке, учащенное сердцебиение, усталость, ступор или тревожное состояние, затрудненное дыхание, частая рвота, кровотечения, потеря аппетита, сухой и горячий язык, блуждающий взгляд, бледность, дрожь во всем теле и зловонные экскременты – так их описывал еще Амбруаз Паре. Сложнее было выявить легочную форму этой болезни, быстро вызывавшую смерть, так что врачи даже не успевали осмотреть больных. С 1617 по 1642 год чума пришла в восемьсот французских городов, унеся на тот свет около двух миллионов человек.

Ее по-прежнему называли «народной болезнью», потому что эпидемии всегда начинались в злачных кварталах, неподалеку от боен и рыбных рынков, среди ремесленников-текстильщиков. Очень скоро целый город превращался в гетто, и деятельность всех жителей сводилась к захоронению умерших. Те, кто мог, старались следовать старой мудрости: «Уходи дальше, возвращайся позже». Но такая возможность была только у богатых, имевших загородные дома, так что чума ярко высвечивала социальное неравенство (в 1606 году, когда в Париже свирепствовала чума, двор перебрался в Фонтенбло). Как только появлялась угроза чумы, городские власти торопились делать запас продовольствия, так как следовало опасаться скорой нехватки рабочих рук на полях. Городам приходилось влезать в долги, чтобы покрывать расходы, вызванные борьбой с эпидемией (строительство лазаретов , найм персонала для ухода за больными, плата врачам), а на доходы рассчитывать не приходилось. Чума неизбежно порождала голод…

Предупреждением эпидемии и борьбой с нею занимались власти, врачи и церковники. Эшевены назначали комиссии из врачей и хирургов и наделяли их чрезвычайными полномочиями. Городские ворота запирали, вблизи города устанавливали санитарный кордон из вооруженных солдат. Заболевших тотчас изолировали, а их дома помечали крестом, дезинфекцию проводили огнем, дома и улицы окуривали ладаном, трупы хоронили по ночам в общих могилах, пересыпая известью, за перемещением товаров и почты устанавливали жесткий контроль. Дезинфицированные продукты помечали особым тавром; письма клали в специальный ящичек, напоминающий дырявую вафельницу, под которой постоянно курились ладан, мирра, розмарин, алоэ, сосна, лавр, вереск и т. д.

Сера, известь, табак и уксус слыли хорошими защитными средствами. На лицо надевали маску, закрывающую рот и пропитанную уксусом «четырех воров»: помимо уксуса в состав этой жидкости входила настойка полыни, вереска, майорана, шалфея, гвоздики, розмарина и камфары. Во избежание заразы лучше было не селиться рядом с церквями (местом многолюдных собраний), кладбищами, бойнями, рыбными рядами, клоаками и прочими «злачными местами» и избегать контактов с теми, кто ухаживал за больными. Могильщики обязаны были носить колокольчики, чтобы предупреждать о появлении своих тележек.

Тех, кто собирал, вывозил и закапывал трупы, а также занимался дезинфекцией постельного белья, окуриванием домов и улиц, белил известью дома зачумленных, нанимали на добровольной основе (тогда им полагалось платить) или принуждали к этому занятию силой (например, приговоренных к смерти). Как правило, они тоже заражались и умирали.

Лечебницы по возможности старались размещать вне городских стен и вблизи воды. В разгар эпидемии мест в таких заведениях не хватало, больных клали вповалку, по несколько человек на одну кровать, строили для них наспех шалаши и бараки. В 16 24 году городские власти Понтуаза выиграли процесс против монахинь из городской богадельни (королевского учреждения), которые, несмотря на письменный запрет кардинала де Ларошфуко, пустили в эту больницу зачумленных. Монахинь приговорили выплатить штраф в тысячу ливров. В 1633 году, во время новой вспышки заболевания, монахини разместили страждущих в своем монастыре, находившемся за городской чертой.

В лечении больных участвовали доктора, хирурги, аптекари и их подручные. Доктора медицины занимали верхнюю ступеньку иерархии; они составляли особую корпорацию, очень ревниво относящуюся к своим познаниям и навыкам. Многие врачи писали ученые трактаты о чуме и о ее лечении, например: Жозеф Дюшен «Чума, распознанная и побежденная самыми отменными и сильнодействующими снадобьями» (Париж, 1608); Пьер Жан Фабр «Трактат о чуме согласно доктрине врачей-алхимиков» (Тулуза, 1629). Один из них, Шарль де Лорм, лейб-медик Людовика XIII, изобрел знаменитый защитный костюм: маска в полфута длиной (16 см) в виде клюва, наполненного благовониями, с двумя отверстиями, соответствующими ноздрям. Под мантией носили сапожки из сафьяна, кожаные штаны, прикрепленные к этим сапожкам, и кожаную же рубашку, заправленную в штаны, шляпа и перчатки тоже были кожаными; глаза закрывали очками. Судя по всему, кожаный костюм должен был защитить от блох.

Хирурги тоже носили этот костюм. Во время эпидемий главное бремя забот падало на них. Было достаточно одного врача, чтобы распознать признаки болезни и назначить лечение, а вот хирургов вечно не хватало: именно они вскрывали или прижигали воспаленные лимфатические узлы, зачастую используя для этого щипцы с длинными рукоятками, чтобы держаться подальше от больного. Они тоже издавали труды о методах лечения чумы на материале своих наблюдений (Эманюэль Лабадье «Трактат о чуме, подразделяющийся на диагноз, прогноз и врачевание. С важными примечаниями». Тулуза, 1620).

В силу срочной необходимости врачебные комиссии мобилизовали многочисленных цирюльников, обещая им в дальнейшем звание мастера хирургии, что позволило бы им стать ровней хирургам и аптекарям.

Аптекари тоже сбивались с ног. Обычно за людьми этой профессии был установлен строгий надзор; на каждом горшочке со снадобьем полагалось проставлять дату изготовления, состав и т. д. С возникновением эпидемии подручных аптекарей срочно бросали на сбор лекарственных трав, которые затем нужно было высушить, растолочь, перемешать, сообразуясь с указаниями мэтра. Разумеется, у каждого уважающего себя аптекаря существовали запасы на подобный случай, но они быстро подходили к концу, а в основе всякого медикаментозного лечения в те времена была фитотерапия. Для лечения зачумленных использовали по большей части потогонные средства, полагая, что с потом выйдет болезнь.

Врачевание основывалось на ученых трудах греков, римлян или арабов, например Авиценны. Лекарства имели минеральную, растительную или животную основу. Металлы, а также «безоаровый камень» (твердые отложения в желудке некоторых жвачных животных, главным образом безоаровых козлов) исполняли роль профилактического и лечебного средства. Во избежание заболевания носили амулеты , наполненные ртутью («живым серебром») или истолченным в порошок «рогом единорога», а также драгоценные камни, из которых выше всего ценился алмаз. На детей из благородных семейств надевали коралловые ожерелья в качестве оберега.

В состав всех лечебных зелий входили кровь гадюки и слюна жабы. Самым главным снадобьем считалось универсальное противоядие – сложная смесь из шести десятков ингредиентов, состав которой держался в тайне. Один раз в год ее приготовляли принародно; по всей видимости, ее основой был опиум, а многочисленные растительные компоненты воздействовали только на органы обоняния.

Кое-кому удавалось уцелеть и излечиться от чумы. Один из таких счастливцев, дядюшка Грийо из Лиона, записал в 1629 году в дневнике, как, заметив у себя первые признаки болезни, стал питаться исключительно травяными настоями. На шестнадцатый день из его ноги вышли два маленьких червячка, и это явление, вкупе со рвотой, жаром и головной болью, вызвало у него сильнейшее отвращение. Но уже на следующий день, после обильного носового кровотечения, он почувствовал себя лучше, а вскоре язвы рассосались сами собой.

После каждой эпидемии чумы люди с удвоенной силой начинали радоваться жизни: по свидетельству приходских книг, за каждой вспышкой заболевания шло рекордное число свадеб, в несколько раз большее, чем в годы, предшествовавшие чуме, так что население городов довольно быстро восстанавливалось.

Чумой и холерой напасти не ограничивались. В голодные годы (как правило, следовавшие за эпидемиями) были нередки случаи отравления спорыньей, вызывавшей конвульсии и гангрену конечностей. Даже перспектива смерти в страшных судорогах не могла остановить бедных крестьян, измученных голодом, от употребления в пишу заведомо губительного зерна.

Впрочем, сама бедность уподоблялась болезни; ее называли «недугом святого Франциска», намекая на нищенствующий орден францисканцев.

Бедняки могли получить кров и кусок хлеба в госпиталях-богадельнях: Отель-Дьё в Париже и Лионе, Сен-Жак-де-Компостель и др., в которых существовали отделения для мужчин, женщин и детей. Эти богоугодные заведения существовали на пожертвования; некоторые благодетели завещали им все свое состояние.

Госпитали, изначально бывшие в большей степени странноприимными домами и управлявшиеся монахами соответствующих орденов, с XVI века были секуляризированы, чтобы пресечь процветавшие в них финансовые злоупотребления. Отныне ими могли руководить только простые горожане, купцы и землепашцы, но не церковники, дворяне или их доверенные лица. И все же обслуживающим персоналом в таких заведениях по-прежнему оставались монахи, чаще всего братья из ордена Святого Иоанна. Большую роль в развитии больниц сыграл впоследствии канонизированный Винсент де Поль.

Скромный сельский священник Винсент де Поль (1581-1660) в 1610 году стал придворным духовником королевы Марго, а в 1614-м поступил в дом Эммануэля де Гонди, управляющего французскими галерами. Госпожа де Гонди сделала его своим исповедником. Все это семейство занималось благотворительностью, посещало больных и раздавало милостыню. Впоследствии Винсент де Поль сумел привлечь к этой деятельности цвет французской аристократии и буржуазии. Так, вдова председателя Счетной палаты Гуссо стала первой председательницей общества дам-благотворительниц; мадемуазель де Фей (она была очень высокого происхождения, но страдала от физического изъяна: одна ее нога была раздута от водянки) все силы и средства отдавала служению бедным и Богу; племянница кардинала Ришелье, герцогиня д"Эгильон, тратила на благотворительность огромные суммы денег; наконец, и королева Анна Австрийская не отказывала в помощи Винсенту де Полю, поскольку тот был рядом с ее мужем в его смертный час.

В 1617 году Винсент де Поль решил посвятить всю свою жизнь служению бедным и создал первое Братство Милосердия, в которое входили женщины скромного происхождения, ухаживавшие за больными и работавшие на благо бедных в приходе Шатильон-де-Домб. В 1625 году госпожа де Гонди предоставила в его распоряжение средства для основания конгрегации миссионеров, чтобы осуществлять благотворительную деятельность среди крестьян в ее владениях. Когда конгрегация получила представительство в бывшем монастыре Святого Лазаря в Париже (1632), ее члены стали называться лазаристами.

Помимо этого, Винсент де Поль руководил орденом Визитации Святой Марии и создал несколько других благотворительных организаций. Управление Братством Святого Николая было поручено им Маргарите Назо де Сюрен, которой помогали молодые девушки, вышедшие, как и она, из сельской среды. Луиза де Марильяк, благочестивая женщина, преданная своему делу, помогла ему основать в 1634 году Институт девиц Милосердия (Сестер святого Винсента де Поля), чтобы помогать бедным и больным. Институт, находившийся в Париже, состоял из благородных дам и богатых горожанок, посвятивших себя благотворительности по примеру будущего святого. В скором времени вся Франция покрылась широкой сетью больниц «Шарите» – от Сен-Жермена до глухих деревушек.

Благодаря де Полю, были созданы больница Бисетр для умалишенных, приюты для бедных – «Сострадание» и Сальпетриер – и для подкидышей (с 1638 года), а позже, в 1654 году – больница Святого Имени Христова в Париже, для стариков.

Надо отметить, что в первой половине XVII века Франция пережила целое нашествие нищих (парижане почему-то называли их «ирландцами»). Нищенство превратилось в организованную индустрию со своими цехами и привилегиями, и с ним не так-то легко было бороться. Во время регентства Марии Медичи в столице насчитывалось более тридцати тысяч побирушек. К ним относились уже не как к несчастным, а как к бездельникам, повинным в лени – одном из смертных грехов. Для потенциальных преступников предусмотрели специальные учреждения наподобие работных домов, которые стали открывать с 1612 года, но принятые меры имели половинчатый успех.

Не только нищие вызывали негодование со стороны добропорядочных горожан. В XVII веке в общественном сознании произошел своего рода переворот, выразившийся в изменении отношения к безумцам.

Веком раньше тихих умалишенных жалели, а юродивых слушали и почитали как пророков. Во времена Генриха IV в Париже появился странный человек. Он не умел ни читать, ни писать, но именно ему было поручено выдавать издателям разрешение на публикацию тех или иных книг. Его называли дурачком, но на парижских улицах продавались его произведения. Это был Бернар де Блюэ, родившийся в 1566 году на небольшом хуторке Арбер в двадцати километрах от Женевы, в горах на границе между Швейцарией и Францией. Он пас овец, но вскоре его начали посещать апокалиптические видения. Были ли то «озарения» или просто бред сумасшедшего? Как бы то ни было, они прославили пастуха на всю деревню.

Став из пастуха каретником, затем пушкарем, Блюэ продолжал видеть «божественные послания» и начал пророчествовать. Если бы он удалился в монастырь, то наверняка в тот «век святых» прослыл бы «божьим человеком» и, возможно, создал бы собственный культ. Но он провозгласил себя графом Пермисьоном («графом Дозволенности»), привлек к себе внимание весельчаков из окружения доброго короля Генриха и стал шутом поневоле. На него «находил стих», и благородные шутники записывали за ним его рассказы (Блюэ писать не умел, но в самой своей неграмотности видел доказательство божественного вдохновения) – смесь автобиографических эпизодов с видениями, изложение иного восприятия действительности, своего рода дневник параноика. Сборник его «произведений» был издан в 1600 году.

Но для простых людей такой «пророк» обычно был не забавой, а обузой: его приходилось кормить, а взять с него было нечего. Безумцы, «дураки» считались прежде всего лодырями, антиобщественными элементами. Их стали помещать в больницы и работные дома наравне с бродягами, нищими и проститутками.

Психиатрия как наука тогда еще не сложилась, но потребность в ней существовала уже давно. Некоторые представители знатных и древних родов страдали психическими заболеваниями, о чем можно судить по историческим документам. За примерами далеко ходить не надо, достаточно взять семейство Ришелье.

Сестра кардинала, Николь дю Плесси, была сумасшедшей – у современников это не вызывало сомнения. Это не помешало ей выйти замуж за маршала де Майе-Брезе и родить ему дочь, Клер Клеманс. У девочки были явные признаки безумия: у нее все время мерзло небольшое место на руке повыше запястья, и она капала на него смолой. Кроме того, Клер боялась садиться, полагая, что ее зад стеклянный. Когда ей было тринадцать лет, Ришелье устроил ее брак с сыном принца Конде, герцогом Энгьенским, из-за чего род Конде пресекся. Брат Ришелье Альфонс тоже был немного не в себе: именно из-за него Арману пришлось стать священнослужителем, ведь Альфонс отказался от уготованного ему места епископа Люсонского, чтобы постричься в монахи под именем брата Ансельма, а доход от епископства был жизненно нужен семье. Наконец, сам Ришелье мог с конским ржанием бегать на четвереньках вокруг стола, воображая себя лошадью, а иногда, в минуты сильного эмоционального возбуждения, издавал резкие звуки, напоминающие собачий лай.

Суровая жизнь не способствовала душевному здоровью, однако любые формы помешательства считались происками нечистой силы – или действием Провидения. Даже истерика рассматривалась как одержимость. Известен случай массового психоза – одержимости бесами монахинь-урсулинок. Эта напасть приключилась с ними в 1633 году, и монахини обвинили Урбана Грандье (которому было отказано в руководстве монастырем) в том, что он навел на них порчу, околдовав при посредстве лавровой ветви, брошенной на территорию монастыря. Грандье сожгли на костре, а урсулинкам потребовалось еще много сеансов экзорцизма, молитв и постов, чтобы наконец «изгнать из них бесов».

Истерики нередко случались и со знатными дамами: поводов для депрессии у них было предостаточно. Анна Австрийская как-то упала во время прогулки и поранила себе лицо; после у нее случился выкидыш. Злопыхатели стали распускать слухи, что королева страдает падучей. У Людовика XIII бывали затяжные приступы ипохондрии, когда он становился просто невыносим; кроме того, он с детства заикался.

Войны, моровые поветрия, бедность, порождающая болезни, – все это не способствовало долголетию. Ришелье скончался пятидесяти семи лет от роду, Людовик XIII не дожил до сорока двух… Впрочем, нельзя сказать, что дожить до старости было такой уж редкостью. Герцог де Ла Форс (Жак-Номпар де Комон), маршал Франции, имевший восьмерых сыновей, повторно женился в девяносто лет (правда, вскоре после того умер). Его старший сын Арман де Комон, тоже ставший маршалом и участвовавший во множестве сражений, прожил девяносто пять лет, а его брат Анри-Номпар де Комон, маркиз де Кастельно, – девяносто шесть. Герцог Эркюль де Монбазон (1568-1654), отец герцогини де Шеврез, женился на восемнадцатилетней Мари д"Авогур, когда ему было шестьдесят, и у них родились еще трое детей. Обретя полноту власти, Людовик XIII заявил, что будет править с помощью «бородачей» – советников, служивших его отцу, и вызвал в Лувр семидесятипятилетнего Виллеруа (он вскоре скончался), его ровесников Жаннена, дю Вэра и канцлера де Силлери (1544-1624). Последний коннетабль Франции Франсуа де Бонн де Ледигьер, талантливый военачальник, умелый дипломат, которого Генрих IV называл «хитрой лисой», прожил восемьдесят три года.

Несмотря на все невзгоды, люди не теряли жизнелюбия, и только благодаря этому Франция не обезлюдела.

«Клинической называется медицина, которая... наблюдает больных у их ложа; там же изучает подлежащие применению средства... Прежде всего, следовательно, надо посетить и видеть больного». Эти слова принадлежат великому врачу Нового времени Герману Бургаве, который был признанным ее лидером в начале 18-го века. Из них следует, что Бурхаве еще не делал различия между лечебной и клинической медициной; его определение подчеркивает важнейшую особенность, но не исчерпывает понятия «клиническая медицина».

При всех частных достижениях в распознавании, лечении и предупреждении болезней лечебная медицина 16-го - 17-го веков не обладала теми характерными чертами, при наличии которых можно говорить о формировании клинической медицины: не было на этом этапе ни клиник, ни клинического преподавания, ни методологии опытного знания как основы клинического мышления. Не было, конечно, и тех достижений естествознания, которые в дальнейшем позволили разработать новые эффективные методы диагностики и терапии, однако заметим, что этот фактор начал реально воздействовать на медицину только начиная со второй половины 18-го века.

Восемнадцатое столетие справедливо называют «веком просвещения», «веком рационализма».

Ученик Сиденгама Дж. Локк в Великобритании, Ш.Л. Монтескье и Вольтер, Д. Дидро и Ж.Ж. Руссо во Франции, И.В. Гете и И.Ф. Шиллер (военный врач по образованию) в Германии были глашатаями Новой эпохи в медицине. Применительно к истории естествознания можно говорить о 18-м веке как «веке химии» -- не в том, конечно, смысле, что физика, математика и астрономия пошли на спад, а в том отношении, что к их новым крупным успехам (достаточно вспомнить о классических трудах И. Ньютона и Г. Лейбница) добавились достижения в химии, имевшие революционный для ее развития характер и определившие ее становление как одной из фундаментальных наук о природе (эти достижения связаны прежде всего с именем французского ученого А. Лавуазье).

В истории биологии середина 18 века ознаменовалась такими крупными событиями, как появление «Системы природы» шведского врача и натуралиста К. Линнея (1735) с описанием трех царств природы и отнесением человека к приматам, и многотомной «Естественной истории» Земли французского исследователя Л.Л. Бюффона (первый том вышел в 1749 г.), отмеченной эволюционистскими взглядами. Ученик Г. Бургаве швейцарский врач и естествоиспытатель А. фон Галлер опубликовал фундаментальный труд «Элементы физиологии человеческого тела» (т. 1--8, 1757--1766), заложив основы экспериментальной нервно-мышечной физиологии, а итальянский врач и естествоиспытатель Л. Гальвани провел классические опыты по изучению электрических явлений при мышечном сокращении («животное электричество», 1771), положившие начало электрофизиологии, а затем и электродиагностике, электротерапии. Однако «век биологии», ее вершинных достижений был еще впереди, медицины -- тем более.

Медицина 18-го века продолжала демонстрировать полный разрыв между лечебной практикой и теоретическими представлениями. К ятрохимии и ятрофизике, которые не завершили еще свой исторический путь и имели многих приверженцев, добавились другие медицинские системы. «Анимизм» Э. Шталя и «динамическое учение» Ф. Гофмана в Германии, «нервный принцип» У. Куллена и так называемый броунизм Дж. Брауна в Шотландии, «животный магнетизм» австрийца Ф.А. Месмера («месмеризм»), ставший исключительно популярным в Париже, -- эти и другие всеобъемлющие, «исчерпывающие» (а потому как бы застывшие, «окаменевшие») и взаимоисключающие системы быстро сменяли друг друга либо делили поклонников; полемические схватки между сторонниками различных направлений периодически сотрясали медицинские факультеты европейских университетов. Кажется подчас, что в то время едва ли не все выдающиеся умы в медицине считали своим долгом создать новую теорию болезней и их врачевания. В основание сложных конструкций этих теорий часто закладывалось одно из последних достижений естественных наук (прежде всего физики, физиологии), что придавало теории внешнее соответствие научным веяниям эпохи, но свидетельствовало лишь о ее внутреннем пороке -- универсализации частных закономерностей, бесперспективной с точки зрения научной методологии. Грубая схематизация течения болезни, стандартизация лечения, вплоть до соблазнительно простой антитезы (например, по Куллену: раздражающие средства -- при атонических состояниях, успокаивающие -- при судорожных состояниях), характеризовали большинство этих теорий. Трудно, конечно, полностью отрицать какое-либо влияние всех этих сугубо теоретических изысканий на врачебную практику, но можно сказать, что в большинстве случаев это влияние было поверхностным и формальным (как в деятельности, например, Бургаве, великого врача той эпохи) либо сказывалось самым отрицательным образом (бесконечные кровопускания, рвотные и слабительные средства -- у Э. Шталя и многих других). Магистральный путь клинической медицины проходил в стороне от всяческих «систем»: по-прежнему это был путь эмпирического накопления знаний с помощью наблюдений у постели больного. Вероятно, наиболее ярким и вместе с тем типичным выразителем этого этапа истории клинической медицины, а именно первой половины 18-го века, был уже упомянутый Бургаве.

Герман Бургаве (1668--1738), профессор Лейденского университета, был врачом, химиком и ботаником и в каждой из этих областей знания пользовался европейской славой. Его классические труды («Афоризмы», 1709; «Основания химии», т. 1--2, 1732, и др.) долго оставались настольными руководствами врачей, преподавателей, студентов во многих странах. Он был избран в Академию наук Франции и Лондонское королевское общество. В созданном им медицинском учении анатомо-физиологические и другие сведения научного характера связаны воедино при помощи эклектичного набора ятрохимических (учение о дискразиях) и ятрофизических представлений. Однако в клинической деятельности он был последователем «английского Гиппократа» Т. Сиденгама и подчеркивал примат опыта лечебной практики над любыми теориями. Он ввел в клиническую медицину термометр и лупу как средства обследования больного и подробные записи историй болезни. Его имя носит описанный им (1724) синдром спонтанного разрыва пищевода. Он создал, вероятно, первую в истории клинической медицины научную школу; среди его многочисленных учеников такие известные врачи из разных стран, как Г. Ван Свитен и А. де Гаен, А. Галлер, Ж. Ламетри и Д. Прингл, которые сыграли заметную роль в становлении не только клинической, но и теоретической медицины и гигиены в Европе.

Понятно, что Бургаве справедливо относят к основоположникам клинической медицины. Но удивительное дело: в историко-медицинской литературе сложился устойчивый стереотип, согласно которому именно с его деятельностью связан расцвет клиники Лейденского университета -- первой клиники, отвечающей современному пониманию этого термина. Мы уже говорили, что эта заслуга принадлежит Ф. де ле Боэ (Сильвиус) и что датируется она не первой половиной 18-го века, а второй половиной 17-го века. Как раз наоборот, при Бургаве наступил закат этой знаменитой клиники: вероятно, как и Сиденгам, Бургаве считал, что задача университетского образования -- готовить специалистов в области естествознания, а из них в дальнейшем (сегодня мы сказали бы -- в порядке последипломного образования) -- практикующих врачей; соответственно, его не интересовало клиническое преподавание в рамках университетского курса.

Реформа медицинского образования, которая в конечном итоге и привела к широкому внедрению клинического преподавания в европейских университетах и переориентации обучения на подготовку и выпуск специалиста, обладающего не только знаниями доктора медицины, но и навыками готового к лечебной практике врача, связана с именем прежде всего Герарда Ван-Свитена (1700--1772)--ученика и ближайшего сотрудника Бургаве. Как католик он не мог претендовать на место преемника по кафедре своего учителя, принял предложение эрцгерцогини Марии-Терезии и в 1745 г. переехал в Вену, где был лейб-медиком и одновременно руководителем медицинского дела в Австрии, медицинского факультета Венского университета и Венской академии наук. Умело используя полученные им широчайшие полномочия, он полностью перестроил преподавание медицины, подчинив его цели подготовки практикующего врача. Для этого была создана клиника (а также ботанический сад и химическая лаборатория) университета, переоборудован анатомический театр; введен обязательный для студентов курс практической медицины, который преподавался у постели больного; установлена строгая последовательность преподаваемых предметов с допуском к занятиям в клинике после этапных экзаменов по теоретическим дисциплинам; введено практическое испытание выпускников в городской больнице. В результате реформы Венский университет первым в истории медицинского образования стал не только давать базовые естественнонаучные знания в области медицины, но и непосредственно готовить врачей. Главный научный труд Ван-Свитена «Комментарии к афоризмам Бургаве о распознании и лечении болезней» (т. 1--6, 1742--1776) с ценными наблюдениями по вопросам медицинской казуистики и терапии переведен на многие европейские языки. В частности, там отмечена атрофия мышц конечностей при свинцовых коликах, описана афазия, высказано предположение, что спинной и продолговатый мозг -- место эпилептического разряда, рекомендованы применение хины для купирования болевых приступов при невралгии тройничного нерва и раствор сулемы внутрь (так называемая жидкость Ван-Свитена) при сифилисе. клинический медицинский бургаве

Реализация задуманной и возглавленной Ван-Свитеном реформы в большой мере связана с деятельностью еще одного ученика Бургаве -- Антона де Гаена (1704--1776), в 1754 г. приглашенного Ван-Свитеном из Голландии на должность профессора патологии и практической медицины и директора клиники Венского университета. «Клиницист Божьей милостью», он был убежденным сторонником гиппократизма, презирал все теоретические «системы» и доверял только врачебному опыту. Благодаря де Гаену клиническое преподавание включило преимущественную демонстрацию на разборах не медицинских «курьезов», а больных с типичными формами болезней (для чего при госпитализации в клинику проводился тематический подбор больных) и самостоятельное обследование их студентами. В клинике Венского университета, превратившейся в новый ведущий центр подготовки и усовершенствования европейских врачей (Лейденский университет уже утерял эти позиции), наряду с учебным и лечебным процессами была представлена и третья составляющая современного клинического учреждения -- систематические научные исследования, в которых участвовали наиболее способные студенты: тщательно фиксировались новые клинические наблюдения и клинико-анатомические корреляции, изучались диагностические возможности термометрии, введенной еще Бургаве; апробировались новые способы лечения. С 1758 г. де Гаен выпускал ежегодник, отражавший опыт и научные исследования клиники и служивший важным научным источником для врачей разных стран Европы. В этой творческой обстановке складывалась так называемая старая венская школа. Не удивительно, что среди ее питомцев мы видим Л. Ауэнбруггера.

Леопольд Ауэнбруггер (1722--1809) --врач Испанского военного госпиталя в Вене -- в 1761 г. опубликовал свой знаменитый труд «Новый способ, как при помощи выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри груди болезни»: итог многолетних тщательных клинических наблюдений, сопоставленных с данными вскрытий, он содержал обоснование и методическую разработку перкуссии. Открытие было отвергнуто и осмеяно современниками как манипуляция, «недостойная врача». В 1768 г. Ауэнбруггер оставил работу в госпитале; последние годы жизни он провел в психиатрической больнице и вряд ли мог найти утешение в том, что Ж. Н. Корвизар во Франции уже в новом 19-м веке, то есть спустя полвека после ее открытия, извлек перкуссию из небытия, опубликовав перевод книги Ауэнбруггера с комментариями и собственными дополнительными наблюдениями (1808): с этого началась эпоха объективной физической диагностики заболеваний легких и сердца. Похоже, именно творческая жизнь и судьба Ауэнбруггера открыли блистательную и трагическую страницу истории клинической медицины, где запечатлены имена многих непонятых коллегами революционеров в науке -- от Р. Лаэннека и И. Земмельвейса (первая половина 19-го века) до нашего соотечественника и старшего современника В.П. Демихова -- классика экспериментальной трансплантологии.

Австрийская реформа медицинского образования была продолжена Иоганном Петером Франком (1745--1821), профессором практической медицины Падуанского (с 1785 г.; в Австрийской Ломбардии) и Венского (с 1795 г.) университетов, затем лейб-медика императора Александра I и профессора, ректора Медико-хирургической академии в Петербурге (1805--1808). Его заслуга заключается в том, что на медицинских факультетах были введены дополнительный пятый год обучения с двухлетней общей продолжительностью курса практической медицины у постелей больных и самостоятельной работой студентов в клинике на пятом году обучения, обязательное участие студентов в ежедневных профессорских обходах, курировании больных и ночных дежурствах в клинике, а также их присутствие при вскрытии каждого умершего больного.

Среди университетов Германии ведущую роль в становлении клинического преподавания в 18-м веке играли университеты в Галле, где И. Юнкер еще в 1717 г. стал читать курс практической медицины и проводить занятия со студентами в больнице, и Геттингене. Даже цитадель университетского консерватизма -- парижская Сорбонна -- откликнулась попыткой начать клиническое преподавание, которую по собственной инициативе предприняли профессор практической медицины Д. де Рошфор в больнице Шарите (с 1870 г.; в 80-х годах его помощником был Ж. Н. Корвизар), а затем профессор хирургии П. Дезо в Отель-Дьё. Однако в полной мере такое преподавание развернулось только в послереволюционной Франции, уже в 19-м веке, когда Корвизар превратил Шарите в новый ведущий центр подготовки и усовершенствования европейских врачей и создал крупнейшую клиническую школу, принципиально обогатившую диагностические возможности медицины.

Важная роль в развитии клинической медицины во второй половине 18-го века принадлежала нескольким выдающимся врачам, работавшим в Лондоне и известным как «старая английская школа». В отличие от старой венской школы Ван-Свитена--де Гаена про нее трудно сказать, соответствовала ли она на самом деле понятию «клиническая школа»; скорее можно говорить просто о группе известных врачей, контактировавших друг с другом и представлявших собой некое научное сообщество. Организации такого научного объединения должно было способствовать издание «Медицинских трудов Коллегии врачей Лондона» (с 1767 г.), выходивших с активным участием Уильяма Гебердена старшего (1710--1801). Он был одним из самых популярных практикующих врачей Лондона (ему предлагалось почетное место личного врача королевы Шарлотты) и самых авторитетных британских ученых-медиков: в том же 1767 г. его избирают иностранным членом Королевского медицинского общества в Париже (вместе с Кулленом, Линдом, Принглом).

Современному врачу Геберден известен классическим описанием (оно остается лучшим и в наши дни) приступа грудной жабы; он выделил ее как самостоятельную болезнь и дал ей это название. Однако в справочно-энциклопедическую литературу давно и прочно вошли в качестве эпонимических названий узлы Гебердена, пурпура Гебердена, но не грудная жаба как «болезнь Гебердена». Это и понятно: и в 19-м, и в начале 20-го веков грудная жаба и инфаркт миокарда оставались «медицинским курьезом», а «болезнью века» они стали только во второй половине 20-го века. Не описание грудной жабы принесло славу Гебердену, а наоборот, исключительный авторитет лондонского врача привлек внимание к его сообщению, сохранив это описание для истории науки.

Познакомив медицинский мир с грудной жабой, Геберден ничего не сообщил о ее природе: он не знал о связи этой болезни с сосудами сердца. Джон Хантер (в литературе на русском языке также Гунтер; 1728--1793), по-видимому, уже подозревал эту связь; он поставил себе диагноз грудной жабы, предсказал свою смерть во время очередного ее приступа, вызванного отрицательными эмоциями («Моя жизнь -- в руках любого мерзавца, которому вздумается разозлить меня»), и завещал ученикам вскрыть его труп и установить патологоанатомическую картину болезни. Он был уроженцем Шотландии, но работал в Лондоне и прославился как выдающийся врач и естествоиспытатель: хирург (автор классических работ по проблемам сосудистых аневризм, суставных контрактур, ран, аутотрансплантации кожи; его называют одним из основоположников анатомо-физиологического направления в хирургии), патолог (он развивал клинико-анатомическое направление патологической анатомии, начатое Дж. Б. Морганьи, и может считаться пионером экспериментальной патологии), анатом (описал ряд анатомических образований, которые носят его имя, например гунтеров канал на передней поверхности бедра; основу Хантеровского биологического музея в Лондоне составляет собранная им коллекция препаратов по сравнительной анатомии). Он создал свою научную клиническую школу. В 1786 г. он дал классическое описание твердого шанкра. Воистину от великого до смешного один шаг: ему же принадлежит героический и ошибочный опыт самозаражения «венерическим ядом», в результате которого он «доказал» тождественность твердого шанкра и гонореи (гной для прививки был взят от больного, страдавшего одновременно гонореей и нераспознанным сифилисом) и тем самым осложнил развитие учения о венерических болезнях в конце 18-го и первой половине 19-го веков.

Ученики Хантера Э. Дженнер и К. Парри (в литературе он чаще упоминается как Пэрри; его имя осталось, в частности, в эпонимических названиях диффузного тиреотоксического зоба, описанного им до К. Базедова, и лицевой гемиатрофии) установили патогенетическую роль поражения венечных артерий сердца при грудной жабе; в частности, при вскрытии тела учителя Дженнер обнаружил обширные изменения венечных артерий и задней стенки левого желудочка сердца. Так были заложены основы учения об ишемической болезни сердца и инфаркте миокарда. К концу 18-го века относится и описание ревматизма сердца Д. Питкерном, установившим, что перенесшие острый суставной ревматизм пациенты чаще страдают поражением сердца; однако только в 30-х годах 19-го века пришло понимание того, что ревматизм -- не патология суставов, а системное заболевание с преимущественным поражением сердца.

Эдуард Дженнер (1749--1823) с 1773 г. работал сельским врачом (упоминания в литературе о «ветеринарном враче» Дженнере -- явная ошибка1) и обратил внимание на повторявшиеся случаи, когда, переболев оспой коров, человек не заболевает натуральной оспой. После многолетних проверочных наблюдений, проведенных под научным руководством Хантера, он в 1796 г. привил восьмилетнему мальчику коровью оспу, взяв отделяемое из пустулы на руке доярки, и спустя шесть недель привил натуральную оспу: пациент остался здоров. В 1798 г. Дженнер сообщил о 23 случаях невосприимчивости к натуральной оспе лиц, которым ранее была привита коровья оспа. Так началась вакцинация, сыгравшая решающую роль в борьбе с оспой, полиомиелитом и рядом других опаснейших инфекционных болезней.

Современником и соотечественником Гебердена и Хантера был шотландец Джон Прингл (1707--1782), ученик Бургаве, придворный врач, президент Лондонского королевского общества (1772--1778), который установил тождество тюремной и больничной горячки (сыпного тифа), утверждал, что формы дизентерии являются разновидностями одной болезни, стал одним из основоположников военной медицины (его книга «Наблюдения над болезнями солдат в лагерях и гарнизонах» многократно переиздавалась и переводилась, в том числе и на русский язык). Однако не видно, на каком основании можно считать этих самых выдающихся врачей Лондона представителями одной и той же клинической школы, если у них были разные учителя, если последователь Сиденгама Геберден был главой научного эмпирического (гиппократического) направления, а Хантер развивал теоретическую базу медицины и если оба они разрабатывали такие проблемы патологии, которые не имели ничего общего с основными научными интересами Прингла? (Исключением можно считать сифилис: именно благодаря Принглу и в меньшей мере Хантеру в лечебную практику британских врачей вошло внутреннее применение ртутных препаратов).

Выдающийся шотландский врач того времени -- Джеймс Линд (1716--1794), автор первых описаний болезней моряков, установившего связь цинги с характером питания и предложившего способы ее лечения («Трактат о цинге», 1753; русский перевод, 1798), один из основоположников морской гигиены.

Своим заметным развитием в 18-м веке клиническая медицина была обязана, разумеется, не только медицинским столицам того времени, не только голландским, австрийским и британским врачам. Так, во Франции границы медицинского знания успешно расширял врач и анатом, член Французской академии наук Раймон Вьессан (1641--1715)--автор классического труда по анатомии нервной системы (1685) и первой книги по анатомии, физиологии и патологии сердца (1715). Он разрабатывал функциональную анатомию нервной системы, изучал взаимодействие головного мозга и внутренних органов, пытался объяснить патогенез ряда симптомов нервных болезней; уточнил анатомическую картину митрального стеноза, расположение венечных артерий сердца, открыл мельчайшие венечные вены; многие анатомические образования названы его именем. В области клиники мы обязаны ему описанием внешнего вида больного и особенностей пульса при недостаточности клапанов аорты (1695) и симптомов застоя крови в легких при митральном стенозе (1705); он отметил симптомы наличия экссудата в околосердечной сумке и значение сращений перикарда.

В середине 18-го века его соотечественник Жан Батист Сенак (1693, по другим данным, 1705--1770) опубликовал руководство по анатомии, физиологии и болезням сердца с описанием его нервных сплетений, клинической картины нарушений сердечного ритма, воспаления околосердечной сумки, сужения левого артериального устья, рекомендацией применения кровопускания и успокаивающих средств при сердечной недостаточности и хинина при упорных сердцебиениях (1749).

Однако самым замечательным событием в медицинской науке, оказавшим непреходящее влияние как на формирование клинического мышления, так и на развитие практики клинической медицины, явилась публикация итальянским врачом и анатомом, профессором практической медицины Падуанского университета Джованни Баттистой Морганьи (1682--1771) книги «О местонахождении и причине болезней, выявленных анатомом» (т. 1--2, 1761): говоря словами Р. Вирхова, она знаменовала собой трансформацию анатомии в «фундаментальную науку практической медицины»; можно сказать, что это было начало патологической анатомии как самостоятельной медицинской науки и клинико-анатомического направления в медицине. Различные патологические образования и клинические симптомокомплексы описаны Морганьи и носят его имя (так, обморок, вызванный нарушением ритма сердечной деятельности, назван синдромом Морганьи-- Адамса--Стокса), но не эти частные открытия обессмертили его имя; его главная заслуга в том, что он убедил врачей в каждом конкретном случае искать «место, где сидит болезнь». У парижской клинической школы Корвизара это направление исследований стало одним из главных средств преобразования клинической медицины, но это произошло на следующем этапе ее развития -- в первой половине 19-го века.

Если в отношении анатомической основы и клинической симптоматики ряда болезней, прежде всего нервных и сердечных, медицина того времени сделала заметный шаг вперед, то в методах исследования и лечения терапевтического больного принципиальных изменений не произошло. Так, в области патологии органов дыхания врачи различали плеврит и пневмонию, но практического значения это не имело: предписываемое лечение было одинаковым -- грелки на область болевых ощущений, кровопускания и слабительные (а эффективных средств лечения, разумеется, не было вообще). Ни 17-й, ни 18-й век ничего не добавил к уже существовавшим приемам обследования: расспрос, осмотр больного и его выделений (исследование мочи включило теперь и определение ее вкуса), ощупывание (главным образом пульса) -- все это было известно и раньше. Изобретение Ауэнбруггером перкуссии -- выдающееся открытие 18-го века -- не получило практического применения. К концу века если и были врачи, пользовавшиеся перкуссией по Ауэнбруггеру (в частности, история отечественной медицины свидетельствует, что виднейший в России 18-го века хирург Я.О. Саполович применял этот метод), то их были единицы; остальные ничего о ней не знали.

И в 17-м, и в 18-м столетиях продолжали господствовать полипрагмазия со сложнейшими лекарственными прописями либо, наоборот, «простое» лечение в соответствии с рекомендациями одной из модных медицинских «систем»; лишь немногие врачи позволяли себе не иметь тщательно охраняемых собственных «секретов» терапии и лечили рациональным сочетанием диеты, физических методов воздействия, психотерапии и немногих лекарственных средств, получивших убедительное эмпирическое доказательство их эффективности (примеры таких врачей мы называли -- Гарвей, Сиденгам, Геберден и, конечно, не только они). И все же нельзя не отметить один блистательный прорыв в будущее фармакотерапии, связанный с именем британского врача и ботаника Видеринга (1741-1799).

Уильям Видеринг (в литературе встречаются неточные написания -- Уайтеринг, Уитеринг) по праву может быть назван пионером рационального лечения болезней сердца. Окончив Эдинбургский университет, он практиковал в центральной Англии и одновременно занимался ботаническими исследованиями; его монография, посвященная флоре Британских островов и опубликованная в 1776 г., получила признание как классическое произведение литературы по ботанике. Годом ранее он сообщил о случае выздоровления больной с выраженными отеками, которая пила чай из настоя трав, включая наперстянку, применявшуюся уже в течение двух столетий, но только в качестве рвотного средства. Десятилетнее изучение фармакотерапевтических свойств наперстянки Видеринг завершил публикацией знаменитой монографии (1785), где подробно изложены показания (при определенных формах отеков; он уже был близок к пониманию того, что это сердечные отеки) и противопоказания к ее применению, способ введения и дозировка (ему удалось стандартизовать препараты из листьев наперстянки). Так началось лечебное применение наперстянки при отеках; беда заключалась в том, что оно проходило без учета методических рекомендаций Видеринга. Наблюдая ошибки врачей, он писал: «Нет ничего удивительного в том, что больные отказываются принимать такое лекарство, а врачи боятся его выписывать». Как и перкуссия, по Ауэнбруггеру, эффективное лечение наперстянкой, по Видерингу, было важным достижением следующего, 19-го столетия: только во второй его половине, после работ И.Л. Шенлейна, Л. Траубе, К. Вундерлиха и других клиницистов, наперстянку стали изучать и применять как основное средство лечения сердечной недостаточности.

Аналогичным было положение в хирургии. Она по-прежнему не знала антисептики и эффективного обезболивания, не опиралась на анатомию (Хантер, Дезо и им подобные хирурги были исключением), но обогащалась многими частными достижениями. Так, основатель Королевской академии хирургии в Париже, выходец из цеха цирюльников, ставший профессором хирургии и избранный в парижскую «Академию бессмертных», Жан-Луи Пти (1674--1750) описал поясничный треугольник и грыжи этой локализации, предложил метод лечения разрыва ахиллова сухожилия, 8-образную фиксирующую повязку при переломах ключицы, изобрел винтовой турникет для остановки кровотечения и т. д. Основателем хирургической академии вместе с Пти справедливо называют Пейрони; дипломированный врач, лейб-хирург короля Людовика XV (с 1736 г.) Франсуа де ля Пейрони (1678--1747) ввел в хирургию методы катетеризации, операции удаления камней и пункции мочевого пузыря, операцию промежностной уретротомии и описал (1743) склерозирование кавернозных тел полового члена (болезнь Пейрони); таким образом, ему принадлежит крупный вклад в создание фундамента будущей урологии. Пьер Жозеф Дезо (1744--1795), главный хирург знаменитой парижской больницы Шарите, профессор хирургической клиники, разрабатывал хирургическую анатомию и пропагандировал ее роль в развитии клинической хирургии; он предложил иммобилизующую повязку при переломах ключицы (повязка Дезо), оригинальные способы ампутации конечности и оперативного лечения артериальных аневризм, разработал правила применения зондов при интубации трахеи и мочевых катетеров и т. д. Биография Дезо написана его учеником М.Ф. Биша, о выдающемся вкладе которого в теоретическую и клиническую медицину мы будем говорить на следующей лекции.

В Германии крупнейшим хирургом в 18-м веке был профессор анатомии и хирургии Лоренц Гейстер (1683--1758): он описал некоторые анатомические образования, которые носят его имя (например, заслонка Гейстера в пузырном протоке), предложил ряд хирургических инструментов, опубликовал фундаментальное руководство по хирургии. В Великобритании один из учителей Дж. Хантера Персивел Потт (1713, по другим данным, 1714--1788), главный хирург госпиталя святого Варфоломея, описал туберкулезный спондилит с образованием горба (болезнь Потта) и переломовывих в области голеностопного сустава (перелом Потта), профессиональный рак кожи у трубочистов (опухоль Потта) и врожденные грыжи, создал ряд хирургических инструментов (например, нож Потта), был автором трудов по патологической анатомии. Собрание его сочинений (многократно переизданное на основных европейских языках) в последней трети 18-го -- начале 19-го века широко использовалось не только британскими, но и французскими, немецкими, итальянскими врачами. Итальянские хирурги и анатомы той эпохи (например, А. Скарпа) остались в истории медицины главным образом благодаря их анатомическим исследованиям; самый знаменитый из них -- Антонио Вальсальва (1666--1723), преемник М. Мальпиги на его кафедре в Болонье и учитель Дж.Б. Морганьи, автор ценных работ по анатомии и физиологии органа слуха, предложивший способ исследования проходимости слуховых труб (опыт Вальсальвы) и описавший признак перелома подъязычной кости (дисфагия Вальсальвы); он прославился также попытками оперативного лечения болезней уха.

В клинической медицине 18-го века принципиальные сдвиги наметились только в акушерстве и психиатрии. В акушерстве они затронули и его теоретическую базу (разработка учений о женском тазе и о естественных родах), и практику родовспоможения (применение акушерских щипцов, операции кесарева сечения), и вопросы организации акушерской помощи. Нидерландский акушер Хендрик ван Девентер (1651--1724), заслуживший имя «отца современного акушерства», положил начало детальному изучению женского таза, в том числе его деформаций (общеравномерносуженный таз, плоский таз), осложняющих течение родов, и отметил особое клиническое значение проблемы узкого таза (1701); он разработал акушерскую тактику в родах и опубликовал одно из первых руководств по акушерству, которое было переведено и издано во многих странах Европы. Это было в самом начале века; ближе к его концу второй основоположник акушерства Жан Луи Боделок (1746--1810) опубликовал свое фундаментальное руководство по акушерству (1781). Он применил методику измерения женского таза, сохранившуюся и в современной медицине, был пионером выведения родильных отделений из больниц общего профиля в родильные дома и первым директором созданной в Париже якобинским Конвентом акушерской больницы Матерните. О характере научного мировоззрения Боделока свидетельствует его утверждение, что «акушерские операции могут быть доведены до степени геометрической точности; самый акт родов есть также лишь механический процесс, подчиненный законам движения». В Германии существенный вклад в разработку учения о женском тазе внес Л. Гейстер.

Во Франции, Великобритании, Германии открывали родильные палаты в больницах общего профиля и специализированные родильные дома, а затем и университетские кафедры повивальной науки. Первый родильный госпиталь с повивальной школой («Повивальный институт») был открыт в Страсбурге в 1728 г. (по другим данным, в 1725). Первый самостоятельный профессорский курс акушерства в университете (его читал ученик А. фон Галлера профессор Геттингенского университета Иоганн Георг Редерер, 1726--1763) и, возможно, первая акушерская клиника открылись в Геттингене в 1751 г. Оказание лечебного пособия при патологии беременности и родов перешло из рук акушерок к врачам-акушерам. В этом веке повивальное искусство стало повивальной наукой, то есть акушерством -- законной частью официальной университетской медицины и врачебной профессией.

Поворотную роль в развитии науки часто играют не факторы так называемой внутренней ее истории, то есть логика ее развития сама по себе, а события «внешней» по отношению к науке истории. Именно такое решающее влияние политической истории на ход формирования научной психиатрии мы наблюдаем в рассматриваемую эпоху. Французская революция конца 18-го века выдвинула на авансцену целую когорту врачей-политиков разной масти: от лютых якобинцев до умеренных реформаторов. Среди них были знаменитый Жан Поль Марат, один из вождей якобинцев, оставшийся в исторической памяти идеологом кровавого террора, но до того -- известный врач, практиковавший в Великобритании и Франции, автор пионерских научных работ в области электротерапии; Жозеф Гильотен, профессор анатомии в Сорбонне, который, исходя из гуманных соображений, предложил заменить специальным механизмом топор в руках палача для обезглавливания осужденных на казнь; этот механизм вошел в историю под названием «гильотины». Врачи-политики играли очень заметную роль в революционном Конвенте, все их помыслы были устремлены в будущее, но особой прозорливостью они, видно, не отличались: всю ночь на 28 июля 1794 г. они горячо спорили об устройстве сельского здравоохранения в будущей Франции, а наутро якобинская диктатура пала, к власти пришли термидорианцы.

Атмосфера революционного времени, дух всеобщих реформ, поддержка Конвента позволили коренным образом изменить принципы и тактику содержания и лечения психически больных; эту насущную задачу выполнил Филипп Пинель (1745--1826), автор трудов по вопросам меланхолии и мании, популярных руководств по внутренним болезням и душевным болезням, создатель клинической школы (среди его учеников -- Ж.Э.Д. Эскироль). В возглавляемых им парижских психиатрических учреждениях Бисетр и Сальпетриер он отменил наиболее жесткие меры «усмирения» психически больных (приковывание цепями, содержание в казематах и др.), ввел больничный режим, врачебные обходы, прогулки больных, организовал трудотерапию. Так был начат процесс превращения «сумасшедших домов» в психиатрические лечебницы, сложились условия для развития психиатрии как научной медицинской дисциплины. Поэтому есть все основания считать Пинеля одним из основоположников современной психиатрии.

С Французской революцией связано и повышение научного статуса медицины и ученых, которые ее представляли. Когда вместо упраздненной Королевской академии наук в 1794 г. был учрежден Национальный институт наук и искусств во главе с выдающимся математиком, астрономом, физиком П.С. Лапласом, то в это высшее научное учреждение Франции, по настоянию Лапласа, были включены и врачи; характерен основной аргумент Лапласа, решивший этот вопрос: если врачи будут вращаться среди ученых и работать совместно с ними, то и медицина станет наукой... Вообще, применительно к 17-му и 18-му векам можно отметить двойственное отношение общества к врачам и медицине: с одной стороны, доктора медицины принадлежали к привилегированному и материально обеспеченному слою общества, с другой -- врачи и медицина были любимой мишенью острых критичных умов (о чем свидетельствует, например, творчество Мольера, Фонтенеля, Вольтера, многих художников).

Что касается положения хирургов и акушеров, то именно в 18-м веке началось их реальное освобождение от средневековых пут, связывавших их с цехом цирюльников, и от унизительного подчинения докторам, о котором красноречиво свидетельствуют клятва французских хирургов «оказывать почет и уважение всем докторам... факультета, как то обязаны делать ученики», обструкции со стороны студентов немецких университетов при любой попытке профессора заговорить о необходимости уравнивания в правах врачей и хирургов и такой знаменательный факт, что в Великобритании только в 1800 г. произошло окончательное разделение хирургов и цирюльников. На кафедрах университетов хирургию преподавали вместе с анатомией и другими предметами; курс хирургии, как и акушерства, был сугубо теоретическим. Положение акушеров было еще сложнее, поскольку, например, в Париже, где существовало учебное заведение для повивальных бабок, последние, защищая свои корпоративные интересы, не допускали туда врачей, у которых поэтому не было условий для обучения акушерской практике. Вместе с тем еще в первой половине века были открыты Королевская академия хирургии в Париже (1731), где в отличие от университетов велось клиническое преподавание хирургии, изучалась хирургическая анатомия (в 1743 г. академия была полностью приравнена в правах к университету), а также хирургическая клиника в Дрездене (1748), родильный дом первого в Германии профессора акушерства И. Г. Редерера в Геттингене; они были «первыми ласточками» и потребовались все десятилетия 18-го века, чтобы европейские хирурги и акушеры были полностью уравнены с врачами в отношении образования и лечебной практики.

Подводя итог обсуждению развития клинической медицины в 18-м веке, то есть на начальном этапе ее истории, еще раз отмечу, что основное направление этого развития и характерные черты сложившейся к тому времени медицины позволяют нам рассматривать ее как эмпирическую область знаний. Только в 19-м веке медицина уверенно пошла по пути естественных наук.