Первичное бесплодие у женщин причины и лечение. Первичное бесплодие. Сниженный овариальныи резерв

Женское бесплодие - неспособность женщины к зачатию в детородном возрасте.

Код по МКБ-10

N97 Женское бесплодие

Эпидемиология

Частота бесплодных браков составляет 15–17%, из них на женское бесплодие приходится 40–60%. Наиболее распространенные формы женского бесплодия - трубно-перитонеальная (50–60%) и ановуляторная (эндокринная) (30–40%) формы, а также наружный генитальный эндометриоз (25%); сочетанные формы бесплодия составляют 20–30%. В 2–3% случаев причину бесплодия установить не удается.

На каждом участке репродуктивной системы мужского и женского организма могут возникать патологические процессы, нарушающие сложный биологический механизм их работы и приводящие к бесплодию.

Выделяют первичное и вторичное бесплодие. Первичное бесплодие – бесплодие у женщин (или мужчин), живущих регулярной половой жизнью без предохранения и без наступления беременности (у мужчин – нефертильная сперма). Вторичное бесплодие – отсутствие беременности (способности к оплодотворению у мужчин) в течение года регулярной половой жизни после наступавших ранее беременностей. Абсолютное бесплодие – бесплодие, связанное с отсутствием или аномалиями развития половых органов.

Наличие у одного из партнеров различных форм бесплодия, определяется как сочетанное бесплодие, наличие факторов инфертильности у обоих партнеров – комбинированная форма бесплодия в паре.

Одной из важнейших проблем в гинекологии и репродуктологии является бесплодный брак. Бесплодный брак, составляющий 15% от семейных пар в России, связан с проблемой бездетного будущего миллионов граждан, снижения и потери генофонда нации. Возможно. эта проблема актуальнее многих других в медицине, ибо только после рождения человека можно говорить о важности и значимости оказания ему той или иной медицинской помощи.

• Репродуктивностъ – свойство воспроизводить себе подобные особи, обеспечивающее непрерывность и преемственность жизни.
• Репродуктивное здоровье – определяется ВОЗ как отсутствие заболеваний репродуктивной системы или нарушений репродуктивной функции при возможности осуществления процессов репродукции при полном физическом, психическом и социальном благополучии.
• Сексушыюе здоровье – сочетание физических, эмоциональных и социальных аспектов сексуальной жизни, которое позитивно обогащает личность, способствует взаимопониманию и любви.
• Планирование семьи – совокупность социально-экономических, правовых, медицинских мероприятий, направленных на рождение желанных для семьи, здоровых детей, профилактику абортов, сохранение репродуктивного здоровья, достижение гармонии в браке.
• Фертильность – способность к воспроизводству потомства.
• Стерильность – отсутствие способности к воспроизводству потомства.
• Бесплодный брак – отсутствие беременности в течение 12 мес. регулярной половой жизни без применения каких-либо средств контрацепции, при условии что супруги (половые партнеры) находятся в детородном возрасте (ВОЗ).

Причины бесплодия у женщин

Женское бесплодие может быть следствием многих заболеваний и состояний.

Первичное бесплодие у женщин

• Генитальный инфантилизм, аномалии развития женских половых органов.
• Нарушения регуляции гормональной функции яичников, функциональная не достаточность половых желез.
• Заболевания матки и придатков матки, препятствующие наступлению беременности.

Вторичное бесплодие у женщин

• Воспалительные заболевания женских половых органов, осложнения после абортов, ВМС.
• Заболевания эндокринной системы.
• Опухоли половых органов.
• Внематочная беременность.
• Соматические заболевания (туберкулез, коллагенозы, болезни крови и др.).
• Травматические повреждения влагалища, шейки матки, промежности.
• Хроническая интоксикация (алкоголь, никотин, соли тяжелых металлов и др.).
• Производственно-профессионачьные факторы (СВЧ-поле, малые дозы ионизирующей радиации).
• Неполноценное питание.

Основной причиной женского бесплодия являются воспалительные заболевания женских половых органов или их последствия (в 60-70% случаев). Среди воспалительных процессов наиболее часто бесплодием сопровождаются воспаления придатков матки, при которых возникают непроходимость маточных труб, различные нарушения функционального состояния яичников.

Особенно часто непроходимость маточных труб возникает при гонорейном сальпингите, но может быть следствием и неспецифического воспаления. Бесплодие часто наступает после аборта или патологических родов. Следствием аборта может быть сальпингит с развитием непроходимости маточных труб и повреждение слизистой оболочки матки

Сальпингит приводит не только к непроходимости маточных труб, но и к нарушению их двигательной активности, к дистрофическим изменениям слизистой оболочки маточной трубы, препятствующим оплодотворению.

При воспалении яичников может нарушаться овуляция, в связи, с чем яйцеклетка не поступает в брюшную полость, а при образовании спаек вокруг яичника (в случае нормальной овуляции) она не может попасть в трубу. Кроме того, оофорит может нарушить эндокринную функцию яичников.

Роль эндоцервицитов в этиологии бесплодия значительна, так как они изменяют функцию эпителия канала шейки матки. Кольпит также может быть причиной бесплодия (изменение свойств влагалищной жидкости на фоне различных заболеваний может приводить к гибели сперматозоидов).

В этиологии бесплодия эндокринные расстройства встречаются в 40-60% случаев. При этом функция яичников может быть нарушена первично, что наблюдается при аномалиях развития половых органов или при поражении фолликулярного аппарата яичников в связи с перенесенными инфекционными заболеваниями или интоксикациями (нарушается процесс созревания яйцеклетки и овуляция, снижается гормональная функция яичников, необходимая для созревания, транспорта яйцеклетки и ее оплодотворения).

Инфантилизм и гипоплазия половых органов могут быть причиной бесплодия у женщины. При этом, бесплодию способствуют как анатомические, так и функциональные особенности половой системы, связанные с се недоразвитием (длинное узкое влагалище с неглубоким задним сводом, узкий шеечный канал, снижение гормональной функции яичников, неполноценность циклических процессов в эндометрии, нарушение функции маточных труб и др.).

Функция яичников может изменяться вторично в связи с заболеваниями гипофиза, щитовидной железы, надпочечников. К бесплодию ведут такие заболевания, как микседема, гипотиреоз, тяжелые формы сахарного диабета, болезнь Иценко-Кушинга, ожирение и др.

Бесплодие может быть обусловлено травмами и смещениями половых органов (старый разрыв промежности, зияние половой щели, опушение стенок влагалища, перегибы и смещения матки, выворот шейки матки, мочеполовые свищи, синехии полости матки, заращение шеечного канала).

Бесплодие в ряде случаев является сопутствующим симптомом при эндометриозе, опухолях женских половых органов

Общие заболевания и интоксикации (туберкулез, сифилис, алкоголизм и др.), а также неполноценное питание, авитаминоз, психические болезни вызывают сложные нарушения, ведущие к расстройству функции яичников, в связи, с чем также может возникнуть бесплодие.

Причиной бесплодия являются иммунологические факторы (образование в организме женщины антител к сперматозоидам).

Частота выявления различных факторов нарушения репродуктивной функции в супружеских парах.

Следует учитывать то, что среди женщин, страдающих бесплодием, более 60% имеют два или более факторов нарушения фертильности.

Патологическая цервикальная слизь

Патологическая цервикальная слизь может ухудшить фертильность ингибированием пенетрации или увеличением деструкции спермы. В норме цервикальная слизь изменяется от густой, непроницаемой до более жидкой, прозрачной и поддающейся растягиванию за счет увеличения уровней эстрадиола в течение фолликулярной фазы менструального цикла. Патологическая цервикальная слизь может оставаться непроницаемой для спермы ко времени овуляции или может вызвать деструкцию спермы, облегчая приток влагалищных бактерий (например, в результате цервицита). Иногда патологическая цервикальная слизь содержит антитела к сперме. Патологическая слизь редко значительно ухудшает фертильность, кроме случаев хронического цервицита или стеноза шейки матки в результате лечения цервикальной интраэпите-лиальной неоплазии.

Женщин обследуют для выявления цервицита и цервикального стеноза. Если у них нет ни одного из этих нарушений, то выполняют посткоитальное исследование цервикальной слизи с целью выявления бесплодия.

Сниженный овариальныи резерв

Сниженный овариальныи резерв - это уменьшение количества или качества ооцитов, приводящее к снижению фертильности. Овариальныи резерв может начать снижаться к 30 годам и ранее и быстро снижается после 40 лет. Поражения яичников также снижают резерв. Хотя старший возраст является фактором риска по снижению овариального резерва, и возраст, и сниженный овариальныи резерв сами по себе являются показателями бесплодия и приводят к более низкой эффективности лечения.

Тесты на сниженный овариальныи резерв предусматриваются для женщин старше 35 лет, перенесших операцию на яичниках или не имевших эффекта от стимуляции яичников экзогенными гонадотропинами. Диагноз можно предположить при выявлении уровней ФСГ более 10 мМЕ/мл или уровней эстрадиола менее 80 пг/мл в день трижды в течение менструального цикла. Диагноз может быть поставлен при назначении женщине кломифена 100 мг внутрь 1 раз в день в 5-9-й дни менструального цикла (кломифен цитрат подтверждает тест). Значительное увеличение ФСГ и уровней эстрадиола с 3-й по 10-й дни цикла указывает на уменьшение овариального резерва. У женщин старше 42 лет или при уменьшении овариального резерва могут использоваться донорские ооциты.

Другие причины женского бесплодия

• Проблемы с овуляцией

Менструальный цикл продолжительностью менее двадцати одного дня и более тридцати пяти может сигнализировать о неспособности яйцеклетки оплодотвориться. Если овуляция не наступает, яичники не способны выработать зрелых фолликул, а соответственно, и яйцеклеток, которые могут оплодотвориться. Такая причина женского бесплодия - из наиболее распространённых.

• Дисфункция яичников

Нарушение продукции гормонов в системе "гипоталамус-гипофиз" иногда может вызывать нарушения функционирования яичников. Лютеотропин и фоллитропин производятся либо в очень больших, либо в очень малых количествах, также их соотношение нарушается, и, как итог, фолликул недостаточно созревает, яйцеклетка оказывается нежизнедеятельной или не созревает совсем. Причиной такой дисфункции может быть травмирование головы, опухоль, др. нарушения в нижнем мозговом придатке.

• Гормональный сбой

Гормональный сбой в организме может приводить к исчезновению месячных или несозреванию яйцеклетки. Такое расстройство имеет много причин, среди которых генетическая предрасположенность, перенесённые инфекционные заболевания, ослабление иммунной системы, эндокринные болезни, оперативные вмешательства и травмы органов брюшной полости и мочеполовой системы.

• Генетическая предрасположенность

Женское бесплодие может быть вызвано генетическими факторами, наследственной предрасположенностью, при которых яйцеклетка не может созреть.

• Поликистоз яичников

При поликистозе снижается продукция фоллитропина, в то время как уровень лютеотропина, эстрогена и тестостерона остаётся в норме или превышает её. Существует мнение, что сниженный уровень фоллитропина провоцирует недостаточное развитие фолликул, которые производятся яичниками. В результате этого происходит образование множественных фолликулярных кист (до шести-восьми миллиметров), которые диагностируются методом УЗИ. Поражённый яичник обычно увеличен, на его поверхности образуется капсула белого цвета, сквозь которую не может пройти яйцеклетка, даже если она созрела.

• Нарушения цервикального канала

Вследствие таких нарушений сперматозоиды не способны проникнуть сквозь слизистую оболочку матки, что вызывает их гибель.

• Эрозия шейки матки

Причиной женского бесплодия может быть такая патология как эрозия – язвенные образования на слизистой оболочке шейки матки, которая бывает врождённой или возникать из-за инфекций и травм. Развитию патологии способствуют гормональные расстройства, сбой менструального цикла, ранее начало половых отношений, отсутствие постоянного полового партнёра, слабый иммунитет. Как правило, такая патология протекает бессимптомно и определяется при осмотре гинекологом. Иногда могут появляться выделения из половых органов коричневого оттенка и боль при половом акте.

• Рубцы на оболочке яичников

Такая патология приводит к тому, что яичники теряют возможность производить фолликулы, в результате чего отсутствует овуляция. Рубцы могут появляться после операций (например, при удалении кист) и инфекционных патологиях.

• Синдром неразорвавшегося фолликула

При данном синдроме созревший фолликул не разрывается и преобразуется в кисту. Причинами такого расстройства могут быть гормональные неполадки, уплотнение капсулы яичника или патология его строения. Однако до конца такое явление не исследовано.

• Эндометриоз

При таком заболевании эндометриальные клетки начинают разрастаться и образуют полипы, проникающие не только в маточные трубы и яичники, но в брюшную полость. Такое заболевание не даёт яйцеклетке созреть и препятствует её слиянию со сперматозоидом, а в случае оплодотворения мешает яйцеклетке закрепиться на маточной стенке.

• Психологический фактор

Частые стрессовые ситуации способны приводить к нарушению естественных физиологических функций, что оказывает негативное влияние на процесс оплодотворения. К психологическим факторам относят также женское бесплодие невыясненного происхождения (примерно у десяти процентов пар не обнаруживают никаких провоцирующих женское бесплодие расстройств).

• Патология строения матки

Любые деформации матки оказывают воздействие наподобие ВМС - мешают яйцеклетке закрепиться на эндометрии. К таким патологиям относятся полипы и миома матки, эндометриоз, а также врождённые патологии строения.

Диагностика бесплодия у женщин

При проведении диагностики необходимо обследование обоих партнёров вне зависимости от предъявляемых жалоб. В первую очередь необходимо исключить наличие заболеваний, передающихся половым путём, наследственных патологий и заболеваний эндокринной системы. После того как будут собраны все необходимые сведения о наличии или отсутствии сопутствующих заболеваний, проводят осмотр пациентки по вторичным половым признакам, проводят ректальное обследование и обследование органов малого таза.

К диагностическим процедурам относится также гистеросальпингография (проводится на шестой-восьмой день от начала цикла). С помощью гистеросальпингографии определяют состояние маточной полости и труб. Через цервикальный канал их наполняют контрастным веществом. Если маточные трубы имеют нормальную проходимость, то этот раствор не удерживается в них и проникает в брюшную полость. Также при помощи гистеросальпингографии можно диагностировать и другие патологии матки. Для диагностики заболевания используют также ультразвуковую биометрию роста фолликулов (на восьмой-четырнадцатый день цикла), гормональное исследование (лютеотропин, фоллитропин, тестостерон – на третий-пятый день цикла), на девятнадцатый-двадцать четвёртый день цикла определяют уровень прогестерона, за два-три дня до начала месячных проводят биопсию эндометрия.

Диагностика бесплодного брака предусматривает обследование обоих половых партнеров, диагностические мероприятия должны быть проведены в полном объеме для выявления всех возможных факторов бесплодия как у женщины, так и у мужчины.

• число и исходы предыдущих беременностей: самопроизвольные и искусственные аборты, в том числе криминальные; внематочная беременность, пузырный занос, число живых детей, послеродовые и послеабортные осложнения;
• продолжительность первичного или вторичного бесплодия;
• используемые методы контрацепции и продолжительность их применения после последней беременности или при первичном бесплодии;
• системные заболевания: диабет, туберкулез, заболевания щитовидной железы, коры надпочечников и др.;
• медикаментозное лечение, которое может оказать кратковременное или длительное отрицательное воздействие на процессы овуляции: цитотоксический препараты и рентгенотерапия органов брюшной полости; психофармакологические средства, такие как транквилизаторы;
• операции, которые могли способствовать возникновению бесплодия: аппендэктомия, клиновидная резекция яичников, операции на матке и другие; течение послеоперационного периода;
• воспалительные процессы в органах малого таза и заболевания, передающиеся половым путем, тип возбудителя, продолжительность и характер терапии;
• эндометриоидная болезнь;
• характер влагалищных выделений, обследование, лечение (консервативное, крио- или электрокоагуляция);
• наличие выделений из молочных желез, связь их с лактацией, продолжительность;
• производственные факторы и окружающая среда – эпидемические факторы; злоупотребление алкоголем, прием токсических средств, курение и пр.;
• наследственные заболевания с учетом родственников первой и второй степени родства;
• менструальный и овуляторный анамнез; полименорея; дисменорея; первый день последних месячных;
• половая функция, болезненность при половой жизни (диспареуния).

Объективное обследование

• рост и масса тела; прибавка массы тела после замужества, стрессовых ситуаций, перемены климата и пр.;
• развитие молочных желез, наличие галактореи;
• оволосение и характер его распределения; состояние кожи (сухая, жирная, аспае vulgaris, стрии);

Обследование систем организма:

• измерение артериального давления;
• рентгенограмма черепа и турецкого седла;
• глазное дно и поля зрения.

Данные гинекологического исследования

При проведении гинекологического осмотра учитывается день цикла, соответствующий дате проведения исследования. Оценивается степень и особенности развития наружных половых органов, размер клитора, характер оволосения, особенности влагалища, шейки матки, матки и придатков, состояния крестцово-маточных связок, наличие и характер выделений из цервикального канала и влагалища.

Кольпоскопия или микрокольпоскопия является обязательным методом обследования при первом осмотре пациентки, позволяет выявить Признаки кольпита, цервицита, эндоцервицита и эрозии шейки матки, которые могут вызывать бесплодие и являться признаком хронической инфекции гениталий.

Лабораторные и инструментальные методы обследования

Большое значение в правильной постановке диагноза бесплодия у женщины имеет выполнение дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования. Соблюдение сроков проведения основных методов обследования женщин позволяет избежать ложно-положительных и ложноотрицательных результатов этих исследований. ВОЗ рекомендует следующую периодичность и сроки лабораторного обследования женщин с бесплодием:

• тесты функциональной диагностики – 2-3 цикла;
• гормональные исследования (ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон, ДЭА) на 3–5-й день менструального цикла; в середине цикла и во вторую фазу;
• гистеросальпингография на 6–8-й день менструального цикла; кимопертубация – в дни овуляции;
• УЗ-биометрия роста фолликулов на 8-14-й день менструального цикла;
• иммунологические тесты – на 12-14-й день менструального цикла.

Иммунные формы бесплодия обусловлены возникновением антиспермальных антител, чаще у мужчин и реже – у женщин.

Одним из тестов, позволяющих предположить иммунологическую несовместимость, является посткоитальный тест (ПКТ), известный как проба Симса-Хунера или проба Шуварского. Тест позволяет косвенно судить о наличии антиспермальных антител. Наиболее значимым в клинике проявлением иммунологических нарушений является присутствие специфических антител к сперматозоидам. У женщин антиспермальные антитела (АСАТ) могут присутствовать в сыворотке крови, слизи цервикального канала и перитонеальной жидкости. Частота их выявления колеблется от 5 до 65%. В обследование супружеской пары следует включать определение антиспермальных антител уже на первых этапах и в первую очередь у мужа, поскольку присутствие антиспермальных антител в эякуляте является свидетельством иммунного фактора бесплодия.

Посткоитальный тест (проба Шуварского-Симса-Хунера) – проводится для определения числа и подвижности сперматозоидов в цервикальной слизи. Перед посткоитальной пробой партнеры должны воздерживаться от половой жизни 2-3 дня. Продвигающиеся вперед сперматозоиды могут быть обнаружены и цервикальной слизи в пределах 10-150 мин. после полового сношения. Оптимальный интервал до проведения пробы должен составлять 2,5 ч. Забор цервикальной слизи производится пипеткой. Если при нормозооспермии в каждом поле зрения можно увидеть 10–20 продвигающихся сперматозоидов, то цервикальный фактор как причину бесплодия можно исключить.

Определение антиспермальных антител у женщин в слизи цервикального канала: в преовуляторные дни производится забор слизи из цервикального канала для количественного определения антител трех классов – IgG, IgA, IgM. В норме количество IgG не превышает 14%; IgA – 15%; IgM - 6%.

• лапароскопия с определением проходимости маточных труб – на 18-й день менструального цикла;
• определение уровня прогестерона на 19-24-й день менструального цикла;
• биопсия эндометрия за 2-3 дня до начала менструации.

Комплексное клинико-лабораторное обследование женщин, состоящих в бесплодном браке, позволяет выявить следующие причины бесплодия:

• Сексуальная дисфункция.
• Гиперпролактинемия.
• Органические нарушения гипоталамо-гипофизарной области.
• Аменорея с повышенным уровнем ФСГ.
• Аменорея с нормальным уровнем эстрадиола.
• Аменорея со сниженным уровнем эстрадиола.
• Олигоменорея.
• Нерегулярный менструальный цикл и (или) ановуляиия.
• Аиовуляция при регулярных менструациях.
• Врожденные аномалии половых органов.
• Двусторонняя непроходимость маточных труб.
• Спаечный процесс в малом тазу.
• Эндометриоидная болезнь.
• Приобретенная патология матки и цервикального канала.
• Приобретенные нарушения проходимости маточных труб.
• Туберкулез половых органов
• Ятрогенные причины (оперативные вмешательства, лекарственные препараты).
• Системные причины.
• Отрицательный посткоитальный тест.
• Неустановленные причины (когда лапароскопия не проводилась).
• Бесплодие неясного генеза (при применении всех методов обследования, включая эндоскопические).

Лечение бесплодия у женщин

Лечение женского бесплодия, прежде всего, должно быть нацелено на ликвидацию главной причины, которая провоцирует неполадки репродуктивной функции, а также на коррекцию и устранение любых сопровождающих патологий. Одновременно с основным лечением проводят общеукрепляющие процедуры, психокоррекцию. Лечение женского обязательно должно быть комплексным, чтобы как можно скорее возобновить нормальное функционирование репродуктивной системы.

При непроходимости труб проводят противовоспалительную терапию, которая направлена не только на ликвидацию воспалительного процесса и возобновление проходимости маточных труб, но и на то, чтобы активизировать функции системы «гипоталамус-гипофиз-яичники». Из физиотерапевтических методов лечения назначают радоновые или сероводородные ванны, использование лечебных грязей. Для коррекции работы иммунной системы организма назначают антигистаминные средства (супрастин, тавегил, димедрол), иммуномодулирующие препараты. Лечение проводят малыми дозами препаратов в течение двух-трёх месяцев или ударными дозами в течение недели.

Женщинам с непроходимостью или полным отсутствием маточных труб, а также наличием таких заболеваний как поликистоз, эндометриоз, др., может быть предложена методика экстракорпорального оплодотворения. Женщине выписывают препараты для усиления роста и созревания яйцеклеток. Затем специальной иглой извлекают созревшие яйцеклетки и проводят оплодотворение в пробирке. На третий-пятый день эмбрионы помещают в матку, а пациентке назначают специальные препараты для того, чтобы эмбрионы прижились. Через две недели после процедуры назначают анализ крови, чтобы выявить, развивается ли беременность. На пятой-шестой неделе проводят ультразвуковое исследование.

Следует отметить, что женское бесплодие вызывается более двадцатью причинами. Следовательно, для того чтобы провести корректное лечение, необходимо тщательное, а иногда и длительное обследование с целью выявления причин, мешающих женщине забеременеть. Только после подробной и полной диагностики лечащим врачом может быть назначено квалифицированное лечение, которое в каждом случае строго индивидуально.

Цель лечения бесплодия у женщин - восстановление репродуктивной функции.

Основной принцип лечения бесплодия - раннее выявление его причин и последовательное проведение этапов лечения.

К современным высокоэффективным методам лечения бесплодия относят медикаментозные и эндоскопические методы и методы вспомогательных репродуктивных технологий. При этом последние являются завершающим этапом лечения бесплодия или альтернативой всем существующим методам.

Тактика терапии зависит от формы и длительности бесплодия, возраста больной, эффективности ранее применяемых методов лечения. При отсутствии в течение 2 лет положительного эффекта традиционного лечения целесообразно использовать методы вспомогательных репродуктивных технологий.

Выбор методов лечения при бесплодии и определение их последовательности в каждом конкретном случае зависят от таких факторов, как длительность заболевания, выраженность изменений маточных труб, степень распространения спаечного процесса, возраст и соматическое состояние пациентки.

Лечение трубно-перитонеального бесплодия

Лечение трубного бесплодия при органических поражениях маточных труб довольно сложно. Среди консервативных методов приоритетным на сегодняшний день является комплексное противовоспалительное, рассасывающее лечение, проводимое на фоне обострения воспалительного процесса. Проводимая терапия заключается в индукции обострения воспалительного процесса по показаниям с последующей комплексной антибактериальной и физиотерапией, санаторно-курортным лечением.

Реконструктивная трубная микрохирургия, внедренная в гинекологическую практику в 60-х годах XX века, стала новым этапом в лечении трубного бесплодия, позволяя выполнить такие операции, как сальпингоовариолизис и сальпингостоматопластика. Усовершенствование эндоскопической техники дало возможность выполнять в ряде случаев эти операции во время лапароскопии. Этот метод позволяет диагностировать и другую патологию органов малого таза: эндометриоз, фибромиому матки, кистозные образования яичников, поликистоз яичников и др. Очень важным является возможность одновременной хирургической коррекции выявленной при лапароскопии патологии.

Лечение эндокринного бесплодия

Терапия, назначаемая пациенткам с эндокринными формами бесплодия, определяется уровнем поражения системы гормональной регуляции процесса овуляции. Исходя из определенного уровня выделяют следующие группы больных с гормональными формами бесплодия:

1-я группа – крайне полиморфная, условно объединенная общим названием – «синдром поликистозных яичников». Для этой группы характерно повышение в крови ЛГ, нормальный или повышенный уровень ФСГ, увеличение соотношения ЛГ и ФСГ, нормальный или пониженный уровень эстрадиола.

Лечение должно быть подобрано индивидуально и может состоять из нескольких этапов:

• применение эстроген-гестагенных препаратов по принципу «ребаунд-эффекта»;
• применение непрямых стимуляторов функции яичников – кломифенцитрата (клостилбегит).

При наличии гиперандрогении назначают в сочетании с дексаметазоном;

• применение прямых стимуляторов яичников – метродин ХГ.

2-я группа – пациентки с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией.

Женщины с различными расстройствами менструального цикла (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея), с выраженной секрецией эстрогенов яичниками и невысоким уровнем пролактина и гонадотропинов. Последовательность применения препаратов, стимулирующих овуляцию у этой группы больных, такова: гестаген-эстрогенные препараты, кломифенцитрат (клостилбегит), возможно, в различных сочетаниях с дексаметазоном, парлоделом (бромокриптином) и/или ХГ. При неэффективности – менопаузальные гонадотропины, ХГ.

3-я группа – пациентки с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью. Женщины с аменореей, у которых мало или отсутствуют эстрогены яичникового генеза; уровень пролактина не повышен, уровень гонадотропинов низкий или не поддается измерению. Лечение возможно только менопаузальными гонадотропинами ХГ или аналогами ЛГ-РГ.

4-я группа – пациентки с яичниковой недостаточностью. Женщины с аменореей, у которых эстрогены не продуцируются яичниками, уровень гонадотропинов очень высок. До настоящего времени лечение бесплодия у этой группы пациенток является бесперспективным. Для купирования субъективных ощущений в виде «приливов» применяется заместительная гормональная терапия.

5-я группа – женщины, у которых определяется высокий уровень пролактина. Эта группа неоднородна:

• пациентки с гиперпролактинемией при наличии опухоли в гипоталамо-гипофизарной области. Женщины с различными расстройствами менструального цикла (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея), уровень пролактина повышен, имеется опухоль в гипоталамо-гипофизарной области. В этой группе больных следует выделить пациенток с микроаденомой гипофиза, для которых возможно лечение парлоделом или норпролактом при тщательном контроле акушера-гинеколога, нейрохирурга и окулиста, а также больных с макроаденомамн гипофиза, которых должен лечить нейрохирург, проводя либо радиотерапию гипофиза, либо удаление опухоли;
• пациентки с гиперпролактинемией без поражения гипоталамо-гипофизарной области. Женщины с расстройствами менструального цикла, аналогичными подгруппе с четким продуцированием эстрогенов яичникового происхождения, повышением уровня пролактина. Препаратами выбора при этой форме являются парлодел и норпролакт.

Лечение иммунологического бесплодия

Для преодоления иммунного барьера цервикальной слизи применяются: кондомтерапия, неспецифическая десенсибилизация, некоторые иммуносупрессоры и методы вспомогательной репродукции (искусственная инсеминация спермой мужа).

Методы вспомогательной репродукции

В тех случаях, когда лечение бесплодия в супружеской паре с использованием методов консервативной терапии и при необходимости хирургического лечения не приносит желаемых результатов, существует возможность использовать методы вспомогательной репродукции. К ним относятся:

• Искусственная инсеминация (ИИ):
  • спермой мужа (ИИСМ);
  • спермой донора (ИИСД).
• Экстракорпоральное оплодотворение:
  • с пересадкой эмбриона (ЭКО ПЭ);
  • с донацией ооцитов (ЭКО ОД).
• Суррогатное материнство.

Использование и применение этих методов находится в руках специалистов центров репродуктологии и планирования семьи, однако практические врачи должны знать возможности использования этих методов, показания и противопоказания к их применению.

Вспомогательные репродуктивные технологии включают манипуляции со спермой и яйцеклеткой in vitro с целью создания эмбриона.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) могут приводить к мультиэмбриональной беременности, но риск при этом ниже, чем при контролируемой гиперстимуляции яичников. Если риск генетических дефектов высокий, то перед имплантацией эмбрион нужно обследовать на дефекты.

Оплодотворение in vitro (IVF) можно использовать для лечения бесплодия в результате олигоспермии, наличия спермальных антител, трубной дисфункции или эндометриоза, а также при необъяснимом бесплодии. Процедура включает контролируемую гиперстимуляцию яичников, поиск ооцита, оплодотворение, получение культуры эмбриона и перенос эмбриона. Для гиперстимуляции яичников можно назначить кломифен в сочетании с гонадотропинами или только гонадотропины. Часто могут назначаться агонисты ГнРГ или антагонисты для предупреждения преждевременной овуляции.

После достаточного роста фолликула назначают ХГЧ для индукции окончательного созревания фолликула. Через 34 ч после применения ХГЧ забирают ооциты с помощью пункции фолликула, трансвагинально под контролем ультразвука или реже лапароскопически. Проводится инсеминация ооцитов in vitro.

Образец спермы обычно промывают несколько раз питательной средой культуры тканей и концентрируют для увеличения подвижности спермы. Дополнительно добавляют сперму, затем ооциты культивируют в течение 2-5 дней. Только один или несколько полученных эмбрионов помещаются в полость матки, минимизируя шанс развития мультиэмбриональной беременности, который наиболее высок при оплодотворении in vitro. Количество перемещенных эмбрионов определяется возрастом женщины и вероятной реакцией на оплодотворение in vitro (IVF). Другие эмбрионы могут быть заморожены в жидком азоте и перенесены в полость матки в последующем цикле.

Перенос гамет в маточные трубы (GIFT) является альтернативным методом IVF, но используется нечасто у женщин с необъяснимым бесплодием или с нормальной функцией труб в сочетании с эндометриозом. Несколько ооцитов и сперму получают так же, как при IVF, но перенос осуществляется трансвагинально под контролем ультразвука или лапароскопически - к дистальным участкам маточных труб, где происходит оплодотворение. Частота успеха составляет приблизительно 25-35 % в большинстве центров по лечению бесплодия.

Интрацитоплазматическую инъекцию спермы применяют, когда другие технологии не имеют успеха, а также в случаях, когда отмечалось тяжелое нарушение функций спермы. Сперму вводят в ооцит, затем эмбрион культивируют и переносят так же, как при оплодотворении in vitro (IVF). В 2002 году более чем 52 % всех искусственных циклов в США проводились путем интрацитоплазматической инъекции спермы. Более 34 % искусственных циклов привели к беременности, при которой в 83 % случаев родились живые дети.

Другие процедуры включают комбинацию оплодотворения in vitro и перенос гаметы в маточные трубы (GIFT), использование донорских ооцитов и перенос замороженных эмбрионов к суррогатной матери. Некоторые из этих технологий имеют моральные и этические проблемы (например, законность суррогатного материнства, селективная редукция количества имплантированных эмбрионов при мультиэмбриональной беременности).

У женщин различают следующие виды бесплодия: первичное и вторичное; абсолютное и относительное; врожденное и приобретенное, временное и постоянное; физиологическое и патологическое.

Первичное бесплодие - когда женщина не может забеременеть, а вторичное - когда беременность имела место и закончилась абортом, внематочной беременностью, родами и т.д., но после этого женщина не может повторно забеременеть. Причинами первичного бесплодия чаще бывают эндокринные заболевания (60-80%), а вторичного - воспалительные болезни женских половых органов (80-90%).

Врожденное бесплодие обусловлено наследственной и врожденной патологией (многие эндокринные заболевания, пороки развития половых органов и др.). Приобретенное бесплодие - чаще всего вторичное, связанное с перенесенными заболеваниями после рождения.

Понятия «абсолютное» и «относительное» бесплодие могут изменяться в процессе развития медицинской науки и практики. Например, при отсутствии труб ранее бесплодие считалось абсолютным, а сейчас, когда используется экстракорпоральное оплодотворение, оно стало относительным. Отсутствие яичников или матки и в настоящее время приводит к абсолютному бесплодию (не подлежащему лечению).

Временное бесплодие обусловлено проходящими причинами (ановуляторные циклы в период лактации, в раннем пубертатном периоде), а постоянное - постоянно присутствующими (отсутствие маточных труб).

Физиологическим считается бесплодие у женщин в допубертатный и постменопаузальный периоды, в период лактации. Кнаус и Огино в эту группу относили состояния стерильности с 1-го по 12-й и с 17-го по 28-й день 28-дневного менструального цикла. Патологическое бесплодие связано со всеми этиологическими факторами первичного и вторичного бесплодия.

В последнее время выделяют и такие понятия, как добровольно осознанное и вынужденное бесплодие. Добровольно осознанное бесплодие - это такие ситуации, когда в силу социально-экономических или других факторов (монахини) женщина сознательно не хочет беременеть и рожать не только второго, третьего, но и первого ребенка. А вынужденное бесплодие связывается с определенными ограничительными мерами по деторождению.

Диагноз бесплодия может быть правомочен даже при первых визитах женщины к врачу. Например, это может быть у женщины, состоящей в браке, при выявлении тубоовариальных образований, аменореи и т.д. В таких ситуациях не следует выжидать в течение года или более, чтобы выполнить обследование по поводу бесплодия, а необходимо начать это сразу же после диагностики такой патологии.

Обследование женщины всегда сопряжено с определенными трудностями и нередко рискованно. В связи с этим вначале проводят обследование мужа, выявляют инфекцию у обоих супругов. Если она имеется, только после этого осуществляется детальное обследование женщины для эндокринной или воспалительной этиологии бесплодия, а также других возможных факторов. При клиническом исследовании первое место занимает анамнез. При его сборе следует уточнить следующие основные данные: возраст, профессию и материально-бытовые условия; продолжительность брачной жизни и данные о половой функции (частота и обстоятельства, при которых происходят половые сношения, либидо, оргазм, применяемые и применявшиеся контрацептивные средства); менструальную функцию и знание женщиной дней цикла, вероятных для наступления беременности; исходы предыдущих беременностей; перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания, их лечение; оперативные вмешательства в прошлом, их объем, исходы; детальные данные о воспалительных и эндокринных заболеваниях; генеалогический анамнез; тщательно собранные сведения о возможных жалобах - боли, бели, кровотечения и др.

Соматический и гинекологический статус определяется по длине и массе тела, конституции; основным антропометрическим показателям; выраженности вторичных половых признаков, их аномальности, наличию гипертрихоза, гирсутизма; функциональному состоянию сердечно-сосудистой, мочевой, дыхательной и других систем и органов; гинекологическому исследованию с оценкой наружных половых органов, влагалища, шейки и тела матки, придатков и матки; особое внимание уделяется состоянию молочных желез и возможной галакторее.

При необходимости проводится обследование у смежных специалистов (окулиста, эндокринолога, терапевта и др.). Всем женщинам, страдающим бесплодием, целесообразно провести следующие специальные исследования: бактериоскопические и при необходимости бактериологические; кольпоцитологические; оценку цервикального числа; кольпоскопию простую или расширенную; УЗИ. Гормональные, иммунологические и рентгенологические исследования выполняются по показаниям.

Важно оценить проникновение сперматозоидов через цервикальный канал в полость матки. Для этой цели исследуют сперматозоиды во влагалище и цервикальном канале (посткоитальный тест в предовуляторный период), определяют тест проникновения сперматозоидов через цервикальную слизь на предметном стекле, выявляют «спермоантитела» у женщин по реакции микроагглютинации сперматозоидов.

Исследование проходимости маточных труб с помощью гистеросальпингографии проводится во 2-ю фазу цикла, в течение которой должна соблюдаться контрацепция. Имеется ряд других методов оценки функционального состояния маточных труб (с помощью УЗИ, лапароскопии, метросальпингостинезаграфии и др.).

Гистерография с гистологическим исследованием эндометрия проводится при бесплодии только по особым показаниям.

Особое место при обследовании женщин с бесплодием занимает лапароскопия. Она нашла широкое распространение как с диагностической, так и с лечебной хирургической целями. Можно считать правильным использование лапароскопии только с диагностической целью после проведения всех других методов.

После обследования женщин с бесплодием с использованием изложенных методов исследования удается, как правило, установить эндокринный или инфекционный его генез. Для уточнения причины бесплодия требуются различные дополнительные методы исследования, определяемые в каждом конкретном случае индивидуально.

Гормональное обследование включает оценку функции щитовидной железы по уровню в крови тиреоидных гормонов (Т3 и Т4), тиреоглобулина (ТГ) - лимитирующего субстрата тиреоидных гормонов и тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) - основного белка, связывающего тиреоидные гормоны. Морфологическую структуру ЩЖ оценивают по данным УЗИ, термографии, томографии. Для топической диагностики источника гормональных нарушений (гиперандрогенемии и др.) проводятся гормональные пробы. В целом по комплексу изложенных методов исследования определяются полноценность фаз менструального цикла, овуляция, характер трансформации эндометрия, нарушение каждого из которых или их комбинации может быть причиной бесплодия. Оценка функционального состояния гипофиза проводится по уровню гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ), пролактина, ТТГ, АКТЕ Определение концентрации либеринов и статинов гипоталамуса, как и нейротрансмиттеров, а также эндогенных опиатов для определения функционального состояния гипоталамуса и центральных структур регуляции репродуктивной системы в широкой практике ограничено из-за методических сложностей. Используются с этой целью различные функциональные гормональные пробы. Морфологическую характеристику центральных структур и гипоталамо-гипофизарной области получают с помощью рентгенологических исследований (рентгенография черепа обзорная, рентгенография турецкого седла), компьютерной томографии, магнитно-ядерно-резонансного исследования. Гормональные исследования позволяют оценить те изменения в содержании гормонов, которые характерны для овуляции. За 1-2 дня до нее отмечается повышение уровня прогестерона, которое возрастает в последующие три дня после овуляции. Соответствующее повышение экскреции прегнандиола следует через сутки после пиков прогестерона в крови. Пик содержания эстрогенов в крови наблюдается за 36-48 ч до овуляции. Он совпадает с пиком ЛГ, но чаще наблюдается на 1-1,5 дня раньше него. Дни максимального увеличения эстрогенов являются сроками наибольшей вероятности наступления беременности.

Проведенные обследования позволяют диагностировать варианты бесплодия по генезу: эндокринное (секреторное); трубное, перитонеальное, маточное, шеечное (экскреторное); иммунологическое, психогенно-сексуальное и т.д.

Клиническая картина женского бесплодия характеризуется теми патологическими проявлениями, которые его вызывают

Трубное бесплодие может быть обусловлено органической или функциональной патологией Органическое поражение маточных труб характеризуется их непроходимостью. Чаще всего она возникает вследствие воспалительных заболеваний половых органов, втом числе ЗППП. Послеродовые и послеабортные осложнения воспалительного или травматического генеза нередко приводят к непроходимости труб. Перенесенная аппендэктомия, особенно при осложненных формах аппендицита (флегмонозных, перфоративных, гангренозных), может вызвать трубную непроходимость. Эндометриоз маточных труб и другие варианты наружного эндометриоза способствуют развитию трубного бесплодия. Наконец, различные другие хирургические и гинекологические заболевания, сопровождающиеся перитонитом и пельвиоперитонитом, обусловливают непроходимость труб.

Функциональные нарушения маточных труб связываются с патологией нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции, процессов стероидогенеза и простагландиногенеза. Известно, что оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку через 5-7 дней после оплодотворения. Продвижение по трубе сперматозоидов и яйцеклетки до и после оплодотворения находится под нейроэндокринным контролем. Важными факторами при этом являются сокращения мышц труб, фимбрий, движения ресничек и ток жидкости. Направления и характер их изменяются по фазам цикла и особенно в связи с овуляцией. Поэтому, наряду с воспалительными процессами, нарушения гормональных и других факторов регуляции могут обусловить патологию секреторной и двигательной активности маточных труб даже при сохранении ее анатомической проходимости.

Перитонеальная форма бесплодия развивается по тем же причинам, что и трубная, и является следствием спаечных процессов, вызванных воспалительными заболеваниями, хирургическими вмешательствами на половых органах и в брюшной полости.

Особое место в генезе бесплодия отводится эндометриозу. Хотя и существуют неоднозначные мнения о роли эндометриоза в развитии бесплодия, по мнению большинства авторов и нашим наблюдениям, можно считать, что эндометриоз приводит к бесплодию как вследствие развития трубного и перитонеального факторов, так и гормональных нарушений. Среди женщин, страдающих бесплодием, у 30% и более диагностируется эндометриоз. Нередко это заболевание протекает бессимптомно и только при оперативных вмешательствах обнаруживаются выраженные спаечные изменения органов малого таза, обусловившие бесплодие. Следует принимать во внимание, что и воспалительные заболевания половых органов, и эндометриоз способствуют развитию функциональных нарушений маточных труб, их непроходимости и гормональным изменениям, т.е. определяют сочетанные формы бесплодия.

Бесплодие эндокринного генеза наблюдается при всех формах первичной и вторичной аменореи, недостаточности фолликулиновой и лютеиновой фаз цикла, гиперандрогенемии яичникового и надпочечникового происхождения, гиперпролакти-немии и отдельных редких видах эндокринной патологии (синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, ятрогенных заболеваниях и др.). К развитию бесплодия эндокринного характера наиболее часто приводят ановуляция и нарушения циклической трансформации эндометрия. В свою очередь они обусловлены многочисленными разновидностями эндокринной патологии у женщин центрального и периферического генеза.

Иммунологическое бесплодие связывается с антигенными свойствами спермы и яйцеклетки, а также с иммунными ответами против этих антигенов. Имеются также данные о роли несовместимости групп крови супругов по системе АВ0 в развитии бесплодия. Антиспермальные антитела обнаруживаются не только в сыворотке крови партнеров мужского или женского пола, но и в экстрактах слизи шейки матки. Наличие антител в сыворотке крови не всегда совпадает с наличием их в слизи шейки матки. Считается, что антитела слизи шейки матки могут иметь как системное происхождение (проникать в слизь шейки матки из циркулирующей крови), так и синтезироваться местно. Антиспермальные антитела могут образоваться у мужчин и вызывать агглютинацию сперматозоидов и возможное бесплодие. Образуются антитела и у женщин к сперме мужа (антитела к изоантигенам спермы), причем они выявляются как в сыворотке крови, так и в секретах репродуктивной системы. В женских половых органах наиболее значимой областью развития иммунологической активности является шейка матки, меньшее участие в этом принимают эндометрий, маточные трубы и влагалище. Иммунные механизмы по взаимодействию антиспермальных антител с антигенами спермы существенно изменяются и по фазам менструального цикла, особенно в периовуляторный период. Диагностика бесплодия иммунного генеза основана на проведении посткоитальных тестов.

Бесплодие, связанное с пороками развития и с анатомическими нарушениями в половой системе. Причинами бесплодия этой группы считаются: атрезии девственной плевы, влагалища и канала шейки матки; приобретенные заращения канала шейки матки; аплазия влагалища (синдром Рокитанского-Кюстера); удвоение матки и влагалища; травматические повреждения половых органов; гиперантефлексия и гиперретрофлексия матки; опухоли матки и яичников, при которых, кроме анатомических изменений, имеются и гормональные нарушения.

Бесплодие психогенного характера связано с различными нарушениями психоэмоциональной сферы, стрессовыми ситуациями с длительным психосоматическим напряжением.

Маточная форма бесплодия, кроме шеечного фактора, включает множественные дегенеративные изменения эндометрия вследствие воспалительных процессов и травматических повреждений.

Экстрагенитальные заболевания приводят к бесплодию. Они могут непосредственно влиять на генеративную функцию или опосредованно через развивающиеся гормональные нарушения.

Принципы лечения женского бесплодия. Лечение бесплодия проводится после установления его формы, исключения или подтверждения сочетанных причин, а также уверенности в благополучном здоровье мужа.

При определении бесплодия эндокринного генеза лечение назначается с учетом причины и характера нарушений. Важное значение при выборе тактики лечения имеют продолжительность заболевания и наличие сопутствующей патологии. Исходя из этого, можно выделить ряд этапов в терапии бесплодия эндокринного генеза. На первом этапе необходимо устранить обменные нарушения (ожирение), провести терапию экстрагенитальных заболеваний, коррекцию возможных нарушений щитовидной железы и надпочечников. Это может способствовать нормализации менструальной функции и наступлению беременности. На втором этапе осуществляется дифференцированная терапия.

Лечение гипофункции яичников, как причины бесплодия, осуществляется с учетом степени выраженности патологии. Проводятся общеукрепляющие мероприятия, физиотерапевтические процедуры с использованием природных и преформированных факторов, направленные на улучшение кровообращения органов малого таза. Затем по показаниям назначаются эстрогенные соединения или сразу циклическая гормонотерапия (эстрогены с прогестероном). Для вызова овуляции применяют кломифена цитрат и гонадотропные гормоны. В процессе проведения гормональной терапии перед стимуляцией овуляции следует убедиться в полноценности маточных труб и исключить шеечный фактор (если ранее это не было сделано). Нецелесообразно использовать синтетические прогестины. Кломифена цитрат назначается на 5-9-й день цикла в дозе от 50 мг до 150-200 мг/сут. Доза регулируется эффективностью предшествующего курса приема кломифена.

Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла является полиэтиологическим заболеванием и подвергается лечению после установления и по возможности устранения основной причины (гиперандрогенемия, гипофункция яичников и т.д.). Назначается прогестерон во вторую фазу цикла в течение 8-10 дней с введением последней дозы за 3-4 дня до предполагаемой менструации. Считается нецелесообразным использование норстероидов (норколут и др.), поскольку они обладают лютеолитическим эффектом. Через 2-3 месяца от началалечения прогестероном возможно по показаниям использовать кломифена цитрат и гонадотропные препараты. Отмечается положительное влияние при этой патологии блокаторов простагландиногенеза (напроссин, аспирин, индометацин), а также люлиберина (по 10-20 мкг подкожно или внутривенно каждые 2-3 ч две ночи в неделю в течение 2-й фазы цикла).

Лечение бесплодия, обусловленного гиперандрогенемией яичникового генеза (склерополикистоз яичников), проводится консервативными и хирургическими методами.

Обнаружение гиперпролактинемии при бесплодии является основанием для проведения лечения парлоделом по схемам в соответствии с формой патологии. При продолжительном течении болезни и развившейся аменорее после 2-3-месячного применения препарата возможно проведение циклической гормональной терапии (эстрогены с гестагенами) с последующей стимуляцией овуляции.

При лечении бесплодия в связи с гиперандрогенемией надпочечникового генеза (варианты АГС) показано применение глюкокортикоидов (гидрокортизон, дексаметазон), а затем через 2-3 месяца циклической терапии - половыми гормонами. Заключительным этапом будет использование кломифена и гонадотропных гормонов для стимуляции овуляции.

При эндокринной патологии опухолевого генеза (надпочечники, гипофиз) лечение бесплодия проводится после предварительного оперативного вмешательства.

Недостаточно изученным является бесплодие, обусловленное синдромом лютеинизации неовулировавшего фолликула. Эта патология связывается с гиперандрогенемией, гиперпролактинемией, стрессом и воспалительными процессами. Терапия предусматривает устранение предполагаемой причины, так как специальной терапии из-за неустановленной этиологии нет.

Для оценки эффективности лечения всех видов бесплодия эндокринного генеза показано тщательное обследование. Используются те же методы, что и для диагностики этой патологии. Особое внимание обращают на процессы созревания фолликулов (овуляцию) и трансформации эндометрия. Данные литературы и наши наблюдения свидетельствуют о том, что восстановление генеративной функции при бесплодии эндокринного генеза достигается в пределах 30-60% (в зависимости от формы патологии), хотя восстановление менструальной функции с овуляцией наблюдается чаще (до 70-90%). У женщин с эндокринными формами бесплодия после лечения кломифена цитратом нередко (до 10%) наблюдается многоплодная беременность. Все они относятся к группе риска по патологическому течению беременности и родов (невынашивание, гестозы, аномалии родовых сил, кровотечения, ВПР у плодов и новорожденных и т.д.).

Лечение бесплодия трубного и перитонеального генеза может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение при функциональной неполноценности маточных труб может проводиться при отсутствии анатомических изменений, эндокринных заболеваний и патологии у мужа, когда устанавливается идиопатическая форма бесплодия (без определенных причин). При этом используются некоторые лекарственные средства (спазмолитики, седативные препараты, транквилизаторы, ингибиторы простагландинов), проводятся циклическая гормональная терапия эстрогенами и гестагенами, психотерапия, физиотерапевтические процедуры (ультразвук, амплипульстерапия, УЗИ, водолечение). Подобная терапия является также заключительным этапом после противовоспалительного лечения при бесплодии перитонеального генеза. Лечение бесплодия трубного и перитонеального генеза с анатомическими изменениями предусматривает купирование воспалительного процесса, восстановление проходимости труб и их функциональной полноценности. Вначале проводится противовоспалительная терапия с использованием антибактериальных средств (антибиотиков, антисептиков и др.), витаминов, физиотерапевтических процедур, продигиозана. Выбор антибактериальных средств зависит от результатов бактериологических и бактериоскопических исследований, определяющих чувствительность флоры полового тракта к препаратам. Чаще применяют антибиотики широкого спектра действия (комбинацию двух препаратов по два курса длительностью 7-10 дней). Такая терапия должна проводиться периодически втечение 6-10 месяцев. При назначении интенсивных курсов антибактериальной терапии важно предупредить дисбактериоз, кандидоз введением нистатина и ферментов. Одновременно назначается интенсивное физиотерапевтическое лечение в амбулаторных, стационарных и санаторно-курортных условиях. В большинстве случаев при наличии спаечного процесса эффективными могут быть бальнеогрязелсчение, гидромассажи гинекологический массаж. Восстановление и оценка проходимости и функционального состояния маточных труб являются заключительным этапом. Длительное время ведущим методом при этом считалась гидротубация. Для ее проведения использовались различные смеси (ферменты, глюкокортикоиды, антисептики). Гидротубация сочетается с антибактериальной терапией и физиотерапевтическими процедурами. Однако в последнее время отношение к этой процедуре изменилось. Связано это с частыми осложнениями - присоединением инфекции и повреждениями маточных труб и широким внедрением лапароскопии с диагностической и лечебной целями. Современные методы диагностики позволяют быстро решать вопрос о проведении хирургического лечения. Считается, что при наличии мешотчатых образований в трубах (гипо-, гидросальпинксы) даже восстановление проходимости их в процессе лечения не будет способствовать реабилитации генеративной функции, а поэтому целесообразно своевременное хирургическое лечение. В то же время факт возможного оплодотворения в пробирке не исключает возможности наступления беременности даже при функциональной неполноценности труб и при различных их повреждениях.

Хирургическое лечение трубного и перитонеального бесплодия начало использоваться в 60-70-е годы XX в. с развитием микрохирургической техники. При решении вопроса о хирургическом лечении бесплодия после необходимого обследования должна быть уверенность в возможности устранения его причины. Показателем успеха такого лечения является его конечный результат - рождение доношенного ребенка. Это зависит от многих факторов, главные из которых: определение четких показаний к оперативному лечению; хирургическая методика; последующая реабилитационная терапия. При трубном и перитонеальном бесплодии микрохирургическому лечению подлежат женщины с различными видами патологии: спайки, вовлекающие в процесс трубы и яичники, обусловленные перенесенными воспалениями, операциями; грубые спайки, закупоривающие маточную трубу; варианты тазового эндометриоза с нарушением проходимости или функциональной активности труб. К операциям на трубах с целью лечения бесплодия относятся следующие: сальпинголизис, фимбриолизис и фимбриопластика, сальпингопластика или сальпингостомия, анастомоз трубы, имплантация трубы в матку.

Лечение бесплодия при эндометриозе может быть консервативным (гормональным), хирургическим и комбинированным. Такая тактика определяется полифакторным (эндокринные нарушения, спаечные процессы) генезом бесплодия при эндометриозе. Хирургическое лечение бесплодия при эндометриозе в последние годы считается наиболее эффективным и единственным, способным ликвидировать очаги эндометриоза. Оно выполняется путем лапароскопии или лапаротомии. Хирургическое вмешательство при эндометриозе с целью лечения бесплодия должно быть консервативным, органосохраняющим в отличие от радикальных операций, которые выполняются в более старшем возрасте. Используется и комбинированное лечение бесплодия при эндометриозе: гормональное и хирургическое. При этом гормональная терапия (теми же препаратами) может проводиться до или после хирургического вмешательства. Считается, что более эффективно сочетание, при котором хирургическому лечению предшествует гормональное. При умеренных и легких формах эндометриоза лечение бесплодия можно начинать с гормональной терапии, и затем, при отсутствии положительных результатов, переходить на комбинированную. Тяжелые формы эндометриоза являются показанием к хирургическому вмешательству, чаще радикальному (уже не органосохраняющему). Хирургическое лечение бесплодия проводится также при истмико-цервикальной недостаточности, опухолевых заболеваниях, аномалиях развития и положения половых органов, при отдельных видах эндокринной патологии (склерокистоз, макропролактиномы и др.).

Лечение иммунологического бесплодия недостаточно эффективно. Используются с этой целью глюкокортикостероиды, циклическая гормональная терапия эстрогенами, антигистаминные средства, анаболические гормоны. Рекомендуется использование презерватива в течение 5-7 месяцев с целью ликвидации поступления в организм женщины антигенов и уменьшения сенсибилизации. Наибольшие успехи в лечении иммунологического бесплодия достигнуты при внутриматочной инсеминации спермой мужа.

Одним из наиболее тяжёлых и длительных в отношении лечения заболеваний в настоящее время считается бесплодие. Для того, чтобы стать мамой, женщина может многим пожертвовать и потратить многие годы на процедуры, диагностику, и приём лекарств. Существует два вида женского бесплодия: вторичный и первичный. Если при вторичном бесплодии женщина испытала на себе чувство материнства, то бесплодие первой степени не оставило ей никакого шанса зачать и выносить здорового малыша.

Трудно представить, какое отчаяние испытывают женщины, страдающие именно этим видом заболевания. Однако практически любая проблема в отношении состояния репродуктивных функций сегодня может быть решена. Главное не отчаиваться, а идти к своей цели – счастливому материнству.

Причины и признаки

Первичное бесплодие у женщин можно заподозрить по некоторым признакам. Например, обеспокоить ещё не рожавшую девушку должно длительное отсутствие менструации и обильное кровотечении во время неё, сопровождающееся сильными болями. В некоторых случаях гормональные сдвиги в организме девушки могут проявляться в виде большого количества прыщей, волос на теле, изменении поведения и настроения. Всё это может свидетельствовать о наличии самых разнообразных отклонений, способных вызвать данную патологию.

Бесплодие первой степени у женщин возникает по ряду причин. Наиболее часто полное отсутствие беременности в анамнезе бывает вызвано следующими причинами:

1. Врождённые патологии органов малого таза: отсутствие маточных труб, их сильное искривление, отсутствие яичников или их неправильная работа, поликистоз яичников.
2. Травмирующее воздействие на органы малого таза могут также вызвать изменение их положения или функционирования: эрозия шейки матки, спайки, эндометриоз.
3. Перенесённые воспалительно-инфекционные заболевания органов малого таза могут осложниться образованием рубцовой или спаечной ткани в матке, яичниках, фаллопиевых трубах, из-за чего процесс оплодотворения становится весьма затруднительным, а часто вообще невозможным.
4. Гормональный дисбаланс может возникнуть после неправильного приёма гормональных контрацептивов, чрезмерной или недостаточной активности гипофиза и щитовидной железы, врождённых патологий яичников, в результате чего не происходит овуляция. Большая доля случаев первичного вида болезни у женщин приходится на гормональную несовместимость с партнёром.

Установив точные причины первичного бесплодия, можно начинать строить тактику борьбы с тем, что её вызвало.

Лечение

Если женщине поставлен диагноз первичное бесплодие, она должна быть готова к тому, что в некоторых случаях заболевание не поддаётся лечению, и единственным выходом для неё может стать суррогатное материнство. К этим случаям относятся такие патологии как отсутствие матки, фаллопиевых труб, яичников. В остальных случаях лечение первичного бесплодия даёт положительный результат.

В процесс лечения бесплодия, независимо от вызвавших его причин включено три составляющих:

1. устранение или корректирование патологий, которые способствовали появлению заболевания;
2. общее укрепление организма;
3. психотерапевтическое воздействие.

На начальном этапе лечения первичного бесплодия все без исключения специалисты стараются устранить основную проблему консервативным путём. При отсутствии овуляции или гормональных дисфункциях яичников или гипофиза проводится длительная гормональная терапия. При наличии спаек в фаллопиевых трубах применяется антибактериальная и иммуностимулирующая терапия. Оперативное лечение первичного бесплодия может быть назначено при имеющейся миоме матки, кисте яичника, эндометриозе.

Если на протяжении длительного периода консервативные методы не принесли плоды, может быть назначено оперативное лечение патологий, вызвавших бесплодие, например, пластика маточной трубы: удаление ей части или пересадка. Операции показаны пациенткам, которым:

• заболевание не удаётся вылечить в течение нескольких лет после постановки диагноза и проводимого в течение этого периода лечения;
• исполнилось 35 лет;
• поставлен диагноз спайки 3 степени в малом тазу.

В качестве вспомогательных видов терапии при бесплодии первой степени у женщин специалисты рекомендуют использовать народные методы лечения, к которым относятся фитотерапия и гирудотерапия.

Первичное бесплодие – это диагноз, который ставится женщине, не имеющей возможность забеременеть по причине наличия врожденной патологии или инфекции, полученной еще в утробе матери или до первого полового контакта. Важно отличать бесплодие от бездетности. При диагнозе «бесплодие» пациентка не может иметь беременность ни в какой форме. При бездетности речь идет об отсутствии возможности к вынашиванию плода и удачному родоразрешению. К таким состояниям относят эктопическую беременность, самопроизвольные выкидыши, ситуации мертворождения.

Исследования, которые проводились в 2010 году, показали, что 1,5% представительниц прекрасного пола в возрасте 20-44 года страдают от первичного бесплодия. В России этот показатель немного выше и составляет 1,9%. Врачи считают, что вторичные нарушения встречаются у женщин в два раза реже, нежели первичные аномалии детородной функции.

Гинекологи проводят следующую классификацию бесплодия:

• врожденное;
• приобретенное;
• временное и сформированное на постоянной основе;
• относительное и абсолютное.

Если поставлен диагноз «врожденное бесплодие», то это значит, что недуг уже сформирован при рождении и сопровождается патологиями эндокринной системы, недоразвитием половых органов. При приобретенном бесплодии формирование произошло по причине перенесенных заболеваний после момента рождения, но до первых половых контактов.

Временное бесплодие может быть проходящим и возникать по причине раннего полового развития, лактационной аменореи, отсутствия овуляции. Это состояние не требует терапевтического или другого воздействия. При постоянном бесплодии происходят такие изменения в организме, которые не могут решиться самостоятельно.

При наличии абсолютного бесплодия речь идет о полном отсутствии возможности к оплодотворению, которое развилось по причине патологических изменений необратимого характера в половой системе женщины. При относительном бесплодии причины, которые формируют данное состояние, могут быть устранены.

В меру того, как развивается репродуктология могут происходить изменения в критериях различия абсолютного и относительного первичного бесплодия.

Использование экстракорпорального оплодотворения дает возможность женщинам даже без маточных труб стать мамами. Также проводятся оперативное вмешательство по пересадке матки на экспериментальном уровне, что может дать возможность таким пациенткам родить ребенка самостоятельно. Такие женщины не так давно считались полностью инфертильными.

От первичного бесплодия могут страдать и мужчины. Данное состояние сопровождается такими проявлениями:

• сперма нефертильная;
• в репродуктивной системе обнаруживаются аномалии, которые не позволяют эякуляции пройти на необходимо уровне.

Очень редко инфертильность встречается одновременно у мужа и жены. Такое патологическое состояние принято расценивать комбинированным.

Причины

Основными причинами развития первичного бесплодия могут стать:

• нарушения в работе эндокринной системы;
• аномалии в формировании половых органов;
• перенесенные недуги, которые затронули репродуктивную систему.

Важными факторами в формировании данного вида бесплодия являются:

• маточный;
• эндокринный;
• трубный;
• иммунологический.

Нарушения в работе эндокринной системы определяют у ¾ всех пациенток, которые обращаются с проблемой первичного бесплодия. Оно может заключаться в расстройстве овуляции, которое провоцируется стрессом, переутомлением, анорексией, наличием лишнего веса, поликистоза яичников.

Неконтролируемое применение препаратов, предназначенных для экстренной контрацепции, таких как постинор, может способствовать нарушению цикла. Также вызвать бесплодие может генитальный инфантилизм, который вызывает опухоль или воспаление в гипоталамусе, но, стоит отметить, что эта причина встречается реже.

К врожденным факторам можно отнести:

• отсутствие матки и других половых органов;
• гинатрезию;
• атрезию гимена;
• атрезию влагалища;
• гаматосальпиникс.

Данные патологии органов можно обнаружить еще в период эмбрионального формирования. Они могут провоцироваться:

• токсикозом;
• вирусной инфекцией;
• эндокринной патологией;
• разными интоксикациями.

Если в процессе формирования половые органы заложились правильно, то бесплодие могут вызывать инфекционные заболевания, которое перенесены в детстве. К ним относят:

• дифтерию;
• скарлатину;
• воспалительный процесс неспецифического характера.

В результате того, что у данных патологий было тяжелое течение, может формироваться непроходимость в маточных трубах, которая и не позволит женщине забеременеть.

Инфекции и интоксикация провоцируют поражение фолликулов в яичниках, и в результате – снижается функция органа и развивается нарушения овуляции.

Симптомы

Основное клиническое проявление – это не наступление беременности в течении 12 месяцев при условии незащищенной половой жизни и отсутствии проблем со здоровьем у полового партнера. Чаще всего пациентку беспокоят:

• отсутствие менструации;
• нарушение менструального цикла;
• альгоменорея.

При наличии генитального инфантилизма женщина может обнаружить отсутствие или слабую выраженность оволосения в области лобка и подмышек, не наступление менструации в период взросления, гипоплазия груди. Гинеколог при осмотре видит недоразвитые половые губы, влагалище узкое и короткое, а матка маленькая и цилиндрическая с длинной конической шейкой.

При агенезии матки развитие половых органов происходит согласно возрасту, а отличительная черта – это первичная аменорея.

Поскольку влагалище развито неправильно, то сам половой контакт очень болезнен и в некоторых случаях даже невозможен. Третья часть женщин с данным диагнозом имеют также разные нарушения в мочевыводящей системе.

Анавуляторный менструальный цикл никак не отличается от обычных менструаций: наступает вовремя, кровопотеря обычны, длительность стандартная. В данной ситуации только неспособность женщины к зачатию дает ей понять, что с организмом что-то не так.

При первичном бесплодии происходит развитие психологического аспекта, связанного с нереализованным материнским потенциалом и сопровождающийся неврозами, депрессией, отсутствием социальной активности. Статистика показывает, что супруги, которые так и не смогли стать родителями, разводятся чаще обычного.

Диагностика

Пациентки, которые замечают, что в длительный период времени они не могут забеременеть, обращаются к доктору, который и проводит весь спектр необходимых исследований.

Первый визит к гинекологу нужен для осмотра и выяснения клинико-анамнестических данных. Специалист изучает жалобы женщины, и узнает о длительности безуспешного времени зачатия. При объективном обследовании производятся замеры роста, веса пациентки, определяется ее индекс массы тела, характер оволосения, проводится ректальное и бимануальное исследование. Уже по его результатам доктор может заподозрить или выявить наличие полового инфантилизма или аномалий в строении гениталий.

На втором этапе пациента проходит обследование с использованием лабораторных и инструментальных методов анализа.

Доктор проводит кольпоцитологию, исследует слизь шейки матки, анализирует график базальной температуры. С их помощью и происходит оценка цикла менструации. Также нужно определить гормональный фон, при котором происходит определение количества таких гормонов:

• пролактин;
• гонадотропины;
• эстрадиол;
• тестостерон;
• кортизол;
• тиреотропных.

Пациентки сдают мазок на определение флоры, проводят бактериологический посев материала, который был отделен из половых путей.

Ультразвуковое исследование помогает оценить пороки строение органов, наличие поствоспалительных состояний, новообразований в матке и яичниках.

Фолликулометрию можно применять для того, чтобы отследить фолликулогенез и овуляцию. Для диагностики маточного и трубного первичного бесплодия широко используется УЗГСС и гистеросальпингография. Стоит отметить, что лапароскопию применяют в самом последнем этапе диагностики и в крайних случаях.

Для того чтобы точно установить причину бесплодия необходимо провести дополнительные исследования, при которых происходит:

• ультразвуковое исследование щитовидной железы;
• рентген турецкого седла;
• осматривается глазное дно;
• определяется поле зрения.

Женщина обязана получить консультацию докторов, которые занимаются эндокринологическими патологиями, генетическими аномалиями, и прийти даже к офтальмологу.

Для исключения вины мужчины в невозможности зачатия проводится ультразвуковое исследование мошонки, оценивается андрогенный статус и качество спермы. Проведение посткоитального теста дает возможность заподозрить иммунологическую причину первичного бесплодия.

Лечение

Чтобы эффективно заняться лечением данной патологии важно определить основную и сопутствующую патологию, реальную возможность устранения проблемы и необходимость применения вспомогательных методик для оплодотворения.

Если у женщины полностью отсутствует матки и яичники, то о рождении своего ребенка не может быть и речи. По этой причине рекомендовано обратиться к суррогатной маме и использовать донорские ооциты. Также можно рассмотреть вариант усыновления.

Терапевтические мероприятия первичного бесплодия, вызванного эндокринными проблемами, могут различаться и зависят от характера нарушений. Женщинам с лишним весом рекомендуют заняться похудением, откорректировать питание и увеличить физическую активность. В особенно сложных случаях прибегают к использованию медикаментов.

При генитальном инфантилизме используется циклическое гормональное лечение с использованием эстрогенов, гестагенов, витаминов и физиотерапевтических процедур, к которым относят:

• электрофорез;
• гинекологический массаж;
• бальнеологические процедуры.

При отсутствии овуляции, которая вызвана высоким уровнем пролактина, рекомендовано принимать бромкриптин. Если обнаружен поликистоз яичников, то проводят клиновидную резекцию или каутеризацию. В случае ненаступления беременности после всех проведенных мероприятий можно провести медикаментозную стимуляцию овуляции, схемы которой описаны в специальных протоколах.

От трубного бесплодия принято избавляться с помощью консервативных и хирургических методов лечения. Первым делом можно использовать физиотерапевтические процедуры, народные методы. Можно использовать энзимотерапию, противовоспалительные препараты и лекарственные средства для иммунитета. Если ожидаемый эффект не наступает, то прибегают к применению:

• лапароскопического адгезиолизиса;
• сальпингэктомии;
• пластики маточных труб.

Если причиной бесплодия является иммунологический фактор, то в течении полугода необходимо применять барьерные методы контрацепции, к которым относят презервативы. В некоторых случаях беременность наступает только при использовании искусственной инсеминации, при которой сперматозоиды не контактируют с слизью цервикального канала.

Всем пациенткам, которым поставлен диагноз «бесплодие», рекомендуется консультация психолога, лечение фитопрепаратами.

Если возможность зачатия естественным путем не достигается, то врач подымает вопрос об использовании протоколов для проведения экстракорпорального оплодотворения.

Бесплодие - это неспособность зрелого организма производить потомство. В настоящее время врачи ставят вопрос о бесплодии пары, когда беременность не наступает после 1 года регулярной половой жизни без контрацепции. Если имеются признаки бесплодия, не стоит затягивать обращение к доктору.

Бесплодие называют первичным, если ранее не было ни одной беременности, и вторичным, если ранее женщина уже была беременной. По половой принадлежности различают женское, мужское и обоюдное бесплодие. По типу и причинам возникновения бесплодие может быть генетическое, механическое, иммунологическое, эндокринное, психогенное, а также смешанное.

Однако, по большей части, это следствие взаимодействия не одной, а нескольких причин. Первичное бесплодие – у женщины не было беременностей. Вторичное бесплодие - у женщины была хотя бы одна беременность, независимо от того, чем она закончилась - родами, срочными или преждевременными, мертворождением, спонтанным или искусственным абортом или операцией по поводу внематочной беременности.

Частота бесплодия примерно одинакова в различных странах и составляет около 15-20% от всего населения детородного возраста. Считается, что мужское и женское бесплодие встречается с одинаковой частотой. Примерно в трети случаев имеет место сочетание женского и мужского бесплодия.

Причины бесплодия у женщин

Проблемы с овуляцией

Если менструальный цикл меньше 21 дня или больше 35 дней, то есть риск, что яйцеклетка не созревает или нежизнеспособна. При этом почти в половине случаев отсутствия овуляции яичники не вырабатывают зрелые фолликулы, из которых потом могли бы развиться яйцеклетки. Поэтому овуляция невозможна, зрелые яйцеклетки не появляются, сперматозоидам нечего оплодотворять. Это наиболее распространенная причина женского бесплодия.

Дисфункция яичников

Дисфункция яичников в 20 % случаев бывает следствием нарушений выработки гормонов в системе гипоталамус-гипофиз. Если деятельность этой системы нарушена, в яичники не поступают соответствующие сигналы, а потому ритмичная выработка гормонов нарушается. ЛГ и ФСГ вырабатываются в слишком больших или слишком малых количествах, либо нарушается их соотношение. Соответственно, нарушается созревание фолликула, яйцеклетка либо не созревает вообще, либо нежизнеспособна. Дисфункция системы гипоталамус-гипофиз может произойти в результате травмы головы, из-за опухоли, при химических нарушениях в гипофизе.

Гормональные проблемы

Зачастую причиной женского бесплодия являются гормональные нарушения. Это может приводить к отсутствию менструаций вообще, либо к отсутствию созревания яйцеклетки. При этом нарушения могут касаться как половых гормонов, так и любых других, например, щитовидной железы, поджелудочной железы.

Ранний климакс

Ранний климакс (или дисфункция яичников) редко бывает причиной отсутствия овуляции. Обычный возраст женского климакса - 50-55 лет, но у некоторых женщин запасы яйцеклеток по неясным причинам исчерпываются раньше, менструации прекращаются в 40-45 лет.

Причины синдрома истощения яичников не выяснены, хотя основной теорией является наследственная, поскольку ранний климакс нередко передается из поколения в поколение.

Генетические нарушения приводят к полному отсутствию созревания яйцеклеток, например, синдром Тернера, при котором девочки рождаются с недоразвитыми яичниками, либо с полным их отсутствием (это называется агенезией яичников). К счастью, это бывает редко.

Поликистоз яичников

Поликистоз яичников приводит как к нарушениям в обмене гормонов, так и к изменениям в яичниках. Внешне он проявляется усиленным оволосением, нарушениями цикла или даже аменореей, отсутствием овуляции, бесплодием.

При поликистозе снижена выработка (ФСГ), хотя уровень (ЛГ), эстрогена и тестостерона в пределах нормы или даже повышен. Считается, что низкий уровень ФСГ вызывает постоянное недоразвитие фолликулов, вырабатываемых яичниками, а потому и отсутствие зрелых яйцеклеток.

При этом образуется множество фолликулярных кист размером до 6-8 мм, которые легко можно увидеть с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). Пораженный яичник обычно увеличен в 2 раза, его поверхность покрыта гладкой белой капсулой, через которую не может пройти даже созревшая яйцеклетка.

Нарушения в цервикальном канале

Если слизь шейки матки слишком густая, то сперматозоиды не могут преодолеть ее. Если же слизь ядовита для сперматозоидов (по химическому составу или из-за иммунных особенностей), то они просто погибнут, даже не начав путь к превращению в человека.

Эрозия шейки матки

Эрозия шейки матки, а также полипы канала шейки могут быть единственной причиной бесплодия за счет изменения показателей слизи, а поэтому требуют обязательного удаления до начала лечения бесплодия.

Повреждение маточных труб

Чаще всего трубы бывают повреждены в результате воспаления, переданного половым путем (или из половых путей). При этом нарушения в трубах могут быть самые разные - от повреждения ресничек, выстилающих трубы изнутри до образования гидросальпинкса (скопление жидкости в маточной трубе, запаянной в результате воспаления. На рентгенограмме гидросальпинкс виден как огромный мешок, заполненный контрастной жидкостью, поступившей из матки через небольшой отрезок нормальной трубы.

Кроме того, маточные трубы могут быть повреждены при предыдущих родах, выкидыше или аборте (особенно - криминальном, сделанном неспециалистом в антисанитарных условиях), заболеваниях внутренних органов (например, хроническом аппендиците или колите).

Наконец, бывает такое врожденное состояние половой системы, при котором нарушено развитие и строение как матки, так и труб. Рубцы на оболочке яичников могут приводить к утрате способности вырабатывать фолликулы. Рубцы образуются в результате обширных или повторных хирургических вмешательств (например, по поводу кисты яичников).

Инфекционные заболевания также могут привести к образованию большого количества рубцов на яичнике, что препятствует нормальному развитию фолликулов и ведет к отсутствию овуляции.

Синдром неразорвавшегося фолликула

У некоторых женщин нормальные фолликулы с яйцеклеткой созревают каждый месяц. Но по непонятной причине фолликул вовремя не разрывается, яйцеклетка остается внутри яичника и не может участвовать в оплодотворении. Причины такого состояния неизвестны, нет даже более-менее приемлемой гипотезы о причинах происходящего.

Эндометриоз

В норме клетки эндометрия образуют внутреннюю поверхность матки, помогают эмбриону питаться, а в отсутствие беременности участвуют в менструации. При эндометриозе клетки эндометрия разрастаются, образуя нечто вроде полипов или глубоких "карманов" в толще матки, могут проникать в маточные трубы, яичники и даже в брюшную полость. Эндометриоз нарушает процессы созревания яйцеклетки, мешает слиянию яйцеклетки и сперматозоида, а также нарушает прикрепление оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки.

Психологические причины

Психологические причины достаточно редко бывают поводом для бесплодия. Но, в то же время, известны такие состояния, как аменорея военного времени, стрессовая аменорея, даже экзаменационная аменорея, когда из-за стресса нарушаются естественные функции женского организма. Кроме того, именно к психологическим относят причины идиопатического бесплодия (бесплодия неясного генеза).

У женщины (реже у мужчины) подсознательно складывается отрицательное отношение к возможной беременности, а потому организм сам, автоматически, не позволяет совершиться процессам, приводящим к зачатию.

Нарушения строения матки

Любые образования, деформирующие полость матки, действуют как внутриматочная спираль, не позволяя яйцеклетке прикрепиться к эндометрию. К подобным заболеваниям относят полипы слизистой матки, миому матки, эндометриоидные образования, а также врожденные состояния - седловидную, двурогую матку, матку с неполной перегородкой, двойную матку и др. эти особенности строения не наследуются, их легко выявляют на УЗИ, но лечение чаще всего представляет значительные трудности.

Отсутствие или стойкая непроходимость маточных труб

Наконец, абсолютное женское бесплодие - отсутствие или стойкая непроходимость маточных труб являются показанием к экстракорпоральному оплодотворению с последующим переносом эмбрионов в матку матери (ЭКО).

Первичное и вторичное бесплодие

Кроме предполагаемой причины бесплодия, врачей также интересует, первичное оно или вторичное.

Если у женщины никогда не было беременности, то говорят о первичном бесплодии.

Если же была хоть одна беременность, то последующее бесплодие считается вторичным, независимо от того, чем беременность закончилась - родами, выкидышем, абортом.

К сожалению, одной из основных причин вторичного бесплодия является первый аборт, то есть аборт до родов. Неподготовленная половая система молодой женщины реагирует на это вмешательство более остро, чем после родов, а потому легко возникают воспаления придатков или матки, непроходимость маточных труб, изменения эндометрия.

Лечение бесплодия у женщин

Новейшие достижения в области медикаментозного лечения, микрохирургии и вспомогательных репродуктивных технологий дают возможность выбора метода лечения бесплодия. Существует большое количество неинвазивных процедур, позволяющих устранить непроходимость труб, удалить опухоли или гиперплазию.

Медикаментозное лечение бесплодия

Многие состояния, приводящие к бесплодию, врач может лечить лекарственными препаратами. Например, у женщин лекарства могут повысить вероятность выхода яйцеклетки и избавить от эндометриоза.

Современные методы лечения бесплодия

Оплодотворение может происходить как внутри женского организма (искусственная инсеминация), так и за его пределами спермой партнера или донора. Среди этих технологий - ЭКО (с яйцеклеткой женщины и со спермой партнера или донора, донорскими яйцеклетками или донорскими зародышами), трансплантация гамет или зигот в фаллопиевы трубы, микроманипуляция с яйцеклетками и зародышами.

При первом Вашем обращении с проблемой бесплодия по месту жительства (женскую консультацию или гинекологические отделение поликлиники) в большинстве случаев лечения как такового может и не последовать. Максимум, что Вам могут посоветовать, так это сдать стандартный набор анализов и порекомендовать клинику, специализирующуюся на лечении бесплодия.

Лечение бесплодия народными средствами

• При бесплодии полезно пить как чай отвар травы горицвета. Заварить 1 стаканом кипятка 1 ст.л. травы, настоять, укутав, 2 ч и процедить. Пить по 3 раза в день.
• Пить отвар травы адамова корня. Заварить 1 стаканом кипятка 2 ч.л. травы, настоять, укутав, 2 ч и процедить. Пить по 1 ст.л. 3-4 раза в день.
• Заварить 1 стаканом кипятка 1 ч.л. травы шалфея и настоять 30 мин. Пить по 1/3 стакана 3 раза в день за 30 минут до еды. Другой способ: пить по 1 дес.л. 2 раза в день натощак и вечером сок свежего растения шалфея. Средство следует принимать в течение 12 дней сразу же после прекращения месячных.
• Заварить 1 стаканом кипятка 1 ст.л. семян подорожника, кипятить на малом огне 5 мин. и настоять 1 ч. Пить по 1-2 ст.л. 3-4 раза в день за 30 минут до еды. Этот же рецепт используется и при мужском бесплодии. Курс 1-2 месяца.
• Заварить 0,5 л кипятка 3-4 ст.л. спорыша, настоять, укутав, 4 ч и процедить. Пить по 1-2 стакана 4 раза в день за 20 минут до еды.
• Заварить 0,5 л кипятка 3 ст.л. травы рамишии однобокой и настоять в термосе ночь. Пить по 150 мл 3-4 раза в день через 1 ч после еды. Это же растение помогает при многих женских заболеваниях.
• Народные целители говорят: для того, чтобы излечить бесплодие, нужно есть молодило.
• В качестве окуривания вдыхать дым от сожженного зверобоя, он полезен при бесплодии.
• Вдыхать дым от сожженных семян кирказона.

Вопросы и ответы по теме "Бесплодие у женщин

Вопрос: Здравствуйте. У меня трубный фактор, (тубектомия двух труб). Хочу получить квоту на ЭКО. В женской консультации сказали что квот пока нет. Подскажите куда обратиться за информацией, и какой вид квот в моем случае можно получить (региональные или федеральные).

Ответ: Здравствуйте, ЖК не может давать ответы подобного рода, поскольку отсутствие квот не является основанием для отказа в выдаче талона на ВМП при наличии медпоказаний. Пациент просто регистрируется в "листе ожидания" и ждет своей очереди. Фактически Вы можете самостоятельно обратиться в Минздрав со всеми необходимыми документами, а дело ЖК - помочь собрать их (выписки из мед. карты и т.п.).

Вопрос: Здравствуйте. Мой месячный цикл 43 дня. Может ли это быть причиной бесплодия?

Ответ: Если менструации регулярные, это может означать, что овуляция происходит. У абсолютно здоровых женщин может быть менструальный цикл продолжительностью до 40 дней. Соответственно меньше количество менструальных циклов в год – меньше благоприятных для зачатия дней. Вам надо болеее внимательно отслеживать момент овуляции, т.к. при 43 дневном цикле она происходит позже, чем при 28 дневном.

Вопрос: Здравствуйте. У меня «загнутая» матка. Может ли это являться причиной бесплодия, поскольку сперма при этом не может попасть в матку?

Ответ: Около 20% женщин имеют «загнутую» матку. Если матка подвижна, это абсолютно нормально и не может быть причиной бесплодия.

Вопрос: Мой гинеколог говорит, что у меня все абсолютно нормально. Мы с мужем регулярно занимаемся сексом и мы оба здоровы. у меня регулярные менструации. Однако мне до сих пор не удалось забеременеть. Посоветуйте, что делать?

Ответ: Добрый день. Обычный осмотр гинеколога в районной поликлинике не может установить многие возможные причины бесплодия. Для этого нужно пройти все необходимые исследования, позволяющие узнать, в норме ли сперма у вашего мужа, в норме ли ваши фаллопиевы трубы и матка и созревают ли у вас яйцеклетки. Только после этого врач сможет определить, почему вы не можете забеременеть.

Вопрос: Добрый день! У меня вторичное бесплодие (анализы мы с мужем уже здавали всевозможные) - причина поликистоз яичников и повышенный пролактин, в течении 2 мес. принимала бромкрептин - сейчас он в норме, врач сказала пока ничего не делать, и вот в течении этих 2 мес. и 1 мес. после приема препарата я пытаюсь забеременеть, но не получается, хотя половой акт происходит на 13, 14, 16 день цикла (каждый месяч по разному). Почему не происходит оплодотворения? Как долго будет пролактин самостоятельно находиться в норме?

Ответ: Поликистоз яичников сложное заболевание и уровни пролактина его усугубляют. Бесплодие при таком сочетании чаще всего все-таки обусловлено заболеванием яичников и при выборе терапии именно на это обращают внимание. Попытайтесь обратится в другое учреждение. Вам нужна грамотная консультация врача гинеколога-эндокринолога.

Вопрос: Здравствуйте! Мне 32 года. Внутриматочная миома 2,5 см. Возможно ли ЭКО?

Ответ: Здравствуйте. "Внутриматочная", это субмукозный узел в полости матки. Эко при такой не делают, поскольку узел может помешать имплантации, такую миому нужно обязательно удалять. Если узел интерстициальный, или субсерозный, не деформирующий полость, эко можно делать.

Вопрос: Добрый день. Мне 30 лет. В феврале удалили внутриматочную спираль. Беременность не наступает уже 3 месяц. Анализы и узи в норме. У меня уже есть ребенок 10 лет. С первым ребенком было кесарево сечение. Абортов никогда не было. Какая может быть причина и сколько должно пройти времени для зачатия после удаления спирали? И как это можно ускорить?

Ответ: Беременность в норме наступает в течение 2 лет при открытой половой жизни у здоровых пар. Никто не научился еще беременеть "по своему хотению", ускорить процесс невозможно.