Причины повышения билирубина в крови новорожденного и способы диагностики. Билирубин у новорожденных: оценка лабораторных данных и врачебная тактика Желтухи с нарушением функции клеток печени
У новорожденных (норма по дням жизни зависит от многих факторов) может быть причиной поражения головного мозга. Желтая окраска кожи малыша – показание для внимательного наблюдения и дополнительного обследования.
Понимание сложнейших биохимических процессов в человеческом организме помогает понять природу заболевания.
Полезные сведения
Этапы метаболизма:
Расщепление содержащих гем белков, к которым относятся гемоглобин (в большей степени), цитохром и миоглобин. Распад осуществляется в костном мозге, селезенке, печени и клетках лимфатических узлов. Под воздействием клеточных ферментов гем преобразуется в биливердин, который в дальнейшем превращается в билирубин (действие биливердинредуктазы). | Образуется неконъюгированный (непрямой билирубин). |
Вещество в крови связывается с альбумином крови и перемещается в клетки печени. Здесь происходит его соединение с глюкуроновой кислотой. Образуется водорастворимое соединение. | Конечный продукт – конъюгированный (прямой билирубин). Входит в состав желчи. |
Почти весь образовавшийся прямой билирубин экскретируется в желудочно-кишечный тракт. | В кишечнике вещество преобразуется в стеркобилиноген. Конечный продукт – стеркобилин, который выводится с калом. |
Небольшая доля стеркобилиногена всасывается из кишечника. | Часть стеркобилиногена повторно перерабатывается гепатоцитами и выделяется с желчью.
Оставшийся преобразуется в уробилиноген и выводится почками. Исследование мочи помогает диагностировать многие заболевания. При недостаточности функции печени концентрация уробилиногена в моче возрастает. |
Чем опасен высокий уровень билирубин в крови?
Рост концентрации вещества в крови указывает на серьезные проблемы. Кроме этого, неконъюгированный билирубин очень токсичен. Образование его в большом количестве приводит к серьезным нарушениям.
Действие непрямого билирубина:
- Легко и быстро проникает через клеточные мембраны.
- Негативно воздействует на митохондрии – органеллы, отвечающие за энергетический обмен.
- На клеточном уровне нарушает такие процессы, как синтез белка и транспортировку через мембрану ионов калия.
- При высоких концентрациях в крови способен преодолевать гематоэнцефалический барьер, повреждая и разрушая базальные ядра головного мозга. Это ведет к токсической энцефалопатии.
Внимание! Связанный с альбумином непрямой билирубин не может пройти через гематоэнцефалический барьер. Связывающая способность крови снижается при таких состояниях, как гипоксия, гипотермия, обезвоживание и ацидоз.
Особенности перинатального периода
Обмен билирубина у новорожденных отличается быстрым накоплением пигмента в крови. Возрастает риск интоксикации и появления нарушений со стороны центральной нервной системы.
Причины повышения уровня непрямого билирубина:
- В крови содержится большое количество незрелых клеток (ретикулоцитов и нормобластов).
- Печень плода и новорожденного в первые 7 дней жизни не способна к полноценной конъюгации билирубина. Это объясняется отсутствием Z-протеина и лигандина в печени плода и снижением активности глюкуронилтранферазы из-за действия гормонов беременности. Активность конъюгирующей функции печени нарастает постепенно и достигает уровня взрослого человека только к четвертой неделе жизни.
- Период жизни эритроцитов новорожденного составляет 80 дней, так как они содержат фетальный гемоглобин. Быстрое разрушение и низкая стойкость красных кровяных клеток – одна из причин, почему повышается билирубин.
- Выделительная функция печени у малышей первого месяца жизни снижена из-за анатомических особенностей (недостаточное количество желчных капилляров, малый их диаметр). Из-за этого часто возникает застой желчи.
- Стерильность кишечника, из-за чего нарушается удаление желчных пигментов через ЖКТ.
- Особенности кровообращения новорожденного в первые несколько дней жизни: часть крови из кишечника проходит в нижнюю полую вену через особый (аранциев) проток, минуя печень.
Для того, чтобы предотвратить возможные осложнения, необходимо обследование новорожденного до появления видимой желтушности кожных покровов. Очень важен анализ у новорожденных на билирубин из пуповины.
Какие бывают желтухи?
Изменение цвета кожи связано с ростом количества билирубина в крови.
Видимое проявление желтухи:
- у взрослых людей – 26 мкмоль/л;
- у младенцев, которые родились в срок – 69 мкмоль/л;
- у детей, родившихся преждевременно – 120 мкмоль/л.
Желтуха может быть физиологической и патологической.
Когда не стоит беспокоиться?
Признаки физиологической желтухи:
- чаще всего начинается на 3 сутки жизни;
- пуповинный билирубин в норме (менее 50-56 мкмоль/л, более высокие цифры требуют наблюдения за малышом и контроля анализа в динамике);
- почасовой прирост небольшой (не превышает 5-5,5 мкмоль/л в час);
- отсутствует даже небольшое увеличение размеров печени и селезенки;
- длительность желтухи составляет не более недели у доношенных и двух недель у доношенных малышей;
- состояние младенца не нарушено (ребенок хорошо сосет грудь и набирает вес);
- кожа имеет яркий оранжевый оттенок;
- гемоглобин не снижается;
- максимальная концентрация билирубина не превышает 170 мкмоль/л у преждевременно родившихся новорожденных и 256 мкмоль/л у доношенных;
- доля конъюгированной фракции составляет меньше 20%;
- уровень билирубина возрастает за счет неконъюгированной (токсичной) фракции.
Любые отклонения от нормы заслуживают особого внимания лечащего врача.
Показатели патологического процесса
Неблагоприятные признаки:
- желтушка у новорожденного (повышенный билирубин) появляется рано (при рождении или в первый день жизни) или слишком поздно (на второй неделе);
- имеются признаки интенсивного разрушения эритроцитов: падение гемоглобина, большое содержание в крови юных форм (ретикулоцитов, нормобластов), прощупывается увеличенная и плотная селезенка и печень;
- повышено содержание прямого (связанного) билирубина – выше 25 мкмоль/л;
- продолжительное течение (более недели у доношенных малышей и двух недель у недоношенных);
- высокие показатели билирубина у новорожденных в пуповинной крови (более 60 мкмоль/л);
- быстрое нарастание количества непрямого билирубина (более 9 мкмоль/л в час);
- волнообразное течение патологического процесса (периоды улучшения состояния сменяются периодами нарастания желтухи);
- изменение поведения ребенка (стал вялым или беспокойным, плохо сосет);
- зеленоватый или землистый оттенок кожи.
Своевременное и грамотное лечение – гарантия выздоровления и правильного развития ребенка.
Классификации патологических желтух
По патогенезу (от чего поднимается билирубин):
В основе развития заболевания – повышенное образование билирубина | Наследственные проблемы:
|
Приобретенные:
|
Сниженная конъюгационная способность печени | Врожденные проблемы:
|
Повышенный у младенца уровень прямого билирубина может быть признаком:
Желтухи от материнского молока (избыток женских гормонов). Инфекционного или токсического гепатита. Неправильно рассчитанного парентерального питания. |
Механические желтухи | Если в кале у грудничка отсутствуют желчные пигменты, это может быть признаком обструкции желчевыводящих путей.
К наследственным патологиям относятся:
|
Приобретенные:
|
Желтухи смешанного генеза | Врожденных патологий нет. | Повышен общий билирубин у новорожденного при следующих заболеваниях:
|
Классификация по лабораторным показателям:
Желтухи с повышением концентрации непрямого билирубина в крови | К ним относятся:
|
Желтухи с повышением в крови уровня конъюгированного (прямого) билирубина, но со стулом нормального цвета | Заболевания:
|
Желтухи с застоем желчи и обесцвеченным стулом | Причины:
При этом патологическом процессе анализ у грудничка на билирубин показывает высокий уровень в крови конъюгированной и неконъюгированной фракции. |
Лабораторное обследование помогает определить заболевание и успешно с ним бороться.
Наследственные анемии с быстрым разрушением эритроцитов
Можно заподозрить при наличии признаков интенсивного разрушения эритроцитов: снижение гемоглобина, увеличенной селезенки, повышение содержания непрямого билирубина в крови до 370 мкмоль/л и выше при отсутствии данных за иммунологический конфликт.
Заболевания:
Анемия Минковского-Шоффара | Из-за дефекта мембраны возрастает ее проницаемость для ионов натрия, что приводит к накоплению воды и возрастанию нагрузки на клетку.
Эритроциты приобретают форму шарика, легко повреждаются. Аутосомно-доминантный тип наследования (как правило, болен один из родителей ребенка. Возможны спонтанные мутации. Под микроскопом:
При тяжелом течении заболевания показано хирургическое удаление селезенки. Врожденный микросфероцитоз можно заподозрить при желтухе у новорожденных затяжного характера с увеличением селезенки и снижении гемоглобина. |
|
Пикноцитоз у новорожденных | Может быть обнаружен в первые дни жизни.
Характерные признаки:
Длительность жизни красных кровяных клеток снижена. Тип наследования – предположительно аутосомно-рецессивный. Может встречаться у недоношенных детей с дефицитом витамина Е (в этом случае носит преходящий характер). Если билирубин значительно повышен у новорожденных – последствия могут быть тяжелыми (ядерная желтуха). |
|
Врожденный овалоцитоз | Редкое заболеванием с аутосомно-доминантным типом наследования.
Клинические проявления:
|
Для своевременной диагностики наследственных патологий очень важна беседа с родителями и генетический анамнез.
Гемолитическая болезнь новорожденных
Причина заболевания – несовместимость крови матери и плода по антигенам эритроцитов.
Наиболее частые формы ГБН
Несовместимость при ABO-антигенам | Обычно бывает, если у матери 0(I) группа крови, а у малыша – A(II). Реже – при B(III) группе крови у плода. | |
Несовместимость по резус-фактору | Развивается, если резус-отрицательная мать вынашивает резус-положительный плод.
Риск ГБН возрастает с каждой последующей беременностью. Фетальные эритроциты, попадая в кровеносную систему матери, вызывают образование антител. Иммуноглобулины класса G проходят через плаценту и разрушают красные кровяные клетки плода. |
Распад красных клеток крови происходит в селезенке, печени и костном мозге. При тяжелых формах заболевания возможен внутрисосудистый гемолиз.
Антитела повреждают эритроцитарную мембрану, что ведет к повышению ее проницаемости и метаболическим нарушениям. Измененные красные кровяные клетки захватываются макрофагами и гибнут. Результат – образование большого количества непрямого билирубина (более 360 мкмоль/л), с выведением которого не может справиться печень новорожденного ребенка.
При легкой форме ГБН (при небольшом количестве антител матери) желтуха не выражена.
Клиническая картина
Классификация (по тяжести):
Отечная форма | Состояние ребенка с рождения тяжелое.
При осмотре врач отметит:
Дети часто рождаются в асфиксии. При лабораторном исследовании отмечается:
|
|
Желтушная форма | Наиболее частая форма ГБН. У некоторых детей желтуха заметна сразу же после рождения или проявляется на первые сутки.
При этой форме заболевания возрастает в крови содержание непрямого билирубина, достигая 350 мкмоль/л и более высоких цифр. Симптомы:
По мере нарастания желтухи малыши становятся вялыми, плохо сосут. Критический уровень билирубина у новорожденных – показание для заменного переливания крови. При исследовании крови выявляется:
|
|
Анемическая форма | Встречается у 20% больных малышей.
Характерно:
|
|
Билирубиновая энцефалопатия | Обычно диагностируется в конце первой недели жизни. Развитие энцефалопатии происходит постепенно.
Частая причина поражения головного мозга – неправильное лечение (повышенный непрямой билирубин в крови долгое время остается незамеченным).
При тяжелом поражении головного мозга возможна смерть ребенка. |
Важно! Для всех новорожденных с признаками интоксикации и с содержанием в сыворотке крови непрямого билирубина более 330 мкмоль/л необходимо обследование у невролога, при необходимости – курс реабилитации.
Желтухи с нарушением функции клеток печени
Основные признаки: отсутствие анемии, увеличения селезенки и ретикулоцитоза.
Примеры:
Синдром Жильбера |
|
Проявляет себя в юношеском или школьном возрасте. Обычно диагностируется при плановом осмотре.
Признаки:
|
Синдром Криглера-Наджара | I тип – характеризуется отсутствием в печени глюкуронилтрансферазы, передается по аутосомно-рецессивному типу.
II тип – активность фермента составляет 5% нормальной. |
I тип:
В наше время разрабатываются новые методы лечения желтухи Криглера-Наджара: пересадка печени, применение методов генной инженерии.
|
Синдром Люцея-Дрискола |
|
Характерно:
|
Желтуха от материнского молока | Подавление конъюгации билирубина продуктами, входящими в состав женского молока.
Диагностический тест – снижение уровня билирубина при паузе в грудном вскармливании на 2-3 суток. |
Признаки:
|
Нарушение функции гепатоцитов можно заподозрить при затяжной желтухе и отсутствии эффекта от лечения.
Желтухи с прямой билирубинемией
Распространенные заболевания:
Инфекционные гепатиты | Нередко встречается:
|
|
Токсический гепатит | Поражение клеток печени под воздействием различных веществ (токсинов бактерий, медицинских препаратов).
Характерно:
|
|
Метаболические нарушения | Известны такие заболевания, как:
|
Своевременная диагностика метаболических нарушений спасет жизнь! Настораживающие признаки: частые срыгивания и отсутствие прибавки массы тела, отсутствие эффекта от лечения.
Обтурационные желтухи
При этой патологии развивается холестаз – прекращение или снижение тока желчи.
Симптомы:
- обесцвеченный или слабо окрашенный стул;
- желтуха с зеленоватым оттенком (скопление биливердина в крови);
- интенсивно окрашенная моча (уробилин отсутствует);
- стеркобилин в стуле не обнаруживается;
- большая и плотная печень и селезенка;
- расширение поверхностных вен (часто – передней брюшной стенки).
У некоторых детей в первые дни жизни стул может быть окрашенным, затем постепенно обесцвечивается.
Разновидности:
Внепеченочный холестаз | Отличительные признаки:
|
|
Муковисцидоз | Наследственное заболевание, которое проявляется нарушением действия экзокринных желез, из-за чего страдает пищеварительная и дыхательная системы.
Холестаз развивается из-за закупорки желчных путей густым секретом. Желтуха смешанная, концентрация билирубина в крови поднимается выше 233 мкмоль/л. |
Частая причина механических желтух – длительный холангит (воспаление желчевыносящих протоков), который может сочетаться с гепатитом.
Диагностика
Для своевременного выявления желтух разработан целый комплекс мероприятий.
Обследование беременных женщин
Алгоритм:
Беседа с будущей матерью, сбор сведений о наследственных заболеваниях, прививочный и трансфузионный анамнез. | |
Определение группы крови и Rh-фактора. | |
Определение титра резус-антител у всех женщин с Rh-отрицательной кровью. Первое исследование проводится при постановке на учет по беременности, второе – в 18-20 недель, в последнем триместре рекомендуется проверять титр антител каждые четыре недели. | |
При высоком титре антител (1:16, 1:32 и выше) необходимо проведение амниоцентеза и определение содержания билирубина в околоплодных водах. |
Каждая женщина с отрицательным резусом крови должна относиться к своей беременности особенно ответственно.
Обследование новорожденного
Основные методы:
Осмотр | Оценивается цвет кожных покровов, слизистых оболочек и склер. Определяются размеры печени и селезенки. | |
Неинвазивное определение уровня билирубина в крови | Для исследования применяется особый аппарат для измерения билирубина у новорожденных – «Билитест».
Достоинства прибора:
|
|
Лабораторные исследования | Для детей из группы риска по развитию ГБН после рождения:
Продолжение обследования:
Если желтуха продолжается более трех недель, необходимо исключить галактоземию. Как берут кровь на билирубин у грудничков? Для анализа необходимо 5 мл венозной крови. После обработки кожи спиртовым раствором кровеносный сосуд прокалывается с помощью тонкой иглы. Исследование может проводиться в любое время суток, до кормления или после него. |
|
Дополнительные обследования | Нередко требуется консультация:
Также обязательно ультразвуковое исследование брюшной полости. |
Важно! Многие мамы отказываются от анализа крови в пользу неинвазивных методов исследования. При патологической желтухе нельзя использовать только прибор для измерения билирубина у новорожденных, так как в случае определения концентраций выше 255 мкмоль/л показания могут расходиться с результатами анализа крови из вены.
Обычное исследование крови проводится в следующих случаях:
- у недоношенных детей, родившихся ранее 35 недель;
- если желтуха появилась в первые сутки жизни;
- при любой патологической гипербилирубинемии;
- у детей с фототерапией;
- если с помощью транскутанного метода обнаруживаются отклонения от нормы.
Показатели
Для новорожденных норма билирубина зависит от многих факторов.
К ним относятся:
- возраст ребенка;
- масса тела;
- срок гестации к моменту рождения.
Средние значения:
На 1 месяц норма общего билирубина составляет от 3,4 до 20,5 мкмоль/л.
Современные методы терапии
Для того, чтобы успешно лечить желтуху, необходимо вспомнить, как выводится из организма билирубин.
Основные пути:
- через кишечник (в виде стеркобилина – 85%);
- с мочой (в виде уробилиногена и уробилина – 1%).
Современные методы лечения помогают переработать вредный непрямой билирубин и быстро удалить его из организма. Тактика лечения зависит от вида желтухи и ее тяжести. Высокий (у младенца) уровень непрямого билирубина в крови – показание для экстренной терапии.
Фототерапия
Один из самых распространенных методов лечения.
Положительные эффекты:
- Увеличение скорости выведения вредных веществ.
- Уменьшение токсичности неконъюгированной фракции. Связано с фотоокислением непрямого билирубина и образованием водорастворимого соединения.
- Снижение риска ядерной желтухи.
Длительность курса зависит от того, как быстро снижается билирубин. Эффективность лечения повышается при сочетании с инфузионной терапией, что увеличивает скорость выведения. При расчете объема внутривенной жидкости необходимо учитывать содержание в крови больного электролитов и белка.
Факторы, повышающие эффективность метода:
- Длина волны . Самый хороший результат дают специальные лампы (420-500 нм) голубого флуоресцирующего света.
- Расположение лампы. Необходимо, чтобы источник света был расположен над ребенком, на высоте 20 см. Для того, чтобы избежать ожога, надо защитить малыша плексигласовым покрытием.
- Размер поверхности облучения . Новорожденный должен быть полностью обнажен. Перед сеансом фототерапии необходимо закрыть глаза
- Длительность терапии. Наиболее эффективно непрерывное облучение. Допустимы короткие перерывы. Оптимально использование фиброоптической фототерапии – использование специальных матрасиков и одеял с диодами галогеновых ламп.
Показания к фототерапии индивидуальны для каждого ребенка. Важно учитывать, какой билирубин в норме у новорожденного.
Учитывается вес, срок гестации и наличие факторов, повышающих риск развития ядерной желтухи.
Приблизит поражение головного мозга:
- хроническая внутриматочная гипоксия или тяжелая асфиксия при рождении;
- низкий белок сыворотки крови (менее 50 г/л);
- вес ребенка ниже 1,5 кг (возможно и при 160 мкмоль/л);
- врожденная инфекция.
Фототерапия не приводит к серьезным осложнениям, но встречаются побочные реакции.
Возможны:
- большие потери воды (необходимо рассчитывать при расчете инфузионной терапии);
- жидкий стул зеленого цвета;
- сыпь на коже после сеанса фототерапии;
- снижение уровня тромбоцитов (носит временный характер);
- развитие синдрома «бронзового ребенка» – специфическое окрашивание кожи, мочи и сыворотки крови (у детей с поражением печени).
Другие методы консервативного лечения
Как быстро понизить билирубин у новорожденного без заменного переливания крови?
Внутривенное введение иммуноглобулинов | Достоинства:
|
|
Энтеросорбенты | Используемые препараты:
Используется при повышении билирубина выше 216 мкмоль/л. Связывает токсические соединения в желудочно-кишечном тракте и способствует их быстрому выведению. |
|
Желчегонные препараты и гепатопротекторы | Применяются у детей с затяжной желтухой (сохраняется уровень билирубина более 190 мкмоль/л в течение длительного времени), входят в состав комплексного лечения.
|
Заменное переливание крови (ЗПК)
Экстренная мера, используется редко. Помогает быстро уменьшить уровень билирубина в крови.
- отсутствие эффекта от консервативной терапии при высоком уровне билирубина;
- появление неврологической симптоматики (в этой ситуации заменное переливание проводится при любом уровне билирубина, даже 180 мкмоль/л).
Заменное переливание крови понижает наполовину понижает уровень билирубина в крови.
Безопасное ЗПК:
- Правильный подбор крови. При ГБН по Rh-фактору применяется одногрупная эритроцитарная масса с отрицательным резусом и плазма (лучше AB (IV) группы крови). При ГБН с несовместимостью по группе крови необходимо использовать эритроцитарную массу 0(I) группы и одногрупную или AB (IV) плазму.
- Эритроцитарная масса должна быть свежей (срок хранения не больше 72 часов).
- Объем переливания равен двум ОЦК, что позволяет заменить 90% крови ребенка.
- Процедура производится медленно. Производится чередование выведения и введения крови малыми порциями. Длительность оперативного вмешательства должна быть не менее двух часов.
- На каждые 100 мл донорской крови нужно ввести 1 мл 10% раствора глюконата кальция.
После ЗПК продолжается консервативное лечение желтухи.
Лечение желтухи у новорожденных – сложная задача. Мамы часто спрашивают, с каким билирубином выписывают из роддома новорожденного. Определенного ответа на этот вопрос быть не может. Вопрос об окончании лечения решается индивидуально для каждого младенца.
Перед выпиской с матерью необходимо провести беседу о том, как правильно оценить степень желтухи и на какие опасные симптомы нужно обратить внимание.
Частые вопросы врачу
Незнакомые термины
Здравствуйте! У новорожденного сына желтуха, лечат уже больше недели. Скажите, если прямой билирубин повышен – что это значит?
Здравствуйте! Этот показатель говорит о состоянии печени ребенка. Для выяснения причины необходимо дополнительное обследование.
Можно ли справиться без помощи врача?
Добрый день! Моей дочери месяц. Вчера вдруг появилась желтуха. Я очень расстроена: с рождения кожа была розовая. Участковый врач настаивает на госпитализации. Но я не хочу! Начнутся анализы, капельницы. Столько всего насмотрелась в роддоме! Скажите, как вывести билирубин у новорожденного дома?
Здравствуйте! Поздняя желтуха – неблагоприятный симптом. С этой проблемой нельзя справиться в домашних условиях.
Здравствуйте, доктор! Лежу с сыном в роддоме, никак не могу выписаться. Мучаемся с желтушкой. Сегодня билирубин 210. Могу ли я справиться дома, нам 6 сутки?
Добрый день. Готов ли ребенок к выписке, может определить только лечащий врач.
Где найти информацию?
Добрый день! Меня интересует норма билирубина у новорожденных (2 месяца – таблица). Никак не могу найти.
Здравствуйте! Вы неправильно формулируете запрос. Период новорожденности продолжается только 30 дней. Информацию по этому периоду вы можете найти в нашей статье.
Какой уровень билирубина безопасен?
Добрый день! У моей новорожденной дочки билирубин 100 мкмоль/л. Врачи говорят, это не страшно. Скажите, какая на 4 сутки норма?
Здравствуйте! Для этого возраста уровень билирубина невысок.
Добрый день, доктор! У моего сына была желтушка в роддоме. Выписали, сказали все хорошо. Завтра сдаем повторный анализ. Скажите пожалуйста, при каком результате можно не тревожиться?
Здравствуйте! Показатели зависят от возраста малыша. Норма билирубина у новорожденных (1 месяц – таблица) имеется в нашей статье.
Почему нет результата от лечения?
Здравствуйте! Хочу посоветоваться. Меня распределили неонатологом в районную больницу, работаю первый год. Столкнулась с непонятным случаем: у ребенка более двух недель держится стабильно-высокий билирубин в крови. Что я только не делала, никакого эффекта! Почему не снижается билирубин у новорожденного?
Здравствуйте! В этом случае надо исключить галактоземию и другие редкие наследственные заболевания.
Билирубин является желто-зеленым пигментом, который образуется при распаде гемоглобина. В организме человека он содержится в крови и в желчи. За обмен и превышение нормы билирубина отвечает непосредственно печень.
Как правило, высокий билирубин проявляется в виде заболеваний, например желтухой, гепатитом или анемией крови.
Исходя из этого можно сказать, что причин повышения билирубина в крови у взрослых достаточно много, поэтому нужно изначально определиться, почему так случилась, и что стало толчком для повышения билирубина.
Что такое билирубин, и откуда он берется?
Почему у взрослого диагностируют повышенный билирубин, и что это значит? Гемоглобин содержится в эритроцитах – красных кровяных клетках человека, он переносит кислород в ткани организма из легких. Поврежденные и старые эритроциты разрушаются в селезенке, печени и костном мозге. При этом гемоглобин высвобождается и превращается в билирубин.
Только что образованный билирубин – непрямой, ядовит для человеческого организма, особенно для центральной нервной системы. Поэтому в печени происходит обезвреживание его другими веществами. Связанный – прямой билирубин выделяется вместе с желчью печенью и покидает организм естественным путем. Темный цвет кала часто свидетельствует об изменениях уровня билирубина.
Классификация
Метаболизм билирубина – это сложный химический процесс, постоянно происходящий в нашем организме, при его нарушении на каком-либо этапе и появляется изменение уровня этого вещества в сыворотке крови. Поэтому билирубин является важным показателем работы сразу нескольких систем организма.
В зависимости от типа, выделяют прямой и непрямой билирубин.
- Непрямой - тот, который образуется в результате распада гемоглобина. Растворим только в жирах, поэтому считается весьма токсичным. Он способен легко проникнуть в клетки, нарушая, тем самым, их функции.
- Прямой - тот, который образуется в печени. Он является растворимым в воде, поэтому, считается менее токсичным. Прямой билирубин выводится из организма вместе с желчью.
Прямой билирубин безопасен для организма, так как он был предварительно обезврежен ферментами печени. Такое вещество спокойно выходит из организма и не причиняет особого вреда. Билирубин же непрямого вида является весьма токсичным, он был недавно образован из гемоглобина и не связан ферментами печени.
Норма билирубина в крови
Для взрослого человека возрастом до 60 лет нормальным результатом анализа на билирубин будет:
- 5,1-17 ммоль/л – общий билирубин;
- 3,4-12 ммоль/л – непрямой;
- 1,7-5,1 ммоль/л – прямой.
Таблицы нормы уровня билирубина в крови для обоих полов почти не отличается. Однако, учеными доказано, что у мужчин в 10 раз чаще встречается синдром Жильбера, чем у женщин.
Билирубин общий повышен – что это значит у взрослого?
По каким причинам у взрослых количество общего билирубина в крови повышается, и что это значит? Какие факторы способствуют этому?
В зависимости от того, какой именно процесс нарушен, в крови может наблюдаться повышение одной из фракций билирубина. Если обнаружено повышение общего билирубина с равномерным распределением фракций, то это больше всего характерно для заболеваний печени.
Причины повышенного прямого билирубина
Уровень прямого билирубина в крови повышается из-за нарушения оттока желчи. Вследствие этого желчь направляется в кровь, а не в желудок. Причинами этого чаще всего являются следующие патологии:
- гепатиты вирусной этиологии в острой форме (гепатиты А, В, при );
- гепатиты бактериальной этиологии (лептоспирозный, бруцеллезный);
- аутоимунные гепатиты;
- медикаментозные гепатиты (в результате терапии гормональными препаратами, противоопухолевыми и противотуберкулезными препаратами);
- токсические гепатиты (отравление грибными ядами, промышленными токсическими веществами);
- рак желчного пузыря, печени или поджелудочной железы;
- желчнокаменная болезнь;
- билиарный цирроз;
- синдромы Ротора, Дабина-Джонсона.
Преимущественное повышение показателей прямого билирубина. В основе лежит нарушение оттока желчи.
Причины повышенного непрямого билирубина
Заболевания, при которых повышается непрямой билирубин :
- Синдромы Жильбера, Криглера-Найяра, Люси-Дрискола.
- Инфекционные заболевания - брюшной тиф, сепсис, малярия.
- Врожденные гемолитические анемии - сфероцитарная, несфероцитарная, серповидно-клеточная, талласемия, болезнь Маркьяфавы-Микеле.
- Токсические гемолитические анемии - отравление ядами, укусы насекомых, змей, отравление грибами, свинец, мышьяк, соли меди (медный купорос). Лекарственные гемолитические анемии - провоцируются приемом цефалоспоринов, инсулина, аспирина, НПВС, левомицетина, пенициллина, левофлоксацина и пр.
- Приобретенные гемолитические анемии аутоиммунные - развиваются на фоне системной красной волчанки (симптомы, лечение), ревматоидного артрита, лимфолейкоза, лимфагранулематоза (симптомы, лечение) и пр.
Преимущественное повышение показателей непрямого билирубина. В основе лежит избыточное разрушение эритроцитарных клеток.
Проблемы с печенью
Печень имеет самое важное значение в процессах продуцирования билирубина. При патологиях этого органа нормальный процесс обезвреживания свободного билирубина и перехода его в прямое состояние становится невозможным. Среди болезней печени, при которых нарушается метаболизм билирурина, присутствует , гепатиты А, В, С, В и Е, алкогольные и медикаментозные гепатиты, рак печени.
Уровень обеих типов билирубина возрастает , что проявляется такими симптомами:
- из-за увеличения печени;
- дурнота, отрыжка после еды, особенно сильный дискомфорт от жирной и тяжёлой пищи;
- упадок сил, головокружения, апатия;
- повышение температуры тела (при гепатитах вирусной природы).
Может выявить и другие причины повышения уровня билирубина. К ним относится наследственный недостаток ферментов печени, эта патология носит название синдрома Жильбера. У больных уровень билирубина в крови существенно повышен, поэтому кожа и глазные склеры часто имеют желтый оттенок.
Нарушение оттока желчи
При заболеваниях желчевыводящей системы, например, желчнокаменной болезни, у больного обычно выявляются следующие симптомы:
- желтушность кожных покровов и склер;
- боли в правом подреберье (при печеночной колике очень интенсивные);
- , нарушение стула (диарея или запор);
- обесцвечивание кала и потемнение мочи;
- кожный зуд.
В отличие от заболеваний крови и печени, в данной ситуации повышается количество прямого (связанного) билирубина, который уже обезврежен печенью.
Надпеченочные причины
Развитие надпеченочной желтухи обусловлено усиленным разрушением эритроцитов. При этом повышается преимущественно свободная фракция. Среди заболеваний выделяют:
И естественно, у них появляется немало вопросов, на большинство которых доктора не стремятся дать расширенный ответ, ограничиваясь фразой: «Так случается, когда повышается билирубин». Но что значит понятие «повышенный билирубин у новорожденных», какие причины возникновения сбоя, а также когда делается анализ крови, какой прибор для этого используется и какая допустимая норма показателей (билирубин непрямой, прямой)? Лучше узнать об этом заблаговременно, чтобы не беспокоиться зря.
Довольно часто новоиспеченные родители сталкиваются с услышанной от врача фразой «Выписка малыша откладывается, потому что у грудничка желтушка». Такое явление считается вполне нормальным для малышей, которые в течение раннего послеродового периода пытаются приспособиться к условиям окружающего мира.
Основные термины и понятия
Для того чтобы узнать причины повышения и способы измерения уровня именуемого билирубином вещества, необходимо понимать, что оно собой представляет и где в организме вырабатывается. Билирубином в медицине принято называть специфический промежуточный продукт некоторых процессов в человеческом теле, который образуется вследствие распада состарившихся или белковых структур крови (эритроциты).
Если не брать во внимание новорожденных, то у взрослого человека такой продукт начинает появляться в месте удара (синяка) примерно на 7-9 день в виде ореолов грязно-желтого (либо желто-зеленого) цвета. Однако билирубин в крови каждого человека присутствует в количествах, которые допускает установленная норма. В том числе и в организме новорожденного ребенка (таблица приведена ниже).
Что касается ситуации, когда высокий уровень пигмента обнаруживается в составе крови новорожденного (более 280-300 ммоль/л), то это вещество начинает образовываться в результате разрушения эритроцитов, которые принимали активное участие в обогащении кислородом плода, пока тот еще находился в утробе.
Следовательно, причины, почему появляется в крови большое количество пигмента билирубина, напрямую связаны с рождением ребенка. Ведь теперь ему приходится дышать самостоятельно. Процесс возникновения желтушки объясняется тем, что эритроциты, приносившие по крови кислород ребенку, за ненадобностью, распадаются. В ходе этого начинает вырабатываться свободный пигмент с нерастворимым и не способным выводиться с продуктами жизнедеятельности малыша составом. Такой билирубин называется непрямым и является очень токсичным.
Такой продукт переносится особыми белковыми структурами к печени, где под воздействием других веществ, непрямой билирубин превращается в прямой, от которого организм высвобождается благодаря почкам и кишечнику.
Эти показатели позволяют вычислить общий билирубин, который покажет суммарную концентрацию вещества в крови. Общий билирубин наглядно демонстрирует процентное соотношение, сколько в организме малыша образовалось свободного пигмента и сколько занимает прямой билирубин. И если высокий показатель общей концентрации вещества обнаружен в крови грудничка 3-14 дней от роду в пределах 220-240 ммоль/литр, это вполне нормальное явление.
Как правило, последствия появления неопасные, если своевременно провести лечение подобного расстройства, которое заключается в частом кормлении грудью новорожденного, а также в применении фото- или инфузионной терапии. Если же показатели концентрации пигмента в крови крохи высоки (превышают 200 ммоль/л у своевременно рожденных детей и 180 – у недоношенных), то новорожденного дополнительно обследуют, чтобы исключить патологию и применить соответствующее лечение, позволяющее понизить уровень билирубина.
В то же время, если повышается уровень пигмента в крови грудничка до 250 ммоль/л и выше (180 ммоль/л – у малышей недоношенных), врачи могут диагностировать патологическое заболевание. В этом случае обязательно дополнительное полное обследование ребенка в условиях стационара, позволяющее выявить причины таких серьезных отклонений и назначить оптимальное лечение, способное снизить уровень пигмента и устранить возможные последствия. Сильно повышенными считаются показатели, превышающие порог в 300 ммоль/л.
Диагностика и постановка диагноза
Почему у младенцев после рождения появляется желтушка, мы разобрались. Но как ее обнаруживают и какие при этом показатели крови будут в пределах допустимых значений? Чтобы понять, завышена ли норма у новорожденного естественным образом или ее вызвали последствия каких-либо сбоев, врачи проводят анализ крови в течение нескольких дней подряд. Показатели изменения уровня пигмента позволят понять этиологию отклонения и причины, а также наблюдать за тенденцией изменений концентрации вещества в крови и назначить оптимальное лечение.
Самый первый анализ крови для получения всех необходимых показателей жизнедеятельности крошечного организма берут врачи сразу после рождения ребенка. Для измерения билирубина специалисты исследуют его кровь грудничка, но в дальнейшем может использоваться специальный прибор, позволяющий определить уровень данного пигмента через кожу. По результатам измерения выявляется прямой и непрямой билирубин. В дальнейшем проводится и установления характера желтухи.
Стоит отметить, что желтушка может быть:
- Физиологической, которая не составляет опасности для здоровья новорожденных. Допустимая норма показателей для этой патологии – в пределах 51-60 ммоль/л на момент рождения малыша и 220-240 ммоль/л на протяжении первых 7 суток. Считается, что билирубин очень высокий, если за первые сутки показатели повышаются до 85 ммоль/литр.
В течение первых трех дней норма пигмента в крови может повыситься, и в ходе измерения его уровня прибор может показать увеличение концентрации вещества до 200 (но не более 205) моль/л у доношенных младенцев и до 230-250 (но не более 260-270) моль/л у «ранних» младенцев (см. таблицу). Но, как правило, он быстро выводится под воздействием излучения от специальных ламп (фототерапия).
- Патологической. Этот тип желтухи опасен для малыша и считается заболеванием. Данную патологию выявляет специальный прибор, который в ходе измерения показывает, что допустимая норма превышена на 5 и более моль/л. То есть, это когда у доношенных новорожденных детей показатели билирубина (прямой и непрямой) достигают в периоде от первых 3-х до 7-и суток – более 200 ммоль/л, у недоношенных – более 256 ммоль/л, а у глубоко недоношенных – более 190 ммоль/л.
Если анализ, который помогает произвести чрезкожный прибор, демонстрирует очень высокий уровень пигмента в крови грудничка (от 280 до 340 ммоль/л), ребенку срочно понадобится лечение.
В редких ситуациях спустя некоторое время после рождения ребенка в ходе измерения состояния здоровья младенца с сохранившимся желтым оттенком кожи автоматический прибор для выявления уровня билирубина может показать устрашающие цифры содержания пигмента в пределах 340-400 ммоль/литр. В этом случае врачи делают детальный анализ работоспособности всех систем организма и на основании полученной картины назначают лечение. Как правило, оно заключается в применении инфузионной терапии. Полученные результаты обследований ребенка, которые может предоставить чрезкожный автоматический прибор, приравниваются к нормальным показаниям билирубина (прямой и непрямой), рассчитанным на период от 1 дня до 14 лет.
Если же прибор показывает существенное отклонение от показателей, которые допускает норма (от 400 ммоль/л и выше), может понадобиться лечение в виде переливания крови с целью ее замены, а также, чтобы предотвратить различные неблагоприятные.
Поэтому врачи рекомендуют сдавать своевременно анализ крови, чтобы иметь возможность наблюдать за формированием организма. В качестве основных показателей для сравнения результатов анализов крови используется таблица, в которой приведена норма концентрации билирубина (прямой, непрямой) по дням и месяцам. На основании таких данных, можно сразу же обнаружить сбой и провести его лечение.
Каждая молодая мамочка с тревогой относиться ко всему, что может нанести вред малышу. И когда, после долгожданных 40 недель ожидания, на свет появляется ее новорождённый малыш, а доктор говорит о том, что у её ребенка желтушка, мама волнуется. И все это вполне понятно. Поэтому давайте подробно разберёмся с тем, что же такое желтуха у новорождённых, когда она опасная, а когда нет.
Появление желтушного оттенка происходит из-за повышения уровня пигмента билирубина в крови младенца. Его уровень повышается на вторые (третьи) сутки жизни младенца, и приходит в норму к месяцу.
У здоровых новорождённых малышей нормальная физиологическая желтушка возникает из-за распада непрямого белка гемоглобина с последующим формированием пигмента билирубина, повышение уровня которого и придает коже желтушный оттенок. А так как печень малыша еще не может своевременно нейтрализовать его и вывести вместе с желчью, кожа младенца желтеет. Увеличение билирубина в норме носит временный характер, со временем нормализуется обмен веществ в организме малыша и желтушка проходит.
Почему зашкаливает билирубин?
Увеличение билирубина у недавно появившихся на свет младенцев происходит от-того, что в первые сутки жизни человека фетальный гемоглобин интенсивно заменяется на обычный. Он распадается и изменяется, образуя пигмент билирубин.
Процессу повышения билирубина способствует также недостаточное количество альбумина, который отвечает за усваивание печенью непрямого билирубина. И сама печень, а также обменные процессы еще незрелы. К первому месяцу жизни, все эти процессы нормализуются и уровень билирубина младенца приводиться к взрослой норме.
Показатели билирубина
Нормальный уровень билирубина у новорождённого малыша всегда превышает этот же показатель месячного младенца и взрослого.
У родившегося в срок малыша нормальным считается показатель 35-50 мкмоль/л, но при этом уровень пигментации может повыситься до показателя в 256 мкмоль/л. У деток, родившихся ранее срока этот показатель доходит до 171 мкмоль/л. Даже несмотря на то, что кожа малыша желтеет, эти показатели принято считать допустимыми.
Критическим уровнем пигментации в крови у родившихся в срок новорождённых детей принято считать показатель в 324 мкмоль/л. Критическим же уровнем показателя билирубина у деток, родившихся раньше срока – 150-250 мкмоль/л. При таких показателях врачи обычно бьют тревогу. И их опасения вполне оправданы.
К чему может привести желтушка?
Угроза для малыша, с повышенным билирубином связана с тем, что этот пигмент не растворяется в воде. А это означает невозможность его выведения из детского организма естественным путем. Но он жиро растворим, и вполне способен осесть в подкорке головного мозга. Отложение в зоне подкорковых ядер способно привести к билирубиновой энцефалопатии, иными словами ядерной желтухе. Происходит это в связи с интоксикацией подкорки головного мозга. А она крайне опасна, так как может привести к инвалидности малыша, а иногда заканчивается летальным исходом.
Симптомами ядерной желтухи являются:
- сонливость, вялость младенца;
- малыш плохо сосет мамину грудь;
- судороги;
- громкий, непрекращающийся плач;
- напряжение затылочных мышц.
Именно по причине опасности заболеванием ядерной желтухой уровень билирубина в крови крохи досконально проверяется врачами во время его нахождения в роддоме. Если уровень повышен, пусть и незначительно, анализ на уровень билирубина проводят трижды в день.
Как самостоятельно распознать неопасную желтушку:
- кожа окрашивается на 2-3 день, но никогда раньше первых суток жизни;
- уровень пигментации нарастает постепенно в первые 3-4 дня жизни;
- желтушка начинает пропадать с первой недели и до 10 дня жизни, и полностью проходит ко второй — третьей неделе;
- младенец чувствует себя хорошо;
- не увеличены печень и селезенка;
- кал и моча нормального оттенка.
Клинические признаки физиологической желтушки новорождённых (распознают врачи). При рождении билирубин взятый из пуповины меньше 51 мкмоль/л;соответствующий норме уровень гемоглобина, количества эритроцитов и гематокрита;Билирубин в первые сутки растет на 5,1 мкмоль/л в час;Предельно допустимый общий билирубин, оцененный на 3-4 сутки жизни не достигает показателя в 256 мкмоль/л у деток родившихся во время; и показатель 171 мкмоль/л у деток, появившихся на свет ранее положенного.Средний анализ билирубина равен 103 — 137 мкмоль/л;
Показатель окрашиваемости кожного покрова принято оценивать по системе Крамера:
Лечение желтушки
Если уровень пигментации не превышает вышеуказанные показатели, то его не снижают, так как к 3-4 неделе жизни малыша он стабилизируется сам. Но если уровень повышен, то его приводят в норму фототерапией или переливанием донорской кровью. Фототерапия показана при показателях не больше 285 мкмоль/л для доношенного крохи, а для малыша, массой менее 2 кг — 240 мкмоль/л. При более тяжелых случаях врачи используют переливание крови.
Видео — доктор Комаровский расскажет о различных видах желтухи и методах их дифференциации
Повышенный уровень билирубина в крови у новорожденных обусловлен тем, что у них в первые дни жизни идет усиленная замена фетального гемоглобина на обычный гемоглобин, в связи с чем фетальный гемоглобин разрушается и превращается в билирубин.