Электронная ось сердца отклонена влево. Ритм синусовый горизонтальное положение эос. Нормальное расположение эос и причины ее смещения

Дата публикации статьи: 14.05.2017

Дата обновления статьи: 21.12.2018

Из этой статьи вы узнаете, что такое ЭОС, какой она должна быть в норме. Когда ЭОС отклонена немного влево – что это значит, о каких болезнях это может свидетельствовать. Какое лечение может потребоваться.

Электрическая ось сердца – это диагностический критерий, который отображает электрическую активность органа.

Электроактивность сердца регистрируют с помощью ЭКГ. Датчики накладывают на различные области грудной клетки, и, чтобы выяснить направление электрической оси, можно представить ее (грудную клетку) в виде трехмерной системы координат.

Направление электрической оси вычисляет кардиолог в ходе . Для этого он суммирует значение зубцов Q, R и S в 1 отведении, затем находит сумму значений зубцов Q, R и S в 3 отведении. Далее берет два полученных числа и вычисляет альфа – угол по специальной таблице. Она называется таблица Дьеда. Этот угол – и есть критерий, по которому определяют, в норме ли расположение электрической оси сердца.

Наличие существенного отклонения ЭОС влево либо вправо – признак нарушений работы сердца. Заболевания, которые провоцируют отклонение ЭОС, практически всегда требуют лечения. После избавления от основного заболевания ЭОС принимает более естественное положение, однако иногда полностью вылечить заболевание невозможно.

Для устранения данной проблемы обратитесь к кардиологу.

Расположение электрической оси в норме

У здоровых людей электрическая ось сердца совпадает с анатомической осью данного органа. Сердце расположено полувертикально – нижний его конец направлен вниз и влево. И электрическая ось, как и анатомическая, находится в полувертикальном положении и стремится вниз и влево.

Норма угла альфа – от 0 до +90 градусов.

Расположение анатомической и электрической осей в определенной мере зависит от телосложения. У астеников (худые люди с высоким ростом и длинными конечностями) сердце (а соответственно, и его оси) расположено более вертикально, а у гиперстеников (невысоких людей коренастого телосложения) – более горизонтально.

Норма угла альфа в зависимости от телосложения:

Существенное смещение электрической оси в левую или правую сторону – это признак патологий проводящей системы сердца или других заболеваний.

Об отклонении влево свидетельствует минусовый угол альфа: от -90 до 0 градусов. Об отклонении ее вправо – значения от +90 до +180 градусов.

Однако эти цифры знать вовсе необязательно, так как в случае нарушений в расшифровке ЭКГ вы сможете найти фразу «ЭОС отклонена влево (или вправо)».

Причины смещения в левую сторону

Отклонение электрической оси сердца влево – типичный симптом проблем с левой стороной этого органа. Это может быть:

• гипертрофия (увеличение, разрастание) левого желудочка (ГЛЖ);
• – нарушение проведения импульса в передней части левого желудочка.

Причины данных патологий:

Симптомы

Само по себе смещение ЭОС не имеет характерных симптомов.

Заболевания, которыми оно сопровождается, также могут протекать бессимптомно. Именно поэтому важно проходить ЭКГ в профилактических целях – если заболевание не сопровождается неприятными признаками, узнать о нем и начать лечение вы сможете только после расшифровки кардиограммы.

Однако иногда все же эти болезни дают о себе знать.

Симптомы заболеваний, которые сопровождаются смещением электрической оси:

Но повторимся еще раз – симптомы появляются далеко не всегда, обычно они развиваются на поздних стадиях заболевания.

Дополнительная диагностика

Чтобы выяснить причины отклонения ЭОС, подробно анализируют ЭКГ. Также могут назначить:

После подробного обследования назначают соответствующую терапию.

Лечение

Само по себе отклонение электрической оси сердца влево не требует специфического лечения, так как это лишь симптом другой болезни.

Все меры направляют на устранение основного заболевания, которое проявляется смещением ЭОС.

Лечение ГЛЖ – зависит от того, что вызвало разрастание миокарда

Лечение блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса – . Если возникла вследствие инфаркта – хирургическое восстановление кровообращения в коронарных сосудах.

Электрическая ось сердца приходит в норму, только если вернуть размеры левого желудочка к нормальным либо восстановить проведение импульса по левому желудочку.

Давайте разберем простыми, доступными словами что же такое электрическая ось сердца? Если представить себе условно распространение электрических импульсов от синусного узла к нижележащим отделам проводящей системы сердца в виде векторов, то становится очевидным, что данные вектора распространяются в разные отделы сердца вначале от предсердий к верхушке, затем вектор возбуждения направляется по боковым стенкам желудочков несколько вверх. Если направление векторов сложить или суммировать, то получится один главный вектор, имеющий вполне конкретное направление. Этот вектор и есть ЭОС.

1 Теоретические основы определения

Как научиться определять ЭОС по электрокардиограмме? Вначале немного теории. Давайте себе представим треугольник Эйнтховена с осями отведений, а также дополним его окружностью, которая проходит через все оси, и укажем на окружности градусы или систему координат: по линии I отведения -0 и +180, выше линии первого отведения будут отрицательные градусы, с шагом в -30, а вниз проецируются положительные градусы, с шагом +30.

Рассмотрим ещё одно понятие, необходимое для определения положения ЭОС — угол альфа (

2 Практические основы определения

Перед Вами отснятая кардиограмма. Итак, приступим к практическому определению положения оси сердца. Внимательно смотрим на комплекс QRS в отведениях:

1. При нормальной оси зубец R во втором отведении больше чем R в первом отведении, а R в первом отведении больше зубца R в третьем: R II>RI>RIII;
2. Отклонение ЭОС влево на кардиограмме выглядит так: самый большой зубец R в первом отведении, чуть поменьше — во втором, и самый маленький — в третьем: R I>RII>RIII;
3. Поворот ЭОС вправо или смещение оси сердца вправо на кардиограмме проявляется как самый большой R в третьем отведении, несколько меньше — во втором, самый маленький — в первом: R III>RII>RI.

Но не всегда визуально просто определить высоту зубцов, иногда они могут быть приблизительно одного размера. Что же делать? Ведь глазомер может и подвести… Для максимальной точности производят измерения угла альфа. Делают это вот как:

1. Находим комплексы QRS в I и III отведениях;
2. Суммируем высоту зубцов в первом отведении;
3. Суммируем высоту в третьем отведении;

   Важный момент! Следует помнить при суммации, что если зубец направлен вниз от изолинии, его высота в мм будет со знаком «-», если вверх – со знаком «+»

4. Найденные две суммы подставляем в специальную таблицу, находим место пересечения данных, которое соответствует определённому радиусу с градусами угла альфа. Зная нормы угла альфа несложно определить положение ЭОС.

3 Для чего диагносту карандаш или когда не надо искать угол альфа?

Есть еще один самый простой и любимый студентами метод определения положения ЭОС с помощью карандаша. Он бывает действенным не во всех случаях, но иногда упрощает определение сердечной оси, позволяет определить нормальная она или есть смещение. Итак, не пишущей частью карандаш прикладываем к углу кардиограмм возле первого отведения, затем в отведениях I, II, III находим самый высокий R.

Противоположную заостренную часть карандаша направляем на зубец R в то отведение, где он максимальный. Если не пишущая часть карандаша находится в правом верхнем углу, а заострённый кончик пишущей части в левом нижнем, то такое положение говорит о нормальном положении оси сердца. Если карандаш располагается практически горизонтально, можно предположить смещение оси влево или её горизонтальное положение, а если карандаш принимает положение ближе к вертикальному, то ЭОС отклонена вправо.

4 Для чего определять данный параметр?

Вопросы, связанные с электрической осью сердца, рассматриваются детально почти во всех книгах по ЭКГ, направление электрической оси сердца является важным параметром, который необходимо определять. Но на практике он мало помогает в диагностике большинства заболеваний сердца, которых насчитывается больше сотни. Расшифровка направления оси оказывается действительно полезным для диагностики 4 основных состояний:

1. Блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса;
2. Гипертрофия правого желудочка. Характерным признаком его увеличения является отклонение оси вправо. А вот при подозрении на гипертрофию левого желудочка смещение оси сердца вовсе не обязательно и определение данного параметра мало помогает в её диагностике;
3. Желудочковая тахикардия. Некоторые её формы характеризуются отклонением ЭОС влево или неопределенным её положением, в отдельных случаях встречается поворот вправо;
4. Блокада задне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса.

5 Какой может быть ЭОС в норме?

У здоровых людей имеют место следующие описания ЭОС: нормальная, полувертикальная, вертикальная, полугоризонтальная, горизонтальная. В норме как правило электрическая ось сердца у лиц старше 40 лет располагается под углом -30 до +90, у лиц моложе 40 лет — от 0 до +105. У здоровых детей ось может отклоняться вплоть до +110. У большинства здоровых людей показатель колеблется от +30 до +75. У худощавых, астеничных лиц диафрагма расположена низко, ЭОС отклонена чаще вправо, сердце занимает более вертикальное положение. У тучных людей, гиперстеников наоборот сердце лежит более горизонтально, наблюдается отклонение влево. У нормостеников сердце занимает промежуточное положение.

6 Норма у детей

У новорождённых и грудничков наблюдается выраженное отклонение ЭОС вправо на электрокардиограмме, к году у большинства деток ЭОС переходит в вертикальное положение. Это объясняется физиологически: правые сердечные отделы несколько преобладают над левыми как по массе, так и по электрической активности, а также могут наблюдаться изменения положения сердца — повороты вокруг осей. К двум годам у многих деток еще вертикальная ось, но у 30% она становится нормальной.

Переход к нормальному положению связан с ростом массы левого желудочка и сердечного поворота, при котором происходит уменьшение прилегания левого желудочка к грудной клетке. У детей дошкольников и у школьников превалирует нормальная ЭОС, может чаще встречаться вертикальная, реже горизонтальная электрическая ось сердца. Резюмируя вышеизложенное, нормой у детей считают:

• в период новорождённости отклонение ЭОС от +90 до +170
• 1-3 года — вертикальная ЭОС
• школьный, подростковый возраст — у половины детей нормальное положение оси.

7 Причины отклонения ЭОС влево

Отклонение ЭОС под углом от -15 до -30 иногда называют небольшим отклонением влево, а если угол составляет от -45 до -90 — говорят о значительном отклонении влево. Каковы основные причины данного состояния? Рассмотрим их подробнее.

1. Вариант нормы;
2. БПВ левой ножки пучка Гиса;
3. Блокада левой ножки пучка Гиса;
4. Позиционные изменения, связанные с горизонтальным расположением сердца;
5. Некоторые формы желудочковой тахикардии;
6. Пороки развития эндокардиальных подушек.

8 Причины отклонения ЭОС вправо

Критерии отклонения электрической оси сердца у взрослых вправо:

• Ось сердца расположена под углом от +91 до +180;
• Отклонение электрической оси под углом до +120 иногда называют небольшим отклонением её вправо, а если угол составляет от +120 до +180 — значительным отклонением вправо.

Наиболее частыми причинами отклонения ЭОС вправо могут стать:

1. Вариант нормы;
2. Блокада задне-верхнего разветвления;
3. Эмболия лёгочной артерии;
4. Декстрокардия (правостороннее расположение сердца);
5. Вариант нормы при позиционных изменениях, связанных с вертикальным расположением сердца из-за эмфиземы, ХОБЛ, других легочных патологиях.

Следует отметить, что врача может насторожить резкое изменение электрической оси. К примеру, если у пациента на предыдущих кардиограммах нормальное или полувертикальное положение ЭОС, а при снятии ЭКГ на данный момент — выраженное горизонтальное направление ЭОС. Такие резкие изменения могут свидетельствовать о каких-либо нарушениях в работе сердца и требуют скорейшей дополнительной диагностики и дообследования.

В данной статье представлены современные взгляды на ЭКГ-диагностику в педиатрии. Авторский коллектив рассмотрел некоторые наиболее характерные изменения, отличающие ЭКГ в детском возрасте.

Нормальная ЭКГ у детей отличается от ЭКГ взрослых и имеет ряд специфических особенностей в каждом возрастном периоде. Наиболее выраженные отличия отмечаются у детей раннего возраста, а после 12 лет ЭКГ ребенка приближается к кардиограмме взрослого.

Особенности сердечного ритма у детей

Для детского возраста характерна высокая частота сердечных сокращений (ЧСС), наибольшую величину ЧСС имеют новорожденные, по мере роста ребенка она уменьшается. У детей отмечается выраженная лабильность сердечного ритма, допустимые колебания составляют 15–20% от средневозрастного показателя. Часто отмечается синусовая дыхательная аритмия, степень синусовой аритмии можно определить, пользуясь таблицей 1.

Основным водителем ритма является синусовый узел, однако к допустимым вариантам возрастной нормы относится среднепредсердный ритм, а также миграция водителя ритма по предсердиям.

Особенности длительности интервалов ЭКГ в детском возрасте

Учитывая, что детям характерна более высокая ЧСС, чем у взрослых, продолжительность интервалов, зубцов и комплексов ЭКГ уменьшается.

Изменение вольтажа зубцов комплекса QRS

Амплитуда зубцов ЭКГ зависит от индивидуальных особенностей ребенка: электропроводности тканей, толщины грудной клетки, размеров сердца и др. В первые 5–10 дней жизни отмечается низкий вольтаж зубцов комплекса QRS, что свидетельствует о сниженной электрической активности миокарда. В дальнейшем амплитуда этих зубцов нарастает. Начиная с грудного возраста и до 8 лет выявляется более высокая амплитуда зубцов, особенно в грудных отведениях, это связано с меньшей толщиной грудной клетки, большими размерами сердца относительно грудной клетки и поворотами сердца вокруг осей, а также большей степенью прилегания сердца к грудной клетке.

Особенности положения электрической оси сердца

У новорожденных и детей первых месяцев жизни отмечается значительное отклонение электрической оси сердца (ЭОС) вправо (от 90 до 180°, в среднем 150°). В возрасте от 3 мес. до 1 года у большинства детей ЭОС переходит в вертикальное положение (75–90°), но допускаются еще значительные колебания угла  (от 30 до 120°). К 2 годам у 2/3 детей еще сохраняется вертикальное положение ЭОС, а у 1/3 – это нормальное (30–70°). У дошкольников и школьников, так же как и у взрослых, преобладает нормальное положение ЭОС, но могут отмечаться варианты в виде вертикального (чаще) и горизонтального (реже) положения.

Такие особенности положения ЭОС у детей связаны с изменением соотношения масс и электрической активности правого и левого желудочков сердца, а также с изменением положения сердца в грудной клетке (повороты вокруг осей). У детей первых месяцев жизни отмечается анатомическое и электрофизиологическое преобладание правого желудочка. С возрастом, по мере опережающего нарастания массы левого желудочка и происходящего поворота сердца с уменьшением степени прилегания правого желудочка к поверхности грудной клетки, происходит перемещение положения ЭОС от правограммы к нормограмме. О происходящих переменах можно судить по изменяющемуся на ЭКГ соотношению амплитуды зубцов R и S в стандартных и грудных отведениях, а также по смещению переходной зоны. Так, по мере роста детей в стандартных отведениях амплитуда зубца R в I отведении увеличивается, а в III уменьшается; амплитуда зубца S, наоборот, в I отведении уменьшается, а в III увеличивается. В грудных отведениях с возрастом увеличивается амплитуда зубцов R в левых грудных отведениях (V4-V6) и уменьшается в отведениях V1, V2; нарастает глубина зубцов S в правых грудных отведениях и уменьшается в левых; переходная зона постепенно смещается от V5 у новорожденных к V3, V2 после 1-го года. Все это, а также увеличение интервала внутреннего отклонения в отведении V6 отражает нарастающую с возрастом электрическую активность левого желудочка и повороты сердца вокруг осей.

У новорожденных детей выявляются большие отличия: электрические оси векторов Р и Т располагаются практически в том же секторе, что и у взрослых, но с небольшим смещением вправо: направление вектора Р в среднем 55°, вектора Т в среднем 70°, в то время как вектор QRS резко отклонен вправо (в среднем 150°). Величина смежного угла между электрическими осями Р и QRS, Т и QRS достигает максимума – 80–100°. Это отчасти объясняет отличия в величине и направлении зубцов Р, и особенно Т, а также комплекса QRS у новорожденных детей.

С возрастом величина смежного угла между электрическими осями векторов Р и QRS, Т и QRS значительно уменьшается: в первые 3 мес. жизни в среднем до 40–50°, у детей раннего возраста – до 30°, а в дошкольном возрасте достигает цифр 10–30°, как у школьников и взрослых (рис. 1).

У взрослых и детей школьного возраста положение электрических осей суммарных векторов предсердий (вектор Р) и реполяризации желудочков (вектор Т) относительно желудочкового вектора (вектор QRS) находится в одном секторе от 0 до 90°, и направление электрической оси векторов Р (в среднем 45–50°) и Т (в среднем 30–40°) нерезко отличается от ориентации ЭОС (вектор QRS в среднем 60–70°). Между электрическими осями векторов Р и QRS, Т и QRS образуется смежный угол величиной всего 10–30°. Такое положение перечисленных векторов объясняет одинаковое (положительное) направление зубцов Р и Т с зубцом R в большинстве отведений на ЭКГ.

Особенности зубцов интервалов и комплексов детской ЭКГ

Предсердный комплекс (зубец Р). У детей, как и у взрослых, зубец Р небольшой величины (0,5–2,5 мм), с максимальной амплитудой в I, II стандартных отведениях. В большинстве отведений он положительный (I, II, aVF, V2-V6), в отведении aVR всегда отрицательный, в III, aVL, V1 отведениях может быть сглаженным, двухфазным или отрицательным. У детей допускается также слабоотрицательный зубец Р в отведении V2.

Наибольшие особенности зубца Р отмечаются у новорожденных детей, что объясняется повышенной электрической активностью предсердий в связи с условиями внутриутробного кровообращения и постнатальной его перестройкой. У новорожденных зубец Р в стандартных отведениях по сравнению с величиной зубца R относительно высокий (но по амплитуде не больше 2,5 мм), заостренный, иногда может иметь небольшую зазубрину на вершине как следствие неодновременного охвата возбуждением правого и левого предсердий (но не более 0,02–0,03 с). По мере роста ребенка амплитуда зубца Р несколько снижается. С возрастом также меняется соотношение величины зубцов Р и R в стандартных отведениях. У новорожденных оно составляет 1: 3, 1: 4; по мере нарастания амплитуды зубца R и снижения амплитуды зубца Р это соотношение к 1–2 годам уменьшается до 1: 6, а после 2 лет становится таким же, как и у взрослых: 1: 8; 1: 10. Чем меньше ребенок, тем меньше продолжительность зубца Р. Она увеличивается в среднем от 0,05 с у новорожденных до 0,09 с у старших детей и взрослых.

Особенности интервала PQ у детей. Продолжительность интервала PQ зависит от ЧСС и от возраста. По мере роста детей происходит заметное увеличение продолжительности интервала PQ: в среднем от 0,10 с (не больше 0,13 с) у новорожденных до 0,14 с (не больше 0,18 с) у подростков и у взрослых 0,16 с (не больше 0,20 с).

Особенности комплекса QRS у детей. У детей время охвата возбуждением желудочков (интервал QRS) с возрастом увеличивается: в среднем от 0,045 с у новорожденных до 0,07–0,08 с у старших детей и взрослых.

У детей, как и у взрослых, зубец Q регистрируется непостоянно, чаще во II, III, aVF, левых грудных (V4-V6) отведениях, реже в I и aVL отведениях. В отведении aVR определяется глубокий и широкий зубец Q типа Qr или комплекс QS. В правых грудных отведениях зубцы Q, как правило, не регистрируются. У детей раннего возраста зубец Q в I, II стандартных отведениях нередко отсутствует или слабо выражен, а у детей первых 3 мес. – еще и в V5, V6. Таким образом, частота регистрации зубца Q в различных отведениях увеличивается с возрастом ребенка.

В III стандартном отведении во всех возрастных группах зубец Q в среднем также небольшой величины (2 мм), но может быть глубоким и доходить до 5 мм у новорожденных и грудных детей; в раннем и дошкольном возрасте – до 7–9 мм и только у школьников начинает уменьшаться, доходя максимально до 5 мм. Иногда и у здоровых взрослых регистрируется глубокий зубец Q в III стандартном отведении (до 4–7 мм). Во всех возрастных группах детей величина зубца Q в этом отведении может превышать 1/4 величины зубца R.

В отведении aVR зубец Q имеет максимальную глубину, которая увеличивается с возрастом ребенка: от 1,5–2 мм у новорожденных до 5 мм в среднем (с максимумом 7–8 мм) у грудных детей и в раннем возрасте, до 7 мм в среднем (с максимумом 11 мм) у дошкольников и до 8 мм в среднем (с максимумом 14 мм) у школьников. По продолжительности зубец Q не должен превышать 0,02–0,03 с.

У детей, так же как и у взрослых, зубцы R обычно регистрируются во всех отведениях, только в aVR они могут быть небольшой величины или отсутствовать (иногда и в отведении V1). Отмечаются значительные колебания амплитуды зубцов R в различных отведениях от 1–2 до 15 мм, но допускается максимальная величина зубцов R в стандартных отведениях до 20 мм, а в грудных – до 25 мм. Наименьшая величина зубцов R отмечается у новорожденных детей, особенно в усиленных однополюсных и грудных отведениях. Однако даже у новорожденных достаточно велика амплитуда зубца R в III стандартном отведении, т. к. электрическая ось сердца отклонена вправо. После 1-го мес. амплитуда зубца RIII уменьшается, величина зубцов R в остальных отведениях постепенно нарастает, особенно заметно во II и I стандартных и в левых (V4-V6) грудных отведениях, достигая максимума в школьном возрасте.

При нормальном положении ЭОС во всех отведениях от конечностей (кроме aVR) регистрируются высокие зубцы R с максимумом RII. В грудных отведениях амплитуда зубцов R нарастает слева направо от V1 (зубец r) к V4 с максимумом RV4, далее несколько снижается, но зубцы R в левых грудных отведениях выше, чем в правых. В норме в отведении V1 зубец R может отсутствовать, и тогда регистрируется комплекс типа QS. У детей редко допускается комплекс типа QS также в отведениях V2, V3.

У новорожденных детей допускается электрическая альтернация – колебания высоты зубцов R в одном и том же отведении. К вариантам возрастной нормы относится также дыхательная альтернация зубцов ЭКГ.

У детей часто встречается деформация комплекса QRS в виде букв «М» или «W» в III стандартном и V1 отведениях во всех возрастных группах начиная с периода новорожденности. При этом длительность комплекса QRS не превышает возрастную норму. Расщепление комплекса QRS у здоровых детей в V1 обозначают как «синдром замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка» или «неполная блокада правой ножки пучка Гиса». Происхождение этого феномена связывают с возбуждением гипертрофированного правого «наджелудочкового гребешка», расположенного в области легочного конуса правого желудочка, возбуждающегося последним. Также имеет значение положение сердца в грудной клетке и меняющаяся с возрастом электрическая активность правого и левого желудочков.

Интервал внутреннего отклонения (время активации правого и левого желудочков) у детей меняется следующим образом. Время активации левого желудочка (V6) нарастает от 0,025 с у новорожденных до 0,045 с у школьников, отражая опережающее нарастание массы левого желудочка. Время активации правого желудочка (V1) с возрастом ребенка практически не изменяется, составляя 0,02–0,03 с.

У детей раннего возраста происходит изменение локализации переходной зоны в связи с изменением положения сердца в грудной клетке и изменением электрической активности правого и левого желудочков. У новорожденных детей переходная зона находится в отведении V5, что характеризует доминирование электрической активности правого желудочка. В возрасте 1 мес. происходит смещение переходной зоны в отведения V3, V4, а после 1 года она локализуется там же, где и у старших детей и взрослых, – в V3 с колебаниями V2-V4. Вместе с нарастанием амплитуды зубцов R и углублением зубцов S в соответствующих отведениях и увеличением времени активации левого желудочка это отражает повышение электрической активности левого желудочка.

Как и у взрослых, так и у детей амплитуда зубцов S в различных отведениях колеблется в больших пределах: от отсутствия в немногих отведениях до 15–16 мм максимально в зависимости от положения ЭОС. Амплитуда зубцов S меняется с возрастом ребенка. Наименьшую глубину зубцов S имеют новорожденные дети во всех отведениях (от 0 до 3 мм), кроме I стандартного, где зубец S достаточно глубокий (в среднем 7 мм, максимально до 13 мм).

У детей старше 1 мес. глубина зубца S в I стандартном отведении уменьшается и в дальнейшем во всех отведениях от конечностей (кроме aVR) регистрируются зубцы S небольшой амплитуды (от 0 до 4 мм), так же как и у взрослых. У здоровых детей в I, II, III, aVL и aVF отведениях зубцы R обычно больше зубцов S. По мере роста ребенка отмечается углубление зубцов S в грудных отведениях V1-V4 и в отведении aVR с достижением максимальной величины в старшем школьном возрасте. В левых грудных отведениях V5-V6, наоборот, амплитуда зубцов S уменьшается, нередко они вообще не регистрируются. В грудных отведениях глубина зубцов S уменьшается слева направо от V1 к V4, имея наибольшую глубину в отведениях V1 и V2.

Иногда у здоровых детей с астеническим телосложением, с т. н. «висячим сердцем», регистрируется S-тип ЭКГ. При этом зубцы S во всех стандартных (SI, SII, SIII) и в грудных отведениях равны или превышают зубцы R со сниженной амплитудой. Высказывается мнение, что это обусловлено поворотом сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади и вокруг продольной оси правым желудочком вперед. При этом практически невозможно определить угол α, поэтому его и не определяют. Если зубцы S неглубокие и нет смещения переходной зоны влево, то можно предполагать, что это вариант нормы, чаще S-тип ЭКГ определяется при патологии.

Сегмент ST у детей, так же как и у взрослых, должен быть на изолинии. Допускается смещение сегмента ST вверх и вниз до 1 мм в отведениях от конечностей и до 1,5–2 мм – в грудных, особенно в правых. Эти смещения не означают патологии, если нет других изменений на ЭКГ. У новорожденных нередко сегмент ST не выражен и зубец S при выходе на изолинию сразу переходит в полого поднимающийся зубец Т.

У старших детей, как и у взрослых, в большинстве отведений зубцы Т положительные (в I, II стандартных, aVF, V4-V6). В III стандартном и aVL отведениях зубцы Т могут быть сглаженными, двухфазными или отрицательными; в правых грудных отведениях (V1-V3) чаще отрицательные или сглаженные; в отведении aVR – всегда отрицательные.

Самые большие отличия зубцов Т отмечаются у новорожденных детей. У них в стандартных отведениях зубцы Т низкоамплитудны (от 0,5 до 1,5–2 мм) или сглажены. В ряде отведений, где зубцы Т у детей других возрастных групп и взрослых в норме положительны, у новорожденных они отрицательны, и наоборот. Так, у новорожденных могут быть отрицательными зубцы Т в I, II стандартных, в усиленных однополюсных и в левых грудных отведениях; могут быть положительными в III стандартном и правых грудных отведениях. К 2–4-й нед. жизни происходит инверсия зубцов Т, т. е. в I, II стандартных, aVF и левых грудных (кроме V4) отведениях они становятся положительными, в правых грудных и V4 – отрицательными, в III стандартном и aVL могут быть сглаженными, двухфазными или отрицательными.

В последующие годы сохраняются отрицательные зубцы Т в отведении V4 до 5–11 лет, в отведении V3 – до 10–15 лет, в отведении V2 – до 12–16 лет, хотя в отведениях V1 и V2 отрицательные зубцы Т допускаются в ряде случаев и у здоровых взрослых.

После 1-го мес. жизни амплитуда зубцов Т постепенно увеличивается, составляя у детей раннего возраста от 1 до 5 мм в стандартных отведениях и от 1 до 8 мм – в грудных. У школьников величина зубцов Т доходит до уровня взрослых и колеблется от 1 до 7 мм в стандартных отведениях и от 1 до 12–15 мм – в грудных. Наибольшую величину имеет зубец Т в отведении V4, иногда в V3, а в отведениях V5, V6 его амплитуда снижается.

Интервал QТ (электрическая систола желудочков) дает возможность оценить функциональное состояние миокарда. Можно выделить следующие особенности электрической систолы у детей, отражающие меняющиеся с возрастом электрофизиологические свойства миокарда.

Увеличение продолжительности интервала QT по мере роста ребенка от 0,24–0,27 с у новорожденных до 0,33–0,4 с у старших детей и взрослых. С возрастом меняется соотношение между длительностью электрической систолы и длительностью сердечного цикла, что отражает систолический показатель (СП). У новорожденных детей длительность электрической систолы занимает более половины (СП = 55–60%) длительности сердечного цикла, а у старших детей и взрослых – 1/3 или чуть больше (37–44%), т. е. с возрастом СП уменьшается.

С возрастом изменяется соотношение продолжительности фаз электрической систолы: фазы возбуждения (от начала зубца Q до начала зубца Т) и фазы восстановления, т. е. быстрой реполяризации (продолжительность зубца Т). У новорожденных на восстановительные процессы в миокарде затрачивается времени больше, чем на фазу возбуждения. У детей раннего возраста эти фазы занимают приблизительно одинаковое время. У 2/3 дошкольников и большинства школьников, так же как и у взрослых, большее время затрачивается на фазу возбуждения.

Особенности ЭКГ в различных возрастных периодах детства

Период новорожденности (рис. 2).

1. В первые 7–10 дней жизни тенденция к тахикардии (ЧСС 100–120 уд/мин) с последующим учащением ЧСС до 120–160 уд/мин. Выраженная лабильность ЧСС с большими индивидуальными колебаниями.
2. Снижение вольтажа зубцов комплекса QRS в первые 5–10 дней жизни с последующим увеличением их амплитуды.
3. Отклонение электрической оси сердца вправо (угол α 90–170°).
4. Зубец Р относительно большей величины (2,5–3 мм) в сравнении с зубцами комплекса QRS (соотношение P/R 1: 3, 1: 4), часто заостренный.
5. Интервал PQ не превышает 0,13 с.
6. Зубец Q непостоянный, как правило, отсутствует в I стандартном и в правых грудных (V1-V3) отведениях, может быть глубоким до 5 мм в III стандартном и aVF отведениях.
7. Зубец R в I стандартном отведении низкий, а в III стандартном – высокий, при этом RIII > RII > RI, высокие зубцы R в aVF и правых грудных отведениях. Зубец S глубокий в I, II стандартных, aVL и в левых грудных отведениях. Вышеперечисленное отражает отклонение ЭОС вправо.
8. Отмечается низкая амплитуда или сглаженность зубцов Т в отведениях от конечностей. В первые 7–14 дней зубцы Т положительные в правых грудных отведениях, а в I и в левых грудных – отрицательные. К 2–4-й нед. жизни происходит инверсия зубцов Т, т. е. в I стандартном и левых грудных они становятся положительными, а в правых грудных и V4 – отрицательными, оставаясь такими и в дальнейшем вплоть до школьного возраста.

Грудной возраст: 1 мес. – 1 год (рис. 3).

1. ЧСС несколько уменьшается (в среднем 120–130 уд/мин) при сохранении лабильности ритма.
2. Нарастает вольтаж зубцов комплекса QRS, нередко он выше, чем у старших детей и взрослых, за счет меньшей толщины грудной клетки.
3. У большинства грудных детей ЭОС переходит в вертикальное положение, часть детей имеет нормограмму, но допускаются еще значительные колебания угла α (от 30 до 120°).
4. Зубец Р отчетливо выражен в I, II стандартных отведениях, а соотношение амплитуды зубцов Р и R уменьшается до 1: 6 за счет увеличения высоты зубца R.
5. Длительность интервала PQ не превышает 0,13 с.
6. Зубец Q регистрируется непостоянно, чаще отсутствует в правых грудных отведениях. Его глубина нарастает в III стандартном и aVF отведениях (до 7 мм).
7. Нарастает амплитуда зубцов R в I, II стандартных и в левых грудных (V4-V6) отведениях, а в III стандартном уменьшается. Глубина зубцов S уменьшается в I стандартном и в левых грудных отведениях и увеличивается в правых грудных (V1-V3). Однако в VI амплитуда зубца R, как правило, еще преобладает над величиной зубца S. Перечисленные изменения отражают смещение ЭОС от правограммы к вертикальному положению.
8. Нарастает амплитуда зубцов Т, и к концу 1-го года соотношение зубцов Т и R составляет 1: 3, 1: 4.

ЭКГ у детей раннего возраста: 1–3 года (рис. 4).

1. ЧСС уменьшается в среднем до 110–120 уд/мин, у части детей появляется синусовая аритмия.
3. Положение ЭОС: 2/3 детей сохраняют вертикальное положение, а 1/3 имеет нормограмму.
4. Соотношение амплитуды зубцов Р и R в I, II стандартных отведениях уменьшается до 1: 6, 1: 8 за счет нарастания зубца R, а после 2 лет становится таким же, как и у взрослых (1: 8, 1: 10).
5. Длительность интервала PQ не превышает 0,14 с.
6. Зубцы Q чаще неглубокие, но в некоторых отведениях, особенно в III стандартном, их глубина становится еще больше (до 9 мм), чем у детей 1-го года жизни.
7. Продолжаются те же изменения амплитуды и соотношение зубцов R и S, которые отмечались у грудных детей, но они более выражены.
8. Происходит дальнейшее нарастание амплитуды зубцов Т, и их соотношение с зубцом R в I, II отведениях доходит до 1: 3 или 1: 4, как у старших детей и взрослых.
9. Сохраняются отрицательные зубцы Т (варианты – двухфазность, сглаженность) в III стандартном и правых грудных отведениях до V4, что нередко сопровождается смещением вниз сегмента ST (до 2 мм).

ЭКГ у дошкольников: 3–6 лет (рис. 5).

1. ЧСС уменьшается в среднем до 100 уд/мин, нередко регистрируется умеренная или выраженная синусовая аритмия.
2. Сохраняется высокий вольтаж зубцов комплекса QRS.
3. ЭОС нормальная или вертикальная, и очень редко отмечается отклонение вправо и горизонтальное положение.
4. Длительность PQ не превышает 0,15 с.
5. Зубцы Q в различных отведениях регистрируются чаще, чем в предыдущих возрастных группах. Сохраняется относительно большая глубина зубцов Q в III стандартном и aVF отведениях (до 7–9 мм) по сравнению с таковой у детей более старшего возраста и взрослых.
6. Соотношение величины зубцов R и S в стандартных отведениях меняется в сторону еще большего увеличения зубца R в I, II стандартных отведениях и уменьшения глубины зубца S.
7. Уменьшается высота зубцов R в правых грудных отведениях, а в левых грудных увеличивается. Глубина зубцов S уменьшается слева направо от V1 к V5 (V6).
ЭКГ у школьников: 7–15 лет (рис. 6).

ЭКГ школьников приближается к ЭКГ взрослых людей, но еще имеются некоторые отличия:

1. ЧСС уменьшается в среднем у младших школьников до 85–90 уд/мин, у старших школьников – до 70–80 уд/мин, но отмечаются колебания ЧСС в больших пределах. Часто регистрируется умеренно выраженная и выраженная синусовая аритмия.
2. Несколько снижается вольтаж зубцов комплекса QRS, приближаясь к аналогичному у взрослых.
3. Положение ЭОС: чаще (50%) – нормальное, реже (30%) – вертикальное, редко (10%) – горизонтальное.
4. Продолжительность интервалов ЭКГ приближается к таковой у взрослых. Длительность PQ не превышает 0,17–0,18 с.
5. Характеристики зубцов Р и Т такие же, как у взрослых. Отрицательные зубцы Т сохраняются в отведении V4 до 5–11 лет, в V3 – до 10–15 лет, в V2 – до 12-–16 лет, хотя в отведениях V1 и V2 отрицательные зубцы Т допускаются и у здоровых взрослых.
6. Зубец Q регистрируется непостоянно, но чаще, чем у детей раннего возраста. Его величина становится меньше, чем у дошкольников, но в III отведении он может быть глубоким (до 5–7 мм).
7. Амплитуда и соотношение зубцов R и S в различных отведениях приближаются к таковым у взрослых.

Заключение
Подводя итог, можно выделить следующие особенности детской электрокардиограммы:
1. Синусовая тахикардия, от 120–160 уд/мин в период новорожденности до 70–90 уд/мин к старшему школьному возрасту.
2. Большая вариабельность ЧСС, часто – синусовая (дыхательная) аритмия, дыхательная электрическая альтерация комплексов QRS.
3. Нормой считается средне-, нижнепредсердный ритм и миграция водителя ритма по предсердиям.
4. Низкий вольтаж QRS в первые 5–10 дней жизни (низкая электрическая активность миокарда), затем – увеличение амплитуды зубцов, особенно в грудных отведениях (вследствие тонкой грудной стенки и большого объема, занимаемого сердцем в грудной клетке).
5. Отклонение ЭОС вправо до 90–170º в период новорожденности, к возрасту 1–3 лет – переход ЭОС в вертикальное положение, к подростковому возрасту в около 50% случаев – нормальная ЭОС.
6. Малая продолжительность интервалов и зубцов комплекса PQRST с постепенным увеличением с возрастом до нормальных границ.
7. «Синдром замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка» – расщепление и деформация желудочкового комплекса в виде буквы «М» без увеличения его продолжительности в отведениях III, V1.
8. Заостренный высокий (до 3 мм) зубец Р у детей первых месяцев жизни (в связи с высокой функциональной активностью правых отделов сердца во внутриутробном периоде).
9. Часто – глубокий (амплитуда до 7–9 мм, больше 1/4 зубца R) зубец Q в отведениях III, aVF у детей вплоть до подросткового возраста.
10. Низкая амплитуда зубцов Т у новорожденных, нарастание ее к 2–3-му году жизни.
11. Отрицательные, двухфазные или сглаженные зубцы Т в отведениях V1-V4, сохраняющиеся до возраста 10–15 лет.
12. Смещение переходной зоны грудных отведений вправо (у новорожденных – в V5, у детей после 1-го года жизни – в V3-V4) (рис. 2–6).

Список литературы :
1. Болезни сердца: Руководство для врачей / под ред. Р.Г. Оганова, И.Г. Фоминой. М.: Литтерра, 2006. 1328 с.
2. Задионченко В.С., Шехян Г.Г., Щикота А.М., Ялымов А.А. Практическое руководство по электрокардиографии. М.: Анахарсис, 2013. 257 с.: ил.
3. Исаков И.И., Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Клиническая электрокардиография. Л.: Медицина, 1984.
4. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. СПб.: Гиппократ, 1992.
5. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. М.: Медицинское информационное агентство, 1999. 528 с.
6. Руководство по электрокардиографии / под ред. з. д. н. РФ, проф. В.С. Задионченко. Saarbrucken, Germany. Lap Lambert Academic Publishing GmbH&Co. KG, 2011. С. 323.
7. Fazekas T.; Liszkai G.; Rudas L.V. Electrocardiographic Osborn wave in hypothermia // Orv. Hetil. 2000. Oct. 22. Vol. 141(43). P. 2347–2351.
8. Yan G.X., Lankipalli R.S., Burke J.F. et al. Ventricular repolarization components on the electrocardiogram: Cellular basis and clinical significance // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. №42. P. 401–409.

На рисунке ниже представлена шестиосевая система отведений Бейли на которой красным вектором изображена электрическая ось сердца, расположенная горизонтально (угол α=0..+30° ). Пунктиром отмечены проекции вектора э.о.с. на оси отведений. Разъяснения к рисунку даны ниже в таблице.

На странице "Автоматическое определение ЭОС" специально разработанный скрипт поможет вам определить расположение ЭОС по данным ЭКГ из любых двух разных отведений.

Признаки горизонтального положения электрической оси сердца

Признаки горизонтального положения э.о.с. (угол α=0° )

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте сайт носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

При плановом обследовании человек после 40 лет должен сделать кардиограмму с целью выявления патологий сердца. Определить по ней состояние органа во время возбуждения позволяет расположение зубцов.

Отклонение электрической оси сердца влево свидетельствует о некоторых заболеваниях и требует уточнения диагноза.

Общие сведения о патологии

Регистрация электрической активности “мотора” организма производится на ЭКГ. Чтобы представить, что такое ось сердца, необходимо построить шкалу координат и промаркировать направления с шагом 300. Полувертикальное положение органа в грудной клетке при наложении его на систему координат задает электрическую ось.

Векторы составляют угол, поэтому направление ЭОС измеряется в градусах от -180 до +1800. При нормальном расположении она должна быть в пределах +30 — +69.

Если под действием каких-либо факторов происходит изменение положения органа и вектора передачи сигнала, то говорят о его изменении в системе координат.

В норме сердце имеет синусовый ритм, электрический импульс начинается с предсердия и потом переходит на желудочки. На электрокардиограмме определить нормальное положение органа можно, если определяется зубец P, говорящий о сокращении предсердий, комплекс QRS, сокращение желудочков и T, их реполяризация.

Расположение клемм при снятии ЭКГ — это направление электрического импульса сердца. При снятии отведений определяется 3 основных и 3 вспомогательных линии, а также грудные показатели .

Говорить о нормальном значении оси можно, если зубец R имеет наибольшее значение во 2 основном отведении, а значение R1>R3.

Если есть смещение электрической оси влево, что это значит? Имеются факторы, из-за которых происходит перевес органа в левую сторону. Левограмма наблюдается, если положение оси составляет от 0 до -900.

Причины отклонения

ЭОС отклонена влево не только при сердечных патологиях. Причины отклонения заключаются в гипертрофии левого желудочка, спровоцированной следующими нарушениями:

• сердечная недостаточность;
• гипертония с застойными проявлениями;
• порок сердца;
• блокада левой ножки пучка Гиса;
• мерцательная аритмия.

В ходе сердечного цикла во время первого сокращения кровь проталкивается в предсердие, клапан закрывается, потом происходит его передача к желудочку, и следующим сокращением вся кровь должна уйти в сосуды.

При нарушении насосной функции, когда орган не способен сократиться с такой силой, чтобы вытолкнуть всю жидкость, часть ее постоянно остается внутри полости. Постепенно происходит ее растяжение.

Такое явление спровоцировано кардиомиопатией из-за ИБС вследствие инфаркта, миокардита.

Вторая причина остаточного накопления жидкости: клапан полностью не смыкается, или имеется стеноз, сужение просвета сосуда. Тогда часть крови возвращается назад или не может одним циклом выйти в аорту.

Порок сердца может быть врожденным или приобретенным. В первом случае он обнаруживается при обследовании новорожденного ребенка, во втором у взрослого человека.

При нарушении проводимости левой ножки пучка Гиса нарушается функционирование левого желудочка, из-за чего он не сокращается, как должен. При этом сохраняется синусовый ритм, но ось отклоняется.

При артериальной гипертензии возрастает давление крови на сосуды, что сказывается на их состоянии. Чем чаще повышается АД, тем больше вероятность снижения эластичности сосудов и расширения желудочка, на который приходится большая нагрузка.

При мерцательной аритмии, помимо изменения электрической оси сердца, наблюдается отсутствие сокращения предсердия, а желудочковые комплексы образуются через разные промежутки времени.

Симптомы и проявления

Само отклонение не проявляется симптомами, но поскольку нарушение вызвано определенными причинами, то признаки появляются при значительном распространении процесса.

Возникает нарушение гемодинамики, есть и сопутствующие симптомы.

Если у пациента сердечная недостаточность или порок сердца, то это проявляется появлением одышки при ходьбе или подъеме на лестницу, посинением конечностей и носогубного треугольника, одышкой и головокружением.

Мерцательная аритмия проявляется приступами, во время которых не хватает дыхания, появляется ощущение сердцебиения, боль за грудиной, перебои пульса.

Артериальная гипертензия проявляется головной болью, преимущественно в затылке, тяжестью в грудной клетке, при высоких значениях — мельканием мушек перед глазами.

Диагностика

Установить нарушение помогает сведение вместе симптомов нарушения, функциональная диагностика, другие методы:

• холтеровское мониторирование;
• рентген;
• коронарография.

Благодаря этим исследованиям удается визуально оценить орган, его отделы, определить размер расширенной полости, установить причину недостаточности.

При помощи электрокардиографии с нагрузкой в виде велодорожки или велотренажера удается определить, в какой момент появляется ишемия миокарда.

Суточное исследование доктор назначает в том случае, если подозревает, что у пациента нарушение ритма. Чтобы «уловить» периоды аритмии, человеку на сутки вешают аппарат, который регистрирует сокращение сердца.

Ангиокоронарография - исследование сосудов, позволяющее увидеть их состояние и нарушение кровообращения. Снимок позволяет определить расширение тени органа, что свидетельствует о гипертрофии.

Когда требуется дополнительное обследование

Стандартные показатели ЭОС приблизительно равны для всех, но у человека с высоким ростом размер сердца и его положение могут быть несколько другими, хотя он не будет болен. Поэтому при первичном обследовании в случае установления нарушения требуются дополнительные методы исследования.

Изменение параметра в норме также происходит у спортсменов.

Поскольку они выдерживают значительные нагрузки в ходе постоянных тренировок, их сердце перекачивает большие объемы жидкости, поэтому полости растягиваются. У них может обнаруживаться горизонтальный тип отклонения, когда орган занимает положение от -15 до +30.

Если человек во время исследования сделал глубокий вдох или изменил положение тела, то даже при норме определится отклонение здорового сердца влево.

Проявления на ЭКГ

При обследовании можно по электрокардиограмме определить наличие отклонения в левую сторону. На схеме зубец R наибольший в 1 основном отведении.

Дополнительным признаком является расположение комплекса QRS ниже изолинии в 3 графе, то есть S преобладает. Если обратить внимание на отведения от рук и ног, то в AVF желудочковый комплекс будет такой же, как III.

Что означает резкое отклонение

Поскольку угол отклонения от нормы может быть различным, то и степени процесса отличаются. Изменение градуса - постепенный процесс. Чем больше растет размер полости, тем сильнее уходит от нормы показатель. Если отклонение составляет от -450 до -900 градусов относительно нормы, то говорят о том, что орган резко смещен влево.

У взрослых

Смещение оси расположения сердца в грудной клетке может говорить о нарушении проведения ЭКГ, если у человека хорошее самочувствие и других нарушений здоровья не выявлено.

В норме оно наблюдается у людей, регулярно занимающихся физкультурой и у спортсменов.

Выраженное отклонение не является случайным, это признак патологии у взрослых. Могут иметь место застойные явления, накапливающиеся на протяжении нескольких лет.

У детей

У ребенка в период новорожденности наблюдается резкое отклонение оси вправо, это норма. Если такое нарушение имеет взрослый человек, то у него признаки гипертрофии правого желудочка.

У ребенка это обусловлено тем, что правые отделы сердца имеют большую массу, преобладая над левыми. К году состояние нормализуется, и орган должен принять вертикальное положение в грудной клетке. На протяжении этого периода он может поворачиваться вокруг оси в разные стороны.

Потом левый желудочек набирает массу, перестает прилегать к грудной клетке. К 6-7 годам орган приобретает правильное, полувертикальное положение.

Нужно ли лечение

Ось сердца - критерий, по которому можно определить нарушение здоровья, поэтому при отклонении терапия направлена на борьбу с причиной, установленной в ходе диагностики. Если устранить ее, то удастся восстановить нормальное функционирование сердца.

Это могут быть следующие процедуры:

• установка искусственного клапана;
• вживление водителя ритма;
• шунтирование;
• назначение антигипертензивных и антиаритмических средств.

Комплекс мер зависит от того, какая степень нарушения здоровья имеется .

Если аритмия носит периодический характер и поддается устранению при помощи препаратов, то подбирается подходящее средство. При появлении угрозы жизни решается вопрос об установке водителя ритма.

Коронарное шунтирование - чистка сосудов от бляшек, липидного налета, что расширяет их просвет и устраняет ишемию.

В случае врожденного и приобретенного порока сердца или ХСН помогает наладить нормальный сердечный цикл. Если пострадала насосная функция сердца, то все равно будет наблюдаться слабая сократительная способность миокарда.

Возможные последствия и осложнения

Опасно не отклонение положения сердца, а причины, по которым оно возникает. Осложнения гипертрофии левого желудочка:

• сердечная недостаточность;
• стенокардия;
• остановка сердца.

Все причины нарушения работы органа связаны между собой. Если порок сердца привел к расширению левого желудочка, то с развитием патологического процесса стоит ожидать нарушения ритма. Если миокард станет настолько слаб, что сокращение волокон не приведет к выбросу крови дальше, то возникают недостаточность кровообращения и остановка сердца.