Инволюционный психоз. Органические, дементирующие психозы. Паранойя - признаки и симптомы

Этот психоз характеризуется развитием система­тизированных бредовых идей. Бредовые идеи, как пра­вило, сочетаются с тревожно-подавленным настрое­нием. Они касаются угрозы благополучия, здоровья и жизни больных, а также их близких. Содержание бредовых идей связано с конкретными событиями обы­денной жизни и не является чем-то необычным, фан­тастическим. Так, больные заявляют, что их соседи

или какие-то другие лица проникают в их отсутствие в комнату, квартиру больных, портят вещи, мебель, подсыпают в пищу яд и т. д. Иногда высказывания больных выглядят правдоподобными и вводят в за­блуждение окружающих. Так, одна больная расска­зывала своим близким и знакомым, что ее соседи, подобрав ключи к ее квартире, в ее отсутствие про­никают в квартиру, крадут продукты, вещи и т. д. Родственники и знакомые больной вместе с ней обра­щались в милицию с тем, чтобы было начато рассле­дование. Но однажды, когда больная в очередной раз рассказывала о проникновении соседей в ее квартиру и при этом заметила, что соседи, чтобы навредить больной, подстригли даже ее ковер, родственники по­няли, что она больна.

Вместе с бредовыми переживаниями у больных часто наблюдаются и галлюцинаторные проявления. Галлюцинации чаще слуховые. Больные слышат шум за стеной, топот, голоса, угрожающие им, осуждаю­щие их действия и поступки. Часты также случаи включения в общую картину психопатологических проявлений и различных ипохондрических ощущений. Больные испытывают неприятные ощущения в различ­ных частях тела, часто в области половых органов. По-бредовому оценивают наличие этих ощущений, свя­зывая их с последствиями „отравления или другого воздействия со стороны преследователей или враждеб­но настроенных лиц.

Больная С-ва Н. П., 56 лет. Среди родных никто психическими заболеваниями не страдал. Больная родилась в срок. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. В детстве росла и развивалась нормально, от сверстников в развитии не отставала. В школу пошла с 8 лет. По характеру была доброй, жизнера­достной, имела много подруг, училась хорошо. Во время войны была в эвакуации, после окончания войны переехала в Апрелевку (Москвоская область), где проживали ее мать и младшая сестра. Там работала на заводе грампластинок и училась в школе рабочей молодежи, окончила 9 классов. Пошла работать воспитателем в детское учреждение, так как всегда нравилась работа с детьми, устраивало и то, что работа была близко от дома. Замужем. В возрасте 49 лет стала жаловаться сестре, что соседи по квар­тире плохо к ней относятся, говорила об этом мужу. В доказательст­во приводила случай, когда она поздно вернулась домой, забыв ключ, звонила, стучала, а соседи ей не открыли. Считала, что это сделали специально, хотя соседи говорили, что ничего не слы­шали, так как спали. Заявляла сестре, что соседи хотят ее вы­жить, чтоб самим занять квартиру, сообщала «факты» преследо­вания. Стала «замечать», что сосед портит ей замки, считала, что

он заходит к ней в комнату, когда она находится на работе и портит ее вещи. В связи с этим указывала на выщербленный край у тарелок, бокалов, ржавые пятна на белье, выдернутые нит­ки и т. д.

Через некоторое время стала «замечать», что преследование не ограничивается порчей имущества. Соседи стали «подсыпать» ядовитые вещества в пищу (в суп подсыпали отраву, больная ела и чувствовала жжение на языке). Рассказала, как сосед подсыпал ей отравляющее вещество в таз с водой, в котором она мыла голову (поэтому сильно стали выпадать волосы).

Неоднократно жаловалась в милицию, пыталась обменять ком­нату. Получила отдельную однокомнатную квартиру, очень радова­лась этому, так как надеялась, что у нее будет спокойная жизнь. Однако и здесь сразу якобы начались преследования со стороны соседей, которые жили этажом ниже, и эти преследования продол­жаются и по сей день. Была стационирована в психиатрическую больницу.

Психическое состояние при поступлении: охотно беседует с врачом, голос тихий, монотонный, в разговоре обстоятельна, пы­тается объяснить, что ее неправильно стационировали в больницу, подробно рассказывает о преследованиях со стороны соседей, убеждена, что госпитализация подстроена ими. Считает, что су­ществует целая «шайка», которая занимается темными делами. Она об этом знает, и поэтому от нее хотят избавиться. Слышала, как соседи говорили, что ее надо убить. Голоса соседей слышит через стену или через раскрытое окно.

Психически больной себя не считает, настаивает на выписке.

В отделении в первые дни ни с кем не общалась, большую часть времени пров"одила в постели, читала журналы, жалоб ни­каких не предъявляла. В больнице никаких неприятных ощущений не испытывает, голосов не слышит. Сон и аппетит достаточные. Не тяготится пребыванием в отделении, лекарства, по наблюдению медицинского персонала, при возможности выбрасывает.

Прогноз инволюционного параноида, как и инволю­ционной меланхолии, малоблагоприятен. Как аффек­тивные расстройства, так и бредовые переживания длительно сохраняются у больных. Инертности и стой­кости этих психопатологических проявлений способст­вуют атеросклеротические изменения сосудов головно­го мозга. Со временем депрессивно-тревожные и бре­довые проявления у больных приобретают однооб­разный характер. Больные сообщают в однотипных выражениях о своих жалобах, тревогах и бредовых опасениях. Возможны также значительные ослабления болезненных проявлений и достаточно критическое отношение к своим прежним переживаниям. Однако полного выздоровления, как правило, не отмечается. У больных обнаруживаются своеобразные изменения личности: сужение круга интереса, монотонность про­явлений, повышенная тревожность и подозрительность.

В связи с особенностями клинической картины психозов предстарческого возраста возникает необхо­димость дифференциальной диагностики с МДП, ши­зофренией, сосудистыми и другими психозами, которые могут возникнуть в пожилом возрасте. Так, инволюци­онная меланхолия отличается от депрессии при МДП, шизофрении поздним началом заболевания, наличием тревоги, отсутствием изменения личности по шизофре­ническому типу как до, так и после острого периода заболевания. В отличие от органических психозов, включая и психозы сосудистого генеза, в инициальных проявлениях инволюционной меланхолии наблюдается тревога ожидания несчастья, ипохондричность, в кли­нической картине отсутствуют эпизоды расстроенного сознания, выраженные изменения личности по психо­органическому типу, а также неврологические данные, указывающие на органические заболевания головного мозга. Для отграничения инволюционного параноида от параноидных синдромов других психических забо­леваний, которые могут встречаться у лиц пожилого возраста, могут быть применены указанные выше диф­ференциальные диагностические критерии. Помимо этого, для инволюционного параноида характерны бре­довые идеи, отражающие «обыденные события». В диагностике этих заболеваний имеет значение и тот факт, что они возникают впервые у лиц пожилого

возраста.

Большой удельный вес в клинике психических нару­шений позднего возраста принадлежит сосудистым расстройствам.

В связи с этим нередко возникает необходимость дифференциальной диагностики сосудистых психозов и психотических расстройств предстарческого и стар­ческого возраста. В первую очередь следует обращать внимание на особенности протекания различных пси­хопатологических состояний у больных с сосудистой патологией. В динамике психопатологических синдро­мов у больных с сосудистой патологией головного мозга можно выявить определенную связь между ди­намикой психотических расстройств и течением сосу­дистой патологии. В психическом состоянии этих больных, помимо указанных психотических синдромов, выявляются изменения личности по психооргани­ческому типу. Кроме того, тщательно собранный анам­нез, особенно если в нем есть указания на существую-

щую патологию сосудов (например, гипертоническая болезнь), также поможет поставить правильный диагноз.

Описание:

Инволюционные (пресенильные, предстарческие) психозы. Психические болезни позднего возраста делятся наинволюционные функциональные (обратимые) психозы, не ведущие к развитию слабоумия, и старческие органические психозы, возникающие на фоне деструктивного процесса в головном мозге и сопровождающиеся развитием грубых нарушений интеллекта.

К инволюционным психозам относят инволюционную депрессию (меланхолию), инволюционный параноид.

Симптомы:

Инволюционная меланхолия - затяжная тревожная или тревожно-бредовая , впервые возникшая в инволюционном возрасте. Отмечается чаще у женщин в возрасте 50-65 лет.

Симптомы и течение. Клиническая картина заболевания складывается из подавленного настроения,   с тревогой, страхом, растерянностью. Больные пребывают в состоянии двигательного беспокойства, суетливости, переходящей временами в тревожно-тоскливое возбуждение. Они мечутся, не находят себе места, причитают, повторяют одни и те же слова. В таком состоянии возможны суицидальные попытки. Состояние может усложняться за счет присоединения слуховых иллюзий: в разговоре окружающих слышатся осуждение, упреки, обвинение. Присоединяются бредовые идеи самообвинения, осуждения, разорения, обнищания или ипохондрического содержания. Ипохондрические идеи заключаются в убежденности больных в наличии тяжелого соматического заболевания (рака, заболевания сердца, желудочно-кишечного тракта), что не подтверждается при объективном исследовании. В ряде случаев болезненные опасения принимают крайние формы отрицания функционирования отдельных органов и целых систем - "останавливается кровь", "гниет желудок", "разложился кишечник", "отсутствует стул и не выделяется моча". Чувство безысходности и тревожного ожидания может также проявляться в фантастически грандиозной форме - "все гибнет, происходит всеобщая катастрофа... все от моей греховности... единственный выход – в справедливом возмездии".

Эпидемиология
По приблизительной оценке среди людей старше 60 лет, страдающих поздними (с началом после 45 лет) бредовыми психозами и находящихся на учете в психоневрологическом диспансере, такие больные составляют более 2/3.

Клиническая картина
Наиболее существенной общей особенностью «параноида жилья» является то, что составляющие его клиническую картину бредовые и галлюцинаторные симптомы оказываются как бы «привязанными» исключительно или почти полностью к месту проживания больного. Иначе говоря, все «бредовые события» происходят либо в квартире больного, либо в расположенных рядом (обычно смежных) квартирах.
Вне ситуации проживания бредообразования не происходит, а если и возникают отдельные бредовые элементы, то oни оказываются лишь малой частью «бредовой драмы», разыгрывающейся в месте проживания больного. Эта драма переживается больным как тягостное стеснение (вплоть до невыносимого) его существования там, где, казалось бы, он должен чувствовать себя наиболее защищенно и комфортно.

Темы бредовых переживаний столь же многообразны, сколь многообразными могут быть действительные коллизии, возникающие между людьми, проживающими вместе или по соседству. Вместе с тем наиболее типовыми из них являются выживание из квартиры, воровство, отравление, хулиганское или просто слишком шумное поведение соседей. Возможны, правда, и явно абсурдные, фантастические идеи.

Клинические варианты
В зависимости от ведущих структурных элементов бреда различаются их два основных варианта:
собственно бредовой
галлюцинаторный

Бредовой (паранояльный) вариант
Бредовой вариант в целом соответствует так называемому «пресенильному бреду ущерба».
Чаще всего бред носит сугубо «внутриквартирный» характер.
Основные события, составляющие его содержание, разыгрываются в этих случаях в месте непосредственного проживания больного (в его квартире, комнате).
Главными действующими лицами, вовлеченными в бред, оказываются соседи по квартире или родственники, проживающие вместе с больным.
У таких больных одними из основных являются жалобы на проникновение к ним в комнату или в квартиру посторонних лиц.
В качестве доказательства такого рода утверждений, как правило, приводятся наблюдения о происходящих у них исчезновениях, подменах, порче или перемещениях вещей, об обнаружении в пище «отравы или грязи».
Одновременно с этим больные утверждают, что соседи всячески ущемляют их интересы, не дают им пользоваться кухней, ванной, туалетом.
Для таких больных типичны бредовые идеи воровства, материального и морального ущерба, а иногда и отравления. Основное же «объяснение» такого поведения соседей чаще всего сводится к их стремлению завладеть жилой площадью больного.
Характерно бредовое поведение больных. Они предпринимают дополнительные меры, направленные на предотвращение проникновения посторонних в их жилье и на получение «вещественных доказательств» такого проникновения. Больные стремятся не покидать свое жилье без крайней необходимости. Они размещают в комнате все свое имущество, в том числе кухонные принадлежности и продукты, и предпочитают выполнять здесь весь объем домашних дел.

Галлюцинаторный вариант
Галлюцинаторный вариант параноида жилья определяется доминированием обманов восприятия в клинической картине психоза в форме «элементарных» галлюцинаций, чаще всего слуховых (синдром «акоазматического» галлюциноза). Больные жалуются на то, что их постоянно и особенно в вечерние и ночные часы беспокоят шум льющейся из кранов воды, гудение водопроводных труб, стук молотка, топот, музыка, звон посуды и т.д.
Реже встречаются обонятельные галлюцинозы, когда больные, например, утверждают, что в их квартире все время пахнет хлоркой, инсектицидами, дымом и т. д.
В единичных наблюдениях возможно преобладание тактильно-термических сенсаций с ощущением потоков горячего и холодного воздуха.
Вербальные галлюцинации как ведущие проявления параноида жилья встречаются не часто.
Независимо от принадлежности галлюцинаций к тому или иному анализатора типично одновременное изменение общего самочувствия больных с переживанием тягостного телесного дискомфорта, с неприятными ощущениями в голове, сердце, животе.
В отличие от собственно бредового варианта параноида жилья при галлюцинаторном его варианте бредовые события выходят за пределы места непосредственного проживания больного и распространяются на соседние квартиры, а в сферу бреда вовлекаются в первую очередь лица, живущие в этих квартирах, подчас незнакомые больным. Иными словами, в таких случаях психозы носят как бы «межквартирный» характер.
Другая отличительная особенность галлюцинаторного варианта параноида жилья заключается в многообразии индивидуально возможного содержания бреда.
Особо выделяются случаи, при которых бред преследования вообще отсутствует. Такие больные исключают мысль о том, что их соседи намеренно причиняют им зло. Они считают себя случайными жертвами какой-либо постоянной деятельности соседей.
Для поведения больных с галлюцинаторным вариантом параноида жилья характерно:
во-первых , стремление как можно меньше времени находиться в своей квартире
во-вторых , проведение различного рода защитных мер, препятствующих проникновению в их квартиру посторонних звуков и запахов
в-третьих , настойчивые попытки «обследовать» помещение соседей с целью получения «доказательств» их деятельности, которая причиняет им постоянное беспокойство

Как собственно бредовому, так и галлюцинаторному варианту параноида жилья нередко сопутствуют аффективные нарушения как с негативной, так и с позитивной окраской.

Проявления пониженного настроения могут варьировать от тесно спаянных с бредом дисфоричности, злобности, страха до различной степени подавленности, тревожности. Поведение этих больных чаще носит пассивно-оборонительный характер. Вместе с тем у них возможны суицидальные попытки, которые они совершают в состоянии безнадежного отчаяния или страха.

Аффективные расстройства с позитивной окраской могут быть представлены стенически-приподнятым настроением (порой с элементами гневливости), явной гипоманией, наконец, стойким благодушием. Таким больным нередко свойственно сутяжное поведение с повторными обращениями в различного рода властные инстанции. Некоторые из них склонны к опасным действиям с агрессией по отношению к соседям и родственникам, вовлеченным в их бредовые построения.

Организация медицинской помощи
Если наличие у больного развернутого бредового психоза не вызывает сомнения, его ставят на психиатрический учет в психоневрологическом диспансере и предлагают лечение.
Оптимальным вариантом является госпитализация больного в специализированное (геронтологическое) отделение психиатрической больницы. Уже само изъятие больного из привычной для него среды обитания, к которой «привязаны» его бредовые и галлюцинаторные расстройства, как правило, оказывается важнейшим терапевтическим мероприятием, полагающим конец этим расстройствам или, по крайней мере, значительно ослабляющим их.
В условиях стационара больные проходят комплексное соматоневрологическое обследование, что (особенно с учетом их возраста) является весьма существенным для выбора адекватной фармакотерапии.
Крайне важно , чтобы лечение бредового больного, особенно на первых этапах, проходило под контролем медицинского персонала, поскольку такие больные весьма настороженно, а порой и явно негативно относятся к психофармакотерапии.
В случаях, когда не удается получить согласие больного или его родственников на госпитализацию, решение этого вопроса зависит от оценки степени социальной опасности больного как для него самого, так и для проживающих с ним. Если такая опасность имеется, то больного принудительно помещают в психиатрическую больницу в соответствии с существующим в настоящее время законодательством. Если же поведение больного не представляется социально опасным, то следует по возможности организовать амбулаторное лечение, которое целесообразно начинать в условиях дневного стационара.

Психофармакотерапия
Психофармакотерапия должна быть строго дифференцированной. Следует учитывать нозологическую принадлежность психоза, его синдромальную структуру, возраст больных, их соматоневрологическое состояние.

У больных инволюционного возраста до 60 - 65 лет при отсутствии выраженной соматоневрологической патологии можно применять широкий спектр психофармакологических средств.
Это прежде всего нейролептики с антипсихотическим действием, такие как галоперидол, стелазин, этаперазин. Возможно также использование лепонекса, а из препаратов нового поколения - респеридона или аланзепина,
При наличии депрессивных расстройств показано лечение антидепрессантами, прежде всего теми, которые обладают седативными, антитревожными свойствами (амитриптилин, лудиамил, анафранил, герфонал). Из современных антидепрессантов с незначительным побочным эффектом используются сертралин, коаксил.
При наличии выраженного бредового аффекта в сочетании с напряженностью, злобностью следует сразу начинать с использованием средних доз нейролептиков. В первые дни терапии возможно сочетание галоперидола с разовым использованием аминазина, который вводят парентерально (внутримышечно). В остальных случаях дозы препаратов должны наращиваться постепенно (в течение 1 нед), но при этом дозировки не должны превышать средних значений.
Больным с выраженной тревогой и напряжением в первую неделю целесообразно назначать транквилизаторы (реланиум, алпразолам). Примерно через месяц после начала терапии при условии удовлетворительной переносимости нейролептиков целесообразно переводить больного на препараты пролонгированного действия. Назначают преимущественно деканат галоперидола в небольших дозах, сочетая его при необходимости с дополнительным введением обычных препаратов.

Более осторожной должна быть терапия больных старше 65 - 70 лет или с выраженной соматоневрологической патологией .
Таких больных следует лечить малыми дозами галоперидола с добавлением более мягких нейролептиков в средних дозах (сонапакса, хлорпротиксена). Но и у таких больных при отсутствии выраженных побочных реакций возможно применение деканата галоперидола в минимальных дозах.
В целом же терапия хронически протекающих психозов с синдромом параноида жилья должна быть достаточно длительной и продолжаться после выписки больного из психиатрического стационара не менее 2 - 2,5 лет.
У больных с абортивными вариантами параноида жилья , особенно развивающимися по реактивным механизмам, следует ограничиваться непродолжительными курсами терапии небольшими дозами нейролептиков (галоперидола) и транквилизаторов, уделяя основное внимание психотерапевтическим мероприятиям.
В тех случаях, когда бредовой психоз развивается на фоне деменции , также целесообразны непродолжительные курсы препаратов в низкой дозировке. При этом следует избегать препаратов с выраженным антихолинергическим действием (аминазина, амитриптилина), которые могут легко вызвать спутанность (делирий) у таких больных.

Предстарческие психозы (синоним: пресенильные психозы, инволюционные психозы) - группа психических заболеваний, которые возникают в возрасте 45-60 лет и проявляются преимущественно депрессией или бредом ущерба и преследования.

Предстарческие психозы (синоним: пресенильные, инволюционные психозы) - недостаточно очерченная группа психических заболеваний, которые возникают чаще всего в возрасте 45-60 лет и протекают с картиной тревожно-ажитированной депрессии с бредом (пресенильная меланхолия), резким возбуждением с растерянностью и инкогеренцией (болезнь Крепелина), бредом ущерба и преследования (пресенильный бред ущерба), кататоническими расстройствами (поздняя, инволюционная кататония).

Многие психиатры отрицают нозологическую самостоятельность предстарческих психозов и относят их к депрессивным приступам циркулярного психоза и шизофрении, частично к артериосклеротическим и реактивным психозам.

Этиология предстарческих психозов неизвестна. В качество предрасполагающих моментов (с особой частотой и постоянством при пресенильной меланхолии) могут быть отмечены психогении, изменения привычного жизненного стереотипа, а также различные, обычно нетяжелые, соматические заболевания.

Женщины заболевают предстарческими психозами значительно чаще мужчин.

Клинические формы пресенильных психозов . Пресенильная (инволюционная) меланхолия. Начальный период обычно продолжается несколько месяцев. Изредка, как правило, после тяжелых психогений он сокращается до 3-4 недель. В ряде случаев начальный период затягивается до года и более. В это время психические расстройства проявляются подавленным настроением, нарастающей тревогой по поводу различных жизненных обстоятельств, реальных или ожидаемых неприятностей и двигательным беспокойством. Часто отмечаются ипохондрические высказывания. Одновременно, а в ряде случаев перед появлением психических изменений у больных возникают расстройства ночного сна, потеря аппетита, запоры, похудание, сопровождающееся нередко постарением и одряхлением.

Дальнейшее усложнение болезни зависит от появления растерянности, нарастающего тревожного возбуждения и развития сложных форм депрессивного бреда. Больные не понимают, что происходит с ними и вокруг них, не могут находиться на месте, беспрестанно двигаются, мечутся, пытаются бежать, наносят себе увечья, совершают частые, нередко крайне упорные попытки покончить жизнь самоубийством. У многих больных двигательное возбуждение принимает характер исступления. Речевое возбуждение проявляется однообразным оханьем, стонами, воплями, криками. Одно и то же слово или фразу больные повторяют много раз подряд. Речевое и двигательное возбуждение больных усиливается при попытках заговорить с ними, при переводе их из одного помещения в другое, медицинских процедурах и т. д. Состояния возбуждения могут прерываться заторможенностью, достигающей интенсивности ступора. Однако преобладающей формой двигательных расстройств является возбуждение (см. Возбуждение психически больных).

Из бредовых идей наиболее часто встречаются идеи самообвинения, обвинения, ипохондрические идеи, сочетающиеся в различных соотношениях. По мере усложнения психоза бред все больше и больше начинает принимать фантастический характер.

Больные обвиняют себя в том, что в прошлом и настоящем совершили страшные преступления, превосходящие преступления самых отрицательных исторических личностей, говорят об ожидающих их вечных мучениях, о гибели государств, Земли, Вселенной. Значительно реже встречаются высказывания о том, что у них разрушены или отсутствуют различные внутренние органы.

Иногда больные говорят о том, что исчезло время, пространство, истина, т. е. отрицание распространяется на абстрактные понятия. Совокупность этих фантастических высказываний называется бредом Котара. При появлении бреда Котара настроение больных, помимо тревоги, часто определяется страхом и отчаянием. Почти всегда можно отметить вербальные иллюзии и значительно реже симптом отрицательного двойника (родственники кажутся больным чужими людьми, подделывающимися под родных). Все психические расстройства характеризуются однообразием и монотонностью, особенно заметными после того, как психоз достиг кульминации своего развития. Течение пресенильной меланхолии всегда затяжное. Заболевание продолжается годами, и без лечения со временем у больных развивается состояние психической слабости с однообразным, тревожным аффектом и редуцированными в своих проявлениях бредовыми и двигательными нарушениями.

Болезнь Крепелина (злокачественная пресенильная меланхолия) - редкая форма психического заболевания. Возникает преимущественно в возрасте 45-50 лет. После непродолжительного инициального этапа, сходного по своим клиническим проявлениям с начальными психическими расстройствами, наблюдающимися при обычных формах пресенильной меланхолии, у больных появляется необычайно резкое, не прерывающееся зачастую даже по ночам монотонное и однообразию двигательное возбуждение. Оно, как правило, сопровождается негативизмом и самоистязанием и продолжается в течение многих дней. Больные непрерывно кричат, произносят бессмысленные и бессвязные фразы, отдельные слова. Вступить с больными в разговор невозможно. Отдельные высказывания больных свидетельствуют о наличии у них сновидного помрачения сознания с фантастическими представлениями о надвигающихся катастрофах, мировых катаклизмах. О состоянии аффекта можно судить как по высказываниям больных, так и по выражению лица, на котором возникает попеременно то страх, ужас, то растерянность и недоумение. Временами речевое и двигательное возбуждение сменяется на короткое время состояниями адинамии с беспомощностью, прострацией и отчетливо выступающей растерянностью.

Психические нарушения сопровождаются бессонницей, изменениями или извращениями аппетита (полное его отсутствие или прожорливость). У ряда больных возникают профузные поносы или расстройства мочеиспускания. Прогрессивно нарастает физическое истощение, быстро достигающее степени тяжелой кахексии. При отсутствии лечения заболевание всегда заканчивается смертью либо от нарастающего маразма, либо от присоединившегося соматического заболевания.

Пресенильный бред ущерба (инволюционная паранойя, инволюционная парафрения) проявляется малозаметным, медленно и исподволь развивающимся бредом ущерба и ограбления, ревности, реже бредовыми идеями преследования и отравления. Бредовые идеи в первую очередь распространяются на совместно проживающих родственников, соседей по квартире и дому и обычно не касаются малознакомых или незнакомых больным лиц. Характерно появление новых бредовых идей по отношению к окружающим больного лицам при изменении обстановки, например после переезда на новое место жительства, при помещении в больницу и т. п., в то время как бредовые идеи по отношению к людям, с которыми больной прекратил контакты, начинают ослабевать. Бредовые идеи не имеют тенденции к прогрессирующей систематизации или развитию с видоизменением содержания: не появляется бред физического воздействия, величия, бред мистического характера и т. д. Не возникают при этом заболевании и выраженные сенсорные расстройства, в частности психические автоматизмы. Несмотря на многолетнее течение, заболевание проявляется и ограничивается монотематическим бредом. Пресенильный бред ущерба часто определяют как бред привычных отношений и малого размаха. Больным свойственна бредовая активность, проявляющаяся по отношению к мнимым обидчикам сутяжным поведением и принятием мер защиты. Особенностями бреда являются конкретность с обилием мелких и поначалу вполне вероятных «житейских» деталей. Так, больные могут утверждать, что соседи отлили из их кастрюли тарелку супа, подменили картофель, умышленно пролили воду перед дверью и т. д. Подобные жалобы больных в органы государственной власти нередко долгое время не расцениваются как проявление психического заболевания. Такими же «естественными» кажутся поначалу и принимаемые больными меры защиты (смена дверных замков, смена места жительства, тщательное наблюдение за приготовлением пищи и т. п.).

Обычно у больных отмечается либо тревожное, либо несколько повышенное настроение с чертами оптимизма и уверенностью в разоблачении своих недоброжелателей. В последнем случае больные особенно охотно рассказывают посторонним о происходящих у них дома неприятностях, ищут сочувствия, что делает их бред еще более похожим на обычные «житейские» дрязги. Несмотря на хроническое и многолетнее течение болезни заметных характерологических изменений не возникает.

Поздняя (инволюционная) кататония начинается тревожно-бредовым возбуждением, принимающим вскоре отчетливо кататонический характер. В последующем возникает продолжительное, длящееся годами субступорозное или ступорозное состояние с мутизмом, негативизмом, мышечным напряжением, отказом от пищи. Чаще всего развивается или так называемый негативистический ступор, или негативистический ступор с пуэрилизмом. Одновременно могут отмечаться бредовые идеи преследования и галлюцинаторные расстройства. Большинство исследователей относит позднюю кататонию к заболеванию, связанному с органическим поражением головного мозга.

Лечение . При инволюционной меланхолии рекомендуется комбинированное лечение нейролептическими средствами (аминазин) и антидепрессантами (мелипрамин). Терапия должна проводиться длительно, в течение многих месяцев. Необходимо назначать достаточно высокие дозы лекарств (аминазин до 200-450 мг, мелипрамин до 150-300 мг в сутки).

Соотношение препаратов и дозировок необходимо варьировать в зависимости от состояния больных. Более эффективно по сравнению с аминазином лечение нозинаном (тизерцином) в дозах от 200 до 400 мг в сутки. Несмотря на успехи психофармакотерапии, наиболее эффективным методом лечения инволюционной меланхолии остается электросудорожная терапия (см.) - 10-12 сеансов (по 2 сеанса в неделю).

При злокачественной инволюционной меланхолии электросудорожная терапия - единственное средство лечения. Внутримышечное введение аминазина при злокачественной инволюционной меланхолии не показано из-за частого появления некроза тканей в местах инъекций.

При пресенильном бреде ущерба (инволюционной паранойе) и поздней кататонии показано длительное (3-6 месяцев и более) лечение нейролептическими средствами в достаточно высоких дозах: аминазин по 300-450 мг в сутки, стелазин по 50-80 мг в сутки. Учитывая возможность появления нейролептических расстройств, необходимо с самого начала терапии добавлять корригирующие препараты: артан, динезин и др.

Во всех случаях лечения предстарческих психозов необходимо применять симптоматические средства (витамины, глюкоза, сердечно-сосудистые препараты, физиологический раствор). Наибольшее значение эта терапия имеет в случаях злокачественной пресенильной меланхолии.

заболевания, возникающие в периоде инволюции и протекающие с картиной депрессии (инволюционная меланхолия), бреда (инволюционный параноид), истерическими расстройствами (инволюционная истерия) и возбуждением с инкогеренцией (злокачественная меланхолия). Заболевание возникает у мужчин в возрасте 45-60 лет, у женщин - между 45 и 55 годами.

Этиология инволюционных психозов неясна: предрасполагающими моментами к возникновению инволюционных психозов могут служить соматические заболевания, тяжелые психогении и др. Ряд психиатров отрицает самостоятельность инволюционных пси-хозов и относит их к депрессивным фазам маниакально-депрессивного психоза или же к шизофрении.

Инволюционная меланхолия. Заболевание возникает после непродолжительного продромального периода с головными болями, недомоганием, слабостью, пониженным фоном настроения, чувством неопределенной тревоги. Внезапно больные становятся резко возбужденными, тревожными, мечутся, не находят себе места, сжимают руки, повторяют одни и те же слова, отказываются от пищи, не спят. Больные обвиняют себя в совершении тех или иных поступков. Нередко они ссылаются на провинность, действительно совершенную ими в прошлом, но теперь имеющую в их сознании особое, гиперболизированное значение. В дальнейшем бред самообвинения приобретает характер громадности (синдром Котара): больной считает себя самым большим грешником и преступником на земле, во всей вселенной. Нередко такой же громадности достигают бред ущерба и ипохондрический бред. Нигилистический бред обычно также приобретает характер громадности, распространяющийся как на самого больного, так и на окружающее (самого больного не существует, нет земли, все-ленной, мира и т. п.).

У большинства больных бред самообвинения сочетается с бре-дом обвинения. Это, как правило, бред <справедливой кары> за совершенное <преступление>. Возникает симптом ложного узнавания личности в форме положительного и отрицательного двойника. Резко усиливается тревога больных при перемене места. В дальнейшем состояние их становится все более монотонным; они однообразно суетливы, аффект более однообразен, жалобы высказываются в одних и тех же выражениях. В некоторых случаях состояние больных характеризуется не тревожной ажитацией, а моторной и интеллектуальной заторможенностью.

Инволюционные параноиды. Характерно развитие на фоне лабильного настроения бреда обыденных (житейских) отношений, бреда ущерба, отравления, ограбления, ревности, иногда любовного бреда.

Инициальный период проявляется Тревожно-подозрительным отношением к родным, снижением активности больных. Далее у больных возникает бред отравления, ограбления или ревности. У одного больного может наблюдаться сочетание различных видов бреда. Больные не пытаются проверить правильность своих подозрений, но принимают меры, ограждая свое имущество от мнимых притязаний. Они уверяют, что соседи по квартире или знакомые хотят нанести им тот или иной материальный ущерб, отравить, лишить квартиры, опорочить их в глазах окружающих. Больные утверждают, что их муж или жена изменяет с соседкой или соседом и т. д. С целью изоляции и самозащиты больные обращаются в судебные инстанции, милицию и т. д. Иногда больные бывают подавлены, чаще же находятся в приподнятом настроении, активны, уверены, что смогут отвести все козни врагов. В зависимости от степени систематизации инволюционные параноиды подразделяют на более или менее систематизированные формы.

Инволюционная истерия. Описание этой формы инволюционных психозов принадлежит Т. А. Гейеру и О. Бумке. Инволюционная истерия возникает у женщин в возрасте 45-55 лет, у которых ранее не наблюдалось каких-либо истерических расстройств. Заболевание начинается с инициального периода с плохим сном, головными болями, раздражительностью, рассеянностью, подавленностью. Далее на фоне крайне лабильного настроения возникают разнообразные истерические расстройства. Они выражаются в появлении истерических параличей, парезов, припадков с плачем, рыданиями, общим тремором, иногда с судорогами, а также в резко выраженной ипохондричности с преувеличением тяжести своего состояния. Перечисленные истерические расстройства возникают или же усиливаются (если они наблюдаются постоянно) после неприятностей, причем имеется явное несоответствие между незначигельностью психотравмирующего момента и выраженностью истерических расстройств.

Злокачественная меланхолия (болезнь Крепелина) встречается довольно редко. Принадлежность ее к инволюционным психозам оспаривается.

После непродолжительного инициального периода с подавленностью, тревогой, головными болями, расстройствами сна возникает резчайшее возбуждение с растерянностью, тревогой, нарастающим истощением. Возбуждение неослабевающее, однообразное, с бессмысленным криком, стремлением к нанесению себе увечий, отказом от пищи. Возбуждение может прерываться периодами беспомощности с прострацией и адинамией. Помрачение сознания при инволюционной меланхолии носит онейроидный характер. Заболевание заканчивается смертью от тяжелейшего истощения или интеркуррентного заболевания.

От инволюционных психозов следует отличать так называемую позднюю шизофрению, при которой имеется явное преобладание бредовых расстройств над эффективными, а также явления психического автоматизма. Нередко окончательный диагноз возможен на основании обнаружения изменений личности в периоде реконвалесценции или после полного исчезновения психотических расстройств.

Чрезвычайно труден в ряде случаев дифференциальный Диагноз инволюционных психозов от шизофрении: важно решить, не идет ли речь об экзацербации вяло текущего процесса, возникшей в инволюционном возрасте. Определение свойственных шизофрении изменений личности и здесь играет решающую роль. Инволюционную меланхолию нередко приходится дифференцировать от сосудистых психозов, однако при последних наблюдаются лабильность и изменчивость клинической картины (в том числе и аффективных расстройств), а также стойкие астенические проявления, слезливость, возникновение кратковременных эпизодов расстроенного сознания.

Патологоанатомическое исследование не показывает чего либо характерного, о возникновении инволюционных психозов большая роль принадлежит возрастному нарушению деятельности эндокринных желез. Предрасполагающими факторами к возникновению инволюционных психозов являются психогенные моменты, а также различные соматические заболевания. испытуемому должны быть применены меры медицинского характера. В этих случаях судебное дело прекращается.

Большие трудности представляет вопрос о дееспособности больных, страдающих пресенильным психозом. Если изменения психической деятельности не достигают степени психоза и больной сохраняет сознание болезни, правильную оценку окружающих событий, то его признают дееспособным. Больные, находящиеся в психотическом состоянии, признаются недееспособными.