Характерными эндоскопическими признаками язвенного колита являются. Неспецифический язвенный колит. Подготовка к колоноскопии

– это диффузное язвенно-воспалительное поражение слизистой оболочки толстого кишечника, сопровождающееся развитием тяжелых местных и системных осложнений. Клиника заболевания характеризуется схваткообразными болями в животе, диареей с примесью крови, кишечным кровотечением, внекишечными проявлениями. Язвенный колит диагностируется по результатам колоноскопии, ирригоскопии, КТ, эндоскопической биопсии. Лечение может быть консервативным (диета, физиотерапия, медикаменты) и хирургическим (резекция пораженного участка толстой кишки).

Общие сведения

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – разновидность хронического воспалительного заболевания толстого кишечника неясной этиологии. Характеризуется склонностью к изъязвлению слизистой. Патология протекает циклически, обострения сменяются ремиссиями. Наиболее характерные клинические признаки – диарея с прожилками крови, боль в животе спастического характера. Длительно существующий неспецифический язвенный колит повышает риск возникновения злокачественных образований в толстом кишечнике.

Заболеваемость составляет порядка 50-80 случаев на 100 тысяч населения. При этом ежегодно выявляется 3-15 новых случаев заболевания на каждых 100 тыс. жителей. К развитию данной патологии женщины более склонны, чем мужчины, у них НЯК встречается на 30% чаще. Для неспецифического язвенного колита характерно первичное выявление в двух возрастных группах: у молодых людей (15-25 лет) и лиц старшего возраста (55-65 лет). Но помимо этого, заболевание может возникнуть и в любом другом возрасте. В отличии от болезни Крона , при язвенном колите страдает слизистая оболочка только толстой ободочной и прямой кишки.

Причины

В настоящее время этиология неспецифического язвенного колита неизвестна. По предположениям исследователей в сфере современной проктологии , в патогенезе данного заболевания могут играть роль иммунные и генетически обусловленные факторы. Одна из теорий возникновения неспецифического язвенного колита предполагает, что причиной могут служить вирусы или бактерии, активизирующие иммунную систему, либо аутоиммунные нарушения (сенсибилизация иммунитета против собственных клеток).

Кроме того, отмечено, что неспецифический язвенный колит чаще встречается у людей, близкие родственники которых страдают этим заболеванием. В настоящее время также выявлены гены, которые вероятно могут отвечать за наследственную предрасположенность к язвенному колиту.

Классификация

Неспецифический язвенный колит различают по локализации и распространенности процесса. Левосторонний колит характеризуется поражением нисходящей ободочной и сигмовидной кишки, проктит проявляется воспалением в прямой кишке, при тотальном колите поражен весь толстый кишечник.

Симптомы НЯК

Как правило, течение неспецифического язвенного колита волнообразное, периоды ремиссии сменяются обострениями. В момент обострения язвенный колит проявляется различной симптоматикой в зависимости от локализации воспалительного процесса в кишечнике и интенсивности патологического процесса. При преимущественном поражении прямой кишки (язвенном проктите) могут отмечаться кровотечения из заднего прохода, болезненные тенезмы , боли в низу живота. Иногда кровотечения являются единственным клиническим проявлением проктита.

При левостороннем язвенном колите, когда поражена нисходящая ободочная кишка, обычно возникает диарея , каловые массы содержат кровь. Боли в животе могут быть довольно выраженные, схваткообразные, преимущественно в левой стороне и (при сигмоидите) в левой подвздошной области. Снижение аппетита, продолжительная диарея и нарушение пищеварения часто приводят к снижению массы тела.

Тотальный колит проявляется интенсивными болями в животе, постоянной обильной диареей, выраженным кровотечением. Тотальный язвенный колит является опасным для жизни состоянием, поскольку грозит развитием обезвоживания, коллапсами вследствие значительного падения артериального давления, геморрагическим и ортостатическим шоком.

Особенно опасна молниеносная (фульминантная) форма неспецифического язвенного колита, которая чревата развитием тяжелых осложнений вплоть до разрыва стенки толстой кишки. Одним из распространенных осложнений при таком течении заболевания является токсическое увеличение толстой кишки (мегаколон). Предполагается, что возникновение этого состояния связано с блокадой рецепторов гладкой мускулатуры кишечника избытком оксида азота, что вызывает тотальное расслабление мышечного слоя толстого кишечника.

В 10-20% случаев у больных неспецифическим язвенным колитом отмечаются внекишечные проявления: дерматологические патологии (гангренозная пиодермия , узловатая эритема), стоматиты , воспалительные заболевания глаз (ирит , иридоциклит , увеит , склерит и эписклерит), заболевания суставов (артриты , сакроилеит , спондилит), поражения желчевыводящей системы (склерозирующий холангит), остеомаляция (размягчение костей) и остеопороз , васкулиты (воспаления сосудов), миозиты и гломерулонефрит .

Осложнения

Довольно распространенным и серьезным осложнением неспецифического язвенного колита является токсический мегаколон - расширение толстой кишки в результате паралича мускулатуры стенки кишечника на пораженном участке. При токсическом мегаколоне отмечают интенсивные боли и вздутие в животе, повышение температуры тела, слабость.

Кроме того, неспецифический язвенный колит может осложняться массированным кишечным кровотечением, разрывом кишечника, сужением просвета толстой кишки, обезвоживанием в результате большой потери жидкости с диареей и раком толстого кишечника.

Диагностика

Основным диагностическим методом, выявляющим неспецифический язвенный колит, является колоноскопия , позволяющая детально исследовать просвет толстого кишечника и его внутренние стенки. Ирригоскопия и рентгенологическое исследование с барием позволяет обнаружить язвенные дефекты стенок, изменения размеров кишечника (мегаколон), нарушение перистальтики, сужение просвета. Эффективным методом визуализации кишечника является компьютерная томография .

Кроме того, производят копрограмму, тест на скрытую кровь, бактериологический посев. Анализ крови при язвенном колите показывает картину неспецифического воспаления. Биохимические показатели могут сигнализировать о наличии сопутствующих патологий, расстройств пищеварения, функциональных нарушений в работе органов и систем. Во время проведения колоноскопии обычно производят биопсию измененного участка стенки толстой кишки для гистологического исследования.

Лечение НЯК

Поскольку причины, вызывающие неспецифический язвенный колит, до конца не выяснены, задачи терапии данного заболевания – это снижение интенсивности воспалительного процесса, стихание клинической симптоматики и профилактика обострений и осложнений. При своевременном правильном лечении и строгом следовании рекомендациям врача-проктолога , возможно добиться стойкой ремиссии и улучшения качества жизни пациента.

Лечение язвенного колита производят терапевтическими и хирургическими методами в зависимости от течения заболевания и состояния больного. Одним из немаловажных элементов симптоматической терапии неспецифического язвенного колита является диетическое питание.

При тяжелом течении заболевания в разгар клинических проявлений проктолог может порекомендовать полный отказ от приема пищи, ограничившись употреблением воды. Чаще всего больные при обострении теряют аппетит и переносят запрет довольно легко. В случае необходимости назначается парентеральное питание. Иногда больных переводят на парентеральное питание с целью более быстрого облегчения состояния при тяжело протекающем колите. Прием пищи возобновляют сразу после того, как аппетит восстанавливается.

Рекомендации по диете при язвенном колите направлены на прекращение диареи и снижение раздражение компонентами пищи слизистой оболочки кишечника. Из пищевого рациона удаляются продукты, содержащие пищевые волокна, клетчатку, острые, кислые блюда, алкогольные напитки, грубая пища. Кроме того, пациентам, страдающим хроническими воспалениями кишечника, рекомендовано повышение содержания в рационе белка (из расчета 1,5-2 грамма на килограмм тела в сутки).

Медикаментозная терапия неспецифического язвенного колита включает противовоспалительные средства, иммунодепрессанты (азатиоприн, метотрексат, циклоспорин, меркаптопурин) и антицитокины (инфликсимаб). Помимо этого, назначаются симптоматические средства: противодиарейные, обезболивающие, препараты железа при имеющих место признаках анемии.

В качестве противовоспалительных препаратов при данной патологии применяют нестероидные противовоспалительные средства – производные 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин) и кортикостероидные гормональные препараты. Кортикостероидные препараты применяют в период выраженного обострения в случае тяжелого и среднетяжелого течения (либо при неэффективности 5-аминосалицилатов) и не назначают более чем на несколько месяцев.

Детям кортикостероидные гормоны назначают с особой осторожностью. Противовоспалительная гормонотерапия может вызвать ряд тяжелых побочных эффектов: артериальную гипертензию , глюкоземию, остеопороз и др. Из физиотерапевтических методов лечения при язвенном колите может применяться диадинамотерапия , СМТ , интерференцтерапия и др.

Показаниями к хирургическому лечению является неэффективность диеты и консервативной терапии, развитие осложнений (массированного кровотечения, перфорации толстой кишки , при подозрение на возникновение злокачественного новообразования и т. д.). Резекция толстого кишечника с последующим созданием илеоректального анастомоза (соединения свободного конца подвздошной кишки с анальным каналом) является наиболее распространенной хирургической методикой лечения неспецифического язвенного колита. В некоторых случаях удалению подвергается ограниченный в пределах здоровых тканей участок пораженного кишечника (сегментарная резекция).

Прогноз и профилактика

Профилактики неспецифического язвенного колита на данный момент нет, поскольку причины, вызывающие это заболевание, до конца не ясны. Профилактическими мерами возникновения рецидивов обострения является соблюдение предписаний врача по образу жизни (рекомендации по питанию, аналогичные таковым при болезни Крона, снижение количества стрессовых ситуаций и физического перенапряжения, психотерапия) и регулярное диспансерное наблюдение. Неплохой эффект в плане стабилизации состояния дает санаторно-курортное лечение.

При нетяжелом течении без осложнения прогноз благоприятный. Порядка 80% пациентов, принимающих 5-ацетилсалицилаты в качестве поддерживающие терапии, не отмечают рецидивов и осложнений заболевания на протяжении года. У больных обычно происходят рецидивы 1 раз в пять лет, в 4% обострения отсутствуют в течение 15-ти лет. К хирургическому лечению прибегают в 20% случаев. Вероятность развития злокачественной опухоли у больных НЯК колеблется в пределах 3-10% случаев.

Неспецифический язвенный колит – хроническое заболевание воспалительной природы с язвенно-деструктивными изменениями слизистой оболочки прямой и ободочной кишок, характеризующееся прогрессирующим течением и осложнениями

Этиология и патогенез
Единого мнения о причинах возникновения и механизмах развития НЯК до настоящего времени не существует. Существуют различные теории возникновения НЯК: вирусная, генетическая, а также влияние различных аллергических реакций, вследствие которых появляются антитела к элементам слизистой оболочки толстой кишки; дефекта защиты слизистой оболочки – нарушения ее целостности вследствие разрушения слизи бактериальными сульфатазами; курения (некурящие лица или прекратившие курить болеют в 4 раза реже, чем курящие); связь с удалением миндалин, аппендикса (аппендэктомия до 20 лет считается протективным фактором для НЯК).

Клиника
Симптоматика заболевания зависит от распространенности поражения, но всегда коррелирует с его тяжестью. Ведущий симптом НЯК – частый жидкий стул с примесью крови и слизи, выделение крови – наиболее постоянный признак НЯК.
Массивные кровотечения при НЯК наблюдаются редко, так как крупные сосуды обычно не повреждаются, но длительная кровопотеря довольно быстро приводит к развитию анемии.
Отмечается диарея, чаще в вечернее и ночное время, хотя она не является обязательным симптомом НЯК. Могут беспокоить тенезмы – неотложные болезненные позывы к дефекации в виде «плевков» крови и слизи, чувства неполного опорожнения кишечника.
Болевой синдром не типичен для НЯК, одни больные отмечают неясный дискомфорт в низу живота, другие – схваткообразные боли с локализацией в левой подвздошной области перед актом дефекации. У большинства пациентов выражен астенический синдром в виде слабости, недомогания, повышенной утомляемости, снижения работоспособности; отмечается плохой аппетит, снижается масса тела.
При объективном обследовании часто наблюдаются бледность кожи и слизистых оболочек, увеличение частоты пульса, повышение температуры тела. Живот вздут, болезненность при пальпации свидетельствует о выраженном воспалительном процессе в толстой кишке. Если воспалительный процесс ограничивается слизистой оболочкой толстой кишки, то живот может быть безболезненным. При осмотре заднего прохода нередко выявляют отечность и мацерацию перианальной зоны.
При тяжелом течении НЯК развиваются водно-электролитные нарушения с обезвоживанием, резкой слабостью, нарушением мышечного тонуса.

Кишечные осложнения НЯК
Различают кишечные и внекишечные осложнения НЯК. К местным осложнениям НЯК относят анальную трещину, парапроктит; появление обширных перианальных проявлений должно настораживать врача в отношении болезни Крона.
Грозными осложнениями являются массивное кровотечение, токсическая дилатация и перфорация толстой кишки, которые возникают как проявление гормональной резистентности (неэффективности терапии высокими дозами кортикостероидов) или под влиянием субъективных ятрогенных факторов: несвоевременное установление диагноза, неадекватность проводимой консервативной терапии, выполнение инвазивных исследований толстой кишки при тяжелом обострении колита и других. Частота развития кишечного кровотечения составляет 1,5-4%, токсической дилатации и перфорации – 5-6%.
Следует отметить, что перфорация на фоне массивной кортикостероидной терапии может протекать со стертой клинической картиной. Единственными симптомами подчас являются недомогание, тахикардия, ослабление кишечных шумов. При рентгенографии брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положениях обычно выявляется свободный газ в брюшной полости.
Острая дилатация толстой кишки устанавливается тогда, когда у больного с тяжелой атакой НЯК обнаруживают расширение поперечной ободочной кишки более 5-6 см в диаметре с потерей гаустрации. Это осложнение может провоцироваться гипокалиемией, оно характеризуется непрерывной диареей, массивным кровотечением, септицемией. Живот у больного обычно вздут, петли толстой кишки тестоватой консистенции из-за резкого снижения тонуса, пальпация сопровождается шумом плеска.
У некоторых больных в исходе тяжелой атаки формируется псевдополипоз. Воспалительные полипы являются результатом избыточного роста грануляционной ткани, которая в последующем покрывается эпителием. Они варьируют по форме и размеру, но обычно в длину они менее 1,5 см. Воспалительные полипы могут быть на длинной ножке, без нее либо в виде «мостика», они не считаются предраковым состоянием и могут регрессировать.
Частые обострения НЯК приводят к сужению просвета кишки, при этом возможны образование свищей, воспаление тазовой клетчатки, тромбоэмболия.
У больных, заболевших НЯК в детстве, существует высокий риск злокачественной трансформации. Установлено, что частота возникновения рака толстой кишки у больных НЯК в 7-10 раз выше, чем в общей популяции. При хроническом течении НЯК рак развивается в начале второго десятилетия заболевания приблизительно у 3% больных, среди болеющих более 20 лет – у 17,8%, более 30 лет – у 30%.

Внекишечные осложнения НЯК
НЯК нередко сопровождается внекишечными осложнениями со стороны печени, кожи, глаз, суставов, позвоночника, возможно развитие нефритов, амилоидоза, флебитов, перикардита, стоматита, глоссита.
Узловатая эритема проявляется множественными болезненными и воспаленными узелками на передней поверхности голеней, возникающими в разгар обострения. Изменения появляются на туловище или конечностях в виде стерильных пустул, которые вскрываются, обнажая сливающиеся язвы. Некроз прогрессирует, захватывает жировую клетчатку и мышцы. Гангренозная пиодермия плохо поддается терапии.
Для артритов характерно ассиметричное распределение, поражаются крупные суставы (коленные, плечевые, голеностопные, локтевые, лучезапястные). Они становятся горячими на ощупь, отечными. Эрозии внутрисуставных поверхностей отсутствуют, воспалительные изменения разрешаются в состоянии ремиссии больного.
Внекишечным осложнением со стороны печени является склерозирующий холангит, он выявляется у 4-5% больных НЯК, почти у всех больных склерозирующим холангитом (70-90%) диагностируют НЯК. Хронический воспалительный процесс во внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоках приводит к холестазу и циррозу печени. У 33-50% больных с НЯК выявляют жировой гепатоз печени, у 1-5% – хронический аутоиммунный гепатит, вследствие метаболических изменений у 30% пациентов с НЯК – калькулез желчного пузыря.

Диагностика
Диагноз НЯК устанавливается на основании клинической картины, клинического и биохимического анализов крови, исследований фекалий, ректоромано- или колоноскопии, гистологической оценки биоптатов, ирригоскопии.
В клиническом анализе крови возможны гипохромная или микроцитарная анемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; в биохимическом анализе – повышение уровня α 2 - и γ-глобулинов (в остром начале болезни), снижение содержания в крови альбумина как следствие повышенной экссудации его в просвет кишечника. При прогрессировании болезни снижается концентрация калия, кальция, натрия, хлора, магния, холестерина, альбумина, могут появляться признаки метаболического ацидоза, наблюдается небольшое преходящее повышение уровня трансаминаз.
В последние годы появились сообщения еще об одном маркере аутоиммунного воспаления – β 2 -микроглобулине, который вырабатывается лимфоцитами, связан с главным комплексом гистосовместимости и обладает иммунорегулирующими свойствами. Установлено, что концентрация β 2 -микроглобулинов при НЯК повышается в соответствии со степенью активности воспалительного процесса в толстой кишке.
Рутинный анализ фекалий выявляет (или исключает) кишечные инфекции (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile, Yersinia). У иммуноскомпрометированных больных следует убедиться в отсутствии цитомегаловируса, вирусов герпеса, Mycobacterium avium-intracellulare. Нужно иметь в виду инфекцию, вызванную E. сoli (штамм О157), особенно при остром начале заболевания, выраженном болевом синдроме и кровопотере.
Эндоскопическое исследование проводят всем больным, ректороманоскопия считается наиболее диагностически ценным исследованием при НЯК.
При ректороманоскопии оценивают состояние слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок. В начальном периоде заболевания отмечаются гиперемия, отек и зернистость слизистой оболочки кишки, ранимость, склонность к кровотечениям, единичные эрозии. При среднетяжелом течении слизистая оболочка становится бархатной, исчезает сосудистый рисунок, появляются контактно и спонтанно кровоточащие язвы. Для тяжелого течения НЯК характерны большие язвы, покрытые гнойным экссудатом, которые могут быть причиной массивных спонтанных кровотечений. В дальнейшем появляются рубцовые изменения стенки кишки (язвенно-деструктивный колит). Воспалительные полипы, сужение ампулы прямой кишки и формирующиеся стриктуры отражают тяжесть и хронизацию патологического процесса.
При колоноскопии оценивают протяженность поражения и степень воспалительных изменений в различных сегментах толстой кишки. Колоноскопия не является обязательной диагностической процедурой при НЯК. Она может быть полезна для выяснения протяженности патологического процесса, а также для дифференциальной диагностики псевдополипов и рака толстой кишки.
Биопсия – один из важных компонентов подтверждения диагноза. С ее помощью определяют инфильтрацию слизистой оболочки лейкоцитами, образование крипт-абсцессов, снижение количества бокаловидных клеток.
Ирригоскопия по информативности уступает эндоскопическим методам исследования при диагностике минимальных изменений. Наиболее ранним признаком НЯК, выявляемом при двойном контрастировании, является мелкая зернистость слизистой, линия которой становится неровной. По мере нарастания тяжести процесса слизистая утолщается, приобретает волнистый вид, хорошо прослеживаются поверхности изъязвления. Глубокие язвы создают впечатление, что слизистая буквально «истыкана гвоздями». Выявляют полиповидные образования (псевдополипы). У больных с длительным анамнезом гаустрация исчезает, кишка суживается и укорачивается, со временем приобретая форму шланга – симптом «водопроводной трубы».
Для диагностики заболевания должен быть исследован терминальный отдел подвздошной кишки, который часто не изменен, однако у больных с тотальным поражением толстой кишки нередко выявляют изъязвление слизистой оболочки или расширение просвета этого отдела тонкой кишки в отличие от сужения, характерного для болезни Крона. В период ремиссии НЯК может наблюдаться частичная или полная обратимость рентгенологических признаков болезни.
Доброкачественные сужения толстой кишки развиваются у 5-10% больных НЯК, они связаны с гипертрофией мышечной пластинки слизистой оболочки.
На наличие злокачественной стриктуры указывают нечеткие границы патологического процесса, неправильные контуры, наличие плотного суживающегося кольца и т. д.
В последнее время для диагностики НЯК используют радионуклидные методы (иммуносцинтиграфия с мечеными технецием моноклональными антигранулоцитарными антителами). Одним из современных методов диагностики является капсульная эндоскопия.

Лечение
Лечение НЯК предусматривает: комплексную терапию обострений, поддерживающую противорецидивную терапию в период ремиссий, своевременное хирургическое лечение при отсутствии эффекта от терапевтического лечения и при возникновении угрожающих для жизни осложнений, лечение послеоперационных больных.
Сложности терапевтического лечения НЯК обусловлены, с одной стороны, возможной резистентностью организма больного к лечению, с другой, – побочными эффектами препаратов и их непереносимостью пациентами. Помимо этого, необходимость постоянного приобретения дорогостоящих лекарств ложится серьезным финансовым грузом на больных, поэтому они часто не принимают нужных лекарственных препаратов для поддержания ремиссии из-за их недоступности по цене.
Больному НЯК, прежде всего, рекомендуют физический и психический покой. Лечебное питание предусматривает диету №4 (с повышенным содержанием белка – 130-150 г/сут), ограничение жиров в рационе питания (55-60 г/сут), углеводов (250-400 г/сут) при максимальном ограничении клетчатки, исключение молочных продуктов.
При тяжелом течении болезни к диете добавляют бесшлаковые продукты (питательные смеси), содержащие коротко- и среднецепочечные жиры, легко усваиваемые белки, быстро растворяющиеся в воде.

В медикаментозном лечении НЯК используются препараты, которые влияют на:
– течение воспалительного процесса;
– иммунологическую реактивность организма;
– коррекцию метаболических нарушений;
– нормализацию процессов всасывания в кишечнике;
– восстановление эубиоза кишечника.
Основа адекватного медикаментозного лечения – правильный выбор препарата (соответствие препарата стадии активности воспалительного процесса), подбор максимально эффективной дозы и продолжительность лечения, позволяющая оценить эффективность терапии.

Хирургическое лечение
Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются перфорация кишки, септическое состояние, связанное с острой токсической дилатацией толстой кишки, профузное кровотечение.
Относительным показанием (резекция толстой кишки в пределах здоровых тканей) служит прогрессирующее рецидивирующее течение НЯК с повторными массивными кровотечениями, несмотря на комплексную медикаментозную терапию.
Производят колэктомию с илеостомией, радикальная операция дает хороший результат. Однако если остается in situ слизистая оболочка прямой кишки, то сохраняется риск малигнизации и остаются проблемы, связанные с внекишечными осложнениями. Поэтому у больных с тяжелыми внекишечными манифестациями, например, с прогрессирующими болезнями печени или тяжелой гангренозной пиодермией, только колопроктэктомия приводит к их затиханию. Профилактическую колэктомию рекомендуется проводить больным с НЯК, у которых при многократной биопсии выявляется выраженная дисплазия.
Таким образом, неспецифический язвенный колит – это тяжелое заболевание со сложным, во многих случаях труднообъяснимым механизмом развития, возникающее у лиц и молодого, и зрелого возраста. Требуется дальнейшее глубокое и всестороннее изучение этого во многом загадочного и таинственного заболевания.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) - хроническое рецидивирующее заболевание толстой кишки характеризующееся тяжелым диффузным язвенно-воспалительное поражением ее слизистой оболочки.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ.
В Западной Европе и США ежегодно заболевает от 3, 5-6, 5 больных на 105 населения до 60 больных на 105 населения. Более 50% больных имеют возраст20-40 лет, средний возраст в момент возникновения болезни составляет 29 лет. Начало заболевания в возрасте до 15 лет отмечено только у 15% больных, возникновение неспецифического язвенного колита после 40 лет не характерно. В США неспецифический язвенный колит более чем в два раза чаще наблюдается среди еврейского населения, чем у других белых, среди белого населения встречается на 50% чаще, чем у других групп населения. Существенно, что заболеваемость язвенным колитом на 10-15% выше, если есть близкие родственники страдавшие этим заболеванием.

ЭТИОЛОГИЯ.
На возникновение язвенного колита оказывают влияние инфекционные, иммунологические, генетические факторы, а также факторы внешней среды. Продолжаются исследовательские работы по изучению роли микрофлоры и вирусов в патогенезе этого заболевания. Убедительных доказательств, что инфекционные агенты являются причинным фактором возникновения неспецифического язвенного колита до настоящего времени не получено. Генетическим факторам придается большое значение во многих исследованиях. Эмоциональные факторы могут играть роль в появлении обострения заболевания, но их значение в возникновении неспецифического язвенного колита не доказана.
Выдвигались предположения, что неспецифический язвенный колит является аутоимунным заболеванием. Многими исследователями были найдены подтверждения этой теории. Значительный интерес в настоящее время проявляется к выяснению роли цитокинов и иммунорегуляторных молекул в регуляции иммунного ответа у больных с неспецифическим язвенным колитом. Некоторые исследователи предполагают, что основным звеном в развитии неспецифического язвенного колита является энергетическая недостаточность в кишечном эпителии. Подтверждением этой теории, возможно являются изменения в составе гликопротеидов у больных с неспецифическим язвенным колитом. В течение последнего десятилетия моделирование воспаления кишечника на животных в эксперименте способствовало более глубокому пониманию патогенеза неспецифического язвенного колита, особенно роли медиаторов воспаления и цитокинов, значения наследственных факторов, воздействия кишечной флоры.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ.
Поражение начинается как правило от прямой кишки - зубчатой линии и распространяется в проксимальном направлении. Если поражается только прямая кишка, то такое заболевание называется язвенным проктитом. Распространение патологического процесса происходит постоянно так, что не остаётся ни одного участка нормальной толстой кишки.
В отличие от болезни Крона при язвенном колите в патологический процесс преимущественно вовлекается только слизистая оболочка и подслизистый слой. Форма и размеры язв разнообразны, их края ровные, подрытые. Наиболее характерными являются узкие длинные язвы, расположенные вдоль мышечных лент двумя - тремя параллельными рядами. Дно мелких язв чистое, у крупных покрыто сероватым налетом фибрина. Описаны редкие случаи перфорации язв. Тяжесть морфологических изменений нарастает в дистальном направлении (наиболее выражены в нисходящей и сигмовидной кишке). В 18-30% может поражаться терминальный отдел подвздошной кишки.
Нередко в толстой кишке обнаруживаются псевдополипы.

КЛАССИФИКАЦИЯ
По локализации:

Неспецифический язвенный проктит и проктосигмоидит
Неспецифический язвенный левосторонний колит
Неспецифический язвенный тотальный колит
Неспецифический язвенный регионарный колит

По течению:

Острый неспецифический язвенный колит
Хронический неспецифический язвенный колит
Рецидивирующий неспецифический язвенный колит

По тяжести:

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ.
Начало заболевания может быть острым или постепенным. Симптоматика НЯК обусловлена характерным воспалительным процессом в кишечнике.
Симптомы:

понос или кашицеобразный стул с примесью крови, гноя и слизи, иногда в сочетании с тенезмами (болезненные, ложные позывы к дефекации). Частота стула может увеличиваться и уменьшатся без видимых причин и вне зависимости от проводимой терапии.
боль в животе (чаще в левой половине)
лихорадка
снижение аппетита
потеря веса
водно-электролитные нарушения различной степени.

Внекишечные проявления язвенного колита включают: артриты (7-14% случаев), спондилиты, поражения органа зрения (ириты, коньюктевиты и блефариты), заболевания полости рта (стоматиты), печени и жёлчевыводящих путей (холангит, цирроз и холелитиаз), а также заболевания кожи и подкожной клетчатки (гангренозная пиодермия, узловая эритема, узелковый полиартериит), тромбофлебиты и тромбоэмболии, нефролитиаз.
Понос с кровью является наиболее ранним проявлением неспецифического язвенного колита. Манифестацией заболевания иногда могут быть артрит, ирит, дисфункция печени, кожные поражения или другие системные проявления. У большинства больных заболевание протекает хронически, с периодическими рецидивами, волнообразного характера. В редких случаях (15%), заболевание начинается молниеносно. У таких пациентов отмечается частый стул с кровью, лихорадка, абдоминальная боль.
Для больных характерно снижение массы тела и бледность кожных покровов. В период обострения имеется напряжение брюшной стенки в проекции ободочной кишки при пальпации. В период активного воспаления и при молниеносной форме заболевания могут быть перитонеальные симптомы, исчезновение перистальтических шумов, лихорадка. При токсическом мегаколон может наблюдаться вздутие живота.

Дифференциальный диагноз.
Необходимо различать неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. В отличие от неспецифического язвенного колита, при болезни Крона значительно чаще выявляют поражение тонкой кишки, прямая кишка при болезни Крона реже изменена, обычно отсутствуют массивные кровотечения, чаще наблюдаются перианальные изменения, поражение носит сегментарный характер (чередование зон поражения и неизмененных участков слизистой), наблюдаются свищи, при биопсии выявляют гранулемы или трансмуральное повреждение, при эндоскопии имеется характерная эндоскопическая картина.

Данные		Болезнь Крона

*Клинические признаки*
Прямокишечные кровотечения	около 85% случаев	около 40% случаев
Потеря веса	Непостоянно	Всегда при поражении тонкой кишки
Анальные и перианальные проявления	Менее 20% случаев	В 20-80% случаев
Внутренние свищи		В 20-40% случаев
Риск малигнизации	Прогрессивно возрастает после 7-10 лет заболевания	Наблюдается при длительности заболевания более 25 лет, реже чем при НЯК
*Макроскопические признаки*
Протяженность поражения	Непрерывное поражение, нарастающее от дистальных отделов прямой кишки в проксимальном направлении	Сегментарное поражение
Вид слизистой	Псевдополипы, глубокие подрытые язвы	Отдельные язвы,"булыжная мостовая", свищи
Серозная оболочка	нормальная	Часто жировые подвески спаяны
Длинна кишки	Укорачивается	Нормальная
Доброкачественные рубцовые стриктуры	Очень редко
*Микроскопические признаки*
Глубина поражения	Слизистый и подслизистый слой	Трансмуральное
	Широкие и глубокие	Поверхностные
"Резанные" трещины
Гранулемы
Подслизистый фиброз, лимфоидная гиперплазия, отек, расширение лимфатических сосудов, невроматозная гиперплазия

ОСЛОЖНЕНИЯ.
Токсический мегаколон развивается в 3-5% случаев. Поперечная ободочная кишка расширяется до 6 см в диаметре. Это осложнение, которое сопровождается тяжёлым истощением организма, нередко является смертельным.
Перфорация толстой кишки возникает приблизительно в 3-5% случаев и часто приводит к смерти (72-100%).
(3-19 % случаев)
Профузное кишечное кровотечение. (1-6% случаев)
Острая токсическая дилятация толстой кишки. (1-2% случаев)
Перианальные осложнения (4-30% случаев): парапроктиты, свищи, трещины, перианальные раздражения кожи.
Рак толстой кишки. У пациентов с язвенным колитом, у которых поражена почти вся толстая кишка (патологический процесс распространяется до печёночного изгиба) в течение более 10 лет имеется повышенный риск возникновения рака толстой кишки. При этом после 10 лет существования заболевания каждый последующий год риск возникновения рака возрастает на 2-3%.
Острая перфорация кишки наблюдается не часто, возникновение этого осложнения напрямую связано с активностью воспалительного процесса и протяженностью поражения кишки, это самое грозное осложнение язвенного колита имеющее наибольшую летальность. При впервые возникшем язвенном колите перфорации возникают менее чем в 4% случаев. Если язвенный колит тяжелый, перфорации наблюдаются в 10% случаев. При панколите частота перфораций достигает 15%, в тяжелых случаях с распространением воспаления на подвздошную кишку, частота перфораций возрастает до 20%. Перфорационное отверстие чаще локализуется в сигмовидной кишке или области селезеночного изгиба.
Стриктуры прямой или толстой кишки. Непроходимость вызванная стриктурами доброкачественного генеза встречается приблизительно у 10% больных с неспецифическим язвенным колитом. У трети этих пациентов препятствие локализуется в прямой кишке. Необходимо проводить дифференциальную диагностику этих стриктур от рака и болезни Крона. Массивное кровотечение является редким осложнением неспецифического язвенного колита и наблюдается менее чем у 1 % больных. Операция по срочным показаниям выполняется если для стабилизации состояния больного требуется гемотрансфузия в объеме превышающем 3000 мл в течение 24 часов. Около 50% больных с массивным толстокишечным кровотечением имеют токсический мегаколон. Не поддающееся терапии толстокишечное кровотечение является прямым показанием к колпроктэктомии. В некоторых случаях прямую кишку можно сохранить, для последующей сфинктеросохраняющей операции, но имеется риск повторных кровотечений из нее.
Токсический мегаколон (Острая токсическая дилятация толстой кишки) встречается приблизительно у 10% больных с неспецифическим язвенным колитом. Если у больного с тяжелым колитом, вне зависимости от того есть мегаколон или его нет, не удается достигнуть положительной динамики в течение 48-96 часов, показана срочная операция. Операцией выбора при этом является колэктомия с ушиванием культи прямой кишки по Гартману и формированием илеостомы по Бруку. Срочная операция по поводу токсической дилятация толстой кишки очень травматична и сопровождается высокой послеоперационной смертностью, частота летальных исходов наблюдается от 1 до 30%. Наиболее высокая смертность после колпроктэктомии, больше чем после субтотальной резекции ободочной кишки. Преимуществом субтотальной резекции ободочной кишки является сохранение прямой кишки и возможность выполнения в последующем мукозэктомии и формирования илеоректального анастомоза.
Рак на фоне неспецифического язвенного колита. В последних исследованиях было показано, что в предшествующих работах был преувеличен риск развития рака у больных с неспецифическим язвенным колитом. Возможность малигнизации имеется у 10-20% пациентов при длительности заболевания язвенным колитом более 20 лет. Аденокарцинома, возникшая на фоне язвенного колита, в 50% случаев носит мультицентричный характер. Кроме того, раковые опухоли более агрессивны и сложнее выявляются при колоноскопии. Частота локализации этих опухолей примерно равномерно распределяется по всем отделам толстой кишки, в 50% выявленных новообразований локализуются проксимальнее селезеночного изгиба ободочной кишки. Выявлена прямая зависимость между риском возникновения рака у больных с неспецифическим язвенным колитом, протяженностью поражения толстой кишки и длительностью заболевания. Хотя на большом числе исследований было показано, что рак на фоне неспецифического язвенного колита развивается более часто, чем в общей популяции, механизмы развития рака одинаковы в обеих группах. Вопрос о показаниях к хирургическому лечению, в зависимости от длительности заболевания, остается спорным. Через 10 лет после начала заболевания, колэктомия должна рассматриваться как способ профилактики развития рака в толстой кишке. Возможность использование биопсии прямой и ободочной кишок для определения сроков выполнения колэктомии оспаривается. Больным с длительностью анамнеза язвенного колита более 5-7 лет необходимо ежегодно выполнять колоноскопию и биопсию и разных отделов толстой кишки для выявления дисплазии эпителия. Однако на основе данных полученных при биопсии сложно делать выводы. При выявлении тяжелой дисплазии в нескольких биоптатах рак выявляется у 50% больных, поэтому такие данные являются прямым показанием к колэктомии. Даже дисплазия средней тяжести, если нет тяжелого воспаления кишки, служит показанием к колэктомии. Многие исследователи, изучавшие различные программы наблюдения за больными с неспецифическим язвенным колитом, демонстрируют значительный процент ложноположительных и ложноотрицательных данных. Кроме того, нет ни одного достоверно документированного исследования, в котором показано, что наблюдение за этой категорией больных улучшает исходы лечения рака на фоне неспецифического язвенного колита.

ЛЕЧЕНИЕ.
Лечение практически всех форм НЯК (за исключением осложненных перфорацией, токсической дилятацией, проффузным кровотечением) начинается с консервативных методов.
Консервативное лечение.
Больные с впервые диагностированным неспецифическим язвенным колитом или с клинической картиной обострения заболевания нуждаются в госпитализации для определения необходимой терапии сопутствующих метаболических и гематологических расстройств. Из-за массивных потерь жидкости и электролитов через прямую кишку у больных обычно имеется метаболический ацидоз, гиповолемия и преренальная азотемия. Как правило, больные нуждаются в инфузионной терапии и гемотрансфузиях. В комплекс лечения входит энтеральное питание, внутривенное введение кортикостероидов, антибиотикотерапии, парентеральное питание.
Эффективность кортикостероидов и иммуносупрессоров в лечении неспецифического язвенного колита доказана. Однако при лечении этими препаратами могут отмечаться серьезные побочные эффекты. Кортикостероиды являются основой в лечении острых форм неспецифических язвенных колитов. Суточная доза преднизолона 40-60 мг обычно достаточно эффективна для получения ремиссии язвенных колитов средней тяжести. Больные с тяжелой формой неспецифического язвенного колита нуждаются в парентеральном назначении гидрокортизона или метилпреднизолона. Кортикостероиды эффективны в лечении активной фазы неспецифического язвенного колита, лечение небольшими дозами кортикостероидов в период ремиссии не предупреждает возникновения рецидивов. Сульфаласазин не обладает достаточной эффективностью в лечении тяжелых форм язвенного колита, но несомненно его значение в терапии обострений заболевания. Для устранения побочных эффектов присущих сульфосалазину разработаны специальные лекарственные формы препарата, такие как 5-ASA, Salofalk и др. Для клинической практики имеются лекарственные формы для местного применения и per os. В лечении неспецифического язвенного колита было опробовано много иммуносупрессоров, включая азатиоприн и 6-меркаптопурин. Циклоспорин, который является наиболее быстродействующим, применяется для лечения тяжелого, плохо поддающегося лечению неспецифического язвенного колита в острой фазе. При лечении высокими дозами циклоспорин, теоретически имеется высокий риск развития необратимой " циклоспориновой " нефропатии и тяжелых инфекционных осложнений. До проведения лечения иммуносупрессорами необходимо определить предельную дозировку препарата, осуществлять мониторинг лечения, оценивать токсические проявления, помнить о возможности развития лимфом и других злокачественных новообразований. Хотя метронидазол и антибиотики широко используются в лечении неспецифического язвенного колита и болезни Крона, их терапевтическая эффективность не доказана.
Компоненты лечения:

Диета механически щадящая, с повышенным содержанием легкоусвояемых белков (нежирное мясо, рыба, свежий творог). Овощи и фрукты не рекомендуются. Режим питания дробный, небольшими порциями. Избегать горячей и холодной пищи. При тяжелых формах дополнительно парентеральное питание.
Инфузионная терапия с целью детоксикации, коррекции белкового и водно-электролитного баланса, витамины.
Антибиотикотерапия (с учетом чувствительности толстокишечной микрофлоры)
Седативные препараты (малые транквилизаторы: элениум, седуксен)
Противодиарейная терапия: антихолинэргические препараты /противопоказаны при глаукоме/ (настойки и экстракты красавки, солутан, платифиллин), кодеин, вяжущие средства растительного происхождения (отвары из гранатовых корок, коры желудей, настои из плодов черемухи, ягод черники, корневищ змеевика, шишек серой ольхи).
Сульфосалазин системно и местно (в виде свечей или клизмы). /Салофтальк- препарат сульфосалазина который начинает всасываться только в терминальном отделе подвздошной кишки/
Кортикостероидные гормоны системно при тяжелых формах НЯК или местно (в виде клизмы).

Схема лечения сульфосалазином и Кортикостероидными гормонами в зависимости от тяжести клинических проявлений:

Средней тяжести течение	Сульфосалазин 3-4 г в сутки, при поражении прямой кишки микроклизмы с сульфосалазином или/и преднизолоном, свечи с сульфосалазином или/и преднизолоном.
Средне-тяжелое течение	Преднизолон 60 mg/в сутки с еженедельным снижением до 10 mg, в дальнейшем поддерживающая терапия 5 mg/сутки до клинического выздоровления. Сульфосалазин 3-4 г в сутки, при поражении прямой кишки микроклизмы с сульфосалазином или/и преднизолоном, свечи с сульфосалазином или/и преднизолоном.
Тяжелое течение	Преднизолон 100 mg/в сутки с еженедельным снижением до 10 mg, в дальнейшем поддерживающая терапия 5 mg/сутки до клинического выздоровления. Сульфосалазин 3-4 г в сутки, при поражении прямой кишки микроклизмы с сульфосалазином или/и преднизолоном, свечи с сульфосалазином или/и преднизолоном.

Хирургическое лечение.
Хирургическое лечение показано при развитии осложнений (массивное кровотечение, перфорация кишки, кишечная непроходимость, молниеносный тяжелый неспецифический язвенный колит толерантный к проводимому лечению и возникновение рака толстой кишки) и отсутствии эффекта от консервативной терапии. При этом, как правило, применяются следующие операции:

паллиативные операции - илеостомия (колостомия при НЯК практически не применяется.)
радикальные операции- субтотальная резекция ободочной кишки с наложением илео- и сигмостомы, колпроктэктомия с илеостомией по Бруку (Brooke) или удерживающей илеостомой по Коку (Kock), колпроктэктомию с илеостомией по Бруку (Brooke) или удерживающей илеостомой по Коку (Kock)
востановительно-реконструктивные операции

Активной хирургической тактики рекомендуется придерживаться и у детей с тяжелыми формами язвенного колита если нет быстрой положительной динамики на проводимое лечение. У большинства больных к хирургическому лечению прибегают вынуждено, при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии тяжелых форм язвенного колита. В тех случаях, когда заболевание принимает непрерывно рецидивирующую форму, операция приносит избавление от многочисленных страданий.

Самым частым показанием к хирургическому лечению неспецифического язвенного колита остается отсутствие положительного эффекта от проводимой консервативной терапии.
Так как излечения при хроническом неспецифическом язвенном колите можно достичь только при удалении всей толстой кишки, еще недавно единственным выбором при хирургическом лечении была колпроктэктомия. Колпроктэктомия удаляет основной источник заболевания - патологически измененную слизистую толстой кишки. Несмотря на то, что после этой операции нет риска развития колоректального рака, такой метод хирургического лечения не получил полного одобрения врачей и пациенты на такие операции соглашаются неохотно. Негативное отношение к этой операции вызвано тем, что стандартным завершением колпроктэктомии является постоянная илеостома. Хотя большинство больных адаптируется к постоянной илеостоме, пациенты трудоспособного возраста испытывают значительные постоянные психологические и социальные проблемы. В настоящее время разработаны операции, позволяющие в значительном числе случаев отказаться о колпроктэктомии.

В более 10 лет субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом используется в лечении больных с неспецифическим язвенным колитом. Эта операция позволяет отказаться от формирования илеостомы. При этом, нервные окончания иннервирующие тазовые органы не повреждаются, нет риска развития импотенции и дисфункции мочевого пузыря. Недостатком субтотальной колэктомии с илеоректальным анастомозом является оставление прямой кишки, рецидивирующий проктит может значительно утяжелять состояние оперированных больных и приводить к плохим послеоперационным функциональным результатам. Помимо этого, у 15 - 20 % больных в последующие годы возможно развитие рака прямой кишки. В 1969 году Кок (Kock) первым предложил идею удерживающей илеостомы. При формировании удерживающей илеостомы ободочная и прямая кишка удаляются так же как при стандартной колпроктэктомии. Различия имеются только в методике формирования илеостомы. При создании илеостомы по Коку создается резервуар из кишечной петли, сама стома на передней брюшной стенке формируется с клапаном. Оперированные по этой методике больные периодически опорожняют кишечный резервуар введением зонда через стому. Достоинствами этой методики является сохранение функции удержания кишечного содержимого, самостоятельный уход больных за собой. После этой операции часто наблюдаются неудовлетворительные исходы, у 15% оперированных больных имеется недержание вследствие недостаточности клапана стомы, повторным хирургическим вмешательствам по поводу различных осложнений подвергаются 40 - 50% пациентов. Хорошие функциональные исходы после формирования илеостомы по Куку наблюдаются значительно реже. Илеостомия по Коку показана преимущественно для пациентов перенесших ранее колпроктэктомию и настаивающих на восстановлении функции кишечного удержания или у больных после неудачной попытки формирования илеоанального анастомоза.

В конце 40 годов предложена сфинктеросохраняющая операция. Основными особенностями ее являются: колэктомия из абдоминального доступа; мукозэктомия прямой кишки; низведение подвздошной кишки в анальный канал с формированием илеоанального анастомоза. Первоначально предлагалось, как обычно выполнять колэктомию из абдоминального доступа. Затем, до удаления кишки, через анальное отверстие отделялась слизистая оболочка от мышечного слоя прямой кишки. Важным моментом операции является сохранение мышечной манжетки и анального сфинктера. Непрерывность кишечника восстанавливалась низведением терминального отдела подвздошной кишки через мышечную манжетку и формированием циркулярного илеоанального анастомоза. Потенциальными преимуществом этой операции является удаление всей пораженной слизистой оболочки, сохранение иннервации тазовых органов, отсутствие впоследствии импотенции, отказ от необходимости постоянной илеостомы, сохранение чувствительности анального сфинктера с функцией калового удержания. Эти теоретические предположения не вполне оправдались, до 1980 года было выполнено небольшое количество таких операций с высокой частотой послеоперационных осложнений и непредсказуемыми функциональными результатами. Результаты операции были улучшены после уточнения показаний к подобным операциям, накопления опыта дооперационной подготовки больных, но главным образом благодаря совершенствованию хирургических приемов при выполнении самой операции. Наиболее важным усовершенствованием операции стало создание тазового кишечного резервуара с илеоанальным анастомозом. Предложено несколько видов тазовых резервуаров типа "J", "S" и "W". Изучение функциональных результатов илеоанальных анастомозов с формированием тазового резервуара и без создания резервуара из подвздошной кишки показало, что частота стула у больных со сформированным тазовым резервуаром значительно меньше, чем у пациентов без него, особенно в ранний послеоперационный период.
Выполнение этого хирургического вмешательства по строгим показанием является главным условием получения хороших послеоперационных результатов. Болезнь Крона является противопоказанием для этого хирургического вмешательства. Для удержания полуоформленного стула больные должны иметь хорошую функцию анального сфинктера, которую необходимо до операции оценить при помощи аноректальной манометрии. Наличие гнойных осложнений в промежности является противопоказанием для этой операции. Относительным противопоказанием для хирургического вмешательства является ожирение. Хронологический возраст больного мало влияет на исходы операции, значительно более важным является физиологический возраст и сохранность больного. Удовлетворительные функциональные исходы после операций с илеоанальным анастомозом у значительного числа больных способствовали распространению этого вмешательства. При достаточном объеме кишечного резервуара и хорошо сохраненной функции анального сфинктера обеспечивается хорошее анальное держание с приемлемой частотой дефекации. Частота дефекации колеблется от четырех до девяти раз в сутки, средняя частота шесть раз в сутки. В ночное время стул бывает один или два раза, чаще один раз. Наиболее важным для больных является возможность задержать дефекацию, этот показатель очень вариабелен, и в значительной степени зависит от длительности послеоперационного периода. Недержание в дневное время редко отмечается больными, недержание ночью отмечается у 10 - 15% пациентов. Функциональные результаты операции улучшаются в течение 2 лет после операции. Для улучшения функциональных результатов, больные в послеоперационном периоде принимают синтетические опиоидные антидиарейные препараты, придерживаются диеты с высоким содержанием волокон, дополнительно употребляют пищевые волокна в виде метилцеллюлозы.
Хотя после операции мукозэктомии прямой кишки с низведением подвздошной кишки в анальный канал и формирования илеоанального анастомоза имеются хорошие послеоперационные результаты, имеются различия во взглядах хирургов:

на методику выполнения операции;
механизмы развития послеоперационных изменений в функционировании анального сфинктера;
качество жизни оперированных больных.

Ряд хирургов предпочитает выполнять одновременно резекцию прямой кишки и удаление пораженной слизистой, в отличие от традиционного трансанального удаления слизистой прямой кишки. Преимуществом такой методики операции является отсутствие травматизации оставленной части прямой кишки и анального канала. Резервуар из подвздошной кишки фиксируется к проксимальной части анального канала. Рациональным в этой методике является сохранение слизистой в анальном канале и отсутствие повреждения анатомической целостности анального сфинктера, после операции сохраняется функция анального держания. В некоторых исследованиях было показано, что при оставлении части слизистой анального канала сохраняется анальная чувствительность и функциональные исходы лучше, но проспективными исследованиями это не подтверждено. Очевидный недостаток этой операции в том, что оставленная часть слизистой прямой кишки является источником постоянного риска возникновения повторных рецидивов заболевания в анальном канале и малигнизации. После операции больные должны находится под наблюдением в течение всей жизни. Мукозэктомию не следует выполнять пациентам при обнаружении дисплазии слизистой в прямой кишке, наличие рака в дистальных отделах прямой кишки, распространенной дисплазии толстой кишки и семейном полипозе.
Послеоперационная смертность при хирургическом лечении неспецифического язвенного колита после плановых операций не превышает 2%, при хирургических вмешательствах по срочным показаниям 4-5%, в случаях токсического мегаколона летальные исходы наблюдаются в 17% наблюдений. Гнойные осложнения являются основными в лечении этой категории больных, часто развивается нагноение операционных ран и внутрибрюшные осложнения. Частым осложнением колпроктэктомии с илеостомой по Бруку, удерживающей илеостомой по Коку, илеоанальном анастомозе является кишечная непроходимость, которая наблюдается у 10% больных. У пациентов может наблюдаться замедленное заживление ран, половая дисфункция, мочекаменная болезнь. Поздним осложнением после операции с формированием илеоанального анастомоза с созданием тазового резервуара является его дисфункция, которая выявляется у 10-50% больных оперированных по поводу неспецифического язвенного колита. Это осложнение включает частый стул водянистого характера, императивные позывы, лихорадку и изучено еще недостаточно. Причина этого осложнения неизвестна, определенную роль может играть нераспознанная болезнь Крона, дислокация кишечной флоры и дисбактериоз, первичная и вторичная мальабсорбция, стаз, ишемия, гипопротеинемия и нарушение иммунитета. Короткий курс метронидазола эффективен у большинства больных. Все пациенты после хирургического лечения по поводу неспецифического язвенного колита нуждаются в реабилитации, которая может осуществляться через ассоциации илеостомированных больных и врачей стоматерапевтов, подготовленных в вопросах ухода за илеостомой.

ПРОГНОЗ
Первично, около 25% пациентов имеют поражение по типу язвенного проктита, только у 15% больных имеется клиника правостороннего или тотального колита. При продолжительности заболевания более 10 лет более 30% пациентов имеют клинику тотального колита.
У 25% больных не удается достигнуть стойкой ремиссии, развиваются тяжелые осложнения и они нуждаются в хирургическом лечении через 5-10 лет от начала заболевания. Около 5% больных погибают в течение 1 года заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, неспецифический язвенный колит - это хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся тяжелым поражением ее слизистой оболочки. Консервативный метод (диета, салицилаты, стероидные гормоны, иммунодепресанты) является основным при лечении впервые выявленного язвенного колита. Однако в дальнейшем, особенно при распространении воспаления по всей толстой кишке, многим больным приходится выполнять хирургические вмешательства. Достигнуть излечения при неспецифическом язвенном колите можно только после полного удаления толстой кишки. В прошлом в лечении этого заболевания широко применялась колпроктэктомия с постоянной илеостомой. В настоящее время применяются операции с сохранением функции анального сфинктера, сдержанность в их применении объясняется значительной сложностью этих хирургических вмешательств.

Язвенный колит и болезнь Крона встречаются редко и представляют собой хронические воспалительные заболевания пищеварительного тракта. Неспецифический язвенный колит поражает слизистую оболочку толстой и прямой кишки; болезнь Крона — стенку кишечника на всю толщину в любом отделе пищеварительного тракта, но чаще подвздошную или толстую кишку.

Что вызывает воспалительные заболевания кишечника?
Причины этих заболеваний не выяснены, но учёные считают, что они не связаны с питанием. Они не заразны, нет прямых данных, что эти болезни передаются по наследству, однако в ряде случаев воспалительные заболевания кишечника отмечаются у нескольких членов одной семьи.
Большинство исследователей полагают, что причина в нарушениях иммунной системы в результате которых она реагирует на собственные ткани как на чужеродные. Не исключена роль экологии, поскольку заболевание более типично для промышленных городов и стран. В ряде исследований показана связь курения с развитием этих заболеваний (особенно при отказе от курения). Передозировка противовоспалительных лекарств (применяемых, например, при артритах) также может вызвать хроническое воспаление в толстой кишке.
Роль стресса в воспалительных заболеваниях кишечника неоднозначна. Нет прямых данных, что стресс провоцирует болезнь. Вместе с тем известно, что эмоциональная перегрузка способна вызывать обострение болезни.

Осложнения
Без своевременной диагностики и правильного лечения, вероятно развитие осложнений, в том числе токсического мегаколона. При этом осложнении воспалённая толстая кишка быстро растягивается и может произойти её разрыв. В таком случае нередко требуется операция.
Воспалительные заболевания кишечника могут вызывать кровотечения. Если поражены большой участок кишки и крупные кровеносные сосуды, кровопотеря может быть значительной, и тогда необходимо переливание крови.
Болезнь Крона может приводить к стриктуре кишки (сужению из-за многочисленных рубцов, которые образуются в результате воспаления), абсцессу (гнойнику), а это грозит прорывом стенки кишки и образованию свища (канала между просветом кишки и другими органами).
Риск развития рака при язвенном колите
За последние десятилетия частота неспецифического язвенного колита во всём мире увеличилась в 3-10 раз, а вероятность развития карциномы на фоне язвенного колита возросла в 8-30 раз.

Концепция "предрака" толстой кишки при язвенном колите базируется на выявлении и оценке выраженности дисплазии эпителия слизистой толстой кишки у больных с длительным течением заболевания. Дисплазия при язвенном колите обозначается зарубежными авторами как Dysplasia Associated Lesion or Mass (DALM поражение) - под этим понятием скрывается морфологически подтверждённая дисплазия в любом минимально изменённом участке кишки.
Большинство исследователей убеждены, что колоноскопия является ведущим методом выявления эпителиальной дисплазии и рака толстой кишки при язвенном колите, однако, эндоскопическое распознавание раннего злокачественного поражения толстой кишки затруднено тем, что карциномы при язвенном колите часто представлены плоскими, маленькими и трудно идентифицируемыми образованиями, ассоциируемыми с типичными для этого заболевания воспалительными изменениями.
В этой связи проведение диагностической колоноскопии с интерпретацией визуальной картины может быть неэффективным, необходимо дополнять исследование хромоскопией, поисковыми и прицельными биопсиями. По указанной причине рядом авторов предложена тактика проведения колоноскопии у больных неспецифическим язвенным колитом, ориентированная не только на оценку активности и распространённости, но и на распознавания опухолевого поражения толстой кишки.