Оперативная хирургия желудка. Оперативные доступы к органам брюшной полости

Представляет собой особый раздел общей и висцеральной хирургии, занимающийся лечением доброкачественных, злокачественных и воспалительных заболеваний тонкого и толстого кишечника, а также прямой кишки.

Хирургия кишечника - обзор

Необходимость в хирургическом лечение болезней тонкого кишечника возникает довольно редко. К болезням тонкого кишечника, лечение которых возможно посредством хирургии кишечника , относятся адгезия, полипы, дивертикул Меккеля, синдром короткой кишки и мезентериальный тромбоз (инфаркт кишечника). Лечение же толстого кишечника и прямой кишки часто осуществляется хирургическим путём. Особо сложным заболеванием в области хирургии кишечника является рак кишечника.

Наряду с классическими открытыми операциями на кишечнике (лапаротомия) всё чаще проводятся минимально инвазивные операции на кишечнике (лапароскопия).

Раздел медицины хирургия кишечника занимается лечением большого количества заболеваний и применяет в этих целях разнообразные методы, и поэтому в этой статье Вашему вниманию представлен лишь краткий обзор болезней кишечника и возможных способов хирургии кишечника.

Хирургия тонкой кишки: обзор болезней

Длинна тонкой кишки составляет от 3 до 7 метров, а сама кишка делится на:

• двенадцатипёрстную кишку (дуоденум)
• тощую кишку (еюнум)
• подвздошную кишку (илеум)

Заболевания тонкой кишки лишь в редких случаях требуют хирургического вмешательства. Лечение доброкачественных опухолей, напр., полипов, или других заболеваний тонкой кишки, напр., дивертикулита Меккеля, чаще всего осуществляется минимально инвазивным методом (лапароскопия). В большинстве случаев удаляется часть тонкой кишки. Для лечения непроходимости кишечника (илеус) все же необходима операция на кишечнике , в ходе которой устраняется причина непроходимости, а при необходимости накладывается искусственный задний проход (колостома). В процессе лечения очень редко встречающихся злокачественных заболеваний тонкой кишки или нарушений кровоснабжения кишечника, поражённый участок кишечника удаляется посредством открытого хирургического вмешательства (лапаротомия).

Синдром короткой кишки

Когда вследствие хирургического вмешательства на кишечнике удаляется большой отрезок тонкой кишки и остаётся лишь её небольшая активная часть, речь идёт о синдроме короткой кишки. Однако этот синдром может быть и врождённым. Специалисты стремятся избегать такого обширного удаления тонкой кишки, но иногда это неизбежно. К таким случаям относятся мезентериальный инфаркт (острая окклюзия мезентериальных сосудов), онкологические заболевания тонкой кишки, болезнь Крона (хроническое воспалительное заболевание кишечника), радиационный энтерит (после лучевой терапии брюшной области) или повреждения кишечника.

Адгезия (сращение или слипание)

Адгезия - это сращение, как правило, не связанных между собой органов и тканей, например тонкой кишки и брюшины. В частности после хирургических вмешательств на органах брюшной полости происходят сращивания (т.н. спайка или рубцовый тяж брюшной полости), вызывающие в редких случаях стеноз (сужение) кишечника и препятствуя тем самым транспортировке химуса по кишечнику. Чаще всего сросшиеся органы разъединяются посредством хирургии кишечника, однако в особо сложных случаях требуется частичная резекция кишки и наложение колостомы.

Илеус (непроходимость кишечника)

Непроходимость кишечника, т.е. прекращение кишечного транзита, может возникнуть в результате механического запора (напр., вследствие опухоли или инородного тела), сращения, недостаточного кровоснабжения стенки кишечника (напр., ущемление грыжи) или в результате паралича кишечника). Терапия назначается в зависимости от причины непроходимости, однако в большинстве случаев обойтись без хирургии кишечника не удаётся.

Перитонеальный карциноматоз

Перитонеальный карциноматоз, также называемый карциноматоз брюшины или Peritonitis carcinomatosa) - это поражение обширной площади брюшины (перитональная оболочка) клетками злокачественной опухоли. Вследствие этого может произойти сращение тонкой кишки с брюшной полостью и спровоцировать таким образом непроходимость кишечника. Посредством хирургии кишечника, а именно шунтирования кишечника, можно попытаться восстановить кишечный транзит.

Мезентериальный инфаркт (инфаркт кишечника)

Закупорка сосудов кишечника влечёт за собой недостаточное снабжение поражённого участка кишки кислородом, вызывая тем самым инфаркт и некроз (отмирание) этого отрезка кишечника. Если восстановить кровоток консервативным методом посредством медикаментов не удаётся, возникает необходимость хирургии кишечника , т.е. удаления омертвевшей части кишки.

Хирургия тонкой кишки: методы хирургического лечения

Хирургия тонкой кишки включает в себя различные методы хирургического лечения. Далее Вашему вниманию представлены некоторые из них.

Адгезиолизис в хирургии кишечника

Адгезиолизис - рассечение адгезии (сращений, рубцеваний, слипаний вследствие операций, опухолей, травм или воспалительных процессов). Адгезия может возникать между отделами кишечника, между отделами кишечника и органами или между кишечником и брюшиной (перитональной оболочкой). Различают два вида адгезии:

• Лапароскопическая адгезия: в процессе минимально инвазивной операции на кишечнике производится рассечение сращений посредством лапароскопа, введённого через брюшную стенку.
• Открытая адгезия: Хирургическое лечение кишечника, при котором рассечение адгезии производится после вскрытия брюшной полости посредством разреза брюшной стенки (лапаротомия).

Резекция тонкой кишки в хирургии кишечника

Резекция - это операция на кишечнике, в ходе которой удаляется опухоль или какая-то часть ткани определённого органа. Таким образом, в хирургии кишечника, врач ведёт речь о резекции тонкой кишки тогда, когда необходимо удаление части тонкой кишки. Этот вид хирургического лечения кишечника, котороый проводится как минимально инвазивно (лапароскопия), так и открыто (лапаротомия) используется при:

• Опухолях тонкой кишки (липома, лимфома)
• Мезентериальном инфаркте
• Некрозе тонкой кишки (после илеуса или в результате сращения)
• Болезни Крона (хроническое воспалительное заболевание кишечника)
• Атрезии тонкой кишки (нарушение развитя кишечника, при котором возникает непроходимость тонкой кишки)
• Повреждениях

Кишечная непроходимость (илеус) в хирургии кишечника

Под хирургическим лечением кишечной непроходимости подразумевается устранение илеуса (кишечной непроходимости) хирургическим путём.

Наложение илеостомы в хирургии кишечника

Илеостома - это выведенный через отдельное отверстие конец тонкой кишки. В ходе операции посредством илеостомы создаётся связь между тонкой кишкой и брюшной стенкой, чтобы таким образом создать отверстие для выхода содержимого кишки наружу. Создание искусственного выхода тонкой кишки может быть необходимым, если была удалена толстая кишка, у пациента дивертикулит или имеет место ранение брюшной полости. В зависимости от того, как хирурги поступят с двумя концами рассечённой кишки, в хирургии кишечника выделяют два следующих вида илеостомы:

• Одноствольная илеостома: конец здоровой кишки выводится наружу и подшивается к коже.
• Двуствольная илеостома: кишка (петля тонкой кишки) выводится через брюшную стенку наружу, сверху на ней производится разрез и кишка подворачивается таким образом, что видны два конца кишки. Такая илеостома предназначена для разгрузки нижней части кишечника и обычно через несколько недель вновь переносится в брюшную полость.

Закрытие илеостомы в хирургии кишечника

Когда в илеостоме больше нет необходимости, в разделе медицины хирургия кишечника существует метод закрытия илеостомы, т.е. соединение двух концов кишечника. После этого весь кишечник вновь участвует в процессе пищеварения.

Дивертикул Меккеля в хирургии кишечника

Дивертикул Меккеля - выпячивание стенки тощей кишки (еюнума) или подвздошной кишки (илеума), которое встречается у 1,5-4,5 % людей. При подозрении на воспаление дивертикула Меккеля, его можно удалить хирургическим путём.

Операция Уиппла в хирургии кишечника

Операция Уиппла в хирургии кишечника, также называемая панкреатодуоденальная резекция или операция Кауш-Уиппла - удаление головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, общего желчного протока, двух третей желудка и близлежащих лимфатических узлов. Чаще всего необходимость в этой операции на кишечнике возникает при:

• Злокачественных опухолях головки поджелудочной железы
• Злокачественных опухолях желчного протока
• Папиллярном раке
• Хроническом воспалением поджелудочной железы (панкреатит)

Хирургия толстой кишки: обзор болезней

Толстая кишка является частью кишечника, которая начинается с илеоцекального клапана (тонкая кишка) и заканчивается задним проходом. Шириной около 6 см и длинной около 1,5 м она делится на:

• илеоцекальный клапан (Баугиниевая заслонка)
• слепую кишку (цекум) с чревообразным отростком (аппендикс)
• ободочную кишку (colon) с её восходящей (Colon ascendens), поперечной (Colon transversum), нисходящей (Colon descendens) и сигмовидной частью.
• прямую кишку (rectum).

Наряду с реабсорбацией воды и электролитов, кишечник выполняет функцию накопления каловых масс до опоржнения и защиты от инфекций. В отличии от тонкой кишки, толстая кишка чаще подвержена заболеваниям, лечением которых занимается хирургия кишечника. К таковым относится аппендицит (воспаление чревообразного отростка), полипы толстой кишки и рак толстой кишки.

Аппендицит (воспаление чревообразного отростка)

Аппендицит - это на самом деле воспаление чревообразного отростка, находящегося в том месте, где начинается толстая кишка. Однако в просторечии его называют воспалением слепой кишки. Типичными симптомами при аппендиците являются давящая боль в правой нижней части живота, высокая температура, рвота и отсутствие аппетита. В большинстве случаев острый аппендицит входит в сферу медицинских услуг хирургии кишечника. В зависимости от степени сложности операция осуществляется открытым или минимально инвазивным путём («хирургия замочной скважины»). Опасным осложнением является перфорированный аппендицит, т.е прорвы воспаления в брюшную полость (перфорация).

Дивертикулит

Дивертикулит - это воспалённое грыжевидные выпячивания стенки толстой кишки (дивертикул), чаще всего встречающийся в сигмовидном отделе. Множественное возникновение дивертикул называется дивертикулёзом. Обычно дивертикулит сопровождается болями в нижней левой части живота, высокой температурой, тошнотой и рвотой (особенно если произошла перфорация, т.е. прорыв стенки кишечника) и приводит к перитониту (воспаление брюшины). Перфорация, в большинстве случаев, требует немедленного хирургического вмешательства. В остальных случаях операция по удалению поражённого участка кишечника производится после того, как острая фаза миновала. В особо сложных случаях дивертикулита сигмовидного отдела, когда имеет место перфорация и инфекция органов брюшной полости, иногда возникает необходимость наложения временной колостомы (искусственного заднего прохода).

Полипы толстой кишки и рак толстой кишки

Полипы толстой кишки - это доброкачественные опухоли в виде грибовидного образования на слизистой оболочке кишки, размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Изначально доброкачественные полипы не вызывают никаких жалоб, однако за несколько месяцев или лет они могут превратиться в злокачественные опухоли (рак толстой кишки). В связи с этим ранняя диагностика изменений в толстой кишке приобретает всё большее значение. Наиболее распространённым методом исследования толстой кишки является колоскопия, в ходе которой можно обнаружить и при необходимости безболезненно удалить вызывающие опасение полипы. Таким образом возможно избежать сложных операций на кишечнике .

Когда из полипов развился рак толстого кишечника (колоректальная карцинома), как правило, проводится открытое хирургическое вмешательство и поражённый участок толстой кишки, вместе с близлежащими лимфатическими узлами и кровеносными сосудами, удаляется. В большинстве случаев в наложении колостомы необходимости нет. В настоящее время в хирургии кишечника проходит тестовая фаза по удалению опухолей толстой кишки минимально инвазивным методом.

Заболевания прямой кишки

В области прямой кишки (анального канала) возникают различные заболевания, которые часто проявляются через зуд, ректальное кровотечение, ощущение инородного тела или боль. В связи с лёгкой досупностью прямой кишки для исследования, её заболевания можно обнаружить посредством введения указательного пальца. Наряду с этим в хирургии кишечника известны другие методы исследования, напр., измерение давления сфинктера заднего прохода (анальная манометрия), прокторектоскоопия, а также визуализационные методы (компьютерная томография органов малого таза и магнитно-резонансная томография). К заболеваниям прямой кишки относятся:

• Геморрой (увеличение объёма и кровотока вен геморроидального сплетения, расположенного в анальном канале); запущенный геморрой, как правило, подлежит хирургическому лечению. Для этого в хирургии кишечника существует несколько видов хирургических вмешательств, сохраняющих функцию кишечника (напр., операция Лого).
• Анальный свищ (образование глубоких патологических каналов (фистул) между прямой кишкой и кожей) и анальный абсцесс (абсцесс в области заднего прохода); в большинстве случаев абсцессы надлежат хирургическому лечению.

Хирургия толстой кишки: методы хирургического лечения

В хирургии толстой кишки существуют различные методы хирургического лечения, в дальнейшем мы расскажем о некоторых из них.

Энтеростома (искусственный задний проход, колостома, противоестественный задний проход, анус пратернатуралис) в хирургии кишечника

При наложении искусственного заднего прохода в хирургии кишечника врачи формируют связь (отверстие) между тонкой или толстой кишкой и передней брюшной стенкой, и таким образом каловые массы выводятся наружу. Колостома - отверстие между толстой кишкой и брюшной стенкой. Так же как илеостома (см. выше), колостома бывает одноствольная и двуствольная. Искусственный задний проход формируется чаще всего в след. случаях:

• при раке толстой и прямой кишки после удаления ректума
• при тяжёлых хронических воспалительных заболеваниях кишечника (Морбус Крон, язвенный колит)
• после хирургических вмешательств, с целью разгрузки части кишечника, подвергшейся операции

Аппендэктомия

Аппендектомией в хирургии кишечника называют удаление чревообразного отростка (аппендикса). Необходимость в данной операции может возникнуть при остром аппендиците или при опухолях аппендикса. В зависимости от вида хирургического вмешательства, существует:

• Открытая (обычная) аппендэктомия: открытое хирургическое вмешательство на кишечнике, при котором аппендикс удаляется посредством надреза на коже (лапаротомия)
• Лапароскопическая аппендэктомия: минимально инвазивная операция на кишечнике, при которой аппендикс удаляется посредством эндоскопа (лапароскопия).

Резекция дивертикула (отсечение дивертикула, дивертикуло-пексия)

В хирургии кишечника под резекцией дивертикула понимается хирургическое удаление мешковидного выпячивания (дивертикул) стенки толстой кишки. В зависимости от вида доступа к поражённому участку кишки, в хирургии кишечника различают:

• Открытую резекцию дивертикула: классическая операция на кишечнике, со вскрытием брюшной стенки
• Лапароскопическую резекцию дивертикула: удаление дивертикула посредством эндоскопа через небольшой надрез на брюшной стенке
• Эндоскопическая резекция дивертикула: удаление дивертикула посредством эндоскопа через анальное отверстие, во время исследования кишечника

Интерпозиция толстой кишки

Под интерпозицией толстой кишки в хирургии кишечнка подразумевается вклинивание отрезка толстой кишки в иной отдел органа пищеварительного тракта (анастомоз). Необходимость в этом может возникнуть при удалении пищевода (эзофагэктомия) или при удалении желудка (гастрэктомия).

Колэктомия в хирургии кишечника

Колэктомия - это классический метод, применяемый в хирургии кишечника, при котором производится удаление всей толстой кишки. Под проктоколэктомии подразумевается удаление прямой и ободочной кишки. В хирургии кишечника колэктомия является единственным методом лечения язвенного колита. Также этот метод хирургического лечения применяется при лечении наследственного (семейного) полипоза.
Операция по методу Лонго (операция Лонго, степлерная геморроидопексия) в хирургии кишечника
Под операцией Лонго в хирургии кишечника подразумевается удаление геморроидальных узлов или других патологически изменённых областей слизистой оболочки посредством специального набора в основу которого был положен циркуляционный сшивающий аппарат (т.н. степлер). Данная операция на кишечнике проводится через анальное отверстие без внешних ран.

Операция STARR в хирургии кишечника

Операция STARR (stapled trans anal rectum resection) - это удаление части прямой кишки посредством специального аппарата, работающего по принципу степлера. Данная операция проводится при нарушениях дефекации, анальном пролапсе, ректоцелле или геморрое. В отличии от операции Лонго, удаляется не только слизистая оболочка, но и стенка кишечника.

Фото: www. Chirurgie-im-Bild.de Мы благодарим профессора доктора Томаса В. Крауса, любезно предоставившего нам эти материалы.

Границами живота принято считать вверху – реберные дуги и мечевидный отросток, внизу – паховые складки, лобковые бугорки и верхний край лобкового симфиза. Но указанные образования ограничивают только переднюю стенку живота. Граница между полостями живота и малого таза условна и соответствует плоскости, проведенной через пограничную линию. Поскольку между полостью живота и полостью малого таза нет анатомической преграды, образующиеся при патологических процессах брюшной полости жидкости (гной, выпот, кишечное содержимое), а также кровь из поврежденных паренхиматозных органов и кровеносных сосудов нередко стекают в малый таз, что приводит к вторичному воспалению выстилающей его брюшины и органов.

По Шевкуненко, различают две крайние формы живота в виде груши с различной ориентацией основания: с основанием, обращенным кверху; с основанием, обращенным книзу.

Первой форме живота соответствует широкая нижняя апертура грудной клетки, причем расстояние между нижними точками X ребер на уровне средней подмышечной линии превосходит расстояние между передними верхними подвздошными остями.

Вторая форма сочетается с широким входом в таз. При этом расстояние между нижними точками X ребер меньше расстояния между верхними передними подвздошными остями.

Форма живота с широкой нижней грудной апертурой и узким тазом чаще наблюдается у людей с брахиморфным телосложением, вторая (узкая грудная апертура, широкий таз) – у лиц с долихоморфной конституцией. Для людей брахиморфного телосложения характерно также высокое стояние диафрагмы и, в соответствии с этим, высокое положение печени, поперечной ободочной кишки, слепой кишки, прикрепления корня брыжейки тонкой кишки ориентировано почти горизонтально, а петли тонкой кишки принимают положение, близкое к поперечному.

У людей с долихоморфным телосложением, наоборот, отмечается относительно низкое стояние диафрагмы. При этом и органы живота располагаются сравнительно низко: отмечается относительно низкое положение большой кривизны желудка и высокое положение кардии. Поперечная ободочная кишка провисает книзу. Печень нередко выступает из-под реберной дуги, слепая кишка опускается в полость малого таза. Линия прикрепления корня брыжейки приближается к вертикальному направлению, петли тонкой кишки принимают положение, близкое к продольному.

В положении внутренних органов наблюдается не только индивидуальная, но и возрастная изменчивость. У детей первых лет жизни живот относительно больше в верхних отделах, брюшная стенка выпячена в надчревье в связи с тем, что относительный объем органов верхнего этажа брюшной полости, особенно печени, у них бывает значительно большим, а нижнего этажа – меньшим по сравнению с взрослыми людьми. У людей пожилых и многорожавших женщин живот в вертикальном положении обычно выпячен в нижних отделах, а в положении лежа – в боковых, что связано со снижением тонуса брюшного пресса и явлением общего висцероптоза.

Форма живота может значительно меняться при патологических процессах: скоплении жидкости, вздутии петель кишки при кишечной непроходимости, опухолях, грыжах и т. д.

При изучении живота необходимо знать следующие понятия.

Стенки живота – мышечно-фасциальные пласты, окружающие со всех сторон внутренние органы.

Полость живота – пространство, выстланное внутрибрюшной фасцией.

Брюшная полость – пространство, выстланное париетальным листком брюшины, который в виде мешка окружает лежащие внутри него органы.

Полость брюшины – щелевидное пространство между париетальными и висцеральными листками брюшины, содержащее небольшое количество серозной жидкости.

Предбрюшинное пространство – слой жировой клетчатки между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей переднюю брюшную стенку.

Забрюшинное пространство – между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей заднюю стенку живота; в нем расположены органы и крупные сосуды (почки, поджелудочная железа, аорта, нижняя полая вена и др.). Рассматривая стенки живота, условно различают переднебоковую стенку, ограниченную сверху реберными дугами, снизу – паховыми складками, с боков – продолжением средних подмышечных линий, и заднебоковую, ограниченную сверху XII ребром, снизу – гребнем подвздошной кости, с боков – продолжением средней подмышечной линии. Переднебоковая стенка является той областью, через которую осуществляется большинство доступов к органам живота, на состояние этой стенки (болезненность, напряжение мышц, температура кожных покровов и т. д.) оказывают влияние функциональные и патологические изменения внутренних органов. Задняя стенка живота образована в основном мышцами, которые расположены вдоль позвоночника. Анатомически ее относят к поясничной области, через которую осуществляют доступы к органам забрюшинного пространства.

Для удобства при обследовании больного принято делить переднебоковую стенку живота на области при помощи условных линий.

Две из них проводятся горизонтально – через нижние края реберных дуг и передние верхние подвздошные ости. В результате выделяются три отдела – надчревный, чревный, подчревный. Затем проводят вертикальные линии по наружным краям прямых мышц живота. Вследствие этого каждый из отделов подразделяют на три области:

1) надчревье – на надчревную и подреберные области (правую и левую);

2) чревье – на пупочную и боковые области (правую и левую);

3) подчревье – на лобковую и паховые области (правую и левую).

В каждой из выделенных областей переднебоковой стенки живота проецируются соответствующие органы живота или их отделы, но необходимо вносить коррективы с учетом особенностей конституции (формы телосложения), возрастных и половых различий, функциональное состояние органов (наполнение или опорожнение, спазм или парез и т. п.), положение тела во время обследования.

К настоящему времени разработано множество вариантов доступов к органам живота.

Общие требования, предъявляемые к доступам для операций на органах живота.

Первое требование – хороший обзор органа живота, являющегося объектом операции, что обеспечивается вскрытием брюшной стенки соответственно проекции органа. Расположение разреза определяет кратчайший путь к обнажаемому органу. Расстояние от поверхности кожи до объекта операции, т. е. глубина операционной раны, определяет большую или меньшую свободу движений и выполнения необходимых манипуляций.

Кроме того, хороший обзор нужного органа обеспечивается достаточной величиной разреза (широтой доступа). Длина разреза брюшной стенки должна быть настолько большой, насколько это необходимо, и настолько малой, насколько это возможно. Разрез должен обеспечивать доступность любого отдела органа и выполнимость оперативного приема.

Второе требование к доступам – малая травматичность.

Под этим подразумевается минимальное повреждение при доступах к органам живота мышечноапоневротических слоев брюшной стенки, сохранение, по возможности, сосудисто-нервных пучков, аккуратное обращение с тканями и др.

Третье требование к разрезу переднебоковой стенки живота – простота и быстрота разреза.

Чем меньше слоев брюшной стенки приходится рассекать, тем проще и быстрее можно выполнить разрез. Выполнению этого требования способствует отсутствие в зоне разреза крупных сосудов, повреждение которых приводит к кровотечению.

Четвертое требование – возможность (при необходимости) продления разреза в нужном направлении (расширение доступа).

Это может быть вызвано атипичным положением органа, обнаружением во время операции прорастания опухоли за пределы «зоны доступности», выявлением патологических изменений соседних органов. Пятое требование к доступам – возможность надежного закрытия и хорошего срастания краев операционной раны.

Как правило, брюшная стенка после выполнения оперативного приема зашивается послойно. Чем меньше число сшиваемых слоев, тем быстрее может быть выполнен этот этап операции, но при этом прочность рубца может оказаться недостаточной, особенно в малососудистой зоне.

При выборе доступа необходимо установить, в каком отделе брюшной стенки целесообразно произвести разрез.

Для обнажения органов брюшной полости доступы через переднебоковую брюшную стенку используются наиболее часто. Через эту область можно подойти практически ко всем органам брюшной полости кратчайшим путем. Кроме того, большая площадь передне-боковой стенки живота позволяет производить широкие доступы и обеспечивает возможность продления разрезов в необходимом направлении.

Доступы сбоку к органам брюшной полости с боковых сторон применяются реже. Они непригодны тем, что нарушают целостность широких мышц живота. Кроме того, эти доступы позволяют оперировать на органах только соответствующей стороны – правой или левой. Они находят применение при операциях на отдельных органах (селезенка, печень, правый и левый фланги толстой кишки).

Очень редко обнажают органы брюшной полости сзади – через поясничную область. Эта зона невелика по размерам, ограничена костными образованиями – гребнем подвздошной кости, XII ребрами и позвоночником, что не позволяет делать больших разрезов. Мягкие ткани этого отдела имеют значительную толщину, при доступах к органам брюшной полости приходится вскрывать и забрюшинные клетчаточные пространства и т. д. Доступы через поясничную область используются преимущественно для операций на поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке, почках, т. е. на органах, частично или полностью находящихся в забрюшинном пространстве.

Все доступы к органам живота через переднюю брюшную стенку можно разделить на две группы:

1) общие (универсальные) доступы, позволяющие обнажать практически все органы живота;

2) специальные доступы для операции на одном органе или на группе близко расположенных друг к другу органов.

По направлению разреза доступы как одной, так и другой группы подразделяют на четыре вида: продольные, поперечные, косые, угловые (комбинированные).

Типичным представителем общих продольных доступов является срединная лапаротомия. В зависимости от длины и локализации разреза можно выделить следующие виды срединной лапаротомии: верхняя срединная (выше пупка); нижняя срединная (ниже пупка); тотальная срединная (от мечевидного отростка до лобкового симфиза).

Наиболее полный обзор органов достигается при срединной тотальной лапаротомии. При верхней и нижней лапаротомии осуществляется более ограниченный доступ соответственно к органам верхнего и нижнего этажа брюшной полости.

Срединная лапаротомия имеет следующие преимущества: дает возможность хорошего обзора большинства органов брюшной полости; при рассечении тканей не повреждает мышцы; при выполнении срединной лапаротомии сохраняет в целости крупные сосуды и нервы; доступ технически прост – рассекаются практически три слоя:

1) кожа с подкожной клетчаткой;

2) белая линия живота с прилежащими к ней поверхностной фасцией;

3) париетальная брюшина. В случае необходимости верхняя срединная лапаротомия может быть продлена книзу, нижняя срединная лапаротомия может быть расширена кверху.

То есть специальный доступ может быть трансформирован в общий доступ. Тотальная срединная лапаротомия может быть дополнена поперечным разрезом или боковым разрезом под углом (такой доступ называется угловым).

К недостаткам срединной лапаротомии следует отнести сравнительно медленное срастание краев раны вследствие плохого кровоснабжения апоневрозов широких мышц живота по белой линии. В послеоперационном периоде линия швов испытывает сильную нагрузку из-за тяги краев раны в поперечном направлении. В ряде случаев это может привести к образованию неполноценного рубца и послеоперационным грыжам.

Широкий доступ к органам брюшной полости может быть обеспечен при выполнении поперечных разрезов Поперечный разрез брюшной стенки, проведенный на 3–4 см выше пупка от одной средней подмышечной линии до другой, позволяет осмотреть большинство органов брюшной полости. При этом особенно доступны органы, лежащие у боковых стенок живота (восходящая и нисходящая части ободочной кишки). Несколько труднее оперировать в верхних и нижних отделах (поддиафрагмальное пространство, органы таза). Однако при необходимости поперечный разрез может быть дополнен рассечением белой линии живота. Если нет необходимости полной ревизии органов, поперечная лапаротомия может быть более ограниченной как по протяженности разреза, так и по уровню его выполнения (верхняя поперечная или нижняя поперечная лапаротомия).

При поперечных разрезах выполняют расслоение (рассечение) щироких косых мышц живота, а также пересекают одну или обе прямые мышцы живота (доступ Черни). При некоторых способах поперечной лапаротомии прямые мышцы могут раздвигаться (надлобковый доступ Пфанненштиля).

Преимущества поперечных доступов: сохранение в целости межреберных сосудисто-нервных пучков, поскольку разрезы выполняются параллельно их ходу; доступы легко могут быть продлены в латеральную сторону практически до средней подмышечной линии; края раны хорошо срастаются, поскольку перпендикулярная длине раны тяга мышц сравнительно невелика.

Недостатки поперечных доступов:

1) относительная ограниченность обзора – доступ позволяет хорошо осмотреть органы только одного этажа (верхнего или нижнего);

2) трудоемкость при рассечении и последующем восстановлении прямых мышц живота.

Специальные доступы

1. Продольные разрезы через влагалище прямой мышцы.

Парамедианный разрез. Этот разрез проводят над медиальным краем прямой мышцы живота, рассекая при этом передний листок ее влагалища в том же направлении. Преимуществом этого разреза является образование прочного послеоперационного рубца за счет «кулисного» смещения прямой мышцы живота и несовпадения проекций разрезов переднего и заднего листков ее влагалища.

Трансректальный разрез (доступ через толщу прямой мышцы живота). Разрез проводят параллельно наружному краю прямой мышцы живота. Рассекают переднюю стенку влагалища мышцы, отводят медиально ее край, а затем рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Разрез может выполняться только на ограниченном протяжении. При попытке расширения доступа повреждаются межреберные нервы, подходящие к мышце с латеральной стороны.

2. Косые разрезы.

Подреберный косой разрез широко используется для выполнения операций на желчных путях и селезенке. Разрез проводят от мечевидного отростка вниз и кнаружи с изгибом параллельно реберной дуге, отступив от нее на 2–3 см. Косые разрезы могут выполняться и в других отделах брюшной стенки, косой доступ Волковича-Дьяконова-Мак-Бурнея.

Угловые (комбинированные) разрезы брюшной стенки используют при необходимости расширения доступа, иногда, «комбинируя» продольный разрез с косым, формируют массивный лоскут, позволяющий открыть широкий обзор соответствующей области. Широкое применение в современной хирургии находят малоинвазивные способы операций, выполняемых с помощью эндовидеохирургической аппаратуры, что обеспечивает минимальную инвазивность и хорошие косметические результаты.

Оперативные вмешательства, выполняемые в абдоминальной хирургии, по срочности выполнения можно подразделить на экстренные и плановые. Экстренные вмешательства могут выполняться по поводу заболеваний, послеоперационных осложнений или травмы органов живота.

Закрытые повреждения и ранения живота всегда представляли собой сложную хирургическую проблему. При повреждении органов живота необходимы точная и быстрая диагностика, продуманная хирургическая тактика, адекватная терапия. В структуре травматизма мирного времени закрытые повреждения живота составляют 2–4 % среди всех видов травм, летальность при этом колеблется в пределах 10–57,5 %. Для современного периода характерна тенденция как к общему увеличению числа повреждений живота, так и к возрастанию относительного числа огнестрельных ранений. Все ранения брюшной полости делят на открытые и закрытые, проникающие и непроникающие. Непроникающими ранениями живота следует считать повреждения стенок (чаще переднебоковой и задней) без повреждения и брюшины. Проникающими ранениями живота называют ранения, сопровождающиеся повреждениями брюшины.

Закрытые повреждения представляют значительные трудности для диагностики. Основу клинической картины составляют проявления шока, внутреннего кровотечения (при разрывах печени, селезенки, поджелудочной железы, брыжейки кишечника, печени) и перитонита (при вскрытии просвета полого органа). В распознавании повреждений внутренних органов при закрытой травме живота эффективным способом являются пункции брюшной полости, лапароцентез с использованием «шарящего катетера» и неотложная лапароскопия.

Пункция брюшной полости позволяет обнаружить выпот, кровь. Впервые выполнена Микуличем в 1880 г. у больного с подозрением на прободную язву. Экссудат при пункции обнаруживают, если его количество превышает 300–500 мл. Типичное место для выполнения пункции живота – середина расстояния между пупком и верхним краем лобкового симфиза. При подозрении на скопление крови в малом тазу возможна диагностическая пункция заднего свода влагалища у женщин или передней стенки прямой кишки у мужчин. Топографо-анатомической предпосылкой к выполнению этих манипуляций является положение листка брюшины, который с передней брюшной стенки переходит на верхнюю и заднебоковую стенки мочевого пузыря, а затем (у мужчин) покрывает переднюю стенку прямой кишки, образуется углубление, получившее название excavatio rectovesicalis. У женщин брюшина, переходя с мочевого пузыря на переднюю поверхность матки, образует excavatio vesicouterina, а позади матки – excavatio rectouterina (дугласово пространство). В нижней, наиболее глубокой части этого пространства образующая его брюшина соприкасается с задним сводом влагалища, что и обеспечивает возможность проведения диагностической пункции для обнаружения патологических жидкостей в дугласовом пространстве. Техника выполнения: после обработки операционного поля кожу и глубокие слои стенки живота анестезируют 0,5 %-ным раствором новокаина. Кожу на месте пункции надрезают кончиком скальпеля. Прокол производят троакаром, перпендикулярно к поверхности живота. Возможности диагностической пункции ограничиваются обнаружением патологического содержимого в брюшной полости и определением его характера (кровь, газ, кишечное содержимое, экссудат), и только при большом его количестве. Более широкими диагностическими возможностями обладает лапароцентез. Его выполняют в местах наиболее выраженной болезненности и мышечной защиты, а также притупления перкуторного звука. Классическое место лапароцентеза – 2–3 см ниже пупка по средней линии. Под местной анестезией делают разрез кожи длиной 1–2 см и обнажают апоневроз, на который накладывают две шелковые держалки. Последними оттягивают кпереди брюшную стенку. Между держалками троакаром прокалывают брюшную стенку и стилет извлекают. Через троакар вводят катетер в тот или иной отдел брюшной полости – правое поддиафрагмальное пространство, правый боковой канал, левое поддиафрагмальное пространство, левый боковой канал, правый и левый брыжеечные синусы, малый таз («шарящий катетер»). По мере перемещения катетера производят аспирацию содержимого. Для повышения диагностической ценности можно ввести в брюшную полость асептический раствор (200–400 мл) с последующей аспирацией. Применение диагностического лапароцентеза позволяет уверенно поставить диагноз повреждения внутренних органов при закрытой травме живота и решить вопрос о необходимости срочной операции.

В середине 1960–х годов в дополнение к лапароцентезу в неотложную хирургию прочно вошла лапароскопия. Она показана не только при закрытой травме живота, но и при неясной клинической картине «острого живота», а также при проникающих ранениях с целью определения локализации и характера повреждений органов. Введению лапароскопа предшествует наложение пневмоперитонеума. Пункция иглой Вереша выполняется, как правило, на 2–3 см ниже пупка по средней линии. Контроль попадания иглы в брюшную полость – свободное поступление через иглу новокаина из шприца без давления поршня. После выполнения инсуффляции газа производят введение лапароскопа. Место введения троакара, предназначенного для лапароскопа, выбирается с учетом клинических проявлений так, чтобы обеспечить оптимальный угол подведения лапароскопа к предполагаемому месту повреждения и удобство обзора.

При соответствующих условиях лапароскопию выполняют с использованием видеоэндохирургической аппаратуры. При установлении диагноза повреждения внутренних органов и продолжающегося профузного кровотечения при закрытой травме живота показана срочная операция.

Хирургическое вмешательство начинают с разреза передней брюшной стенки и вскрытия брюшной полости (лапаротомия). Точное определение лапаротомии – вскрытие брюшной полости с диагностической или лечебной целью. Разрез должен обеспечивать возможность осмотра всех отделов брюшной полости и хороший доступ к поврежденным органам. Как правило, пользуются срединным разрезом выше или ниже пупка (верхняя или нижняя срединная лапаротомия). Этот разрез обеспечивает наилучший доступ к органам брюшной полости. Он прост по выполнению, обеспечивает быстрое проникновение в брюшную полость. По окончании операции ушить рану достаточно просто. Таким образом, соблюдается одно из основных правил экстренной абдоминальной хирургии: быстрое вхождение в брюшную полость и быстрый выход из нее. Кроме того, весьма важным является возможность легко расширить разрез вверх или вниз, а также, при необходимости, вправо или влево поперечным пересечением прямых мышц. Целью дальнейших действий оперирующего хирурга является установление локализации и характера патологических изменений, а также определение их степени тяжести. Осмотр органов носит название ревизии. Первоочередной задачей является скорейшее обнаружение источника кровотечения и надежный гемостаз. При осмотре брюшной полости естественными ориентирами могут служить особенности расположения брыжеек, связок и относительно фиксированных органов, топография которых сравнительно постоянна и мало изменяется при патологических состояниях. Таким ориентиром следует считать, прежде всего, брыжейку поперечной ободочной кишки, которая разделяет брюшную полость на верхний и нижний этажи. В первом из них справа находится печень, в эпигастральной области – желудок, а в левом подреберье – селезенка. Над правой долей печени, между нею и куполом диафрагмы расположено правое поддиафрагмальное пространство (bursa hepatica), открывающееся в правый боковой канал нижнего этажа брюшной полости по направлению книзу и вправо. Левое поддиафрагмальное пространство находится над верхним краем селезенки и дном желудка. Снизу от селезенки натянута сравнительно широкая связка – ligamentum phrenicocolicum, замыкающая слепой мешок селезенки (saccus coecus lienis) и отграничивающая левую половину верхнего этажа брюшной полости от левого бокового канала, расположенного в нижнем этаже. Впереди желудка, между его передней поверхностью и париетальной брюшиной передней брюшной стенки, находится преджелудочная сумка (bursa praegastrica). При ранениях или перфорации передней стенки желудка содержимое последнего может стекать вдоль передней поверхности большого сальника (предсальниковая щель) и скапливаться в брюшинных карманах малого таза (spatium rectovesicale у мужчин, дугласово пространство у женщин), причем в нижнем этаже брюшной полости патологическое содержимое можно не обнаружить. Это обстоятельство делает особенно необходимым специальное обследование карманов малого таза (введение наконечников электроотсоса, контрольных марлевых тампонов). Для понимания особенностей топографии органов и приемов, используемых хирургом при проведении ревизии необходимо упомянуть о существовании позади желудка ограниченной листками брюшины так называемой сальниковой сумки (bursa omentalis). Последняя ограничена спереди связками, образующими малый сальник (lig. hepatoga-stricum, hepatoduodenale, phrenicogastricum), задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой (lig. gastro-colicum). Нижней стенкой сальниковой сумки является mesocolon transversum. Сверху сумка ограничена брюшиной, выстилающей нижнюю поверхность диафрагмы, сзади – париетальной брюшиной, покрывающей поджелудочную железу. Сумка, таким образом, является замкнутой со всех сторон и сообщается с другими частями брюшной полости только посредством сравнительно небольшого сальникового отверстия (foramen epipioicum Winslowi). Последнее расположено позади lig. hepatoduodenale. Его верхней границей является хвостатая доля печени, задней – брюшина, переходящая с нижней поверхности печени на правую почку (lig. hepatorenale), нижней lig. duodenorenale. Нижний этаж брюшной полости вмещает петли тонкой кишки, окруженные с боков и сверху различными отделами толстой кишки (справа – caecum, colon ascendens; сверху – colon transvesum со своей брыжейкой; слева – colon descendens, переходящая в colon sygmoideum). Латерально от восходящей и нисходящей толстой кишок расположены правый и левый боковые каналы брюшной полости. Пространство, находящееся медиально от colon ascendens и colon descendens, корнем брыжейки тонкой кишки разделено на два брыжеечных синуса, правый из которых является относительно замкнутым благодаря горизонтальному положению брыжейки ileum terminate, а левый – открывается в малый таз по ходу брыжейки сигмовидной кишки. Обнаруженная в брюшной полости кровь удаляется с помощью электроотсоса или большими марлевыми салфетками. При этом, выполняя аспирацию жидкой крови и удаление сгустков, следует учитывать, что основными местами скопления жидкости являются правый боковой канал, куда кровь поступает, прежде всего, при ранениях печени; левый боковой канал и слепой мешок селезенки, заполняющиеся кровью при разрывах селезенки. Наличие крови в брыжеечных синусах или обнаружение забрюшинных гематом свидетельствует о повреждении почек, о ранении ветвей верхней или нижней брыжеечных артерий. Для осмотра печени необходимо приподнять реберную дугу. Продолжающееся кровотечение из печени может быть остановлено тампонированием раны с помощью салфетки, смоченной горячим физиологическим раствором. При значительном кровотечении можно использовать прием пережатия пальцами печеночной артерии и воротной вены, которые проходят в составе печеночно-двенадцатиперстной связки вместе с общим желчным протоком. Для этого указательный палец левой руки следует ввести в сальниковое отверстие, передней стенкой которого является печеночно-двенадцатиперстная связка. Связка вместе с находящимися в ней печеночной артерией и воротной веной сдавливается между первым и вторым пальцами (не более 5–7 мин), что обеспечивает временное прекращение паренхиматозного кровотечения из раны печени и позволяет хорошо осмотреть ее. Для лучшей ревизии выпуклой (диафрагмальной) поверхности печени пересекают круглую и частично серповидную связки. Плохо доступная для осмотра задняя полуокружность диафрагмальной поверхности обследуется рукой, введенной в поддиафрагмальное пространство вплоть до расположенной во фронтальной плоскости венечной связки. Задачей хирурга является обработка печеночной раны и окончательная остановка кровотечения. Обработка раны заключается в экономном удалении нежизнеспособной ткани, сгустков крови, инородных тел. Распространенными способами остановки кровотечения из печени при ее ранении в период Великой Отечественной войны 1941–1945 гг. была тампонада раны марлей, мышцей или сальником. Наиболее часто использовали сальник, как изолированным участком, так и лоскутом его на питающей ножке. Для остановки кровотечения подготовленный участок сальника вводили в рану и фиксировали его к краям последней несколькими швами. Считается, что на поверхностные некровоточащие раны глубиной 2–3 см накладывать швы не следует. Если рана расположена на выпуклой поверхности, можно произвести гепатопексию по Клари: свободный передний край печени швами фиксируют к париетальной брюшине и мышцам по краю I реберной дуги, прижимая печень к диафрагме. Поврежденный желчный пузырь, как правило, удаляют. При повреждениях селезенки в настоящее время предлагают использовать различные виды органосохраняющих операций. Показания к удалению селезенки: отрыв селезенки от сосудистой ножки; полное размозжение или множественная фрагментация селезенки; повреждения селезенки в сочетании с множественной травмой других внутренних органов; наконец, кровотечение из разрыва селезенки, не прекращающееся после тампонады сальником и наложения швов на паренхиму. Техника осмотра, остановки кровотечения и, в случае необходимости, удаления селезенки заключается в следующем. Осматривают передний конец и видимую в ране часть поверхности селезенки. Диафрагмальную поверхность и задний конец селезенки обследуют рукой, введенной в левое поддиафрагмальное пространство. При обнаружении повреждений, особенно в области верхнего края и заднего конца селезенки, следует расширить операционный доступ путем поперечного пересечения левой прямой мышцы живота и, при необходимости, расслоения поперечных и косых мышц живота в латеральном направлении. При значительном кровотечении из паренхимы селезенки следует пережать ее сосудистую ножку пальцами или наложить на нее эластичный сосудистый зажим. Для полной ревизии органа необходима мобилизация селезенки и выведение ее в операционную рану. С этой целью между кровоостанавливающими зажимами пересекают селезеночно-диафрагмальную связку, а также часть желудочно-селезеночной связки с короткими артериями желудка. Пересечение связок позволяет вывести селезенку вместе с хвостом поджелудочной железы в операционную рану и осмотреть ее со всех сторон. При наличии единичных трещин паренхимы производят тампонаду сальником на питающей ножке и прошивают селезенку, обязательно проводя нити под дном раны. При отрыве полюса селезенки может быть выполнена резекция органа с окутыванием раневой поверхности сальником и наложением гемостатических швов. В качестве гемостатических швов можно использовать П-образные швы или швы типа Кузнецова-Пенского. При наличии показаний выполняют спленэктомию. В области ворот селезенки выделяют артерию и вену и накладывают на эти сосуды прочные лигатуры. Наложение лигатуры на селезеночные сосуды рекомендуется производить возможно ближе к воротам селезенки во избежание выключения из кровотока артериальных ветвей к хвосту поджелудочной железы с некрозом последней. Перевязывать артерию и вену необходимо раздельно. После спленэктомии ложе селезенки обычно дренируют. Выполняя ревизию печени и селезенки, необходимо внимательно осматривать соответственно правое и левое поддиафрагмальные пространства с целью выявления возможных повреждений (разрывов) диафрагмы. Из-за отрицательного давления в плевральных полостях возможно втягивание подвижных органов живота в грудную полость. После извлечения органов рану диафрагмы необходимо ушить двумя рядами швов. Плевральную полость по окончании операции дренируют. Остановку кровотечения из паренхиматозных органов могут значительно облегчить современные средства гемостаза: гемостатические губки, электро-, лазерокоагуляция и др.

Источником кровотечения в нижнем этаже брюшной полости могут быть ветви верхней и нижней брыжеечных артерий. Поврежденные сосуды должны быть тщательно перевязаны, при этом накладывать предпочтительно прошивные лигатуры во избежание их соскальзывания с кровоточащего, даже сравнительно небольшого, сосуда. На дне синусов прощупывают и осматривают почки. Объем операции определялся характером повреждения. Метод выбора – органосохраняющая операция, при необходимости удаления почки необходимо не только убедиться в наличии другой, но и в ее функциональной состоятельности (экскреторная урография). Париетальная брюшина после окончания операции на почке должна быть ушита. Забрюшинное пространство дренируют через разрез в поясничной области.

Завершив остановку кровотечения и оперативные вмешательства на паренхиматозных органах, приступают к ревизии полых органов живота. Обследование полых органов живота (пищеварительного тракта) выполняются в строгой последовательности, начиная от брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка до прямой кишки. Перед началом осмотра рекомендуется дополнительное обезболивание путем введения теплого 0,25 %-ного раствора новокаина в корень брыжейки тонкой кишки, брыжейку ободочной кишки и в малый сальник. Ревизию полых органов начинают с осмотра передней стенки желудка, начиная с кардиального отдела. Обращают внимание на проходящие вдоль большой и малой кривизны сосуды желудка, оценивают их пульсацию, выявляют субсерозные гематомы и т. д. Обязательно обследование стенки желудка, которая обращена кзади, в сальниковую сумку, и непосредственному осмотру недоступна. Для ревизии задней стенки желудка необходимо вдоль большой кривизны рассечь между кровоостанавливающими зажимами желудочно-ободочную связку (lig. gastrocolicum). Этот прием позволяет отвести кпереди и кверху большую кривизну желудка, что обеспечивает достаточно хороший обзор не только задней стенки, но и всей сальниковой сумки. Особое внимание следует обратить на состояние поджелудочной железы, находящейся под париетальной брюшиной, выстилающей заднюю стенку сальниковой сумки. При вскрытии сальниковой сумки необходимо помнить, что желудочно-ободочная связка, особенно в левой своей части, нередко соприкасается с верхней поверхностью брыжейки поперечной ободочной кишки. Поэтому рассечение связки и наложение лигатур на ее сосуды рекомендуется начинать в средней части связки и дальнейшие манипуляции производить под контролем подведенного под связку пальца во избежание случайного захватывания в лигатуру сосудов, питающих поперечную ободочную кишку, и некроза стенки последней. После осмотра желудка и выполнения необходимого оперативного пособия хирург приступает к ревизии других отделов желудочно-кишечного тракта. Осмотр начинают от дуоденально-еюнальной складки, соответствующей началу тонкой кишки. Для ее обнаружения в рану следует вывести поперечную ободочную кишку вместе с большим сальником и, таким образом, обеспечить возможность свободного подхода к органам нижнего этажа брюшной полости. Топография flexura duodenojejunalis такова, что она находится у корня брыжейки поперечно-ободочной кишки тотчас слева от позвоночника. Визуально при этом обнаруживается складка брюшины (plica duodenojejunalis). Начиная с дуоденально-еюнального изгиба, осматривают все петли тонкой кишки, последовательно выводя их из брюшной полости. Особое внимание обращают на брыжеечный край кишки. Крупные субсерозные гематомы подлежат вскрытию и опорожнению. Особые трудности для осмотра представляют неподвижные отделы кишечника – двенадцатиперстная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки. Двенадцатиперстная кишка имеет внутрибрюшинную верхнюю горизонтальную часть, которую осматривают одновременно с желудком, а также расположенные забрюшинно нисходящую и нижнюю горизонтальную части. Осмотр забрюшинных частей двенадцатиперстной кишки производят со стороны сальниковой сумки, одновременно с ревизией поджелудочной железы, а также со стороны нижнего этажа брюшной полости, при осмотре flexura duodenojejunalis. Осматривая двенадцатиперстную кишку, обращают внимание на наличие гематом в забрюшинном пространстве, отечности с зеленовато-желтым пропитыванием забрюшинной клетчатки в этой области, пузырьков газа. При выявлении этих признаков необходимо произвести мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Для этого, приподняв широким тупым крючком правую долю печени и сместив книзу и влево пилорический отдел желудка, натягивают печеночно-двенадцатиперстную связку. Вдоль правого контура двенадцатиперстной кишки по переходной складке рассекают листок париетальной брюшины, начиная от нижнего края foramen epiploicum. Тупо расслаивают забрюшинную клетчатку, смещая двенадцатиперстную кишку влево, чтобы сделать доступной для осмотра ее заднюю поверхность. Одновременно этот прием позволяет осмотреть ретродуоденальную часть общего желчного протока.

Осмотр толстой кишки представляет некоторые технические сложности, обусловленные топографо-анатомическими особенностями этого отдела желудочно-кишечного тракта. В частности, это относится к восходящей и нисходящей толстой кишке, поскольку они являются малоподвижными, располагаются на значительном удалении от используемого при ревизии срединного разреза и имеют широкие внебрюшинные участки, недоступные для непосредственного осмотра. Для ревизии задней стенки восходящей или нисходящей толстой кишки необходимо произвести разрез париетальной брюшины по переходной складке вдоль латеральной стенки кишки. Отслаивая кишку от клетчатки, смещают ее в медиальном направлении и осматривают заднюю стенку. При этом необходимо помнить, что ветви брыжеечной артерии, снабжающие кишку, подходят к ней с медиальной стороны и располагаются непосредственно под париетальной брюшиной, выстилающей брыжеечные синусы. Кроме того, позади кишки, отделяясь от нее забрюшинными фасциями и клетчаткой, расположены правая и левая почки с их сосудами.

Осмотр брюшной полости завершается ревизией органов малого таза, где, помимо прямой кишки, находится мочевой пузырь, а у женщин – матка. Косвенными признаками внебрюшинных разрывов мочевого пузыря или прямой кишки являются отечность тазовой клетчатки, подбрюшинные гематомы.

При повреждениях полых органов производят восстановление их целости, изоляцию поврежденных участков от брюшной полости и, при наличии показаний, дренировании. Хотя характер операций, выполняемых при ранениях живота, их объем и степень сложности весьма различны, все они требуют использования специальных швов, позволяющих восстановить герметичность и целостность желудочно-кишечного тракта. Все виды швов, применяемых в брюшной хирургии, известны под собирательным названием кишечного шва. В настоящее время общепринятым является двухрядный, или двухъярусный, шов Альберта, представляющий сочетание двух видов кишечных швов: через все слои – серозную, мышечную и слизистую оболочки – шов Жели и серозно-серозного шва Ламбера.

Более физиологичен и перспективен однорядный кишечный шов (серозно-мышечно-подслизистый шов – Пирогова, мышечно-подслизистый), широко используемый при операциях на желудке и тонком кишечнике. При модификации с завязыванием узелков внутрь просвета полого органа говорят о шве по Матешуку. Использование трехрядного или обвивного шва для соединения полых органов с современных позиций хирургии неприемлемо. Наряду с вышеописанными способами наложения кишечного шва при обычных и эндоскопических доступах используют специальные аппараты, позволяющие ускорить и автоматизировать сшивание краев кишечной раны. Все большее применение находит микрохирургическая техника наложения кишечного шва.

Нередко в экстренной хирургии появляется необходимость резекции полого органа. Наиболее часто производят резекцию желудка и тонкого кишечника. При решении вопроса о резекции следует помнить, что на исход операции влияет размер резецируемого участка. Известно, что резекция участка кишки длиной до 50 см переносится ранеными сравнительно легко, при резекции более 1 м кишки смертность высока. Технические приемы резекции кишки могут быть разделены на несколько основных этапов. Первым из них является мобилизация подлежащей резекции петли, т. е. перевязка всех сосудов, подходящих в составе брыжейки к поврежденной и подлежащей удалению кишечной петли. Вторым этапом операции является удаление поврежденного и мобилизованного участка кишки. Как правило, для выполнения этого этапа операции необходимо отграничение удаляемой части кишки специальными кишечными жомами. Жомы накладывают под углом 30°, к длинной оси кишки таким образом, чтобы свободный край кишки срезать в большей степени, чем брыжеечный. Иссечение удаляемой части кишки производят между жомами, после чего приступают к наложению анастомоза. Известны 3 вида межкишечных анастомозов: конец в конец, бок в бок и конец в бок. Наиболее физиологичным является анастомоз конец в конец, однако в связи с простотой и надежностью в экстренной хирургии чаще используется анастомоз бок в бок. После наложения анастомоза независимо от его вида необходимо произвести ушивание дефекта брыжейки. Этот заключительный этап резекции кишки должен быть выполнен таким образом, чтобы швы не сдавливали проходящие в брыжейке сосуды. В случае невозможности ушить рану кишки и при наличии противопоказаний к резекции (например, крайне тяжелое состояние раненого) можно применить способ выведения поврежденной петли из брюшной полости. Эта операция заключается в том, что петля кишки извлекается в рану брюшной стенки и по всей окружности подшивается к париетальной брюшине. При повреждениях восходящей кишки операцией выбора является ушивание раны с одновременным наложением цекостомы для разгрузки поврежденного участка. При ранениях поперечной ободочной кишки небольшие дефекты ушивают трехрядным швом. В связи с упоминанием таких терминов, как каловый свищ (колостома, цекостома, сигмостома) и противоестественный задний проход (anus praeternaturalis), необходимо остановиться на различиях в технике выполнения этих операций и показаниях к ним. Каловый свищ формируется хирургом либо с целью изолирования (выведения из брюшной полости) поврежденного участка толстой кишки, либо с целью «разгрузки» (отведения газов и, частично, кишечного содержимого) нижележащего участка. Техническое выполнение заключается в подшивании к париетальной брюшине серозного покрова толстой кишки вокруг имеющейся раны. При этом во избежание инфицирования тканей брюшной стенки рекомендуется предварительно подшить край париетальной брюшины к коже по окружности операционной раны. При каловом свище часть кишечного содержимого выделяется наружу (через свищ), часть проходит по кишке в нижележащие отделы (частичная разгрузка). При наложении противоестественного заднего прохода целью операции является полное отведение кишечного содержимого через рану брюшной стенки, изоляция нижележащих отделов кишки от поступления в них кишечного содержимого. Это достигается либо выведением на брюшную стенку приводящего и отводящего концов кишки после ее резекции, либо путем формирования так называемой «шпоры». Последняя представляет собой складку стенки кишки па месте ее перегиба и формируется хирургом с помощью специальных швов, которые накладываются на соприкасающиеся друг с другом стенки приводящей и отводящей петель по обеим сторонам от брыжейки. Как и в случае колостомии, серозная оболочка кишки вокруг участка с образованной шпорой подшивается к париетальной брюшине. Вскрывая стенку выведенной петли над шпорой спустя 24–48 ч после операции, формируют разделенные I шпорой отверстия приводящего и отводящего концов кишки («двустволку»). Шпора препятствует попаданию содержимого в отводящий конец кишки.

Другая резекционная операция, достаточно часто выполняемая как в экстренном, так и в отсроченном и плановом порядках – резекция желудка (удалении части или всего желудка).

По объему удаляемой части различают:

1) резекцию тотальную (гастрэктомию), когда удаляют весь желудок;

2) резекцию 3/4 желудка;

3) резекцию 1/2 желудка.

По методу выполнения различают два основных типа операции:

1) резекцию Бильрот-I;

2) резекцию Бильрот-II.

При резекции Бильрот-I культи желудка и двенадцатиперстной кишки соединяют конец в конец. При резекции Бильрот-II оставшуюся часть желудка соединяют с подведенной к ней тонкой кишкой. Первый тип операции является более физиологичным, так как сохраняет нормальное движение пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку. При резекции Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера после мобилизации желудка путем пересечения его связок (lig. gastrocolicum, lig. hepatogastricum) с одновременной перевязкой сосудов производят отсечение желудка по правой границе резекции и обработка культи двенадцатиперстной кишки. Перед этим находят начальную петлю тощей кишки и через отверстие, сделанное в mesocolon, выводят ее в верхний этаж, в bursa omentalis. Культю желудка укрывают большой марлевой салфеткой и откидывают влево. Приступают к закрытию культи двенадцатиперстной кишки, для чего ее погружают в два полукисета и ушивают вторым рядом узловых швов. Затем приступают к удалению желудка и наложению желудочно-кишечного соустья. По линии левой границы резекции накладывают в поперечном к оси желудка направлении два зажима Кохера, отсекают скальпелем по раздавливающему жому резецируемый участок, ушивают верхнюю часть культи желудка по зажиму, наложенному со стороны малой кривизны. К неушитой части пришивают рядом серозно-мышечных швов выведенную петлю тощей кишки, накладывают анастомоз и фиксируют таким образом, что приводящий конец петли обращен кверху, к малой кривизне культи, а отводящий к большой кривизне. При операции по Бильрот I до отсечения резецируемого участка производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, затем накладывают анастомоз конец в конец или конец в бок между желудком и двенадцатиперстной кишкой.

Еще одна из распространенных операций на желудке – гастростомия (наложение пищеприемного желудочного свища). Она производится при невозможности приема пищи через рот. Впервые выполнена на животных в 1842 г. В. А. Басовым. Первая операция на человеке была произведена Седилло (1849 г.). При наложении гастростомы по Витцелю производят трансректальный разрез слева. В рану выводят переднюю стенку желудка. На середине расстояния между малой и большой кривизной тела желудка вдоль длинной его оси ближе к кардиальному отделу прикладывают резиновую трубку диаметром 0,8 см и погружают ее в желоб, образованный двумя складками стенки желудка и фиксируют 5–7 серозно-мышечными узловыми шелковыми швами, левее последнего шва накладывают еще один в виде кисета, оставляя его незатянутым. Внутри него стенку желудка рассекают, в образовавшееся отверстие вводят на глубину 5 см конец резиновой трубки и затягивают кисетный шов. Таким образом, резиновая трубка оказывается расположенной в канале, открывающемся в полость желудка. При необходимости ее удаления канал обычно закрывается самостоятельно.

Наиболее распространенная операция в абдоминальной хирургии – аппендэктомия. Первую успешную аппендэктомию в 1887 г. произвел Уильям Т. Мортон, в России в 1890 г. А. А. Троянов. Предложено множество вариантов операции. У нас в стране наиболее распространен метод Мак Бурнея-Волковича. Разрез длиной 8-10 см проводят на границе средней и наружной трети линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком, перпендикулярно ей, причем верхняя треть его должна быть выше ее, а нижние две трети – ниже. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы. Под апоневрозом тупо раздвигают параллельно волокнам сначала внутреннюю косую, а глубже – поперечную мышцу живота и растягивают их крючками Фарабефа. Рассекают поперечную фасцию живота, обкладывают рану марлевыми салфетками, разрезают приподнятую двумя анатомическими пинцетами складку париетальной брюшины и фиксируют ее края к салфеткам. После вскрытия брюшной полости рану растягивают пластинчатыми крючками и приступают к отысканию червеобразного отростка. Слепую кишку распознают по ее положению, сероватой окраске, по наличию мышечных лент (taenia). Червеобразный отросток оттягивают кверху таким образом, чтобы отчетливо была видна вся его брыжейка. Брыжейку отростка рассекают между последовательно накладываемыми зажимами вплоть до его основания. После пересечения брыжейки захваченные участки ее перевязывают. На стенку слепой кишки, отступя на 1,5 см от основания отростка, накладывают шелковый серозно-мышечный кисетный шов, оставляя его концы незатянутыми. Передавливают червеобразный отросток у его основания зажимом, на передавленное место накладывают лигатуру, и концы ее отрезают; дистальнее места перевязки на отросток накладывают зажим. Придерживая анатомическим пинцетом основание отростка, его отсекают над лигатурой тотчас ниже наложенного зажима. Культю отростка прижигают йодом и анатомическим пинцетом погружают в просвет кишки; кисет затягивают и по выведении пинцета завязывают узлом. Поверх кисетного шва накладывают серозно-мышечный шов в виде латинской буквы z, который затягивают после отрезания концов кисетного шва. Слепую кишку вправляют в брюшную полость. Брюшную полость осушивают, при необходимости дренируют, рану послойно ушивают.

Оперативные доступы. Для подхода к желудку и ДПК наиболее распространены верхний срединный, парамедианный, трансректальный, параректальный и косой разрезы.

Верхний срединный разрез наиболее распространен. Он дает хороший обзор и доступ ко всем отделам желудка и ДПК, малотравматичен, сопровождается наименьшей геморрагией и выполняется в более короткие сроки. При необходимости его можно продлить над мечевидным отростком на всю его длину или вниз, обойдя пупок слева. Для улучшения обзора при срединном доступе целесообразно использовать ранорасширитель с механической тягой.

Парамедианный разрез весьма удобен для операции на желудке. Начинаясь и продолжаясь от основания мечевидного отростка до расстояния ниже пупка, он обеспечивает хорошую экспозицию, особенно у больных с узким реберным углом.

Трансректальный и параректальный доступы применяются обычно при наложении желудочного свища, выполнении пилоромиотомии. После вскрытия брюшной полости дальнейший ход операции состоит в создании адекватного доступа к желудку и ДПК.

Ревизия органов брюшной полости начинается с осмотра желудка и ДПК, определения положения, размеров, формы органов, деформации их Рубцовыми сращениями, воспалительными инфильтратами. Выявляют признаки опухолевого процесса, распространенность опухоли, прорастание опухолевого процесса серозного покрова и соседних органов, метастазирование в печень, регионарные лимфатические узлы, канцероматоз брюшины.

Желудок захватывают рукой в области тела, выводят в рану и производят ревизию последовательно всей малой кривизны, дна и абдоминального отдела пищевода, обследуют всю заднюю стенку желудка. Для этого при бластоматозных поражениях широко раскрывают сальниковую сумку, отделяя большой сальник от поперечной ОК, При доброкачественных заболеваниях желудка достаточно рассечения для этой цели желудочно-ободочной связки.

Для диагностики (обнаружения в желудке) полипов и маленьких опухолей рекомендуют следующий способ: сдавливая желудок между положенными на него с двух сторон пальцами, протятивают желудок между ними так, чтобы пальцы скользили по его поверхности, непрерывно сдавливая просвет. Такое «процеживание» желудка позволяет обнаружит полипы даже небольших размеров (Ю.М. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988). Если предполагается один из вариантов ваготомии, изучают строение НС желудка, выраженность главных желудочных нервов (нервов Латарже, уровень их ветвления).

Пальпаторно исследуют ДПК и привратник. В норме его диаметр достигает 2 см. Толстый зонд и мизинец при пальпации через переднюю стенку желудка должны свободно проникать в ДПК, При необходимости произвести более тщательный осмотр передней стенки желудка мобилизуют по Кохеру. Большие размеры желудка при отсутствии заметного сужения привратника и расширение ДПК, нижняя часть которой пролабирует через мезоколон, свидетельствуют о нарушении дуоденальной проходимости. Причиной последней иногда становится дуоденальный переход (связка Трейтца) в виде выраженного спаечного процесса, который высоко фиксирует первую петлю ТК, часто имеющей вид двустволки или мезаденита по ходу верхней брыжеечной артерии.

Иногда не удается определенно судить о характере патологического процесса в желудке (несмотря на тщательную ревизию). В таких случаях возникает необходимость произвести широкую гастротомию и тщательный осмотр СО. В сомнительных случаях рекомендуется выполнить экстренное ГИ биоптата из предполагаемого очага поражения.

Гастротомия. Чаще всего применяется для диагностики заболеваний желудка. Желудок вскрывают разрезом на границе средней и дистальной трети передней стенки в продольном направлении, длиной около 5-6 см. Края раны разводят крючками. После осмотра СО желудка рану ушивают непрерывным кетгутовым швом и накладывают второй ряд узловых серозных швов.

Гастростомия. Выполняется при непроходимости пищевода или кардии для питания больного. Существует несколько способов гастростомии. Все способы разделяют на следующие группы (В.И. Юхтин, 1967):

— методы гастростомии, при которых переднюю стенку желудка выводят в рану в виде конуса и подшивают к брюшной стенке. При этом канал желудочного свища на всем протяжении выстлан СО;
— методы гастростомии, при которых формируют канал из передней стенки желудка. При этом канал свища выстлан серозной оболочкой и грануляционной тканью;
— методы гастростомии, при которых канал свища образуется из изолированного отрезка кишки, вшитого между желудком и кожей живота;
— методы гастростомии, при которых выкраивают стебельчатые лоскуты из стенки желудка и формируют из них трубчатый свищ;
— методы гастростомии, при которых канал желудочного свища выстлан кожным эпителием, окружающим резиновый катетер, вшитый в стенку желудка по методу Витцеля.

Первоначальные способы гастростомии путем простого подшивания передней стенки желудка к брюшной стенке без формирования мышечного клапана в настоящее время не применяются в связи с постоянным вытеканием желудочного содержимого через свищ. Не применяются и такие способы гастростомии, при которых канал свища образуется из изолированного отрезка тонкой или толстой кишки, а также методы гастростомии, при которых канал желудочного свища формируют из кожного лоскута. Наиболее часто употребляют следующие способы гастростомии.

Гастростомия по Витцелю (рисунок 1). Гастростомическую трубку укладывают на переднюю стенку желудка в косом направлении от большой кривизны к малой, концом в сторону привратника. Вокруг трубки отдельными швами фиксируют серозно-мышечный канал. Дистальный конец трубки погружают в желудок. Место погружения трубки в стенку желудка закрывают кисетным швом. Трубку выводят на переднюю брюшную стенку в левом подреберье. Желудок вокруг трубки фиксируют к париетальной брюшине.

Рисунок 1. Гастростомия:
а, б — по Витцелю; в — по Gernez—Но-Dас-Dl

Рисунок 2. Гастростомия по Штамму—Сенну—Кодеру

Конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки. На уровне наиболее глубоко расположенного кисетного шва стенку конуса фиксируют к париетальной брюшине, выше расположенный участок — к краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне внутреннего кисетного шва) — к краям кожи. После окончания операции трубку вынимают образуется канал с клапанами и губовидный свищ. Благодаря клапанам желудочное содержимое не изливается наружу.

Рисунок 3. Гастростомия по Топроверу

АЛ. Шалимов предлагает наложить третий кисетный шов между ранее наложенными двумя и затягивать так же, как и первый, до соприкосновения со слизистой оболочкой. Затягивают и завязывают второй кисетный шов до соприкосновения с первым, завязывают продольные швы. Верхушку конуса фиксируют к париетальной брюшине узловыми швами. Рану зашивают вокруг конуса. Верхушку конуса вскрывают и края стенки желудка подшивают к коже.

Рисунок 4. Гастростомия по Сапожкову:
а — выведение желудочной стенки в виде конуса; б — наложение кисетных швов; в — наложение продольных швов; г — желудочный конус сформирован; д — инвагинация желудочного конуса; е — вскрытие просвета желудка; ж — подшивание СО желудка к коже; э — схема операции (по А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко)

Рисунок 5. Гастроэнтероанастомоз:
а — по Вельфлеру; б — по Гаккеру

Заднюю губу анастомоза сшивают через все слои стенки кишки и желудка непрерывным кетгутовым швом, а переднюю — вворачивающим скорняжным швом. Накладывают второй ряд серозно-мышечных швов на переднюю губу анастомоза. Для предотвращения образования порочного круга в случаях нарушения эвакуации по отводящей петле возможно ближе к связке Трейтца накладывают межкишечное соустье шириной 4—5 см. Техника его формирования принципиально не отличается от описанной выше.

Задний позадиободочный вертикальный ГЭА на короткой петле по Гаккеру. Поперечную ОК и большой сальник поднимают кверху. В бессодистой части рассекают мезоколон на протяжении 6-7 см. Заднюю стенку желудка подшивают отдельными узловыми швами к окну в мезоколон. Тощую кишку для анастомоза берут почти у самой связки Трейтца. Длина приводящего отдела кишки должна составлять около 5 см, что обеспечивает свободное расположение соустья при нормальном положении желудка. Накладывают анастомоз между выбранным участком тошей кишки и задней стенкой желудка двухрядными швами. Учитывая положение желудка при формировании соустья, приводящая петля должна быть фиксирована у малой, а отводящая — у большой его кривизны.

Пилоропластика. Выполняется как дренирующая желудок операция в сочетании с различными вариантами ваготомии при хронической и осложненной дуоденальной язве, для предупреждения стаза в желудке при перемещении последнего в грудную полость в случаях пластики пищевода желудком. Из различных способов пилоропластики наиболее часто употребляется пилоропластика по Гейнеке-Микуличу и Финнею.

Пилоропластика по Гейнеке—Микуличу (рисунок 6). Накладывают швы-держалки на ДПК по краям передней полуокружности привратника. Производят широкую, длиной до 6 см, пилородуоденотомию (2,5 см — дуоденотомия; 3,5 см — гастротомия). Пилоротомическое отверстие закрывают в поперечном направлении непрерывным кетгутовым швом. Затем накладывают ряд серозно-мышечных узловых швов.

Рисунок 6. Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу (схема):
а — рассечение стенки желудка и ДПК в продольном направлении; б — сшивание краев разреза а поперечном направлении

Верхний шов этого ряда располагают сразу в привратнике, нижний — в 7-8 см от него. Переднюю стенку желудка и ДПК рассекают непрерывным дугообразным разрезом. Затем накладывают внутренний непрерывный кетгутовый шов. Передний ряд серозно-мышечных швов заканчивает формирование пилоропластики.

Рисунок 7. Пилоропластика по Финнею (схема):
а — сшивание передних стенок желудка и ДПК, дугообразный разрез через привратник: б — формирование соустья

Передняя гемипилорэктомия — операция, направленная на предупреждение развития спазма привратника и возникающего в результате его гастростаза. Различают внеслизистую и открытую гемипилорэктомию. В первом случае иссечение передней полуокружности привратника производят, стараясь не повредить СО, т.е. не вскрывая просвета органа. Пилоротомическое отверстие ушивают отдельными узловыми швами.

Рисунок 8. Гастродуоденостомия по Жабулэ (схема):
а — сшивание передних стенок желудка и ДПК, разрезы на желудке и ДПК для соустья; б — формирование соустья

Выделяют два основных типа операций: резекция желудка с восстановлением пассажа пищи по ДПК, т.е. по способу Бильрот-I, и резекция желудка по способу Бильрот-II с ГЭА. Наиболее распространенными являются классический вариант операций по Бильрот-I и резекция по способу Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера, предполагающих создание ГЭА на короткой петле и формирование шпоры для профилактики рефлюкса желудочного содержимого в приводящую петлю. При этом варианте операции культю ДПК формируют с помощью сшивающих аппаратов (УО-40, УДО-60) или обвивным кетгутовым швом. Затем аппаратный или кетгутовый шов погружают шелковыми полукисетными и отдельными швамы. При декомпенсированных нарушениях дуоденальной проходимости и синдроме приводящей петли выполняют резекцию с У-образным энтероэнтероанастомозом по Ру.

Рисунок 9. Дистальная резекция двух третей желудка (схема):
а — ГДА по Бияьрот-I; б — гастроеюноанастомоз по Гофмейстеру-Финстереру; в — гастроеюноанастомоз по Ру

ДПК мобилизуют до уровня язвы и пересекают. Первый ряд швов накладывают на переднюю стенку кишки и дистальный край оставшегося на ПЖ кратера язвы. Второй ряд швов накладывают над первым между передней поверхностью культи ДПК и проксимальным краем язвы. В результате затягивания этого ряда швов дно язвы тампонируется стенкой кишки. Сверху накладывают третий ряд швов между капсулой ПЖ и стенкой ДПК.

Рисунок 10. Ушивание культи ДПК по Ниссену

Рисунок 11. Резекция кардиальной части желудка с восстановлением замыкательной функции (по А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко):
а — пo Dillard. Griffith, Merendino; б — пo Holle; в — no Watkins, Rundless; г — пo Franke

Прошивание кровоточащей язвы (рисунок 12). Выполняют продольную гастродуоденотомию и находят источник кровотечения. Если язва имеет небольшую глубину и размеры и кровотечение происходит из краев, язву прошивают на всю ее глубину отдельными или 8-образ-ными швами. Во избежание прорезывания каллезных краев язвы лигатуры должны захватывать здоровые участки СО на расстоянии 0,5 см от язвенного дефекта и проходить под дном язвы. При завязывании наложенных таким образом лигатур происходит сдавление мелких кровоточащих сосудов в краях язвы тканями, а дно язвы как бы тампонируется СО.

При кровотечении из магистрального сосуда показано его прошивание на дне язвы отдельными узловыми или 8-образными швами. После достижения гемостаза язвенный дефект ушивают П-образными швами. При затягивании этих швов язва укрывается СО, защищающей лигированный сосуд от действия агрессивного желудочного и дуоденального содержимого. Гастродуоденотомическое отверстие ушивают в поперечном направлении двухрядным швом, превращая его в пилоропластику типа Гейнеке-Микулича.

Рисунок 12. Прошивание кровоточащей язвы:
а — при кровотечении из краев язвы; б, в — при кровотечении из магистрального сосуда дна язвы

Рисунок 13. Ушивание перфоративной язвы

Рисунок 14. Ушивание перфоративного отверстия по Оппелю-Поликарпову

Рисунок 15. Стволовая ваготомия (схема)

Рисунок 16. Селективная желудочная ваготомия (схема)

Прослеживают задний нерв Латарже, поэтапно пересекают между зажимами и лигируют отходящие от него к малой кравизне веточки, проходящие в малом сальнике. Пищевод выделяют со всех сторон на протяжении 5-6 см для контроля тщательности пересечения нервных волокон, идущих вдоль него к своду желудка. Пересекают желудочно-диафрагмальную связку.

Денервируют интермедиальную зону желудка, пересекая все возвратные веточки, идущие вверх по малой кривизне ответвления нервов Латарже. Для более полной денервации кислото-продуцирующей зоны пересекают нервные волокна, проходящие вдоль правой желудочно-сальниковой артерии. С этой целью производят скелетирование большой кривизны желудка с пересечением и перевязкой правой желудочно-сальниковой артерии, отступая на 3-4 см влево от привратника. Скелетирование большой кривизны выполняют до водораздела желудочно-сальниковой артерии. На завершающем этапе операции с целью коррекции замыкательной функции кардии выполняют фундопликацию по Ниссену с фундопексией.

Рисунок 17. Селективная проксимальная (париетально-клеточная) ваготомия по М.И. Кузину (схема)

части или в области задней уретры (перепончатой и простатической). Они могут быть закрытыми, без нарушения целости наружных покровов, и открытыми, с нарушением мягких тканей. Для восстановления уретры вводят катетер до места повреждения, который является ориентиром. Удаляют парауретральную гематому, обнажают концы разорванной уретры и накладывают первые два шва, после чего продвигают катетер и на нем накладывают остальные швы. Отток мочи до восстановления проходимости мочеиспускательного канала осуществляется за счет надлобкового свища мочевого пузыря.
Ранения мошонки и ее органов . Эти ранения делятся на закрытые и открытые. При закрытых повреждениях могут быть обширные кровоизлияния, переходящие на половой член, промежность, бедро и переднюю брюшную стенку.
Хирургическое лечение показано только в случае нагноения гематомы.
Открытые повреждения мошонки бывают изолированные или сочетающиеся с повреждением полового члена, уретры, мочевого пузыря и т. д. Обработка изолированной раны мошонки сводится к обычной первичной хирургической обработке с наложением отдельных стягивающих швов. Удаляют только некротизированные участки ткани и инородные тела. Обязательно оставляют дренаж или выпускник. Если яички оказались полностью обнаженными, необходимо осуществить пластику с созданием подкожных карманов на внутренней поверхности бедра. Эти же карманы можно использовать в последующем для формирования мошонки.
При открытых повреждениях яичка и придатков больного выводят из состояния шока, останавливают кровотечение, а затем проводят мероприятия, необходимые для сохранения органа. Удаляют только некротизированные ткани, потерявшие связь с органом, но сохраняют кусочки раздробленного яичка. На белочную оболочку накладывают швы.
При операциях на прямой кишке, помимо непосредственно оперативного вмешательства, большое значение имеют предоперационная подготовка больных, их послеоперационное ведение, а также методика обезболивания. Применяется как местная анестезия, так и общее обезболивание. При некоторых оперативных вмешательствах проводят пресакральную блокаду.
Пресакральная новокаиновая блокада. С помощью тонкой иглы внутрикожно, отступя на 1,5-2 см от заднего прохода кзади, вводят небольшое количество новокаина. Иглу меняют на длинную (8-10 см) и проводят ее в ретро-анальное, а затем в ретроректальное пространство. Для контроля продвижения иглы в прямую кишку вводят указательный палец. Всего расходуется 70-120 мл 0,25°/0 раствора новокаина.
Оперативное лечение полипов прямой кишки. Для удаления полипов прямой кишки (рис. 310) применяют трансанальное иссечение полипов, электрокоагуляцию через ректоскоп, заднюю проктотомию, чрезбрюшинную колотомию.
Полип, расположенный в анальном отделе, обнажают ректальным зеркалом, захватывают зажимом и отсекают. На рану слизистой оболочки накладывают узловые кетгутовые швы. Иссечение полипов, расположенных на расстоянии 6-10 см от ануса, производят аналогично изложенному выше, но обнажают их с помощью большого гинекологического зеркала. Полипы, удаленные от ануса на 11-25 см, электрокоагулируют через ректоскоп. С этой целью может быть использован стальной держатель щипцов для бронхоэзофагоскопии с различными наконечниками (окончатые, в виде острых цапок или в форме чашечек). При крупных полипах на широком основании, расположенных далеко от ануса, лучше применять заднюю проктотомию (продольное рассечение задней стенки прямой кишки) или чрезбрюшинную колотомию. Полип удаляют с участком стенки кишки из-за возможности злокачественного перерождения.
Операции при раке прямой кишки . Эти операции могут быть радикальными и паллиативными. Паллиативные операции заключаются в наложении на сигмовидную кишку калового свища или искусственного заднего прохода. В основе радикальных операций лежит иссечение участка прямой кишки, пораженного опухолью, вместе с регионарными лимфатическими узлами, фасцией и клетчаткой.
Известны три основных типа радикальных оперативных вмешательств при раке прямой кишки: резекция, экстирпация и ампутация.
Резекция прямой кишки (внутри- или внебрюшная) - иссечение ее части или отдела на протяжении с восстановлением непрерывности, а также всей прямой кишки с сохранением сфинктера К резекции прямой кишки относят также удаление части прямой (и сигмовидной) кишки без восстановления ее непрерывности, но с сохранением ушитого наглухо дистального отрезка прямой кишки.
Приводящий отрезок толстой кишки выводят на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода (резекция прямой кишки по Гартману).
Экстирпация прямой кишки - иссечение ее без восстановления непрерывности с удалением замыкающего аппарата и вшиванием центрального конца в брюшную стенку.
Сюда же относят одно- и двухмоментное удаление нижнего отрезка толстой кишки, включая всю прямую кишку с наружным сфинктером.
Ампутация прямой кишки - удаление дистальной части ее с низведением ее центральной культи до уровня промежностно-крестцовой раны.
При раке прямой кишки производятся также следующие радикальные операции: одномоментная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса), внутрибрюшная резекция ректосигмо-

При диагностировании опасных заболеваний кишечника больному показано проведение операции на толстой кишке. Существуют различные виды резекции, которые применяются при том или ином недуге. Какая же подготовка нужна пациенту перед этой серьезной процедурой, как проводятся операции и какие последствия бывают после проведенного оперативного вмешательства?

При опасных заболеваниях толстого отдела кишка проводят хирургию, которая включает несколько методик, в зависимости от недуга.

Показания для проведения

Когда врач решает проводить операцию на толстом кишечнике и удалить его часть, на то есть серьезные основания, при которых опасно медлить. Болезней, которые поражают кишечник, много. Один из самых опасных их признаков - кишечная непроходимость, в том числе прямой кишки, при которой содержимое кишечника не может нормально продвигаться по этой части пищеварительного тракта из-за образовавшихся там препятствий. Причины такого состояния различны:

1. Опухоль доброкачественной этиологии. Это - полипы, которые прорастают на слизистых стенки органа, при этом закрывая просветы кишки, в результате чего теряется функция продвижение пиши по нему. Обычно доброкачественные опухоли не несут опасности для человека, при их выявлении нужно регулярно наблюдаться у врача. Однако некоторые их виды перерастают в злокачественные новообразования, и тогда потребуется удаление толстой кишки.
2. Опухоль злокачественной этиологии - колоректальная карцинома, которая опасна для жизни пациента. При ее диагностировании больному удаляют новообразование. Если оно выросло до больших размеров, у пациента появляются проблемы со стулом, появляются постоянные боли в животе. В таком случае хирургия - основная надежда на благоприятный исход, опухоль удаляют и человек может прожить долго.
3. Дивертикулит, которым поражается толстая кишка, характеризуется появлением на органе выпячиваний, имеющих форму мешочков. Причиной недуга является неправильное питание, вредные привычки. Эти выпячивания могут воспаляться, что приводит к болезненным ощущениям, внутренним кровотечениям. Хирургическое лечение недуга проводится в том случае, когда дивертикулит рецидивировал более 2-х раз. Хронические воспалительные процессы на дивертикулах, их разрыв приводят к образованию гнойного перитонита, поэтому опухоль удаляют незамедлительно.
4. Заболевание Крона, при котором у человека происходит хроническое воспаление кишки. Недуг развивается в районе тонкого кишечника, и если вовремя не выявить и начать лечение, болезнь распространятся на толстый кишечник. Оперативная хирургия при таком недуге не приносит результатов, вмешательство проводится только в том случае, когда сильно поражены слизистые участки кишки и высока опасность разрыва.
5. Язвенный колит является воспалительным недугом, причина возникновения которого неизвестна. Врачи говорят, что один из факторов - неправильное питание. Болезнь излечивается посредством хирургического вмешательства, пораженные участки удаляют.

Виды операций на толстой кишке

Радикальное

Оперативная хирургия применимо к толстой кишке показана только после полной диагностики и решения врача.

Радикальным способом операцию проводят, когда у больного удаляется онкология или воспаленная часть кишки. Современная медицина предлагает и лапароскопические операции, при которых делается маленький надрез, и через него с помощью видеокамеры врач обнаруживает пораженный участок и удаляет его. Лапароскопическая операция- менее опасна, человек быстро восстанавливается. При этом больному проводится послеоперационная терапия, направленная на полное излечение от недуга. Чтобы операция прошла успешно, требуется специальная подготовка. Подготовка заключается в соблюдении специальной диеты и правильного питания, приема препаратов, которые помогут больному быстрее восстановиться в послеоперационный период.

Паллиативное

Когда орган полностью поражен опухолью, затронуты соседние участки и лимфоузлы, человеку чаще всего не рекомендуется радикальное хирургическое вмешательство, так как организм не подлежит полному восстановлению и пациент может умереть. В таком случае показана паллиативная хирургия, которая делится на два способа проведения:

• В первом случае операция не устраняет последствия онкологии и саму опухоль. Она направлена на устранение дискомфорта во время питания путем гастроэнтероанастомоза (соединения желудка с тонкой кишкой). Благодаря этому облегчается медикаментозная терапия, так как организм ослаблен из-за нарушения функций органа.
• Во втором случае, на последнем этапе онкологии делается полное удаление очага новообразования с помощью паллиативной операции, паллиативных гастроэктомий. Этот вид хирургического вмешательства дает шанс на улучшение состояния здоровья больного после курса химио-и радиотерапии. Таким способом уменьшается новообразование, больной меньше подвержен интоксикации, решается проблема непроходимости, и при онкологии с метастазами пациент может прожить еще.

Колэктомия

При колэктомии, или еще ее называют операцией Гартмана, делается продолжительный разрез на животе. Потом удаляется пораженный участок толстой кишки, а место разреза сшивается. Когда часть органа будет удалена, хирург формирует колостому. Он оставляет в передней стенки брюшины маленькое отверстие - стому, далее выводит через нее открытый конец кишечника. Такое отверстие может быть временным, но при тяжелой болезни остается навсегда. Далее хирург закрывает мышцу и ткани брюшины швами. После операции Гартмана с пациентом производят послеоперационные манипуляции, а вырезанный участок кишки направляют на гистологическое исследование. Показанием к операциям Гартмана является:

1. подозрение на развитие ракового новообразования или доброкачественной опухоли;
2. 2−3 стадия рака, когда резекция кишечника принесет результаты;
3. прогрессирование воспалительных процессов в толстой кишке, когда медикаментозное лечение не принесло положительных результатов. Операция Гартмана поможет устранить недуг.