Каковы основные правила профилактики контрактур и почему они так важны? Контрактуры

Описание: Профилактика контрактур предполагает проведение различных гимнастических упражнений для суставов, в частности для неподвижных, и вдобавок она невозможна без массажа и физиопроцедур. Однако не стоит забывать о лечении возникающих заболеваний во избежание распространения воспалений.

Определение контрактуры подразумевает явление, связанное с ограниченностью движений в сочленении, из-за чего пострадавшая конечность не сгибается в суставе либо возможна утрата двигате профилактика контрактульной способности нескольких сочленений. Такая «вторичная» болезнь зачастую провоцируется рубцовым стяжением кожи, сухожилий, сочленений, патологиями мышц, болевым синдромом и иными причинами.

Об явлении

Следует отметить: у этого проявления патологии существует определённая классификация. Контрактуры подразделяют на 2 группы:

• активные (неврогенные);
• пассивные (местные).

Вдобавок ко всему контрактуры бывают врождёнными и приобретёнными. Последние обладают неврогенной либо посттравматической природой. Неврогенные контрактуры зачастую проявляются посредством травматизма либо некой патологии НС. Явление посттравматического характера возникает из-за околосуставных и внутрисуставных травм или в ходе получения ожогов и повреждений тканей с формированием рубцов в будущем.

Важно заметить, что, как правило, такому явлению подвергаются чаще некрупные сочленения. Например, поводом для возникновения контрактуры пальцев может послужить тот факт, что рука утратила способность к движению на 2-3 недели. В таких обстоятельствах контрактуру именуют иммобилизационной. Если же говорить о патологии значительных сочленений, то наглядным примером послужит патология бедра либо плеча.

Причины явления

Причина возникновения аномалии, как и картина протекания недуга, нередко зависит от возраста пациента. При острых патологиях явление зачастую протекает молниеносно. Если же присутствует хронический процесс, то контрактура, как правило, протекает не так быстро. Когда речь идёт о врождённой контрактуре, то охваченная патологией конечность порой отстаёт в росте. Причинами, провоцирующими пассивные контрактуры, можно назвать механические препоны, появляющиеся в сочленениях и тканях, расположенных внутри или вне сочленения.

У людей с неврогенной контрактурой в районе сочленения (например, в зоне голеностопного сустава), в близлежащих суставах не обнаруживаются локальные механические причины, препятствующие движению. Как правило, у таких больных отмечаются процессы раздражения НС, провоцирующие продолжительное тоническое напряжение различных групп мышц. Более того, у человека отмечается нарушение равновесия, которое влечёт вторичное сведение мышц.

В ситуации наличия комбинированной формы явления зачастую весьма сложно выявить первичный механогенез продолжительной ограниченности сочленений. Такое происходит потому, что очень непросто определить, появилась ли аномалия вследствие какого-то локального процесса либо же её спровоцировало поражение НС. Следует отметить, что контрактуры – самые обычные типы осложнений при ушибах, переломах, ранениях, при центральных и периферических параличах и иных недугах НС, дегенеративно-дистрофических процессах и воспалениях, что зачастую развиваются в сочленениях.

Видовое разнообразие контрактур

По генезису выделяют такие виды контрактур:

• артрогенные;
• миогенные;
• неврогенные;
• дерматогенные;
• десмогенные;
• тендогенные.

Артрогенные контрактуры зачастую напрямую сопряжены с изменениями в сочленениях. Например, к таким патологиям можно отнести травмирование поверхности сустава, изменения в связках. Миогенные явления возникают в ходе патологий мышц, к примеру, травм, острых либо хронических воспалений ткани мышц. Однако такой подвид также вероятен после сбоя кровообращения, в ходе компрессии конечности (локоть, колено, голеностоп) либо при перетягивании жгутом. Однако в последних случаях из-за того, что уязвимы не только мышцы, но и окончания нервов, такой вид патологии можно считать смешанным.

Неврогенные контрактуры, как правило, наблюдаются на фоне недугов НС, например, при вялых и спастических параличах, проявившихся в ходе воспаления, травмы либо истерии. Отдельной группой считают контрактуры, развившиеся на фоне парезов или параличей мышц, возникших из-за недугов НС, или кровоизлияний в мозг. Если присутствуют патологии спинного мозга, такие явления отображаются как судорожные разгибания тазобедренного сустава либо сгибания голеностопов.

Ещё одной подгруппой принято считать контрактуры, появившиеся на фоне диффузного поражения спинного мозга, когда отмечается сгибательная контрактура рук и ног. Более того, следующая группа явлений возникает во время болезней ЦНС. В этих случаях отмечаются как сгибательные, так и разгибательные контрактуры конечностей.

Дерматогенные патологии зачастую обнаруживаются после ожогов, воспалений, ранений, других недугов, при которых происходит заживание существенных повреждений покровов посредством повторного их натяжения. Эти явления особо характерны для детей и обнаруживают себя в качестве келоидных рубцов. Именно такие процессы провоцируют срастание пальцев, притяжение предплечья к плечу либо последнего к телу.

Десмогенные контрактуры, как правило, наблюдаются вследствие морщинистых явлений в соединительных пластинах, что окружают мышцы, либо аналогичного процесса в клетчатке под кожей на фоне воспаления. Такое возможно после флегмонозной ангины, вызвавшей кривошею. Этот же подвид недуга возникает и при морщинистых явлениях в суставах, связках. В отношении тендогенных патологий можно добавить, что они появляются в процессе травматизма либо воспаления в сухожилии.

Зачастую огнестрельные ранения провоцируют рефлекторную контрактуру, влекущую раздражение нервов в области возле сочленения. К тому же возможно появление сухожильнойпатологии на фоне травмирования сухожилий. Тоже можно встретить упоминания об условно - рефлекторной контрактуре, которая отмечается в ситуации компенсаторных либо функционально-приспособительных реакций.

Отдельную нишу занимают явления, которые связывают с продолжительным воздействием вредоносного рабочего фактора. Так, контрактуры сочленений зачастую обнаруживаются на фоне хронической травмы, имеющей место вследствие перегруза некоторых зон организма. Они проявляются весьма остро. Контрактуры суставов, появившиеся после ожогов, нередко обнаруживаются у кочегаров, работников литейных и химических производств. А вот такие явления, возникшие из-за резанных ран, характерны для лиц таких профессий, как сапожники, закройщики, резчики.

Не стоит забывать о контрактуре Дюпюитрена, которая тоже может быть отнесена к профессиональным недугам. Её вызывает повышенная нагрузка на кисти рук. Поначалу способна неметь лишь ладошка, далее на ней появляются узлы и тяжи, затем отмечается онемение пальцев, их сгибание (вначале под прямым углом, а потом наблюдается более сильное загибание пальцев).

Терапия при патологии

Лечение контрактуры предполагает целый лечебный комплекс. Устранение контрактур возможно лишь таким путём. Удаление патологического явления проводится посредством применения консервативных методов терапии, однако в некоторых случаях приходится оперировать. К консервативным методам относятся:

• массаж;
• физиотерапия;
• лечебная физкультура;
• специальное позиционирование (терапия положением).

Гимнастический комплекс, как правило, выполняется в тёплой воде, к тому же в терапии зачастую применяют косметический воск. Он выкладывается на поражённый, к примеру, правый участок конечности в качестве аппликации, способствующей прогреванию поражённых тканей, расслаблению мышц, нормализации кровотока, а также повышает эластичность связок. Оптимально после такой процедуры заняться пассивным разрабатыванием сочленения.

При терапии спастического явления эффективно лечение медикаментами, снижающими тонус мышц. Для их расслабления применяется и локальное внутримышечное обкалывание проблемных участков. Процедура существенно снижает болезненность. К тому же в таких случаях нередко применяется противовоспалительная терапия.

Однако самой полезной по праву можно назвать гимнастику, поскольку выполнение упражнений (пассивных, если человек парализованный) способствует улучшению кровообращения, нормализации нервной проводимости тканей, стимулирует метаболизм. По завершении ЛГК ногу или руку фиксируют в верном положении с помощью лонгеты.

Не стоит игнорировать народные средства. В некоторых случаях, когда отсутствуют возражения со стороны лечащего врача, терапия народными средствами может быть весьма уместной. К примеру, народные средства хороши на первых стадиях контрактуры Дюпюитрена. Самыми распространёнными народными средствами при такой патологии кисти можно назвать ванночки из овощей и фруктов (картофель, кабачки, абрикосы, персики, бананы). Картофель можно предварительно отварить, а затем пюрировать блендером. Однако кабачок и фрукты лучше использовать свежими.

Можно воспользоваться другими народными средствами: кефиром, отваром хвои либо соком алое. В первом рецепте берут 100 мл кефира, в которых вымачивают отрез марли. Затем его прикладывают к кисти. Через некоторое время процедуру повторяют. Важно, чтобы кефир не был холодным, однако его лучше не подогревать. В особо тяжёлых случаях такой патологии кисти проводится операция (иссечение ладонного апоневроза), в процессе которой проводят рассечение связок, удаление узелков.

Предотвращение явления

Профилактические меры против явления сводятся к активным движениям сочленений, в их массаже и применении средств физиотерапии. Немаловажно вовремя приступать к лечению любых недугов, что поможет избежать распространения воспалительных процессов. К тому же стоит придерживаться этих рекомендаций:

• поскорее приступать к пассивным и активным упражнениям, которые охватывают все сочленения, особенно пребывающие в неподвижности;
• проследить за физиологической правильностью положения парализованной либо иммобилизованной конечности;
• также важно предупреждение болезненности в сочленении и в близлежащих к нему участках тканей;
• в целях профилактики патологии кисти важно не позволять пациентам сжимать кисти в кулак: с этой целью им в руки помещают специальные конусы либо обычные теннисные мячи;
• предотвращение контрактуры сочленений стопы сводится к устранению давления одеяла, для чего ногам придают положение в 90 градусов (при помощи ортеза).

Эти несложные правила помогут избежать многие неприятности в будущем, поскольку патологию действительно проще предупредить, чем бороться с её последствиями в дальнейшем . К сожалению, таковые не всегда являются обратимыми.

Контрактура - стойкое ограничение подвижности в суста­ве - у больных с параличами возникает вследствие уменьше­ния растяжимости мышц из-за резкого повышения их тонуса или фиброза. Контрактуры быстро развиваются на фоне огра­ниченной подвижности конечности у больных как со спасти­ческими, так и с вялыми параличами.

Развившаяся контракту­ра препятствует дальнейшему восстановлению функций.

Профилактика контрактур заключается прежде всего в про­ведении лечебно-гимнастических упражнений с первых дней болезни, а также правильном положении больного в постели. Лечебно-гимнастические упражнения включают как активные, так и пассивные движения и проводятся в течение 15 мин каж­дые 3-4 ч. Обычно в каждом суставе (как на парализованной, так и на непарализованной стороне) осуществляют 10-20 дви­жений с максимально возможным, но осторожным растяжени­ем сокращенных мышц. Особое внимание уделяют плечевым, локтевым, тазобедренным и голеностопным суставам. Пассив­ные упражнения следует выполнять без насилия, чтобы избе­жать травмирования мягких тканей, которое может привести к стойкому болевому синдрому и оссифицирующему миозиту. Технике массажа и лечебной физкультуры можно обучить род­ственников и других лиц, ухаживающих за больным.

В промежутках между упражнениями парализованным ко­нечностям придают положение, препятствующее развитию кон­трактуры. Больной с гемиплегией должен большую часть време­ни проводить в положении на боку. Многие больные предпочи­тают лежать на парализованной стороне (рис. 21.1, А). Придавая больному эту позу, следует удобно расположить его голову, по­ложив под нее подушку таким образом, чтобы она была не­сколько наклонена вперед, но не запрокинута назад. Туловище должно быть несколько развернуто кзади и опираться на зад­нюю подушку. Парализованную руку следует вытянуть вперед под прямым углом к туловищу, а ее предплечье должно быть развернуто ладонью вверх. Не следует пытаться распрямить пальцы с помощью мешочка с песком или другого приспособле­ния, так как это только усиливает рефлекторную активность сгибателей пальцев. Плечо следует выдвинуть вперед таким об­разом, чтобы внутренний край лопатки был прижат к грудной клетке (в противном случае часто возникают боли в плече и бы­стрее развивается сгибательная контрактура руки). Здоровая рука должна покоиться на боку или заводиться несколько кзади и опираться на заднюю подушку (чтобы избежать перерастяже- ния лопаточных мышц на парализованной стороне). Под здоро­вую ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах, также следует подложить подушку. Парализованную ногу разгибают в тазобедренном суставе и слегка сгибают в коленном.

В положении на здоровом боку парализованную руку либо укладывают вдоль туловища, либо сгибают под углом 90-100° на подушку (рис. 21.1, Б). Парализованную ногу сгибают в та­зобедренном и коленном суставах, подкладывая под нее по­душку. Туловище должно быть развернуто под прямым углом к плоскости постели.

В положении на спине больной должен находиться как можно меньше времени, так как оно способствует развитию спастики и предрасполагает к образованию пролежней. Пара-

А - положение на спине (на стороне пареза пол ягодицу, лопатку, руку под­ложены подушки, приподнимающие всю правую сторону вверх; рука выпрям­лена, голова повернута в пораженную сторону); Б - альтернативное положе­ние для парализованной руки в положении больного на спине; В - положе­ние на парализованной стороне; Г - положение больного на непарализован­ной стороне (под парализованную руку подложена подушка).

лизованную руку кладут на подушку таким образом, чтобы плечевой сустав и рука находились на одном уровне в гори­зонтальной плоскости; рука должна быть отведена в сторону и выпрямлена (разогнута в локтевом суставе), а кисть повернута ладонью вверх с разогнутыми пальцами (рис.

21.1, В). Это по­ложение лучше удерживается, если под лопатку на парализо­ванной стороне также подложена подушка. Под ягодицу и бедро подкладывают небольшие подушки, чтобы предупредить вращение ноги кнаружи. Парализованная нога должна быть слегка согнута в коленном суставе (под коленный сустав под­кладывают небольшой валик). Нужно избегать сильного сги­бания в коленном суставе, что может привести к нарушению венозного оттока от ноги и способствовать нарастанию спас- тики в разгибателях голени. Нейтральное положение стопы поддерживается с помощью мягкого упора (например, сверну­того одеяла). Парализованной руке можно придать и другую позу, вытянув ее вверх (рис. 21.1, Г). В любой позе больной должен лежать параллельно кровати. Менять позу следует каждые 2-3 ч.

В последующем больной обучается самостоятельно менять положение в кровати. Для этого над кроватью необходимо ус­тановить специальные приспособления (например, трапе­цию). Чтобы предотвратить падение больного, кровать должна быть оборудована боковыми спинками.

Для предупреждения контрактуры в лучезапястном или го­леностопном суставах иногда применяют специальные шины, удерживающие кисть в положении разгибания.

Нужно следить, чтобы у обездвиженных больных не проис­ходило сдавления нервных стволов. Например, для предупреж­дения сдавления локтевого нерва под локоть, где это часто про­исходит, подкладывают подушку. Важно не допускать свободно­го свисания парализованной руки с кровати. В противном слу­чае возможны сдавление лучевого нерва и развитие синдрома «плечо-кисть» с ограничением подвижности и болезненностью в плечевом суставе, отеком и болезненностью кисти.

Лучший метод профилактики контрактур - возможно более ранняя (вскоре после нормализации сознания и стаби­лизации жизненно важных функций) мобилизация больного с усаживанием его в кровати, а затем с периодическим переса­живанием в кресло. Это не только способствует поддержанию или улучшению функций конечностей, но и предупреждает развитие пролежней и тромбоза глубоких вен. Усаживая боль­ного в постели, следует подложить ему под спину подушки с тем, чтобы спина была выпрямлена, а бедра согнуты в тазо­бедренном суставе почти под прямым углом (рис. 21.2, А). Руки больного должны опираться на прикроватный Г-образ- ный столик, чтобы удерживать туловище от наклона вперед. Под локоть парализованной руки, чтобы избежать ее сдавле-

ния, можно подложить подушку. Но при этом следует избегать длительного пребывания больного в положении полулежа с приподнятым изголовьем кровати (рис. 21,2, Б), так как в этой позе быстрее нарастает спасти ка.

Для уменьшения спастичности, способствующей развитию контрактур, используют физические упражнения, точечный массаж, тепловые процедуры, применяют антиспастические средства: баклофен, тизанидин (сирдалуд) и др. Важное значе­ние имеют своевременная коррекция болевого раздражения, мочевой или любой другой инфекции, лечение пролежней.

При развивающейся контрактуре необходима интенсивная лечебная физкультура, направленная на поддержание объема пассивных движений; применяют специальные шины, прибе­гают к спирт-новокаиновым блокадам сокращенных мышц.

Лежачее положение больных способствует развитию пнев­монии, поэтому регулярное переворачивание больных, раннее усаживание их в постели (с разрешения врача) способствуют профилактике застойных процессов в легких и гипостатичес- кой пневмонии. С данной целью используют вибромассаж спины и грудной клетки, дыхательную и лечебную гимнасти­ку. Больным рекомендуют надувать резиновые игрушки. Не­обходимо следить за температурным режимом и регулярным проветриванием палаты, предупреждать переохлаждение боль­ных. Иногда используют горчичники и банки, но их нельзя ставить на стороне с нарушенной чувствительностью.

Иногда, в результате различных суставных, мышечных, рефлекторных, неврогенных и иных патологий, сустав невозможно полностью согнуть (разогнуть, отвести, привести), либо осуществлять им полноценную ротацию: супинацию — вращение наружу, пронацию — вращение внутрь. Такое ограничение пассивных движений в суставе называется контрактурой.

Контрактура не является независимой болезнью, которая может развиваться сама по себе — это скорее всего последствие, у которого есть причины:

• воспалительные и дегенеративные патологии суставов;
• травмы (переломы, вывихи и подвывихи);
• ожоги;
• центральные и периферические нервные нарушения;
• длительная обездвиженность конечности;
• огнестрельное ранение.

Виды контрактур

Контрактуры подразделяются на две большие группы:

• активные К. — они вызываются различными неврогенными расстройствами;
• пассивные К. — вызваны структурными изменениями в суставах, мышцах, фасциях, коже, сухожилиях и других мягких тканях.

Оба вида контрактуры могут быть приобретенными и врожденными.

Каждая из этих групп имеет свою дополнительную классификацию по своей этиологии, разновидности, направленности и ограничительным симптомам.

Чаще всего ортопеды, ревматологи, травматологи и неврологи сталкиваются с пассивной контрактурой.

Что такое пассивная контрактура

Движение конечностей становится возможным, благодаря силам мышц, сухожилий и связок, а также нормальному состоянию суставов, капсулы, подкожной клетчатки, при которых не должно возникать никаких механических препятствий. Как только они появляются, в суставе развивается пассивная контрактура.

Причинами, приводящими к пассивной контрактуре, являются:

• укорочение мышц и сухожилий, в результате появления в них твердых фиброзных волокон;
• образование рубцов в связках, коже и подкожном слое;
• деформация или полное сращение суставов;
• гипертрофия суставной капсулы и др. причины.

Разновидности пассивной контрактуры

Условно можно выделить шесть видов пассивной К, хотя они редко бывают единичными и могут развиваться одновременно, либо последовательно друг за другом:

• Суставная К. (артрогенная): является последствием артроза или артрита поздней стадии, при которой происходит сращение суставных поверхностей (анкилоз).
• Мышечная К. (миогенная): к ней приводят инфекционные патологии, миозит, травмы, артропатии, рефлекторный синдром, ожоги.
• Десмогенная К.: связаны с патологическим рубцеванием соединительных тканей (подкожных фасций, сухожилий, апоневрозов, синовиальных сумок, сухожилий) из-за травм, ревматоидного артрита, хронических воспалений, врожденных вывихов и смещений; наследственных факторов, диабета и других, подчас неизвестных причин. Примером десмогенной К является .
• Дерматогенная К: проявляется в утолщении кожи, образовании на ней коллоидных рубцов (причинами могут быть глубокие раны и ожоги).
• Ишемическая К. (известна также как ишемическая контрактура Фолькмана) — патология, связанная со сдавлением или повреждением артерии, приводящим к туннельному синдрому — возникновению в костях и фасциях ограниченной замкнутой зоны (футляра) с избыточным давлением тканевой жидкости и плохим кровоснабжением, конечным итогом которой являются атрофия мышц и нервов и развитие гангрены. Причинами развития ишемической К. Фолькмана может быть пережатие артерии конечности гипсовой повязкой; фиксация предплечья на угол менее 90; длительное сдавливание конечности после ДТП, землетрясения и др. происшествия.
• Иммобилизационная К. — развивается после снятия гипса с травмированной или прооперированной конечности. Причина ее — длительное фиксированное положение руки или ноги в первичный период заживления.

Что такое активная контрактура

Как известно, движение конечностью не может происходить само по себе: оно осуществляется, благодаря передаче импульса от головного мозга через двигательные нейроны спинного мозга к периферической нервной системе. Любое нарушение в одном из трех отделов (двигательный центр головного мозга, нисходящие проводниковые пути спинного мозга, периферические нервы) может привести к ограничению движения, то есть контрактуре. При этом на участке возникновения К. изначально не наблюдается никаких механических препятствий в виде артроза, рубцевания мышц и других соединительных тканей

Активная первичная контрактура — это ограничение движения неврогенного характера, при котором отсутствуют местные факторы механического воздействия: суставные деформации или периартикулярные мягкотканные патологии.

Такая контрактура еще неустойчива и обратима, и при удачной терапии неврологических нарушений может устраниться.

Однако со временем из-за хронического неврогенного гипертонуса отдельных мышц нарушается мышечный баланс, и к активной К. добавляются симптомы пассивной.

Может встречаться также и комбинированная контрактура, где трудно определить сразу, является она последствием местных структурных изменений, или неврогенных нарушений, так как патология сочетает и пассивные, и активные компоненты.

Виды активной неврогенной контрактуры

Неврогенная контрактура может быть центральной, периферической или психогенной.

К центральным контрактурам относятся:

• Церебральные: их причинами являются черепно-мозговые травмы, инсульты, детский церебральный паралич, энцефалит и другие поражения головного мозга.
• Спинальные : развиваются из-за осложненных травм позвоночника и миелопатий спинного мозга, возникающих из-за компрессии его грыжей, опухолью, либо из-за стеноза позвоночного канала.

Периферические контрактуры возникают из-за повреждений и патологий периферических нервных волокон. Они, в зависимости от причины, бывают следующих типов:

• на почве нарушения иннервации тканей из-за расстройства вегетативной системы;
• болевые (хроническая боль приводит к принятию вынужденного положения и образованию мышечного спазма);
• рефлекторные (раздражение нерва вызывает рефлекторный гипертонус одной или нескольких мышц);
• ирритационно-паретические (постоянное раздражение нерва приводит к его поражению и парезам в мышцах, то есть к вялым параличам).

Психогенная контрактура имеет второе определение — истерическая, явно указывающее на то, что она связана с проблемами психики.

Симптомы контрактуры

Главный признак контрактур — ограничение движения в каком-то из направлений или сразу в нескольких.

По направленности различают такие виды К:

• сгибательная;
• разгибательная;
• отводящая;
• ротационная.

Контрактура суставов

Проявляется контрактура сустава в его тугоподвижности, деформации, нарушении соосности сочлененных костей.

Например, при сгибательной контрактуре коленного сустава появляются симптомы:

• боль при сгибании колена;
• возникновение ограничения, не позволяющего согнуть ногу на 45 и разогнуть на 180 — амплитуда движения здорового колена;
• нога находится в вынужденном, согнутом положении, поэтому кажется короче.

Контрактура мышц

При этой патологии возникает очень болезненное состояние, вызванное укорочением мышцы.

• При нагрузке на мышцу и попытке ее принудительно растянуть происходит усиление боли.
• Мышца становится твердокаменной и плотной.
• Нарушаются функции сгибания и разгибания.

Мышечной контрактуре подвержены не только скелетные мышцы, но и жевательные, лицевые, а также шейные.

Сухожильная (десмогенная) контрактура

Причиной десмогенной контрактуры является фиброматоз сухожилий, кожи, фасций и других мягких тканей.

Например, при контрактуре Дюпюитрена возникают такие симптомы:

• в апоневрозах сухожилий и в коже появляются сперва небольшие узлы, затем они растут, сливаясь в один рубец, приводя к укорочению сухожилия и нарушению сгибания и разгибания пальцев;
• некоторые из пальцев (чаще всего мизинец и соседние с ним пальцы) находятся в вынужденном согнутом положении;
• кожа ладони сморщивается, на ней образуются складки.

Ишемическая контрактура Фолькмана

Чаще всего ей подвержены нижние конечности, а именно передние части голени. Картина при ишемической К. возникает как при туннельном синдроме:

• отечность, покраснение, глянцевая поверхность кожи над пораженной областью;
• болезненность пассивных движений;
• на тыльной части стопы теряется чувствительность между большим и соседним пальцем;
• далее происходит развитие мышечного паралича и невозможность согнуть стопу (свисание стопы);
• если отсутствует нормальный кровоток в коллатеральных артериях, возможно развитие гангрены.

Методы диагностики контрактуры

Диагностика ставит своей целью определить угол контрактуры, ограничение объема движений, состояние мышц и нервом.

С этими целями проводится:

• функциональное тестирование (сгибание, разгибание и другие движения); рентгенография сустава (при пассивной К. возможно КТ или МРТ);
• замер угла контрактуры;
• электронейромиография и др. обследования.

Лечение пассивных контрактур

Лечение пассивной контрактуры ведется на основании ее типа, локализации, степени, наличия неврогенных компонентов.

Лечение мышечной контрактуры

При мышечной (рефлекторной или болевой) контрактуре необходимо проводить:

• противовоспалительную терапию нестероидными и стероидными средствами;
• лечебную гимнастику на растяжение мышц;
• полный комплекс физиотерапии (лечение сухим теплом, токами Бернара, УВЧ, электрофорез);
• пассивное растяжение при помощи упражнений в теплой воде.

Насильственное растяжение мышц через преодоление боли не приветствуется.

Лечение суставной контрактуры

Суставная К. лечится при помощи ЛФК, массажа, физиотерапии, внутримышечного введения стекловидного тела, лидазы для рассасывания спаек и др. методов.

При пассивных стойких контрактурах применяют также следующие методики:

• поэтапное наложение гипса (угол контрактуры при фиксации конечности на каждом этапе уменьшают);
• растяжение эластичной тягой;
• механотерапию.

Хирургическое лечение пассивных контрактур

• При артрогенных суставных К. применяют:
  • артролиз (удаление спаек);
  • артропластику — моделирование поверхности суставов и пространства между ними при помощи прокладок и пластинок из кожи и фасций самого больного или донора, а также искусственных имплантатов;
  • капсулотомию — рассечение суставной капсулы;
  • остеотомию — коррекцию суставных поверхностей.
• Мышечная К устраняется при помощи рассечения фиброзных твердых участков мышц.
• Дерматогенные и десмогенные К.: основное лечение — это кожная пластическая операция и удаление рубцов.
• Также применяют фасциотомию и тенотомию при контрактурах фасций и сухожилий, заключающиеся в их рассечение и удлинении.

Лечение неврогенных контрактур

• Церебральная контрактура лечится в комплексе с основным заболеванием. Вспомогательные методики:
  • лечение паралича мышц гальваническими токами;
  • пассивная и активная гимнастика;
  • массаж;
  • наложение гипса (изредка).
• Спинальные контрактуры весьма распространены и также требуют первоочередного комплексного лечения главного заболевания. Дополнительные меры:
  • вытяжение при помощи манжеты;
  • приспособление с грузом для выпрямления сустава;
  • гипсовые шины;
  • пассивные движения в теплой ванне;
  • массаж,
  • ЛФК и т. д.
• При застарелых, трудно поддающихся лечению контрактурах применяют поэтапные повязки, дистракционные аппараты или хирургические операции:
  • артродез;
  • корригирующая остеотомия;
  • операция по удлинению сухожилия.
• Лечение периферических контрактур в первую очередь направлено на устранение повреждение нерва, для чего используются оперативные, медикаментозные и физиотерапевтические методы. Помимо этого, проводится также:
  • электростимуляция нерва ритмичной гальванизацией;
  • лечебная гимнастика, восстанавливающая активные движения;
  • массаж;
  • грязелечение, бальнеолечение.

Профилактика контрактур

Главное условие того, чтобы не развились контрактуры — необходимо разрабатывать сустав после травмы, при артропатиях, после операции, проводя ЛФК для увеличения объема движений. Для этого нужно четко соблюдать реабилитационную программу.

В ряде медицинских учреждений имеется тенденция укладывать больного с параплегией, особенно в бессознательном состоянии или с ограничением сознания, на пораженном боку. До момента восстановления активного сознания этого не рекомендуется делать по следующим причинам: а) поражение скелетных мыпш половины тела снижает деятельность «мышечного насоса», ухудшая перифе­рическое кровообращение; б) механическое давление массы тела на пораженные мышцы увеличивает риск возникновения трофичес­ких нарушении (в частности, пролежней); в) опасность ограниче­ния движения, главным образом отведения в плечевом и тазобед­ренном суставах \Beucc А/. и др.. 1986], При не полностью сохра­ненном сознании рекомендуется укладывать больного в положени­ях на спине или на здоровом боку. Лечение положением продолжа­ется до 2-3 ч.

Известно» что очаговые поражения нервной системы различно­го генеза вызывают значите л мше измене» гия многих внутренних органов. Кроме того, вынужденная малоподвижность нарушает нормальное протекание функций важнейших систем организма, влияя главным образом на их адаптационные свойства. Лечение по­ложением на ^вращающемся столе» позволяет в какой-то степени предупреждать или компенсировать эти нарушения {рис. Я. /). Осторожная ортостатическая нагрузка способствует положитель­ным изменениям з организме больного (В.J1. Найдин):

Адекватная нагрузка сердечной мышцы, нормализуется со­судистый тонус в центре и на периферии;

Постепенное увеличение нагрузки (по мере перехода к вер­тикальному положению влияние массы тела на нижние конечности и позвоночник повышает их готовность к предстоящей деятельнос­ти - вставанию и ходьбе);

Изменяющийся темп подъема плоскости стола улучшает адаптационные свойства вестибулярного аппарата;

Постепенная тренировка в переходе к вертикальному поло­жению положительно влияет на систему ликворообращетшя.

Регулярное, длительное применение корригирующих положе­ний пораженных конечностей приспосабливает чьшпш к новым условиям (растяжение или укорочение) и способствует снижению их возбудимоети и ригидности.

Внимание! Лечение положением следует применять не только в период постельного режима, но и в дальнейшем, в течение периода восстановления функции движения, когда больной уже может пере­двигаться самостоятельно.

В комплексе восстановительных мероприятий корригирующее положение больного в постели позволяет не только ограничивать и предупреждать развитие контрактур и деформаций, но и способ­ствует снижению рефлекторной возбудимости мышц, лучшему про­явлению активных движений.

4. Восстановление нарушенного двигательного акта.

Пассивные движения применяются для стимуляции восста­новления движений и профилактики контрактур при парезах и па­раличах. Местное действие упражнений в пассивных движениях проявляется преимущественно в незначительной активизации пи­тания тканей, сохранении, улучшении или восстановлении по­движности в суставах. Пассивные движения в суставах конечностей обеспечивают маловыраженное общетонизирующее воздействие и незначительную активизацию местного кровообращения, предот­вращая тромбообразование при замедлении местного кровотока. Вместе с тем с помощью пассивных движений сохраняются или восстанавливаются нарушенные рисунки совершаемых движений в норме» в случаях спастических парезов исключаются побочные сопутствующие движения (патологические синкинезии) - таким образом восстанавливается утраченная больным общая схема нормального произвольного двигательного акта. При этом следует использовать зрительный контроль больного (дополнительный канал афферентации), в основе которого лежит осознанное ощуще­ние глубокого суставно-мьпиечного чувства. Пассивные упражне­ния - подготовительная фаза к лучшему воспроизведению посте­пенно развивающихся активных движений.

При помощи активных упражнений можно не только влиять на тонус мышц, восстанавливать их силу, работоспособность и объ­ем движений в суставах, но и «перевоспитывать» нервно-мьппечный аппарат, способствуя улучшению движений. Следует учитывать, что больной с гемипарезом выполняет активные движения с большими усилиями. При неадекватной нагрузке ЧСС и дыхание учащаются, АД повышается. Активные упражнения не должны вызывать боле­вых ощущений; их выполняют в медленном, спокойном темпе без форсирования объема движений. Следует тренировать преимущест­венно мышцы-разгибатели верхней конечности, мышцы-сгибатели голени и мышцы-сгибатели (тыльное сгибание) стопы, чтобы препятствовать образованию гемиплегической контрактуры.

5. Массаж. Массажные приемы выполняют поверхностно (легкие поглаживания) на пораженных мышцах конечностей (сги­батели и пронаторы руки, разгибатели и приводящие мышцы ноги), в которых обычно возникает повышение тонуса. Для остальных мышц конечностей массаж может быть более глубоким; кроме поглаживания применяют растирания и несильное разминание. Массаж комбинируют с пассивными движениями.

Определяя набор приемов и их последовательность, следует учитывать, что в паретичных мышцах под массажным воздействием быстро наступают явления утомления, поэтому массаж не должен быть длительным, а движения выполняются в спокойном темпе - в противном случае результатом курса массажа могут стать стойкая мышечная слабость, усиление мышечных гипотрофий. Вместе с тем даже наиболее мягкие приемы классического массажа могут спо­собствовать повышению тонуса мышц. Точечный массаж - эффек­тивное средство релаксации спастических мышц, а избирательное стимулирование ослабленных мышечных групп позволяет одновре­менно активизировать моторную деятельность больного, снижая выраженность пареза.

6. Подготовка больного к обучению ходьбе. По мере умень­шения неврологических симптомов следует постепенно готовить больного к вставанию, используя следующие приемы.

Изменение положения больного в постели: повороты на бок с возвращением в положение лежа на спине, перевод в положение сидя.

Внимание! Перевод больного в положение сидя на постели следует начинать с того момента, когда появляются произвольнее движения в тазобедренном суставе (с учетом общего состоянЩ больного).

жением сидя со спущенными ногами можно переводить больного в вертикальное положение (с самостраховкой или помощью мето­диста ЛФК).

Важное место в комплексе восстановительного лечения занима­ет обучение стоянию и ходьбе. Проведение лечебно-тренировочных занятий на специальном «вращающемся столе - первый этап вос­становления функции статики и походки. Непосредственно после этих занятий начинается обучение больного вставанию и передвиже­нию. Восстанавливается биомеханическая модель вставания - наклон туловища вперед с одновременным напряжением четырех­главых мышц бедра, разгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах, одновременным движением рук вперед и т.д. В положении стоя больной обучается равномерному распределению массы тела на обе ноги, затем переносу тела с одной ноги на другую.

Переводом больного в вертикальное положение с одновремен­ным обучением самостоятельным движениям в кровати, одеванию и приему пищи завершается определенный этап восстановительно­го лечения.

Внимание! Эффект обучения во многом зависит от правильного поэтапного подбора упражнений, строго специфичных при той клинической двигательной картине, которая определяется у кон­кретного больного.

При гемипарезе поражается и функция дельтовидной мышцьг, это снижает ее роль в укреплении сустава; при переводе больного в положение сидя и стоя появляется опасность растяжения капсулы сустава под тяжестью свисающей конечности и выхождения голов­ки плечевой кости из суставной впадины (подвывих сустава). Это может сопровождаться болью в области сустава, напряжением око­лосуставных мышц, что затрудняет движения. С целью профилак­тики возможного подвывиха сустава больным рекомендуется фик­сировать пораженную руку специальной повязкой {рис. 8.3).

8.2.2. Восстановительное лечение

в палатах ранней реабилитации

Регресс неврологического дефицита (нарушений моторики, мышечно-суставного чувства, координации и речи) и психических расстройств зависит от локализации и объема патологического оча­га, интенсивности терапии в остром периоде инсульта. У больных в эти сроки наблюдается повышение мышечного тонуса.

Положение конечностей при спастических параличах ти­пично: верхние конечности прижаты к туловищу, согнуты в локте­вых суставах, предплечья пронированы, кисти находятся в положе­нии ладонного сгибания и ульнарного отведения. Пальцы кисти при параплешях обычно разогнуты, при гемиилегиях согнуты, при­чем большой палец часто ложится под указательный. Нижние ко­нечности при параплегиях приведены, согнуты в тазобедренных и коленных суставах, стопы находятся в положении подошвенного сгибания, вследствие чего опора ограничивается только передними отделами подошв. В стопах наблюдаются деформации, чаще "типа варуса, реже - вальгуса. При крайних степенях спастичности икро­ножных мышц и одновременном напряжении мышц-разгибателей стопы пятка и передний ее отдел подтягиваются кверху, образуя тяжелую деформацию. Такое закономерно-постоянное преоблада­ние сгибательных и приводящих контрактур объясняют наличием филогенетически более сильных и устойчивых мышц-сгибателей и приводящих мышц по сравнению с их антагонистами. При пара- парезах такое положение конечностей наблюдается с обеих сторон, при гемипарезах - с одной стороны.

Степень спастичности распределяется обычно неравномерно: с наибольшей частотой она наблюдается в приводящих мышцах плеча, мышцах-сгибателях и пронаторах верхней конечности и мыш­цах-разгибателях бедра и голени, реже - в мышцах-сгибателях голе­ни и икроножной мышце, в ряде случаев - в приводящих мышцах и внутренних ротаторах бедра, супинаторах и приводящих мышцах стопы. Наряду с этим мышечный тонус ряда других мышечных групп (разгибателей и супинаторов верхней конечности, группы малобер­цовых мышц, пронаторов и отводящих стопу мышц - на нижней) остается нормальным или заметно снижен. Такое неравномерное из­менение мышечного тонуса у большинства больных с центральными параличами проявляется характерной позой Вернике-Манна.

Задачи физической реабилитации:

Восстановление правильной системы пусковой афферента- ции и рефлекторной деятельности;

Нормализация мышечного тонуса путем растормаживания и активной стимуляции временно инактивированных нервных центров;

Улучшение вегетативного и сенсорного обеспечения двига­тельных актов;

Предупреждение стойких двигательных расстройств, конт­рактур и суставных болей;

Выявление и стимуляция изолированного сокращения па­рализованных мышц конечностей;

Объединение и интеграция отдельных звеньев и элементов кинематической цепи в целостное движение;

Обучение больного передвижению в пределах палаты (с помо­щью персонала, специальных приспособлений), затем отделения;

Увеличение объема самообслуживания.

Для достижения эффективности восстановительного лечения следует придерживаться определенной последовательности и раци­онального распределения средств реабилитации в течение дня: ме­дикаментозная терапия - физические факторы - физические упражнения с массажем и коррекцией положением - трудовая терапия. Восстановительное лечение больных со спастическими геми парезам и должно проводиться на фоне психотерапии и меди­каментозной терапии.

Занятия ЛГ начинают с движений в крупных суставах сначала здоровой, а затем пораженной стороны. Всем больным показаны уп­ражнения для симметричных мышц здоровой конечности. И.М. Се­ченов доказал, что работа мышц одной руки повышает работоспособ­ность другой. Благодаря тесной анатомо-физиологической связи обеих половин спитого мозга трофические метамерные реакции проявляются и на симметричных участках противоположной поло­вины тела. Тренировка мышц, симметричных пораженным, через ЦНС оказывает действие на соответствующие паретичные мышцы другой конечности, вызывая их непроизвольное сокращение. Во вре­мя выполнения упражнений симметричными мышцами здоровой конечности методист должен массировать паретичные мышцы (в основном приемы поглаживания и легкое растирание).

Внимание! Все упражнения проводятся в медленном темпе во избежание повышения артериального давления.

Для функционального восстановления пораженных конечнос­тей необходимо использовать в занятиях ЛГ:

Оптимальные исходные положения для получения мак­симального объема движений как здоровой, так и паретичной ко­нечности;

■ пассивные движения с целью сохранения функции суставов с вовлечением паретичной мускулатуры (они способствуют укоро­чению паретичных мышц и удлинению их антагонистов, что имеет значение для предупреждения контрактур);

Активные движения здоровых и пораженных конечностей; при невозможности произвести активные движения используется волевая посылка импульсов к сокращению паретичной мускулату­ры (идеомоторные упражнения) или напряжение мышц здоровых конечностей для рефлекторного повышения тонуса паретичной му­скулатуры;

■ упражнения на развитие заместительных функций за счет викарно работающей мускулатуры или перевоспитания функции определенных групп мышц после хирургических вмешательств.

Основная задача Л Г: при вялых формах пареза или паралича - укрепление мышц, при спастических - налаживание их управле­ния, поэтому при разных формах нарушения движений подбор упражнений существенно различается.

В занятия ЛГ целесообразно вводить пассивные противосо- дружественные движения: это комбинация элементов сгибатель- ных и разгибательных синергий. Такие упражнения позволяют зна­чительно растягивать сразу несколько спастически напряженных групп мышц (поднимать или отводить руку, одновременно супинируя и разгибая предплечье, кисть и пальцы). Этот вид упраж­нений рекомендуется только в том случае, если они не усиливают ригидности мышц.

При спастических гемипарезах особое внимание уделяется следующим пассивным движениям (В.Л. Найдин): а) сгибанию и наружной ротации плеча; б) разгибанию и супинации предплечья; в) разгибанию кисти и пальцев; г) отведению и противопоставле­нию большого пальца кисти; д) сгибанию и ротации бедра; е) сгиба­нию голени (при разогнутом бедре); ж) тыльному сгибанию и пронации стопы. Эти упражнения проводятся в исходных положе­ниях лежа на спине, на животе (особенно сгибание голени при фик­сации таза), на боку (разгибание бедра, ротация плеча и др.). Позже, когда больному разрешают сидеть, можно проводить пассивные движения для плечевого пояса: поднимание лопаток и надплечий, полное их опускание, отведение-приведение лопаток к позвоноч­нику.

Вннмавне! При выполнении пассивных движений в двух и более суставах паретичной конечности по возможности необходимо пред­упреждать нежелательные синкинезии, которые в период дальней­шей активизации больного могут существенно препятствовать вос­становлению нормальных движений.

Проведение пассивных движений должно заканчиваться лече­нием (коррекцией) положением, впоследствии переходят к актив­ным с помощью и активным упражнениям.

Активные упражнения в основном повторяют пассивные. Цель их применения - дифференцированное «воспитание» сокра­щения паретичных мыши (как с повышенным, так и с пониженным тонусом). Первоначально активные упражнения для конечностей, вовлеченных в патологический процесс, выполняют с помощью ме­тодиста ЛФК в облегченных условиях. В дальнейшем рекомендует­ся включать в работу мышцы паретичных конечностей в различных режимах (преодолевающем, статическом, уступающем, с различной степенью напряжения мышц).

Для облегчения активных движений больного обучают актив­ному расслаблению, начиная со статического дыхания (например, углубленный выдох снижает тонус всей мускулатуры тела), подбо­ра исходных положений» расслабления мышц пораженной конеч­ности.

Способность больных со спастическим параличом к передви­жению в значительной степени нарушается патологическим прояв­лением содружественных движений - синкинезиями. В их основе лежит недостаточная концентрированность процесса возбуждения, иррадиирующего на области коры, которые не должны принимать участие в данном двигательном акте.

Ослабление мышечного напряжения наступает под влиянием местного воздействия холода (криотерапия) с помощью мешочков со льдом либо специальных пакетов. Эффект достигается при соче­тании криотерапии, физических упражнений и точечного массажа. Для локального снижения синкинезий используется тормозной ме­тод точечного массажа. При высоком мышечном тонусе показан то­чечный массаж; при незначительном его повышении - избиратель­ный массаж: точечный - для спастичнътх мышц и поверхностное поглаживание их гипотоничных антагонистов.

Соблюдается определенная последовательность выполнения упражнений. Вначале проводят движения в проксимальном отделе верхних конечностей (в плечевом суставе), затем кисти и пальцев, далее - в локтевом суставе. После этого реализуются движения в нижних конечностях - в проксимальных суставах, затем дисталь- ных отделах. Предварительно и во время выполнения упражнений проводится точечный массаж.

При спастических параличах необходимо массировать (лечеб­ный массаж) все мышцы ослабленных конечностей, не исключая наиболее ригидных, дозируя силу массажа в соответствии с реакци­ей мышд больного и не допуская усиления их напряжения. Массаж должен быть поверхностным, вызывать понижение мышечного тонуса. В процедурах используются приемы поглаживания, расти­рания, разминания (ограниченно!), потряхивания и растяжения. Все эти приемы применяют в сочетании с пассивными движе­ниями.

Следует осторожно использовать упражнения для укрепления мышц. Несоблюдение этого принципа часто приводит к гипертону­су. Упражнения с сопротивлением применять нецелесообразно: обычно они вызывают значительное напряжение, а это отрицатель­но сказывается на координации движений. При появлении призна­ков повышения тонуса в спастических группах мышц необходимо снизить число повторений упражнений и степень мышечного напряжения. В этом периоде восстановительного лечения не реко­мендуется применять упражнения с эспандерами, резиновыми тягами и т.п., поскольку они увеличивают тонус мышц-сгибателей кисти и пальцев, резко усугубляя нарушения и затрудняя дальней­шее функциональное восстановление.

Верхние конечности, незначительно утратившие свою функцию, необходимо тренировать для выполнения более сложных движений, полезных в быту: открывания и закрывания дверей, щеколд, замков, пользования столовой посудой (тарелки, ложки, вилки, чашки и др.).

Большое значение в восстановительном лечении придают направленному усилению проприоцепции, которое проводят на всех этапах реабилитации преимущественно двумя путями.

Применение метода дозированного сопротивления совер­шаемому движению (метод Я. Rabat, или PNF - proprioceptiv пей- гот uscu la г fас Hi tat ion).

Использование рефлексов, исходящих из рецепторов на периферии [Стары О. и др., 1960; Bobath В., К.].

Метод, разработанный Л, Rabat, направлен главным образом на восстановление двигательной функции при заболеваниях и нарушениях центральной и периферической нервных систем. При этом используются определенные схемы и типы упражнений, приближающиеся к естественным движениям (рис. 8.4). Метод основан на положении о том, что путем усиления сигналов со сто­роны проприорецепторов можно улучшить функциональное состо­яние двигательных центров.

Рис. 8.4. Схема основных движений.

Дроприоцептивными сигналами называют возбуждение глу­боких рецепторов, располагающихся в мышцах, на поверхности суставов или рецепторов соответствующих полей коры головного мозга, подкорковых ядер и коры мозжечка, в результате чего проис­ходит передача возбуждения по афферентным нервным волокнам на соответствующий уровень ЦНС, Отсюда после отраженного ана­лиза «посылается приказ» по афферентным нервным волокнам на периферию с целью выполнения определенной произвольной функции или рефлекторной реакции. Например, движение в суста­ве с дозированным сопротивлением активизирует все функцио­нальные резервы в области данного сустава благодаря максималь­ному возбуждению двигательных центров.

*Проприоцептивное нейромышечное облегчение» достигается при помощи следующих методических приемов: а) максимального сопротивления движению; б) реверсии антагонистов; в) предвари­тельного растяжения пораженных мышц; г) комплексных двига­тельных актов.

Использование рефлекторных механизмов движения в заня­тиях Л Г вызывает достаточное напряжение в определенных мышеч­ных группах, усиливая их и повышая точность управления этими мышцами при многих движениях. При выполнении таких упражне­ний стимулируют рефлекс и стремятся выполнить движение в той же группе мышц, которые сокращаются под влиянием рефлекса (О. Стары и др., В., К. Bobath).

Метод супругов К. и Б. Бобат заключается в торможении анор­мальных тонических рефлексов, в стремлении добиться высших координированных постуральньгх реакций в определенной последо­вательности с постоянным переходом к произвольным движениям и регуляции реципрокной мышечной деятельности. Постуральная рефлекторная активность начинается преимущественно от головы, шеи и плечевого пояса. Положение этих частей тела существенно влияет на распределение патологического мышечного тонуса в ко­нечностях. Всякое изменение положения головы вызывает типичные синергии, этим объясняется невозможность сохранения нормально­го положения, равновесия и передвижения. Торможение патологиче­ских поз и движений у больных со спастическими параличами мож­но вызвать путем подбора определенных положений готовы, шеи или плечевого пояса, поэтому в данной методике большое внимание уделяется правильному использованию тонических рефлексов.

Основные тонические рефлексы

Лабиринтно-тонический рефлекс: повышение тонуса раз- гибательных мышц в положении лежа на спине и усиление напряже­ния сгибательных мышц при переворачивании на живот. В положе­нии лежа на спине тонус разгибательных мышц может усиливаться в разной степени - от легкого выпрямления ног до резкого откиды­вания головы назад и разгибания спины в виде дуги. Без преодоления повышенного разгибания больной не может сесть. В зависимости от того, тонус каких мышц повышен, принимается та или иная поза. Фиксация позы может привести к контрактурам этих суставов.

Асимметричный тонический шейный рефлекс: ротация головы в сторону вызывает усиление тонуса мышц конечностей на соответствующей повороту половине тела, а на противоположной стороне тонус мышц конечностей понижается.

Симметричный тонический шейный рефлекс: при подни­мании головы усиливается тонус экстензоров рук и флексоров ног, при опускании ее, наоборот, повышается тонус мышц-сгибателей рук и мышц-разгибателей ног.

Ассоциированные реакции - тонические рефлексы: начина­ются в одной конечности и усиливают тонус мышц другой, при частом повторении это способствует развитию контрактур.

Внимание! Все тонические рефлексы действуют совместно, гармонично усиливая или ослабляя друг друга.

Для коррекции патологических позных рефлексов при выпол­нении определенных движений конечности придают положение, противоположное тому, которое возникает под влиянием шейно- и лабиринтно-тонических рефлексов. Например, при попытке сесть у больного в ряде случаев возникают ротация бедер, голеней кнутри, разгибание стоп, В таком случае при попытке сесть следует помочь ему удерживать конечность в положении наружной ротации бедер, голеней, тыльного сгибания стоп.

Внимание! Патологическое повышение тонуса мышц может снижаться или усиливаться в зависимости от изменения позы.

Использование врожденных шейно-тонических рефлексов {К. Bobath et aL) с применением дозированных поворотов и накло­нов головы не только улучшает качество действия одной паретич- ной конечности, но и нормализует ее синергические связи с другой конечностью, повышая степень согласованности их действий. При этом повышается качество передвижения. Применение реф­лекторных упражнений, сочетаемых с преодолением различных степеней сопротивления, а также строгий выбор направления дви­жения с учетом точек прикрепления упражняемых и расслабляемых мышц позволяют восстанавливать нормальный рисунок сложных двигательных движений. Например, в и.п. лежа на животе больному предлагается разгибать правое бедро, преодолевая сопротивление руки методиста ЛФК и поворачивая при этом голову влево. Это приводит к рефлекторному напряжению наружных ротаторов плеча и мышц-разгибателей предплечья левой руки.

Рефлекторные упражнения эффективны, когда направлены на получение исходных напряжений в глубоко паретичных мышцах и применяются в качестве «пускового» механизма. Показаны они и как дополнение к идеомоторным упражнениям в тех случаях, когда суставы пораженной конечности фиксированы лонгетками (лечение положением).

Внимание! Лечение основывается не на «мышечной трениров­ке», а на перевоспитании «способов движении».

При дальнейшем обучении больного правильному передвиже нию следует учитывать моторные нарушения:

« походка несколько замедленна;

■ пораженная конечность выпрямлена в коленном суставе (функциональное удлинение);

■ при движении вперед пораженная нога выполняет круговые движения;

Пораженная нога практически не участвует в движении.

Необходимо также обращать внимание на положение стопы, вначале подтягивая носок фиксирующей повязкой (резинкой), закрепленной на коленном суставе (рис. 8.5).

Больной передвигается небольшими шагами. Необходимо кон­тролировать его устойчивость, следить за сохранением равновесия и добиваться самостоятельного и рационального выполнения дви­жений пораженной ногой: он должен достаточно сгибать ее в тазо­бедренном и коленных суставах, не отводить в сторону, не касаться носком пола, правильно ставить стопу на поверхность пола (всей подошвой). Преодолевая дистанцию, больные передвигаются с опорой (одной рукой) на костыль или трость. Дальнейшее совер­шенствование ходьбы состоит в использовании всё менее устойчи­вых поддерживающих ортопедических приспособлений и одно­кратном преодолении всё больших дистанций без отдыха. Важная составляющая двигательной активности - ходьба по лестнице, к обучению которой приступают, когда больной научился передви­гаться в пределах палаты, отделения, двора больницы.

Составная часть восстановительного лечения - трудотерапия, которая строится с учетом степени выраженности гемипареза и его структуры, распределения парезов и тонуса в различных мышечных группах:

При легком типе гемипареза назначают трудовые опера­ции, непосредственно влияющие на нарушенные функции;

При умеренном и глубоком типах гемипареза используют трудовые операции, постепенно вовлекающие наиболее поражен­ные отделы конечностей в двигательную активность;

При дистальном типе пареза вначале назначают трудовые операции, выполняемые за счет проксимальных отделов конечнос­тей; постепенно подключаются наиболее пострадавшие мышцы дистальных отделов;

При проксимальном типе пареза применяют обратную так­тику: по мере восстановления элементарных двигательных функций тренируют более сложные двигательные движения путем овладения трудовыми действиями, требующими выполнения тонких кистевых и пальцевых операций;

При гемипарезах без тенденции к восстановлению выраба­тывается полная заместительная компенсация функции поражен­ной конечности (Л. Г. Столярова и соавтТ.Д. Демиденко).

Трудовые операции облегченного характера (картонажные

работы, изготовление марлевых повязок и др.); в виды работ, направленные на восстановление силы мышц

(лепка из пластилина и др.); ■ трудовые операции, вырабатывающие тонкую координа­цию пальцев кисти и повышающие их чувствительность (плетение, вязание и др.).

При выполнении трудовой операции движения происходят в нескольких суставах одновременно с участием ряда мышечных групп. Вместе с тем в трудовом процессе можно добиться диффе­ренцированного воздействия на определенный сегмент локомо­торного аппарата. Например, технологический процесс изготовле­ния конверта складывается из заготовки выкройки по трафарету, складывания и склеивания конверта. Для этого необходимо поль­зоваться карандашом, ножницами, складывать и проглаживать бумагу. При этом развиваются следующие движения: сгибание пальцев, приведение и противопоставление одного пальца, прона­ция и супинация предплечья, формируется так называемый щип­цовый схват.

Подбор трудовых операций проводится на основе детального анализа функции мышц, движений, совершаемых в суставах паль­цев кисти, суставов верхней и нижней конечностей, стопе. Большое значение при выполнении работы имеет правильное исходное по­ложение пораженной руки, достигаемое опорой на плоскость стола, подвешиванием ее на специальной лямке и т.д.

При стойких выпадениях двигательной функции в ходе выпол­нения различных трудовых операций у больного формируются полезные компенсаторные приспособления, замещающие функци­ональный дефект.

Все перечисленные методы восстановительного лечения тесно связаны и дополняют друг друга, применяются в разных сочетаниях в зависимости от индивидуальной программы лечения больного.

Перед выпиской из стационара оценивают не только достигну­тую степень восстановления, но и прогнозируют возможность даль­нейшей нормализации функций, определяют перспективы постин­сультного восстановления. Пациентов с положительным реабили­тационным потенциалом и готовностью к обучению направляют на повторные курсы восстановительной терапии в специализирован­ные центры (поликлиники), санатории.

8.2.3. Реабилитация больных на этапе поликлиника-санаторий

Больные поступают в неврологическое отделение поликлиники или санатория для прохождения полного реабилитационного курса или для его продолжения при переводе из стационара.

Обязательные условия для приема на лечение (Т.Д. Демиденко):

Наличие определенного уровня компенсации утраченных функций и адаптации к реальной жизненной среде;

Способность активного передвижения и элементарного са- мсюбслуживан ия.

Реабилитационные мероприятия на этом этапе показаны не ра­нее чем через 4-8 нед с момента острого поражения сосудов мозга. Сроки перевода больного определяются не только основным сосу­дистым заболеванием, но и глубиной нарушения мозгового крово­обращения, а также локализацией расстройства мозгового кровооб­ращения в зависимости от сосудистого бассейна (каротидный, вер- тебробазилярный), соматической отягощенностью больного, его компенсаторными возможностями и сохранностью психических функций. При этом специалист-реабилитолог должен оценить срок, необходимый для восстановления нарушенных функций, ко­торый зависит от следующих причин;

Характер и течение патологического процесса, обусловивше­го расстройство мозгового кровообращения;

Степень нарушения кровообращения в головном мозге;

Состояние мозгового кровообращения, динамика сосудис­тых расстройств в очаге поражения головного мозга, состояние коллатерального кровообращения;

Первичность или повторность нарушений мозгового кровоо­бращения;

Состояние ССС и органов дыхания.

Основные задачи средств физической реабилитации:

Закрепление положительных сдвигов, достигнутых на стаци­онарном этапе реабилитации при лечении основного сосудистого заболевания головного мозга, а также сопутствующих заболеваний;

Ликвидация последствий заболевания (парезов, параличей, расстройств речи и т.д.) и предупреждение повторных нарушений мозгового кровообращения;

Дальнейшее повышение психологической и физической активности больного до уровня, необходимого для выполнения профессиональных обязанностей или других видов трудовой и об­щественной деятельности, а также бытового обслуживания.

По мере улучшения общего состояния больного появляются возможности шире и активнее использовать различные средства физической реабилитации (кинезо-, эрго-, физио-» психотерапию и др.). Однако на этом этапе у больного могут быть сформированы ус­тойчивые патологические состояния (спастический мышечный то­нус, контрактуры, болевой синдром, эпилептические припадки и др.), что требует дополнительных усилий со стороны реабилитаци­онной бригады. Кроме того, чем больше времени прошло с момен­та инсульта, тем меньше остается шансов для спонтанного восста­новления функций и тем больший акцент делается на обучение больного приспосабливанию к имеющемуся дефекту путем исполь­зования сохранившихся функций и вспомогательных приспособле­ний.

На этом этапе восстановительного лечения усилия реабилито- логов в большей степени направлены на обучение пациента дости­жению максимально возможной независимости и решение вопро­сов о необходимости вспомогательных средств, а также на оказание помощи в решении социальных проблем. Эти задачи решаются с помощью различных средств физической реабилитации на фоне медикаментозной терапии.

Цель психотерапевтических мероприятий на этом этапе лече­ния - преодоление больным угнетающих жизненных обстоя­тельств, принятие новой линии поведения в жизни с учетом наличия болезненных проявлений и необходимости активного включения в лечебный процесс.

Аутогенная тренировка - один из методов медицинской реабилитации, включающий лечебное самовнушение, самопозна­ние, нейросоматичеекую тренировку, седативную и активизирую­щую психотреиировку, осуществляемую в условиях мышечной релаксации и ведущую к самовоспитанию и психической саморегу­ляции организма.

Психологические аспекты аутогенной тренировки:

Воспитание у больного навыков «образных представлений»;

Аутогенная медитация (meditation - размышление, созерца­ние), аутогенное погружение;

Выработка навыка мобилизации психофизиологического состояния и т.д.

Аутогенная тренировка строится в соответствии с этапами ЛФК IЦемиденко Т.Д. и др., 1979].

I период (основной) - обучение больных активному расслабле­нию мышц.

II период - использование идеомоторных упражнений с целью локализованного воздействия на изолированные группы мышц на фоне их общего расслабления.

III период - использование идеомоторных упражнений с целью активизации больных, овладения навыками правильной ходьбы и самообслуживания.

Формы психотерапии

©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-03-24

Контрактура (лат. contractura сужение, сокращение, стягивание) — ограничение нормальной подвижности в суставе, вызванное рубцовым стягиванием кожи, сухожилий, заболеваниями мышц, сустава, болевым рефлексом и др. Часто контрактурой называют стойкое уменьшение растяжимости мышцы в результате фиброза или устойчивой активизации механизма сокращения мышечных волокон, возникающей без потенциалов действия мотонейронов. Эти состояния определяют как контрактуру мышцы.

Классификация контрактур

Существует большое количество классификационных схем контрактур. Трудности построения таких схем обусловлены полиэтиологичностью этих патологических состояний, большим разнообразием структурных изменений в суставе и окружающих его тканях.

Кроме упомянутого выше разделения контрактур на пассивные (структурные) и активные (неврогенные), принято также выделять группу врожденных контрактур, которые во многом отличаются от приобретенных в клиническом и структурном аспекте.

Классификация пассивных контрактур обычно производится с учетом той ткани, которая играет преимущественную роль в их происхождении. По этому принципу пассивные контрактуры делят на артрогенные, миогенные, дерматогенные и десмогенные. Как отдельные формы контрактур различают ишемические, иммобилизационные. Некоторые авторы справедливо считают, что контрактуры, развивающиеся после огнестрельных ранений, требуют специального рассмотрения.

Группа неврогенных контрактур включает следующие формы:

I. Психогенные контрактуры: а) истерические.

II. Центральные неврогенные контрактуры: а) церебральные, б) спинальные.

III. Периферические неврогенные контрактуры: а) ирритационно-паретические, б) болевые, в) рефлекторные, г) контрактуры при нарушениях вегетативной иннервации.

В зависимости от ограничения того или другого рода движений в суставе можно выделить сгибательные, разгибательные, приводящие, отводящие, ротационные (супинационные, пронационные) и пр. По функции различают контрактуры в функционально выгодном и функционально невыгодном положении конечности.

Причины контрактур

Пассивные контрактуры, которые иногда называют также местными, обусловлены механическими препятствиями, возникающими как в самом суставе, так и в тканях, окружающих его или расположенных вблизи сустава (в мышцах, сухожилиях, коже, фасциях и пр.).

У больных с неврогенными контрактурами ни в области сустава, в котором возникло ограничение движений, ни в окружающих сустав тканях нет местных механических причин, которыми можно было бы объяснить это ограничение движений. У таких больных обычно имеются явления выпадения или раздражения со стороны нервной системы, обусловливающие длительное тоническое напряжение отдельных мышечных групп. При этом наступает нарушение нормального мышечного равновесия между антагонистами, что и приводит уже вторично к сведению суставов.

Первоначально неврогенные контрактуры нестойки, поддаются коррекции, а при ликвидации неврологических нарушений и восстановлении нормальной функции нервной системы могут даже исчезнуть.

Постепенно, с течением времени, неврогенные контрактуры приобретают стойкость в связи с тем, что в них появляются компоненты пассивной контрактуры.

Иногда встречаются комбинированные формы контрактур, при которых трудно дифференцировать первоначальный механогенез развившегося стойкого ограничения движений в суставе, то есть трудно установить, что явилось первопричиной ограничения движений — местный процесс или поражение нервной системы.

Клиническое значение контрактур очень велико. Это наиболее частое осложнение внутрисуставных и околосуставных переломов, вывихов, ушибов суставов, огнестрельных повреждений конечностей, воспалительных и дегенеративно-дистрофических процессов в суставах, повреждений и заболеваний нервной системы и пр. Встречаются контрактуры и врожденного происхождения.

Лечение контрактуры

Лечение раннее и комплексное: применение лечебной гимнастики, физиотерапия, массаж, санаторно-курортное лечение, по показаниям оперативное.

Пассивная и активная лечебная гимнастика при травмах или заболеваниях нервной системы, при ожогах и наложении аппаратов чрескостной фиксации.

Контрактуры бывают сгибательные и разгибательные. Контрактуры подразделяются на артрогенные, миогенные и артромиогенные. Артроскопия позволяет решать все проблемы артрогенных контрактур. С помощью артроскопического инструментария производится удаление спаек, внутрисуставных рубцов, которые являются причиной контрактуры,что позволяет восстановить нормальный объём полости сустава с минимальной травмой.

Артроскопическое лечение позволяет уменьшить, а в некоторых случаях полностью устранить контрактуру суставов и обеспечивает раннюю послеоперационную реабилитацию.

Профилактика контрактуры

Профилактика контрактуры заключается в правильном и своевременном лечении заболевания, которое может ее вызвать. При повреждениях костей и суставов конечность должна быть фиксирована в правильном положении, а при определенных показаниях лечение переломов в период, иммобилизации должно проводиться постоянным скелетным вытяжением. Последнее позволяет сочетать покой места перелома с движениями в соседних суставах. После снятия гипсовых повязок энергично проводят последующее лечение: назначают лечебную гимнастику, массаж, ванны, физиотерапию и т.д. Особенно важно предупредить артрогенные контрактуры при внутрисуставных и околосуставных переломах, требующих для своего лечения длительной иммобилизации. При воспалительных и паралитических поражениях иммобилизация должна производиться с учетом функционально выгодного положения конечности. Так, например, при фиксации плечевого сустава нужно отвести плечо на 60-е, для локтевого сустава наиболее выгодным является сгибание его под углом 90°, для пальцев кисти — полусогнутое положение их и отведение большого пальца, для коленного и тазо-бедренного сустава — выпрямленное положение ноги и т. д.

Дерматогенная контрактура может быть предупреждена ранней кожной пластикой при обширных ожогах или повреждениях кожи другого характера. При повреждениях сухожилий необходимо добиться своевременного восстановления их целости и последующего проведения правильного лечения. Функциональные контрактуры могут быть предупреждены ношением ортопедической обуви (при укорочении ноги) и т. д.