Нарушение чувствительности лица. Качественные типы нарушений чувствительности. Механизм возникновения возбуждения

Организм человека способен воспринимать и анализировать разные раздражители, например, человек различает жар и холод, влажность и сухость, чувствует прикосновение, боль, вибрацию. При отсутствии чувствительности определенных участков тела, например, при онемении, возникновении неприятных ощущений, ослаблении болевых ощущений или при боли в утраченной конечности чувствительность является нарушенной. Выделяют следующие нарушения чувствительности: количественные, качественные и диссоциированные.

Количественные нарушения

Количественные нарушения чувствительности различны, например, отсутствие, ослабление или усиление ощущений. Характерным расстройством количественного нарушения является полное отсутствие боли (аналгезия). Так как боль - один из наиболее ранних симптомов некоторых заболеваний, то ее отсутствие представляет серьезную опасность для здоровья человека.

Потеря чувствительности возникает в результате нарушения проводимости чувствительных нервов центральной и периферической нервной систем. При поражении нервов возможно ослабление восприятия, например, гипестезия - состояние, при котором снижается поверхностная чувствительность к прикосновению, гипалгезия - аномально низкое восприятие боли. Восприимчивость раздражителей может болезненно повыситься. Это обычно возникает при воспалении нервных путей или при механическом раздражении. Очень низкая стойкость организма к низким температурам - гиперстезия холодовая, аномально высокая чувствительность организма к болевым стимулам - гипералгезия, повышенная восприимчивость - гиперестезия.

Качественные нарушения

Качественные нарушения диагностируются при возникновении ощущения, неадекватного раздражителю (прикосновение воспринимается как боль, тепло или холод и т.д.). Такие расстройства возникают при поражении таламуса промежуточного мозга. К качественным нарушениям восприятия относятся и другие расстройства, например, парестезии. Все эти ощущения невозможно объективно подтвердить.

Диссоциированные расстройства

При наличии этого вида нарушений пациент чувствует давление и прикосновение, однако у него отсутствует болевые и температурные ощущения. Это происходит при поражении спинно-таламического тракта, по которому передаются импульсы, вызываемые следующими раздражителями: давлением, прикосновением, болью и температурой.

Возможные причины

Во всех случаях нарушений чувствительности, как правило, поражены или раздражены нервы. Кратковременные расстройства ощущений, проявляющиеся онемением, «ползаньем мурашек», могут возникать при сдавливании нерва, например, при длительном пребывании в неудобной позе. При этом временно нарушается кровообращение в определенной части тела или происходит раздражение нерва. Частая причина нарушения чувствительности - повреждения межпозвоночных дисков шейного отдела позвоночника и воспаления позвонков. При этом происходит сдавливание спинного нерва или периферических нервов. В местах, иннервируемых пораженными нервами, возникают парестезии. Причиной расстройства чувствительности могут являться травмы, ревматические, заболевания, воспаления.

Каждый нерв иннервирует определенную часть тела человека. Поэтому нарушение восприятия ощущений происходит в той части тела, в которой поражен или раздражен нерв, например, от нервных корешков периферической нервной системы отходят нервы, иннервирующие определенную часть кожи. При поражении нервного корешка, нарушается чувствительность всего соответствующего дерматома. При поражении только одного нерва нарушается чувствительность лишь небольшого участка тела. Локализация нарушений ощущений и их характер зависят от места поражения и от того, насколько поражена центральная нервная система - спинной и головной мозг.

Повреждение нервов сопровождается снижением чувствительности, что со временем может привести к гибели нервных волокон. Поэтому при длительном расстройстве определенного ощущения на одном и том же участке тела нужно срочно обратиться к врачу.

Анестезия

Анестезия - устранение восприимчивости путем введения анестезирующих веществ инъекционно, перорально, ингаляционно, а также введением лекарств в спинномозговой канал. При анестезии происходит потеря болевого, температурного и тактильного восприятия окружающих предметов.

Чувствительность (мы рассматриваем понятие в рамках физиологии) - одно из важнейших свойств, которым обладает как человек, так и любой другой живой организм. Поэтому она требует детального рассмотрения. В статье мы представим виды чувствительности по ряду классификаций, а также типы ее нарушений.

Что это?

Все виды чувствительности в физиологии - это:

• Часть рецепции, воспринимаемая психикой. Рецепция - афферентная импульсация, поступающая в отделы центральной нервной системы.
• Способность живого организма воспринимать различные раздражения, что исходят как из собственных органов и тканей, так и от окружающей среды.
• Способность организма, предшествующая дифференцированному ответу на раздражитель - реактивности.

А теперь - классификации видов чувствительности.

Общая чувствительность

Здесь выделяется сразу несколько групп - представим их содержание по отдельности.

Экстероцептивный тип (поверхностная чувствительность) внутри себя делится на:

• тактильную (грубую);
• болевую;
• температурную (холодовую и тепловую).

Проприоцептивный тип (глубокая чувствительность) - ощущение себя в пространстве, положения своего тела, конечностей относительно друг друга. Этот вид имеет внутри себя такие категории:

• чувство собственной массы тела, давления;
• вибрационная;
• чувство прикосновения (тактильная легкая);
• суставно-мышечная;
• кинестезия (так называется определение движения кожных складок).

Сложные виды чувствительности:

• Чувство двухмерно-пространственное - с его помощью мы определяем место прикосновения к нашему телу. Оно помогает узнать, какой символ, цифра или буква "написаны" на коже пальцем другого человека.
• Интероцептивная - эту чувствительность обуславливает раздражение внутренних органов.
• Дискриминационная - помогает различать прикосновения, уколы кожи, что наносятся на близком друг к другу расстоянии.
• Стереогноз - такой вид чувствительности помогает узнавать тот или иной предмет на ощупь.

Что касается приведенных примеров, то их идентификация будет возможна только при дальнейшем поступлении и переработке импульса от первичного коркового слоя анализатора (им будет центральная задняя извилина) в ассоциативные или вторичные корковые поля. Последние преимущественно расположены в парието-постцентральных зонах, в нижней и верхней теменной дольке.

Переходим к следующей классификации.

Общая и специальная чувствительность

Здесь используются те же понятия, только для несколько иной классификации.

Общая чувствительность разделяется на простую и сложную.

Специальная чувствительность представлена такими категориями:

• зрительная;
• вкусовая;
• обонятельная;
• слуховая.

Сложная чувствительность

В данной классификации мы рассмотрим различные виды чувствительности - характерные не только для человека, а для всех живых существ вообще.

Это следующее:

• Зрение - восприятие организмом света.
• Эхолокация, слух - восприятие живыми системами звуков.
• Обоняние, вкус, стереохимическое чувство (характерно для насекомых и акул молотоголовых) - химическая чувствительность организма.
• Магниторецепция - способность живого существа чувствовать магнитное поле, что позволяет ориентироваться на местности, определять высоту, планировать движение собственного тела. Тип чувствительности свойственен некоторым акулам.
• Электрорецепция - способность ощущать электрические сигналы окружающего мира. Используется для поиска добычи, ориентации, различных форм биокоммуникации.

По филогенетическим критериям формирования

Классификация была предложена ученым Г. Хэдом. Здесь два вида чувствительности человека, живого существа:

• Протопатическая. Примитивная форма, имеющая свой центр в таламусе. Не может дать точное определение локализации источника раздражения - ни внешнего, ни внутри собственного тела. Отражает более не объективные состояния, а субъективные процессы. Протопатическая чувствительность обеспечивает восприятие самых сильных, грубых форм раздражителей, болевых и температурных, что представляют опасность для организма.
• Эпикритическая. Имеет корковый центр, является более дифференцированной, объективированной. Филогенетически считается моложе, нежели первая. Позволяет организму воспринимать более тонкие раздражения, оценивать их степень, качество, локализацию, характер и проч.

По местонахождению рецепторов

Данная классификация была предложена в 1906 году английским ученым-физиологом Ч. Шеррингтоном. Он предложил разделять всю чувствительность на три категории:

Разновидности кожной чувствительности

Классическая физиология выделяет следующие виды кожной чувствительности:

• Боль. Возникает под действием разрушительных по своей силе и характеру раздражений. Она будет говорить о прямой опасности для организма.
• Термическая (температурная) чувствительность. Она позволяет определять нам горячее, теплое, холодное, ледяное. Самое большое ее значение - для рефлекторной регуляции тела.
• Прикосновение и давление. Эти ощущения связаны между собой. Давление, по сути, - это сильное прикосновение, поэтому для него не выделяется особых рецепторов. Опыт (при участии зрения, мышечного чувства) позволяет точно локализировать участок, на который воздействовал раздражитель.

В некоторых классификациях разновидности кожной чувствительности будут разделены таким образом:

• Боль.
• Ощущение холода.
• Прикосновение.
• Ощущение тепла.

Виды порогов ощущения

Теперь рассмотрим классификацию видов порогов чувствительности:

• Абсолютный нижний порог ощущения. Эта та наименьшая сила или величина раздражителя, при котором сохраняется его способность вызывать в анализаторе нервное возбуждение, достаточное для возникновения того или иного ощущения.
• Абсолютный верхний порог ощущения. Напротив, максимальная величина, сила раздражителя, сверх которой организм уже перестает его воспринимать.
• Порог различения (или же разностный порог ощущения) - самая меньшая разница в интенсивности двух одинаковых раздражителей, которую живой организм способен ощутить. Отметим, что не каждая разница тут будет ощущаться. Нужно, чтобы она достигала определенной величины или силы.

Разновидности расстройств

А теперь - виды расстройств чувствительности. Здесь выделяется следующее:

• Анестезия - название полной утраты какого-либо типа чувствительности. Встречается тепловая (термоанестезия), тактильная, болевая (анальгезия). Может быть утрата чувства стереогноза, локализации.
• Гипестезия - так называется снижение чувствительности, уменьшение интенсивности тех или иных ощущений.
• Гиперестезия - обратное предшествующему явление. Тут у пациента наблюдается повышенная чувствительность к определенным раздражителям.
• Гиперпатия - случаи извращения чувствительности. Изменяется качество ощущения - точечные раздражения рассыпаются, какие-то качественные различия между раздражителями у больного стираются. Ощущение окрашено в болевые тона, может быть сугубо неприятным. Диагностируется и последействие - ощущение продолжает оставаться после прекращения действия раздражителя.
• Парестезия - человек испытывает какие-либо ощущения без наличия их раздражителей. Например, "ползание мурашек", резкое ощущение - "будто бросило в жар", жжение, покалывание и прочее.
• Полиэстезия - при таком нарушении одиночное ощущение будет восприниматься больным как множественное.
• Дизестезия - извращенное восприятие определенного раздражения. Например, прикосновение чувствуется как удар, воздействие холода - как воздействие тепла.
• Синестезия - человек будет воспринимать раздражитель не только в локации его непосредственного воздействия, но и в иной зоне.
• Аллохейрия - нарушение, чем-то связанное с предыдущим. Разница в том, что человек чувствует воздействие раздражителя не в локации его воздействия, а на симметричном участке противоположной части тела.
• Термалгия - холод, тепло воспринимаются пациентом болезненно.
• Диссоциированное расстройство чувствительности - случай, при котором нарушается определенное ощущение, но сохраняются все остальные.

Типы расстройств

Виды нарушения чувствительности можно разделить на следующие категории:

• Корковый тип. Это расстройство чувствительности, что будет наблюдаться на противоположной стороне тела.
• Проводниковый тип. Поражение проводящих путей чувствительности. Расстройства будут обнаружены книзу от местоположения данного поражения.
• Диссоциированный (сегментарный). Будет наблюдаться при поражении чувствительных ядер черепного нерва мозговых стволов, а также при поражении чувствительного аппарата, относящегося к спинному мозгу.
• Дистальный (полиневрический) тип. Множественные поражения, затронувшие периферические нервы.
• Периферический тип. Для него характерно поражение периферических нервов и их сплетений. Тут налицо расстройство всех разновидностей ощущений.

Чувствительность - достаточно обширное в понимании явление. Свидетельство тому - большое число классификаций, что внутри себя подразделяют ее на множественные группы. Также сегодня установлено и многообразие видов нарушений чувствительности, градация которых связана с локализацией поражения, проявлением ощущений у пациента.

Виды нарушений чувствительности.

1. Периферический тип расстройств - нарушение чувствительности в зоне иннервации периферического нерва. Возникает при поражении периферического нерва или сплетения.

2. Сегментарный тип расстройств - нарушение чувствительности в зоне сегментарной иннервации. Возникает при поражении заднего корешка спинного мозга или спинномозгового ганглия. Для проводников поверхностной чувствительности сегментарный тип расстройств характерен и при поражении заднего рога спинного мозга и передней спайки.

3. Проводниковый тип расстройств - нарушение чувствительности на всем протяжении ниже уровня поражения проводящего пути. Возникает при поражении задних и боковых канатиков, ствола мозга, таламуса, задней трети задней ножки внутренней капсулы, субкортикального белого вещества головного мозга.

4. Корковый тип расстройств - локальное выпадение чувствительности (чаще по типу моноанестезий и пр.) при поражении участков проекционной зоны поверхностной и глубокой чувствительности коры головного мозга

5. Диссоциированные расстройства чувствительности - выпадение одних видов чувствительности при сохранении других. Возникают при поражении задних рогов спинного мозга, передней серой спайки, боковых и задних канатиков спинного мозга, перекреста и нижних отделов медиальной петли, латеральных отделов продолговатого мозга.

Исследование поверхностной чувствительности.

Болевая чувствительность - оценивается реакция на покалывание иглой различных участков тела

Тактильная чувствительность - оценивается реакция на легкие прикосновения (кисточкой или ваткой) на различных участков тела

Температурная чувствительность - оценивается реакция на прикосновения пробирок с холодной и горячей водой к различным участкам тела

Нарушения поверхностной чувствительности.

Анестезия - выпадение тактильной чувствительности

Анальгезия - выпадение болевой чувствительности

Термоанестезия - выпадение температурной чувствительности

Гипестезия - снижение тактильной чувствительности

Гиперестезия - усиление тактильной чувствительности

Гиперальгезия - чрезмерная болевая чувствительность

Болезненная анестезия - anaesthesia dolorosa, при которой снижение чувствительности сочетается со спонтанными болевыми ощущениями

Раздвоение болевого ощущения - при уколе иглой пациент вначале чувствует прикосновение, а затем боль

Полиестезия - одиночное раздражение воспринимается как множественное

Аллохейрия - пациент локализует раздражение не в месте его нанесения, а на симметричных участках с противоположной стороны

Дизестезия - извращенное восприятие рецепторной принадлежности (тепло воспринимается как холод, болевое раздражение как тепло и т.д.)

Парастезии - ощущения жжения, покалывания, ползания мурашек, стягивания, возникающие спонтанно

Гиперпатия - появление резкого чувства неприятного при нанесении раздражения. Характеризуется повышением порога восприятия раздражителей (гипестезия), отсутствием точной локализации раздражения (неприятное ощущение захватывает целую область), длительный латентный период и длительный период последействия (восприятие отстает по времени от раздражения, неприятное ощущение сохраняется в течение длительного времени после прекращения действия раздражителя). В основе гиперпаятии лежит регресс чувствительности с переходом к более примитивным ее формам с элементами извращения чувствительности.

Болевые симптомы при нарушениях поверхностной чувствительности

Местные боли - локализующиеся в месте нанесения раздражения

Проекционные боли - возникающие в зоне иннервации одной из ветвей нервного ствола и проецирующиеся в соответствующую кожную зону

Иррадиирующие боли - возникающие в зоне иннервации одной из ветвей нерва при раздражении другой ветви того же нерва

Отраженные боли - боли, возникающие при заболеваниях внутренних органов и локализующиеся в зонах Захарьина-Геда.

Каузалгия - приступообразные боли жгучего характера, локализующиеся в области пораженного нерва, усиливающиеся при прикосновении или волнении. Охлаждение, смачивание водой уменьшают страдание. Появляется чаще при травматических повреждениях нервных стволов.

Фантомные боли - боли, возникающие после ампутаций из-за рубцовых изменений с вовлечением культи нерва (аналог проекционных болей), "чувство несуществующей конечности".

Симптомы натяжения при нарушениях поверхностной чувствительности (болевые симптомы, возникающие при поражении задних корешков спинного мозга, нервных стволов и сплетений)

Симптом Лассега

В положении лежа на спине при попытке согнуть в тазобедренном суставе выпрямленную ногу возникает резкая болезненнойсть в зоне иннервации седалищного нерва (1 фаза симптома Лассега), при последующем сгибании ноги в коленном суставе боль прекращается (2 фаза симптома Лассега).

Симптом Нери

В положении лежа на спине сгибание головы вперед приводит к появлению болей в пояснице.

Симптом Сикара

Резкое тыльное сгибание стопы приводит к возникновению боли по ходу седалищного нерва.

Симптом Мацкевича

В положении лежа на животе при сгибании ноги в коленном суставе появляются болезненные ощущения по передней поверхности бедра (в зоне иннервации бедренного нерва)

Симптом Вассермана

В положении лежа на животе при поднятии выпрямленной ноги вверх возникают болезненные ощущения по передней поверхности бедра (в зоне иннервации бедренного нерва)

Исследование глубокой чувствительности.

Мышечно-суставное чувство

Исследуется в положении лежа с закрытыми глазами, производятся пассивные движения в мелких и крупных суставах, исследуемый должен определить в каком суставе производится движение и указать направление движения

Чувство давления

Исследуемый указывает локализацию и степень давления на отдельные участки тела.

Чувство массы

Исследуется при помощи помещения на ладонь предметов одинаковой величины и формы, но различной массы

Вибрационная чувствительность

Для исследования этого вида глубокой чувствительности применяют камертон с частотой колебаний в пределах 256 Герц, который прикладывают к поверхности тела исследуемого расположенной над костью (кисти, стопы, суставы и пр.)

При расстройствах глубокой чувствительности у больного развивается сенситивная атаксия - утрата проприоцептивного контроля за движениями, проявляющаяся нейстойчивой походкой с нарушением координации движений, резко усиливающиеся при закрывании глаз.

Исследование сложных видов чувствительности.

Чувство локализации - точное узнавание при закртых глазах места точечного раздражения кожи.

Дискриминационная чувствительность - способность раздельно воспринимать два одинаковых раздражения, наносимых одновременно на кожу.

Кинестетическая чувствительность - возможность определения направления смещения кожной складки.

Двухмерно-пространственное чувство - при закрытых глазах исследуемый должен определять фигуры, начерченные тупым предметом на его коже.

Стереогноз - способность узнавать предметы посредством ощупывания при закрытых глазах.

Нарушение сложных видов чувствительности происходит при поражении проекционных зон коры, главным образом верхней теменной области.

При поражении нервной системы отмечают следующие виды нарушения чувствительности: гипестезия - это уменьшение интенсивности ощущения, т. е. понижение чувствительности; анестезия - полное выпадение чувствительности. Иногда в зоне кожной анестезии отмечаются боли - anaesthesia dolorosa (главным образом при поражении задних корешков). Соответственно форме чувствительности различают анальгезию, гипальгезию и гиперальгезию (выпадение, снижение и усиление болевой чувствительности), термоанестезию, термогипестезию (выпадение или снижение температурной чувствительности), топанестезию (выпадение чувства локализации) и т. д. Выпадение всех видов глубокой чувствительности называют батианестезией, их повышение - батигиперестезией, утрату чувства стереогноза - астереогнозом. Снижение или выпадение чувствительности в зависимости от локализации патологического процесса отмечается в различных участках тела, отличаясь соответствующим характерным рисунком нарушенной чувствительности.

Гиперестезия - это повышение различных видов чувствительности, сопровождающееся понижением порога соответствующей чувствительности. В отличие от гиперестезии, гиперпатия - повышенная чувствительность (болевая, температурная) с изменением качества ощущения - сопровождается неприятным чувственным тоном с длительным последействием при высоком пороге возбудимости, нарушении локализации и дифференциации ощущения. К качественным расстройствам чувствительности относятся: полиэстезия - одиночное раздражение воспринимается как множественное; аллоэстезия - раздражение ощущается в другом месте; аллохейрия - раздражение ощущается в симметричном участке другой стороны: неправильное восприятие внешних раздражений, например термальгия - болезненное ощущение холода или тепла; дизестезия - извращенное ощущение различных раздражений (например, боль воспринимается как тепло, прикосновение как холод и т. п.); макроэстезия - ощущение большей величины предмета (например, спичка воспринимается как палка). Возможны также субъективные расстройства чувствительности, возникающие независимо от видимых внешних раздражений,- парестезии (ощущение онемения, ползания мурашек, жара, холода и т. п.); гигропарестезии - ощущение влажности, движения капель по коже; сюда относятся спонтанные боли и фантомная боль после ампутации, когда ощущение боли проецируется в отсутствующие части конечности.

В зависимости от локализации болезненного процесса могут наблюдаться различные типы расстройства чувствительности. При поражении периферического рецепторного аппарата могут отмечаться нарушения, касающиеся количества рецепторов в исследуемом участке и их пороговых характеристик: рарефикация рецепторных точек, что клинически соответствует гипестезии, повышение, понижение или лабильность порога той или иной чувствительности. При поражении отдельного периферического нерва обнаруживают три зоны нарушения чувствительности: автономную - зону полной анестезии, смешанную с явлениями гипестезии и гиперпатии, и максимальную с легкой гипестезией. Размеры автономной зоны выпадения чувствительности зависят при этом и от уровня поражения нерва. При частичных перерывах проводимости нерва выпадение чувствительности носит парциальный характер, занимая лишь часть автономной зоны, иногда в виде необычных рисунков гипоанестезии: полоски, пятна и пр. Отмечается неодинаковость зон выпадения различных видов чувствительности. Наибольшую поверхность занимает участок с нарушением температурной чувствительности, затем тактильной и, наконец, меньше всего - участок нарушения болевой чувствительности.

При поражении задних корешков отмечаются явления раздражения - боли и явления гиперестезии, а также парестезии и явления выпадения чувствительности - гипо- и анестезия в соответствующих дерматомах - кожных зонах, снабжаемых каждой парой задних корешков. Эти корешковые дерматомы имеют характерное распределение (рис. 1). Так как через задние корешки проходят волокна проприоцептивной чувствительности, то при полном поражении задних корешков страдают чувство давления, мышечно-суставное, вибрационное и др., что ведет к вторичным нарушениям движения, явлениям атаксии и т. д.

Рис. 1. Схема сегментарной кожной чувствительной иннервации (по Больку).

Расстройства чувствительности при поражениях спинного мозга всегда зависят от уровня его поражения (рис. 2). При поражении проводящего болевую, температурную и частично тактильную чувствительность спиноталамического пучка в шейных и грудных отделах выпадение этих видов чувствительности обычно отмечается на всей противоположной стороне ниже уровня поражения, причем верхняя граница анестезии располагается на 2-3 сегмента ниже очага поражения - проводниковый тип нарушения чувствительности. Наличие гомолатеральных волокон в спиноталамической системе определяет возможность частичного сохранения поверхностной чувствительности, особенно болевой, и при выключении этой системы на соответствующей стороне.

Рис. 2. Ход чувствительных проводящих путей головного и спинного мозга (схематически): 1 - медиальная петля в мосту (варолиевом); 2 - межоливный слой (шов) в продолговатом мозге; 3 - tractus bulbothalamicus (путь от nucleus gracilis и nucleus cuneatus в составе медиальной петли); 4 - nucleus gracilis и nucleus cuneatus; 5 - fasciculus gracilis и fasciculus cuneatus; 6 - задний корешок; 7 - tractus spinothalamicus.

При поражении поясничных и крестцовых отделов спиноталамического пучка выпадение поверхностной чувствительности чаще всего отмечается ниже очага поражения на той же стороне. Для правильного понимания нарушений чувствительности имеет значение закон эксцентрического расположения волокон: волокна спиноталамического пучка, начинающиеся в нижних сегментах спинного мозга, постепенно все более оттесняются кнаружи, кнутри же располагаются волокна из более высокорасположенных сегментов. Вследствие этого на самых высоких уровнях спинного мозга в наружных отделах спиноталамического пучка располагаются чувствительные волокна от нижних конечностей, кнутри - волокна от туловища и еще более кнутри - от верхних конечностей. Вот почему при экстрамедуллярном поражении, даже на высоких уровнях спинного мозга, раньше всего страдает чувствительность ног, затем анестезия постепенно поднимается кверху. При интрамедуллярном процессе сдавление спиноталамического пучка изнутри сопровождается появлением анестезии на противоположной стороне (гетеростезия), прежде всего в прилегающих нижележащих участках тела, постепенно распространяясь книзу. В пределах спиноталамического пучка волокна для отдельных видов чувствительности - болевой, тепловой, холодовой - идут раздельно, вентральнее других располагаются волокна для болевой чувствительности. Отсюда при частичном поражении спиноталамического пучка, главным образом при интрамедуллярных процессах, возможны диссоциированные расстройства чувствительности проводникового типа, выпадение болевой и температурной чувствительности, понижение тактильной и сохранение глубокой мышечной чувствительности. При поражении заднего рога отмечается выпадение болевой и температурной чувствительности с легким снижением тактильной чувствительности, но при сохранности глубокой на стороне очага. Локальные заднероговые поражения по длиннику могут сопровождаться своеобразными рисунками нарушения чувствительности по типу перчаток, манжет и т. д. При локализации процесса в области передней белой спайки расстройства чувствительности отмечаются с двух сторон (в виде куртки, рейтуз и т. д.). Все эти виды нарушения чувствительности чаще всего наблюдаются при сирингомиелии и потому называются сирингомиелитическими, хотя могут наблюдаться также при интрамедуллярных опухолях, гематомиелии и т. д. При полном перерыве проводимости спинного мозга наблюдается двусторонняя анестезия на все виды чувствительности ниже места поражения. При половинном поражении спинного мозга (травмы, опухоли и др.) возникает Броун-Секара синдром (см.) - выпадение движений (паралич) и глубоких видов чувствительности на стороне поражения и выпадения болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу на противоположной стороне с корешковыми зонами гиперестезии выше границы анестезии.

Основной особенностью расстройства чувствительности при поражении мозгового ствола является альтернирующий тип отмечаемых в клинике нарушений: сочетание симптомов поражения отдельных черепно-мозговых нервов на стороне очага с признаками поражения чувствительности на противоположной очагу стороне. При избирательном поражении ядра нисходящего корешка тройничного нерва в области моста и продолговатого мозга наблюдается характерный, так называемый луковичный тип нарушения болевой и температурной чувствительности (в основном при сирингобульбии). При этом анестезия распределяется концентрическими полосами (скобками) вокруг носового и ротового отверстий.

Патология зрительного бугра может вызвать разнообразные расстройства чувствительности, прежде всего выпадение или снижение всех видов чувствительности на противоположной половине тела. Различные виды чувствительности при этом нарушаются в разной степени: как правило, болевая меньше, чем температурная, тактильная и особенно глубокая поражаются больше всего. Нередко отмечается и астереогноз (вторичный). Основная особенность таламического синдрома - сочетание явлений выпадения с явлениями раздражения чувствительности. Порог возбудимости значительно повышен, а при его преодолении сразу возникает ощущение максимальной интенсивности, что отвечает закону «все или ничего». При этом ощущение сопровождается неприятным, аффективным тоном, плохо локализуется, чаще всего имеет тенденцию к иррадиации (см. Боль) в дистальные сегменты и сопровождается выраженными вегетативно-висцеральными реакциями, т. е. соответствует явлениям гиперпатии. Существенной частью таламического синдрома являются спонтанные, так называемые таламические боли, очень интенсивные, жгучие, мучительные, как правило, длительные, с пароксизмальными усилениями. Чаще всего боли нарастают под влиянием любых чувствительных раздражений, эмоций и т. д. Обычно они ощущаются диффузно, на всей противоположной очагу стороне, иногда с преобладанием в одной конечности, но, как правило, не в области лица. Наряду с болями в картину таламического синдрома входят различные дизестезии, а также полиэстезии, аллоэстезии с неприятным, аффективным компонентом.

В клинике различают количественные и качественные виды нарушения чувствительности. К количественным видам относятся анестезия, гипестезия и гиперестезия.

Анестезия - это полная потеря того ли другого вида чувствительности. Различают анестезию болевую (аналгезию), температурную (терманестезию), мышечно-суставную (батианестезию). Потерю чувства локализации называ­ют топанестезией, стереогностического чувства астереогнозом. Различают также тотальную анестезию, когда исчезают все виды чувствительности.

Гипестезия - понижение чувствительности, уменьшение ее интенсивно­сти. Она также может касаться других видов чувствительности.

Гиперестезия, или повышение восприятия чувствительности, возникает вследствие снижения порога возбудимости чувствительных точек кожи.

Диссоциацией, или расщеплением чувствительности, называют изоли­рованное выпадение одних видов чувствительности при сохранение на том самом участке других ее видов. Диссоциация наступает в случае поражения задних рогов и передней белой спайки спинного мозга.

Качественные нарушения поверхностной чувствительности связаны с извращением содержания воспринимаемой информации и в клинике прояв­ляются гиперпатией, дизестезией, полиэстезией, синестезией, аллохейрией.

Гиперпатия характеризуется повышением порога возбудимости. Боль­ной не воспринимает отдельных легких раздражений и не различает их.

Повторные раздражения, суммируясь, могут привести к нечетко локализо­ванным, неприятным, часто с болевым оттенком ощущениям. Причем они возникают спустя некоторое время после нанесения раздражения и остают­ся после его прекращения (длительное последействие). Раздражение имеет склонность к иррадиации ощущений, т. е. оно будто расплывается с мучи­тельными оттенками боли. Гиперпатия возникает вследствие поражения разных уровней кожного анализатора - от периферического отдела к коре большого мозга. Особенно выраженной бывает гиперпатия при условии по­ражения таламуса и при травматическом частичном повреждении стволов срединного и болыпеберцового нервов (при каузалгии).

Дизестезия характеризуется нарушением восприятия раздражения, ког­да, например, тепловое раздражение ощущается как болевое или прикосно­вение вызывает ощущение боли и т.п.

Полиэстезия - это такое нарушение, когда одиночные раздражения вос­принимаются как множественные.

Синестезия - это ощущения раздражения не только в месте действия раздражителя, но и в любом другом участке.

Аллохейрия - раздражение больной локализует не там, где оно нанесе­но, а в симметричном участке противоположной стороны.

Нарушения чувствительности могут возникать и самостоятельно, без внешних раздражений. Это прежде всего парестезии и так называемая спон­танная боль.

Парестезией называют ощущение онемения, ползания мурашек, жже­ния или холода, покалывания, терпкости, которые возникают без внешних влияний.

Боль занимает особое место среди других видов ощущений. Для боли нет единого адекватного раздражителя. Боль возникает под влиянием раз­ных факторов и в разных органах.

В соответствии с современными представлениями, боль является субъ­ективным восприятием системных процессов, которые включают сенсорную оценку информации о ноцицептивных (болевых) стимулах и рефлекторных реакциях, направленных на защиту организма от действия этих раздражи­телей.

Любое из известных нам ощущений не связано с такими отрицательными эмоциями, как боль. Но она все же нужна и до определенных границ полезна. В отличие от других сенсорных модальностей, боль информирует организм об опасности, которая ему угрожает. По образному высказыванию древних греков, боль является сторожевым псом здоровья. К сожалению, боль далеко не всегда прекращается после того, как ее защитная функция выполнена. Из­вестный французский хирург Р. Лериш (1955) считал, что боль принадлежит к ощущению, обусловленному патологическим процессом.

Ощущение боли может возникать при поражении разных уровней аффе­рентной системы. Особенно боль интенсивная, если поражены перифери­ческие нервы, задние чувствительные корешки спинного мозга и корешки чувствительных черепных нервов, а также таламус.

Различают боль местную, проекционную, иррадиирующую и рефлектор­ную.

Местная боль возникает в участке болевого раздражения, ее легко ло­кализовать. Примером может быть периферическая боль, которая появля­ется вследствие поражения нервного ствола или заднего корешка спинно­го мозга.

Проекционная боль по локализации не совпадает с местом раздражения нервных стволов и корешков. Иначе говоря, боль ощущается не в месте раз­дражения, а в участке, который иннервируется этими нервами. Примером может быть боль, обусловленная поражением корешков спинного мозга (при радикулите), а также фантомная боль у лиц, перенесших ампутацию конечности (ощущение боли в отсутствующих частях конечности).

Иррадиирующая боль возникает в том случае, когда вследствие раздра­жения патологическим процессом боль с одной ветви нерва распространя­ется на другую непосредственно не поврежденную ветвь того же нерва. На­пример, при раздражении одной из ветвей тройничного нерва боль может иррадиировать на другую ветвь.

Рефлекторная боль - это болевое ощущение, которое вызывается ноцицептивными раздражениями внутренних органов. Вследствие раздражения проводников болевой чувствительности боль возникает не на месте пато­логического процесса, а в отдельных участках тела - дерматомах. Кожа в этих участках становится особенно чувствительной к болевой стимуляции (гипералгезия). Эти участки кожи получили название зон Захарьина-Теда, а боль, которая возникает в них, называется висцеросенсорным феноменом. Примером этого может быть боль в левой руке, левой лопатке, которая воз­никает при заболеваниях сердца, в участке пупка - в случае заболевания желудка, в ухе - при болезни гортани и т.п.

Боль может возникать в ответ на сдавливание или натяжение нерва или корешка. Такую боль называют реактивной.

Существует еще один вид расстройства болевой чувствительности - так называемая каузалгия (жгучая боль). Она возникает в случае травматическо­го частичного повреждения стволов срединного и болыпеберцового нервов. Полный разрыв нервного ствола почти никогда не приводит к развитию каузалгии. Боль возникает вследствие раздражения симпатических волокон автономной нервной системы, которая предопределяет развитие симпаталгии (вегеталгии). Характерным является симптом мокрой тряпки - боль­ные ощущают облегчение от прикладывания мокрой тряпки к болевой зоне. Феномен каузалгии впервые описал киевский хирург Ю.К. Шимановский (1861). Во время Крымской войны М.И. Пирогов наблюдал подобные слу­чаи и описал их под названием «травматическая гиперестезия». Более пол­ное описание этого синдрома дал С. Вейр-Митчелл (1864).

Ноцицептивная и антиноцицептивная системы. Боль воспринимают специфические болевые рецепторы (ноцирецепторы). В соответствии с со­временными представлениями, в коже (эпидермисе) они связаны со свободными нервными окончаниями. Ноцирецепторы представлены также во внутренних ор­ганах и других участках тела. Информация о боли воспринимается и перерабаты­вается в желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга. Это своеобраз­ные «ворота», которые пропускают в головной мозг болевые сигналы. Эту роль выполняет пресинаптическое торможение афферентных систем. При наличии болевого влияния это торможение угнетается и «ворота» открываются.

К афферентным ноцицептивным волокнам относят миелинизированные волокна А и немиелинизированные волокна С. Первые передают раннюю боль, которая воспринимается организмом как сигнал об опасности. Позд­няя боль проводится немиелинизированными волокнами значительно мед­леннее, что дает возможность организму разобраться в ее происхождении и принять меры относительно устранения болевого раздражителя.

В границах спинного мозга ноцицептивная информация передается спинномозгово-таламическим, спинномозгово-сетчатым и спинномозгово-мезэнцефальным путями, а также путем, который идет к ядрам задних ка­натиков. Болевые импульсы, которые поступают от головы, лица, органов ротовой полости, попадают к центральным аппаратам болевой рецепции через сенсорные волокна черепных нервов, в частности тройничного, а от висцеральных органов - преимущественно через блуждающий нерв.

К центральным ноцицептивным аппаратам относят ядра таламуса, гипо­таламуса, сетчатая формация, лимбическая система, кора постцентральной извилины и теменной доли. Эмоциональную окраску болевого ощущения связывают с активизацией функции лимбико-гипоталамических структур мозга, а также фронтальной коры большого мозга.

Ноцицептивная нейрогуморальная система представлена нейронами промежуточного и среднего мозга, моста и продолговатого мозга.

Информация о боли воспринимается центральной нервной системой не пассивно. В ответ включаются защитные механизмы. Это прежде всего реф­лекторные реакции, которые призваны прекратить действие болевого раз­дражителя. Если болевые влияния продолжаются, то ноцицептивный поток запускает адаптивные механизмы, благодаря которым центральная нервная система приспосабливает функции всех органов и систем к деятельности в условиях существующего болевого влияния.

Известно, что адаптивные реакции организма очень многообразны. Среди них основную роль играют эндогенные противоболевые, или антиноцицептивные, системы. К ним относят нервные структуры, которые сконцентрированы преимущественно в стволе мозга. Центральное место в антиноцицептивной системе принадлежит нейронам, которые содержат опиоидные пептиды: эндорфин, мет- и лейэнкефалин. По своему действию они напоминают наркотические морфиноподобные препараты.

Опиоидные пептиды, связываясь с специфическими опиатными рецеп­торами нейронов, которые выявлены в спинном мозге, внутренних ядрах таламуса, гипоталамусе, лимбической системе, коре лобной доли, дают обе­зболивающий эффект. Активизация функции этих участков центральной нервной системы, как и введения в организм эндорфинов, предопределяет угнетение или выключение деятельности разных уровней афферентной си­стемы, которые передают ноцицептивные импульсы к центральным аппара­там болевой рецепции.