Основы анестезиологии. Местная и общая анестезия. Современные виды наркоза Обезболивание виды местной и общей анестезии

Наркоз – одно из чудес медицины, с помощью которого врач имеет возможность оказать больному самый действенный вид медицинской помощи – хирургический. Основные виды наркоза и обезболивания, применяемые современными анестезиологами, описаны в данной статье.

Общий и местный - это не виды наркоза

Я много раз уже об этом писал в других статьях, но думаю, что стоит повториться, т.к. часто вижу эту ошибку на просторах интернета и СМИ.

Наркоз всегда общий, он подразумевает отключение сознания. Так называемый «местный наркоз», как в народе его часто называют - это анестезия, при которой человек находится в сознании, а обезболивание наступает на ограниченной части поверхности лица/тела. С этими терминами разобрались, идём дальше.

Итак, по способу введения препаратов пациенту наркоз бывает: ингаляционный (масочный), внутривенный и эндотрахеальный.

По количеству используемых препаратов бывает мононаркоз (используется 1 препарат) и многокомпонентный наркоз.

Ингаляционный наркоз

Первым видом общего обезболивания были ингаляции эфирных паров. Принцип наркотического воздействия на организм построен на способности легочной ткани к активному всасыванию и выделению газов. Путем вдыхания препаратов, обладающих способностью переходить из жидкого в газообразное состояние или пар, можно достичь высокой их концентрации в крови. Проходя по сосудам мозга, происходит непосредственное воздействие на нейроны с погружением в состояние глубокого наркотического сна.

Основные препараты для ингаляционного следующие:

• (на сегодняшний день почти не используется).

Все они обладают разными физико-химическими и фармакодинамическими свойствами. Объединяет их способ введения в организм и необходимость формирования газовой смеси с кислородом в определенных пропорциях при помощи дыхательной аппаратуры.

Для справки: площадь лёгких у взрослого человека составляет до 100 м2

Многокомпонентный эндотрахеальный наркоз

При продолжительных, объёмных операцих преимущество отдаёт многокомпонентному . Его отличительными особенностями являются:

• Внутривенное введение наркотических средств (тиопентал, фентанил, сибазон);
• Введение миорелаксантов (дитилин, ардуан);
• Интубация трахеи с управляемым дыханием при помощи аппарата для искусственной вентиляции легких.

Такая комбинация позволяет снизить дозу наркотических препаратов, достичь прекрасного обезболивания и мышечной релаксации, обеспечить адекватную оксигенацию организма.

В некоторых случаях, если нет необходимости в общем наркозе, используют:

• Местную анестезию;
• Проводниковое обезболивание;
• Эпидуральную или спинальную анестезию.

Эти методы обезболивания основаны на введении местных в ткани или структуры периферической нервной системы. При этом на фоне сохраненного сознания полностью утрачивается болевая чувствительность определенной анатомической области. Комбинированное обезболивание представляет собой сочетание региональной анестезии с нейролептаналгезией или атаралгезией.

Подробно о видах наркоза, анестезии смотрите в этом видео:

Качество, безопасность, эффективность, а также стоимость лекарственных препаратов и оборудования являются важнейшими пунктами при выборе методики анестезии в амбулаторной хирургии. Идеальный анестетик для амбулаторных операций должен обладать быстрым и гладким началом действия, вызывать интраоперационную амнезию и аналгезию, обеспечивать оптимальные условия для хирургии и адекватную контролируемую мышечную релаксацию, а также не иметь побочных эффектов, проявляющихся после выписки пациента домой. Для проведения анестезии, мониторинга и реанимации в амбулаторных условиях требуется наличие того же самого оборудования, что и в стационаре. Стандартное оборудование для интраоперационного мониторинга во время амбулаторных операций должно включать в себя:

электрокардиограф;

тонометр;

термометр;

пульсоксиметр;

капнограф.

В том случае, если используются недеполяризующие миорелаксанты, должен быть доступен монитор нейромышечной проводимости. Наличие церебрального монитора может потребоваться у пациентов с интраоперационным пробуждением в анамнезе или для титрования анестетиков, что обеспечивает более быстрое пробуждение после анестезии.

Выбор методики анестезии зависит как от состояния пациента, так и от типа вмешательства. Для многих амбулаторных операций, несмотря на все преимущества местной и региональной анестезии, общая анестезия остается наиболее популярной – среди как хирургов, так и пациентов. Хотя спинальная и эпидуральная анестезия традиционно использовалась для операций на нижних конечностях, абдоминальных операциях и операциях на промежности, ее применение в амбулаторных условиях может замедлять выписку в результате остаточного мышечного или симпатического блока. Местная анестезия и блокады периферических нервов ускоряют процесс восстановления за счет уменьшения послеоперационной боли и снижения потребности в опиоидных аналгетиках. Таким образом, все большее количество операций выполняется под местной и/или проводниковой анестезией в комбинации с внутривенной седацией/аналгезией. Хотя не существует определенного идеального анестетика или методики для амбулаторных условий, знание особенностей каждой операции является критически важным для обеспечения желаемых хирургических условий и ускоренного восстановления.

Общая анестезия

Способность обеспечить проведение безопасной и рентабельной общей анестезии с минимальным количеством побочных эффектов и быстрым восстановлением является крайне важной задачей для загруженного отделения амбулаторной хирургии. Несмотря на более высокую частоту побочных эффектов, чем при местной и региональной анестезии, общая анестезия остается наиболее широко используемой методикой в амбулаторной хирургии. Эффективное использование вспомогательного оборудования улучшает комфорт пациента после общей анестезии. Например, устройства для обогрева и увлажнения инсуффлируемых газов способствуют поддержанию центральной температуры тела и в то же время уменьшают боль после лапароскопических операций. Было продемонстрировано, что для поддержания температуры тела во время операции применение систем конвекционного обогрева пациентов с использованием стандартных тканевых госпитальных одеял является экономически эффективной альтернативой использованию специальных коммерческих одеял. Тем не менее при операциях продолжительностью менее 90 мин использование системы конвекционного обогрева пациентов вряд ли будет экономически выгодным.

Интубация трахеи, в сравнении с использованием лицевой или ларингеальной маски, гораздо чаще становится причиной жалоб пациентов на симптомы со стороны дыхательных путей, включая боли в горле, круп и хрипоту в послеоперационном периоде. Большинству больных при поверхностных операциях под общей анестезией интубация трахеи не требуется, за исключением пациентов с высоким риском аспирации. Ларингеальная маска была введена в практику в 1983 г., как альтернатива интубации трахеи и лицевой маске. При сравнении с лицевой маской и воздуховодом у пациентов с ларингеальной маской реже наблюдается десатурация и требуется меньшее количество манипуляций для обеспечения и поддержания проходимости дыхательных путей. На послеоперационную боль в горле в амбулаторной хирургии после использовании ларингеальной маски жалуются 18% пациентов, после интубации трахеи – 45%, и 3% - после использовании лицевой маски. Ларингеальная маска также освобождает руки анестезиолога для:

ведения записей;

мониторинга;

введения лекарственных препаратов;

позволяет избежать усталости рук.

Ларингеальная маска может быть легко установлена без прямой визуализации гортани и использования миорелаксантов, и пациент может сохранять спонтанное дыхание на протяжении операции, если нет необходимости в миорелаксантах. Хотя десфлуран обладает более резким запахом, чем севофлуран и изофлуран, ларингеальная маска хорошо переносится при использовании всех ингаляционных анестетиков. Однако кашель во время пробуждения более часто отмечается после применения десфлурана. При применении ларингеальной маски у детей после недавно перенесенной инфекции верхних дыхательных путей увеличивается риск ларингоспазма, десатурации и кашля. В сравнении с интубацией трахеи установка ларингеальной маски вызывает минимальный ответ со стороны сердечно-сосудистой системы и лучше переносится при более поверхностной анестезии. Частота случаев развития боли в горле также снижается, когда ларингеальной маска используется как альтернатива интубации трахеи. В амбулаторных условиях ларингеальные маски могут быть повторно использованы до 200 раз, что увеличивает их экономическую эффективность. Ларингеальная маска не полностью защищает дыхательные пути от инородных материалов и не должна использоваться у пациентов с высоким риском аспирации. Риск аспирации может увеличиваться, если в процессе проводится вспомогательная вентиляция. Как альтернатива ларингеальной маске существует большое количество надгортанных устройств. Несмотря на то, что они легко устанавливаются после вводного наркоза без применения миорелаксантов, их способность поддерживать проходимость дыхательных путей ниже, чем у других современных устройств. Хотя надгортанные устройства применялись при лапароскопических операциях, на фоне использования миорелаксантов, для снижения риска аспирации у пациентов в положении Тренделенбурга большинство врачей в Северной Америке до сих пор предпочитают интубацию трахеи.

Анестетики

Индукция в наркоз обычно выполняется с помощью быстро действующих внутривенных анестетиков. Пропофол заменил барбитураты для индукции в амбулаторных условиях, что приводит к более благоприятному пробуждению. Несмотря на это, наиболее популярной методикой поддержания анестезии является использование ингаляционного анестетика – в одиночку или в комбинации с закисью азота. Крайне низкая растворимость закиси азота и современных ингаляционных анестетиков способствует более быстрому пробуждению после анестезии. Несмотря на то, что закись азота может вызывать тошноту, ее клиническое применение остается актуальным, поскольку снижение потребности в анестетиках и аналгетиках компенсирует ее эметогенный потенциал. Тотальная внутривенная анестезия пропофолом и ремифентанилом получила крайне широкое распространение за пределами Северной Америки, в основном, благодаря доступности компьютерных систем доставки препаратов по целевой концентрации. Было продемонстрировано, что в амбулаторных условиях ТВА так же эффективна, как спинальная анестезия, но ТВА дает возможность более ранней выписки пациентов. Использование десфлурана и севофлурана для поддержания анестезии обеспечивает такое же качество анестезии, как и инфузия пропофола по целевой концентрации, однако, время пробуждения после ингаляции газа короче, а стоимость анестезии ниже.

Барбитураты.

Тиопентал был прототипным внутривенным анестетиком для вводного наркоза благодаря быстрому началу действия и относительно короткому гипнотическому эффекту. Однако тиопентал в течение нескольких часов после операции может негативно влиять на тонкую моторику и вызывать эффект «похмелья». Метогекситал обладает более коротким периодом пробуждения, однако на восстановление навыков тонкой моторики после вводного наркоза может потребоваться 2-4 ч. В сравнении с тиопенталом метогекситал более часто вызывает боль по ходу вены, и чаще наблюдаются непроизвольные мышечные движения и икота. Пропофол, при его использовании для индукции и поддержания анестезии, обеспечивает более быстрое пробуждение и низкий риск развития ПОТР, чем метогекситал. Тем не менее, использование барбитуратов для вводного наркоза при операциях продолжительностью более 30 мин оправдано.

Бензодиазепины.

Несмотря на то, что мидазолам применяется для индукции у амбулаторных пациентов, начало его действия и пробуждение после его использования более замедлены, в сравнении с барбитуратами и пропофолом. При комбинировании с закисью азота и мощными опиоидными аналгетиками для вводного наркоза могут использоваться более низкие дозы мидазолама. Если для индукции используется мидазолам, то назначение в конце операции флумазенила, специфического антагониста бензодиазепиновых рецепторов, способствует быстрому пробуждению после амбулаторной операции. Тем не менее, в сравнении с пропофолом использование флумазенила после анестезии мидазоламом не несет в себе значительных клинических преимуществ. Повторная седация, развивающаяся после применения флумазенила для ускорения пробуждения, представляет собой определенную проблему.

Этомидат.

Этомидат используется для индукции и поддержания анестезии во время коротких амбулаторных вмешательств. Восстановление обычно происходит быстрее, чем после использования тиопентала, и в сравнении с метогекситалом также имеется ряд преимуществ. К недостаткам этомидата относятся:

боль по ходу вены;

высокий риск тошноты и рвоты;

миоклония;

транзиторная супрессия стероидогенеза в надпочечниках.

Учитывая побочные эффекты, использование этомидата для вводного наркоза ограничено ситуациями, когда стабильная гемодинамика ставится во главе угла, например, у пожилых амбулаторных пациентов с выраженной ишемической болезнью сердца и цереброваскулярной патологией.

Кетамин.

Кетамин является уникальным препаратом с седативными и аналгетическими свойствами, который может быть использован для индукции и поддержания общей анестезии. Однако, при небольших хирургических вмешательствах кетамин уступает барбитуратам и пропофолу по причине его выраженных психомиметических эффектов и более высокого риска развития ПОТР в раннем послеоперационном периоде. Использование в амбулаторных условиях более мощного S -изомера кетамина может снизить частоту развития некоторых побочных эффектов, вызываемых рацемической смесью. Премедикация бензодиазепинами и/или сопутствующее введение пропофола уменьшают риск развития побочных реакций при пробуждении. Меньшие дозы кетамина во время вводного наркоза пропофолом использовались как альтернатива мощным опиоидным аналгетикам, а также для аналгоседации в комбинации с пропофолом. Более того, дополнительное использование кетамина в дозе 75-150 мкг/кг в/в во время амбулаторных вмешательств позволило снизить потребность в опиоидных аналгетиках после болезненных ортопедических вмешательств.

Пропофол.

Пропофол является внутривенным анестетиком с очень высоким метаболическим клиренсом. Восстановление после анестезии пропофолом в амбулаторных условиях в сравнении со всеми остальными внутривенными анестетиками протекает наиболее гладко. Хотя пропофол стоит дороже, чем барбитураты, его применение может сэкономить достаточно средств за счет снижения стоимости периода восстановления. После индукции пропофолом восстановление происходит быстрее, чем при использовании барбитуратов, вне зависимости от того, чем проводилось поддержание анестезии. В сравнении с метогекситалом при использовании пропофола наблюдаются меньшее число побочных эффектов и более короткий период восстановления. Укорочение периода восстановления после применения пропофола также позволяет экономить средства за счет уменьшения затрат на сестринский персонал.

Использование пропофола снижает риск развития ПОТР и потребность в противорвотных препаратах. При введении пропофола в субгипнотических дозах у 81% пациентов наблюдалось улучшение состояния в сравнении с 35% в контрольной группе. К сожалению, у 28% пациентов симптомы ПОТР возвращались в течение 30 мин. Введение небольших доз пропофола после применения ингаляционных анестетиков уменьшает тошноту в раннем послеоперационном периоде. Субгипнотические концентрации пропофола могут оказывать и другие центральные эффекты, включая влияние на настроение человека. У пациентов, просыпающихся после анестезии пропофолом, более часто наблюдаются тенденция к поиску острых ощущений и приподнятое настроение, и даже эйфоричность. Внутривенное введение пропофола часто сопровождается болью по ходу вены и дискомфортом. Введение лидокаина непосредственно перед инъекцией пропофола уменьшает вероятность и выраженность болевых ощущений при его введении в тонкие вены кисти. Использование пропофола с содержанием бисульфита приводит к уменьшению боли при инъекции. С другой стороны, применение пропофола с низким содержанием липидов сопровождается более выраженными болями при инъекции.

Ингаляционные анестетики

В амбулаторных условиях для поддержания анестезии чаще всего используются ингаляционные анестетики. Благодаря их быстрому поглощению и элиминации достигается быстрое изменение глубины анестезии. Быстрая элиминация анестетиков также обеспечивает быстрое восстановление и раннюю выписку. Несмотря на то, что всем ингаляционным анестетикам свойственен схожий фармакологический профиль, галотан и изофлуран были вытеснены из практики менее растворимыми севофлураном и десфлураном, что обеспечивает более гладкий период восстановления. В исследованиях у педиатрических пациентов было продемонстрировано большее количество послеоперационных осложнений после ингаляции севофлурана, чем галотана. Однократное введение пропофола 1 мг/кг в конце операции является эффективным средством профилактики возбуждения после анестезии севофлураном у детей без задержки выписки из стационара.

Севофлуран широко используется для ингаляционной индукции в амбулаторных условиях, поскольку не обладает едким запахом, как галотан, и обеспечивает более гладкий период восстановления. Однако, использование десфлурана для поддержания анестезии обеспечивает более быстрое пробуждение в сравнении с севофлураном и любыми другими анестетиками. Тем не менее, восстановление после анестезии севофлураном или пропофолом практически не отличается о такового у десфлурана. В сравнении с ингаляционными анестетиками, к преимуществам анестезии пропофолом относится низкий риск развития ПОТР.

Ранние сравнительные исследования пропофола, севофлурана и десфлурана выполнялись до введения в практику концепции fast-track, включающей в себя мультимодальную аналгезию и противорвотную терапию. Благодаря своей крайне низкой растворимости в тканях десфлуран характеризуется наиболее быстрым восстановлением, как когнитивных, так и психомоторных функций. У пациентов с патологическим ожирением время пробуждения и восстановления существенно короче при использовании десфлурана, чем пропофола. Кроме этого, в раннем послеоперационном периоде пациенты после анестезии десфлураном лучше удерживают баланс в положении стоя, чем после анестезии пропофолом. Десфлуран в высоких концентрациях может вызывать значительную стимуляцию вегетативной нервной системы, а его резкий запах не позволяет рутинно использовать его для вводного наркоза. Севофлуран же, наоборот, не раздражает дыхательные пути, что делает этот препарат достойной альтернативой пропофолу для вводного наркоза, как у взрослых, так и у детей. У пожилых пациентов индукция севофлураном обеспечивает более стабильную гемодинамику, в сравнении с пропофолом.

Ингаляционные анестетики в большем числе случаев приводят к развитию рвоты в раннем послеоперационном периоде, в сравнении с методиками анестезии, где используется пропофол. Тем не менее, в позднем периоде восстановления не отмечается разницы в частоте развития рвоты, поскольку отсроченная ПОТР наиболее часто вызывается пероральными опиоидными аналгетиками. С точки зрения экономии средств поддержание анестезии ингаляционными анестетиками более выгодно в сравнении с применением пропофола и опиоидных аналгетиков. Использование закиси азота как адъюванта в амбулаторной анестезии значительно снижает потребность во внутривенных и ингаляционных анестетиках, а также опиоидных аналгетиках во время анестезии.

Опиоиды часто назначаются во время анестезии с целью подавления ответа вегетативной нервной системы на интубацию трахеи и хирургическую стимуляцию. Опиоиды также уменьшают потребность в седативных препаратах и ингаляционных анестетиках, снижая, таким образом, время восстановления. Мощные опиоидные аналгетики уменьшают неконтролируемую двигательную активность и боль по ходу вены при введении метогекситала, этомидата и пропофола. Фентанил уменьшает тахикардию, которая иногда наблюдается при использовании десфлурана, и уменьшает степень возбуждения после анестезии севофлураном.

Небольшие дозы мощных опиоидных аналгетиков эффективно нивелируют ответ сердечно-сосудистой системы на ларингоскопию и интубацию, и на разрез кожи. Эти препараты являются хорошим дополнением к ингаляционным анестетикам во время поддержания анестезии. В сравнении с ингаляционной анестезией дополнительное использование фентанила или одного из его новых аналогов улучшает интраоперационные условия и обеспечивает более быстрое пробуждение после анестезии. При сравнении инфузий суфентанила и фентанила, в комбинации с закисью азота, для поддержании анестезии, использование более мощного препарата привело к снижению тошноты и интенсивности боли в послеоперационном периоде. Поскольку алфентанил обладает более быстрым началом и меньшей продолжительностью действия, чем фентанил, то пробуждение и восстановление психомоторных функций происходит быстрее при использовании алфентанила. Также считается, что риск развития тошноты после применения алфентанила ниже, чем после использования эквипотенциальных доз фентанила и суфентанила.

Ремифентанил является ультракоротким опиоидным аналгетиком с мощностью, сопоставимой с таковой фентанила, но более короткой продолжительностью действия, т.к. он быстро метаболизируется неспецифическими эстеразами тканей. В ходе метаболизма достигается быстрая элиминация препарата, с периодом полувыведения 8-10 мин и контекст-чувствительным периодом полувыведения 4 мин вне зависимости от длительности инфузии. Для сравнения – контекст-чувствительный период полувыведения алфентанила составляет 58 мин, и продолжительность действия в большей степени зависит от его маленького объема распределения, чем от метаболизма. Ремифентанил как компонент ТВА более эффективно, чем алфентанил, подавляет реакцию вегетативной нервной системы и обеспечивает более быстрое пробуждение после анестезии. Тем не менее длительность периода восстановления может увеличиваться, в результате неадекватного послеоперационого обезболивания. Продемонстрировано, что комбинация наименее растворимых ингаляционных анестетиков с инфузией ремифентанила в малых дозах уменьшает потребление анестетика и таким образом способствует более быстрому пробуждению после анестезии. Кроме того, при лапароскопических амбулаторных вмешательствах болюсное введение ремифентанила более эффективно подавляет гемодинамический ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи, чем стандартная доза фентанила. Меньшие дозы ремифентанила облегчают установку ларингеальной маски. Однако стоимость общей анестезии с ремифентанилом выше, чем при использовании фентанила или алфентанила, если непреднамеренный перерасход препарата не сведен к минимуму.

Для амбулаторной анестезии также использовались морфин, гидроморфон, оксиморфон и мепередин. Однако эти классические опиоиды менее популярны, чем более мощные, быстро и коротко действующие опиоидные аналгетики, т.к. применение морфина и препаратов этого ряда в амбулаторных условиях усиливает тошноту. При сравнении морфина и фентанила после амбулаторных операций было продемонстрировано, что у пациентов, получавших фентанил, была более выражена послеоперационная боль, что привело к более частому использованию пероральных аналгетиков. Тем не менее, использование морфина сопровождалось увеличением тошноты и рвоты.

Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов теоретически обладают преимуществом перед мощными опиоидами при их использовании во время общей анестезии, в виду снижения риска развития выраженной депрессии дыхания. К сожалению, существует «потолочный» эффект в отношении их аналгетической активности. Интраоперационное использование дезоцина в сравнении с фентанилом обеспечивает более продолжительную послеоперационную аналгезию, но увеличивает частоту развития постоперационной тошноты и приводит к задержке выписки после амбулаторной анестезии. При сравнении фентанила и налбуфина во время амбулаторной хирургии было продемонстрировано, что последний вызывает большее количество неприятных сновидений во время операции, более высокий уровень послеоперационной тревоги, сонливости и тошноты.

Миорелаксанты.

Многие поверхностные амбулаторные операции не требуют применения миорелаксантов. Тем не менее, они широко применяются во время лапароскопической хирургии, офтальмологических операций, ЛОР-операций и в положении пациента на животе. Когда для вводного наркоза используется комбинация ремифентанила и пропофола, интубация трахеи часто может быть выполнена без применения миорелаксантов. Тем не менее, миорелаксанты до сих пор широко применяются для интубации трахеи и для оптимизации хирургических условий, снижая потребность в анестетиках и аналгетиках.

Сукцинилхолин широко используется для интубации трахеи в амбулаторных условиях, т.к. имеет быстрое начало эффекта и короткую продолжительность действия, что позволяет отказаться от применения антагонистов. До введения в практику миорелаксантов короткого и среднего действия инфузия сукцинилхолина была наиболее распространенной методикой миорелаксации при амбулаторной лапароскопической хирургии. Сукцинилхолин может вызвать мышечную боль в послеоперационном периоде, однако использование мивакуриума и векурониума в качестве альтернативы не снизило частоту и выраженность миалгии у пациентов после амбулаторных лапароскопических операций. Введение небольших доз рокурониума перед сукцинилхолином также не смогло уменьшить частоту и выраженность послеоперационной миалгии, и использование этой методики не рекомендуется, в виду того что пациенты, до момента потери сознания, могут испытывать неприятное ощущение мышечной слабости.

Использование «коротких» недеполяризующих миорелаксантов сопровождается спонтанным восстановлением нейромышечной проводимости даже после относительно коротких вмешательств. Продолжительность действия интубационной дозы мивакуриума приблизительно в два раза больше, чем у сукцинилхолина, но восстановление спонтанной нейромышечной активности происходит значительно быстрее, чем после атракуриума, векурониума или рокурониума. Экономически эффективная методика анестезии предполагает использование сукцинилхолина для интубации трахеи и введение малых доз мивакуриума для поддержания нейромышечного блока, что позволяет снизить необходимость в проведении декураризации после коротких лапароскопических операций. Доступность сугаммадекса, нового производного циклодекстрина, позволяет реверсировать даже глубокий блок при использовании стероидных миорелаксантов. Суггамадекс гораздо более быстро и эффективно восстанавливает нейромышечную активность после использования рокурониума, чем стандартные комбинации для декураризации: эдрофоний-атропин и неостигмин-гликопирролат.

Препараты-антагонисты.

Фармакологические антагонисты могут быть полезны для ускорения процесса восстановления после амбулаторной анестезии. Однако антагонисты часто вызывают нежелательные побочные эффекты. Если продолжительность действия антагониста короче, чем у агониста, то во время восстановительного периода может повторно развиться действие препаратов агонистов. Этот феномен может представлять определенную проблему у амбулаторных пациентов, т.к. они часто выписываются домой в течение 2 ч после операции.

Ригидность мускулатуры и депрессия дыхания, вызванные опиоидами, могут быть купированы повторным введением малых доз налоксона. Однако у налоксона есть свои побочные эффекты, поэтому во время операции для достижения желаемого эффекта рекомендуется тщательно титровать опиоиды, чтобы избежать необходимости применения антагонистов. Малые дозы сукцинилхолина эффективно устраняют мышечную ригидность, вызванную опиодами, не влияя при этом на качество аналгезии.

Центральный эффект бензодиазепинов быстро устраняется флумазенилом. Несмотря на то, что флумазенил является специфическим антагонистом бензодиазепиновых рецепторов, его использование также ведет к развитию побочных эффектов. Так же как и с опиоидами, наиболее эффективным, скорее всего, является тщательное титрование бензодиазепинов, а не использование флумазенила для реверсии центральных эффектов. Ввиду того что период полувыведения флумазенила короче, чем у большинства агонистов бензодиазепиновых рецепторов, повторная седация может развиться уже через 1-2 ч после его применения.

Декураризация после применения миорелаксантов средней продолжительности действия обычно проводится в конце операции с использованием неостигмина или эдрофониума в комбинации с антихолинергическим препаратом. Различные исследования говорят о том, что доза препаратов для декураризации влияет на частоту развития ПОТР в амбулаторных условиях. По сравнению с пациентами, у которых декураризация не проводилась, введение неостигмина/гликопирролата привело к увеличению ПОТР в раннем постоперационном периоде. Использование мивакуриума для поддержания релаксации может нести в себе определенные преимущества, т.к. при правильном титрировании препарата в декураризации редко возникает необходимость. Суггамадекс позволяет реверсировать действие стероидных недеполяризующих миорелаксантов без развития побочных антихолинергических эффектов. Использование этого препарата позволит выполнить более раннюю экстубацию после лапароскопических операций.

Особенности педиатрических пациентов

Непослушным, испуганным, а также детям с задержкой умственного развития требуется назначение седативных препаратов до их транспортировки в операционную. В связи с тем, что дети боятся игл, большей популярностью пользуется пероральная и ректальная премедикация. Мидазолам остается наиболее распространенным анксиолитиком для премедикации у детей в амбулаторных условиях. После его перорального приема детей можно забрать в операционную уже через 30 мин, и доза в 0,250,75 мг/кг не задерживает выписку после коротких амбулаторных вмешательств. Ректальное введение 20-30 мг/кг метогекситала в качестве премедикации перед ингаляционной анестезией может удлинять период восстановления. Ректальное введение 6 мг/кг этомидата или 5-10 мг/кг кетамина при амбулаторных операциях у детей обеспечивает быстрое наступление сна, без угнетения дыхания и гемодинамики. У беспокойных детей, и детей с задержкой умственного развития в/м введение 2-4 мг/кг кетамина является очень эффективной методикой вводного наркоза. Тем не менее, использование более высоких доз перед ингаляционной анестезией может отсрочить выписку.

Присутствие родителей при вводном наркозе становится все более распространенным. Неформальный опрос показал, что 50% педиатрических анестезиологов практикуют такой подход. Если родители спокойны сами и подбадривают ребенка, то количество детей, которые плачут до и во время вводного наркоза, значительно снижается. Родители должны быть тщательно проинформированы о том, что может происходить в операционной и что они должны быть готовы немедленно уйти по просьбе анестезиолога. Присутствие чрезмерно беспокойных и истеричных родителей во время вводного наркоза еще больше может усилить беспокойство ребенка, и таких ситуаций стоит избегать.

Региональная анестезия

Региональная анестезия у амбулаторных пациентов несет в себе ряд преимуществ. Кроме того, что обезболивается только хирургическое поле, также снижается частота развития побочных эффектов в послеоперационном периоде. Региональная анестезия в сравнении с общей имеет ряд преимуществ в отношении скорости раннего периода восстановления, однако, по последним данным, не влияет на отдаленные результаты амбулаторного хирургического лечения. С другой стороны, региональная анестезия снижает потребность в сестринском уходе, если она обеспечивает более эффективную аналгезию в раннем послеоперационном периоде. Благодаря снижению риска развития побочных эффектов и более гладкому периоду восстановления простые методики региональной анестезии могут быть более экономически эффективными в сравнении с общей и спинальной/эпидуральной анестезией. Правильный отбор пациентов, а также заинтересованность и клинические навыки персонала позволят в будущем еще больше расширить спектр операций, выполняемых под региональной анестезией. У больных с ожирением риск неудачного выполнения блокады и осложнений выше, однако, использование ультразвуковых методик может улучшить показатели в этой группе пациентов. Другим важным фактором успешного применения региональной анестезии в амбулаторной хирургии является наличие предоперационной, где выполняются блокады до транспортировки пациента в операционную.

Спинальная анестезия.

Спинальная анестезия – это, возможно, самый простой и наиболее надежный метод региональной анестезии. К сожалению, когда субарахноидальный блок используется в амбулаторных условиях, частота развития побочных эффектов на удивление высока, и ранний период восстановления удлиняется. Наиболее выраженные побочные эффекты при спинальной анестезии в амбулаторной практике вызваны влиянием остаточного блока на моторную, сенсорную и симпатическую функции. Остаточный блок уменьшает способность пациента самостоятельно передвигаться, вызывает:

головокружение;

задержку мочеиспускания;

нарушение координации.

Риск развития постпункционной головной боли может быть снижен путем использования игл с карандашной заточкой, размером 25 G, однако при этом возрастает число неудачных блоков. В сравнении с общей анестезией при спинальной блокаде с использованием небольших доз коротко действующих местных анестетиков увеличивается число случаев появления боли в спине.

Для избежания продленного эффекта местного анестетика, что может негативно повлиять на готовность пациента к выписке, при нейроаксиальной анестезии в амбулаторной хирургии очень важно выбрать наиболее приемлемую комбинацию местного анестетика и адъюванта. Использование фентанила, а не адреналина, как адъюванта при субарахноидальной анестезии снижает риск задержки мочеиспускания и ускоряет выписку. Тем не менее, применение опиоидов увеличивает частоту развития кожного зуда и ПОТР. В сравнении с обычными дозами местных анестетиков для спинальной анестезии использование так называемых минидоз в комбинации с мощным опиоидным аналгетиком приводит к более быстрому восстановлению сенсорной и моторной функций. Время восстановления после спинальной анестезии минидозами лидокаина и фентанила при артроскопии коленного сустава сопоставимо с таковым после мониторируемого анестезиологического обеспечения. При амбулаторных лапароскопических гинекологических операциях эта комбинированная методика, в сравнении с обычной спинальной и общей анестезией, несет в себе ряд значительных преимуществ, так как обеспечивает стабильную гемодинамику и быстрое восстановление.

Тем не менее, при операциях на нижнем отделе живота, хирургические условия могут быть неадекватны, а интратекальное введение опиоидов увеличивает риск развития послеоперационных побочных эффектов.

Для обеспечения быстрого восстановления предпочтение отдается коротко действующим местным анестетикам, а не бупивакаину, ропивакаину или тетракаину. Тем не менее, использование лидокаина остается спорным моментом, поскольку существует риск развития транзиторных нейропатических симптомов после его введения. Поэтому рекомендуется использование либо изобарического лидокаина в одиночку, либо небольших доз гипобарического лидокаина с фентанилом или суфентанилом. Зуд после интратекального введения фентанила более выражен при совместном использовании прокаина, чем лидокаина или бупивакаина. Тем не менее, в/в введение 0,625 мг дроперидола или 4 мг налбуфина снижает выраженность этих побочных эффектов. По причине длительного восстановления спинальная анестезия с бупивакаином или ропивакаином показана только при амбулаторных вмешательствах с предполагаемой продолжительностью более 2 ч. По данным Korhonen, при более длительных вмешательствах, время восстановления после спинальной анестезии с гипербарическим бупивакаином было сопоставимо с таковым после общей эндотрахеальной анестезии. В сравнении с бупивакаином, продолжительность сенсорной блокады после использования ропивакаина укорачивается на треть, а двигательной наполовину. Гипербарический ропивакаин вызывает более быстрое наступление аналгезии в сравнении с изобарическим. У амбулаторных пациентов должна полностью восстановиться моторная функция до выписки домой. При полностью восстановленной моторной функции остаточная симпатическая блокада и ортостатическая гипотензия вряд ли приведут к проблемам при активизации пациента. Тем не менее, в течение 150-180 мин после спинальной анестезии пациенты могут испытывать проблемы с координацией.

Эпидуральная анестезия.

Эпидуральная анестезия технически более сложна и имеет более медленное начало действия. Степень риска внутрисосудистого и спинального введения местного анестетика и развитие неполного сенсорного блока также выше в сравнении со спинальной анестезией. При использовании 3% 2-хлоропрокаина для амбулаторных операциях на колене время выписки после эпидуральной анестезии сопоставимо с таковым после спинальной анестезии с использованием малых доз лидокаина, а постпункционная головная боль и преходящие неврологические симптомы отсутствуют. Другим преимуществом является возможность продлить анестезию за счет установки катетера. Использование местного анестетика короткой продолжительности действия для амбулаторной эпидуральной анестезии сопровождается высоким риском появления болей в спине из-за мышечного спазма, вызываемого консервантом. Тем не менее, современные растворы не содержат консерванта, и время выписки после эпидуральной блокады сопоставимо с таковым после общей анестезии. Выписка домой после артроскопии коленного сустава при эпидуральном введении 3% 2-хлоропрокаина ускоряется на 1 ч в сравнении с использованием 1,5% лидокаина. Использование 3% 2-хлоропрокаина без консерванта для субарахноидального введения при коротких амбулаторных вмешательствах также имеет преимущества перед лидокаином. Применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии позволяет сочетать надежность спинальной и гибкость продленной эпидуральной анестезии. Введение небольшой начальной дозы в интратекальное пространство обеспечивает быстрое начало действия, уменьшает побочные эффекты и ускоряет восстановление после сенсорно-моторной блокады. При необходимости после окончания действия спинального анестетика для продления блока можно воспользоваться эпидуральным катетером.

Одинаковый уровень послеоперационной аналгезии может быть достигнут как при установке периневрального катетера, так и при эпидуральной анестезии. Риск осложнений, характерных для эпидуральной блокады, говорит в пользу использования продленной блокады периферических нервов при операциях на нижних конечностях в амбулаторных условиях. При работе по традиционной программе лечения использование эпидуральной анестезии при больших лапароскопических операциях способствует только более быстрому восстановлению функции кишечника. Последние достижения в области хирургии, связанные с активизацией больных, и доступность антагонистов периферических опиоидных рецепторов, вероятно, уменьшат значимость эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде.

Внутривенная региональная анестезия

Внутривенная региональная анестезия 0,5% раствором лидокаина – простая и надежная методика для коротких и поверхностных операций на конечности. Есть сообщения, что в/в региональная анестезия при операциях на кисти экономически более выгодна, чем общая анестезия. Ропивакаин обеспечивает более длительную аналгезию после снятия манжетки, чем лидокаин. Добавление различных адъювантов к раствору для в/в региональной анестезии улучшает качество аналгезии, как во время, так и после операции.

Блокада периферических нервов

В том случае, если для операции на верхней или нижней конечности в амбулаторных условиях требуется более глубокая и длительная анестезия, очень полезными могут оказаться блокада плечевого сплетения или блокада бедренного и седалищного/подколенного нервов. Как дополнение к общей анестезии, блокада периферических нервов, в отличие от инфильтрационной анестезии, улучшает аналгезию после выписки и уменьшает побочные эффекты, вызванные опиоидами, облегчая тем самым процесс раннего восстановления.

Блок три-в-одном, выполненный с помощью периваскулярной методики, может быть полезен при амбулаторной артроскопии коленного сустава и восстановлении передней крестообразной связки, поскольку он обеспечивает превосходную послеоперационную аналгезию. Блокада бедренного нерва 0,25% или 0,5% раствором бупивакаина также улучшает постоперационную аналгезию после артроскопического восстановления передней крестообразной связки. При артроскопических операциях на коленном суставе использование ультразвука позволяет выполнить надежный блок инфрапателлярного нерва, хотя при этом может развиться сопутствующая блокада подкожного нерва ноги.

Блокада нервов лодыжки также является эффективным способом обезболивания при операциях на стопе. Однако для этой блокады требуется несколько инъекций, что дискомфортно для пациента. Напротив, блокада подколенной ямки проста в исполнении и обеспечивает превосходную аналгезию после операций на стопе и лодыжке. Более того, длительность блокады может быть увеличена за счет инфузии местного анестетика. Методики с продленным периневральным введением местного анестетика могут использоваться дома после выписки. Положительный эффект этих методик был подтвержден последним многоцентровым исследованием где изучалось использование продленной периневральной инфузии местного анестетика под управлением больного, как альтернатива внутривенной аналгезии под управлением больного. Другой мета-анализ также подтвердил преимущества использования периферических параневральных катетеров над опиоидными аналгетиками при болезненных вмешательствах на конечностях. Блокады периферических нервов как основной метод аналгезии ускоряют выписку, улучшают обезболивание и снижают потребность в опиоидных аналгетиках. Они также повышают удовлетворенность пациентов, увеличивают их подвижность и уменьшают количество побочных эффектов при операциях на:

• коленном суставе;

  в аноректальной зоне и грыжесечении.

Например, в сравнении с общей анестезией блокада срамного нерва при геморроидэктомии улучшает послеоперационную аналгезию, уменьшает время госпитализации и позволяет быстрее вернуться к нормальной бытовой активности. Неудивительно, что продленные блокады периферических нервов становятся все более популярными при болезненных ортопедических операциях. Использование одноразовых неэлектронных помп может предложить ряд преимуществ перед механическими насосами в амбулаторных условиях. Методики региональной анестезии под управлением больного также эффективно используются для послеоперационного обезболивания в домашних условиях после операций на кисти и увеличения груди.

Другими популярными методиками являются блокада поверхностного и глубокого шейного сплетений, которые уменьшают боль и потребность в опиоидах после операций на щитовидной железе. При сравнении внутривенной региональной и общей анестезии при операциях по поводу карпального туннельного синдрома было продемострировано, что дистальные блоки запястья более экономичны, т.к. обеспечивают более стабильную гемодинамику во время операции, снижают количество послеоперационных побочных эффектов и не препятствуют ранней выписке. Паравертебральная блокада соматических нервов может быть использована как альтернатива илиоингвинальному-подчревному блоку при паховом грыжесечении. Однако выполнение блокады занимает время и требует наличия навыков. Кроме этого, существует риск серьезных осложнений, таких как пневмоторакс. Все это ставит под сомнение использование паравертебральной блокады при данных операциях.

В педиатрической практике блокада периферических нервов может быть выполнена сразу после вводного наркоза, что уменьшает потребность в анестетиках и обеспечивает послеоперационную аналгезию. Исторически каудальная блокада была наиболее популярной методикой послеоперационного обезболивания у детей после операций на нижнем отделе живота, перианальной зоне и нижних конечностях. Однако, этот центрально-аксиальный блок сопровождается большим количеством побочных эффектов и более длительным временем восстановления, чем простые блокады периферических нервов. К часто используемым блокадам в педиатрической практике относятся блокада подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов для минимизации боли после грыжесечения, а также дорсальный и подкожный кольцевой блок пениса для обезболивания после обрезания. Использование ультразвука при блокаде подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов значительно уменьшает объем вводимого анестетика, что снижает потребность в опиоидных аналгетиках, как во время, так и после операции. Интересно, что для обезболивания после пахового грыжесечения инфильтрация раны раствором местного анестетика может быть так же эффективна, как каудальная анестезия или илиоингвинальный блок. Другие исследования говорят, что системное введение 1 мг/кг кеторолака в комбинации с инфильтрацией раны так же эффективно, как каудальная блокада, но приводит к меньшему количеству побочных эффектов. Нанесение лидокаиновой мази для обезболивания после обрезания является простой и эффективной альтернативой блокаде периферических нервов и опиоидным аналгетикам.

Инфильтрационная местная анестезия

Среди всех методик анестезии, приемлемых для амбулаторных пациентов, инфильтрация операционного поля разведенным раствором местного анестетика является самым простым и безопасным методом снижения послеоперационной боли и потребности в опиоидных аналгетиках. Инфильтрация операционной раны должна быть компонентом обезболивания всех методик анестезии в амбулаторных условиях. Амбулаторные урологические вмешательства, выполненные с использованием местных анестетиков, значительно снижают общую стоимость хирургического лечения. Местная инфильтрационная анестезия может обеспечить адекватную аналгезию при поверхностных вмешательствах, однако эта методика чрезвычайно мало используется в клинической практике. По сравнению со спинальной анестезией использование местной анестезии в комбинации с седацией при аноректальных вмешательствах уменьшает длительность госпитализации, стоимость лечения и количество побочных эффектов. Внутривенная седация/аналгезия, в дополнение к инфильтрационной анестезии, улучшает комфорт пациента, особенно в тех случаях, когда анестезия недостаточно эффективна. Тем не менее, использование в/в адъювантов может увеличить количество побочных эффектов.

Положительные эффекты инфильтрации раны растворами местных анестетиков после больших инвазивных вмешательств до конца не изучены. Несмотря на то, что количество данных о том, что превентивная аналгезия уменьшает риск развития персистирующего болевого синдрома, очень незначительно, данная методика снижает потребность в опиоидах как во время, так и после операции и уменьшает количество побочных эффектов, вызванных опиоидами. Во многих исследованиях, когда проводилась инфильтрация операционной раны растворами местных анестетиков, было продемонстрировано более высокое качество аналгезии, большая удовлетворенность пациента, снижение ПОТР и продолжительности госпитализации. Например, у пациентов, получающих непрерывную инфузию бупивакаина в область операционной раны, не только улучшается качество обезболивания, но и появляется возможность более ранней активизации. Инфильтрация местного анестетика в места стояния портов и ложе желчного пузыря улучшает послеоперационную аналгезию после лапароскопической холецистэктомии. Инфильтрационная анестезия, в сравнении с нейроаксиальной и общей, уменьшает риск послеоперационной задержки мочи после аноректальных операций и пахового грыжесечения. Комбинация инфильтрационной анестезии и межреберной блокады может использоваться при литотрипсии. При операциях, выполняемых под инфильтрационной анестезией или блокадами, очень важен правильный подбор пациентов. При использовании местной анестезии как основного метода анестезии укорачивается время пребывания пациента в отделении выхода из анестезии, что уменьшает стоимость лечения. Дополнительное местное введение анестетика во время общей или спинальной анестезии уменьшает боль в области разреза после выписки.

Мониторируемое анестезиологическое пособие

Комбинирование местной анестезии и/или блокады периферических нервов с в/в введением седативных либо аналгетических препаратов приобрело большую популярность в амбулаторной хирургии и часто называется мониторируемым анестезиологическим пособием.

По сравнению с эндотрахеальной и центральной нейроаксиальной анестезией при поверхностных операциях методика МАП способствует более быстрому восстановлению в амбулаторных условиях. Для минимизации риска побочных эффектов и осложнений рекомендуется самый простой способ местной анестезии, обеспечивающий адекватную аналгезию. Эти методики с использованием местных анестетиков, также являются и самыми экономичными для амбулаторной хирургии.

Основной целью МАП является обеспечение комфорта, безопасности и удовлетворенности пациента во время операции. Термин МАП используется в том случае, если анестезиолог проводит мониторинг пациента, оперируемого под местной анестезией, или назначает вспомогательные препараты во время диагностических или лечебных процедур. По определению ASA, МАП – это оказание специфической анестезиологической помощи пациенту, у которого проводится плановое вмешательство под местной анестезией, или вообще без анестезии. В такой ситуации анестезиолог контролирует витальные функции пациента и всегда готов обеспечить анестезию и оказать любую другую необходимую помощь. Стандарт оказания МАП не отличается от такового при операциях под общей или региональной анестезией и включает в себя:

предоперационную оценку;

интраоперационный мониторинг;

послеоперационное восстановление.

Во время вмешательства необходим бдительный мониторинг, т.к. пациент может быстро перейти от состояния легкой седации к глубокой, с возможным риском развития обструкции дыхательных путей, десатурации и даже аспирации.

Во время МАП используются препараты для аналгезии, седации, анксиолизиса и обеспечения быстрого восстановления без побочных эффектов. Системные аналгетики используются для уменьшения дискомфорта, вызываемого инъекцией местного анестетика и длительной иммобилизацией, а также боли, которая не может быть купирована местной анестезией. Седативные и гипнотические препараты используются для уменьшения чувства тревоги и вызывания интраоперационной амнезии и сна, что позволяет пациентам легче переносить операцию. Длительная иммобилизация при операциях под местной анестезией нередко утомляет пациентов и вызывает чувство беспокойства и дискомфорта. Чувство тревоги в периоперативном периоде может быть уменьшено с помощью бензодиазепинов. С пациентами также можно беседовать во время операции, им можно позволить слушать музыку; при этом они должны быть согреты и укрыты.

Во время МАП разнообразные препараты седативного и гипнотического действия используются различными способами:

дробное болюсное введение;

инфузия с изменяющейся скоростью;

инфузия по целевой концентрации;

седация под управлением больного.

Наиболее распространенной методикой седации является инфузия пропофола со скоростью 50-100 мкг/кг/мин. Для МАП также применялся метогекситал – либо дробное болюсное введение, либо инфузия 1-3 мг/мин. Остаточная седация более выражена при использовании метогекситала, чем пропофола. Тем не менее, время выписки после МАП было одинаковым, после инфузии как 40 мкг/кг/ мин метогекситала, так и 50 мкг/кг/мин пропофола. Более того, боль при инъекции наблюдалась реже при использовании метогекситала. Следовательно, барбитурат короткого действия может быть экономичной альтернативой пропофолу для седации в условиях МАП.

При использовании методики МАП у женщин при лапароскопической тубарной стерилизации стоимость анестезии была ниже, чем при общей анестезии. Применение МАП характеризуется меньшим временем пребывания в операционной, менее выраженной сонливостью вечером после операции, снижением интенсивности послеоперационной боли и меньшим числом случаев развития боли в горле. По аналогии с ранними работами, где исследовались пациенты при грыжесечении и аноректальных операциях, Patel с соавт. продемонстрировали, что использование МАП, в сравнении с общей анестезией, позволяет переводить больных из операционной на 6-7 мин раньше, что увеличивает оборот пациентов и повышает эффективность работы. Это немаловажно для амбулаторной хирургической практики, где придается большое значение стратегии быстрого восстановления.

Avramov и White описали комбинированное использование инфузии алфентанила и пропофола для МАП. Пропофол вызывает дозозависимое снижение использования опиоидов и частоты развития ПОТР в сравнении с изолированным применением алфентанила. Как альтернатива опиоидным аналгетикам, также использовалась инфузия кетамина. Несмотря на то, что инфузия ремифентанила в дозировке 0,05-0,15 мкг/кг/мин может обеспечить адекватную седацию и аналгезию во время небольших хирургических вмешательств, выполняемых под местной анестезией, побочные эффекты, характерные для опиоидов, ограничивают использование ремифентанила как основного адъюванта во время МАП. Добавление мидазолама улучшает качество седации и анксиолизиса, вызываемых ремифентанилом. При сравнении дробного введения ремифентанила и продленной инфузии в дозировках 0,025-0,15 мкг/кг/мин при МАП с использованием 2 мг мидазолама и инфузии пропофола Sa Rego и колл. зафиксировали более высокий уровень комфорта пациентов, чем когда ремифентанил вводился в виде инфузии. Однако параллельное инфузионное введение пропофола и ремифентанила во время МАП приводило к более частому развитию десатурации в сравнении с дробным болюсным введением ремифентанила. При использовании у спонтанно дышащих пациентов ремифентанил в комбинации с пропофолом не дает никаких преимуществ в сравнении с изолированным введением пропофола. При непосредственном сравнении инфузий ремифентанила и пропофола после премедикации мидазоламом в группе с ремифентанилом отмечались недостаточная седация и более высокая частота развития депрессии дыхания.

Зная, что риск развития депрессии дыхания увеличивается при совместном использовании мощных опиоидных аналгетиков и седативных/гипнотических препаратов, при проведении МАП было исследовано большое количество неопиоидных аналгетиков. Кеторолак использовался как дополнительный аналгетик во время седации пропофолом в сочетании с местной анестезией. Его применение сопровождалось более низкой частотой развития кожного зуда, тошноты и рвоты по сравнению с фентанилом. Тем не менее, во время операции этим пациентам требовалась более высокая доза пропофола, и была необходимость во вспомогательных опиоидных аналгетиках. Низкие дозы кетамина в комбинации с мидазоламом или пропофолом использовались у амбулаторных пациентов при косметических операциях, выполняемых под местной анестезией. Кетамин имеет преимущество перед опиодными аналгетиками и НПВС, т.к. вызывает меньшую депрессию дыхания и ПОТР, чем опиоиды, и в то же время обеспечивает более эффективную интраоперационную аналгезию, чем НПВС. Небольшие дозы мидазолама и пропофола могут уменьшить нежелательные психомиметические реакции, вызываемые кетамином.

Агонисты а2-адренорецепторов клонидин и дексмедетомидин уменьшают симпатический поток импульсов из ЦНС, вызывают анксиолизис и седацию. По данным Kumar и соавт., пероральный прием 300 мкг клонидина обеспечивает эффективный анксиолизис у пожилых пациентов при офтальмологических операциях под местной анестезией, а также снижает вероятность возникновения интраоперационной гипертензии и тахикардии. Дексмедетомидин значительно снижает уровень тревоги и потребность в дополнительных аналгетиках при его введении до внутривенной региональной анестезии при операциях на кисти. При сравнении дексмедетомидина и мидазолама для седации Aho и соавт. отметили более быстрое восстановление сознания после седации, когда действие дексмедетомидина реверсировалось специфичным а2-антагонистом атипамезолом. Тем не менее, более медленное наступление действия и восстановления сознания после седации дексмедетомидином, а также случаи брадикардии, ограничивают его использование при МАП в амбулаторных условиях.

Учебно-методическое пособие подготовлено в соответствии с Го-сударственным образовательным стандартом высшего профессионально-го образования по специальности «Лечебное дело». В нём определены цель (пучения темы, представлены источники литературы, рекомендуе-мые для самостоятельной подготовки к занятиям, дан блок информации, в котором изложен обобщённый материал по теме, представлены ситуа-ционные задачи, контрольные вопросы, тестовый программированный контроль, которые можно использовать при подготовке к занятию и для контроля уровня знаний.

Данное учебно-методическое пособие предназначено для студен-тов 3 курса и преподавателей при изучении темы «Местное обезболива-ние» по курсу обшей хирургии.

Редактор: Док-гор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Ярославской государственной медицинской академии. Ларичев Андрей Борисович.

Рецензент: Кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой анестезиологии и реанимации Ярославской государственной медицинской академии Забусов Алексей Викторович.

I . ВВЕДЕНИЕ

Местная анестезия относится к наиболее безопасным методам обезболивания. С развитием и широким внедрением в клиническую практику общей анестезии её роль несколько уменьшилась. Однако, в амбулаторной хирургии она широко применяется. Достойное место она занимает при проведении эндоскопических исследований.

Местное обезболивание, прежде всего такие его виды, как спи-нальная, эпидуральная анестезия, анестезия плечевого сплетения, прочно утвердились среди основных методов современной анестезии. Если в 50 - 70 годах прошедшего века с развитием и широким внедрением в кли-ническую практику обшей анестезии, роль местного обезболивания заменю уменьшилась, то последнее десятилетие было отмечено небыва-лым к нему интересом как в нашей стране, так и во всем мире. Это объ-ясняется и развитием новых хирургических технологий - восстанови-тельные операции на конечностях и протезирование крупных суставов, эндоскопические операции в урологии и гинекологии, и новыми подхо-дами к послеоперационной, акушерской, хронической боли, в т.ч. у онко-логических больных. Во всех этих областях медицины местная анестезия является наиболее эффективной и физиологичной, отвечающей совре-менным представлениям об упреждающей аналгезии. В то же время ее прогресс связан и с появлением новых эффективных местных анестети-ков (бупивакаин, ропивакаин и др.) одноразовых специальных мало-травматичных игл для спинальной анестезии, термопластических эпиду-ральных катетеров и бактериальных фильтров, что повысило надежность и безопасность местного обезболивания, позволило применять его в дет-ской практике и хирургии одного дня.

Местная анестезия методом ползучего инфильтрата и новокаино-вые блокады имеют давнюю и заслуженную традицию в отечественной хирургии благодаря работам академика А.В.Вишневского. В Ярославле плодотворно работали над совершенствованием способов местной ане-стезии известные хирурги профессора Г.А. Дудкевич, А.К. Шипов. От-личаясь безопасностью, относительной простотой и эффективностью, эти виды занимают достойное место в амбулаторной хирургии, проведении эндоскопических исследований, в диагностике и лечении хирургических заболеваний и травм. Как компонент общей анестезии местная анестезия с успехом применяется для блокады рефлексогенных и шокогенных зон в области операции, снижая потребность организма в общих анестетиках и повышая защиту больного от операционной травмы. Это особенно важно при современных подходах хирургии в онкологии, при множест-венных травмах, когда выполняют оперативное вмешательство одновре-менно на нескольких органах.

В связи с этим, овладение методикой проведения местного обез-боливания, определение показаний и противопоказаний к местной ане-стезии для диагностики и лечения различных заболеваний в настоящее время является актуальным,

2. КОНЕЧНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Ознакомить студентов с современным взглядом на местную ане-стезию, с сб ролью и значением в практической хирургии; изучить мето-ды местной анестезии, показания и противопоказания к её проведению; познакомить студентов с основными видами новокаиновых блокад.

3. САМОПОДГОТОВКА

А. ЦЕЛЬ

ПОСЛЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ

• Роль и значение местной анестезии в хирургической практике.
• Виды местных анестетиков.
• Методы поверхностной анестезии и показания к её примене-нию.
• Инфильтрационную анестезию, препараты, особенности метода и роль отечественных учёных в их разработке.
• Проводниковую анестезию, её особенности.
• Спинномозговую, перидуральную анестезию, техника её проведения.
• Понятие о новокаиновых блокадах, виды новокаиновых блокад, показания к их применению.
• Ошибки опасности и осложнения, возникающие при примене-нии местной анестезии

ПОСЛЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ

Собрать инструментарий для проведения местной инфильтрационной анестезии.

Уложить больного для проведения спинномозговой и периду-ральной анестезии,

Уложить больного для проведения шейной вагосимпатической блокады по А.В.Вишневскому. Найти проекцию укола иглы для блокады.

Уложить больного для проведения поясничной новокаиновой блокады по А.В.Вишневскому. Найти проекцию укола иглы для блокады.

Б. ЛИТЕРАТУРА

Л.В.Вишневский. Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата. Медгиз. 1942.

В.К.Гостищев. Общая хирургия. Москва. Медицина 2001.

Г.А.Дудкевич. Местное обезболивание и новокаиновые блокады. Ярославль. 1986.

А.К.Шипов. Блокада нервных узлов и сплетений. Ярославль,-; 1962.

Руководство по анестезиологии. Под редакцией А.А.Бунатяна. М., «Медицина», 1996г.

Дж. Морган, М.Михаил. Клиническая анестезиология, части 1,2. М-СПб. 1999-2000г.г. "

Регионарная анестезия. Возвращение в будущее. Сборник мате-риалов. Ред. А.М.Овечкин. М. 2001г.

В. БЛОК ИНФОРМАЦИИ

Человечество с давних пор стремилось всеми средствами облег-чить страдания. Древние египтяне, китайцы, римляне, греки для обезбо-ливания пользовались спиртовой настойкой мандрагоры, отваром мака, опием. В Египте ещё до нашей эры для местного обезболивания приме-няли жир крокодила, смешанный с порошком его кожи, накладывали на кожу порошок мемфисского камня, смешанный с уксусом. В Греции применяли горький корень, накладывали жгут для сдавления тканей.

В XVI веке Амбруаз Паре получал снижение болевой чувстви-тельности путем сдавления нервов. Бартолиний в Италии и хирург Напо-леоновской армии Ларрей пользовались холодом для снижения болез-ненности во время операции. В средние века использовались "сонные губки", пропитанные индийской коноплёй, беленой, болиголовом, манд-рагорой.

Местная анестезия при оперативных вмешательствах получила свое" развитие после работ нашего отечественного учёного В.К.Анрепа (1880). Он изучал фармакологические свойства кокаина на эксперимен-тальных животных, указал на его способность вызывать анестезию и рекомендовал применять кокаин при операциях на людях. Проводникевую анестезию при операциях на пальце применяли Лукашевич и Оберет (1886). А.В.Орлов использовал 0,25-0,5% раствор кокаина для местной инфильтрационной анестезии (1887). В 1891 году Реклю и Шлейх сооб-щили о применении слабых растворов кокаина для инфильтрации тканей при операции. Браун (1887) предложил при местной анестезии добавлять к раствору кокаина адреналин, чтобы уменьшить кровотечение из раны и затруднить всасывание кокаина в кровь. Бир в 1898г. применил спинномозговую анестезию. Открытие ЭЙхгорном в 1905г. новокаина было встречено весьма положительно.

В двадцатых годах значительный вклад в разработку и внедрение в хирургию метода спинальной анестезии внес крупнейший отечествен-ный хирург С.С.Юдин, успешно применяя ее при сложных для того вре-мени хирургических вмешательствах.

А.В.Вишневский (1923-1928г.г.) разработал простой, доступный способ местного обезболивания по принципу ползучего инфильтрата. Метод с одинаковым успехом применялся при больших и малых опера-циях при чистых и гнойных заболеваниях. После опубликования его работ местное обезболивание стали применять почти при всех оператив-ных вмешательствах, как в нашей стране, так и за рубежом.

А.В.Вишневский показал, что гидравлическая препаровка тканей позволяет лучше ориентироваться в сосудах и нервах, лучше разбираться в анатомических взаимоотношениях тканей в области операционного поля. Послойное пропитывание тканей раствором новокаина требует времени и выжидания до наступления обезболивания. Раствор новокаина вводится медленно, при разрезе тканей значительная часть раствора уда-ляется салфетками и тампонами. Практика показала, что при правильно выполненной анестезии выжидание бывает самое минимальное, чаще, сразу после обезболивания приступают к операции.

Параллельно с разработкой методов местной анестезии шло ин-тенсивное изучение физиологии и патологии боли, механизмов формиро-вания болевого синдрома. В настоящее время установлена важная роль болевой импульсации из операционной раны, которая возникнув во вре-мя операции, оставляет след в виде длительного возбуждения нейронов задних рогов спинного мозга, что является основой поддержания после-операционной и возникновения хронической боли. Показано, что выпол-нение операций повышенной травматичности в условиях общей анесте-зии, применение после них сильных наркотических аналгетиков (мор-фин, дилидолор) не устраняет эту импульсацию. Она, как своеобразная «бомбардировка», атакует спинной мозг, выводя из строя физиологиче-ские механизмы собственной противоболевой (антиноцицептивной) защиты организма. Применение в этих условиях местной анестезии перед операцией, поддержание ее в послеоперационном периоде позволяет надежно блокировать эту им пульсацию, сохранив механизмы антиноци-цепсии. Иллюстрацией указанных представлений является операция ампутации конечности с неизбежной травмой нервных нервных стволов при невротомии. Выполнение ее под наркозом без местной анестезии нервных стволов повышает после операции частоту возникновения тако-го тяжкого для больного и трудно излечиваемого осложнения как фан-томные боли. Еще 1942 году выдающийся отечественный нейрохирург Н.Н.Бурденко в своей монографии «Ампутация как нейрохирургическая операция» указал на важность и обязательность блокады нервных ство-лов местными анестетиками перед их пересечением. Не обладая совре-менными для нас представлениями о патофизиологии послеоперацион-ной боли, он благодаря своему клиническому опыту и интуиции подошел к правильному решению сложной проблемы.

При новом подходе к операционной боли сформировалось пред-ставление об упреждающей аналгезии. Оно предусматривает создание полноценной аналгезии до начала действия болевого раздражителя. Чем сильнее болевое воздействие, тем большую значимость приобретает блок болевой импульсации местными анестетиками до прихода ее к нейро-нам спинного мозга. Наркотические аналгетики, введенные внутривен-но, блокируют болевую импульсацию преимущественно на супраспи-нальном уровне и не могут рассматриваться как единственное и надеж-ное средство защиты от боли оперируемого больного.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

К анестетикам или местнообезболивающим веществам относятся новокаин, тримекаин, лидокаин, меркокаин, рои ива каин, пиромекаин и др. Отличаются анестетики от других обезболивающих средств тем, что они действуют главным образом на периферический реиепторный аппа-рат: корешки спинномозговых нервов, чувствительные нервные волокна и окончания их. Выключение чувствительности при действии анестети-ков происходит в известной последовательности. Сначала исчезает боле-вая чувствительность, затем обонятельная, вкусовая, температурная и тактильная.

Способы введения анестезирующих веществ: кожный, подкожный, регионарный, инфильтрационный, перидуральный, эпиду-ральный, спинномозговой, проводниковый,

ганглионарный, эндоневральный, параневральный,. паравертебральный, парасакральный, транссакральный, внутриартериальный, внутривенный и внутрикостный. Самым распространённым способом введения анестези-рующего вещества является инфильтрационный. Местная анестезия при-меняется не только на операциях, но и в виде новокаиновых блокад.

НОВОКАИН ( Novocainum)

р-Диэтиламиыоэтилового эфира парааминобензойной кислоты гидрохлорид.

Бесцветные кристаллы или белый кристаллический порошок без запаха. Очень легко растворим в воде (1:1), легко растворим в спирте (1:8).

Новокаин является местиоанестезирующим препаратом. По спо-собности вызывать поверхностную анестезию он менее активен, чем кокаин, но значительно менее токсичен, имеет большую широту терапев-тического действия и не вызывает свойственных кокаину явлений нарко-мании. Помимо местноанестезирующего действия, новокаин при всасы-вании и непосредственном введении в кровь оказывает общее влияние на opi-анизм: уменьшает образование ацетилхолина и понижает возбуди-мость периферических холинореактивных систем, оказывает блокирую-щее влияние на вегетативные ганглии, уменьшает спазмы гладкой муску-латуры, понижает возбудимость мышцы сердца и возбудимость мотор-ных зон коры головного мозга. В организме новокаин относительно бы-стро гидролизуется, образуя парааминобензойную кислоту и диэтилами-ноэтанол.

Новокаин широко применяют для местной анестезии, главным образом для инфильтрационной и спинномозговой анестезии. Для ин-фильтрацнонной анестезии применяют 0,25-0,5% растворы; для анесте-зии по методу А.В.Вишневского применяют 0,125-0,25% раствор; для проводниковой анестезии - 1-2% растворы; для перидуральной анестезии - 2% раствор (20-25мл), для спинномозговой анестезии - 5% раствор (2-Змл).

При применении растворов новокаина для местной анестезии их концентрация и количество зависят от характера оперативного вмеша-тельства, способа применения, состояния и возраста больного. Необхо-димо учитывать, что при одной и той же общей дозе препарата токсич-ность тем выше, чем более концентрированным является раствор. Для уменьшения всасывания в кровь и удлинения действия новокаина к нему обычно добавляют 0,1% раствор адреналина гидрохлорида по I калле на 25 мл раствора новокаина.

ЛИДОКАИН ( Lidocainum)-

а-Диэтиамино-2,6-и метил ацетанилида гидрохлорид.

Белый кристаллический порошок, легко растворимый в воде и в спирте. Анестетик амидного типа,

В отличие от новокаина он не является сложным эфиром, мед-леннее метаболизируется в организме и оказывает более продолжитель-ное действие. К этой же группе местных анестетиков относится тримека-ин. Лидокаин является сильным местноанестезирующим средством, вы-зывающим все виды местной анестезии: терминальную, инфильтрацион-ную, проводниковую. По сравнению с новокаином он действует быстрее, сильнее и более продолжительно. Относительная токсичность л идо канна зависит от концентрации раствора. В мальк концентрациях (0,1%) его токсичность не отличеется от токсичности новокаина, но с увеличением концентрации до I -2% токсичность возрастает на 40-50%.

ТРИМЕКАИН ( Trimecainiim)

а-Диэтиамино-2,4,6-триметилацетанилида гидрохлорид.

Белый или белый со слабым жёлтым оттенком кристаллический порошок, который легко растворим в воде и спирте.

По химической структуре и фармакологическим свойствам три-мекаин близок к лидокаину. Он является активным местноанестезирую-щим средством, вызывает быстро наступающую, глубокую и продолжи-тельную инфильтрационную, проводниковую, перидуральную, спинно-мозговую анестезию; в более высоких концентрациях (2-5%) вызывает поверхностную анестезию. Тримекаин оказывает более сильное и более продолжительное действие, чем новокаин. Он относительно менее ток-сичен, не оказывает раздражающего действия.

ПИРОМЕКАИН ( Pyromecainum)

2,4,6 -Триметианилид - 1 - бутил - пиррол идинкарбоновой -2 -« кислоты гидрохлорид.

Белый или белый со слабым кремовым оттенком кристалличе-ский порошок. Легко растворим в воде и в спирте.

Этот препарат применяют в офтальмологии в качестве 0,5-2% раствора, а также при исследовании бронхов.

МАРКАИН (БУПИВАКАИН)

Современный местный анестетик амидного типа, который спо-собствовал широкому распространению местной анестезии. Характеризуется замедленным началом действия по сравнению с лидокаином, но длительным обезболивающим эффектом (до 4 часов). Применяется для всех видов местной анестезии, наиболее часто для провдниковой, спи-налыюй и продленной эпидуральной анестезии, в т.ч. для послеопераци-онного обезболивания. В глазной хирургии используется для ретробуль-барной анестезии и анестезии крылонебного ганглия. Вызывает пре-имущественно блокаду чувствительных нервных волокон нежели двига-тельных. При случайном внутривенном введении оказывает кардиоток-сический эффект, чго проявляется замедлением проводимости и сниже-нием сократимости миокарда. Выпускается в ампулах с 0,25%, 0,5% и 0,75% растворами.

РОПИВАКАИН (наропнн)

Новый местный анестетик, гомолог бупивакаина. Сохраняет его положительные свойства, однако кардиотоксичность его мегее выраже-на. Применяется в основном для проводниковой, эпидуральной, эпиду-рально-сакральной анестезии. Так, анестезия плечевого сплетения 0,75% раствором ропивакаина возникает через 10 - 25 минут и продолжается более 6 часов. Для эпидуральной анестезии используется 0,5 —1,0% рас-твор.

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ МЕТОДОМ ПОЛЗУЧЕГО ИНФИЛЬТРАТА ПО А.В. ВИШНЕВСКОМУ

Инфильтрируют раствором новокаина кожу, подкожную клет-чатку, а затем глубжележащие ткани. При инфильтрациоиной анестезии расслаиваются ткани (гидравлическая препаровка). Ползучий инфильтрат последовательно распространяется, захватывая все ткани, проникает к нервным окончаниям и стволам.

Для инфильтрационной анестезии А.В.Вишневский предложил следующий раствор:

Новокаин - 2,5

Хлористый натрий - 5,0

Хлористый калий - 0,075

Хлористый кальций - 0.125

Адреналин- 1:1000,0-X капель

Дистиллированная вода- 1000,0

Раствор новокаина проявляет обезболивающее действие, хлори-стый натрий поддерживает изоионию, кальций оказывает стимулирую-щее влияние на организм, снижает отёк тканей, калий улучшает работу мышцы сердца, усиливает проницаемость оболочек нервных волокон, в связи с чем лучше проникает раствор новокаина.

Простота метода обезболивания, безопасность и нетоксичность препарата способствовали широкому внедрению данного вида обезболи-вания. Кроме того, раствор новокаина способствует нормализации обме-на веществ и улучшает нервную трофику.

Преимущество метода инфильтративной анестезии заключается в следующем: безвредность для организма, простая техника и методика проведения, можно оперировать большинство больных с различными заболеваниями, обеспечивается гидравлическая препаровка тканей, что способствует более бережному обращению с ними во время операции, раствор новокаина улучшает трофику тканей, снижается процент после-операционных осложнений.

Техника проведения анестезии

В стерильных условиях производится укол иглой шприца, вво-дится 0,25% раствор новокаина, туго инфильтрируется кожа до побеле-ния (признак сдавления капилляров) и до образования "гусиной кожи" ("лимонной корочки"). По краю этого инфильтрата производится второй укол и так инфильтрация продолжается по всему месту предполагаемой операции. Потом проводится тугая инфильтрация подкожной клетчатки и глубжележащих тканей. Во время операции инфильтрация тканей рас-твором новокаина продолжается по мере разрезания тканей.

Течение местного обезболивания

Первый период - производство анестезии.

Второй период- выжидание 5-10 минут.

Третий период - полная анестезия, продолжающаяся 1-2 часа (при условии повторной инфильтрации по мере разъединения тканей).

Четвёртый период - восстановление чувствительности.

При местной анестезии выключается болевая чувствительность, расслабляются мышцы на месте введения новокаина. Местная анестезия является противошоковым мероприятием.

Все осложнения, связанные с инфильтрационной анестезией, можно разделить на три степени.

Первая степень: бледность кожи, холодный пот, головокружение, общая слабость, расширение зрачков, учащение пульса, тошнота, ослаб-ленное дыхание.

Вторая степень: двигательное возбуждение, страх, галлюцина-ции, судороги, бред, рвота, учащение пульса, падение артериального давления и ослабление дыхания.

Третья степень: частый пульс слабого наполнения, аритмия, пре-рывистое дыхание, расширение зрачков, потеря сознания, судороги.

Профилактика осложнений состоит в наложении жгута на анесте-зируемую конечность с целью уменьшения всасывания раствора ново-каина. При возбуждении назначают седативные препараты. В тяжелых случаях проводят искусственное дыхание, искусственую вентиляцию лёгких; при ухудшении сердечной деятельности можно вводить кофеин, водорастворимые сердечные глнкозиды.

ВИДЫ АНЕСТЕЗИИ

Изоляционный способ анестезии по Р.Р.Вредену достигается путём введения обезболивающего раствора по линии разреза и несколько шире.

Круговая анестезия: обезболивающее вещество вводится в виде ромба, окружающего место предполагаемого разреза. Метод разработан Гаккенбрухом в 1900 году.

Футлярная анестезия по А.В.Вишневскому проводится путём введения раствора новокаина под кожу, подкожную клетчатку и последо-вательно в футляры мышц. При футлярной анестезии расходуется мень-ше новокаина, чем при анестезии поперечного сечения, что значительно уменьшает интоксикацию.

Пресакральная анестезия по А.В.Вишневскому кожа и под-кожная клетчатка обезболиваются посредине между копчиком и зад ни пзади. Нащупав концом иглы переднюю поверхность крестца, вводят по типу тугого инфильтрата 150-200 мл раствора новокаина, который "омо-ет" все корешки, выходящие из отверстий в крестце.

Проводниковая (регионарная) анестезия осуществляется пу-тём подведения к чувствительному нерву анестезирующего вещества периневралъно, эндоневрально или вблизи нерва. Чаще всего применяют периневральный способ. Нерв окружён оболочками, и слабые растворы новокаина на него недостаточно действуют. Поэтому часто применяют I-2% растворы новокаина в количестве 20-30 мл.

Межрёберная анестезия проводится в точке, расположенной на средине расстояния от остистых отростков грудных позвонков до внут-реннего края лопатки. Начиная с первого ребра производят укол иглой ив кожу вводят 0,25-0,5% раствор новокаина. Последовательно этот приём повторяют в каждом межреберье. Межрёберная анестезия применяется при переломе рёбер и других тяжёлых повреждениях грудной клетки.

Спинальная анестезия (спинномозговая, субарахнондальная) настоящее время является одним из основных методов анестезии и ши-роко применяется как при традиционных, так и при эндоскопических операциях на нижних конечностях, их суставах и сосудах, области таза, промежности, толстой кишке, в урологии, гинекологии, в оперативном акушерстве. С позиций упреждающей аналгезии ее целесообразно ком-бинировать с общей анестезией на фоне искусственной вентиляции лег-ких при обширных и травматичных операииях.Впервые спинальную анестезию выполнил Бир в 1898 году, вводя в субанахноидальное про-странство кокаин при помощи предложенной им для этого иглы.

Механизм спинальной анестезии основывается на сегментарной блокаде задних (чувствительных) и передних (двигательных) корешков спинного мозга при поступлении местного анестетика в спинномозговую жидкость, смешивании с ней и омывании корешков. Блокада задних ко-решков вызывает полную аналгезию, выключение температурной, так-тильной и проприоцептивной чувствительности.

Поскольку в составе передних корешков идут как двигательные волокна к скелетным мышцам, так и симпатические прегангл ион арные волокна, подерживающие сосудистый тонус, то их блокада вызывает расслабление мышц и расширение сосудов. В случаях исходной гипово-лемии последнее может сопровождаться опасным снижением артериаль-ного давления, что требует внутривенного введения плазмозаменителей и сосудосуживающих веществ.

Для спинальной анестезии применяют марками и, как исключе-ние, новокаин. Время ее наступления и продолжительность зависят от вида местного анестетика. Так, 5 мл 2% раствора новокаина вызывают анестезию через 5 минут продолжительностью не более 45 минут, такое же количество лидокаина- чуть более 1 часа, при введении 5 мл 0,5% раствора маркаина анестезия наступает через 10 минут и продолжается около 3 часов.

Выполняют спинальную анестезию в положении больного сидя или лежа на боку. Его голова и спина должны быть согнуты. Медсестра должна фиксировать положение больного. На уровне гребешковой линии расположен остистый отросток 1У поясничного позвонка. Укол делают после новокаинового обезболивания под его остистым отростком, ино-гда выше. Иглу ставят между остистыми отростками несколько косо, с учетом наклона остистых отростков. Продвигают иглу медленно. При проколе в межспинальной связке определяется сопротивление. Меньшее сопротивление определяется при проколе твердой мозговой оболочки. Мандрен следует удалить после прокола межостистой связки. Прокол твердой мозговой оболочки ощущается как прокол пергаментной бумаги. При появлении жидкости надо остановить продвижение иглы, присоеди-нить к ней шприц с анестезирующим раствором. Спинномозговую жид-кость насосать в шприц, затем все содержимое медленно ввести в спин-номозговой канал. После этого извлекают иглу, обрабатывают зону уко-ла, больного укладывают с поднятой головой для предотвращения зате-кания анестетика в выше расположенные отделы спинного мозга Стан-дарты современной спинальной анестезии предусматривают использова-ние специальных одноразовых особо тонких игл (наружный диаметр около 0.5 мм)- Это вызывает меньшую травму твердой мозговой оболоч-ки, способствует быстрому затягиванию постпункционального отверстия, препятствуя истечению спинномозговой жидкости в эпидуральное про-странство и появлению головных болей у больных.

Среди других осложнений спинальной анестезии возможны значи-тельное распространение анестезии вверх с падением артериального дав-ления и нарушениями дыхания, расстройства мочеиспускания, боли в месте пункции.

Эпндуральная анестезия

Введение раствора, местного анестетика в пространство между желтыми связками.с. надкостницей позвонков и твердой мозговой обо-лочкой вызывает медленное подоболочечное проникновение его к ко-решкам спинного мозга, которые, выходя между позвонками, окружают-ся в виде муфт этой мозговой оболочкой. Поэтому развитие симптомов сегментарной блокады корешков при эпидуральной анестезии будет та-ким же, как при спинальной, но длительней и требует большего количе-ства вводимого анестетика. Так, при эпидуральном введении 20мл 2% раствора лидокаина полное наступление анестезии наблюдается не ра-нее чем через 20 минут при ее продолжительности около полутора-двух часов. Требуемая продолжительность анестезии (вплоть до нескольких суток) может быть достигнута путем введения поддерживающих доз ане-стетика через катетер, установленный в эпидуральном пространстве. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства можно выпол-нять на разных уровнях грудного и поясничного отделов позвоночника в зависимости от области операции. Для анестезии применяются 2% рас-твор лидокаина, 0.5-0.75% раствор маркаина или наропина, значительно реже используется тримекаин. Во избежание инфицирования катетера при многократном введении анестетиков их вводят через соединенный с катетером бактериальный фильтр.

Такая методика продленной эпидуральной анестезии нашла ши-рокое применение при разнообразных хирургических вмешательствах на органах грудной (в т.ч. на сердце) и брюшной полости, органах малого таза, мочевыводящих органах, крупных сосудах, как для проведения опе-раций, так и после них с целью полноценного обезболивания без нарко-тических аналгетиков, раннего восстановления перистальтики кишечни-ка, активизации больного. Она достаточно полно отражает требования к упреждающей аналгезии, может сочетаться как с общей, так и спиналь-ной анестезией, проводиться без выключения сознания больного во вре-мя операции, так и с его выключением, при самостоятельном дыхании и ИВЛ.

Вне связи с операцией продленная эпидуральная анестезия (бло-када) эффективна при травмах грудной клетки с множественными пере-ломами ребер, тяжелых панкреатитах, перитонитах с выраженным паре-зом кишечника. При этих состояниях она обеспечивает, в противополож-ность наркотическим аналгетйкам, не только полноценное обезболивание без угнетения дыхания и каш левого рефлекса, но и блокаду симпатиче-ских волокон, следствием чего является устранение сосудистого спазма, улучшение микроциркуляции, что ведет к восстановлению нарушенной функции органов. Кроме того, продленная эпидуральная анестезия при-меняется для обезболивания родов, в лечении хронической боли при онкологических н других заболеваниях.

Для эпидуральной анестезии применяются специальные иглы ти-па Туохи, катетеры с метками, шприцы, бактериальные иглы в стериль-ных одноразовых упаковках. Как и спинальная анестезия, она выполня-ется в условиях строгой асептики. Положение больного сидя или лежа. После анестезии кожи иглу вводят между остистыми отростками позвон-ков на глубину фиксированного положения, исключающего ее смещение из центра в бок. Такое положение указывает на близость стояния иглы у желтых связок. Из нее извлекают мандрен, присоединяют герметичный шприц с воздухом, на который постоянно надавливают при осторожном продвижении иглы вместе со шприцом вперед, ощущая сопротивление воздуха поршню. Как только игла пройдет всю толщу упругой желтой связки и попадет в эпидуральное пространство, отмечается потеря этого сопротивления, своеобразное чувство провала иглы. Это пространство имеет ширину всего 2-5 мм, частично заполнено рыхлой жировой клетчаткой и венами, образующими сплетения. Если игла случайно про-скочит чуть выше и повредит твердую мозговую оболочку, то возможно как истечение спинномозговой жидкости из иглы при отсоединении от нее шприца, так и поступление вводимого в эпидуральное пространство ^анестетика в спинномозговую жидкость, что проявляется признаками спинальной анестезии. Поэтому для проверки пути поступления вводи-мого анестетика через иглу, если из нее не выделяется спинномозговая жидкость, вводят тест-дозу анестетика, например 5 мл 2% раствора лидо-каииа и в течение 5 минут наблюдают за ее эффектом. Если признаков наступления спинальной анестезии не отмечается, проводят через иглу катетер, удаляют иглу и фракционно (по 5 мл) вводят анестетик до рас-четной дозы и клинического эффекта анестезии.

Противопоказания такие же как и для спинальной анестезии.

Эпндурально - сакральная анестезия вызывается введением анестезирующего раствора через крестцовое отверстие в крестцовый канал. Анестезирующий раствор омывает крестцовые корешки, располо-женные в рыхлой клетчатке. При проведении эпидуральной анестезии положение больного коленнолоктевое. Нащупывают hiatus sacra!is, в это место вводят иглу, предварительно обезболив кожу и подкожную клет-чатку. Иглу устанавливают под углом 20°, то есть в проекции прохожде-ния крестцового канала. Попав в отверстие, иглу продвигают на 5 см и вводят 20 мл 2% раствора новокаина.

НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ

А.В.Вишневский рассматривает новокаиновую блокаду как сум-му воздействия слабого раздражителя - раствора новокаина на перифе-рическую и центральную нервную систему. На месте ннфилырацни рас-твора новокаина происходит торможение, блокирование нервных струк-тур и слабое раздражение всей центральной нервной системы, которое сказывается на улучшении трофической функции, особенно в очаге па-тологического процесса. Применегше блокад слабым раствором (0,25%) новокаина при воспалительных заболеваниях оказалось весьма полез-ным. В фазе отёка тканей после блокады воспалительный процесс может подвергаться обратному развитию. В тех наблюдениях, где уже развился некроз и нагноение, уменьшается инфильтрация тканей вокруг гнойного очага, раньше наступает отграничение гнойного очага. Новокаиновые блокады применяются для диагностических и лечебных целей, а также с целью профилактики нагноения.

ЗАТЯГИВАНИЕ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ

Шейная вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому

Шейная ваго-симпатическая блокада закрытым способом по А.В.Вишневскому применяется при плевропульмональном шоке, тяжё-лых травмах грудной клетки и её органов, при операциях на органах брюшной полости и в послеоперационном периоде.

Блокада производится на операционном столе. Больного кладут на спину, голову поворачивая в противоположную сторону. Под лопатки кладут валик, руку на стороне блокады оттягивают книзу. Указательный палец левой руки хирург кладёт у края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и смещает её и органы шеи кнутри. Укол производят выше пере-крёстка мышцы с наружной ярёмной веной. Сначала тонкой иглой вводят 0,25% раствор новокаина в кожу, затем через образовавшийся инфильт-рат вводят длинную иглу, направляют её кнутри и кверху, на переднюю поверхность позвоночника. Иглу продвигают внутрь, прокалывают зад-ний листок влагалища грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и вводят 30-50 мл 0,25% раствора новокаина малыми порциями по 2 - 3 мл, часто снимают шприц с иглы с целью исключения травмы крупных сосудов. Поясничная (паранефральная) новоканновая блокада по А.В. Вишневскому

Блокада проводится в клетчатку, окружающую почку путём вве-дения новокаина с целью выключения большого количества нервных узлов, стволов и нервных окончаний и улучшения регуляторной функции нервной системы з зоне блокады.

Больного укладывают на бок, с подложенным валиком под поясницу. Тонкой иглой инфильтрируют угол между длинными мышцами спины и 12 ребром. Через образовавшийся инфильтрат длинной иглой производят укол перпендикулярно, с предпосылкой впереди струи раствора вводится игла в ткани, прокалывается задний листок почечной фасции. Струя новокаина очень легко начинает идти, и после контрольного снятия шприца обратно жидкость через иглу не вытекает. Это является показателем правильного попадания иглы в парансфрий. Вводится от 60 до 120 мл 0,25% раствора новокаина.

Среди осложнений, которые могут возникать при проведении па-рансфральной блокады нужно отметить попадание раствора в почку (в этом случае туго идёт поршень и через иглу поступает кровь); попадание в кровеносный сосуд (кровь в шприце); попадание в толстую кишку (из иглы поступает кишечное соде ржи мое, газы).

Параперитонеальная новоканновая блокада по Г.А. Дудкевичу

Все органы брюшной полости связаны с определёнными сег-ментами спинного мозга. После блокады 8-9-10-11 грудных узлов пре-кращаются или резко ослабевают боли при остром холецистите и пан-креатите. Введенный раствор новокаина в предбрюшинную клетчатку омывает нервные окончания 6-7-8-9-10-11 межрёберных нервов. Блокада с успехом применяется при остром панкреатите, остром холецистите, язве желудка, при желчно-каменной болезни.

Блокада производится в точке, которая на 3-5 см ниже мечевид-ного отростка грудины по средней линии. После введения новокаина в подкожную клетчатку производится прокол апоневроза по белой линии живоа. под который вводится 120 мл 0,25% раствора новокаина. Футлярная новоканновая блокада конечности Положение больного - на спине. Тонкой иглой укол кожи на пе-редней поверхности бедра. Проводится инфильтрация кожи раствором новокаина. В месте анестезн прокалывают кожу и проводят иглу до кости и медленно вводят 60 мл 0,25% раствора новокаина. То же повторяют иа задней поверхности бедра. Раствор новокаина медленно проникает по всем разветвлениям фасциальных листков, блокируя нервные пути. Та-ким же способом осуществляется футлярная блокада плеча. На голени и предплечье вводят новокаин под фасцию. На бедро идет в сумме до 200 мл 0,25% раствора новокаина, на голень и плечо - до 150 мл. Короткая новокаиновая блокада нервов

Короткий новокаиновый блок - самый распространённый способ лечения фурункулов, карбункулов,маститов и других гнойных заболева-ний. Вблизи очага воспаления производится укол тонкой иглой и в кожу вводят раствор новокаина. Тонкая игла меняется на более длинную и под воспалённый очаг вводится 60 - 120 мл 0,25% раствора новокаина. После блокады уменьшается боль, отёк. Если нет нагноения, то воспаление мо-жет регрессировать. Часто вместе с новокаином вводят пенициллин или другой антибиотик. Это лечение показано при гнойных заболеваниях небольшой распространённости (фурункул, карбункул, гидраденит, лимфаденит, лимфангит).

Кроме перечисленных новокаиновых блокад существуют: блока-да седалищного нерва по Войно-Ясенецкому, субпекторальная блокада по Л.В.Мараеву, блокада сердечно-аортальных рефлексогенных зон по А.К.Шилову и по Г.А.Дудкевичу; блокада звёздчатого и верхних груд-ных паравертебральных симпатических узлов по А.К.Шипову и другие.

Г. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ

1. Понятие о местной анестезии, её роль и значение в хирургиче-ской практике
2. Виды местных анестетиков, их фармакодинамика и фар макоки нетика

3. Назовите препараты, удлиняющие действие новокаина.

4. Роль отечественных учёных в разработке методов местного обезболивания.

5. Анестезия смазыванием, орошением. Показания, противопока-зания, техника выполнения.

6. Местная инфильтрационная анестезия. Показания, противопоказания, техника выполнения.

1. Проводниковая анестезия. Показания, противопоказания, тех-ника выполнения. Препараты, используемые для её проведения.
2. Спинномозговая и перндуральная анестезия. Показания, про-тивопоказания, техника выполнения. Препараты, используемые дпл ихвыполнения.

9. Понятие о новокаиновых блокадах, виды новокаиновых бло-кад.

10. Техника выполнения шейной ваго-симпатической новокаиновой блокады. Показания и противопоказания к её применению.

11. Техника выполнения поясничной новокаиновой блокады. Показания и противопоказания к её выполнению.

1. Что такое проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту?
2. Техника выполнения межрёберной новокаиновой блокады.
   Показания и противопоказания к её применению.
3. Ошибки, опасности и осложнения, возникающие при прове-дении местной анестезии.

Д. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1.У больного имеется подкожный панариций 111 пальца левой кисти. Ваш выбор местной анестезии. Техника его проведения.

2.У больного перелом рёбер, цианоз, боли, одышка, частый пульс. Какой вид новокаиновой блокады можно применить.

З.Больному предстоит операция грыжесечение. Какой вид мест-ной анестезии можно применит. Техника её выполнения.

Е. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

1. Больному необходимо выполнить проводниковую анестезию пальца 2% раствором новокаина по методике Лукашевича - Оберста. (см. текст)

2. При множественном переломе ребер и наличии клиники плев-ропульм опального шока необходимо выполнить шейную, ваго-симпатическую блокаду по методике А.В.Вишневского, (см. текст).

3. При операции грыжесечения под местной анестезией выпол-няют местную инфильтрационную анестезию 0,25% раствором новокаи-на по методике тугого ползучего инфильтрата по А.В.Вишневскому, (см. текст).

4.ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

Указать правильные ответы на вопросы

1. К местным анестетикам относят:

а) Закись азота

б) Фторотан

в) Гексенал

г) Новокаин

д) Барбамнл

2. Какой концентрации новокаин используют для проведения инфильтрационной анестезии?

г) 2,0%
д) 5,0%

3. Какой раствор используют для приготовления новокаина?

а) Раствор глюкозы 5%.

б) Раствор хлористого кальция 10%.

в) Электролитный раствор.

г) Дистиллированную воду.

4. Шейная ваго-симпатическая блокада показана при:

а) Травматическом шоке.

б) Плевро-пульмональном шоке.

в) Опухоли средостения.

г) Бронхиальной астме.

5.Для проведения поясничной блокады используют:

а) Новокаин 0,25%

б)ЛидоканнО т З%

в) Тримекаин 2%

6. Для удлинения действия новокаина используют: а) Атропин.

б) Папаверин.

в) Адреналин.

г) Морфин.

Местная анестезия (от греч. «an» - отрицание, «aesthesis - ощущение) приводит к подавлению периферических механизмов восприятия болевых и других раздражений концевыми аппаратами нервной системы или их проводниками.

В хирургии применяют несколько разновидностей местной анестезии.

Инфильтрационная анестезия . При этом виде обезболивания наступает выключение периферических нервных окончаний, воспринимающих болевые и другие раздражения. Это осуществляется путем пропитывания тканей в области операции обезболивающим раствором (0,25% раствор новокаина), который, приходя в непосредственное соприкосновение с нервными окончаниями, вызывает перерыв проводимости нервных импульсов (рис. 1). Инфильтрацию (пропитывание) тканей раствором новокаина производят послойно. Сначала через тонкую иглу анестезирующий раствор вводят в толщу кожи, создавая на месте будущего разреза так называемую «лимонную корочку». Затем иглу продвигают в подкожную клетчатку, нагнетая раствор новокаина в этот слой, а за ним и в более глубокие ткани. Разрез кожи и подкожной клетчатки можно сделать сразу после инфильтрации обезболивающим раствором только этих слоев, а затем нагнетать его под апоневроз и т. д. В этом случае хирург попеременно пользуется шприцем и скальпелем.

Рис. 1. Местная анестезия.
А - инфильтрация кожи новокаином; Б - послойная инфильтрация тканей; В - обезболивание из двух уколов по принципу ромба; Г-обезболивание конечности по типу поперечного сечения.

Проводниковая (областная или регионарная) анестезия приводит к нарушению проводимости болевых ощущений путем блокады нервных стволов, иннервирующих данную область. Для этого 1-2% раствор новокаина вводят либо в нерв, либо, что гораздо лучше, в периневральную клетчатку во избежание осложнений, связанных с расслоением нерва.

Футлярная анестезия, разработанная А. В. Вишневским (1928), явилась дальнейшим развитием инфильтрационной анестезии. Под давлением вводят большое количество слабого раствора новокаина (0,25%), который по принципу «тугого инфильтрата» распространяется («ползет») между фасциями, анестезируя нервные элементы в межфасциальных пространствах. Этим достигается, кроме того, «гидравлическая препаровка» тканей, облегчающая хирургу выделение органов и разделение патологических сращений. При этом способе инфильтрация тканей всегда предшествует их рассечению.

Внутривенная анестезия , предложенная Биром (1908), основана на введении обезболивающего раствора в вену. Новокаин быстро диффундирует из венозного русла в ткани и блокирует расположенные в них нервные элементы. На конечность проксимальнее места операции накладывают эластический бинт, пережимая вены. Путем пункции в поверхностную вену вводят 100-250 мл 0,5% раствора новокаина, а затем 50-100 мл физиологического раствора, что способствует лучшей диффузии новокаина. Обезболивание наступает через 20-30 минут и прекращается со снятием бинта.

Внутрикостная анестезия основана на том же принципе, но при этом раствор новокаина вводят в губчатое вещество кости. Круто скошенную иглу с мандреном проводят через кортикальный слой кости на 0,5-1,5 см в губчатое вещество. Извлекая мандрен, вводят 25-120 мл 0,5% раствора новокаина. На руке пункцию производят в головку I и II пястных костей, в дистальный эпифиз лучевой кости, локтевой отросток, надмыщелки плеча; на ноге - в головку I плюсневой кости, в наружную поверхность пяточной кости, наружную лодыжку, внутренние мыщелки большеберцовой кости и мыщелки бедра.

Спинномозговая анестезия , предложенная Квинке (1891), заключается в введении в субарахноидальное пространство обезболивающего вещества, блокирующего проводимость нервных корешков спинного мозга. Пункцию субарахноидального пространства проводят тонкой и длинной иглой с мандреном, обычно в промежутке между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков. При продвижении иглы через ткани на глубине 4-6 см ощущается характерный хруст (прокол твердой мозговой оболочки). Проведя иглу еще на 2 мм, мандрен извлекают и вводят 2 мл 5% раствора новокаина. Анестезия нижних конечностей наступает через 5-10 минут.

Современное хирургическое вмешательство невозможно представить без адекватного обезболивания. Безболезненность хирургических операций в настоящее время обеспечивает целая отрасль медицинской науки под названием анестезиология. Эта наука занимается не только методами обезболивания, но и методами управления функциями организма в критическом состоянии, которым является современный наркоз. В арсенале современного врача-анестезиолога, который приходит на помощь хирургу, большое количество методик – от сравнительно простых (местного обезболивания) до сложнейших методов управления функциями организма (гипотермии, управляемой гипотензии, искусственного кровообращения).

Но так было не всегда. На протяжении нескольких веков как средство борьбы с болью предлагались одуряющие настойки, больных оглушали или даже придушивали, перетягивали нервные стволы жгутами. Другим путем было уменьшение продолжительности оперативного вмешательства (например, Н. И. Пирогов удалял камни из мочевого пузыря менее чем за 2 мин). Но до открытия наркоза полостные операции были недоступны для хирургов.

Эра современной хирургии началась в 1846 г., когда химиком Ч. Т. Джексоном и стоматологом У. Т. Г. Мортоном были открыты анестезирующие свойства паров эфира и впервые было проведено экстрагирование зуба под общим обезболиванием. Несколько позднее хирург М. Уоррен провел первую в мире операцию (удаление опухоли шеи) под ингаляционным наркозом с использованием эфира. В Росси внедрению техники наркоза способствовали работы Ф. И. Иноземцева и Н. И. Пирогова. Труды последнего (сделал около 10 тыс. наркозов за период Крымской войны) сыграли исключительно большую роль. С этого времени техника проведения наркоза многократно усложнилась и усовершенствовалась, открывая хирургу возможности для необыкновенно сложных вмешательств. Но до сих пор остается открытым вопрос о том, что же такое наркозный сон и каковы механизмы его возникновения.

Для объяснения феномена наркоза выдвигалось большое количество теорий, многие из которых не выдержали проверки временем и представляют сугубо исторический интерес. Таковы, например:

1) коагуляционная теория Бернара (по его представлениям используемые для введения в наркоз препараты вызывали коагуляцию протоплазмы нейронов и изменение их метаболизма);

2) липоидная теория (по ее представлениям наркотизаторы растворяют липидные вещества оболочек нервных клеток и, проникая внутрь, вызывают изменение их метаболизма);

3) протеиновая теория (наркотические вещества связываются с белками-ферментами нервных клеток и вызывают нарушение окислительных процессов в них);

4) адсорбционная теория (в свете этой теории молекулы наркотического вещества адсорбируются на поверхности клеток и вызывают изменение свойств мембран и, следовательно, физиологии нервной ткани);

5) теория инертных газов ;

6) нейрофизиологическая теория (наиболее полно отвечает на все вопросы исследователей, объясняет развитие наркозного сна под воздействием определенных препаратов фазными изменениями в деятельности ретикулярной формации, что приводит к торможению ЦНС).

Параллельно велись исследования, посвященные усовершенствованию методов местного обезболивания. Основоположником и главным пропагандистом данного метода обезболивания явился А. В. Вишневский, чьи фундаментальные труды по этому вопросу до сих пор остаются непревзойденными.

Наркоз – это искусственно вызываемый глубокий сон с выключением сознания, анальгезией, угнетением рефлексов и миорелаксацией. Становится понятным, что современные анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства, или наркоз, – это сложнейшая многокомпонентная процедура, которая включает в себя:

1) наркотический сон (вызывается препаратами для наркоза). Включает в себя:

а) выключение сознания – полную ретроградную амнезию (в памяти фиксируются события, которые происходили с больным во время наркоза);

б) уменьшение чувствительности (парестезию, гипестезию, анестезию);

в) собственно анальгезию;

2) нейровегетативную блокаду. Необходима для стабилизации реакций вегетативной нервной системы на оперативное вмешательство, поскольку вегетатика не во многом поддается контролю со стороны ЦНС и не регулируется наркотизирующими препаратами. Поэтому данный компонент наркоза осуществляется путем использования периферических эффекторов вегетативной нервной системы – холинолитиков, адреноблокаторов, ганглиоблокаторов;

3) миорелаксацию. Использование ее применимо только при эндотрахеальном наркозе с управляемым дыханием, но необходимо при операциях на желудочно-кишечном тракте и больших травматичных вмешательствах;

4) поддержание адекватного состояния жизненно важных функций: газообмена (достигается точным расчетом соотношения вдыхаемой пациентом газовой смеси), кровообращения, нормального системного и органного кровотока. Следить за состоянием кровотока можно по величине артериального давления, а также (косвенно) по количеству мочи, выделяемой за час (дебит-час мочи). Он не должен быть ниже 50 мл/ч. Поддержание кровотока на адекватном уровне достигается разведением крови – гемодилюцией – путем постоянной внутривенной инфузии солевых растворов под контролем центрального венозного давления (нормальна величина 60 мм вод. ст.);

5) поддержание процессов метаболизма на должном уровне. Необходимо учитывать, сколько тепла теряет пациент во время операции, и проводить адекватное согревание или, наоборот, охлаждение пациента.

Показания для проведения оперативного вмешательства под наркозом определяются тяжестью планируемого вмешательства и состояния больного. Чем тяжелее состояние пациента и обширнее вмешательство, тем больше показаний для проведения наркоза. Небольшие вмешательства при относительно удовлетворительном состоянии больного проводят под местным обезболиванием.

Классификация наркоза по пути введения наркотизирующего вещества в организм.

1. Ингаляционный (наркотическое вещество в парообразном виде подается в дыхательную систему пациента и диффундирует через альвеолы в кровь):

1) масочный;

2) эдотрахеальный.

2. Внутривенный.

3. Комбинированный (как правило, вводный наркоз внутривенно вводимым препаратом с последующим подключением ингаляционного наркоза).

Первая стадия

Анальгезия (гипнотическая фаза, рауш-наркоз). Клинически эта стадия проявляется постепенным угнетением сознания больного, которое, однако, полностью в эту фазу не исчезает. Речь больного постепенно становится бессвязной. Кожа больного краснеет. Пульс и дыхание незначительно учащаются. Зрачки по размеру такие же, как и до начала операции, реагируют на свет. Самое главное изменение в эту стадию касается болевой чувствительности, которая практически исчезает. Остальные виды чувствительности сохранены. В эту стадию оперативных вмешательств, как правило, не выполняют, но можно проводить небольшие поверхностные разрезы и вправление вывихов.

Вторая стадия

Стадия возбуждения. В эту стадию больной теряет сознание, но происходит усиление двигательной и вегетативной активности. Больной не отдает отчета в своих поступках. Его поведение можно сравнить с поведением человека, находящегося в состоянии сильного алкогольного опьянения. Лицо больного краснеет, напрягаются все мышцы, набухают вены шеи. Со стороны дыхательной системы происходит резкое учащение дыхания, может наблюдаться кратковременная его остановка в связи с гипервентиляцией. Усиливается секреция слюнных и бронхиальных желез. Артериальное давление и частота пульса повышаются. В связи с усилением рвотного рефлекса может наблюдаться рвота.

Нередко у больных возникает непроизвольное мочеиспускание. Зрачки в эту стадию расширяются, реакция их на свет сохранена. Длительность этой стадии при проведении эфирного наркоза может достигать 12 мин, причем наиболее выражено возбуждение у больных, длительно злоупотреблявших алкоголем, и наркоманов. Эти категории пациентов нуждаются в фиксации. У детей и женщин эта стадия практически не выражена. При углублении наркоза пациент постепенно успокаивается, наступает следующая стадия наркоза.

Третья стадия

Стадия наркозного сна (хирургическая). Именно на этой стадии проводятся все оперативные вмешательства. В зависимости от глубины наркоза различают несколько уровней наркозного сна. На всех из них полностью отсутствует сознание, но системные реакции организма имеют отличия. В связи с особой важностью этой стадии наркоза для хирургии целесообразно знать все ее уровни.

Признаки первого уровня , или стадии сохранных рефлексов.

1. Отсутствуют только поверхностные рефлексы, гортанный и роговичный рефлексы сохранены.

2. Дыхание спокойное.

4. Зрачки несколько сужены, реакция на свет живая.

5. Глазные яблоки плавно двигаются.

6. Скелетные мышцы находятся в тонусе, поэтому при отсутствии миорелаксантов операции в брюшной полости на этом уровне не проводят.

Второй уровень характеризуется следующими проявлениями.

1. Ослабевают и затем полностью исчезают рефлексы (гортанно-глоточный и роговичный).

2. Дыхание спокойное.

3. Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне.

4. Зрачки постепенно расширяются, параллельно с этим происходит ослабевание их реакции на свет.

5. Движения глазных яблок нет, зрачки устанавливаются центрально.

6. Начинается расслабление скелетных мышц.

Третий уровень имеет следующие клинические признаки.

1. Рефлексы отсутствуют.

2. Дыхание осуществляется только за счет движений диафрагмой, поэтому неглубокое и учащенное.

3. Артериальное давление снижается, частота пульса растет.

4. Зрачки расширяются, и их реакция на обычный световой раздражитель практически отсутствует.

5. Скелетные мышцы (в том числе межреберные) полностью расслаблены. В результате этого часто происходит отвисание челюсти, могут пройти западение языка и остановка дыхания, поэтому анестезиолог в этом периоде всегда выводит челюсть вперед.

6. Переход пациента на этот уровень наркоза опасен для его жизни, поэтому при возникновении подобной ситуации необходимо скорректировать дозу наркотизатора.

Четвертый уровень ранее называли агональным, поскольку состояние организма на этом уровне, по сути дела, критическое. В любой момент из-за паралича дыхания или прекращения кровообращения может наступить смерть. Пациент нуждается в комплексе реанимационных мероприятий. Углубление наркоза на этой стадии – показатель низкой квалификации анестезиолога.

1. Отсутствуют все рефлексы, нет реакции зрачка на свет.

2. Зрачки максимально расширены.

3. Дыхание поверхностное, резко учащено.

4. Тахикардия, пульс нитевидный, артериальное давление значительно понижено, может не определяться.

5. Тонус мышц отсутствует.

Четвертая стадия

Наступает после прекращения подачи наркотизатора. Клинические проявления этой стадии соответствуют обратному развитию таковых при погружении в наркоз. Но они, как правило, протекают более быстро и не столь резко выражены.

Масочный наркоз. При этом виде наркоза анестетик в газообразном состоянии подается в дыхательные пути пациента через маску специальной конструкции. Пациент может дышать сам, или же газовая смесь подается под давлением. При проведении ингаляционного масочного наркоза необходимо заботиться о постоянной проходимости дыхательных путей. Для этого существует несколько приемов.

2. Выведение нижней челюсти вперед (препятствует западению языка).

3. Установление ротоглоточного или носоглоточного воздуховода.

Масочный наркоз достаточно тяжело переносится больными, поэтому используется не так часто – при небольших оперативных вмешательствах, которые не требуют миорелаксации.

Преимущества эндотрахеального наркоза . Это обеспечение постоянной устойчивой вентиляции легких и предупреждение закупорки дыхательных путей аспиратом. Недостаток – более высокая сложность выполнения данной процедуры (при наличии опытного анестезиолога данный фактор не имеет особого значения).

Эти качества эндотрахеального наркоза обусловливают область его применения.

1. Операции с повышенным риском аспирации.

2. Операции с применением миорелаксантов, особенно торакальных, при которых часто может возникнуть потребность раздельной вентиляции легких, что достигается применением двухпросветных интубационных трубок.

3. Операции на голове и шее.

4. Операции с поворотом тела на бок или живот (урологические и др.), при которых самостоятельное дыхание резко затрудняется.

5. Длительные оперативные вмешательства.

В современной хирургии сложно обойтись без применения миорелаксантов.

Эти препараты используются для проведения наркоза при интубированной трахее, полостных операциях, особенно при проведении оперативных вмешательствах на легких (интубация трахеи двухпросветной трубкой позволяет проводить вентиляцию только одного легкого). Они обладают свойством потенцировать действие других компонентов наркоза, поэтому при их совместном применении концентрация анестетика может быть снижена. Помимо наркоза, они используются в лечении столбняка, экстренной терапии ларингоспазма.

Для проведения комбинированного наркоза одновременно применяется несколько препаратов. Это либо несколько препаратов для ингаляционного наркоза, либо сочетание внутривенного и ингаляционного наркоза, либо применение анестетика и миорелаксанта (при вправлении вывихов).

В комбинации с наркозом используются и специальные методы воздействия на организм – управляемая гипотония и управляемая гипотермия. С помощью управляемой гипотонии добиваются снижения перфузии тканей, в том числе в зоне оперативного вмешательства, что приводит к минимизации кровопотери. Управляемая гипотермия или снижение температуры либо всего организма, либо его части приводят к снижению потребности тканей в кислороде, что позволяет проводить длительные вмешательства с ограничением или выключением кровоснабжения.

Особыми формами обезболивания являются нейролептаналгезия – использование для обезболивания сочетания нейролептика (дроперидола) и обезболивающего препарата (фентанила) – и атаралгезия – использование для обезболивания транквилизатора и обезболивающего препарата. Эти методы могут использоваться при небольших вмешательствах.

Электроаналгезия – специальное воздействие на кору головного мозга электрическим током, что приводит к синхронизации электрической деятельности коры в ? -ритме, который формируется и при наркозе.

Проведение наркоза требует присутствия специалиста-анестезиолога. Это сложнейшая процедура и очень серьезное вмешательство в функционирование организма. Правильно проведенный наркоз, как правило, не сопровождается осложнениями, но все же они случаются даже у опытных анестезиологов.

Количество осложнений наркоза чрезвычайно велико.

1. Ларингиты, трахеобронхиты.

2. Обструкция дыхательных путей – западение языка, попадание в дыхательные пути зубов, протезов.

3. Ателектазы легкого.

4. Пневмонии.

5. Нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы: коллапс, тахикардия, прочие нарушения ритма сердца вплоть до фибрилляции и остановки кровообращения.

6. Травматические осложнения при интубации (ранения гортани, глотки, трахеи).

7. Нарушения моторной деятельности желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, регургитация, аспирация, парез кишечника.

8. Задержка мочи.

9. Гипотермия.