Особенности возникновения и течения лекарственной лихорадки. Лихорадка - высокая температура тела. Причины и лечение лихорадки Лихорадка опасна ли

Повышение температуры тела является одним из наиболее частых и характерных проявлений многих инфекционных болезней. Нередко практические врачи, выявив у больного повышенную температуру тела, уже предполагают у него инфекционное заболевание. Однако широкая распространенность лихорадки, которая может быть почти при всех инфекционных болезнях, обусловливает трудности дифференциальной диагностики этого синдрома, тем более, что повышение температуры тела является одним из самых ранних признаков, ког­да еще нет других клинических проявлений болезни, в том числе многих пара­метров лихорадки, имеющих дифференциально-диагностическое значение (длительность, характер температурной кривой и др.).

Нужно иметь в виду, что не каждое повышение температуры тела является лихорадкой, а для инфекционных болезней характерна именно она. Под лихорадкой понимают терморегуляторное повышение температуры тела, которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь, т. е. организм сам поднимает температуру тела выше нормы [Лоурин М. И., 1985]."

Повышение температуры тела может быть обусловлено не только регуляторными механизмами, но возникнуть в результате дисбаланса между теплопродукцией и теплоотдачей, что и ведет к повышению температуры тела вопре­ки попыткам организма поддерживать нормальную температуру. Такое повышение температуры тела называется гипертермией (не следует этот термин рассматривать как синоним лихорадки, что иногда встречается в литературе). Гипертермия наблюдается при так называемых тепловых заболеваниях (тепловой удар, гипертиреоз, отравление атропином и др.).

Наконец, повышение температуры тела может быть обусловлено нормальной активностью или физиологическими процессами. Небольшое повышение температуры тела может быть связано с циркадными ритмамд_(суточные колебания). Температура тела у здорового человека обычно достигает максимального уровня к 18 ч и минимальной бывает в 3 ч ночи. Небольшое повышение температуры тела может наступить после обильной еды и более значительное- после тяжелой и длительной физической нагрузки. Таким образом, мы можем говорить о разных механизмах повышения температуры тела:

Для инфекционных болезней характерна только лихорадка, однако она может развиваться и при других болезнях (распадающиеся опухоли, острый гемолиз, заболевания соединительной ткани и др.), а некоторые инфекционные болезни (холера, ботулизм) могут протекать и без лихорадки. Все это необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики. В связи с широким распространением лихорадки при многих болезнях дифференциально-диагностическое значение приобретает не столько сам факт наличия (или отсутствия) лихорадки, сколько ряд ее особенностей (начало, выраженность, тип температурной кривой, сроки появления органных поражений и пр.). В начале болезни, когда еще нет данных ни о длительности, ни о характере температур­ной кривой, дифференциально-диагностическое значение синдрома лихорадки меньше, чем в последующие периоды болезни, когда выявляются многие ее осо­бенности. Повышение температуры тела может быть быстрым (острым), когда больной четко отмечает даже час начала заболевания (орнитоз, лептоспироз и др.). При быстром повышении температуры тела, как правило, больной отмечает озноб разной выраженности - от познабливания до потрясающего озноба (при малярии и др.). При других болезнях лихорадка нарастает постепенно (брюшной тиф, паратифы).

По выраженности повышения температуры тела выделяют субфебрилитет (37...37,9°С), умеренную лихорадку (38...39,9°С), высокую лихорадку (40... 40,9°С) и гиперпирексию (41°С и выше). Учитывая патогенез повышения температуры тела, субфебрилитет также следует рассматривать как лихорадку.

Характер температурной кривой. Наблюдение за динамикой лихорадки повышает ее дифференциально-диагностическое значение. При некоторых инфекционных болезнях температурная кривая настолько характерна, что определяет диагноз (малярия, возвратный тиф). Принято выделять ряд типов температурной кривой, которые имеют диагностическое значение.

Постоянная лихорадка (febris continua)характеризуется тем, что температура тела постоянно увеличена, чаще до 39°С и выше, суточные колебания ее менее 1°С (наблюдается при тифо-паратифозных заболеваниях, лихорадке Ку, сыпном тифе и др.).

Послабляющая (ремиттирующая) лихорадка (f.remittens)отличается су­точными колебаниями температуры тела свыше 1°С, но не более 2°С (орнитоз и др.).

Перемежающаяся лихорадка (f. intermittens)проявляется правильной сменой высокой или очень высокой и нормальной температуры тела с суточны­ми колебаниями в 3...4 °С (малярия и др.).

Возвратная лихорадка (f. recurrens)характеризуется правильной сменой высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью по несколь­ко дней (возвратный тиф и др.).

Волнообразная или ундулирующая лихорадка (f. undulans)отличается постепенным нарастанием температуры до высоких цифр и затем постепенным ее снижением до субфебрильной, а иногда и нормальной; через 2...3 нед цикл повторяется (висцеральный лейшманиоз, бруцеллез, лимфогранулематоз).

Гектическая (истощающая) лихорадка (f. hectica) -длительная лихорадка с очень большими суточными колебаниями (3...5°С) со снижением до нормальной или субнормальной температуры (сепсис, генерализованные ви­русные инфекции и др.).

Неправильная (атипическая) лихорадка (f. irregularis)характеризуется большими суточными размахами, разной степенью повышения температуры тела, неопределенной длительностью. Ближе стоит к гектической лихорадке, но лишена правильного характера (сепсис и др.).

Извращенная (инвертированная) лихорадка (f. inversa)отличается тем, что утренняя температура тела выше, чем вечерняя.

Помимо этих общепринятых типов, мы считаем целесообразным выделение еще двух: острая волнообразная лихорадка и рецидивирующая.

Острая волнообразная лихорадка (f.undulans acuta)в отличие от ундулирующей характеризуется относительно кратковременными волнами (З...5 дней) и отсутствием ремиссий между волнами; обычно температурная кривая пред­ставляет собой ряд затухающих волн, т. е. каждая последующая волна менее выражена (по высоте и длительности), чем предыдущая (брюшной тиф, орни-тоз, мононуклеоз и др.); когда последующая волна обусловлена присоедине­нием осложнения, наблюдаются обратные соотношения, т. е. вторая волна бо­лее выражена, чем первая (эпидемический паротит, грипп и др.).

Рецидивирующая лихорадка (f.recidiva)в отличие от возвратной лихо­радки (правильное чередование волн лихорадки и апирексии) характеризуется рецидивом (обычно одним) лихорадки, который развивается в различные сроки (от 2 дней до месяца и более) после окончания первой температурной волны (брюшной тиф, орнитоз, лептоспироз и др.). Рецидивы развиваются у части больных (10...20%). В связи с этим, если рецидив имеет важное диагностичес­кое значение, то отсутствие его совсем не исключает возможности указанных выше болезней.

Каждая инфекционная болезнь может иметь разные варианты темпера­турной кривой, среди которых есть наиболее частые, типичные для той или иной нозологической формы. Иногда они даже позволяют достаточно надежно по­ставить диагноз (трехдневная малярия и др.).

Длительность лихорадки имеет важное значение для дифференциальной диагностики. Ряд заболеваний характеризуется кратковременным повышением температуры тела (герпангина, малая болезнь, острая дизентерия и др.). И если, например, лихорадка продолжается_свыше 5 дней. то это уже позволяет исключить такие часто встречающиеся болезни, как грипп, и другие острые респираторные вирусные заболевания, ангину (конечно, если нет осложнений). Наоборот, длительное повышение температуры тела (свыше месяца) наблюдается относительно редко и лишь при некоторых инфекционных болезнях, склонных к затяжному или хроническому течению (бруцеллез, токсоплазмоз, висцеральный лейшманиоз, туберкулез и др.). Таким образом, выраженность лихорадки, характер температурной кривой и длительность лихорадки позволяют разграничить отдельные группы инфекционных болезней, внутри которых дифференциальная диагностика осуществляется с учетом других параметров.

Для дифференциальной диагностики имеет значение, в частности, интервал между началом лихорадки и появлением органных поражений. При некоторых инфекционных болезнях этот период менее 24 ч (герпетическая инфекция, скарлатина, краснуха, менингококкемия и др.), при других он длится от 1 до 3 сут (корь, ветряная оспа и др.) и, наконец, при ряде болезней он свыше 3 сут (брюшной тиф, вирусный гепатит и др.).

Имеют значение также характер и уровень инфекционной заболеваемости. Например, любое повышение температуры тела во время эпидемии гриппа за­ставляет думать прежде всего о возможности гриппа. Важно указание на кон­такт с больными корью, скарлатиной, ветряной оспой, краснухой и другими воздушно-капельными инфекциями. Эти данные сопоставляются со сроками инкубационного периода. Имеют значение и другие эпидемиологические дан­ные (пребывание в местности, эндемичной по малярии, и пр.).

Для дифференциальной диагностики имеет значение изменение температурной кривой под влиянием этиотропных лечебных препаратов (малярийные приступы купируются делагилом, при сыпном тифе температура тела быстро нормализуется после приема тетрациклинов и пр.). Таким образом, несмотря на то, что лихорадка развивается почти при всех инфекционных болезнях, имеется ряд особенностей этого синдрома, которые можно использовать для дифференциальной диагностики. Дифференциальный диагноз лихорадки нужно начинать для того, чтобы отличить ее от повышенной температуры тела другой природы.

Гипертермия. При работе в помещении с повышенной температурой воздуха или на солнце может развитьсяпростая гипертермия, при которой отмечается лишь повышенная температура тела. Каких-либо клинических проявлений болезни у таких лиц нет.

Тепловое истощение характеризуется тем, что, помимо умеренного повышения температуры тела, отмечаются слабость, головная боль, головокруже­ние, жажда, бледность, может быть обморочное состояние. Человек не в со­стоянии продолжать работу.

Тепловой удар представляет собой наиболее тяжелую форму теплового заболевания. Это сложный синдром, возникающий при чрезмерном повышении температуры тела [Лоурин М.И.,1985]. При нем развивается термическое поражение многих систем организма, в частности ЦНС. Очень высокая температура тела связана с дисбалансом между теплопродукцией и теплоотдачей. Помимо повышения теплопродукции (физическая работа и др.), имеет значение усиленное поступление тепла за счет высокой температуры воздуха, а так­же радиационного поступления тепла. Высокая температура внешней среды препятствует теплоотдаче. Характерным признаком теплового удара является прекращение потоотделения.

Тепловой удар начинается остро. Это состояние можно подозревать у больного при температуре окружающей среды 40°С и выше, если он внезапно потерял сознание в условиях интенсивного теплового воздействия, особенно если были физические нагрузки. Температура тела при тепловом ударе может колебаться от 39,4 до 42,2°С. Выраженность изменений ЦНС колеблется от легкого возбуждения и спутанности сознания в начальных стадиях болезни до комы при развернутой картине болезни. Нередко наблюдаются судороги. Мо­гут появиться признаки отека головного мозга. Кожа сухая, горячая. Характер­на тахикардия, артериальное давление может быть как сниженным, так и уме­ренно повышенным. Дыхание учащенное, глубокое. У большинства больных развивается дегидратация. Как правило, нарушена функция печени, что проявляется повышением активности аспартатаминотрансферазы и аланинамино-трансферазы (АсАТ, АлАТ), а затем и желтухой. У части больных развивается геморрагический синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертыва­ние), а также острая почечная недостаточность как следствие канальцевого некроза в почках. При лабораторных исследованиях часто выявляются гипернатриемия, гипокалиемия, азотемия, метаболический ацидоз. Способствуют повышению температуры тела путем ухудшения теплоотда­чи, особенно при парентеральном введении, ряд лекарственных препаратов: производные фенотиазина (аминазин, пропазин, алимемазин и др.), трициклические антидепрессанты (имизин, амитриптилин, азафен и др.), ингибиторы моноаминоксидазы (ниаламид), амфетамины (фенамин) и др.

Своеобразную разновидность повышения температуры тела представляет так называемая злокачественная гипертермия. Это относительно редкая разновидность теплового удара. Она характеризуется катастрофическим расстройством мышечного метаболизма, возникающим под влиянием общей анестезии иди применения мышечных релаксантов. Это своеобразная «фармакогенетическая миопатия», обусловленная генетически. Иногда она связана с субклинической миопатией, которая проявляется лишь повышением активности сывороточной креатининфосфокиназы. У детей злокачественная гипертермия наблюдается при симптомах аномального развития: кифоз, лордоз, короткий рост, крипторхизм, недоразвитая нижняя челюсть, складчатая шея, птоз, низко посаженные ушные раковины. Злокачественная гипертермия может возникнуть после применения следующих лечебных препаратов: дитилин, кофеин, сердечные гликозиды, средства для общей анестезии. Злокачественная гипертермия является тяжелым осложнением, которое появляется во время или вскоре после окончания общей анестезии. Характеризуется гипертермическим кризом, во время которого температура тела повышается на 1°С каждые 5 мин. Иногда температура тела доходит до 43...46°С. Появляются тахикардия, цианоз, мышечная ригидность, если больной после анестезии был уже в сознании, то характерна потеря сознания. Летальность при злокачественной гипертермии достигает 80%. Лабораторным подтверждением этого осложнения служит резкое повышение активности в сыворотке крови креатининфосфокиназы, лактатдегидрогеназы и аспартатаминотрансферазы. Почти у всех больных развиваются признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС).

Повышение температуры тела, обусловленное нормальными физиологическими процессами, также нужно учитывать при дифференциальной диагно­стике лихорадки. Наиболее выраженное повышение температуры тела может быть после тяжелой длительной физической работы (упражнений), особенно в жаркую погоду. Никаких клинических проявлений тепловых болезней при этом нет. Повышение температуры тела может достигать 38...39°С. Небольшое повышение температуры тела (до субфебрильной) может наступать после употребления обильной белковой пищи. особенно если это совпадает с циркадным ритмом. Кратковременность повышения температуры тела, четкая связь с определенными физиологическими процессами, отсутствие каких-либо клинических проявлений тепловых болезней позволяют дифференцировать эти по­вышения температуры тела как от гипертермии, так и от лихорадки.

Дифференциальная диагностика гипертермии и лихорадки также не особенно сложна, если учитывать условия внешней среды, характер деятельности больного перед заболеванием. Наиболее трудным для дифференциальной диагностики представляется случай повышения температуры тела, вызываемого как лихорадкой, так и перегреванием организма. Это может обусловить развитие признаков теплового удара у инфекционного больного, особенно при развитии у него дегидратации и при высокой температуре воздуха (в тропических районах). Однако тщательный анализ анамнестических и клинических данных позволит решить и этот вопрос.

Таким образом, если у больного имеется повышенная температура тела, то первой задачей является решение вопроса: имеется ли у больного действительно лихорадка или же повышение температуры тела обусловлено другими причинами.

После установления факта наличия у больного лихорадки проводится дифференциальная диагностика ее по многим параметрам с учетом того, что лихорадка может быть обусловлена как инфекционными, так и неинфекционными болезнями. Мы хорошо представляем условность такого подразделения. Как инфекционные болезни мы рассматриваем лишь те, которые наблюдаются инфекционистами, а больные ими при необходимости госпитализируются в инфекционный стационар. Среди болезней, протекающих с лихорадкой, которые мы обозначили как «неинфекционные», многие обусловлены также инфекционными агентами (гнойные хирургические болезни, отиты, пневмонии и др.). Однако эти болезни не входят в компетенцию инфекциониста. Перечислим болезни, протекающие с лихорадкой:

Сюда не включены отдельные нозологические формы (герпангина, фарингоконъюнктивальная лихорадка, эпидемическая миалгия, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и др.), а даны лишь групповые названия. Не включен также ряд болезней, протекающих с повышением температуры тела, но не имеющих большого значения в дифференциальной диагностике.

При проведении дифференциальной диагностики болезней, протекающих с лихорадкой, необходимо их рассматривать по следующим параметрам:

1 Высота лихорадки

2 Длительность лихорадки

3 Тип температурной кривой

4 Длительность периода от начала лихорадки до появления характерных органных поражений

5 Характер поражений органов

6 Эпидемиологические предпосылки

7.Влияние на лихорадку этиотропных препаратов.

Выраженность (высота) лихорадки не очень существенна для дифферен­циальной диагностики большинства инфекционных болезней Это обусловлено тем, что легкие формы болезней, обычно протекающих с высокой лихорадкой, могут иметь нерезко выраженное повышение температуры тела. Наоборот, при болезнях, протекающих с субфебрильной температурой, если присоединяется осложнение, может быть высокая лихорадка Однако можно выделить группу болезней, которые протекают при нормальной температуре тела (холера, лейшманиоз кожный, лямблиоз, чинга, шистосомоз и др.) или субфебрильной (бо­тулизм, риновирусная инфекция и др.).

Таким образом, можно говорить о наиболее типичной, наиболее частой выраженности лихорадки при том или ином заболевании, но не забывать и о возможности других вариантов.

Ниже приведем выраженность лихорадки при различных болезнях:

При дифференциальной диагностике нужно учитывать, что субфебрильная температура тела может наблюдаться при многих неинфекционных болезнях (тиреотоксикоз, так называемая очаговая инфекция, пиелиты, холецисто-холангиты, миокардиты, инфаркт миокарда, распадающиеся новообразо­вания и др.).

Длительность лихорадки имеет более важное значение для дифферен­циальной диагностики, чем ее высота. Правда, для ранней диагностики этот параметр непригоден, так как при обследовании больного в первые дни болезни трудно сказать, сколько времени продлится лихорадка. Однако при наблюдении в динамике, если лихорадка сохраняется длительно, остается все меньше и меньше болезней, которые могли бы обусловить такое продолжительное по­вышение температуры тела.

При некоторых острых инфекционных болезнях лихорадка длится всего 2...3 дня, и если, например, повышенная температура тела сохраняется 5 дней и более, то уже можно с уверенностью исключить многие инфекционные болез­ни (грипп и другие острые респираторные вирусные заболевания, ангину, дизентерию, малую болезнь и др.). Однако при ряде инфекционных болезней, для которых характерна более длительная лихорадка (например, 6...10 и даже 11... 20 дней), наблюдаются легкие (абортивные) формы, при которых лихорадка продолжается всего 2...3 дня. Это может быть в результате естественного тече­ния болезни, а также нередко вследствие уменьшения лихорадки под воздействием различных лечебных препаратов (антибиотики, химиотерапевтические препараты, жаропонижающие средства, кортикостероиды). Таким образом, если лихорадка длится свыше 5 (10...20) дней, это позволяет исключить болезни с длительностью ее до 5 дней. Однако если у больного отмечается кратковременная лихорадка, то это не позволяет с полной уверенностью исключить болезни, для которых характерна более длительная лихорадка. Например, у некоторых больных брюшной тиф может протекать с лихорадкой длитель­ностью менее 5 дней, но это бывает редко и является скорее исключением, чем правилом.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать, что при болезнях с кратковременной лихорадкой могут развиться осложнения, которые существенно удлиняют период повышенной температуры тела. Например, у больных стрептококковой ангиной лихорадка продолжается не более 5 дней, но при развитии осложнения (паратонзиллярный абсцесс, миокардит, гломерулонефрит, ревматизм) она будет длиться значительно дольше. Однако в этих случаях речь идет уже о других нозологических формах, которые наслоились на стрептококковую ангину. Следовательно, по длительности лихорадки лишь условно болезни можно подразделить на следующие группы: лихорадка дли­тельностью до 5 дней, от 6 до 10 дней, от 11 до 20 дней и свыше 20 дней. Ниже приведена наиболее частая длительность лихорадки при различных болезнях:

Таким образом, по длительности лихорадки болезни можно разделить на отдельные группы, что используется при проведении дифференциальной диагностики. Однако этот параметр не позволяет довести диагностику до конкретных нозологических форм, а лишь ограничивает круг болезней, внутри которого необходимо продолжать дифференциальную диагностику по другим показателям.

Типы температурной кривой. Характер температурной кривой издавна используется при диагностике инфекционных болезней. Однако нужно учитывать, что каждая нозологическая форма не имеет постоянной коррелятивной связи с каким-то определенным типом температурной кривой. Можно говорить лишь о наиболее характерном для той или иной болезни типе температурной кривой, от которого могут быть различные отклонения. Как и при оценке длительности лихорадки, тип температурной кривой не может быть использован для ранней диагностики. В первые дни повышения температуры тела трудно предугадать, какого типа будет температурная кривая в дальнейшем. В связи с этим тип температурной кривой может быть использован в дифференциальной диагностике только в разгаре болезни или даже в период ее обратного развития. При ряде болезней температурную кривую трудно отнести к какому-либо типу, это касается прежде всего болезней, где повышение температуры сохраняется всего 2...3 дня. Около 30 нозологических форм с длительностью лихорадки до 5 дней, приведенных выше, имеют, как правило, одну волну с относительно быстрым повышением и снижением температуры тела. Подобную «кратковременную лихорадку» трудно отнести к какому-либо типу температурной кривой. Остальные болезни можно сгруппировать в соответствии с типами температурной кривой, некоторые болезни могут оказаться в двух группах. Например, брюшной тиф без рецидива имеет постоянную лихорадку, с рецидивом - рецидивирующую.

Инфекционные болезни, протекающие с гектической и неправильной (септической) лихорадками, объединены в одну группу, так как эти два типа тесно связаны между собой. Название «септическая» достаточно обоснованно - такой тип лихорадки действительно чаще бывает при сепсисе, а также при заболеваниях, протекающих в септических формах (ангинозно-септическая форма листериоза, мелиоидоз, сап и др.), при генерализованных вирусных (герпетическая, цитомегаловирусная и др.) и протозойных болезнях (токсо-плазмоз). В начальный период температурная кривая с большими суточными размахами имеет довольно правильный характер и соответствует гектической лихорадке Когда же температурная кривая теряет эту равномерность (цикличность) и когда в течение одного дня может наблюдаться несколько кратковременных повышении («свечек»), сопровождающихся ознобами, тогда говорят о неправильной, или септической, лихорадке.

В списке отсутствует извращенная лихорадка, так как при инфекционных болезнях она наблюдается очень редко. При трехдневной малярии повышение температуры тела начинается, как правило, в утренние часы, днем достигает высоких цифр, а к вечеру температура тела падает до нормы (приступ заканчивается). В этом случае можно говорить об извращенной температурной кривой. Однако при малярии овале приступ начинается во второй половине дня и вечерняя температура тела значительно выше утренней При неправильной лихорадке в отдельные дни вечерняя температура тела может быть ниже утренней, в другие дни, наоборот, вечерняя температура тела более высокая Это также не может рассматриваться как извращенная лихорадка Чаще она отмечается при туберкулезе При других (неинфекционных) болезнях типы тем­пературных кривых очень вариабельны и обычно мало используются для проведения дифференциальной диагностики При туберкулезе и болезнях соединительной ткани температурная кривая чаще постоянного типа, при других болезнях преобладает ремиттирующая лихорадка

При некоторых инфекционных болезнях температурные кривые настолько характерны, что приобретают решающее значение в дифференциальной диа­гностике. Однако таких болезней немного К ним можно отнести малярию При трехдневной малярии правильные приступы лихорадки наступают через день (ровно 48 ч от начала одного приступа до начала следующего). При малярии овале приступы очень сходны, но начинаются не утром, а во второй половине дня. При четырехдневной малярии после приступа наблюдается двухдневная апирексия, затем приступ повторяется Своеобразие приступа тропической малярии можно выявить лишь при трехчасовой термометрии В начале приступа температура тела с ознобом повышается до 39 40°С, затем следует неболь­шое снижение ее (не достигающее нормальной температуры) и новое повышение до более высокого уровня, чем в начале В результате получается своеобразная температурная кривая, напоминающая букву «М» При длительном наблюдении выявляется довольно специфичная температурная кривая при клещевом возвратном тифе Назначение антибиотиков и других этиотропных препаратов может существенно изменять типы температурных кривых при отдельных болезнях, что также учитывается при проведении дифференциальной диагностики

Длительность начального периода. При дифференцировании лихорадок под начальным периодом мы понимаем время от начала повышения температуры тела до возникновения типичных для того или иного заболевания органных поражений Длительность этого периода колеблется в широких пределах Например, у больных скарлатиной уже в течение первых 12 ч появляется типичная экзантема («скарлатинозная» сыпь), которая в сочетании с другими признаками (яркая гиперемия слизистой оболочки зева, тонзиллит, тахикардия и др.) позволяет уверенно поставить диагноз скарлатины. В других случаях этот период продолжается до недели и более Например, у больных брюшным тифом характерные для него симптомы (розеолезная сыпь, увеличение печени и селезенки и др.) можно выявить лишь на 7 9-й день болезни При некоторых же инфекционных болезнях каких-либо характерных органных поражений вы­явить так и не удается Эти заболевания в литературе обозначают различными терминами «малая болезнь», «недифференцированная лихорадка», «неясная лихорадка» и др Чаще всего в этой группе оказываются легкие, стертые и атипичные формы самых различных болезней брюшного тифа, лихорадки КУ, орнитоза, энтеровирусных заболеваний и др Следовательно, отсутствие типичных для какой-либо болезни органных поражений не позволяет исключить эту нозологическую форму, тогда как появление в характерные для каждой инфекционной болезни сроки типичных органных поражений имеет важное значение для дифференциальной диагностики этого заболевания.

По длительности начального периода инфекционные болезни можно распределить на следующие группы: типичные органные поражения появляются в течение 1...2 дней болезни; характерные симптомы появляются на 3...5-й день болезни; органные изменения развиваются на 6-й день болезни и позже:

Мы не выделили группу болезней, при которых на всем протяжении заболевания характерных органных изменении не выявляется. Такие варианты течения могут быть при большинстве инфекционных болезней (хотя и с различной частотой), обычно это легкие, стертые и атипичные формы заболевания. К ним относятся и случаи, когда изменения остались невыявленными.

Характер органных поражений. Для дифференциальной диагностики имеют значение не только сроки органных поражений, но в большей мере характер их. Следует учитывать, что при легких (стертых, атипичных) формах инфекционных болезней характерные для них органные поражения могут отсутствовать (безжелтушные формы вирусного гепатита, акатаральные формы гриппа и пр.). В связи с этим отсутствие какого-либо симптома (например, розеолезной сыпи при брюшном тифе) не может служить основанием для исключения диагноза этой болезни, тогда как наличие того или иного органного поражения в соответствующие сроки имеет важное значение для постановки диагноза.

Из органных поражений особое дифференциально-диагностическое значение имеют те, которые более характерны для инфекционных болезней. К таким специфическим признакам и синдромам можно отнести следующие: 1) экзантема; 2) энантема; 3) гиперемия кожи лица и шеи; 4) желтуха; 5) геморрагический синдром; 6) воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей; 7) пневмония; 8) тонзиллит; 9) диарея; 10) увеличение печени и селезенки; 11) лимфаденопатия; 12) изменения ЦНС (менингиты и энцефалиты).

Детальная дифференциальная диагностика этих синдромов и симптомов будет освещена в соответствующих главах книги. Здесь мы рассмотрим диагностическое значение лишь факта появления того или иного синдрома (симптома) на фоне лихорадки.

Экзантема. Появление сыпи на коже (экзантемы) наблюдается при очень многих инфекционных болезнях. Дифференциально-диагностическое значение отдельных видов экзантемы будет рассмотрено в специальной главе. В этом разделе обращается внимание на те инфекционные болезни, при которых может быть экзантема (независимо от характера элементов сыпи), и на сроки ее появления.

Появление сыпи в соответствующие сроки имеет большое значение для диагностики, особенно если экзантема возникает в начальный период заболевания.

Энантема. Поражение слизистых оболочек встречается реже, но также имеет большое значение для диагностики кори, ветряной оспы и др. Некоторые энантемы (пятна Бельского - Филатова - Коплика при кори, симптом Мурсу при эпидемическом паротите, афты при герпангине) являются патогномонич-ными признаками.

У большинства здоровых людей температура тела обычно держится около 37 ° C, а если быть совсем точными - идеальной температурой тела считается 36,6° C, и она остается на одном и том же уровне изо дня в день, пока микробы не нарушают эту стабильную картину. Микроорганизмы, будьте осторожны! Защитная система организма начинает повышать температуру тела в попытке восстановить порядок и уничтожить болезнетворные микробы.

Повышение температуры - это важно

В центре мозга расположен гипоталамус, который воздействует на организм как термостат. Поэтому, когда гипоталамус получает сообщение, что микробы незаконно проникли на территорию, которую он контролирует, он начинает устанавливать внутреннюю температуру тела выше, чем обычно. Жар помогает бороться с бактериями, делая тело менее удобным для их существования. При простуде некоторые вирусы при повышенной температуре тела не размножаются, так что даже небольшое ее повышение может реально помочь быстрее избавиться от вируса.

лихорадка указывает на то, что организм вошел в режим борьбы, чтобы избавиться от вируса или инфекции. Почти любая инфекция может вызвать лихорадку - это и , и ветряная , и воспаление горла, грипп и даже обычная простуда — все они часто вызывают повышение температуры тела.

Иногда лихорадка появляется вместе с другими симптомами, такими как озноб, потеря аппетита, общее чувство усталости или слабости, головная боль, так как простого повышения температуры тела оказывается недостаточно, чтобы быстро справиться с микробами.

Стоит ли бороться с лихорадкой?

Есть несколько способов измерения температуры тела, в том числе удержание термометра под подмышкой, во рту, в ухе и в прямой кишке. Ректальный метод является наиболее точным, но он слишком грязный, хотя дети получают наибольшую отдачу именно от этого метода. Измерение температуры во рту — еще один достаточно точный способ измерения температуры,

а измерения под подмышкой и в ухе дают наименее точные показания. И еще одно - оставьте эти ртутные термометры для медицинских музеев и сделайте свою жизнь немного легче.

Берем очки и проверяем цифры на экране: при лихорадке температура обычно на два-три, а иногда и на четыре градуса выше нормальной температуры тела. В общем, лихорадку ниже 38,9 ° C не лечат даже безрецептурными лекарствами. Такие препараты, как ибупрофен и ацетаминофен, могут помочь облегчить симптомы, которые сопровождают лихорадку, но не лечат основное заболевание. А так как препарат блокирует сигналы, которые посылает гипоталамус, микробы выживают и болезнь будет продолжительнее.

Если лихорадка выше, чем 38,9 ° C, или длится дольше, чем три дня, может потребоваться медицинская помощь. Для детей, беременных женщин и лиц с ослабленной иммунной системой лихорадка представляет наибольшую опасность, так что для них очень важно принимать меры в самом начале заболевания.

Что касается всех остальных людей, стоит знать, что когда тело нагревается, легко пострадать от обезвоживания, поэтому следует пить больше жидкости, чтобы предотвратить это. Вот хорошая новость: после того, как причина лихорадки исчезает, гипоталамус восстанавливает порядок, возвращая нормальную температуру тела.

Лихорадка — реакция организма на воздействие патогенных раздражителей (инфекция, продукты распада микробов, любых тканей) и выражающаяся в повышении температуры тела; в своей основе является приспособительной реакцией, повышающей естественную устойчивость организма при инфекционных болезнях, но при чрезмерной высокой температуре она может приносить вред (у детей - судорош).

Q-лихорадка — острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением ретикулоэндотелиальной системы, интоксикацией, лихорадкой, интерстициальной пневмонией.

Возвратные лихорадки (тифы) — группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых патогенными для человека трепонемами рода Borrelia; проявляются серией лихорадочных приступов с головными, мышечными и суставными болями, диареей, рвотой, кашлем, болью в глазах, увеличением селезёнки. Приступы продолжаются 5-6 сут и разделены бестемпературными интервалами примерно такой же продолжительности.

Геморрагическая лихорадка Денге — эндемическая тропическая и субтропическая инфекция, протекающая в форме системной лихорадки с суставными болями или геморрагическим синдромом.

Геморрагическая конго-крьмская лихорадка — острое инфекционное заболевание, протекающее с высокой лихорадкой, характеризующейся двухволновой температурной кривой, резкой интоксикацией, головной и мышечными болями, кровотечениями, геморрагической энантемой и петехиальной кожной сыпью.

Геморрагическая лихорадка Лаоса — инфекционное заболевание из группы геморрагических лихорадок; отличается высокой контагиозностью, постепенным развитием, выраженной интоксикацией, лихорадкой, распространённым миозитом, геморрагическим синдромом, диффузным поражением печени.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — острое инфекционное заболевание, протекающее в форме хронического прогрессирующего нефрита с развитием почечной недостаточности и геморрагического синдрома. Этиология. Возбудители — вирусы рода Hantavirus семейства Bunyaviridae.

Жёлтая лихорадка — острое инфекционное заболевание, характеризуется геморрагическим синдромом, поражением сердечно-сосудистой системы, печени и почек.

Марселъская лихорадка — острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, сыпью и суставными болями.

Лихорадка неясного генеза — повышение температуры тела выше 38,3 °С как минимум 4 раза в течение 14 дней вследствие недиагностируемого заболевания.

Окопная лихорадка — острое инфекционное заболевание, протекающее в типичных случаях в пароксизмальной форме с повторными четырёх-, пятидневными приступами лихорадки, разделёнными несколькими днями ремиссии, или в тифоидной форме с многодневной непрерывной лихорадкой. Этиология. Возбудитель — риккетсия Rochalimaea quintana.

Лихорадка острая ревматическая — заболевание, характеризующееся системным воспалительным поражением соединительной ткани аутоиммунной природы с вовлечением сердца и суставов, инициируемое В-гемолитическим стрептококком группы А. При отсутствии антибиотикопрофилактики часто возникают рецидивы. Широко распространённый на практике термин ревматизм в настоящее время употребляют для обозначения патологического состояния, объединяющего острую ревматическую лихорадку и ревматическую болезнь сердца.

Лихорадка от укуса крыс — общее название двух инфекционных болезней из группы бактериальных зоонозов: содбку и стрептобациллярной лихорадки.

Лихорадка паппатачи — острое инфекционное заболевание, протекающее с кратковременной высокой лихорадкой, головными и мышечными болями, светобоязнью и инъекцией сосудов склер.

Лихорадка пятнистая Скалистых гор — острое инфекционное заболевание; характеризуется полиморфной лихорадкой, нередко папулёзно-геморрагической сыпью по всему телу, энантемой слизистых оболочек и разнообразными осложнениями, особенно некрозами кожи в паховой области.

Стрептобациллярная лихорадка — острое инфекционное заболевание, характеризуется повторными приступами лихорадки, воспалительно-некротическими изменениями в месте укуса, регионарным лимфаденитом, полиартритом, высыпаниями, преимущественно на суставах и разгибательных поверхностях.

Лихорадка цуцугамуши — острый риккетсиоз, протекающий с выраженной лихорадкой, поражением нервной и сердечнососудистой систем, наличием первичного аффекта, лимфаде-нопатией и макулопапулёзной сыпи.

Лечение лихорадки

Режим постельный, тщательный уход за больным, диета молочно-растительная. Патогенетическим средством терапии являются кортикостероидные препараты. Для уменьшения токсикоза вводят внутривенно растворы хлорида натрия или глюкозы (5 %) до 1 л. При острой почечной недостаточности проводят перитонеальный диализ.

Более подробный курс лечения составляется врачом.

Под лихорадкой неясного генеза (ЛНГ) понимаются клинические случаи, характеризующиеся стойким (более 3 недель) повышение температуры тела выше 38°С, которое является главным или даже единственным симптомом, при этом причины заболевания остаются неясными, несмотря на интенсивное обследование (обычными и дополнительными лабораторными методиками). Лихорадки неясного генеза могут быть обусловлены инфекционно-воспалительными процессами, онкологическими заболеваниями, болезнями обмена веществ, наследственной патологией, системными болезнями соединительной ткани. Диагностическая задача состоит в выявлении причины повышения температуры тела и установлении точного диагноза. С этой целью проводят расширенное и всестороннее обследование пациента.

МКБ-10

R50 Лихорадка неясного происхождения

Общие сведения

Под лихорадкой неясного генеза (ЛНГ) понимаются клинические случаи, характеризующиеся стойким (более 3 недель) повышение температуры тела выше 38°С, которое является главным или даже единственным симптомом, при этом причины заболевания остаются неясными, несмотря на интенсивное обследование (обычными и дополнительными лабораторными методиками).

Терморегуляция организма осуществляется рефлекторно и является показателем общего состояния здоровья. Возникновение лихорадки (> 37,2°С при подмышечном измерении и > 37,8 °С при оральном и ректальном) связано с ответной, защитно-адаптационной реакцией организма на болезнь. Лихорадка - один из самых ранних симптомов многих (не только инфекционных) заболеваний, когда еще не наблюдается других клинических проявлений болезни. Это служит причиной трудностей в диагностики данного состояния. Для установления причин лихорадки неясного генеза требуется более обширное диагностическое обследование. Начало лечения, в т. ч. пробного, до установления истинных причин ЛНГ назначается строго индивидуально и определяется конкретным клиническим случаем.

Причины и механизм развития лихорадки

Лихорадка продолжительностью менее 1 недели, как правило, сопровождает различные инфекции . Лихорадка, длящаяся более 1 недели, обусловлена, скорее всего, каким - либо серьезным заболеванием. В 90 % случаев лихорадка вызвана различными инфекциями, злокачественными новообразованиями и системными поражениями соединительной ткани. Причиной лихорадки неясного генеза может быть атипичная форма обычного заболевания, в ряде случаев причина повышения температуры так и остается невыясненной.

Механизм повышения температуры тела при заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, следующий: экзогенные пирогены (бактериальной и небактериальной природы) воздействуют на центр терморегуляции в гипоталамусе посредством эндогенного (лейкоцитарного, вторичного) пирогена – низкомолекулярного белка, вырабатываемого в организме. Эндогенный пироген оказывает влияние на термочувствительные нейроны гипоталамуса, приводя к резкому повышению теплопродукции в мышцах, что проявляется ознобом и снижением теплоотдачи за счет сужения сосудов кожи. Также экспериментально доказано, что различные опухоли (лимфопролиферативные опухоли, опухоли печени , почек) могут сами вырабатывать эндогенный пироген. Нарушения терморегуляции иногда могут наблюдаться при повреждениях ЦНС: кровоизлияниях , гипоталамическом синдроме , органических поражениях головного мозга.

Классификация лихорадки неясного генеза

Выделяют несколько вариантов течения лихорадки неясного генеза:

• классический (известные ранее и новые заболевания (болезнь Лайма , синдром хронической усталости);
• нозокомиальный (лихорадка появляется у больных, поступивших в стационар и получающих интенсивную терапию, спустя 2 и более суток после госпитализации);
• нейтропенический (количество нейтрофилов кандидозе, герпесе).
• ВИЧ-ассоциированный (ВИЧ-инфекция в сочетании с токсоплазмозом , цитомегаловирусом , гистоплазмозом , микобактериозом, криптококкозом).

По уровню повышения различают температуру тела:

• субфебрильную (от 37 до 37,9 °С),
• фебрильную (от 38 до 38,9 °С),
• пиретическую (высокую, от 39 до 40,9 °С),
• гиперпиретическую (чрезмерную, от 41°С и выше).

По длительности лихорадка может быть:

• острой - до 15 дней,
• подострой - 16-45 дней,
• хронической – более 45 дней.

По характеру изменений температурной кривой во времени различают лихорадки:

• постоянную - в течение нескольких суток наблюдается высокая (~ 39°С) температура тела с суточными колебаниями в пределах 1°С (сыпной тиф , крупозная пневмония, и др.);
• послабляющую – в течение суток температура колеблется от 1 до 2°С, но не достигает нормальных показателей (при гнойных заболеваниях);
• перемежающуюся – с чередованием периодов (1-3 дня) нормальной и очень высокой температуры тела (малярия);
• гектическую – наблюдаются значительные (более 3°С) суточные или с промежутками в несколько часов изменения температуры с резкими перепадами (септические состояния);
• возвратную - период повышения температуры (до 39-40°С) сменяется периодом субфебрильной или нормальной температуры (возвратный тиф);
• волнообразную – проявляющуюся в постепенном (изо дня в день) повышении и аналогичном постепенном понижении температуры (лимфогранулематоз , бруцеллез);
• неправильную – не отмечается закономерности суточных колебаний температуры (ревматизм, пневмония , грипп , онкологические заболевания);
• извращенную – утренние показания температуры выше вечерних (туберкулез , вирусные инфекции , сепсис).

Симптомы лихорадки неясного генеза

Основной (иногда единственный) клинический симптом лихорадки неясного генеза – подъем температуры тела. В течение долгого времени лихорадка может протекать малосимптомно или сопровождаться ознобами, повышенной потливостью, сердечными болями, удушьем.

Диагностика лихорадки неясного генеза

Необходимо точно соблюдать следующие критерии в постановке диагноза лихорадки неясного генеза:

• температура тела у пациента 38°С и выше;
• лихорадка (или периодические подъемы температуры) наблюдаются 3 недели и более;
• не определен диагноз после проведенных обследований общепринятыми методами.

Пациенты с лихорадкой являются сложными для постановки диагноза. Диагностика причин лихорадки включает в себя:

• общий анализ крови и мочи, коагулограмму;
• биохимический анализ крови (сахар, АЛТ, АСТ, СРБ, сиаловые кислоты, общий белок и белковые фракции);
• аспириновый тест;
• трехчасовую термометрию;
• реакцию Манту;
• рентгенографию легких (выявление туберкулеза, саркоидоза, лимфомы, лимфогрануломатоза);
• Эхокардиографию (исключение миксомы , эндокардита);
• УЗИ брюшной полости и почек ;
• консультация гинеколога , невролога , ЛОР-врача .

Для выявления истинных причин лихорадки одновременно с общепринятыми лабораторными анализами применяются дополнительные исследования. С этой целью назначаются:

• микробиологическое исследование мочи, крови, мазка из носоглотки (позволяет выявить возбудителя инфекции), анализ крови на внутриутробные инфекции;
• выделение вирусной культуры из секретов организма, ее ДНК, титров вирусных антител (позволяет диагностировать цитомегаловирус, токсоплазмоз, герпес, вирус Эпштейн-Барра);
• выявление антител к ВИЧ (метод энзим – сцепленного иммуносорбентного комплекса, тест Вестерн – блот);
• исследование под микроскопом толстого мазка крови (для исключения малярии);
• исследование крови на антинуклеарный фактор, LE-клетки (для исключения системной красной волчанки);
• проведение пункции костного мозга (для исключения лейкоза, лимфомы);
• компьютерная томография органов брюшной полости (исключение опухолевых процессов в почках и малом тазу);
• сцинтиграфия скелета (выявление метастазов) и денситометрия (определение плотности костной ткани) при остеомиелите, злокачественных образованиях;
• исследование желудочно–кишечного тракта методом лучевой диагностики, эндоскопии и биопсии (при воспалительных процессах, опухолях в кишечнике);
• проведение серологических реакций, в том числе реакции непрямой гемагглютинации с кишечной группой (при сальмонеллезе , бруцеллезе, болезни Лайма, тифе);
• сбор данных об аллергических реакциях на лекарственные препараты (при подозрении на лекарственную болезнь);
• изучение семейного анамнеза в плане наличия наследственных заболеваний (например, семейной средиземноморской лихорадки).

Для постановки верного диагноза лихорадки могут быть повторно проведены сбор анамнеза, лабораторные исследования, которые на первом этапе могли быть ошибочными или неправильно оцененными.

Лечение лихорадки неясного генеза

В том случае, если состояние пациента с лихорадкой стабильное, в большинстве случаев следует воздержаться от лечения. Иногда обсуждается вопрос о проведении пробного лечения пациенту с лихорадкой (туберкулостатическими препаратами при подозрении на туберкулез, гепарином при подозрении на тромбофлебит глубоких вен, легочную эмболию; антибиотиками, закрепляющимися в костной ткани, при подозрении на остеомиелит). Назначение глюкокортикоидных гормонов в качестве пробного лечения оправдано в том случае, когда эффект от их применения может помочь в диагностике (при подозрении на подострый тиреодит, болезнь Стилла, ревматическую полимиалгию).

Крайне важно при лечении пациентов с лихорадкой иметь информацию о возможном ранее приеме лекарственных препаратов. Реакция на прием медикаментов в 3-5% случаев может проявляться повышением температуры тела, причем быть единственным или главным клиническим симптомом повышенной чувствительности к лекарствам. Лекарственная лихорадка может появиться не сразу, а через некоторый промежуток времени после приема препарата, и ничем не отличаться от лихорадок другого генеза. Если есть подозрение на лекарственную лихорадку, требуется отмена данного препарата и наблюдение за пациентом. При исчезновении лихорадки в течение нескольких дней причина считается выясненной, а при сохранении повышенной температуры тела (в течении 1 недели после отмены медикамента) лекарственная природа лихорадки не подтверждается.

Существуют различные группы препаратов, способных вызвать лекарственную лихорадку:

• противомикробные препараты (большинство антибиотиков: пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины, нитрофураны и др., сульфаниламиды);
• противовоспалительные средства (ибупрофен, ацетилсалициловая к-та);
• лекарственные средства, применяемые при заболеваниях ЖКТ (циметидин, метоклопрамид, слабительные, в состав которых входит фенолфталеин);
• сердечно-сосудистые лекарственные препараты (гепарин, альфа-метилдопа, гидралазин, хинидин, каптоприл, прокаинамид, гидрохлортиазид);
• препараты, действующие на ЦНС (фенобарбитал, карбамазепин, галоперидол, хлорпромазин тиоридазин);
• цитостатические препараты (блеомицин, прокарбазин, аспарагиназа);
• другие лекарственные препараты (антигистаминные, йодистые, аллопуринол, левамизол, амфотерицин В).

Повышенная температура тела, которая не вызвана изменениями в гипоталамусе, обычно называется гипертермией. Многие пациенты используют выражение «лихорадка» очень неточно, часто подразумевая ощущение повышенного тепла, холода или потливости, но фактически они не измеряли свою температуру.

Симптомы главным образом обусловлены состоянием, вызывающим лихорадку, хотя сама по себе лихорадка может вызвать дискомфорт.

Патогенез лихорадки

Цель системы терморегуляции организма в норме - обеспечивать фактическую внутреннюю температуру тела на заданном уровне около 37 °С (с суточными колебаниями). В отличие от пассивной гипертермии при лихорадке сохраняются механизмы терморегуляции и при воздействии пирогенного фактора установочная точка температурного гомеостаза повышается. В связи с этим механизмы терморегуляции начинают поддерживать повышенную температуру (зеленая линия). Клинически это становится заметным во время повышения температуры тела. Поскольку действительная температура тела не соответствует повысившейся установочной точке, организм уменьшает тепловые потери вследствие снижения кожного кровотока, приводящего к охлаждению кожи (ощущение холода). Кроме того, теплопродукция также повышается за счет дрожания (тремора). Это продолжается до тех пор, пока действительный уровень температуры (красная линия) не приблизится к новой установочной точке (плато). Когда установочная точка температурного гомеостаза снижается, температура тела падает, поскольку теперь действительный уровень слишком высок. Соответственно кожный кровотокусиливается, человек чувствует жар и обильно потеет.

Лихорадка особенно характерна для инфекций как проявление реакции острой фазы, при которой причиной изменения установочной точки служат пирогены. Экзогенные пирогены представляют собой структурные элементы возбудителя, а наиболее активные из них - липополисахаридные комплексы (эндотоксины) грамотрицательных бактерий. Эти патогены, или пирогены, опсонизируются и фагоцитируются макрофагами, например купферовскими клетками в печени. Макрофаги выделяют множество цитокинов, среди них эндогенный пирогенный интерлейкин, интерферон, факторы некроза опухолей TNF-α (кахектин) и TNF-β (лимфотоксин), воспалительный белок макрофагов MIP-1 и многие другие. Считается, что эти цитокины (с молекулярной массой приблизительно 15-30 кДа) достигают циркумвентрикулярных отделов головного мозга, которые не обладают гематоэнцефалическим барьером. Цитокины, следовательно, могут вызывать температурную реакцию в этих органах либо в близлежащей преоптической зоне и в сосудистом органе терминальной пластинки через простагландин PGE2. В этом случае эффективны жаропонижающие препараты (антипиретики).

Например, ацетилсалициловая кислота ингибирует ферменты, которые превращают арахидоновую кислоту в PGE2.

Учитывая, что после внутривенной инъекции липополисахаридов упомянутые выше цитокины высвобождаются только спустя 30 мин после начала лихорадки, причем при субдиафрагмальной ваготомии их выделение задерживается, следует думать, что экзогенные пирогены активируют преоптическую область и сосудистый орган терминальной пластинки также через афферентные волокна из брюшной полости. Возможно, сигнальные вещества, выделяемые купферовскими клетками печени, активируют ближайшие к ним афферентные волокна блуждающего нерва, которые передают пирогенный сигнал через солитарное ядро группам норадренергических нейронов типов А1 и А2. Они, в свою очередь, передают сигнал из вентрикулярного норадренергического пути в терморегулирующие нейроны преоптической области и сосудистого органа терминальной пластинки. Выделяющийся там норадреналин обусловливает образование PGE2, а через него - лихорадку. Это обычно вызывает выброс АДГ (V 1 -рецепторный эффект), α-меланоцитстимулирующего гормона (α-МСГ) и кортико-тропин-рилизинг гормона (КРГ; кортиколиберина), препятствующих развитию лихорадки посредством отрицательной обратной связи за счет выделения эндогенных антипиретиков.

Вследствие повышения температуры тела увеличивается ЧСС (на 8-12 уд./мин на каждый градус) и усиливается энергетический обмен, в результате развивается усталость, ломота в суставах и головная боль, удлиняется фаза медленно волнового сна (который выполняет восстановительную функцию для головного мозга), а также, при определенных обстоятельствах, возникают расстройства сознания, сенсорные нарушения (лихорадочный делирий) и судороги. Роль лихорадки заключается и в противодействии инфекции. Повышенная температура ингибирует репликацию одних патогенов и убивает других. Кроме того, в плазме снижается концентрация необходимых для репродукции бактерий металлов, таких как железо, цинк и медь. Помимо этого пораженные вирусами клетки разрушаются, что замедляет репликацию вирусов. В связи с этим экзогенные жаропонижающие средства следует применять, только если лихорадка сопровождается судорогами (обычно у младенцев и маленьких детей) или поднимается настолько высоко (> 39 °С), что следует опасаться начала судорог.

Во время 24-часового периода температура тела изменяется от самых низких уровней рано утром до самых высоких поздно днем. Максимальное изменение - приблизительно 0,6 °С.

Температура тела определяется балансом между продуцированием тканями тепла, особенно печенью и мышцами, и потерей тепла по периферии. Обычно терморегуляторный центр гипоталамуса поддерживает внутреннюю температуру между 37°и 38 °С. Лихорадка является следствием того, что повышается контрольная точка гипоталамуса, вызывая сужение сосудов и сброс крови от периферии, чтобы уменьшить потерю тепла; иногда появляется дрожь, которая увеличивает продуцирование тепла. Эти процессы продолжаются, пока температура крови, омывающей гипоталамус, не достигает новой точки. Перезагрузка точки гипоталамуса на понижение (например, при жаропонижающих препаратах) провоцирует потерю тепла посредством потения и расширения сосудов. Способность генерировать лихорадку снижена у определенных пациентов (например, алкоголики, очень пожилые люди, очень молодые люди).

Пирогены - это те вещества, которые вызывают лихорадку. Внешние пирогены - это обычные микробы или их продукты. Лучше всего изучены липополисахариды грамотрицательных бактерий (обычно называемые эндотоксинами) и токсин Staphylococcus aureus, который вызывает токсический шок. Внешние пирогены обычно вызывают лихорадку, продуцируя выделение эндогенных пирогенов, которые повышают точку гипоталамуса. Синтез простагландина Е 2 играет критическую роль.

Последствия лихорадки . Хотя многие пациенты переживают, что лихорадка сама по себе может навредить, незначительные повышения температуры, вызванные большинством острых заболеваний, хорошо переносятся здоровыми взрослыми. Однако чрезмерное повышение температуры (как правило, >41°С) может быть опасным. Такое повышение более типично для тяжелой гипертермии, обусловленной окружающей средой, но иногда является следствием воздействия нелегальных препаратов (например, кокаин, фенциклидин), анестезирующих веществ или нейролептиков. При такой температуре происходит денатурация белка и выделяются воспалительные цитокины, которые активизируют каскад воспаления. В результате возникает клеточная дисфункция, ведущая к сбоям в функционировании и в конечном счете недостаточности большинства органов; каскад коагуляции также активизирован, что приводит к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию.

Поскольку лихорадка может увеличиваться, скорость основного обмена веществ при температуре выше 37 °С повышается приблизительно на 10-12% на каждый 1 °С, лихорадка может продуцировать физиологический стресс у взрослых с существующей ранее сердечной или легочной недостаточностью. Лихорадка может также ухудшить психическое состояние у пациентов со слабоумием.

Лихорадка у здоровых детей может вызвать фебрильные судороги.

Причины лихорадки

Многие нарушения могут вызывать лихорадку. В широком понимании они классифицируются как:

• инфекционные (наиболее распространены);
• неопластические;
• воспалительные (включая ревматические, неревматические и связанные с препаратами).

Причина острой (т.е., с продолжительностью <4 дней) лихорадки у взрослых чаще всего инфекционная. Когда у пациентов появляется лихорадка из-за неинфекционной причины, лихорадка является почти всегда хронической или рецидивирующей. Кроме того, изолированная острая лихорадка у пациентов с установленными воспалительным или неопластическим процессами с большой вероятностью является инфекционной. У здоровых людей острая лихорадка вряд ли будет первоначальным проявлением хронического заболевания.

Инфекционные причины . Фактически все инфекционные болезни могут вызывать лихорадку. Но в целом наиболее вероятны следующие причины:

• инфекции верхних и нижних дыхательных путей;
• инфекции ЖКТ;
• инфекции мочевых путей;
• инфекции кожи.

Большинство острых инфекций дыхательных путей и ЖКТ являются вирусными.

Определенные факторы со стороны пациента и внешние факторы также определяют, какие причины наиболее вероятны.

Факторы со стороны пациента включают состояние здоровья, возраст, род занятий и факторы риска (например, госпитализация, недавние инвазивные процедуры, присутствие внутривенных или мочевых катетеров, использование механической вентиляции).

Внешние факторы - те, которые предопределяют для пациентов высокий риск заражения определенными заболеваниями - например, через инфекционные контакты, местные вспышки, переносчиков болезни (например, москиты, клещи), предметы общего пользования, еда, вода или географическое местоположение (например, место жительства в эндемичной области или недавнее путешествие туда).

Некоторые причины на основании этих факторов являются преобладающими.

Два основных вопроса важны при начальной оценке острой лихорадки:

• Выявление любых локальных симптомов (например, головная боль, кашель). Эти признаки помогают сузить диапазон возможных причин. Локализующий признак может быть частью основной жалобы пациента или идентифицироваться только по определенным вопросам.
• Определение, является ли пациент тяжело или хронически больным (особенно, если такая болезнь не выявлена). Многие причины лихорадки у здоровых людей купируются самостоятельно, а многие (при вирусных инфекциях) трудно диагностировать точно. Ограничение анализов по тяжело или хронически больному может помочь избежать многих дорогих, ненужных и часто бесплодных поисков.

История . История настоящего заболевания должна включать данные об уровне и продолжительности лихорадки, а также о методе, использованном для измерения температуры. Тяжелый, с дрожью, стучанием зубов озноб (а не просто чувство холода) предполагает лихорадку вследствие инфекции. Боль - важный ключ к разгадке возможной причины болезни; пациента нужно спросить о боли в ушах, голове, шее, зубах, горле, груди, животе, боку, прямой кишке, мышцах и суставах.

Другие локальные симптомы включают заложенность носа и/или выделения, кашель, диарею и симптомы со стороны мочевой системы (частота мочеиспусканий, недержание, дизурия). Присутствие сыпи (включая ее характер, локализацию и время начала высыпания по отношению к другим признакам) и увеличение лимфатических узлов могут помочь в диагностике. Должны быть идентифицированы контакты больного.

Обзор по системам должен исключить симптомы хронического заболевания, включая рецидивирующие лихорадки, ночное потоотделение и потерю веса.

Предыдущая история болезни должна включать следующее:

• недавние операции;
• известные заболевания, которые предрасполагают к инфекции (например, ВИЧ-инфекция, диабет, рак, трансплантация органа, серповидно-клеточная анемия, болезни клапана сердца - особенно если есть искусственный клапан);
• другие известные нарушения, которые предрасполагают к лихорадке (например, ревматологические нарушения, системная красная волчанка, подагра, саркоидоз, гипертиреоз, рак).

Вопросы, которые необходимо задать о недавнем путешествии, включают наведение справок о месте поездки, времени с момента возвращения, месте конкретного пребывания (например, в глуши, только в городах), прививках, проведенных перед путешествием и использовании профилактических лекарств против малярии (если требуется).

Всех пациентов нужно спросить о возможности заражения (например, через подозрительную еду или воду, укусы насекомого, контакт с животными или незащищенный половой контакт).

История прививок, особенно против гепатита А и В и против микроорганизмов, которые вызывают менингит, грипп или пневмококковую инфекцию, также должна быть изучена.

История по использованию препаратов должна включать конкретные вопросы о следующем:

• препараты, которые, как известно, вызывают лихорадку;
• препараты, которые предрасполагают к повышенному риску инфекции (например, кортикостероиды, препараты против TNF, химиотерапевтические препараты и препараты против отторжения (например, трансплантата), другие иммунодепрессанты);
• незаконное использование инъекционных препаратов (предрасполагающих к эндокардиту, гепатиту, септической легочной эмболии и инфекциям кожи и мягкой ткани).

Физикальный осмотр. Физикальный осмотр начинается с подтверждения лихорадки. Лихорадка наиболее точно диагностируется при измерении ректальной температуры.

Температура в ротовой полости обычно приблизительно на 0,6 °С ниже и может быть даже еще ниже по многим причинам, таким как недавний прием с пищей холодного напитка, дыхание через рот, гипервентиляция и несоответствующее время измерения (для ртутных термометров требуется до нескольких минут). Измерение температуры барабанной мембраны инфракрасным датчиком менее точно, чем ректальная температура. Контроль температуры кожи с использованием чувствительных к температуре кристаллов, вплавленных в пластмассовые полоски, помещаемые на лоб, непродуктивен для выявления повышений основной температуры.

Другие основные показатели жизнедеятельности оцениваются при присутствии тахипноэ, тахикардии или гипотонии.

Для пациентов с локальными симптомами осмотр продолжается согласно описанию в данном Руководстве. Для пациентов с лихорадкой без локальных симптомов необходим полный осмотр, потому что ключи к диагнозу могут быть в любой системе органа.

Следует принимать во внимание общий вид пациента, включая любую слабость, летаргию, помутнение сознания, кахексию и подавленность.

Всю кожу нужно осмотреть на предмет сыпи, особенно петехиальной или геморрагической и любых поражений или областей с эритемой или пузырями, что предполагает инфекцию кожи или мягких тканей. Подмышечные впадины и области внутреннего надмышелка плечевой кости и паха должны быть осмотрены на предмет аденопатии. У госпитализированных пациентов должно быть отмечено присутствие любого внутривенного, внутреннего (NGT), мочевого катетеров, и любых других трубочек, вставленных в тело. Если у пациента недавно была операция, то места проведения хирургического вмешательства должны быть тщательно осмотрены.

При осмотре головы и шеи нужно обратить внимание на следующее:

• барабанные перепонки: осмотр на предмет инфекции;
• синусы (лобный и верхнечелюстной): перкуссия;
• височные артерии: пальпация на предмет болезненности;
• нос: осмотр на предмет заложенности и выделений (чистых или с гноем);
• глаза: осмотр на предмет конъюнктивита или желтухи;
• глазное дно: осмотр на предмет пятен Рота (предполагающих инфекционный эндокардит);
• ротоглотка и дёсны: осмотр на предмет воспаления или изъязвления (включая любые поражения кандидозом, который предполагает снижение иммунитета);
• шея: наклонить, чтобы выявить дискомфорт, несгибаемость или оба явления, что указывает на менингизм, и пальпировать на предмет аденопатии.

Легкие исследуют на предмет посторонних звуков или признаков уплотнения, а сердце прослушивают на предмет шумов (что предполагает возможный эндокардит).

Живот пальпируется на предмет гепатоспленомегалии и болезненности (что предполагает инфекцию).

По боковым поверхностям проводят перкуссию на предмет выявления болезненности в области почек (что предполагает пиелонефрит). Осмотр тазовой области проводят у женщин, чтобы проверить на предмет цервикальной патологии или болезненности в области придатков; осмотр половых органов проводят у мужчин, чтобы проверить на мочеиспускание и локальную болезненность.

Прямую кишку осматривают на предмет болезненности и опухоли, что предполагает пара-ректальный абсцесс (который может быть скрытым у пациентов с иммунодефицитом).

Все основные суставы осматривают на предмет опухоли, эритемы и болезненности (что предполагает инфекцию суставов или ревматологическое нарушение). Руки и ноги осматривают на предмет признаков эндокардита, включая кровоизлияния от заноз под ногтями, болезненные эритематозные подкожные узелки на кончиках пальцев (узлы Ослера) и неболезненные геморрагические пятна на подошвах ног (поражения Джейнвей).

Сигналы опасности . Следующим явлениям следует уделить особое внимание:

• изменение психического состояния,
• головная боль, ригидность шеи или оба явления,
• петехиальная сыпь,
• гипотензия,
• одышка,
• существенная тахикардия или тахипноэ,
• температура >40 °С или <35 °С,
• недавнее путешествие в эндемичную для малярии область,
• недавнее использование иммуносупрессоров.

Интерпретация результатов . Степень повышения температуры обычно не связана с причиной инфекции. Паттерн лихорадки, который когда-то считали существенным, таковым не является.

Рассматривается вероятность тяжелого заболевания. Если подозревается тяжелое заболевание, необходимы непосредственное и быстрое проведение анализов, а часто и госпитализация.

Сигналы опасности в существенной степени предполагают тяжелое нарушение. Головная боль, ригидность шеи и петехиальная, или пурпурная, сыпь предполагают менингит. Тахикардия (ниже обычного повышения, обычно проявляющегося при лихорадке) и тахипноэ, с или без гипотонии или изменения психического состояния предполагают сепсис. Малярию следует подозревать у тех пациентов, которые недавно были в эндемичной области.

Снижение иммунитета, вызванное либо известной причиной, либо использованием иммуносупрессоров, либо предполагаемое результатами осмотра (например, потеря веса, оральный кандидоз), также вызывают беспокойство, как и другие известные хронические болезни, внутривенное введение препаратов и шум в сердце.

Пожилые, особенно проживающие в домах престарелых, относятся к группе особого риска.

Локальные явления, выявленные в истории заболевания или при физикальном осмотре, оцениваются и интерпретируются. Другими наводящими на размышления симптомами являются генерализованная аденопатия и сыпь.

Генерализованная аденопатия может возникать у детей старшего возраста и молодежи с острым мононуклеозом; обычно сопровождается существенным фарингитом, недомоганием и гепатоспленомегалией. Первичная ВИЧ-инфекция или вторичный сифилис должны быть заподозрены у пациентов с генерализованной аденопатией, иногда сопровождаемой артралгиями, сыпью или и тем, и другим. ВИЧ-инфекция развивается спустя 2-6 нед после заражения (хотя пациенты, возможно, не всегда сообщают о незащищенном половом контакте или других факторах риска). Вторичному сифилису обычно предшествует твердый шанкр с системными признаками, развивающимися на 4-10 нед позже.

У лихорадки и сыпи есть много причин быть связанными с инфекцией или применением препаратов. На петехиальную, или пурпурную, сыпь следует обратить особое внимание; она предполагает возможную менингококкемию, пятнистую лихорадку Скалистых гор (особенно если поражены ладони или подошвы ног) и реже некоторые вирусные инфекции (например, лихорадка денге, геморрагические лихорадки). Другие наводящие на размышления поражения кожи включают классическую мигрирующую эритему при болезни Лайма, поражения при синдроме Стивенса - Джонсона, а также болезненную эритему при целлюлите и других бактериальных инфекциях мягких тканей. Возможность отсроченной повышенной чувствительности к препарату (даже после длительных периодов использования) должна быть учтена.

Если нет никаких локальных явлений, у здоровых людей с острой лихорадкой и одними только неспецифическими явлениями (например, недомогание, генерализованные боли) с большой вероятностью имеется самолимитирующееся вирусное заболевание, если нет истории контакта с источником заражения (включая новый, незащищенный половой контакт), переносчиком заболевания или пребывания в эндемичной области (включая недавнее путешествие).

Лихорадка, обусловленная приемом препарата (с сыпью или без нее), является диагнозом исключения, часто требует принятия решения по прекращению приема препарата. Сложность состоит в том, что, если антибиотики являются причиной, то болезнь, которую лечат, также может вызвать лихорадку. Иногда подсказка в том, что лихорадка и сыпь начинаются после клинического улучшения по инфекции и без ухудшения или повторного появления базовых симптомов (например, у пациента, которого лечат от пневмонии, лихорадка вновь появляется без кашля, одышки или гипоксии).

Проведение анализов . Проведение анализов зависит от того, имеются ли локальные явления.

Если имеются локальные явления, проведение анализов осуществляется в соответствии с клиническими гипотезами и симптомами. Это касается следующих ситуаций:

• мононуклеоз или ВИЧ-инфекция - серологический анализ;
• пятнистая лихорадка Скалистых гор -биопсия поражений кожи для подтверждения диагноза (серологический анализ в остром периоде бесполезен);
• бактериальная или грибковая инфекция - гемокультуры для диагностики возможных инфекций кровотока;
• менингит - немедленная поясничная пункция и дексаметазон внутривенно и антибиотики (компьютерную томографию головы нужно сделать до проведения поясничной пункции, если у пациентов наблюдается риск синдрома вклинения головного мозга; дексаметазон внутривенно и антибиотики следует назначать немедленно после того, как гемокультуры взяты на посев и до проведения компьютерной томографии головы);
• специфические исследования основаны на данных о возможном заражении (например, контакты, переносчики или пребывание в эндемичных областях): анализ на эти заболевания, особенно мазок периферической крови на малярию.

Если нет никаких локальных явлений у в остальном здоровых пациентов и тяжелое заболевание не подозревается, пациентов можно обычно наблюдать дома без проведения анализов. У большинства из них симптомы быстро исчезают; а те немногие, у кого появляются беспокоящие или локализованные симптомы, должны пройти повторный осмотр и быть проверены на основе новых данных.

Если у пациента подозревается тяжелое заболевание, но нет никаких локальных явлений, необходимо проведение анализов. Пациентам с опасными признаками, предполагающими сепсис, требуется проведение посевов (моча и кровь), рентгенографии грудной клетки и оценка метаболических отклонений с измерением электролитов сыворотки, глюкозы, аота мочевины, креатинина, лактата и ферментов печени. Как правило, делается общий анализ крови, но чувствительность и специфика диагностики тяжелой бактериальной инфекции низкие. Однако число лейкоцитов крови прогностически важно для пациентов с ослабленным иммунитетом (их низкое количество может быть связано с неблагоприятным прогнозом).

Пациентам с выраженными нарушениями, возможно, понадобится проведение анализов, даже если у них нет никаких локальных явлений, и они не кажутся тяжелобольными. Из-за риска и разрушительных последствий эндокардита, наркоманы, вводящие наркотики внутривенно, в случае лихорадки обычно госпитализируются для проведения последовательных гемокультур и часто эхокардиографии. Пациентам, принимающим иммуносупрессанты, требуется общий анализ крови; если нейтропения присутствует, начинают проведение анализов и делают рентгенографию грудной клетки, а также посев крови, мокроты, мочи, стула и любых подозрительных выделений из поражений кожи.

Пожилым пациентам с лихорадкой часто требуется проведение анализов.

Лечение лихорадки

В определенных случаях назначается противоинфекционная терапия; эмпирическая антиинфекционная терапия требуется при подозрении на тяжелую инфекцию.

Нужно ли лихорадку, обусловленную инфекцией, лечить жаропонижающими, спорно. Экспериментальные данные, но не клинические исследования, предполагают, что лихорадка повышает защитные силы хозяина.

Лихорадку нужно, вероятно, лечить у определенных пациентов с особым риском, включая взрослых с сердечной или легочной недостаточностью или со слабоумием. Препараты, которые подавляют оксигеназу головного мозга, эффективно снижают лихорадку:

• ацетаминофен по 650-1000 мг перорально каждые 6 ч;
• ибупрофен по 400-600 мг перорально каждые 6 ч

Ежедневная доза ацетаминофена не должна превышать 4 г, чтобы избежать токсичности; пациентов нужно попросить не принимать одновременно неназначенные по рецепту средства от простуды и гриппа, которые содержат ацетаминофен. Другие нестероидные противовоспалительные средства (например, аспирин, напроксен) также являются эффективными жаропонижающими. Салицилаты не должны использоваться для лечения лихорадки у детей с вирусными болезнями, потому что такое использование связывают с синдромом Рейе.

Если температура >41 °С, другие меры по охлаждению тела (например, испаряющее охлаждение с прохладной водной средой, охлаждающие одеяла) также должны быть использованы.

Основы гериатрии

У слабых пожилых инфекция с меньшей вероятностью вызовет лихорадку, и даже при повышении температуры из-за инфекции она может быть ниже, чем обычная лихорадка. Точно так же другие признаки воспаления, такие как очаговая боль, могут быть менее очевидными. Часто изменение психического состояния или снижение выполнения ежедневных функций может быть единственными начальными проявлениями пневмонии или инфекции мочевых путей.

Несмотря на менее тяжелые проявления заболевания, у пожилых людей с лихорадкой значительно более вероятно развитие тяжелого бактериального заболевания по сравнению с более молодыми людьми. Что касается более молодых взрослых, причиной обычно является респираторная инфекция или инфекция мочевых путей, а у пожилых - инфекции кожи и мягких тканей стоят среди главных причин.

Очаговые явления оцениваются как и у более молодых пациентов. Но в отличие от более молодых, пожилым пациентам, вероятно, требуется анализ мочи, посев мочи и рентгенография. Гемокультуры должны быть сделаны, чтобы исключить сепсис; если подозревается септицемия или основные показатели жизнедеятельности не в норме, пациенты должны быть госпитализированы.