Синтопия сердца. Хирургическая анатомия сердца. Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra

Перикард - замкнутый мешок, который окружает сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и легочных вен. Состоит из наружного фиброзного перикарда, pericardium fibrosum, и серозного перикарда, pericardium serosum, в котором различают париетальную пластинку, lamina parietalis, и висцеральную пластинку, или эпикард, lamina visceralis (epicardium). Париетальная пластинка серозного перикарда переходит в висцеральный листок - эпикард. Между париетальной и висцеральной (эпикард) пластинками перикарда находится серозная перикардиальная полость, cavitas pericardialis, в которой имеется небольшое количество серозной жидкости. Участки сердца, не покрытые перикардом: задняя поверхность левого предсердия в области впадения в него легочных вен и часть задней поверхности правого предсердия между устьями полых вен.

Находящиеся в полости перикарда участки верхней и нижней полых вен покрыты эпикардом спереди и с боков. В перикарде выделяют 4 отдела: 1) передний - грудино-реберный- отдел прилежит к грудной стенке, к которой перикард фиксирован при помощи грудино-перикардиальных связок. 2) нижний - диафрагмальный - отдел перикарда сращен с сухожильным центром диафрагмы. По краю сухожильного центра диафрагмы к перикарду подходят диафрагмально-перикардиальные связки; 3) боковые - плевральные - отделы перикарда прилежат к средостенной плевре; 4) задний - средостенный -пластинка, расположенную между сосудами корня сердца. Между перикардом и средостенными плеврами, а также листками внутригрудной фасции кпереди от корней легких проходят по направлению к диафрагме диафрагмальные нервы и сопровождающие их сосуды. В предперикардиальной клетчатке расположены передние средостенные и предперикардиальные лимфатические узлы: 2-3 узла кпереди от перикарда у мечевидного отростка и примерно столько же узлов у места прикрепления диафрагмы к VIII ребру.

Сердце, cor. Сердце имеет неправильно-коническую форму и уплощено в переднезаднем направлении. В сердце различают основание, basis, направленное кверху и несколько кзади, верхушку, apex, обращенную кпереди, книзу и влево. В основании сердца находятся крупные сосуды, составляющие его корень. В сердце различают три поверхности: переднюю, или грудино-реберную, fades sternocostalis (anterior), нижнюю, или диафрагмальную, fades diaphragmatica (inferior), и боковую или легочную, fades pulmonalis (lateralis). В сердце имеются два края - левый (закругленный) и правый (более острый), расположенный ниже левого. К передней поверхности сердца относятся начальные отделы крупных сосудов: верхняя полая вена, восходящая аорта, легочный ствол. На передней поверхности сердца имеются две борозды:

1) венечная,- расположенная в поперечном направлении вблизи основания сердца, на границе между правым предсердием и правым желудочком. В венечной борозде в подэпикардиальной клетчатке расположена правая венечная артерия, a. coronaria dextra;

2)передняя межжелудочковая борозда соответствует межжелудочковой перегородке и делит переднюю поверхность сердца на два отдела: больший - правый, образованный передней стенкой правого желудочка, и меньший - левый, образованный стенкой левого желудочка. В передней межжелудочковой борозде проходят одноименная ветвь левой венечной артерии, r. interventricularis anterior, и большая вена сердца, v. cordis magna, окруженные подэпикардиальной клетчаткой. На нижней поверхности сердца в венечной борозде расположены правая венечная артерия, огибающая ветвь левой венечной артерии, r. circumflexus a. Соrоnаriae sinistrae, венечная пазуха, sinus coronarius, и малая вена сердца, v. Cordis parva. Вдоль задней межжелудочковой борозды, соответствующей заднему краю межжелудочковой перегородки, проходят задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии, r. interventricularis posterior, и средняя вена сердца, v. cordis media.

Плечеголовные вены , верхняя полая вена. Правая и левая плечеголовные вены образуются позади соответствующих грудино-ключичных сочленений путем слияния внутренних яремных и подключичных вен.

Правая плечеголовная вена проецируется на правый край рукоятки грудины. Левая плечеголовная вена спереди покрыта вилочковой железой или замещающей ее клетчаткой, а сзади соприкасается с плече-головным стволом и частично с левой общей сонной артерией. Дуга аорты, arcus aortae, является продолжением расположенной внутриперикардиально восходящей аорты. Плечеголовной ствол проецируется на рукоятку грудины, от которой отделяется левой плечеголовной веной, грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышцами.

Нервы. Блуждающие нервы. Правый блуждающий нерв при переходе в грудную полость лежит спереди от правой подключичной артерии, на этом уровне от него отходит правый возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens, огибающий подключичную артерию снизу и сзади. Идет позади правой плечеголовной и верхней полой вен отдает ветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом в брюшную полость. Левый блуждающий нерв проходит впереди начального отдела левой подключичной артерии, кзади от левой плечеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади. После отхождения возвратного гортанного нерва левый блуждающий нерв проходит в щель между дугой аорты и левой легочной артерией.

Сердце, окруженное перикардом, располагается в нижнем отделе переднего средостения и, за исключением основания, где оно соединено с большими сосудами, может свободно смещаться в полости перикарда.

Грудино-реберная (передняя) поверхность сердца обращена частично к грудине и реберным хрящам, частично к медиостинальной плевре. Грудино-реберную поврехность составляют передние поверхности правого предсердия, правого ушка, верхней полой вены, легочного ствола, правого и левого желудочков, а также верхушка сердца и верхушка левого ушка.

Диафрагмальная (нижняя) поверхность сердца в верхних отделах обращена к пищеводу и грудной аорте, нижними отделами прилегает к диафрагме. Верхние отделы составляют задние поверхности преимущественно левого и отчасти правого предсердий, а нижние – нижние поверхности правого и левого желудочков и отчасти предсердий.

Нижний контур сердца, образованный правым желудочком, обращен к диафрагме, а левая легочная (боковая) поверхность образована левым желудочком и обращена к левому легкому (рис. , , , ). Основание сердца, образованное левым и отчасти правым предсердиями, обращено к позвоночному столбу, верхушка сердца, образованная левым желудочком, направлена кпереди и проецируется на переднюю поверхность грудной клетки в области левого пятого межреберья, на 1,5 см кнутри от линии, проведенной через середину левой ключицы, – левой сосковой (срединно-ключичной) линии, linea medioclavicularis sinistra (рис. ).

Правый контур сердца образован обращенным в сторону правого легкого наружным, правым, краем правого предсердия и выше – верхней полой веной.

Левой границей сердца служит левый желудочек, обращенный к левому легкому, выше – левое ушко, а еще выше – легочный ствол.

Сердце располагается позади нижней половины грудины, а крупные сосуды (аорта и легочный ствол) – позади верхней ее половины (см. рис. ).

По отношению к передней срединной линии, linea mediana anterior , сердце располагается асимметрично: почти 2/3 его лежит влево и около 1/3 – вправо от этой линии.

Продольная ось сердца, идущая от основания к верхушке, образует с сагиттальной и фронтальной плоскостями тела угол, достигающий 40°. Сама продольная ось сердца направляется сверху вниз, справа налево и сзади наперед. Сердце, кроме того, несколько повернуто вокруг своей оси справа налево, поэтому значительная часть правого сердца располагается больше кпереди, а большая часть левого сердца – кзади, вследствие чего передняя поверхность правого желудочка прилегает к грудной стенке ближе всех остальных частей сердца. Правый край сердца, служащий его нижней границей, достигает угла, образованного стенкой грудной клетки и диафрагмой правого реберно-диафрагмального синуса, recessus costodiaphragmatica dexter , левое предсердие из всех полостей сердца занимает наиболее заднее положение.

Вправо от срединной плоскости тела располагаются правое предсердие с обеими полыми венами, незначительная часть правого желудочка и левого предсердия; влево от нее – левый желудочек, большая часть правого желудочка с легочным стволом и большая часть левого предсердия с ушком; восходящая часть аорты занимает положение слева и справа от передней срединной линии.

Положение сердца и его отделов у человека меняется в зависимости от положения тела и дыхательных движений. Так, в положении на левом боку или при наклоне кпереди сердце прилегает к грудной стенке; в положении стоя сердце располагается ниже, чем в положении тела лежа, так, что толчок верхушки сердца несколько перемещается; при вдохе сердце отстоит дальше от грудной стенки, чем при выдохе.

Изменяется положение сердца в зависимости от фаз сердечной деятельности, возраста, пола и индивидуальных особенностей (высота стояния диафрагмы), от степени наполнения желудка, тонкой и толстой кишки.

Проекция границ сердца на переднюю стенку грудной клетки (см. рис. , , ). Правая граница сердца имеет вид слегка выпуклой линии, отстоящей на 1,5-2,0 см от правого края грудины, спускается от верхнего края хряща III ребра до места соединения хряща V ребра с грудиной.

Нижняя граница сердца располагается на уровне нижнего края тела грудины и представляет собой слегка выпуклую книзу линию, идущую от места прикрепления хряща правого V ребра к грудине до точки, расположенной в пятом межреберье с левой стороны, на 1,5 см кнутри от левой сосковой (среднеключичной) линии.

Левая граница сердца от точки, лежащей в левом втором межреберье, на 2 см кнаружи от края грудины, проходит в виде выпуклой кнаружи линии косо вниз и влево до точки, расположенной в левом пятом межреберье на 1,5-2,0 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Левое ушко проецируется в левом втором межреберье отступя от края грудины; легочный ствол – на хряще II левого ребра у места его прикрепления к грудине.

Проекция сердца на позвоночный столб соответствует вверху уровню остистого отростка V грудного позвонка, внизу – уровню остистого отростка IX грудного позвонка.

Проекции предсердно-желудочковых отверстий и отверстий аорты и легочного ствола на переднюю стенку грудной клетки (см. рис. ). Левое предcердно-желудочковое отверстие (основание левого предсердно-желудочкового клапана) располагается слева от грудины в третьем межреберье; тоны этого клапана выслушиваются на верхушке сердца.

Правое предсердно-желудочковое отверстие (основание правого предсердно-желудочкового клапана) находится позади правой половины грудины, на линии, проведенной от точки соединения с грудиной хряща левого III ребра до точки соединения с грудиной хряща правого VI ребра; тоны этого клапана выслушиваются справа на уровне хрящей V-VI ребер и прилегающего участка грудины.

Отверстие аорты (клапан аорты) лежит позади грудины, ближе к ее левому краю, на уровне третьего межреберья; тоны клапана аорты выслушиваются справа у края грудины во втором межреберье.

Отверстие легочного ствола (клапан легочного ствола) располагается на уровне прикрепления хряща левого III ребра к грудине; тоны легочного ствола выслушиваются слева у края грудины во втором межреберье.

Иннервация сердца см. «Автономная нервная система», «Нервы сердца».

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Топографическая анатомия сердца

2.1 Топография сердца. Сердце. Синтопия сердца. Топографическая анатомия сердца

В сердце различают основание и верхушку. Основание сердца, basis cordis, обращено вверх, назад и направо. Сзади оно образуется предсердиями, а спереди -- аортой и легочным стволом. Закругленная верхушка сердца, apex cordis, обращена вниз, вперед и влево, достигая пятого межреберья на расстоянии 8--9 см влево от срединной линии; верхушка сердца образуется целиком за счет левого желудочка. Края сердца неодинаковой конфигурации: правый край сердца более острый; левый -- более тупой, закругленный вследствие большей толщины стенки левого желудочка.

Оба края сердца и часть его задне-нижней поверхности прилежат к средостенной плевре и легким. Считают, что величина сердца соответствует величине кулака человека. Средние размеры сердца: длинник -- 12--13 см, наибольший поперечник -- 9--10,5 см, переднезадний размер -- 6--7 см. В сердце, как и в перикарде, различают пять поверхностей: грудино-реберную (переднюю), facies sternocostalis (anterior), диафрагмальную (нижнюю), facies diaphragmatica (inferior), две легочные (боковые), facies pulmonales (laterales) dextra et sinistra, и заднюю, facies vertebralis (posterior).

2.2 Передняя поверхность сердца. Венечная борозда сердца. Передняя межжелудочковая борозда сердца

Передняя поверхность сердца, facies sternocostalis, образована вверху и справа передней стенкой правого предсердия и правым ушком. Слева и сверху располагается ушко левого предсердия. Оба ушка охватывают находящиеся между ними крупные сосуды: верхнюю полую вену, аорту и легочный ствол. Ниже большую часть передней стенки составляет передняя стенка правого желудочка; лишь небольшая ее часть слева представлена левым желудочком. Границей между предсердиями и желудочками сердца является венечная борозда, sulcus coronarius, а между желудочками -- передняя межжелудочковая борозда, sulcus interventricularis anterior. Венечная борозда сердца расположена на границе между правым предсердием и правым желудочком. В ней в подэпикардиальной клетчатке расположена правая венечная артерия, a. coronaria dextra.

Передняя межжелудочковая борозда сердца проекционно соответствует переднему краю межжелудочковой перегородки и делит переднюю поверхность сердца на два отдела: больший -- правый, образованный передней стенкой правого желудочка, и значительно меньший -- левый, образованный стенкой левого желудочка. В передней межжелудочковой борозде в подэпикардиальной клетчатке располагаются r. interventricularis anterior a. coronariae sinistrae и большая вена сердца, v. cordis magna. Большая часть передней поверхности сердца (правое предсердие, правый и левый желудочки) отделена от передней грудной стенки (помимо перикарда) реберно-медиастинальными синусами плевры и передними краями легких. Только в области нижнего межплеврального треугольника небольшая часть передней поверхности сердца (правое сердечное ушко и правый желудочек) прилегает к грудине и хрящам III--V ребер (здесь при перкуссии определяется сердечная тупость). На этом участке можно вскрыть перикард, не повреждая плевры.

2.3 Нижняя поверхность сердца. Левая боковая поверхность сердца. Правая боковая поверхность сердца. Задняя поверхность сердца

Нижняя поверхность сердца, facies diaphragmatica, лежит на среднем сегменте сухожильного центра диафрагмы. В образовании этой поверхности участвуют желудочки (в основном левый и небольшая часть правого) и нижняя часть задней стенки правого предсердия. Границей между предсердиями и желудочками является задняя часть венечной борозды; здесь она наиболее выражена. В венечной борозде сердца расположены правая венечная артерия, a. coronaria dextra, огибающая ветвь левой венечной артерии, г. circumflexus a. coronariae sinistrae, венечная пазуха, sinus coronarius, и малая вена сердца, v. cordis parva. Вдоль задней межжелудочковой борозды сердца, проекционно соответствующей заднему краю межжелудочковой перегородки, проходят задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии, r. interventricularis posterior, и средняя вена сердца, v. cordis media. Передняя и задняя межжелудочковые борозды сердца своими нижними концами сливаются друг с другом и образуют на правом краю сердца, тотчас вправо от верхушки сердца, сердечную вырезку, incisura apicis cordis.

Левая боковая поверхность сердца, facies pulmonalis sinistra, образована верхней третью тупого края левого желудочка и небольшим участком левого предсердия с ушком. Правая боковая поверхность сердца, facies pulmonalis dextra, образована правым предсердием и латеральной поверхностью правого ушка.

Задняя поверхность сердца, facies vertebralis, образована задней и верхней поверхностями левого и правого предсердий. Предсердия разделены межпредсердной бороздой, проходящей между полыми и правыми легочными венами. К задней стенке левого предсердия сердца прилежат левый главный бронх, пищевод, аорта и блуждающий нерв. Часть задней стенки правого предсердия сердца расположена кпереди и книзу от правого главного бронха.

2.4 Камеры сердца. Правое предсердие. Строение правого предсердия. Тебезиевы вены сердца

В правое предсердие сзади вливаются вверху v. cava superior и внизу v. cava inferior, кпереди предсердие продолжается в полый отросток -- правое ушко предсердия, auricula atrii dextra. Перегородка между предсердиями, septum interatrial, располагается косо. От передней стенки она направляется назад и вправо, так что правое предсердие расположено справа и спереди, а левое -- слева и сзади. На межпредсердной перегородке имеется овальной формы углубление -- fossa ovalis. Это углубление представляет собой остаток отверстия -- foramen ovale , посредством которого предсердия в периоде внутриутробного развития сообщаются между собой.

Незаращение овального отверстия (дефект межпредсердной перегородки) является одним из частых врожденных пороков сердца. В нижнепереднем отделе предсердия находится широкое правое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare dextrum, которое ведет в полость правого желудочка. Между отверстиями v. cavae inferior и ostium atrioventriculare dextrum в правое предсердие открывается отверстие венечного синуса, ostium sinus coronarii, собирающего кровь из вен сердца; здесь же находятся отверстия малых, или тебезиевых , вен сердца. Нижняя полая вена отделена от них невысокой заслонкой, varvula venae cavae inferioris .

2.5 Левое средсердие. Правый желудочек. Топография правого желудочка. Строение правого желудочка

Левое предсердие прилежит сзади к нисходящей аорте и пищеводу. С каждой стороны в него впадают по две легочные вены. Левое ушко, auricula atrii sinistra, выпячивается кпереди, огибая левую сторону восходящей аорты и легочного ствола. В нижнепереднем отделе левое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum, ведет в полость левого желудочка.

2.6 Правый желудочек. Топография правого желудочка. Строение правого желудочка

Правый желудочек имеет форму треугольной пирамиды, вершина которой направлена книзу. Основание вверху граничит с правым предсердием, за исключением левого верхнего угла, где из правого желудочка выходит легочный ствол, taincus pulmonalis. Ближайшая к легочному стволу часть правого желудочка называется conus arteriosus. Ostium atrioventriculare dextrum, ведущее из полости правого предсердия в полость правого желудочка, снабжено трехстворчатым клапаном, valva atrioventricularis dextra (valva tricuspidalis). Клапан не дает возможности крови во время систолы желудочка возвращаться в предсердие. Из правого желудочка кровь поступает в легочный ствол через отверстие, ostium trunci pulmonalis, снабженное клапаном, valva trunci pulmonalis, который препятствует возвращению крови из легочного ствола обратно в правый желудочек во время диастолы. Клапан состоит из правой, левой и передней полулунных заслонок (valvulae semilunares).

2.7 Левый желудочек. Клапан аорты. Синусы Вальсальвы. Клапаны сердца

Левый желудочек имеет форму конуса, стенки которого по толщине в 2--3 раза превосходят стенки правого желудочка (10--15 мм против 5--8 мм). Из полости левого предсердия в левый желудочек ведет отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum. Оно перекрывается двустворчатым левым предсердно-желудочковым клапаном, valva atrioventricularis sinistra (valva mitralis). Передняя и задняя створки клапана свободными краями обращены в полость желудочка. Отверстие аорты называется ostium aortae, а ближайший к нему отдел желудочка -- conus arteriosus. Клапан аорты, valva aortae, имеет такое же строение, как и клапан легочного ствола. Он состоит из правой, левой и задней полулунных заслонок. Пространства между полулунными заслонками и стенкой аорты носят название синусов Вальсальвы . Во время систолы заслонки клапана прилегают к стенке сосуда и синусы исчезают.

При диастоле желудочков обратный ток крови закрывает клапан и заполняет синусы. Перегородка между желудочками, septum interventriculare, представлена главным образом мышечной тканью, pars muscularis, за исключением самого верхнего участка, где имеется лишь фиброзная ткань, покрытая с обеих сторон эндокардом, pars membranacea. Внутреннюю поверхность полостей сердца выстилает эндокард, endocardium. Все сердечные клапаны представляют собой складки (дупликатуры) эндокарда.

2.8 Внутриперикардиальные участки сосудов. Восходящая аорта в перикарде. Артерии сердца. Венечные артерии. Коронарные артерии

Восходящая аорта лежит целиком в перикардиальной полости. Длина восходящей аорты -- 5--6 см. Начало аорты называется луковицей аорты, bulbus aortae. Она прикрыта спереди и слева легочным стволом, спереди и справа -- правым ушкбм. От луковицы аорты на уровне аортального клапана отходят ее первые ветви: венечные (коронарные) артерии. Позади восходящей аорты лежит правая легочная артерия, только частично прикрытая перикардом.

Артерии сердца. Венечные артерии. Коронарные артерии Венечные (коронарные) артерии, правая и левая, аа. coronariae dextra et sinistra, начинаются от bulbus aortae в области синусов Вальсальвы ниже верхних краев полулунных клапанов. В связи с этим во время систолы вход в венечные артерии прикрывается клапанами, а сами артерии сжимаются сокращенноймышцей сердца. Во время систолы кровоснабжение сердца уменьшается; кровь в венечные артерии поступает во время диастолы, когда входные отверстия этих артерий, находящиеся в устье аорты, не закрываются полулунными клапанами.

2.9 Правая венечная артерия. Правая коронарная артерия. Левая венечная артерия. Левая коронарная артерия

Правая венечная артерия, a. coronaria dextra, выходит из аорты соответственно правой полулунной заслонке аортального клапана от правого синуса Вальсальвы и ложится между аортой и ушком правого предсердия. Кнаружи от ушка она огибает правый край сердца по венечной борозде и переходит на его заднюю поверхность. Здесь она продолжается в межжелудочковую ветвь правой венечной артерии, ramus interventricularis posterior, которая спускается по задней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с ветвью левой венечной артерии. Ветви правой венечной артерии васкуляризируют правое предсердие, часть передней и всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсер-дную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы желудочков.

Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra, выйдя из аорты у левой полулунной заслонки ее клапана, также ложится в венечную борозду кпереди от левого предсердия. Между легочным стволом и левым ушком она дает две ветви: более тонкую -- переднюю межжелудочковую, ramus interventricularis anterior, и более крупную -- огибающую, ramus circumflexus. Первая спускается по передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. Огибающая ветвь, продолжая основной ствол левой венечной артерии, огибает по венечной борозде сердце с левой стороны и соединяется с правой венечной артерией. В результате по всей венечной борозде образуется артериальное кольцо, расположенное в горизонтальной плоскости, от которого перпендикулярно отходят ветви к сердцу. Кольцо является функциональным приспособлением для коллатерального кровообращения сердца. Ветви левой венечной артерии кровоснабжают левое предсердие, всю переднюю и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка и передние 2/3 межжелудочковой перегородки. Возможны различные варианты развития венечных артерий, вследствие чего имеются различные соотношения бассейнов кровоснабжения. С этой точки зрения различают три формы кровоснабжения сердца: равномерную, с одинаковым развитием обеих венечных артерий, левовенечную и правовенечную.

2.10 Вены сердца. Венечный синус. Большая вена сердца. Средняя вена сердца. Вены Тебезия

Вены сердца открываются не в полые вены, а непосредственно в полость сердца. Они начинаются в виде сетей, располагающихся в различных слоях его стенки. Венозное русло значительно преобладает над артериальным. Венозный отток идет по трем путям: в венечный синус, sinus coronarius; в передние вены сердца; в малые вены Тебезия , впадающие непосредственно в правый отдел сердца. Венечный синус, sinus coronarius лежит сзади, в венечной борозде, и открывается в правое предсердие несколько ниже ствола нижней полой вены.

В венечный синус приносят кровь большая вена сердца, v. cordis magna, которая собирает кровь от передней поверхности обоих желудочков. Сначала она располагается в передней межжелудочковой борозде, рядом с ramus interventricularis anterior левой венечной артерии, затем уходит под левое ушко и переходит на заднюю поверхность, где впадает (продолжается) в венечный синус. Средняя вена сердца, v. cordis media, из задней межжелудочковой борозды переходит в венечную борозду и впадает в венечный синус справа. Кроме этих крупных вен, в венечный синус впадают малая вена сердца, v. cordis parva, задняя вена левого желудочка, v. posterior ventriculi sinistri, и косая вена левого предсердия, v. obliqua atrii sinistra . Передние вены сердца, vv. cordis anteriores, несут кровь от верхнего отдела передней стенки правого желудочка и впадают в правое предсердие. Малые вены, vv. cordis minimae, собирают кровь в глубине стенок сердца и через множество отверстий впадают непосредственно в правое предсердие.

2.11 Легочный ствол. Боталлов проток. Легочные артерии. Легочные вены. Полые вены

Легочный ствол, truncus pulmonalis, являясь продолжением артериального конуса правого желудочка, идет вверх назад и несколько влево, перекрещивая спереди восходящую аорту, а затем ложась слева от нее. Длина ствола варьирует от 2,5 до 5,1 см, диаметр -- от 2 до 3,8 см. Легочный ствол покрыт перикардом со всех сторон, за исключением места, где он прилежит к восходящей аорте. Под дугой аорты легочный ствол делится на правую и левую легочные артерии на уровне II левого реберного хряща. К стенке легочного ствола на месте его деления и начала левой легочной артерии прикрепляется артериальная связка, lig. arteriosum (заращенный боталлов проток), идущая от аорты. Боталлов проток. Легочные артерии. A. pulmonalis dextra направляется латерально к воротам правого легкого, располагаясь позади восходящей аорты и верхней полой вены и ниже конечного отдела непарной вены. Вступив в ворота легкого, легочная артерия делится сначала на долевые ветви (ветви 2-го порядка), а затем на сегментарные (ветви 3-го порядка). A. pulmonalis sinistra имеет более короткий ствол, чем правая артерия, и равный ей диаметр. От места возникновения артерия идет назад, вверх и влево кпереди от левого главного бронха. Спереди начальный отдел артерии покрыт перикардом. В легочных воротах она делится так же, как и правая.

Вены Тебезия. Легочные вены Четыре легочные вены, vv. pulmonales dextrae et sinistra, по две из каждого легкого, подходят к сердцу от корней легких в поперечном направлении. Их конечные отделы входят в полость перикарда, где впадают в левое предсердие. Полые вены. V. cava superior входит в полость перикарда сверху. В верхнем отделе перикарда она лежит справа, рядом с восходящей аортой. Через щель между ними можно войти в поперечную пазуху перикарда. Рядом с правым ушком верхняя полая вена впадает в правое предсердие. V. cava inferior впадает в правое предсердие снизу, со стороны диафрагмальной поверхности сердца. Ее внутриперикардиальный участок значительно короче, чем у верхней полой вены.

3. Оперативное лечение приобретенных пороков сердца

3.1 Техника операции чрезжелудочковым доступом

Положение больного на спине с валиком под левым боком. При одновременной аортальной и митральной комиссуротомии иногда, особенно при ротации сердца влево, приходится класть больного на правый бок.

Грудную полость вскрывают передне-боковым разрезом от грудины до задней подмышечной линии в V межреберье. Иногда приходится пересекать хрящ VI ребра. При митральной и аортальной комиссуротомии разрез производят в IV межреберье с пересечением хряща V ребра. Перикард вскрывают широким продольным разрезом от легочной артерии до верхушки сердца спереди от диафрагмального нерва. На основании аорты при ощупывании всегда определяется более или менее резко выраженное дрожание ее стенки. Иногда оно бывает ограниченным небольшим участком. В этом случае имеет место резкий стеноз с эксцентрично расположенным отверстием. Дрожание стенки аорты является наиболее верным диагностическим методом, обнаруживаемым, правда, уже во время самой операции. сердце порок аортальный клапан

На поверхности левого желудочка в 2--2,5 см от верхушки и на таком же расстоянии кзади от нисходящей ветви коронарной артерии выбирают малососудистый участок и на него накладывают кисетный шов из трех стежков. Концы шва закрепляют в турникет, и в дальнейшем легкое его затягивание предупреждает кровотечение. В центре участка, ограниченного кисетным швом, производят прокол стенки желудочка узким скальпелем, и в рану сразу же вводят расширитель. Он легко проводится вдоль межжелудочковой перегородки по направлению к аорте и проходит в аорту. Прохождение головки инструмента в начальную часть аорты определяют пальцами левой руки, которыми ощупывают эту часть аорты. Как только половина головки инструмента проведена в аорту, его бранши раздвигают на ширину 2--2,5 см нажатием рукоятки; при этом происходит комиссуротомия. Направление браншей ориентируют по линии расположения комиссур. В момент расширения браншей инструмента ощущается различной степени сопротивление и иногда слышен легкий треск или хруст. Раскрытие браншей производят еще повторно, один или два раза, после чего инструмент в сложенном состоянии удаляют из сердца. Подтягивание кисетного шва предупреждает кровотечение. Рану желудочка зашивают двумя шелковыми швами. В момент комиссуротомии наркотизатор в целях предупреждения эмболии сосудов мозга прижимает сонные артерии.

В случае сочетания аортального стеноза с митральным в дальнейшем производится митральная комиссуротомия обычным способом.

3.2 Техника операции чрезаортальным доступом

Комиссуротомия при этом доступе может быть произведена пальцем, который проводят к аортальному клапану через искусственный аортальный карман. При очень плотных мозолистых комиссурах, а также при резком кальцинозе в просвет аорты может быть дополнительно по пальцу введен комиссуротом и под контролем пальца произведена комиссуротомия. Чрезаортальным доступом аортальная комиссуротомия может быть произведена и при помощи дилятатора. В таком случае дилятатор вводят в аорту через искусственный карман без пальца. Его нахождение в аортальном отверстии определяют ощупыванием через стенку аорты.

Сравнивая чрезжелудочковый и чрезаортальный доступы при операции аортальной комиссуротомии, следует отдать предпочтение первому. Чрезжелудочковый доступ технически проще, менее травматичен и дает возможность произвести точно дозированную комиссуротомии). При чрезаортальном доступе, технически более сложном, больше также опасность кровотечения; Харкен подчеркивает вместе с тем возможность образования в послеоперационном периоде аневризмы аорты. Кроме того, практикуемая при чрезаортальном доступе пальцевая комиссуротомия является более травматичной и редко может быть дозированной. Сравнение данных об операционной и послеоперационной летальности также говорит о преимуществах чрезжелудочкового доступа. Летальность при операции аортальной комиссуротомии, по данным ряда авторов, составляет 12--16%. Отдаленные результаты операции в общем оцениваются как положительные. По данным 9 иностранных авторов, на 120 операций при изолированном аортальном стенозе отличный и хороший результаты получены в 73,3%, а при аортально-митральном стенозе в 83,2% к числу оперированных.

3.3 Хирургическое лечение недостаточности аортальных клапанов

Оперативное лечение аортальной недостаточности еще не получило должного развития. Предложено большое число оперативных методов ликвидации недостаточности аортальных клапанов. Однако они, так же как и при недостаточности митрального клапана, не могут считаться удовлетворительными. Методы операции при аортальной недостаточности исходят из тех же принципов, которые легли в основу хирургического лечения митральной недостаточности. Они включают предложения, либо направленные на уменьшение или полное прикрытие дефекта между клапанами аорты при помощи различного рода протезов, либо преследующие задачу уменьшения клапанного дефекта путем сужения фиброзного клапанного кольца. Наряду с этим возможность производства операции на аорте без вскрытия полости сердца вызвала к жизни предложения использовать искусственные клапаны, которые можно вводить в начальную часть либо в последующие участки аорты.

К первой серии предложений относятся операции, рассчитанные на использование различных протезов из перикарда, хряща и других тканей, а также клапанных протезов из найлона и других пластмасс в виде ракеток, шариков и т. д.

Ко второй серии предложений относятся операции по сужению аортального фиброзного кольца путем стягивания его полоской из найлона или другого пластического материала (Бейли, Тейлор, Блек, Харкен и др.) либо ушивания стенки начальной части аорты. Все эти методы технически довольно сложны, обусловливают высокую операционную и послеоперационную летальность и функционально не могут считаться удовлетворительными. Лучшие результаты достигнуты при использовании предложенного Хуфнагелем искусственного клапана из метилметакрилата. Клапан состоит из цилиндра с вырезами по стенкам и шара, движущегося внутри цилиндра; устройство клапана дает возможность крови свободно поступать в одном направлении от центра к периферии и делает невозможным обратное поступление крови. Клапан вставляют в начальную часть нисходящей аорты путем ее пересечения и фиксируют к стенкам аорты при помощи найлоновых колец с зубцами. Как показал опыт автора, а также ряда других исследователей (Эллис, Бленд, Керклин и др.), применение протеза Хуфнагеля дает хорошие функциональные результаты даже в поздней стадии заболевания; летальность не превышает 20%. В то же время выявлен ряд недостатков клапана Хуфнагеля, главными из которых являются невозможность улучшить кровообращение в верхней половине тела (выше протеза), а также опасность тромбоза и эмболии.

3.4 Хирургическое лечение стеноза трехстворчатого клапана

Изолированное поражение трехстворчатого клапана встречается редко, обычно ему сопутствует поражение двухстворчатого, а иногда при особо упорном, длительном рецидивирующем течении ревматического процесса и аортальных клапанов. Если в норме площадь венозного отверстия приближается к 6 см 2 , то при стенозе она может уменьшиться до 1 см 2 , однако уже уменьшение его наполовину вызывает нарушения гемодинамики [Рил и Гольдберг]. Больных с выявленным стенозом правого венозного отверстия следует оперировать. Противопоказанием может служить только крайне тяжелое состояние больного (необратимая дистрофическая стадия заболевания), а также наличие острых заболеваний.

При сочетании стеноза правого предсердно-желудочкового отверстия с пороками других клапанов целесообразно устранить вначале митральный стеноз и аортальный (если он есть), а затем уже трикуспидальный. Обратная последовательность оперативного вмешательства может привести к внезапному переполнению кровью относительно слабого правого желудочка и острой его недостаточности. Большинство хирургов при сочетании стеноза правого венозного отверстия с пороками других клапанов оперирует одномоментно. Предложены различные доступы для одновременного устранения митрального и трикуспидального стенозов. Харкен и Блек (1955) производят комиссуротомию на обоих клапанах, пользуясь левосторонним доступом. После обычной митральной комиссуротомии перикард зашивают. Затем делают новый продольный разрез перикарда спереди от диафрагмального нерва. Сердце ротируют влево, при этом показывается правое ушко. Комиссуротомию производят правым указательным пальцем после рассечения верхушки ушка. Дольотти, Актис-Дато и Анджелино (1954) производят операцию на обоих клапанах, пользуясь передней широкой поперечной торакотомией. Бейли применяет правосторонний доступ. Этот доступ является наиболее целесообразным: он малотравматичен, не представляет больших технических трудностей и позволяет одновременно устранить стеноз обоих отверстий. Положение больного на спине с небольшим валиком под правым боком. Переднебоковая торакотомия в IV межреберье справа. Перикард вскрывают спереди от диафрагмального нерва продольным разрезом, поворачивающимся внизу Г-образно влево. Осмотр и ощупывание сердца обычно выявляют, помимо признаков митрального стеноза, значительное расширение правого предсердия, расширение и напряжение верхней полой вены и диастолическое дрожание стенки правого желудочка. Вначале производят митральную комиссуротомию. Доступ к левому предсердно-желудочковому отверстию осуществляют через межпредсердную перегородку. По окончании митральной комиссуротомии и восстановлении целости межпредсердной перегородки производят комиссуротомию справа. Для этого на верхушку правого ушка накладывают фиксирующий зажим, а затем на основание ушка -- эластический зажим. Ушко может быть вскрыто отсечением верхушки или горизонтальным разрезом по наружной стенке. На края разреза накладывают держалки. Затем в отверстие вводят левый указательный палец, которым после проведения его в предсердие обследуют отверстие трехстворчатого клапана и производят комиссуротомию (рис. 1).

Рис. 1 Комиссуротомия при стенозе отверстия трехстворчатого клапана

Достаточно разъединить только две комиссуры: переднезаднюю и медиально-заднюю. После комиссуротомии палец выводят из предсердия, одновременно накладывая на ушко эластический зажим. Отверстие в ушке закрывают двумя циркулярными лигатурами (одна с прошиванием) или другим способом. Рану грудной стенки зашивают наглухо, оставляя в грудной полости дренаж для непрерывного отсасывания в течение первых двух суток.

3.5 Хирургическое лечение недостаточности трехстворчатого клапана

Хирургическое лечение недостаточности трехстворчатого клапана еще не получило развития. При этом заболевании могут быть применены все методы коррекции клапана, которые описаны выше применительно к недостаточности митрального клапана, однако и здесь радикальное решение проблемы станет возможным после разработки методов оперативного лечения этого порока на открытом сердце с применением аппаратов для искусственного кровообращения.

3.6 Операции на открытом сердце

Новые и весьма благоприятные возможности в хирургическом лечении пороков сердца открылись с разработкой методов оперативного вмешательства на открытом сердце, т. е. после вскрытия его полостей. Операции под контролем зрения становятся действительно радикальными; они могут быть произведены с гораздо большей точностью, без риска повредить клапанные структуры и вызвать нарушение функции клапанов. При подобных операциях возможно широкое применение методов пластической хирургии вплоть до полной замены клапана искусственным протезом. В наст, время операции на открытом сердце могут быть произведены как с применением гипотермии, так и при искусственном кровообращении.

Первый метод менее сложен, но он позволяет выключить сердце из кровообращения на срок до 8 мин. Поэтому в хирургии приобретенных пороков сердца этот метод может найти применение только при стенозе аорты, да и то только в наиболее простых случаях. Операции с искусственным кровообращением могут быть проведены с аппаратами любых систем, производительность которых достаточна для взрослых больных. Применение этих аппаратов у взрослых больных сопряжено с рядом особенностей, зависящих как от характера порока сердца, так и от степени поражения миокарда.

Вскрытие грудной полости может быть произведено либо обычным (описанным выше) односторонним разрезом справа или слева, либо срединным разрезом с продольным рассечением грудины. Правосторонний доступ может быть применен для операций на двухстворчатом и трехстворчатом клапанах, левосторонний -- для операций на двухстворчатом клапане, срединный -- для операций на аорте. Подключение аппарата к больному производится обычным способом. Шланг, по которому оксигенированная кровь поступает в артериальную систему больного, посредством канюли вводится в бедренную артерию больного. Венозные катетеры, по которым кровь поступает в оксигенатор, обычно вводимые в верхнюю и нижнюю полую вену, в большинстве случаев заменяют одним более толстым катетером, который вводят в полость правого предсердия. Это упрощает технику подключения аппарата и дает возможность дренировать не только полые вены, но и коронарный синус. При операции на трехстворчатом клапане катетеры, разумеется, должны быть введены в полые вены. При операциях по поводу приобретенных пороках сердца дренируется также и левое сердце с помощью катетера, введенного в ушко левого предсердия. Дозированное отсасывание крови через этот катетер с возвращением ее в аппарат облегчает работу левого сердца, предохраняя его тем самым от перегрузки в период восстановления деятельности сердца в конце операции. Аорту берут на тесемку, так что в случае необходимости ее можно периодически пережимать. Операция может быть произведена как на работающем сердце, так и на остановленном. Может быть также применена гипотермия в сочетании с искусственным кровообращением.

3.7 Техника операции на митральном клапане

Может быть применен как правосторонний, так и левосторонний доступ. Первый связан с меньшей опасностью воздушной эмболии, однако он технически труден из-за глубины залегания митрального клапана. Левосторонний доступ создает лучшие условия для операции на клапане, но требует дополнительных мероприятий для предупреждения воздушной эмболии. При правостороннем доступе после вскрытия грудной полости и перикарда левое предсердие вскрывают продольным разрезом позади межпредсердной борозды и спереди от впадения легочных вен. Края разреза растягивают специальным расширителем. При левостороннем доступе полость левого предсердия вскрывают поперечным разрезом, идущим от верхушки ушка левого предсердия кзади по направлению к нижней легочной вене. Края разреза растягивают с помощью держалок и крючков. Операции на митральном клапане предпочтительнее проводить на работающем сердце, чтобы иметь возможность контролировать функцию клапана.

Операция при митральном стенозе. После осмотра митрального клапана и подклапанного аппарата производят под контролем зрения комиссуротомию. При этом возможно рассечение комиссур либо острым путем, либо с применением дилятатора. Необходимым условием является разделение створок клапана точно по комиссурам. Особая осторожность должна быть проявлена, чтобы избежать повреждения хорд или папиллярных мышц. При подклапанном стенозе, вызванном склеиванием хорд или папиллярных мышц, они также должны быть разъединены под контролем зрения. В случае обнаружения отложений кальция последние должны быть удалены тонкой препаровкой или с помощью острой ложечки, иначе операция не может считаться радикальной. Если митральный стеноз сочетается с недостаточностью клапана или если эта недостаточность возникает во время самого вмешательства, необходимо ликвидировать ее одним из описанных ниже способов. По окончании операции рану предсердия ушивают непрерывным швом; до полного восстановления сердечной деятельности в полости предсердия оставляют катетер, соединенный с отсосом. Операции при митральной недостаточности. Эти операции должны быть строго индивидуализированы в зависимости от характера патологических изменений. При этом встречаются следующие типы изменений:

а) резкое растяжение фиброзного кольца при сохранившихся створках;

б) локализация изменений, вызывающих недостаточность клапана в области одной из комиссур;

в) локализация изменений в средней части клапана;

г) разрыв той или иной створки клапана после предшествовавшей операции комиссуротомии;

д) отрыв хорд от створок клапана;

е) резкое сморщивание и склероз обеих створок клапана.

Из оперативных приемов, наиболее широко применяемых в наст, время, следует указать на следующие варианты.

1. Аннулопластика -- уменьшение окружности фиброзного кольца путем его гофрирования прочными шелковыми швами. При общем расширении кольца оно может быть сужено путем наложения швов по полюсам (в области комиссур) и по окружности. Недостаточность клапана при изменениях в области одной из комиссур может быть устранена сшиванием краев кольца только в этой области.

2. Наложение заплатки в области дефекта клапана.

3. При недостаточности, возникшей при утрате самой ткани створки (чаще задней), Лиллихей предложил в средней части клапана подшивать под эту створку цилиндр из айвалона, который прикрывает дефект и соприкасается с сохранившейся створкой.

4. При механическом повреждении створки возможно ее сшивание непосредственно или с помощью заплатки из синтетической ткани.

5. При отрыве хорд производится подшивание створки к концам хорд или к папиллярным мышцам. Все эти приемы при правильном их применении дают вполне удовлетворительные результаты. Однако проблему хирургической коррекции митрального клапана еще нельзя считать решенной. При грубых деструктивных изменениях клапана, когда функция его полностью нарушена, устранение недостаточности возможно только путем полной замены клапана. Однако все предпринятые в этом направлении попытки пока еще не дали достаточно удовлетворительных результатов.

Список литературы

· Бакулев А. Н. Хирургическое лечение митральных стенозов. М.: Медгиз, 1958.Большая энциклопедия: в 62 томах. Т.38. М.: ТЕРРА, 2006. 592 с.

· Бякин С.П. Хирургическое лечение приобретённых пороков сердца, курс лекций: учеб. пособие для мед. вузов. М.: Наука, 2006. 131 с.

· ШимкевичВ. М., Догель А. С., Тарханов, Островский В. М., Сердце // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона: В 86 томах (82 т. и 4 доп.). СПб., 1890--1907.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Изучение техники операции чрезжелудочковым, чрезаортальным доступом при операции аортальной комиссуротомии. Ознакомление с хирургическим лечением стеноза трехстворчатого клапана. Рассмотрение методов оперативного вмешательства на открытом сердце.

реферат , добавлен 12.05.2010


Врожденные или приобретенные дефекты стандартной архитектоники сердца человека. Недостаточность митрального, аортального и трехстворчатого клапанов. Стеноз митрального клапана. Лечение всех приобретенных пороков сердца. Открытый артериальный проток.

презентация , добавлен 19.11.2015


Приобретенные пороки сердца (клапанные пороки). Недостаточность и стеноз митрального, аортального и трехстворчатого клапанов. Лечение врожденных и приобретенных пороков сердца. Радикальная пластика или имплантация искусственных клапанов, коарктация аорты.

презентация , добавлен 05.02.2015


Основные достижения в развитии хирургии сердца и сосудов. Сущность оперативного лечения митрального стеноза, противопоказания к операции. Принцип митральной комиссуротомии, техника ее выполнения, различные виды, ход операции, особенности и трудности.

реферат , добавлен 12.05.2010


Определение "аортальной" конфигурации сердца, увеличения левого желудочка и расширения восходящей аорты. Медикаментозное и хирургическое лечение. Анатомия и стеноз митрального клапана. Выбор характера оперативного вмешательства. Госпитальная летальность.

реферат , добавлен 28.02.2009


Кардиохирургия и качество жизни. Эффективность хирургии сердца. Доступность хирургии сердца. Операция в ритме сердца. Робот оперирует сердце. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца. Мультифокальный атеросклероз. История искусственного сердца.

реферат , добавлен 27.12.2002


Этиология, патогенез, гемодинамика, патоморфология, осложнения, диагностика, прогнозирование, методы лечения и профилактики органической недостаточности трехстворчатого клапана. Общая характеристика основных видов сложных (многоклапанных) пороков сердца.

реферат , добавлен 09.09.2010


Показания к оперативному лечению приобретенных пороков сердца. Тяжелая, умеренная митральная недостаточность и умеренный стеноз. Критический стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Аортальная недостаточность и стеноз. Показания к повторной операции.

презентация , добавлен 03.02.2014


Сердце как центральный орган сердечно-сосудистой системы. Его анатомия, принципы и механизмы фунционирования. Методики определения границ сердца. Проекции клапанов сердца и места их аускультации. Характеристика физикальных методов их исследования.

презентация , добавлен 13.09.2015


Определение роли клапанов сердца в системе кровообращения. Развитие клапанного аппарата сердца человека в эмбриогенезе. Скелетотопия и микроанатомия клапанов сердца. Особенности функционирования клапанов в различные фазы сердечного цикла, пороки сердца.

Спереди сердце покрыто листками медиастинальной плевры и частично лёгкими, заполняющими передние рёберно-медиастинальные синусы. Благодаря этому при ранении спереди наружных отделов сердца может быть повреждена и паренхима легкоти тела грудины. Звук от захлопывания трёхстворчатого клапана выслушивают в четвёртом межреберье справа у края грудины.

Отверстие аорты (ostium aortae) проецируется за грудиной на уровне хряща III ребра. Тоны аорты выслушивают во втором межреберье справа у края грудины.

Отверстие лёгочного ствола (ostium trunci pulmonalis) расположено также на уровне хряща III ребра, но левее, у левого края грудины. Тоны от захлопывания полулунных клапанов лёгочной артерии выслушивают во втором межреберье слева у края грудины.

Скелетотопия

Сердце расположено позади грудины и простирается от II до VI ребра. Отдельные его анатомические образования имеют следующую скелетотопию.

Правое ушко предсердия (auricula atrialis dextra) находится позади второго межреберья справа около самой грудины.

Правое предсердие (atrium dextrum) расположено справа от срединной линии между третьим и пятым рёберными хрящами, при этом 1/3 его лежит за грудиной, а 2/3 - позади правых рёберных хрящей.

Правый желудочек (ventriculus dexter) залегает между третьим рёберным хрящом и мечевидным отростком, причём правая 1/3 его лежит за грудиной, а левые 2/3 - позади левых рёберных хрящей.

Левое ушко предсердия (auricula atrialis sinistra) расположено позади третьего левого рёберного хряща у самой грудины.

Левое предсердие (atrium sinistrum) направлено назад, поэтому на переднюю стенку не проецируется. Уровень расположения левого предсердия соответствует второму рёберному хрящу и второму межреберью слева.

Левый желудочек (ventriculus sinister) в виде узкой полоски проецируется на переднюю грудную стенку кнаружи от грудины от второго межреберья до хряща VI ребра слева.

Сердце и перикард находятся в следующих взаимоотношениях с окружающими органами.

Спереди сердце покрыто листками медиастинальной плевры и частично лёгкими, заполняющими передние рёберно-медиастинальные синусы. Благодаря этому при ранении спереди наружных отделов сердца может быть повреждена и паренхима легкого. Если ранение соответствует краю грудины, обычно происходит повреждение плевры, что влечёт за собой развитие пневмоторакса. Наконец, если ранение соответствует треугольнику безопасности, оно не сопровождается пневмотораксом. Таким образом, можно выделить три продольные зоны по бокам от грудинной линии (linea stemalis): наружную (в которой происходят ранения плевры, лёгких и сердца), среднюю (где происходит повреждение плевры и сердца) и внутреннюю (где происходит ранение только сердца). Сзади к сердцу прилежат органы заднего средостения: пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа - непарная вена (v.azygos), слева - полунепарная вена (v.hemiazygos), а в непарно-аортальной бо­розде (sulcus azygoaortalis) - грудной проток (ductus thoracicus).

С боков к сердцу прилежат правая и левая медиастинальная плевра, а за ними - лёгкие, покрытые висцеральной плеврой.

Сверху и сзади в сердце вступают или из него выходят крупные сосуды. В переднем отделе к нему прилежит также вилочковая железа (glandula thymus), у взрослых - её остатки.

Внизу сердце расположено на переднем листе сухожильного центра диафрагмы (folium anterius diaphragmatic).

14.1. ГРАНИЦЫ И ОБЛАСТИ ГРУДИ

Грудь - верхняя часть туловища, верхняя граница которой проходит по краю яремной вырезки грудины, ключицам и далее по линии акромиально-ключичных суставов к верхушке остистого отростка VII шейного позвонка. Нижняя граница проходит от основания мечевидного отростка грудины по краям реберных дуг, передним концам XI и XII ребер и далее по нижнему краю XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка. В груди различают грудную стенку и грудную полость.

На грудной стенке (передней и задней) выделяют следующие топографо-анатомические области (рис. 14.1):

Предгрудинную область, или переднюю срединную область груди;

Грудную область, или переднюю верхнюю область груди;

Подгрудную область, или переднюю нижнюю область груди;

Позвоночную область, или заднюю срединную область груди;

Лопаточную область, или заднюю верхнюю область груди;

Подлопаточную область, или заднюю нижнюю область груди. Последние три области по международной анатомической терминологии относятся к областям спины.

Грудная полость - это внутреннее пространство груди, ограниченное внутригрудной фасцией, выстилающей грудную клетку и диа- фрагму. Она содержит средостение, две плевральные полости, правое и левое легкое.

Костную основу составляет грудная клетка, образованная грудиной, 12 парами ребер и грудным отделом позвоночника.

Рис. 14.1. Области груди:

1 - предгрудинная область; 2 - правая грудная область; 3 - левая грудная область; 4 - правая подгрудная область; 5 - левая подгрудная область; 6 - позвоночная область; 7 - левая лопаточная область; 8 - правая лопаточная область; 9 - левая подлопаточная область; 10 - правая подлопаточная область

14.2. ГРУДНАЯ СТЕНКА

14.2.1. Предгрудинная область, или передняя срединная область груди

Границы предгрудинной области (regio presternalis) соответствуют границам проекции грудины.

Наружные ориентиры: рукоятка грудины, тело грудины, грудинный угол, мечевидный отросток грудины, яремная вырезка рукоятки грудины.

Слои. Кожа тонкая, неподвижная, иннервируется ветвями надключичных нервов. Подкожная жировая клетчатка не выражена, в ней расположены подкожные вены, артерии и нервы. Поверхностная фасция срастается с собственной фасцией, которая имеет характер плотной апоневротической пластинки, спаянной с надкостницей грудины.

Артерии, вены, нервы, лимфатические узлы. Внутренняя грудная артерия проходит вдоль края грудины и располагается на задней поверхности реберных хрящей. Она анастомозирует с межреберными артериями, сопровождается одноименными венами. По ходу внут- ренних грудных сосудов в межреберных промежутках расположены окологрудинные лимфатические узлы.

14.2.2. Грудная область, или передняя верхняя область груди

Границы грудной области (regio pectoralis): верхняя - нижний край ключицы, нижняя - край III ребра, медиальная - край грудины, латеральная - передний край дельтовидной мышцы.

Наружные ориентиры: ключица, ребра, межреберные промежутки, клювовидный отросток лопатки, наружный край большой грудной мышцы, подключичная ямка, передний край дельтовидной мышцы, дельтовидно-грудная борозда.

Слои (рис. 14.2). Кожа тонкая, подвижная, берется в складку, придатки кожи: потовые, сальные железы, волосяные фолликулы. Иннервация кожи осуществляется ветвями надключичных нервов (ветви шейного сплетения), кожными ветвями первого- третьего межреберных нервов. Подкожная клетчатка выражена слабо, содержит хорошо выраженную венозную сеть (vv. perforantes), артерии, питающие кожу (aa. perforantes), и надключичные нервы из шейного сплетения, а также передние и латеральные ветви межреберных нервов. Поверхностная фасция содержит волокна m. platysma. Собственная фасция груди представлена тонкой пластинкой, которая латерально переходит в подмышечную фасцию, а вверху соединяется с поверхностным листком собственной фасции шеи. Фасция покрывает большую грудную мышцу, переднюю зубчатую мышцу. Спускаясь вниз, собственная фасция груди переходит в собственную фасцию живота.

Большая грудная мышца представляет первый мышечный слой. Следующий слой - глубокая фасция груди, или ключично-грудная фасция (прикрепляется к клювовидному отростку лопатки, ключице и верхним ребрам), которая образует влагалище для подключичной и малой грудной мышц (второй слой мышц), влагалище для подмышечных сосудов, стволов плечевого сплетения в области ключицы и клювовидного отростка, представлена плотной пластинкой; у нижнего края большой грудной мышцы срастается с собственной фасцией груди.

В данной области выделяют два клетчаточных пространства. Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство нахо- дится между большой грудной мышцей и ключично-грудной фасцией, наиболее выражено у ключицы, сообщается с клетчаткой подмышечной впадины. Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство расположено между задней поверхностью малой грудной мышцы и глубоким листком ключично-грудной фасции.

Рис. 14.2. Схема слоев грудной области на сагиттальном срезе: 1 - кожа; 2 - подкожная клетчатка; 3 - поверхностная фасция; 4 - молочная железа; 5 - собственная фасция груди; 6 - большая грудная мышца; 7 - межгрудное клетчаточное пространство; 8 - ключично-грудная фасция; 9 - подключичная мышца; 10 - малая грудная мышца; 11 - субпекторальное клетчаточное пространство; 12 - наружная межреберная мышца; 13 - внутренняя межреберная мышца; 14 - внутригрудная фасция; 15 - предплевральная клетчатка; 16 - париетальная плевра

Артерии, вены и нервы. Ветви боковой грудной, межреберных, внутренней грудной и грудоакромиальных артерий. Артерии сопровождают одноименные вены. Мышцы иннервируются веточками от латерального и медиального грудных нервов и мышечных ветвей плечевого сплетения.

Лимфатический отток в грудные, подмышечные и окологрудинные лимфатические узлы.

14.2.3. Топография межреберного промежутка

Межреберный промежуток - пространство между соседними ребрами, ограниченное снаружи грудной фасцией, изнутри - внут-

ригрудной фасцией; содержит

наружную и внутреннюю межреберные мышцы и межреберный сосудисто-нервный пучок (рис. 14.3).

Наружные межреберные мышцы заполняют межреберный промежуток от позвоночника сзади до реберных хрящей спереди, от реберных хрящей до грудины идет апоневроз, направление мышечных волокон - косо сверху вниз и вперед. Внутренние межреберные мышцы идут от углов ребер до грудины. Мышечные волокна имеют обратное направление - снизу вверх и кзади. Между наружными и внутренними межреберными мышцами располагается клетчатка, в которой залегают межреберные сосуды и нервы. Межреберные сосуды и нервы идут по нижнему краю ребра от реберного угла до средней подмышечной линии в реберной борозде, далее сосудисто-нервный пучок ребром не защищен. Наиболее высокое положение занимает межреберная вена, под ней лежит арте- рия, а еще ниже - межреберный нерв. Учитывая положение сосудисто-нервного пучка, плевральную пункцию необходимо производить в седьмом-восьмом межреберных промежутках поза-

Рис. 14.3. Топография межреберного промежутка:

I - ребро; 2 - межреберная вена; 3 - межреберная артерия; 4 - межреберный нерв; 5 - внутренняя межреберная мышца; 6 - наружная межреберная мышца; 7 - легкое; 8 - висцеральная плевра; 9 - парие- тальная плевра; 10 - полость плевры;

II - внутригрудная фасция; 12 - собс- твенная фасция груди; 13 - передняя зубчатая мышца

ди средней подмышечной линии, непосредственно у верхнего края нижележащего ребра.

За внутренней межреберной мышцей расположен небольшой слой рыхлой клетчатки, далее - внутригрудная фасция, предплевральная клетчатка, париетальный листок плевры.

Особенности анатомического строения и топографии межреберных промежутков имеют важное клиническое значение, так как являются местом выполнения плевральной пункции и торакотомии (вскрытие грудной полости) при операциях на легких.

14.3. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Молочная железа располагается у женщин на уровне III-VII ребер между парастернальной и передней подмышечной линиями. По строению молочная железа является сложной альвеолярной железой. Она состоит из 15-20 долек, окруженных и разделенных отрогами поверхностной фасции, которая сверху фиксирует железу к ключице поддерживающей связкой. Дольки железы располагаются радиально, выводные протоки идут по радиусам к соску, где заканчиваются отверстиями, образуя предварительно расширения в виде ампул. В области молочной железы имеется несколько слоев клетчатки: между кожей и поверхностной фасцией, между листками поверхностной фасции, между задним листком поверхностной фасции и собственной грудной фасцией. С глубокими слоями кожи железа связана прочными соединительнотканными перегородками.

Кровоснабжение молочной железы происходит из трех источников: от внутренней грудной, латеральной грудной и межреберных артерий.

Венозный отток от поверхностных частей железы происходит в под- кожную венозную сеть и далее в подмышечную вену, от ткани железы - в глубокие вены, которые сопровождают указанные выше артерии.

Иннервация. Кожа в области молочной железы иннервируется ветвями надключичных нервов (ветви шейного сплетения), боковыми ветвями второго-шестого межреберных нервов. Иннервация ткани железы осуществляется ветвями первого-пятого межреберных нервов, надключичными (из шейного сплетения), передними грудными нервами (из плечевого сплетения), также волокнами симпатических нервов, которые достигают железы по кровеносным сосудам.

Пути лимфооттока (рис 14.4). Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы молочной железы имеют важное клиническое значение, прежде всего как пути метастазирования рака молочной железы. В железе различают две лимфатические сети - поверхностную и глубокую, тесно связанные между собой. Отводящие лимфатические сосуды от латерального отдела железы направляются к подмышечным

Рис. 14.4. Пути лимфооттока от молочной железы (из: Петерсон Б.Е. и др., 1987):

I - позадигрудные лимфатические узлы; 2 - окологрудинные лимфатические узлы; 3 - межгрудные лимфатические узлы (Роттера); 4 - лимфатические сосуды к узлам эпигастральной области; 5 - лимфатический узел Бартельса; 6 - лимфатический узел Зоргиуса; 7 - подлопаточные лимфатические узлы; 8 - латеральные подмышечные лимфатические узлы; 9 - центральные подмышечные лимфатические узлы; 10 - подключичные лимфатические узлы;

II - надключичные лимфатические узлы

лимфатическим узлам, эти сосуды в большинстве случаев прерываются лимфатическим узлом или узлами (Зоргиуса), расположенными под нижним краем большой грудной мышцы на уровне ребер. Эти

узлы при раке молочной железы поражаются раньше других. От верхнего отдела железы отток лимфы происходит преимущественно в подключичные и надключичные, а также подмышечные лимфатические узлы, от медиального отдела молочной железы - в окологрудинные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии и вены, от нижнего отдела железы - в лимфатические узлы и сосуды предбрюшинной клетчатки и в поддиафрагмальные лимфатические узлы. От глубоких слоев железы лимфоотток происходит в лимфатические узлы, расположенные между большой и малой грудными мышцами.

При раке молочной железы выделяют следующие пути его метастазирования:

Пекторальный - в парамаммарные и далее в подмышечные лимфатические узлы;

Подключичный - в подключичные лимфатические узлы;

Парастернальный - в окологрудинные лимфатические узлы;

Позадигрудинный - непосредственно в средостенные лимфатические узлы, минуя парастернальные;

Перекрестный - в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны и в молочную железу.

14.4. ПЛЕВРА И ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ПОЛОСТИ

Плевра - серозная оболочка, расположенная в грудной полости по бокам от средостения. В каждой половине грудной полости в плевре различают париетальную и висцеральную, или легочную, плевру. В париетальной плевре выделяют реберную, средостенную и диафрагмальную части. Между париетальной и висцеральной плеврой образуется замкнутая щелевидная полость плевры, или плевральная полость, содержащая небольшое количество (до 35 мл) серозной жидкости и окружающая со всех сторон легкое.

Висцеральная плевра покрывает легкое. На корне легкого висцеральная плевра переходит в средостенную часть париетальной плевры. Ниже корня легкого этот переход образует легочную связку.

Границы. Самая верхняя часть париетальной плевры - купол плевры - выходит через верхнюю грудную апертуру в нижнюю часть шеи, достигая уровня поперечного отростка VII шейного позвонка.

Поэтому ранения нижнего отдела шеи могут сопровождаться повреждением плевры и пнемотораксом.

Передняя граница плевры - это линия перехода реберной части плевры в средостенную. Передние границы левой и правой плевры позади тела грудины на уровне II-IV ребер располагаются вертикально, параллельно друг другу. Расстояние между ними до 1 см. Выше и ниже этого уровня передние границы правой и левой плевры расходятся, образуя верхнее и нижнее межплевральные поля. В верхнем межплевральном поле у детей располагается вилочковая железа, у взрослых - жировая ткань. В нижнем межплевральном поле непосредственно к грудине прилегает сердце, покрытое перикардом. При перкуссии в этих пределах определяется абсолютная сердечная тупость.

Нижняя граница париетальной плевры (рис. 14.5) начинается от хряща VI ребра, направляется вниз, кнаружи и кзади, пересекая по среднеключичной линии VII ребро, по средней подмышечной линии Х ребро, по лопаточной линии XI ребро, по позвоночной линии XII ребро.

Плевральные синусы. Под плевральным синусом понимают углубление плевральной полости, расположенное вдоль линии перехода одной части париетальной плевры в другую.

Рис. 14.5. Скелетотопия плевры и легких: а - вид спереди; б - вид сзади. Пунктир - граница плевры; линия - граница легких.

1 - верхнее межплевральное поле; 2 - нижнее межплевральное поле; 3 - реберно-диафрагмальный синус; 4 - нижняя доля; 5 - средняя доля; 6 - верхняя доля

В каждой плевральной полости выделяют три плевральных синуса: реберно-диафрагмальный (sinus costodiaphragmaticus), реберно-медиастинальный (sinus costomediastinalis) и диафрагмально-медиасти- нальный (sinus diaphragmomediastinalis).

Самым глубоким и клинически значимым является реберно-диафрагмальный синус, расположенный слева и справа вокруг соответс- твующего купола диафрагмы в месте перехода реберной части париетальной плевры в диафрагмальную. Наиболее глубок он сзади. В этот синус легкое не заходит даже при максимальном расширении в фазу вдоха. Реберно-диафрагмальный синус является наиболее частым местом проведения плевральной пункции.

14.5. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛЕГКИХ

В каждом легком различают верхушку и основание, реберную, средостенную и диафрагмальную поверхности. На средостенной поверхности располагаются ворота легкого, а у левого легкого - еще и сердечное вдавление (рис. 14.6).

Номенклатура бронхолегочных сегментов (рис. 14.7)

Левое легкое междолевой щелью разделяется на две доли: верхнюю и нижнюю. Правое легкое двумя междолевыми щелями разделяется на три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю.

Главный бронх каждого легкого делится на долевые бронхи, от которых отходят бронхи 3-го порядка (сегментарные бронхи). Сегментарные бронхи вместе с окружающей тканью легкого образуют бронхолегочные сегменты. Бронхолегочный сегмент - участок легкого, в котором разветвляется сегментарный бронх и ветвь легочной

Рис. 14.6. Медиальные поверхности и ворота легких (из: Синельников Р.Д., 1979)

а - левое легкое: 1 - верхушка легкого; 2 - бронхопульмональне лимфатические узлы; 3 - правый главный бронх; 4 - правая легочная артерия; 5 - реберная поверхность; 6 - правые легочные вены; 7 - позвоночная часть; 8 - легочная связка; 9 - диафрагмальная поверхность; 10 - нижний край; 11 - средняя доля; 12 - сердечное вдавление; 13 - передний край; 14 - медиастинальная часть; 15 - верхняя доля; 16 - место пересечения плевры;

б - правое легкое: 1 - верхушка легкого; 2 - место пересечения плевры; 3 - медиастинальная часть; 4 - верхняя доля; 5 - левые легочные вены; 6 - верхняя доля; 7 - сердечное вдавление; 8 - сердечная вырезка; 9, 17 - косая вырезка; 10 - язычок левого легкого; 11 - нижний край; 12 - нижняя доля; 13 - легочная связка; 14 - бронхопульмональне лимфатические узлы; 15 - реберная поверхность; 16 - левый главный бронх; 18 - левая легочная артерия

Рис. 14.7. Сегменты легких (из: Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н.,

2005).

а - реберная поверхность: 1 - верхушечный сегмент верхней доли; 2 - задний сегмент верхней доли; 3 - передний сегмент верхней доли; 4 - латеральный сегмент средней доли справа, верхне-язычковый сегмент верхней доли слева;

5 - медиальный сегмент средней доли слева, нижне-язычковый сегмент верхней доли справа; 6 - верхушечный сегмент нижней доли; 7 - медиальный базальный сегмент; 8 - передний базальный сегмент; 9 - латеральный базальный сегмент; 10 - задний базальный сегмент;

6 - медиастинальная поверхность: 1 - верхушечный сегмент верхней доли; 2 - задний сегмент верхней доли; 3 - передний сегмент верхней доли; 4 - латеральный сегмент средней доли справа, верхне-язычковый сегмент верхней доли слева; 5 - медиальный сегмент средней доли слева, нижне-язычковый сегмент верхней доли справа; 6 - верхушечный сегмент нижней доли; 7 - медиальный базальный сегмент; 8 - передний базальный сегмент; 9 - латеральный базальный сегмент; 10 - задний базальный сегмент

артерии 3-го порядка. Сегменты разделены соединительнотканными перегородками, в которых проходят межсегментарные вены. Каждый сегмент, кроме названия, которое отражает его положение в легком, имеет порядковый номер, одинаковый в обоих легких.

В левом легком верхушечный и задний сегменты могут сливаться в один, верхушечно-задний (C I-II). Может отсутствовать медиальный базальный сегмент. В таких случаях количество сегментов в левом легком уменьшается до 9.

Корень легкого (radix pulmonis) - совокупность анатомических образований, расположенных между средостением и воротами легкого и покрытых переходной плеврой. В состав корня легкого входят главный бронх, легочная артерия, верхняя и нижняя легочные вены, бронхиальные артерии и вены, легочное нервное сплетение, лимфатические сосуды и узлы, рыхлая клетчатка.

В корне каждого легкого главный бронх занимает заднее положение, а легочная артерия и легочные вены располагаются спереди от него. В вертикальном направлении в корне и воротах левого легкого наиболее высокое положение занимает легочная артерия, ниже и кзади - главный бронх и кпереди и ниже - легочные вены (А, Б, В). В корне и воротах правого легкого верхнезаднее положение занимает главный бронх, кпереди и ниже - легочная артерия и еще ниже -легочные вены (Б, А, В). Скелетотопически корни легких соответствуют уровню III-IV ребер спереди и V-VII грудным позвонкам сзади.

Синтопия корней легких. Спереди от правого бронха располагаются верхняя полая вена, восходящая аорта, перикард, частично правое предсердие, сверху и сзади - непарная вена. Позади корня правого легкого в клетчатке между правым главным бронхом и непарной веной лежит правый блуждающий нерв. К левому бронху сверху прилежит дуга аорты. Его задняя поверхность прикрыта пищеводом. Левый блуждаю- щий нерв расположен позади левого главного бронха. Диафрагмальные нервы пересекают корни обоих легких спереди, проходя в клетчатке между листками средостенной плевры и перикардом.

Границы легких. Верхняя граница легких расположена спереди на 3-4 см выше ключицы, сзади соответствует остистому отростку VII шейного позвонка. Границы передних и задних краев легких почти совпадают с границами плевры. Нижние имеют отличия.

Нижняя граница правого легкого соответствует по грудинной линии хрящу VI ребра, по среднеключичной - верхнему краю VII

ребра, по средней подмышечной - VIII ребру, по лопаточной - X ребру, по паравертебральной - XI ребру.

Нижняя граница левого легкого начинается на хряще VI ребра по парастернальной линии за счет наличия сердечной вырезки, остальные границы, как в правом легком.

Синтопия легких. Наружная поверхность легкого прилежит к внутренней поверхности ребер и грудине. На средостенной поверхности правого легкого имеется углубление, к которому спереди прилегает правое предсердие, вверху - борозда от вдавления нижней полой вены, вблизи верхушки - борозда от правой подключичной артерии. Позади ворот лежит углубление от пищевода и тел грудных позвонков. На медиальной поверхности левого легкого спереди от ворот прилегает левый желудочек сердца, кверху - дугообразная борозда от начального отдела дуги аорты, вблизи верхушки - борозда левой подключичной и общей сонной артерии. Позади ворот к средостенной поверхности прилегает грудная аорта. Нижняя, диа- фрагмальная, поверхность легкого обращена к диафрагме, через диафрагму правое легкое прилежит к правой доли печени, левое легкое - к желудку и селезенке.

Кровоснабжение происходит по системе легочных и бронхиальных сосудов. Бронхиальные артерии отходят от грудной аорты, разветвляются по ходу бронхов и кровоснабжают легочную ткань, кроме альвеол. Легочные артерии выполняют газообменную функцию и питание альвеол. Между бронхиальными и легочными артериями имеются анастомозы.

Венозный отток от ткани легкого осуществляется по бронхиальным венам в непарную или полунепарную вену, т.е. в систему верхней полой вены, а также в легочные вены.

Иннервация осуществляется ветвями симпатического ствола, вет- вями блуждающего нерва, а также диафрагмальных и межреберных нервов, образующих переднее и наиболее выраженное заднее нервные сплетения.

Лимфатические сосуды и узлы. Лимфатический отток от легких осуществляется по глубоким и поверхностным лимфатическим сосудам. Обе сети между собой анастомозируют. Лимфатические сосуды поверхностной сети расположены в висцеральной плевре, направляются в регионарные бронхопульмональные лимфатические узлы. Глубокая сеть лимфатических сосудов расположена вокруг альвеол, бронхов, по ходу бронхов и кровеносных сосудов, в соединительнотканных

перегородках. Лимфатические сосуды направляются вдоль бронхов и сосудов к регионарным лимфатическим узлам, по пути прерываются лимфатическими узлами, которые расположены внутри легких в местах корней сегментов, долей легких, деления бронхов и далее направляются к бронхолегочным лимфатическим узлам, расположенным в воротах легкого. Выносящие сосуды впадают в верхние и нижние трахеобронхиальные узлы, лимфатические узлы переднего и заднего средостения, в грудной проток слева и в правый лимфатический проток.

14.6. СРЕДОСТЕНИЕ

Под средостением (mediastinum) понимается комплекс органов и анатомических образований, занимающий срединное положение в грудной полости и ограниченный спереди грудиной, сзади - грудным отделом позвоночника, с боков - средостенными частями париетальной плевры (рис. 14.8, 14.9).

В отечественной анатомии и медицине принято делить средостение на переднее и заднее, а переднее - на верхний и нижний отделы.

Границей между передним и задним средостением является фронтальная плоскость, проводимая по задним стенкам трахеи и главных бронхов. Трахея разделяется на левый и правый главные бронхи на уровне IV-V грудных позвонков.

В верхнем отделе переднего средостения последовательно спереди назад располагаются: вилочковая железа, правая и левая плечеголовные и верхняя полая вены, дуга аорты и начала отходящих от нее плечеголовного ствола, левых общей сонной и подключичной артерий, грудной отдел трахеи.

Нижний отдел переднего средостения самый массивный, представлен сердцем и перикардом. В заднем средостении располагаются грудной отдел пищевода, грудная аорта, непарная и полунепарная вены, левый и правый блуждающие нервы, грудной проток.

В международной анатомической терминологии приводится иная классификация, по которой выделяют верхнее и нижнее средостение, а в нижнем - переднее, среднее и заднее.

По этой терминологии переднее средостение - это клетчаточное пространство между задней поверхностью грудины и передней стенкой перикарда, в котором располагаются левая и правая внутренние грудные артерии с сопутствующими венами и предкардиальные лимфатические узлы. Среднее средостение содержит сердце с перикардом.

Рис. 14.8. Топография органов средостения. Вид справа (из: Петровский Б.В., ред., 1971):

1 - плечевое сплетение; 2 - правая подключичная артерия; 3 - ключица; 4 - правая подключичная вена; 5 - пищевод; 6 - трахея; 7 - правый блуждающий нерв; 8 - правые диафрагмальный нерв и перикардиально-диафрагмальные артерия и вена; 9 - верхняя полая вена; 10 - внутренние грудные артерия и вена; 11 - левая легочная артерия и вена; 12 - левая легочная вена; 13 - сердце с перикардом; 14 - правый блуждающий нерв; 15 - ребра; 16 - диафрагма; 17 - непарная вена; 18 - симпатический ствол; 19 - правый главный бронх; 20 - межреберные артерия, вена и нерв

Рис. 14.9. Топография органов средостения. Вид слева (из: Петровский Б.В., ред., 1971):

1 - купол плевры; 2, 12 - ребра; 3, 8 - межреберные мышцы; 4 - левый блуждающий нерв; 5 - возвратный нерв; 6 - симпатический ствол; 7 - межреберный сосудисто-нервный пучок; 9 - левый главный бронх; 10 - большой чревный нерв; 11 - полунепарная вена; 13 - аорта; 14 - диафрагма; 15 - сердце с перикардом; 16 - диафрагмальный нерв; 17 - перикардиально-диафрагмальные артерия и вена; 18 - легочные вены; 19 - легочная артерия; 20 - внутренние грудные артерия и вена; 21 - верхняя полая вена; 22 - пищевод; 23 - грудной лимфатический проток; 24 - ключица; 25 - левая подключичная вена; 26 - левая подключичная артерия; 27 - плечевое сплетение

14.7. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА

Рис. 14.10. Сердце. Вид спереди. (из: Синельников Р.Д., 1979). 1 - правая подключичная артерия; 2 - правый блуждающий нерв; 3 - трахея; 4 - щитовидный хрящ; 5 - щитовидная железа; 6 - диафрагмальный нерв; 7 - левая общая сонная артерия; 8 - щитошейный ствол; 9 - плечевое сплетение; 10 - передняя лестничная мышца; 11 - левая подключичная артерия; 12 - внутренняя грудная артерия; 13 - левый блуждающий нерв; 14 - дуга аорты; 15 - восходящий отдел аорты; 16 - левое ушко; 17 - артериальный конус; 18 - левое легкое; 19 - передняя межжелудочковая борозда; 20 - левый желудочек; 21 - верхушка сердца; 22 - реберно-диафрагмальный синус; 23 - правый желудочек; 24 - диафрагма; 25 - диафрагмальная плевра; 26 - перикард; 27 - реберная плевра; 28 - правое легкое; 29 - правое ушко; 30 - легочный ствол; 31 - верхняя полая вена; 32 - плечеголовной ствол

Анатомическая характеристика.

Форма и размеры. Форма сердца у взрослых приближается к уплощенному конусу. У мужчин сердце чаще конусообразное, у женщин имеет более овальную форму. Размеры сердца у взрослых: длина 10-16 см, ширина 8-12 см, переднезадний размер 6-8,5 см. Масса сердца у взрослых в пределах 200-400 г, составляя в среднем у мужчин 300 г, у женщин 220 г.

Внешнее строение. У сердца различают основание, верхушку и поверхности: переднюю (грудино-реберную), заднюю (позвоночную), нижнюю (диафрагмальную), боковые (легочные; описываются часто как левый и правый края сердца).

На поверхностях сердца располагаются 4 борозды: венечная (sulcus coronarius), передняя и задняя межжелудочковые (sulci interventriculares anterior et posterior), межпредсердная (рис. 14.10).

Камеры и клапаны сердца. В правом предсердии выделяют 3 отдела: синус полых вен, собственно предсердие и правое ушко. В синус полых вен впадают сверху верхняя, снизу нижняя полые вены. Кпереди от заслонки нижней полой вены в предсердие открывается венечный синус сердца. Ниже основания правого ушка в предсердие, а иногда в полость ушка впадают передние вены сердца.

На межпредсердной перегородке со стороны правого предсердия располагается овальная ямка, ограниченная выпуклым краем.

В левом предсердии, как и правом, выделяют 3 отдела: синус легочных вен, собственно предсердие и левое ушко. Синус легочных вен составляет верхнюю часть предсердия и содержит по углам верхней стенки отверстия 4 легочных вен: двух правых (верхней и нижней) и двух левых (верхней и нижней).

Полости правого и левого предсердий сообщаются с полостями соответствующих желудочков через правое и левое предсердно-желудочковые отверстия, по окружности которых прикрепляются створки атриовентрикулярных клапанов: правого - трехстворчатого и левого - двухстворчатого, или митрального. Предсердно-желудочковые отверстия ограничены фиброзными кольцами, которые являются существенной частью соединительнотканного остова сердца (рис 14.11).

В правом желудочке выделяют 3 отдела: входной и мышечный, составляющие собственно желудочек, и выходной, или артериальный конус, а также 3 стенки: переднюю, заднюю и медиальную.

Левый желудочек - самый мощный отдел сердца. Его внутренняя поверхность имеет многочисленные мясистые трабекулы, более

Рис. 14.11. Фиброзный скелет сердца:

1 - легочный ствол; 2 - аорта; 3 - створки трикуспидального клапана; 4 - створки митрального клапана; 5 - перепончатая часть межжелудочковой перегородки; 6 - правое фиброзное кольцо; 7 - левое фиброзное кольцо;

8 - центральное фиброзное тело и правый фиброзный треугольник;

9 - левый фиброзный треугольник; 10 - связка артериального конуса

тонкие, чем в правом желудочке. В левом желудочке входной и выходной отделы расположены под острым углом друг к другу и продолжаются к верхушке в основной мышечный отдел.

Проводящая система сердца (рис 14.12). В узлах проводящей системы сердца автоматически в определенном ритме вырабатываются импульсы возбуждения, которые проводятся к сократительному миокарду.

К проводящей системе относятся синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы, отходящие от этих узлов пучки сердечных проводящих миоцитов и их разветвления в стенке предсердий и желудочков.

Синусно-предсердный узел располагается под эпикардом на верхней стенке правого предсердия между устьем верхней полой вены и правым ушком. Узел содержит два вида клеток: пейсмекерные (Р-клетки), генерирующие импульсы возбуждения, и проводниковые (Т-клетки), проводящие эти импульсы.

Рис. 14.12. Схема проводящей системы сердца:

1 - синусо-предсердный узел; 2 - верхние пучки; 3 - латеральные пучки; 4 - нижний пучок; 5 - передний горизонтальный пучок; 6 - задний горизонтальный пучок; 7 - передний межузловой пучок; 8 - задний межузловой пучок; 9 - предсердно-желудочковый узел; 10 - предсердно-желудочковый пучок (Гиса); 11 - левая ножка пучка Гиса; 12 - правая ножка пучка Гиса

От синусно-предсердного узла к стенкам правого и левого предсердий отходят следующие проводящие пучки: верхние пучки (1-2) поднимаются в стенке верхней полой вены по правой ее полуокружности; нижний пучок направляется по задней стенке правого предсердия, разветвляясь на 2-3 ветви, к устью нижней полой вены; латеральные пучки (1-6) распространяются по направлению к верхушке правого ушка, заканчиваются в гребенчатых мышцах; медиальные пучки (2-3) подходят к межвенозному пучку, расположенному вертикально на задней стенке правого предсердия от устья нижней полой к стенке верхней полой вены; передний горизонтальный пучок проходит от передней поверхности правого предсердия

влево и достигает миокарда левого ушка; задний горизонтальный пучок направляется к левому предсердию, дает ветви к устьям легочных вен.

Предсердно-желудочковый (атриовентрикулярный) узел располагается под эндокардом медиальной стенки правого предсердия на правом фиброзном треугольнике несколько выше средней трети основания перегородочной створки правого предсердно-желудочкового клапана. В атриовентрикулярном узле Р-клеток значительно меньше, чем в синусно-предсердном. Возбуждение к предсердно-желудочковому узлу от синусно-предсердного распространяется по 2-3 межузловым пучкам: переднему (пучок Бахмана), среднему (пучок Венкенбаха) и заднему (пучок Тореля). Располагаются межузловые пучки в стенке правого предсердия и межпредсердной перегородке.

От атриовентрикулярного узла к миокарду желудочков отходит предсердно-желудочковый пучок Гиса, который проникает через правый фиброзный треугольник в перепончатую часть межжелудочковой перегородки. Над гребнем мышечной части перегородки пучок разделяется на левую и правую ножки.

Левая ножка, более крупная и широкая, чем правая, располагается под эндокардом на левой поверхности межжелудочковой перегородки и разделяется на 2-4 ветви, от которых отходят проводящие мышечные волокна Пуркинье, заканчивающиеся в миокарде левого желудочка.

Правая ножка лежит под эндокардом на правой поверхности межжелудочковой перегородки в виде одиночного ствола, от которого отходят ветви к миокарду правого желудочка.

Топография перикарда

Перикард (pericardium) окружает сердце, восходящую аорту, легочный ствол, устья полых и легочных вен. Он состоит из наружного фиброзного перикарда и серозного перикарда. Фиброзный перикард переходит на стенки внеперикардиальных отделов крупных сосудов. Серозный перикард (париетальная пластинка) по границе восходящей аорты и ее дуги на легочном стволе перед его делением на устьях полых и легочных вен переходит в эпикард (висцеральную пластинку). Между серозным перикардом и эпикардом образуется замкнутая перикардиальная полость, окружающая сердце и содержащая 20-30 мм серозной жидкости (рис. 14.13).

В перикардиальной полости выделяют три пазухи, имеющие практическое значение: передненижнюю, поперечную и косую.

Топография сердца

Голотопия. Сердце, покрытое перикардом, располагается в грудной полости и составляет нижнюю часть переднего средостения.

Пространственная ориентация сердца и его отделов выглядит следующим образом. По отношению к срединной линии тела при- мерно 2/3 сердца располагается слева и 1/3 - справа. Сердце в грудной клетке занимает косое положение. Продольная ось сердца, соединяющая середину его основания с верхушкой, имеет косое направление сверху вниз, справа налево, сзади вперед, а верхушка направлена влево, вниз и вперед.

Рис. 14.13. Полость перикарда:

1 - передненижняя пазуха; 2 - косая пазуха; 3 - поперечная пазуха; 4 - легочный ствол; 5 - верхняя полая вена; 6 - восходящая аорта; 7 - нижняя полая вена; 8 - верхняя правая легочная вена; 9 - нижняя правая легочная вена; 10 - верхняя левая легочная вена; 11 - нижняя левая легочная вена

Пространственные отношения камер сердца между собой определяются тремя анатомическими правилами: первое - желудочки сер- дца располагаются ниже и левее предсердий; второе - правые отделы (предсердие и желудочек) лежат правее и кпереди соответствующих левых отделов; третье - луковица аорты с ее клапаном занимает в сердце центральное положение и находится в непосредственном контакте с каждым из 4 отделов, которые как бы заворачиваются вокруг нее.

Скелетотопия. На переднюю грудную стенку проецируется фронтальный силуэт сердца, соответствующий его передней поверхности и крупным сосудам. Различают правую, левую и нижнюю границы фронтального силуэта сердца, определяемые на живом сердце перкуторно или рентгенологически.

У взрослых правая граница сердца проходит вертикально от верхнего края хряща II ребра у его прикрепления к грудине вниз до V ребра. Во втором межреберье она отстоит на 1-1,5 см от правого края грудины. От уровня верхнего края III ребра правая граница имеет вид пологой дуги, выпуклостью обращенной вправо, в третьем и четвертом межреберьях она отстоит на 1-2 см от правого края грудины.

На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю, которая идет косо вниз и влево, пересекая грудину над основанием мечевидного отростка, и далее достигает пятого межреберья на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, где проецируется верхушка сердца.

Левая граница проводится от нижнего края I ребра до II ребра на 2-2,5 см левее левого края грудины. На уровне второго межреберья и III ребра она проходит на 2-2,5 см, третьего межреберья - на 2-3 см кнаружи от левого края грудины, а затем круто уходит влево, образуя дугу, выпуклую кнаружи, край которой в четвертом и пятом межреберьях определяется на 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Сердце прилежит к передней грудной стенке не всей своей передней поверхностью, ее периферийные отделы отделены от грудной стенки заходящими сюда краями легких. Поэтому в клинике указанные ске- летотопические границы описываются как границы относительной сердечной тупости. Определяемые перкуторно границы передней поверхности сердца, непосредственно (через перикард) прилежащей к передней грудной стенке, описываются как границы абсолютной сердечной тупости.

На прямой рентгенограмме правый и левый края тени сердца состоят из последовательных дуг: 2 по правому краю сердца и 4 по левому. Верхняя дуга правого края образована верхней полой веной, нижняя - правым предсердием. По левому краю последовательно

сверху вниз первая дуга образована дугой аорты, вторая - легочным стволом, третья - левым ушком, четвертая - левым желудочком.

Изменения формы, размеров и положения отдельных дуг отражают изменения соответствующих им отделов сердца и кровеносных сосудов.

Проекция отверстий и клапанов сердца на переднюю грудную стенку представляется в следующем виде.

Правое и левое предсердно-желудочковые отверстия и их клапаны проецируются по линии, проводимой от места прикрепления к грудине хряща V правого ребра к месту прикрепления хряща III левого ребра. Правое отверстие и трехстворчатый клапан занимают правую половину грудины на этой линии, а левое отверстие и двустворчатый клапан - левую половину грудины на этой же линии. Клапан аорты проецируется позади левой половины грудины на уровне третьего межреберного промежутка, а клапан легочного ствола - у левого ее края на уровне прикрепления хряща III ребра к грудине.

Следует четко отличать анатомическую проекцию на переднюю грудную стенку отверстий и клапанов сердца от точек прослушивания работы клапанов сердца на передней грудной стенке, положение которых отличается от анатомической проекции клапанов.

Работа правого атриовентрикулярного клапана прослушивается на основании мечевидного отростка грудины, митрального клапана - в пятом межреберье слева на проекции верхушки сердца, клапана аорты - во втором межреберье у правого края грудины, клапана легочного ствола - во втором межреберье у левого края грудины.

Синтопия. Сердце со всех сторон окружено перикардом и через него прилежит к стенкам грудной полости и органам (рис. 14.14). Передняя поверхность сердца прилежит частично к грудине и хрящам левых III-V ребер (правое ушко и правый желудочек). Впереди правого предсердия и левого желудочка располагаются реберно-средостенные синусы левой и правой плевры и передние края легких. У детей впереди верхнего отдела сердца и перикарда находится нижняя часть вилочковой железы.

Нижней поверхностью сердце лежит на диафрагме (преимущественно на ее сухожильном центре), при этом под этой частью диафраг- мы располагаются левая доля печени и желудок.

Слева и справа к сердцу прилежит медиастинальная плевра и легкие. Они несколько заходят и на заднюю поверхность сердца. Но основная часть задней поверхности сердца, главным образом, левое предсердие между устьями легочных вен соприкасается с пищеводом, грудной аортой, блуждающими нервами, в верхнем

отделе - с главным бронхом. Часть задней стенки правого предсердия находится впереди и ниже правого главного бронха.

Кровоснабжение и венозный отток

Кровеносные сосуды сердца составляют венечный круг кровообращения, в котором различают венечные артерии, их крупные подэпи- кардиальные ветви, внутриорганные артерии, микроциркуляторное кровеносное русло, внутриорганные вены, подэпикардиальные отводящие вены, венечный синус сердца (рис. 14.15, 14.16).

Рис. 14.14. Горизонтальный распил груди на уровне VIII грудного позвонка (из: Петровский Б.В., 1971):

1 - правое легкое; 2, 7 - симпатический ствол; 3 - непарная вена; 4 - грудной лимфатический проток; 5 - аорта; 6 - полунепарная вена; 8 - реберная плевра; 9 - висцеральная плевра; 10 - левое легкое; 11 - блуждающие нервы; 12 - огибающая ветвь левой венечной артерии; 13 - полость левого предсердия; 14 - полость левого желудочка; 15 - межжелудочковая перегородка; 16 - полость правого желудочка; 17 - реберно-медиастинальный синус; 18 - внутренняя грудная артерия; 19 - правая венечная артерия; 20 - полость правого предсердия; 21 - пищевод

Рис. 14.15. Артерии и вены сердца.

Вид спереди (из: Синельников Р.Д., 1952):

1 - левая подключичная артерия; 2 - дуга аорты; 3 - артериальная связка; 4 - левая легочная артерия; 5 - легочный ствол; 6 - ушко левого предсердия; 7 - левая венечная артерия; 8 - огибающая ветвь левой венечной артерии; 9 - передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии; 10 - большая вена сердца; 11 - передняя продольная борозда; 12 - левый желудочек; 13 - верхушка сердца; 14 - правый желудочек; 15 - артериальный конус; 16 - передняя вена сердца; 17 - венечная борозда; 18 - правая венечная артерия; 19 - ушко правого предсердия; 20 - верхняя полая вена; 21 - вос- ходящая аорта; 22 - правая легочная артерия; 23 - плечеголовной ствол; 24 - левая общая сонная артерия

Рис. 14.16. Артерии и вены сердца. Вид сзади (из: Синельников Р.Д., 1952): 1 - левая общая сонная артерия; 2 - плечеголовной ствол; 3 - дуга аорты; 4 - верхняя полая вена; 5 - правая легочная артерия; 6 - правые легочные вены; 7 - правый желудочек; 8 - нижняя полая вена; 9 - малая вена сердца; 10 - правая венечная артерия; 11 - заслонка венечного синуса; 12 - венечный синус сердца; 13 - задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии; 14 - правый желудочек; 15 - средняя вена сердца; 16 - верхушка сердца; 17 - левый желудочек; 18 - задняя вена левого желудочка; 19 - огибающая ветвь левой венечной артерии; 20 - большая вена сердца; 21 - косая вена левого предсердия; 22 - левые легочные вены; 23 - левое предсердие; 24 - левая легочная артерия; 25 - артериальная связка; 26 - левая подключичная артерия

Главным источником кровоснабжения сердца являются правая и левая венечные артерии сердца (aa. coronariae cordis dextra et sinistra), отходящие от начального отдела аорты. У большинства людей левая венечная артерия крупнее правой и кровоснабжает левое предсердие, переднюю, боковую и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки. Правая венечная артерия кровоснабжает правое предсердие, большую часть передней и заднюю стенку правого желудочка, небольшую часть задней стенки левого желудочка, заднюю треть межжелудочковой перегородки. Это равномерная форма кровоснабжения сердца.

Индивидуальные различия в кровоснабжении сердца ограничены двумя крайними формами: левовенечной и правовенечной, при которых наблюдается значительное преобладание в развитии и зонах кровоснабжения соответственно левой или правой венечной артерии.

Венозный отток от сердца происходит тремя путями: по главным - подэпикардиальным венам, впадающим в венечный синус сердца, расположенный в заднем отделе венечной борозды; по передним венам сердца, впадающим самостоятельно в правое предсердие, от передней стенки правого желудочка; по наименьшим венам сердца (vv. cordis minimae; вены Вьессена-Тебезия), расположенным во внутрисердечной перегородке и открывающимся в правые предсердие и желудочек.

К венам, впадающим в венечный синус сердца, относятся большая вена сердца, проходящая в передней межжелудочковой борозде, средняя вена сердца, расположенная в задней межжелудочковой борозде, малая вена сердца, задние вены левого желудочка, косая вена левого предсердия.

Иннервация. Сердце имеет симпатическую, парасимпатическую и чувствительную иннервацию (рис. 14.17). Источником симпатической иннервации являются шейные (верхний, средний, звездчатый) и грудные узлы левого и правого симпатических стволов, от которых отходят к сердцу верхние, средние, нижние шейный и грудные сердечные нервы. Источник парасимпатической и чувствительной иннервации - блуждающие нервы, от которых отходят верхние и нижние шейные и грудные сердечные ветви. Кроме того, дополнительным источником чувствительной иннервации сердца являются верхние грудные спинномозговые узлы.

Рис. 14.17. Иннервация сердца (из: Петровский Б.В., 1971): 1 - левый верхний шейный нерв шеи; 2 - левое шейное сплетение; 3 - левый пограничный симпатический ствол; 4 - левый блуждающий нерв; 5 - левый диафрагмальный нерв; 6, 36 - передняя лестничная мышца; 7 - трахея; 8 - левое плечевое сплетение; 9 - левая подключичная артерия; 10 - левый нижний шейный сердечный нерв; 11 - левая общая сонная артерия; 12 - дуга аорты; 13 - левый возвратный гортанный нерв; 14 - левая легочная артерия; 15 - переднее предсердное сплетение; 16 - легочные вены; 17 - левое ушко; 18 - легочный ствол; 19 - левая коронарная артерия; 20 - левое переднее сплетение; 21 - левый желудочек; 22 - правый желудочек; 23 - правое переднее сплетение; 24 - узловое поле в области артериального конуса; 25 - правая коронарная артерия; 26 - правое ушко; 27 - аорта; 28 - верхняя полая вена; 29 - правая легочная артерия; 30 - лимфатический узел; 31 - непарная вена; 32 - правый нижний шейный сердечный нерв; 33 - правый возвратный гортанный нерв; 34 - правая нижняя шейная сердечная ветвь; 35 - правый грудной узел; 37 - правый блуждающий нерв; 38 - правый пограничный симпатический ствол; 39 - правый возвратный гортанный нерв

14.8. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНОМ МАСТИТЕ

Мастит - гнойно-воспалительное заболевание ткани молочной железы. Причины возникновения - застой молока у кормящих мате- рей, трещины соска, попадание инфекции через сосок, острое воспаление железы в период полового созревания.

В зависимости от локализации выделяют субареолярный (очаг вокруг ареолы), антемаммарный (подкожный), интрамаммарный (очаг непосредственно в ткани железы), ретромаммарный (в ретромаммарном пространстве) мастит (рис. 14.18).

Обезболивание: внутривенный наркоз, местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина, ретромаммарная блокада 0,5% раствором новокаина.

Хирургическое лечение заключается во вскрытии и дренировании гнойника в зависимости от его локализации. При проведении разрезов следует учитывать радиальное направление протоков и кровеносных сосудов и не затрагивать сосок и околососковый

Рис. 14.18. Различные виды гнойного мастита и разрезы при нем: а - схема различных видов мастита: 1 - ретромаммарный; 2 - интерстициальный; 3 - субареолярный; 4 - антемаммарный; 5 - паренхиматозный; б - разрезы: 1, 2 - радиальные; 3 - под молочной железой

кружок. Радиальные разрезы применяют при антемаммарном и интрамаммарном мастите. Разрезы проводят на переднебоковой поверхности железы над местом уплотнения и гиперемии кожи. Для лучшего оттока выполняют дополнительный разрез. Проводят ревизию раны, разрушая все перемычки и затеки, полости промывают антисептиком и дренируют. Ретромаммарные флегмоны, а также глубокие интрамаммарные абсцессы вскрывают дугообразным раз- резом по нижнему краю железы по переходной складке (разрез Барденгейера). После рассечения поверхностной фасции отслаивают заднюю поверхность железы, проникают и дренируют ретромаммарную клетчатку. Субареолярный гнойник вскрывают циркулярным разрезом, можно вскрыть небольшим радиальным разрезом, не пересекая околососковый кружок.

14.9. ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Показания: плеврит, гемоторакс больших объемов, клапанный пневмоторакс.

Обезболивание:

Положение больного: сидя или полулежа на спине, рука на стороне пункции заведена за голову.

Инструментарий: толстая игла с насаженной на ее павильон резиновой трубкой, другой конец которой соединен со шприцем, кровоостанавливающий зажим.

Техника пункции. Перед пункцией обязательно проводят рентге- нологическое исследование. При наличии воспалительного экссудата или скопления крови в полости плевры пункцию производят в точке наибольшего притупления, определяемого перкуторно. Кожу грудной клетки обрабатывают, как для подготовки к оперативному вмешательству. После этого проводят местную инфильтрационную анестезию в месте предстоящей пункции. При свободно перемещаю- щейся жидкости в плевральной полости стандартной точкой для пункции является точка, расположенная в седьмом или восьмом межреберье по задней или средней подмышечной линии. Хирург фиксирует в соответствующем межреберном промежутке указательным пальцем левой руки кожу на месте предполагаемого вкола и слегка сдвигает ее в сторону (чтобы по извлечении иглы получить извитой канал). Иглу проводят в межреберье по верхнему краю нижележащего ребра,

чтобы не повредить межреберный сосудисто-нервный пучок. Момент прокола париетального листка плевры ощущается как проваливание. Кровь из плевральной полости необходимо удалить полностью, но обязательно медленно, чтобы не вызвать рефлекторных изменений сердечной и дыхательной деятельности, которые могут наступить при быстром смещении органов средостения. В момент отсоединения шприца трубка должна быть пережата зажимом с целью предотвращения попадания воздуха в плевральную полость. По окончании пункции кожу обрабатывают йодной настойкой и накладывают асептическую повязку или наклейку.

При наличии напряженного пневмоторакса после отсасывания воздуха иглу лучше оставить на месте, закрепив ее на коже пластырем и прикрыв повязкой.

14.10. ПУНКЦИЯ ПОЛОСТИ ПЕРИКАРДА

Показания: гидроперикард, гемоперикард.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина.

Положение больного: полусидя. Инструментарий: Толстая игла со шприцем.

Техника пункции. Наиболее часто пункцию перикарда выполняют в точке Ларрея, которая проецируется в левом грудинореберном углу, так как она считается наиболее безопасной (рис. 14.19). После

Рис. 14.19. Пункция перикарда (из: Петровский Б.В., 1971)

анестезии кожи и подкожной жировой клетчатки иглу погружают на глубину 1,5-2 см, направляют кверху под углом 45? и проводят на глубину 2-3 см. При этом игла проходит через треугольник Ларрея диафрагмы. Перикард прокалывают без особых усилий. Попадание в его полость начинает ощущаться по мере приближения к сердцу передачей пульсовых сокращений. По окончании пункции место вкола иглы обрабатывают йодной настойкой и накладывают асептическую повязку или наклейку.

14.11. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ ГРУДИ

Выделяют две группы ранений: непроникающие ранения груди - без повреждения внутригрудной фасции, проникающие - с повреж- дением внутригрудной фасции и париетального листка плевры. При проникающих ранениях груди могут повреждаться легкие, трахея, крупные бронхи, пищевод, диафрагма, наиболее опасны ранения вблизи срединной линии, которые приводят к повреждению сердца и крупных сосудов. При повреждении груди возникают осложнения в виде кардиопульмонального шока, гемоторакса, пневмоторакса, хилоторакса, эмфиземы.

Гемоторакс - скопление крови в полости плевры в результате повреждения кровеносных сосудов или стенки сердца. Он может быть свободным или осумкованным. Диагностику проводят рентгенологически и с помощью пункции плевральной полости. При непрекращающемся кровотечении и значительном гемотораксе проводятся торакотомия и перевязка поврежденного сосуда. Гемопневмоторакс - скопление крови и воздуха в плевральной полости.

Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости в результате повреждения плевры. Пневмоторакс может быть закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе воздух в плевральную полость попадает в момент ранения и характеризуется незначительным смещением органов средостения в здоровую сторону, может рассасываться самостоятельно. Открытый пневмоторакс возникает при зияющей ране грудной стенки, сообщении плевральной полости и атмосферного воздуха. Первая помощь - наложение асептической окклюзионной повязки, в дальнейшем срочное закрытие раны грудной стенки (путем ушивания или пластики),

дренирование плевральной полости. Ушивание открытого пневмоторакса осуществляется с использованием эндотрахеального нар- коза с раздельной интубацией. Положение больного на спине или на здоровом боку с заведенной фиксированной рукой. Проводят тщательную хирургическую обработку раны грудной стенки, перевязку кровоточащих сосудов; если нет повреждения легкого, производят ушивание и дренирование раны грудной стенки. При закры- тии отверстия в плевре в швы захватывают внутреннюю грудную фасцию и тонкий слой прилегающих мышц (рис. 14.20). При повреждении легкого рану ушивают или производят резекцию, в зависимости от объема повреждения.

Наиболее опасен клапанный пневмоторакс, который возникает при формировании вокруг раны клапана, через который в момент вдоха воздух проникает в плевральную полость, при выдохе клапан закрывается и не выпускает воздух из полости плевры. Возникает так называемый напряженный пневмоторакс, происходят поджатие легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону. Клапанный пневмоторакс может быть наружным и внутренним. При наружном клапанном пневмотораксе ушивают и дренируют рану грудной стенки. При внутреннем клапанном пневмотораксе постоянно удаляют воздух из плевральной полости в течение нескольких дней с помощью дренажа. При отсутствии эффекта проводят радикальное вмешательство с устранением причины пневмоторакса.

Рис. 14.20. Ушивание проникающей раны грудной стенки (из: Петровский Б.В., 1971)

Операции при ранениях сердца. Ранения сердца делятся на сквозные, слепые, касательные, проникающие и непроникающие. Проникающие ранения сердца сопровождаются выраженным, часто смертельным кровотечением. Непроникающие ранения имеют относительно благоприятное течение. Важно оказать экстренную помощь. Под эндотрахеальным наркозом осуществляют передний или переднебоковой доступ по пятому-шестому межреберью слева, в зависимости от локализации ранения. Вскрывают плевральную полость, удаляют кровь, широко вскрывают перикард. После удаления крови из полости перикарда прижимают пальцем левой руки рану сердца и накладывают узловые швы на миокард, перикард ушивают редкими швами. Рану грудной стенки зашивают, плевральную полость дренируют.

14.12. РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛЕГКИХ

Оперативным доступом при операциях на легких является переднебоковая, боковая, заднебоковая торакотомия (вскрытие грудной стенки).

К радикальным операциям на легких относятся: пневмонэктомия, лобэктомия и сегментарная резекция, или сегментэктомия.

Пневмонэктомия - это операция удаления легкого. Ключевым этапом пневмонэктомии является пересечение корня легкого после предварительной перевязки или прошивания его основных элементов: главного бронха, легочной артерии и легочных вен.

В современной хирургии легких этот этап выполняют с применением сшивающих аппаратов: УКБ - ушивателя культи бронха - для наложения скобочного шва на главный бронх и УКЛ - ушивателя корня легкого - для наложения двустрочечного скобочного шва на легочные сосуды корня легкого.

Лобэктомия - операция удаления одной доли легкого.

Сегментарная резекция - операция удаления одного или нескольких пораженных сегментов легкого. Такие операции являются наиболее щадящими и чаще применяются среди других радикальных операций на легких. Использование при этих операциях сшивающих аппаратов (УКЛ, УО - ушивателя органов) для прошивания ткани

легкого и сегментарных ножек упрощает технику операции, укорачивает время ее выполнения, повышает надежность оперативной техники.

14.13. ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ

Операции на сердце составляют основу крупного раздела современной хирургии - кардиохирургии. Кардиохирургия сформиро- валась к середине ХХ века и продолжает интенсивно развиваться. Быстрому развитию кардиохирургии способствовали достижения целого ряда теоретических и клинических дисциплин, к которым относятся новые данные по анатомии и физиологии сердца, новые методы диагностики (катетеризация сердца, коронарография и др.), новая аппаратура, прежде всего аппаратура для искусственного кровообращения, создание крупных, хорошо оснащенных кардиохи- рургических центров.

К настоящему времени на сердце выполняют следующие операции в зависимости от вида патологии:

Операции при ранениях сердца в виде ушивания ран сердца (кардиографии) и удаления инородных тел из стенки и полостей сердца;

Операции при перикардитах;

Операции при врожденных и приобретенных пороках сердца;

Операции при ишемической болезни сердца;

Операции при аневризмах сердца;

Операции при тахиаритмиях и блокадах;

Операции по трансплантации сердца.

Таким образом, при всех основных видах поражения сердца возможно по показаниям хирургическое лечение. При этом большинство составляют операции при пороках сердца и ишемической болезни сердца, которые являются основой современной кардиохирургии.

Оперативные вмешательства, выполняемые при пороках сердца и крупных сосудов, представлены в следующей классификации.

Виды операций при пороках сердца и крупных сосудов: I. Операции на присердечных кровеносных сосудах.

А. Операции при открытом артериальном протоке:

1. Перевязка артериального протока.

2. Рассечение и ушивание концов артериального протока.

3. Резекция и ушивание концов артериального протока.

Б. Операции при коарктации аорты:

1. Резекция с анастомозом конец в конец.

2. Резекция и протезирование аорты.

3. Истмопластика.

4. Обходное шунтирование аорты.

В. Межсосудистые анастомозы при тетраде Фалло. Г. Операции при транспозиции сосудов.

II. Операции на внутрисердечной перегородке.

А. Операции при дефектах межпредсердной перегородки в виде

ушивания или пластики дефекта. Б. Операции при дефектах межжелудочковой перегородки в виде

ушивания или пластики дефекта.

III. Операции на клапанах сердца.

A. Комиссуротомии и вальвулотомии при стенозах клапанов: митрального, трикуспидального, клапанов аорты и легочного ствола.

Б. Протезирование клапанов.

B. Пластика створок клапанов.

Приведенная классификация дает представление о разнообразии операций при различных врожденных и приобретенных пороках сердца.

Значительными возможностями располагает кардиохирургия в лечении ишемической болезни сердца. К таким операциям отно- сятся:

1. Аортокоронарное шунтирование, сущность которого состоит в использовании свободного аутотрансплантата из большой подкожной вены бедра больного, который анастомозируют одним концом с восходящей аортой, а другим - с венечной артерией или ее ветвью дистальнее места сужения.

2. Венечно-грудной анастомоз, при котором одну из внутренних грудных артерий анастомозируют с венечной артерией или ее ветвью.

3. Баллонная дилатация суженного места венечной артерии посредством введенного в артерию катетера с раздуваемым баллончиком.

4. Стентирование венечной артерии, состоящее во введении в суженное место через внутрисосудистый катетер стента - устройства, препятствующего сужению артерии.

Первые две операции улучшают кровоснабжение миокарда путем создания окольного пути для крови в обход суженного участка венечной артерии или ее крупной ветви. Следующие две операции расширяют суженный участок венечной артерии, улучшая тем самым кровоснабжение миокарда.

14.14. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

14.1. Определите последовательность расположения слоев грудной стенки в передневерхней области груди:

1. Большая грудная мышца.

2. Внутригрудная фасция.

3. Грудная фасция.

4. Кожа.

5. Малая грудная мышца и ключично-грудная фасция.

6. Париетальная плевра.

7. Поверхностная фасция.

8. Подкожная жировая клетчатка.

9. Ребра и межреберные мышцы.

10. Субпекторальное клетчаточное пространство.

14.2. В молочной железе количество радиально расположенных долек равно:

1. 10-15.

2. 15-20.

3. 20-25.

4. 25-30.

14.3. Капсула молочной железы образована:

1. Ключично-грудной фасцией.

2. Поверхностной фасцией.

3. Поверхностным листком собственной фасции груди.

14.4. Метастазирование при раке молочной железы может происходить в различные группы регионарных лимфатических узлов под влиянием ряда конкретных условий, в том числе локализации опухоли. Определите наиболее вероятную группу лимфатических узлов, куда может произойти метастазирование, при локализации опухоли в верхнем отделе молочной железы:

1. Грудинные.

2. Подключичные.

3. Подмышечные.

4. Субпекторальные.

14.5. Расположение сосудов и нерва в межреберном сосудисто-нервном пучке сверху вниз следующее:

1. Артерия, вена, нерв.

2. Вена, артерия, нерв.

3. Нерв, артерия, вена.

4. Вена, нерв, артерия.

14.6. Межреберный сосудисто-нервный пучок больше всего выступает из-под края ребра:

1. На передней стенке груди.

2. На боковой стенке груди.

3. На задней стенке груди.

14.7. Выпот в плевральной полости прежде всего начинает накапливаться в синусе:

1. Реберно-диафрагмальном.

2. Реберно-средостенном.

3. Средостенно-диафрагмальном.

14.8. Определите наиболее частое место плевральной пункции путем сопоставления одного цифрового и одного буквенного варианта.

1. Между передней и средней подмышечной линиями.

2. Между средней и задней подмышечной линиями.

3. Между средней подмышечной и лопаточной линиями.

A. В шестом или седьмом межреберье. Б. В седьмом или восьмом межреберье.

B. В восьмом или девятом межреберье.

14.9. При выполнении плевральной пункции иглу через межреберный промежуток следует проводить:

1. У нижнего края вышележащего ребра.

2. На середине расстояния между ребрами.

3. У верхнего края нижележащего ребра.

14.10. Пневмоторакс как осложнение плевральной пункции может возникнуть:

1. При повреждении иглой легкого.

2. При повреждении иглой диафрагмы.

3. Через пункционную иглу.

14.11. Внутрибрюшинное кровотечение как осложнение плевральной пункции может возникнуть в результате повреждения:

1. Диафрагмы.

2. Печени.

3. Селезенки.

14.12. В воротах левого легкого главный бронх и легочные сосуды располагаются сверху вниз в следующем порядке:

1. Артерия, бронх, вены.

2. Бронх, артерия, вены.

3. Вены, бронх, артерия.

14.13. В воротах правого легкого главный бронх и легочные сосуды располагаются сверху вниз в следующем порядке:

1. Артерия, бронх, вены.

2. Бронх, артерия, вены.

3. Вены, бронх, артерия.

14.14. Долевой бронх в разветвлении бронхов легкого является:

1. Бронхом 1-го порядка.

2. Бронхом 2-го порядка.

3. Бронхом 3-го порядка.

4. Бронхом 4-го порядка.

14.15. Сегментарный бронх в разветвлении бронхов легкого является:

1. Бронхом 1-го порядка.

2. Бронхом 2-го порядка.

3. Бронхом 3-го порядка.

4. Бронхом 4-го порядка.

14.16. Сегмент легкого - это участок легкого, в котором:

1. Разветвляется сегментарный бронх.

2. Разветвляются сегментарный бронх и ветвь легочной артерии 3-го порядка.

3. Разветвляются сегментарный бронх, ветвь легочной артерии 3-го порядка и формируется соответствующая вена.

14.17. Количество сегментов в правом легком равно:

1. 8.

2. 9.

3. 10.

4. 11.

5. 12.

14.18. Количество сегментов в левом легком чаще равно:

1. 8. 4. 11.

2. 9. 5. 12.

3. 10.

14.19. Установите соответствие названий сегментов верхней и средней долей правого легкого их порядковым номерам:

1. I сегмент. А. Латеральный.

2. II сегмент. Б. Медиальный.

3. III сегмент. В. Верхушечный.

4. IV сегмент. Г. Передний.

5. V сегмент. Д. Задний.

14.20. В верхней доле правого легкого имеются сегменты:

1. Верхушечный, латеральный, медиальный.

2. Верхушечный, задний, передний.

3. Верхушечный, верхний и нижний язычковые.

4. Передний, медиальный, задний.

5. Передний, латеральный, задний.

14.21. Верхний и нижний язычковые сегменты имеются в:

14.22. Медиальный и латеральный сегменты имеются в:

1. Верхней доле правого легкого.

2. Верхней доле левого легкого.

3. Средней доле правого легкого.

4. Нижней доле правого легкого.

5. Нижней доле левого легкого.

14.23. Установите соответствие названий сегментов нижней доли левого и правого легкого их порядковым номерам:

1. VI сегмент. А. Передний базальный.

2. VII сегмент. Б. Задний базальный.

3. VIII сегмент. В. Верхушечный (верхний).

4. IX сегмент. Г. Латеральный базальный.

5. X сегмент. Д. Медиальный базальный.

14.24. Среди сегментов верхней доли левого легкого могут сливаться два из перечисленных:

1. Верхушечный.

2. Задний.

3. Передний.

4. Верхний язычковый.

5. Нижний язычковый.

14.25. Среди перечисленных сегментов нижней доли левого легкого могут отсутствовать:

1. Верхушечный (верхний).

2. Задний базальный.

3. Латеральный базальный.

4. Медиальный базальный.

5. Передний базальный.

14.26. Наиболее тяжелые нарушения наблюдаются при пневмотораксе:

1. Открытом.

2. Закрытом.

3. Клапанном.

4. Спонтанном.

5. Комбинированном.

14.27. Установите соответствие органов отделам средостения:

1. Переднее средостение. А. Вилочковая железа.

2. Заднее средостение. Б. Пищевод.

В. Сердце с перикардом. Г. Трахея.

14.28. Установите соответствие сосудов отделам средостения:

1. Переднее средостение.

2. Заднее средостение.

A. Верхняя полая вена.

Б. Внутренние грудные артерии.

B. Восходящая аорта. Г. Грудной проток. Д. Дуга аорты.

Е. Легочной ствол.

Ж. Нисходящая аорта.

З. Непарная и полунепарная вены.

14.29. Определите последовательность расположения спереди назад анатомических образований:

1. Дуга аорты.

2. Трахея.

3. Вилочковая железа.

4. Плечеголовные вены.

14.30. Бифуркация трахеи по отношению к грудным позвонкам находится на уровне:

14.31. Сердце располагается в нижнем отделе переднего средостения асимметрично по отношению к срединной плоскости тела. Определите правильный вариант такого расположения:

1. 3/4 слева, 1/4 справа

2. 2/3 слева, 1/3 справа

3. 1/3 слева, 2/3 справа

4. 1/4 слева, 3/4 справа

14.32. Установите соответствие между положением оболочек стенки сердца и их номенклатурными названиями:

1. Внутренняя оболочка стенки сердца А. Миокард.

2. Средняя оболочка стенки сердца Б. Перикард.

3. Наружная оболочка стенки сердца В. Эндокард.

4. Околосердечная сумка Г. Эпикард.

14.33. Двойные названия поверхностей сердца отражают его пространственное положение и отношение к окружающим анатомическим образованиям. Установите соответствие синонимов названий поверхностей сердца:

1. Боковая.

2. Задняя.

3. Нижняя.

4. Передняя

A. Грудино-реберная. Б. Диафрагмальная.

B. Легочная.

Г. Позвоночная.

14.34. У взрослых правая граница сердца проецируется во втором-четвертом межреберьях чаще всего:

1. По правому краю грудины.

2. На 1- 2 см кнаружи от правого края грудины.

3. По правой парастернальной линии.

4. По правой среднеключичной линии.

14.35. У взрослых верхушка сердца чаще всего проецируется:

1. В четвертом межреберье кнаружи от среднеключичной линии.

2. В четвертом межреберье кнутри от среднеключичной линии.

3. В пятом межреберье кнаружи от среднеключичной линии.

4. В пятом межреберье кнутри от среднеключичной линии.

14.36. Анатомическая проекция трикуспидального клапана находится позади правой половины тела грудины на линии, соединяющей места прикрепления к грудине:

14.37. Анатомическая проекция митрального клапана находится позади левой половины тела грудины на линии, соединяющей места прикрепления к грудине:

1. 4-го правого и 2-го левого реберных хрящей.

2. 5-го правого и 2-го левого реберных хрящей.

3. 5-го правого и 3-го левого реберных хрящей.

4. 6-го правого и 3-го левого реберных хрящей.

5. 6-го правого и 4-го левого реберных хрящей.

14.38. Клапан аорты проецируется:

1. Позади левой половины грудины на уровне прикрепления вторых реберных хрящей.

2. Позади левой половины грудины на уровне третьего межреберья.

3. Позади правой половины грудины на уровне прикрепления вторых реберных хрящей.

4. Позади правой половины грудины на уровне прикрепления третьих реберных хрящей.

14.39. Клапан легочного ствола проецируется:

1. Позади левого края грудины на уровне прикрепления вторых реберных хрящей.

2. Позади правого края грудины на уровне прикрепления вторых реберных хрящей.

3. Позади левого края грудины на уровне прикрепления третьих реберных хрящей.

4. Позади правого края грудины на уровне прикрепления третьих реберных хрящей.

14.40. При аускультации сердца работа митрального клапана лучше всего выслушивается:

2. Выше анатомической проекции во втором межреберье слева от грудины.

3. Ниже и левее анатомической проекции в четвертом межреберье слева от грудины.

4. Ниже и левее анатомической проекции в пятом межреберье на верхушке сердца.

14.41. При аускультации сердца работа трехстворчатого клапана лучше всего выслушивается:

1. На точке его анатомической проекции.

2. Выше анатомической проекции на рукоятке грудины.

3. Ниже анатомической проекции на уровне прикрепления к грудине 6-го правого реберного хряща.

4. Ниже анатомической проекции на мечевидном отростке.

14.42. При аускультации сердца работа клапана легочного ствола выслушивается:

1. На точке его анатомической проекции.

14.43. При аускультации сердца работа клапана аорты выслушивается:

1. На точке его анатомической проекции.

2. Во втором межреберье у правого края грудины.

3. Во втором межреберье у левого края грудины.

14.44. Установите правильную последовательность частей проводящей системы сердца:

1. Межузловые пучки.

2. Ножки предсердно-желудочкового пучка.

3. Предсердно-желудочковый пучок (Гиса).

4. Предсердно-желудочковый узел.

5. Предсердные пучки.

6. Синусно-предсердный узел.

14.45. Большая вена сердца располагается:

1. В передней межжелудочковой и правом отделе венечной борозды.

2. В передней межжелудочковой и левом отделе венечной борозды.

3. В задней межжелудочковой и правом отделе венечной борозды.

4. В задней межжелудочковой и левом отделе венечной борозды.

14.46. Венечный синус сердца располагается:

1. В передней межжелудочковой борозде.

2. В задней межжелудочковой борозде.

3. В левом отделе венечной борозды.

4. В правом отделе венечной борозды.

5. В заднем отделе венечной борозды.

14.47. Венечный синус сердца впадает в:

1. Верхнюю полую вену.

2. Нижнюю полую вену.

3. Правое предсердие.

4. Левое предсердие.

14.48. Передние вены сердца впадают:

1. В большую вену сердца.

2. В венечный синус сердца.

3. В правое предсердие.

14.49. Пункция перикарда выполняется в точке Ларрея. Укажите место ее расположения:

1. Между мечевидным отростком и левой реберной дугой.

2. Между мечевидным отростком и правой реберной дугой.

3. В четвертом межреберье слева от грудины.

1. Под углом 90? к поверхности тела.

2. Вверх под углом 45? к поверхности тела.

3. Вверх и влево под углом 45? к поверхности тела.

14.51. При выполнении пункции перикарда иглу проводят в пазуху полости перикарда:

1. Косую.

2. Передненижнюю.