На тему: «Переломы позвоночника. Введение. Актуальность темы

Кафедра военной травматологии и ортопедии

УТВЕРЖДАЮ

начальник кафедры

военной травматологии и ортопедии

профессор генерал-майор медицинской службы

«___» ____________ 200__ г.

Преподаватель кафедры военной травматологии и ортопедии кандидат медицинских наук подполковник медицинской службы

ЛЕКЦИЯ №

по военной травматология и ортопедии

на тему: «Переломы позвоночника »

для слушателей I и VI факультетов

Обсуждена и одобрена на заседании кафедры

«_____» ____________ 1999 г.

Протокол №_____

№ п/п Учебные вопросы Время, мин.

135мин. (3 ч)

1. Актуальность и статистика неосложненных переломов позвоночника. 10

2. Краткие анатомо-физиологические данные о позвоночнике. 15

3. Причины и механизмы повреждений позвоночника. 10

4. Диагностика неосложненных повреждений позвоночника. 20

5. Классификации переломов позвоночника. 15

6. Лечение неосложненных переломов грудных и поясничных позвонков. 20

7. Переломы шейных позвонков. 20

8. Реабилитация пострадавших с неосложненными переломами позвонков. 15

9. Заключение 10

ЛИТЕРАТУРА

а) Использованная при подготовке текста лекции:

1. Гэлли Р.Л., Спайт Д.У., Симон Р.Р. Неотложная ортопедия: позвоночник. Москва, «Медицина», 1995 г.

2. Дедушкин В.С., Дулаев А.К. Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника. - С.Пб.: Изд-во ВМедА, 1994. - 60 с.

3. Дулаев А.К., Синицин В.М., Борисов С.А., Надулич К.А. Реабилитация пострадавших с неосложненными переломами грудных и поясничных позвонков // Актуальные вопросы реабилитации военнослужащих получивших боевые травмы и ранения. - СПб., 1996. - С. 48 - 51.

4. Дулаев А.К., Шаповалов В.М., Гайдар Б.В. Закрытые повреждения позвоночника грудной и поясничной локализации, Санкт Петербург, 2000 г.

5. Камалов И.И. Рентгендиагностика закрытой позвоночно-спиналь-ной травмы и ее последствий. - Казань: Изд-во Казанского университета, 1992. - 219 с.

6. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника, Новосибирск, 1993 г.

7. Фомичев Н.Г., Симонович А.Е. Эндоскопическая хирургия позвоночника // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России.- Новосибирск, 2002г. Ч.I – с.223-224.

8. Ткаченко С.С. Новое в оперативном лечении неосложненных компрессионных переломов позвоночника // Воен.-мед. журн. - 1974. - N 9. - С. 27 - 30.

9. Ткаченко С.С. Военная травматология ортопедия. - Л.: Изд-во ВМедА, 1985. - 600 с.

10. Ястребков Н.М. Задняя дистракционная стабилизация при лечении больных с переломами грудопоясничного отдела позвоночника // Внутренний остеосинтез. Проблемы и перспективы развития. - СПб, 1995.- С. 65.

11. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries // Spine. - 1983. - Vol. 8, N. 8. - P. 817 - 831.

12. Meyer P.R , Jr. Surgery of spine trauma. - New York, London: Churchill, 1989. - 867 p.

1. Гэлли Р.Л., Спайт Д.У., Симон Р.Р. Неотложная ортопедия: позвоночник. Москва, «Медицина», 1995 г.

2. Дулаев А.К., Шаповалов В.М., Гайдар Б.В. Закрытые повреждения позвоночника грудной и поясничной локализации, Санкт Петербург, 2000 г.

3. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника, Новосибирск, 1993 г.

4. Meyer P.R , Jr. Surgery of spine trauma. - New York, London: Churchill, 1989. - 867 p.

НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ

1. Мультимедийная презентация

2. Таблицы

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ

1 .Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.

1. Актуальность и статистика неосложненных переломов позвоночника

Проблема лечения пострадавших с неосложненными компрессионными переломами позвоночника до настоящего времени не утратила своей актуальности, более того, на протяжении последних десятилетий наметилась отчетливая тенденция к возрастанию ее значимости во всем мире. Данный факт связан с бурным развитием высотного строительства, промышленного производства, автомобильного транспорта, а также с участившимися в последние годы природными и антропогенными катастрофами. Изучение опыта медицинского обеспечения Советской и Российской Армии в локальных вооруженных конфликтах на территории Республики Афганистан и в Чеченской Республике свидетельствует о высокой актуальности проблемы лечения военнослужащих с травмами позвоночника на этапах медицинской эвакуации в военное время.

Повреждения позвоночника и спинного мозга по данным целого ряда исследователей занимают одно из ведущих мест в структуре травм опорно-двигательной системы и составляют от 1,7 до 17,7%. Причем, неуклонный рост количества пострадавших с повреждениями позвоночника наблюдается с начала 20 века. Так, в 1913 году их доля равнялась 0,33% от общего количества пострадавших с различными травмами, в 1932-1936 г.г.- 5%, в 1949-1950 г.г.- 6%.

Частота неосложненных переломов позвоночника в нижнегрудном и поясничном отделах по современным статистикам колеблется в пределах 0,5 - 17,7% от общего числа повреждений опорно-двигательного аппарата. Наиболее часто у пострадавших наблюдаются неосложненные переломы одного позвонка (61,6 - 79% от общего количества переломов грудных и поясничных позвонков). Переломы двух и более позвонков встречаются значительно реже: - в 1,6 - 35% наблюдений от общего числа больных с повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации. У 18,2 - 21,7% всех больных неосложненные переломы позвонков являются компонентом множественной или сочетанной травмы. В этих случаях, по данным И.П. Ардашева, повреждения позвоночника сочетаются с переломами костей нижних (52,8%) и верхних (18,9%) конечностей, костей таза

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

1 Анатомия позвоночника и спинного мозга

2 Классификации травм позвоночника и спинного мозга

3 Политравмы спины

ГЛАВА 2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, СТАНДАРТ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ТРАВМЕ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

1 Методы дифференциальной диагностики травм позвоночника и спинного мозга

2 Тактика фельдшера на догоспиталиальном этапе при травмах поззвоночника и спинного мозга

3 Стандарт оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе при переломе позвоночника

ГЛАВА 3. ПРАКТИКА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Травма позвоночника - частое повреждение, связанное с занятиями спортом, дорожными происшествиями, несчастными случаями в быту и т.д. По данным ряда авторов, повреждения позвоночника составляют около 12% от всех травматологических патологий приобретенного механического генеза. Типичный образ пострадавшего: мужчина 45 лет. Дети, как и женщины, получают травмы намного реже.

Зачастую опытные врачи по характеру травмирующего фактора могут предсказать и зону, больше всего подвергшуюся травме. Например, при дорожно-транспортных происшествиях преобладают повреждения шейного отдела позвоночного столба - так называемая хлыстовая травма. При падении с высоты, нырянии в мелком водоеме повреждения приходятся чаще на грудной и поясничный отдел позвоночника.

Травмы позвоночника не редкость и у беременных при родах, особенно, осложненных. В последнее время, в связи с распространением кесарева сечения и современного инструментария, подобные травмы встречаются нечасто. По статистике, свыше 50% от всех повреждений позвоночника приводят к инвалидизации, а при вовлечении спинного мозга, статистика еще более коварна - 90%. При травмах шейного отдела позвоночника летальность достигает свыше 90% при малейшем повреждении спинного мозга, так как моментально происходит остановка дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности.

Летальность при травмах позвоночника в более отдаленные результаты происходит по причине развития гипостатической пневмонии, присоединении инфекции и заражения крови в случае инвалидизации пациента.

В литературе имеются сообщения об отдельных видах повреждений. Травматологи-ортопеды больше освещают биомеханику травмы позвоночника и особенности стабилизирующих операций. Нейрохирурги акцентируют внимание на особенностях повреждений спинного мозга, мало уделяя внимания биомеханике травмы и стабилизирующим операциям. Современные достижения науки, возможности восстановления поврежденного позвоночника свидетельствуют, что решение проблемы осложненной травмы позвоночника, возможно при оперативной догоспитальной диагностике. Актуальность данной проблемы обусловила выбор темы курсовой работы.

Цель - Изучить методы дифференциальной диагностики травм позвоночника и определить тактику фельдшера на догоспитальном уровне.

Предмет - дифференциальная диагностика травм позвоночника, спинного мозга, политравм.

Объект - тактика фельдшера на догоспитальном уровне при травмах позвоночника и спинного мозга.

Задачи:

·изучить специальную литературу по данной теме;

·описать анатомию позвоночника и спинного мозга;

·разобрать классификации травм позвоночника, спинного мозга и политравм;

·определить методы диагностики травм позвоночника;

·разработать тактику фельдшера на догоспитальном уровне при травмах позвоночника и спинного мозга.

ГЛАВА 1. ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

.1 Анатомия позвоночника и спинного мозга

Одной из важнейших конструкций человеческого организма является позвоночник. Его строение позволяет выполнять функции опоры и движения. Позвоночный столб имеет S-образный вид, что придаёт ему упругость, гибкость, а также смягчает любые сотрясания, появляющиеся при ходьбе, беге и других физических нагрузках. Строение позвоночника и его форма, обеспечивает человеку возможность прямохождения, поддерживая в теле баланс центра тяжести.

Позвоночник состоит из 31-34 позвонков. Из них 24 позвонка соединены свободно (семь шейных, двенадцать грудных и пять поясничных), а остальные срослись в две кости: крестец и рудимент хвоста у человека - копчик. Каждый позвонок состоит из расположенного кпереди тела и дуги, ограничивающей сзади позвоночное отверстие. Свободные позвонки, за исключением двух первых, имеют семь отростков: остистый, поперечные 2, верхние суставные 2 и нижние суставные 2. Суставные отростки соседних свободных позвонков соединяются в суставах, имеющих прочные капсулы, так что позвоночный столб представляет собой упругое подвижное соединение. Тела позвонков соединены в единое целое при помощи эластичных фиброзных дисков. Каждый диск состоит из фиброзного кольца, внутри которого расположено пульпозное ядро.

Такая конструкция:

Обеспечивает подвижность позвоночника;

Амортизирует сотрясения и нагрузки;

Стабилизирует позвоночный столб как единое целое.

Межпозвоночный диск лишен кровеносных сосудов, питательные вещества и кислород поступают путем диффузии из соседних позвонков. Поэтому все восстановительные процессы происходят здесь слишком медленно, так что с возрастом развивается дегенеративное заболевание - остеохондроз. Дополнительно позвонки соединены связками: продольными - передней и задней, междужковыми или "желтыми", межостистыми и надостистыми. Первый (атлант) и второй (осевой) шейные позвонки не похожи на остальные. Они видоизменились в результате прямохождения человека и обеспечивают соединение головы с позвоночным столбом.

Атлант не имеет тела, а состоит из пары массивных боковых поверхностей и двух дужек с верхними и нижними суставными поверхностями. Верхние суставные поверхности сочленяются с мыщелками затылочной кости и обеспечивают сгибание-разгибание головы, а нижние обращены к осевому позвонку. Между боковыми поверхностями атланта натянута поперечная связка, спереди от которой расположен продолговатый мозг, а сзади отросток осевого позвонка, называемый зубом. Голова вместе с атлантом вращается вокруг зуба, причем максимум угла поворота в любую сторону достигает 90 градусов. Расположенный внутри позвоночного столба спинной мозг покрыт тремя оболочками, являющимися продолжением оболочек головного мозга: твердой, паутинообразной и мягкой. Книзу он суживается, образуя мозговой конус, который на уровне второго поясничного позвонка переходит в терминальную нить, окруженную корешками нижних спинномозговых нервов (этот пучок носит название конского хвоста). В норме между позвоночным каналом и его содержимым находится резервное пространство, позволяющее безболезненно переносить естественные движения позвоночника и незначительные травматические смещения позвонков.

Спинной мозг в шейном и пояснично-крестцовом отделах имеет два утолщения, которые вызваны скоплением нервных клеток для иннервации верхних и нижних конечностей. Кровоснабжается спинной мозг собственными артериями (одной передней и двумя задними спинномозговыми), посылающими мелкие ветви в глубину вещества мозга. Установлено, что отдельные участки снабжаются сразу от нескольких ветвей, а другие имеют лишь одну снабжающую ветвь. Эту сеть подпитывают корешковые артерии, которые вариабельны, и в некоторых сегментах отсутствуют; в то же время иногда одна корешковая артерия питает сразу несколько сегментов. При деформирующей травме кровеносные сосуды перегибаются, сдавливаются, перерастягиваются, их внутренняя выстилка зачастую повреждается, вследствие чего образуются тромбозы, что приводит к вторичным нарушениям кровообращения. Клинически доказано, что поражения спинного мозга часто связаны не с непосредственным травмирующим фактором (механическая травма, сдавление осколками позвонков и т.д.), а с нарушениями кровоснабжения. Причем в отдельных случаях, вследствие особенностей кровообращения, вторичные поражения могут захватывать достаточно большие области за пределами действия травматизирующего фактора. Поэтому при лечении травм позвоночника, осложненных поражением спинного мозга, показано скорейшее устранение деформации и восстановление нормального кровоснабжения.

.2 Классификации травм позвоночника и спинного мозга

травма позвоночник фельдшер спинной

В нейрохирургических отделениях лечебных учреждений страны используется классификация повреждений позвоночника и спинного мозга Бабиченко, утвержденная Всесоюзной проблемной комиссией по нейрохирургии. Согласно данной классификации, все повреждения позвоночника и спинного мозга делятся на открытые и закрытые. По характеру повреждений анатомических образований позвоночника различают следующие виды закрытых повреждений:

·Повреждения связочного аппарата (дисторсии, разрывы связок изолированные и множественные) (см. приложение №2).

·Переломы тела позвонка:

.компрессионные;

.горизонтальные;

.вертикальные;

.отрывные (передне-верхних, передненижних углов тел);

.оскольчатые;

.компрессионно-оскольчатые;

.взрывные.

·В зависимости от смещений тела или его фрагментов выделяют переломы:

.без смещения;

.со смещением по высоте;

.со смещением в сторону позвоночного канала и сдавлением спинного мозга.

·Повреждение межпозвоночных дисков - разрыв фиброзного кольца с выпадением пульпозного ядра кпереди, кзади и латерально, в тело позвонка при переломе замыкательной пластинки (острая грыжа Шморля).

·Переломы заднего полукольца позвонков (см.приложение №3):

.остистых отростков;

.поперечных отростков;

.дуг;

.суставных отростков.

В зависимости от смещений дуг, суставных, поперечных, остистых отростков или их фрагментов: без смещения, со смещением в сторону позвоночного канала и сдавлением спинного мозга.

·Подвывихи и вывихи позвонков односторонние и двусторонние:

.скользящий подвывих;

.верховой вывих;

.сцепившийся вывих.

Переломовывихи, сопровождающиеся переломами тела и заднего опорного комплекса (заднего полукольца) со смещением по оси, в сагиттальной или фронтальной плоскости.

Необходимо выделять стабильные и нестабильные повреждения, от чего в большей степени зависят выбор тактики лечения и исходы повреждений. При стабильных переломах происходит только компрессия переднего отдела позвоночника. В случае сочетания повреждения передних и задних отделов позвоночника наступают нестабильные повреждения, в первую очередь при сгибательно-вращательном механизме травмы. Чрезмерное сгибание поясничного отдела позвоночника приводит к компрессии тела (тел), разрыву межостистых и надостистых связок, желтых связок. Разрывы капсул межпозвоночных суставов, возникновение вывихов и переломовывихов суставных отростков связано с одновременным вращательным движением. Нестабильные повреждения возможны при резком сгибательном насилии, когда наступает выраженная клиновидная деформация тела позвонка. Продолжающаяся сгибательная нагрузка приводит к разрыву связочного аппарата, вывихам и переломовывихам. Закрытые травмы спинного мозга делятся на сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга. В зависимости от клинических проявлений и степени нарушения проводимости спинного мозга различают следующие повреждения:

·синдром полного нарушения проводимости;

·сегментарные нарушения (парез мышц, гипорефлексия, расстройства чувствительности в зоне повреждения).

Нагрузку по оси шейного отдела позвоночника для диагностики лучше не применять из-за возможного усугубления или повреждения спинного мозга и его корешков. При повреждениях шейных позвонков важную роль играют симптомы неустойчивости головы, ограничение подвижности шеи, усиление болей при движениях. Повреждение спинного мозга клинически проявляется полным или частичным нарушением проводимости, сегментарными, корешковыми расстройствами.

Полное нарушение проводимости спинного мозга клинически проявляется отсутствием всех видов чувствительности и двигательных функций ниже уровня повреждения, задержкой мочи, дефекации. Рефлексы в остром периоде травмы не вызываются. При поражениях верхнешейного отдела на уровне I-IV шейных позвонков отмечаются вялый паралич верхних и нижних конечностей, расстройство дыхания в результате раздражения или паралича диафрагмы, вестибулярные головокружения, нарушения акта глотания, брадикардия. При повреждениях спинного мозга на уровне V-VII шейных сегментов наблюдаются вялый грубый верхний парапарез, нижняя параплегия, а в ряде случаев - синдром Горнера. Полное нарушение проводимости может быть обусловлено как морфологическим перерывом шейного отдела спинного мозга, так и физиологическим, который развивается в результате запредельного торможения. Частичное нарушение проводимости характеризуется парезами и параличами, нарушением чувствительности по проводниковому типу ниже уровня повреждения, расстройством функции тазовых органов. Вместе с тем даже при тяжелых повреждениях спинного мозга имеются признаки сохранения проводимости: пострадавшие ощущают пассивные движения в суставах нижних конечностей, сдавление кожной складки, мышц на конечностях. Клиника частичного поражения спинного мозга зависит от уровня сдавления и локализации соответственно его поперечнику (переднее, заднее, боковое).

Сдавление передних отделов спинного мозга телом поврежденного или смещенного позвонка, фрагментами разорванного межпозвоночного диска, костными отломками, гематомой проявляется двигательными нарушениями соответственно ниже уровня травмы, выпадением или снижением болевой, температурной чувствительности и сохранением глубокомышечной. Рефлексы при этом значительно угнетены или утрачены. Поражение задних отделов спинного мозга чаще всего происходит в результате сдавления дужкой позвонка, гематомой, разорванной желтой связкой. Основным симптомом этого поражения является потеря или снижение суставно-мышечного, вибрационного чувств. Двигательная активность и рефлекторная деятельность сохранены.

При односторонних поражениях спинного мозга (синдром Броун-Секара) в результате сдавления спинного мозга костными отломками, гематомой наблюдается расстройство двигательных функций на стороне поражения, а также суставно-мышечной и вибрационной чувствительности. Расстройство болевой, температурной чувствительности выявляется на противоположной стороне ниже уровня поражения. Рефлексы на стороне поражения не вызываются или значительно угнетены. Для сотрясения спинного мозга характерны сегментарные нарушения проводимости в виде слабости мышечных групп, расстройств чувствительности, снижения рефлексов дистальнее зоны повреждения спинного мозга. Проводниковые нарушения не выражены, и синдрома полного нарушения проводимости при сотрясении спинного мозга не отмечается. Исход при такой форме повреждения, как правило, благоприятный. При ушибе спинного мозга выявляются очаги контузии, размягчения, что приводит к сочетанию морфологического перерыва спинного мозга с функционально обратимыми изменениями. В клинической картине в остром периоде травмы могут сочетаться неврологические проявления синдрома частичного и полного нарушения проводимости спинного мозга. Сдавление спинного мозга, по данным Е. И. Бабиченко, обусловлено костными отломками или телами позвонков, обрывками связок, дисков, внутрипозвоночной эпи- или субдуральной гематомой, отеком-набуханием спинного мозга, сочетанием указанных причин. Первичное повреждение спинного мозга костными отломками, телами позвонков сопровождается двигательными и чувствительными расстройствами вплоть до синдрома полного нарушения проводимости сразу после травмы. Постепенное нарастание неврологических расстройств обусловлено гематомой, отеком спинного мозга, вторичным смещением костных отломков при нестабильных повреждениях. Лечение успешно лишь при устранении всех видов (давления спинного мозга, что и диктует хирургический метод лечения как основной.

.3 Политравмы спины

В раннем периоде сочетанной травмы (от момента травмы до 24 ч) развивается ряд патофизиологических симптомов и синдромов, которые определяют жизненный прогноз. Они обусловлены, во-первых, локализацией и размером повреждений органов и тканей, во-вторых, бессознательным состоянием пострадавшего, в-третьих, предшествующим травме терапевтическим фоном (возраст пострадавшего). Острая кровопотеря и шок наблюдаются у большинства пострадавших с сочетанной травмой. Последняя является непосредственной причиной смерти и составляет 80% летальных исходов, особенно на догоспитальном этапе.

Клинические проявления острой кровопотери зависят от ее объема, который в свою очередь зависит от калибра и количества исходно поврежденных сосудов, артериального давления (АД), времени, прошедшего с момента травмы. По темпу кровотечения разделяют на профузные (свыше 100 мл/мин), сильные (свыше 50 мл/мин), умеренные (30-50 мл/мин), малые (10-30 мл/мин). Профузные кровотечения приводят к смерти на месте происшествия в течение нескольких минут и практически не поддаются купированию. Причиной их является повреждение аорты, полых вен и их ветвей, крупных сосудов брюшной полости. Теоретически, пострадавший с сильным кровотечением имеет шанс быть доставленным в клинику и при хирургической остановке кровотечения может выжить. На практике, к сожалению, этого не происходит, так как ранее 2 ч с момента травмы хирург не может наложить зажим на кровоточащий сосуд. За это время пострадавший теряет более 40% циркулирующей крови, что является для человека смертельным. Пострадавшие с умеренным и малым кровотечением составляют основную группу больных с сочетанной травмой, у которых наблюдается классический травматический шок, но преобладающим он является у более, чем, половины пострадавших с сочетанной и множественной травмой - с сочетанной травмой ОДА, с сочетанной и множественной травмой без ведущего повреждения и некоторыми другими. У остальных пострадавших патофизиологическими проявлениями могут быть мозговая кома, острая дыхательная недостаточность (ОДН) или комбинация умеренной кровопотери, мозговой комы легкой и средней тяжести и умеренной дыхательной недостаточности. Если пострадавший поступает в пределах 1-го часа после травмы, а темп кровотечения относительно невысокий, то его состояние может быть вполне стабильным. Это обусловлено нахождением пострадавшего в том раннем промежутке, который носит название «золотого часа», т.е. относительной компенсации, когда имеется активное внутреннее кровотечение, но кровопотеря еще не превысила 700- 1000 мл и АД держится на нормальных цифрах. Аналогично «золотому часу», при закрытой ЧМТ, также может быть светлый промежуток, когда сознание пострадавшего не утрачено. В период светлого промежутка кровотечение из церебральных сосудов еще только началось, внутричерепные и внутримозговые гематомы еще невелики и не сдавливают головной мозг.

Стресс, вызванный сочетанной травмой, проявляется в виде небольшого повышения АД, которое ранее, в период господства неврогенной теории шока, считалось эректильной фазой. Обязательными симптомами истинного травматического шока являются снижение артериального и венозного давления, тахикардия. Все остальные симптомы - это ответ организма на гиповолемию и анемию. Чем выше темпы кровотечения, тем меньше выражены приспособительные компенсаторные реакции или они вообще не успевают развиться. Так, например, эректильная фаза шока проявляется только при умеренном и малом темпах кровотечения до того момента, когда кровопотеря достигнет 700-800 мл, после чего начинается прогрессивное падение АД.

К компенсаторным реакциям организма относятся мобилизация крови из депо, выход тканевой жидкости в кровяное русло, гемодилюция, замедление скорости кровотока, увеличение периферического сопротивления. Нарушения кислородно-транспортной функции крови вызывает появление тахипноэ (одышки). При профузном и сильном кровотечении гипотензия развивается в течение нескольких минут и быстро прогрессирует, пульс нитевидный и вскоре перестает определяться на периферических артериях, дыхание замедлено до нескольких дыхательных экскурсий в минуту, сознание отсутствует. Смерть наступает вследствие паралича дыхательного центра с одновременной остановкой сердца. Иногда остановка дыхания происходит на 1-2 мин раньше остановки сердца. По уровню систолического АД (САД) можно примерно определить общую кровопотерю. При снижении САД до 100 мм рт.ст. она составляет 0,6-0,8 л, при САД 70 мл рт.ст. - 1,8-2 л, при САД 60 мм рт.ст. - 2,5-3 л. Ориентировочно кровопотерю можно определить и по характеру травмы. Уровень диастолического АД (ДАД) тоже является важным показателем. Чем больше разница между систолическим давлением, тем более выражена гиповолемия. При наличии возрастных (или приобретенных) заболеваний сердечно-сосудистой системы переносимость кровопотери и шока снижается пропорционально возрасту и тяжести этих заболеваний. Летальность от шока (при прочих равных условиях) увеличивается на 10% на каждые 10 лет после 60 лет у мужчин и после 65 лет у женщин. Основным проявлением повреждения головного мозга является мозговая кома различной степени тяжести и различной степени утраты сознания - от оглушения до полной потери.

Повреждение спинного мозга в виде пара- и тетраплегий или глубоких парезов является определяющим. Эти повреждения всегда являются следствием нестабильных переломов тел и дужек позвонков в шейном, грудном или поясничном отделе. Из других повреждений встречаются переломы ОДА (70%), переломы ребер (20%), ранения мягких тканей (10%). Характер нарушения витальных функций при травме спинного мозга зависит от уровня его повреждения. При травме верхних отделов - шейного и верхнегрудного - на первый план выступают нарушения дыхания, обусловленные параличом дыхательной мускулатуры грудной клетки. Дыхание приобретает тип диафрагмального, т.е. дыхательные движения видны в области живота, экскурсии грудной клетки минимальны. При повреждении спинного мозга на уровне IV шейного позвонка, в котором расположен центр диафрагмального нерва, к параличу дыхательной мускулатуры грудной клетки присоединяется паралич диафрагмы, в связи с чем самостоятельное дыхание прекращается, и, при неоказании срочной помощи, такие больные погибают в течение нескольких минут от асфиксии. Повреждение выше IV шейного позвонка приводит к развитию восходящего отека спинного мозга с поражением продолговатого мозга, остановкой дыхания и сердечной деятельности. Повреждение спинного мозга на уровне I-IV грудных позвонков, в боковых рогах которых располагаются вегетативные центры, иннервирующие сердце, может вызвать расстройства ритма сердечной деятельности и внезапную остановку сердца.

При повреждении спинного мозга ниже VII грудного позвонка расстройства витальных функций организма менее выражены и прогностически более благоприятны. На первый план выходит травматический шок, в генезе которого играют роль несколько факторов. Во-первых, травма спинного мозга всегда происходит вследствие обширных переломов и переломовывихов позвонков, при которых возникает кровотечение в заднее средостение, если поврежден грудной отдел, и в забрюшинное пространство, если поврежден пояснично-крестцовый отдел. Во-вторых, повреждение спинного мозга вызывает паралич мускулатуры нижней половины туловища, нижних конечностей, вследствие чего выключается «мышечное сердце» и увеличивается депонирование крови и тканевой жидкости. В результате этого снижается объем циркулирующей крови (ОЦК) и возникает так называемая «ложная» гиповолемия, что приводит к снижению АД.

ГЛАВА 2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

.1 Методы дифференциальной диагностики травм позвоночника и спинного мозга

Дифференциальную диагностику при травме позвоночника на догоспитальном этапе чаще проводят в связи с синдромом шока. Основные отличительные признаки спинального и травматического шока представлены ниже.

·Спинальный шок чаще развивается при автомобильной травме, нырянии, исполнении легкоатлетических упражнений. При объективном обследовании отмечают бледность кожных покровов, нормальную температуру тела, тёплые конечности. АД снижено в самой ранней стадии болезни. Характерны брадикардия, брадипноэ, парезы и/или параличи, снижение болевой и/или тактильной чувствительности.

·Травматический шок чаще возникает при переломах длинных трубчатых костей, множественных травмах, сочетанных и комбинированных травмах. Кожные покровы при шоке I и II степени обычной окраски. При объективном осмотре отмечают пониженную температуру тела, холодные конечности, холодный пот, озноб. АД при шоке I степени нормальное или повышенное, при шоке II степени нормальное или пониженное. Характерны тахикардия и тахипноэ. Неврологическая симптоматика

Диагностический алгоритм при позвоночно-спинномозговой травме включает следующие этапы: опрос пострадавшего, врача или свидетеля происшествия, доставивших больших в стационар, с уточнением жалоб и их динамики; осмотр и пальпацию; неврологическое обследование; инструментальные методы исследования. К последним относятся: спондилография <#"justify">·Спондилография в передней и боковой проекциях.

·Спондилография в косой проекции (для исследования дугоотросчатых суставов и межпозвоночных отверстий) и через открытый рот (для диагностики атлантоаксиальных сегментов).

·КТ.

·Люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами.

·Миелография восходящая и снисходящая.

·КТ-миелография.

·ССВП.

·Вертебральная ангиография.

Решение диагностических задач при позвоночно-спинномозговой травме не всегда требует проведения всех вышеперечисленных методов диагностики. На основании результатов инструментальных методов исследования и сопоставления их с клиническими признаками диагностируют сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков спинномозговых нервов, при которых показано хирургическое лечение.

При оценке неврологического статуса при позвоночно-спинномозговой травме используют шкалу ASIA/ISCSCI - Международный стандарт неврологический и функциональный классификации повреждений спинного мозга. Данная унифицированная шкала позволяет количественно оценить функциональное состояние спинного мозга и степень неврологических нарушений. В качестве критериев состояния спинного мозга используют оценку мышечной силы, тактильной и болевой чувствительности, рефлекторной активности в аногенитальной зоне.

.2 Тактика фельдшера на догоспиталиальном этапе при травмах позвоночника и спинного мозга

Закрытые повреждения позвоночного столба при его насильственном запредельном сгибании или разгибании, в том числе в боковых и вращательных направлениях в области шеи и туловища, а так же при сильном прямом ударе в область позвоночника. О спинальной травме принято говорить, когда повреждение позвоночника сопровождается либо осложняется неврологической симптоматикой. Неврологические расстройства (парезы, парестезии, параличи, расстройства дыхательной деятельности) могут возникнуть как непосредственно в момент травмы, так и в сроки до 2-3 мес. после ее причинения, что служит нередкой причиной поздней обращаемости за медицинской помощью, диагностических и лечебно-диагностических ошибок. Поэтому все пострадавшие с травмой позвоночника или с подозрением на нее, вне зависимости от срока обращения за медицинской помощью подлежат доставке в стационар с целью получения специализированного лечения.

Если пострадавший в сознании или присутствуют сопровождающие лица, необходимо выяснить следующие аспекты:

·Сколько времени прошло с момента получения травмы?

·Каков был механизм травмы (травма ныряльщика, падение с высоты головой вниз, падение предмета на голову и т.д.)?

·Есть ли у пострадавшего сопутствующая патология, психические нарушения?

·Все ли ЛС переносит пострадавший?

·Предшествовал ли травме приём алкоголя или наркотиков?

·Отмечает ли пострадавший изменения или нарушения чувствительности и/или двигательной активности в конечностях и какие?

Осмотр и физикальное обследование:

Оценка уровня сознания по шкале комы Глазго. Максимальная оценка по шкале Глазго составляет 15 баллов (сознание не изменено), минимальная - 3 балла (смерть мозга). С помощью этой шкалы в некоторых случаях легко обосновать выбор метода лечения, например, интубацию трахеи при оценке менее 9 баллов.

Оценка состояния жизненно важных функций организма по правилу ABCD (Airway - проходимость дыхательных путей, Breathing - оценка адекватности дыхания и проведение ИВЛ, Circulation - оценка гемодинамики и закрытый массаж сердца, Drugs - введение ЛС во время сердечно-лёгочной реанимации).

Проведение неврологического осмотра: оценка сенсорной и моторной функции конечностей, нормальных и патологических рефлексов.

Выявление симптомов спинального шока.

Диагностика:

·обстоятельства травмы, травмогенез;

·совпадение локализации субъективных болевых ощущений и болезненности при пальпации;

·локализация болезненности при активных и пассивных движениях в позвоночнике и при нагрузке по оси позвоночного столба;

·парестезии, мышечная слабость, снижение и потеря всех видов чувствительности, рефлексов;

·параличи: односторонние, двусторонние, симметричные и ассиметричные, в верхних и нижних конечностях;

·расстройства функций тазовых органов, нарушение самостоятельного мочеиспускания;

·расстройства гемодинамики, нарушения внешнего дыхания.

Диагноз ставится на основании данных объективного обследования и травмагенеза.

Переходя к особенностям оказания помощи пострадавшим с травмой позвоночник, шокогенными механическими повреждениями (политравмой), хочется отметить следующие положения, имеющие существенное значение для специалиста, оказывающего экстренную помощь:

·дефицит времени, отпущенного как на диагностику полученных по- вреждений, так и на лечебные мероприятия;

·все попытки стабилизировать гемодинамику и газообмен должны пред- приниматься на пути следования в травмцентр. Если нарушения кровообращения при травматическом шоке ликвидируются позднее чем через 1 ч с момента травмы, тяжёлые расстройства со стороны систем жизнеобеспечения организма могут стать необратимыми.

Таким образом, следует придерживаться правила «золотого часа». Обращаясь к специалистам по оказанию экстренной помощи пострадавшим с шокогенными повреждениями, необходимо напомнить следующие правила «золотого часа»: I. Для тяжелобольных и пострадавших временной фактор имеет огромное значение. П. Если пострадавший доставляется в операционную в течение первого часа после получения травмы, то достигается самый высокий уровень выживаемости. Это время называют «золотым часом». III. «Золотой час» начинается с момента получения травмы, а не с момента, когда Вы начинаете оказывать помощь. IV. Любые действия на месте происшествия должны носить жизнеспасающий характер, поскольку Вы можете потерять минуты «золотого часа» больного. Судьба больного во многом зависит от оперативности и мастерства Ваших действий, поскольку Вы первый, кто оказывает ему медицинскую помощь. VI. Вы сможете обеспечить максимальные шансы больного на выживание, если будете оказывать помощь согласно заранее продуманной тактике и последовательности действий. Все пострадавшие с травматическим шоком нуждаются на догоспитальном этапе в проведении комплекса лечебных мероприятий, основными компонентами которого являются следующие:

·Временная остановка наружного кровотечения.

·Устранение дефицита ОЦК.

·Коррекция нарушений газообмена.

·Прерывание шокогенной импульсации из места повреждения.

·Транспортная иммобилизация.

·Медикаментозная терапия.

.3 Стандарт оказания помощи при переломе позвоночника на догоспитальном этапе

·Оксигенотерапия: 2 - 6 л/мин через кислородную лицевую маску, носовой катетер.

·Венозный доступ и начало инфузии солевого раствора(0,9% р-р NaCl, или ацесоль, лактосоль)

·Обезболивание. Наркотики (Промедол 20 мг.-1 мл, Трамадол 2 мл., обезболивание вплоть до Морфина Гидрохлорида 10 мг.-1 мл.), НПВС (Кеторол 3% до 2 мл.) кислородно-закисный наркоз или комбинации этих способов.

·При переломе позвоночника - транспортировка на щите. При повреждениях шейного отдела позвоночника иммобилизация выполняется в первую очередь, до всех других мероприятий. Правило иммобилизации конечностей - фиксируется сустав выше и сустав ниже перелома.

ГЛАВА 3. ПРАКТИКА

Работа любого отделения скорой медицинской помощи начинается с правильной организации труда медицинских работников и направлена на создание благоприятной обстановки для пациентов, что способствует правильному наблюдению, диагностики и оказанию квалифицированной помощи больным. Тактика бригад СМП в случаях смерти, произошедшей на догоспитальном этапе, до приезда или в присутствии бригады

Тактика при смертельных исходах на догоспитальном этапе состоит из совокупности мероприятий не только лечебно-тактического, но и организационного, и юридического характера.

Варианты тактических решений:

)После констатации смерти - сообщить в милицию, при наличии родственников, соседей или сослуживцев - оставить труп на месте, под их ответственность и уехать, сообщив старшему врачу.

)В случае скоропостижной смерти или подозрении на насильственную, независимо от места, где она произошла (квартира, улица, учреждение) - сообщить в полицию и дождаться представителя органов МВД, не перемещая труп.

)В случаях смерти, наступившей на улице, независимо от ее характера, не перемещая труп, дождаться работника милиции. Во всех указанных случаях информирование старшего врача обязательно.

)В случаях наступления клинической смерти при транспортировке больного в санитарной машине:

а) не прекращая реанимационные мероприятия, доставить больного в приемный покой соответствующего (ближайшего) стационара для продолжения реанимации или констатации "биологической" ("мозговой") смерти;

б) вызвать "на себя" реанимационную бригаду и двигаться ей навстречу, не прекращая реанимационных мероприятий;

в) в случаях наступления смерти в машине скорой помощи у пострадавших вследствие травм, несовместимых с жизнью или у больных, страдавших длительное время тяжелыми хроническими заболеваниями со злокачественным течением и развитием кахексических явлений (рак, злокачественные заболевания крови, центральной нервной системы, тотальная сердечная недостаточность и др.); и отсутствии эффекта от проведения реанимационных мероприятий (с появлением признаков биологической смерти) - труп, с разрешения прокурора или дежурного судмедэксперта МВД, бригада СМП доставляет в морг, известив старшего врача.

Во всех перечисленных случаях обязательно тщательное оформление карты вызова (и сопроводительного листа при доставке больного в состоянии клинической смерти в приемный покой) согласно установленным требованиям.

Запрещается выдача каких-либо справок и заключений о смерти родственникам и другим лицам; запрещается перевозка трупов из квартир, милиции и т.д.

Характеристика структурного подразделения:

Новокуйбышевская станция скорой медицинской помощи функционирует с сентября 1952г. расположена по ул. Фрунзе 4а.

С 1999г. ССМП работает и оснащена на основании приказа № 100 Минздрава РФ. Основными задачами ССМП являются:

• оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе в самые ранние сроки при травмах, несчастных случаях, внезапных заболеваниях;
• высокое качество диагностики;
• четкое выполнение экстренно-лечебных мероприятий;
• эвакуация больных или пострадавших в дежурный стационар в соответствии с профилем заболевания или повреждения;
• оказание амбулаторной помощи;
• осуществление экстренных перевозок;
• поддерживание контактов с ЛПУ города, службами «01», «02», «04».

На линии работают 6 круглосуточных бригад, распределенных администрацией ССМП с учетом загруженности бригад по часам суток и дням недели. Обслуживание ведется бригадным методом: врач, фельдшер, водитель (санитар).

Прием вызовов осуществляется диспетчером, который затем вручает карту вызова врачу/фельдшеру, разработанную по специальной форме в соответствии с приложением к распоряжению Министра здравоохранения СО от 12.12.2012 г. № 640.По возвращению с вызова, уже заполненную и оформленную карту, врач/фельдшер сдает диспетчеру, а утром карты идут на статистическую обработку.

Мною, в составе бригады скорой медицинской помощи, была проведена курация больного И. 45 лет с диагнозом: Компрессионный перелом позвоночника? Закрытый перелом пяточных костей. Оформлена учебная карта вызова бригады скорой помощи (см. Приложение 4).

Вызов бригады скорой помощи на улицу Кирова г. Новокуйбышевска.

Повод: «Падение с высоты»

Мужчина 45 лет.

Жалобы: На сильные боли в ногах, резкое снижение двигательной активности, боли в пояснице, слабость.

Анамнез: Со слов больного около 10 минут назад упал с 3 этажа дома во время монтажных работ, приземлился на ноги, после чего появились боли в ногах, больной не может двигаться. Сознание не терял, алкоголь не употреблял, головой не ударялся. Скорую помощь вызвали прохожие, больной лежал на земле.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, по шкале Глазго = 15. Положение вынужденное (лежа), кожные покровы бледные, сыпи нет, температура 36,6. Дыхание 18 в минуту, одышки и патологического дыхания нет, аускультативно везикулярное, во всех отделах. Хрипов нет, крепитации нет, перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашля, мокроты нет. Пульс 87, ритмичный, удовлетворительного наполнения, ЧСС 87. Дефицита пульса нет, АД = 100/60, рабочее АД = 120/80. Тоны сердца приглушены, шумов нет, акцента тонов нет. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный. Хирургические симптомы отрицательные, перистальтика сохранена, печень не увеличена, селезенка не увеличена. Рвоты не было. Стул со слов оформленный, 1 р/с. Поведение спокойное, на осмотр реагирует адекватно, речь внятная. Зрачки D=S, обычные, на свет реагируют, горизонтальный нистагм, ассиметрии лица нет. Менингеальные и очаговые симптомы отрицательные. Диурез, со слов больного, без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный.

Локальный статус: На момент осмотра больной лежит на земле, движение в нижних конечностях резко снижено, при пальпации пояснично-кресцового отдела позвоночника возникает резкая боль. В области пяточных костей слева и справа отмечается плотный болезненный отёк мягких тканей, движение в голеностопном суставе ограничено из-за болей, целостность кожных покровов без повреждений.

Аллерго-эпиданамнез со слов больного спокойный. Привит по графику. Травм и операций не было. Специалистами не наблюдается.

Дополнительные методы: Сатурация О2=97%

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 87 в минуту, ЭОС расположена нормально.

Диагноз: " Компрессионный перелом позвоночника? Закрытый перелом пяточных костей."

Помощь: Установка переферического катетера. Транспортная иммобилизация воротниковой шиной, фиксация обоих голеностопных суставов пластиковой шиной.

Sol. Natrii chloridi 0.9% - 10 ml. + Sol. Promedoli 20 mg. - 1 ml. в/в через катетер;

Sol. Natrii chloridi 0.9% - 10 ml. + Sol. Dexametazoni 8 mg -2 ml. в/в через катетер;

Инфузионная терапия Sol. Natrii chloridi 0.9% - 200 ml.

Госпитализация в травматологическое отделение на «жестких» носилках. Больной транспортировку перенес удовлетворительно.

АД=110/70, пульс 84, сатурация О2=97%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность проблемы оказания первой медицинской помощи при травмах позвоночника и спинного мозга приобретает все более важное значение. Исход травм во многом зависит от оказания экстренной медицинской помощи больному или пострадавшему на догоспитальном этапе.

Медицинские работники станции скорой медицинской помощи при оказании медицинской помощи пострадавшим должны обладать широким диапазоном знаний травматологии, реаниматологии, дифференциальной диагностики, стандартов экстренной медицинской помощи.

Эффективность организации оказания медицинской помощи при травмах, синдроме длительного сдавливания на догоспитальном этапе в значительной мере зависит от таких факторов, как техническое и материальное обеспечение, четкое взаимодействие выездных бригад ССМП с федеральной противопожарной службой и чрезвычайных ситуаций. Необходимо подчеркнуть, что ГБУЗ «НССМП» является особым типом лечебно-профилактического учреждения, от деятельности которого во многом зависит жизнь и здоровье пострадавших.

Данный факт отражен в моей практической части, где быстрая и грамотная работа фельдшеров спасла жизнь пострадавшему в несчастном случае. В учебной карте вызова курация больного описана в полном объёме с применением стандарта оказания скорой и неотложной медицинской помощи.

На основании проведенного мной анализа литературных источников, проведенной работы с медицинской документацией НССМП, прохождения квалификационной практики на НССМП и полученных результатов, можно сделать следующий вывод: особое внимание при травмах позвоночника и спинного мозга необходимо уделять оперативной диагностике, определению тактики по оказанию помощи и быстрой госпитализации больного в стационар.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Верткин А.Л. Скорая медицинская помощь: руководство для фельдшеров и медицинских сестер. // Эксмо ISBN, 2011.

.Григорьев И.В. Лечение неотложных состояний. Новейший справочник. Москва, Феникс, 2009.

.Комаров Б.А. Скорая медицинская помощь. Издание II дополненное// Медицина Москва. 2010.

.Коллектив авторов. Справочник по неотложной медицинской помощи. Санкт-Петербург. Оникс, Мир и Образование, Харвест. 2011.

.Нагнибеда А. Н. Фельдшер скорой помощи. Москва, Специальная литература. 2009.

.Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. СПб., Гиппократ, 2000.

.Руксин В. В. Краткое руководство по неотложной кардиологии. Санкт-Петербург, ИнформМед. 2009.

.Руководство по скорой медицинской помощи. Санкт-Петербург. ГЭОТАР-Медиа, 2010.

.Скорая медицинская помощь пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях: - Санкт-Петербург, "ИПК "Коста", 2012.

.Скорая медицинская помощь. Краткое руководство: Под редакцией А.Г. Мирошниченко, В. В. Руксина, В. М. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2010.

.Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи: Санкт-Петербург, Политехника, 2009 г.- 488 с.

.Справочник врача скорой и неотложной помощи: - Санкт-Петербург, Феникс, 2009 г.- 256 с.

.Справочник фельдшера. Под редакцией доктора медицинских наук, Ю.Ю. Елисеевой, Москва, Экспо-Пресс, 2013.

.Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск Х.-М.: «Эхо», 2009.

.Шелехов К.К., Смолева Э.В., Степанова Л.А. // Фельдшер скорой помощи. Феникс, 2012 г.

.Российский научно - практический журнал «Скорая медицинская помощь» № 1 //Санкт - Петербург, 2009 год.

.Российский научно - практический журнал «Скорая медицинская помощь» № 2 // Санкт - Петербург, 2009 год.

.Российский научно - практический журнал «Скорая медицинская помощь» № 3 //Санкт - Петербург, 2009 год.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Приложение 2

Д.Р.Кулдашев, С.М.Тошбоев

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Актуальность. Переломы позвоночника, в сочетании с повреждениями опорно-двигательного аппарата, относятся к одному из наиболее тяжелых видов травм - трудности диагностики, лечения и высокая вероятность инвалидности и летальности придают данной проблеме большое социально экономическое значение.

Целью данного исследования является экспертная оценка лечения переломов при вышеуказанной травме.

Материалы и методы. Проанализировано лечение 90 больных с повреждениями позвоночника, в сочетании с вертебральными повреждениями, по материалам Нейрохирургического центра и травматологических отделений стационаров г.Ташкента с 1991 по 2000 годы, что составило 10,2% от общего числа множественных и сочетанных переломов.

Мужчин было 77, женщин 13. По возрастному составу до 20 лет было 11, 21-30 лет - 20, 31-40 лет - 32, 41-50 лет - 12, 51-60 лет - 10, свыше 61 года - 6 больных.

Причинами сочетанных тяжелых повреждений явились: автотранспортная травма - у 40 больных, производственные и сельскохозяйственные - у 23, бытовые - у 20, уличные - у 5, спортивные - у 3 человек. Больные были госпитализированы в стационар в следующие сроки: до одного часа после травмы - 26 человек, от одного часа до 3 часов - 27, до 12 часов - 9, свыше 12 часов - 29.

Каретой скорой помощи доставлено 43 пострадавших, попутным транспортом - 35, самотеком поступило 13.

При анализе добольничной помощи выяснилось, что 46 больным никакая помощь при доставке не была оказана, а 45 - проведено лечение в виде наложения шин и повязок, введения обезболивающих, сердечных и проч.

По локализации повреждений первое место занимали переломы грудного отдела позвоночника (у 30), второе - поясничного отдела (у 24), третье - шейного отдела (у 15), а четвёртое - грудно-поясничного отдела - у 5 больных.

Переломы поперечных отростков наблюдались у 13 человек, сотрясение спинного мозга, ушибы и растяжения позвоночника - у 15. Повреждения позвоночника в 25 случаях осложнились пара- и тетраплигией, в 21 - нарушением функции тазовых органов, в 12 - пара- и тетрапарезом.

Спинальный шок имел место у 14 больных.

Из них шок I степени - у 2 человек, II-степени - у 4, III-степени - у 8.

Наряду с травмами позвоночника и спинного мозга в 25 случаях наблюдались повреждения черепа и головного мозга, в 38 - переломы и вывихи костей скелета, в 42 - обширные раны, ушибы, гематомы и пролежни.

Таким образом, у 90 больных имелось 203 разнообразных повреждения позвоночника и 143 вневертебральных сочетания.

Консервативным путем лечилось 78 больных, оперативным - 12.

Из 90 пострадавших с травмами позвоночника и опорно-двигательного аппарата умерло 20 человек, что составляет 21,9%. Причиной смерти явились тяжелый шок, глубокие и обширные пролежни, осложненные сепсисом, а также гипертермия, паралич дыхательного центра и изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Результаты исследования. Отдаленные результаты лечения изучены у 26 пострадавших (36,6%) в сроки от одного до 6 лет. Из них хорошими признаны результаты у 10 больных, удовлетворительными - у 9, плохими - у 7. Группу инвалидности имели 20 больных, в том числе: I группу - 4 человека, II группу - 13, III группу - 13.

Как показывает анализ ошибок, осложнений и летальности больных, при выборе оперативного метода лечения определенной и разработанной тактики не придерживались: не учитывали тяжесть состояния больных, сроки восстановления нарушенных функций органов, не соблюдалась преемственность наблюдений, а нуждающиеся не получали необходимого комплексно- восстановительного долечивания, что, безусловно, отрицательно сказалось на отдаленных исходах.

Выводы. Таким образом, сочетанные повреждения позвоночника и опорно-двигательного аппарата недостаточно изучены. Только своевременно начатая и правильно проведенная добольничная помощь, правильная транспортировка, точная диагностика и комплексное лечение, с правильным восстановительным лечение даже после выписки из стационара, могут способствовать уменьшению летальных исходов и улучшению результатов лечения.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

ВВЕДЕНИЕ

Весь лечебный процесс независимо от вида и течения любого заболевания состоит из врачебного и сестринского лечения, вмешательства и ухода. Заболевания позвоночника приносят психологический и физический дискомфорт, ограничение физической активности и способности к передвижению, нередко приводя к инвалидности, а в тяжелых случаях и к смерти.

Поэтому, роль медицинской сестры состоит в достижении положительных результатов лечения, невзирая на всю тяжесть и продолжительность течения различных патологий.

Целями сестринского ухода за пациентами с травмами позвоночника является:

1) создание физического, социального, психологического комфорта;

2) уменьшение выраженности клинических проявлений заболевания;

3) улучшение качества жизни пациента;

4) профилактика возможных осложнений;

5) установление психологического контакта, выявление нарушенных потребностей .

А для достижения представленных целей медицинская сестра обязана знать - о причинах, методах лечения и возможных осложнениях травм позвоночника; стандартах ухода за пациентом при данной патологии; технологиях выполнения манипуляций и процедур; введения медицинской документации , (Табл.1).

Все вышесказанное определяет актуальность темы данной курсовой работы “Роль медицинской сестры при лечении пациента с травмами позвоночника”.

Цель работы : изучение сестринского процесса при травмах позвоночника.

Задачи работы:

1. Рассмотреть анатомо-физиологические особенности позвоночника

2. Изучить причины, принципы диагностики, профилактики и лечения травм позвоночника

3. Проанализировать особенности ухода за больными с травмами позвоночника

Объектом данного исследования является сестринский уход за больными.

Предмет исследования: организация сестринского ухода больным с травмами позвоночника.

Методы исследования:

Аналитический;

Статистический;

Анкетирование.

Гипотеза: сестринский процесс на различных этапах лечения позволит восстановить нарушенную двигательную способность пациента с травмой позвоночника, повысит уровень его физической подготовленности и нормализует психоэмоциональное состояние, таким образом, улучшит качество жизни.

позвоночник травма сестринский уход

ГЛАВА I . ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Анатомо-физиологические особенности позвоночника

Позвоночник -- основа осевого скелета, состоящий из отдельных позвонков, межпозвонковых дисков и хорошо развитого связочно-мышечного аппарата. Он образует четыре кривизны: шейную с выпуклостью вперёд (шейный лордоз), грудную с выпуклостью кзади (грудной кифоз), поясничную с выпуклостью кпереди (поясничный лордоз) и крестцово-копчиковую с выпуклость кзади на уровне 4го крестцового позвонка. Позвоночный столб обладает большой прочностью, упругостью, подвижностью и переносит значительные статические и динамические нагрузки. Можно выделить следующие функции позвоночного столба:

Костный футляр для спинного мозга,

Орган опоры и движения,

Рессорная функция, обусловленная наличием межпозвонковых дисков и

физиологических кривизны позвоночника, которые предохраняют тела позвонков, головной мозг, внутренние органы от чрезмерных компрессионных воздействий, резких сотрясений и толчков. 60% от всех травм приходится на позвоночный столб, так как он самый незащищённый и самый большой по протяженности костей в организме человека.

Позвоночник состоит из 32 - 33 позвонков, которые условно объединяют в отделы:

1. шейный (С - 7 позвонков);

2. грудной (Th - 12 позвонков);

3. поясничный (L -- 5 позвонков);

4. крестцовый (S - 5 позвонков);

5. копчиковый (Со - 3 позвонка).

Позвоночник создает опору телу, являясь местом прикрепления мышц, принимает участие в движениях тела. Позвонки соединяются друг с другом в различных отделах позвоночника с помощью непрерывных и прерывистых соединений, что обеспечивает большую его стабильность, с одной стороны, и достаточную подвижность - с другой.

Каждый позвонок, кроме I шейного, состоит из тела, дуги и отростков - остистого, двух поперечных и четырех суставных (двух верхних и двух нижних).

I шейный позвонок (атлант), состоит из передней и задней дуг, соединенных латеральными массами;

II шейный позвонок (осевой) имеет сросшийся с телом отросток - зуб, обращенный вверх для сочленения с передней дугой и поперечной связкой атланта. Остальные шейные позвонки имеют небольшое тело и раздваивающиеся на конце остистые отростки, поперечные отростки пронизаны отверстиями.

Грудные позвонки имеют тело больших размеров, наклоненные вниз черепицеобразные остистые отростки. На боковой поверхности тела имеются верхние и нижние реберные ямки.

Поясничные позвонки имеют массивное тело и обращенный горизонтально кзади увеличенный остистый отросток.

Крестцовые позвонки у взрослого человека срастаются в единую кость - крестец.

Копчик имеет форму пирамидки, обращенной основанием вверх к крестцу.

В центре позвонка между телом и дугой располагается позвоночное отверстие. На целом позвоночнике эти отверстия, продолжаясь одно в другое, образуют позвоночный канал. В нем располагается спинной мозг с оболочками.

Позвоночник имеет четыре физиологических изгиба: кпереди - шейный и поясничный лордоз; кзади - грудной и крестцовый кифоз.

Между телами позвонков имеются межпозвоночные диски в количестве 23, выполняющие амортизирующую функцию.Наибольшей подвижностью обладают шейный и поясничный отделы. Степень подвижности зависит от возраста, пола, степени тренированности и других причин.

Спинной мозг - наиболее древний нижний отдел центральной нервной системы, расположенный в позвоночном канале и окруженный мозговыми оболочками.

Верхняя граница спинного мозга человека соответствует краю большого (затылочного) отверстия, нижняя оканчивается мозговым конусом на уровне L I-II позвонков и имеет длину 41-45 см, вес 26 - 28 г.

Спинной мозг покрыт плотным чехлом твердой мозговой оболочки. Пространство между твердой оболочкой и позвонками - эпидуральное пространство заполнено венозным сплетением и жировой тканью. Спинной мозг покрыт еще паутинной и мягкой оболочками. Между мягкой и паутинной оболочками имеется субарахноидальное пространство, заполненное цереброспинальной жидкостью .

1.2 Травмы позвоночника

В своей статье С.Н. Муратов называет повреждение или травма, тот фактор риска в следствие воздействие которого на организм внешних агентов (механические, термические, химические и др.), вызывает в органах и тканях нарушение анатомической целостности, физиологических функций и сопровождающееся местной и общей реакцией организма.

Травмы позвоночника встречаются примерно в 5-10% случаев всех травм опорно-двигательной системы и около 5% случаев всех заболеваний позвоночника. Мужчины подвержены травматизму позвоночного столба в 2 раза чаще женщин. Средний возраст этих заболеваний составляет 40-50 лет. После 65 лет травмы встречаются как у мужчин, так и у женщин примерно с одинаковой частотой. Детский травматизм позвоночного столба составляет около 15% всех случаев данного заболевания и локализуется проблема в основном в шейном отделе позвоночника.

1.2.1 Этиология и патогенез

Переломы позвоночника, по различным данным, составляют от 1,5 до 17% всех травм опорно-двигательного аппарата. Причинами их возникновения наиболее часто служат падение с высоты и дорожно-транспортные происшествия. Около 30% пострадавших в автомобильных катастрофах получают переломы позвоночника. Другие механизмы травмы -- нагрузка сверху (падение предмета на голову), переразгибание, поворот, боковой наклон и перерастяжение позвоночника, повешение, ныряние. Частота повреждений шейного отдела позвоночника составляет 55%, грудного (Т,--Тх) -- 15%, грудно-поясничного (ТХ|- L,) -- 15%, поясничного -- 15%(рис.1).

Рис.1 Частота повреждений позвоночника

1.2.2 Причины травм позвоночника

Повреждения позвоночника происходят чаще всего по причине сильных воздействий на него.

Причин травматизма позвоночного столба достаточно много. К основным из них относятся следующие:

· Падение с высоты (на ноги, на голову, на спину);

· Травмы во время ныряния;

· Бытовые травмы (падение с лестницы и пр.);

· Завалы зданий;

· Спортивные травмы;

· «Хлыстовые» травмы (резкое сгибание шеи вперед и следующее за ним такое же резкое запрокидывание головы назад);

· Удар по спине;

· Огнестрельное и ножевое ранение ,(рис.2)

Рис.2. Причина в следствии которых возникают травмы позвоночника.

1.2.3 Механизм возникновения переломов позвоночника

В возникновении повреждений позвоночника выделяют несколько механизмов:

Сгибательный (флексионный) - при резком сгибании позвоночного столба в результате падения на ягодицы или выпрямленные ноги или при обрушении тяжести на плечи. Такой механизм возникновения повреждений характерен для шейного, нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника.

Разгибательный (экстензионный) - при резком разгибании позвоночника, в результате которого происходит разрыв передней продольной связки, повреждается межпозвонковый диск, тело и корни дужек позвонка. Обычно возникает в шейном отделе позвоночника (т.н. «хлыстовая травма» при автомобильных авариях, возникающая вследствие запрокидывания головы назад при ударе в автомобиль сзади).

Компресионный - при резком повышении вертикальной нагрузки на межпозвонковых диск и тело позвонка, которое деформируется, увеличиваясь в переднезаднем размере и уменьшается в вертикальном (проще говоря - сплющивается сверху вниз). Такой механизм повреждения характерен для шейного и поясничного отделов спинного мозга и часто приводит к повреждению спинного мозга.

Вращательный (ротационный) - при повороте позвоночника по оси. Обычно ротация сопровождается одновременным сгибанием (вращательно-сгибательный механизм), реже - скручиванием. В результате вращательно-сгибательного механизма повреждения позвоночника возникает вывих или переломо-вывих позвонка, обычно они возникают в шейном или поясничном отделе позвоночника. Ротационные повреждения со скручиванием отличаются нестабильностью и часто сопровождаются повреждением спинного мозга.

В некоторых случаях выделяют также повреждения позвоночника от сгибания и растяжения, вследствие чего происходит разрыв связок и межпозвонковых дисков, а также компрессионный перелом тел позвонков. Такое может произойти, например, при неправильно подогнанных ремнях безопасности при резком торможении автомобиля, когда нижняя часть позвоночника остается на месте, а верхняя резко смещается вперед.

Стоит отметить, что различные механизмы возникновения повреждений позвоночника могут встречаться как в «чистом» виде, так и в виде комбинации нескольких механизмов. (статья 2012.

Козлов В. Л., нейрохирург, кандидат медицинских наук, врач высшей категории.)

1.2.4 Классификация травм позвоночника

Травмы позвоночника подразделяют на закрытые (без повреждения кожных покровов и тканей, покрывающих позвонок) и открытые (огнестрельные ранения, колотые штыковые раны и т.п.). Топографически различают травмы разных отделов позвоночника: шейного, грудного и поясничного. По характеру повреждения выделяют:

дисторсии (надрывы или разрывы связок и сумок суставов позвонков без смещения);

переломы остистых отростков;

переломы поперечных отростков;

переломы дуг позвонков; переломы тел позвонков;

подвывихи и вывихи позвонков;

переломо-вывихи позвонков;

травматический спондилолистез (постепенное смещение позвонка кпереди вследствие разрушения связочного аппарата) .

Кроме того, большое клиническое значение имеет различение стабильных и нестабильных травм.

Нестабильная травма позвоночника - состояние, при котором наступившая в результате травмы деформация в дальнейшем может усугубиться. Нестабильные травмы происходят при сочетанном повреждении задних и передних отделов позвоночника, что часто встречается при сгибательно-вращательном механизме травмы. К нестабильным травмам относят вывихи, подвывихи, переломо-вывихи, спондилолистез, а также травмы от сдвига и растяжения.

Клинически важным является разделение всех травм позвоночника на неосложненные (без поражения спинного мозга) и осложненные.

Существует следующая классификация травм спинного мозга:

1. Обратимые функциональные нарушения (сотрясение).

2. Необратимые повреждения (ушиб или контузия).

3. Синдром сдавления спинного мозга (может быть вызван осколками и отломками частей позвонков, обрывками связок, пульпозным ядром, гематомой, отеком и набуханием тканей, а также несколькими из перечисленных факторов) .

1.2.5 Травмы и их отделы

Травмы шейного отдела: особенности Шейный отдел позвоночника очень подвержен повреждениям и травмам. Около 20% всех повреждений позвоночного столба приходится именно на этот участок, более 35% из них заканчиваются смертельным исходом. Повреждение шейного отдела позвоночника происходит из-за того, что во время резкого удара голова и торс человека двигаются в противоположных направлениях. Травмы шейного отдела очень серьезны и опасны. Из всех известных видов таких повреждений, характерных для этого участка позвоночного столба, наиболее распространенным является перелом шейного отдела позвоночника, или «хлыстовая» травма. Как правило, она возникает у водителей или пассажиров, попавших в автомобильную катастрофу. Во время внезапного торможения транспортного средства резкий толчок по инерции передается всем людям, находящимся в кабине. Травма шейного отдела позвоночника характеризуется резкой острой болью, ограничением двигательной функции шеи, головокружением, потерей сознания.

Повреждения позвоночника в области груди и поясницы Довольно часто подвергается травмам различного рода грудной отдел позвоночника и поясничный. К наиболее распространенным относят переломы, которые возникают при падении с высоты или автокатастрофе. Кроме того, пожилые люди тоже подвержены риску повреждения этих отделов из-за развития возрастного остеопороза. Вред спинному мозгу может быть причинен по причине тяжелой степени перелома позвоночника. Когда поврежден грудной отдел позвоночника, человек испытывает боли в спине от умеренных до сильных, которые усугубляются при движении. Если же задет спинной мозг, то к симптомам добавляются онемение конечностей, их покалывание, слабость и невозможность контролировать работу мочевого пузыря и кишечника. Наиболее распространенными травмами грудного и поясничного отделов позвоночника являются следующие: Межпозвоночное совместное растяжение суставов позвонков. Оно возникает при принудительном перемещении позвонков вперед или назад. Усиление болевых ощущений увеличивается при прямом или обратном движении позвоночника. Разрыв мышц является общим повреждением спины для многих видов спорта, когда при резких движениях может травмироваться мышечный корсет и сам позвоночник. Фото таких травм, полученных с помощью томографа, позволяют определить степень их тяжести. К признакам болезни относят острую боль при наклонах, сгибании корпуса вперед-назад и вращении. Вывихи реберно-позвоночных суставов, которые возникают или в результате принудительного перемещения позвонков в грудном отделе, или как следствие воспаления от артрита. В этом случае боль усиливается во время кашля, чихания, глубокого грудного дыхания. Переломы являются очень распространенным явлением в контактных видах спорта, при падении или аварии. Боль сохраняется довольно длительное время и появляется даже при незначительном повороте тела. Сколиоз, или искривление позвоночника, также является серьезной травмой. Симптомы заболевания не всегда имеют место быть и часто могут изменяться в зависимости от каждого конкретного случая.

Признаки травмы позвоночника зависят от ее вида и характера. Виды всех возможных повреждений делятся на ушибы, разрывы, переломы, вывихи и сдавливания. Они прямым образом влияют на методику восстановления и лечения, а также последствия болезни и скорость восстановления пациента.

Перелом шейного отдела позвоночника представляет собой нарушение целостности костей, в отличие от вывиха, который характеризуется неправильным выстраиванием позвонков вдоль его оси. Эти травмы могут привести к повреждению спинного мозга. Компрессионный перелом возникает из-за сильного сжатия тела позвонка в определенных отделах позвоночника, при котором его часть перемещается вперед и вниз. При этом межпозвоночные диски могут быть смещены и выступают в спинномозговой канал. Травма наиболее распространена при автомобильных катастрофах или резком толчке тела вперед. При вывихе возникает разрыв связок или их сильное растяжение. Подобное повреждение может «запереть» позвонки друг над другом с одной или обеих сторон позвоночного столба. Проблемы со спинным мозгом при этом могут возникнуть в зависимости от того, насколько подвижны порванные связки. Чтобы восстановить функциональность позвонков, больному может потребоваться операция. Параплегия происходит вследствие повреждения нижне-грудного отдела позвоночника посредством ушиба. Квадриплегия также происходит из-за ушиба, при котором негативному воздействию подвергаются верхне-грудные и шейные позвонки. Подобные травмы позвоночника приводят к потере подвижности во всех конечностях .

1.2.6Симптомы травм позвоночника

1.2.6.1 Симптомы стабильных травм позвоночника

К стабильным травмам позвоночника относят ушиб, дисторсии (разрыв связок без смещения), переломы остистых и поперечных отростков, хлыстовые повреждения. При ушибе позвоночника пострадавшие жалуются на разлитую болезненность в месте травмы. Во время осмотра обнаруживают припухлость и кровоизлияние, движения ограничены незначительно. Дисторсии возникают, как правило, при резком поднятии тяжестей. Для них характерна острая боль, резкое ограничение движений, болезненность при надавливании на остистые и поперечные отростки. Иногда присоединяются явления радикулита. Переломы остистых отростков диагностируются не часто. Они возникают как в результате непосредственного приложения силы, так и вследствие сильного сокращения мышц. Основные признаки переломов остистых отростков: резкая болезненность при пальпации, иногда можно прощупать подвижность поврежденного отростка. Переломы поперечных отростков вызваны теми же причинами, но встречаются чаще.

Для них характерны следующие симптомы:

Симптом Пайра: локализованная болезненность в паравертебральной области, усиливающаяся при поворотах в противоположную сторону.

Симптом прилипшей пятки: при положении на спине больной не может оторвать выпрямленную ногу от постели на стороне поражения. Кроме того, наблюдается разлитая болезненность в месте повреждения, иногда сопровождающаяся возникновением симптомов радикулита. Хлыстовые травмы шеи, характерные для внутриавтомобильных происшествий, относят, как правило, к стабильным повреждениям позвоночника. Однако довольно часто они имеют выраженную неврологическую симптоматику. Поражения спинного мозга вызваны как непосредственной контузией при повреждении, так и нарушениями кровообращения. Степень поражения зависит от возраста. У пожилых людей вследствие возрастных изменений позвоночного канала (остеофиты, остеохондроз) спинной мозг сильнее травмируется. Характерна боль в голове и шее, возможны невралгии, нарушения памяти, онемение конечностей. У молодых людей все нервные нарушения транзиторны, а у старшей возрастной группы могут диагностироваться серьезные повреждения вплоть до тетраплегии (паралича верхних и нижних конечностей).

1.2.6.2 Симптомы травм шейного отдела

Признаки травм верхнешейных позвонков Трансдентальный вывих атланта. Механизм повреждения следующий: при падении на голову и форсированном сгибании головы кпереди происходит перелом зуба второго позвонка и смещение его вместе с атлантом и головой кпереди. При сильном смещении происходит мгновенная смерть вследствие повреждения продолговатого мозга и паралича дыхательного и сосудодвигательного центров. Характерны боли в верхнешейном отделе позвоночника, иррадиирущие в затылок, невозможность поворачивать голову, фиксированное положение головы ("голова, выдвинутая кпереди"). "Лопающийся" перелом атланта (первого шейного позвонка). Происходит, когда в результате сильного удара или падения на голову ломаются и расходятся дужки атланта. При сильном смещении возможно повреждение продолговатого мозга с гибелью пострадавшего на месте происшествия. Рентгенологическое исследование часто бывает малоинформативным, поэтому показана компьютерная томография. Признаки травм средне- и нижнешейного отделов позвоночника Травмы средне- и нижнешейных позвонков встречаются при автодорожных катастрофах (60%), прыжках в воду (12%) и падениях с высоты (28%). В настоящее время травмы этих отделов составляют до 30% всех повреждений позвоночника, треть из них протекает с поражениями спинного мозга. Вывихи, подвывихи и переломо-вывихи встречаются достаточно часто в виду особой подвижности нижнешейного отдела позвоночника, и классифицируются на опрокидывающиеся и скользящие. Для первых характерен выраженный кифоз (выпуклость кзади) и расширение межостистого промежутка вследствие разрыва надостистых, межостистых, междужковой и задней продольной связок. При скользящих повреждениях наблюдается штыкообразная деформация позвоночника, переломы суставных отростков. Пострадавших беспокоит сильная боль и вынужденное положение шеи (пациент поддерживает голову руками). Часто наблюдаются травмы спинного мозга, тяжесть которых во многом определяет прогноз. Изолированные переломы третьего-седьмого шейных позвонков диагностируются достаточно редко.

Характерный признак: боль в поврежденном позвонке при динамической нагрузке на голову пациента (надавливании на макушку).

Симптомы травм грудного и поясничного отделов позвоночника

Для травм грудного и поясничного отделов позвоночника характерны:

переломы и переломо-вывихи; изолированные вывихи встречаются только в поясничном отделе, и то крайне редко, вследствие ограниченной подвижности. Существует много классификаций повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника, но все они сложны и громоздки. Наиболее проста клиническая.

По степени повреждения, которое зависит от величины приложенной силы, направленной под углом к оси позвоночника, выделяют:

клиновидные переломы (повреждается оболочка тела позвонка и часть вещества, так что позвонок принимает клиновидную форму; такие переломы преимущественно стабильны и подлежат консервативному лечению);

клиновидно-оскольчатые (повреждается вся толща тела позвонка и верхняя замыкательная пластика, так что процесс затрагивает межпозвоночный диск; травма нестабильна, и в ряде случаев требует оперативного вмешательства; может осложняться поражением спинного мозга);

переломо-вывихи (разрушение тела позвонка, множественные повреждения связочного аппарата, разрушение фиброзного кольца межпозвоночного диска; травма нестабильна, и требует немедленного оперативного вмешательства; как правило, такие поражения осложнены повреждением спинного мозга).

Отдельно следуют выделить компрессионные переломы, возникающие вследствие нагрузки по оси позвоночника (при падении на ноги компрессионные переломы возникают в нижнегрудном и поясничном отделах, при падении на голову - в верхнегрудном). При таких переломах в теле позвонка образуется вертикальная трещина. Тяжесть поражения и тактика лечения будет зависеть от степени расхождения отломков.

Переломы и переломо-вывихи грудного и поясничного отделов имеют следующие симптомы: усиление боли в зоне перелома при динамической нагрузке по оси, а также при постукивании по остистым отросткам. Выражено защитное напряжение прямых мышц спины (мышечных валиков, расположенных по бокам позвоночника) и живота. Последнее обстоятельство требует дифференциальной диагностики с повреждениями внутренних органов .

1.2.7 Клиническая картина

Клинические проявления переломов тел позвонков зависят от степени разрушения повреждённой кости и от отдела, в котором произошло повреждение. Существуют признаки, характерные для компрессионных переломов тел позвонков любой дислокации, и симптомы, присущие повреждению того или иного отдела позвоночника. В анамнезе пациента присутствуют указания на травму с механизмом, характерным для повреждения тел позвонков: нагрузка по оси позвоночника в сочетании со сгибанием и ротацией. Основные симптомы травмы: боль в области повреждения; боль при движении головой, конечностями; потеря чувствительности (болевой и/или тактильной) в зависимости от уровня повреждения спинного мозга; нарушение функции позвоночника, преимущественно сгибания; парезы/параличи; признаки шока.

При внешнем осмотре отмечают характерные позы и другие защитные компенсаторные действия больного.

При переломах шейного отдела позвоночника больные вытягивают шею («гусиная шея»), стараясь уменьшить нагрузку на сломанный позвонок. Иногда пострадавший поддерживает голову руками при ходьбе («несёт собственную голову»), охватывая её с боков или же за затылочную и подбородочную области.

При переломах грудного и поясничного отделов отмечают стремление больного распрямить и вытянуть позвоночник, из-за чего фигура его становится неестественно прямолинейной («как аршин проглотил»). Попытка сесть вызывает боль в спине, поэтому пациент, упираясь руками в кушетку, старается распрямить позвоночник и приподнять таз. Таким образом, опора туловища идёт не на седалищные бугры, а на руки больного (поза Томпсона).

При пальпации выявляют болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков в зоне перелома. Следует отметить, что болезненность никогда не бывает локальной, а охватывает 3--4 позвонка, поскольку развивается сочетанное повреждение позвонка, межпозвонковых дисков и связок.

При переломах тел поясничных позвонков может возникать перитонизм или ложный перитонит. Он развивается через 2--3 сут после травмы и проявляется парезом кишечника, задержкой стула и газов, метеоризмом, болями в животе, которые выходят на первый план, затушёвывая проявления травмы позвоночника. Развивается перитонизм рефлекторно и из-за забрюшинных гематом. Излившаяся из сломанного позвонка кровь раздражает брюшину, что ведёт к симуляции клинической картины повреждения внутренних органов.

Критерии стабильности травмы: больной в сознании, не жалуется на боль в позвоночнике, отсутствует неврологическая симптоматика, нет ригидности мышц спины, пациент подвижен.

Критерии нестабильности травмы: отсутствие сознания, боль хотя бы в одном из отделов позвоночника, ригидность мышц спины, снижение болевой и/или тактильной чувствительности, наличие параличей и/или парезов, расстройство функции тазовых органов, наличие симптомов шока.

Признаки поперечного повреждения спинного мозга.

Обездвиженность, потеря чувствительности и тонуса конечности. Отсутствие защитных реакций даже при воздействии очень сильных болевых раздражителей. В некоторых случаях нарушение сознания, непроизвольное мочеиспускание или дефекация. Снижение АД.

Признаки спинального шока: бледность кожных покровов, тёплые конечности, артериальная гипотензия, брадикардия, брадипноэ, параличи .

ГЛАВА II . ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

2.1 Статистический анализ по травмам позвоночника в России, Республика Башкортостан, город Уфа

Статистика по РФ показала, что осложненная травма позвоночника составляет от 10 до 48% всех повреждений позвоночника. Природа заболеваний третьей части пациентов - это перенесенная ими травма. Примерно в 30-40% случаев причиной получения травмы становятся ДТП, 20% - падения с большой высоты (несчастные случаи и производственные аварии).

Ежегодно в России гибнет из-за переломов позвоночника:

Шейного отдела около 250 человек,

Грудного отдела - 270 человек,

Поясничного отдела -50 человек (рис.3).

При этом 75% погибших и травмированных достаточно молоды, до 40 лет.

Повреждения шейного отдела позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых. Около 50% переломов шейного отдела позвоночника являются осложненными.

Незначительный процент - результат попыток самоубийства. И уж совсем низок процент тех, кто получил огнестрельные ранения в позвоночный столб или удары ножом. Что же касается больных с повреждениями позвоночника, не связанными с травмами, то примерно в 40% речь идет о дегенеративных изменениях - стенозе позвоночного канала либо о выпадении диска. 5-10% больных со спортивными травмами.

70% пациентов, обратившихся за помощью с травмой позвоночника, это люди от 18лет до 40лет в основном мужчины (55% из 70%) и редко женщины (12%), причиной травмы является ДТП или ныряние в водоёмы. Прискорбно говорить о том, что каждый 7 из них остаётся инвалидом с полной парализацией или частичной.

2.2 Лечение

В зависимости от поставленного диагноза назначают лечение, оно может быть консервативным (при вывихах, подвывихах, переломовывихах шейных позвоноков) и оперативным. Консервативному лечению подлежат все стабильные неосложненные переломы, которые лечатся с помощью различных наружных фиксаторов. При переломах верхнешейного отдела позвоночника для обеспечения неподвижности необходимо зафиксировать голову и область надплечий. При переломах нижнешейного отдела позвоночника необходимо зафиксировать также и область груди. В некоторых случаях применяются Halo аппараты. Но самым надежным способом фиксации является спондилодез. При переломах позвонков со смещением или вывихах вправление может осуществляться ручным способом, петлей Глиссона, вытяжением за кости черепа, а также с помощью гало-аппарата. В большинстве случаев, после вправления показан спондилодез . Каждый этап вытяжения необходимо контролировать рентгенологически. Особую осторожность следует проявлять при нестабильных повреждениях, сопровождающихся массивным повреждением связочного аппарата. В таких случаях даже незначительная тракция может привести к перерастяжению и развитию или усугублению неврологических расстройств. Сращение тел позвонков наступает в сроки от 2 до 4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 мес. С целью профилактики легочных осложнений назначают лечебную дыхательную гимнастику, банки, отхаркивающие, ингаляции кислорода.

Хирургическое лечение компрессионных переломов позвоночника показано при компрессии нервных структур (спинного мозга, нервных корешков), нестабильности позвоночника, а также выраженном болевом синдроме. Например, при снижении высоты тела позвонка на рентгенограммах более чем на 50% возникает нестабильность позвоночника, что может привести к динамической (связанной с движениями) компрессии нервных структур. В этом случае операция необходима для предотвращения повреждения спинного мозга и нервных корешков. Как и все хирургические процедуры, операции на позвоночнике могут привести к осложнениям. Поскольку хирург манипулирует в непосредственной близости от спинного мозга и нервов, операции на позвоночнике всегда считаются чрезвычайно тонкими и потенциально опасными. Существует несколько типов операций, которые выполняются при компрессионных переломах позвоночника. В зависимости от вида перелома, выраженности сдавливания нервных структур врач может выбрать тот или иной тип операции.

Основными принципами хирургического вмешательства при переломах позвоночника является декомпрессия нервных структур (если имеются признаки сдавливания костными структурами спинного мозга или нервных корешков), а также стабилизация (фиксация в физиологически выгодной позиции) поврежденного позвоночного сегмента .

Проведение открытой операции требуется в редких случаях:

*при сильных повреждениях,

*когда фрагменты позвонка повреждают спинной мозг или нервные корешки.

Как правило, необходимые манипуляции удается произвести малоинвазивным методом. К современным методам лечения компрессионного перелома позвоночника относятся:

*вертебропластика - малоинвазивная процедура помогает устранить боль и укрепить позвонок, облегчая реабилитацию. Под непрерывным флуороскопическим контролем через небольшой надрез на коже в поврежденный позвонок вводится игла. После подведения в поврежденный позвонок вводится специальный цемент (полиметилметакрилат). Костный цемент отвердевает в течение 15 минут, предотвращая дальнейшее разрушение позвонка. Более 80% пациентов сразу после операции испытывают облегчение симптомов.

*кифопластика - другая малоинвазивная операция, которая не только укрепляет позвонок после компрессионного перелома, но и позволяет восстановить его высоту для предотвращения кифоза. Через небольшие разрезы к поврежденному позвонку с разных сторон подводятся две иглы, которые играют роль катетера для подведения микрохирургических инструментов. В позвонке проделываются два небольших отверстия, через которые внутрь вводятся две спущенные камеры, которые при надувании восстанавливают правильную высоту позвонка. Для фиксации в полость камер вводится костный цемент. В результате удается скорректировать форму и положение поврежденного позвонка.

2. 3 Методы исследования травм позвоночника

Для подтверждения перелома позвонка необходимо проведение рентгенографии позвоночника.

Рентгенография позвоночника в двух проекциях (прямой и боковой) укажет на поврежденный позвонок. В некоторых случаях для более детального исследования области перелома, выявления повреждений, свидетельствующих о нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, необходимо проведение компьютерной томографии (КТ). При этом исследовании возможна диагностика повреждений как костных структур, так и мягких тканей. Так же параллельно с компьютерной томографией можно провести миелографию для оценки состояния спинного мозга на уровне перелома. При подозрении на повреждение нервных структур (спинного мозга, нервных корешков) обязательно выполнение магнитно-резонансной томографии. Этот совершенно безопасный и безболезненный диагностический метод в настоящее время находит самое широкое применение в нейрохирургической практике.

2.4 Сестринский уход за пациентами с травмам и позвоночника и спинного мозга

Цель медицинской сестры для лечения у пациентов после травмы позвоночника и спинного мозга - максимальное восстановление функций, которые были утрачены после перенесенной травмы и даже в случае отсутствия возможности восстановления функций позвоночника полностью, то хотя бы научить пациента жить в новых условиях и состоянии, а также дать ему надежду на восстановление прежнего состояния и улучшения качества жизни.

Но для того что бы пациент вернулся к обычной жизни недостаточно провести удачно операцию, необходимо пройти индивидуальную программу лечения, которые позволят значительно улучшить результаты функционального восстановления больных с такой тяжелой в моральном и физическом плане травмой.

Приоритетной задачей медицинской сестры, при поступлении в стационар пациента с травмой позвоночника, независимо от сложности травмы, является обезболить пациента (сняв физическую боль, облегчить страдания), обеспечить моральную и психологическую помощь. Только расположив к себе пациента можно добиться его доверия для оказания дальнейшей медицинской помощи.

Роль медицинской сестры в лечении пациентов с травмами позвоночника сложна и многогранна:

Подготовить пациента к предстоящей операции (физически и психологически);

Подготовить пациента к лабораторным и инструментальным обследованиям по назначению врача;

Выполнять назначения врача по лечению, уходу и профилактике осложнений у пациентов;

Выявлять проблемы пациента и грамотно их решать;

Обучение пациентов основам гигиены;

Сокращения сроков пребывания в стационаре;

Грамотно оказывать помощь при неотложных состояниях данной патологии;

Оказать психологическую помощь пациентам и их родственникам, убедить родственников в необходимости их участия в лечебно-восстановительных мероприятиях;

Давать грамотные советы относительно диеты и двигательной активности;

Восполнить дефицит позитивной информации пациента и его родных относительно травмы позвоночника и прогноза на дальнейшую жизнь;

Расширение объёмов помощи при лечении травм позвоночника на дому, увеличения количества и качества лечебных мероприятий;

Работать с населением по профилактике травматизма в целом и позвоночника в частности (информировать о причинах и сопутствующих факторах приводящих к травме позвоночника, о ранней диагностике болей в области позвоночного столба, о новых методах лечения);

Оказание паллиативной помощи.

Таким образом, рассматривая медицинскую помощь как комплекс мероприятий, направленных на устранение изменения в организме, приводящий к заболеванию, следует определить ведущую роль медицинской сестры при восстановлении здоровья пациента в лечении на различных этапах.

Лечебная физкультура:

* кинезитерапия - это лечение движением, сначала пассивным с помощью медицинской сестры, а затем постепенно переходят к самостоятельным движениям.

* эрготерапия - это исцеление через деятельность.

Пациентам с травмой шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга приходится сталкиваться с проблемами, связанными с дыхательными путями. Поэтому в таких случаях в обязательном порядке назначается дыхательная гимнастика. После прохождения лечебных дыхательных комплексов уменьшаются застойные явления в легких, и улучшается легочная вентиляция. В условиях стационара пока пациент не может выдерживать больших реабилитационных нагрузок, рекомендуют начинать с дыхательной и общеукрепляющей гимнастики. Такой вид гимнастики способствует активизации деятельности дыхательной и сердечно - сосудистой систем, а также улучшает вегетативные и эндокринные функции организма.

В дальнейшем под строгим руководством врача упражнения общеукрепляющего характера заменяются специальными. Благодаря физическим упражнениям:

* улучшается процесс кровообращения и как результат - усиливается рассасывание гематом, деструктивных тканей, рубцов;

* ускоряется регенерация нервных волокон;

* налаживается мышечный тонус;

* уменьшается чувство боли, и активизируются защитные функции организма.

Оптимальный режим оздоровительной физкультуры, очередность занятий и необходимые нагрузки грамотно и правильно может подобрать только хороший специалист.

Поэтому прежде чем начать занятия, стоит проконсультироваться со специалистом. Начатый в стационаре реабилитационный процесс необходимо продолжать в амбулаторных условиях, независимо от того есть по месту жительства реабилитационный центр или получаешь рекомендации у врача-травматолога .

Постепенно расширяется комплекс реабилитационных мероприятий, добавляют лечебный массаж, который является неоценимым и эффективным средством в процессе восстановления спинальных больных. Для лечения травм позвоночника используются следующие виды массажа:

* ручной классический массаж;

* сегментарный массаж;

* точечный массаж;

* аппаратный массаж.

ускоряет восстановления функций органов и систем организма при их заболеваниях и травмах.

Иглорефлексотерапия - воздействие на биологически активные точки организма - рефлексозоны, расположенные в местах скопления нервных окончаний и сосудов.

Физиотерапия:

* Электромиостимуляция - воздействие на организм импульсами электрического тока с целью возбуждения, усиления или восстановления ослабленной или болезненно измененной деятельности определенных органов и систем. В медицине давно доказано, что низкочастотные вибрации от 30 -50 и до 150-170 Гц отличаются широким терапевтическим диапазоном.

* Магнитотерапия- воздействие постоянным или переменным низкочастотным магнитным полем (соответственно ПМП или ПеМП), в непрерывном или прерывистомрежимах. Улучшение регенерации мягких тканей, улучшение кровообращения, что способствует скорейшему заживлению раны.

* Ударно-волновая терапия- использование акустических ударных волн небольшой мощности для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата при осложнениях после травмы позвоночника.

Восстановительная фиксация:

* Фиксирующий корсет - Корсет для позвоночника предназначен для поддержания позвоночника в вертикальном положении, а также для снятия нагрузки с любых его отделов. Его применение препятствует дальнейшему смещению позвонков.

Психологическая помощь

При уходе за больным большую роль играют беседа и квалифицированный совет, который может дать медицинская сестра в необходимой ситуации. Выполнение намеченного плана действий дисциплинирует как медицинскую сестру, так и пациента.

2.5 Медицинская профилактика пациентов с травмами позвоночника

Первичная профилактика

Это система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний. Для предупреждения травм позвоночника первичная профилактика заключается в соблюдении здорового образа жизни, укрепления позвоночника с раннего детства и укрепления мышечного корсета, занимаясь спортом, особенно полезно плаванье.

Избегать большой нагрузки на позвоночник, резких некоординированных движений и не испытывать свой организм на прочность. При занятии экстремальным видом спорта соблюдать технику безопасности, это касается и работ требующих риска для жизни и здоровья. Также первичная профилактика заключается в правильном питании, в рационе должны продукты богатые кальцием, железом, витаминами и белками.

Вторичная профилактика

Медикаментозная профилактика и отнести её можно как к стационарному этапу лечения, так и к поликлиническому.

Это комплекс мероприятий по устранению выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (снижение иммунного статуса, перенапряжение, адаптационный срыв) могут привести к возникновению, обострению или рецидиву заболевания. Наиболее эффективным методом вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного лечения, рационального последовательного оздоровления. Для пациентов с травмой позвоночника медицинская профилактика состоит из медикаментозной профилактики и восстановительно-лечебных мероприятий, санаторно-курортного лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Травмы позвоночника - острая медицинская проблема, которая нуждается в лечении. В настоящее время травмы позвоночника являются одной из самых распространённых среди общего числа травм пациентов. Наблюдается рост до 26%.

В ходе исследования проведён анализ теоретических аспектов проблемы лечения при травмах позвоночника и различных подходов к её решению в деятельности сестринского персонала, а также роли сестринского персонала в повышении качества и сокращения сроков лечения пациентов данного профиля. Итог лечения зависит не только от грамотного выполнения своих должностных обязанностей каждой медсестрой, но и от благожелательного, сердечного отношения к пациенту и его окружению.

Мною рассмотрены конкретные методы восстановления здоровья пациентов а также методы повышения ее эффективности сестринского ухода.

Многогранная деятельность сестринского и всего медицинского персонала в отношении лечащихся пациентов позволила мне убедится, что при правильном подходе к использованию методов лечения в динамике лечебных этапов, пациенты находятся в стадии ремиссии, улучшилось их качество жизни, что подтвердило гипотезу исследования.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Причины травм позвоночника. Виды воздействий, приводящих в повреждению позвоночника, их характер и последствия. Формы травматических поражений спинного мозга. Симптомы травм позвоночника и спинного мозга. Доврачебная помощь при переломе позвоночника.

презентация , добавлен 01.05.2016


Теоретические аспекты изучения повреждений позвоночника. Особенности диагностики позвоночной и спинномозговой травм. Классификация повреждений спинного мозга. Организация лечения пациентов с травмами позвоночника. Осложнения и методы их профилактики.

курсовая работа , добавлен 16.09.2017


Виды и симптомы компрессионного перелома позвоночника, особенности лечения травмы. Методика реабилитации Валентина Дикуля. Особенности применения консервативного лечения. Лечебная физическая культура для позвоночника и укрепления мышечного корсета.

реферат , добавлен 21.06.2013


Анатомо-физиологические особенности позвоночника и прилегающих тканей. Этиология и патогенез остеохондроза позвоночника, его классификация и клинические проявления. Механизм лечебного действия физических упражнений, массажа и других средств реабилитации.

дипломная работа , добавлен 25.05.2012


Структура и основные функции позвоночника. Характерные симптомы перелома позвоночника. Механизмы повреждения позвоночника. Виды неврологических расстройств у пострадавших с острой позвоночно-спинномозговой травмой. Методы диагностики повреждений таза.

презентация , добавлен 22.12.2015


Этиология и патогенез остеохондроза позвоночника, его основные симптомы, диагностика и методы лечения. Виды физиотерапии при реабилитации остеохондроза позвоночника. Комплекс мероприятий, направленных на восстановление утраченных возможностей организма.

курсовая работа , добавлен 12.05.2015


Анатомия и классификация травм позвоночника и спинного мозга. Виды политравм спины. Методы дифференциальной диагностики травм позвоночника и спинного мозга. Тактика фельдшера на догоспиталиальном этапе при травмах. Стандарт оказания неотложной помощи.

курсовая работа , добавлен 12.01.2016


Строение и функции позвоночника и спинного мозга. Классификация травм позвоночника и спинного мозга, их последствия. Методические приемы рефлекторной терапии. Комплексная реабилитация пациентов с последствиями повреждений позвоночника и спинного мозга.

дипломная работа , добавлен 29.05.2012


Особенности строения и анатомии позвоночника. Зоны иннервации у человека. Механизм получения травмы, ее симптомы, основные подходы к лечению. Принципы фиксации тела на медицинский щит. Лечение спинального шока. Статистика травм по позвоночным отделам.

презентация , добавлен 04.11.2014


Основные функции позвоночника человека: опорно-двигательная и защитная. Причины возникновения сколиоза. Характеристика дугообразного и угловатого кифоза. Причины и классификация искривлений. Коррекция деформации позвоночника. Показатели правильной осанки.

Повреждения позвоночника относятся к тяжелым травмам, которые приводят к длительной нетрудоспособности и стойкой инвалидности. Различают ушибы, дисторсии, подвывихи и вывихи, переломовывихи, переломы. По ана-

томической локализации различают переломы тел позвонков, дуг, суставных, остистых и поперечных отростков.

Переломы тел позвонков могут быть компрессионными, вдавленными, расколотыми (оскольчатыми) и взрывными (см. УКП AO/ASIF). Повреждения позвоночника делят на стабильные и нестабильные в зависимости от характера разрушения переднего и(или) заднего опорных комплексов, граница между которыми условно проходит по задней продольной связке тел позвонков. Повреждения типа Асчитаются стабильными, их можно лечить консервативно. Повреждения типа В и особенно С являются нестабильными и подлежат оперативному лечению. Различают переломы позвоночника без нарушения (неосложненные) и с нарушением (осложненные) целости спинного мозга и его корешков.

Причины: падение с высоты, автотравмы, некоординированное падение на твердую поверхность в результате поскальзывания, прямой удар в область позвоночника.

Ушибы позвоночника. Признаки: местная разлитая припухлость, кровоизлияние, незначительное ограничение движений позвоночника и болезненность при пальпации. Для уточнения диагноза и исключения перелома необходимо выполнить рентгенографию.

Лечение: постельный режим до 10 сут, массаж и тепловые процедуры.

Дисторсии позвоночника. Причины: чрезмерные форсированные движения туловища при поднятии тяжести. В результате происходят надрывы или разрывы связок и сумок без смещения позвонков и стойких нарушений функции позвоночника.

Признаки: резкое ограничение движений, болезненность при движениях и при давлении на суставные и остистые отростки, могут присоединяться явления радикулита. Диагноз дисторсии может быть поставлен с уверенностью после исключения перелома на основании рентгенологического исследования.

Лечение дисторсии заключается в назначении постельного режима до 6 нед., тепловых процедур и массажа. При наличии ущемления капсулы и дисторсиях в шейном отделе хорошие результаты дает вытяжение с последующим применением воротника Шанца. Для снятия боли делают инъекции 15-20 мл 1 % раствора новокаина в точки максимальной болезненности (места прикрепления связок).

Продолжительность реабилитации - 8-10 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 3- 3 1 / 2 мес.

Подвывихи и вывихи позвонков. Причины: форсированная ротация позвоночника с одновременным сгибанием кпереди и отклонением в сторону (например, при ударе головой о дно водоема при нырянии). Подвывихи и вывихи встречаются в наиболее подвижном отделе позвоночника - шейном, реже - в поясничном. Форма суставных площадок отростков шейных позвонков, скошенных по направлению сверху спереди - кзади и вниз, допускает при разрыве суставной сумки вывих и соскальзывание вперед или назад периферического отдела шейной части позвоночника. В грудном и поясничном отделах позвоночника вывих сопровождается переломом суставных отростков и встречается редко.

Односторонние вывихи чаще всего наблюдаются на уровне III, IV и V шейных позвонков, реже в области I и II шейных позвонков. Вывих атланта нередко сочетается с переломом зуба II позвонка, что представляет большую опасность для жизни больного, так как может произойти повреждение продолговатого мозга. При вывихах атланта рентгенограмму производят через открытый рот для выявления перелома зуба II шейного позвонка.

Признаки: асимметричное положение головы, подбородок отклонен в здоровую сторону, а затылок - в сторону повреждения; мышцы шеи напряжены, больной жалуется на резкие боли и поддерживает голову обеими руками. Активные движения отсутствуют, пассивные резко ограничены в сторону, противоположную вывиху. При осторожной пальпации задней стенки глотки через рот определяется костный выступ смещенного позвонка. Вывихи нередко сопровождаются сдавлением спинномозговых корешков.

Диагноз уточняют после рентгенографии. При этом снимки следует производить в трех проекциях (переднезадней и двух боковых при выпрямленной и согнутой шее).

Вывихи и подвывихи шейных позвонков могут сопровождаться повреждениями спинного мозга, кровоизлиянием в его вещество, тетраплегиями. При локализации вывиха на уровне I-II шейных позвонков повреждается продолговатый мозг и больные обычно погибают.

Лечение подвывихов и вывихов шейных позвонков заключается в их вправлении и последующей фиксации. Вправление производят или одномоментно, или путем постепенного вытяжения после введения в область поврежденного сустава 25-30 мл 0,5 % раствора новокаина. После вправления накладывают гипсовый полукорсет с фиксацией головы (рис. 171) или больного укладывают на вытяжение петлей Глиссона. Гипсовый корсет снимают через 4 нед. и заменяют картонно-ватным воротником Шанца, который оставляют на 8-10 нед.

Одномоментное вправление производят в неотложных ситуациях, сопровождающихся повреждением нервной системы. Во всех остальных случаях больного укладывают на вытяжение петлей Глиссона.

В настоящее время применяют более эффективный метод лечения при помощи скелетного вытяжения за череп с помощью клеммы или скобы, в бран-шах которых имеются винты с пуговчатыми расширениями на концах. Делают разрез кожи и надкостницы до кости в области теменных бугров. Трепаном просверливают углубления в наружной пластинке черепной кости. В углубления вводят пуговчатые расширения винтов, и ввинчивают их до внутренней пластинки черепа. Рычаги клемм фиксируют, прикрепляют шнур, и подвязывают груз 6-8 кг. Головной конец кровати поднимают на 40-50 см. Вправление обычно происходит в 1-е сутки, после чего груз уменьшают до 2 кг, и больной остается на вытяжении в течение 4 нед. После снятия вытяжения иммобилизация продолжается съемным воротником Шанца еще в течение 8-10 нед. и сочетается с ЛФК для укрепления мышц.

Если вправление не удается и имеется сдавление спинного мозга, то показана неотложная ламинэктомия.

Рис. 171. Наложение полукорсета при переломовывихах шейных позвонков: а - при сгибательных переломовывихах; б - при разгибательных переломовывихах

При подвывихах и вывихах в шейном отделе, не осложненных повреждением спинного мозга, прогноз благоприятен, функция полностью восстанавливается и больные возвращаются к труду.

Продолжительность реабилитации - 4-8 нед.

Сроки нетрудоспособности - 3 1 / 2 - 4 мес.

Прогноз при вывихах, сопровождающихся повреждением спинного мозга, неблагоприятный. Больные погибают или остаются инвалидами.

ПЕРЕЛОМЫ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ

Наиболее часто возникают переломы тел I и II поясничных, XI и XII грудных и VI-VII шейных позвонков.

Признаки. При переломах шейных позвонков больные жалуются на боли при любых движениях шеи. Пальпация остистых отростков и динамическая нагрузка по оси вызывают болезненность на уровне перелома. Нередко наблюдаются корешковые расстройства в виде гиперестезии.

При компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков движения туловища ограничены и болезненны. Больные с трудом поворачиваются на живот и поднимают ноги в положении лежа. Напряжены мышцы спины, на уровне перелома выявляется угловой кифоз за счет выступания кзади остистого отростка поврежденного или вышележащего позвонка. Между этими двумя остистыми отростками отмечается диастаз вследствие повреждения связки. Болезненны поколачивания по остистым отросткам и динамическая нагрузка

по оси позвоночника. Корешковые расстройства проявляются гиперили ги-пестезией сегментов, лежащих ниже поврежденного позвонка. Иногда наблюдается задержка мочеиспускания и дефекации, которая проходит в течение нескольких дней, если отсутствует повреждение спинного мозга.

Для уточнения диагноза и выяснения характера перелома необходимы рентгенограммы в двух-трех проекциях, например при переломах суставных отростков, а также при переломах верхних шейных и верхних грудных позвонков. Детализацию диагноза осуществляют с применением КТ и МРТ.

Лечение. Больных следует транспортировать на жестких носилках в положении на спине, подложив под место перелома валик из одежды для создания гиперэкстензии. При транспортировке на мягких носилках следует уложить пострадавшего на живот и под грудь подложить подушку, что тоже способствует разгибанию позвоночника.

Основной задачей при лечении стабильных переломов является возможно более ранняя и полная разгрузка позвоночника. Этим достигается некоторое исправление кифоза, предупреждается дальнейшее сплющивание сломанных позвонков и создаются благоприятные условия для регенерации. Больного укладывают на волосяной матрац, помещенный поверх деревянного щита. Головной конец кровати приподнимают на 40-50 см. Верхнюю часть туловища фиксируют лямками (кожаными, полотняными или ватно-марлевыми), проходящими через подмышечные ямки, к головному концу кровати. За счет веса тела создается вытяжение позвоночника, он удлиняется и распрямляется (рис. 172). Больной лежит на спине, и для отдыха 3-4 раза в день ему разрешают поворачиваться на живот, при этом подкладывают подушку под грудь. Одновременно с вытяжением применяют реклинацию посредством подкладывания под выступающие остистые отростки мешочка с льняным семенем или пшеном.

Вытяжение за подмышечные тяги применяется при переломах в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника. При повреждении шейных и верхних грудных позвонков вытяжение осуществляют петлей Глиссона или, что наиболее эффективно, при помощи скелетного вытяжения за теменные бугры.

Реклинация и вытяжение продолжаются 8-10 нед., одновременно проводят функциональное лечение по В. В. Гориневской и Ε. Ф. Древинг. С первых дней начинают сначала легкую, а затем постепенно усложняющуюся систематическую гимнастику. Весь комплекс движений рассчитан на развитие мышечного аппарата и приобретение больным навыка удерживать позвоночник в максимально выпрямленном положении. Упражнения проводят в зависимости от периода лечения.

Первый период (6-10-й день после травмы): дыхательные упражнения, движения верхними и нижними конечностями в небольшом объеме (число упражнений не превышает 10).

Второй период (11-20-й день после травмы) включает упражнения для укрепления мышц спины и живота, а также более усиленные упражнения для конечностей. В конце этого периода больному разрешают активно поворачи-

Рис. 172. Лечение переломов поясничных позвонков вытяжением по Звереву-Ключевскому

ваться на живот. Число движений возрастает до 20. Темп более ускоренный, чем в первом периоде. Продолжительность каждого периода занятий необходимо строго индивидуализировать. При ослабленном состоянии больного первые два периода могут продолжаться до 1 мес.

Третий период (21-60-й день после травмы). В этом периоде ставят задачу создания мышечной опоры путем значительного укрепления мышц спины и брюшного пресса. Укрепление мышц достигается медленным выполнением упражнений, многократным повторением одного и того же движения и статическим напряжением мышц. Сокращение мышц спины усиливается работой рук с гантелями. К концу третьего периода число упражнений доводят до 30 и более за 1 сеанс, причем каждое движение повторяют 10-15 раз. Кроме занятий, проводимых методистом, больной должен заниматься самостоятельно еще 2 раза в день.

Четвертый период (61-80-й день после травмы). Упражнения в этом периоде являются подготовительными к переходу в вертикальное положение и к упражнениям стоя. Их задачи - выработать у больного правильную осанку при ходьбе и развить нормальную подвижность позвоночника. Больной находится на ногах сначала 10-20 мин. Постепенно это время доводят до нескольких часов. Затем больного выписывают для амбулаторного лечения.

Через 60-80 дней, в зависимости от тяжести перелома, больной свободно передвигается без помощи корсета, костылей или трости. Сидеть больному разрешают через 3 1 / 2 -4 мес.

Трудоспособность восстанавливается через 8-10 мес, но к тяжелому физическому труду больные могут быть допущены не ранее чем через год после травмы.

Функциональный метод обеспечивает хорошие результаты, но не исправляет полностью искривление позвоночника. Для этого применяют одномоментную или постепенную репозицию компрессионных переломов тел позвонков. Принцип вправления заключается в максимальном разгибании позвоночника. Репозицию осуществляют под местной анестезией по Шнеку.

Рис. 173. Техника анестезии области перелома позвонка по Шнеку

Техника анестезии по Шнеку. Положение больного на боку. Отступя на 6 см от остистого отростка сломанного позвонка в сторону лежания, вкалывают иглу под углом 35° по направлению к телу сломанного позвонка. Последовательно анестезируя

1 % раствором новокаина кожу, подкожную клетчатку, мышцы, проводят иглу до упора в поперечный отросток (или ребро), затем определяют иглой верхний край отростка и продвигают ее до упора в тело позвонка (рис. 173). На правильное положение иглы указывает появление крови из гематомы в области перелома позвонка. Вводят 5-10 мл 1 % раствора новокаина.

Производят форсированное переразгибание позвоночника, для чего туловище больного укладывают на два стола с промежутком между ними и подтягивают его с помощью блока за плечи и за ноги. В таком положении накладывают гипсовый корсет (рис. 174) на 3-4 мес. Одномоментную репозицию производят через 8 дней после травмы, после ликвидации явлений и местного, и общего шока и восстановления сил больного. При переломах, осложненных повреждением спинного мозга и наличием параличей, особенно при наличии подвывиха позвонка, вправление следует производить в первые сутки. Имеются сведения об исчезновении параличей и парезов через несколько часов после репозиции.

При нестабильных переломах показано оперативное лечение. Задний спондилодез осуществляют металлическими пластинами. Для формирования костного блока между остистыми и поперечными отростками используют костные аутотрансплантаты из крыла подвздошной кости (губчатые) или из малоберцовой (кортикальные). При разрушении тела позвонка применяют передний спондилодез с костной аутопластикой (рис. 175 на цветной вклейке) или транспе-дикулярную фиксацию.

Оперативное лечение способствует ранней мобилизации больных, сокращает сроки постельного режима (на 1-1 1 / 2 мес), дает возможность раньше приступить к активной ЛФК.

Продолжительность реабилитации - от

2 до 10 мес, в зависимости от тяжести переломов.

Сроки нетрудоспособности колеблются от 6 мес до 1 года.

Рис. 174. Гипсовые корсеты: а - при переломах нижнегрудных позвонков; б - при переломах верхнегрудных позвонков

Переломы дужек позвонков обычно сочетаются с переломами других частей позвоночника, в частности тел позвонков. Наиболее часто повреждаются дужки шейных позвонков вследствие того, что они широки и недостаточно прочны.

Переломы дужек возникают в результате непосредственного удара или падения на голову. Диагноз ставят на основании данных рентгенографического исследования.

Лечение перелома дужек сводится к вытяжению в течение 2-3 нед. с последующим ношением воротника Шанца.

Оскольчатые переломы дужек могут вызвать сдавление спинного мозга и требуют срочного оперативного лечения, заключающегося в удалении осколков.

Переломы остистых отростков встречаются редко и возникают либо от непосредственного приложения силы, либо от чрезмерного сокращения мышц.

Диагноз ставят на основании резкой болезненности при пальпации поврежденного отростка, а также его подвижности.

Лечение: постельный режим в течение 3-4 нед., массаж, ЛФК, УВЧ.

Переломы поперечных отростков возникают либо от резкого сокращения мышц, либо в результате непосредственного приложения силы. Типичный симптом - строго локализованная болезненность в паравертебральной области при движениях в сторону, противоположную повреждению (симптом Пай-ра, держится до 2-3 нед.).

В положении на спине больной не может поднять ногу на стороне повреждения (симптом "прилипшей" пятки). Пассивная гиперэкстензия ноги в тазобедренном суставе вызывает резкую боль на месте перелома вследствие растягивания подвздошно-поясничной мышцы. Нередко наблюдаются корешковые явления, проявляющиеся гиперили гипестезией. Диагноз уточняют по рентгенограмме.

Лечение: постельный режим в течение 3 нед. с одновременным применением ЛФК, массажа, светолечения. При поступлении больного необходимо сделать новокаиновую блокаду области поврежденных отростков.

Трудоспособность восстанавливается в сроки от 1 до 2 мес. в зависимости от профессии больного.

Переломовывихи. Признаки: резкие боли в позвоночнике, иррадиирующие в ноги, выраженная деформация позвоночника, симптомы поражения спинного мозга. При таких повреждениях шейного отдела прогноз неблагоприятный.

При переломовывихах в поясничном отделе прогноз лучше, большинство больных выживают.

Лечение заключается в одномоментном вправлении посредством вытяжения и противовытяжения по длиннику позвоночника с одновременным давлением на выступающий позвонок.

Если неоперативным путем вправление не удается и имеются явления сдавления спинного мозга, то необходимо прибегнуть к срочному оперативному вмешательству.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПОЗВОНОЧНИКА

Переломы позвоночника могут привести к ушибу, сотрясению, сдавлению, кровоизлиянию, отеку, частичному или полному разрыву спинного мозга, а также к повреждению его корешков, что проявляется неврологическими нарушениями.

Переломы позвоночника, осложненные повреждением спинного мозга, являются крайне тяжелыми, дают высокий процент летальности и ведут к стойкой инвалидности. В первые дни после травмы трудно определить характер и степень повреждения спинного мозга. Чем выше локализация и чем значительнее повреждение спинного мозга, тем неблагоприятнее прогноз.

Переломы шейных позвонков с повреждением спинного мозга, сопровождающиеся тетраплегией, часто приводят к смерти пациента. При полных разрывах спинного мозга функция его не восстанавливается. Расстройства функции, вызываемые сдавлением спинного мозга, проходят, если своевременно устранена причина сдавления, удалены свободные костные отломки, вправлен перелом, удалена гематома. Транспортировать больного с переломом позвоночника необходимо на жестких носилках с валиком под спиной. Для иммобилизации шейного отдела позвоночника используют специальные шины.

Лечение больных с повреждением спинного мозга включает срочную ла-минэктомию в первые часы после травмы для освобождения спинного мозга от сдавления костными фрагментами, смещенным позвонком и гематомой со спондилодезом.

В поздние сроки, через несколько месяцев, ламинэктомию следует производить для удаления рубцов, костных осколков.

Судьба больных во многом зависит от качества ухода за ними. Нарушение трофики тканей способствует быстрому развитию пролежней, поэтому необходимо применять противопролежневые матрацы, тщательно следить за чистотой постели и перестилать ее несколько раз в день, протирать кожу больного камфорным спиртом, подкладывать под крестец надувной круг, а под пятки - ватные или поролоновые кружки. Показано скелетное подвешивание пострадавшего за таз и конечности, что полностью устраняет давление на мягкие ткани и облегчает уход за ним.