Первичный множественный рак. Тактика лечения больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями (обзор клинического наблюдения). Синдром вирусзависимых плоскоклеточных полинеоплазий дистальных отделов женских гениталий

Для цитирования: Поздняков С.В., Атрощенко А.О., Михайлянц Г.С. Тактика лечения больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями (обзор клинического наблюдения) // РМЖ. 2015. №13. С. 785

Первично-множественные злокачественные новообразования (ПМЗНО) – это состояние, при котором у одного и того же человека выявляется два и более злокачественных новообразования одновременно или через определенный (любой по продолжительности) промежуток времени. ПМЗНО являются группой заболеваний, входящих в более обширную группу первично-множественных опухолей (ПМО), включающих и доброкачественные опухоли .

Впервые случай ПМО в литературе был описан Авиценной у женщины с двусторонним поражением опухолями молочных желез. В последующем появлялись единичные описания одномоментного или последовательного возникновения опухолей у пациентов .

Понятие первичной множественности опухолей впервые было введено в практику в 1869 г. Бильротом, который и считается основоположником изучения данной проблемы. Он определил 3 основных критерия первичной множественности опухолей:

1) опухоли располагаются в различных органах;

2) имеют различную морфологическую структуру;

3) каждая из опухолей дает собственные метастазы.

В дальнейшем данные положения были пересмотрены, и в 1932 г. S. Warren совместно с O. Gates установили, что единственным и обязательным условием постановки диагноза ПМО является доказанная первичность каждой из опухолей, т. е. они не должны являться метастатическими (лимфогенными, гематогенными или имплантационными метастазами).

В России вопросами ПМО занимались А.А. Серебряков (пионер в области изучения данной проблематики), Г.Г. Непряхин, Н.Н. Петров .

В 1968 г. появилась одна из первых классификаций ПМО, предложенная С.М. Слипчаком (табл. 1).

Позднее был выявлен недостаток классификации С.М. Слипчака – отсутствие групп синхронно-метахронных и метахронно-синхронных опухолей. В 1974 г. вышла новая, дополненная классификация, предложенная В.Г. Бебякиным (табл. 2). Особенностью этой классификации является то, что в ней отражаются сочетания злокачественных, злокачественных и доброкачественных, множественных злокачественных и доброкачественных опухолей.

На сегодняшний день накоплен большой опыт в изучении ПМО, в их структуре выделена группа ПМЗНО, предложена их классификация Г.Г. Непряхиным (табл. 3).

Отмечено, что в последнее время частота встречаемости ПМЗНО возросла примерно в 9 раз . Причиной многих случаев ПМЗНО являются аберрации в определенных генах или группах генов (синдром Ли – Фраумени, для которого характерен целый спектр новообразований: остеосаркома, саркомы мягких тканей, опухоли мозга, лейкозы, рак молочной железы и др.; наследственный рак молочной железы и яичников; наследственный неполипозный рак толстой кишки (HNPCC, Hereditary nonpolyposis colorectal cancer) – синдром Линча; семейный аденоматоз толстой кишки (FAP, Familial adenomatosis coli)) . В других случаях выяснить причину множественности опухолей не всегда представляется возможным.

Ниже представлено клиническое наблюдение первично-множественных метахронно-синхронных опухолей.

Больная Г., 68 лет. Поступила в гастроэнтерологическое отделение № 4 (ГЭО-4) ГБУЗ «Московский клинический научный центр» Департамента здравоохранения г. Москвы (МКНЦ) с жалобами на периодически возникающие боли в нижних отделах живота, правом подреберье умеренной интенсивности. Данные симптомы сопровождаются появлением небольшого количества примеси крови в кале. Пациентка также отмечала похудение на 15 кг за 5 мес. при сохраненном аппетите и периодически возникающие кровянистые выделения из влагалища в течение 3 мес.

Из анамнеза было установлено, что больная более 15 лет страдает запорами. Стул регулировала самостоятельно приемом слабительных средств. В 2011 г. проходила курс лечения антибактериальными препаратами по поводу хронического пиелонефрита, после чего запоры усилились, появились боли в животе. За помощью не обращалась, не обследовалась. В августе 2013 г. отметила появление примеси крови в кале. Однако за помощью в лечебные учреждения вновь не обратилась. В декабре 2013 г. появились выраженные боли в эпигастрии. Обратилась к врачу в поликлинику по месту жительства. 30.12.2013 г. выполнена гастроскопия, при которой выявлены недостаточность кардии, эрозивный гастрит, бульбит, формирующийся полип антрального отдела желудка. Проведен курс лечения, включающий антисекреторные препараты, препараты солей висмута. Контрольного эндоскопического исследования не проводилось. В феврале 2014 г. пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на вздутие живота, запоры, боли в животе, наличие небольшой примеси крови в кале. Рекомендованы колоноскопия, ирригоскопия. 05.02.2014 г. сделана попытка проведения колоноскопии. При этом аппарат введен до средней трети сигмовидной кишки, далее ввиду выраженного болевого синдрома аппарат провести не удалось. На осмотренных участках толстой кишки органических изменений выявлено не было. 14.02.2014 г. сделана попытка проведения ирригоскопии. Однако ввиду того, что пациентка не удерживает бариевую клизму, осмотреть удалось только прямую кишку и начальные отделы сигмовидной кишки – изменений также не выявлено. В дальнейшем пациентка принимала ферментативные препараты (панкреатин). В апреле – мае 2014 г. вновь появились боли в животе, вздутие живота, кровь в кале. Обратилась в клинико-диагностическое отделение (КДО) МКНЦ. 06.05.2014 г. госпитализирована в ГЭО № 4 МКНЦ для обследования и определения тактики лечения.

Анамнез. Родилась в г. Москве, от сверстников в развитии не отставала. В 16 лет перенесла аппендэктомию по поводу острого флегмонозного аппендицита. В 2010 г. больной диагностирован базально-клеточный рак (базалиома) кожи лица, выполнено удаление опухоли. Длительное время страдает бронхиальной астмой (БА), наблюдается у кардиолога по поводу ишемической болезни сердца (ИБС), стенокардии напряжения и гипертонической болезни (ГБ), у эндокринолога по поводу сахарного диабета (СД) 2-го типа. Также у больной глаукома левого глаза, хронический пиелонефрит в течение 7 лет, хронический рецидивирующий цистит, полип тела матки (диагноз установлен в 2013 г.), остеохондроз поясничного отдела позвоночника, двухсторонний гонартроз I степени. Не курит, алкоголь и наркотические средства не употребляет. У близких родственников онкологических заболеваний официально не выявлялось. Менопауза в течение 17 лет.

Объективный статус. Больная в сознании, адекватна, в пространстве и времени ориентирована, критика не нарушена. Рост – 159 см, вес – 81 кг. Кожные покровы чистые. Имеется белесый рубец на коже щеки слева после удаления базалиомы в 2010 г. (рис. 1). Грудная клетка цилиндрической формы; перкуторно – умеренный коробочный звук. Аускультативно – везикулярное дыхание, несколько жесткое. Границы легких – в пределах нормы. Область сердца не изменена, границы сердца расширены влево на 1 см, АД – 130/80 мм рт. ст., пульс – до 80 уд./мин. Область почек не изменена, почки не пальпируются. Мочеиспускание не нарушено. Живот не вздут, мягкий. При пальпации болезненный незначительно в левой половине. Перитонеальных симптомов нет. Печень не пальпируется, объемные образования через переднюю брюшную стенку не определяются. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Данные клинического обследования пациентки. При колоноскопии в верхней трети сигмовидной кишки выявлена циркулярная бугристая опухоль, суживающая просвет кишки, кровоточащая при контакте (рис. 2), взята биопсия; в остальных отделах толстой кишки – без патологии.

При эзофагогастродуоденоскопии выявлены хронический гастрит с наличием эрозий в теле желудка, эрозивный бульбит, недостаточность кардии; в антральном отделе желудка определяются 2 полипа 0,2 и 0,5 см в диаметре соответственно (взята биопсия). Гистологическое исследование № 14610-11/14: слизистая оболочка желудка с картиной хронического выраженного неактивного гастрита. HP+.

Выполнено УЗИ органов брюшной полости, при котором диагностированы умеренная гепатомегалия, диффузные изменения печени, поджелудочной железы (хронический панкреатит).

По данным УЗИ органов малого таза установлено, что тело матки с ровным контуром, миометрий симметричной толщины, средней эхогенности с наличием очаговой неоднородности; по задней стенке интерстициально и субсерозно лоцируется узел 10х9 мм, по задней стенке интерстициально – аналогичные узлы 8х5 и 8,6х6 мм. По передней стенке ближе к перешейку гипоэхогенный узел 7,4х5 мм (рис. 3); шейка матки неоднородной плотности, в ее стенке определяются кисты до 3 мм в диаметре; эндометрий неоднородный, толщиной до 18 мм; полость матки расширена за счет жидкостного скопления и объемного образования размерами 27х19х25 мм, исходящего из эндометрия (рис. 4).

Выполнена мультиспиральная компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Данных о метастатическом поражении легких не получено, выявлен диффузный пневмосклероз, признаки хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), данных о наличии метастазов в печени не получено, имеются признаки жирового гепатоза печени, в проекции входа в малый таз в сигмовидной кишке определяется утолщение ее стенки до 19 мм на протяжении до 40 мм (рис. 5). В теле матки определяются обызвествленные округлые миоматозные узлы; забрюшинные лимфатические узлы и узлы малого таза не увеличены.

Исследование функции внешнего дыхания не выявило изменений в спирограмме.

По данным эхокардиографии выявлена умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ); полость правого желудочка на верхней границе нормы, отмечены признаки изменений стенок аорты, митрального и аортального клапанных колец возрастного характера; митральная регургитация I степени, признаки диастолической дисфункции ЛЖ по первому типу; нарушения локальной сократимости миокарда не выявлено; фракция выброса ЛЖ – достаточная (58,9%); перикард – без особенностей.

Больной выполнена ирригоскопия, при которой в проекции верхней трети сигмовидной кишки выявлено стойкое циркулярное сужение просвета до 1 см протяженностью около 3,5 см, в остальных отделах толстой кишки патологических изменений не выявлено.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выявило картину пневмосклероза, отмечено расширение тени ЛЖ сердца, атеросклероз аорты.

Постановка диагноза и лечение. 15.05.2014 г. проведен консилиум в составе онколога, гинеколога, колопроктолога, анестезиолога-реаниматолога, гастроэнтеролога. Заключение: с учетом наличия у пациентки кровоточащего крупного полипа эндометрия, циркулярной опухоли сигмовидной кишки рекомендовано на первом этапе выполнить диагностическое выскабливание матки и резекцию полипа эндометрия. После получения заключения гистологических исследований (биоптатов из опухоли сигмовидной кишки и удаленного полипа эндометрия) решить вопрос о дальнейшей тактике лечения.

19.05.2014 г. больной выполнены диагностическое выскабливание матки и резекция полипа эндометрия.

Гистологическое исследование № 14612-17/14 (биопсия из опухоли сигмовидной кишки): аденокарцинома толстой кишки.

Гистологическое исследование № 17069-84/14 (полип миометрия): в соскобе фрагменты солидной злокачественной опухоли: недифференцированный рак.

На основании данных обследования, анамнеза, данных патоморфологического исследования установлен клинический диагноз.

Основное заболевание: ПМЗНО: рак сигмовидной кишки сT3N0M0 II стадия; синхронный рак тела матки с TхN0M0; метахронный базально-клеточный рак кожи лица. Состояние после хирургического лечения по поводу базально-клеточного рака кожи лица в 2010 г.

Сопутствующие заболевания: множественная миома матки. ИБС: стенокардия напряжения II функционального класса (ФК). Атеросклеротический кардиосклероз. ГБ III степени, II стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) – 4. СД 2-го типа, инсулинопотребный, средней степени тяжести, субкомпенсированный. БА смешанного генеза (аллергическая и инфекционно-зависимая), хроническое рецидивирующее течение, ремиссия. Диффузный пневмосклероз. ХОБЛ. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Хронический, рецидивирующий цистит, ремиссия. Глаукома левого глаза II–III, начальная катаракта левого глаза, ангиосклероз сетчатки левого глаза. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Двухсторонний гонартроз I степени.

С учетом данных полученного гистологического исследования было решено выполнить одномоментно резекцию сигмовидной кишки и экстирпацию матки с придатками.

30.05.2014 г. под комбинированным обезболиванием больной выполнена нижне- и среднесрединная лапаротомия. При ревизии в брюшной полости и малом тазу выявлен выраженный спаечный процесс. Спайки разделены острым путем. При дальнейшей ревизии в печени метастазов не выявлено, забрюшинные лимфатические узлы не увеличены, асцита нет. Сигмовидная кишка удлинена – долихосигма. В сигмовидной кишке в проекции ее средней трети определяется опухоль до 4 см протяженностью, циркулярно стенозирующая просвет кишки. Отделы толстой кишки выше опухоли до левого изгиба ободочной кишки раздуты до 6 см в диаметре, заполнены газом и плотным калом, стенка гипертрофирована, отечна. Ниже опухоли – сигмовидная кишка спавшаяся. Матка обычных размеров и формы с субсерозными узлами до 1,5 см в диаметре. Правый яичник – 2,5х2,0х1,5 см, не изменен, правая маточная труба длиной около 5 см, деформирована. Левый яичник – 2,5х2,0х1,5 см, не изменен, левая маточная труба длиной около 5 см. Передне- и позадиматочное пространство без патологии. Первым этапом операции выполнена экстирпация матки с придатками. Вторым этапом выполнена резекция сигмовидной кишки с опухолью. С учетом картины субкомпенсированной кишечной непроходимости решено сформировать концевую сигмостому в левой подвздошной области (рис. 6, 7).

Общая длительность оперативного вмешательства составила 210 мин. Общая кровопотеря – 150 мл.

В раннем послеоперационном периоде больной проводилось лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии. На 2 сут после операции переведена в общую палату колопроктологического отделения. В день перевода больная была активирована. Еще в реанимационном отделении на 1 сут после операции больной было разрешено пить негазированную воду до 500 мл/сут. Пищу больная начала принимать на 2 сут после оперативного лечения. Отделяемое по сигмостоме появилось на 4 сут после операции.

В целом послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 10 сут после операции.

Гистологическое исследование послеоперационного материала: в матке выявлена низкодифференцированная эндометриальная аденокарцинома, прорастающая более чем на половину толщины миометрия и устье левой маточной трубы; в клетчатке брыжеечной артерии лимфоидной ткани не обнаружено; в сигмовидной кишке выявлено разрастание умеренно дифференцированной аденокарциномы кишечного типа, прорастающей все слои стенки кишки и врастающей в брыжейку; в 12 исследованных лимфатических узлах опухолевого роста выявлено не было; края резекции – без опухолевого роста.

Таким образом, на основании данных патоморфологического заключения операционного материала выставлен окончательный клинический диагноз.

Основное заболевание: ПМЗНО: рак сигмовидной кишки рT3N0M0 II стадия; синхронный рак тела матки рT1сN0M0 IC стадия; метахронный базально-клеточный рак кожи лица. Состояние после хирургического лечения по поводу базально-клеточного рака кожи лица в 2010 г.

Осложнения основного заболевания: субкомпенсированная кишечная непроходимость.

Сопутствующие заболевания: миомы матки. ИБС: стенокардия напряжения ФК II. Атеросклеротический кардиосклероз. ГБ III степени, II стадии, риск ССО 4. СД 2-го типа, инсулинопотребный, средней степени тяжести, субкомпенсированный. БА смешанного генеза (аллергическая и инфекционно-зависимая), хроническое рецидивирующее течение, ремиссия. Диффузный пневмосклероз. ХОБЛ. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Хронический, рецидивирующий цистит, ремиссия. Глаукома левого глаза II–III, начальная катаракта левого глаза, ангиосклероз сетчатки левого глаза. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Двухсторонний гонартроз I степени.

Больная выписана из стационара на 11 сут после оперативного лечения в удовлетворительном состоянии.

В настоящий момент больная получает курс химиотерапии по схеме XELOX и гормонотерапию прогестинами.

Выводы

1. При наблюдении за пациентами с различными заболеваниями (тем более с ранее выявленными злокачественными опухолями) следует помнить о возможном возникновении 2-х и более злокачественных опухолей у одного и того же больного, причем как синхронно (одновременно), так и метахронно (с интервалом 6 мес. и более), и при возникновении жалоб, которые могут указывать на развитие опухолевого процесса, проводить им комплексное обследование.

2. Успешность лечения больных с ПМЗНО достигается выбором адекватной состоянию больного комплексной терапии, включающей в т. ч. специальные методы лечения.

3. Очень важным остается вопрос этапного наблюдения в группе лиц с уже установленными опухолями и получившими лечение по поводу них.

6130 0

Более ста лет назад были опубликованы работы Т. Billroth о выявлении у больных двух и более самостоятельных опухолей и обосновании возможности существования такой патологии, что позволяет вполне заслуженно считать его основателем учения о первичной множественности злокачественных опухолей.

Уже с середины прошлого века количество публикаций по проблеме первичной множественности начало быстро расти и к началу 90-х подов в мировой литературе было описано более 30 тыс. наблюдений первично-множественного рака различных локализаций.

В последние десятилетия проблема множественных новообразований приобрела особое значение для фундаментальной и клинической онкологии в связи с наблюдаемым повышением частоты вторых, третьих и последующих опухолей у онкологических больных.

Первично-множественные злокачественные опухоли, или полинеоплазия, - одновременное или поочередное образование очагов злокачественного роста, которые развиваются самостоятельно и независимо друг от друга в пределах одного или нескольких органов. Полинеоплазии представляют собой один из вариантов развития злокачественных опухолей у онкологического больного.

Частота развития первично-множественных злокачественных опухолей составляет до 2-5% от всех новообразований. По-мнению большинства авторов, в последние десятилетия имеется отчетливая тенденция роста заболеваемости полинеоплазиями.

Этот рост обусловлен совершенствованием методов диагностики и выявлением ранних раков, а также повышением эффективности лечения первичных (первых) опухолей, позволяющее больному «дожить» до развития второй опухоли. Первично-множественные опухоли обнаруживают у людей любого возраста, но чаще всего они развиваются у лиц старше 50 лет, причем у мужчин в более пожилом возрасте, чем у женщин.

Критерии первичной множественности злокачественных опухолей

Считается, что универсальных признаков первичной множественности опухолей всех локализаций не существует и не может существовать из-за различий в их онкогенезе и бесконечного многообразия морфологических вариантов.

Вместе с тем, в современной литературе наиболее информативными считаются следующие критерии первичной множественности:

1) каждая опухоль должна иметь четкую картину злокачественности;
2) опухоли должны располагаться раздельно;
3) должна быть доказана первичность, а не метастатическое происхождение каждой опухоли.

Надежнее всего первичность устанавливается по различиям в гистологическом строении отдельных опухолей. Другими словами, требуется, чтобы эти опухоли не были ни метастазами, ни рецидивами, ни отпечатками, развившимися от соприкосновения с другими опухолями (например, на соприкасающихся местах двух губ или щеки и языка и т.п.). При этом следует ориентироваться, прежде всего, на признаки первичности опухоли каждой локализации.

Понятие о синхронности и метахронности опухолей

Как условный критерий синхронности или метахронности интервал 6 месяцев между выявлением опухолей получил признание большинства онкологов. Таким образом, если вторая опухоль выявляется в промежутке до 6 мес после первой, то такой процесс расценивается как синхронный, если более 6 мес - метахронный.

Кроме того, у одного пациента множественные опухоли могут быть диагностированы последовательно неоднократно, иногда - после синхронного сочетания. В связи с этим выделяют группы синхронно-метахронных и метахронно-синхронных опухолей.

В настоящее время можно считать установленным тот факт, что метахронные опухоли всех локализаций преобладают над синхронными. В этой связи значительный удельный вес метахронных опухолей в структуре полинеоплазии убедительно свидетельствует о важности диспансеризации больных, излеченных от злокачественного новообразования.

Очевидно, что все такие больные нуждаются в постоянном наблюдении в течение всей жизни и проведении регулярного комплексного обследования с учетом органов и систем, в которых развитие второй опухоли наиболее вероятно.

Классификация первично-множественных злокачественных опухолей

С учетом планирования лечения в основу современных классификаций положены возможные варианты клинической ситуации, где, прежде всего, учитываются локализация опухолей и степень распространения каждой из них.

Различают:

1) множественные злокачественные опухоли в одном органе (т.н. систематизированные опухоли);
2) опухоли в парных или симметричных органах (корреспондирующие);
3) опухоли различных органов (несистематизированные);
4) сочетание солидного и системного новообразований;
5) сочетание злокачественных опухолей с пограничными или доброкачественными.

При всех этих вариантах множественности каждая из опухолей может быть выявлена на различной стадии опухолевого процесса, что также влияет на выбор метода специального лечения.

Патогенетические основы первичной множественности злокачественных опухолей

Несомненно, имеется определенная связь между наследственной предрасположенностью и возникновением первично-множественного рака. Так, в настоящее время хорошо известны «наследственные раки» и опухолевые синдромы, связанные с генетическими нарушениями, при которых повышается частота развития злокачественных новообразований, в том числе первично-множественных.

В связи с этим, в ряде ситуаций диагноз «первично-множественные опухоли», вероятно, позволяет предположить наличие у пациента «классического» наследственного рака либо другие причины необычно высокой предрасположенности к развитию онкологической патологии.

Появление последующих опухолей часто связывают с негативным влиянием на организм первичной, даже излеченной, опухоли (синдром канкрофилии). При этом риск развития вторых и последующих опухолей у пациентов после излечения первой примерно в 1,3 раза выше, чем у лиц, у которых ранее не было новообразований.

Так, у 5-10% больных, которые выжили, развивается злокачественный процесс другой локализации и вероятность возникновения новых самостоятельных опухолей повышается по мере увеличения количества уже выявленных.

Развитие вторых новообразований зависит от пола и возраста пациента, в котором у него была излечена первая опухоль и ее локализации. В частности, у излеченных в детском возрасте, риск развития второй опухоли в 10 раз выше, чем у заболевших в зрелом возрасте, и частота метахронного рака при этом достигает 12%.

Указывается на возможную роль папипломавирусной инфекции в развитии синхронных полинеоплазии женских половых органов и органов орофарингеальной зоны, гормонально-метаболических нарушений - в возникновении множественных опухолей в гормонозависимых органах, а также наследственных или приобретенных иммунодефицитных состояний.

Многочисленные наблюдения свидетельствуют, что одной из важнейших причин возникновения первично-множественных опухолей является действие экзогенных химических и физических канцерогенов.

Проблема экзогенно-индуцированного канцерогенеза имеет еще один важный аспект в связи с известным канцерогенным эффектом цитостатиков и лучевого лечения. Рядом авторов отмечено повышение частоты возникновения второй опухоли, как правило, в пределах полей облучения, у пациентов, подвергавшихся лучевой терапии в высоких дозах.

При этом риск развития опухоли возрастает с увеличением площади облучения и зависит от возраста пациентов. Особенно часто метахронные новообразования развиваются у детей, леченных с применением высоких доз облучения (более 25 Гр) в сочетании с алкилирующими агентами в качестве синергетиков лучевого воздействия.

В ряде случаев развитие первично-множественных опухолей можно, вероятно, объяснить мультицентричностью их происхождения из опухолевого поля , когда не все точки роста сливаются в единый опухолевый узел, а являются источником роста нескольких самостоятельных новообразований. Сроки их клинической манифестации будут различными и зависят от индивидуальной агрессивности опухолевого роста, локализации и могут колебаться от нескольких месяцев до десятков лет.

Таким образом, причинами возникновения первичной множественности злокачественных новообразований могут быть самые разнообразные факторы: генетические, экологические, ятрогенные, вирусные, внутрисредовые.

Однако, несмотря на интенсивное развитие исследований в этой области, в настоящее время еще нет четких представлений по ряду вопросов, касающихся полинеоплазии. До настоящего времени остается спорным вопрос, является ли первичная множественность следствием диссеминации клонов микрометастазов первичной опухоли или множественные неоплазии имеют независимое происхождение.

Результаты молекулярно-генетических исследований свидетельствуют о возможности реализации каждого из этих двух альтернативных патогенетических вариантов возникновения полинеоплазии.

Общие принципы лечения первично-множественных опухолей

Сейчас, благодаря совершенствованию методов противоопухолевой и сопроводительной терапии, возросшим возможностям реабилитации ситуация изменилась и стала реальной сама постановка вопроса о разработке подходов к лечебной тактике у таких больных.

Основное положение стратегии лечения полинеоплазии сводится к тому. что. если состояние больного позволяет, нужно лечить все опухоли параллельно либо последовательно. При этом общее правило таково: не поступаясь радикализмом, стремиться к органосохранному и функционально-щадящему лечению в виде лазерной, фотодинамической, лучевой деструкции или их сочетания с парциальными резекциями органов.

Отправными точками при выборе лечебной тактики служат: синхронные или метахронные опухоли; локализация, стадия, гистогенез и прогноз каждой из выявленных опухолей; возраст и соматическое состояние больного, реальные возможности противоопухолевой терапии каждой выявленной опухоли и риск возникновения при этом осложнений.

Консилиуму предстоит в первую очередь оценить возможность проведения и задачи лечения (радикальное, паллиативное, симптоматическое) каждой выявленной опухоли, определить порядок одновременного или последовательного воздействия.

При выработке плана лечения необходимо учитывать многообразие клинических ситуаций: поражение одного, или парных, или различных органов: сочетание солидных и системного новообразований; сочетание злокачественных и пограничных или доброкачественных опухолей и т.д. На многовариантность лечебных программ будут влиять также степень распространенности и допустимый объем специального лечения для каждой опухоли.

При сохранном соматическом состоянии пациентов выбор лечебной тактики из множества доступных вариантов для каждой выявленной опухоли является ключевым моментом. При невозможности одновременного лечения необходимо определить последовательность воздействий на разные опухоли, что сделать порой чрезвычайно трудно.

Наиболее сложным представляется разработка стратегии лечения в ситуациях, при которых одна из опухолей подлежит радикальному лечению, а вторая вследствие местного распространения - паллиативному и прогноз в отношении нее неблагоприятный.

Если больной признан операбельным, то очень ответственным моментам является определение порядка одновременного или последовательного выполнения операций. При резектабельности обеих опухолей предпочтение отдается одновременному их удалению, либо сначала производят вмешательство на органе, где опухоль с худшим прогнозом, а затем - с более благоприятным.

Несомненно, при хирургическом лечении необходимо стремиться к разумному уменьшению объема резекции, а при условной резектабельности целесообразно исключить расширенные и комбинированные вмешательства, поскольку они влекут тяжелые осложнения, высокую летальность или глубокую инвалидизацию. В послеоперационном периоде, как правило, требуется адъювантная химиолучевая терапия, которой при первичной множественности, по возможности, следует избегать.

Вместе с тем, стратегия и тактика при синхронно и метахронно выявленных полинеоплазиях имеют свои особенности и различия. Так, при синхронных опухолях основные проблемы при выработке плана лечения часто связаны с необходимостью комбинированного и комплексного лечения всех выявленных опухолей, различающихся по чувствительности к лучевому и лекарственному воздействию.

При метахронных новообразованиях на момент выявления второй и каждой последующей опухоли обязателен учет двух позиций: полнота излечения ранее выявленной опухоли, а также обусловленные предыдущим лечением соматическое состояние и показатели функции жизненно важных органов пациента. Они и определяют диапазон клинических вариантов от наиболее благоприятных до критических.

При полной ремиссии после лечения ранее выявленной опухоли и без функциональных и органических расстройств к метахронной опухоли следует относиться как к любой первичной, выбирая адекватный набор лечебных пособий. Тактику при сочетании остаточной опухоли либо генерализации первой опухоли без функциональных и органических расстройств со второй опухолью можно сравнить с синхронно выявленными первично-множественными опухолями.

Не вызывает сомнений, что в сложных ситуациях при полинеоплазиях требуется особо ответственное и взвешенное отношение к больным. Безусловно, остается в силе постулат: лечение не должно быть тяжелее болезни. Энтузиазм врача и широкие возможности современной противоопухолевой терапии не могут оправдать попытку проведения лечения, связанного с риском смертельных осложнений и тяжелой инвалидизации, особенно при неблагоприятном прогнозе. В то же время выявление не только второй, но и третьей, четвертой и пятой опухолей не исключает попытки радикального лечения.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

СИНХРОННЫЙ РАК МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ

И.Ю. Филюшкина, В.М. Иванов, Ю.В. Буйденок

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Рак молочной железы (РМЖ) является в настоящее время одной из самых распространенных злокачественных опухолей у женщин. В структуре онкологической заболеваемости в России РМЖ занимает 1-е место и частота его неуклонно растет. Число заболевших в 2004 г. составило 49,2 тыс., а умерших - 23 тыс. Заболеваемость РМЖ в Москве и Санкт-Петербурге в 2004 г. составила 51,4 и 48,3 на 100 000 населения соответственно .

Первично-множественные злокачественные опухоли - это новообразования, возникающие одновременно или поочередно. Они развиваются самостоятельно и независимо друг от друга в пределах одного или нескольких органов. Синхронный РМЖ - один из вариантов первично-множественного рака; по мнению ряда авторов, он представляет собой проявление мультицентричности заболевания в парном органе. Наиболее важным признаком синхронного РМЖ является одновременность возникновения опухолей в обеих молочных железах, однако ряд авторов допускают возможность интервала между первой и второй опухолью в пределах 6-12 мес. Синхронные опухоли молочных желез выявляются достоверно реже (22,7%), чем метахронные опухоли (69,6%) .

На долю РМЖ среди всех первично-множественных опухолей приходится от 8 до 21,9%. По данным ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, первично-множественный мультицентрический РМЖ составил 5,7%, синхронный - 0,9%, мета-хронный - 1,0%, метастатический - 0,98%.

При первично-множественных синхронных злокачественных новообразованиях вторая опухоль при обследовании не диагностируется у 25,3% женщин . Совершенствование методов своевременной диагностики, выявление особенностей или закономерностей возникновения и клинического течения синхронного РМЖ, совершенствование методов комплексного лечения способствуют улучшению результатов лечения и, как следствие, увеличению продолжительности жизни больных. Основным методом диагностики РМЖ на сегодняшний день остается маммография. T. Murphy и соавт. на основании изучения маммограмм 35 больных синхронным РМЖ пришли к выводу, что маммографические проявления синхронного рака не отличаются от таковых при одностороннем раке. Двусторонние синхронные опухоли очень часто имеют одинаковые внешние проявления и расположены

в молочных железах в виде «зеркального отображения». Маммографию необходимо проводить с обеих сторон, даже при поражении одной железы.

Несмотря на высокую чувствительность маммографии (92,5%), в некоторых случаях она бывает малоинформативной. Магнитно-резонансная маммография (МРМ) желез является дополнительным эффективным методом комплексной диагностики патологии молочных желез и выполняется при неэффективности других методов визуализации (чувствительность 99,2%, специфичность 97,9%, точность 98,9%).

МРМ целесообразно использовать:

При отчетливо определяемых (на маммо-граммах) изменениях не вполне ясной клинически значимости;

При неотчетливо определяемых (на мам-мограммах) изменениях, в частности, при подозрении на наличие опухоли у молодых женщин, имеющих плотную структуру ткани;

Для уточнения причин локальной симптоматики в молочной железе;

Для выявления участков микрокальцинатов;

В дифференциальной диагностике узловых форм рака и фиброзно-кистозной болезни при категорическом отказе пациентки от пункци-онной биопсии;

Для поиска скрытых форм РМЖ у пациенток с множественными метастазами из неустановленного первичного очага;

Для уточнения местной распространенности процесса;

При дифференциальной диагностике злокачественной опухоли и жирового некроза.

В последнее время в литературе все чаще появляются сообщения о достаточно высокой значимости сцинтимаммографии в диагностике синхронного РМЖ. Имеются сообщения об использовании 99mTc-MIBI в диагностике двусторонних опухолей молочных желез. E. Derebek и соавт. сообщают, что ранняя и отсроченная сцинтигра-фия предоставляют важную дополнительную информацию при синхронном поражении молочных желез даже в случаях, когда маммография и динамическая МРТ неэффективны.

Генетические факторы играют важную роль в возможной предрасположенности к возникновению синхронного РМЖ. Положительный семейный анамнез РМЖ в 2 раза чаще имеет место

у больных синхронным РМЖ по сравнению с общей популяцией. D. Anderson установил, что синхронные раки, возникающие у женщин до менопаузы, являются строго наследственными и почти у 30% дочерей данной группы велика вероятность возникновения РМЖ в возрасте до 40 лет. Данные литературы, касающиеся этой проблемы, немногочисленны и ограничены небольшим числом наблюдений. T. Kinoshita и соавт. пришли к выводу, что генетические изменения и механизм канцерогенеза при одно- и двустороннем РМЖ различны. E. Ozer и соавт. , исследовав прогностическую значимость мутаций гена р53 при синхронном РМЖ, пришли к выводу, что выраженная степень мутаций Tр53, особенно в сочетании с экспрессией Ki-67 (маркером опухолевой клеточной пролиферации), является неблагоприятным фактором прогноза при синхронном раке и может служить предсказателем развития метахронного рака в контралатеральной молочной железе. Е.М. Бит-Сава выявила, что синхронный РМЖ в 50% случаях ассоциирован с мутациями в генах BRCA1, BRCA2, а при сочетании этого признака наследственного заболевания с раком яичников у кровных родственников больной герминальные мутации в генах репарации ДНК выявляются в 100% случаев.

Общая и безрецидивная выживаемость больных синхронным РМЖ зависит от прогностических факторов. По данным Р.А. Керимова , средний возраст больных синхронным РМЖ составляет 49,98±2,9 года. Роль других прогностических факторов (возраст менархе, овариально-менструальная функция, время лактации, время рождения первого ребенка, соотношение между числом инвазивных и неинвазивных опухолей) одинакова при синхронном и одностороннем поражении молочных желез .

Р.А. Керимов , анализируя клинические проявления при двустороннем РМЖ, показал, что у 39,5% больных синхронным раком стадийность поражения была одинаковой с обеих сторон, у 60,5% - разной. В 59,3% случаев отмечены локализованные формы рака. Симметричное расположение опухолей выявлено в 22,9% случаев. Опухоли локализовались в наружных и верхних квадрантах молочных желез у 86% больных. Метастазы в регионарных лимфоузлах были обнаружены с обеих сторон у 50% больных, с одной - у 27,9%. При синхронном поражении наиболее часто с обеих сторон отмечался инфильтративный рак: протоковый - у 46,4% больных, дольковый - у 26,2%. У 11,9% больных установлено сочетание инфильтративного протокового или долькового рака с одной стороны и редких форм - с другой. У 73,8% больных опухоли с обеих сторон были одинакового гистологического строения,

у 26,2% - разного. Исследование окружающей ткани молочной железы при синхронном раке выявило различной степени выраженности фиброзно-кистозную болезнь, в 67,3% случаев представленную пролиферативной формой, проявляющейся развитием внутрипротоковых и внутри-дольковых пролифератов, внутрипротоковых папиллом, участков атипии эпителия. У 17,3% больных выявлены очаги неинвазивного рака.

Существенное влияние на прогноз оказывает рецепторный статус опухоли. Высокий уровень рецепторов эстрогенов свидетельствует о более благоприятном прогнозе у молодых женщин, а рецепторов прогестерона - у пожилых больных.

Распределение больных синхронным РМЖ по стадиям с каждой стороны выглядит следующим образом : T1-2N0M0 и T1-2N0M0 - 18,6%; T1-2N1M0 и T1-2N1M0 - 9,3%; T3-4N0-2M0 и T3-4N0-2M0 - 24,4%; T1-2N0M0 и T1- 2N1M0 - 18,6%; T1-2N0M0 и T3-4N0-2M0 - 9,3%; T1-2N1M0 и T3-4N0-2M0 - 19,8%.

По данным Wen-shan Hong и соавт. , 5- и 8-летняя выживаемость больных с отсутствием поражения метастазами лимфоузлов, их односторонним и двусторонним поражением составляет 75,6 и 65,5%; 43,8 и 32,9%; 28,9 и 0% соответственно.

По данным Р.А. Керимова , 5-летняя общая выживаемость больных с I-Па стадией с каждой стороны составила 90,0±5,6%, безрецидив-ная - 82,2±4,8%, при Пб стадии - 75,6±8,7 и 67,4±9,5% соответственно, при Ша-б стадии - 50,4±3,2 и 40,2±3,6%; при I-На стадии с одной стороны и Пб с другой - 79, 1 ±5,3 и 69,5±5,5%; при I-Па и Ша-б - 73,2±8,8 и 65,3±9,2%; при Пб и Ша-б - 51,3±4,7 и 40,4±4,9%. Ранние стадии опухолей с одной стороны при наличии местно-распространенного процесса с другой очень незначительно влияют на выживаемость.

Методы лечения синхронного РМЖ весьма разнообразны, и их выбор зависит от прогностических факторов. Длительное время основным методом лечения оставался хирургический - двусторонняя радикальная мастэктомия. Однако с усовершенствованием методов химио- и лучевой терапии стало возможным проведение органосохраняющих операций .

При первично-неоперабельных формах рака с одной или обеих сторон комплексное лечение дает достоверно лучшие результаты, чем все прочие виды терапии. Неоадъювантная терапия при местно- распространенном процессе с одной или обеих сторон достоверно увеличивает и общую, и безрецидивную выживаемость, в то же время не-оадъювантное лечение при первично-операбельных стадиях не приводит к достоверному улучшению выживаемости .

За последнее десятилетие с появлением новых групп препаратов произошел переворот в гормонотерапии рака молочной железы. «Золотым стандартом» гормонотерапии более 30 лет оставался тамоксифен. Однако уровень рецидивов и профиль побочных эффектов зачастую лимитируют его практическую ценность.

Результаты исследований, посвященных применению ингибиторов ароматазы третьего поколения в адъювантном режиме, показали достоверно более высокую эффективность и лучшую переносимость по сравнению с тамоксифеном. В исследовании АТАС было установлено, что 5-летний курс инициальной адъювантной терапии Арими-дексом значительно эффективнее 5-летнего курса лечения тамоксифеном и позволяет снизить риск рецидива заболевания в группе пациентов с гормоноположительным РМЖ на 26 % (^=0,0002).

Согласно клиническим исследованиям и рекомендациям по терапии операбельного гормоноположительного РМЖ (EUSOMA 2002, St Gallen 2005) больным репродуктивного возраста должно быть предложено 2-летнее лечение ЛГРГ-a (Золадекс) ± тамоксифен в течение 5 лет как альтернатива химиотерапии. Данная схема лечения рекомендуется всем больным молодого возраста, у которых не достигнуты аменорея или кастрационный уровень эст-радиола и ФСГ после проведения химиотерапии.

Поиск новых антиэстрогенов, не обладающих активностью агонистов подобно тамоксифе-ну, привел к открытию нового класса препаратов - «чистых» антиэстрогенов. Первым препаратом, который зарегистрирован для клинического использования, стал Фазлодекс (фулвестрант) в дозе 250 мг ежемесячно. Фазлодекс - первый антиэстроген нового типа, регулятор уровня рецепторов эстрогенов (ЭР), лишенный агонистиче-

ской активности. Связывание Фазлодекса с рецепторами ведет к быстрому разрушению и потере рецепторами белков, тем самым вызывая деградацию и разрушение стероидных рецепторов к эстрогену. В клинических исследованиях была показана высокая эффективность Фазлодекса при использовании во всех линиях гормонотерапии диссеминированного РМЖ.

До сих пор вопрос о возможности выполнения органосохраняющих операций при синхронном РМЖ вызывает дискуссии. Поискам ответа на него посвящено множество исследований последних лет. Большинство авторов считают возможным выполнение этих операций при соблюдении определенных показаний. Так, Т. Агтига и соавт. показаниями к выполнению органосохраняющих операций считают опухоль менее 3 см, отсутствие мультицентрического роста, отсутствие значительной инвазии протоков. Авторами были выполнены органосохраняющие операции при синхронном РМЖ у 44% больных с одной стороны и у 38% больных с обеих сторон. Показатели выживаемости в этих группах и в группе больных с мастэкто-миями практически не различались. Сходные данные были получены и многими другими авторами. Во всех этих исследованиях не было получено различий в общей и безрецидивной выживаемости, частоте рецидивов. Однако до сих пор появляются отдельные публикации, авторы которых являются строгими приверженцами выполнения операций большего объема при синхронном РМЖ.

Резюмируя проведенный выше анализ литературных данных о синхронном РМЖ, можно заключить, что эта проблема остается сложной и далеко не полностью изученной. Существует множество спорных вопросов, касающихся эпидемиологии, диагностики и лечения синхронного РМЖ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Вестн РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН 2006;17(3 Прил 1):47, 82, 108, 113.

2. Сельчук В.Ю. Первично-множественные опухоли (клиника, лечение

и закономерности развития). Авто-реф. дис. ... докт. мед. наук. М.; 1994.

3. Сельчук В. Ю. Первично-множественные синхронные злокачественные новообразования репродуктивной системы у женщин. Рос онкол журн 2001;(3):18-21.

4. Murphy T.J., Conant E.F., Hanau CA. et al. Bilateral breast carcinoma: mammographie and histologic correlation. Radiology 1995;195(3):617- 21.

5. Derebek E., Balci P., Alanyali H. et al. Detection of bilateral multifokal breast cancer using Tc-99m sestamibi imaging: the role of delayed imaging. Clin Nucl Med 1999;24(8):590- 3.

6. Anderson D.E. Genetic study of breast cancer: identification of high risk group. Cancer 1974;34:1090- 7.

7. Kinoshita T., Ueda M., Enomoto K. et al. Comparison of p53 gene abnormalities in bilateral and unilateral breast cancer. Cancer 1995;76(12):2504- 9.

8. Ozer E., Canda T., Kuyucuolu F. p53 mutations in bilateral breast carcinoma. Correlation with Ki-67 expression and the mean nuclear volume. Cancer Lett 1998;122(1-2):101- 6.

9. Бит-Сава Е.М. Клинические и генетические аспекты наследственного рака молочной железы. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. С.-Пб.; 2005.

10. Керимов Р.А. Двусторонний рак молочных желез: особенности течения и результаты терапии. Маммология 2005;(1):36-41.

11. Kelmendi de Ustaran J.,

Meiss Roberto P. Cancer bilateral sin-cronico de mama (aspectos epidemio-logicos). Bol Acad Nac Med Buenos Aires 1986;64(2):492- 502.

12. Hong Wen-shan, Yang Ming-tian, Wang Si-yu et al. Zhongliu fangzhi zazhi 2005;12(4):297- 300.

13. Летягин В.П. Первичные опухоли молочной железы. Практическое руководство по лечению. М.; 2004. с. 205-33.

14. Летягин В.П., Высоцкая И.В. Лечение двустороненного синхронного рака молочных желез стадий Т0- 2N0-1M0. Вестн РОНЦ 2004;(4): 23-7.

15. Arimura T., Fukuda M., Ohtuka T. et al. Evaluation of possibility of breast conserving for patients with synchronous bilateral breast cancer. J Jpn Soc Cancer Ther 1994;29(2):513.

Несмотря на стремительный рывок в развитии современной медицины, диагностики и фармацевтики, раковые заболевания до сих пор являются самыми тяжёлыми и не всегда поддаются лечению. Прогноз терапевтического курса онкологических заболеваний во многом зависит от того, какие органы поражены, стадии заболевания, локализации опухоли и ее величины, возраста пациента.

Часто у больного появляется несколько злокачественных новообразований одновременно. Развитие онкологии в этих случаях связано в основном с мутациями на генетическом уровне. Положительный прогноз во многом зависит от своевременной диагностики рака и правильно подобранного лечения.

Немного истории

Определение первично-множественного рака представлено на картинке:

Самое первое упоминание о множественных опухолях произошло более 1000 лет тому назад. В своих трудах Авиценна рассказал о двустороннем раке молочных желез. Но первооснователем учения о первичной множественности опухолей принято считать Т. Billroth. Именно он более чем 100 лет назад впервые опубликовал свои работы, в которых он рассказывал о появлении у пациентов двух или даже более злокачественных новообразований.

Немецкий нейрохирург Billroth в своих трудах описал разные структуры новообразований, которые локализуются в различных органах, возможные причины их появления, симптоматику и прочее. Во второй половине XX века труды Billroth были пересмотрены, в них были внесены некоторые коррективы. Уже в начале девяностых годов было опубликовано более 30 000 различных статей и наблюдений, касающихся данной проблемы.

Что это такое?

Первично-множественный рак - это особый вид онкологической патологии, при которой развивается несколько опухолей сразу или спустя какое-то время. Данные новообразования не всегда носят патологический характер, они могут находиться как в одном и том же органе, появляться в парных органах, в пределах одной системы органов или в пределах нескольких систем органов. Чаще всего первично-множественные опухоли возникают из-за различных мутаций на генетическом уровне.

Первично-множественный синхронный рак подразумевает под собой появление второй (или нескольких последующих) опухоли в течение полугода после диагностирования первого новообразования.

Первично-множественный метахронный рак подразумевает диагностику последующих новообразований спустя полгода после обнаружения первой опухоли.

Причины

Основной причиной возникновения первичной множественности опухолей считаются генетические мутации, возникающие из-за определенных факторов. Принято выделять три вида неоплазии:

• новообразования, возникшие в результате внезапных соматических мутаций;
• опухоли, образовавшиеся вследствие индуцированных соматических мутаций;
• новообразования, являющиеся результатом передающихся по наследству генетических мутаций.

Чем опасны соматические мутации, расскажем на картинке:

Часто вышеперечисленные виды мутации могут сочетаться между собой, возможны их различные комбинации. Основными причинами возникновения мутации считаются:

• злоупотребления никотином;
• неблагоприятные экологические условия (сильная задымленность воздуха, химические отходы в водоемах и пр.);
• вредная работа (химические заводы, атомные предприятия и другое);
• множественные исследования организма с помощью рентгеновских лучей;
• различные методы лечения, такие как: лучевая терапия и химиотерапия;
• нарушение в питании (чрезмерное употребление генно-модифицированных продуктов, полуфабрикатов);
• иммунодефицитные состояния, ряд иммунодефицитных заболеваний;
• сбой в работе гормональной системы;
• ряд эндемических заболеваний.

Вероятность развития первично-множественного рака у пациентов, уже перенесших онкологическое заболевание, в 6 раз выше, чем у людей, которые не сталкивались с онкологией.

Поэтому после окончания лечения онкологического заболевания, пациентам необходимо регулярно проходить назначенную врачом диагностику, которая может включать в себя:

• общий анализ крови;
• анализ крови на определённые антитела и онкомаркеры.

• рентгеновские исследования;
• компьютерная томография;
• регулярный контроль у врача (гинеколога, эндокринолога, уролога, в зависимости от того, с чем было связано первое раковое заболевание).

Какие есть онкомаркеры, и о чем они могут сказать, опишем на картинке:

Развитие первично-множественного рака у людей, уже перенесших рак, повышено из-за того, что во время лечения они зачастую проходили курс терапии, который может стать фактором, повлекшим за собой мутацию.

Диагностика

Важно отнестись к появлению ракового заболевания серьезно. Врачи-онкологи никогда не исключают возможность развития первично-множественного рака. Поэтому они проводят ряд дополнительных диагностических мер. Например, если у женщины был диагностирован рак правой молочной железы, то врачи также регулярно проверяют состояние левой груди, а также уделяют особое внимание состоянию органов мочеполовой системы.

Пациенты, страдающие онкологическими заболеваниями, должны регулярно посещать своего лечащего врача, сдавать все необходимые анализы и проходить всю назначенную специалистом диагностику.

К основным методам диагностики, помогающим определить онкологию, относятся:

• регулярная сдача крови;
• анализ мочи;
• компьютерная томография;
• магниторезонансная томография;
• рентген.

Посмотрите видео с рассказом о важности МРТ при определении рака на ранних стадиях:

В то же время особо важную роль играет и сбор анамнеза. Специалист расспрашивает о длительности симптоматики, интенсивности болей, возможных причинах появления возникшей симптоматики, о генетической предрасположенности к ряду заболеваний. Доктор узнает данные о повседневной жизни, условиях рабочей деятельности и окружающей среды, наличии иммунодефицитных заболеваний и состоянии иммунитета.

К сожалению, диагностика онкологических злокачественных заболеваний до сих пор часто происходит на поздних стадиях болезни. Часто это случается из-за того, что пациенты слишком поздно обращаются за помощью врачу. В некоторых случаях заболевание протекает абсолютно бессимптомно и на ранних стадиях пациент практически не чувствует никаких изменений в своем организме.

Лишь на поздней стадии пациент начинает чувствовать себя плохо, жалуется на болевые ощущения, резкое ухудшение общего состояния. В некоторых случаях пациенты даже при наличии определенной симптоматики, которая является признаком заболевания, не обращаются к специалисту, в надежде, что симптомы в скором времени пройдут. Тем самым они усложняют ситуацию, и заболевание прогрессирует дальше.

Термины синхронности и метахронности

При обнаружении двух или более опухолей одновременно или в течение 6 месяцев после появления первой, говорят о синхронных опухолях и о синхронности. Если после диагностирования второй и последующих опухолей прошло 6-12 месяцев, то принято говорить о метахронных новообразованиях и метахронности опухолей.

Существует также разделение первично-множественных опухолей на следующие виды:

• множественные злокачественные новообразования, возникшие в одном органе;
• злокачественные новообразования, появившиеся в парных или симметричных органах, например, почки, грудные железы;
• злокачественные новообразования различных органов без определенной систематизации;
• сочетание солидных и системных злокачественных новообразований;
• сочетания злокачественных опухолей с доброкачественными.

Лечение

Лечение первично-множественных опухолей всегда назначается индивидуально, учитывая ряд факторов, таких как:

• локализация новообразований;
• их характер;
• стадия ракового заболевания;
• возрастная категория пациента;
• непереносимость определенных препаратов.

Лечение врачами-онкологами назначается лишь после тщательного сбора анамнеза, знакомства с клинической картиной заболевания и проведения ряда необходимых диагностических мер.

К хирургическому вмешательству прибегают лишь в том случае, если другие консервативные методы лечения не приносят положительной динамики, или если стадия заболевания настолько запущена, что положительного результата с применением только консервативных методов лечения не добиться.

Стратегия терапевтического курса во многом зависит от состояния здоровья пациента, главной целью лечения является сохранение органов. Рак метахронный и синхронный часто лечится с помощью следующих методов/средств:

• пациенту назначается ряд медикаментозных препаратов, направленных на лечение онкологических заболеваний. Медикаменты назначаются сугубо индивидуально в зависимости от локализации опухоли;
• рекомендуется принимать иммуностимулирующие препараты, витаминные комплексы, для того чтобы повышать состояние иммунной системы пациента;
• обезболивающие препараты, в том числе и на наркотической основе;
• лазерная фотодинамическая лучевая деструкция;
• психотерапия, занятия с психологом, как индивидуальные, так и групповые с людьми, страдающими похожими заболеваниями;
• химиотерапия (лечение с помощью ядов или токсинов, губительно воздействующих на злокачественные опухоли);
• лазерная терапия (лечение с применением излучения оптического диапазона, источником которого является лазер);
• хирургическое вмешательство лишь в особо тяжелых случаях (удаление опухолей, метастаз).

Оперативное лечение первично-множественных опухолей может проводиться одновременно, то есть в ходе одной операции удаляются все опухоли и метастазы. Терапия может идти поэтапно - в этом случае проводится несколько оперативных вмешательств по удалению опухолей.

О паллиативном лечении принято говорить в том случае, если удаление опухолей не приведет к положительному результату. С помощью методов паллиативного лечения снижается болевая симптоматика заболевания, оказывается психологическая помощь больному и его семье. Основной целью данного вида лечения является улучшение качества жизни пациентов, страдающих тяжелыми, смертельными, неизлечимыми заболеваниями. Важно помнить, что с помощью паллиативной терапии не ускоряется и не отдаляется наступление смерти.

Существует несколько советов, которых можно придерживаться, чтобы ускорить процесс лечения и улучшить общее состояние:

• следует строго следовать советам, рекомендациям и назначенному лечению врача-онколога;
• принимать витаминные комплексы;
• укреплять состояние иммунной системы;
• сбалансировано питаться, отдавая предпочтение овощам, фруктам и здоровой пище;
• чаще бывать на свежем воздухе;
• положительно настроиться на лечение заболевания;
• не замыкаться в себе, следует разговаривать со своими близкими и родными о заболевании и принимать их помощь и поддержку.

Конспект профессора Вишневской

Повысить эффективность лечения онкобольных можно не только уменьшением числа ошибок при раннем выявлении солитарных новообразований, но и снижением количества диагностических и тактических просчетов, допускаемых при первично множественных опухолях (полинеоплазий). Трудности диагностики последних связаны с недостаточной изученностью их клинического течения и сходством проявления при локализации в различных органах. Часто одна из таких опухолей ошибочно рассматривается как первичный очаг, другая - как ее метастаз. Из-за субъективных диагностических заблуждений распространенность процесса может быть установлена неправильно. Завышенная стадия одновременно существующих множественных новообразований приводит к тактическому проколу, при котором не исключен неоправданный отказ от радикальной помощи. Метастазирование злокачественных опухолей влияет на выбор метода лечения и несет признак неблагоприятного прогноза.

Чтобы распознать первично множественные новообразования, необходимо рационально и комплексно использовать современные диагностические методы, приемлемые для определенного вида рака.

Случай из практики. Больная Ш., 67 лет. Переведена в гинекологический стационар НИИ онкологии и медра-диологии им. Н. Н. Александрова (ныне РНПЦ) из химиотерапевтического отделения, где назначили антибластомную лекарственную терапию по поводу рака антрального отдела желудка IV стадии с метастазами в яичниках. Из анамнеза и истории болезни известно, что в абдоминальном отделении института у нее клинически, рентгенологически и гастроскопически диагностирован рак желудка. Гинекологически в малом тазу обнаружена опухоль яичника, расцененная как метастаз Крукенберга. Специальных методов исследования для подтверждения этого не проводилось. По заключению гинеколога хирурги признали больную неоперабельной и перевели в химиотерапевтическое отделение для медикаментозного лечения. Повторно сделали рентгенологическое исследование желудка, эндоскопию и гастробиопсию. Рак желудка подтвержден, однако убедительных данных о наличии отдаленных метастазов не получено. Еще раз проведена консультация гинеколога. При вагинальном и ректовагинальном исследованиях в малом тазу определялась неизмененная матка, отклоненная влево. Справа к ней интимно прилежало кистозное, умеренно подвижное гладкостенное образование 10х10х8 см эластической консистенции. Левые придатки не определялись. Параметральные и параректальные отделы клетчатки не инфильтрированы.

Установлено самостоятельное кистозное поражение правых придатков матки, т. к. при метастазах Крукенберга в яичниках они бывают солидными и чаще двусторонними. Назначена операция. В пределах слизистой желудка по малой кривизне обнаружено опухолевидное образование до 2 см, в малом тазу - зеленоватая киста, исходящая из правого яичника. Матка и левые придатки не изменены. Проведена двусторонняя аднексэктомия. Срочное гистологическое исследование выявило гладкостенную серозную кисту правого яичника. Из-за преклонного возраста больной и на основании операционных находок (наличие опухоли только в слизистой желудка без поражения серозы) выполнена секторальная резекция желудка. В иссеченном препарате обнаружена папиллярная аденокарцинома, растущая в пределах слизистой. Вмешательство и послеоперационный период протекали нормально. 15 лет пациентка здорова.

Здесь ошибки носили субъективный и объективный характер. Субъективность в том, что гинеколог и абдоминальный хирург вместе не обсуждали заболевание и не предполагали первично множественных опухолей. Не были использованы общепринятые правила обследования; трудный клинический случай коллегиально не разбирался. Допущенные огрехи устранены совместно клиницистами различного профиля.

При увеличении лимфатических узлов на шее или в подмышечной области нередко долго и упорно ищут первичный очаг поражения либо принимают их за банальный лимфаденит и назначают физиотерапевтическое лечение. Возможен и другой промах, когда выявленный опухолевый узел на шее расценивается как отдаленный метастаз, что является противопоказанием к специальному лечению.

Случай из практики. Больная Б., 49 лет. Поступила в гинекологическое отделение НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова с диагнозом «рак тела матки с метастазами в лимфатических узлах шеи справа». Жаловалась на слабость, кровянистые выделения, тупые боли внизу живота. В областном онкодиспансере провели диагностический кюретаж слизистой полости матки, взяли пункцию новообразования на шее. Морфологически и цитологически выявлен рак аденогенной структуры, что стало основанием для постановки диагноза «рак эндометрия с метастазами в лимфатических узлах шеи». Из-за распространенности опухолевого процесса признали некурабельной, назначили симптоматическую терапию. Б. самостоятельно прибыла на консультацию в НИИ. В присланных микропрепаратах подтверждена картина папиллярной аденокарциномы. При общеклиническом исследовании, УЗИ и КТ обнаружено, что матка увеличена. Изменений в регионарных для ее тела подвздошных и пара-аортальных лимфатических узлах не было. Определяемый пальпаторно опухолево измененный узел на шее справа оториноларингологом оценен как метастаз рака тела матки. Для онкогинекологов такая ошибка непростительна, ведь они знают, что метастаз рака тела матки слева, а не справа - типичная картина для запущенного процесса. Из-за относительно молодого возраста больной и ее удовлетворительного состояния решено провести вмешательство, чтобы уточнить стадию и распространенность опухолевого процесса, а при операбельности выполнить тотальную гистерэктомию. При ревизии органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза новообразований не найдено. Осуществлена тотальная гистерэктомия. На удаленном макропрепарате выявлено тотальное поражение экзофитной опухолью слизистой полости матки с глубиной инвазии в миометрий 1,6 см. В пунктате из опухолевого узла на шее цитологически подтверждена папиллярная аденокарцинома, морфологически в слизистой полости матки установлена идентичная картина опухоли. Послеоперационный период протекал гладко; рана зажила первичным натяжением. Через 2 недели план дальнейшего лечения вновь обсужден с оториноларингологами. Признано целесообразным одновременно облучать таз и узел на шее. Подведено 40 Гр дистанционной гамма-терапии на вышеуказанные зоны. Облучение перенесено без осложнений. Б. выписана домой с рекомендацией контрольного осмотра через 3 недели. Перед выпиской заметной резорбции опухоли на шее не произошло. Не отмечено изменений и через месяц, когда больная явилась на повторное обследование. Поскольку пациентка чувствовала себя хорошо, а эффекта от облучения не было, консилиум онкогинекологов и лор-врачей предложил вмешательство на шее. Во время операции установлено, что образование на шее является самостоятельной опухолью, исходящей из щитовидной железы. Проведено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи справа и удалено 2/3 железы. Вмешательство и послеоперационный период без осложнений; рана зажила первичным натяжением. Б. выписана на 14-й день. 17 лет состояние хорошее, данных о прогрессировании опухолевого процесса нет.

В этом наблюдении первично множественный рак тела матки и щитовидной железы имели одинаковую морфологическую структуру и ошибочно расценивались как распространенный рак эндометрия. Впоследствии удовлетворительное состояние больной, наличие опухолевого узла на шее справа и его радиорезистентность не позволили с уверенностью расценивать узел как метастатический из тела матки, поскольку при такой локализации отдаленные метастазы возникают в основном в лимфатических узлах левой половины шеи. Предпринятые правильные диагностические и лечебные действия позволили распознать природу заболевания и выбрать адекватный вид лечения.

Сочетание рака молочной железы и матки встречается чаще, чем первично множественные злокачественные новообразования гениталий и других органов. В их патогенезе определенную роль играют эндокриннообменные нарушения и генетическая предрасположенность. Показателен наблюдаемый нами случай, когда указанные новообразования развились у матери и дочери. У родительницы первичным был рак эндометрия, у ребенка - молочной железы. Через 7–10 лет после радикального лечения возникли злокачественные опухоли в другом органе репродуктивной системы: у матери - рак молочной железы, у дочери - тела матки. Обе пациентки страдали ожирением, имели субклинические формы сахарного диабета, у дочери была нарушена овуляция. После лечения по поводу второй опухоли дочь прожила 5 лет, мать - 15. Объективные ошибки в диагностике полинеоплазий могут быть вызваны малосимптомностью клинических проявлений одной, всех одновременно существующих либо последовательно возникающих опухолей; расположением их в органах; неразработанностью (отсутствием) эффективных методов диагностики; возможностями применяемых методов.

Чтобы вовремя распознавать полинеоплазии, необходимо помнить, что такие процессы не редкость, и по каждому случаю расшифровывать все симптомы. Своевременная диагностика первично множественных злокачественных опухолей достигается при диспансерном наблюдении за больными, ранее лечившимися от таких новообразований. При малейшем подозрении на вторую опухоль пациентов следует направлять в специализированное учреждение, где они прежде лечились.

Ошибочную диагностику можно свести к минимуму при использовании нескольких методов и повышенной настороженности врача, а также благодаря коллегиальному обсуждению.

По данным НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова, из 1 400 больных раком тела матки первично множественный рак толстой кишки отмечен у 46 (3,3%). Эти опухоли развивались синхронно или метахронно. Небольшие интервалы между таким выявлением характерны для рака слепой и ободочной кишок. И наоборот, радиоиндуцированные новообразования ректосигмовидного отдела возникают через 12–18 лет после сочетанного лучевого лечения больных раком шейки или тела матки.

Случай из практики. Больная С., 58 лет. Поступила в НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова по поводу гистологически верифицированной аденокарциномы эндометрия. Проведены лапаротомия, экстирпация матки с придатками. При ревизии органов брюшной полости метастазов не найдено. Поскольку имелась высокодифференцированная аденокарцинома (величина - 2 см, инвазия в миометрий - 4 мм), дополнительное лечение (облучение, гормонотерапия) не проводилось. Однако через месяц после выписки С. повторно обратилась в НИИ с явлениями «острого живота» и кишечной непроходимости. На операции выявлено злокачественное новообразование слепой кишки 6х4 см, полностью обтурировавшее ее просвет. Выполнена резекция слепой кишки с наложением анастомоза «конец в конец». Пациентка после удаления 2 опухолей здорова 5 лет.

У этой больной при удалении матки я провела неполную ревизию органов брюшной полости, поэтому вторая опухоль осталась незамеченной. Такой ошибки могло не быть, если бы перед операцией выполнили фиброколоноскопию или ирригоскопию.

При подозрении на рак яичников, а также у больных раком эндометрия (если имеются кишечные жалобы, органы ЖКТ надо исследовать обязательно). Для определения тактики лечения полинеоплазии важна верификация морфологической структуры и множественности процесса. В ряде случаев это устанавливается лишь во время операции, а нередко - при тщательном макро- и микроскопическом исследовании удаленного органа. Выяснение стадии распространенности каждой из первично множественных опухолей влияет на выбор метода лечения. Этот вопрос должен решаться коллегиально с участием клинициста, рентгенолога, эндоскописта, радиолога, патоморфолога и др. Иначе неизбежны ошибки. Возможное следствие завышения стадии - неоправданный отказ от лечения. Прогноз при первично множественных опухолях хотя и отягощен, но не безнадежен. Полинеоплазии необходимо выявлять на курабельной стадии, а для этого диспансеризацию не следует ограничивать 5-летним сроком, после ликвидации злокачественной опухоли больных надо наблюдать всю жизнь.

(Окончание следует.)