Бронхообструктивный синдром. Обструктивный бронхит у детей: лечение и профилактика

– комплекс симптомов, который характеризуется нарушением проходимости бронхиального дерева функционального или органического происхождения. Клинически он проявляется пролонгированным и шумным выдохом, приступами удушья, активацией вспомогательной дыхательной мускулатуры, сухим или малопродуктивным кашлем. Основная диагностика бронхообструктивного синдрома у детей включает в себя сбор анамнестических данных, объективный осмотр, рентгенографию, бронхоскопию и спирометрию. Лечение – бронхолитическая фармакотерапия β2-адреномиметиками, устранение ведущего этиологического фактора.

Классификация

В зависимости от патогенеза бронхообструктивного синдрома у детей выделяют следующие формы патологии:

1. БОС аллергического генеза . Возникает на фоне бронхиальной астмы , реакций гиперчувствительности, поллинозов и аллергических бронхитов, синдрома Леффлера.
2. БОС, вызванный инфекционным заболеваниями . Основные причины: острые и хронические вирусные бронхиты, ОРВИ, пневмонии , бронхиолиты , бронхоэктатические изменения.
3. БОС, развившейся на фоне наследственных или врожденных заболеваний . Чаще всего это муковисцидоз , недостаточность α-антитрипсина, синдромы Картагенера и Вильямса-Кэмпбелла, ГЭРХ, иммунодефицитные состояния, гемосидероз , миопатия , эмфизема и аномалии развития бронхов.
4. БОС, возникший в результате неонатальных патологий. Зачастую он формируется на фоне СДР , аспирационного синдрома, стридора , грыжи диафрагмы, трахеоэзофагеального свища и т.д.
5. БОС как проявление других нозологий. Бронхообструктивный синдром у детей также может быть спровоцирован инородными телами в бронхиальном дереве, тимомегалией , гиперплазией региональных лимфатических узлов, доброкачественными или злокачественными новообразованиями бронхов или прилегающих тканей.

По длительности течения бронхообструктивный синдром у детей разделяют на:

• Острый. Клиническая картина наблюдается не более 10 суток.
• Затяжной. Признаки бронхиальной обструкции выявляются на протяжении 10 дней и дольше.
• Рецидивирующий. Острый БОС возникает 3-6 раз в году.
• Непрерывно рецидивирующий. Характеризуется короткими ремиссиями между эпизодами затяжного БОС или полным их отсутствием.

Симптомы БОС у детей

Клиническая картина бронхообструктивного синдрома у детей во многом зависит от основного заболевания или фактора, провоцирующего данную патологию. Общее состояние ребенка в большинстве случаев среднетяжелое, наблюдается общая слабость, капризность, нарушение сна , потеря аппетита, признаки интоксикации и т. д. Непосредственно БОС независимо от этиологии имеет характерные симптомы: шумные громкое дыхание, хрипы, которые выслушиваются на расстоянии, специфический свист при выдохе.

Также наблюдается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, приступы апноэ, одышка экспираторного (чаще) или смешанного характера, сухой или малопродуктивный кашель. При затяжном течении бронхообструктивного синдрома у детей может формироваться бочкообразная грудная клетка – расширение и выпячивание межреберных промежутков, горизонтальный ход ребер. В зависимости от фоновой патологии также может присутствовать лихорадка, дефицит массы тела, слизистые или гнойные выделения из носа, частое срыгивание, рвота и др.

Диагностика

Диагностика бронхообструктивного синдрома у детей основывается на сборе анамнестических данных, объективном исследовании, лабораторных и инструментальных методах. При опросе матери педиатром или неонатологом акцентируется внимание на возможных этиологических факторах: хронических заболеваниях, пороках развития, наличии аллергии, эпизодах БОС в прошлом и т. д. Очень информативным при бронхообструктивном синдроме у детей является физикальное обследование ребенка. Перкуторно определяется усиление легочного звука вплоть до тимпанита. Аускультативная картина характеризуется жестким или ослабленным дыханием, сухими, свистящими, в младенчестве – мелкокалиберными влажными хрипами.

Лабораторная диагностика при бронхообструктивном синдроме у детей включает в себя общие анализы и дополнительные тесты. В ОАК, как правило, определяют неспецифические изменения, указывающие на наличие очага воспаления: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, при наличии аллергического компонента – эозинофилию. При невозможности установить точную этиологию показаны дополнительные анализы: ИФА с определением IgM и IgG к вероятным инфекционным агентам, серологические пробы, тест с определением уровня хлоридов в поте при подозрении на муковисцидоз и т. д.

Среди инструментальных методов, которые могут применяться при бронхообструктивном синдроме у детей, наиболее часто используют рентгенографию ОГК , бронхоскопию , спирометрию , реже – КТ и МРТ. Рентгенография дает возможность увидеть расширенные корни легких, признаки сопутствующего поражения паренхимы, наличие новообразований или расширенных лимфоузлов. Бронхоскопия позволяет выявить и удалить инородное тело из бронхов, оценить проходимость и состояние слизистых оболочек. Спирометрия проводится при длительном течении бронхообструктивного синдрома у детей с целью оценки функции внешнего дыхания , КТ и МРТ – при низкой информативности рентгенографии и бронхоскопии.

Лечение, прогноз и профилактика

Лечение бронхообструктивного синдрома у детей направлено на исключение факторов, вызывающих обструкцию. Независимо от этиологии во всех случаях показана госпитализация ребенка и неотложная бронхолитическая терапия с использованием β2-адреномиметиков. В дальнейшем могут использоваться антихолинергические препараты, ингаляционные кортикостероиды, системные глюкокортикостероиды. В качестве вспомогательных препаратов применяются муколитические и антигистаминные средства, метилксантины, инфузионная терапия. После определения происхождения бронхообструктивного синдрома у детей назначается этиотропная терапия: антибактериальные, противовирусные, противотуберкулезные средства, химиотерапия. В отдельных случаях может потребоваться оперативное вмешательство. При наличии анамнестических данных, указывающих на возможное попадание инородного тела в дыхательные пути, осуществляется экстренная бронхоскопия.

Прогноз при бронхообструктивном синдроме у детей всегда серьезный. Чем младше ребенок – тем тяжелее его состояние. Также исход БОС во многом зависит от фонового заболевания. При острых обструктивных бронхитах и бронхиолитах, как правило, наблюдается выздоровление, редко сохраняется гиперреактивность бронхиального дерева. БОС при бронхолегочной дисплазии сопровождается частыми ОРВИ, но зачастую стабилизируется к двухлетнему возрасту. У 15-25% таких детей он трансформируется в бронхиальную астму. Непосредственно БА может иметь различное течение: легкая форма переходит в ремиссию уже в младшем школьном возрасте, тяжелая, особенно на фоне неадекватной терапии, характеризуется ухудшением качества жизни, регулярными обострениями с летальным исходом в 1-6% случаев. БОС на фоне облитерирующего бронхиолита часто приводит к эмфиземе и прогрессирующей сердечной недостаточности .

Профилактика бронхообструктивного синдрома у детей подразумевает исключение всех потенциальных этиологических факторов или минимизацию их воздействия на организм ребенка. Сюда относится антенатальная охрана плода, планирование семьи, медико-генетическое консультирование, рациональное применение медикаментов, ранняя диагностика и адекватное лечение острых и хронических заболеваний дыхательной системы и т. п.

Бронхиты – это довольно частые заболевания бронхолегочной системы. Чаще всего встречаются с 1 года до 6 лет, особенно среди детей, посещающих детские сады.

Под бронхитом понимают воспалительные изменения в бронхах, вызванные бактериальной или вирусной инфекцией, аллергией или физико-химическими факторами.

При обструктивном бронхите наблюдается нарушение проходимости бронхов (обструкция) и развитие в связи с этим дыхательной недостаточности.

Формы обструктивного бронхита:

1. Острый ;
2. Рецидивирующий – заболевание возникает повторно на фоне вирусной инфекции, чаще в раннем возрасте. При этом не характерно приступообразное нарушение дыхания, нет связи с действием неинфекционных факторов, что отличает рецидивирующий обструктивный бронхит от бронхиальной астмы. Причиной появления обструкции при этом бронхите может послужить частая аспирация (попадание в дыхательные пути) пищи.

Причины развития обструктивного бронхита

Наиболее частая причина — вирусная инфекция (респираторно-синтициальный вирус, вирус парагриппа, аденовирус, цитомегаловирус). Но проявления обструктивного бронхита могут вызывать микоплазмы и хламидии.

Одной из причин обструктивного бронхита у детей раннего возраста является аспирация при нарушениях глотания, гастроэзофагеальном рефлюксе и некоторых других аномалиях пищевода и носоглотки.

На втором году жизни и старше причиной бронхообструкции могут послужить миграция гельминтов.

Симптомы

Ведущим симптомокомплексом при обструктивном бронхите является бронхообструктивный синдром . К проявлениям этого синдрома относятся:

• Шумное, свистящее дыхание;
• Приступы удушья;
• Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (втяжение межреберных промежутков, пространства под грудиной);
• Непродуктивный кашель.

На 2-4 день от начала респираторного инфекционного заболевания появляются симптомы бронхообструкции на фоне катаральных явлений (насморк, покраснение и боль в горле и др.) и непродуктивного сухого кашля. Ребенок с затруднением делает выдох (экспираторная одышка), свистящие хрипы могут быть слышны на расстоянии, дыхание шумное, учащенное (до 70-90 в минуту). Заметно втяжение уступчивых мест грудной клетки (межреберных промежутков, подгрудинного пространства). Температура тела чаще повышена до субфебрильных цифр (37,5 о С).

Ребенок проявляет беспокойство, старается принять вынужденное положение (сидя с опорой на руки). Длится такое состояние чаще 2-3 дня, у детей с рахитом может затягиваться на более длительный период.

Предрасполагающие факторы развития бронхообструктивного синдрома

1. Особенности анатомического строения органов дыхания у детей раннего возраста :
   • Увеличенная железистая ткань бронхов;
   • Продукция вязкой мокроты;
   • Особенности строения диафрагмы;
   • Более узкие дыхательные пути по сравнению со старшими детьми и взрослыми;
   • Недостаточный местный иммунитет.
2. Преморбидный фон (состояние организма ребенка до заболевания):
   • Аллергические заболевания и наследственная предрасположенность к ним;
   • Рахит;
   • Увеличение вилочковой железы (тимуса);
   • Недостаточная масса тела;
   • Внутриутробные инфекции;
   • Ранний переход на искусственное вскармливание;
   • Перенесенные ОРЗ в возрасте до года.
3. Факторы окружающей среды:
   • Неблагоприятная экологическая обстановка в месте проживания ребенка;
   • Пассивное курение. При вдыхании табачного дыма нарушается мукоцилиарный клиренс (очищение дыхательных путей от слизи и инородных частичек), увеличивается вязкость мокроты, увеличивается объем желез слизистой оболочки бронхов. Под действием табачного дыма происходит разрушение эпителия бронхов, снижается местная иммунная защита.
4. Здоровье родителей и алкоголизм в частности. У детей с алкогольной фетопатией происходит нарушение функционирования слизистой и мышечной ткани бронхов.

Особенности развития обструкции у детей разного возраста

Внешние признаки обструктивного синдрома обусловлены воспалительной реакцией, которая приводит к отеку слизистой бронхов, появлению большого количества вязкой мокроты, развитию спазма бронхов.

В развитии обструкции дыхательных путей у детей раннего возраста основную роль играет отек слизистой оболочки и продукция вязкой мокроты, это обусловлено особенностями анатомического строения бронхов.

В старшем возрасте на первый план выступает бронхоспазм.

Эти особенности необходимо принимать во внимание при назначении лечения обструктивного бронхита.

Показания для госпитализации ребенка с обструктивным бронхитом:

• Неэффективность амбулаторного лечения (на дому) в течение 3 часов;
• Изначально тяжелое состояние больного ребенка;
• При невозможности полноценного ухода за больным ребенком;
• Дети с высоким риском развития осложнений.

Лечение детей на дому:

1. Гипоаллергенная диета;
2. Обильное теплое питье (щелочная минеральная вода – Боржоми, Ессентуки);
3. Отхаркивающие и муколитические (разжижающие мокроту) препараты.С этой целью можно проводить ингаляции щелочной минеральной воды с помощью небулайзера.Из лекарственных препаратов назначают препараты амброксола (Лазолван, Амбробене, Флавамед, Халиксол, Амброгексал), которые обладают отхаркивающим, муколитическим и противовоспалительным эффектом. Эти лекарственные средства принимают в различных дозах в зависимости от возраста и веса ребенка 2-3 раза в день через рот в виде сиропа и таблеток или ингаляционно.
   

   Противокашлевые препараты противопоказаны при обструктивном бронхите!

4. Массаж, постуральный дренаж и дыхательная гимнастика. Постуральный дренаж – метод, который облегчает отхождение мокроты. Ребенок укладывается на живот (голова должна быть несколько ниже уровня ног), сложенной в виде лодочки ладонью производится несильное ритмичное постукивание по спине ребенка.
5. Антигистаминные препараты назначаются ТОЛЬКО у детей с сопутствующей аллергией или атопическим дерматитом. С этой целью показаны следующие препараты у детей с 6 месяцев – Зиртек или Парлазин, с 2-х лет – Кларитин, Эриус, с 5-ти лет – Телфаст;
6. Бронхолитическая терапия;
   • β2-агонисты короткого действия применяют в основном для купирования острой обструкции, эффект наступает через 5-10 минут. Кратность назначения – 3-4 раза в день. К этим препаратам относятся сальбутамол, фенотерол, тербуталин.Из β2-агонистов длительного действия можно использовать кленбутерол, но его бронхорасширяющее действие менее сильно выражено.
   • антихолинергические препараты проявляют свой эффект (расширение бронхов) через 20 минут. Они более эффективны при обструкции на фоне ОРЗ. Представителем данной группы препаратов является Атровент. Доза составляет 8-20 капель раствора при ингаляции через небулайзер, 3-4 раза в день.
   • Комбинированные препараты, сочетающие в себе функции β2-агонистов и антихолинергических препаратов. К ним относится Беродуал. Способ применения: 1капля/кг веса ребенка до 5 лет разводится в 2мл физиологического раствора, производится ингаляция через небулайзер 3-4 раза в день.
   • теофилины короткого действия, такие как эуфилин, используют с осторожностью и под наблюдением врача. Это обосновано тем, что терапевтическая доза препарата очень близка по значению к токсической дозе.
7. Противовоспалительная терапия. С этой целью широко используется фенспирид (Эреспал).
   При тяжелом течении обструктивного бронхита показано применение ингаляционных глюкокортикоидов (Пульмикорт).
8. При сохранении повышения температуры более 3-х дней, воспалительных изменениях в общем анализе крови показано применение антибиотиков широкого спектра (защищенные пенициллины, цефалоспорины, макролиды).

Но не забывайте, что в лечении обструктивного бронхита немаловажно и состояние окружающей среды. Необходимо регулярно проветривать помещение, проводить влажную уборку, увлажнять воздух. Все это поможет легче дышать вашему малышу.

Осложнения

У детей склонных к аллергии или страдающих аллергическими заболеваниями может развиться рецидивирующий обструктивный бронхит, для которого характерно появление на фоне ОРЗ обструктивного бронхита 2-3 раза в год и появление симптомов обструкции без воздействия инфекционных причин.

В некоторых случаях обструктивный бронхит может носить роль первого проявления бронхиальной астмы.

Профилактика

Профилактика начинается еще во время планирования беременности . Здоровый образ жизни матери, отказ от курения, полноценное питание являются залогом здоровья ее малыша, правильного развития всех органов плода.

После рождения младенца необходимо помнить о важности продолжительного грудного вскармливания, о необходимости исключения даже пассивного курения, об осторожном применении продуктов и химических веществ, которые могут послужить причиной развития аллергических процессов в организме ребенка.

Нужно оберегать ребенка от различных инфекционных заболеваний . Это не значит, что младенца нужно укутывать, чтобы не заболел, закупоривать дома форточки, чтобы не продуло.

Достаточно для этого чаще гулять на свежем воздухе, проводить закаливающие процедуры, не ходить в места массового скопления людей (особенно в период эпидемий).

Все эти мероприятия помогут уберечь вашего ребенка от развития обструктивного бронхита.

Острый обструктивный бронхит у детей - заболевание, протекающее с синдромом бронхиальной обструкции, т.е. с экспираторной одышкой (ребенку трудно вдыхать воздух). По данным разных авторов, 20-25% острых обструктивных бронхитов у детей протекают с явлениями обструкции и одышки. Термины «обструктивный бронхит» и «бронхиолит» говорят практически об одной форме бронхита, имеющей клинические отличия. Острым обструктивным бронхитом чаще болеют дети первых 3-х лет жизни, у которых воспаление бронхов обусловлено РС-вирусом, вирусом гриппа типа С, аденовирусами, цитомегаловирусом. Другие вирусы вызывают не более 20% случаев заболевания. У старших детей в развитии обструктивного бронхита играют роль также микоплазменная и хламидийная .

Основными механизмами обструктивного синдрома определены следующие: скопление мокроты в просвете, утолщение всех стенок (слизистой, подслизистой, базальной мембраны), сокращение бронхиальных мышц и компрессия дыхательных путей. Обструкцию дыхательных путей при остром обструктивном бронхите у детей предопределяют чаще сужение дыхательных путей вследствие отека слизистой оболочки, в меньшей степени бронхоспазм.

Обструктивный бронхит у детей причины

Обструктивный бронхит у детей причины могут провоцировать самые различные. Вторжение вирусного агента вызывает повреждение слизистой оболочки бронхов, возникновение воспалительной инфильтрации. В клеточный состав воспалительной инфильтрации входят плазматические клетки, моноциты, нейтрофилы и макрофаги (последние участвуют в лизисе гранул тучных клеток), эозинофилы, разрушающие гистамин, и медленно реагирующая субстанция анафилаксии.

Кроме того, вирусы обусловливают выделение из лимфоцитов интерферона, который, воздействуя на базофилы, высвобождает из них медиаторы (гистамин, простагландины и др.). Что приводит к отеку бронхиальной стенки, а гистамин и медленно реагирующая субстанция анафилаксия вызывают сокращение гладкой мускулатуры бронхов и явления бронхоспазма. Происхождение бронхоспазма обусловлено еще и угнетающим влиянием вируса на процесс образования циклического аденозинмонофосфата: его количество в клетке снижается, а это усиливает дегрануляцию тучных клеток, увеличивая выделение цитокинов, которые оказывают, бронхоспастическое действие.

Отек бронхиальной стенки стимулирует увеличение количества, размеров и функцию бокаловидных клеток, которые начинают активно вырабатывать бронхиальный секрет. Большое количество слизи нарушает работу ресничных клеток (каждая клетка реснитчатого эпителия имеет 200 ресничек, их частота колебания у здоровых людей около 13 Гц), возникает мукоцилиарная недостаточность.

Эвакуация слизи из дыхательных путей нарушается (в норме у взрослого человека образуется за сутки 100 мл слизи), что влечет дискринию (нарушение свойств слизи), дефекты местного и секреторного иммунитета, нестабильность мембран тучных клеток. Некоторые авторы рассматривают обструкцию не только как нарушение функции внешнего дыхания вследствие инфекционного процесса, но и как приспособительную реакцию, что в условиях поражения реснитчатого эпителия должно защитить легочную паренхиму от попадания бактерий из верхних дыхательных путей. Острый обструктивный бронхит у детей, в отличие от простого, редко осложняется бактериальной пневмонией. Итак, в патогенезе острого обструктивного бронхита преобладает воспалительный процесс с формированием механических факторов обструкции дыхательных путей. Как результат возникает турбулентное движение воздуха, и колебания скорости потока воздуха на выдохе (колебания просвета бронхов) вызывает свистящий выдох.

Симптомы острого обструктивного бронхита у детей

Клиническая картина определяется в начале болезни симптомами ОРВИ. В дальнейшем симптомы острого обструктивного бронхита у детей настрастают. Признаки экспираторного затруднение дыхания могут появиться в первый день заболевания или позже - на 3-4 день. Постепенно увеличивается частота дыхания и продолжительность выдоха, он становится шумным, со свистом, его слышно на расстоянии (дистанционным). Одышка достигает 40-50 дыханий в 1 минуту (иногда 60-70). Грудная клетка - раздутая (увеличился переднезадний ее размер), очевидно участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (вовлечение над- и подключичных участков, яремной ямки, эпигастральной области), раздувание крыльев носа. Нередко имеется периоральный цианоз, бледность кожи. Кашель - малопродуктивный, нечастый. Лихорадка умеренная или ее нет. Перкуторно изменения характеризуются коробочным оттенком перкуторного тона. При аускультации на фоне удлиненного выдоха выслушивается масса сухих, со свистом, жужжанием хрипов, в поздние сроки средне- и крупнопузырчатых влажных хрипов.

Изменения периферической крови соответствуют вирусной инфекции, может быть умеренная эозинофилия. Гипоксия при обструктивном бронхите у детей обычно меньше, чем при бронхиолите, в среднем составляет 71Д мм рт.ст.

Рентгенологическое обследование выявляет признаки вздутия легких: повышение прозрачности легочных полей, уплощение купола диафрагмы, а также усиление легочного рисунка и расширение корней.

У подростков острый обструктивный бронхит может сопровождаться ангиной или шейным лимфаденитом, имеет чаще затяжное течение, умеренные изменения показателей крови, соответствующие бактериальной инфекции.

Дифференциальный диагноз представляет определенные трудности преимущественно у детей раннего возраста между обструктивным бронхитом и бронхиолитом. Особые трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики острого обструктивного бронхита у детей и бронхиальной астмы (астматический бронхит). Более 25% из больных астмой "маскируются" под диагнозом острого обструктивного бронхита.

В пользу аллергической этиологии повторного бронхо-обструктивного синдрома (патофизиологическое понятие) могут свидетельствовать обремененный аллергический анамнез, клинические и лабораторные данные, указывающие на аллергические поражения другой локализации. Действие эпизодов характерно возникновение при ОРВИ, постепенное развитие с повышением температуры, тогда как для бронхиальной астмы - чаще нет связи , контакт с неинфекционным аллергеном. Уровень антител в сыворотке крови повышен у большинства детей с бронхиальной астмой, а при остром обструктивном бронхите, бронхиолите - только в 10% случаев.

Острый обструктивный бронхит у детей лечение и профилактика

Общие принципы лечения детей с острым обструктивным бронхитом такие же, как и при простом остром бронхите. При обнаружении у ребенка раннего возраста острого обструктивного бронхита лечение проводят стационаре. Более старших детей направляют в стационар при тяжелом течении. Диета должна быть гипоаллергенной.

Острый обструктивный бронхит у детей лечение может включать в себя различные дополнительные методы. Активно применяют кислородотерапию при выраженной дыхательной недостаточности, отвлекающие процедуры (горячие ручные и ножные ванны с повышением температуры до 41 °С в течение 15-20 минут, баночный массаж). Для снятия обструкции применяют препараты, имеющие бронхолитическое действие (исходя из современных представлений патогенеза):

• целесообразным является назначать бета-2-адреномиметики в ингаляции: сальбутамол (вентолин), тербуталин (бриканил), беротек через спейсер или небулайзер (1-2 дозы 2-3 раза в день). При нетяжелой обструкции сальбутамол можно назначить внутрь 1-2 мг на прием 2-3 раза в день;
• метилкеантины (эуфиллин, теофиллин) менее эффективны , хотя эти препараты подавляют активность фосфодиэстеразы, что способствует повышению внутриклеточного уровня АМФ, что тормозит соединение актина с миозином, уменьшая тем самым сократительную активность гладкой мускулатуры бронхов. Эуфиллин вводят в 2,4% раствор или в 24% из расчета 4 мг/кг и его эффект оценивают в течение 1 часа, с наступлением эффекта (уменьшение одышки на 15-20 за 1 минуту) эуфиллин продолжают давать в дозе 10-12 мг/кг, равномерно распределенной до 4 раз в сутки. Энтерально назначают дозу 2-4 мг на 1 кг массы 4 раза в сутки;
• в частности хороший эффект дают холинолитики - солутан 1-2 капли на 1 год жизни 2-3 раза в день.

Применяя аэрозольное введение препаратов указанных групп, можно обратиться и к применяемой ранее смеси Домбровской №1 (эуфиллин 0,3, аскорбиновая кислота 0,1. эфедрин 0,2, новокаин 0,25, дистиллированная вода 50 мл), № 3 (атропин 0,01, димедрол 0,15-0,25, адреналин 0,1% 0,7, дистиллированная вода 40 мл). Патогенетически обусловлено, особенно в случае неэффективности бронхолитиков, назначение гормонов парентерально (в дозе 2-3 мг/кг за преднизолоном). Широко применяются муколитики в сочетании с вибрационным массажем и постуральным дренажем.

Прогноз для дальнейшей жизни. В 30-50% детей обструкция повторяется в первые 6-12 месяцев на фоне нового эпизода ОРВИ. В целом у большинства детей эпизоды обструкции прекращаются в возрасте 3-4 лет. Факторами риска повторных эпизодов обструкции и развитию бронхиальной астмы способствуют: наличие аллергии у ребенка. Развитие эпизода обструкции вследствие контакта с неинфекционным аллергеном, стихийный характер развития обструкции, рецидивирование обструкции - три и более эпизодов. По данным авторов, бронхиальная астма развивается у 20-25% детей, перенесших .

Профилактика острого обструктивного бронхита у детей заключается в выявлении факторов риска, при наличии их или без них рекомендуется создавать безаллергенное окружение и применять гипоаллергеную диету, а в случае рецидивирования обструкции проводить лечение кетотифен в суточной дозе 6,025 мг на 1 кг массы тела в течение 3-6 месяцев. Обязательно проводить санацию хронических очагов инфекции.

Педиатрия №4, 2005 год

О.В. Зайцева

БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ

Кафедра детских болезней N 1 РГМУ, Москва

Определение. Бронхообструктивный синдром (БОС) или синдром бронхиальной обструкции - это симптомокомплекс, связанный с нарушением бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения. Клинические проявления БОС скла­дываются из удлинения выдоха, появления экспира­торного шума (свистящее, шумное дыхание), присту­пов удушья, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, часто развивается малопродуктивный кашель. При выраженной обструкции бронхов может появиться шумный выдох, увеличение частоты дыха­ния, развитие усталости дыхательных мышц и сниже­ние РаО 2 . В англоязычной литературе этот клиничес­кий симптомокомплекс получил название wheezing - синдром свистящего дыхания , так как свистящиезвуки, дистантные или выслушиваемые при аускультации, являются основным клиническим симптомом БОС.

Однако термин «бронхообструктивный синдром» не может быть использован как самостоятельный диагноз. Следует учитывать, что БОС является весь­ма гетерогенным по своей сути и может быть прояв­лением многих заболеваний.

Эпидемиология. БОС достаточно часто встреча­ется у детей, особенно у детей первых 3 лет жизни. На возникновение и развитие БОС оказывают влия­ние различные факторы и, прежде всего, респира­торная вирусная инфекция . До настоящего времени нет четких данных о распространенности БОС при различной бронхолегочной патологии удетей, однако наибольшая частота БОС отмечается у детей дошкольного возраста, что связано е анатомо-физиологическими особенностями организма в этот период. Разноречивость сведений о частоте и структуре БОС обусловлена отсутствием единого подхода к дифференциальной диагностике, трактовке этноло­гии и патогенеза. Очевидно, что частота развития БОС зависит не только от возраста детей, но и от множества других факторов - экологических, эпиде­миологических, социально-бытовых и др. Кроме того, БОС не всегда фиксируется в заключительном диаг­нозе и в этом случае не подлежит статистическому учету. В то же время наибольший интерес представ­ляет частота тяжелых и/или рецидивирующих вариантов БОС, как правило, требующих госпитализации и проведения активной медикаментозной терапия.

Частота развития БОС, развившегося на фоне инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей, у детей раннего возраста составляет, по дан­ным разных авторов, от 5% до 40% . У детей с отягощенным семейным анамнезом по аллергии БОС, как правило, развивается чаще (в 30 - 40% случаев). Это также характерно для детей, которые часто (более б раз в году) болеют респиратор­ными инфекциями.

По нашим данным , частота БОС среди всего контингента бальных раннего возраста (от 3 мес до 3 лет), госпитализированных в соматические и ин­фекционные отделения 1000-коечной Морозовской детской городской клинической больницы (МДГКБ), за последнее десятилетие возросла с 9,7% до 16,1%. У детей с острым инфекционным заболеванием ниж­них дыхательных путей БОС встречался у 34% пациентов, причем при бронхите в 3 раза чаще, чем при пневмонии. Повторные эпизоды БОС имели чуть меньше половины госпитализированных детей, из них большинство были в возрасте старше 1 года. Учитывая, что МДГКБ является городской больли-цей, осуществляющей как плановую госпитализацию, так и госпитализацию детей, доставленных по «ско­рой помощи», выявленная тенденция, скорее всего, отражает общее увеличение частоты БОС среди детей раннего возраста.

Факторы риска развития БОС. Предраспола­гающими анатомо-фнзиологическими факторами к развитию БОС у детей раннего возраста являются наличие у них гиперплазии железистой ткани, секре­ция преимущественно вязкой мокроты, от н ос и тельная узость дыхательных путей, меньший объем гладких мышц, низкая коллатеральная вентиляция, недо­статочность местного иммунитета, особенности строе­ния диафрагмы.

Влияние факторов преморбидного фона на раз­витие БОС признается большинством исследовате­лей. Это - отягощенный аллергологнчесхяй анам­нез, наследственная предрасположенность к атопии, гиперреактивность бронхов, перинатальная патоло­гия, рахит, гипотрофия, гиперплазия тимуса, раннееискусственное вскармливание, перенесенное респираторное заболевание в возрасте 6-12 месяцев.

Среди факторов окружающей среды, которые могут приводить к развитию БОС, особо важное значение придается неблагоприятной экологической обстановке, пассивному курению в семье. Под влиянием табачного дыма происходит гипертрофия бронхиальных слизистых желез, нарушается мукоцилиарный клиренс, замедляется продвижение слизи. Пассивное курение способствует деструкции эпителия бронхов. Табачный дым является ингибитором хемотаксиса нейтрофилов. Количество альвеолярных макрофагов под его влиянием увеличивается, но уменьшается их фагоцитарная активность. При длительном воздействии, табачный дым оказывает влияние на на иммунную систему - снижает активность Т-лимфоцитов, угнетает синтез антител основных классов, стимулирует синтез иммуноглобулинов Е, повышает активность блуждающего нерва. Особенно ранимыми считаются дети первого года жизни.

Определенное влияние оказывает и алкоголизм родителей. Доказано, что у детей с алкогольной фетопатией развивается атония бронхов, нарушается мукоцилиаркый клиренс, тормозится развитие защитных иммунологических реакций.

Таким образом, в развитии БОС у детей важную роль играют возрастные особенности респира­торной системы, свойственные детям первых лет жизни. Несомненное влияние на нарушения функ­ционирования органов дыхания у маленького ребен­ка оказывают и такие факторы, как более длитель­ный сон, частый плач, преимущественное пребывание на спине в первые месяцы жизни.

Этиология . Причины развития БОС у детей весьма разнообразны и многочисленны. В то же время дебют БОС у детей, как правило, на фоне острой респираторной вирусной инфекции и у подавляюще­го большинства пациентов является одним из клини­ческих проявлений острого бронхита или бронхиолита. Респираторные инфекции являются самой частой причиной развития БОС у детей первых 3 лет жизни. В то же время необходимо учитывать, что развитие БОС на фоне ОРВИ может маскировать проявление основного заболевания. Так, по данным литературы, у детей раннего возраста бронхиальная астма (БА) является вариантом течения БОС в 30-50% случаев .

Воспаление является важным фактором брон­хиальной обструкции у детей и может быть вызва­но инфекционными, аллергическими, токсическими, физическими и нейрогенными воздействиями. Медиатором, инициирующим острую фазу воспале­ния, является интерлейкин1 (ИЛ1). Он синтезирует­ся фагоцитирующими клетками и тканевыми макро­фагами при воздействии инфекционных или неинфек­ционных факторов и активирует каскад иммунных реакций, способствующих выходу в периферический кровоток медиаторов 1-го типа (гистамнна, серото-нина и др.). Эти медиаторы постоянно присутствуют в гранулах тучных клеток и базофилах, что обеспечи­вает их очень быстрые биологические эффекты при дегрануляции клеток-продуцентов. Гистамин высво­бождается, как правило, в ходе аллергической реак­ции при взаимодействии аллергена с аллерген-специ­фическими IgE антителами. Однако дегрануляцию тучных клеток и базофилов могут вызвать и неим­мунные, в том числе инфекционные, механизмы. Помимо гистамина, важную роль в патогенезе воспа­ления играют медиаторы 2-го типа (эйкозаноиды), генерируемые в процессе ранней воспалительной реак­ция. Источником эйхозаноидов является арахидоновая кислота, образующаяся из фосфолипидов кле­точных мембрая. Под действием циклооксигеназы (ЦОГ) из арахидоновой кислоты синтезируются простогландины (ПГ), тромбоксан и простациклин, а под действием липооксигеназы - лейкотриены. Именно с гистамином, лейкотриенами и провоспалительными ПГ связано усиление проницаемости сосудов, появление отека слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция вязкой слизи, развитие бронхоспазма и, как следствие, формирование клинических про­явлений БОС. Кроме того, эти события инициируют развитие поздней реакции воспаления, способствую­щей развитию гиперреактивности и альтерации (по­вреждения) эпителия слизистой оболочки дыхатель­ных путей . Изучение ФВД методами спирографии и пневмотахометрии у пациентов первых лет жизни не проводится. Дети моложе 5 - 6 лет неспособны выполнить технику форсированного выдоха, поэтому проведение данных высокоинфор­мативных исследований у них невозможно. В пер­вые годы жизни ребенка проводят исследование периферического сопротивления дыхательных путей (техника прерывания потока) и бодиплетизмографию, позволяющие с определенной долей вероят­ности выявить и оценить обструктивные и рестриктивные изменения. Определенную помощь в диффе­ренциальной диагностике у детей первых лет жизни могут оказать осциллометрия и бронхофонография. Однако до настоящего времени эти методы не нашли применения в широкой педиатрической практике.

С целью установления диагноза заболевания, про­текающего с БОС, необходимо подробно изучить клинико-анамнестические данные, обратив особое внима­ние на наличие в семье атопии, перенесенные ранее заболевания, наличие рецидивов бронхообструкции.

Впервые выявленный БОС легкого течения, развившийся на фоне респираторной инфекции, не требует проведения дополнительных методов обследования.

При рецидивирующем течении БОС комплекс методов обследования должен включать: 1) Исследование периферической крови;

2) Серологические тесты (специфические IgM и IgG обязательно, исследование IgA - желательно) на наличие хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической и пневмоцистной инфекций ; при отсутствии IgM и наличии днагностических титров IgG необходимо повторить исследование через 2-3 недели (парные сыворотки)

3) Серологические тесты на наличие гельминтозов (токсокароза, аскаридоза)

4) Аллергологическое обследование (уровень общего IgE, специфические IgE, кожные скарификационные пробы); другие иммунологические обследования проводят после консультации иммунолога.

Бактериологические методы обследования и ПЦР диагностика являются высокоинформативными только при заборе материала при проведении бронхоскопии, исследование мазков характеризует преимущественно флору верхних дыхательных путей.

Рентгенография грудной клетки не является обяательным методом исследования у детей с БОС. Это исследование проводят при следующих ситуациях:

1) подозрение на осложненное течение БОС (например, наличие ателектаза); 2) исключение острой пневмонии;

3) подозрение на инородное тело;

4) рецидивирующее течение БОС (если ранее рентгенографию не проводили).

По показаниям проводят бронхоскопию, бронхографию, сцинтиграфию, ангиопульмонографию, компьютерную томографию и др. Объем исследования, безусловно, определяется индивидуально в каждом конкретном случае .

Тяжелые случаи бронхообструкции, а также все повторные случаи заболеваний, протекавших с БОС, требуют обязательной госпитализации для уточнения генеза БОС, проведения адекватной терапии, профилактики и прогноза дальнейшего течения заболевания.

Воспалительное заболевание слизистой оболочки бронхов, характеризующееся отеком, гиперсекрецией и периодическим бронхоспазмом. Склонность к рецидивам. Возможен переход в бронхиальную астму.

До достижения ребенком возраста 3 лет это состояние, возникающее на фоне ОРВИ, именуется обструктивным бронхитом. У большинства детей к 3 годам такие эпизоды проходят. Если свистящее дыхание отмечается у ребенка с выраженной аллергией в возрасте старше 3 лет, то это называют бронхиальной астмой. Такой ребенок должен пройти аллергологическое обследование. О диагнозе бронхиальная астма также свидетельствует степень аллергической сенсебилизации (заметное повышение иммуноглобулина Е), частота и тяжесть приступов, а также их возникновение вне ОРВИ. Однако даже в этом случае родители должны знать, что с возрастом эти приступы могут исчезать (происходят гормональные перестройки в организме).

Если при бронхиальной астме (при наличии аллергии к какому-то веществу) приступ может быть относительно быстро купирован (прекращен), то при обструктивном бронхите полная ликвидация свистящего дыхания и сухих хрипов в бронхах наступает, как правило, не сразу (через несколько дней).

Сядьте рядом с ребенком и посчитайте частоту его дыханий за 1 минуту для оценки эффективности лечебных мероприятий (до и после лечения) и уже после этого начинайте снимать приступ.

Симптомы и признаки бронхиальной обструкции у детей

• сухой кашель;
• крупнопузырчатые хрипы, крепитация;
• экспираторная одышка, тахипноэ;
• часто - рвота и боли в животе;
• неудовлетворительное самочувствие;
• субфебрильная температура, лихорадка;
• цианоз.

Лечение, первая помощь при бронхиальной обструкции у детей

• Инфузионное лечение.
• Возможно муколитики (только ограниченная эффективность).
• Иногда - глюкокортикоидные препараты внутрь или внутривенно.
• В некоторых случаях - теофиллин. При гипоксемии - оксигенотерапия.

Первый эпизод бронхиальной обструкции, как правило, страшно пугает родителей и является причиной госпитализации ребенка, что, в общем, оправданно, принимая во внимание душевное состояние родителей, отсутствие у них опыта и знаний, а также отсутствие ингалятора (небулайзера) и бронхорасширяющих препаратов в домашней аптечке.

При следующем эпизоде лучше обойтись без госпитализации ребенка, а родители должны научиться грамотно действовать в подобной ситуации. Если у вашего ребенка возник эпизод бронхиальной обструкции, то вы должны учесть, что он с высокой степенью вероятности может повториться в будущем. Во избежание повторных госпитализаций вам необходимо не только научиться бороться с этим состоянием, но и иметь специально укомплектованную домашнюю аптечку.

Во время приступа первым делом необходимо дать доступ свежему воздуху в помещение, где находится ребенок.

Вначале сделайте ингаляцию с бронхорасширяющим препаратом в возрастной дозе через небулайзер. У детей до 3 лет с этой целью применяют беродуал в каплях с физиологическим раствором, у более старших - вентолин (не разводят).

Через 10-15 минут, когда частота дыханий уменьшится и ребенок откашляется, очень хорошо сделать ингаляцию с местным (топическим) глюкокортикоидом - пульмикортом (будесонид). Назначение этого препарата, его дозу и кратность приема также согласуйте с лечащим врачом. Гормоны-кортикостероиды наиболее эффективно снимают бронхоспазм, но вопрос о необходимости их назначения решается педиатром. Бояться их не надо. На догоспитальном этапе они назначаются, к сожалению, очень редко, хотя их раннее назначение часто позволяет избежать излишних госпитализаций.

Необходимо помнить (об этом было сказано ранее), что в основе отхаркивающих мероприятий - интенсивное питье. Из отхаркивающих препаратов при бронхиальной обструкции обычно назначают амброксол (лазольван), внутрь или в ингаляциях.

Периодически контролируйте число дыханий, если ребенку стало легче и одышка снизилась или ликвидировалась, продолжайте выполнять назначения врача, если ребенку не становится легче - необходима госпитализация.
Бронхорасширяющие средства выпускаются в аэрозольных упаковках (астмопент, сальбутамол, беротек, вентолин, беродуал). Но считается, что ингаляции через небулайзер - эффективнее. Их применение у взрослых или детей старшего возраста не вызывает проблем. Нужно выдохнуть воздух, на фоне глубокого вдоха пару раз «пшикнуть» аэрозолем (нажать на клапан аэрозольного баллона в перевернутом виде, т. е. распылителем вниз) и ненадолго задержать дыхание. Эффект наступает очень быстро и проявляется облегчением дыхания, более влажным кашлем и уменьшением одышки (периодически нужно считать число дыханий в минуту). Действие аэрозолей не очень продолжительно, при необходимости процедуру следует повторить. Некоторые из этих препаратов (сальбутамол) выпускаются и в таблетках, но, как показывает практика, применение аэрозолей эффективнее и имеет меньше побочных эффектов.

Детям до года отхаркивающие средства обычно не назначают. Детям-аллергикам не рекомендуются растительные препараты.

А вот маленьких детей довольно трудно заставить вдохнуть препарат. Дело в том, что малыши при нажатии на клапан аэрозольного баллончика инстинктивно задерживают дыхание и проглатывают лекарство. Доза препарата, используемого в аэрозолях, недостаточна для приема внутрь, и ожидаемый эффект не наступает. Как же ребенка обмануть? Для этого в аптеках продается специальный тубус «спейсор», в котором накапливаются аэрозоли. Он надевается на баллончик, и через него дышит ребенок.

А что делать, если спейсора нет? Тогда делаем так. Один из взрослых садится на стул с ребенком на коленях, обнимает его за плечи одной рукой так, чтобы малыш не мог двигать руками, а другую руку кладет ему на лоб, чтобы ограничить движения головы. Второй взрослый плотно приставляет к носу и рту ребенка свернутый трубочкой журнал или газету, а с другой стороны импровизированного тубуса - аэрозольный баллончик и несколько раз подряд «пшикает» им. Далее баллончик быстро убирают и прикрывают отверстие ладонью.

Ребенок после рефлекторной задержки дыхания на время «пшиканья» начинает активно вдыхать лекарственную смесь. Передозировки не произойдет, потому что часть лекарства оседает на стенках тубуса и выходит при кашле и дыхании наружу. Вместо газеты лучше использовать пластмассовую бутылку с обрезанным донышком (срез выкроить по форме лица и обклеить лейкопластырем, чтобы не повредить кожу). В горлышко бутылки вставляется аэрозольный баллончик. Такой тубус («спейсор») нужно хранить в аптечке с вложенным в него баллончиком с препаратом.

Существуют и другие препараты, обладающие бронхо-расширяющим эффектом, применение которых в настоящее время ограничено. Это эфедрин, к которому быстро развивается привыкание, солутан - комплексный отхаркивающий и слегка расширяющий бронхи препарат, на основе эфедрина и лекарственных трав - тоже может вызывать кожные аллергические сыпи.

Действующим началом эуфилина является теофиллин (аминофиллин), который добывается из чая. Считается, что в стакане крепкого свежезаваренного чая содержится столько же теофиллина, сколько его имеется в таблетке эуфиллина (таблетки по 0,15 г, что равно 150 мг). В последнее время эуфиллин перестал широко применяться из-за недостаточной эффективности, однако при отсутствии других бронхорасширяющих средств его можно дать внутрь однократно до приезда врача в разовой дозе из расчета 4-6 Мг на килограмм веса. Для примера, годовалому ребенку с весом 10 кг следует дать 1/4 таблетки по 0,15 мг однократно.

Какие препараты не нужно давать при бронхиальной обструкции

Следует помнить, что лекарство с названием «бронхолитин» не расширяет бронхи! Оно тормозит кашель, а необходимо, чтобы ребенок откашлял вязкую густую мокроту.

При первом подозрении на бронхиальную обструкцию немедленно вызовите врача!

Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил, фенкарол, диазолин, кларитин и др.) также не назначают при бронхиальной обструкции. Хотя в основе бронхоспазма лежит аллергия, антигистаминные препараты не влияют на этот механизм. Эти лекарства сушат слизистые (например, при аллергическом насморке), а ребенку нужны отхаркивающие препараты. И поэтому в аннотации супрастина, вложенной в коробочку с таблетками, указано: «При обструктивных состояниях не назначать!»

Полученная родителями информация нисколько не исключает необходимости осмотра ребенка педиатром. Просто помните, что грамотная доврачебная помощь быстро облегчит страдания ребенка и уменьшит вероятность госпитализации.

Если ваш ребенок имеет склонность к бронхиальной обструкции и ему выставлен диагноз астматический бронхит или бронхиальная астма, всегда есть надежда, что в подростковом возрасте эти явления могут исчезнуть. Однако вероятность этого выше при правильном образе жизни, соблюдении элиминационных режимов, регулярном наблюдении у врача-аллерголога, а также санации носоглотки при малейшем подозрении на неблагополучие со стороны ЛОР-органов (у таких детей часто отмечается стойкое затруднение носового дыхания из-за наличия аллергического ринита).

Уход

• Приподнятое положение верхней части тела. Увлажнение вдыхаемого воздуха. Наблюдение задыханием, пульсом.
• Подача кислорода в соответствии с врачебным назначением, наблюдение при помощи пульсоксиметра.
• Физиотерапия.