Что такое психодинамическая психотерапия. Психодинамическое направление в психотерапии

Психодинамическое направление в психотерапии, которое часто называют психоанализом, или фрейдизмом (по имени австрийского психолога 3. Фрейда), использует технику, основанную на представлении о структуре личности как сложном и противоречивом взаимодействии сознательного и бессознательного.

С помощью методов психодинамической психотерапии решают проблемы, связанные с динамическими аспектами психики: мотивами, влечениями, побуждениями, внутренними конфликтами (противоречиями), существование и развитие которых обеспечивает функционирование и развитие личности.

Как отмечает современный украинский психотерапевт А. Бондаренко , учение 3. Фрейда, являясь одновременно теорией личности (первой в психологии), культурологической концепцией и методом психотерапии, оказало беспрецедентное влияние не только на психологию, но и, по сути, на всю культурную ситуацию XX в.

Рассмотрим подробнее понятийную структуру и теоретические особенности психотерапевтического процесса в классическом психоанализе.

В своей психотерапевтической практике 3. Фрейд исходил из представлений о человеке как природном существе, которым управляют влечения (неосознаваемые мотивы, биологические потребности и инстинкты), а также специфические психосексуальные переживания первых пяти лет жизни.

Основным жизненным инстинктом, который управляет развитием и творческим началом личности, является либидо, или эрос; противоположным ему инстинктом смерти - танатос, или мортидо, который может проявляться в агрессии и разрушении.

Согласно 3. Фрейду, структуру личности составляют три компонента: Ид (оно), Эго (Я) и Супер-Эго (Сверх-Я).

Ид (оно) - биологический компонент в структуре личности, первичный источник психической активности, средоточие слепых инстинктов: сексуальных либо агрессивных, стремящихся к немедленному удовлетворению. Этот компонент представляет собой неосознаваемую часть личности, которая не изменяется в течение всей жизни человека.

Эго (Я) - центральная инстанция саморегуляции личности, отвечающая за приспособление к внешней реальности. Эго воспринимает информацию об окружающем мире и состоянии организма, сохраняет ее в памяти и регулирует ответные действия индивида в интересах его самосохранения.

Супер-Эго (Сверх-Я) - моральная инстанция личности, включающая в себя моральные стандарты, запреты и поощрения, усвоенные личностью большей частью бессознательно в процессе воспитания, прежде всего родительского.

Для характеристики личностного состояния 3. Фрейд ввел понятие “боязнь”. Он различал три вида боязни: невротическую, реалистическую и моральную. Боязнь возникает из конфликта между Ид, Эго и Супер-Эго; с ней связаны чувство вины и механизмы психологической защиты “Я”. Поскольку требования к Эго со стороны Ид, Супер-Эго и внешней реальности (к которой индивид вынужден приспосабливаться) несовместимы, он неизбежно пребывает в состоянии конфликта. Это создает невыносимое психологическое напряжение, от которого индивид может избавиться с помощью защитных механизмов (их насчитывается около 20): рационализации, регрессии, вытеснения, проекции, сублимации и др. Остановимся подробнее на этих механизмах.

Защитные механизмы - это способы мышления, направленные на смягчение неприятных аффективных состояний (тревоги, страха) и удерживающие бессознательные конфликты вне сознания.

Рационализация - это механизм псевдообъяснения, т. е. объяснение собственных поступков и действий в более выгодном для себя и более привлекательном для других свете. Например, свои бесконечные неудачи человек может объяснить тем, что у него много врагов, либо тем, что он и не стремился к успеху в той или иной области. Классическим примером рационализации является басня И. Крылова “Лиса и виноград”: лиса, не сумев достать виноград, объяснила это тем, что он зелен, и она вовсе его не хочет.

Регрессия (инфантилизация) - психологический механизм эгозащиты, когда люди начинают вести себя так, как будто находятся на более ранних этапах своего развития. Этот защитный механизм часто используют в групповых формах общения (когда взрослые начинают вести себя как дети) для снятия психологических барьеров.

Вытеснение <подавление), изгнание (вытеснение) из сознания травмирующих моментов - один из важнейших (открыл 3. Фрейд) феноменов сознания, вокруг которого строится психотерапевтическая процедура. Согласно 3. Фрейду, именно механизм вытеснения обусловливает (детерминирует) поведение человека, у которого ранние психологические травмы вытеснены из сознания, однако продолжают влиять на его поведение. Вытесненные переживания проявляются у человека в форме оговорок, описок, забывчивости, непроизвольных “нечаянных” действий.

Проекция - защитный психологический механизм, действие которого заключается в том, что неприемлемые для индивида (с точки зрения общественной морали) его собственные переживания или состояния он приписывает другим, что избавляет его от их осознания, принятия и переработки (изживания).

Замещение - эго-защитный механизм, проявляющийся в избегании страха (боязни) путем передачи накопившейся энергии на доступный или безопасный объект, когда желаемому объекту ее передать невозможно. Например, человек, не смея выразить начальнику накопившиеся по отношению к нему отрицательные эмоции (из-за боязни санкций, отрицательных последствий), вымещает досаду на членах семьи. Это явление называется еще “смещенной агрессией”, т. е. имеется в виду, что агрессия “смещается” с истинного объекта на другой, более доступный.

Сублимация - эго-защитный механизм, который преобразует сексуальную или агрессивную энергию в творческую социально приемлемую деятельность: искусство, спорт и т. п. Сублимация считается высшей формой замещения .

Образование реакции - осуществление намеренных действий, которые защищают Эго от осознания подлинных переживаний. Например, мать демонстрирует повышенную заботливость о ребенке, скрывая свою агрессию по отношению к нему. Согласно 3. Фрейду, это проявление низшей формы сублимации.

Отрицание - разновидность перцептивной защиты, когда человек нарочито не замечает неприятных для него фактов и явлений. К подобным феноменам относится неузнавание участниками Т-группы себя на экране монитора.

Интроекция - психологический эго-защитный механизм, заключающийся в том, что человек как бы впитывает в себя, "встраивает” ценности и нормы других личностей или групп, принимая их как собственные. Так он пытается избавиться от внутриличностного конфликта. Например, человек традиционных взглядов жил и работал среди лиц с нетрадиционной сексуальной ориентацией; со временем его взгляды на жизнь и мораль сексуальных меньшинств изменились: он стал допускать мысли, которые раньше были для него неприемлемы.

Идентификация - тесно связанный с интроекцией эго-защитный механизм, который призван защищать Эго от фрустрации путем отождествления его с более сильной инстанцией. Таким образом, зачастую идентификация является средством защиты от чувства собственной неполноценности путем присоединения к какой-то могущественной организации или к авторитетному человеку. Этот защитный механизм очень важно учитывать в процессе психотерапии, когда клиент может идентифицироваться с одной из трех позиций: агрессора, жертвы или нарциссизма.

Интеллектуализация - защитный механизм, более характерный для психотерапевта, нежели для клиента. Сущность этого механизма заключается в том, чтобы отстранить свое Эго от непосредственного эмоционального контакта с Эго другого человека и трактовать этого другого как объект, т. е. посредством концептуальных моделей, понятийно и терминологически ориентированных схем.

Изоляция - этот защитный психологический механизм, как и механизм интеллектуализации, отделяет эмоции от познавательных (когнитивных) процессов путем отстранения, дистанцирования от воспринимаемых объектов, т. е. человек, использующий этот защитный механизм, наблюдает травмирующую его ситуацию как бы со стороны.

Компенсация - защитный механизм, заключающийся в развитии тех сторон, свойств или способностей личности, которые позволяют ей справиться с чувством неполноценности за счет получения социального признания в доступных областях деятельности. Например, подросток, которому не удается успешно усваивать школьные дисциплины, начинает усиленно заниматься спортом и достигает больших успехов.

Ритуал - система защитных действий, призванных справиться со страхом или другими негативными переживаниями.

Частичная компромиссная реакция - эго-защитный механизм от негативных чувств (зависти, агрессии, презрения и др.), когда поведение строится двойственно, чтобы хоть частично удовлетворить социально нежелательные переживания. Например, одна подруга говорит другой: “Ну, наконец-то ты хорошо выглядишь”.

Аскетизм - отрицание, отказ себе в удовольствии. Такой отказ может касаться пищи, сна, сексуального удовлетворения. Все это обычно отрицается с видом полного превосходства, словно в результате достигается что-то очень полезное.

Согласно 3. Фрейду, аскетизм - это защитный механизм, который используют преимущественно подростки для контроля над интенсивностью сексуальных влечений, обнаруживающихся после достижения половой зрелости.

КРАТКОСРОЧНАЯ ПСИХОДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Термин «краткосрочная» предложен в 1950-60-х гг. представителями психоаналитического, психодинамического направления психотерапии. До сих пор продолжаются острые дискуссии о возможности и допустимости краткосрочных форм психотерапевтической помощи, вступающих в противоречие с базисным психотерапевтическим постулатом «глубинности-долгосрочности».
Несмотря на то, что курс психоанализа, проводимого самим Фрейдом (Freud S.), был относительно коротким (от 3 до 6 месяцев), а некоторые из его ближайших учеников (Ференци (Ferenczi S.), Ранк (Rank О.)) целенаправленно ограничивали психотерапию 10-12 занятиями, только историческая необходимость периода после окончания Второй мировой войны, количественное и качественное (за счет малоимущих и защищаемых обществом слоев) расширение спроса на психотерапевтическую помощь заставили ортодоксальных психоаналитиков отказаться от своих позиций. Предметом обсуждения и исследования становится радикальная терапия в течение лишь нескольких лет и возможность краткосрочных ее форм. Сторонниками и основоположниками К. п. п. являются Александер (Alexander F. G.), Сифнеос (Sifneos Р. Е.), Малан (Malan D. Н.), Манн (Mann J.), Девенлу (Devanloo H.), Балинт (Balint M.), Мармор (Marmor J.).
Несмотря на различия в их психотерапевтических позициях, можно выделить и общие принципы К. п. п., касающиеся целей, отбора пациентов, фаз и приемов.
1. Краткосрочной считается психодинамическая психотерапия, целенаправленно ограниченная 1-40 занятиями (наиболее распространенный вариант 10-12) при частоте встреч с пациентом приблизительно 1 раз в неделю.
2. Цель К. п. п. - поведенческие изменения в фокусированной области конфликта, в отличие от установки ортодоксальной психодинамической психотерапии на личностное развитие посредством тотального преодоления комплекса базальных конфликтов.
3. Соответственно цели ведущий стратегический принцип К. п. п. - выделение и переработка фокального конфликта, в большинстве случаев эдиповой природы (соперничество, проблемы выигрыша- проигрыша и т. п.). Маркерами такого фокального конфликта являются указания пациента на связанные с ним травмы раннего возраста, повторяющиеся стереотипы травматических переживаний, связь данного конфликта с одной фигурой переноса (отцовской или материнской) и с проявлениями блокирования (ингибиции) каких-либо сфер жизнедеятельности пациента. Косвенным показателем адекватного выбора фокального конфликта является аффективная ответная реакция пациента на пробную его интерпретацию.
4. Требования к ролевой позиции психотерапевта: способность установить аффективный контакт с пациентом, сочетающаяся с «добросердечным отсутствием заботы», активность в контакте и интерпретациях (в отличие от позиции «нейтрального зеркала» ортодоксального психодинамического психотерапевта).
5. Определенные требования к пациенту. Показания: наличие фокального конфликта эдиповой природы или потеря любимого объекта, высокая мотивация, наличие опыта, как минимум, одних значимых взаимоотношений, способность рефлексировать чувства и конструктивная реакция на пробную интерпретацию. Противопоказания: выраженная депрессия, психотические нарушения (параноидного и/или нарциссического характера), тенденции к патологическому отреагированию переживаний (суицидальное или наркоманическое поведение). Косвенным противопоказанием является преимущественное использование пациентом механизмов проекции и отрицания. К. п. п. в значительно большей мере, чем долгосрочная психотерапия, ориентируется на способность самого пациента обобщать и использовать материал, полученный в процессе психотерапии.
6. Фазы К. п. п. Первая, отборочная фаза направлена на диагностику мотивации и силы «Я» пациента и выделение фокального конфликта (1-2 первых занятия), заключение психотерапевтического контракта. Вторая фаза посвящена переработке фокального конфликта. Заключительная, третья, фаза сепарации направлена на разрешение переноса и достаточно директивное завершение психотерапии. Дискутируется вопрос об изначальном сообщении пациенту точной даты завершения психотерапии, но считается, что такой технический подход предпочтителен для начинающего психотерапевта, так как избавляет его от переживаний вины и чувства, что он «покидает пациента». Естественно, у больного остается возможность вновь обратиться к врачу при возникновении проблем. Но даже в случае планирования повторного курса перерыв полезен для проверки практикой полученных инсайтов.
7. Помимо обычных для психодинамической психотерапии реконструктивных приемов когнитивного и идентификационного научения, используются специфические их модификации. Ведущий технический принцип «кресло вместо кушетки» означает для психодинамического психотерапевта ориентацию на чувство стыда пациента вместо чувства вины, эксплуатируемого в ортодоксальной психодинамической психотерапии. Анализ защиты и сопротивления в процессе К. п. п. центрируется на выбранном психотерапевтом фокальном конфликте, а интерпретации переноса ограничиваются одним значимым лицом из прошлого, связанным с этим конфликтом.
8. Ведущий психотерапевтический принцип К. п. п. - переработка фокального конфликта, являющегося причиной блокирования в значимых жизненных сферах пациента, - позволяет ему пережить возврат энергии и активности, которые могут быть им использованы для разрешения жизненных проблем.
В настоящее время формируются и более новаторские подходы в К. п. п. Так, например, Зиндел (Zindel Ph., Швейцария), нарушив «аналитическое табу», использует эриксоновский гипноз для ускорения фазы свободных ассоциаций и переработки психодинамических конфликтов. Многие психодинамические психотерапевты начинают уделять все большее внимание позитивным ресурсам пациента. Таким образом, К. п. п. служит своеобразным мостиком для перехода от аналитической психодинамической психотерапии к современной интегративной психотерапии.

Психотерапевтическая энциклопедия. - С.-Пб.: Питер . Б. Д. Карвасарский . 2000 .

Смотреть что такое "КРАТКОСРОЧНАЯ ПСИХОДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ" в других словарях:

В И. п. в качестве основного инструмента лечебного воздействия выступает психотерапевт, а психотерапевтический процесс протекает в диаде врач пациент. В организационном аспекте И. п. отлична от групповой (где инструментом лечебного… …

- (Long term Psychotherapy). Психодинамический психотерапевтический процесс. О Д. п. можно говорить, когда курс лечения превышает 40 50 сеансов. Длительное лечение, по сути, не имеет фиксированного конца, часто курс психодинамической… … Психотерапевтическая энциклопедия

Общее название ряда видов психотерапии, ориентированных на психоаналитическую теорию. Основой Д. н. в п. является достижение понимания динамики психической жизни индивида, основанное на концепции бессознательного. Динамическая… … Психотерапевтическая энциклопедия

Штекель (Stekel W., 1868 1940) был одним из ближайших учеников Фрейда (Freud S.). Он получил медицинское образование в Вене, одним из его педагогов был Краффт Эбинг (Krafft Ebing R.). Штекель изучал психоанализ у Фрейда, был постоянным… … Психотерапевтическая энциклопедия

8.1. Основные принципы и характеристики психодинамической психотерапии.

8.1.1. Классический психоанализ З. Фрейда.

8.1.2. Аналитическая психология К. Юнга.

8.1.3. Индивидуальная психология А. Адлера.

8.1.4. Гуманистический психоанализ Э.Фромма и неофрейдизм.

8.2. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Б.Д. Карвасарского, Г.Л. Исуриной, В.А. Ташлыкова.

Это направление в психотерапии основано на глубинной психологии - психоанализе. В его рамках существуют разнообразные течения и школы, имеющие собственную специфику. Однако общим, объединяющим взгляды всех представителей психодинамического подхода, являются представления о бессознательных психических процессах и психотерапевтических методах, которые используются для их анализа и осознания.

В настоящее время различают психоанализ и психоаналитическую (психоаналитически ориентированную, глубинно-психологически ориентированную) психотерапию. Последняя в свою очередь подразделяется на инсайт-ориентированную и поддерживающую психоаналитическую психотерапию.

И психоанализ, и психоаналитическая психотерапия основаны на теории Фрейда, на представлениях о бессознательном и психологическом конфликте. Их целью является помощь пациенту в осознании причины внутренних конфликтов, имеющих свои истоки в прошлом, в детстве, и проявляющихся у взрослых в виде симптоматики и определенных форм поведения и межличностного взаимодействия.

Психологическая концепция. Основоположником психоанализа является Фрейд. Психологическая концепция, концепция личности в психоанализе представляет собой реализацию психодинамического подхода. Термин "психодинамический" предполагает рассмотрение психической жизни человека, психики с точки зрения динамики, взаимодействия, борьбы и конфликтов ее составляющих (различных психических феноменов, различных аспектов личности) и их влияния на психическую жизнь и поведение человека.

Бессознательные психические процессы. Центральными в психоанализе являются представления о бессознательных психических процессах, которые рассматриваются как основные детерминанты личностного развития, как основные факторы, движущие силы, определяющие и регулирующие поведение и функционирование человеческой личности. В целом, психическая жизнь человека рассматривается как выражение бессознательных психических процессов. Содержание бессознательного составляют инстинктивные побуждения, первичные, врожденные, биологические влечения и потребности, которые угрожают сознанию и вытесняются в область бессознательного.

Инстинкты и мотивация. Инстинкты, с точки зрения Фрейда, это не врожденные рефлексы, а побудительные, мотивационные силы личности. Инстинкты - это психическое выражение импульсов и стимулов, идущих от организма (и, в этом смысле, биологических), психическое выражение состояния организма или потребности, вызвавшей это состояние. Инстинкты - это требования организма, предъявляемые к сознанию. Целью инстинкта является ослабление или устранение возбуждения, устранение стимулов, связанных с потребностью организма. Фрейд выделял две группы инстинктов: 1) инстинкты жизни (Эрос), направленные на самосохранение, на поддержание жизненно важных процессов (голод, жажда, секс); 2) инстинкты смерти (Танатос), разрушительные силы, направленные либо вовнутрь, на самого себя, либо вовне (агрессия, садизм, мазохизм, ненависть, суициды). Энергия инстинктов жизни получила название либидо , энергия инстинктов смерти специального названия не имеет. Фрейд считал, что из всех инстинктов жизни наиболее значимыми для развития личности являются сексуальные инстинкты. В связи с этим довольно часто термином "либидо" обозначают именно энергию сексуальных инстинктов. Однако нужно иметь в виду, что "либидо" обозначает энергию всех жизненных инстинктов.

Концепция личности. Рассматривая организацию психики, проблему личности, Фрейд создал топографическую (уровни сознания) и структурную (личностные структуры) модели.

Топографическая модель. Согласно топографической (более ранней) модели в психической жизни человека можно выделить три уровня: сознание (то, что осознается человеком в данный момент), предсознательное (то, что не осознается в данный момент, но является латентным и достаточно легко может быть осознано) и бессознательное (то, что не осознается в данный момент и практически не может быть осознано человеком самостоятельно без огромных усилий; оно включает инстинктивные импульсы, переживания, воспоминания, вытесненные в бессознательное как угрожающие сознанию).

Структурная модель. Более поздняя модель личностной организации. Согласно этой модели личность включает три структуры, три инстанции: Ид (Оно), Эго (Я) и Супер-Эго (Сверх-Я). Ид стремится к немедленной разрядке напряжения и не соотносится с реальностью. Супер-Эго препятствует реализации желаний и стремится подавить их. Эго , напротив, способствует осуществлению желаний Ид, но стремится соотнести их с реальностью, требованиями и ограничениями социальной среды, является ареной борьбы между Ид и Супер-Эго, между первичными потребностями и моральными нормами, правилами, требованиями, запретами. Если давление на Эго является чрезвычайно сильным, то возникает тревога.

Тревога. Тревога, с точки зрения Фрейда, является функцией. Она предупреждает Эго о надвигающейся опасности, угрозе, помогая личности реагировать в подобных ситуациях (ситуациях опасности, угрозы) безопасным, адаптивным способом. Фрейд выделял три типа тревоги: объективную, или реалистическую (связанную с воздействиями внешнего мира), невротическую (связанную с воздействиями Ид) и моральную (связанную с воздействиями Супер-Эго). Объективная тревога возникает в ответ на реальные опасности окружающего реального мира. Невротическая тревога является страхом перед наказанием за неконтролируемое проявление потребностей Ид, она возникает в результате воздействия импульсов Ид и опасности, что они будут осознаны, но не могут контролироваться. Моральная тревога основана на опасениях перед наказанием со стороны Супер-Эго, которое предписывает поведение, соответствующее социальным стандартам. Моральная тревога - это страх перед наказанием за следование инстинктивным побуждениям, чувство вины или стыда, возникающие у человека, когда он совершает или хотел бы совершить поступки, противоречащие моральным нормам и правилам (требованиям Супер-Эго).

Защитные механизмы. Защитные механизмы - это определенные приемы, используемые Эго и направленные на снижение напряжения и тревоги. Они являются неосознаваемыми и пассивными, в значительной степени искажают реальность и направлены вовнутрь - на снижение тревоги.

Если тревога не снижается значительно или снижается лишь на непродолжительное время (поскольку защитные механизмы не направлены на активное преобразование и переработку конфликтов, проблем и ситуаций, а лишь на вытеснение их в бессознательное, "удаление" из сознания), то следствием этого может быть развитие невротического состояния.

Концепция патологии (концепция невроза). Фрейдом описано 9 основных типов неврозов.

Психоневроз обусловлен причинами, относящимися к прошлому, и объясним только в терминах личности и истории жизни. Фрейд выделял три типа психоневроза: истерическая конверсия, истерический страх (фобия) и невроз навязчивых состояний.

Актуальный невроз обусловлен причинами, относящимися к настоящему, и объясним в терминах сексуального поведения пациента. Он является физиологическим последствием нарушений в половом функционировании. Фрейд различал две формы актуального невроза: неврастению как результат половых излишеств и невроз тревоги как результат отсутствия разрядки полового возбуждения.

Нарциссический невроз связан с неспособностью пациента к образованию переноса.

Невроз характера выражается в симптомах, которые по своей сути являются чертами характера.

Травматический невроз вызывается потрясениями.

Невроз переноса развивается в ходе психоанализа и характеризуется навязчивым интересом пациента к психоаналитику.

Невроз органа обозначает психосоматическое заболевание, однако этот термин употребляется достаточно редко.

Детский невроз проявляется в детском возрасте, при этом классический психоанализ исходит из того, что неврозам у взрослых всегда предшествуют детские неврозы.

Невроз страха (тревоги) обозначает или любой невроз, в котором тревога является главным симптомом, или один из видов актуального невроза.

Классификация неврозов, предложенная Фрейдом, представляет собой классификацию заболеваний, в этиопатогенезе которых психологический фактор играет существенную роль: неврозы (F40-F48) (психоневроз), травматические стрессовые (F43.0) и посттравматические расстройства (F43.1) (травматический невроз), личностные расстройства (F60-F69) (невроз характера), психосоматические расстройства (F45.9) (невроз органа).

С точки зрения Фрейда, невроз - это следствие конфликта между сознательным и бессознательным, которое образуют вытесненные под влиянием моральных норм, правил, запретов, требований первичные, биологические потребности и влечения, прежде всего, сексуальные и агрессивные. Однако различные представители психоанализа по-разному понимают содержание бессознательного и, следовательно, содержательную сторону невротического конфликта. Для Фрейда - это сексуальные и агрессивные импульсы и их конфликт с сознанием.

Психотерапия. Ключевыми понятиями психоанализа как психотерапевтической системы являются свободные ассоциации, интерпретация, перенос и сопротивление. Конечно, психоанализ как терапевтическая система за прошедшие годы претерпел существенное развитие и изменения.

Основные положения психоаналитического наследия ,имеющие значение для понимания теории и практики психоаналитического лечения формулируются следующим образом: 1) интерес к многообразию инстинктивных импульсов человека, их выражению, трансформации, подавлению, посредством которого удается избежать болезненных чувств и переживаний, неприятных мыслей, желаний и воздействий сознания; 2) уверенность в том, что подобное подавление главным образом сексуальное - подавляются сексуальные импульсы: мысли, чувства и желания, а корни болезни заключаются в неверном психосексуальном развитии; 3) представления о том, что неверное психосексуальное развитие происходит из конфликтов и травм раннего прошлого, детства, особенно из эдипова комплекса; 4) уверенность в сопротивлении выявлению этих тенденций, в том, что у человека есть конфликты, но он этого не осознает; 5) представления о том, что мы в основном имеем дело с психической борьбой и переживаниями биологических внутренних импульсов и инстинктов человека, а также представления о защитной роли Эго в отношении Супер-Эго; 6) приверженность концепции психического детерминизма или каузальности, согласно которой мыслительные процессы, или формы поведения не являются случайными, а связаны с событиями, которые им предшествовали, и пока эти события не станут осознанными, они помимо воли будут проявляться и определять мысли, чувства и поведение человека.

Задача психотерапевта-психоаналитика состоит в том, чтобы вскрыть и перевести в сознание бессознательные тенденции, влечения и конфликты, способствовать осознанию. Психоаналитик строит процесс таким образом, чтобы облегчить проявление и понимание бессознательного. Для того, чтобы достичь осознания, психоаналитик должен подвергнуть анализу ряд психических феноменов, в которых бессознательное находит свое выражение. Такими феноменами являются свободные ассоциации, символические проявления бессознательного, перенос и сопротивление. Это означает, что в самом общем виде сущность психоанализа заключается в выявлении и осознании бессознательного за счет анализа его символических проявлений, свободных ассоциаций, переноса и сопротивления.

Свободные ассоциации или свободное фантазирование (а дословно, скорее свободное проникновение, свободное вторжение) - это основная процедура психоанализа, направленная на проникновение в бессознательное. Техника свободных ассоциаций основывается на трех положениях: а) мысль имеет тенденцию следовать в направлении значимого; б) потребности пациента в лечении и осознании, что его лечат, направляют его ассоциации на значимое содержание, за исключением тех ситуаций, где действует сопротивление; в) сопротивление становится минимальным при расслаблении и максимальным при сосредоточенности. При использовании техники свободных ассоциаций пациенту предлагается ослабить все задерживающие и критикующие инстанции сознания, его просят говорить обо всем, что приходит ему в голову, даже если это кажется нелепым, не имеющим значения, глупым, тривиальным, постыдным, неприличным. В начале работы психоаналитик знакомит пациента с фундаментальным правилом психоаналитической техники, сообщая ему о том, что эта беседа будет отличаться от обычной.

Символические проявления бессознательного согласно концепции Фрейда отражают тот факт, что бессознательному закрыт прямой доступ в сознание, у порога которого находится цензура. С точки зрения Фрейда, вытесненные в бессознательное влечения, тенденции и конфликты имеют символические проявления, иными словами, бессознательное может проявляться символически в виде сновидений, фантазий, мечтаний, различных ошибочных действий (обыденных житейских явлений - в оговорках, обмолвках, описках, забывании слов, имен, дат и пр.).

В сновидениях различают явное содержание сна (образы, взятые из впечатлений ближайшего дня, которые легко вспоминаются и рассказываются человеком) и скрытое содержание, о существовании которого сознание часто не подозревает. Сновидение, с точки зрения Фрейда, является искаженной репрезентацией скрытого несовместимого желания, не согласующегося с сознательной установкой, поэтому это желание подвергается цензуре и представляется в искаженном виде. Толкование сновидений представляет собой обнаружение скрытых мыслей в явном содержании сна и осуществляется с помощью ассоциативной техники и представлений о символике сновидений.

Перенос (перенесение , трансфер). Перенос представляет собой проекцию пациентом на психоаналитика (перенос на психоаналитика) тех чувств и отношений, которые ранее были у пациента в отношении какого-либо значимого лица, перемещение на психоаналитика чувств, мыслей, фантазий, вызванных ранее значимыми в жизни пациента лицами. Определение переноса включает 4 основных утверждения: а) перенос является разновидностью объектных отношений; б) явления переноса повторяют прошлое отношение пациента к объекту; в) механизм перемещения играет важную роль в реакциях переноса; г) перенос является регрессивным феноменом. Ценность переноса состоит в том, что пациент в ситуации психоанализа испытывает к психоаналитику все значимые для него в прошлом чувства. Отношения переноса воссоздают некую прошлую реальность чувств и отношений со значимым лицом из прошлого пациента, предоставляя материал для анализа.

Контрперенос - совокупность бессознательных реакций психоаналитика на личность пациента и, особенно на его перенос. В этом смысле контрперенос изначально понимался как фактор, искажающий процесс психоанализа и препятствующий ему. Естественно, что психоаналитик хорошо отслеживает и осознает свои контрпереносы.

Сопротивление представляет собой тенденцию препятствовать, блокировать раскрытие и осознание болезненных переживаний, воспоминаний, конфликтов, противодействовать превращению бессознательных процессов в сознательные. Сила сопротивления также может свидетельствовать о значимости материала, выявлению и осознанию которого пациент сопротивляется. Работа с сопротивлением предполагает определенные шаги психоаналитика: а) осознание сопротивления; б) демонстрация его пациенту; в) прояснение мотивов и форм сопротивления; г) интерпретация сопротивления; д) интерпретация формы сопротивления; д) прослеживание истории и бессознательных целей этой деятельности в настоящем и прошлом пациента; е) тщательную проработку сопротивления.

Свободные ассоциации, символические проявления бессознательного, перенос и сопротивление подвергаются анализу в процессе психотерапии. Термин анализ имеет конкретное содержание и определенные процедуры.

Анализ включает 4 процедуры: конфронтацию, прояснение, интерпретацию и преодоление. Конфронтация направлена на распознавание пациентом специфических психических явлений, подлежащих исследованию. Прояснение предполагает фокусировку на каком-либо событии, переживании, отделение существенного, значимого и важного от несущественного. Интерпретация является центральной процедурой анализа, основным инструментом психоаналитика. Интерпретация означает разъяснение неясного или скрытого для пациента значения некоторых аспектов его переживаний и поведения и представляет собой определенную технику истолкования значения симптомов, ассоциативной цепочки представлений, сновидений, фантазий, переноса, сопротивления. Цель интерпретации состоит в том, чтобы сделать неосознаваемые феномены осознанными. Интерпретация направлена на расширение самосознания и должна способствовать интеграции внутренних процессов благодаря осознанию. Преодоление (тщательная проработка, выход из положения) предполагает исследование интерпретаций и возникающего сопротивления до тех пор, пока материал не будет осознан. Интеллектуальный инсайт без проработки считается недостаточным для достижения терапевтического эффекта, так как сохраняется тенденция к повторению привычных способов функционирования. Проработка - это комплекс процедур и процессов, которые следуют после инсайта. Эта работа открывает путь от инсайта к изменениям и является, как правило, длительной и кропотливой, поскольку нужно преодолеть сопротивление, мешающее тому, чтобы понимание привело к прочным структурным изменениям. Проработка включает следующие элементы: 1) повторение интерпретаций, особенно анализ трансферентных сопротивлений; 2) преодоление изоляции, отделяющей аффекты и импульсы от переживаний и воспоминаний; 3) расширение и углубление интерпретаций, раскрытие множественных функций и детерминант и производных поведенческих фрагментов; 4) реконструкция прошлого, помещающая пациента и другие важные фигуры из его окружения в живую перспективу (сюда же относится и реконструкция образа самого себя в различные периоды прошлого); 5) изменения, ведущие к определенному облегчению (в поведении, реакциях), позволяющие пациенту решиться на проявление новых типов реакций и поведения в отношении собственных потребностей, импульсов, объектов, ситуаций, которые он до этого считал опасными для себя.

Центральной процедурой анализа является интерпретация. Все остальные процедуры либо ведут к интерпретации, либо направлены на то, чтобы сделать ее более эффективной. Таким образом, специфика психоанализа заключается в интерпретирующем (истолковывающем) анализе различных компромиссных образований сознания.

Психодинамическое направление в психотерапии со времени классического психоанализа Фрейда получило дальнейшее развитие в трудах его учеников и последователей. Наиболее известными в этих направлениях являются: аналитическая психология (Юнг), индивидуальная психология (Адлер), волевая терапия Ранка, активная аналитическая терапия Штекеля, интерперсональная психотерапия Салливана, интенсивная психотерапия Фромм-Райхманн, характерологический анализ Хорни, гуманистический психоанализ (Фромм), Эго-анализ Кляйн, Чикагская школа (Александер, Френч), секторная терапия Дойча, объективная психотерапия Карпмана, краткосрочная психодинамическая психотерапия (Александер, Сифнеос, Малан, Беллак, Девенлу, Страпп), психобиологическая терапия Майера, биодинамическая концепция Массермана, адаптационная психодинамика Радо, гипноанализ (Волберг), характерологический анализ Райха и некоторые другие.

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (ЛОРП) – психотерапевтическое направление, представляющее собой дальнейшее развитие учения В.Н. Мясищева о неврозах и их психотерапии. По основным своим теоретическим положениям ЛОРП может быть отнесена к психодинамическому направлению в психотерапии. Разрабатывается в отделении неврозов и психотерапии Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева (Карвасарский Б.Д., 1982,1985,1990; Исурина Г.Л., 1983, 1992, 1994; Ташлыков В.А., 1984, 1994, и др.).

Становление ЛОРП как самостоятельного направления в психотерапии может быть отнесено к началу 70-х годов и включает в себя:

1) концепцию личности как систему отношений индивида с окружающей средой;

2) биопсихосоциальную концепцию невротических расстройств, в рамках которой невроз понимается прежде всего как психогенное заболевание, обусловленное нарушением значимых для личности отношений;

3) систему личностно-ориентированной индивидуальной и групповой психотерапии, основной целью которой является достижение позитивных личностных изменений (коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов), что ведет как к улучшению субъективного самочувствия пациента и устранению симптоматики, так и к восстановлению полноценного функционирования личности.

Первоначально цели и задачи ЛОРП формулировались следующим образом:

1) глубокое и всестороннее изучение личности больного; специфики формирования, структуры и функционирования его системы отношений, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, потребностей;

2) выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих возникновению и сохранению невротического состояния и симптоматики;

3) достижение у больного осознания и понимания причинно-следственных связей между особенностями его системы отношений и его заболеванием;

4) изменение и коррекция нарушенной системы отношений больного неврозом;

5) при необходимости помощь больному в разумном разрешении его психотравмирующей ситуации, изменении его объективного положения и отношения к нему окружающих.

В течение лечебного курса при использовании этого метода на всех его этапах постоянно осуществляются 2 взаимосвязанных психологических процесса - осознание и реконструкция отношений личности.

1-й процесс – осознание, инсайт – заключается в постепенном расширении сферы самосознания больного, связанном с необходимостью понимания им истинных источников собственных невротических расстройств;

2-й - реконструкция отношений личности – в соответствии со степенью осознания проявляется в коррекции нарушенных и выработке новых отношений на познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях.

В отличие от психоанализа, при ЛОРП речь идет о расширении сферы осознаваемого не на основе прямого анализа бессознательного и его антагонистического взаимодействия с сознанием, а посредством поиска связей между разобщенными прежде в сознании больного представлениями, точной вербализации неясных переживаний и понятий. При ЛОРП пациент в сотрудничестве с психотерапевтом реконструирует самосознание, оставаясь в мире реальных событий и понятий.

Глубина осознания может быть разноуровневой.

1-й уровень может касаться понимания пациентом некоторых новых представлений о своем дезадаптивном поведении, в частности в условиях патогенной ситуации. Это осознание может возникнуть в обстановке откровенного общения с другими больными, медперсоналом и психотерапевтом,

2-й уровень отражает осмысление пациентом тех неадекватных отношений (в самооценке, отношении к другим людям и окружающему миру), которые лежат в основе его невротического поведения. На этом уровне осознания больной не только видит неконструктивность своего поведения в прошлом, но и понимает, почему он вел себя таким образом.

3-й уровень глубины понимания пациентом генеза своего невроза (особенно важно это бывает при невротических развитиях, требующих длительной психотерапии) связан с осознанием им нарушений в сфере мотивов и потребностей, лежащих в основе неправильно сформированных в ходе развития личности отношений. При анализе жизненной истории психотерапевту приходится обращать особое внимание пациента на развитие его чувств и форм поведения начиная с детства, когда в силу условий воспитания могла формироваться неадекватность системы его отношений.

В ходе реконструкции нарушенных отношений больного происходят 2 процесса: коррекция неадаптивных позиций и выработка новых, более реалистичных, проверяющихся вначале в условиях терапевтической среды, а затем – во внелечебных ситуациях реальной жизни пациента.

В контексте теоретических представлений ЛОРП в групповой ее форме в качестве методических приемов используются групповая дискуссия, психодрама, психогимнастика, психопантомима, проективный рисунок, музыкотерапия и др. В последние годы, основываясь на известной пластичности и открытости системы ЛОРП и учитывая преимущественно психодинамическую ее направленность, ее авторы стремились к разумной интеграции в эту систему принципов и методов второго и третьего направлений современной психотерапии гуманистического и бихевиористского.

Психодинамическое направление психотерапии, по О.Ф.Бондаренко, базируется на принципе определяющего влияния прошлого опыта на формирование мироощущения, определенной манеры поведения человека, его внутренних и внешних проблем. Психотерапевт решает вопросы, связанные с динамическими аспектами психики клиента (мотивами, внутренними конфликтами, противоречиями), существование и развитие которых обеспечивают функционирование и развитие личностного «Я».Основной целью психологической помощи в классическом психоанализе являются:1) осознание неосознанного (мотивов, защитных механизмов, способов поведения) и принятие адекватной и реалистической его интерпретации;2) усиление Ego-сознания для выработки более реалистической поведения .Позиция и роль психотерапевта в классическом психоанализе достаточно жестко фиксирована. О.Ф.Бондаренко выделяет следующие основные требования к нему: невмешательство, отстраненность, нейтралитет и личностная закрытость, умение и способность выдерживать перенос и работать с контрпереносом; тонкая наблюдательность и способность к адекватным интерпретациям. Одно из важнейших требований к консультанту - осознание собственных проблем, реакций и их возможного влияния на клиента. Недаром прохождение длительного и детального курса психоанализа является непременным условием профессиональной подготовки психоаналитика.Классический психоанализ включает 5 базовых психотехник:1) Метод свободных ассоциаций, предусматривает порождение непроизвольных, таких, которые случайно приходят в голову, высказываний, содержание которых может отражать любые переживания клиента. Для психотерапевта важны содержание и последовательность высказываний;2) Толкования сновидений. В сновидениях различается манифестированный и латентный смысл (последний включает в себя вытесненные и неосознаваемые, воплощенные в аллегорическую форму, переживания). Учитывается то, что во время сна ослабляются Ego-защитные механизмы и проявляются скрытые от сознания переживания, а также то, что сновидения - это процесс трансформации переживаний в более приемлемую для восприятия и овладения форму;3) Интерпретация, т.е. толкования, объяснения, включающий три процедуры: идентификацию (обозначение, разъяснение) собственное толкование и перевод на язык повседневной жизни клиента;4) Анализ сопротивления, обеспечивает осознание клиентом своих Ego-защитных механизмов и принятие необходимости конфронтации по ним;5) Анализ переноса (трансфера). Перенос является непременным атрибутом психотерапии в психоанализе. Анализ переноса способствует осознанию фиксаций, определяющих поведение и переживания клиента , .В аналитической психотерапии Карла Юнга центральное место занимают следующие идеи: 1) преодоление любой односторонности в развитии личности, особенно связанной со склонностью к отстаиванию сознательных паттернов и идеалов и отрицание «темной стороны» личной и общественной жизни, 2) индивидуации как всестороннего, полного развития самости, синтезирующий сознательное и бессознательное.Сам К. Юнг подчеркивал эмпирический, опытный характер психотерапии, которую рассматривал как разновидность образовательного процесса. Он говорил об «общем неврозе возраста», а не о болезни клиента. Цель психотерапевтической помощи - научить пониманию внутреннего мира и самопознанию через переживания всей полноты своего бытия, что в перспективе ведет к углублению полноты гармоничного бытия.В этом направлении психотерапии отсутствует какая-либо фиксация позиции психотерапевта. Он строит свои психотерапевтические отношения с клиентом через использование переноса и контрпереноса, принятие клиента в работе с его внутренним миром. Важным моментом является помощь клиенту в разграничении осознаваемых и неосознаваемых инстанций и установления коммуникаций между ними.Индивидуальная психотерапия Альфреда Адлера (по А. Ф. Бондаренко) отстаивает необходимость восприятия мира с позиции «системы отсчета» клиента, при этом не отрицается объективное предопределения поведения, но он считается менее важным, чем ценности, цели, представления, выводы, которыми руководствуется человек. Личность выступает неделимой целостностью, является интегральной частью социума. Отсюда и большое внимание к межличностных проблем, и утверждение, что все человеческое поведение носит целенаправленный характер. Чувство неполноценности, его компенсация и социальная среда - вот те три переменные, результативная сила воздействия которых способствует формированию в личности стремление к значимости и превосходства.Адлеровской психотерапия исходит из убеждения, что удовлетворенность жизнью во многом зависит от «социального интереса». Здоровая личность - это личность, способная к продуктивной активности, которая предусматривает социальные, личностные чувства и когнитивные предположения.В адлеровской психотерапевтической модели цели психологической помощи - это снижение чувства неполноценности, развитие социального интереса, коррекция целей и мотивов с перспективой изменения стиля жизни.Психологи, работающие в рамках этого направления, стремятся, прежде всего, найти одну из четырех типов ошибок в «картине мира» клиента: недоверие, себялюбие, нереалистичные амбиции и недостаток уверенности. Исходная позиция психотерапевта - диагностика. Важное значение для нее имеет информация о «семейном созвездии» клиента и его «ранних воспоминаниях». Отношения с клиентом строятся по принципу «контракта» .Техника психотерапевтической работы данного направления включает следующие процедуры: установление правильных психотерапевтических отношений, анализ и выработка личностной динамики клиента, поощрение самопонимания и помощь в переориентации.

Организация психодинамической психотерапии

Психодинамическая психотерапия может быть краткосрочной и длительной. Лечение может длиться в течение нескольких месяцев или даже лет. Длительное лечение, по сути дата, не имеет фиксированного конца, и дату окончания трудно установить в начале лечебного процесса. Продолжительность лечения заклеит от числа конфликтных зон, которые должны быть проработаны в ходе такого лечения. Психотерапевтические сеансы обычно проводятся два-три раза в неделю, хотя при краткосрочном лечении один сеанс в неделю является обычной нормой.Более частые встречи с врачом позволяют ему глубже проникнуть во внутреннюю жизнь своего пациента и ведут к более полному развитию трансфера. Частые встречи также поддерживают больного на протяжении всего периода лечения. Лекарства применяются в качестве дополнения к лечению для облегчения неперсистирующих и ухудшающих состояние симптомов, для того, чтобы расширить спектр испытываемых пациентом чувств. В некоторых случаях лекарства могут облегчить состояние в начальной стадии заболевания и подготовить тем самым почву для того, чтобы психотерапия смогла адресоваться к факторам, способствовавшим возникновению заболевания, ускорить его выздоровление, реинтеграцию в семью и социум, снизить риск заболеваемости и смертности. Какое персональное значение придает пациент лекарствам и их действиям на него - важная часть исследований в ходе психотерапии, особенно когда наступает время прекратить прием лекарств .

Основные принципы психодинамической психотерапии

Психоаналитическая психотерапия использует специфические технические средства и особое понимание психического функционирования для выбора и проведения соответствующего вмешательства со стороны терапевта.

Прошлое индивида существует в его настоящем благодаря памяти и биологии. Ожидаемое предсказание настоящего и будущего формируется на основе опыта прошлого и биологии. Исследуя настоящее значение событий в контексте прошлого, психотерапевт-психоаналитик стремится изменить эти “организующие” системы его поведения, способствуя тому, чтобы информация и опыт организовались в будущем по-другому.

Психодинамический подход включает шесть основных принципов: динамический, экономический, структурный, генетический, адаптивный, топографический. На этих принципах основывается психодинамическое наследие, для которого наиболее существенными являются следующие положения:

1. Главное значение имеют человеческие инстинктивные импульсы, их выражение и трансформация, их подавление, посредством которого удается избежать болезненных чувств, переживаний неприятных мыслей, желаний, воздействия сознания.

2. Вера, что такое подавление является сексуальным или агрессивным, что причиной расстройства является неправильное психосексуальное развитие.

3. Идея, что корни неправильного психосексуального развития находятся в далеком прошлом, в детских конфликтах или травмах (особенно это касается родительского эдипова комплекса, выраженного в классическом желании противоположного по полу родителя).

4. Уверенность в сопротивлении эдипова комплекса, его быстром восстановлении.

5. Мысль о том, что, по существу, мы имеем дело с борьбой между биологическими внутренними импульсами (или инстинктами - Ид) и выступающим в роли защиты по отношению к внешней реальности Эго - в общем контексте моральных правил или стандартов (Супер-Эго).

6. Приверженность концепции психического детерминизма, согласно которой, психические феномены не изменяются случайно, а связаны с событиями, которые предшествуют им, и, если не делаются осознанными, невольно являются основанием для повторения.

Психодинамическая психотерапия основана на принципах функционирования психики и психотерапевтических приемах, первоначально разработанных Зигмундом Фрейдом, а затем продолженных и расширенных Карлом Юнгом, Альфредом Адлером, Вильгельмом Райхом и другими психологами.

Психодинамический способ мышления означает учет влияния бессознательных психических сил, взаимодействующих динамически с процессами защиты, аффекта и мышления для достижения приспособляемости, большей или меньшей адаптации. Понимание природы и значения этих процессов помогает выбрать лечение, соответствующее потребностям и возможностям пациента, осмыслить уникальные, подверженные изменениям решения и компромиссы, к которым приходит каждый человек.

Х. Куртис, на основании психоаналитических принципов и концепций психического функционирования, дал некоторые основополагающие технические рекомендации для психоаналитической психотерапии:

1) определи решающие динамические вопросы с целью локализации и ограничений предпринимаемых терапевтических действий;

2) не касайся аспектов личности, не имеющих близкого отношения к центральной проблеме;

3) фокусируй внимание на текущих взаимотношениях пациента и защитных механизмах личности;

4) поддерживай адаптивные навыки и ресурсы пациента;

5) создай устойчивую, восприимчивую атмосферу поддержки и уважения;

6) поощряй более адаптивные способы устранения болезненных симптомов посредством новых перемещений и идентификаций .