Заполнение стоматологической карты при лечении периодонтита образец. Рекомендации для студентов по заполнению медицинской карты стоматологического больного с дефектами твердых тканей зубов. V. Обозначения различных видов поражений зубов

Медицинская карта является обязательным документом для каждого лечебного учреждения. Она обобщает информацию о здоровье клиента, являясь неотъемлемой частью документооборота клиники.

Ее корректное заполнение гарантирует сохранение сведений о здоровье человека, лечении и его результатах. Медицинская карта стоматологического больного имеет важные особенности, поэтому необходимо знать, что это такое и как она заполняется.

Что собой представляет, что от обычной медкарты отличает

Карта амбулаторного больного — это документ установленного образца, включающий в себя основные сведения о клиенте, анамнезе, диагнозе и ходе лечения. Это один из основных первичных документов в лечебном учреждении, позволяющий систематизировать сведения. У него и важное юридическое значение, позволяющее доказать правоту в спорных ситуациях.

Важной особенностью стоматологической медкарты и ее отличием является узкоспециализированная направленность – она отражает состояние человека.

Законодательная база: разбираемся в приказах

Форма 043/у закреплена Приказом Министерства здравоохранения СССР No 1030. Письмом от 30.11.2009 Министерства здравоохранения и социального развития РФ данная форма рекомендована к использованию стоматологов. Она является единой как для государственных стоматологических поликлиник, так и для коммерческих.

Так как бланк 043/у одобрен на законодательном уровне, он является документом отчетности.

Образец формы 043/у:

Видоизменения бланка 043/у нежелательны, так как в спорных ситуациях, к примеру, в судебном процессе, доказательством будет учитываться амбулаторная карта стоматологического больного по установленному образцу.

При необходимости в распечатанную по установленному образцу карточку вклеиваются информационные вкладки, которые дополняют содержание без изменения самой формы.

Содержание — никакого шифрования

Формой 043/у предусмотрено три части. В первой содержится паспортная информация:

• номер и дата;
• Ф.И.О., дата рождения пациента;
• адрес;
• должность;
• диагноз врача-стоматолога;
• хронические заболевания.

Во второй части медицинской карты конкретизируется диагноз и детали обследования:

• осмотр стоматологом;
• особенности состояния зубов;
• особенности прикуса;
• результаты лабораторных анализов и данные рентгенографического исследования.

В третьей части содержатся:

• предписания и рекомендации;
• заключения иных узкопрофильных специалистов.

Шаблоны некоторых страниц карточки:

Образцы плана лечения стоматологического пациента:

Так выглядит бланк справки осмотра стоматолога:

Кем и как заполняется — никто не отклоняется

Бланки стоматологической карты существуют в электронной форме, которую можно распечатать как непосредственно в клинике, так и заказать печать в специализированной организации. Заполнение амбулаторной карты осуществляется работниками клиники.

Паспортную информацию в первой части заполняет администратор стоматологической клиники при первичном обращении клиента, либо медицинская сестра при первичном осмотре стоматологического больного.

Вторая и третья части непосредственно связаны с постановкой диагноза и схемой лечения, историей болезни, поэтому заполнять их имеет право только врач-стоматолог.

В рамках автоматизации процесса создаются электронные сервисы, позволяющие сохранять в электронном виде данные о лечебных вмешательствах, о лечении зубов и реакции на анестезию, даты обращений и приемов, результаты рентгенографических обследований. Электронные медицинские стоматологические карты пациента могут заполняться наряду с бумажными медкартами. Если стоматологическая поликлиника ведет электронный документооборот, это не отменяет ее обязанности заполнять форму 043/у в бумажном виде.

Какие сведения вносятся, какие переносятся

После того как врач-стоматолог проведет обследование и появятся результаты анализов, вносятся сведения в графу «диагноз». Указывается дата.

Требования к диагнозу: развернутый и описательный характер по состоянию зубов и полости рта в целом.

Описывая заболевание, врач уточняет время появления первых признаков, течение, жалобы больного, какое лечение было проведено и с каким результатом.

Заболевания могут быть отмечены на специальном вкладыше, представляющем собой . При повторных обращениях пациента должны быть внесены записи в дневник карточки.

Записи вносятся разборчивым почерком, исключаются помарки и исправления. Заполнение может производиться как от руки, так и машинописным способом — распечатанные листы вклеиваются в медкарту.

Лечащим врачом фиксируются даты приема, течение заболевания и эффективность проведенного лечения, назначаемые лекарства, процедуры. Используются общепринятые названия и сокращения. Все актуальные сведения вносятся после приема пациента.

Помимо обязательных данных, могут быть внесены следующие сведения:

• заключения врачей–стоматологов из других лечебных учреждений;
• результаты и данные о степени облучения при проведении такого обследования;
• результаты анализов.

Теперь у пациентов есть возможность вести персональную медкарту и общаться с лечащим врачом с помощью платформы Медкарта24 . Для читателей из Украины есть аналогичная платформа .

Где хранится, где может затаиться

В этом медицинской зубной карточке пациента содержатся личные данные о здоровье, их сохранность гарантируется законодательством. При первом обращении клиента в стоматологию он подписывает согласие на хранение, учет и обработку личных сведений, своих персональных данных. Только при наличии согласия хранение таких сведений клиникой будет считаться правомерным. Предоставление персональных данных больного иным лицам возможно только в том случае, если он дал на это разрешение, либо в случае наличия судебного постановления.

Амбулаторная карточка стоматологического больного хранится в стоматологической клинике 5 лет, которые рассчитываются с момента последнего посещения клиента. Далее ее сдают в архив.

В Письме Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 04.04.2005 N 734/МЗ-14 дозволяется выдача карты на руки пациенту – но только с разрешения главного врача учреждения. Отказ может быть мотивирован тем, что данная медицинская документация — это собственность стоматологии, а также документ строгой отчетности.

В то же время, клиент вправе получить сведения о своем здоровье. Он вправе ознакомиться со своей картой. По требованию ему могут быть предоставлены выписки и копии, содержащие сведения о видах медицинского вмешательства, лечении и обследовании. Таким способом клиент сможет получить полную информацию, не вынося медкарту за порог лечебного учреждения.

Образец выписки из карточки:

В случае, если пациент оформляет перевод из одной поликлиники в другую по полису ОМС, не нужно требовать выдачи карты больного на руки – поликлиника, принимающая пациента, сама запросит документацию у поликлиники, обслуживающей пациента ранее. Передача больничной карты пациента осуществляется руководством клиники в трехдневный срок.

Дата_______________

Жалобы: нет, на быстро проходящие боли при приеме сладкой, холодной пищи в _______ зубе, обратился с целью санации.

Анамнез: ____зуб ранее не лечен, ранее лечен по поводу кариеса, пломба выпала (частично), полость заметил самостоятельно, при осмотре_____дней (неделю, месяц) назад, за помощью не обращался.

Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы чистые, региональные лимфатические узлы не увеличены. Рот открывается свободно. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. На медиальной, дистальной, вестибулярной, оральной, жевательной поверхности (ях)______ зуба, кариозная полость средней глубины, заполненная (частично заполненная) размягченным пигментированным дентином, пломбировочным материалом. Зондирование болезненное по эмалево-дентинной границе, перкуссия безболезненна, реакция на температурные раздражители болезненная, быстро проходящая. ГИ=___________.

DS : Средний кариес _______ зуба. Класс по Блеку_________.

Лечение: Психологическая подготовка к лечению. Под анестезией, без анестезии препарирование кариозной полости (снятие пломбы), медикаментозная обработка 3,25% раствором гипохлорита натрия, промывание, высушивание._______________________ Изолирующая прокладка ________________Пломба______________________. Шлифовка. Полировка.

Изоляция пломбы: вазелин, «Аксил», лак.

IV. ОБРАЗЦЫ ЗАПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ВАРИАНТЫ ЗАПИСИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ П ОКАЗАНО УДАЛЕНИЕ ЗУБА И ДРУГИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Обострение хронического периодонтита

Жалобы на боль в области верхней челюсти слева, болит в 27 при накусывании.

История заболевания. 27 ранее лечен, периодиче-ски беспокоил. Два дня назад 27 заболел вновь, появилась болезненность в области верхней челюсти слева, боль при покусывании на 27 нарастает. В анамнезе - грипп.

Местные изменения. При внешнем осмотре изме-нении нет. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слегка увеличены слева, безболезненны при пальпации. Рот откры-вается свободно. В полости рта: 27под пломбой, в цвете из-менен, перкуссия его болезненна. В области верхушек кор-ней 27 определяется небольшой отек слизистой оболочки дес-ны с вестибулярной стороны, пальпация этой области слегка болезненна. На рентгенограмме 27 небный корень запломби-рован до верхушки, щечные корни - на 1/2 их длины. У верхушки переднего щечного корня имеется разрежение костной ткани с нечеткими контурами.

Диагноз: «обострение хронического периодонтита 27зуба» .

а) Под туберальной и небной анестезиями 2% р-ром но-вокаина -5 мм или 1% р-ром тримеканна - 5 мм плюс 0,1% адреналина гидрохлорида - 2 капли (или без него) произведено удаление (укажите зуб), кюретаж лунки; лунка заполнилась сгустком крови.

б) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произ-ведено удаление (18, 17, 16, 26, 27, 28), кюретаж лунки; лунка заполнилась сгустком крови.

в) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произ-ведено удаление (15, 14, 24, 25). Кюретаж лунки (лунок), лунка (ки) заполнилась (лись) сгустком (ками) крови.

г) Под инфраорбитальной и небной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (15, 14, 24, 25).

д) Под инфильтрационной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (13, 12, 11, 21, 22, 23). Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

е) Под инфраорбитальной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (13, 12, 11, 21, 22, 23). Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

Острый гнойный периодонтит

Жалобы на боль в области 32, отдающую в ухо, боль при накусывании на 32, ощущение «выросшего» зуба. Общее состояние удовлетворительное; перенесенные заболевания: пневмония, детские инфекции.

История заболевания. Около года назад впервые появилась боль в 32, особенно беспокоил ночью. Больной к врачу не обращался; постепенно боль стихла. Сутки в 32 назад вновь появились боли; обратился к врачу.

Местные изменения. При внешнем осмотре изменений нет. Подподбородочные лимфоузлы незначительно увеличены, при пальпации безболезненные. Рот открывается свободно. В полости рта 32 - имеется глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, подвижен, перкуссия болезненна. Слизистая оболочка десны в области 32 слегка гиперемирована, отечна. На рентгенограмме 32 изменений нет.

Диагноз: «острый гнойный периодонтит 32».

а) Под мандибулярной н инфильтрационной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) проведено удаление (указать зуб) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; кюретаж лунок, они сжаты и заполнились сгустками крови.

б) Под торусальной анестезией (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

в) Под двусторонней мандибулярной анестезией (анестетики см. выше) произведено удаление 42, 41, 31, 32. Кюретаж лун-ки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

г) Под инфильтрационными анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) удалены 43, 42, 41, 31, 32, 33. Кю-ретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

Острый гнойный периостит

Жалобы на припухлость щеки справа, боли в этой обла-сти, повышение температуры тела.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: язва 12-перстной кишки, колит.

История заболевания. Пять дней назад появилась боль в 13; через два дня появилась припухлость в области десны, а затем в щёчной области. Больной к врачу не обратился, прикладывал к щеке грелку, делал теплые внутриротовые содовые ванны, принимал анальгии, однако боль нарастала, припухлость увеличивалась, и больной обратился к врачу.

Местные изменения. При внешнем осмотре определяется нарушение конфигурации лица за счёт припухлости в щёчной и подглазничной областях справа. Кожа над ней в цвете не изменена, безболезненно собирается в складку. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увеличены, уплотнены, мало болезненны при пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 13 - коронка разрушена, перкуссия его умеренно болезненна, подвижность II – III степени. Из-под десневого края выделяется гной Переходная складка в области 14, 13, 12 значительно выбухает, при пальпации болезненна, определяется флюктуация.

Диагноз: «острый гнойный периостит верхней челюсти справа в области 14, 13, 12 зубов»

Жалобы на припухлость нижней губы и подбородка, распространяющуюся на верхний отдел пoдпoдбopoдoчной обла-сти; резкие боли в переднем отделе нижней челюсти, общую слабость, отсутствие аппетита; температура тела 37,6 ºС.

История заболевания. После переохлаждения неделю тому назад появилась самопроизвольная боль в ранее лечёном 41, боль при накусывании. На третий день от начала заболевания боль в зубе значительно уменьшилась, но появилась припухлость мягких тканей нижней губы, которая постепенно увеличивалась. Лечение больной не проводил, в поликлинику обратился на 4-й день заболевания.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп, ангина, непереносимость пенициллина.

Местные изменения. При внешнем осмотре определяется припухлость нижней губы и подбородка, мягкие ткани его в цвете не изменены, собираются в складку свободно. Подподбородочные лимфатические узлы слегка увеличены, слабоболезненны при пальпации. Открывание рта не затруднено. В полости рта: переходная складка в области 42, 41, 31, 32, 33 сглажена, слизистая оболочка ее отечна и гиперемирована. При пальпации определяется болезненный инфильтрат в этой области и положительный симптом флюктуации. Коронка 41 частично разрушена, перкуссия его слабоболезненна, подвижность I степени. Перкуссия 42, 41, 31, 32, 33 безболезненна.

Диагноз: «острый гнойный периостит нижней челюсти в области 42, 41, 31, 32».

Запись хирургического вмешательства по поводу острого гнойного периостита челюстей

Под инфильтрационной (или проводниковой- в этом случае указать конкретно какой) анестезией (анестетик см. выше, указать наличие адреналина) произведен разрез по переходной складке в области

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

(указать в пределах каких именно зубов) длиной 3 см (2 см) до кости. Получен гной. Рана дренирована резиновой полоской. Назначено (указать медикаментозные средства, выписанные больному, их дозировку).

Больной нетрудоспособен с _______ по _________, выдан больничный лист № ______. Явка ______на перевязку.

Запись дневника после вскрытия поднадкостничного абсцесса при остром гнойном периостите челюсти

Состояние больного удовлетворительное. Отмечается улучшение (или ухудшение, или изменений нет). Боль в области челюсти уменьшилась (или усилилась, остаётся такой же). Припухлость околочелюстных тканей уменьшилась, в полости рта из раны выделяется небольшое количество гноя. Рана по переходной складке челюсти промыта 3% раствором перекиси водорода и раствором фурацилина в разведении 1:5000. В рану вве-дена резиновая полоска (или рана дренирована резиновой полоской)

Жалобы на боль в области твердого неба слева пульси-рующего характера и наличие припухлости на твердом небе. Боль усиливается при прикосновении к припухлости языком.

История заболевания. Три дня назад появилась боль в ранее леченном 24, боль при накусывании, ощущение «выросшего зуба». Затем боли в зубе уменьшились, но по-явилась болезненная припухлость на твердом небе, которая постепенно увеличивалась в размерах.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: гипертони-ческая болезнь II ст., кардиосклероз.

Местные изменения. При внешнем осмотре конфи-гурация лица не изменена. При пальпации определяется увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов слева, которые безболезненны. Открывание рта свободно. В полости рта: на твердом небе слева соответственно 23 24 имеется опальной формы выбухание с довольно четкими границами, слизистая оболочка над ним резко гиперемирована. В цент-ре его определяется флюктуация. 24 - коронка частично разрушена, глубокая кариозная полость. Перкуссия зуба болезненна, подвижность зуба I степени.

Диагноз: «острый гнойный периостит верхней челюсти с небной стороны слева (небный абсцесс) от 24 зуба».

Под небной и резцовой анестезиями (указать анестетик и добавление адреналина) произведено вскрытие абсцесса твердого неба с иссечением мягких тканей до кости в виде лоскута треугольной формы в пределах всего инфильтрата, получен гной. Рана дренирована резиновой полоской. Назна-чена медикаментозная терапия (указать какая).

Больной нетрудоспособен с _______по _______., выдан больничный лист №_______. Явка _________на перевязку.

Острый гнойный остеомиелит

Жалобы на стреляющие, сверлящие боли в области всей половины нижней челюсти справа, резкую слабость, повышение температуры тела до 39ºС, ознобы, потливость, неприятный запах изо рта.

Перенесенных и сопутствующих заболеваний пациент не имеет.

История заболевания. Пять дней назад появились боли в ранее леченном 46, боль при накусывании, припухлость десны и щеки справа. Ночью был озноб. Утром обратился к врачу. Зуб был удален. Улучшения не наступили. Нарастали боли в челюсти, общая слабость; появилось онемение кожи нижней губы справа, неприятный запах изо рта. Припухлость мягких тканей увеличилась, повысилась температура тела.

Местные изменения. При внешнем осмотре определяется значительная припухлость в поднижнечелюстной и щечной областях справа, кожа над ней гиперемирована, напряжена, в складку не собирается. Пальпация тканей болезненна. Болевая чувствительность кожи нижней губы и подбородка справа снижена. Пальпация нижнего края тела нижней челюсти справа резко болезненна. В полости рта: слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти в области 48, 47, 46, 45 с вестибулярной и язычной сторон отёчна и гиперемирована. Перкуссия 47, 45 резко болезненна, зубы подвижны. Определяется выбухание по переходной складке в области 48, 47, 46, 45 с вестибулярной стороны, инфильтрация мягких тканей альвеолярного отростка в области этих зубов с язычной стороны. Из лунки 46 выделяется гной.

Диагноз: «одонтогенный острый гнойный остеомиелит нижней челюсти справа, воспалительный инфильтрат поднижчелюстной и щечной областей справа».

Под торусальной анестезией (указать анестетик) произведен разрез по переходной складке до кости в области 47, 46, 45 ,44, получен гной, и разрез в области альвеолярного or ростка с язычной стороны (до кости) в пределах этих зубов, гной не получен, получена застойная кровь. Раны дренированы резиновыми полосками. Назначена медикаментозная терапия (указать какая). Больной нетрудоспособен с _______ по, выдан больничный лист № ______. Явка________на перевязку.

Одонтогенная кистогранулема

Жалобы на периодически появляющуюся боль в 11. Зуб ранее лечен с пломбированием канала. Считает себя практи-чески здоровым.

Местные изменения. При внешнем осмотре конфи-гурация лица не нарушена. Поднижнечелюстные и околоуш-ные лимфатические узлы не пальпируются. Рот открывает свободно. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розово-го цвета, хорошо увлажнена. При пальпации альвеолярной части верхней челюсти с вестибулярной стороны определяет-ся незначительное выбухание в области проекции верхушки 11. На рентгенограмме в области верхушки 11 имеется разрежение костной ткани округлой формы с четкими контурами диаметром 0,6 см. Канал 11 запломбирован цементом на 2/3.

Диагноз: «кистогранулема в области 11».

Запись операции резекции верхушки корня

Под проводниковой (указать какой) и инфильтрационной анестезиями (указать анестетик и раствор адреналина, если таковой применялся) произведен полуовальный (или трапе-циевидный) разрез мягких тканой альвеолярного отростка до кости. Сформирован лоскут, основанием обращённый к переходной складке. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут в области (указать формулу зубов). Обнаружена узура в компактной пластике альвеолярного отростка (если тако-вая имелась), которая расширена бором. Выделена верхуш-ка корня имеете с гранулемой, произведена резекция вер-хушки корня (указать формулу зуба) с помощью фиссурного бора, которая удалена кюретажной ложкой вместе с кистогранулемой. Выступающая часть корня сглажена фрезой до дна костной полости. Рана промыта раствором фурацилина 1:5000 и раствором 0,05% хлоргексидина. Лоскут уложен на место и фиксирован кетгутовыми швами. Наложена давящая повязки. Назначена медикаментозная те-рапия (указать какая).

Больной нетрудоспособен с _____ по __________, выдан больничный лист № ______.

Явка________на первязку.

Полуретенция и дистопия зубов

Жалобы па периодические боли в области нижней челю-сти слева и затрудненное открывание рта. Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп, непереносимость пенициллина.

История заболевания. Больным себя считает око-ло 1 года. В январе 2008г. впервые почувствовал появление болезненной припухлости десны в области 37 и некоторое затруднение при открывании рта. Обратился в районную поликлинику, где проводилось лечение: 5 сеансов УВЧ-терапии на область угла нижней челюсти, принимал внутрь норсульфазол, делал ванночки с питьевой содой. Указанные выше явления стихли. Направлен на консультацию в областную клиническую стоматологическую поликлинику.

Местные изменения. При внешнем осмотре конфигурация лица не нарушена, при пальпации определяется увеличенный (1 см в диаметре), безболезненный, подвижный поднижнечелюстной лимфатический узел слева. Открывание рта свободное, безболезненное. В полости рта: слизистая оболочка преддверия рта бледно-розового цвета, достаточно увлажнена. 38 прорезался двумя дистальными буграми, смещен в сторону 37.

На рентгенограмме коронка 38 смещена кпереди, медиальными буграми прилежит к корню 37.

Диагноз: «полуретенция и дистопия 38».

Запись операции удаления зуба с откидыванием лоскута

Под инфильтрационной или проводниковой (в этом случае указать какой) анестезией (анестетик см. выше) произведен углообразный (или трапециевидный, полуовальный) разрез и отслоен слизисто-надкостничный лоскут в области

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(указать в пределах каких именно зубов). Бором трепанирована компактная пластинка костной ткани альвеолы в области (указать формулу удаляемого зуба) с вестибулярной стороны (при удалении 48, 38- дополнительно в ретромолярной области). Костная ткань снята бором.

Зуб вывихнут элеватором и удален щипцами. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода, в неё уложен хонсурид (оксицелодекс, гидроксиапатит, гемостатическая губка). Лоскут уложен на место, рана ушита кетгутовыми швами. Наложена давящая повязка.

Больной нетрудоспособен с ________ по ______, выдан больничный лист № _________. Назначена медикаментозная терапия (указать какая).

Ретенционная киста слизистой оболочки полости рта

Жалобы на образование шаровидной формы в области слизистой оболочки нижней губы. Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп, ангина.

История заболевания. Около 3 месяцев назад во время еды пациент прикусил нижнюю губу. Через несколько дней после этого заметил появление небольшого образова-ния в толще губы, которое постепенно увеличивается, не бо-лит, но мешает при еде. Обратился к врачу.

Местные изменения. При внешнем осмотре конфи-гурация лица не изменена. Регионарные лимфатические уз-лы не пальпируются. Открывание рта свободное, безболез-ненное. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, достаточно увлажнена. На внутренней поверхности нижней губы справа определяется новообразование округлой формы диаметром 0,7 см, по окраске отличающееся от окру-жающей слизистой оболочки. При бимануальной пальпации в толще нижней губы определяется округлой формы, образо-вание, мягкоэластичной консистенции, безболезненное, под-вижное.

Диагноз: «ретенционная киста нижней губы».

Запись операции удаления ретенционной кисты нижней губы

Под инфильтрационной анестезией (указать анестетик) двумя полуовальными сходящимися разрезами рассечена слизистая оболочка губы. Тупо и остро ретенционная киста выделена из окружающих тканей, гемостаз. Рана ушита кетгутовыми швами. Наложена давящая повязка. Удаленный препарат направлен на гистологическое исследование.

Больной нетрудоспособен с_______ по ___________, выдан больничный лист № ______. Явка_____________на перевязку.

Папиллома языка

Жалобы на новообразование на кончике языка. Перенесенные и сопутствующие заболевания: гипертони-ческая болезнь II стадии.

История заболевания. Пациент заметил появление новообразования на копчике языка около 3 месяцев назад, когда был сделан мостовидный протез на 43, 33. Отмечает по-степенный рост новообразования.

Местные изменения. При внешнем осмотре наруше-ния конфигурации лица не отмечено. Регионарные лимфати-ческие узлы не пальпируются. Открывание рта свободное, безболезненное. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. На кончике языка имеет-ся новообразование размером 0,5 см, на узкой ножке. При пальпации - мягкое, безболезненное, подвижное. На слизистой оболочке новообразования имеются бахромчатые выросты, едва заметные при осмотре.

Диагноз: «папиллома языка».

Запись операции иссечения доброкачественного новообразования (папиллома, фиброма и др.)

Под инфильтрационной анестезией (указать анестетик) двумя полуовальными сходящимися разрезами произведено иссечение новообразования слизистой оболочки (указать орган) в пределах здоровых тканей до мышечного слоя. Рана ушита кетгутовыми швами, Удаленное новообразование отправлено на гистологическое исследование.

Больной нетрудоспособен с ________ по_______ , выдан больничный лист № ______. Явка ________на перевязку.

Радикулярная киста челюсти

Пример 11.

Жалобы на безболезненную припухлость в области верхней челюсти слева, приподнимающую верхнюю губу.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: пациент практически здоров.

История заболевания. Ранее периодически болел 22, но больной к врачу не обращался. Припухлость заметил около 2 лет назад. Отмечал постепенное её увеличение. В настоящее время в связи с косметическим дефектом направлен на консультацию в областную клиническую стоматологическую поликлинику.

Местные изменения. При внешнем осмотре отмечается небольшая припухлость верхней губы слева. Кожа под припухлостью обычной окраски, хорошо собирается в склад-ку, при пальпации ткани мягкие, безболезненные. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное, безболезненное. Основание нижнего носового хода слева приподнято (герберовский валик). В полости рта: сли-зистая оболочка бледно-розового цвета, достаточно увлажнена. Определяется ограниченная припухлость полуовальной формы с вестибулярной стороны альвеолярной части верхней челюсти в области 11, 21, 22, 23 зубов. Слизистая оболочка над припух-лостью бледная с выраженным сосудистым рисунком. При пальпации припухлость податливая, умеренно плотная, безбо-лезненная. В центре ее определяется слабовыраженный симп-том пергаментного хруста. Коронки 21, 22 зубов конвергируют, 21 изменен в цвете, перкуссия его безболезненна.

Зубная формула:

На рентгенограмме альвеолярного отростка верхней че-люсти определяется разрежение костной ткани в области 11,21,2 2,23 зубов с ровными и четкими контурами округлой формы. Участок разрежения костной ткани распространяется на дно носа. Проведено ЭОД:21, 22 зубы не реагируют на токи свыше 200 мА.

Диагноз: «радикулярная киста верхней челюсти в об-ласти 11,21,22,23 зубов, оттеснившая дно носа».

Запись операции цистэктомии

Корни зубов, у которых производится резекция верхуш-ки, во время операции заранее пломбируются фосфат-цемен-том. Под проводниковой (указать какой) и инфильтрационной анестезиями (указать анестетик) произведен полуовальный (или трапециевидный) разрез слизистой оболочки н надкост-ницы до кости. Сформирован лоскут, основанием обращен-ный к переходной складке таким образом, чтобы будущая костная рана была несколько меньше мягкотканного лоскута. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут в области (указывают каких зубов).

Обнаружена узура в истончённой и вздутой компактной пластинке кости альвеолярного отростка, которая расширена кусочками до полного обнажения передней стенки оболочки кисты. Обна-ружена и полностью выделена оболочка радикулярной кисты, резецированы верхушки корней (указать зубную формулу), которые удалены вместе с оболочкой радикулярной кисты. Фрезой сглажены острые края образовавшейся полости осуществляют гемостаз и туалет операционной раны и слизисто-надкостничного лоскута. При необходимости заполняют послеоперационную костную полость кровоостанавливающими, замещающими или оптимизирующими репаративный остеогенез препаратами. Лоскут уложен на место, рана ушита кетгутовыми швами. Наложена давящая повязка. Материал отправлен на гистологическое исследование.

Больной нетрудоспособен с_______по__________, выдан больничный лист №.__________. Назначена медикаментозная терапия (указать).

Запись операции цистотомии

Под проводниковой (указать какой) и инфильтрационной анестезиями (указать анестетик) произведен полуовальный разрез так, чтобы он совпал с границами костной раны. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут в области (указать формулу зубов). Обнаружена узура кости, которая расширена бором и кусачкам в пределах полного диаметра кисты. Обнажена оболочка кисты и иссечена ее передняя стенка по границе костной раны. Причинный зуб удален. Полость кисты промыта 3% раствором перекиси водорода. Слизисто-

надкостничный лоскут уложен в полость кисты, в которую послойно плотно введен йодоформный тампон, фиксирующий лоскут (или край слизисто-надкостничного лоскута подшит к оболочке кисты). Наложена давящая повязка. Материал отправлен на гистологическое исследование.

Больной нетрудоспособен с _______ по _____________, выдан больничный лист № ______. Назначена медикамен-тозная терапия (указать какая). Явка_________ на перевязку.

ВАРИАНТЫ ЗАПИСИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ ПОКАЗАНО УДАЛЕНИЕ ЗУБА И ДРУГИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Обострение хронического периодонтита

Местные изменения. При внешнем осмотре изме­нении нет. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слегка увеличены слева, безболезненны при пальпации. Рот откры­вается свободно. В полости рта: 27под пломбой, в цвете из­менен, перкуссия его болезненна. В области верхушек кор­ней 27 определяется небольшой отек слизистой оболочки дес­ны с вестибулярной стороны, пальпация этой области слегка болезненна. На рентгенограмме 27 небный корень запломби­рован до верхушки, щечные корни - на 1/2 их длины. У верхушки переднего щечного корня имеется разрежение костной ткани с нечеткими контурами.

Диагноз: «обострение хронического периодонтита 27зуба» .

а) Под туберальной и небной анестезиями 2% р-ром но­вокаина -5 мм или 1% р-ром тримеканна - 5 мм плюс 0,1% адреналина гидрохлорида - 2 капли (или без него) произведено удаление (укажите зуб), кюретаж лунки; лунка заполнилась сгустком крови.

б) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произ­ведено удаление (8 7 6 | 6 7 8 ), кюретаж лунки; лунка заполнилась сгустком крови.

в) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произ­ведено удаление (5 4 | 4 5 ). Кюретаж лунки (лунок), лунка (ки) заполнилась (лись) сгустком (ками) крови.

г) Под инфраорбитальной и небной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (5 4 | 4 5).

д) Под инфильтрационной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 3 2 1 | 1 2 3. Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

е) Под инфраорбитальной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (3 2 1 | 1 2 3 ). Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

Острый гнойный периодонтит

Жалобы на боль в области 32, отдающую в ухо, боль при накусывании на 32, ощущение «выросшего» зуба. Общее состояние удовлетворительное; перенесенные заболевания: пневмония, детские инфекции.

История заболевания. Около года назад впервые появилась боль в 32, особенно беспокоил ночью. Больной к врачу не обращался; постепенно боль стихла. Сутки в 32 назад вновь появились боли; обратился к врачу.

Местные изменения. При внешнем осмотре изменений нет. Подподбородочные лимфоузлы незначительно увеличены, при пальпации безболезненные. Рот открывается свободно. В полости рта 32 - имеется глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, подвижен, перкуссия болезненна. Слизистая оболочка десны в области 32 слегка гиперемирована, отечна. На рентгенограмме 32 изменений нет.

Диагноз: «острый гнойный периодонтит 32».

а) Под мандибулярной н инфильтрационной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) проведено удаление (указать зуб) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; кюретаж лунок, они сжаты и заполнились сгустками крови.

б) Под торусальной анестезией (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

в) Под двусторонней мандибулярной анестезией (анестетики см. выше) произведено удаление 42, 41, 31, 32. Кюретаж лун­ки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

г) Под инфильтрационными анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) удалены 43, 42, 41, 31, 32, 33. Кю­ретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

Острый гнойный периостит

Жалобы на припухлость щеки справа, боли в этой обла­сти, повышение температуры тела.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: язва 12-перстной кишки, колит.

История заболевания. Пять дней назад появилась боль в 3 |; через два дня появилась припухлость в области десны, а затем в щёчной области. Больной к врачу не обратился, прикладывал к щеке грелку, делал теплые внутриротовые содовые ванны, принимал анальгии, однако боль нарастала, припухлость увеличивалась, и больной обратился к врачу.

Местные изменения. При внешнем осмотре определяется нарушение конфигурации лица за счёт припухлости в щёчной и подглазничной областях справа. Кожа над ней в цвете не изменена , безболезненно собирается в складку. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увеличены, уплотнены, мало болезненны при пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 3 | - коронка разрушена, перкуссия его умеренно болезненна, подвижность II – III степени. Из-под десневого края выделяется гной Переходная складка в области 4 3 2| значительно выбухает, при пальпации болезненна, определяется флюктуация.

Диагноз: «острый гнойный периостит верхней челюсти справа в области 4 3 2| »

Жалобы на припухлость нижней губы и подбородка, распространяющуюся на верхний отдел пoдпoдбopoдoчной обла­сти; резкие боли в переднем отделе нижней челюсти , общую слабость, отсутствие аппетита; температура тела 37,6 ºС.

История заболевания. После переохлаждения неделю тому назад появилась самопроизвольная боль в ранее лечёном 41, боль при накусывании. На третий день от начала заболевания боль в зубе значительно уменьшилась, но появилась припухлость мягких тканей нижней губы, которая постепенно увеличивалась. Лечение больной не проводил, в поликлинику обратился на 4-й день заболевания.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп, ангина, непереносимость пенициллина.

Местные изменения. При внешнем осмотре определяется припухлость нижней губы и подбородка, мягкие ткани его в цвете не изменены, собираются в складку свободно . Подподбородочные лимфатические узлы слегка увеличены, слабоболезненны при пальпации. Открывание рта не затруднено. В полости рта: переходная складка в области 42, 41, 31, 32, 33 сглажена, слизистая оболочка ее отечна и гиперемирована. При пальпации определяется болезненный инфильтрат в этой области и положительный симптом флюктуации. Коронка 41 частично разрушена, перкуссия его слабоболезненна, подвижность I степени. Перкуссия 42, 41, 31, 32, 33 безболезненна.

Диагноз: «острый гнойный периостит нижней челюсти в области 42, 41, 31, 32».

(указать формулу зубов) длиной 3 см (2 см) до кости. Получен гной. Рана дренирована резиновой полоской. Назначено (указать медикаментозные средства, выписанные больному, их дозировку).

Больной нетрудоспособен с _______ по _________, выдан больничный лист № ______. Явка ______на перевязку.

Учетная медицинская документация в стоматологии и правила ее ведения.

4.1.Медицинская карта стоматологического больного

(учетная форма № 043/у)

Диагноз и все последующие разделы карты заполняются непосредственно лечащим врачом соответствующего профиля.

В строке «диагноз» на титульном листе карты лечащим врачом проставляется окончательный диагноз после окончания обследования больного, производства необходимых клинико-лабораторных исследований и их анализа. Допускается последующее уточнение диагноза, расширение или даже изменение его с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным и только по заболеваниям зубов и полости рта.

Под зубной формулой вписываются дополнительные данные относительно зубов, костных тканей альвеолярных отростков (изменение их формы, положения и т. д. и т. п.), прикуса.

В раздел «лабораторные исследования» вносят результаты примененных дополнительных необходимых исследований, проведенных по показаниям для уточнения диагноза.

Записи повторных обращений пациента с данным заболеванием, а также в случае обращений с новыми заболеваниями производятся в дневнике карты.

Завершает ее «эпикриз» (краткое описание результатов лечения) и предлагаемые лечащим врачом практические рекомендации (наставления).

В стоматологической поликлинике, отделении или кабинете на больного заводится только одна медицинская карта, в которой производятся записи всеми врачами-стоматологами, к которым больной обращался. При обращении к другому специалисту, например, врачу стоматологу-ортопеду или ортодонту может возникнуть необходимость внесения изменений в диагноз, дополнений в зубную формулу, в описание стоматологического статуса, общесоматических данных, а также запись всех этапов лечения со своим самостоятельным исходом и наставлениями. С этой целью необходимо брать вкладыш с вписанным тем же номером карты и прикрепить к уже ранее заведенной.

При повторных обращениях к специалистам любого профиля через год-два необходимо вновь взять вкладыш (первый лист медицинской карты), отразив в нем весь статус. Сравнение этих данных спредыдущими позволит сделать заключение о динамике или стабилизации патологических состояний.

Медицинская карта стоматологического больного, как юридический документ, в течение 5 лет после последнего посещения больного хранится в регистратуре, после чего сдается в архив.

Медицинская карта № 043/у содержит три основных раздела.

Первый раздел - паспортная часть. Он включает в себя:

номер карты;дату ее оформления;фамилию, имя и отчество пациента;возраст пациента;пол пациента;адрес (место регистрации и место постоянного проживания);профессию;

диагноз при первичном обращении;

сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях;

сведения о развитии настоящего (ставшего поводом первичного обращения) заболевания.

Этот раздел может быть дополнен паспортными данными (серия, номер, дата и место выдачи) для лиц старше 14 лет, и данными свидетельства о рождении для лиц, не достигших 14-летнего возраста.

Второй раздел - данные объективного исследования. Он содержит:

данные внешнего осмотра;

данные осмотра полости рта и таблицу состояния зубов, заполненную с использованием официально принятых сокращений (отсутствует - О, корень - R, кариес - С, пульпит - Р, периодонтит - Pt, пломбированный - П, пародонтоз - А, подвижность - I, II, III (степень), коронка - К, искусственный зуб - И);

описание прикуса;

описание состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба;

данные рентгеновских и лабораторных исследований.

Третий раздел - общая часть. Он состоит из:

плана обследования;

плана лечения;

особенностей лечения;

записей консультаций, консилиумов;

уточненных формулировок клинических диагнозов и т.п.

Сведения, содержащиеся в медицинской карте пациента, имеют существенное юридическое значение для выяснения обстоятельств оказания стоматологических услуг и оценки их качества. Поэтому записи, сделанные в медицинской карте, представляют собой ценную информацию, которая может послужить одним из основных доказательств по делам, связанным с оказанием медицинской помощи. Несмотря на очевидное юридическое значение первичных медицинских документов, многие врачи небрежно относятся к ведению амбулаторных карт, что впоследствии нередко приводит к различным организационным и клиническим проблемам. К числу типичных ошибок, допускаемых при ведении амбулаторных карт в стоматологической практике, относятся следующие:

• 
  небрежное заполнение паспортной части, вследствие чего в последующем пациента трудно найти, чтобы пригласить на повторный осмотр для изучения отдаленных результатов;
• 
  недопустимая краткость, использование непринятых сокращений в записях, что может стать причиной различных ошибок, вплоть до оказания неадекватной помощи;
• 
  несвоевременная запись о выполненных медицинских вмешательствах (некоторые врачи делают запись о лечебных мероприятиях не в тот день, когда они проведены, а в дни последующих посещений), что может повлечь дополнительные ошибки, особенно когда пациента принимает другой врач, которому из амбулаторной карты сложно понять объем и характер помощи на предыдущих этапах лечения; по этой причине иногда проводятся излишние (и даже ошибочные) манипуляции;
• 
  невнесение в амбулаторную карту результатов обследования пациента (анализы, данные рентгенологического обследования и др.), из-за чего приходится повторно подвергать его излишним - и притом не всегда приятным - манипуляциям;
• 
  не заполняется зубная формула, которая является основным источником информации о стоматологическом статусе пациента;
• 
  не отражаются сведения о предыдущих вмешательствах относительно больного зуба;
• 
  не обосновываются применяемые методы лечения;
• 
  не фиксируется момент завершения лечения;
• 
  не отражаются сведения об осложнениях, возникающих при проведении тех или иных методов лечения;
• 
  допускаются исправления, вычеркивания, стирания, приписки, причем это, как правило, делается тогда, когда у пациента возникают осложнения или он вступает в конфликт с врачом.

Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация

Форма № 043/у

Утверждена Минздравом СССР

04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

стоматологического больного

№ _____________ 19 ... г. ____________
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________

Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст ___________________________________

Адрес _________________________________________________________________________

Профессия _____________________________________________________________________

Диагноз _______________________________________________________________________

Жалобы ______________________________________________________________________

Перенесенные и сопутствующие заболевания ______________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Развитие настоящего заболевания _______________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5
Стр. 2 ф. № 043/у
Данные объективного исследования, внешний осмотр ______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Прикус ________________________________________________________________________

Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Данные рентгеновских, лабораторных исследований _______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Стр. 3 ф. № 043/у

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Наставления ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Лечащий врач _______________ Заведующий отделением _____________________
Стр. 4 ф. № 043/у
Лечение _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Стр. 5 ф. № 043/у

4.2. Листок ежедневного учета врача-стоматолога

(учетная форма № 037 /у)

"Листок ежедневного учета работы врача - стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета" ежедневно заполняется врачами - стоматологами и зубными врачами, ведущими амбулаторный терапевтический, хирургический и смешанный прием в лечебно-профилактических учреждениях всех типов, оказывающих стоматологическую помощь взрослым, подросткам и детям.

"Листок" служит для учета работы, проводимой врачами - стоматологами и зубными врачами за один день.

На основании данных "Листка" заполняется "Сводная ведомость". Контроль за правильностью заполнения "Листка" и перевода его данных в "Сводную ведомость" осуществляет руководитель, которому непосредственно подчинен врач.

При проведении контроля за правильностью ведения "Листка" руководитель сопоставляет записи дневника с медицинской картой стоматологического больного (ф. N 043/у).

Врач также может проверить правильность учета работы (объем работы, число единиц трудоемкости и пр.), сопоставив записи в "Листке" с данными "Сводной ведомости".
4.3. Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета

(учетная форма № 039-2/у-88)

"Сводная ведомость" составляется медицинским статистиком или сотрудником, назначенным руководителем учреждения. "Сводная ведомость" ежедневно заполняется на основании разработки по данным "Листка" работы врача (ф. N 037/у-88). В конце месяца в "Сводной ведомости" каждого врача подводится итог. На основании данных "Сводных ведомостей", полученных по итогам работы всех врачей стоматологического профиля за 12 месяцев, осуществляется заполнение табл. 7 отчетной формы N 1.

После заполнения "Сводной ведомости" по всем дням месяца подводится итог по каждой графе.

В стоматологических поликлиниках, отделениях, кабинетах, оказывающих помощь только взрослому населению или только детскому, данные по работе врача заполняются в одну "Сводную ведомость", т.к. в этих случаях исключается необходимость дифференциации приема взрослых или детей.

В стоматологических поликлиниках, отделениях, кабинетах, оказывающих помощь и взрослому, и детскому населению, на каждого врача ведется две "Сводные ведомости". В одной ведомости фиксируются общие данные, в другой - данные о детях.
4.4. Журнал учета профилактических осмотров полости рта

(учетная форма № 049-у)

Журнал служит для регистрации профилактических осмотров полости рта всех возрастных профессиональных групп населения, преимущественно декретированных, диспансерных групп, а также организованного детского населения (дошкольников и школьников). Является основным учетным документом, в котором регистрируется проводимая врачами-стоматологами и зубными врачами профилактическая работа среди населения.

Журнал заполняется в лечебно-профилактических учреждениях всех профилей, в том числе в стоматологических кабинетах школ и промпредприятий, здравпунктов.

Рабочая часть журнала состоит из 7 граф, по каждой строке против фамилии осмотренного отмечаются условными обозначениями (словом «да» или значком «+») здоровые лица, не нуждающиеся в санации, и ранее санированные.

В графе «нуждаются в санации» указывается объем предстоящей работы, для чего используется зубная формула и условные обозначения. В графе «санировано» отмечаются лица, которым полностью закончена санация с указанием количества наложенных пломб (оно должно быть не менее, чем число пораженных зубов, показанное в предыдущей графе).

На основании записей в журнале заполняются соответствующие графы ф. № 039-2/у «Дневник учета работы врача-стоматолога».

4.5. Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортопеда

(учетная форма № 037-1/у)

Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда является основным первичным документом, отражающим загруженность одного рабочего дня контингентом больных и объемом лечебно-профилактических мероприятий.

Используется для заполнения дневника учета работы врача стоматолога-ортопеда (форма № 039-4/у).

Для получения суммарных данных за рабочий день сведения с листка в конце рабочего дня вносятся врачом в дневник (учетная форма № 039-4/у) соответствующего календарного числа, месяца.

Заполняется во всех стоматологических ортопедических учреждениях (отделениях) бюджетных и хозрасчетных.

4.6. Дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда

(учетная форма № 039-4/у)

Дневник предназначен для учета лечебно-профилактической работы врача-стоматолога ортопеда за один рабочий день и в сумме за месяц.

Основным первичным медицинским документом, служащим для заполнения граф дневника, является Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда (ф. № 037-1/у).

4.7. Медицинская карта ортодонтического больного

(учетная форма N 043-1/у)

Учетная форма N 043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента" (далее - Карта) заполняется врачом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Карта заполняется на каждого впервые обратившегося пациента(ку).

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента.На титульном листе Карты указываются данные медицинской организации в соответствии с учредительными документами, указывается номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.

В Карте отмечаются характер течения заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.

Карта заполняется на каждое посещение пациента(ки).

Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись названий лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке.
4.8. Дневник учета работы врача стоматолога-ортодонта

(учетная форма № 039-3/у)

Дневник предназначен для учета работы врача-стоматолога-ортодонта, ведущего амбулаторный прием в бюджетных и хозрасчетных учреждениях, обслуживающих взрослых и детей.

Дневник заполняется ежедневно каждым врачом-ортодонтом на основании записей в медицинской карте стоматологического больного ф. № 043/у и служит для получения данных за день и в сумме за месяц работы.