Функциональные пробы при варикозном расширении вен нижней конечности. Определение функционального состояния глубоких вен Проба пратта проводится с целью выявления

По данным Всемирной организации здравоохранения, проблемы венозных нарушений встречаются настолько часто, что входят в список «болезней цивилизации». Поэтому значимость этого направления в медицине неоспорима.

Функциональные пробы в флебологической практике

Чтобы определить причину болезни, связанной с венами, современная медицина использует функциональные пробы и инструментальные методы. Первый вид исследования широко используется в настоящее время и дает гарантированные результаты, опираясь на которые происходит дальнейшее лечение пациента.

Пробы и специфические симптомы дают возможность исследовать изменение показателей функций различных систем организма и, опираясь на данные об этих изменениях, оценить степень тяжести заболевания, нагрузку, реакцию организма на определённое воздействие, его компенсаторные возможности.

Функциональная проба призвана изучить реакцию определенной системы на воздействие какого-то фактора, чаще всего это физические нагрузки. Любые функциональные пробы начинаются с определения исходных данных исследуемых показателей венозной системы.

Затем сравнивают их с такими же показателями сразу или после воздействия определённого фактора и до состояния покоя. Эти данные и определяют характер и длительность лечебных мероприятий.

Если клиническая проба выполнена в соответствии с правилами и квалифицированным специалистом, то можно точно определить диагноз у большинства пациентов, имеющих патологии вен. Квалификация врача имеет большое значение, т.к. для взятия функциональных проб требуется специальный навык.

Все известные современной медицине функциональные пробы можно разделить на три категории:

• для определения проходимости глубоких вен;
• оценка клапанной недостаточности поверхностных вен;
• изучение клапанной недостаточности коммуникативных вен.

Назначение каждой клинической пробы проводится с целью анализа венозного состояния какого-либо вида из вышеупомянутых категорий.

Оценка состояния глубоких вен

Клинические пробы на проходимость глубоких вен:

Пробы, определяющие несостоятельность поверхностных вен

Проба считается наиболее распространенной.

Пациент лежит на спине, опорожняет вены поднятием ноги. Конечность поглаживается рукой от стопы к району паха, тем самым освобождая вены от крови. После этой процедуры вену занимают жгутом или надавливанием пальца в самом верхнем участке. Далее проводят пятнадцатисекундное наблюдение за пораженными венами, после того как больной стал на ноги.

Результат можно интерпретировать по четырем признакам:

1. Отрицательный результат . Большая подкожная вена быстро заполняется кровью в течение 5-10 секунд и после устранения жгута её степень наполнения не увеличивается. Результат указывает на то, что клапана перфорантных вен несостоятельны.
2. Нулевой результат . Если, независимо от снятия жгута, кровь заполняет вену постепенно и медленно, то можно говорить о том, что состоятельность поверхностных и перфорантных вен не вызывает сомнений.
3. Положительный результат . Если после того, как пациент стал на ноги и ему сняли жгут, большая подкожная вена быстро наполняется, это говорит об общей недостаточности клапанов этой вены.
4. Двойной положительный результат . Вена при этом заполняется быстро и после удаления жгута степень её наполнения увеличивается. Это свидетельствует о том, что большая подкожная и клапанная вена не в порядке.

Иные пробы этого плана:

Оценка клапанной недостаточности коммуникативных вен

С этой целью берутся пробы:

Диагностика при трофических язвах

Поэтому для диагностики применяют маршевую пробу, Мейо-Пратта, Шварца, Алексеева-Богдасарьяна, выявляются симптомы Хоманса и Мозеса.

Кашлевый симптом Гаккенбруха отчётливо характеризует тромбофлебит, т.к. при кашле возникает боль в ногах.

Пробы с целью определения венозной недостаточности

Характеризует первую стадию варикозного расширения вен. Болезнь может локализироваться в поверхностных, глубоких венах или в обеих.

Обследование включает 3 задачи: узнать о том, насколько расширены подкожные вены, проанализировать состояние глубоких (функциональное и анатомическое), определить, где расположены коммуникативные вены с несостоятельностью. Исходя из этих задач, выполняются любые пробы из вышеперечисленных, которые врач посчитает нужными провести.

Оценка состояния вен при подозрении на варикоз

При варикозе используют множество функциональных проб, но есть наиболее результативные. Чаще всего используются: проба Троянова-Тренделенбурга, Мейо-Претта, Дельбе-Пертеса, Пратта — 2.

Пробы для диагностики варикоцеле

Характеризуется патологическим состоянием вены семенного канатика в результате неправильного функционирования яичка. Изначально болезнь протекает бессимптомно и распознать её можно только с помощью пробы Вальсальвы. Иногда проводится кашлевый тест (проба Геккенбруха- СикаСикара).

Функциональные пробы могут допускать погрешности, поэтому специалисты используют на ряду с ними другие , называющиеся «инструментальные» (ультразвуковое ангиосканирование, радионуклидная и , клиренс — метод и др.).

После клинических проб, показывающих степень клапанной недостаточности поверхностных, глубоких, коммуникативных вен и проведения других необходимых исследований, складывается окончательный анамнез. И только после этого может быть назначено индивидуальное лечение.

Проба Дельбе-Пертеса (маршевая проба) проводится при вертикальном положении больного. На исследуемую конечность в средней трети бедра накладывают резиновый жгут или манжетку от аппарата для измерения артериального давления при цифрах не более 60-80 мм рт.ст. Больного просят быстро ходить или маршировать на месте в течение 5-10 мин. Если напряжение подкожных вен уменьшается или они спадаются полностью, глубокие вены проходимы, проба считается положительной. При появлении боли в икроножных мышцах, отсутствии опорожнения подкожных вен следует думать о нарушении анатомической полноценности глубоких вен. В этих случаях целесообразно применение рентгеноконтрастной флебографии. Проба Дельбе-Пертеса является самой распространенной, так как дает наиболее достоверные сведения о состоянии глубоких вен. Не всегда показательной маршевая проба может быть при функциональной клапанной недостаточности глубоких и коммуникантных вен, окклюзии вен-перфорантов, что встречается довольно редко, а также у тучных людей с выраженной подкожножировой клетчаткой и при индуративных изменениях мягких тканей. больной ложится на кушетку, поместив ногу на возвышение. Легкими массажными движениями, направленными от стопы к бедру, из поверхностных вен изгоняют кровь. После того, как разбухшие вены полностью спадут, в паху накладывают жгут вокруг бедра, чтобы пережать поверхностные вены. Больной встает, и примерно через 30 с жгут снимается. Если в вертикальном положении со жгутом и сразу после его снятия вены медленно заполняются кровью снизу, то проба считается отрицательной - болезнь находится в начальной стадии развития, варикозное расширение не выражено, клапаны работают нормально.

Другим результатом пробы Троянова-Тренделенбурга может явиться быстрое заполнение вен и варикозных узлов при неснятом жгуте, что свидетельствует о плохой работе клапанов коммуникантных вен. Если после снятия жгута большая подкожная вена очень быстро заполняется сверху, то значит, имеет место недостаточность главного клапана большой подкожной вены - остиального, расположенного у места впадения этой вены в бедренную.

40 Первый этап пальпации следует проводить в положении стоя. Молочные железы следует ощупывать по отдельности. Если Вы хотите начать с левой груди, то нужно поднять левую руку, завести ее за голову, а все действия выполнять правой рукой. Четыре пальца правой руки (кроме большого пальца, который в пальпации не участвует) должны быть сомкнуты и выпрямлены. Ощупывать молочные железы нужно подушечками пальцев, как наиболее чувствительной зоной.

Сначала производится поверхностная пальпация, то есть молочные железы ощупываются не глубоко, пальцы не погружаются в ткань железы, а почти гладят её с небольшим давлением - таким образом, легче выявить небольшие подкожные образования. Потом проводится более глубокое ощупывание с более сильным надавливанием на ткань железы. Для того чтобы произвести пальпацию правой молочной железы, соответственно нужно поднять и завести за голову правую руку, а все действия выполнять левой.Второй этап пальпации проводится в положении лежа. При этом молочные железы как бы распластываются по грудной стенке. Порядок действий и техника такие же, как при выполнении первого этапа. Отдельно ощупывается подмышечная область. Выполняется ощупывание подмышечной области противоположной рукой, при этом рука со стороны исследуемой подмышечной области свободно опущена вдоль туловища.
Обращать внимание нужно на любое уплотнение, болезненные участки.Осматривая соски, следует обратить внимание, нет ли изменений их формы и цвета, не втянуты ли, нет ли изъязвлений или трещин. Ощупывается область ареолы (вокруг соска) - нет ли уплотнения или болезненности в этой зоне. Последним этапом нужно взять сосок между большим и указательным пальцами, надавить на него (как бы "сдаивая"), после чего посмотреть, есть ли какие-либо выделения, если есть, то запомнить цвет, консистенцию, запах.

38. Составить индивидуальную программу послеоперационного ведения конкретного больного.

39 Продемонстрировать умение пальпировать молочные железы и регионарные лимфоузлы.

40. Чтение рентгенограмм: рентгеноконтрасное исследование пищевода.

41. Формулировать и аргументировать диагноз конкретного больного.

42. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз основного заболевания, осложнений и со-

путствующей патологии у конкретного больного.

43. Продемонстрировать умение проводить исследование функциональных проб на состоятельность

клапанного аппарата подкожных вен нижних конечностей.

44. Чтение рентгенограмм больных с гнойными заболеваниями плевры.

45. Продемонстрировать умение исследовать молочные железы и регионарные лимфоузлы.

46. Продемонстрировать умение проводить исследование функциональных проб у больных облитери-

рующим эндартериитом

47. Интерпретировать результаты рентгенологического исследования представленных рентгенограмм

48. Продемонстрировать умение проводить исследование функциональных проб при облитерирующем

эндартериите сосудов нижних конечностей.

Специальные методы исследования вен. При обследовании больных с заболеваниями вен используются функциональные пробы и инст­рументальные методы исследований.

Функциональные пробы. Все известные функциональные пробы под­разделяются на три основные группы:

• пробы на клапанную недостаточность поверхностных вен;
• пробы на клапанную недостаточность коммуникантных вен;
• пробы на проходимость глубоких вен.

1. Пробы на клапанную недостаточность поверхностных вен (Броди — Троянова — Тренделенбурга, Гаккеибруха — Сикара, Шварца — Мак- Келинга — Хейердала):

а) проба Броди — Троянова — Тренделенбурга: больной в горизонтальном положении поднимает ногу: Поглаживая от стопы к паху, добиваются мак­симального опорожнения поверхностных вен. Пальцем или жгутом сдавли­вают большую подкожную вену в паху. Больной встает. Быстро снимают жгут и наблюдают за изменением рисунка подкожных вен. Результаты про­бы интерпретируются по четырем вариантам:

Нулевой результат — медленное заполнение вей снизу вверх (в течение 3 с до снятия жгута и отсутствие влияния снятия жгута на степень ее заполнения, доказывает состоятельность клапанов поверхностных и перфорантных вей;

Положительный результат — быстрое заполнение вен сверху вниз после снятия жгута. Свидетельствует о недостаточности клапанов большой подкожной вены;

Отрицательный результат — быстрое (за 5-10 с) заполнение большой подкожной вены, без увеличения степени ее наполнения после устране­ния сдавления в паху. Указывает на несостоятельность клапанов перфо­рантных вен;

Двойной положительный результат — быстрое заполнение большой подкожной вены и увеличение степени ее наполнения после, прекраще­ния сдавления в паху. Свидетельствует о сочетании недостаточности клапанов коммуникантных вен, устья и ствола большой подкожной ве­ны;

б) проба Гаккенбруха — Сикара: исследующий прикладывает руку к ве­не. Больного просят кашлянуть. При недостаточности клапанов ощущается толчок крови (положительный результат пробы);

в) проба Шварца — Мак-Келинга — Хейердала (перкусионно- пальпаторный тест): пальцы одной руки помещают в области расширен­ных вен. Указательным пальцем второй руки наносят толчки по большой подкожной вене в области овальной ямки. При несостоятельности клапанов рука ощущает толчки (проба положительная).

2. Пробы, выявляющие клапанную недостаточность коммуникантных вен (Пратта-2, Барроу — Купера — Шейниса, Тальмана, Фегана):

а) проба Пратта-2: при горизонтальном положении больного конеч­ность бинтуют эластичным бинтом снизу вверх, от стопы до паха. В верхней трети бедра под пупартовой связкой накладывают жгут, сдавливающий по­верхностные вены. Больной встает. Бинт постепенно снимают сверху вниз, накладывая следом второй бинт. В промежутках между бинтами определя­ют несостоятельные коммуниканты по выпячиваемым венам;

б) проба Барроу-Купера-Шейниса, при горизонтальном положении больного на приподнятую ногу накладывают три жгута в верхней трети бед­ра, над коленом и ниже коленного сустава. Больной встает. При несостоя­тельности коммуникантов в промежутках между жгутами видны набухшие вены;

в) проба Тальмана: при горизонтальном положении больного на при­поднятую ногу накладывают длинный широкий жгут из мягкой резины. Рас­стояние между витками должно быть не менее 5 — 6 см. Набухание вен на участке, ограниченном жгутом, указывает на наличие несостоятельных перфорантов. Жгут рекомендуется накладывать 2-3 раза, все время меняя его положение;

г) проба Фегана разработана для обнаружения дефектов в апоневрозе в месте прохождения перфорантов. В положении больного стоя на коже отмечают расширенные вены. Затем пациент ложится и приподнимает ногу. Ко­нечность пальпируют, определяют дефект в апоневрозе. Обнаруженные от­верстия прижимают пальцем. Больной встает. Поочередно отпуская пальцы, определяют, через какой перфорант появляется ретроградный кровоток.

3. Пробы, выявляющие проходимость глубоких вен (Мейо — Пратта, Дельбе — Пертеса):

а) проба Мейо — Пратта (Пратта-1) — больному в гори­зонтальном положении производят бинтование всей ноги от пальцев до верхней трети бедра эластичным бинтом. Затем в паху накладывают ре­зиновый жгут, сдавливающий поверхностные вены. После этого пациент ходит 20 — 30 мин. При непроходимости глубоких вен возникают распи­рающие боли (проба отрицательная);

б) проба Дельбе-Пертеса (маршевая проба): в вертикальном положении больного на верхнюю треть бедра накладывают жгут. Пациент ходит в тече­ние 10 мин. При хорошей проходимости глубоких вен подкожные вены спа­даются в течение одной минуты (проба положительная). При непроходимости маги­стральных вен появляются распирающие боли, усиливается наполнение подкожных вен. Следует иметь в виду, что чувство тяжести, в ногах при выполнении пробы Дельбе-Пертеса могут быть обусловлены и несо­стоятельностью коммуникантных вен нижних конечностей.

Инструментальные методы исследования. Для определения объемной скорости венозного кровотока применяется ультразвуковая допплерография для анализа структуры венозной стенки- ультразвуковое сканирование вену в том числе и в двух проекциях; для исследования кожного кровотока — лазерная допплерография.

Функционально-динамическая флеботонометрия (флебоманометрия) дает оценку состояния глубоких вен. В основе метода лежит определение давления в венозной системе путем пункции вены тыла стопы (ранее пред­лагалась пункция пяточной кости). У здоровых давление в поверхностных венах равняется 100 — 120 мм вод. ст. Внутрикостное давление составляет 87 — 92 мм вод. ст.

При измерении давления в глубоких венах предварительно на ногу больного, лежащего на спине, накладывают эластичный бинт, который сдавливает поверхностные вены. Манометрию проводят в вертикальном положе­нии пациента с функциональными пробами Вальсальвы и мышечной нагрузкой (10 приседаний).

Для определения венозного давления применяют водный манометр Вальдмана. Нулевая отметка манометра устанавливается по нижнему краю большой грудной мышцы у аксиллярной ямки исследуемого. Эта точка со­ответствует уровню правого предсердия. Определяют исходное давление, давление при пробе Вальсальвы, при сокращении (систолический подъем) и расслаблении (диастолический спад) мышц голени, систолодиастолический градиент в начале и конце мышечной нагрузки, время возврата венозного давления к исходному. При состоятельности клапанного аппарата глубоких и коммуникантных вен венозное давление при пробе Вальсальвы возрастает на 10-12%. Систолическое и диастолическое давление уменьша­ется на 45-50%, значительно снижается систолодиастолическая разница. После мышечной нагрузки показатели давления постепенно возвращаются к исходным данным. Варикозная бо­лезнь характеризуется флебогипертензией в нижних конечностях при пробе Вальсальвы. Мышечная на­грузка у лиц с без нарушения функции венозных клапанов и мышечного насоса голе­ни приводит к снижению венозного давления на 30-35 мм вод. ст. В случаях несостоятельности клапанов как поверхностных, так и перфорантных вен венозное давление при ходьбе уменьшается только на 10 — 25 мм вод. ст.

Контрастная флебография является наиболее информативным методом диагностики поражения венозной системы. Флебография выполняется для оценки состояния клапанного аппарата глубоких, коммуникантных и по­верхностных вен, для определения проходимости глубоких вен, Противопо­казаниями к флебографии служат непереносимость йодсодержащих препа­ратов, острые заболевания почек и печени. Различают прямую (внутривен­ную) и непрямую (внутрикостную) флебографию. Последняя в настоящее время практически не применяется. Внутривенная флебография может быть дистальной (восходящей) — пунктируется одна из вен стопы и проксималь­ной (ретроградной, тазовой) — чрескожная пункция общей бедренной вены, большой подкожной вены. Дистальная флебография дает информацию прежде всего о проходимости глубоких и состоянии клапанного аппарата коммуникантных вен. Проксимальная флебография позволяет определить и состояние клапанов глубоких вен.

При выполнении дистальной флебографии больной находится в верти­кальном положении. Голень ротирована кнутри на 45°. Для контрастирования магистральных вен достаточно 40 мл контрастного вещества (верографин, урографин, карднотраст и др.). У здорового человека вены нижних конечностей на рентгенограммах имеют гладкие, ровные контуры с хорошо выраженными клапанами и умеренным расширением просвета вен перед ними. Отсутствует сброс из глубоких вей в поверхностные вены. Глубокие вены хорошо и быстро опорожняются. Клапаны на флебограммах в фасной проекции видны наподобие двух синусов. В боковой проекции клапаны представлены булавоподобным расширением вены.

Радионуклидная флебография дает возможность изучить состояние ве­нозных сосудов путем инъекции в поверхностную или глубокую вену 10 — 15 мБк альбумина сыворотки человека, меченного Тс, в объеме 0,2 мл, с последующей графической регистрацией волны радиоактивности на том или ином уровне. Венозный отток от нижних конечностей по глубоким веноз­ным сосудам у здоровых длится 7,1 — 9,3 с.

Радионуклидная флебосцинтиграфия позволяет обнаружить уровень тромбозов путем внутривенного введения фибриногена, меченного — 125 J (100- 150 мг вещества активностью 3-5 мБк). Достоинство метода заключается в возможности регистрации начального тромбообразования.

Термография основана на регистрации инфракрасного измерения с по­мощью специального прибора термографа (термовизора), На термограммах расширенные вены, несостоятельные коммуниканты определяются в виде светлых участков на сером фоне.

Контактная электротермометрия кожных покровов проводится элек­тротермометрами (ТСМ-2; ТЭМП-1, ТЭМП-2 и др.). Метод дает информа­цию, о температуре кожных покровов конечностей.

Исследование мышечного кровотока с помощью клиренс-метода осно­вано на определении содержания 133Хе в крови после его внутримышечного введения (0,1 мл 133Хе активностью 1500 — 3500 кБк) в проксимальную часть передней большеберцовой мышцы. Клиренс изучается в состоянии покоя, физической нагрузки и ишемии нижней конечности (создание компрессии в нижней трети бедра). Клиренс 133Хе находится в прямой зависимости от ин­тенсивности мышечного кровотока и в покое составляет 1,6 — 2,8 мл /мин.

Изучение транскапиллярного обмена методом венозного градиента, по­лярографии, фотопигментометрии информирует о состоянии микроцирку­ляции в конечностях.

Эндоскопическое исследование вен (веноскопия) используется для опре­деления мест локализации больших венозных ветвей, венозных клапанов, коммуникантов, оценки состояния клапанов.

КТ и МРТ информативны в диагностике патологии магистральных ве­нозных сосудов, прежде всего полых вен, подключичные и подвздошных. Ценность методов возрастает при их усилении контрастированием венозных сосудов.

Для диагностики болезней вен применяются также лимфография, реовазография, капилляроскопия, осциллография и другие методы исследований.

Для определения функции глубоких вен нижних конечностей широкое внедрение в хирургическую практику получила проба Дельбе - Пертеса («маршевая проба»). Она заключается в определении наполнения или спадения подкожных варикозных вен ниже жгута после ходьбы в течение 3-5 мин. Если подкожные вены спадаются - считают, что глубокие проходимы (рис. 5). Если же подкожные вены набухают - значит, глубокие непроходимы. При оценке этой пробы допускаются ошибки, которые послужили поводом для некоторых авторов взять под сомнение ее достоверность (Б. С. Быковский, 1934; С. П. Ходкевич, 1948, и др.).

Рис. 5. Проба Пертеса отрицательная. Глубокие вены проходимы.

Рис. 6. Проба Пертеса отрицательная, хотя выше проекции жгута глубокие вены непроходимы.

Рис. 7. Проба Пертеса отрицательная, несмотря на непроходимость глубоких вен ниже жгута.

Рис. 8. Проба Пертеса положительная, несмотря на проходимость глубоких вен.

Установлены три причины ошибок при интерпретации пробы Дельбе - Пертеса. Первая заключается в том, что глубокие вены считаются проходимыми, тогда как они фактически непроходимы. Например, если жгут для сдавления поверхностных вен наложен ниже уровня проекции обтурации глубокой вены на расстоянии двух-трех функционирующих коммуникантов, то, несмотря на непроходимость ее, поверхностные вены ниже жгута спадаются после ходьбы в течение 3-5 мин, так как отток крови происходит в обход непроходимого участка глубокой вены из подкожных через коммуникационные (рис. 6). Вторая ошибка указанной пробы аналогична первой с той лишь разницей, что жгут для сдавления подкожных вен накладывается на расстоянии двух-трех коммуникантов выше уровня обтурации глубокой вены (рис. 7). Третья ошибка возникает при кажущейся непроходимости глубоких веп, тогда как фактически они проходимы. Это наблюдается в случаях тромбоза коммуникационных вен, когда подкожные ниже жгута не спадаются, а набухают из-за затрудненного оттока крови через коммуникационные вены при проходимости глубоких (рис. 8). При проведении пробы Дельбе-Пертеса на различных уровнях конечности количество ошибок уменьшается.

С целью получения более точных результатов пробы Дельбе - Пертеса мы применяем способ функциональной плетизмометрии . Для этого используем плетизмометр конструкции П. П. Алексеева, В. С. Багдасарьяна (1966), т. е. прямой сосуд со сливным краном, в который наливается вода температуры 33-34° С до уровня ее слива. Конечность погружается в плетизмометр до верхней трети бедра. Вытесненная при этом жидкость выливается в измерительный сосуд. Затем на верхнюю треть бедра накладывается жгут для сдавления только поверхностных вен или манжетка тонометра, в которой поддерживается давление до 60 мм рт. ст. После наложения жгута подкожные вены ниже его начинают набухать, и больному рекомендуется ходить быстрым шагом 3- 5 минут. После ходьбы конечность опять погружается в оставшуюся в плетизмометре жидкость. Если вода начинает вытекать - значит, объем венозного русла конечности увеличился в связи с затрудненным оттоком крови по глубоким венам.

Применение функциональной плетизмометрии для определения функции глубоких вен позволяет исследовать объем почти всего сегмента конечности. Вероятность ошибок при этом бывает незначительной, что подтверждают данные таблицы 6.

Таблица 6

Показатели плетизмометрических проб

Из таблицы 6 можно сделать вывод, что вытекание жидкости от 0,3 до 0,8 на 100 мл ткани может наблюдаться при неполной реканализации глубоких вен, а выше этих цифр - при непроходимости их. Вытекание незначительного количества жидкости при проходимости глубоких вен и у здоровых указывает на ошибку метода.

При выраженном фиброзе мягких тканей, окружающих венозную язву, которые в виде панциря закрывают варикозные вены, проведение жгутовых проб для определения функции коммуникационных вен бывает затруднено и подчас невозможно, особенно при отсутствии плетизмометра. Ориентирами в таких случаях являются выпячивания кожи, которые располагаются на фоне плотных фиброзных тканей на внутренней поверхности нижней и средней трети голени. При надавливании на эти выпячивания кончик пальца проваливается через кольцевидное образование в фасции и вызывает боль. Не всегда эти выпячивания могут быть визуально замеченными. Однако мы во всех случаях пальпаторно определяем их на фоне фиброзных тканей, о чем подробно написано ниже.

Для установления функции глубоких вен у больных с многолетними венозными язвами и обширным фиброзным процессом, охватывающим нижнюю и среднюю треть голени, мы применяем с 1958 г. видоизмененную пробу Пертеса без жгута. Для этого у больного в положении стоя определяется степень напряжения описанных выше эластических выпячиваний кожи, соответствующих перфорационным венам. Затем ему предлагается быстро ходить в течение 3-5 мин. Если за это время выпячивания становятся мягкими - считается, что глубокие вены проходимы. Если выпячивания бывают плотнее исходного напряжения или без изменения, то отмечается нарушение функции глубоких вен. Данная проба построена на субъективных ощущениях и для правильной оценки требует навыка. Мы пользуемся этой пробой много лет и удовлетворены ее эффективностью, хотя на первый взгляд она может казаться сомнительной.

Для определения артериальной формы варикозного расширения вен, когда имеется постоянный сброс крови в вены, применяются различные клинические пробы. Самой простой и ориентировочной пробой является поднятие конечности больного в положении лежа. Если подкожные варикозные вены при этом слабо спадаются, то можно заподозрить заполнение их через артериовенозные анастомозы или непроходимость глубоких вен. Ригидность венозных стенок у больных с многолетними варикозными язвами затрудняет определение степени спадения подкожных вен.

Для уточнения диагноза можно применять пробу Пратта со шприцем. К наполненному физиологическим раствором шприцу присоединяется игла, и варикозная вена пунктируется. Если в шприц поступает алая кровь пульсирующей струей, то это указывает на наличие вблизи места пункции крупного артериовенозного анастомоза. При наличии мелких анастомозов пункционная кровь по цвету имеет сходство с артериальной. Оценка цвета крови является субъективной, поэтому при небольшой разнице в содержании кислорода могут быть ошибки.

Можно еще пользоваться сравнением венозного давления верхних и нижних конечностей при горизонтальном положении больного. В норме в этом положении у здоровых людей и при клапанной форме первичного варикозного расширения вен давление в верхних и нижних конечностях бывает одинаковым. В этом же положении при артериовенозном сбросе оно бывает повышенным в варикозных узлах голени и доходит до 150-300 мм вод. ст., хотя нормальное давление в это время в локтевой вене бывает в пределах 60-100 мм вод. ст. При разнице в 20 мм вод. ст. ВД в нижней конечности по сравнению с верхней считается повышенным (П. П. Алексеев, В. С. Багдасарьян, 1966; А. А. Вишневский, Н. И. Краковский, Р. С. Колесникова, 1967). Повышение венозного давления наблюдается при посттромбофлебитическом синдроме, о чем подробнее будет сказано ниже.

Для установления распространенности и характера применяют специальные функциональные пробы при варикозном расширении вен нижней конечности : по Троянову-Тренделенбургу, Дельбе-Пертесу, а также трех- и многожгутовые пробы по Шейнису и др.

Проба по Троянову-Тренделенбургу

После опорожнения поверхностной вены в горизонтальном положении больного большую подкожную вену в области устья придавливают пальцем или сдавливают с помощью наложения у основания бедра жгута и больного быстро переводят в положение стоя. Прекращают сдавливание вены. Если расширенная вена быстро заполняется кровью, проба считается положительной и указывает на недостаточность устьевого (остального) клапана. Если вена медленно заполняется, проба считается отрицательной.

Трехжгутовая проба

Для более точного определения состояния клапанов коммуникантных (перфорантных) вен проводят трехжгутовую пробу. Два жгута накладывают на область бедра и один – на голень. Быстрое заполнение вен в зоне между жгутами при вертикальном положении больного свидетельствует о недостаточности клапанов перфорантных вен в этом сегменте.

Маршевая проба по Дельбе-Пертесу

Состояние клапанов глубоких и коммуникантных вен определяют при помощи маршевой пробы по Дельбе-Пертесу. Больному в вертикальном положении (в состоянии заполнения вен) накладывают на область верхней или средней трети бедра венозный жгут и предлагают походить в течение 5 мин. При достаточной функции клапанов глубоких и коммуникантных вен поверхностные вены после ходьбы опорожняются, а при их несостоятельности или непроходимости глубоких вен поверхностные вены остаются заполненными. Чтобы судить об уровне поражения, накладывают 5 жгутов – 2 на бедро и 3 на голень. Освобождение вен даже в одном промежутке указывает на сохранение на этом уровне клапанов.