Стволовая ваготомия осложнения. Ваготомия желудка. Выбор способа оперирования
Ваготомия желудка - это вмешательство, применяемое при заболеваниях органов пищеварения, обусловленных избыточной выработкой соляной кислоты, входящей в состав желудочного сока.
Синтез соляной кислоты происходит в желудочных клетках слизистой оболочки и во многом зависит от иннервации, которую осуществляет блуждающий нерв. Он отвечает не только за регуляцию секреции желудочного сока, но и за моторику органа.
Пересечение ствола нерва или отдельных веточек нормализует выделение соляной кислоты, вызывающей язвенное поражение слизистых оболочек органов желудочно-кишечного тракта. Агрессивное воздействие желудочного сока уменьшается, что способствует заживлению эрозивно-язвенной поверхности.
Чаще метод используется как элемент хирургического вмешательства при . Он проводится в комплексе с минимальной резекцией органа. В последние годы специалисты считают более эффективным сочетание пересечения волокон блуждающего нерва с удалением участка слизистой оболочки, пораженного язвой.
Операция малотравматична и дает только 1% летальных исходов, поэтому широко применяется у пожилых людей, имеющих массу сопутствующих болезней.
Таким образом, цели операции следующие:
- снижение выработки соляной кислоты;
- регенерация пораженных кислотой слизистых оболочек;
- уменьшение вероятности рецидива язвенной болезни.
Этот вид оперативного вмешательства имеет недостатки. Из-за денервации моторика замедляется, поэтому пища медленнее переходит в двенадцатиперстную кишку. Чтобы ускорить ее переваривание, происходит вторичный выброс соляной кислоты. В итоге язва заживает медленно и дает рецидивы у 10% прооперированных пациентов.
Показания и противопоказания
Операция по пересечению элементов блуждающего нерва имеет свои показания. К ним относятся следующие обстоятельства:
- незаживающие на фоне консервативной терапии ;
- частые рецидивы язвенной болезни;
- осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (стеноз, прободение, желудочное или кишечное кровотечение);
- послеоперационные язвы органов ЖКТ;
- грыжа пищеводного отдела диафрагмы, осложненная развитием .
В неотложной хирургии используется стволовой метод операции. Он проводится быстрее, так как проще в отношении хирургической техники. При плановом подходе преимущество отдается селективному проксимальному способу.
Этот вид вмешательства противопоказан в следующих случаях:
- хронические заболевания различных органов и систем в состоянии декомпенсации;
- онкологические болезни;
- острая инфекционная патология;
- ожирение;
- атония кишечника;
- патология свертываемости крови.
Подготовка
Подготовительный этап к операции не имеет особенностей. Он осуществляется по тем же медицинским канонам, что и при других вмешательствах на органах желудочно-кишечного тракта, проводимых под общей анестезией.
Пациент должен пройти полное лабораторное обследование, включающее следующие моменты:
- общие анализы крови и мочи;
- биохимия крови;
- анализ крови на свертываемость.
Проводятся инструментальные манипуляции: ЭКГ, рентгенологическое обследование легких.
Осуществляются также специализированные обследования пищеварительной системы. К ним относится фиброгастродуоденоскопия, благодаря которой оцениваются секреторная, моторная функции, состояние слизистых оболочек органов. Кроме того, рекомендуют рентгенологическое обследование с введением в желудок контрастного вещества, что помогает определить величину и глубину язвенных дефектов.
РН-метрия показывает степень кислотности желудочного сока. Ее динамический контроль до и после операции станет индикатором эффективности проведенного вмешательства.
Виды и этапы проведения
Разработано несколько разновидностей операции, каждая из которых имеет свои показания. Какую из них выбрать, решает специалист, учитывая возраст пациента, давность и тяжесть болезни, общее состояние здоровья.
Основные виды ваготомии:
- стволовая;
- селективная;
- селективная проксимальная.
Стволовая ваготомия - пересечение вагусных стволов над диафрагмой до их разветвления на мелкие веточки. Это вмешательство кардинально решает проблемы воспаления сразу в нескольких органах пищеварительной системы. Но одновременно операция лишает их иннервации, что способствует десинхронизации и нестабильности функций органов, это в первую очередь касается .
Сначала выделяют и пересекают передние и задние ветви блуждающего нерва. Хирурги начинают с ветвей переднего ствола, которые иннервируют желудок и печень. Затем переходят к заднему стволу, который проходит позади пищевода и участвует также в иннервации поджелудочной железы и кишечника.
Избирательное (селективное) иссечение веточек нерва, идущих к желудку, проводится ниже уровня диафрагмы. Иннервация других органов пищеварения при этом сохраняется.
Но наиболее часто используется селективная проксимальная ваготомия - операция по пересечению нервных волокон, идущих к верхним отделам желудка. Ее преимуществом является сохранение эвакуаторной функции органа.
Это высокоселективная операция, так как пересекаются только вагусные волокна, иннервирующие кислотообразующие клетки. Может использоваться при наличии постоянно рецидивирующей язвенной болезни пищеварительных органов.
Хирурги применяют следующие доступы: открытый (лапаротомия) – наиболее травматичный метод, эндоскопический вариант.
Нервные волокна пересекаются разными способами:
- механический (скальпель);
- термический (коагуляция);
- комбинированный (в том числе, с использованием растворов химических веществ).
Во время вмешательства с помощью специальных приборов проводится контроль кислотности желудочного сока. Это нужно для проверки полноты проводимой денервации определенных областей слизистых.
Реабилитация
Восстановительный период включает следующие мероприятия:
- Правильное питание. Особенности - дробное (каждые 2-3 часа), мелкими порциями с исключением горячих, холодных, жареных и острых блюд. Допустима только вареная, тушеная и приготовленная на пару пища. Применяются обволакивающие, легко усвояемые и питательные продукты. Рацион расширяется очень постепенно.
- Общеоздоровительные мероприятия - прогулки на свежем воздухе, контрастный душ, достаточный сон.
- Физиотерапевтические процедуры - тонизирующий массаж, грязевые аппликации на область живота, магнитотерапия, электролечение.
- Исключение физических и нервных перегрузок.
Осложнения
Негативные последствия обусловлены нарушениями парасимпатической иннервации отделов пищеварительного тракта. Различают ранние и поздние осложнения.
К ранним осложнениям относятся:
- повреждение пищевода, плевральных листков в ходе операции (при стволовой модификации);
- стеноз отверстия, соединяющего желудок и двенадцатиперстную кишку;
- застаивание пищи в желудке вследствие денервации.
Для улучшения дренажной функции проводится пилоропластика.
В медицинской литературе существует такой термин, как «постваготомический синдром». Он относится к поздним осложнениям, возникающим через несколько лет после проведенной операции.
Это патологическое состояние характеризуется следующими проявлениями:
- неустойчивый стул с преобладанием поносов;
- затруднения глотания;
- поперхивания при еде;
- ощущение дискомфорта и переполненности в желудке;
- отрыжка воздухом или съеденной пищей.
Этот синдром обусловлен нарушениями моторики и пищеварения, обмена желчных кислот, изменениями кишечной флоры. При этом пища застаивается в желудке и двенадцатиперстной кишке. Возможно развитие бродильных и гнилостных процессов в органах пищеварения, что может привести к летальному исходу.
Также часто встречается демпинг-синдром - быстрый сброс пищи из желудка с нарушением ее переваривания.
Через несколько лет после стволового вмешательства иногда диагностируют желчнокаменную болезнь, требующую лечения хирурга. Это объясняется застоем желчи. Вероятны рецидивы язвенной болезни, развитие .
Стоимость
Цены на проведение операции определяются многими факторами:
- регион России;
- репутация клиники;
- современность оборудования;
- квалификация хирургов;
- модификация операции;
- комфортность пребывания, качество подготовки пациента и послеоперационного ухода;
- разновидность наркоза.
Кроме того, пожилые пациенты требуют более внимательного отношения и применения различных лекарственных препаратов в связи с сопутствующими болезнями. Поэтому для них пребывание в хорошей клинике может оказаться дороже.
Стоимость вмешательства колеблется от 20 до 130 тысяч рублей.
Операция по пересечению волокон блуждающего нерва является малотравматичной, органосберегающей. Обычно она избавляет пациента от язвенной болезни желудка и характерных для нее неприятных симптомов. Человек возвращается к активной жизни. Но своевременное обращение к специалистам и грамотное терапевтическое лечение позволят исключить вмешательство хирурга.
Полезное видео про ваготомию
Селективная проксимальная ваготомия - хирургическая операция, один из вариантов операций ваготомии , заключающейся в пересечении блуждающего нерва (вагуса) или его отдельных ветвей, стимулирующих секрецию соляной кислоты в желудке. Селективная проксимальная ваготомия, как и другие варианты ваготомии, применяется для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки , рефлюкс-эзофагита и других кислотозависимых заболеваний. Код селективной проксимальной ваготомии (без дренирования) A16.16.018.002.
Селективная проксимальная ваготомия по сравнению с другими вариантами ваготомий дает минимальное число осложнений. В современных условиях часто выполняется в комбинации с другими операциями на органах желудочно-кишечного тракта , вы том числе малоинвазиным доступом, лапароскопически, а также медикаментозно-термическим способом.
Отличие селективной проксимальной ваготомии от других типов ваготомий
Важным недостатком классического варианта ваготомии, является то, что перерезаемые вагусные нервы иннервируют не только кислотопродуцирующие поля желудка , но и другие его области и другие органы пищеварительной системы. Поэтому, после их денервации часто возникает так называемый постваготомический синдром, заключающийся в расстройстве моторики желудка и других органов, часто проявляющееся в виде сильной диареи , а также другие серьезные осложнения.С целью уменьшения влияния денервации областей желудка, не содержащих секретирующих кислоту париетальные клетки , была разработана операция селективной проксимальной ваготомии, при которой осуществляется парасимпатическая денервация только кислотопродуцирующих зон - дна желудка и тела желудка. Важным является сохранение иннервации антральной части желудка, благодаря чему не нарушается механизм регулирования кислотонейтрализации.
Ограничения применения селективной проксимальной ваготомии
Селективная проксимальная ваготомия находит ограниченное применение при хирургическом лечении "сложных" язв луковицы двенадцатиперстной кишки, так как у таких пациентов достаточно редко встречается сочетание всех необходимых условий: отсутствие выраженной гиперсекреторной активности желудка (до 30 ммоль/л); наличие неизмененной слизистой оболочки антрального и фундального отделов желудка; отсутствие суб- и декомпенсированной формы дуоденостаза. Селективную проксимальную ваготомию обязательно следует дополнять удалением язвы и дуоденопластикой, если отсутствует органическая несостоятельность пилорического жома, либо пилоропластикой, если имеет место органическая или функциональная несостоятельность пилорического сфинктера (В.В. Сахаров).Лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия методом скелетирования является длительным, технически сложным, дорогостоящим оперативным вмешательством и может успешно выполняться в специализированных лечебных учреждениях (О.В. Ооржак).
Контроль полноты ваготомии
Так как целью операции при селективной проксимальной ваготомии является пресечение вагусных волокон, идущих к кислотопродуцирующим полям желудка и неперсечение остальных, то контроль полноты ваготомии является важнейшей составляющей операции. Коллективами врачей и инженеров под руководством чл.-корр. РАМН Ю.М. Панцырева и акад. РАН А.Н. Девяткова разработана аппаратура и метод контроля полноты ваготомии с помощью интраоперационной внутрижелудочной рН-метрии. Для интраоперационной рН-метрии используется специальный рН-зонд с каналом для аспирации желудочного содержимого и ацидогастрометр интраоперационный . Из предоперационной подготовки исключаются препараты, оказывающие влияние на желудочную секрецию. После лапаротомии и ревизии брюшной полости внутривенно вводится пентагастрин в дозе 0,006 мг на кг массы больного или гистамин в дозе 0,024 мг/кг. На фоне стимуляции секреции измеряются исходные показатели рН в желудке. При определении гипо- и анацидности тест считается неинформативным и не проводится. Через 3-45 минут после введения пентагастрина (гистамина) стимуляция секреции продолжается в течение всей операции. Во время ваготомии и после ее окончания проводится тщательная аспирация желудочного содержимого через зонд. После выполнения селективной проксимальной ваготомии измерение кислотности слизистой оболочки достигается хирургом путём прижатия сурьмяного электрода к стенке желудка без чрезмерного давления по четырем основным линиям - малой и большой кривизне, передней и задней стенке. При наличии секретирующих полей проводится дополнительное пересечение интактных волокон нерва и повторный контроль ваготомии. Ваготомия считается полной при возрастании рН по всей поверхности слизистой желудка до 5 и больше (Ю.М. Панцырев, С.А. Чернякевмч, И.В. Бабкова, 1999). |
||
|
||
рН-зонд интраоперационный с защечным каломелевым электродом сравнения и каналом для аспирации желудочного содержимого |
Профессиональные медицинские публикации, затрагивающие вопросы селективной проксимальной ваготомии
- Станулис А.И., Кузеев Р.Е., Гольдберг А.П., Наумов П.В., Кузина О.А. Новый способ селективной проксимальной ваготомии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Здравоохранение и медтехника. – 2004. – № 4. – с. 22–23.
Профессор Круглов Сергей Владимирович - хирург
Профессор Касаткин Вадим Федорович-хирург-онколог
Алубаев Сергей Александрович - кандидат медицинских наук, врач-хирург высшей категории.
Бова Сергей Иванович - врач хирург-уролог высшей категории.
Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна
Гастростаз
Гастростаз является одним из наиболее часто встречающихся нарушений двигательной функции желудка в ближайшем послеоперационном периоде после ваготомий. Этому осложнению придается важное значение, так как длительно протекающий гастростаз, сопровождающийся растяжением желудочной стенки, вызывает удлинение второй фазы желудочной секреции, что в свою очередь способствует незаживлению язвы или раннему рецидиву ее. Стволовая ваготомия, селективная, передняя селективная задняя стволовая (операция Бурже) -все эти вмешательства заканчиваются одной из дренирующих желудок операций (пилоропластика, гастродуодено- и гастроеюностомия). Из этих же соображений стволовую ваготомию как метод лечения пептической язвы гастроэнтероанастомоза после резекции желудка можно применять только при условии хорошей проходимости анастомоза.
Однако дренирование желудка при различных вариантах ваготомий не всегда в полной мере обеспечивает опорожнение желудка. Это свидетельствует о том, что в возникновении гастростаза ведущую роль играет не столько снижение мышечного тонуса стенки желудка, сколько ослабление его перистальтической активности.
Наши наблюдения и данные литературы не позволяют констатировать прямую связь между частотой нарушений эвакуации из желудка, имевшей место до операции, и развитием гастростаза в ближайшем послеоперационном периоде.
Различной степени нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка после селективной проксимальной ваготомии (СПВ) мы наблюдали у 30 из 150 (20 %) оперированных нами больных. У большинства из них эти расстройства носили временный характер и прекращались по мере восстановления тонуса желудка. В зависимости от степени выраженности эвакуаторных расстройств желудка больные жаловались на чувство быстрой насыщаемости (чаще) и срыгивание (реже). Однако если денервированный желудок с разрушением в результате СПВ связочного аппарата, особенно по малой кривизне, фиксируется в результате развития после операции
Рис. 14.1. Гастростаз
выраженного спаечного процесса, то это может привести к каскадной деформации желудка. Восстановление тонуса желудочной стенки ликвидирует гастростаз, однако деформация желудка остается. У 2 больных с резко деформированным каскадным желудком с образованием двухкамерной полости в кардиальном и антральном отделах для восстановления эвакуации нам пришлось прибегнуть к повторной операции (рис. 14.1). При лапаротомии был выявлен спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости. После рассечения спаек и восстановления формы желудка его эвакуаторная функция нормализовалась.
Для оценки характера моторно-эвакуаторных расстройств после ваготомий наряду с клинико-рентгенологическим методом и гастрофиброскопией применяется радиоизотопная гастрография, дающая возможность установить природу гастростаза, что необходимо для целенаправленного лечения.
Чем раньше обнаружен гастростаз и налажена постоянная аспирация желудочного содержимого, тем быстрее восстанавливается моторика желудка (если не повреждены двигательные антральные ветви блуждающих нервов). При парентеральном питании необходимо добавлять соответствующие электролиты (калий, натрий). Эффективны ганглиоблокаторы, в частности бензогексоний, который назначают по 0,5-1 мл 2,5 % раствора подкожно или внутримышечно 2 раза в сутки в течение 10-12 дней. Учитывая гипотензивное действие бензогексония, его следует вводить под контролем артериального давления. Кроме того, необходимо учитывать индивидуальную реакцию на введение указанного препарата. Иногда под действием ганглиоблокаторов могут возникнуть общая слабость, головокружение, тахикардия, сухость во рту. Обычно эти явления изчезают спонтанно.
Больным, у которых нарушения эвакуаторной функции желудка отмечались и до операции, но носили функциональный характер, помимо бензогексония, целесообразно назначить церукал (реглан) по 10 мг 3 раза в сутки до еды. Таблетки проглатывают, не разжевывая.
Мы хотим особо подчеркнуть, что сохранению эвакуаторной функции ваготомированного желудка следует придавать важное значение, так как именно оно в значительной степени обеспечивает поддержание секреции на низком уровне и является профилактикой возникновения послеоперационного рефлюкс-эзофагита. Предупреждение гастростаза при СПВ должно начинаться уже во время операции.
Нарушения эвакуации из желудка, обусловленные рубцово-язвенным поражением и воспалительно-инфильтративными изменениями пилорического канала, требуют соответствующей коррекции. Показания к дренирующим желудок операциям в настоящее время сокращаются и зачастую ограничиваются лишь пилородуоденальным стенозом. Это обусловлено антифизиологичностью подобных операций, при которых разрушается пилороантраль- ный «насосный» механизм. Предложенные манипуляции па привратнике с использованием пальцевой и инструментальной дилатации, выполняемые во время ваготомии, дали хорошие клинические результаты, однако эти воздействия на привратник не являются дозированными и требуют вскрытия просвета желудка. Мы применяем метод дозированной дилатации привратника без вскрытия просвета желудка с использованием пневматического механического расширения. Эта процедура получила название пневмопилородилатации. Аппарат для ее проведения сконструирован на основе пневматического кардио- дилататора. После завершения СПВ дилататор через рот вводят в желудок и под контролем оперирующих хирургов внедряют в привратниковый канал, после чего производят собственно дилатацию. В зависимости от состояния этого отдела выбирают режим дилатации. Давление в дилатирующей камере (надувная манжетка) доводят до 200-300 мм рт. ст., время экспозиции до 3 мин. Максимальный диаметр дилататора на рабочем участке 20 мм, что предохраняет от чрезмерного растяжения.
В наших наблюдениях в первые дни после СПВ с пневмопилородилатацией при зондировании желудка содержимое в нем практически не определялось. На 2-е сутки больные принимали жидкую, а с 3-х суток и твердую пищу. Рентгенологическое исследование свидетельствовало о своевременном, иногда ускоренном пассаже пищи через дилатированный привратник.
Эндоскопические контрольные исследования у больных, перенесших пилородилатацию, подтвердили данные о хорошей эвакуации содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку. При этом грубых изменений в пилорическом канале в виде разрывов, кровоизлияний, усиления отека не отмечено. В ранние сроки после дилатации привратник представлял собой зияющее отверстие, обеспечивающее достаточную эвакуацию из желудка. Дуоденальный рефлюкс усиливается.
Таким образом, пилородилатация дополняет СПВ и позволяет выполнить операцию наиболее физиологично.
Следует подчеркнуть, что в процессе СПВ, при выделении нерва Латарже могут быть незаметно повреждены важные в функциональном отношении двигательные антральные ветви блуждающих нервов. В таких случаях СПВ не может быть эффективной, несмотря на полноту анатомической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка. В связи с этим Ю. М. Панцырев и соавт. (1984) предложили метод интраоперационного контроля, позволяющий определить сохранность антральных двигательных ветвей блуждающего нерва при СПВ.
При выраженности и длительности моторно-эвакуа- торных расстройств после СПВ, неэффективности консервативной терапии показана операция, являющаяся одним из вариантов дренирующих желудок операций либо резекции желудка
Диарея представляет собой достаточно распространенное осложнение после СПВ. Частота ее колеблется в пределах 5-8 %, а после СПВ с пилоропластикой достигает 20 %.
Принято различать легкую (жидкий стул до 2 раз в неделю), средней тяжести (жидкий стул от 2 раз в неделю до 5 раз в сутки) и тяжелую (жидкий стул до 5 раз в сутки) диарею.
Легкая и средней тяжести диарея наблюдается в раннем послеоперационном периоде и чаще всего происходит самостоятельно в течение 1,5-3 мес.
Диарея тяжелой степени наблюдается приблизительно у 2 % больных, характеризуется прогрессирующим течением и резким ухудшением состояния больных.
Следует отметить, что изменение стула, понос в послеоперационном периоде не всегда следует относить за счет ваготомии. Нередко они связаны с алиментарным фактором, в частности с преждевременным расширением диеты.
Патогенез постваготомической диареи сложен, но несомненно связан, с одной стороны, с уменьшением кислотности желудочного сока, с другой - с усилением эвакуации содержимого кишечника. Последнее вызвано, как правило, задержкой и брожением пищевых масс в ваготомированном желудке с образованием флоры, усиливающей моторику кишечника. Однако связать причину возникновения диареи только с усилением моторно-эва- куаторной функции кишечника нельзя. По данным В. С. Помелова и соавт. (1984), усиленная перистальтика кишечника после ваготомии наблюдается почти у 60%, а диарея развивается лишь у 8 % больных. По-видимому, в генезе постваготомической диареи играют роль и другие факторы, например, усиленный распад желчных солей и раздражающее действие их на стенку толстой кишки, возникновение дисбактериоза, снижение способности слизистой оболочки кишечника к реабсорбции воды.
Консервативная терапия диареи сводится к соблюдению диеты и назначению ганглиоблокаторов (бензо- гексоний), способных нормализовать моторную деятельность желудочно-кишечного тракта.
Хирургическое лечение постваготомической диареи мало разработано. Предложен ряд операций, сущность которых заключается в замедлении пассажа пищи по кишечнику (инверсия участка тонкой кишки и т. д.).
Известно, что хирургическое лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки призвано решить следующие задачи: удалить патологический субстрат, устранить секреторную зону желудка и тем самым ликвидировать патогенетические основы рецидива язвы. С этих позиций резекция желудка - операция более радикальная, чем ваготомия в различных ее вариантах. Следует помнить, что пострезекционный синдром не всегда можно отнести за счет неполноценности метода. Если резекция желудка выполнена технически неправильно или у больного, которому она не показана, то эта операция дает неудовлетворительные результаты, так же как и любая другая операция, в том числе ваготомия, выполненная плохо. Резекция желудка прошла испытание временем, поэтому отвергать ее, с нашей точки зрения, преждевременно.
Отдавая должное операции резекции желудка, мы хотели бы отметить, что излечение больного этим методом сопровождается потерей резервуарной функции желудка и пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку, что служит причиной возникновения болезней резецированного желудка.
В настоящей главе мы остановимся на основных видах операций, связанных с пересечением блуждающих нервов (рис. 1) и применяемых при лечении заболеваний органов пищеварения. Вопросы патофизиологического обоснования применения ваготомии в хирургической гастроэнтерологии, равно как и исторические справки, касающиеся этой операции, не выносятся в отдельную главу, а освещаются в соответствующих разделах книги по мере изложения материала.
Стволовая поддиафрагмальная ваготомия
Техника стволовой поддиафрагмальной ваготомии разработана достаточно хорошо, и среди всех операций, связанных с пересечением блуждающих нервов, является наиболее простой. Именно стволовая ваготомия с разгружающими желудок операциями во многих странах, в частности в Великобритании, стала стандартным вмешательством при хронической язве двенадцатиперстной кишки .
Нами, как и большинством хирургов, применяется верхний срединный разрез передней брюшной стенки. В отличие от некоторых авторов , мы не видим необходимости в косопоперечных доступах и не дополняем срединный разрез резекцией мечевидного отростка грудины . Некоторые хирурги для удобства оперирования производят мобилизацию левой доли печени путем пересечения ее треугольной связки [Шалимов А. А., Саенко В. Ф., 1972;TannerN., 1966], однако необходимость в таком приеме возникает в каких-то отдельных случаях, чаще же всего бывает достаточно отодвинуть левую долю печени ретрактором. В затруднительных случаях мы пользуемся специально изготовленным зеркалом, которое отличается от стандартных ретракторов более широкой (96 см) и удлиненной (160 см) лопастью, а также изогнутостью его рабочего конца внутрь до угла 25° (рис. 2, а).
Брюшину и диафрагмально-пищеводную фасцию рассекают на протяжении 2-3 см в поперечном направлении на уровне их перехода с диафрагмы на пищевод. Для упрощения операции
Рис. LСхема ветвления блуждающих нервов в области малой кривизны желудка.
От переднего блуждающего нерва (а) отходят желудочные и печеночные ветви, от заднего (в) - желудочные н чревная ветви.
хирург ладонью левой руки оттягивает желудок вниз по ходу его малой кривизны, фиксируя одновременно пищевод с введенным в просвет толстым желудочным зондом между ногтевыми фалангами III и IV пальцев. Марлевым тупфером рассеченную брюшину и фасцию сдвигают кверху. Тем же тупфером как бы очищают боковые стенки пищевода, при этом становится хорошо видимым его мышечный слой, на котором располагается передний блуждающий нерв. Нерв, в отличие от пищевода, мало податлив на растяжение, и при смещении кардиального отдела желудка вниз и влево он в виде натянутой струны внедряется в стенку пищевода, образуя хорошо заметную борозду. Такой прием облегчает поиск не только основного, но и дополнительных стволов переднего блуждающего нерва. Нервный ствол выделяется с помощью диссектора или специального крючка (рис. 2, в), пересекается или иссекается на протяжении 2 см между зажимами. Для предотвращения регенерации нерва и профилактики кровотечения из сопровождающих его сосудов концы нерва перевязывают нитью из синтетических волокон.
Рис. 2. Инструменты, облегчающие выполнение стволовой под-диафрагмальной ваготомии.
а - ретрактор; б - шпатель; в - крючок для выделения блуждающего нерва.
Задний блуждающий нерв значительно толще переднего, он удобнее всего нащупывается IIIпальцем левой кисти в промежутке между пищеводом и правой ножкой диафрагмы непосредственно на аорте. В этом месте задний блуждающий нерв проходит на уровне правого контура пищевода, с ним не связан и отделен от него довольно плотным фасциальным листком. Иногда удобнее отодвинуть пищевод влево с помощью лопаточки Буяль-ского или специального шпателя (рис. 2,6). Нерв выделяют дис-сектором или ранее упоминавшимся крючком, пересекают и концы его перевязывают лигатурой. Во время выделения заднего блуждающего нерва во избежание повреждения стенки пищевода конец диссектора направляют в сторону правой ножки диафрагмы. С этой целью предложен даже щадящий метод выведения блуждающего нерва в более доступную и безопасную зону с помощью марлевых тупферов [Постолов П. М. и др.,
При поисках блуждающего нерва следует всячески избегать натяжения желудка по ходу его большой кривизны, так как в этом случае натягивается желудочно-селезеночная связка, что может привести к разрыву капсулы селезенки.
Операция под диафрагмой завершается ушиванием дефекта в диафрагмально-пищеводной фасции и брюшине. Некоторые авторы для предупреждения образования скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и коррекции запирательной функции кардиального жома сшивают 2-3 швами ножки диафрагмы впереди или позади пищевода, другие моделируют угол Гиса или производят более сложные вмешательства в виде фундопликации по Ниссену. Этот вопрос специально рассматривается в гл. 4.
Стволовая ваготомия как первичная операция всегда сочетается с дренирующими вмешательствами на желудке или ан-трумэктомией.
При выполнении стволовой поддиафрагмальной ваготомии следует помнить о том, что передний блуждающий нерв на уровне абдоминального отдела пищевода проходит одним стволом лишь у 60-75 %, а задний - у 80-90 % больных. В остальных случаях эти нервы представлены здесь двумя и более стволами каждый [Иванов Н. М. и др., 1988; ScheininТ.,InbergM., 1966]. Оставление непересеченными дополнительных стволов блуждающего нерва может свести на нет результаты оперативного вмешательства.
Хирургической анатомии блуждающих нервов посвящено огромное число работ, и почти в каждом новом исследовании обнаруживаются неизвестные ранее особенности парасимпатической иннервации желудка. Число вариантов ветвления блуждающих нервов на уровне желудка и нижней трети пищевода уже в настоящее время не поддается учету, поэтому некоторые авторы предлагают дополнять пересечение основных и дополнительных стволов блуждающих нервов различными техническими ухищрениями, в частности скелетированием на протяжении 5-6 см абдоминального отдела пищевода и даже циркулярным пересечением мышечного его слоя на этом уровне . Что касается скелетирования пищевода, то в этом есть смысл, так как такой прием позволяет обнаружить и пересечь некоторые мелкие ветви блуждающего нерва и тем самым повысить эффективность операции. Циркулярное пересечение мышечного слоя пищевода-вмешательство опасное, а главное бесполезное, так как доказано, что даже полное пересечение пищевода под диафрагмой и разрушение околопищеводных тканей не устраняют вагальной стимуляции желудка. Раздражение блуждающего нерва на шее в этих случаях вызывает сокращение желудка (JeffepsonN.etal., 1967]. Гораздо важнее знать все те места в области кардиального отдела желудка и пищевода, где могут проходить дополнительные ветви блуждающего нерва. Такими местами являются клетчатка позади пищевода, где может проходить веточка заднего блуждающего нерва , и пространство слева от пищевода, где иногда от заднего нерва отходит «криминальная» ветвьG.Grassi(1971), идущая к своду желудка. Кроме того, установлено, что в составе нервного сплетения, сопровождающего правую желудочно-саль-никовую артерию, проходят парасимпатические нервные волокна (Когут Б.М.и др., 1980]. Поэтому некоторые авторы [Кузин Н.М., 1987] для повышения эффективности стволовой ваготомии предлагают сочетать ее с мобилизацией желудка по большой кри
визне и пересечением правых желудочно-сальниковых сосудов. Существуют операционные тесты поиска" и идентификации веточек блуждающего нерва, о чем пойдет речь в гл. 3.
Многие авторы пишут о ваготомии как вмешательстве простом и безопасном. Однако было бы большой ошибкой считать ваготомию в сочетании с дренирующей операцией или без нее операцией, лишенной осложнений. Мы здесь не имеем в виду те осложнения, которые могут встретиться при любой операции. В настоящей работе изучались не только широко известные, но и "более редкие осложнения, наблюдавшиеся во время ваготомии, в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после операции. Кроме того, изучались операционная летальность и течение раннего послеоперационного периода.
Осложнения во время операции
Из осложнений, наблюдавшихся при выполнении ваготомии и дренирующей операции на желудке, наибольшего внимания заслуживают повреждения пищевода, желудка и селезенки, а также некоторые более редкие осложнения, такие как кровотечение в околопищеводную клетчатку, пневмоторакс, повреждение грудного лимфатического протока, желчных протоков, некроз желудка.
Повреждения пищевода во время поисков и пересечения блуждающих нервов относятся к наиболее опасным осложнениям. Оставаясь иногда незамеченными, они приводят к гибели больных более чем в 70 % случаев, если вскоре не производится повторное хирургическое вмешательство. Только ранняя рела-паротомия, ушивание отверстия в стенке пищевода и дренирование брюшной полости, а если необходимо-то и средостения, снижают число летальных исходов до 20 % .
Такое осложнение наблюдается, по сводной статистике R. Postlethwaitи соавт. (1969), в 0,54% случаев. На 4414 операций эти авторы нашли описание 24 осложнений, среди которых в 3 случаях диагноз перфорации пищевода не был поставлен и больные погибли от медиастинита и перитонита, а 21 больной подвергнут повторному хирургическому вмешательству, после которого все больные выздоровели. О 5 таких больных с перфорацией пищевода, наступившей во время ваготомии, с одним летальным исходом сообщили L. WirthlinиR. Malt (1972).В отечественной литературе о перфорации пищевода во время ваготомии сообщали Ю. М. Панцырев и соавт. (1970), В. Ф. Жупан и В. Н. Сацукевич (1972). Среди наших 2003 больных, подвергшихся ваготомии, повреждение пищевода наблюдалось у 3 (0,14%). Чаще всего повреждение пищевода во время ваготомии связано с малым опытом хирурга, грубой техникой оперирования или трудностями поиска блуждающих нервов, обусловленными тучностью больного, недостаточным освещением операционного поля, а также при поисках веточек блуждающих нервов в мышечном слое стенки пищевода, чего, по нашему мнению, делать никогда не следует. Кроме того, перфорации могут способствовать и некоторые заболевания пищевода, такие как язвенный эзофагит и дивертикулит. Приводим наше наблюдение.
Больной, 41 года, 24.10.69 г. подвергся нами стволовой поддиафрагмаль-ной ваготомии с пилоропластикой по Финнею по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной субкомпенсированным стенозом и пенетрацией язвы в головку поджелудочной железы. При поиске блуждающих нервов в области абдоминального отдела пищевода обнаружен плотный воспалительный инфильтрат. При выделении пищевода из этого инфильтрата просвет его вскрылся, и в нем обнаружена больших размеров язва, дно которой осталось на правой ножке диафрагмы. Отверстие в стенке пищевода было ушито двухрядными швами, выполнена стволовая ваготомия. Околопищеводная клетчатка дренирована трубчатым дренажем, произведена пилоропластика по Финнею. Послеоперационный период протекал без осложнений. Наблюдение в течение 6 лет не обнаружило патологических изменений желудка и пищевода. Происхождение хронической язвы пищевода в данном случае обусловлено, вероятно, желудочным стазом на почве язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки и рефлюкс-эзофагитом. Подобное наблюдение, но с летальным исходом, описано R. McBurney (1969).
Избежать повреждения пищевода во время ваготомии можно путем исключения грубых манипуляций, производимых «вслепую», путем постоянного визуального контроля за ходом операции и оттеснения пищевода лопаточкой Буяльского или специальными инструментами, описанными в гл. 1, при выделении заднего блуждающего нерва. При этом конец диссектора
не должен направляться в сторону пищевода.
Повреждение желудка во время ваготомии относится к редким осложнениям. В литературе описаны единичные наблюдения .Такое осложнение случается при грубом скелетировании малой кривизны желудка во время выполнения селективной ваготомии, чрезмерном потягивании за желудок. В нашей практике повреждение желудка
наблюдалось в одном случае.
Больная, 48 лет, подверглась стволовой ваготомии с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу по поводу язвы двенадцатиперстной кишки 20.09.67 г. Поиски блуждающих нервов были крайне затруднены из-за тучности больной. Сразу после операции внезапно появился цианоз и наступила остановка дыхания. Был констатирован двухсторонний пневмоторакс. Произведена срочная пункция плевральных полостей и интубация трахеи. Вскоре стала быстро нарастать подкожная эмфизема на грудной стенке, шее и лице. Отмечено вздутие живота, а в брюшной полости стал определяться в большом количестве газ. Произведена релапаротомия, признаков повреждения плевры и диафрагмы Не обнаружено, но установлена перфорация желудка в кардиальном отделе на малой кривизне. Это отверстие ушито. Причина пневмоторакса так и осталась неизвестной. На 5-е сутки после операции развился тяжелый острый психоз, однако в течение последующих 3 нед больная поправилась, и наблюдение за ней на протяжении 8 лет показало, что она здорова, хотя в желудочном соке остается высокий уровень свободной соляной кислоты.
После различных видов селективной ваготомии в результате недостаточной перитонизации скелетированной малой кривизны желудка возможны некроз и перфорация его стенки. Такие осложнения встречаются в 0,18% случаев . С введением в клиническую практику так называемой расширенной селективной проксимальной ваготомии наблюдались случаи омертвения почти всего желудка.
Не случайно первоначальный вариант этой операции, предусматривающий, наряду со скелетированием малой кривизны желудка от его угла до пищевода, пересечение желудочно-обо-дочной и желудочно-селезеночной связок, претерпел изменения, направленные на сохранение кровоснабжения антрального и кардиального отделов желудка со стороны его большой кривизны [Кузин М. И. и др., 1980].
Повреждение селезенки. Одним из осложнений ваготомии, связанным с поиском блуждающих нервов, является повреждение селезенки, которое, по сборной статистике L. Wirthlin, R. Malt (1972),наблюдается в 2,7% случаев и в большинстве своем требует спленэктом ии. В нашей практике такое осложнение наблюдалось у 4 (0,2%) больных, из них сохранить селезенку удалось у 1. По нашему убеждению, повреждение селезенки во время ваготомии бывает обусловлено резким натяжением селезеночно-желудочной связки, вследствие чего происходит надрыв ее капсулы. Возникновению этого осложнения способствует в некоторых случаях заведение марлевых тампонов в левое подреберье, которые ограничивают подвижность селезенки и создают- как бы противотягу при тракции за большую кривизну желудка. Единственным способом предупреждения повреждения селезенки при операциях на желудке является не только осторожное потягивание за него, но, что самое главное,-это потягивание должно приходиться на малую кривизну, а не на большую, где прикрепляется желудочно-селезе-ночная связка. Кроме этого, нужно как можно реже во время манипуляций на желудке заводить тампоны к воротам селезенки.
Из других осложнений, связанных с поиском блуждающих нервов, необходимо отметить повреждение лимфатических протоков. Так, J. Musgrove (1972)описал случай повреждения аберрантного лимфатического сосуда, идущего по ходу переднего блуждающего нерва. У больного сформировался наружный свищ, потребовавший повторного хирургического вмешательства. A. Clain (1971), W.Сох и соавт. (1966) описали повреждение грудного лимфатического протока во время ваготомии. Сначала оно не было замечено, а затем через несколько дней после операции у больных стала накапливаться жидкость в брюшной полости, оказавшаяся при пункции лимфой. При повторной операции место повреждения протока было ушито, и больные выздоровели.
Редким осложнением поддиафрагмальной ваготомии является пневмоторакс. В литературе такое осложнение описано неоднократно .Наше наблюдение, описанное выше, подтверждает возможность такого осложнения. Наиболее вероятной причиной пневмоторакса следует считать чрезмерное выделение пищевода из средостения, что может привести к повреждению плевры. Нельзя также исключить и того, что возникновение пневмоторакса связано с буллезной эмфиземой легких и разрывом пузырей во время проведения интубационного наркоза. В этих случаях данное осложнение по своему происхождению не имеет отношения к ваготомии.
Значительно чаще отмечается повреждение желчных протоков. С этим осложнением можно встретиться в тех случаях, когда в треугольной связке печени проходит желчный проток, а связка пересекается для мобилизации левой доли печени, как это делают некоторые хирурги для облегчения поисков блуждающих нервов. У 2 наших больных именно при такой ситуации был поврежден желчный проток в треугольной связке. Поначалу это осложнение не было замечено, но к концу операции обнаружено скопление желчи в брюшной полости. Поврежденный проток был прошит и перевязан лигатурой. Возможность такого осложнения заставила нас отказаться от мобилизации левой доли печени, тем более, что, как мы потом в этом твердо убедились, в таком приеме оперирования нет никакой необходимости.
Повреждение внепеченочных желчных протоков возможно при выполнении дренирующей операции в случаях, когда приходится иметь дело с пенетрацией язвы в них или при проши-вании низкой залуковичной язвы, осложненной кровотечением. С таким осложнением нам пришлось однажды встретиться. Приводим это наблюдение.
Больной, 58 лет, 30.06.87 г. подвергся стволовой ваготомии с пилоропла-стикой по Финнею по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной субкомпенсированным стенозом и кровотечением (рис. 17, а). Пилоропластика затруднена из-за пенетрации язвы в желчный пузырь и печеночно-дуоденаль-ную связку и большого воспалительного инфильтрата. На 2-й день после операции появилась желтуха, которая постепенно нарастала. Одновременно развивалась механическая непроходимость выходного отдела желудка. При чрескожной чреспеченочной холангиографии обнаружены расширение общего желчного протока до 1,5 см и обрыв его тени у двенадцатиперстной кишки (рис. 17,6), заполнение желчного пузыря контрастирующим веществом через резко расширенный его проток. Во время повторной операции (04.08.87 г.) установлена почти полная непроходимость выходного отдела желудка за счет спаечного процесса и воспалительного инфильтрата. Ductus choledochusвблизи стенки двенадцатиперстной кишки прошит и перевязан лигатурой, которую снять не удалось. рН-метрия слизистой оболочки желудка показала высокую кислую секрецию (рН 1,5),. Желчный пузырь резко увеличен и напряжен. Произведена холецистоеюностомия с межкишечным соустьем по Ру. Устранение желудочной непроходимости путем простого гастроеюноанастомоза из-за высокой кислотности и опасности развития пептической язвы тощей кищки противопоказано, и потому выполнена резекция дистальных "/з желудка по Гофмейстеру - Финстереру. Послеоперационное течение без осложнений. При исследовании желудочной секреции установлена ахлоргидрия. При обследовании через 1 и 2 года после операции патологических изменений не выявлено, в желудке сохраняется анацидное состояние.
Ошибка хирурга во время выполнения первой операции состояла в том, что при наличии резкого воспалительного процесса в области язвы и подпеченочном пространстве производилось выделение начальной части двенадцатиперстной кишки для выполнения пилоропластики вместо того, чтобы ограничиться простой и безопасной операцией-гастроеюностомией на короткой петле. Во вмешательстве на самой -язве не было никакой необходимости, так как больной оперирован через несколько дней после остановки кровотечения.
Наконец, нельзя не упомянуть о кровотечении в околопищеводную клетчатку из артерий стенки пищевода или сосудов, сопровождающих блуждающие нервы. Описаны даже случаи смертельйых кровотечений .Об одном собственном наблюдении, касающемся кровотечения в околопищеводную клетчатку с образованием больших размеров гематомы, мы сообщим в разделе, посвященном дисфагии.