Задержка полового развития: причины, признаки, классификация и лечение. Задержка полового развития

Согласно данным литературы и собственному опыту, отсутствие или недоразвитие вторичных половых признаков и отсутствие менструации в 15 лет следует рассматривать как задержку полового развития.

Особого внимания заслуживают формы задержки полового созревания без соматических аномалий и симптомов вирилизации. Как показывают клинические наблюдения, девушкам в возрасте 15-16 лет без выраженных отклонений в соматическом развитии при отсутствии вторичных половых признаков и менструации нередко предлагают «подождать», не выясняя своевременно причину замедленного полового развития. Между тем углубленное изучение замедленного полового развития без соматических аномалий и вирилизации позволило выделить в этом довольно однотипном, на первый взгляд, контингенте больных две формы, различные по своему происхождению и даже соматическим проявлениям.

Задержка полового развития центрального генеза . Причиной задержки полового развития центрального генеза являются нарушения регулирующей функции гипоталамических структур. Характерно, что у матерей и сестер больных с этой формой задержки полового развития имеются указания на частые нарушения менструальной и генеративной функций (позднее менархе , вторичная аменорея , гипоменструальный синдром, первичное бесплодие). Принимая во внимание эти данные, правомочно предположить некоторую наследственную неполноценность высших церебральных механизмов, регулирующих функцию гипофиза. Кроме того, такие инфекционно-токсические заболевания, как хронический тонзиллит , ревматизм , вирусный грипп , пневмонии , а также стрессовые ситуации достоверно чаще встречаются у больных с задержкой полового развития центрального генеза по сравнению с правильно развивающимися девушками, что позволяет считать эти неблагоприятные факторы одними из причин нарушения функции подбугорных (гипоталамических) структур.

По данным некоторых авторов, у девочек, больных ревматизмом, выявлены угнетение гонадотропной функции гипофиза и изменение возрастной последовательности в развитии этой функции, что выражается более поздним появлением цикличности, характерной для определенного возраста.

Экспериментальными данными показано, что наиболее неблагоприятно стрессорные факторы влияют на репродуктивную систему в препубертатном периоде.

Клиника . Менструальная функция отсутствует или, что наблюдается очень редко, имеют место редкие скудные менструации 1-2 раза в год.

Антропометрическое исследование выявляет евнухоидное телосложение: высокий рост за счет увеличения длины ног, увеличение длины рук, некоторое уменьшение поперечных размеров таза. Задержки процессов окостенения не отмечается. Костный возраст соответствует календарному.

Вторичные половые признаки недоразвиты, реже отсутствуют, особенно молочные железы. Гинекологическое исследование выявляет гипоплазию наружных и внутренних половых органов, что подтверждается рентгенографическим исследованием в условиях пневмоперитонеума. Гипоплазия матки выражена больше, чем яичников. Кольпоцитологически выявляется гипоэстрогения. Выделение ЛГ и ФСГ значительно снижено по сравнению со здоровыми девушками того же возраста, причем экскреция ЛГ и ФСГ в динамике имеет ациклический характер.

Таким образом, у больных с задержкой полового развития центрального генеза снижение эстрогенной функции яичников является следствием понижения гонадотропной активности гипофиза. Однако проба с хориогонином (ХГ) выявляет достаточные гормональные резервы яичников.

Проба с хориогонином (ХГ) применяется для выявления функционального состояния яичников и гонадотропной функции гипофиза. ХГ, обладающий в основном лютеинизирующей активностью, стимулирует функцию яичников. Если яичники в функциональном отношении способны ответить на стимуляцию ХГ, то они усиливают образование половых гормонов после введения этого препарата. Неполноценные яичники не могут усилить выработку гормонов даже в ответ на введение больших доз ХГ.

Пробу проводят в течение 3-5 дней, вводя ежедневно по 1500-5000 ЕД ХГ внутривенно. До пробы, во время ее проведения и в последующие 7-10 дней исследуется эстрогенная насыщенность по экскреции эстрогенов и кольпоцитограмме.

При центральной форме задержки полового развития проба положительная, т. е. в ответ на ХГ увеличивается ороговение клеток влагалищного эпителия и экскреция эстрогенов. Через 10-14 дней может наступить менструальноподобная реакция.

Для подтверждения центрального генеза задержки полового развития показана и проба с рилизинг - гормоном (ЛГ-РГ), который вводится однократно внутривенно по 100 мкг с последующим определением содержания Л Г и ФСГ в крови в течение 3 ч. Повышение уровня гонадотропинов через 30-120 мин после введения указывает на центральный генез.

Изучение электроэнцефалограмм у этих больных также указывает па функциональные нарушения диэнцефальных структур: гиперсинхронизированный а-ритм, неравномерный по частоте, а также пароксизмальные разряды медленной активности в диапазоне колебаний; у части больных отмечаются группы веретенообразных низкоамплитудных а-колебаний на фоне низкоамплитудной активности.

Терапия задержки полового развития центрального генеза должна быть комплексной. Кроме общих воздействий, направленных на нормализацию функций диэнцефальной области (совместно с невропатологом), показана терапия гонадотропинами, рилизинг-гормонами (либеринами), эстрогенами. Большая роль эстрогенов связана не столько с их специфическим действием на увеличение молочных желез и половых органов, сколько с их влиянием на выделение гипоталамических рилизинг-гормонов, усиливающих образование и выделение ЛГ и ФСГ.

Задержка полового развития яичникового генеза . Задержка полового развития при яичниковой форме обусловлена резко выраженным снижением гормональной функции яичников при гипергонадотропной активности гипофиза. Эта форма не связана с хромосомной патологией (наличие яичников, нормальное содержание полового хроматина) и может быть объяснена функциональной недостаточностью яичников.

При выяснении патогенетических механизмов, приводящих к функциональной неполноценности яичников, следует прежде всего обратиться к антенатальному периоду развития. Как было установлено, осложненное течение беременности нередко нарушает морфофункциональные преобразования фетальных яичников, что может сказаться на функции органа в отдаленные от рождения периоды жизни.

Можно также предположить инфекционное поражение фолликулярного аппарата яичников вследствие эпидемического паротита и коревой краснухи (в этой группе больных заболеваемость коревой краснухой и паротитом достоверно выше, чем у здоровых) . Известно, что нарушение иннервации яичников вследствие инфекционного поражения может приводить к изменению их чувствительности к гонадотропинам.

При развитии функциональной недостаточности яичников встречается также генетически обусловленный дефицит ферментативных систем, участвующих в синтезе эстрогенов.

Установление причины первичной функциональной неполноценности яичников нуждается в дальнейшем исследовании.

Клиника . Менструации отсутствуют. В телосложении отмечаются интерсексуальные черты: увеличение размеров окружности грудной клетки, уменьшение размеров таза; костный возраст, как правило, отстает от календарного. Вторичные половые признаки значительно недоразвиты, особенно молочные железы.

Гинекологическое исследование, подтвержденное гинекографией и лапароскопией, свидетельствует о гипоплазии матки и уменьшении размеров яичников.

В цитологической картине влагалищного мазка степень гипо-эстрогении более выражена, чем при задержке полового развития центрального генеза.

Выделение ФСГ и ЛГ превышает возрастную норму в 2- 2,5 раза. Выделение гонадотропинов имеет ациклический характер.

Стимуляция яичников у больных неэффективна. Клеточный состав влагалищного мазка после введения ХГ почти не изменяется.

Электроэнцефалографические исследования у детей до 16 лет изменений биоэлектрической активности мозга не выявляют, после 16 лет отмечаются генерализация а-ритма и иррадиация его в передние отделы мозга.

Лечение этой формы задержки полового развития на современном уровне знаний сводится к назначению заместительной терапии эстрогенами и гестагенами, направленной на развитие вторичных половых признаков и регуляцию процессов роста скелета (см. лечение инфантилизма и дисгенезии гонад).

Определение
Задержка пубертата - отсутствие вторичных половых признаков у мальчиков к 14 годам и девочек к 13 годам. Реальным критерием оценки наступления полового созревания у мальчиков является увеличение объема тестикул > 4 мл, у девочек первым проявлением пубертата является увеличение молочных желез. Следует отметить, что появление вторичного оволосения (лобкового и аксиллярного) не следует считать маркером полового созревания, поскольку адренархе может быть результатом андрогеновой активности надпочечников и наблюдается у пациентов даже с выраженными формами гипогонадизма. Преобладающее большинство подростков, не вступивших в пубертат до 14-летнего возраста, имеют лишь функциональную задержку полового созревания, однако у 0,1% подростков причины задержки полового созревания имеют органическую природу, обусловленную патологией гипоталамо-гипофизарной системы (гипогонадотропный гипогонадизм) или патологией гонад (гипергонадотропный гипогонадизм).

Классификация
Функциональная задержка пубертата:
- конституциональная задержка роста и пубертата;
- задержка роста и пубертата при хронических системных заболеваниях;
- задержка роста и пубертата при недостаточном питании и неадекватных энергозатратах.

Гипогонадотропный гипогонадизм:
- врожденные формы гипогонадотропного гипогонадизма;
- синдром Кальмана;
- изолированный гипогонадотропный гипогонадизм;
- дефект GPR.

54;
- дефект рецептора лютропин-релизинг-гормона;
- множественный врожденный дефицит тропных гормонов гипофиза;
- врожденная гипоплазия надпочечников и гипого-надотропный гипогонадизм у мальчиков (дефекты гена DAX1);
- мутации гена лептина и гена рецептора лептина;
- врожденные множественные сочетанные дефекты развития (синдром Прадсра-Вилли, синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бидля);
- приобретенные формы гипогонадотропного гипогонадизма;
- опухоли гипоталамо-гипофизарной области (краниофарингиомы, аденомы гипофиза, супраселлярные глиомы);
- инфекционные поражения центральной нервной системы (менингит, энцефалит);
- облучение центральной неравной системы.

Гипергонадотропный гипогонадизм:
- врожденные формы гипергонадотропного гипогонадизма:
- хромосомные аномалии (синдром Шерешевского-Тернера,
-синдром Кляйнфельтера);
- анорхизм;
- дисгенезия гонад;
- дефект рецептора лютропина (вызывает синдром резистентных яичников у девочек и аплазию клеток Лейдига у мальчиков);
- нарушения стероидогенеза в гонадах (дефект StAR-протеина и ферментов 20, 22-десмолазы, 17-а-гидроксилазы вызывают клинику гипогонадизма у девочек и гермафродитизма/гипогонадизма у мальчиков); приобретенные формы гипергонадотропного гипогонадизма:
- инфекции (эпидемический паротит, краснуха);
- травма, перекрут яичка и яичника;
- облучение, противоопухолевая терапия;
- аутоиммунный процесс.

Задержка полового развития, в отличие от гипогонадизма, является вариантом нормального полового развития, реализующегося в более позднем возрасте. В основе задержки пубертата лежат функциональные нарушения центральных механизмов, активирующих импульсную секрецию лютропин-релизинг-гормона - ключевого звена в инициации пубертата. Вторичный, или гипогонадотропный гипогонадизм, развивается вследствие снижения способности гипоталамуса секретировать лютропинн-релизинг-гормон или гипофиза секретировать лютропина, фолликулостимулирующего гормона. Первичный, или гипергонадотропный гипогонадизм, обусловлен патологией гонад и сопровождается значительным повышением уровня гонадотропных гормонов вследствие отсутствия негативного подавляющего влияния половых гормонов на гипоталамо-гипофизарные структуры (принцип отрицательной обратной связи).

Диагностика
Антропометрия
При осмотре прежде всего необходимо оценить характер роста пациента. Для подростков с конституциональной задержкой роста и полового созревания характерно снижение скорости роста в период, непосредственно предшествующий возрасту пубертата 9-10 лет. У большинства этих детей кривая роста до 8-10 лет соответствует 10-25 перцентили, однако после этого возраста скорость роста снижается, и ростовая кривая начинает соответствовать 3 перцентили или даже несколько ниже. Однако следует помнить, что слишком резкое падение скорости роста или даже его полная остановка могут свидетельствовать о сопутствующем СТГ-дефиците в результате новообразований гипоталамо-гипофизарной области. Пропорции тела у мальчиков с конституциональной задержкой пубертата не нарушены, и соотношение верхнего и нижнего сегментов соответствует норме для достигнутого костного возраста, в то время как у пациентов с изолированными формами гипогонадотропного гипогонадизма соотношение верхнего и нижнего сегментов снижается, формируются евнухоидные пропорции.

Рентгенография кистей
У подростков с конституционной задержкой роста и пубертатного периода дифференцировка костей скелета задержана, обычно не превышает 10-11 лет и соответствует росту пациента. У подростков с гипогонадизмом костный возраст спонтанно достигает пубертатной границы (13-14 лет для мальчиков и 11,5-12 лет для девочек) и только после этого отмечается задержка костного созревания.

Гормональное исследование
Определение базального уровня гонадотропных и половых гормонов имеет ценность только для диагностики гипергонадотропного гипогонадизма, когда определяются высокие показатели лютропина и фолликулостимулирующего гормона, значительно превышающие верхние границы нормы. Снижение концентрации лютропина, фолликулостимулирующего гормона и половых стероидов характерно как для функциональной задержки пубертата, так и для гипогонадотропного гипогонадизма. Для дифференциальной диагностики этих двух состояний проводится проба с введением пролонгированных аналогов лютропин-резизинг-гормона. После однократного введения аналога уровни лютропина и фолликулостимулирующего гормона определяют через 1 и 4 часа. У 95% подростков с функциональной задержкой пубертата уровень ответа лютропина достигает пубертатных значений (>10 ед/л). У подростков с гипофизарными формами гипогонадизма ответ на стимуляцию отсутствует. При гипоталамических формах гипогонадизма (синдром Кальмана) может наблюдаться подъем лютропина, однако его уровень не превышает пубертатных значений (
При подозрении на множественный дефицит тропных гормонов гипофиза необходимо проводить исследования тиреоидных гормонов, кортизола, пролактина. Следует считать обязательным проведение функциональных проб, характеризующих секрецию гормона роста, дефицит которого выявляется при всех формах множественного гипофизарно¬го дефицита врожденного и приобретенного характера.

Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография головного мозга
Эти исследования помогают выявить объемные образования головного мозга при приобретенном гипогонадотропном гипогонадизме. Для врожденных аномалий гипоталамо-гипофизарной системы, сопровождающихся множественным дефицитом тропных гормонов гипофиза, характерны гипоплазия гипофиза, эктопия нейрогипофиза, гипоплазия или аплазия ножки гипофиза.

Базальные концентрации гонадотропных гормонов и половых гормонов низкие и не превышают допубертатных значений. Однако проведение функциональных тестов позволяет определить наличие начинающейся активации гипоталамической секреции лютропин-резизинг-гормона. Задержка роста на фоне хронических заболеваний
Хронические инфекционные и системные заболевания, как правило, сопровождаются задержкой роста и полового созревания. Ведущее место среди них занимают заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся нарушением кишечного всасывания (целиакия, хронические панкреатиты, гепатиты). Задержкой роста и пубертата сопровождаются также хроническая почечная недостаточность, тяжелые пороки сердца, хронические бронхолегочные заболевания. Задержкой роста и пубертата сопровождаются и многие некомпенсированные эндокринные заболевания: гипотиреоз, сахарный диабет, болезнь Иценко-Кушинга. При изолированном СТГ-дефиците спонтанный пубертат начинается поздно, после 14-15 лет. Длительная терапия глюкокортикоидпыми гормонами соматических заболеваний либо неадекватное повышение дозы заместительной терапии при гипокортицизме и врожденной дисфункции коры надпочечников приводит к выраженной задержке роста и задержке полового созревания. К задержке роста и пубертата могут приводить неблагоприятные экзогенные и эндогенные факторы: патология беременности и родов, низкие ростовые и весовые показатели при рождении, неблагоприятная социальная обстановка, сопровождающая рост и развитие ребенка, алкоголизм родителей. Задержка роста и пубертата могут наблюдаться как при резком дефиците массы тела (нервная анорексия, попытка похудеть на низкокалорийных диетах), так и при избыточном весе, конституционально-экзогенном ожирении у подростков. Нефизиологическое превышение энергозатрат (спортивная гимнастика, профессиональный балет и др.) также часто сопровождаются задержкой роста и полового созревания.

Синдром Кальмана - объединяет ряд наследственных заболеваний, характеризующихся гипогонадотропным гипогонадизмом и аносмией. Данный синдром имеет три варианта наследования: аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный и Х-сцепленный. Помимо симптомов гипогонадизма и аносмии при синдроме Кальмана могут встречаться множество других аномалий, обусловленных в первую очередь дефектами формирования центральной нервной системы: спастические параплегии, глухота, горизонтальный нистагм, нарушения цветного зрения, незарашение неба и верхней губы, задержка умственного развития. Возможны также симптомы, связанные с пороком развития мочеполовой системы (агенезия почек, подковообразная почка). Степень клинических проявлений при синдроме Кальмана варьирует от полной аносмии до гипоосмии, выявляемой на тестах, в 10% случаев гипогонадотропный гипогонадизм носит парциальный характер.

В основе заболевания лежит патология эмбриональной миграции нейронов, секретирующих гонадотропин-рилизинг-гормон, и ольфакторных нейронов. На сегодняшний день известно шесть моногенных вариантов синдрома Кальмана, на которые приходится до 30% описанных случаев.

Изолированный гипогонадотропный гипогонадизм
Среди пациентов с идиопатическим гипогонадотропным гипогонадизмом без аносмии примерно в 5% случаев выявляют мутации в гене рецептора гонадотропин-рилизинг-гормона, локализованного на коротком плече 4-й хромосомы. В зависимости от конкретных мутаций при данном заболевании описан как тотальный гипогонадизм, так и парциальные формы. При мутациях в гене лептина и гене рецептора лептина развивается морбидное ожирение с раннего детского возраста и в пубертатный период выявляется гипогонадотропный гипогонадизм.

Ген GPR54 кодирует белок, относящийся к се-мейству G-протеинсвязанных рецепторов, который является рецептором для белка KISS1. Инактивирующие мутации в гене GPR54 приводят к развитию гипогонадизма, тогда как описан пациент с активирующей мутацией данного гена, приведшей к гонадотропинзависимому преждевременному половому развитию.

Врожденный множественный дефицит тропных гормонов аденогипофиза проявляется в раннем возрасте. В клинической картине на первый план выходит задержка роста, симптомы гипотиреоза и гипокортицизма, и диагноз ставится задолго до пубертатного возраста. На сегодняшний день описано пять форм врожденного дефицита гормонов аденогипофиза, обусловленных мутациями генов, участвующих в эмбриональном развитии гипофиза. Дефект гена PIT1 про-является дефицитом соматропного гормона, тиреотропного гормона и пролактина, секреция адренокортикотронного гормона и гонадотропных гормонов сохранна, дефекты остальных генов приводят к выпадению всех тропных функций аденогипофиза, включая гонадотропную, и сочетаются с другой патологией (LHX3 - укорочение и ограничение ротационной подвижности шеи, HESX1 - септооптическая дисплазия). Врожденная гипоплазия надпочечников и гипогонадотропный гипогонадизм у мальчиков (мутация гена DAX1).

Заболевание имеет Х-сцепленный тип наследования и встречается только у мальчиков. DAX1 играет ключевую роль в эмбриональном развитии надпочечников и гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. Ведущие клинические симптомы связаны с тяжелыми появлениями глюкокортикоидной недостаточности и синдромом потери соли и манифестируют в постнатальном периоде, хотя имеются сведения о развитии симптомов гипокортицизма в более позднем возрасте.

Синдром Прадера-Вилли характеризуется ожирением, мышечной гипотонией, низким ростом, гипогенитализмом и гипогонадизмом, задержкой умственного развития, сердечно-сосудистыми нарушениями. Заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования и обусловлено делецией участка проксимального отдела длинного плеча 15-й хромосомы отцовского происхождения или удвоением 15-й хромосомы, возникающей вследствие дефекта расхождения материнской хромосомы. Частота синдрома в популяции невысока и составляет 1:25 000. Новорожден-ные дети с синдромом Прадера-Вилли имеют выраженную мышечную гипотонию, низкие показатели веса и роста. Типичным для синдрома являются маленькие размеры кистей и стоп с укороченными пальцами. По мере роста ребенка мышечная гипотония становится менее выраженной, на первый план выступает булимия, сопровождаемая выраженным ожирением. В подростковом возрасте избыток потребления калорий приводит к развитию алиментарного диабета, значительный избыток веса сопровождается сердечной недостаточностью, которая является причиной ранней смерти пациентов. Нарушения полового развития у мальчиков с синдромом Прадера-Вилли выявляются достаточно рано в виде микропсниса и крипторхизма. Клинические симптомы гипогонадизма у детей обоего пола проявляются к пубертатному возрасту. У большинства пациентов гипогонадизм носит гипогонадотропный характер, однако возможно и сочетанное поражение и гонадной функции. В подобных случаях возможно повышение уровня гонадотропных гормонов.

Синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бидля характеризуется задержкой умственного развития, пигментной ретинопатией, полидактилией, ожирением и гипогонадизмом. С наибольшей частотой заболевание встречается в арабской популяции Кувейта (1:13 000). У 70% выявляются врожденные аномалии почек, среди которых наиболее частой является кистозная дисплазия. У 30% больных развивается сахарный диабет.

Приобретенные формы гипогонадотропного гипогонадизма
Основной причиной приобретенного гипогонадотропного гипогонадизма являются опухоли гипоталамо-гипофизарной системы. Помимо снижения секреции гонадотропных гормонов, опухоли данной локализации приводят к выпадению и других тропных функций гипофиза, в первую очередь нарушению секреции гормона роста, что сопровождается резким снижением скорости роста больного. Поражение опухолью задних отделов гипофиза приводит к развитию несахарного диабета. В большинстве случаев опухоли гипоталамо-гипофизарной системы сопровождаются зрительными нарушениями: сужением полей зрения, атрофией дисков зрительного нерва, обусловленными сдавлением или разрушением оптической хиазмы.

Лучевая терапия краниальной области и тотальная лучевая терапия при злокачественных новообразованиях мозга, лейкемии, пересадках костного мозга может приводить к пангипопитуигаризму, включающему и гипогонадотропный гипогонадизм. Однако достаточно часто в детском возрасте локальное лучевое воздействие на гипоталамическую область приводит к дефициту соматотропного гормона, тиреотропного гормона, адренокортикотронного гормона, но гонадотропная функция активизируется, приводя к клиническим симптомам преждевременного полового развития.

Значительно реже в детском возрасте встречается пролактинома - пролакгинсекретирующая аденома гипофиза. Пролактиномы составляют около 30% от всех аденом гипофиза, около 95% из них являются микропролактиномами. Основным клиническим проявлением микропролактином у взрослых больных является так называемый гиперпролактинемический гипогонадизм, у женщин проявляющийся в виде галактореи и аменореи, у мужчин - снижением потенции и нарушением сперматогенеза. Патогенез гипогонадизма при гиперпролактинемии обус-ловлен прежде всего подавлением импульсной секреции лютропин-релизинг-гормона избытком пролактина. Гипогонадизм при пролактиномах носит функциональный и обратимый характер. Исключением являются только случаи, когда пролактин секретируется гигантскими аденомами, разрушающими гипофиз и уничтожающими гонадотропинсекретирующие клетки. Хирургическое удаление таких опухолей приводит к тотальному гипопитуитаризму.

Гипергонадотропный гипогонадизм
Первичная гонадная недостаточность сопровождается значительным повышением уровня гонадотропных гормонов вследствие отсутствия негативного подавляющего влияния половых гормонов на гипоталамо-гипофизарные структуры (принцип отрицательной обратной связи). Большинство врожденных форм гипергонадотропного гипогонадизма ассоциировано с хромосомными и генетическими аномалиями и часто сопровождается множеством соматических нарушений, описанных в виде синдромов. Наиболее частыми причинами врожденного гипергона-дотропного гипогонадизма у детей являются заболевания, связанные с дефектами половых хромосом: делецией или структурными аномалиями второй Х-хромосомы - синдром Шерешевского-Тернера, и дополнительной Х-хромосомой в мужском кариотиие - синдром Кляйнфельтера. Значительно реже встречаются врожденные формы гипергонадотропного гипогонадизма, ассоциированные с так называемой чистой гонадной агенезией. Полное от-сутствие гонадной дифференцировки в этих случаях не сопровождается хромосомными аномалиями. С некоторыми оговорками к парциальным формам гонадной недостаточности следует относить врожденные аномалии половой дифференцировки, обусловленные как патологией формирования гонады (тестикулярный дисгенез), так и врожденными дефектами биосинтеза половых стероидов или нарушениями их клеточного метаболизма. Приобретенные формы гонадной недостаточности могут быть следствием хирургического или инфекционного воздействия и проявляться только клиническими симптомами гипогонадизма. Аутоиммунный характер повреждения функции гонад может сочетаться с другими аутоиммунными нарушениями эндокринного и неэндокринного характера.

Синдром Шерешевского-Тернера
По данным различных авторов, частота встречаемости синдрома Шерешевского-Тернера колеблется от 1:2 000 до 1:5 000 новорожденных девочек. Причиной заболевания является отсутствие или аномалий одной из Х-хромосом. Чистая 45ХО-моносомия встречается только у 50-60% больных. Вторым по частоте встречаемости является мозаицизм 45ХО/46ХХ, выявляемый у 13% пациентов с синдромом Шерешевского-Тернера. В 5-6% случаев встречаются структурные аномалии Х-хромосомы:
изохромосома X (Xi);
кольцевая Х-хромосома (гХ);
делеция короткого плеча Х-хромосомы (Хр-);
делеция длинного плеча Х-хромосомы (Xq-).

Клинические проявления синдрома Шерешевского-Тернера чрезвычайно разнообразны, и степень их выраженности крайне вариабельна. Ведущими симптомами заболевания, имеющимися у подавляющего большинства детей с синдромом Шерешевского-Тернера, являются нарушения роста и гипергонадотропный гипогонадизм.

Отставание роста происходит уже в период внутриугробного развития, и к моменту рождения дети с синдромом Шерешевского-Тернера имеют снижение вссоростовых показателей в пределах - 1-1,5 SD по отношению к норме. В первые 2-3 года темпы роста относительно стабильны, однако с 3-х лег скорость роста начинает прогрессивно снижаться. В возрасте пубертата ростовой скачок отсутствует, и отставание в росте становится максимальным. Конечный рост девочек с синдромом Шерешевского-Тернера, не получавших какой-либо терапии, колеблется в пределах 140-147 см.

Низкий рост у пациентов с синдромом Шерешевского-Тернера сочетается с общими нарушениями формирования скелета, так называемой костной дисплазией. К наиболее типичным костным аномалиям относятся укорочение четвертой метакарпальной и метатарзальной костей с компенсаторным удлинением проксимальных фаланг, искривление ульнарной и дорзальное удлинение радиальной костей предплечья (деформация Меделунга), деформация головок локтевой и большеберцовой костей, приводящая к вальгусным деформациям, укорочение шейных позвонков (короткая шея, кифозы, сколиозы).

Одним из ведущих симптомов синдрома Шерешевского-Тернера является лимфостаз, проявляющийся в развитии лимфоидного отека голеней, стоп, кистей рук уже в первые дни жизни ребенка, что позволяет заподозрить наличие заболевания у новорожденного. Лимфоидные нарушения приводят к развитию такого типичного для синдрома Шерешевского-Тернера симптома, как крыловидные складки шеи (шея сфинкса). Врожденные пороки развития внутренних органов часто сопровождают синдром Шерешевского-Тернера. Пороки мочевыводящей системы (подковообразная почка, эктопия почек, удвоение мочеточников) могут приводить к инфекциям мочевыводящих путей и артериальной гипертензии. Сердечно-сосудистые нарушения в виде коарктации аорты также ведут к выраженной артериальной гипертензии. Нередко отмечаются дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородки, транспозиция магистральных сосудов сердца.

У 30-45% больных поражения слухового аппарата: аномалии формирования ушных раковин, частые и прогрессирующие средние отиты, сенсорные нарушения слуха. 10-30% пациентов с синдромом Шерешевского-Тернера имеют аутоиммунные поражения шитовидной железы, приводящие к гипотиреозу. Истинный сахарный диабет 1 и 2-го типа достаточно редко развивается при синдроме Шерешевского-Тернера. Однако у них повышен риск развития нарушения толерантности к глюкозе.

У пациентов с синдромом Шерешевского-Тернера не выявлено нарушение фор-мирования яичников до 14-18-й нед гестации, однако в дальнейшем герминативные клетки подвергаются стремительной дегенерации на стадии формирования ооцитов. Ооциты прогрессивно атрезируются, строма яичника фиброзируется, и формируются так называемая стрековая гонада. Спонтанный пубертат встречается у 5-7% девочек с синдромом Шерешевского-Тернера, преимущественно с мозаичным вариантом кариотипа. Спонтанный пубертат при синдроме Шерешевского-Тернера в большинстве случаев не является полным и не приводит к нормальному и длительному функционированию яичников, однако известны случаи спонтанных и повторных беременностей и родов у женщин с синдромом Шерешевского-Тернера.

Первичная овариальная недостаточность при синдроме Шерешевского-Тернера сопровождается соответствующей реакцией гипоталамогипофизарной системы. С 5-6 лет у девочек с синдромом Шерешевского-Тернера отмечается нарастающее повышение концентраций лютропина и фолликулостимулирующего гормона. Значительное повышение их уровня, десятикратно превышающего норму, отмечается к пубертатному возрасту. Терапия эстрогенами лишь частично способна снизить уровень гонадотропных гормонов - в большей степени лютропина и в меньшей - фолликулостимулирующего гормона, повышенная концентрация которого сохраняется постоянно на фоне полноценной заместительной терапии у взрослых женщин с синдромом Шерешевского-Тернера.

Синдром Нунан - аутосомно-доминантное заболевание, имеющее фенотипические черты синдрома Шерешевского-Тернера и нормальный набор половых хромосом. Частота встречаемости синдрома достигает 1:1000-2500 новорожденных детей обоего пола. Около 50% всех случаев синдрома Нунан обусловлены мутациями в гене PTPN11, локализованном на длинном плече 12-й хромосомы и кодирующем тирозинфосфатазу. Значительно реже (менее чем в 5% случаев) при синдроме Нунан выявлены дефекты генов KRAS, HRAS, SOS1, RAF1 и NF1. Низкорослость типична для данного заболевания, и конечный рост пациентов не достигает 3 перцентили. Половая и репродуктивная функции у женщин страдают незначительно, хотя пубертат, как правило, задержан. У мальчиков часто имеется крипторхизм, гипоплазия тесгикул. В пубертатном возрасте выявляется гипергонадотропный гипогонадизм. У большинства взрослых мужчин фертильность нарушена. Все пациенты с синдромом Нунан имеют выраженные симптомы дисэмбриогенеза. Типичны фациальные аномалии: птоз, низкое расположение глазных яблок, антимонголоидный разрез глаз, низко расположенные большие уши. Возможны и другие тернероподобные аномалии: аномалии грудины, укорочение шеи, птеригиум. Наиболее серьезными проявлениями синдрома Нунан являются кардиоваскулярные нарушения: стеноз легочной артерии, гипертрофия межжелудочковой перегородки, которые выявляются у 80% больных.

Синдром Кляйнфельтера является наиболее частой причиной гипергонадотропного гипогонадизма у мальчиков. Частота данного синдрома соответствует, по данным разных авторов, 1:300-1:1000 новорожденных мальчиков. Заболевание обусловлено хромосомной патологией, представленной в наиболее типичном варианте как 47XXY. Значительно реже встречаются мозаичные формы - 46XY/47XXY. Наличие в мужском кариотипе дополнительной Х-хромосомы не влияет на дифференцировку тестикул и формирование гениталий по мужскому типу. Однако жизнедеятельность герминативных клеток нарушается, сперматогенез отсутствует.

Классическими клиническими симптомами являются гинекомастия, уменьшение размеров гестикул и бесплодие. До пубертатного возраста у мальчиков могут выявляться крипторхизм (чаще двусторонний) и маленькие размеры полового члена. У 50% мальчиков отмечается умеренная задержка умственного развития, сопровождающаяся нарушениями поведения, трудностями контакта со сверстниками. В пубертатном возрасте вторичное оволосение появляется в обычные сроки, отмечается также увеличение полового члена. Однако объем тестикул увеличивается незначительно, не превышая, как правило, 8 мл, яички имеют плотную консистенцию. Пубертатная гинекомастия, часто достаточно ранняя, выявляется у 40-50% мальчиков. В дальнейшем у этих пациентов повышается риск развития карциномы молочных желез. Костное созревание обычно соответствует возрасту к моменту инициации пубертата, однако позже дифференцировка костей скелета задерживается в связи с недостаточностью секреции тестостерона. Линейный рост конечностей продолжается до 18-20 лет, что приводит к формированию евнухоидных пропорций тела, конечный рост больных, как правило, выше роста родителей. Постпубертатная инволюция тестикул приводит к гипогонадизму и потере фертильности. При гистологическом исследовании выявляется гиалиноз семенных канальцев и отсутствие сперматогенеза. Количество клеток Лейдига может быть нормальным, однако с возрастом они подвергаются атрофии.

Помимо симптомов нарушения полового развития у больных с синдромом Кляйнфельтера может выявляться целый ряд врожденных аномалий костной ткани: клинодактилия, деформация грудины, cubitus valgus, coxa valga, гипертелоризм, микрогнатия, готическое небо и др. Нередко заболевание сопровождается врожденными пороками сердечно-сосудистой системы. У больных достаточно часто выявляются злокачественные новообразования, в частности, имеются сведения о высокой частоте герминативно-клеточных опухолей.

В допубертатном возрасте показатели лютропина, фолликулостимулирующего гормона и тестостерона у мальчиков с синдромом Кляйнфельтера обычно соответствуют норме. К началу пубертата уровень фолликулостимулирующего гормона повышается и к 14-15 годам уже значительно превышает норму Уровень тестостерона к моменту пубертата обычно повышается, но его концентрация не достигает нормативных показателей. Уровень лютропина в период пубертата соответствует норме, но в последующем по мере снижения уровня тестостерона концентрация лютропина возрастает.

Реакция лютропина и фолликулостимулирующего гормона на введение лютропин-релизинг-гормона обычно носит гиперергический характер уже на ранних стадиях пубертата. Приобретенные формы гипергонадотропного гипогонадизма могут развиваться вследствие травмы или хирургического удаления гонад (перекрут ножки семенного канатика), инфекционного поражения гонад (эпидемический паротит с явлениями орхита, туберкулез), лучевого и химиотерапевтического воздействия, проводимых по поводу злокачественных новообразований. Атрофия тестикул может наблюдаться после оперативного лечения крипторхизма или пластики паховой грыжи.

Аутоиммунный процесс - редкая причина изолированного гипергонадотропного гипогонадизма. Однако при наличии других аутоиммунных эндокринных заболеваний риск развития гипергонадотропного гипогонадизма возрастает. Иммунологическое исследование, проведенное у 3600 пациентов с различными аутоиммунными поражениями эндокринных желез, показало, что антитела к стероидпродуцирующим клеткам гонад выявлялись у 78% больных с болезнью Аддисона. При других аутоиммунных эндокринных заболеваниях антитела выявлялись значительно реже. Длительное наблюдение за пациентами, имевшими антитела к гонадам, позволило выявить развитие гонадной недостаточности у 42% из них через 10 лет от момента первичной диагностики.

Лечение
Заместительная гормональная терапия при гипогонадизме у мальчиков
Для стимуляции развития вторичных половых признаков у подростков как с гипер-, так и с гипогонадотропным гипогонадизмом используются преимущественно пролонгированные препараты эстеров тестостерона: тестостерона энантат, полиэстеры. Лечение следует начинать при достижении костного возраста 13-13,5 лет. В ряде случаев, когда гипогонадизм сопровождается формированием евнухоидных пропорций тела и высокорослостью, лечение можно начинать раньше - при костном возрасте, достигшем 12 лет. Препараты вводятся в/м с интервалом 3-4 нед. Доза препарата составляет 50 мг в первый, 100 мг во второй, 200 мг в третий год лечения и далее - постоянная заместительная терапия. На фоне терапии необходимо контролировать костный возраст, быстрая профессия костного возраста требует снижения дозы препарата. Снижение дозы может потребоваться при выраженных задержке жидкости в организме, явлениях угревой сыпи или возникновении длительных болезненных эрекций. При использовании эстеров тестостерона в первые дни после инъекции отмечается супрафизиологический уровень тестостерона в крови, а к концу 3-4-й нед уровень тестостерона опускается ниже физиологических значений, что несущественно в случае инициации пубертата, но критично для заместительной терапии у юношей и взрослых мужчин.

Для поддерживающей заместительной терапии выпускаются также препараты для накожного применения в виде пластырей или геля. Трансдермальные препараты применяются 1 раз в сут, поддерживающая суточная доза для 1% геля - 50-100 мг, для пластыря - 5-10 мг. Преимуществом данных форм препаратов андрогенов является очень устойчивая концентрация тестостерона, но имеется вероятность кожных реакций в местах нанесения. В случае применения геля существует риск передачи препарата окружающим при контакте с кожей. Тестостероновый гель можно использовать для инициации пубертата, но есть сложности в подборе дозы, поскольку форма выпуска данных препаратов разработана для поддерживающей терапии.

Препараты ХГ можно использовать как монотерапию для стимуляции полового созревания только у подростков с парциальными формами гипогонадотропного гипогонадизма. При тяжелых формах, сопровождающихся практически тотальным отсутствием гонадотропинов, терапия препаратами ХГ может оказаться неэффективной. Препараты вводятся в/м 2 раза в неделю. Первоначальная доза составляет 1000-1500 Ед на инъекцию. При недостаточном эффекте через 6 мес терапии доза может быть увеличена до 2000-3000 Ед. Преимуществом терапии ХГ над терапией андрогенами является возможность увеличения объема яичек, а недостатками - частота инъекций, значительно более высокая стоимость и относительно высокий риск развития гинекомастии. Для инициации пубертата у подростков с гипогонадотропным гипогонадизмом можно применять сочетанную терапию препаратами андрогенов и ХГ, чередуя месячную терапию препаратами ХГ и 3-месячные курсы эстеров тестостерона в стандартных дозах. Этим достигаются хорошее развитие вторичных половых признаков, развитие костной и мышечной массы и увеличение объема тестикул. У взрослых пациентов для стимуляции сперматогенеза дополнительно назначают препараты, обладающие сочетанной ЛГ- и ФСГ-активностью.

Импульсное введение аналогов лютропин-резилинг-гормона может быть достаточно эффективным для инициации и поддержания половой функции у пациентов с гипоталамическими формами гипогонадизма (синдром Кальмана). Препарат вводится с помощью специальной помпы-дозатора, обеспечивающей периодическое введение лютропин-релизинг-гормона каждые 90 мин. У подростков с множественным дефицитом гропных гормонов гипофиза индукцию полового созревания начинают позже. Первоначально проводится лечение препаратами гормона роста для максимальной реализации ростовых возможностей. Подросткам с синдромом Кляйнфельтера, несмотря на парциальный андрогеновый дефицит, терапию препаратами тестостерона по стандартной схеме следует назначать с 13-14 лет. Препараты андрогенов значительно улучшают адаптацию и интеллект подростка, предотвращают развитие евнухоидизма. Мальчикам с конституциональной задержкой роста и пубертата при выраженных психологических проблемах, а также с целью профилактики остеопороза возможно на-значение коротких курсов препаратов андрогенов в низких дозах по 50-100 мг 1 раз в 4 нед в течение 3-6 мес.

Заместительная гормональная терапия при гипогонадизме у девочек
Инициация пубертата у девочек как с гипер-, так и с гипогонадотропным гипогонадизмом проводится препаратами эстрогенов. Начинать лечение у девочек, не имеющих сопутствующего дефицита роста, следует в 12 лет при достижении пубертатного костного возраста (11-11,5 лет). Начинают терапию с назначения природных эстрогенов (производные Р-эстрадиола или производные эстрадиола валериата), или с конъюгированных эстрогенов, или этинилэстрадиола. Первоначально доза назначаемых препаратов должна соответствовать 1/6-1/4 дозы заместительной терапии у взрослых пациенток. Затем доза повышается каждые 6-12 мес в течение 2-3 лет.

Поддерживающая доза заместительной терапии составляет для конъюгированных эстрогенов 0,625 мг ежедневно, для природных эстрогенов 2 мг и для этинилэстрадиола 20 мкг ежедневно. Возможно также наружное применение эстрогеновых препаратов в виде гелей. Препарат наносят 1 раз в сутки на кожу нижней части передней стенки живота. Через год монотерапии эстрогенами переходят к циклической заместительной терапии эстроген-прогестагеновыми препаратами. С этой целью достаточно удобно применять комплексные эстро- ген-прогестагеновые препараты, содержащие естественные эстрогены. У девочек с множественным дефицитом тропных гормонов гипофиза эстрогенотерапию следует начинать позже, не ранее 14-15 лет, при достижении пубертатного костного возраста. До этого периода проводится ростстимулирующая терапия препаратами гормона роста.

У девочек с синдромом Шерешевского-Тернера в допубертатном возрасте проводится терапия препаратами гормона роста с целью улучшения ростового прогноза. Терапию гормоном роста начинают с того момента, когда рост пациентки снижается ниже 5 перцентили нормальной ростовой кривой. Начальная доза препарата составляет 0,05 мг/кг/сут (0,15 Ед/кг/сут). Применение эстрогенов для стимуляции полового развития рекомендовано начинать с 14-15 лет, после того, как достигнут рост, близкий к окончательному. До начала эстрогенотерапии необходимо провести исследование уровня гонадотропных гормонов, чтобы убедиться в отсутствии возможного спонтанного пубертата. Высокие показатели гонадотропинов позволяют назначать заместительную терапию эстрогенами.

Это запаздывание полового созревания с выраженным недоразвитием вторичных половых признаков, в сравнении с большинством подростков в популяции, в возрасте, который превышает средний на 2 стандартных отклонения. Это самый частый вариант нарушения полового созревания.

Задержка полового развития представляет собой затянувшееся начало пубертатного периода в связи с замедлением общего физического созревания. Почти всегда наблюдаются замедленное течение полового созревания и более позднее завершение роста хронологически.

Половое созревание имеет достаточно широкие возрастные границы. Так, у девочек оно считается физиологическим в возрасте от 9 до 16 лет, а у мальчиков - от 11 до 18 лет. Хронологическая последовательность появления вторичных половых признаков у девочек следующая:

9-11 лет - нагрубание молочных желез, рост костей таза;
10-11 лет - оволосение лобка и подмышек;
11-12 лет-пубертатный скачок роста;
12-13 лет- первая менструация;
14-16 лет- становление двухфазного менструального цикла.

У мальчиков эта хронологическая последовательность несколько отличается от девочек и выглядит следующим образом:

11-12 лет - увеличение объёма яичек;
12-13 лет - увеличение полового члена;
12-13 лет - оволосение лобка;
13-14 лет - регулярные поллюции;
14-15 лет - аксиллярное оволосение, изменение архитектоники тела, снижение тембра голоса и пубертатный скачок роста;
16-18 лет - зрелый сперматогенез.

Половое развитие мальчиков с синдромом задержки происходит в более поздние сроки, у большинства больных физиологический уровень развития достигается к возрасту 14-16 лет, а у четверти - к возрасту 17-19 годам. У 90% мальчиков пубертат начинается в 11-12 лет и только у 3% - раньше 11 лет. До 11-12 лет нельзя говорить о задержке полового развития.

Задержка полового развития у девочек возникает реже, чем у мальчиков, но связана она, как правило, не с конституциональными особенностями, характерными для пубертатного возраста, а с более серьёзными причинами. У девочек с андроидным типом телосложения менархе начинаются гораздо позже. Эти девочки обычно имеют рост ниже среднего.

Среди причин задержки полового развития у девочек на первое место следует поставить семейно-конституциональные особенности созревания, которые могут касаться не только половой системы, но и физического статуса в целом. Дисбаланс эстрогенов и андрогенов, который может возникать у подростков в периоде пубертата, большинство исследователей связывают с аналогичными отклонениями, которые нередко наблюдаются в юности у родителей таких подростков.

Конституциональная задержка развития - крайний физиологический вариант между хронологическим возрастом и возрастом, который можно дать, судя по степени развития ребёнка. Эту задержку развития вначале относили к патологическим состояниям, однако низкий рост и задержка полового созревания могут настолько отрицательно влиять на поведение юного пациента, что в ряде случаев требуется терапевтическое вмешательство. У подростков с «физиологическим вариантом» недостаточности полового развития показатели евнухоидности и инфантильности скелета в возрасте 14-16 лет соответственно в 4,5 и 2,4 раза выше, чем у здоровых подростков того же возраста, при этом обычно развиваются элементы гиноидности.

Задержка полового развития у юношей может иметь три механизма развития:

позднее созревание гонадостата;
позднее созревание рецепторов интерстициальных клеток, взаимодействующих с гонадотропинами, главным образом - с лютеинизирующим гормоном;
низкая чувствительность тканей наружных половых органов к тестостерону.

Непоследовательность этапов полового развития при синдроме его задержки вызывается дисфункцией коры надпочечников. Слабые андрогены надпочечников не только оказывают стимулирующее действие на структурные образования гипоталамуса, секретирующие гонадолиберин, но и способны влиять на процесс созревания рецепторов яичка, взаимодействующих с гонадотропинами. В зависимости от количества секретируемых андрогенов это влияние разнонаправленно.

Существенное значение для нормального полового развития имеет гормон роста (соматотропин). Недостаточная секреция соматотропина играет существенную роль в происхождении задержки пубертата. Известна первичная роль гормона роста в недоразвитии полового члена у юношей (микропенис). У юношей с задержкой полового развития существенно повышен уровень пролактина в крови, особенно при тех формах, патогенез которых связан с недостаточной чувствительностью гонад или андрогенозависимых тканей.

Гиперпролактинемия (особенно у мальчиков с микропенисом) участвует в патогенезе задержки полового развития. Генез этого варианта связан с недотаточной чувствительностью ткани кавернозных тел пениса к тестостерону. Можно полагать, что физиологическое значение пролактина заключается не только в ускорении созревания рецепторов семенников, но и в регуляции гормонорецепторного взаимодействия непосредственно на уровне тканей. Функция пролактина в процессе пубертата заключается в обеспечении рациональных взаимоотношений между степенью зрелости гонад и реализацией их центральной и периферической функциональной активности. Таким образом, задержка полового развития тесно связана с изменениями всех механизмов, обеспечивающих регуляцию полового созревания.

Клиническая картина задержки полового развития

При внешнем осмотре - лицо подростков глуповатое. Они обычно невысокого роста. Нейроэндокринное развитие соответствует развитию ребёнка того же костного возраста. Так, юноша 16 лет может выглядеть как 12-летний мальчик. Окончательный рост таких подростков - в среднем 166,7 см. Обычно у таких подростков родители также низкорослые (Блунк В., 1981).

При задержке полового развития чувство физической неполноценности может стать причиной душевных переживаний и своеобразных поведенческих реакций таких подростков. Им свойственны ребячество, хвастовство, неадекватное поведение в школе.

Они не принимают участия в мальчишеских играх, избегают физических нагрузок, не ходят на физкультуру, легко поддаются чужому влиянию, почему нередко становятся жертвами сомнительных компаний. При этом наблюдается снижение школьной успеваемости за счёт ослабления памяти и затруднения восприятия. Могут не посещать школу. Часто наблюдается ночное недержание мочи, что ещё больше травмирует подростков. Они становятся замкнутыми, друзей практически не имеют. Характерно грызение ногтей (кстати, эта дурная привычка, за редким исключением, передается по наследству).

Л.М. Скородок и О.Н. Савченко (1984) выделяют у подростков мужского пола четыре формы задержки полового развития:

Первую форму называют конституционально-соматогенной. Такие подростки сложены пропорционально. Темпы роста обычно замедленные. Имеют небольшую длину тела и конечностей. Костный возраст отстаёт от фактического. Евнухоидных и гиноидных черт нет. Мышечная масса недостаточная. Сила мышц снижена. Мутация голоса и половые признаки запаздывают. Пубертатное увеличение тестикул, полового члена и мошонки фактически отсутствует. Поллюций у таких подростков не бывает. Часто обнаруживаются ложный или истинный крипторхизм. Даже в 14-летнем возрасте отсутствует возрастная динамика размров наружных половых органов. Эти признаки слабо выражены даже в 15-летнем возрасте. Эрекции редкие и вялые. Выявляются гипофункция тестикул или выработка неактивных андрогенов. Аденогипофиз обычно не страдает, а его резервы соответствуют III-IV стадиям пубертата. Секреция лютеинизирующего гормона повышена, а фолликулостимулирующего - нормальная. Низкая секреторная активность яичек в сочетании с высоким уровнем лютеинизирующего гормона может быть связана только с первичной относительной недостаточностью гонад. Половое созревание у подростков этой группы наступает в более позднем возрасте. Следовательно, органического поражения тестикул нет.

Вторая форма характеризуется недоразвитием наружных половых органов и отсутствие вторичных половых признаков на фоне выраженного ожирения, что напоминает адипозогенитальную дистрофию. Задержки роста, несахарного диабета, изменений глазного дна и полей зрения, а также других симптомов поражения структур мозга при этой форме, однако, не наблюдается. У подростков преобладает гипоталамическое ожирение в области живота и бёдер, создающее впечатление микропениса, ложная гинекомастия. Нередко наблюдается семейная предрасположенность к ожирению. Ожирение прогрессирует. Иногда наблюдаются розовые стрии, различные варианты нейроциркуляторной дистонии, гиперостоз внутренней пластинки лобной кости. Становится шире таз. Формируется евнухоидное диспропорциональное телосложение с длинными нижними конечностями. Мышечная сила сохраняется. Ведущий фактор - преходящее снижение функции гипоталамо-гипофизарной системы в начале пубертата.

Восстановление активности гипофиза происходит позже, чем в популяции. Размеры гениталий явно отстают от нормы. Имеются признаки феминизации. Вторичные половые признаки даже в 15-летнем возрасте отсутствуют, может быть слабое оволосение лобка. Юношеских угрей, мутации голоса, увеличения щитовидного хряща - не бывает. Эрекции редкие, слабые. Поллюций нет. Половое созревание может начинаться без стимуляторов, но с опозданием. Из-за дефицита тестостерона вначале нормальный рост к 15-16 годам замедляется. Обнаруживается недостаточная секреция тестостерона в надпочечниках, продуцируется избыточное количество эстрогенов и малоактивных андрогенов - в гонадах.

При третьей форме задержки полового развития вторичные половые признаки появляются своевременно, размеры яичек удовлетворительные, но пенис недоразвит за счёт недостаточного развития кавернозных тел (микропенис или микрогенитализм). Патология вызвана генетически детерминированным неполноценным гормонорецепторным взаимодействием для тестостерона на уровне кавернозных тел, то есть низкой их чувствительностью к андрогенам. Иногда видны только крайняя плоть или отверстие уретры. Это требует корригирующих мероприятий. Пубертатный рост яичек может задерживаться. Других проявлений гипогонадизма нет. Часто имеет место ожирение при нормальной длине тела и конечностей. Гонадотропная функция аденогипофиза сохранена. Тестостерон вырабатывается нормально или даже повышен. Экскреция 17-КС также нормальная.

Четвёртая форма характеризуется нормальным оволосением лобка и подмышек (обычно в 11-12 лет) при отсутствии пубертатных изменений пениса, яичек и мошонки, которые остаются инфантильными, в то время как в норме вначале увеличиваются размеры яичек и пениса, а оволосение начинается позже. Размеры яичек и пениса сохраняются маленькими, меньше, чем у сверстников до пубертата. У 1/3 подростков наблюдается ложная ретенция яичек. Это дало повод называть такую форму задержки полового развития синдромом неправильного пубертата. Причина этой формы задержки полового развития - повышенная продукция надпочечниковых андрогенов. Внегонадное их происхождение подтверждает нормальный или даже повышенный уровень 17-КС в моче. Поэтому экскреция 17-ОКС также повышена, но подавляется дексаметазоном. Обнаруживается высокая продукция в ГГНСК лютеинизирующего гормона, секреция которого происходит пиками (Сильницкий П.А. с соавт.,1987).

Такие нарушения возникают в результате смешанной дисфункции гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы и повышенной продукции слабых андрогенов коры надпочечников. При этом наблюдается недостаточная чувствительность яичек к эндогенному гонадотропину из-за позднего созревания рецепторов интерстициальных клеток для лютеинизирующего гормона. Избыток андрогенов надпочечника воздействует на клетки Лейдига патологически. Это вызывает гипофункцию яичек, как при первичной недостаточности интерстициальных клеток при неправильном пубертате. В результате в яичках значительно падает продукция тестостерона. Рост при этом обычно нормальный, но чаще избыточная масса тела с ожирением по женскому типу.

Таз - широкий, пропорции тела - гиноидные, но не евнухоидные, так как длина тела и ног нормальная. Ожирение изредка отсутствует. Возникает чаще ложная гинекомастия. Костный возраст опережает нормальный примерно на 1 год. Нередки булимия, артериальная гипертензия, розовые стрии на коже.

По материалам Ю.И. Строева и Л.П. Чурилова

Нужно ли волноваться, если у сверстников ребенка уже выросли усы и третий размер груди, а ваш "малыш" будто бы не изменился?..

Что происходит с телом в период полового созревания?

Период полового созревания - время, когда тело ребенка превращается в тело взрослого. У девочек начинают развиваться молочные железы, появляются волосы на лобке, девочка резко прибавляет в росте, появляются первые месячные. Изменяется тело - бедра становятся шире, а талия тоньше. У мальчиков начинают расти волосы на лице, появляются лобковые волосы, наблюдается быстрое прибавление роста, гениталии становятся больше в размере. Изменяется тело - плечи становятся широкими, тело становится более мускулистым.

Все эти изменения вызваны половыми гормонами - у мальчиков, и эстрогеном у девочек. Гормоны начинают вырабатываться в больших количествах, поэтому происходят изменения, которые называются половым созреванием.

Половое созревание может начаться между 7 и 13 годами у девочек, у мальчиков период полового созревания наступает чуть позже - между 9 и 15 годами. У одних детей половое созревание наступает раньше, у других позже. Но бывают случаи, когда детское тело не меняется, хотя уже наступили или прошли все сроки. Такое отклонение называется задержка полового созревания.

Задержка полового созревания

У подростка задержка полового развития - когда отсутствуют физические изменения в пубертатный период, к 13 годам у девочек, и к 14 годам у мальчиков, которые свидетельствуют о половом созревании.

Причины задержки полового созревания

Задержка полового развития может обуславливатьсянаследственными особенностями , то есть позднее наступление физической зрелости - может передаваться из поколения в поколение. В этом случае никакого дополнительного лечения не требуется, созревание само наступит по себе, но немного позже, чем у других детей.

Также задержка полового созревания может возникнуть из-за хромосомных нарушений, наследственных заболеваний, хронических заболеваний, опухолевых образований , которые нарушают роботу гипофиза или гипоталамуса.

Хронические заболевания, такие как сахарный диабет, кистозный фиброз, почечная болезнь, астма могут быть причиной задержки полового развития. Детям с данными заболеваниями нужен более тщательный врачебный контроль; надлежащее лечение поможет избежать задержки полового развития.

Дети, которые питаются неполноценно (недоедание, недостаточное количество питательных веществ ) могут испытывать задержку полового развития, в отличие от сверстников, которые питаются полноценно. Если у ребенка , то при данном нарушении организм не может развиваться надлежащим образом. Девочки, которые занимаются профессиональным спортом , имеют задержки полового созревания. Физические нагрузки не дают жиру образовываться в женском организме, тело нуждается в жировых образованиях, чтобы половое созревание прошло без проблем, и начались первые месячные.

Читайте также:

Проблемы с половым созреванием могут возникнуть из-за дисфункции щитовидной железы или гипофиза , которые отвечают за выработку полового гормона.

Ярким примером нарушений хромосом у девочек служит синдром Тернера , который характеризуется отсутствием или нарушением одной женской хромосомы (Х-хромосомы). Девочки растут медленнее, также у них медленнее развиваются яичники и плохо вырабатывается половые гормоны. Если синдром Тернера не лечить, то женщины остаются низкого роста, зачастую бесплодны.

У мальчиков с наблюдается одна лишняя Х-хромосома, поэтому у детей с таким диагнозом замедлено сексуальное развитие.

Какие симптомы задержки полового созревания?

Отсутствие признаков пубертатного периода - основной признак того, что у ребенка задержка полового созревания. Существуют общие симптомы задержка полового созревания, но у каждого ребенка могут проявляться только некоторые симптомы.

Симптомы задержки полового созревания у девочек:

Нет увеличения молочных желез и сосков к 12 годам.
К 14 годам нет первых месячных.

Симптомы задержки полового созревания у мальчиков:

Нет развития половых органов к 14 годам.
Отсутствие лобковых волос к 15 годам.

Симптомы задержки полового созревания могут быть отражением других проблем со здоровьем или заболеваний. Что бы выявить причину проблемы обращайтесь за консультацией к доктору.

Половое созревание (пубертат) — это тот этап детства, когда строение тела мальчиков и девочек изменяется, приобретая черты взрослого человека. У девочек увеличиваются молочные железы, бедра становятся шире, а талия – уже, появляются первые месячные. При половом развитии у мальчиков изменяется тембр голоса, быстро развивается мускулатура и костный скелет, плечи становятся шире и появляются первые волосы на лице.

Нельзя не заметить серьезных изменений, которые происходят в психическом образе подростков. За все эти изменения отвечают половые гормоны нашего организма: тестостероны у мальчиков и эстрогены – у девочек. Средний возраст начала полового созревания за последнюю сотню лет значительно снизился. Половое созревание начинается у девочек в 10-13 лет, а у мальчиков на год-два позже.

Когда пубертат наступает значительно позднее, констатируется задержка полового развития. Нарушения полового созревания возникают из-за целого ряда причин, к которым относятся наследственные, или гипофиза, которые отвечают за выработку полового гормона, сахарный диабет, неблагоприятная окружающая среда, неполноценное питание, занятие профессиональным спортом и ряд других.

Половое созревание — это этап развития систем гипоталамуса и гипофиза, во время которого происходит формирование гонад. Этот этап характеризуется началом развития половых признаков и бурным формированием взрослых половых клеток — гамет. На этом этапе происходит становление физических и психических особенностей в организме молодого человека, изменение полового поведения. Все это позднее и будет определять способность к репродукции.

Возникающее иногда торможение полового развития у детей является следствием нарушения на уровне ЦНС или патологии гонад, резвившегося или генетического характера. Также задержка пубертата у подростков может быть вызвана нарушениями на уровне эндокринной системы, например, при угнетенной гормональных желез. Преждевременное половое развитие у девочек встречается чаще, чем задержка пубертата. А половое развитие мальчиков имеет противоположную статистику.

Задержка полового развития у мальчиков и девочек отклоняется от нормы вследствие причин наследственного характера. Часто при ЗПР ребенка выясняется факт того, что хоть один из родителей подростка страдал патологией полового характера. По причине наследственного характера задержка пубертата составляет до 85% по отношению ко всем другим причинам патологии полового развития мальчиков и девочек. В большинстве случаев — это нарушение встречается у мальчиков и определяется большей зависимостью воспроизводства андрогенов по генеалогической линии.

Торможение полового созревания нередко происходит по причине неправильного, а точнее, недостаточного питания. Отсутствие сбалансированного набора микроэлементов, которые организм может получить только с пищей, замедляет физиологические реакции выработки гормонов, ответственных за процессы пубертата.

Истощение, вызванное неполноценным питанием или занятием профессиональным спортом, всегда неблагоприятно сказывается на формировании первичных и у мальчиков. А у девочек чаще наблюдается противоположное отклонение – при ожирении, несбалансированном и обильном питании, половое созревание начинает прогрессировать в возрасте, гораздо более раннем, чем у сверстниц. Это происходит по причине чрезмерного накопления эстрогенов в жировой ткани.

Физиология

Процесс полового развития ребенка – на физиологическом уровне происходит под влиянием повышения секреции половых стероидов и запускается двумя физиологическими реакциями в организме ребенка. Первая реакция начинается в среднем возрасте от 12 до 14 лет – это повышение воспроизводства и выделения надпочечниковых андрогенов. У маленьких детей содержание андрогенов совсем незначительное, а в раннем пубертатном периоде оно резко увеличивается.

Андрогены, накопившись в организме в достаточном количестве, запускают вторую реакцию, имеющую важнейшее значение в процессе полового развития и формировании половых органов как внешних, так и внутренних. Эта секреция начинает функционировать примерно в возрасте 14-17 лет и характеризуется резким выбросом в организм гонадотропных гормонов гипофиза — фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон и хорионический гонадотропин.

Вот как раз их недостаток и играет определяющую роль в процессе возможной задержки полового развития девочек и мальчиков.

Анатомия

Низкий рост ребенка, по сравнению с нормальными возрастными показателями, особенно в препубертатном периоде, сочетается с задержкой полового развития и формировании костного скелета. Диагноз осуществляется исходя из пола подростка и исследований наследственности.

Сбор сведений о наличии низкорослости и угнетении пубертата у родственников пациента в 50-80% случаев выявляет наличие позднего полового развития у кого-либо из членов семьи.

Еще одно из анатомических особенностей ребенка, сопутствующее замедлению полового созревания – это несоответствие развития костного скелета и мускулатуры (у мальчиков) средним нормативным возрастным показателям. У девочек – это ярко выраженное недостаточное развития молочных желез и отсутствие месячных.

Следующим, очень верным признаком задержки полового развития служит формирование яичек, объем которых в должен превышать 4 мл. Дополнительными признаками задержки полового развития у мальчиков можно считать, такие как длинные конечности, завышенная талия, высокий детский голос, жир внизу живота, бедра шире плеч.

Кроме такой внешней нескладности, у мальчиков в этот период появляются такие черты поведения, как трусливость, мелочность, замкнутость, слабоволие. Как правило, этой патологии в 70% случаев сопутствуют различные заболевания сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения, а также отклонения в функционировании других органов.

Беременность

Кроме физиологических особенностей секреции гонадотропных гормонов гипофиза задержками полового развития могут быть причины, связанные с неблагоприятными факторами во время беременности и родов:

перенесенные матерью инфекции,
токсические факторы окружающей среды,
всевозможные типы патологии при беременности и родах,
недостаточное получение зародышем питательных веществ в период внутриутробного развития,
депрессии и стрессы матери во время беременности,
использование противозачаточных средств.

Наблюдались случаи задержки полового развития мальчиков и девочек, родители которых страдают заболеваниями сахарного диабета и дисфункциями щитовидной железы.

Диагностика

Диагностика заболевания предусматривает: измерение роста и веса, вычисление соотношения размеров частей тела, наличие стигм дисморфогенеза, отметка сексуального развития по Таннеру, умственных способностей, подавление аносмии, осмотр врача офтальмолога.

Делается общий анализ мочи, общий и биохимический анализ крови, обязательно проводится полное гормональное обследование. Следует выполнить рентген кисти и запястья для определения скелетного возраста. Девочкам назначается УЗИ органов малого таза, а мальчикам — брюшной полости и яичек.

Лечение

Гормональная терапия активизирует развитие половых признаков, темпы роста, стимулирует насыщение солями костей, акселерацию гонадотропной системы. Главные критерии назначения гормонов: психические проблемы, склонность к депрессии, проблемы адаптации у мальчиков и девочек.

Главное, в таком медикаментозном лечении - оно не должно вызывать ускорение роста костей. При наследственной задержке полового созревания выбираются внутримышечные инъекции препаратов по 30 мг. Периодичность — один раз в 3 недели на протяжении полугода.

Лекарства группы гонадотропина нежелательно применять для стимулирования полового созревания, т. к. вызывают торможение анатомического роста ребенка. В такой ситуации используют анаболические препараты, имеющие небольшую андрогенную активность. Они не влияют на чрезмерное ускорение скелетного созревания.

У мальчиков

Значительной части мальчиков с задержкой полового развития медикаментозная помощь не требуется, но для них очень важна информационная и психологическая консультация. В более сложной степени заболевания детям предлагают провести тестостероновую терапию в виде инъекции в дозе 40-90 мг в течение 3-6 месяцев (внутримышечно 1 раз в месяц). Другой способ лечения (например, когда требуется повлиять на увеличение объема яичек у мальчиков) — применение в течение того же срока (10-30 мг/день).

Более редко применяется подкожная имплантация тестостерона. Но какой бы метод лечения ни был выбран, его необходимо проводить от полугода до года. Из-за видимых внешних анатомических недостатков, у мальчиков всегда наблюдается психически-травмирующее расстройство. У мальчиков часто выявляется гипоплазия яичек, они через время не удлиняются, а остаются шарообразными.

Очень хорошо визуально наблюдается патология развития внешних половых органов: длина пениса менее 6 см, а объем яичек менее 5 квадратных сантиметров, отсутствует отвисание мошонки, волосяной покров незначительный, нет ночных поллюций.

У девочек

Задержка полового развития у девочек наблюдается реже, чем у мальчиков, и медикаментозные методы лечения применяются значительно меньше. Развитие женских половых органов у девочек обычно в 10-12 лет и протекает без патологий. При наличии патологии, лечение имеет смысл назначать не ранее биологического возраста 12 лет (лучше после 13 лет) или возраста костного скелета 10-11 лет.

Препараты нужно применять в небольших дозах, что не допустит чрезмерного ускорения костного развития и непропорционального развития молочных желез, что впоследствии может причинять серьезный дискомфорт для девочки.

Недостаточное развитие женских половых органов лечится известным , обычно его принимают по 0,02-0,9 мкг/кг в день. В других случаях развитию женских половых органов способствуют конъюгированные эстрогены, они принимаются по 0,2 мг в течении полугода, потом дозу увеличивают. Другим методом лечения задержки пубертата, не менее эффективным, считаются подкожные введения эстрадиола.

Препарат обычно вводится в область ягодиц или бедер примерно через каждые три дня. Важным преимуществом данного метода является возможность его дробления на меньшие дозы, следует учитывать, что большое значение имеет индивидуальная особенность всасывания эстрадиола, вызывающего потребность к постоянному измерению количества эстрогенов в составе крови во время лечения. И по результатам этих измерений, врач изменяет количество лечебного вещества.