Ампутация мизинца на ноге последствия. Показания к ампутации при гангрене и реабилитация. Будет ли это больно

Amputation of the Foot or Toe (Toe Amputation; Foot Amputation)

Описание

При данной операции хирургически удаляется палец ноги, стопа, или часть ноги.

Показания для проведения ампутации стопы или пальца ноги

Ампутация чаще всего проводится с целью:

• Лечения инфекций;
• Удаления мертвых или поврежденных тканей, которые могут привести к гангрене.

Возможные осложнения

Осложнения встречаются редко, однако если планируется сделать ампутацию, нужно знать, что они могут включать:

• Сложности с заживлением места ампутации;
• Инфекции;
• Боль культи (сильная боль в остающейся ткани);
• Фантомная боль - чувство боли в ампутированной конечности;
• Продолжение распространения гангрены, требующее ампутации большей части ноги, пальца или стопы;
• Кровотечение;
• Повреждение нервов;
• Хромота (в зависимости от того, какая часть стопы или палец были удалены);
• Деформация и контрактуры (снижение подвижности) суставов.

Факторы, которые могут увеличить риск осложнений включают в себя:

• Курение;
• Инфекция;
• Диабет;
• Плохая циркуляция крови;
• Кровотечение;
• Проблемы с сердцем или повышенное артериальное давление;
• Почечная недостаточность;
• Ожирение;
• Преклонный возраст.

Как проводится ампутация ступни или пальца ноги?

Подготовка к процедуре

Перед операцией врач может сделать анализы:

• Анализы крови;
• Рентген ноги и стопы;
• Сканирование костей, чтобы увидеть, если ли инфекция в костях;
• Тесты для оценки циркуляции крови помогают врачу определить, какая часть ноги или ног должна быть ампутирована.

Возможно будет необходимо скорректировать дозу или прекратить прием некоторых лекарств, таких как:

• Аспирин или другие противовоспалительные препараты (возможно, потребуется прекратить прием за неделю до операции);
• Разжижающие кровь лекарства, такие как:
  • Клопидогрел;
  • Варфарин;
  • Тиклопидин.

За несколько дней до операции:

• Необходимо подготовить дома условия для реабилитации после возвращения из больницы;
• Нужно следовать инструкциям, не принимать еду за двенадцать часов до операции;
• Возможно, необходимо будет пользоваться антибактериальным мылом за несколько дней до операции.

Анестезия

В зависимости от состояния пациента, может применяться один из следующих видов анестезии:

• Операция проводится под общим наркозом, во время операции пациент спит;
• Местная анестезия - обезболивание конкретной области или части тела;
• Спинальная анестезия - обезболивание нижней части тела.

Описание процедуры ампутации

Перед операцией внутривенно вводяться необходимые препараты и антибиотики. Нога моется антибактериальным раствором. Хирург делает разрез кожи вокруг пораженной области. Кровеносные сосуды пережимаются или изолируются с помощью электрического тока для предотвращения кровотечения. Поврежденные кости удаляются.

Края остающейся кости (костей) сглаживаются. Остающейся кожей и мышцами обтягивают открытую область, и сшивают стежками. Разрез перематывается стерильной повязкой.

Если есть активная инфекция, в разрез могут быть вставлены тонкие трубки, позволяющие жидкостям дренировать. В некоторых случаях кожа не зашивается, а на нее накладывается влажная повязка.

Сразу после операции

После операции пациент направляется в послеоперационную палату, для наблюдения за жизненно важными параметрами. При необходимости вводятся антибиотики и лекарства. Когда состояние стабилизируется, пациента переводят в общую больничную палату.

Длительность операции

Операция длится 20-60 минут.

Будет ли это больно?

Анестезия позволит предотвратить боль во время операции. Для снятия боли после операции назначаются соответствующие обезболивающие препараты. Могут появиться фантомные боли в месте ампутированного органа. Для их лечения необходимо обратиться к врачу.

Время нахождения в больнице

От 2 до 7 дней - в зависимости от возможных или возникших осложнений.

Послеоперационный уход

В больнице

• Нога будет поднята на подвесе выше туловища;
• Палец или нога будут перевязаны. Это защитит их от случайной травмы;
• Проводятся процедуры для скорейшего поднятия на ноги;
• На начальном этапе, при ходьбе, возможно понадобиться помощь физиотерапевта.

Уход на дому

Дома нужно выполнять следующие предписания, чтобы обеспечить нормальное восстановление:

• Возможно, придется носить гипс, специальную послеоперационную обувь, пока швы не будут удалены. Швы обычно удаляются в течение трех недель после ампутации;
• Необходимо уточнить у врача, когда можно безопасно принимать душ, ванну, или подвергать место ампутации воздействию воды;
• Рекомендуется начать выполнять упражнения для сохранения подвижности ноги, пройти курс физиотерапии, или программы реабилитации;
• Следует бросить курить;
• Необходимо следовать указаниям врача.

Необходимо обратиться в больницу в следующих случаях:

• Появление симптомов инфекции, включая лихорадку и озноб;
• Покраснение, набухание, боль, кровотечение, или выделения из места операции;
• Появление белого или черноватого пятна на ноге, пальцах, или стопе;
• Снижение чувствительности, онемение, или покалывание в остальной части ноги, пальцах ноги, или стопе;
• Тошнота и/или рвота, которые продолжаются больше одного дня после выхода из больницы;
• Сильная боль, не проходящая даже после применения обезболивающих;
• Боль, жжение, частое мочеиспускание, или кровь в моче;
• Кашель, одышка, или боль в груди;
• Боль в суставах, усталость, неподвижность, сыпь, или другие неприятные симптомы.

а) Показания для ампутации пальца :
- Плановые : удаление необратимо поврежденных вследствие ишемии, инфекции, или злокачественной опухоли дистальных частей кисти (также справедливо и для пальцев стопы).
- Альтернативные операции : пограничная ампутация.

б) Предоперационная подготовка :
- Предоперационные исследования: возможна ангиография, рентгенологическое исключение остеомиелита.
- Подготовка пациента: периоперационная антибиотикотерапия при местных инфекционных процессах; контроль диабета.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Расхождение раны
- Реампутация
- Боли в культе/фантомные боли в конечности

г) Обезболивание . Региональное обезболивание (спинальная, эпидуральная анестезия или блокада кисти).

д) Положение пациента . Лежа на спине, возможно использование подлокотника.

е) Оперативный доступ . Ступенчатый разрез с тыльным/ладонным лоскутом. Разрез в форме теннисной ракетки для ампутаций через пястно-фаланговый сустав.

ж) Этапы операции :
- Разрез кожи
- Планирование кожного разреза на средней части фаланги пальца
- Создание ладонного лоскута
- Тендопластическое закрытие
- Закрытие культи кожей

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Мягкие ткани ступни/ладони обладают достаточной толщиной, хорошо кровоснабжаются, устойчивы к механической нагрузке и поэтому предпочтительны для создания лоскута.
- Ампутации должны быть настолько консервативными, насколько это возможно, особенно в отношении первого и второго пальцев.
- Ампутируя на метатарзальном уровне, избегайте, если возможно, полного удаления плюсны, чтобы сохранить стабильность свода стопы.
- Предпринимая экзартикуляцию большого пальца стопы, подумайте о частичной резекции первой плюсневой головки, если ее выступание создает риск изъязвления мягких тканей.

и) Меры при специфических осложнениях . В случаях распространенного местного инфекционного процесса возможен двухэтапный подход с вторичным закрытием раны или одноэтапный подход с введением бусинок гентамицина.

к) Послеоперационный уход после ампутации пальца :
- Медицинский уход: удалите дренаж на 1-2-й день. Оставьте швы в течение 2 недель. Разрешается перенесение веса ноги на пятку, если боль минимальна.
- Активизация: сразу же, возможно без нагрузки на ногу.
- Физиотерапия: помощь во время активизации.
- Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации и профессии.

л) Этапы и техника ампутации пальца :
1. Разрез кожи
2. Планирование кожного разреза на средней части фаланги пальца
3. Создание ладонного лоскута
4. Тендопластическое закрытие
5. Закрытие культи кожей

1. Разрез кожи . Расположение разрезов кожи для ампутаций или экзартикуляций пальца и для ампутаций кисти определяется анатомической ситуацией. Цель - формирование хорошо перфузируемых кожных лоскутов в форме рыбьего рта, которые используются для закрытия спилов кости. Ладонный лоскут подходит для ампутаций на уровне дистальной фаланги пальца.
Для экзартикуляций на уровне пястно-фалангового сустава рекомендуется разрез в форме рыбьего рта по соответствующей головке пястной кости. При экзартикуляциях на уровне пястно-фалангового сустава также удаляется соответствующая пястная головка, при этом диафиз пястной кости срезается косо для улучшения контура кисти, что обеспечивает приемлемый косметический результат. После ампутации всей кисти культя предплечья закрывается ладонным лоскутом.

2. Планирование кожного разреза на средней части фаланги пальца . Ладонный кожный лоскут создается при ампутациях на уровне средней фаланги пальца и должен распространяться в дистальном направлении настолько, насколько это необходимо для закрытия дефекта.

3. Создание ладонного лоскута . Разрез для экзартикуляции средней фаланги пальца выполняется так, чтобы оставить ладонный кожный лоскут и сухожилия сгибателя максимально длинными для хорошего закрытия культи.

4. Тендопластическое закрытие . Сухожилия сгибателя и сухожилие разгибателя сближаются над суставной головкой отдельными швами (3-0 PGA). Это обеспечивает хорошее тендо- и миопластическое закрытие культи.

5. Закрытие культи кожей . Культя закрывается ладонным кожным лоскутом. Закрытие должно выпол-няться без натяжения; кожные швы должны сопоставить кожу свободно. Линию швов не следует располагать с ладонной стороны (важно для сохранения полной чувствительности ладонной поверхности).

го лечения:

проводят консервативную кор­рекцию кровотока в течение 1-3 нед с целью подготовки условий для воз­можного снижения уровня ампутации (под контролем динамики Тср0 2);

местное лечение растворами йо-дофоров;

после консервативного лечения (в зависимости от роста значений Тср0 2) производят ампутацию (эк-зартикуляцию) пораженной конеч­ности с окончательным формирова­нием культи. Операцию выполняют на том уровне конечности, где пока­затели Тср0 2 возросли до 30 мм рт.ст.

Вариант III:

▲ общее состояние больного сред­ней тяжести или тяжелое;

▲ нет возможностей для выполне­ния реконструктивной сосудистой операции;

▲ местно ишемическое поражение в виде влажной гангрены.

Стратегия и тактика комплексно­ го лечения:

на первом этапе проводят общую интенсивную терапию одновременно с хирургическим лечением: высокая гильотинная или гильотинно-лос­кутная ампутация (экзартикуляция) пораженного сегмента конечности без ушивания раны культи;

продолжают общую интенсив­ную терапию в послеоперационном периоде и местное лечение раны культи растворами йодофоров;

на втором этапе после стабили­зации общего состояния больного выполняют реампутацию с оконча­тельным формированием культи ко­нечности.

Вариант IV:

▲ общее состояние больного удов­летворительное или средней тяжести;

▲ имеются условия для выполнения реконструктивной сосудистой опера­ции;

▲ местно ишемическое поражение в виде сухой гангрены.

Стратегия и тактика комплексно­ го лечения:

на первом этапе производят ре­конструктивную сосудистую опера­цию. На втором этапе через неболь­шой интервал времени (1-3 нед), необходимый для компенсации кро­вотока (определяют по динамике значения Тср0 2), выполняют ампу­тацию (экзартикуляцию) поражен­ной конечности с окончательным формированием культи;

лечение дополняется консерва­тивной коррекцией кровотока.

Вариант V:

▲ общее состояние больного сред­ней тяжести или тяжелое;

▲ имеются условия для выполне­ния реконструктивной сосудистой операции;

▲ местно ишемическое поражение в виде влажной гангрены пальца или дистальной части стопы.

Стратегия и тактика комплексно­ го лечения:

общая интенсивная терапия од­новременно с хирургическим лече­нием: ампутация пальца или резек­ция стопы без ушивания раны;

продолжение общей интенсив­ной терапии в послеоперационном периоде;

местное лечение раны раствора­ми йодофоров;

после стабилизации общего со­стояния больного производится хи­рургическая коррекция кровотока;

после компенсации кровотока в тканях (определяют по динамике значения Тср0 2) производят реам­путацию с окончательным форми­рованием культи конечности.

Деление клинических ситуаций на представленные варианты сугубо ус­ловно и зависит от сочетания тех или иных факторов у каждого больного.

Выбор уровня ампутации. Усло­вия, при которых выполняют ампу­тацию и экзартикуляцию пальца сто­пы, резекцию и дистальную ампута­ цию стопы:

сохраненный или восстановлен­ ный магистральный кровоток до нижней трети голени;

значение лодыжечно-плечевого индекса желательно выше 0,6;

Условия, при которых производят ампутацию голени:

невозможность формирования культи стопы на минимально необ­ходимом уровне и распространение ишемических и гнойных поражений на нижнюю половину голени;

сохраненный или восстановлен­ный магистральный кровоток по глу­бокой артерии бедра с хорошими пе­ретоками в области коленного сус­тава;

значение градиента между ниж­ней третью бедра и верхней третью голени не более 30 мм рт.ст.;

значение Тср0 2 на уровне ампу­тации голени (граница верхней и средней третей) должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.

Условия, при которых произво­дится ампутация бедра:

невозможность сохранения го­лени;

сохраненный или восстановлен­ный магистральный кровоток по об­щей и глубокой бедренным артериям;

значение градиента между сис­темным артериальным давлением (плечо) и сегментарным (верхняя треть бедра) не должно превышать 30 мм рт.ст.;

значение Тср0 2 на уровне ампу­тации бедра должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.

экзартикуляция бедра:

невозможность выполнения ам­путации бедра при наличии жизне­способных тканей по задней и наруж­ной поверхности верхней трети бедра;

отсутствие магистрального кро­вотока по всем артериям бедра;

снижение значения Тср0 2 на уровне верхней трети бедра ниже 30 мм рт.ст.

Условия, при которых выполняют­ся ампутация и экзартикуляция пальца кисти, резекция и ампутация кисти:

при измерении системного ар­териального давления значение гра­диента между верхней третью конт-ралатерального (непораженного) пле­ча и нижней третью предплечья не должно превышать 30 мм рт.ст.;

сохраненный или восстановлен­ный магистральный кровоток до ниж­ней трети предплечья;

значение Тср0 2 на уровне ампу­тации должно быть равно или боль­ше 30 мм рт.ст.

Условия, при которых выполняет­ся ампутация предплечья:

невозможность формирования культи кисти и распространение ишемических и гнойных поражений на предплечье;

при измерении сегментарного ар­териального давления значение гра­диента между нижней третью плеча и верхней третью предплечья не долж­но превышать 30 мм рт.ст.;

сохраненный или восстановлен­ный магистральный кровоток по глу­бокой артерии плеча с хорошими пе­ретоками в области локтевого сустава;

значение Тср0 2 на уровне ампу­тации предплечья должно быть рав­но или больше 30 мм рт.ст.

Условия, при которых выполняет­ся ампутация плеча:

невозможность сохранения пред­плечья;

при измерении системного ар­териального давления значение гра­диента между здоровым и поражен­ным плечами не должно превышать 30 мм рт.ст.;

сохраненный или восстановлен­ный магистральный кровоток по подмышечной артерии;

значение Тср0 2 на уровне ампу­тации плеча должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.

7.17.1. Ампутации нижних конечностей

Ампутации на уровне стопы. После успешно выполненных сосудистых реконструкций ампутацию погиб­ших пальцев и/или части стопы луч-

ше производить через определенный промежуток времени, необходимый для улучшения кровотока. Возможно после реваскуляризации одновре­менно с сосудистой операцией или в течение 1-2 нед; после артериализа-ции венозного русла стопы - через 3-4 нед.

При ампутации пальцев стопы и са­мой стопы используют лоскуты тыль­ной, подошвенной и боковых повер­хностей сегмента. В зависимости от объема и конфигурации гнойно-не­кротического поражения пальцев и стопы возможно применение так называемых атипичных лоскутов из тканей, сохранивших жизнеспособ­ность.

Для закрытия раневых поверхнос­тей, образовавшихся на стопе после хирургической обработки гнойно-некротического очага, целесообразно применение жизнеспособных покров­ных тканей ампутированного пальца. В этих случаях из непораженных мяг­ких тканей пальца формируют кожно-фасциальный лоскут. При помощи последнего закрывают раневую повер­хность стопы, которую невозможно ликвидировать за счет местных тка­ней.

Весьма важным приемом при за­крытии ран стопы и формировании ее культи является деэпителизация избыточного лоскута кожи с после­дующим использованием его в ка­честве пломбировочного материала для ликвидации подлоскутных по­лостей и полости над культей кости.

Ампутация пальцев стопы. Пока­заниями к ампутации пальцев стопы являются сухая или влажная гангре­на фаланги или всего пальца; крае­вые некрозы мягких тканей, охваты­вающие более Уз окружности пальца; длительно не заживающие ишемичес-кие язвы пальца; гнойно-деструктив­ные поражения скелета пальца на фо­не выраженной ишемии. При ука­занных состояниях в зависимости от протяженности поражения произво­дят:

ампутацию пальца на уровне средней фаланги;

ампутацию пальца на уровне ос­новной фаланги;

экзартикуляцию пальца;

ампутацию по Гаранжо (вычле­нение всех пальцев в плюснефалан-говых суставах).

Ампутацию пальца проводят только лоскутным способом. В зависимости от локализации гнойно-некротичес­кого очага формируют лоскуты тыль­ной, подошвенной или боковых по­верхностей.

Во время этих операций вместе с гнойно-некротическим очагом необ­ходимо максимально иссечь и рубцо-во-измененные ткани. Пересечение костных фаланг пальцев выполняют в поперечном направлении осцилли­рующей пилой. При наличии соот­ветствующих условий (данные о хо­рошем уровне микроциркуляции в стопе) необходимо стремиться сохра­нить даже небольшую длину культи основной костной фаланги. Особен­но это касается I и V пальцев, игра­ющих большую роль в опороспособ-ности стопы (рис. 7.73).

Концы культей костных фаланг тщательно закругляют и обрабатыва­ют рашпилем с целью предотвраще­ния избыточного давления выступа­ющими участками на мягкие ткани. Сухожилия разгибателей пересекают чуть выше края тыльного лоскута. Сухожилия сгибателей вытягивают в дистальном направлении и пересека­ют как можно проксимальнее. Сухо­жильное влагалище сгибателей иссе­кают, после чего края раны хорошо адаптируют. При необходимости по­лость над костной культей ликвиди­руют 1-2 синтетическими рассасы­вающимися швами. Культю пальца формируют при помощи редких П-об-разных швов, накладываемых только на кожу. Подобные швы позволяют избежать ишемии краев раны.

Экзартикуляция пальца. В случаях, когда нет возможности сохранить ос­нование основной костной фаланги при достаточном количестве жизне-

Рис. 7.73. Уровень ампу­тации пальца стопы.

Рис. 7.74. Уровень экзар-тикуляции пальца стопы.

Рис. 7.75. Уровень ампу­тации стопы по Гаранжо.

способных мягких тканей, выполня­ют экзартикуляцию пальца в плюс-нефаланговом суставе (рис. 7.74). Для лучшего заживления раны удаляют суставной хрящ с головки плюсне­вой кости и иссекают суставную кап­сулу. Ушивание раны проводят по принципам, описанным выше.

Ампутация по Гаранжо. При ише-мическом поражении всех пяти паль­цев стопы Гаранжо предложил ампу­тацию стопы в виде экзартикуляции пальцев в плюснефаланговом сочле­нении (рис. 7.75). Этот вид ампута­ции позволяет сохранить наибольшую длину стопы и ее наилучшую опоро-способность, однако в клинике сосу­дистой хирургии применение данно­го способа ограничено из-за неболь­шого количества пациентов, у кото­рых ишемическое поражение охваты­вает всего лишь дистальные фаланги пальцев.

Ампутация и резекция стопы. По­казаниями к ампутации и резекции

стопы являются сухая или влажная гангрена переднего и среднего или заднего отделов стопы; аналогичные изменения ее боковых или централь­ных секторов; длительно не зажива­ющие гнойно-некротические раны стопы на фоне критической ишемии; выраженные боли в дистальной части стопы с соответствующими морфо­логическими изменениями при не­возможности хирургической коррек­ции критической ишемии; гнойно-деструктивные поражения скелета стопы на фоне критической ишемии. У пациентов с сосудистой патоло­гией в зависимости от объема и рас­пространенности поражения произ­водят следующие усечения стопы:

резекция стопы;

ампутация стопы по Шарпу (трансметатарзальная ампутация стопы);

Ампутация стопы по Лисфранку. Резекцию стопы делят на краевую,

секторальную, поперечную.

а б

Рис. 7.76. Уровень краевой резекции стопы. а - по наружному краю; б - по внутреннему краю.

Рис. 7.77. Уровень секто­ральной резекции стопы.

Распространение гнойно-некро­тического поражения мягких тканей на область и за пределы плюснефа-лангового сустава и гнойно-деструк­тивные изменения в последнем явля­ются показаниями к экзартикуляции пальца с резекцией головки плюсне­вой кости.

Краевая резекция стопы - хирур­гическое иссечение сегмента стопы с одним или несколькими пальцами по наружному или внутреннему краю (рис. 7.76, а, б).

Резекцию головки I и V плюсне­вых костей необходимо производить в косом направлении. Тем самым ис­ключается давление на мягкие ткани по боковой поверхности стопы вы­ступающими острыми участками культи плюсневой кости в месте ам­путации (как это бывает при попе-

речной резекции), что является про­филактикой развития вторичных не­крозов и трофических язв. Увеличе­нию мягкотканного массива над культей боковой плюсневой кости (I и V) способствует применение дупликатуры краев раны. С тыльного края раны иссекается эпидермис с частью дермы. Образовавшийся лос­кут укладывают на опил плюсневой кости и подшивают ко дну раны. По­верх деэпителизированного тыльного лоскута накладывают подошвенный лоскут и подшивают его П-образны-ми кожными швами. Таким образом, на боковой опорной поверхности стопы воссоздаются устойчивые к нагрузкам покровные ткани за счет подошвенной кожи. При этом обра­зуется мягкий, не спаянный с костью рубец.

Рис. 7.78. Уровень ампутации стопы по Шарпу.

а - низкая, б - средняя, в - высокая трансметатарзальная ампутация.

Секторальная резекция стопы - хирургическое иссечение сегмента стопы с одним или несколькими внутренними пальцами (II-IV) (рис. 7.77).

Локализация поражения на одном или нескольких из внутренних паль­цев и у их основания является пока­занием к экзартикуляции пальца с резекцией головки плюсневой кос­ти. В данном случае производят по­перечную резекцию на уровне шейки плюсневой кости. В связи с ограни­ченностью операционного поля во время резекции головки плюсневой кости (особенно II, III и IV) следует стараться не повредить здоровые со­седние плюснефаланговые суставы, которые располагаются в непосредс­твенной близости. Рану ушивают по общепринятой методике. По воз­можности для закрытия раневого де­фекта необходимо использовать жиз-

неспособные покровные ткани ам­путированных пальцев.

Поперечная резекция стопы и есть собственно ампутация стопы.

Ампутация стопы по Шарпу (трансметатарзальная ампутация стопы) (рис. 7.78). Наиболее выгод­ная операция в анатомическом и фун­кциональном плане. При этом типе ампутации сохраняются дистальные точки прикрепления сухожилий неко­торых мышц голени, вследствие чего культя стопы не теряет свою функ­цию и устойчивость. Усечение стопы производят на любом уровне плюс­невых костей. Различают низкую ме-татарзальную ампутацию - ниже го­ловок плюсневых костей (рис. 7.78, а), среднюю - на уровне диафиза плюс­невых костей (рис. 7.78, б) и высо­кую - через основания плюсневых костей (рис. 7.78, в).

В классическом варианте форми-

рование культи стопы производят при помощи подошвенного кожно-фас-циального лоскута. Однако у боль­ных с критической ишемией в составе лоскута следует сохранять и жизне­способные мышцы для его лучшего кровоснабжения. Целесообразно при­менять и атипичные лоскуты, фор­мируемые из сохранивших жизне­способность тканей удаленных паль­цев. При распространенном пораже­нии тыльных покровных тканей зна­чительную помощь оказывает плас­тика свободным расщепленным кож­ным лоскутом.

Ампутация стопы по Лисфранку представляет собой экзартикуляцию стопы в плюсне-предплюсневом сус­таве (суставе Лисфранка) (рис. 7.79, а). Суставную капсулу рассекают скаль­пелем по линии сустава, начиная сза­ди бугристости пятой плюсневой кос­ти в сторону второй плюсневой кости (с латеральной стороны) и сзади бу­горка первой плюсневой кости также в сторону второй плюсневой кости (с медиальной стороны). Затем пере­секают связку, соединяющую первую клиновидную кость со второй плюс­невой костью (ключ Лисфранка) и полностью раскрывают сустав. Куль­тю стопы после вычленения по Лис­франку формируют за счет подош­венного лоскута. При необходимос­ти операцию дополняют пластикой свободным расщепленным кожным лоскутом.

Хей несколько видоизменил дан­ную операцию, дополнив ее резекци­ей выступающей части первой кли­новидной кости для сглаживания торца культи стопы (рис. 7.79, б).

Ампутация стопы по Лисфранку имеет ряд недостатков: короткая длина культи; возможность форми­рования контрактур голеностопного сустава в порочном положении куль­ти стопы (в эквинусном и эквинова-русном положении) и как следствие образование длительно незаживаю­щих трофических язв.

Ампутации стопы на более высо­ком уровне (по Жоберу, Бона-Иеге-

Рис. 7.79. Уровень ампутации стопы по Лисфранку (а) и по Лисфранку-Хею (б).

ру, Лабори, Шопару, Пирогову, Го­дунову) - уровне костей предплюс­ны и заднего отдела стопы - в настоящее время утратили свое зна­чение и в сосудистой хирургии не применяются.

Ампутация голени. Показаниями к ампутации голени являются гангрена пальцев стопы при невозможности любого вида коррекции кровотока в нижней конечности; сухая и влаж­ная гангрена переднего и среднего отделов стопы с обширным пораже­нием мягких тканей на подошвенной поверхности; гангрена всей стопы и нижней трети голени.

Существует несколько способов ам­путации голени: фасциопластический, миопластический и костнопластичес­кий. В настоящее время у больных с критической ишемией нашли при­менение только два первых способа.

При фасциопластическом способе ампутации голени во время опера-

ции выкраивают два кожно-фасци-альных лоскута: передний и задний. Лоскуты включают глубокую фас­цию голени. Размеры лоскутов оди­наковые, либо передний лоскут чуть больше заднего. После усечения го­лени по принципам, приведенным в общей части главы, глубокая фасция голени и покровные ткани сшивают­ся над культями мышц и костей (рис. 7.80).

Метод, предложенный И.Г.Исакя- ном (1959), предусматривает форми­рование только одного кожно-фас-циального лоскута: переднего или зад­него. В настоящее время используется

преимущественно задний кожно-фас-циальный лоскут.

Наиболее предпочтительны при ампутации голени миопластические способы, обеспечивающие сшивание мышц антагонистов, усиление мы­шечного тканевого кровотока и по­вышение тонуса сосудистой стенки.

Ампутация голени по Бюржесу (рис. 7.81). Метод основан на приме­нении одного заднего кожно-мы-шечного лоскута, содержащего икро­ножную мышцу. После ампутации голени культя формируется за счет вышеназванного лоскута, путем под­шивания икроножной мышцы к

Ампутацию бедра в средней трети и верхней трети выполняют по фасци-опластическому (аналогично ампу­тации в нижней трети бедра) и мио-пластическому способам.

При миопластическом способе формируют два равнозначных лоску­та - передний и задний (рис. 7.84). Бедренную кость пересекают транс-периостально у основания лоскутов. Мышцы-антагонисты сшивают над опилом бедренной кости. Завершают операцию дренированием раны пер­форированной трубкой и сшиванием лоскутов кожными швами. В после­операционном периоде проводят ас-пирационное дренирование.

Аналогично выполняют подвер-тельную и межвертельную ампута­ции бедра.

Экзартикуляция бедра. Показани­ями к экзартикуляции бедра у боль­ных с облитерирующими поражени­ями сосудов являются ишемическая гангрена конечности при окклюзии общей подвздошной, наружной под­вздошной артерий.

Операция проводится по миоплас-тическому способу. Особенностью яв­ляется использование для формиро­вания культи наиболее жизнеспособ­ных мышц задней группы. Кровоснаб­жение последних происходит через коллатерали из ягодичных артерий.

Экзартикуляция бедра по Фарабе-фу. При этом способе экзартикуляции используют передний или наружный ракеткообразный разрез тканей. При переднем разрез кожи начинают вы­ше и по середине паховой складки. Далее ведут его на бедро ниже пахо­вой складки на 6-7 см. Затем цир-кулярно огибают бедро на уровне ягодичной складки, возвращаясь на переднюю поверхность. Послойно пересекают подкожно-жировую клет­чатку, фасции и мышцы. Попутно об­нажают магистральные сосуды и нерв­ные пучки, обрабатывая их класси­ческим способом. Переднюю повер­хность капсулы тазобедренного суста­ва рассекают вдоль шейки бедренной кости. Отсекают капсулу сустава от

тела подвздошной кости. Сильно ро­тируют бедро кнаружи и пересекают круглую связку головки бедренной кости. Последнюю вывихивают из вертлужной впадины, полностью пе­ресекают капсулу тазобедренного сустава и освобождают большой вер­тел и бедренную кость от мягких тка­ней. После удаления нижней конеч­ности избыток мягких тканей иссека­ют и формируют культю наложением швов на мышцы, фасцию и кожу.

Наружный ракеткообразный раз­рез начинают на 5-6 см выше боль­шого вертела и на уровне ягодичной складки огибают бедро. Далее экзар-тикуляцию выполняют аналогично описанному выше способу.

Экзартикуляция бедра по Петровс­ кому. Суть этого способа заключает­ся в предварительной перевязке под­вздошных сосудов на стороне экзар-тикуляции и использовании заднего кожно-мышечного лоскута для фор­мирования культи.

Диабет опасен нарушением работы различных систем и органов. Ампутация ноги при сахарном диабете считается одним из наиболее серьезных последствий болезни. Патологии, развивающиеся вследствие диабета и поражающие сосуды и нервы, провоцируют , а это осложнение не всегда может быть устранено иначе. Оперативное вмешательство проводится в крайнем случае, если другие методы лечения бессильны. Утраты ноги можно избежать, если контролировать уровень сахара и вести образ жизни, соответствующий поставленному диагнозу.

Зачем нужна ампутация?

Ампутация ноги при диабете проводится в качестве крайней меры лечения гангрены и не является обязательной процедурой для каждого диабетика.

Повышенный уровень глюкозы в крови негативно сказывается на состоянии кровеносных сосудов и нервов, нарушая их работу и постепенно разрушая их. В результате развиваются опасные осложнения. Начинают развиваться трофические язвы, а любые раны у диабетиков плохо заживают, что нередко становится причиной гангрены. У людей, страдающих сахарным диабетом, часто диагностируется поражение большого пальца на ноге. Независимо от масштабов поражения, ткани конечности отмирают, начинается гнойный процесс. Если консервативные методы терапии не позволяют устранить проблему, проводится ампутация пальца ноги или всей конечности. Это необходимо для предупреждения таких осложнений, как интоксикация, возникающая вследствие всасывания в кровь продуктов распада, заражение крови, увеличение площади поражения.

Типы ампутации

Различают 3 типа ампутации при сахарном диабете:

• Экстренный (гильотинный). Операция проводится при необходимости срочно избавиться от источника инфекции. Линия ампутации проводится несколько выше видимых границ поражения, т. к. точную границу определить невозможно.
• Первичный. Проводится, если невозможно восстановить кровообращение пораженного участка ноги.
• Вторичный. Назначается после неудачной попытки восстановления кровообращения.

Причины и симптомы гангрены

Сахарный диабет из-за повышенного содержания глюкозы в крови осложняется болезнями кровеносных сосудов и нервной ткани. Вследствие начавшихся процессов развивается диабетическая ангиопатия и невропатия, что влечет за собой образование трещин на коже, ран и язв. Ситуация опасна снижением чувствительности кожи, из-за чего пациент не сразу замечает начало развития осложнений. Началом гангрены может стать любая травма, например, царапина, вросший ноготь, неудачно обрезанная во время педикюра кутикула. Заживление язв при диабете длительное, велика вероятность развития трофических язв. При инфекционном поражении развивается гангрена. Если медикаментозное лечение не эффективно, конечность отрезают.

У пациента наблюдаются следующие симптомы:

• боли в ногах, особенно в стопах и пальцах, усиливающиеся вовремя нагрузки;
• снижение чувствительности кожи, зябкость ног;
• образование трещин, гнойных ран и язв, особенно на стопе;
• изменение цвета кожи;
• образование гангрены при отсутствии терапии.

Проявления гангрены зависят от ее типа:

• Сухая гангрена. Отличается длительным развитием, вплоть до нескольких лет и не несет особой угрозы для жизни. Пораженная кожа синеет или краснеет, сильно шелушится, сохнет. Происходит мумификация пораженного участка, после чего отмершие ткани отторгаются.
• Влажная гангрена. Имеющаяся язва не заживает, что провоцирует негативные последствия. Кожа в области поражения синеет или зеленеет, появляется запах гниения и пузыри на коже. Гангрена поражает все виды тканей, которые буквально сгнивают. В итоге ногу или палец ампутируют.

Реабилитация после ампутации ноги при диабете

После ампутации ноги, равно как и после ампутации пальца, требуется проведение комплекса восстановительных процедур. Ампутация ноги выше колена при сахарном диабете ― распространенное явление. Удаление одной или обеих ног спасает человеку жизнь, но ему приходится учиться жить без конечности. В рамках реабилитации проводится подавление воспаления, предупреждение развития патологии, ежедневная обработка раны и швов. Назначаются физиопроцедуры, лечебная гимнастика. Поврежденная нога должна лежать на возвышении, что предупреждает отеки. От пациента требуется:

• Придерживаться лечебной диеты, делать массаж ног.
• В течение 2-й и 3-й недели после операции лежать на животе.
• Делать гимнастику, чтобы разминать здоровые мышцы и предупредить атрофию.
• Учиться держать равновесие, если пациенту отрезали палец.

Основная задача восстановительного периода ― предупреждение инфицирования и развития воспалительного процесса.

Протезирование

Заживление ноги после операции должно проходить спокойно, чтобы предупредить негативные последствия. Когда послеоперационная рана затянется, пациенту выдают тренировочный протез. Если человеку удалили ногу, ему нужно учиться ходить с помощью протеза и чем раньше начать тренировки, тем лучше для состояния мышц всего тела. Постоянные протезы изготавливаются индивидуально. Проводится замер культи и роста. Если готовый протез имеет дефекты, их нужно устранить.

Сахарный диабет приводит к ухудшению общего самочувствия, потому как нарушает работу всех внутренних органов. Если человек не будет следить за показателями глюкозы и лечиться, тогда возникнут различные осложнения. В некоторых случаях требуется ампутация пальца ноги, а иногда и всей нижней конечности. Хирургия выполняется только в крайнем ситуации, когда консервативные методы не помогают справиться с проблемой. Важно учитывать все врачебные рекомендации, а также постоянно контролировать показатель гликемии, чтобы предупредить развитие негативных последствий. Пациентам рекомендуется ознакомиться с причинами ампутации пальца ноги у человека при сахарном диабете.

Причины

Высокий показатель гликемии отрицательно сказывается на работе нервной системы, а также на сосудах. Капилляры постепенно разрушаются, из-за чего появляются опасные последствия для здоровья. У диабетиков плохо заживают раны, появляется гангрена, при этом наблюдается постепенное отмирание конечностей. Развивается гнойный процесс, который в целом негативно сказывается на состоянии здоровья.

Нередко консервативные способы лечения оказываются неэффективными, а болезнь стремительно развивается. Врачи принимают решение ампутировать палец для предотвращения осложнений. В частности, хирургия позволяет предупредить интоксикацию, заражение крови разрастание площади поражения.

Главные причины, из-за которых проводится ампутация:

1. Возникновение вросшей ногтевой пластины.
2. Застойные процессы, затронувшие сосуды.
3. Сильные трещины дермы.
4. Различные травмы, приводящие к гнойным процессам.
5. Неудачный педикюр, из-за которого состояние пальца стало хуже.
6. Возникновение остеомиелита из-за обширного поражения костей.
7. Появление инфекционного процесса.

Перечисленные факторы не во всех случаях приводят к тому, что необходимо выполнить ампутацию. Нередко удаётся обойтись без данной процедуры, если своевременно начать лечение. Если недуг проходит в лёгкой форме, тогда есть шанс улучшить самочувствие консервативными методами. При тяжёлом состоянии здоровья часто при сахарном диабете требуется ампутация ноги.

В любом случае откладывать процедуру на потом не следует, так как состояние здоровье может значительно ухудшиться. Именно поэтому при первых тревожных симптомах рекомендуется незамедлительно посетить медицинского специалиста, чтобы начать терапию.

Последствия

Безусловно, ампутация нижней конечности считается серьёзной и сложной процедурой, поэтому после неё обязательно надо использовать различные лекарства для поддержания организма. Понадобится купировать болевой синдром с использованием анальгетиков либо анестетиков. Болезненность полностью исчезнет после того, как все раны затянутся. Нередко врачи прописывают негормональные лекарства, которые борются с воспалительным процессом. Они помогают быстро избавиться от боли после операции.

Может потребоваться физиотерапия, а также массажи, если неприятные симптомы длительный срок не исчезаю. Потребуется обязательно позаботиться о предупреждении атрофии мышц, потому как эта проблема нередко появляется после ампутации. При этом нужно вовремя осуществлять профилактику, чтобы предупредить атрофию. Если данный процесс начнётся, тогда его будет практически невозможно остановить, а также избавиться от всех негативных изменений.

Одно из возможных осложнений – гематома. Она располагается под кожей, при этом предупредить её появление может исключительно хирург. Он должен правильно прекратить кровотечение во время хирургии. Для промывания ран понадобится установить особые трубочки, которые спустя 3-4 дня устраняются.

Для предупреждения контрактуры мышц накладывается гипсовый материал в область колена. Дополнительно человеку рекомендуется выполнять специальные упражнения, которые предупреждают возникновение проблемы.

Избавиться от депрессивного синдрома можно с помощью антидепрессантов. Они улучшают настроение, а также предупреждают возникновение тревожных мыслей. Нередко конечности сильно отекает, и решить эту проблему удаётся при помощи бандажного устройства.

Безусловно, ампутация ноги может быть даже выше колена при сахарном диабете, если запустить болезнь. Когда операции не избежать, обязательно придётся позаботиться о том, чтобы правильно пройти реабилитацию. От этого зависит то, будут ли осложнения после хирургического вмешательства, а также насколько быстро удастся восстановиться.

Реабилитация

Во время восстановления придётся бороться с воспалительным процессом, а также предупреждать появление недугов. Помимо этого, необходимо будет каждый день обрабатывать швы и раны, чтобы не появились инфекции и нагноение. Рекомендованы различные физиотерапевтические процедуры, а также лечебная гимнастика.

Во время реабилитации диабетик должен выполнять следующие действия:

1. Придерживаться диетического питания. Показана низкоуглеводная диета, при этом в меню должно быть достаточное количество питательных веществ.
2. Следует лежать только на животе в течение 3 недель.
3. Повреждённая нога должна быть немного выше тела, когда человек лежит.
4. Рекомендован массаж конечностей, а также специальная гимнастика, чтобы предупредить возникновение атрофии мышц.
5. Нужно хорошо обрабатывать раны для предупреждения инфицирования и отёков.

Человек должен понимать, что поначалу может появляться фантомная боль, которая свойственна ампутации. При этом будет непросто передвигаться, потому как непривычно наступать на нижнюю конечность. Поначалу следует тренировать равновесие возле своей кровати, придерживаясь за спинку. Иногда нужно протезирование, потому как важно сохранить мышечную силу. Если ампутируется только палец, тогда данная процедура часто не требуется.

При соблюдении всех рекомендаций удаётся достаточно быстро восстановиться. Именно поэтому важно тщательно проходить восстановительный период и следить за всеми изменениями. При появлении любых тревожных симптомов придётся обращаться к врачу для консультации.

Продолжительность жизни после ампутации

Нередко людям интересно, сколько в среднем можно прожить после ампутации. Если процедура будет своевременно выполнена, тогда не будет опасности для жизни человека. Примечательно то, что при высокой обрезке конечности – выше бедренной области – люди не могут долгое время прожить. Как правило, пациенты погибают в течение года. Если же человек будет использовать протез, то он сможет в три раза дольше жить.

Когда был ампутирован голень, тогда без надлежащей реабилитации погибает примерно 1,5% людей. Некоторые нуждаются в повторной ампутации, потому как проблема не исчезла. Если человек встанет на протез, тогда у него больше шансов выжить. Когда был ампутирован палец, а также была произведена резекция в стопе, можно прожить долгую жизнь.

Ампутация является болезненной и опасной процедурой, без которой часто нельзя обойтись. Если врач настаивает на хирургическом вмешательстве, тогда обязательно придётся пройти процедуру. Чем раньше это сделать, тем лучше, потому как будет возможность значительно улучшить состояние здоровье и предупредить развитие осложнений.