Установить точный диагноз по одной. Как самому поставить себе диагноз. Советы американских врачей. Администрация медучреждения, врач которого поставил неверный диагноз

Представленный онлайн-сервис "Диагноз по симптомам" заболеваний функционирует по принципу интеллектуального медицинского справочника, указывая врачу возможные варианты диагноза болезней. Принцип работы сравнивает симптомы болезней, выбранных для данного больного, и симптомы заболеваний, находящихся в базе данных справочника. Список, состоящий из 589 симптомов позволяет подробно передать клиническую картину у больного.

Список, насчитывающий 330 заболеваний, описывает все сегменты практической медицины. В итоге дифференциального диагноза, врач получает список диагнозов болезней, возможных при наличии выбранного сочетания симптомов, в котором диагнозы заболеваний отсортированы в порядке убывания вероятности.

Диагностический справочник-онлайн врача-терапевта, с элементами дифференциальной диагностики заболеваний, предназначен для использования практическими врачами терапевтами в поликлиниках, приемных отделениях больниц и для врачей, ведущих больных в стационарах. Также он может применяться, как обучающее средство диагностики болезней в подготовке студентов медицинских институтов.

Выбор симптомов и проведение анализа

Вопрос и ответы о работе сервиса

Вопрос: Здравствуйте, мне 18 лет, в последнее время очень сложно дышать (при вдохе)- особенно усиливается в положении лёжа; постоянная зевота и чувство усталости; также очень сильно ощущается сердцебиение. Что это может быть?

Ответ: Причин может быть много. Вам нужна очная консультация врача для осмотра и обследования.

Вопрос: Здравствуйте! У моей мамы горит горло. И когда очень сильно горит немного появляется кровь. Что это может быть? Были и у лора д-з фарингит. Гастроэнтеролог ставит диагноз панкогастрит. Два месяца лечат, а толку нет. Может ли быть от этих диагнозов кровь при сильном горении? Или может быть ещё что-то подскажите. Спасибо.

Вопрос: Здравствуйте. у меня каждый вечер начинается с резкого спазма внизу спины подымается вверх начинается тошнота и резкая рвота желудочным соком. что это может быть?

Ответ: Вам нужна очная консультация терапевта для назначения необходимого обследования.

Вопрос: Здравствуйте! Мне 28 лет. Месяц назад разболелся живот. Сейчас начались сильные поносы. Иногда даже и рвота. Боль усиливается после еды. Лекарств не принимала.

Ответ: Заболевание желудчно-кишечного тракта: гастрит, язва желудка, холецистит и т.д. Вам необходимо обследоваться у гастроэнтеролога.

Вопрос: Может ли быть тяжесть в желудке и боли при всд.

Ответ: Это возможно, однако определяющими являются сердечно-сосудистые и неврологические признаки.

Вопрос: Здравствуйте! У меня появилось образование на десне с белым пятнышком (со временами твердеет, а потом снова смягчается). Не болит, не мешает. Со многими советовалась, говорят, что киста. Но я не могу полагаться лишь на мнение знакомых, не подскажете, что это может быть?

Ответ: Ответить на этот вопрос может только стоматолог на ОЧНОЙ консультации.

Вопрос: Здравствуйте. 10 дней назад во время игры в футбол столкнулась с соперником, удар пришелся в голову. Обращалась в больницу по поводу травмы, там сделали рентген. Написали, что ушиб мягких тканей лобной части. Голова болит до сих пор, меньше, но все равно болит, что мешает полноценно работать. Что делать в такой ситуации?

Вопрос: Здравствуйте, мне 12, у меня все было хорошо со здоровьем, но когда я проснулся на прошлой неделе появилось много проблем со здоровьем, боль в горле, скачки температур до (39 градусов), слюни стали более липкие и густые, шея начала болеть, когда я встаю с дивана первые 2-3 секунды резкая боль в голове, лекарства почти не помогают. Поставьте диагноз если можно, и можно ли это вылечить.

Ответ: Причиной вашего состояния могут быть многие заболевания (от гриппа до более опасных), поэтому рекомендуем пройти полноценное медицинское обследование. Начните с терапевта.

Вопрос: Здравствуйте, у меня небольшие волдыри на языке у основания и по бокам, так же небольшой белый налет у основания языка, зуд на языке.

Ответ: Возможно, грибковый стоматит. Обратитесь к стоматологу очно.

Любой из нас знает из своего опыта, от знакомых, из книг немало надежных способов лечения тех или иных болезней. Почему же, за­болевая, мы все-таки обращаемся к врачу? Да потому, что не знаем, чем больны. Определить болезнь, поставить правильный диагноз - это первая и самая трудная задача медицины. О том, как сегодня ре­шают врачи проблему постановки диагноза, особенно в трудных слу­чаях, рассказывает кандидат медицинских наук, заведующий терапевтическим отделением МАЛО, секретарь Ассоци­ации терапевтов Санкт-Петербурга В. В. Рассохин.

— Вадим Владимирович, что же такое - диагноз, и можно ли гово­рить об одном и том же диагнозе у совершенно разных людей?

— Диагноз - это краткая, в одном предложении, формулировка сути за­болевания, которое врач наблюдает у пациента. Диагноз подразумевает всю совокупность медицинских и прочих представлений об этом заболевании, указывает на некий набор болезнен­ных ощущений или определенных про­явлений болезни, и ставится на осно­вании данных обследования.

Говорить, что у любого пациента имеется свой диагноз - это неоправ­данное усложнение картины болезни, хотя у каждого конкретного человека заболевание, естественно, будет про­текать по-разному. Главное - это то, что мы сейчас ушли от метода лечения болезни к методу лечения больного. Я не согласен, что диагностика теперь совсем другая, что с появлением но­вых приборов и методов обследования медицина должнауйти от пациента, су­зиться до уровня какого-то заболева­ния. Российская школа медицины все­гда основывалась, прежде всего, на подходе к определенному человеку, а не к болезни вообще. И современные методы обследования только помога­ют в этом.

— Что включает в себя обследование?

— Начинается обследование с лично­го контакта врача с пациентом и вклю­чает в себя, прежде всего, ознакомле­ние с пациентом, опрос жалоб. Далее следует опрос по истории болезни - то, что мы называем анамнезом: как развивались болезненные симптомы, как человек вышел на нынешний уро­вень заболевания, кто им занимался, какие обследования проводились. Кроме того, настоящий врач всегда выясняет, когда пациент родился, ког­да и чем болел, чем болели родители, какие есть генетические проявления, особенности и предрасположенности.

— Правда ли, что опытному врачу порой достаточно одного взгляда на человека, чтобы поставить диагноз?

— Да, конечно. Например, я обычно прошу человека, когда он заходит ко мне в кабинет, вернуться к двери и вновь пройти к моему столу. По поход­ке и характеру движений, по мимике, цвету кожи, по состоянию позвоночни­ка, по посадке головы, по общему об­лику можно заподозрить некоторые характерные заболевания. Например, при болезни Бехтерева человек с те­чением времени приобретает так на­зываемую позу просителя - наклонен­ное вперед туловище с приподнятой вверх головой. Этим генетическим за­болеванием болеют в основном муж­чины и в сравнительно молодом воз­расте. Человек мог никогда и не обра­щаться к врачу по поводу этого забо­левания, но тяжелая патология позво­ночника у него сразу видна.

Или болезни печени: обычно при этом желтоватый цвет кожи и белков глаз. Малокровие или анемию легко установить по бледному цвету кожи, а насыщенность цвета склер, то есть внутренней поверхности нижнего века, позволяет судить о степени тяжести анемии. А если у пациента еще и тахи­кардия (учащенный пульс), это только подтверждает предположение.

Влажные и холодные ладони в соче­тании с похудением, тахикардией и особым блеском глаз - признак того, что у больного, скорее всего, повы­шенная функция щитовидной железы - гипертиреоз. Влажные и теплые ла­дони, если человек к тому же особен­но эмоционально реагирует на стрес­совые ситуации, волнуется, повышен­но тревожен, у него часто приступооб­разно повышается давление, наруша­ются какие-то функциональные от­правления - это указывает на наруше­ния вегетососудистого комплекса.

— Второй этап обследования - лабораторные тесты?

— Составив для себя определенную картину болезни пациента, врач разра­батывает комплекс дальнейших иссле­дований. Это различные анализы кро­ви, мочи, кала. Если необходимо - анализ на содержание сахара в крови. Или вот такая проблема как остеопороз, где важна ранняя диагностика: мы наблюдаем остеопороз у женщин и в тридцатилетнем возрасте. В сканди­навских странах существуют соци­альные программы, где с пятнадцати лет женщины проходят диспансерное обследование по этому поводу. У нас этого пока нет, но мы все же жестко вычленяем группу риска, для которой применяем тесты на содержание каль­ция и фосфора в крови, на уровень гор­монов паращитовидной. Впрочем, лю­бая женщина может потребовать в районной поликлинике направить ее на такой анализ. Тем не менее резуль­татов лабораторных исследований бывает недостаточно, и начинается этап трудного диагноза.

— А в каких случаях трудно поста­вить диагноз?

— Если первичное ознакомление с пациентом было детальным и полным, иногда и трудность постановки диагно­за отпадает. Но узкий специалист такой возможности детального опроса не имеет, да и обычный врач при проведе­нии первичного обследования пациен­та часто не может выяснить причину тех или иных болезненных симптомов.

Бывает, что хирургам сложно при­нять решение: оперировать или нет. Гормонально активные опухоли, какие-то ранние формы опухолевых заболе­ваний, заболевания крови - во всех этих и других случаях специалист по трудному диагнозу должен разобрать­ся и направить пациентов по более уз­ким направлениям. Когда человека му­чает какой-то основной признак болез­ни - например, синдром хронической боли или синдром хронической устало­сти, длительная лихорадка неясного происхождения с субфебрильной тем­пературой, невыясненная интоксика­ция, немотивированное резкое похуде­ние, то надо вычленять эти основные признаки, длительно наблюдать « неяс­ных» больных, шаг за шагом проводить необходимые обследования. Только тогда удается получить более полную картину болезни и поставить диагноз.

— Какие современные методы ис­пользуются в диагностике?

— Сейчас медицина располагает множеством новейших медицинских технологий. Магнитно-резонансная то­мография позволяет с высокой точно­стью диагностировать заболевания го­ловного и спинного мозга, позвоночни­ка. Компьютерная томография также незаменима при постановке некоторых диагнозов. Но при заболеваниях, ска­жем, полых органов - желудка, кишеч­ника - незаменимы проверенные высокоинформативные методы диагности­ки, такие как рентген, УЗИ. Без них не обойтись и в онкологии: в ряде случаев необходимо провести детальное по­этапное обследование многих внутрен­них органов, чтобы точно установить первичный очаг опухоли. Если вовремя удалить первичную опухоль, метастазы не развиваются или легче поддаются химио- и лучевой терапии. Первичный очаг необходимо ликвидировать еще и для того, чтобы улучшить человеку ка­чество жизни. Например, большая опу­холь желудка или кишечника перекры­вает просвет. При операции ее удаля­ют, и человек нормально живет - столько, сколько ему отпущено.

— Расскажите, пожалуйста, о син­дроме хронической усталости.

— Тут круг медицинских проблем необычайно широк. На мой взгляд, хроническая усталость - не болезнь, а внешнее проявление какого-то ос­новного процесса, который протекает в организме и вызывает целый комп­лекс симптомов, то есть конкретных проявлений. Например, помимо соци­ально-бытовых и личных факторов, ог­ромную роль в проявлении синдрома хронической усталости играет посто­янное наличие в организме вирусной инфекции, свойственное сегодня чуть ли не всем. И если этот вирус перио­дически, пусть и не слишком часто, проявляется в виде гриппа или герпе­са, то в промежутке — между приступа­ми заболевания человек может испы­тывать синдром хронической усталос­ти: ощущение недомогания, разбито­сти, плохое настроение, потому что носит в себе тот самый вирус.

— Значит, даже обычный герпес заслуживает серьезного отноше­ния?

— Да, к герпесу не стоит относиться легкомысленно. Его периодические обострения - это фон для развития различных заболеваний: сердечно-со­судистых, аутоиммунных и даже онко­логических. Например, риск развития злокачественной лимфомы у пациен­та, постоянно подверженного вирусу, во много раз выше, чем у других, ведь это постоянная лишняя нагрузка на иммунную систему.

Но даже если у человека нет вне­шних проявлений вирусной инфекции, то по поводу его синдрома хроничес­кой усталости должен быть поставлен точный диагноз. И нечего мириться с этим, взбадривать себя кофе, разны­ми биостимуляторами: это ложный, заведомо порочный путь. Синдром хронической усталости может гово­рить и о формировании какого-то органического аутоиммунного забо­левания.

— А если пациенты говорят: « У меня все болит», то есть боли во всех мышцах, « стреляет» в икрах, предплечьях, невозможно поднять руку и т.п.?

— Мышечную боль надо разделять на первичную и вторичную - так называ­емую миалгию. Если мышечная боль проявляется в определенных группах мышц, здесь можно говорить о каком-то конкретном заболевании: полимио­зите или полимиалгии. Например, трудно поднять руку - значит, пораже­ны пароксимальные (ближние к центру) большие группы мышц. Невозможно сжать кистью предмет или ответить на рукопожатие - это одна группа забо­леваний, если плохо работает предпле­чье - это другая группа, здесь можно говорить о заболевании нервной сис­темы. Очень часто больные сахарным диабетом жалуются на то, что плохо ра­ботают руки - из-за поражения сосу­дов. И, напротив, ревматическим боль­ным трудно поднять руки или бедра, потому что болят крупные мышцы.

— Как вы относитесь к приему бо­леутоляющих средств при головной или какой-то другой боли?

— Плохо отношусь. Новейшие болеу­толяющие средства, а их сейчас на рын­ке более ста, обладают всевозможны­ми побочными эффектами - от внут­реннего желудочного кровотечения до различных аллергий, при этом человек даже не всегда знает, отчего у него раз­вилась аллергия. Поэтому не стоит про­сто заглушать боль и бессистемно при­нимать болеутоляющее, лучше предо­ставить врачу поставить точный диаг­ноз и не мешать, а помогать ему в этом.

— Что же главное в постановке ди­агноза?

— В любом вопросе медицинской диагностики главным является сам па­циент. От его настойчивости, желания поправиться, помочь самому себе, ра­зобраться в том, что с ним происходит, прежде всего и зависит положитель­ный результат. Трудно заставить вра­ча установить диагноз, если он по ка­ким-то причинам этого сделать не мо­жет, но настойчивый и чуткий к себе пациент этого добьется! Конечно, это бывает сложно: иногда нет рядом та­кого врача, который бы направил боль­ного в нужном направлении, не хвата­ет времени или средств, но решение вопроса часто кроется там, где не ожи­даешь. Не все, например, знают, что врачи могут за счет федерального бюджета решить сложную медицинс­кую проблему абсолютно бесплатно. Поэтому надо идти, задавать вопросы, бороться за себя - действовать!

Беседовал Александр Вольт

Нередко во врачебной практике приходится сталкиваться со случаями, когда пациенту не могут поставить правильный диагноз. Обычно таких пациентов или направляют от одного врача к другому по кругу, направляют на все новые и новые анализы, но правильный диагноз поставить не удается.

…не следует покорно плыть по течению, а нужно срочно начинать активно влиять на ситуацию…

Оговоримся сразу, что как бы это цинично ни звучало, но отсутствие диагноза - это намного лучше, чем неправильный диагноз, ведь в последнем случае пациенту пропишут неправильное лечение и он будет лечиться, будучи уверен, что симптомы скоро исчезнут, а на самом деле они будут становиться все сильнее и сильнее. Еще хуже, если неправильное симптоматическое лечение на время снизит остроту проявлений и пациент будет уверен, что все идет нормально и чем дольше он будет так «лечиться» тем хуже будет ситуация и тем более агрессивное и травматичное лечение потребуется.

В самых плохих ситуациях болезнь может стать неизлечимой и прогноз выживания пациента снизится с нескольких десятков лет до нескольких месяцев.

Поэтому, если возникает такая ситуация, то не следует покорно плыть по течению, а нужно срочно начинать активно влиять на ситуацию.

Причины

Описанная выше ситуация могла стать следствием одной или нескольких из следующих причин:

1. Низкая квалификация врача. Важно понимать, что бытующее у многих мнение, что молодой врач – это плохо, т.к. у него нет опыта и знаний, а пожилой врач – это хорошо, асболютно ложное. Дело в том, что врачи в возрасте зачастую абсолютно перестают развиваться, изучать новые методики, следить за исследованиями заболеваний и как следствие они отстают от времени на многие годы, иногда десятилетий. Для медицины это катастрофически большой срок. В то время как молодой врач, если он заканчивает хороший вуз, уже в интернатуре или ординатуре может познакомиться с современной медициной - читать новейшие клинические рекомендации, исследования эффективности препаратов, и т. д. Хотя у молодых врачей меньше опыта, и они могут делать ошибки. Это тоже правда.
2. Ошибки в лабораторных и инструментальных исследованиях. Нередко в наших клиниках стоит довольно старое оборудование, которое несколько морально устарело и имеет массу погрешностей. Это же касается лабораторного оборудования. Кроме того, на результаты обследований может влиять то, насколько правильно лаборант или, например, специалист по УЗИ, квалифицированно сделали свою работу. Если лечащему врачу поступят неправильные данные анализов крови или УЗИ поставить правильный диагноз будет невозможно, особенно если эти результаты войдут в противоречие с другими данными.
3. Ошибочная трактовка результатов исследований. Часто это может происходить в тех случаях, когда врач, не имеющий достаточного опыта в анализе результатов МРТ или КТ-сканирования, особенно в случае нечасто встречающихся заболеваний.

Что делать?

Первое, что нужно запомнить: забота о собственном здоровье в первую очередь забота самого пациента. Поэтому, если вы понимаете, что ходите по кругу, начните разрывать этот порочный круг и в первую очередь получите альтернативное мнение. Для этого обратитесь с результатами анализов и обследований к другому врачу того же профиля. Желательно делать это не в той же самой больнице, т.к. вы можете попасть в ситуацию, когда в солидарность с коллегой новый врач только подтвердит невозможность постановки диагноза и ситуация станет только хуже. Обратитесь в другую клинику.

Необходимо, чтобы врач, к которому вы пойдете за альтернативным мнением, имел более высокую квалификацию. Проверять диагноз у менее квалифицированного специалиста может быть путем в никуда. Также вы можете попросить собрать врачебную комиссию. В результате такого мозгового штурма может родиться правильный диагноз или правильное направление поисков такого диагноза.

В случае, если второй врач назначил вам повторное или дополнительное исследование, обязательно их сделайте. Не важно, что вы их уже делали. Возможно, будет логично обратиться в другую лабораторию или сделать МРТ на другом томографе. Это позволит убрать влияние некачественного оборудования и непрофессионализма работников.

Проблема может быть в ситуации, когда вам необходимо получить второе мнение по поводу результатов КТ и МРТ, а вы живете в небольшом городке, в котором просто нет второго специалиста, а если и есть, то его квалификация не выше, чем у первого. В этом случае лучше всего обратиться к помощи в Национальную телерадиологическую сеть (НТРС).

Второе мнение от НТРС

…получить второе мнение можно так просто и быстро…

– сеть, которая связывает лучших специалистов ведущих клиник и медицинских институтов страны, и позволяющая каждому желающему получить от них квалифицированную консультацию относительно результатов КТ и МРТ. Вам не нужно ждать в очереди, получать направление или приезжать на консультацию. От вас требуется только загрузить результаты сканирования на наш сервер и уже через сутки вы получите подробное описание.

Таким образом, НТРС является лучшей возможностью получить второе мнение, а, учитывая то, что при многих болезнях именно томография является наиболее точным диагностическим инструментом, второе мнение будет означать и постановку правильного диагноза.

Не стоит терять драгоценное время, когда получить второе мнение можно так просто и быстро.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА (ЕДИНИЦА) - совокупность клинических, лабораторных и?инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и?отнести его к?группе состояний с?общей этиологией и?патогенезом, клиническими проявлениями, едиными подходами к?лечению и?коррекции состояния.

ДИАГНОЗ (греч. Diagnosis - распознавание) - краткое врачебное заключение о?патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у?него заболеваниях (травмах) или о?причине смерти, оформленное в?соответствии с?действующими стандартами и?выраженное в?терминах, предусмотренных действующими классификациями и?номенклатурой болезней; содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и?др.), заключение об эпидемическом очаге.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ - это нозологическая единица (заболевание или травма), реже синдром, узаконенный действующей международной классификацией болезней, имеющее в?данный момент наиболее выраженные проявления, угрожающие здоровью и?жизни больного, по поводу которого проводится лечение. При неблагоприятном течении основное заболевание само по себе, или через связанные с?ним осложнения, может явиться причиной смерти больного.

ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ - патологический процесс, реже нозологическая единица, патогенетически и/или этиологически связанная с?основным заболеванием, но не являющаяся его проявлением. Осложнение основного заболевания - это присоединение к?заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса, нарушение целостности органа или его стенок, кровотечение, острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов. Осложнение утяжеляет течение основного заболевания и?нередко способствует наступлению смертельного исхода. Важнейшее, наиболее тяжелое осложнение, как правило, является непосредственной причиной смерти.

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ - нозологическая форма (единица), патологический процесс или остаточные явления после ранее перенесенных болезней, этиологически и?патогенетически не связанные с?основным заболеванием и?его осложнениями, не оказавшие на их течение и?развитие неблагоприятного влияния и?не способствовавшие наступлению смерти.

Монокаузальный генез заболевания и смерти это одна болезнь.Острый аппендицит,перитонит.

КОМБИНИРОВАННОЕ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ - сочетание у?больного двух ведущих болезней, которые взаимодействуя между собой, приводят к?смерти (бикаузальный генез заболевания и?смерти). Атеросклероз и гипертоническая болезнь.

КОНКУРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ - две одновременно имевшиеся у?больного нозологические единицы (заболевания, травмы), каждая из которых в?отдельности, через свои осложнения, могла привести к?смертельному исходу.Инфаркт миокарда и ишемический инфаркт головного мозга.

СОЧЕТАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ - две нозологические единицы (заболевания, травмы), случайно совпавшие во времени и?топике, каждая из которых в?отдельности в?данных условиях не могла привести к?смерти, но в?совокупности, взаимно отягощая друг друга, через общие осложнения, они могли привести к?летальному исходу.

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ - это нозологическая единица (заболевание, травма), которая играет существенную роль в?возникновении и?развитии основного заболевания, хотя этиология у?него иная. Взаимодействие основной нозологической единицы с?неблагоприятным фоновым заболеванием отягощает течение заболевания, ускоряет и?утяжеляет танатогенез.

ПОЛИПАТИЯ (греч. poly - много, pathos - страдание) - мультикаузальный вариант диагноза. Основное заболевание представлено тремя или более заболеваниями и?патологическими состояниями, этиологически и?патогенетически связанными, либо случайным сочетанием нескольких болезней и?патологических состояний.

Диагноз-это мед.заключение о состоянии здоровья пациента.

Диагноз (от греч. diagnosis -- «распознавание») -- врачебное заключение о сущности болезни и состоянии пациента, выраженное в принятой медицинской терминологии и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента.

В медицине выделяют 4 основных вида диагнозов: клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский и эпидемиологический.

Построение клинического и патологоанатомического диагнозов основываются на сходных принципах. Для клинического диагноза характерна динамичность, он изменяется по мере изменения состояния больного и бывает предварительным, поэтапным и окончательным. Полноценный клинический диагноз направлен на решение целого ряда определенных задач:

Адекватное, преемственное лечение;

Профилактика и медицинская реабилитация;

Обучение клиническому мышлению и научному анализу вопросов клиники, диагностики, терапии и патоморфозу болезней;

Экспертиза трудоспособности и профессионального отбора;

Проведение своевременных противоэпидемических мероприятий; врачебный контроль в спорте и годности к воинской службе;

Экспертиза юридической дееспособности для решения страховых и судебных проблем;

Статистическое изучение заболеваемости и смертности;

Финансирование и правовое обеспечения медицинской помощи.

Заключительный (посмертный) клинический и патологоанатомический диагнозы статичны. В патологоанатомическом диагнозе используется информация о морфологических органных и тканевых изменениях, выявленных на аутопсии. Поэтому патологоанатомический диагноз, будучи по сути клинико-морфологическим, в то же время является более полным и точным и направлен на объективное установление характера, сущности и происхождения патологических процессов, состояний и заболеваний, определение давности и последовательности их возникновения, а также степени развития и связи между ними; определение причины и механизма смерти больного. Это можно отнести к ближайшим функциональным задачам, решению которых способствует правильно составленный патологоанатомический диагноз. К отдаленным функциональным задачам можно отнести уточнение статистики смертности населения в соответствии с требованиями МКБ-10, контроль за качеством клинической диагностики, своевременное проведение противоэпидемиологических мероприятий, анализ вопросов этиологии, патогенеза и патоморфоза заболеваний.

Патологоанатомический и клинический диагнозы строятся на схожих принципах:

1. Нозологичность. Нозология -- учение о болезни, включающее биологические и медицинские основы болезни, вопросы этиологии, патогенеза, номенклатуры. В соответствии с этим выделяют конкретные болезни (нозологические формы или единицы) -- структурно-функциональные повреждения организма, имеющие определенную этиологию, патогенез, типичное сочетание симптомов. Симптом -- это признак болезни, качественно новый, не свойственный здоровому организму феномен. Синдром -- устойчивая совокупность симптомов с единым патогенезом. В настоящее время в МКБ-10 входит примерно 20 тыс. нозологий и около 100 тыс. симптомов. Отмечается тенденция об изменении представления о нозологических формах -- появление новых болезней как инфекционного (ВИЧ-инфекция, атипичная пневмония), так и неинфекционного характера (кардиомиопатии, пневмониты). Поэтому, в последние десятилетия важным моментом для выбора основного заболевания по нозологическому признаку становится фактор социальной значимости какого-либо заболевания или синдрома. В результате такого подхода некоторые патологические состояния, на протяжении многих лет считавшиеся осложнения (кровоизлияние в головной мозг при артериальной гипертензии), приобрели нозологическую самостоятельность.

Необходимо помнить, что в качестве основного заболевания может ставиться лишь тот синдром, который имеет нозологический статус. Например, синдром Гудпасчера.

2. Интранозологичность. В дополнение к нозологии указываются клинико-анатомическая форма (синдром), тип течения, степень активности, стадия, функциональные нарушения. Типовой ошибкой является недостаточное раскрытие особенностей данного конкретного случая, малая информативность диагноза, хотя эта характеристика нередко может иметь принципиальное значение, например, форма воспалительного поражения при простом или флегмонозном аппендиците.

3. Этиологичность. В каждом случае этиология заболевания должна быть верифицирована любыми доступными методами. Частая ошибка - отсутствие указаний на этиологию, а это может иметь принципиальное значение. Например, схемы лечения кандидозной пневмонии отличны от лечения стрептококковой пневмонии.

4. Патогенетичность. Патологические процессы в диагнозе должны записываться в виде последовательной патогенетической цепи (хронический остеомиелит -- амилоидоз-почечная недостаточность).

5. Соответствие МКБ-10.

6. Хронологичность. Болезни и патологические процессы необходимо отражать в диагнозе в хронологической последовательности, а не только в патогенетической, т. е. по мере их развития у больного. Отсутствие хронологичности нарушает представление о динамике и взаимосвязи патологических процессов, что существенно затрудняет диагностику основного заболевания.

Структурность диагноза , наличие унифицированных рубрик.

В структуре диагноза выделяют:

1) основное заболевание;

2) осложнения основного заболевания;

3) сопутствующие заболевания.

Одним из важных условий для проведения адекватной и правильной экспертной оценки летальных исходов следует считать общность правильного понимания терминов и критериев, унифицированных и строго объектизированных принципов анализа, которые обеспечивают получение однозначных достоверных данных.

Диагноз однозначный -- в диагнозе нет слов или выражений «по-видимому», «не исключается», «подозрение на...» и т. п., а также знака вопроса.

Диагноз достоверный -- выявление болезни, синдромы и их осложнения (отмеченные в патологоанатомическом диагнозе) базируются на результатах объективных исследований; анамнестические данные учитываются как диагностическая информация; болезни, синдромы и их осложнения, указанные в медицинских справках, выписках из медицинской карты (истории болезни) стационарного больного, либо других медицинских документов, подписанных врачом (с указанием фамилии врача) и заверенных печатью учреждения и (или) личной печатью врача, учитываются наряду с объективными данными.

Диагноз динамичный и своевременный -- при плановой и экстренной госпитализации своевременным диагнозом считается тот диагноз, который установлен в течение 3-х дней пребывания в данном стационаре, о чем свидетельствуют записи в дневниках истории болезни и указание даты в соответствующей графе на лицевой стороне медицинской карты стационарного больного. На 10-й день стационарного обследования и лечения больного оформляется полный клинический диагноз.

Диагноз полный (развернутый) -- заключительный диагноз, вынесенный на лицевую сторону истории болезни, должен быть сформулирован в соответствии с общепринятой классификацией МКБ и иметь рубрики: основное заболевание (простое или комбинированное), осложнения, сопутствующие заболевания и их осложнения (если они диагностированы).

Кроме вышеперечисленного, при составлении диагноза необходимо руководствоваться деонтологичностью и учитывать индивидуально-личностные характеристики больного.

Необходимым условием корректной формулировки диагноза является обязательное кодирование основного заболевания в соответствии с требованиями МКБ-10. Для этого важно понимание определения МКБ-10 и ее роли в практической медицине.

МКБ-10 определяется как система рубрик, в которые конкретные нозологические единицы включены в соответствии с принятыми критериями. Целью МКБ-10 является создание условий для систематизированной регистрации, анализа, интерпретации и сравнения данных о смертности и заболеваемости, полученных в разных странах или в регионах и в разное время.

МКБ используется для преобразования словесной формулировки диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в буквенноцифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, извлечения и анализа данных.

«Сердцевиной» МКБ-10 является трехзначный код, который служит обязательным уровнем кодирования данных о смертности для международной отчетности и сравнений. Четырехзначные подрубрики, хотя и не являются обязательными для отчетов на международном уровне, составляют неотъемлемую часть МКБ, как и специальные перечни для статистических разработок.

Существуют 2 основные группы классификаций.

Классификации 1-й группы относятся к классификациям, основанным на диагнозе.

Вторая группа классификаций охватывает аспекты, относящиеся к нарушениям здоровья, которые не вписываются в формальные диагнозы известных в настоящее время состояний, а также другие классификации касающиеся медицинской помощи. Эта группа включает классификации инвалидности, медицинских и хирургических процедур и причин обращения в учреждения здравоохранения.

Другой, не менее важной публикацией, связанной с МКБ-10, но не вытекающей из нее, является Международная номенклатура болезней (МНБ). В 1970 г. Совет международных медицинских научных организаций начал подготовку МНБ при содействии организаций-членов.

Главная цель МНБ -- дать каждой нозологической единице одно рекомендованное название. Основными критериями выбора этого названия должны быть: специфичность (применимость к одной и только одной болезни), однозначность, чтобы название, насколько это возможно, само указывало на суть болезни, как можно большая простота; кроме того (насколько это возможно) название болезни должно быть основано на ее причине.

По возможности терминологии МНБ было отдано предпочтение при составлении МКБ.

Классификация -- это метод обобщения. Статистическая классификация болезней ограничивается определенным числом взаимоисключающих рубрик, которые охватывают всю совокупность патологических состояний. Рубрики выбраны таким образом, чтобы облегчить статистическое изучение болезней. Конкретная болезнь, имеющая особую значимость для здравоохранения или высокую распространенность, представлена отдельной рубрикой, при этом каждая болезнь или патологическое состояние занимают строго определенное место в перечне рубрик.

Таким образом, на протяжении всей классификации предусмотрены рубрики для других и смешанных состояний, которые не могут быть отнесены к каким-либо конкретным рубрикам. Число состояний, отнесенных к смешанным рубрикам, является минимальным. Именно этот элемент группировки отличает статистическую классификацию болезней от номенклатуры болезней, которая имеет отдельное заглавие для каждой известной болезни. Концепция классификации и номенклатуры, тем не менее, тесно связаны, поскольку номенклатура часто бывает организована по системному принципу.

Эффективное и адекватное применение МКБ-10 для кодирования причин летальности неразрывно связано с правильным оформлением заключительного диагноза и врачебного свидетельства о смерти. Только правильно сформулированный диагноз является залогом адекватного оформления и кодирования свидетельства о смерти. В связи с этим необходимо подробнее остановиться на правилах формирования диагноза.

Следует отметить, что правила формирования заключительного клинического диагноза в случаях летальных исходов и патологоанатомического диагноза являются едиными.

Основным называют заболевание, которое само по себе или через свои осложнения привело пациента к неблагоприятному исходу (хронизация процесса, инвалидизация, летальный исход).

Основным заболеванием может являться только нозологическая единица, либо синдром, приравненный к нозологии.

Одна из самых распространенных ошибок -- включение в основной диагноз симптомов и синдромов, сопровождающих наступление смерти (механизм смерти), такие как сердечная, дыхательная недостаточность и др.

В качестве основного заболевания могут выступать и лечебно-диагностические мероприятия, если они проведены технически неправильно, необоснованно и привели к смерти больного. Они носят название ятрогении (ятрогенная патология).

Ятрогения («порожденное врачом») -- это патологический процесс, который связан с медицинским фактором (медицинский фактор -- это мероприятия и (или) госпитальная среда, влияющие на организм при выполнении профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных и других медицинских манипуляций), любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств, либо процедур, которые приводят к нарушению функции организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации и смерти.

Выделяют 2 основные группы ятрогений :

1. Процессы, возникающие вследствие адекватных диагностических и лечебных вмешательств;

2. Процессы, возникающие вследствие неадекватных медицинских вмешательств (не показанных или не правильно выполненных).

Классификация ятрогений:

Ятрогении, связанные с:

Медикаментозными методами лечения. Эта группа ятрогенных осложнений широко распространена в лечебной практике, хотя регистрируется достаточно редко. Осложнения лекарственных методов лечения делят на аллергические процессы немедленного и замедленного типов и токсические осложнения, обусловленные абсолютной или относительной передозировкой лекарств и особенностями фармакокинетики, нарушения иммунобиологических свойств организма. Синдромы отмены после введения кортикостероидов, инсулина, антикоагулянтов и другие, связанные со специфическим побочным действием фармакологических препаратов. Наиболее тяжелая аллергическая реакция организма, возникшая на введение медикаментозных препаратов -- анафилактический шок.

Ятрогении, связанные с хирургическими методами лечения

В эту группу ятрогений, кроме оперативных вмешательствах на различных органах и системах, следует относить осложнения наркоза: нарушение техники введения интубационной трубки; неадекватная премедикация.

Ятрогении, связанные с методами реанимации и интенсивной терапии. Эту группу составляют осложнения множества разнообразных манипуляций, направленных на поддержание жизненноважных функций организма. Осложнения сердечной реанимации при проведении массажа сердца, дефибрилляции и пр.

Осложнения при катетеризации магистральных вен.

Осложнения легочной реанимации: ИВЛ, трахеостомия.

Осложнения трансфузионной терапии при трансфузии крови и ее компонентов, плазмозаменителей и др.

Ятрогении, связанные с физическими методами лечения.

К этой группе относят осложнения лучевого лечения, физиотерапевтических методов и тепловых процедур.

Ятрогении, связанные с диагностическими манипуляциями.

В эту группу входят ятрогении, связанные с диагностическими методами и представлены осложнениями эндоскопических манипуляций, ангиографий и других рентгеноконтрастных методов исследования, пункционных биопсий.

Ятрогении, связанные с профилактическими мероприятиями.

К ним можно отнести как осложнения, возникающие вследствие проведения профилактических процедур, так и осложнения, наступающие вследствие нарушения профилактического эпидемического режима -- внутрибольничные инфекции. В этой группе самое распространенные осложнения связаны с введением вакцин и сывороток и развитие внутрибольничных инфекций микробного происхождения.

Е. С. Беликов выделяет следующую оценку ятрогений:

1. Несчастный случай в медицинской практике -- это событие, вызванное действием неожиданных факторов, предотвращение которых было невозможным.

2. Реализованный риск -- это событие, вызванное действием вероятностных факторов, предотвращение наступления которых было невозможным.

3. Медицинская ошибка -- это неправильные профессиональное мышление и действия медицинских работников при исполнении служебных обязанностей; медицинские ошибки бывают в форме заблуждения, упущения и небрежности.

Заблуждение -- это ложное мнение, которое определило неадекватное действие;

Упущение -- это не сделанное во время мероприятие, которое определило вероятность развития патологического процесса;

Небрежность -- это некачественно выполненная работа, вызвавшая патологический процесс.

Разновидности основного комбинированного диагноза

ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ может быть «простым», когда в качестве основного заболевания выставляется одна какая-то нозология (монокаузальный диагноз) или комбинированным.

Существуют 3 формы основного комбинированного диагноза , когда выставляются:

1) основное и фоновое заболевания;

2) сочетанные заболевания;

3) конкурирующие заболевания.

В последние десятилетия на вопросы формирования диагноза большое влияние стали оказывать социальные факторы, появился своеобразный социальный заказ, отраженный в МКБ и МНБ, сформированы новые нозологические единицы, имеющие яркую социальную окраску, такие, как ИБС и цереброваскулярные заболевания. В настоящее время принято всегда выставлять в качестве основных заболеваний, цереброваскулярные заболевания, в связи с особой социальной значимостью данных страданий, а также тем, что они являются ведущими причинами смерти населения.

Фоновым называют заболевание, которое способствует развитию, утяжелению течения и возникновению смертельных осложнений основного заболевания.

При этом диагноз даже «усиливается», т. к. в разделе основного заболевания фигурируют и основная (непосредственная) причина смерти и нозологическая форма, которая этому способствовала.

В этой же связи необходимо упомянуть и еще о нескольких важных моментах. Очень часто в качестве фоновых заболеваний фигурируют эссенциальная артериальная гипертензия и сахарный диабет. При применении МКБ-10 в неврологической практике при случаях смерти от цереброваскулярных болезней необходимо применять двойное факультативное кодирование в случаях наличия в качестве фонового заболевания эссенциальной гипертензии.

Например:

1. Основное: внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга.

2. Фоновое: эссенциальная артериальная гипертензия, стадия органных изменений.

Сочетанные заболевания -- это заболевания, каждое из которых в отдельности не могло привести больного к неблагоприятному исходу (смерти), но сочетаясь, они приводят к летальному исходу.

Например, в практике нередки случаи, когда больные пожилого возраста при лечении переломов нижних конечностей, будучи на скелетном вытяжении, умирают от гипостатической пневмонии.

Как правило, у этих пациентов имеются компенсированные или субкомпенсированные явления хронической недостаточности кровообращения, которые сами по себе к смерти привести не могут. Однако при застойных явлениях в легких, вследствие гиподинамии и вынужденного положения, связанного с переломом происходит формирование порочного круга, сопровождающегося развитием каскада патологических реакций заканчивающихся, к сожалению, летальным исходом.

В данном случае диагноз формулируется следующим образом:

Например:

Основной комбинированный диагноз, сочетанные заболевания:

1. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (указывается локализация рубца).

2. Закрытый медиальный перелом шейки правого бедра.

Осложнение: хроническая недостаточность кровообращения (морфологические проявления). Гипостатическая пневмония и т. д.

Важно отметить, что при данной формулировке совершенно неважно какое из заболеваний стоит 1-м, а какое 2-м, т. к. оба они основные.

Конкурирующие заболевания -- это заболевания, каждое из которых может привести больного к неблагоприятному исходу. В данном случае -- одно идет в рубрике как бы «основного», и выставляется 1-м, а другое -- «конкурирующего» и выставляется на 2-м месте среди конкурирующих заболеваний в случае, если возможна такая градация.

Например:

1. Основной: внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга (I 61.3).

2. Конкурирующий: аденокарцинома желудка с метастазами в печень и яичники.

Если нет возможности расстановки конкурирующих заболеваний в порядке, определяемом по признаку наибольшей вероятности смертельного исхода, то совершенно неважно, какая из нозологий указана 1-й, а какая 2-й.

Например:

Основной комбинированный диагноз, конкурирующие заболевания:

1. ИБС: Острый трансмуральный циркулярный инфаркт миокарда.

2. Внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга.

При постановке диагноза необходимо помнить о наличии «вторых» болезней -- патологических процессов, которые в определенных условиях приобретают нозологическую самостоятельность. Они могут быть естественно возникшими и ятрогенными. Естественно-возникающие делят на 2 подгруппы: 1) метахронный процесс -- возникающий последовательно после излеченной, закончившейся исходной болезни; 2) парахронный процесс -- развившийся на фоне текущего исходного заболевания. Примером может служить развившаяся спаечная болезнь после аппендэктомии по поводу аппендицита. Указывая в диагнозе новую нозологическую единицу, необходимо помнить и отмечать предшествующее заболевание.

Мультикаузальный диагноз включает в себя следующие полипатии;

1. Семейство болезней («синтропии») -- этиологически патогенетически связанные несколько болезней и состояний.

2. Ассоциация болезней («соседство»)-- случайные сочетания несколько болезней или состояний, в т.ч. ятрогении по неправильному диагнозу или в связи дефектами осуществления медицинских манипуляций: (А.М. Лифшиц, М.Ю. Ахмеджанов, 1980).

Следовательно, семейство болезней включает в себя более 2-х нозологических единиц, связанных между собой едиными этиологическими и/или патогенетическими факторами, имеющиеся одновременно у больного и в совокупности приводящие его к смерти. Они взаимно утяжеляют течение патологического процесса, сокращают время патогенеза и ускоряют танатогенез, могут иметь общие осложнения, в т.ч. смертельные, не поддаются разделению из-за тесноты клинико-морфологических проявлений. А.М. Лифшиц,

М.Ю. Ахмеджанов (1980) считают, что они возникают естественным путем и включают в себя ятрогенные процессы, развившиеся в связи с правильным диагнозом и адекватно проведенными мероприятиями. К ассоциации болезней и состояний относится группа заболеваний (3 и более), которые этиологически и патогенетически не связаны друг с другом, но в совокупности могут обеспечивать общие смертельные осложнения и одну непосредственную причину смерти, в т.ч. включают ятрогении по неправильному диагнозу или в связи дефектами осуществления медицинских манипуляций (А.М. Лифшиц, М.Ю. Ахмеджанов, 1980).

При полипатиях на 1-е место в комбинированном заболевании выносится та нозологическая единица, которая, по мнению клиницистов и патологов, при прочих равных условиях, играет наибольшую роль в танатогенезе.

Практические примеры оформления основного заболевания при полипатиях в ПАД и МСоС:

1. Полипатия как семейство болезней:

1. Хроническая церебральная ишемия -- «атеросклеротическая демен- ция»: атрофия головного мозга с умеренной водянкой полостей (масса мозга -- 1000 гр.), мелкие кисты в подкорковых ядрах и варолиевом мосту, очаговое выпадение нейронов во всех слоях коры.

2. Старческая атрофия головного мозга: бляшки старческого некроза и альцгеймеровское перерождение нейрофибрилл.

3. Патологический перелом шейки бедра в результате остеопороза.

Осложнения: Слабоумие смешанного (сосудистого и старческого) генеза, истощение, пролежни, флеботромбоз глубоких вен голеней. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

Непосредственная причина смерти: ТЭЛА.

1. а) ТЭЛА;

б) Флеботромбоз глубоких вен голеней;

в) Хроническая церебральная ишемия («атеросклеротическая демен- ция») (167.8);

П. 1) Старческая атрофия головного мозга (G30.9; Р00.9).

2) Патологический перелом шейки бедра (М84.4).

2. Полипатия как ассоциация болезней и состояний (В.Л. Коваленко, 1995, с.154):

1. Прогрессирующий гнойный тромбофлебит подключичных и верхней полой вен.

2. Респираторно-синцитиальная инфекция с гигантоклеточным бронхио- литом.

3. Врожденный пилоростеноз, операция пилоротомии.

Осложнения: Септикопиемия (бактериологически из легких и селезенки выделены эпидермальный стафилококк и кишечная палочка) -- множественные метастатические абсцессы в легких. Синдром верхней полой вены -- отек и полнокровие мягких тканей головы и плечевого пояса. Отек головного мозга и мозговых оболочек.

Непосредственная причина смерти: Сепсис.

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Сепсис;

б) Гнойный тромбофлебит подключичных и верхней полой вен;

в) Катетеризация подключичных вен (дата) (Т88; доп. кодY84.8);

II. 1) Врожденный пилоростеноз, операция пилоротомии, дата (Q40.0);

2) Респираторно-синцитиальный бронхиолит (J21.5).

3. Полипатия как ассоциация болезней.

1. Постинфарктный трансмуральный кардиосклероз: обширные рубцы в различных отделах миокарда левого желудочка сердца, стенозирующий атерокальциноз артерий.

2. Ревматический митральный порок сердца: склероз, деформация, сращение створок клапана, сращение и укорочение сухожильных нитей.

3. Бронхоэктатическая болезнь, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких.

Осложнения: гипертрофия миокарда желудочков и предсердий, миогенная дилатация сердечных полостей, общее венозное полнокровие, «мускатная» печень, цианотическая индурация селезенки и почек, асцит, гидроторакс, анасарка. Тромбоз дилатированного ушка правого предсердия, тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА).

Непосредственная причина смерти: ТЭЛА

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) ТЭЛА;

б) Тромбоз дилатированного ушка правого предсердия;

в) Постинфарктный трансмуральный кардиосклероз (125.2);

II. 1) Ревматический митральный порок сердца (105.2);

2) Бронхоэктатическая болезнь (J47).

Таким образом, основные требования к ЗКД и ЛАД при моно-, би- и мультикаузальном генезе заболеваний и смерти заключаются в том, чтобы диагноз (Ф.А. Айзенштейн, 1995):

1. Устанавливал определенную нозологическую единицу(ы), но без подмены нозологической формы родовым понятием или классом заболеваний, наименованием синдрома, патологического процесса, непосредственной причиной смерти

2. Отражал этиологию, патогенез заболевания (или заболеваний) и временную последовательность развития цепи болезненных проявлений (событий).

3. Определял стадию патологического процесса, топику основных изменений и их морфологических проявлений, индивидуальных особенностей течения болезни и реакции больного на проводимые диагностические и лечебные мероприятия.

Поэтому к типовым ошибкам формулирования ЗКД и ПАД А.М. Лифшиц и М.Ю. Ахмеджанов (1992) относят:

1. Подмену нозологической формы синдромом или симптомом.

2. Малую информативность диагноза и недостаточное раскрытие особенностей конкретного наблюдения.

3. Неясность патогенетических связей между компонентами диагноза (хаотичность построения) и включение нескольких противоречивых версий.

4. Аморфный перечень (конгломерат) болезней и осложнений, неполный фрагментарный диагноз, недоучет ятрогений и не раскрытие танатогенеза.

5. Несоответствие МКБ (затруднение или невозможность правильной классификации случая).

6. Необоснованные диагнозы (диагнозы-догадки), запоздалые и «застывшие» диагнозы и ложный динамизм.

7. Недостаточность или несоответствие информации для классификации случая по клинико-статистическим группам и для экономических расчетов.

8. Ятрогенные диагнозы с избыточной и нецелесообразной информацией в документах, доступных больному и посторонним лицам.

9. Недоучет побочных эффектов лечения и психологических особенностей пациента.

Ошибочно сформулированные диагнозы не позволяют точно определить первоначальную причину смерти и вызывают подозрение родственников (законных представителей) умершего в прижизненно его «ненадлежащем лечении», "что чревато юридическими последствиями.

После составления ПАД в протоколе вскрытия оформляется клинико- анатомический эпикриз по ниже приведенным правилам.

При бикаузальном генезе смерти (комбинированное сочетанное заболевание)

На основании патологоанатомического вскрытия, данных истории болезни, гистологического исследования (перечислить всякие другие, если они были -- бактериологического, биохимического...) прихожу к выводу, что смерть (Ф., инициалы), 61 лет, наступила от комбинированного основного заболевания (сочетанных заболеваний) в виде глиобластомы лобной доли левого полушария головного мозга и ишемического инфаркта правого полушария мозжечка, которые в совокупности осложнили очаги некроза и кровоизлияний ткани головного мозга с развитием выраженного отека головного мозга с дислокацией его ствола, отчего и наступила смерть больного.

При патологоанатомическом исследовании в головном мозге была обнаружена большая опухоль лобной доли левого полушария с некрозами и кровоизлияниями; ишемический инфаркт правого полушария мозжечка, дислокацию мозга с вклинением под наметы мозга и мозжечка, в шейную дуральную воронку; стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (стеноз основной артерии до 50%), крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка, стенозирующий атеросклероз артерий сердца (стеноз до 50%), атеросклероз аорты (атерокальциноз) и артерий головного мозга (стеноз до 25%), хронический обструктивный бронхит и камни желчного пузыря. диагноз ятрогения полипатия эпикриз

При гистологическом исследовании отмечена недифференцированная глиобластома с выраженными нарушениями питания и ишемический инфаркт с распадом ткани и наличием групп «зернистых шаров», что указывает на давность инфаркта в пределах 5-7 суток и соответствует клиническим данным.

Развитие инфаркта мозга и нарушения питания в опухоли можно связать со стенозирующим атеросклерозом основной артерии головного мозга. Учитывая наличие общих осложнений (некрозы и кровоизлияния ткани мозга), которые в совокупности привели к отеку мозга с его дислокацией и вклинением, ПАД оформляется в виде комбинированного основного заболевания (сочетанных заболеваний): 1) глиобластомы лобной доли левого полушария головного мозга и 2) ишемического инфаркта правого полушария мозжечка.

Найденные на вскрытии крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка, стенозирующий атеросклероз артерий сердца (стеноз до 50%), атеросклероз аорты (атерокальциноз) и артерий головного мозга (стеноз до 25%), хронический обструктивный бронхит и камни желчного пузыря гистологически не имели каких-либо значимых проявлений. Поэтому в ПАД они были отнесены к сопутствующим заболеваниям, так как не играли существенной роли в танатогенезе.

Клинически не была распознана глиобластома, поэтому имеется расхождение диагнозов по одному из основных (сочетанных) заболеваний I категории в связи с объективной трудностью диагностики в виде кратковременного пребывания (до 1 суток) и тяжелого бессознательного состояния больного.

Шифр основного заболевания - (С71.1; 63.5).

При монокаузальном генезе

Больной, 60 лет, умер через 5 суток от момента приступа коронарных болей. По клиническим и инструментальным (ЭКГ и др.) данным установлен обширный трансмуральный передне-перегородочный инфаркт миокарда. На вскрытии, помимо инфаркта данной локализации, был обнаружен разрыв и гемотампонада сердца, а также реанимационные переломы ребер и камни в желчном пузыре.

Правильное оформление клинико-анатомического эпикриза в этом случае будет заключаться в следующем.

«На основании патологоанатомического вскрытия, данных истории болезни, гистологического исследования (перечислить всякие другие, если они были -- бактериологического, биохимического...) прихожу к выводу, что смерть (Ф., инициалы), 60 лет, наступила от первичного трансмурального передне-перегородочного инфаркта миокарда, осложнившегося разрывом инфарцированного миокарда и гемотампонадой сердечной сумки (350 мл. крови).

При патологоанатомическом вскрытии обнаружен крупноочаговый трансмуральный первичный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка и прилежащих отделов межжелудочковой перегородки, что совпадает с клиническими данными. Отмечен разрыв инфарцированного миокарда передней стенки с гемотампонадой сердечной сумки, что не было распознано клинически. Непосредственной причиной смерти является остановка сердца вследствие гемотампонады сердечной сумки.

При гистологическом исследовании наблюдается некроз мышечных волокон, массивная лейкоцитарная инфильтрация с их распадом и фокусы грануляционной ткани по контуру некротических участков; это подтверждает клинические данные о давности инфаркта в пределах 5 суток.

При наличии средне-левого типа коронарного кровообращения, найден стенозирующий атеросклероз (более 50% просвета) передней ветви левой коронарной артерии с кровоизлиянием в бляшку и пристеночным тромбом без признаков, его организации, который следует считать причиной острого нарушения коронарного кровообращения, приведшего к инфаркту миокарда.

Переломы ребер по срединно-ключичной линии (3-4 слева; 3-6 справа) возникли вследствие реанимационных мероприятий, проводимых клинически при внезапной остановке сердца; они были отнесены в диагнозе к сопутствующему заболеванию, так как какой-либо значимой роли в танатогенезе они не имели. По этой же причине в рубрику сопутствующего заболевания в патологоанатомическом диагнозе были отнесены и камни желчного пузыря, обнаруженные на вскрытии.

Наблюдается совпадение патологоанатомического и клинического диагнозов по основному заболеванию, но имеется клинически нераспознанное смертельное осложнение (разрыв сердца с гемотампонадой сердечной сумки) в связи с трудностью диагностики.

Шифр основного заболевания -- 121.0.

Подпись врача-патологоанатома, дата.

При мульти каузального генезе смерти (ассоциации болезней и состояний)

На основании патологоанатомического вскрытия, данных истории болезни, гистологического, бактериологического и вирусологического исследования (перечислить всякие другие, если они были -- биохимического...) прихожу к выводу, что смерть девочки (Ф., инициалы), 1 мес. и 26 дней, наступила от полипатии в виде ассоциации болезней и состояний: 1) прогрессирующего гнойного тромбофлебита подключичных и верхней полой вен, 2) респираторно-синцитиальной инфекции с гигантоклеточным бронхиолитом и 3) врожденного пилоростеноза, которые в своей совокупности осложнились сепсисом, от которого и наступила смерть.

Девочка в возрасте 1 мес. и 10 дней поступила в больницу для операции пилоротомии по поводу врожденного пилоростеноза. Через 1 неделю после операции в связи с резким ухудшением состояния, выраженной одышки и цианоза, для проведения интенсивной терапии была выполнена пункция и катетеризация подключичных и верхней полой вен. Однако состояние девочки прогрессивно ухудшалось, развился синдром верхней полой вены и сепсис, подтвержденный прижизненно. По клиническим данным смерть девочки наступила в возрасте 1 мес. и 26 дней от сепсиса как основного заболевания.

При патологоанатомическом исследовании был обнаружен прогрессирующий гнойный тромбофлебит подключичных и верхней полой вен, множественные метастатические абсцессы в легких, отек легких и головного мозга, отек и полнокровие мягких тканей головы и плечевого пояса как проявление синдрома верхней полой вены.

При гистологическом исследовании отмечено нагноение тромботических масс и их распад с наличием колоний микробов, имелись признаки организации тромбов, что соответствует давности патологического процесса в пределах 5-7 суток.

В легких обнаружены множественные метастатические абсцессы такой же давности, а также распространенная респираторно-синцитиальная инфекция с гигантоклеточным бронхиолитом. Бактериологически из легких и селезенки выделены эпидермальный стафилококк и кишечная палочка.

Анализ клинических и патологоанатомических данных позволили трактовать сепсис в виде осложнения прогрессирующего гнойного тромбофлебита катетеризированных подключичных и верхней полой вен. Врожденный пилоростеноз с операцией пилоротомии и респираторно-синцитиальная инфекция с гигантоклеточным бронхиолитом были включены в основное заболевание (2 и 3 места в полипатии) как состояния, обусловившие необходимость проведения интенсивной терапии.

В результате сличения ЗКД и ПАД было выставлено расхождение диагнозов по II категории в связи с неправильным оформлением ЗКД.

Шифр 1-го основного заболевания -- (Т88.9; доп. код Y84.8); коды других заболеваний в полипатии --Y21.5; Q40.0).

Подпись врача-патологоанатома, дата.

Любая структура диагноза складывается из 3 пунктов

1 Основное заболевание

2 Осложнения основного заболевания

3 Сопутствующее заболевание

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Паспортные данные больного, его жалобы на момент курации, анамнез заболевания. Проведение общего осмотра больного. Дифференциальная диагностика кистозной гипоплазии легких. Постановка основного и сопутствующего диагноза. Лечение основного заболевания.

история болезни , добавлен 05.11.2015


Анализ анамнеза жизни пациента. Порядок проведения объективного исследования, оценка результатов анализов различных органов и систем. Правила постановки и обоснование дифференциального диагноза. Заключения специалистов по результатам исследований.

история болезни , добавлен 18.10.2015


Схема истории болезни: результаты обследования и обоснование диагноза. Постановка предварительного, дифференциального и обоснованного диагноза, заключительного эпикриза. Проведение субъективного, физического и параклинического обследования больного.

презентация , добавлен 06.02.2014


Обоснование клинического диагноза "инфекционный мононуклеоз" на основании истории болезни, жалоб больного, данных осмотра и результатов лабораторных исследований. Составление дифференциального диагноза, плана и дневника лечения, этапного эпикриза.

история болезни , добавлен 02.06.2011


Особенности постановки клинического диагноза пациенту с рецидивирующей паховой грыжей справа. Осложнения основного заболевания. Жалобы и осмотр по системам органов. Данные лабораторных методов исследования. Методы лечения. Дневник наблюдения за больным.

история болезни , добавлен 05.12.2010


Диагностические тесты по определению состояния здоровья и выявлению заболеваний человека в лабораториях. Аналитические наборы для диагноза на дому с целью самостоятельной постановки диагноза. Тесты для предсказания беременности и овуляции женщин.

реферат , добавлен 06.08.2009


Этиология и патогенез правостороннего паратонзиллярного абсцесса. Жалобы больного на день поступления в стационар, данные основного и дополнительного обследования и постановка клинического диагноза. Оперативное лечение и составление выписного эпикриза.

история болезни , добавлен 22.04.2011


На основании жалоб пациента, анамнеза жизни, результатов лабораторно-инструментальных исследований постановка предварительного диагноза бронхиальной астмы смешанной формы средней степени тяжести. Обоснование клинического диагноза. Лечение заболевания.

презентация , добавлен 26.08.2015


Рассмотрение организации рабочего места врача-стоматолога. Правила сбора анамнеза и проведения осмотра пациента. Описание состояния зубов и полости рта. Постановка диагноза и план лечения. Изучение оформления документации. Рекомендации после лечения.

история болезни , добавлен 02.07.2014


Категории теории диагностики: симптом, синдром, диагноз. Последовательность изучения наук, развивающих способности врача размышлять. Специфика клинического мышления. Уровни творческой работы в процессе постановки диагноза. Пример классификации симптомов.