Карцинома молочной железы у пожилых женщин. Диагностика рака молочной железы, профилактика, проведение операции и другие методы лечения. Симптомы раковых заболеваний у пожилых людей

При своевременной диагностике рак излечим. Сейчас в мире живет около 5 млн человек, излеченных от рака, в том числе стариков. Даже в преклонном возрасте и при более позднем выявлении рака адекватное лечение позволяет задержать прогрессирование процесса, устранить осложнения и облегчить страдания, а правильно организованные помощь и уход - снизить остроту многих социальных и бытовых проблем.

В основе выбора метода лечения онкологического больного лежат точно установленный диагноз, локализация, морфология и распространенность опухолевого процесса. Лечение в большей степени зависит от биологических особенностей, формы и темпа роста опухоли, а также от возраста больного, сопутствующих заболеваний, функциональных возможностей и резервов стареющего организма.

Лечение злокачественных новообразований должно начинаться не позднее 7-10-го дня от момента установления диагноза и определения тяжести состояния больного.

Различают радикальное, паллиативное и симптоматическое лечение. Радикальное лечение направлено на удаление всех очагов опухолевого роста. Целью паллиативного лечения является уменьшение опухоли и задержка ее роста при невозможности полного излечения. Симптоматическое лечение устраняет тягостные для больного проявления заболевания или его осложнения.

При лечении злокачественных опухолей применяют хирургический, лучевой и химиотерапевтический методы. В качестве сопутствующего используют иммунобиологическое и гормональное лечение. Один метод лечения, как правило, бывает радикальным только на самых ранних стадиях рака. Чаще применяют сочетание нескольких видов воздействия, например лучевого и химиотерапевтического. Комплексное лечение включает все методы воздействия - хирургическое, лучевое, лекарственное, гормональное и др. Лечение считают комбинированным, если используют хирургическое вмешательство и один из дополнительных методов (химиотерапия или лучевая терапия).

По данным, приводимым В.И.

Чиссовым, В.В. Старинским, Б.Н. Ковалевым, доля основных методов лечения со временем существенно не меняется (хирургический метод в 1950 г. составил 35%, в 1998 г. - 41,1%; комбинированный метод в 1950 г. - 21,6%, в 1998 г. - 27,0%), что говорит об оправданности и обоснованности показаний к их применению при несомненном росте методического уровня лечения и лучшей технической оснащенности лечебного процесса. Острейшей медико-социальной и деонтоло-гической проблемой остаются отказы онкологических больных от лечения. На протяжении последних 20 лет около 5,9% больных, подлежащих специальному лечению, отказывались от него. Каждый 4-й такой больной имел I- II стадию опухолевого процесса.

Если в 1950 г. в России насчитывалось 5900 коек для лечения онкологических больных, то к 1998 г. их число возросло в 6,4 раза, составив 38 000 онкологических и радиологических коек в 115 специализированных диспансерах.

В то же время число онкологических больных, подлежащих лечению, увеличилось в 12,7 раза. В этих условиях необходимо углубление представлений врачей общей сети о принципах лечения опухолей, тем более что значительная часть пожилых больных проходит лечение вне специализированных стационаров. Врачи поликлиник осуществляют наблюдение за состоянием больных на дому, проводят реабилитационные мероприятия по завершении специального лечения того или иного вида и осуществляют симптоматическую терапию по рекомендации онколога.

Хирургическое лечение
Основным методом лечения злокачественных новообразований остается хирургический. Совершенствование хирургических операций, достижения анестезиологии и реаниматологии свели к минимуму противопоказания к хирургическому лечению злокачественных опухолей у больных пожилого и старческого возраста. Показания к операции расширяют и органо-сохраняющие вмешательства (например, сегментили зонэктомия при раке легких на фоне дыхательной недостаточности и т. д.).

В зависимости от распространенности опухолевого процесса хирургические операции могут быть радикальными, паллиативными или симптоматическими. Основные принципы онкохирургии представляют абластичность, атравматичность, футлярность и радикализм. Первые три принципа обеспечиваются предварительной перевязкой сосудов, удалением органа в его фасциальных влагалищах единым блоком со связочным аппаратом и региональными лимфатическими узлами, что позволяет избежать имплантационного и гематогенного метастазирования. Радикализм связан с правильным выбором вида операции и подтверждается срочным гистологическим исследованием лимфатических узлов или края резецированного органа.

Не следует исповедовать принцип «малая опухоль - большая операция, большая опухоль - малая операция», а также стремиться к сверхрадикализму. Определенному поражению должно соответствовать адекватное лечение. Так, при I стадии опухоль можно удалить местнорадикальным методом. Резекция, т. е. удаление части органа с сохранением его физиологических функций, возможна при II стадии заболевания. При раке III стадии орган удаляют полностью (экстирпация или эктомия) со связочным и лимфатическим аппаратом. При расширенных операциях удаляют вовлеченные в процесс соседние органы, а при комбинированных - и органы, не связанные с распространением ракового процесса.

Паллиативные операции - это удаление первичной опухоли при отдаленных метастазах, частичное удаление опухоли в расчете на дальнейшее химиотерапевтическое воздействие. Паллиативные операции нередко бывают вынужденными из-за тяжести сопутствующих заболеваний и старческого возраста пациента. Симптоматические операции показаны при множественных метастазах, прорастании опухоли в соседние жизненно важные органы, выраженных нарушениях функции органа, кровотечениях, распадающейся опухоли. В любом случае при планировании операции у стариков необходимо тщательно сопоставить риск осложнений операции и тот эффект, которого можно достичь в результате операции и с помощью других методов лечения.

Лучевая терапия
Более 70% онкологических больных нуждаются в лучевом лечении и 40% из них могут быть вылечены только лучевым методом (рак кожи, нижней губы, шейки матки и др.).

В комбинации с хирургическим вмешательством радиационные методы уменьшают риск рецидивов опухоли и повышают радикализм операции. Лучевые воздействия девитализируют клетки, инкапсулируют комплексы раковых клеток, способствуют облитерации мелких сосудов, задерживая передвижение раковых эмболов, уменьшают воспалительные явления, переводя неоперабельную опухоль в операбельную. В основе действия лучевых агентов лежит повреждение хромосом клетки злокачественной опухоли.

К сожалению, лучевые методы чаще применяют с паллиативной целью. Облучение замедляет роста опухоли, уменьшает боли, продлевает жизнь больного. Вместе с тем лучевые воздействия чреваты многими осложнениями. Имеются достаточно веские противопоказания к использованию лучевых методов - анемия, лейкопения, сердечно-легочная и почечная недостаточность, психические расстройства, кровотечения, угроза перфорации опухоли и др. Ранние осложнения: ожоги кожи и слизистых оболочек, язвы, геморрагический цистит, уретрит, колит; поздние: гемангиэктазии, фиброз тканей, хронические язвы, псевдоопухоли, невриты, свищи, остеопороз, переломы костей, энтероколиты и др.; генетические: индуцированные злокачественные опухоли - рак, саркома, лейкозы.

Возможно контактное облучение аппликационным, внутритканевым или внутриполостным способами, когда источники излучения подводят непосредственно к опухоли. Так лечат рак тела и шейки матки, мочевого пузыря, полости рта, прямой кишки, пищевода и т. д.

Более распространен дистанционный метод лучевой терапии с использованием коротко-или длиннофокусных рентгеновских аппаратов, ускорителей электронов или тяжелых заряженных частиц, гамма-, бета- и нейтронного излучения и их сочетаний для глубоко расположенных опухолей. Лечебные дозы колеблются в пределах от 20 до 80 Гр в зависимости от цели (радикальное, сочетанное или комбинированное лечение), а также от радиочувствительности тканей опухоли и состояния больного.

Программу лучевого лечения строят индивидуально в зависимости от морфологии, глубины расположения, распространенности опухолевого процесса и анатомо-топографических данных. Вид источника, поля облучения, дозы фракции и интервалы должны быть определены математически с использованием вычислительной техники. Для повышения эффективности ионизирующих воздействий используют гипербарическую оксигенацию, гипертермию, некоторые антимитотические антибиотики и др. Особенно осторожно следует назначать лучевое лечение пожилым больным, у которых осложнения развиваются наиболее часто.

Лекарственная терапия
Противоопухолевые химические препараты применяют в течение последних 50 лет. Они делятся на препараты с цитотоксическими или цитолитическими свойствами и гормональные препараты. Химиопрепараты токсичны не только для раковой, но и для любой другой клетки организма, что делает их применение весьма серьезной проблемой. По словам Н.Н. Блохина, «мы можем преодолеть рак в любом периоде его развития - организм больного не выдерживает».

Противоопухолевые препараты используют в виде моноили полихимиотерапии. Одновременно или последовательно применяют препараты различного действия. Химиотерапию можно использовать как компонент комбинированного или комплексного лечения (адъювантная или дополнительная терапия). В последнее время применяют неоадъювантную химиотерапию, предшествующую хирургическому или лучевому лечению. При ней можно уменьшить объем опухоли и повысить радикальность последующего лечения.

Химиопрепараты вводят внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, эндолимфатически, в полости и непосредственно в опухоль, а также назначают внутрь. Препараты применяют в предоперационном периоде, во время операции, после паллиативных и радикальных вмешательств.

Химиотерапия наиболее эффективна при хроническом миелолейкозе, ретинобластоме, полицитемии, лимфогранулематозе, лимфосар-коме, ретикулосаркоме, хроническом лимфолейкозе, опухолях яичка. Менее чуствительны к цитостатикам острый миелолейкоз, миелома, нейробластома. Успешно, но в основном в паллиативном плане применяют химиотерапию при мелкоклеточном раке легкого, раке яичников, молочной железы, недифференцированном раке носоглотки, раке гортани, инсуломе, саркомах мягких тканей и костей и др. Химиотерапевтические препараты не дают особого эффекта при раке желудка, толстой и прямой кишок, раке печени и др.

Химиотерапия сопровождается рядом серьезных осложнений, которые по срокам возникновения делят на непосредственные, возникающие в первые часы после введения препарата (тошнота, рвота); ближайшие, возникающие во второй половине курса или через 1-2 нед по его окончании; отсроченные, проявляющиеся через 3-6 нед после лечения, и отдаленные, возникающие спустя годы, когда реализуется их канцерогенный эффект.

Побочные эффекты химиопрепаратов сказываются в основном на пролиферирующих тканях - костном мозге, лимфатической системе, эпителии полости рта и желудочно-кишечного тракта, коже и др. Это выражается в депрессии костного мозга, диспепсических синдромах, облысении, подавлении гуморального и клеточного иммунитета, функции репродуктивных органов и др.

В пожилом возрасте требуется особая осторожность при назначении химиопрепаратов. Снижают начальные дозы, увеличивают интервалы между введениями препаратов, обеспечивают строгий лабораторный контроль, особенно при почечной, сердечной и коронарной недостаточности, аритмиях, нарушениях сердечной проводимости, функции печени, атонических запорах. Лекарственное противоопухолевое лечение противопоказано при кахексии, обезвоживании, плеврите (неопухолевой природы), лихорадке, сопутствующих инфекциях. Применение гормонотерапии ограничено небольшим числом гормонозависимых опухолей (рак молочной железы, предстательной железы, тела матки).

Критерием излеченности онкологического больного является время. Здоровым считается пациент, у которого в течение 5 лет после лечения не возникло рецидивов заболевания. Одним из важнейших показателей эффективности лечения служит увеличение числа излеченных больных. Так, за последние 10 лет число больных, излеченных от рака трахеи, бронхов и легкого, увеличилось с 20,2 до 31,5%, от рака прямой кишки - с 46,3 до 53,3%, от рака полости рта и глотки - с 39,7 до 46,9%, от злокачественных лимфом - с 41,2 до 52,0% и т.д.

Менее продолжительные сроки удовлетворительного состояния человека после радикальной операции или комплексного лечения считают ремиссией. Длительность безрецидивных периодов колеблется от нескольких месяцев до 2-3 лет. Сохранение и нарастание симптомов раковой опухоли, несмотря на радикальное лечение, указывает на прогрессирование раковой болезни. Оно может быть следствием местного продолженного роста опухоли или диссеминации процесса. Другой форме прогрессирования рака - местному рецидиву свойственна длительная ремиссия, но спустя 5-6 мес, а иногда и позже вновь появляются признаки опухолевого роста на месте удаленного новообразования.Местный рецидив может быть в тканях ложа опухоли или в культе удаленного органа, нередко свидетельствуя о неадекватно выбранном объеме операции, отсутствии или недостаточности применения дополнительных методов лечения. В течение 1-го года после лечения рецидивы возникают в 70% случаев, в течение 2-го - в 20%, в течение 3-го - в 5-10%. Более поздние сроки становятся редким исключением. Все это требует регулярного диспансерного наблюдения за больными, особенно в течение 1-го года после операции, когда повторное хирургическое вмешательство может привести к излечению.

Более поздние рецидивы следует рассматривать как возможную метахронную самостоятельную опухоль. Если удается доказать самостоятельность новой опухоли, лечение следует проводить соответственно стадии нового процесса и по возможности избегать воздействия индуцирующих факторов.

Метастазы в отдаленные органы (без местного рецидива) дают о себе знать несколько позже. Их число возрастает к 3-4-му году и снижается к 5-му. Одним из редких исключений является рак молочной железы, когда после ремиссии, длящейся 5-10 лет и более, иногда выявляются отдаленные метастазы.

Ранняя диагностика, совершенствование хирургических вмешательств, использование комбинированной и комплексной терапии опухолей позволили значительно улучшить результаты лечения. Помимо увеличения числа излеченных больных, эффективность лечения оценивается в соответствии с приводимыми И.В. Поддубной и соавт. критериями ВОЗ, характеризующими изменения объективного статуса и субъективного состояния онкологического больного.

Объективный эффект оценивается следующим образом:
полная ремиссия - полное исчезновение всех клинических и лабораторных проявлений опухолевого заболевания на срок не менее 4 нед;
частичная ремиссия - уменьшение всех измеряемых опухолей не менее чем на 50% на срок не менее 4 нед;
стабилизация - уменьшение менее чем на 50% при отсутствии новых поражений или увеличение опухолевых очагов не более чем на 25%;
прогрессирование - увеличение размеров опухолей на 25% и более и/или появление новых очагов поражения.

Для опухолей некоторых локализаций, например для метастазов в кости, разработаны самостоятельные критерии оценки эффективности лечения. Полная регрессия - полное исчезновение всех поражений на рентгенограммах или томограммах; частичный эффект - частичное уменьшение остеолитических метастазов, их рекальцификация или уменьшение плотности остеобластных поражений; стабилизация - отсутствие изменений в течение 8 нед от начала лечения; прогрессирование - увеличение существующих или появление новых поражений.

При оценке объективного эффекта необходимо учитывать также динамику биохимических и иммунологических маркеров. Важными показателями эффективности являются частота рецидивов, длительность ремиссии и выживаемость больных.

Субъективный эффект оценивают по изменению статуса, уменьшению или исчезновению болей и изменению массы тела. Общее состояние больного оценивают до начала лечения, в процессе и после его окончания по 5-степенной системе:
0 - полностью активен, способен выполнять работу, которую осуществлял до болезни, без ограничений;
1 - испытывает трудности при выполнении физической или напряженной работы. Способен выполнять легкую или сидячую работу;
2 - обслуживает себя полностью, но не способен работать по специальности. Большую часть дневного времени проводит не в постели;
3 - обслуживает себя с ограничениями. Более 50% времени проводит лежа;
4 - полная инвалидность. Не способен обслуживать себя, прикован к постели.

Возможна характеристика болевого синдрома, аппетита и функции органов по шкале Карновского: 0 - нет симптомов; 1 - умеренные симптомы; 2 - симптомы средней выраженности; 3 - тяжелые симптомы; 4 - особо тяжелые симптомы, угрожающие жизни. Улучшение результатов лечения злокачественных опухолей способствует и продлению жизни больных. Средняя продолжительность предстоящей жизни 60-летних мужчин, заболевших злокачественными новообразованиями, увеличилась в среднем на 4,6 года, а 60-летних женщин - на 10,2 года.

Председатель Российского общества клинической онкологии,
заведующий отделением клинической фармакологии и химиотерапии,
заместитель директора по научной работе
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России,
доктор медицинских наук, профессор,
Москва

У большого числа больных рак молочной железы возникает в пожилом возрасте. С развитием ранней диагностики все большее число заболеваний выявляется в ранних стадиях, что позволяет выполнить радикальную резекцию вместо радикальной мастэктомии. Однако больным после радикальной резекции необходимо проведение лучевой терапии на оставшуюся ткань молочной железы. Эта процедура небезопасна при наличии сопутствующей патологии сердечной мышцы (атеросклероз с нарушением кровоснабжения сердечной мышцы, уменьшение сократительной функции миокарда и другие), особенно если речь идет о лучевой терапии на левую молочную железу. Одновременно, рак молочной железы у пожилых протекает менее агрессивно и часто сочетается с наличием рецепторов стероидных гормонов в опухоли. В этом случае гормональная терапия может успешно элиминировать как отдаленные микрометастазы, так и рост опухолевых клеток в зоне операции. Проведенные исследования по изучению роли лучевой терапии после радикальной резекции исключали больных старше 70 лет, поэтому невозможно экстраполировать полученные результаты у молодых на пожилых пациенток. В связи с эти представляется актуальным изучение роли адъювантной лучевой терапии молочной железы в случае выполнения радикальной резекции у больных пожилого возраста.

В исследование PRIMEII было включено 1326 больных раком молочной желез в возрасте старше 65 лет с низким риском (отсутствие метастазов в подмышечных лимфоузлах, наличие рецепторов стероидных гормонов, Т1 или Т2 до 3 см в максимальном размере, отсутствие опухолевых клеток в краях резекции, разрешалась либо степень дифференцировки опухоли 3 либо наличие лимфоваскулярной инвазии, но не оба признака вместе) после выполнения радикальной резекции. Все больные должны были получать адъювантную гормонотерапию. Больные рандомизировались в группу наблюдения или в группу лучевой терапии на оставшуюся часть молочной железы (40-50 Гр за 15-25 фракций). Основным критерием эффективности была частота локального рецидива в прооперированной молочной железе.

Согласно рандомизации 668 больных получали только адъювантную гормонотерапию, у 658 больных к проводимой гормонотерапии добавляли лучевую терапию. Группы были сравнимы по своим демографическим характеристикам и свойствам опухолевого процесса. При медиане наблюдения 5 лет частота рецидива в оперированной молочной железе после проведенной лучевой терапии и без составила 1,3% и 4,1% соответственно (HR=5,19, р=0,0007). Абсолютное уменьшение 5-летней частоты локального рецидива составило 2,9%. Для того чтобы предотвратить один случай локального рецидива, необходимо выполнить лучевую терапию у 32 больных. В случае возникновения локального рецидива (31 больная) мастэктомия и широкая резекция была выполнена у 14 и 13 больных соответственно. Частота отдаленных метастазов, рака в контралатеральной молочной железе и случаев рака других локализаций была одинакова в обеих группах. При проведении многофакторного анализа было показано, что только отсутствие лучевой терапии было единственным фактором, предсказывающим возникновение локального рецидива. При проведении внепланового анализа было показано, что риск локального рецидива повышался у больных с низким содержанием рецепторов стероидных гормонов в опухоли.

Общая 5-летняя выживаемость составила 93,9% для обеих групп. Зарегистрировано 89 смертей, 12 из которых были следствием прогрессирования рака молочной железы: у 8 (16%) из 49 больных в группе наблюдения и у 4 (10%) из 40 больных в группе лучевой терапии.

Проведенное исследование четко продемонстрировало важную роль облучения оставшейся части молочной железы в снижении частоты локального рецидива. Радикальная резекция с последующей адъювантной гормонотерапией и лучевой терапией позволяет добиться прекрасного местного контроля: частота локального рецидива составляет только 1,3%. Отказ от проведения лучевой терапии увеличивает частоту локального рецидива до 4,1%. Достаточно ли этой цифры для того, чтобы отказаться от проведения лучевой терапии у больных пожилого возраста? Авторы считают, что да. При этом делается замечание, что такой отказ нежелателен у больных с низким содержанием стероидных рецепторов в опухоли. Низкая частота локального рецидива и возможность его хирургического удаления не оказывают влияния на общую продолжительность жизни. Большинство смертей в группе больных старше 65 лет наблюдается от причин, не связанных с прогрессированием рака молочной железы. Поэтому отказ от поголовного проведения лучевой терапии у больных раком молочной железы старше 65 лет с низким риском прогрессирования не ухудшит отдаленные результаты лечения и позволит существенно уменьшить нагрузку на существующие отделения лучевой терапии. Кроме того, в настоящее время больным пожилого возраста с Т1-2 часто отказывают от выполнения резекции и выполняют мастэктомию из-за необходимости последующей лучевой терапии. Теперь это объяснение не может служить оправданием расширения объема оперативного вмешательства.

Ключевые слова: рак молочной железы, радикальная резекция, адъювантное облучение молочной железы.

Литература:

1. Kunkler IH, Williams LJ, Jack WJL, et al. Breast-conserving surgery with or without irradiation in women aged 65 years or older with early breast cancer (PRIME II): a randomized controlled trial. Lancet Oncology 20015, 16:266-73.

Пожилой возраст - известный фактор риска для рака груди. В связи с ростом группы населения "старше 65-ти", рак груди станет значительно более распространенным в грядущих десятилетиях.

Плохой прогноз меньше характерен для пожилых пациенток с раком груди - опухоли в пожилом возрасте имеют более медленный рост, часто гормонально чувствительны, и часто имеют менее агрессивную гистологию. Однако, во многих исследованиях сообщается о более низкой частоте выживания для пожилых пациенток с раком груди. Эти результаты можно объяснять частично увеличенной частотой сопутствующих заболеваний у пожилых женщин. Однако тревожит то, что исследования показали, что даже после лечения управления сопутствующих заболеваний, пожилые женщины намного реже получают любую хирургическую помощь, как не сохраняющие грудь манипуляции, так и лучевую терапию после экономной операции на груди.

Эти различия вероятны из-за комбинации факторов, включая социально-экономический статус (СЭС), бедную социальную поддержку, ограниченную возможность транспортировки и предубеждение медиков. Это предубеждение очевидно не только у онкологов, но и у врачей первичной помощи, которые отсылают пожилых женщин на маммографию менее часто, чем более молодых женщин.

Исследование, представленное Singh и коллегами от Университета Больниц Чикаго поможет устранять часть этих предубеждений. Исследование рассмотрело 1430 пациенток в возрасте от 40 до 91 лет, которые подверглись мастэктомии с 1927 по 1987 гг. Результат в 4 возрастных группах был исследован согласно состоянию узлов. Не имелось никаких различий среди групп от 40- до 70-летних, так что эти группы были объединены и сравнивались с женщинами старше 70 лет. Для узел- отрицательных женщин, имелось непоказательное, но статистически важное 3%-ное улучшение 5-летнего отдаленного выживания у более молодых женщин по сравнению с пожилыми женщинами. Это различие было больше через 10 лет. Для узел- положительных женщин, не имелось никакого существенного различия. Вирулентность (частота развития метастазов) была подобной во всех возрастных группах, независимо от состояния лимоузлов. Метастагенность (окончательная вероятность развития отдаленной болезни) была одинаковой у узел- положительных женщин, но слегка выше в женщинах старше 70 лет с отрицательными узлами.

В заключение рак груди - не менее агрессивная болезнь в пожилом возрасте.

Лечение, предложенное пожилой пациентке, должно отступать от стандартного лечения только в случае сопутствующих заболеваний и предпочтения пациентки после получения адекватной рекомендации. Участковый врач должен направлять на маммографию ежегодно до возраста 75 лет, и вероятно по крайней мере и каждый следующий год до 85 лет.

Рак груди у меньшинств

Население США не только стареет, но и становится более этнически разнообразным. Имеется очень немного исследований, в которых изучались молекулярные маркеры у чернокожих женщин. Эпидемиологические исследования не включают адекватного количества бедных женщин, женщин, не говорящих по-английски, цветных и малообразованных женщин. Конечно, исследование разнообразных общин является дорогим и сложным. К тому же, культурные суеверия могут создавать препятствия участию в исследованиях для некоторых меньшинств. Однако, три четверти академических учреждений в Соединенных Штатах не обследуют в полной мере меньшинства в своих окрестностях.

В сравнении с белыми женщинами, относительно исхода lumpectomy и органосохранения с радиотерапией, смертность у чернокожих женщин выше, кроме самой старой группы женщин. Исследование Burri и коллегами из Школы Эмори медицинского университета Атланты, Джорджия, затрагивает эту проблему. Это ретроспективное исследование 270 пациенток, пролеченных в академическом центре, общественной больнице и городской больнице врачами из того же самого академического центра. Даже с большей вероятностью показателей неблагоприятного прогноза у 102 чернокожих женщин в исследовании, частота местного контроля и полного излечения была одинаково хорошей у всех групп больных. Чернокожие женщины после lumpectomy и радиотерапии во всех учреждениях чувствовали себя так же как белые женщины в тех же центрах. В заключение, это исследование подтверждает возможность lumpectomy и лучевого лечения у чернокожих женщин.

Прогноз после первой неудачи в начальной стадии рака груди

В работе, которая объединила данные 3-х рандомизированых исследований, сравнивающих модифицированную радикальную мастэктомию и сохранение груди с радиотерапией, Моррис и коллеги оценили исходы у этих пациенток после неудачи в начале. Хотя представленная информация не была новой и старые споры не были решены, стоит определиться в некоторых пунктах:

1. Местная неудача связана с лучшим прогнозом у пациенток с первоначально сохраненной грудью чаще, чем при мастэктомии. Местный неудача после сохранения груди происходит, когда имеется рецидив в пролеченной груди, принимая во внимание, что местная неудача после мастэктомии - рецидив на грудной стенке.

2. Большинство неудач после рецидива на грудной стенке - отдаленные метастазы, и только 30% пациенток остаются здоровыми в течение 10 лет. Все повторные неудачи после рецидива на грудной стенке появились в пределах 6 лет. Повторные неудачи после lumpectomy и лучевой терапии возникают и после 12 лет.

3. В этом исследовании, исход у всех женщин с рецидивом до 5 лет или раньше после начала лечения был хуже, чем у женщин с рецидивом после 5 лет от начала лечения. Это несколько спорно для пациентов, получающих консервативную терапию, вероятно из-за улучшения хирургических методов lumpectomy за эти годы, но бесспорен для больных после мастэктомии.

Терапия рака груди: Проблема внутренних грудных узлов

Хотя главным образом это интересует онколога - рентгенолога, решение включить внутренние грудные узлы в область лечения является интересным всем онкологам и участковым врачам из-за воздействия побочных эффектов. В большинстве центров лечение лимфоузлов - не является стандартом в начальной лучевой терапии после мастэктомии. Однако, учитывая результаты недавних исследований после мастэктомии, показывающие увеличение полной выживаемости у женщин, получающих терапию грудной стенки и внутренних грудных узлов, во многих центрах заново пересматривают эту проблему.

Чтобы уменьшить токсичность для сердца и легких, многие воздействуют на узлы только в первых 3 межреберных промежутках в объеме лечения. Butler и коллеги из Университета штата Мичиган, Ann Arbor, оценили 7 различных видов выполнения этого метода с технической точки зрения. Частично широкие тангенциальные области явились лучшим компромиссом между общим охватом объема и побочными эффектами; проводилось лечение лимфоузлов только в первых 3 межреберных промежутках.

Smitt и коллеги из Stanford University в Калифорнии были способны показать, что это лечение может не быть адекватным. При использовании лимфосцинтиграфии узлов у 89 больных, у 18% имелись признаки оттока к внутренним грудным узлам. Беспокоит то, что внутренний грудной центральный отток выявлен при некоторых опухолях независимо от местоположения в груди. Кроме того, приблизительно половина опухолей независимо от местоположения в груди сопровождалась оттоком к узлам ниже третьего межреберного промежутка. Только у трети женщин с внутренним грудным центральным оттоком не было никакого оттока к подмышечным.

В то время как эти результаты, конечно, имеют значения для адекватного планирования лечения и охвата внутренних грудных узлов, исследование патологической корреляции и длительное наблюдение необходимы перед внесением любых изменений в клиническое лечение этих пациентов. Попытки включить внутренние грудные узлы в область лечения должны уравновешиваться беспокойством по поводу позднейшей токсичности.

Можно ли проводить лучевую терапию быстрее и удобнее?

Так как курс лучевой терапии занимает с понедельника по пятницу в течение от 6 до 7 недель, неудобства и проблемы транспортировки могут вносить вклад в недоиспользование этой органосохраняющей формы лечения. Vinci и коллеги из Wiiliam Beaumont Hospital, Royal Oak, штат Мичигана, изучали рак груди на ранних стадиях у 174 пациенток, леченных только lumpectomy и brachytherapy. Вся лучевая терапия была закончена через 4-5 дней. Пациенты были отобраны по критериям хорошего прогноза, маленького размера опухоли, малых стадий и отрицательные результатов на резецируемом крае.

Раннее наблюдение у этого малого количества избранных больных не показало никакой местной или региональной неудачи. Предполагаемое рандомизированное испытание необходимо, чтобы доказать эквивалентность долгосрочного контроля и выживания для brachytherapy по сравнению с внешней лучевой терапией. Но несмотря на свою привлекательность, это интересное исследование не имеет никакого непосредственного значения для текущей стандартной терапии.-

Принято считать, что онкологические заболевания - одна из главных угроз человечества. Но в пылу битвы с этим грозным врагом мы иногда склонны забывать о чувстве меры. Победа над болезнью кажется нам важнейшей задачей, но когда речь идет о людях преклонного возраста, важно взглянуть на ситуацию и под другим углом.

Минувшей осенью в мировых новостях осветили историю 90-летней американки Нормы Бауэршмидт, у которой врачи выявили рак матки. Вместо того чтобы лечь в больницу и бороться за свою жизнь, женщина решила посвятить оставшееся ей время… удовольствиям! В компании собственного сына и невестки она на целый год отправилась в путешествие по США и преодолела около 21 тысячи километров, осуществляя пункты из списка «попробовать»: прокатилась на воздушном шаре, впервые в жизни сделала педикюр, отведала устриц и многое другое.

Казалось бы, такой шаг - нечто сродни медленной эвтаназии. Ведь медики вполне способны были побороться за жизнь миссис Бауэршмидт и даже подарить ей несколько дополнительных лет. С другой стороны, никто не мог гарантировать, что операция или лечение химиопрепаратами оказались бы успешными, да и последствия вмешательств, вероятно, не лучшим образом сказались бы на самочувствии пожилой леди. С учетом этих обстоятельств выбор женщины уже не кажется столь сумасбродным, ведь иметь возможность распорядиться остатком жизни по своему усмотрению - это важное право каждого человека.

Информация бывает ненужной

Но дело не ограничивается отказом от лечения: эксперты многих стран в последние годы задумались о целесообразности проведения диагностических скринингов на рак у людей, разменявших восьмой десяток. В то время как в более молодом возрасте такие процедуры, как маммография, флюорография, колоноскопия и УЗИ, позволяют своевременно заподозрить неладное, для старика профилактический поход в больницу может означать дополнительный стресс и неоправданный дискомфорт.

Хороший пример - ситуация с ранним выявлением опухолей предстательной железы путем определения простат-специфического антигена (ПСА) в крови у мужчин. Дело в том, что положительный результат этого теста не всегда свидетельствует о наличии опухоли, а если она и присутствует - то без дополнительных обследований сложно установить степень ее агрессивности. В некоторых случаях окончательно судить о целесообразности оперативного вмешательства при раке простаты можно только после… самой операции. При этом удаление железы чревато такими мучительными осложнениями, как недержание мочи, импотенция или хронические боли в области малого таза.

А теперь представьте себе пожилого мужчину безо всяких значимых жалоб на самочувствие, которого «обрадовали» диагнозом «аденокарценома предстательной железы». Ему бы наслаждаться временем в компании внуков и правнуков, писать мемуары и дремать в кресле-качалке с любимой книгой. А вместо этого он под влиянием увещеваний напуганных родственников отправляется в онкоцентр - облучаться и оперироваться. А следом - длинный реабилитационный период, необходимость надевать взрослые подгузники, ежедневно принимать обезболивающие…

Неслучайно, согласно одной из теорий, возникновение злокачественных новообразований является одним из естественных механизмов смерти, необходимым для «обновления» популяции. Разумеется, рак у ребенка или человека среднего возраста - это трагедия, и стоит приложить все силы, чтобы спасти пациента. Но так ли важно бежать от онкологии после определенного возрастного рубежа?

Экономический вопрос

Проблема имеет и финансовую подоплеку: недавно американские эксперты подсчитали, что 40 % медицинских страховых бюджетов США расходуется на профилактические обследования, не являющиеся необходимыми. Под это определение попадают и затраты на проведение скринингов для выявления рака у людей преклонных лет.

И дело тут вовсе не в пренебрежительном отношении к старикам. Просто в ситуации, когда пациент уже преодолел отметку, обозначенную в демографической статистике как «ожидаемая продолжительность жизни» (в России она составляет 71,2 года), вероятность того, что опухоль успеет вырасти до опасных размеров прежде, чем человека убьет гипертония, почечная недостаточность или другой хронический недуг, значительно снижается. А зачем выявлять и лечить то, что не мешает жить?

Именно по этой причине в последние годы зарубежные эксперты пересмотрели свои взгляды и более не рекомендуют проводить колоноскопию для скрининга на рак толстой кишки, маммографию для скрининга на рак молочной железы, ПАП-тест для скрининга на рак шейки матки пациентам старше 75 лет.

Разум и чувства

Тем не менее ситуация, когда пожилой человек отказывается проходить обследования или лечить обнаруженную опухоль, может расстроить его родных. Как понять - такое решение обусловлено сознательным и взвешенным выбором или является актом отчаяния?

При раннем выявлении рака молочной железы успешно проходят лечение в 98% случаев. Исследователи продолжают добиваться впечатляющих успехов в диагностике и лечении рака молочной железы.

Тем не менее, рак молочной железы у пожилых людей остается очень распространенным заболеванием, риски которого будут минимизированы только в том случае, если женщины будут следовать рекомендованному графику и проходить ежегодные маммограммы.

За последние тридцать лет количество новых случаев заболевания увеличивается с каждым годом, хотя смерть от рака молочной железы несколько снизилась. Рак молочной железы остается второй ведущей причиной раковой смерти после рака легких.

Как и все виды рака, рак молочной железы начинается с аномального роста клеток. Эти «плохие» клетки развиваются слишком быстро, распространяются или метастазируются по всей груди, часто входя в лимфатические узлы, расположенные под мышкой или даже движутся в другие части тела.

Существует несколько признаков потенциального рака молочной железы, включая кровопролитие или отвод соска; изменение размера или контура груди; сплющивание, покраснение или питтинг кожи над грудью. Наиболее распространенным признаком является опухоль на груди.

Если женщина обнаруживает отвердение кожи, она должна посетить врача.

Факторы риска

Считается, что несколько основных факторов риска повышают вероятность рака молочной железы. Тем не менее, важно иметь в виду, что большинство людей с одним или несколькими из этих факторов риска не имеют рака молочной железы.

Основные факторы риска:

• Возраст
• Травма грудной клетки в детстве
• Начало менархе(первой менструации) до 12 лет
• Увеличение веса в подростковом возрасте
• Отсутствие беременности или поздняя беременность (после 30 лет)
• Длительное использование оральных контрацептивов
• Увеличение массы тела после менопаузы
• Поздняя менопауза (после 50 лет)
• Повышенная плотность ткани груди

Чрезмерное воздействие эстрогена, гормона, который способствует появлению женских вторичных половых признаков, является ведущим фактором в развитии рака молочной железы. Воздействие комбинации эстрогена и прогестерона в течение четырехлетнего периода также увеличивает риск развития рака молочной железы. Это особенно важно из-за тенденций в терапии лечения эстрогенами, чтобы предотвратить предменопаузальный синдром и другие болезни. Более недавнее сокращение заместительной гормональной терапии, возможно, привело к недавнему небольшому сокращению случаев рака молочной железы у женщин старше 50 лет.

Также важны вторичные факторы, такие как: курение, ожирение, алкоголь, диета и стресс. Как и при снижении риска всех видов рака, рекомендуется здоровый образ жизни, включая сбалансированное питание, частые физические нагрузки и умеренный стресс.

Генетика также может играть большую роль в развитии рака молочной железы. Несмотря на то, что менее 10% случаев рака молочной железы унаследованы, женщины с семейной историей заболевания имеют гораздо больший риск рака груди (и яичников).

Лечение рака молочной железы

Как только рак будет обнаружен, то врач определит его стадию и опубликует отчет о вашем заболевании. Этот подробный отчет должен включать все, начиная от мест и описаний каждого образца ткани до клинической истории пациента с заболеванием до современного времени.

Лечение рака молочной железы варьируется в зависимости от стадии рака, количества или диапазона злокачественных клеток. Режим лечения также будет зависеть от этого.

Четыре традиционных метода лечения включают:

• Хирургию
• Радиационную терапию
• Химиотерапию
• Гормональную терапию

Более 100 лет хирургия считалась основным методом лечения рака молочной железы. Только недавно этот подход изменился, так как появились новые методы первой ответной реакции, и врачи во многих случаях начали применять целевые стратегии лечения. Однако хирургическое вмешательство остается важным способом лечения.

Lumpectomyis - наименее инвазивная хирургическая процедура, так как удаляется только опухоль. Lumpectomies рекомендуются, когда нет признаков распространения рака на другие участки груди или тела. За этим обычно следуют пять-семь недель лучевой терапии в качестве меры предосторожности.

Существует три уровня мастэктомии или удаление груди. Общая мастэктомия приводит к полному удалению груди. Амодифицированная радикальная мастэктомия, наиболее распространенная хирургическая процедура, включает удаление груди и вспомогательных лимфатических узлов. Радикальная мастэктомия, длительная и стандартная процедура, которая требует удаления всей груди, подмышечных лимфатических узлов и грудной стенки под грудью. После операции врачи изучают образцы из каждой тканевой группы, для определения дальнейшего лечения, хотя лучевая терапия является обычной процедурой последующего наблюдения.

По данным Национального института рака, лучевая терапия, использование интенсивных световых лучей для уничтожения раковых клеток, имеет 50-70% шанс уменьшить рецидив. Но большинство пациентов осознают, что радиация убивает не только раковые клетки, но и здоровые клетки.

Химиотерапия, то есть использование препаратов, убивающих раковые клетки. Химиотерапия быстро атакует клетки, как раковые, так и здоровые клетки. Хотя последние разработки способствовали снижению печально известных побочных эффектов. Важно отметить, что каждый режим лечения химиотерапией уникален и зависит от многих факторов, включая историю болезни пациента и его наследственности, текущее состояние здоровья и множество других факторов.

Гормональная терапия, использование определенных гормонов, поражающих раковые клетки, представляет собой систематическое лечение, предназначенное для избавления всего организма от рака. Врачи используют специальные препараты, чтобы ингибировать эстроген или прогестерон от развития рака молочной железы или, в некоторых случаях, отключить производство гормонов яичников.

Гормональная терапия обычно используется, когда пациент является положительным гормональным рецептором. Его можно использовать для снижения риска возникновения рака у женщин с высоким риском рака, для снижения риска рецидива, для сокращения большой опухоли или для лечения распространенного заболевания.

Существует также недавно разработанная схема направленного лечения тиммун, которая имитирует естественные антитела, которые атакуют специфические характеристики раковой клетки. Целенаправленная терапия добавляется к химиотерапии, хотя исследователи также разрабатывают методы снижения интенсивности химиотерапии и даже потенциально исключают ее из режима лечения.

Постепенно учеными разрабатываются новые методы лечения рака, а также совершенствуются старые. Развивается комбинация высокодозной химиотерапии и замены разрушенных клеток трансплантацией стволовых клеток, хотя метод остается еще не доказанным. Также изучаются использование определенных ингибиторов киназы, которые блокируют сигналы, которые необходимы для роста опухоли.

Наш пансионат сможет обеспечить вам ежегодный осмотр, который поможет в диагностике ранних стадий заболеваний, в том числе, таких как рак молочной железы.