Причины расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. Какие бывают ошибки. нераспознание одной из нозологических единиц, входящих в состав полипатии

Категории расхождения

• Категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию утверждены приказом Минздрава СССР от 04.04.1983 №375.

• Категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов:

• I категория – заболевание не было распознано на предыдущих этапах диагностики и лечения, а в данном лечебном учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (коматозное состояние больного, кратковременность его пребывания в больнице, смерть в приемном покое и пр.).

Категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов:

• Категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов:

• II категория – заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении, при этом правильная диагностика в связи с необратимостью изменений в организме не оказала бы решающего влияния на исход заболевания; однако правильный диагноз мог и должен был быть установлен.

Категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов:

• Категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов:

• III категория – заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении, неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную лечебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

• Причины расхождения диагнозов могут быть субъективными и объективными. При этом патологоанатом из их перечня выбирает для статистического учёта лишь одну.

• Объективные причины:

• кратковременность пребывания больного в стационаре (при ургентной патологии клинический диагноз должен быть поставлен незамедлительно, в остальных случаях – не позднее первых трёх суток – В.В.Серв и соавт., 1987; Д.С.Саркисов и соавт., 1988);

• трудность или невозможность обследования больного из-за тяжести состояния;

• атипичность развития и течения процесса, недостаточная изученность заболевания, а также его редкость;

• недостаточность материально-технической базы учреждения здравоохранения.

Субъективные причины:

• Субъективные причины:

• недостаточное клиническое обследование (включая невнимание к анамнезу, недостаточное применение параклинических методов и т.п.);

• неправильная интерпретация клинических данных;

• недооценка или переоценка результатов лабораторных, инструментальных, рентгенологических, цитологических и других методов обследования;

• переоценка заключения консультантов;

• неправильное оформление и построение клинического диагноза (логические ошибки);

• прочие субъективные причины.

• Случай смерти мужчины 35 лет

• Основное заболевание.

• Грипп, осложненный двухсторонней полисегментарной пневмонией, тяжелое течение.

• Осложнения основного

• Полиорганная недостаточность (печеночная, почечная, сердечная, дыхательная). ДВС-синдром

• (геморрагии на коже, в желудке, бронхах, мозг?)

• Сопутствующие заболевания.

• ВПС: дефект МПП (операция в 1989 г.), брадикардия. Вирусный гепатит.

• (1995 г.) Хронический алкоголизм.

Макроскопические находки

• Макроскопические находки

• 1) Легкие:

• масса 2730 г (норма – 1050 г);

• признаки отека;

• серозно-геморрагический катаральный трахеобронхит;

• в плевральных полостях по 150 мл розовой прозрачной жидкости.

• 2) Шоковые почки.

• 4) Селезенка - 260 г (норма – 150г), рисунок белой пульпы не определяется.

• 5) Кровоизлияния в слизистые оболочки, кожу, серозные покровы, клетчатку средостения и малого таза, полушария большого мозга, геморрагическое пропитывание щитовидной железы.

• 7) Тромбы в венах клетчатки малого таза, сосудах легких.

• 8) Пустые камеры сердца и крупных сосудов.

• 9) Сердце: 470 г, миокард дряблый,

• толщина ЛЖ 1, 5 см ПЖ 0,4 см

• Основное заболевание

(J10.0) Грипп А H1N1 c пневмонией: геморрагический трахеобронхит, двухсторонняя полисегментарная серозно-геморрагическая пневмония, положительное вирусологическое исследование материала бронхов методом ПЦР; отрицательное бактериологическое исследование легких; пролиферация и накопление клеток типа макрофагов в синусах трахеобронхиальных и мезентериальных лимфатических узлов, красной пульпе селезенки, костном мозге, альвеолах; лимфоидное истощение селезенки, серозно-геморрагический катаральный гастроэнтероколит.

Осложнения

• Осложнения

• (R57.8) Инфекционно-токсический шок: клинические данные, нефронекроз с развитием острой почечной недостаточности; респираторный дистресс-синдром взрослых, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (точечные кровоизлияния в белом веществе полушарий большого мозга, в слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, мочеточников, мочевой пузырь,

• в серозные оболочки грудной и брюшной полости, кожу, забрюшинную и медиастинальную клетчатку, геморрагическое пропитывание щитовидной железы, тромбоз вен тазовой клетчатки, рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.

• Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия: искусственная вентиляция легких с 06.11.2009 г., катетеризация центральных вен, бедренной артерии, сеанс гемодиализа, непрямой массаж сердца.

• Инфекционно-токсический шок.

• Сопутствующие заболевания.

• (В18.2) Хронический порто-лобулярный вирусный гепатит С малой степени активности, фиброз I степени.

• (F10.1) Пагубное употребление алкоголя: данные анамнеза, фиброз поджелудочной железы и мягких мозговых оболочек.

• (Q20.8) Врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки, операция пластики дефекта межпредсердной перегородки в 1989 г.

• Общее с другими исследованными случаями

• Молодой возраст (17-35 лет)

• Наличие фоновых состояний: в данном случае - алкогольная болезнь, хронический вирусный гепатит С

• В начале заболевания при объективном наличии одышки субъективно состояние было удовлетворительным

• Внезапное молниеносное развитие инфекционно-токсического шока, респираторного дистресс-синдрома взрослых

• Явления тромбо-геморрагического синдрома

Женщина 27 лет

• Женщина 27 лет

• Заключительный клинический диагноз

• (внесен в протокол с лицевой стороны истории родов)

• Диагноз заключительный

• Своевременные оперативные роды I в 37 нед при сочетанном гестозе (нефропатия л/ст на фоне гестац. анемии л/ст эндокринопатии (АКО I ст)

• Осложнения в родах, после родов

• ОРВИ. Двухсторонняя внебольничная вирусно-бактериальная пневмония. Инфекционно-токсический шок. ДВСК РДС взрослых. Полиорганная недостаточность

• Название операций и пособий

• Нижнесрединная лапаротомия кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Продленная ИВЛ.

Макроскопические находки

• Макроскопические находки

• 1) Легкие:

• масса 1800 г (норма – 1050 г);

• «большое пестрое гриппозное легкое»;

• признаки отека;

• серозно-геморрагический катаральный трахеобронхит.

• 2) Шоковые почки.

• 3) Пустые камеры сердца и крупных сосудов, жидкое состояние крови.

• 4) Селезенка - 220 г (норма – 150г), в соскобе кровь.

• 5) Серозно-геморрагический катаральный гастроэнтерит.

• 6) Кровоизлияния в клетчатку средостения и малого таза.

• 7) Сердце:

• - миокард дряблый;

• - толщина стенки левого желудочка 1,4 см (норма 1,1 см).

Патологоанатомический диагноз:

• Патологоанатомический диагноз:

• Основное заболевание

(0.99.5 / J10.0) Грипп А H1N1 c пневмонией при беременности 37 недель: положительное вирусологическое исследование материала бронхов и легких методом ПЦР отрицательное бактериологическое исследование легких серозно-геморрагический трахеобронхит, двухсторонняя полисегментарная серозно-геморрагическая пневмония, вирусная трансформация альвеолоцитов, очаговый лимфоцитарный эпинефрит, накопление клеток типа макрофагов в красной пульпе селезенки, альвеолах; лимфоидное истощение селезенки. Операция кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Послеродовый период 3 сутки.

Осложнения

• Осложнения

• (О75.1 / R57.8) Инфекционно-токсический шок: клинические данные, респираторный дистресс-синдром взрослых (гиалиновые мембраны в легких), кортикальный нефронекроз.

• Непосредственная причина смерти. Инфекционно-токсический шок

• Сопутствующие заболевания

• (О12.2) Вызванные беременностью отеки и протеинурия (протеинурия 0,027 г/л); эндосклероз миометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий.

• (О99.2 / Е66.0) Экзогенно-конституциональное ожирение I степени (индекс массы тела 30, индекс Брока 127 %).

ПРАВИЛА СОПОСТАВЛЕНИЯ (СЛИЧЕНИЯ) ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ.

3.1. Понятия «совпадение» или «расхождение» клинического и патологоанатомического диагнозов применимы только для сопоставления (сличения) рубрик «Основное заболевание» (первоначальная причина смерти). Сличение диагнозов по другим рубрикам, в частности, по осложнениям, по смертельному осложнению (непосредственной причине смерти), основным сопутствующим заболеваниям проводится отдельно и при несовпадении не фиксируется как расхождение диагнозов, а указывается дополнительно, например в клинико-анатомическом эпикризе: диагнозы совпали, но не распознано смертельное осложнение (или сопутствующее заболевание).

3.2. При сличении диагнозов учитывается только тот заключительный клинический диагноз, который вынесен на оборотную сторону титульного листа истории болезни, или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего. Нерубрифицированные или со знаком вопроса клинические диагнозы не позволяют провести их сличение с патологоанатомическим, что рассматривается как расхождение диагнозов по II категории (субъективные причины - неправильные формулировка или оформление клинического диагноза).

3.3. При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сличаются все нозологические единицы, указанные в составе основного заболевания. При комбинированном основном заболевании не диагностированное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их гипердиагностика представляют собой расхождение диагнозов.В патологоанатомическом диагнозе по сравнению с клиническим, может измениться очередность конкурирующих или сочетанных заболеваний (то, которое было на первом месте перейдет на второе и наоборот). Этого следует избегать и в случаях совпадения диагнозов оставлять очередность, принятую в заключительном клиническом диагнозе. Однако, если есть убедительная объективная причина для изменения очередности нозологических форм в диагнозе, но все нозологические единицы, входящие в комбинированное основное заболевание совпадают, выставляется совпадение диагнозов, а в клинико-анатомическом эпикризе обосновывается причина изменения структуры диагноза.

3.4. Расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания по ее сущности (наличие в патологоанатомическом диагнозе другой нозологии - гиподиагностика, или отсутствие данной нозологии – гипердиагностика), по локализации (в том числе в таких органах, как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и др.), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта - ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней (несвоевременной) диагностики. Факт поздней (несвоевременной) диагностики устанавливается коллегиально, во время проведения клинико-экспертной комиссии.

3.5. При расхождении диагнозов указывают категорию расхождения (категория диагностической ошибки) и причину расхождения(одну из групп объективных и субъективных).

3.6. Категории расхождения диагнозов указывают как на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.

I категория расхождения диагнозов – в данном медицинском учреждении правильный диагноз был невозможен, и диагностическая ошибка (нередко допущенная во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью) уже не повлияла в данном медицинском учреждении на исход болезни. Причины расхождения диагнозов по I категории всегда объективные.

II категория расхождения диагнозов – в данном медицинском учреждении правильный диагноз был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания.

Таким образом, расхождения диагнозов по II категории всегда являются следствием субъективных причин.

III категория расхождения диагнозов – в данном медицинском учреждении правильный диагноз был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т.е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания.

Причины расхождения диагнозов по III категории всегда субъективные.

Не следует приравнивать к ятрогениям случаи расхождения диагнозов, в частности, по III категории.

Объективные причины расхождения диагнозов включают в себя следующие:

1. Кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении (краткость пребывания). Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии, этот срок индивидуален и может быть равен нескольким часам.

2. Трудность диагностики заболевания. Использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но атипичность, стертость проявлений болезни и редкость данного заболевания не позволили выставить правильный диагноз.

3. Тяжесть состояния больного. Диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись объективные противопоказания).

Субъективные причины расхождения диагнозов включают в себя следующие:

1. Недостаточное обследование больного.

2. Недоучет анамнестических данных.

3. Недоучет клинических данных.

4. Неправильная трактовка (недоучет или переоценка) данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования.

5. Недоучет или переоценка заключения консультанта.

6. Неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза.

7. Прочие причины.

3.8. Следует указывать только одну, главную причину расхождения диагнозов, так как заключение, содержащее несколько причин одновременно (сочетание объективной и субъективной причин) крайне затрудняет последующий статистический анализ.

3.9. Каждый клинико-анатомический эпикриз протокола патологоанатомического вскрытия должен содержать заключение врача-патологоанатома о факте совпадения или расхождения диагнозов, а также о распознанных или нераспознанных осложнениях (особенно смертельного) и важнейших сопутствующих заболеваниях. В случае расхождения диагнозов должны быть указаны категория и причина расхождения, а при совпадении диагнозов, но нераспознанных смертельном осложнении или сопутствующих заболеваниях - причины диагностических ошибок. Это заключение выносится патологоанатомическим отделением (бюро) на заседание соответствующих клинико-экспертных комиссий по изучению летальных исходов, на клинико-анатомические конференции, где врач-патологоанатом или заведующий патологоанатомическим отделением (руководитель бюро) представляет результаты своих исследований.

3.10. Окончательное клинико-экспертное заключение по каждому конкретному летальному исходу принимается только коллегиально, клинико-экспертной комиссией или клинико-анатомической конференцией.В случае несогласия врача-патологоанатома или другого специалиста с заключением комиссии, это фиксируется в протоколе заседания, и вопрос передается в вышестоящую комиссию. На основе коллегиального (комиссионного) решения в исключительных случаях допускается переквалификация случаев расхождения (или совпадения) клинического и патологоанатомического диагнозов в категорию совпадения (или, соответственно, расхождения).

3.11. Для внебольничной летальности – для умерших на дому, сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов имеет свои особенности. В амбулаторной карте должны быть сформулированы посмертный эпикриз и заключительный клинический диагноз. Отсутствие в амбулаторной карте заключительного клинического диагноза отмечается как замечание к оформлению данной карты в клинико-анатомическом эпикризе и дефект оформления медицинской документации выносится на рассмотрение клинико-экспертной комиссии.

В случаях, когда заключительный клинический диагноз сформулировать не представлялось возможным и тело умершего было направлено на патологоанатомическое вскрытие для установления причины смерти, сопоставления диагнозов не производится и такие случаи выделяются в особую группу для анализа на клинико-экспертных комиссиях и для годовых отчетов.

При наличии в карте амбулаторного больного заключительного клинического диагноза и при его сопоставлении с патологоанатомическим врач-патологоанатом устанавливает факт совпадения или расхождения диагнозов. При расхождении диагнозов – не определяют категорию расхождения (она применима только для умерших больных в стационарах). Среди объективных и субъективных причин расхождения диагнозов указывают лишь те, которые не подразумевают госпитализацию больного (исключена такая причина, как краткость пребывания в стационаре).

Приложение 2.

Примеры заключительных клинических и патологоанатомических диагнозов, медицинских свидетельств о смерти

В качестве примеров представлены заключительные клинические и патологоанатомические диагнозы (а также медицинские свидетельства о смерти) наиболее часто встречающихся заболеваний из группы болезней органов кровообращения, новообразований и обусловленных влиянием алкоголя.

Примеры диагнозов даны в сокращенном виде, на практике всегда необходим развернутый, полный диагноз, с привлечением результатов дополнительных методов исследования.

Сличение клинического и патологоанатомического диагнозов - одна из форм контроля за качеством диагностической и лечебной работы, важный способ воздействия на организацию медицинской помощи, возможность постоянного повышения квалификации врачей.

1. Сопоставление проводится по трем рубрикам, которые должны содержать заключительный клинический и окончательный патологоанатомический диагнозы: а) основное заболевание; б) осложнения; в) сопутствующие заболевания. В основе сличения лежит нозологический принцип.

Основное заболевание ("первоначальная причина смерти" по МКБ-10) - болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти.

Осложнения - патологические процессы и синдромы, патогенетически связанные с основным заболеванием, существенно утяжеляющие течение болезни и способствующие наступлению смерти.

Сопутствующее заболевание - нозологическая единица, синдром, этиологически и патогенетически не связанные с основным заболеванием, не оказывающие влияния на его течение.

Клинический и патологоанатомический диагнозы должны отражать этиологию и патогенез заболевания, логически обоснованную временную последовательность изменений, интранозологическую характеристику (тип течения, степень активности, стадию). При формулировках используются современные термины и классификационные схемы, а кодирование осуществляется в соответствии с рубриками МКБ-10. Срок установления клинического диагноза отражается на титульном листе и в эпикризе истории болезни. Диагноз должен быть по возможности полным, включать весь комплекс патологических изменений, в том числе вызванных медицинскими воздействиями, быть не формальным, а "диагнозом конкретного больного".

2. Основной клинический и патологоанатомический диагнозы могут включать одну или более нозологических единиц. В последнем случае диагноз называют комбинированным и при его формулировании выделяют:

Конкурирующие заболевания - два или более заболеваний, каждое из которых само по себе могло привести к смерти;

Сочетанные заболевания - не смертельные сами по себе, но в сочетании, развиваясь одновременно, утяжеляющие течение болезни и приводящие к смертельному исходу;

Фоновые заболевания - нозологические единицы, сыгравшие существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания и способствовавшие возникновению тяжелых, порой смертельных, осложнений.

3. В соответствии с требованиями МКБ и других нормативных документов в качестве основного заболевания в диагнозе могут быть представлены отдельные синдромы и осложнения. Речь идет, главным образом, о цереброваскулярной болезни (ЦВБ) и ишемической болезни сердца (ИБС) ввиду их особой частоты и социальной значимости как важнейшей причины инвалидизации и смертности населения (при этом гипертоническая болезнь и атеросклероз не должны исчезать из диагноза). Вышеизложенное относится также и к случаям ятрогений III категории.

4. Сопоставление клинических и патологоанатомических диагнозов, как правило, независимо от сроков пребывания в ЛПУ, должно производиться совместно патологоанатомом и лечащим врачом, для чего присутствие последнего на вскрытии обязательно. Итогом сопоставления диагнозов должна быть констатация следующих фактов:

Совпадают или не совпадают основные клинический и патологоанатомический диагнозы. При несовпадении отмечается расхождение диагнозов по основному заболеванию;

Совпадают или не совпадают диагнозы в рубриках "фоновые заболевания", "осложнения" и "сопутствующие заболевания". Отмечаются расхождения диагнозов по этим рубрикам.

В раздел расхождений по основному заболеванию включаются следующие варианты:

1) Расхождение диагнозов по нозологическому принципу, по этиологии процесса, по локализации поражения (в том числе и при отсутствии в клиническом диагнозе указаний на топику процесса).

2) Нераспознавание одного из заболеваний, входящих в состав комбинированного диагноза.

3) Подмена нозологической формы синдромом, осложнением (кроме ЦВБ и ИБС).

4) Неправильное оформление клинического диагноза (несоблюдение этиопатогенетического принципа, отсутствие рубрикации, оценка осложнения в качестве основного заболевания или основного заболевания в виде сопутствующего процесса).

5) Нераспознавание при жизни ятрогений III категории. Результаты сопоставления диагнозов заносятся патологоанатомом в клинико-патологоанатомический эпикриз, доводятся до сведения лечащего врача и обсуждаются коллегиально на заседаниях клинико-анатомической конференции, врачебной комиссии и комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ).

5. Установив факт расхождения диагнозов по основному заболеванию, следует определить категорию расхождения.

К I категории относят случаи, при которых заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном ЛПУ установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, кратковременности пребывания больного в данном учреждении и других объективных трудностей.

Ко II категории относят случаи, при которых заболевание в данном учреждении не было распознано в связи с недостатками в обследовании больного; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания. Однако правильный диагноз мог и должен был быть поставлен.

Только II и III категории расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов имеют непосредственное отношение к ЛПУ, где умер больной. I категория расхождения диагнозов относится к тем ЛПУ, которые оказывали медицинскую помощь больному в более ранние сроки его заболевания и до госпитализации в ЛПУ, в котором больной умер. Обсуждение этой группы расхождений диагнозов должно быть либо перенесено в эти учреждения, либо врачебный персонал последних должен присутствовать на конференции в ЛПУ, где умер больной.

После сопоставления основных диагнозов проводится сличение по важнейшим осложнениям и сопутствующим заболеваниям. При недиагностировании важнейших осложнений случай следует трактовать именно как расхождение диагнозов по этому разделу, а не как констатацию нераспознанного осложнения при совпадении диагноза основного заболевания.

6. Немаловажное значение в оценке уровня диагностики имеет временной фактор. Поэтому целесообразно, наряду со сличением диагнозов, уточнять - был ли основной клинический диагноз своевременным или нет, своевременно или с опозданием были диагностированы осложнения, повлияла ли запоздалая диагностика на исход заболевания. Кратковременным пребыванием больного в стационаре условно считают срок менее 24 часов (для ургентных больных - срок сокращается и индивидуализируется).

7. Определение категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов обязательно должно сопровождаться выявлением причин расхождения, нередко - дефектов в работе лечащего врача.

Причины расхождений диагнозов подразделяют на 2 большие группы: объективные и субъективные. К объективным причинам относят случаи, когда диагноз установить было невозможно (кратковременность пребывания больного в стационаре, тяжесть его состояния, атипичность течения болезни и т.д.). К субъективным причинам относят дефекты в обследовании больного, недостаточный опыт врача, неправильную оценку результатов лабораторных и пр. исследований.

8. Окончательное суждение о категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, его причинах принадлежит КИЛИ и врачебной комиссии. При этом обсуждению подвергается диагноз не только клинициста, но и патологоанатома, т.к. объективные и субъективные ошибки диагностики могут быть допущены и при проведении патоморфологического исследования. В данном случае к причинам объективных ошибок относятся невозможность проведения полного детального вскрытия, отсутствие возможности произвести в необходимом объеме микроскопическое исследование секционного материала и других анализов - бактериологического, биохимического и т.д. К субъективным причинам ошибок относят недостаточную квалификацию прозектора, неправильную трактовку морфологических признаков, технически неграмотное или неполное вскрытие, отсутствие необходимых дополнительных исследований (микроскопических, бактериологических, вирусологических, биохимических) в условиях, когда они доступны для выполнения. Сюда же включают недоучет клинических данных, нежелание консультироваться с более опытным специалистом, стремление "подогнать" патологоанатомический диагноз к клиническому.

В спорных ситуациях, когда мнения клиницистов и патологоанатомов не совпадают, и после разбора случая на врачебной комиссии официально принимается точка зрения патологоанатомов. Для дальнейшего обсуждения материалы могут передаваться главным и ведущим специалистам соответствующего профиля.

Понятия “совпадение” или “расхождение” клинического и патологоанатомического диагнозов применимы только для сопоставления (сличения) рубрик “основное заболевание” (первоначальная причина смерти). Сличение диагнозов по другим рубрикам, в частности, по осложнениям, по смертельному осложнению (непосредственной причине смерти), основным сопутствующим заболеваниям проводится отдельно, представляет собой самостоятельный статистический анализ и при несовпадении не фиксируется как расхождение диагнозов, а указывается дополнительно, например в клинико-анатомическом эпикризе: диагнозы совпали, но не распознано смертельное осложнение (или сопутствующее заболевание).

При сличении диагнозов учитывается только тот заключительный клинический диагноз, который вынесен на титульный лист истории болезни или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего. Нерубрифицированные или со знаком вопроса клинические диагнозы не позволяют провести их сличение с патологоанатомическим, что во всех случаях должно рассматриваться как расхождение диагнозов по II категории (причина - неправильная формулировка или оформление диагноза).

При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сличаются все нозологические единицы, указанные в составе основного заболевания. При комбинированном основном заболевании недиагностированное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их гипердиагностика представляет собой расхождение диагнозов. В патологоанатомическом диагнозе по сравнению с клиническим может измениться очередность конкурирующих или сочетанных заболеваний (то, которое было на первом месте перейдет на второе и наоборот). Этого следует избегать и, в случаях совпадения диагнозов, оставлять очередность, принятую в клиническом диагнозе. Однако, если есть убедительная обьективная причина для изменения очередности нозологических форм в диагнозе, но все нозологические единицы, входящие в комбинированное основное заболевание совпадают, выставляется совпадение диагнозов, а в клинико-анатомическом эпикризе обосновывается причина изменения структуры диагноза.

Расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания по ее сущности (наличие другой нозологии - гиподиагностика, или отсутствие данной нозологии (гипердиагностика), по локализации (в том числе в органах, таких как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и др.), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта - ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней (несвоевременной) диагностики.

Для клинико-экспертного анализа при расхождении диагнозов указывают категорию расхождения (категория диагностической ошибки) и причину расхождения (одну из групп обьективных и субьективных).

Категории расхождения диагнозов указывают как на обьективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.

I категория расхождения диагнозов - в данном лечебном учреждении правильный диагноз был невозможен и диагностическая ошибка (нередко допущенная еще во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью) уже не повлияла в данном лечебном учреждении на исход болезни. Причины расхождения диагнозов по I -ой категории всегда обьективные.

П категория расхождения диагнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по обьективным или субьективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания. Таким образом, часть случаев расхождения диагнозов по II категории является следствием обьективных трудностей диагностики (и не переводится при этом в I категорию), а часть - субьективных причин.

Ш категория расхождения диагнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т.е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению (терапевтическому, хирургическому), что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания. Причины диагностической ошибки при расхождении диагнозов по III категории также могут быть как обьективными, так и субьективными.

Обьективные причины

- кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении (краткость пребывания). Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии этот срок индивидуален и может быть равен нескольким часам.

- трудность диагностики заболевания. Использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но диагностические возможности данного медицинского учреждения, атипичность и стертость проявлений болезни, редкость данного заболевания не позволили выставить правильный диагноз.

- тяжесть состояния больного. Диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись обьективные противопоказания).

Субьективные причины расхождения диагнозов включают в себя:

недостаточное обследование больного,

недоучет анамнестических данных,

недоучет клинических данных,

недоучет или переоценка данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования,

недоучет или переоценка заключения консультанта,

неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза.

Следует стремиться выделить одну, главную причину расхождения диагнозов, так заключение содержащее несколько причин одновременно либо неверно (сочетание обьективной и субьективной причин), либо малоинформативно и крайне затрудняет последующий статистический анализ.

Важно отметить, что каждый клинико-анатомический эпикриз протокола патологоанатомического вскрытия должен содержать заключение врача-патологоанатома о факте совпадения или расхождения диагнозов, а также о распознанных или нераспознанных осложнениях (особенно смертельного) и важнейших сопутствующих заболеваниях. В случае расхождения диагнозов должны быть указаны категория и причина расхождения, а при совпадении диагнозов, но нераспознанных смертельном осложнении или сопутствующих заболеваниях - причины диагностических ошибок. Это заключение выносится патологоанатомическим отделением на заседание подкомиссии по изучению летальных исходов (ПИЛИ) или, далее - лечебно-контрольной комиссии (ЛКК), на клинико-анатомическую конференцию, где врач-патологоанатом или заведующий патологоанатомическим отделением аргументированно доказывает представленную точку зрения. Допустимо в исключительных случаях, требующих дополнительного клинико-анатомического анализа выносить на комиссии вопрос о категории и причинах расхождения диагнозов, но не сам факт расхождения или совпадения диагнозов. Окончательное клинико-экспертное заключение по каждому конкретному летальному исходу принимается только коллегиально, комиссией (ПИЛИ, ЛКК, КАК). В случае несогласия врача-патологоанатома или другого специалиста с заключением комиссии, это фиксируется в протоколе заседания комиссии и вопрос передается в вышестоящую комиссию в соответствие с нормативными документами.

Для внебольничной летальности – для умерших на дому, сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов имеет свои особенности. Прежде всего, необходимо требовать оформления амбулаторных карт, передаваемых в патологоанатомическое отделение в соответствии с нормативными документами МЗ РФ и Департамента здравоохранения Москвы. Должны быть сформулированы посмертный эпикриз и заключительный клинический диагноз, а их отсутствие в амбулаторной карте отмечается как замечание в клинико-анатомическом эпикризе (сопоставление диагнозов не может быть выполнено).

В случаях, когда клинический диагноз сформулировать не представляется возможным и тело умершего направляется на патологоанатомическое вскрытие для установления причины смерти, сопоставления диагнозов не производится и такие случаи выделяются в особую группу для анализа на клинико-экспертных комиссиях и для годовых отчетов.

При наличии заключительного клинического диагноза при его сопоставлении с патологоанатомическим выясняют наличие совпадения или расхождения диагнозов. При расхождении диагнозов - не определяют категорию расхождения (она применима только для умерших больных в стационарах). Среди обьективных и субьективных причин расхождения диагнозов указывают лишь те, которые не подразумевают госпитализацию больного (исключены такие причины, как краткость пребывания в стационаре, ошибки консультантов и др.).

Рекомендуется регулярно (ежеквартально) проводить совместно с амбулаторно-поликлиническими учреждениями заседания клинико-экспертных комиссий по анализу летальных исходов. При необходимости следует привлекать к такому анализу специалистов и руководство Управлений здравоохранения административных округов или Департамента здравоохранения Москвы.

Патологоанатомический диагноз обязательно сравнивают с клиническим диагнозом. Результаты вскрытия и диагноз анализируют обычно вместе с лечащим врачом. Это необходимо для окончательного выяснения этиологии, патогенеза и морфогенеза болезни у данного пациента. Сравнение диагнозов - важный показатель качества работы лечебного учреждения. Большое количество совпадений клинического и патологоанатомического диагнозов говорит о хорошей работе больницы, высоком профессионализме сотрудников. Однако всегда существует тот или иной процент расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов. Диагностику может затруднять тяжёлое состояние пациента или неадекватная оценка им своих ощущений. Возможны ошибки в лабораторных исследованиях, неправильная трактовка рентгенологических данных, недостаточный опыт врача и т.п. Расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов неизбежно, речь идёт о количестве таких расхождений.

Причины расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов могут быть объективнымиисубъективными.

● Объективныепричины диагностических ошибок: краткость пребывания пациента в стационаре, его тяжёлое, в том числе, бессознательное состояние, что не позволяет выполнить необходимые исследования, трудность диагностики, например, редкого заболевания.

● Субъективныепричины: недостаточное обследование пациента при наличии возможностей, неправильная трактовка данных лабораторных и рентгенологических исследований из-за недостаточных профессиональных знаний, ошибочное заключение консультанта, неправильное построение клинического диагноза.

Последствия диагностической ошибки и ответственность за это врача могут быть разными. В зависимости от характера, причин и последствий ошибок расхождения диагнозов делят на три категории. Дополнительно учитывают расхождение по основному заболеванию, осложнению основного заболевания, локализации патологического процесса. При расхождении клинического и патологоанатомического диагнозов необходимо указать причину расхождения.

В клинику экстренно доставлен пациент 65 лет в бессознательном состоянии. Родственники сообщили, что он страдал гипертонической болезнью. Доступное клиническое обследование, в том числе, пункция спинномозгового канала и консультация невропатолога позволили заподозрить кровоизлияние в головной мозг. Были проведены необходимые мероприятия в соответствие с поставленным диагнозом, однако они оказались неэффективны, и через 18 ч после поступления в реанимационное отделение больной умер. На секции обнаружен рак лёгкого с метастазами в головной мозг и кровоизлиянием в область метастаза. Имеет место расхождение диагнозов. Но винить в этом врачей нельзя, т.к. они сделали всё возможное, чтобы установить основное заболевание. Однако из-за тяжёлого состояния больного врачи смогли определить лишь локализацию патологического процесса, обусловившего клиническую симптоматику, и пытались спасти больного. Это расхождение диагнозов по нозологической форме 1 категории. Причины расхождения объективные: тяжесть состояния больного и краткость его пребывания в стационаре.

◊ Например, в клинике у больного был диагностирован рак головки поджелудочной железы, а на секции обнаружен рак большого дуоденального соска. Имеет место расхождение диагнозов по локализации патологического процесса. Причина расхождения диагнозов объективна, так как симптомы при обеих локализациях опухоли в терминальной стадии болезни идентичны, а диагностическая ошибка не повлияла на исход болезни.

◊ Возможна другая ситуация. В отделение поступает больная 82 лет с диагнозом: «Подозрение на рак желудка». При поступлении ей провели лабораторное обследование, сделали ЭКГ, установив наличие хронической ИБС. При рентгеноскопии желудка данных за наличие опухоли было недостаточно. Планировали через несколько дней повторить исследование, но этого не сделали. Тем не менее, рак желудка почему-то сомнений не вызывал и больную далее не обследовали. На 60-й день пребывания в отделении больная умерла, ей был поставлен клинический диагноз: «Рак тела желудка, метастазы в печень». На секции действительно обнаружен небольшой рак, но фундального отдела желудка, без метастазов и, кроме того, обширный инфаркт миокарда левого желудочка как минимум трёхдневной давности. Следовательно, имеют место конкурирующие заболевания - рак желудка и острый инфаркт миокарда. Нераспознавание одного из конкурирующих заболеваний - расхождение диагнозов, так как каждое из заболеваний могло стать причиной смерти. Учитывая возраст и состояние больной, вряд ли было возможно радикальное оперативное лечение рака желудка (гастрэктомия, наложение пищеводно-кишечного анастомоза). Однако инфаркт миокарда следовало лечить, и лечение могло быть эффективным, хотя утверждать это нельзя. Анализ истории болезни показал, что обходы лечащего врача и заведующего отделением носили формальный характер, никто не обратил внимания на то, что лабораторные анализы и ЭКГ не повторяли в течение 40 дней. Никто не заметил, что у больной возникли симптомы инфаркта миокарда, поэтому не были проведены необходимые исследования, что и привело к диагностической ошибке. Это 2 категория расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов по конкурирующему заболеванию, но причина расхождения диагнозов субъективна - недостаточное обследование больной, хотя для этого были все условия. Ошибка - следствие халатного исполнения своих обязанностей врачами отделения.

● Категория 3 расхождения диагнозов - диагностическая ошибка привела к неправильной врачебной тактике, имевшей фатальные последствия для больного. Эта категория расхождения диагнозов часто граничит с врачебным преступлением, за что врач может нести уголовную ответственность.

Например, в отделении лечится пациент с диагнозом «интерстициальная пневмония», но симптоматика заболевания не совсем типична, проводимое лечение неэффективно. Приглашают консультанта-фтизиатра. Он заподозрил туберкулёз лёгких и назначил ряд диагностических исследований, в том числе, кожные туберкулиновые пробы, повторные исследования мокроты, томографическое исследование правого лёгкого. Однако лечащий врач выполнил только одну рекомендацию: направил мокроту на анализ, получил отрицательный результат и больше мокроту не исследовал. Остальные рекомендации врач не выполнил, но продолжал проводить неэффективное лечение. Через три недели после консультации фтизиатра больной умер. В клиническом диагнозе основным заболеванием была названа интерстициальная пневмония нижней и средней долей правого лёгкого. На секции обнаружена туберкулёзная казеозная пневмония правого лёгкого, ставшая причиной выраженной интоксикации и смерти больного. В данном случае неправильная диагностика, причём без объективных причин привела к неправильному, неэффективному лечению и смерти больного. При выполнении рекомендаций консультанта-фтизиатра, диагноз можно было поставить правильно, перевести больного во фтизиатрическую клинику, где было бы проведено специальное лечение. Таким образом, это расхождение диагнозов третьей категории, когда неправильная клиническая диагностика привела к неправильному лечению и фатальному исходу заболевания. Причина диагностической ошибки носит субъективный характер, она стала возможна в результате недостаточного обследования больного и невыполнения рекомендаций консультанта.

Диагностические ошибки требуют всестороннего анализа, чтобы больше их не повторять. Для такого анализа нужныклинико-анатомические конференции, которые должны проводиться в каждой больнице раз в квартал в присутствии главного врача и заведующего патологоанатомическим отделением. В конференциях участвуют все врачи больницы. Обсуждают произошедшие случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, докладывают врачи-клиницисты и патологоанатомы. Кроме того, обязательно назначают оппонента - одного из наиболее опытных врачей больницы, не имевшего отношения к разбираемому случаю. Общая дискуссия помогает раскрыть причины диагностической ошибки, в необходимых случаях администрация больницы принимает соответствующие меры. Кроме диагностических и лечебных ошибок, на клинико-анатомических конференциях обсуждают редкие случаи, тем более, если их правильно диагностировали. Клинико-анатомические конференции - необходимая профессиональная школа для всех врачей больницы.