Огнестрельные ранения живота. Симптомы непроникающих ранений. Ранения паренхиматозных органов
Проникающие ранения живота сопровождаются ранением полых или паренхиматозных органов, эвентрацией органов (выпадение органов наружу) и редко лишь повреждением париетальной брюшины.
Клинически наблюдаются симптомы острой кровопотери, травматического шока, перитонита. Очень тяжело протекают огнестрельные ранения. Наличие раны, боли в животе, резкая болезненность при пальпации и напряжение его мышц, резко выраженный симптом Щеткина-Блюмберга, отсутствие брюшного типа дыхания и перистальтики кишечника говорят о проникающем ранении живота.
Быстро развивается перитонит. Язык становится сухим, Повышается температура тела, появляется рвота, в крови резко выраженный лейкоцитоз. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется болезненность и нависание брюшины в дугласовом пространстве. Мочеиспускание задержано, диурез снижен.
Первая медицинская помощь заключается в наложении асептической повязки, холода на место травмы, введении противошоковых препаратов и госпитализации в хирургическое отделение для экстренной операции. В случае эвентрации внутренних органов необходимо вокруг выпавших органов уложить бинтовой валик и сверху наложить влажную повязку с физиологическим раствором.
В лечении проводится лапаротомия с ревизией внутренних органов, их ушиванием и дренированием брюшной полости. Послеоперационное лечение проводится в отделении реанимации. Положение пациента должно быть полусидячее. Первые дни в полости желудка находится зонд для постоянного удаления его содержимого. В течение 5-7-ми дней необходим уход за дренажами в брюшной полости.
Уход за пациентом с травмой живота
При повреждении живота больной пребывает на строгом постельном режиме. Перед операцией, во время наблюдения за больным, ему нельзя вводить обезболивающие препараты, пить и есть. Перед операцией проводится активная инфузионная терапия, измерение артериального давления и температуры тела, подсчет пульса, исследование общего анализа крови и мочи.
В послеоперационный период больного помещает в реанимационное отделение. После выхода из наркоза ему придают в кровати положение полусидя. Ведется уход за дренажами, учитывается количество и качество выделяемой воды по дренажам, дневной диурез. Проводится перитониальный диализ, наблюдают за частотой пульса, артериальным давлением и температурой тела, повязкой в области послеоперационной раны.
Проводится профилактика послеоперационной тромбоэмболии и легочных осложнений. Через день больному позволяют поворачиваться в кровати, заниматься дыхательной зарядкой. Первые день у больного введен зонд в желудок. Поначалу ведется парентеральное питание и на 2-ые сутки позволяется пить дробными дозами, есть жидкую пищу возможно лишь с 3-4-го дня при возобновлении моторики кишечного тракта.
Каждый человек может стать свидетелем аварии, в которой пострадали люди. В некоторых случаях от скорости оказания доврачебной помощи зависит жизнь пострадавшего, поэтому желательно знать, как помочь раненным.
При ранении в живот почти всегда могут быть повреждены внутренние органы. Это создаёт дополнительную опасность для жизни. Пострадавшего нужно осмотреть внимательно. Если в ране находится посторонний предмет - нож или что-то другое, не следует его извлекать. Вполне возможно, что ножик становится своеобразным тампоном, он закрывает собой повреждённые сосуды и препятствует сильному кровотечению. При оказании первой помощи следует зафиксировать находящуюся в ране вещь таким образом, чтобы она не двигалась во время транспортировки. На саму рану накладывается стерильная повязка.
Сначала к ране прикладывают салфетку или сложенный в несколько раз бинт, потом фиксируют несколькими оборотами бинта или подручных средств. Если поблизости находятся водители автомобилей, можно попросить их предоставить аптечку, которая есть в каждой машине. Ранение в живот сопровождается в большинстве сильной болью и шоком. Поэтому, если есть возможность, нужно сделать укол обезболивающего средства. Пострадавшего нужно устроить в наиболее удобной для него позе. В некоторых случаях из раны выпадают петли кишечника. Пытаться заправить их обратно нельзя, так как можно занести инфекцию с обрывками одежды, почвой, травой.
При осмотре можно легко заметить симптомы повреждения внутренних полых органов - желудка, кишечника. При этом живот сильно напряжён, ощущается вздутие. Если рана большая, в ней видны детали кишечника и сальника. Но в некоторых случаях рана бывает совсем небольшой, если нанесена узким стилетом. Однако при этом вполне возможны ранения желудка. Вытекающая кровь может быть смешана с содержимым кишечника. Возможна кровавая рвота или выделения крови с каловыми массами. Таких раненных следует как можно быстрее доставить в больницу, потому что операция должна быть сделана как можно быстрее. Их даже не советуют обмывать, так как дорога каждая минута.
Врачи говорят, что если с момента ранения до операции проходит больше суток, то результат может быть плачевным. Бывает, что при падении с высоты наблюдаются ранения в живот, помощь в таких случаях оказывают находящиеся рядом люди или медицинский работник из фельдшерского пункта. До прибытия врачей следует наложить повязку, не пытаясь очистить рану. Желательно дать обезболивающее средство. Нельзя давать больному пить, так как это может ухудшить его состояние. Обязательно нужно вызвать скорую помощь, чтобы доставить больного на операционный стол и передать его в руки хирургов, которые проведут экстренную операцию.
При сильных ударах в область живота, открытых ран может не наблюдаться, однако пострадавший может жаловаться на сильную боль, замутнение сознание. Возможно понижение давления, бледность, слабость. Такие признаки указывают на возможное повреждение внутренних органов. Если у пострадавшего кровавая рвота, возможно что разорвались стенки желудка. Твёрдый болезненный живот может быть симптомом ранения печени. Частые позывы к мочеиспусканию - непорядок с мочевым пузырём. Но все эти признаки знают врачи, а обычные люди, находящиеся рядом с раненым могут облегчить его состояние, если приложат холод к животу и вызовут скорую помощь.
При проникающем ранении живота необходимо учитывать, что раненый ощущает сухость во рту, его мучает жажда, но давать пить ему нельзя. В крайнем случае приехавшие врачи сделают ему под кожу инъекцию физраствора. Это же ограничение действует и в том случае, когда повреждения кожного покрова нет, то есть нет открытой раны. Однако, если человек получил сильный удар в живот, всё равно есть опасность повреждения внутренних органов и развития перитонита. В любом случае ранения в живот очень опасны и жизнь пострадавшего часто зависит от того, насколько быстро его доставят в больницу.
Когда случаются аварии или катастрофы, действия при проникающих ранениях живота должны выполняться быстро и чётко. От этого зависит жизнь раненного. Его укладывают так, чтобы было удобно, смазывают кожу вокруг раны йодом или зелёнкой. Нельзя присыпать какими-либо порошками, мыть рану, поливать жидкостями. Следует прикрыть стерильной салфеткой, если её нет, то кусок бинта прогревают над открытым огнём. Повязка не должна слишком сильно сдавливать живот. Огнестрельные ранения, которые иногда случаются на охоте, характерны большой раневой поверхностью, могут быть осложнены ожогами и сильной потерей крови.
Первая доврачебная помощь оказывается так же, как и при других проникающих ранениях живота. Если раны большие, возможно выпадение кишечника. Как уже говорилось, заправлять его в брюшную полость нельзя категорически. Иногда подобная беда случается в лесу, далеко от цивилизованных мест. В такой ситуации необходимо сделать носилки из подручных средств и как можно быстрее доставить раненного в место, откуда его может забрать скорая помощь. В больнице таким пострадавшим делают операцию, и если его вовремя привезли, то, с большой вероятностью он останется жив. Послеоперационный уход осуществляется медицинским персоналом по рекомендациям лечащего врача.
Каждый человек должен быть готов к любой внештатной ситуации. Правила оказание первой медицинской помощи изучают еще на уроках ОБЖ в школе. Важно не растеряться и попытаться вспомнить все, что знаешь и умеешь.
Если речь идет о ранениях конечностей, то первым делом нужно остановить кровотечение и обездвижить конечность. Дело обстоит сложнее при ранениях живота, грудной клетки или таза. О том какая должна быть первая помощь при ранении живота рассказывается далее.
Различают следующие ранения живота: непроникающие и проникающие. Открытые ранения — глубокие раны, которые проникают вглубь брюшной полости и влекут за собой травматизацию внутренних органов, в большинстве случаев — кишечника.
Страшны проникающие ранения, потому что они могут за собой повлечь следующие повреждения: почек, печени, кишечника, желудка. Есть большая вероятность сильного кровотечения как внешнего, так и внутреннего, а также существует вероятность того, что содержимое кишечника попадет в брюшную полость. Это станет причиной гнойного воспаления (перитонита) . Первым делом нужно остановить кровотечение с помощью давящей повязки. Рану вокруг следует обработать йодом или зеленкой, чтобы предотвратить проникновение инфекции. Затем на рану накладывается асептическая салфетка и давящая повязка. Бывает и такое, что из раны наружу выпадают внутренние органы, кишки. Этот факт сразу вызывает у раненного шок. В этом случае нужно на них тоже наложить асептическую салфетку и время от времени ее смачивать, чтобы органы не высохли. Вправлять их обратно в брюшную полость нельзя. Все манипуляции проводить уверенно, не боясь нанести вред пострадавшему.
Если произошло ранение в живот, помощь следует оказать незамедлительно. Посторонние предметы, проникающие в брюшную полость, нельзя доставать. Нужно из бинта или ваты скрутить колбаску, а затем соорудить своего рода бублик и им зафиксировать предметы, чтобы они не двигались.
Ни в коем случае не давать пострадавшему пить, есть и лекарства через рот. Можно лишь смачивать губы водой. Транспортировка в больницу осуществляется в полусидячем положении, ноги согнуты в коленях. Необходимо защитить пострадавшего от переохлаждения и укутать в теплое одеяло.
Ранение в живот безусловно доставляет сильную боль пострадавшему. Чтобы хоть немного облегчить его страдания следует правильно уложить. Необходимо лечь на спину, согнуть ноги в коленях. Такая поза позволит мышцам брюшной стенки расслабиться. Поверх давящей повязки положить холод. Он поспособствует остановке внутреннего кровотечения и уменьшит боль.
Непроникающие ранения происходят при ударе животом о твердый предмет, ударе кулаком, пинке в живот. В таких случаях бояться нужно внутреннего кровотечения, которое появляется в результате разрыва сосудов в брюшной полости, разрыва селезенки, печени, почек. Если разрывается кишечник, то это чревато воспалением брюшины. Признаками такого ранения в живот является тошнота, рвота, боль в животе, головокружение, живот становится твердым как камень. Больного следует транспортировать немедленно в больницу, чтобы как можно быстрее оказать медицинскую помощь. Поить, кормить пострадавшего нельзя, можно лишь приложить холод в область живота, уложить больного на живот, ноги согнуть в коленях и попытаться вывести пострадавшего из шокового состояния.
При получении тяжелой травмы очень часто пострадавший падает в обморок (на короткое время теряет сознание от боли, страха или волнения) или пребывает в шоковом состоянии. Шок — довольно тяжелое состояние, которое нарушает правильное функционирование организма человека и даже может привести к летальному исходу. Может развиться из-за потери большого количества крови, сильной боли. Больной в таком состоянии покрывается липким холодным потом, пребывает в состоянии беспокойства, речь может быть невнятной.
Открытые повреждения живота являются следствием колото-резаных, осколочных или огнестрельных ранений.
Признаки
Для открытых повреждений живота характерны следующие признаки: резкая боль в области ранения, кровотечение (рис. 2), эмоциональное возбуждение, быстро нарастающая слабость, бледность кожных покровов, головокружение; при обширных, например осколочных, ранениях может наблюдаться эвентрация, т. е. выпадение органов брюшной полости (части желудка, петель кишечника) через раненое отверстие в брюшной стенке.
Первая помощь при открытых повреждениях живота
Первая помощь при открытых повреждениях живота следующая: остановка кровотечения методом тампонирования (тампонады), обработка раны по общим принципам, обезболивание производить только инъекционным путем; при эвентрации - выпавшие органы не трогать и невправлять! Их необходимо накрыть стерильной салфеткой, марлей или любым другим чистым хлопчатобумажным материалом или сформировать из валиков кольцо вокруг выпавших органов таким образом, чтобы оно оказалось выше их; после чего можно произвести аккуратное бинтование (рис. 3).
Во всех случаях открытого повреждения живота необходима срочная госпитализация пострадавшего в медицинское учреждение в положении только лежа на спине.
Первая помощь при ранении живота оказывается по следующему алгоритму.
Повязки на живот и таз. На область живота обычно накладывают спиралевидную повязку, но с целью укрепления часто приходится сочетать ее с колосовидной повязкой таза. Односторонняя колосовидная повязка очень удобна. В зависимости от цели она может прикрывать нижнюю часть живота, верхнюю треть бедра и ягодицу. В зависимости от места, где производится пересечение туров бинта, различают заднюю, боковую и переднюю (паховую) колосовидные повязки. Циркулярными турами вокруг пояса накладывают укрепляющий бинт, затем бинт ведут сзади наперед по боковой, далее по передней и внутренней поверхности бедра. Бинт обходит заднюю полуокружность бедра, выходит с его наружной стороны и проходит косо через паховую область на заднюю полуокружность туловища. Ходы бинтов повторяют. Повязка может быть восходящей, если каждый последующий ход будет выше предыдущего, или нисходящей,если они будут накладываться ниже (рис. 76).
Двусторонняя колосовидная повязка применяется для закрытия верхних третей обоих бедер и ягодиц. Как и предыдущую, ее начинают циркулярным ходом вокруг пояса, но бинт ведут по передней поверхности другого паха, затем по наружной поверхности бедра, охватывают его заднюю полуокружность, выводят на внутреннюю поверхность и проводят по паховой области на заднюю полуокружность туловища. Отсюда ход бинта идет так же, как при односторонней колосовидной повязке. Бинт накладывают на обе конечности поочередно до тех пор, пока не будет закрыта поврежденная часть тела. Повязку закрепляют циркулярным ходом вокруг тела (рис. 77).
Повязка на промежность. Применяют восьмиобразную повязку с пересечением ходов бинта на промежности рис.78).
ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ К ЗАНЯТИЮ № 6. Дисциплина «Первая помощь при ЧС».
1. Верхняя граница живота проходит:
2. по линии Лесгафта;
2. Наружная граница живота проходит:
1. от мечевидного отростка по рёберным дугам;
2. по линии Лесгафта;
3. по подвздошным гребням, паховым складкам, верхнему краю симфиза.
3. Нижняя граница живота проходит:
1. от мечевидного отростка по рёберным дугам;
2. по линии Лесгафта;
3. по подвздошным гребням, паховым складкам, верхнему краю симфиза.
4. Кардиальное отверстие желудка находится:
5. Дно желудка находится:
1. слева от XI грудного позвонка;
2. на уровне X грудного позвонка;
3. на уровне XII грудного позвонка и мечевидного отростка.
6. Малая кривизна желудка находится:
1. слева от XI грудного позвонка;
2. на уровне X грудного позвонка;
3. на уровне XII грудного позвонка и мечевидного отростка.
7. Печень располагается на уровне:
1. X-XI грудных позвонков;
2. VIII - IX грудных позвонков;
3. VIII - VII грудных позвонков.
8. Селезёнка расположена:
1. в правом подреберье на уровне IХ-XI рёбер по средней подмышечной линии;
2. в левом подреберье на уровне IХ-XI рёбер по средней подмышечной линии;
3. в левом подреберье на уровне VIII - IХ рёбер по средней подмышечной линии.
9. Селезёнка:
1. парный паренхиматозный орган;
2. непарный паренхиматозный орган;
3. парный пполостной орган.
10. Селезёнка имеет приблизительный размер:
1. 8x5x1,5 см;
11. Селезёнка имеет массу:
1. около 80 г;
2. около 100 г;
3. около 150 г.
12. Общая длина тощей и подвздошной кишок около:
13. Длина толстой кишки в среднем равна:
14. Почка:
1. парный орган;
2. не парный орган.
15. Почка имеет размер около:
16. Почка имеет массу приблизительно:
17. Почки расположены:
1. в подреберье;
2. в лопаточной области;
3. в поясничной области.
18. Почки располагаются по бокам от позвоночника на уровне:
1. с XI грудного до I поясничного позвонка;
2. с XII грудного до II поясничного позвонка;
3.с X грудного до XII грудного позвонка.
19. После того как Вы на месте происшествия определили, что именно произошло, необходимо:
1. убедится, что Вам ничего не угрожает;
2. определить наличие пульса у пострадавшего;
3. выяснить количество пострадавших.
20. При первичном осмотре пострадавшего в третью очередь выполняют:
3. проверку дыхания.
21. Пульс пострадавшего, который находится без сознания, проверяется на:
1. лучевой артерии;
2. плечевой артерии;
3. сонной артерии.
22. В аббревиатуре международной спасательной практики АВС буква В обозначает:
23. При первичном осмотре пострадавшего вначале выполняют:
1. проверку реакции пострадавшего;
2. аккуратно запрокидывают голову пострадавшего;
3. проверку дыхания.
24. Наличие сознания у человека обычно определяется по:
1. пульсу;
2. его реакции на слово;
3. дыханию.
25. Дыхание пострадавшего, который находится без сознания, проверяется в течение:
1. 5 – 7 секунд;
2. 60 секунд;
3. 1-2 минут.
26. Реанимационные мероприятия будут более эффективными, если их проводить:
1. на больничной кровати;
2. на диване;
3. на полу.
27. В аббревиатуре международной спасательной практики АВС буква С обозначает:
1. искусственная вентиляция легких (ИВЛ);
2. контроль и восстановление проходимости дыхательных путей;
3. наружный (непрямой) массаж сердца (НМС).
28. Для закрытом повреждении печени характерно:
1. боль в правом боку;
2. боль в левом боку;
29. Для закрытом повреждении селезёнки характерно:
1. боль в правом боку;
2. боль в левом боку;
3. боль в правой подгрудной области.
30. При повреждении полых органов живота имеются следующие признаки:
1. резкие боли за грудиной, редкий пульс;
2. резкие боли, распространяющиеся по всему животу, «доскообразный живот», частый пульс, отдышка;
3. резкие боли в правой подгрудной области, кровохарканье.
Содержание статьи
Частота огнестрельных ранений живота в общей структуре ранений в Великую Отечественную войну колебалась от 1,9 до 5 %. В современных локальных конфликтах число ранений живота увеличилось до 10 % (М. Ganzoni, 1975), а поданным D. Renault (1984), количество раненных в живот превышает 20 %.
Классификация ранений живота
В зависимости от вида оружия ранения деляг на пулевые, осколочные и нанесенные холодным оружием. В первую мировую войну осколочные ранения живота составили 60 %, пулевые - 39 %, раны, нанесенные холодным оружием,- 1 %.Во вторую мировую войну осколочных ранений живота было 60,8 %, пулевых - 39,2 %. Во время военных действий в Алжире (A. Delvoix, 1959) нулевые ранения отмечены у 90 % раненых, осколочные - у 10 %.
По характеру повреждения тканей и органов живота ранения подразделяют:
I. Непроникающие ранения:
а) с повреждением тканей брюшной стенки,
б) с внебрюшинным повреждением поджелудочной железы, кишечника, почек, мочеточника, мочевого пузыря.
II. Проникающие ранения брюшной полости:
а) без повреждения органов брюшной полости,
б) с повреждением полых органов,
в) с повреждением паренхиматозных органов,
г) с повреждением полых и паренхиматозных органов,
д) торакоабдоминальные и абдоминоторакальные,
е) сочетанные с ранением почек, мочеточника, мочевого пузыря,
ж) сочетанные с ранением позвоночника и спинного мозга.
Непроникающие ранения живота без внебрюшинного повреждения органов (поджелудочная железа и пр.) в принципе относятся к категории легких повреждений. Их характер зависит от величины и формы ранящего снаряда, а также от скорости и направления его полета. При перпендикулярной к поверхности живота траектории полета пули или осколки на излете могут застрять в брюшной стенке, не повредив брюшину. Косые и тангенциальные ранения стенки живота могут вызываться снарядами с большой кинетической энергией. В таком случае, несмотря на внебрюшинный ход пули или осколка, могут быть тяжелые ушибы тонкого или толстого кишечника с последующим некрозом участка их стенки и перфоративным перитонитом.
В целом при огнестрельных ранениях только брюшной стенки клиническая картина легче, однако могут наблюдаться симптомы шока и симптомы проникающего ранения живота. В условиях МПП, а также приемно-сортировочного отделения ОМедБ или госпиталя достоверность диагностики изолированного ранения стенки живота снижается, поэтому любое ранение должно рассматриваться как потенциально проникающее. Лечебная тактика на МПП сводится к срочной эвакуации раненого в ОМедБ, в операционной проводят ревизию раны с целью установить ее истинный характер.
Во время Великой Отечественной войны проникающие ранения живота встречались в 3 раза чаще, чем непроникающие. По данным американских авторов, во Вьетнаме проникающие ранения живота имели место в 98,2 % случаев. Ранения, когда пуля или осколок не повреждают внутренний орган, крайне редки. Во время Великой Отечественной войны у оперированных на брюшной полости раненых в 83,8 % случаев обнаружено повреждение одного или нескольких полых органов одновременно. Среди паренхиматозных органов в 80 % случаев имело место повреждение печени, в 20 % - селезенки.
В современных локальных конфликтах 60-80-х годов при проникающих ранениях живота повреждения полых органов наблюдались в 61,5 %, паренхиматозных органов в 11,2 %, сочетанные ранения полых и паренхиматозных органов примерно - в 27,3 % (Т. А. Михопулос, 1986). В то же время при проникающих ранениях живота в 49,4 % входное отверстие располагалось не на брюшной стенке, а в других областях тела.
Во время Великой Отечественной войны шок наблюдался более чем у 70 % раненых в живот. Во время операции у 80 % раненых в животе обнаруживали от 500 до 1000 мл крови.
Клиника ранений живота
Клинику и симптоматику проникающих огнестрельных ранений живота определяет сочетание трех патологических процессов: шока, кровотечения и перфорации полого органа (кишечника, желудка, мочевого пузыря). В первые часы доминирует клиника кровопотери и шока. Через 5-6 ч с момента ранения развивается перитонит. Примерно у 12,7 % раненых имеются абсолютные симптомы проникающих ранений живота: выпадение внутренностей из раны (сальника, петель кишечника) или истечение из раневого канала жидкостей, соответствующих содержимому брюшных органов (желчи, кишечного содержимого). В таких случаях диагноз проникающего ранения живота устанавливается при первом осмотре. При отсутствии данных симптомов точная диагностика проникающих ранений в живот на МПП затруднена из-за тяжелого состояния раненых, обусловленного задержкой выноса с поля боя, неблагоприятными погодными условиями (жара или холод в зимнее время), а также длительностью и травматичностью транспортировки.Особенности клинического течения ранений различных органов
Ранения паренхиматозных органов
Для ранений паренхиматозных органов характерны обильное внутреннее кровотечение и скопление крови в брюшной полости. При сквозных ранениях живота диагностике помогает локализация входного и выходного отверстия. Мысленно соединяя их, можно приблизительно представить себе, какой орган или органы пострадали. При слепых ранениях печени или селезенки входное отверстие обычно локализуется или в соответствующем подреберье или чаще - в районе нижних ребер. Степень выраженности симптома (в том числе и кровопотери) зависит от размеров разрушений, нанесенных ранящим снарядом. При огнестрельных ранениях живота из паренхиматозных органов наиболее часто повреждается печень. При этом развивается шок, в брюшную полость помимо крови изливается желчь, что приводит к развитию чрезвычайно опасного желчного перитонита. Клинически ранения селезенки проявляются симптомами внутрибрюшного кровотечения и травматического шока.Ранения поджелудочной железы встречаются редко - от 1,5 до 3 %. Одновременно с поджелудочной железой нередко повреждаются близлежащие крупные артерии и вены: чревная, верхняя брыжеечная артерия и т. д. Велика опасность развития панкреанекроза вследствие тромбоза сосудов и воздействия на поврежденную железу панкреатических ферментов. Таким образом, в клинике ранений поджелудочной железы в разные периоды превалируют либо симптомы кровопотери и шока, либо симптомы острого панкреанекроза и перитонита.
Ранения полых органов
Ранения желудка, тонких и толстых кишок сопровождаются образованием одного или нескольких (при множественных ранениях) отверстий разной величины и формы в стенке перечисленных органов. Кровь и желудочно-кишечное содержимое попадают в брюшную полость и смешиваются. Кровопотеря, травматический шок, большое истечение кишечного содержимого подавляют пластические свойства брюшины - генерализованный перитонит наступает раньше, чем успевает развиться отграничение (осумкование) поврежденного участка кишки. При ревизии толстого кишечника необходимо иметь в виду, что входное отверстие в кишке может располагаться на поверхности, покрытой брюшиной, а выходное - на не покрытых брюшиной участках, т. е. забрюшинно. Незамеченные выходные отверстия в толстой кишке приводят к развитию каловых флегмон в забрюшинной клетчатке.Таким образом, при огнестрельных ранениях полых органов у раненых в первые часы доминируют симптомы травматического шока, а спустя 4-5 ч превалирует клиника перитонита: боль в животе, рвота, учащение пульса, напряжение мышц брюшной стенки, болезненность живота при пальпации, задержка газов, метеоризм, прекращение перистальтики, симптом Щеткина - Блюмберга и т. д.
Ранения почек и мочеточников
Ранения почек и мочеточников часто сочетаются с ранениями других органов живота, поэтому протекают особенно тяжело. В околопочечной и забрюшинной клетчатке быстро скапливается смешанная с мочой кровь, образуя гематомы и вызывая увеличение заднебоковых отделов живота. Мочевая инфильтрация гематом сопровождается развитием паранефрита и уросепсиса. Постоянной при ранениях почки является гематурия.Клинически ранения мочеточников в первые сутки никак не проявляются, в дальнейшем появляются симптомы мочевой инфильтрации и инфекции.
Шок, кровотечение и перитонит не только формируют клинику раннего периода огнестрельных ранений живота, но и играют важнейшую роль в исходах этих тяжелейших ранений военного времени.
Медицинская помощь при огнестрельных ранениях живота
Первая медицинская помощь
Первая медицинская помощь на поле боя (в очаге поражения): быстрый розыск раненого, наложение на рану живота большой (особенно при выпадении из раны петель кишечника, сальника) широкой асептической повязки. Каждый боец должен знать, что вправлять выпавшие из раны внутренности нельзя. Раненому вводят аналгетики. При сочетанных повреждениях (ранениях) оказывается соответствующая медицинская помощь. Например, при сочетанном ранении живота и повреждении конечности производят ее транспортную иммобилизацию и т. д. Эвакуация с поля боя - на носилках, при большой кровопотере - с опущенным головным концом.Доврачебная помощь
Доврачебная помощь (МПБ) несколько шире мероприятий первой медицинской помощи. Исправляют ранее наложенную повязку. Повязка, накладываемая на ЛШБ, должна быть широкой - охватывать всю брюшную стенку, иммобилизующей. Вводят аналгетики, сердечные средства, согревают и обеспечивают щадящую транспортировку на МПП на носилках.Первая врачебная помощь
Первая врачебная помощь (МПП). Основные неотложные мероприятия направлены на обеспечение эвакуации раненых на следующий этап эвакуации в кратчайшие сроки. Во время медицинской сортировки разделяют раненных в живот на 3 группы:I группа - раненые в состоянии средней тяжести. Исправляют повязки или накладывают новые, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин и морфина гидрохлорид. Выпавшие внутренности не вправляют. Стерильным пинцетом осторожно прокладывают стерильные марлевые салфетки между петлями кишок и кожей и сверху накрывают их большими сухими марлевыми компрессами, чтобы не вызвать охлаждения петель кишечника в пути. Компрессы фиксируют широким бинтом. В холодное время раненых укрывают одеялами, обкладывают грелками; охлаждение усугубляет шок. Эвакуируют этих раненых в первую очередь, санитарным транспортом (лучше воздушным), в положении лежа на спине с согнутыми коленями, под которые следует положить валик из одеяла, шинели или наволочки, набитой соломой.
II группа - раненые в тяжелом состоянии. Для подготовки к эвакуации выполняют противошоковые мероприятия: паранефральные или вагосимпатические блокады, внутривенное введение полиглюкина и обезболивающих средств, дыхательные и сердечные аналептики и т. д. При улучшении состояния срочно эвакуируют санитарным транспортом на этап квалифицированной хирургической помощи. Личный состав МПП должен знать, что при ранениях живота нельзя ни пить, ни есть.
III группа - на МПП остаются раненые в терминальном состоянии для ухода и симптоматического лечения.
Квалифицированная медицинская помощь
Квалифицированная медицинская помощь (ОМедБ). В ОМедБ, где осуществляется квалифицированная хирургическая помощь, по показаниям оперируют всех раненных в живот. Важнейшая роль принадлежит медицинской сортировке. Не сроки с момента ранения, а общее состояние раненого и клиническая картина должны определять показания к операции.Принцип: чем короче срок до операции раненого с проникающим ранением живота, тем больше шансов на благоприятный успех, не исключает правильности другого принципа: чем тяжелее состояние раненых, тем больше опасность самой операционной травмы. Эти противоречия разрешаются проведением тщательной медицинской сортировки раненных в живот, при которой выделяют следующие группы:
I группа - раненые с симптомами продолжающегося массивного внутрибрюшного или внутриплеврального (при торакоабдоминальных ранениях) кровотечения немедленно направляются в операционную.
II группа - раненые без четких признаков внутреннего кровотечения, но в состоянии шока II-III степени направляются в противошоковую палатку, где в течение 1-2 ч проводится противошоковая терапия. В процессе лечения шока среди временно неоперабельных выделяют две категории пострадавших: а) раненые, у которых удалось добиться устойчивого восстановления важнейших жизненных функций с подъемом артериального давления до 10,7-12 кПа (80-90 мм рт. ст.). Эти раненые направляются в операционную; б) раненые без четких признаков внутреннего кровотечения, требующего срочного оперативного лечения, у которых не удалось добиться восстановления нарушенных функций организма, а артериальное давление остается ниже 9,3 кПа (70 мм рт. ст.). Они признаются неоперабельными и направляются для консервативного лечения в госпитальное отделение ОМедБ.
III группа - поздно доставленные раненые, состояние которых удовлетворительное, а перитонит имеет тенденцию к отграничению - их направляют в стационар для наблюдения и консервативного лечения.
IV группа - раненые в терминальном состоянии, они направляются в госпитальное отделение для консервативного лечения.
V группа - раненые с непроникающими ранениями живота (без повреждения внутренних органов). Тактика по отношению к этой категории раненых во многом зависит от медико-тактической обстановки, в которой работает ОМедБ. Как было отмечено, любое ранение стенки живота в МПП и в ОМедБ должно рассматриваться как потенциально проникающее. Поэтому в принципе в ОМедБ, если позволяют условия (малый поток раненых), у каждого раненого в операционной должна быть проведена ревизия раны стенки живота, чтобы визуально убедиться, какой характер носит ранение (проникающий или непроникающий). При проникающем ранении хирург обязан, закончив первичную хирургическую обработку раны брюшной стенки, сделать среднесрединную лапаротомию и произвести тщательную ревизию органов брюшной полости.
При неблагоприятной медико-тактической обстановке после показания медицинской помощи (антибиотики, обезболивающие средства) раненых следует срочно эвакуировать в ВПХГ.
Принципы хирургического лечения проникающих огнестрельных ранений живота
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение огнестрельных ранений живота базируется на следующих твердо установленных положениях:1) оперативное вмешательство, произведенное не позднее 8-12 ч с момента ранения, может спасти раненного с проникающим ранением живота и повреждением внутренних органов;
2) результаты хирургического лечения будут тем лучше, чем короче этот срок, скажем, 1 -1,5 ч, т. е. до развития перитонита, что возможно при эвакуации раненых с поля боя или из МПП авиационным (вертолетным) транспортом;
3) на МПП раненого с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением задерживать для проведения трансфузионной терапии нецелесообразно, поэтому проведение реанимационных мероприятий, включая трансфузионную терапию, во время транспортировки раненого воздушным или наземным видом транспорта крайне желательно и необходимо;
4) медицинские учреждения, где оказывается хирургическая помощь раненым с проникающими ранениями живота (ОМедБ, СВПХГ), должны быть укомплектованы достаточным штатом хирургов высокой квалификации, имеющих опыт в хирургии брюшной полости;
5) операции при проникающих ранениях живота должны быть обеспечены совершенным обезболиванием и адекватной трансфузионной терапией. Предпочтителен эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов и использованием раствора новокаина для блокады рефлексогенных зон в процессе оперативного вмешательства;
6) лапаротомный разрез должен обеспечивать доступ ко всем отделам брюшной полости, техника операций должна быть проста по выполнению и надежна по конечному результату;
7) операции на органах брюшной полости должны быть непродолжительными по времени. Для этого хирург должен быстро и хорошо ориентироваться в брюшной полости и хорошо владеть техникой операции на органах брюшной полости;
8) после операции раненные в живот становятся нетранспортабельными на 7-8 дней; 9) покой, уход, интенсивная терапия должны быть обеспечены там, где раненному в живот произведена лапаротомия.
С технической стороны операции при проникающих ранениях живота имеют некоторые особенности. Прежде всего действия хирурга должны быть направлены на обнаружение источника кровотечения. Обычно ему сопутствуют повреждения (ранения) печени, селезенки, брыжейки, тонкого и толстого кишечника, реже - поджелудочной железы. Если в процессе поиска поврежденного сосуда обнаружится раненая петля кишечника, ее следует окутать влажной салфеткой, прошить толстой ниткой через брыжейку, вывести петлю из раны на брюшную стенку и продолжать ревизию. Источником кровотечения могут быть прежде всего паренхиматозные органы (печень и селезенка). Способ остановки кровотечения зависит от характера повреждения. При трещинах и узких раневых каналах печени можно произвести пластическое закрытие участка повреждения прядью сальника на ножке. Пинцетом прядь сальника вводят в рану или трещину, как тампон, и сальник фиксируют к краям раны печени тонкими кетгутовыми или шелковыми швами. Также поступают с малыми ранами селезенки и почек. При более обширных ранениях, разрывах печени отдельные крупные сосуды и желчные протоки следует перевязать, удалить нежизнеспособные участки, наложить П-образные швы толстым кетгутом и перед их завязыванием в рану печени уложить сальник на ножке. При отрыве полюса почки рану следует экономно иссечь и ушить кетгутовыми швами, используя в качестве пластического материала прядь сальника на ножке. При обширных разрушениях почки и селезенки необходимо удалять орган.
Другой источник кровотечения - сосуды брыжеек, желудка, сальника и т. д. Лигирование их производится по общим правилам. В любом случае следует обратить внимание на состояние забрюшинной клетчатки. Иногда забрюшинная гематома опорожняется в брюшную полость через дефект в париетальной брюшине. Излившуюся в брюшную полость кровь нужно тщательно удалить, так как оставшиеся сгустки могут явиться почвой для развития гнойной инфекции.
После остановки кровотечения хирург должен приступить к ревизии желудочно-кишечного тракта, чтобы выяснить все повреждения, вызванные огнестрельным ранящим снарядом, и принять окончательное решение о характере операции. Осмотр начинают с первой встретившейся поврежденной петли кишки, от нее идут вверх до желудка, а затем - вниз до прямой кишки. Осмотренная петля кишки должна быть погружена в брюшную полость, затем извлекают для осмотра другую петлю.
После тщательного обследования желудочно-кишечного тракта хирург принимает решение о характере оперативного вмешательства: зашивание незначительных отверстий в желудке или кишечнике, резекция пораженного участка и восстановление проходимости кишечной трубки, резекция участка пораженной тонкой кишки и наложение анастомоза «конец в конец» или «бок в бок», а при повреждении толстой »кишки-выведение ее концов наружу, фиксация к передней брюшной стенке по типу двухствольного противоестественного ануса. Если это осуществить не удается, то на переднюю брюшную стенку выводится только конец проксимального отрезка толстой кишки, а конец дистального отрезка ушивается трехрядным швом шелком. В показанных случаях (ранения прямой кишки) прибегают к наложению противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку.
Каждый из методов имеет свои показания. При незначительных и редко расположенных отверстиях в кишке производят их ушивание только после экономного иссечения краев входного и выходного отверстий. Резекцию производят при больших раневых отверстиях и ее полных разрывах, при отрывах кишки от брыжейки и ранении основных сосудов брыжейки и при наличии близко расположенных нескольких отверстий в кишке. Резекция кишки является травматичной операцией, поэтому она производится по строгим показаниям. С целью борьбы с нарастающей интоксикацией, парезом кишечника и перитонитом осуществляют декомпрессию кишечника (трансназальную через аппендикоцекостому, цекостому -тонкий кишечник; трансназальную и трансанальную (противоестественный анус) - тонкий и толстый кишечник). Одновременно широко дренируют брюшную полость по Петрову. Ликвидация калового свища осуществляется в СВПХГ. Вопрос о дренировании брюшной полости решается индивидуально.
После лапаротомии тщательно послойно зашивают рану передней брюшной стенки, поскольку у раненных в живот в послеоперационном периоде нередко бывает расхождение брюшной раны и эвентрация кишечника. Чтобы избежать нагноений подкожной клетчатки и флегмон передней брюшной стенки, кожную рану, как правило, не зашивают.
Наиболее частые осложнения в послеоперационный период у раненных в живот - перитонит и пневмонии, поэтому профилактике и лечению их уделяется первостепенное внимание.
Специализированная медицинская помощь
Специализированная медицинская помощь в ГБФ осуществляется в специализированных госпиталях для раненных в грудь, живот, таз. Здесь проводится полное клиническое и рентгенологическое обследование и лечение раненых, как правило, уже оперированных по поводу огнестрельных ранений живота на предыдущем этапе медицинской эвакуации. Лечение включает повторные операции по поводу перитонита и последующее консервативное лечение, вскрытие гнойников брюшной полости, хирургическое лечение кишечных свищей и другие восстановительные операции на желудочно-кишечном тракте.Прогноз при огнестрельных ранениях живота и в наше время остается тяжелым. По данным Н. Mondor (1939), послеоперационная смертность у раненных в живот составляет 58 %. Во время событий на озере Хасан смертность среди оперированных равнялась 55 % (М. Н. Ахутин, 1942). Во время Великой Отечественной войны летальность после операций на брюшной полости составила 60 %. В современных локальных войнах торакоабдоминальные ранения дают 50 % летальности, изолированные ранения живота - 29 % (К. М. Лисицын, 1984).
При комбинированных лучевых поражениях хирургическое лечение огнестрельных ранений живота начинают на этапе квалифицированной медицинской помощи и обязательно сочетают с лечением лучевой болезни. Операции должны быть одномоментными и радикальными, так как по мере развития лучевой болезни резко возрастает риск инфекционных осложнений. В послеоперационный период показана массивная антибактериальная терапия, переливание крови и плазмозаменителей, введение витаминов и т. д. При комбинированных боевых повреждениях живота сроки госпитализации должны быть удлинены.
