Нормальные размеры таза у беременных норма таблица. Женский таз. Строение женского таза. Органы женского таза. Анатомия женского таза

Подробности

Размеры таза имеют ключевое значение в акушерстве: они определяют возможность и предполагаемый механизм родов, необходимы для выбора тактики ведения родов, показний к проведению операции Кесарева сечения.

Проводная ось = середины прямых размеров

Анатомическая конъюгата – от середины верхнего края лонной дуги до самой выступающей точки мыса = истинная конъюгата + 0,2-0,3 см

(Таблица с полосой прокрутки. На мобильных устройствах передвигайте таблицу нажатием на экран)

Истинная конъюгата.

Истинной, или акушерской, конъюгатой (conjugata vera, s. obstetrica) называют кратчайшее расстояние между мысом и наиболее выдающейся в полость малого таза точкой на внутренней поверхности симфиза. В норме это расстояние равно 11 см.

Существует четыре основных способа определения величины conjugata vera .

По величине наружной конъюгаты. Например, при наружной коньюгате 20 см и индексе Соловьева 1,2 надо из 20 см вычесть 8 см, получим истинную конъюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 1,4 надо из 20 см вычесть 9 см; при индексе Соловьева 1,6 надо вычесть 10 см, истинная конъюгата будет равна 10 см и т.д.

По величине диагональной конъюгаты. Для этого из длины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьева. Например, вычитая из величины диагональной конъюгаты (10,5 см) индекс Соловьева 1,4, получаем истинную конъюгату 9,1 см (I степень сужения таза), а вычитая 1,6 - 8,9 см (II степень сужения таза).

По величине вертикального размера ромба Михаэлиса (distantia Tridondani). Вертикальный размер ромба соответствует величине истинной конъюгаты.

По величине индекса Франка (расстояние от incisura jugularis до остистого отростка VII шейного позвонка). Этот размер соответствует величине истинной конъюгаты.

Наружная конъюгата . Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д.

Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.

Определение параметров таза – важная процедура, которая может дать полезную информацию для акушера-гинеколога ввиду того, что структура и размеры костей в этой области существенно влияют на процесс родоразрешения. Существуют ситуации, при которых размеры таза не способствуют нормальной родовой деятельности, например, когда таз слишком узкий (в этом случае говорят о клиническом узком тазе и зачастую осуществляют оперативное вмешательство с целью успешного извлечения плода). Правильное строение костей – это действительно важный фактор успешных родов.

Понять структуру и измерить размер таза можно как методом пальпации, так и при помощи тазомера – прибора, который используется доктором во время осмотра беременной. Такой измерительные процедуры проводятся в среднем два раза: при регистрации в книге учета беременных в отделении гинекологии (при постановке на учет) и в конце срока перед родами. Для врача в первую очередь важно исследовать крестцово-поясничную зону, так называемый ромб Михаэлиса – это даст представление о возможных нюансах строения таза и необходимых мерах в дальнейшем.

Так, гинеколог может среди прочего выявить какие-либо нарушения в размерах или форме тазобедренных суставах, их структуре, или наоборот, исключить деформацию костей, что подтвердит целесообразность естественных родов. Если деформации нет, то упомянутый ромб является ни чем иным, как перевернутым квадратом с диагональю около 11 см. Если диагонали не равны, то есть стороны ромба создают два тупых и два острых внутренних угла, то говорят об узком тазу (при этом горизонтальная диагональ короче, чем вертикальная).

Порядок замера

1. Беременная принимает горизонтальное положение на кушетке, при этом лежит на спине, обеспечив доступ к тазу, немного освободив эту область от одежды;
2. Врач, сидя рядом, осуществляет замеры: 1 продольный и 3 поперечных при помощи тазомера, держа в уме некоторые нормативные показатели, а именно:

• норма расстояния Distantia cristarum (наибольшая отдаленность друг от друга гребешков подвздошных костей): 24-27 см;
• норма расстояния Distantia trochanterica (дистанция между большими вертелами бедренных костей): 28-29 см;
• норма расстояния Conjugata externa (отдаленность верхнего края лонного сочленения от V-поясничного позвонка, а именно от остистого отростка): 20-21 см.

Получив все необходимые данные, доктор имеет представление о размерах истинной конъюгаты, которая может быть меньше наружной на 9 см. Еще более точный способ узнать размер истинной конъюгаты – провести диагональный замер. Диагональная конъюгата – расстояние между нижним краем симфиза до самой выпуклой обрасти крестцового мыса (до наиболее выступающей точки). Этот показатель измеряется при ручном внутреннем осмотре и обычно составляет 10-13 см.

Также есть множество других замеров, которые осуществляет врач-гинеколог при осмотре беременной для определения параметров ее таза. Например, косой замер таза производится, если таз беременной деформирован определенным образом – сужен по косой.

Так, уровень и характер подобной асимметрии выявляется путем измерений таких расстояний:

• между надкрестцовой ямкой и передними верхними остями (левой и правой) – обычно 18 см;
• между центральной областью верхнего края симфиза и задними верхними костями (норма равна 17,5 см);
• от передневерхней до задневерхней ости (норма 21 см).

Таблица измерений таза женщин при беременности

Для того, чтобы определить, насколько фактические показатели отклоняются от нормативных, а также, чтобы понять глубину асимметрии, сравнивают замеры, произведенные с двух сторон. Если замеры равны, то таз не деформирован. Если левосторонние показатели отличаются от правосторонних на 1 см и более, то формулируется вывод о наличии асимметрии в строении таза беременной.

Следующий вид замера – боковой. Также производится с использованием тазомера. В ходе такого замера определяется расстояние между передневерхней и задневерхней остями с левой и правой сторон. Нижняя граница нормы для этого показателя – 14 см. При этом важно, чтобы определенные расстояния с правой и с левой сторон были равны. Если расстояния справа и слева разные или они меньше критического значения 12,5 см, то строение таза или асимметричное, или деформированное в вертикальной плоскости (суженное в боковом разрезе). В таком случае предписано оперативное (хирургическое) родовспоможение.

Прямое измерение тазового выхода как вид замера – это определение отдаленности верхушки копчика от центральной точки нижнего края лонного сочленения. Обычно этот параметр равен 11 см, но является не точным, поэтому предполагается определения истинного прямого замера, который отличается на 1,5 см. То есть, в случае нормального первого показателя, истинный замер для беременной будет равен 9,5 см. Также возможно осуществление поперечного замера, то есть определения отдаленности седалищных бугров. Нормативный показатель в таком случае равен также 11 см.

Еще один вид замера – это определение угла наклона таза, то есть угла, который образован горизонтальной и вертикальной плоскостями таза. Этот показатель определяется с использованием тазоугломера. В вертикальном (стоячем) положении нормой считается угол 45 - 50 градусов. Таким образом, существует множество необходимых параметров, которые должен определить врач при измерении таза беременной и исследовании его структуры. Все эти измерения проводятся с одной целью – исключить возможные препятствия нормальному ходу беременности и последующему родоразрешению естественным способом.

Видео: Специальное акушерское обследование беременной.

При вагинальном исследовании измеряют диагональную конъюгату (12,5-13 см). Акушерская конъюгата – c. vera (от размеров диагональной конъюгаты отнимают 2 см).

Истинная конъюгата рассчитывается:

по диагональной коныогате;

по наружной конъюгате;

по вертикальному размеру ромба Михаэлиса;

с помощью рентгенопельвиометрии;

по данным УЗИ.

Емкость малого таза зависит от толщины его костей, которую косвенно определяют путем измерения окружности лучезапястного сустава с вычислением индекса Соловьева (13,5-15,5 см).

Ромб Михаэлиса (в норме – 11 х 10 см).

Прямой размер выхода малого таза (9,5 см).

Поперечный размер выхода малого таза (11 см).

Лонный угол (90 0 -100 0).

Наружные косые размеры таза.

Боковая конъюгата (расстояние между переднее- и задне-верхней остями подвздошной кости с одной стороны) – 15 см.

Расстояние от передне-верхней ости с одной стороны до задне-верхней ости с другой стороны (21-22 см).

Расстояние от середины верхнего края симфиза до задне-верхних остей справа и слева (17,5 см); разница в размерах свидетельствует об ассиметрии таза.

Расстояние от надкрестцовой ямки до передне-верхних остей с обеих сторон.

Окружность таза на уровне гребней подвздошный костей (85 см); то же на уровне больших вертелов (90 – 95 см).

Высота стояния дна матки; окружность живота.

Диаметр головки плода (12 см).

Лонно-крестцовый размер (расстояние от середины симфиза до места сочленения 2 и 3 крестцовых позвонков – точка, расположенная на 1 см ниже пересечения диагоналей ромба Михаэлиса, - 22 см); уменьшение этого размера на 2-3 см сопровождается уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза.

Рентгенопельвиометрия позволяет определить все диаметры малого таза, форму, наклон стенок таза, форму лонной дуги, степень кривизны и наклон крестца. Рекомендуется производить в 38-40 нед. беременности или перед началом родовой деятельности.

Ультразвуковое исследование – УЗИ, используется для диагностики анатомически узкого таза и дает возможность получить величину истинной конъюгаты и бипариетального размера головки плода, их соотношение.

Течение беременности и родов при узком тазе

Узкий таз как таковой не приводит к изменению течения беременности.

Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается в последние ее месяцы и в начале родов.

Особенности о которых должен знать акушер:

У первородящих вследствие несоответствия между тазом и головкой последняя не вступает в таз и остается подвижной над входом в течение всей беременности и в начале родов. Высота стояния дна матки накануне родов остается на прежнем уровне.

У первородящих женщин при узком тазе к концу беременности живот имеет остроконечную форму, а у повторнородящих - отвислую.

Аномалии костного таза являются частыми причинами неправильного положения плода - косого, поперечного и тазового предлежания плода, также неблагоприятного вставления головки – разгибательного.

Одним из частых и серьезных осложнений беременности при узком тазе является преждевременное (дородовое) излитие вод. Связано это с отсутствием пояса соприкосновения - головка стоит высоко, она не касается тазового кольца, поэтому воды не разделяются на передние и задние - вся масса в начале родов под нарастающим маточным давлением изливается.

При излитии околоплодных вод и подвижной головки плода велика опасность выпадения пуповины и мелких частей плода. Выпадение пуповины приводит к развитию острой гипоксии плода и его гибели, если головка прижмет ее к стенке таза. В этих случаях спасти ребенка может только экстренное кесарево сечение (интранатальная смертность среди новорожденных в этих случаях составляет 60-70%).

При узком тазе роды часто осложняются слабостью родовой деятельности. Во-первых, у женщин с узким тазом имеется гормональная недостаточность, половой инфантилизм, во-вторых, роды носят затяжной характер, что приводит к утомлению роженицы, истощению энергетических ресурсов и развитию вторичной слабости родовой деятельности.

Травматизм матери. Длительное сдавление головкой плода мочевого пузыря и прямой кишки может привести к формированию мочеполовых и кишечно-половых свищей (на 6-7 сутки). Сдавление шейки матки может привести к отеку, некрозу, глубоким разрывам.

Отсутствие поступательного движения плода при продолжающейся интенсивной родовой деятельности, приводит к постепенному истончению нижнего сегмента и возникновению угрожающего разрыва матки.

При затяжном течении родов с длительным безводным промежутком значительно возрастает опасность развития эндометрита, хориоамнионита, восходящего инфицирования плода.

Осложнения со стороны плода. Головка плода конфигурирует медленно, подолгу задерживается в различных плоскостях малого таза, что вызывает нарушение мозгового кровообращения, отек, увеличение объема головки, образование кефалогематом, субдуральньных и субарахноидальных кровоизлияний. При дальнейшем развитии ребенка в этих участках образуется рубцово-спаечный процесс, приводящий к возникновению отклонений в нервно-психической сфере и физическом развитии вплоть до развития гидроцефалии, гиперкинезов, эпилепсии и слабоумия. Более того при глубоких, необратимых нарушениях функции мозга может сформироваться детский церебральный паралич.

Таз состоит из четырех костей: двух тазовых (безымянных), крестца и копчика. До 16-18 лет тазовая кость состоит из 3-х костей, соединенных хрящами: подвздошной, седалищной и лобковой. После окостенения хрящей образуется единая безымянная кость.

Различают большой и малый таз. Границей между большим и малым тазом является пограничная линия. Большой таз доступен для исследования и имеет 4 основных размера:

1. Distantia Spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошной кости, в норме составляет 25-26 см.

2. Distantia Cristarum - расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошной кости, в норме составляет 28-29 см.

3. Distantia Trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей, в норме составляет 30-31 см.

4. Conjugata Externa (наружная коньюгата) - расстояние между верхненаружным краем симфиза и надкрестцовой ямкой, в норме составляет 20-21 см.

В малом тазу различают 4 плоскости:

Плоскость входа;

Плоскость широкой части;

Плоскость узкой части;

Плоскость выхода.

Один из основных размеров малого таза - прямой размер входа или истинная коньюгата. Это расстояние от верхненаружного края симфиза до крестцового мыса, которое в норме составляет 11 см. Размеры малого таза не доступны измерению. По размерам большого таза обычно судят о размерах малого таза.

Отличия женского таза от мужского начинают выявляться в период полового созревания и становятся отчетливыми в зрелом возрасте:

Кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза;

Женский таз ниже, шире и больше в объеме;

Крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как в мужском тазу;

Крестцовый мыс у женщин выступает вперед меньше, чем у мужчин;

Симфиз женского таза короче и шире;

Вход в малый таз у женщины обширнее, форма входа поперечно-овальная, с выемкой в области мыса; вход в мужской таз напоминает карточное сердце в связи с более резким выступом мыса;

Полость малого таза у женщин обширнее, по своим очертаниям приближается к цилиндру, изогнутому кпереди; полость мужского таза меньше, она воронкообразно сужается книзу;

Выход женского таза шире потому, что расстояние между седалищными буграми больше, лонный угол шире (90-100°), чем у мужчин (70-75°); копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазу. Т о, женский таз более объемист и широк, но менее глубок, чем мужской таз. Эти особенности имеют значение для процесса родов.

В малом тазу существуют следующие отделы: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую часть. В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза: I – плоскость входа в таз, II – плоскость широкой части полости малого таза, III – плоскость узкой части полости таза, IV – плоскость выхода таза.

I. Плоскость входа в малый таз,границы: спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Во входе в таз различают три размера: прямой, поперечный и два косых.

Прямой размер – расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется акушерской, или истинной, конъюгатой (conjugata vera). Различают еще анатомическую конъюгату – расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза; анатомическая конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской конъюгаты. Акушерская, или истинная конъюгата равна 11 см.

Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий. Размер этот равен 13-13,5 см.

Косых размеров два: правый и левый, которые равны 12-12,5 см. Правый косой размер – расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку, левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку. Для того чтобы легче ориентироваться в направлении косых размеров таза у роженицы, М.С. Малиновский и М.Г. Кушнир предлагают следующий прием. Кисти обеих рук складывают под прямым углом, причем ладони обращены кверху; концы пальцев приближают к выходу таза лежащей женщины. Плоскость левой руки будет совпадать с левым косым размером таза, плоскость правой – с правым.

II. Плоскость широкой части полости малого таза, границы: спереди – середина внутренней поверхности симфиза, по бокам – середина вертлужных впадин, сзади – место соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер – от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; равен 12,5 см.

Поперечный размер – между верхушками вертлужных впадин; равен 12,5 см.

Косых размеров в широкой части полости таза нет потому, что в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. Косые размеры в широкой части таза допускают условно (длина 13 см).

III. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым сочленением. Здесь два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер идет от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); равен 11-11,5 см.

Поперечный размер соединяет ости седалищный костей; равен 10,5 см.

IV. Плоскость выхода малого таза имеет следующие границы: спереди – нижний край симфиза, с боков – седалищные бугры, сзади – верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. В выходе таза различают два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер выхода таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза; он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см.

Поперечный размер выхода таза соединяет внутренние поверхности седалищных бугров; равен 11 см. Таким образом, во входе в малый таз наибольшим размером является поперечный. В широкой части полости прямой и поперечный размеры равны; наибольшим размером будет условно принятый косой размер. В узкой части полости и выходе таза прямые размеры больше поперечных.

Костный таз, составляя основу родового канала, имеет большое значение для прохождения плода во время родов.

Таз взрослой женщины состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика (рис. 5.1).

Тазовая кость (о s сохае ) состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, лобковой и седалищной.

Подвздошная кость (о s ilium ) состоит из тела и крыла. Тело (короткая утолщенная часть кости) участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло представляет собой широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Утолщенный свободный край крыла образует гребень подвздошной кости (crista ili аса ). Спереди гребень начинается верхней передней подвздошной остью (spina ili аса а nterior superior ), ниже располагается нижняя передняя ость (s р ina ili аса а nterior inferior ).

Сзади гребень подвздошной кости заканчивается верхней задней подвздошной остью (spina ili аса ро sterior superior ), ниже располагается нижняя задняя подвздошная ость (s р ina ili аса ро sterior inferior ). В области перехода крыла в тело на внутренней поверхности подвздошной кости располагается гребневый выступ, образующий дугообразную, или безымянную, линию (linea arcuata , s . innominata ), которая идет от крестца поперек всей подвздошной кости, спереди переходит на верхний край лонной кости.

Седалищная кость (о s ischii ) представлена телом, участвующим в образовании вертлужной впадины, и верхней и нижней ветвями. Верхняя ветвь, идущая от тела книзу, заканчивается седалищным бугром (tuber ischiadicum ). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости. На ее задней поверхности имеется выступ - седалищная ость (s р ina ischiadica ).

Лобковая кость (о s pubis ) образует переднюю стенку таза и состоит из тела и верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей) ветвей, которые спереди соединяются друг с другом посредством малоподвижного лобкового сочленения - симфиза (symphysis ). Нижние ветви лобковых костей образуют так называемую лобковую дугу.

Крестец (о s sacrum ) состоит из пяти сросшихся позвонков, величина которых уменьшается по направлению книзу, в связи с чем крестец приобретает форму усеченного конуса. Основание крестца (его широкая часть) обращено вверх, верхушка крестца (узкая часть) - вниз. Передняя вогнутая поверхность крестца образует крестцовую впадину. Основание крестца

(I крестцовый позвонок) сочленяется с V поясничным позвонком; в середине передней поверхности основания крестца образуется выступ - крестцовый мыс (р romontorium ).

Копчик (о s coccygis ) представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу, и состоит из 4-5 рудиментарных сросшихся позвонков.

Все кости таза соединены симфизом, крестцово-подвздошными и крестцово-копчиковыми сочленениями, в которых располагаются хрящевые прослойки.

Различают два отдела таза: большой и малый. Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, а сзади - последними поясничными позвонками. Спереди большой таз не имеет костных стенок.

Хотя большой таз для прохождения плода существенного значения не имеет, по его размерам можно косвенно судить о форме и величине малого таза, который составляет костную основу родового канала.

Классическая система плоскостей малого таза, разработанная основоположниками отечественного акушерства, позволяет получить правильное представление о продвижении предлежащей части плода по родовому каналу.

Полость малого таза - пространство, заключенное между стенками таза и ограниченное сверху и снизу плоскостями входа и выхода таза. Передняя стенка малого таза представлена лобковыми костями с симфизом, заднюю стенку составляют крестец и копчик, боковые стенки -

Плоскость входа - граница между большим и малым тазом. Границамиплоскости входа в малый таз являются верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии, вершина крестцового мыса. Плоскость входа имеет поперечно-овальную форму. Различают следующие размеры плоскости входа.

Прямой размер - наименьшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и наиболее выдающейся точкой мыса крестца. Этот размер называется истинной конъюгатой (conjugata vera ) и составляет 11 см. Анатомическая конъюгата, представляющая собой расстояние от середины верхнего края лонного сочленения до той же точки мыса, на 0,2-0,3 см длиннее истинной конъюгаты.

Поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий с обеих сторон - составляет 13,5 см. Пересечение поперечного размера и истинной конъюгаты расположено эксцентрично, ближе к мысу.

Различают также косые размеры - правый и левый. Правый косой размер проходит от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из косых размеров равен 12 см.

Плоскость широкой части полости малого таза ограничена спереди серединой внутренней поверхности лонной дуги, с боков - серединой гладких пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сзади - сочленением между II и III крестцовыми позвонками. Плоскость широкой части имеет форму круга.

Прямой размер широкой части полости малого таза представляет собой расстояние от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками, он составляет 12,5 см.

Поперечный размер соединяет наиболее отдаленные точки вертлужных впадин противоположных сторон и также равен 12,5 см.

Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боковых сторон - через седалищные ости, а сзади - через крестцово-копчиковое сочленение. Плоскость узкой части имеет продольно-овальную форму.

Различают следующие размеры плоскости узкой части малого таза.

Прямой размер - расстояние от нижнего края лонной дуги до крестцово-копчикового сочленения, равен 11,5 см.

Поперечный размер - расстояние между внутренними поверхностями седалищных остей, равен 10,5 см.

Плоскость выхода малого таза состоит из двух плоскостей, которые сходятся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Эта плоскость проходит спереди через нижний край лонной дуги, с боковых сторон - через внутренние поверхности седалищных бугров, а сзади - через верхушку копчика.

Прямой размер плоскости выхода - расстояние от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика - равен 9,5 см. Вследствие подвижности копчика прямой размер выхода может увеличиваться в родах при прохождении головки плода на 1-2 см и достигать 11,5 см.

Поперечный размер плоскости выхода представляет собой расстояние между наиболее отдаленными друг от друга точками внутренних поверхностей седалищных бугров и равен 11 см.

Прямые размеры плоскостей малого таза сходятся в области лонного сочленения, а в области крестца расходятся. Линия, соединяющая середины прямых размеров плоскостей малого таза, называется проводной осью малого таза и представляет собой дугообразную линию, вогнутую спереди и выгнутую сзади (форма рыболовного крючка) (рис. 5.2). У женщины в положении стоя проводная ось таза во входе и в широкой части направлена косо кзади, в узкой части - вниз, в выходе таза - кпереди. Плод проходит по родовому каналу по проводной оси малого таза.

Немаловажное значение для прохождения плода по родовому каналу имеет угол наклонения таза -пересечение плоскости входа в таз с плоскостью горизонта (рис. 5.3). В зависимости от телосложения беременной угол наклонения таза в положении стоя может колебаться от 45 до 50°. Угол наклонения таза уменьшается при положении женщины на спине с сильно притянутыми к животу бедрами или полусидя, а также на корточках. Угол наклонения таза можно увеличить, если подложить под поясницу валик, что приводит к отклонению лона вниз.

Различают гинекоидную, андроидную, антропоидную, платипеллоидную формы женского таза (классификация Caldwell и Moloy, 1934) (рис. 5.4).

При гинекоидной форме таза, которая встречается почти у 50% женщин, поперечный размер плоскости входа в малый таз равен прямому размеру либо незначительно его превышает. Вход в таз имеет поперечно-овальную или округлую форму. Стенки таза мало изогнуты, позвонки не выступают, лонный угол тупой. Поперечный размер плоскости узкой части полости малого таза равен 10 см и более. Крестцово-седалищная вырезка имеет четкую округлую форму.

При андроидной форме (встречается почти у 30% женщин) плоскость входа в малый таз имеет форму "сердца", полость таза воронкообразная, с суженной плоскостью выхода. При этой форме стенки таза "угловатые", ости седалищных костей значительно выступают, лонный угол острый. Кости утолщены, крестцово-седалищная вырезка суженная, овальная. Кривизна крестцовой впадины, как правило, мало выражена или отсутствует.

При антропоидной форме таза (около 20%) прямой размер плоскости входа значительно больше, чем поперечный. В результате форма плоскости входа в малый таз продольно-овальная, полость таза удлиненная, узкая. Крестцово-седалищная вырезка большая, ости подвздошных костей выступают, лонный угол острый.

Платипеллоидная форма таза встречается очень редко (менее 3% женщин). Платипеллоидный таз неглубокий (уплощен сверху вниз), имеет поперечно-овальную форму входа в малый таз с уменьшением прямых размеров и увеличением поперечных. Крестцовая впадина обычно сильно выражена, крестец отклонен кзади. Лонный угол тупой.

Помимо этих "чистых" форм женского таза, выделяют так называемые "смешанные" (промежуточные) формы, которые встречаются гораздо чаще.

ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ

Наряду с размерами плоскостей малого таза для правильного понимания механизма родов и соразмерности таза и плода необходимо знать размеры головки и туловища доношенного плода, а также топографические особенности головки плода. При влагалищном исследовании в родах врач должен ориентироваться на определенные опознавательные пункты (швы и роднички).

Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных костей, затылочной, клиновидной, решетчатой кости.

В акушерской практике имеют значение следующие швы:

Стреловидный (сагиттальный); соединяет правую и левую теменные кости, спереди переходит в большой (передний) родничок, сзади - в малый (задний);

Лобный шов; соединяет лобные кости (у плода и новорожденного лобные кости еще не сросшиеся между собой);

Венечный шов; соединяет лобные кости с теменными, располагаясь перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;

Затылочный (ламбдовидный) шов; соединяет затылочную кость с теменными.

В месте соединения швов располагаются роднички, из которых практическое значение имеют большой и малый.

Большой (передний) родничок располагается в месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов. Родничок имеет ромбовидную форму.

Малый (задний) родничок представляет небольшое углубление в месте соединения стреловидного и затылочного швов. Родничок имеет треугольную форму. В отличие от большого малый родничок закрыт фиброзной пластинкой, у зрелого плода он уже выполнен костью.

С акушерской точки зрения очень важно различать при пальпации большой (передний) и малый (задний) роднички. В большом родничке сходятся четыре шва, в малом родничке - три шва, причем стреловидный шов заканчивается в самом малом родничке.

Благодаря швам и родничкам кости черепа у плода могут смещаться и заходить друг за друга. Пластичность головки плода играет важную роль при различных пространственных затруднениях для продвижения в малом тазу.

Наибольшее значение в акушерской практике имеют размеры головки плода: каждому варианту предлежания и моменту механизма родов соответствует определенный размер головки плода, которым она проходит родовые пути (рис. 5.5).

Малый косой размер - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, наименьшая и составляет 32 см.

Средний косой размер - от подзатылочной ямки до волосистой части лба; равен 10,5 см. Окружность головки по этому размеру равна 33 см.

Большой косой размер - от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка; равен 13,5 см. Окружность головки по большому косому размеру -

наибольшая из всех окружностей и составляет 40 см.

Прямой размер - от переносицы до затылочного бугра; равен 12 см. Окружность головки по прямому размеру - 34 см.

Вертикальный размер - от верхушки темени (макушка) до подъязычной кости; равен 9,5 см. Окружность, соответствующая этому размеру, составляет 32 см.

Большой поперечный размер - наибольшее расстояние между теменными буграми - 9,5 см.

Малый поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва - 8 см.

В акушерстве также принято условное деление головки на большой и малый сегменты.

Большим сегментом головки плода называется ее наибольшая окружность, которой она проходит через плоскости малого таза. В зависимости от разновидности головного предлежания плода наибольшая окружность головки, которой плод проходит через плоскости малого таза, различная. При затылочном предлежании (согнутое положение головки) ее большим сегментом является окружность в плоскости малого косого размера; при передне-голов-ном предлежании (умеренное разгибание головки) - окружность в плоскости прямого размера; при лобном предлежании (выраженное разгибание головки) - в плоскости большого косого размера; при лицевом предлежании (максимальное разгибание головки) - в плоскости вертикального размера.

Малым сегментом головки называется любой диаметр, который меньше большого.

На туловище плода различают следующие размеры:

- поперечный размер плечиков; равен 12 см, по окружности 35 см;

- поперечный размер ягодиц; равен 9-9,5 см, по окружности 27-28 см.

Большое значение для практического акушерства имеет точное знание членорасположения, положения плода в матке, его позиции, вида, предлежания.

Членорасположение плода (habitus ) - отношение его конеч-ностей и головки к туловищу. При нормальном членорасположе-нии туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. Плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности составляет в среднем 25-26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают типичного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки) встречается в 1-2% родов и затрудняет их течение.

Положение плода (situs ) - отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.

Различают следующие положения плода:

Продольное (situs longitudinalis ; рис. 5.6) - продольная ось плода (линия, про-ходящая от затылка до ягодиц) и продольная ось матки совпадают;

Поперечное (situs transversus ; рис. 5.7, а) - продольная ось плода пере-секает продольную ось матки под углом, близким к прямому;

Косое (situs obliquus ) (рис. 5.7, б) - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

Отличием косого положения от поперечного является местонахождение одной из крупных частей плода (таз или головка) по отношению к гребням подвздошных костей. При косом положении плода одна из его крупных частей располагается ниже гребня подвздошной кости.

Нормальное продольное положение плода наблюдается в 99,5% всех родов. Поперечное и косое положения считают патологическими, они встречаются в 0,5% родов.

Позиция плода (positio ) - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают первую и вторую позиции. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй - к правой (рис. 5.8). Первая позиция встреча-ется чаще, чем вторая, что объяс-няется поворотом матки левой сто-роной кпереди. Спинка плода не только обращена вправо или влево, но и несколько повернута кпереди или кзади, в зависимости от чего разли-чают вид позиции.

Вид позиции (visus ) - от-ношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, гово-рят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем виде (см. рис. 5.8).

Предлежание плода (р r а esentatio ) - отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода - предлежание головное (см. рис. 5.6, а), если тазовый конец, то предлежание тазовое (см. рис. 5.6, б).

При поперечном и косом положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева - первая позиция, справа - вторая позиция.

Предлежащей частью (pars praevia ) называется наиболее низко расположенная часть плода, которая первой проходит через родовые пути.

Головное предлежание бывает затылочным, переднеголовным, лобным, лицевым. Типичным является затылочное пред-лежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежаниях головка находится в разгибании различной степени.