Программа реабилитации при вибрационной болезни. Труд-Эксперт.Управление. Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации
При проведении экспертизы учитывают эффект применявшихся в каждом отдельном случае лечебно-профилактических (реабилитационных) мероприятий. При наличии признаков вибрационной болезни, в частности при I степени проявления заболевания, когда ещё все процессы лёгко обратимы, нет серьёзных трофических нарушений и расстройств чувствительности, а вазомоторные явления нерезко выражены, необходимо проводить активную терапию без отрыва от производства. В подобных случаях амбулаторное лечение, соблюдение мер индивидуальной профилактики дают хороший результат и трудоспособность больного не нарушается. Однако диагностика I стадии заболевания является наиболее трудной. Больные, как правило, не обращаются к врачу и мало уделяют внимания состоянию здоровья.
При II степени - умеренно выраженных явлениях, отмечаются вазомоторные нарушения и расстройства чувствительности, больного следует считать временно ограниченно трудоспособным, т. е. он нуждается в обязательном отстранении от работы, связанной с неблагоприятными профессиональными факторами: вибрацией, шумом, значительным мышечным напряжением и охлаждением. Больному предоставляется справка КЭК и он лечится в амбулаторных условиях. В таких случаях настоятельно рекомендуются санаторно-курортное лечение, а также дальнейшее динамическое наблюдение за больным с последующим решением вопроса о его профессиональной пригодности.
Особое внимание следует обращать на рациональное трудоустройство больного при строгом соблюдении всех ограничений, обусловленных состоянием его здоровья. В противном случае можно наблюдать обострение заболевания, а иногда даже осложнения.
Если своевременная и рациональная терапия, а также комплекс лечебно-профилактических мероприятий не дали должного эффекта и у больного отмечаются стойкие патологические явления, его следует считать нетрудоспособным в профессии, связанной с воздействием вибрации, шума, неблагоприятных метеорологических факторов, а также со значительным напряжением верхних и нижних конечностей. Такой больной нуждается в рациональном трудоустройстве, т.е. в переводе на работу с учётом указанных ограничений. При наличии в профессиональном маршруте больного про-фессии, в которой он мог бы быть использован без ущерба для своего здоровья и без снижения квалификации, больной в направлении на МСЭК не нуждается. Если рациональное трудоустройство привело к снижению квалификации, особенно при выраженных стадиях заболевания, больной должен быть направлен на МСЭК для определения степени утраты трудоспособности и перевода на пенсию.
Большое значение в экспертной практике придается клиническому и трудовому прогнозу, который позволяет предвидеть возможные изменения различных функций организма.
При вибрационной болезни клинический прогноз, как правило, зависит от выраженности вибрационной патологии, и в I стадии он благоприятный. Трудовой прогноз уже по II стадии сомнителен или неблагоприятен. Большое внимание в экспертной оценке состояния трудоспособности рабочего и, в частности, определения трудового прогноза уделяют вопросам социально-трудовой (профессиональной) реабилитации. Важное значение при этом придается проведению комплекса мероприятий по рациональному трудоустройству. Это объясняется тем, что таким больным, помимо контакта с вибрацией, противопоказана также работа в условиях холода и со значительным перенапряжением конечностей.
Вибрационная болезнь занимает второе по частоте место среди заболеваний периферической нервной системы сразу после пылевой патологии органов дыхания у работников основных отраслей промышленности Донбасса .
Горнорудная промышленность - одна из важнейших отраслей экономики - переживает тяжелый кризис: сокращаются объемы добываемых руд, закрываются нерентабельные шахты, уменьшаются расходы на охрану труда и медицинское обслуживание рабочих, осуществление мероприятий по снижению запыленности, загазованности, уровней вибрации и шума, а также на средства индивидуальной защиты. Все это ведет к ухудшению условий труда горнорабочих и росту профессиональной заболеваемости .
Наиболее часто вибрационная болезнь возникает у рабочих, которые имеют контакт с машинами и оборудованием, создающими локальную вибрацию. Этот процесс является наиболее выраженным, когда используют ручные машины, которые не соответствуют требованиям санитарно-гигиенических норм .
Следует отметить, что при работе с ручным оборудованием вибрация влияет в первую очередь на верхние конечности, которые имеют низкий порог вибрационной чувствительности .
Локальная вибрация низкой интенсивности может благоприятно влиять на некоторые ткани и организм в целом, обновляя трофические изменения, улучшая кровообращение в тканях (вибромассаж) и ускоряя процессы заживления ран и т.д. С увеличением интенсивности колебаний и длительности действия вибрации в организме могут возникать стойкие патологические изменения, которые в некоторых случаях приводят к развитию профессионального заболевания - вибрационной болезни, обусловленной воздействием локальной вибрации .
В машиностроительной, металлургической, металлообрабатывающей, горнорудной, лесозаготовительной и других отраслях промышленности страны широко используются высокопроизводительные механизированные инструменты, генерирующие вибрацию различной частоты и амплитуды.
Вибрация - физический фактор, действие которого определяется передачей человеку механической энергии от источника колебаний. По своей физической природе вибрация представляет собой механические колебательные движения, повторяющиеся через определенные периоды. Основными параметрами, характеризующими вибрацию как сложный колебательный процесс, являются спектр частот, виброскорость или виброускорение.
В зависимости от вида контакта с телом рабочего условно различают локальную и общую вибрацию. При локальной вибрации сотрясение тела происходит путем передачи вибрации через верхние конечности. Продолжительному воздействию локальной вибрации, оказывающему влияние преимущественно на руки, могут подвергаться забойщики, проходчики, горнорабочие очистного забоя, обрубщики, клепальщики, формовщики, полировщики, бурильщики, вальщики леса и т.п. .
Неблагоприятное биологическое действие вибрации в производственных условиях может сочетаться с дополнительными факторами, к которым относятся статико-динамические нагрузки, охлаждение, неблагоприятные микроклиматические условия, шум и др.
Патогенез
Производственная вибрация является мощным фактором, который при воздействии на организм человека вызывает сложный комплекс регуляторных расстройств с одновременным или последовательным формированием нейрогуморальных, нейрогормональных и рефлекторных нарушений. Характер, глубина и направленность физиологических и патологических изменений в организме определяется уровнями и спектральным составом вибрации, а выраженность реакций организма обусловлена главным образом функцией центральной нервной системы, которая в результате потока импульсов с экстеро- и интерорецепторов находится в необычных условиях функционирования, что проявляется в нарушении равновесия возбудительных и тормозных процессов .
В основе патогенеза вибрационной болезни лежит сложный комплекс функциональных и трофических нарушений, который характеризуется прежде всего развитием двух синдромов - периферического ангиодистонического и синдрома вегетативно-сенсорной (сенсорной) полиневропатии . Можно выделить три основных механизма формирования периферического ангиодистонического синдрома: 1) нейрорефлекторный; 2) нейрогуморальный; 3) адренорецепторный.
Нейрорефлекторный механизм. Являясь сильным раздражителем, вибрация воспринимается рецепторами вибрационной чувствительности, находящимися в коже, мышцах, периферических сосудах, и вызывает состояние повышенной возбудимости в соответствующих вышележащих центрах.
Под влиянием афферентных импульсов рефлекторно возникают ответные реакции в нейронах спинного и головного мозга, симпатических ганглиях и вегетативных центрах, расположенных как в боковых рогах спинного мозга, так и на более высоких уровнях.
В результате нарушения регулирующих влияний ЦНС на сосудистый тонус развиваются расстройства регионарного кровообращения, которые в выраженной стадии заболевания имеют тенденцию к генерализации. В патогенезе заболевания большую роль играет нарушение деятельности ретикулярной формации продолговатого мозга и механизмов гомеостаза в целом. Вибрация может также рассматриваться как специфический раздражитель вибрационного анализатора. Параллельные расстройства других видов чувствительности (кроме вибрационной) объясняются тем, что спинномозговые, корковые и таламические центры вибрационной чувствительности по локализации близки к центрам болевой и температурной чувствительности, а также к сосудодвигательным центрам. Поэтому в силу процессов иррадиации возбуждение из вибрационных центров переходит на соседние области, вызывая нарушения микроциркуляции, расстройства болевой и температурной чувствительности .
Нейрогуморальный механизм. Помимо нервных и рефлекторных нарушений, существенную роль в патогенезе заболевания играют нейрогуморальные расстройства. Имеются экспериментальные и клинические данные о нарушении обмена катехоламинов, причем для начальных стадий вибрационной болезни характерно повышение экскреции адреналина и норадреналина в суточной моче, что, по-видимому, связано с активацией механизмов адаптации. Однако при прогрессировании заболевания отмечается снижение экскреции катехоламинов, что может быть расценено как признак наступающего истощения симпатоадреналовой системы вследствие ослабления адаптационных возможностей организма .
Адренорецепторный механизм. У больных с вибрационной болезнью вначале повышаются, а затем снижаются пороги чувствительности альфа-адренорецепторов периферических сосудов, что приводит к развитию вазоспазмов даже при небольших выбросах катехоламинов .
Клиника
Вибрационная болезнь занимает ведущее место среди профессиональных заболеваний и характеризуется достаточно полиморфной клинической симптоматикой.
Клиническая картина заболевания включает изменения многих органов и систем с преимущественной заинтересованностью периферического кровообращения, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и вестибулярного анализатора.
Основными жалобами больных являются боли в руках, усиливающиеся в ночное время и при поднятии рук, парестезии в виде онемения и чувства «ползания мурашек», зябкость кистей на холоде, потливость. В ряде случаев, преимущественно у рабочих, контактирующих с высокочастотной вибрацией, возникают приступы побеления пальцев при местном или общем охлаждении. В выраженной стадии заболевания присоединяются слабость и судороги в руках, головные боли, головокружения, боли в области сердца давящего характера, сердцебиения .
Клиническая картина заболевания в основном складывается из периферических сосудистых, чувствительных и трофических нарушений в мышцах плечевого пояса .
Степень выраженности периферических сосудистых нарушений подтверждается данными плетизмографических и реографических показателей .
Преимущественно при вибрационной болезни от локальной вибрации на руках отмечаются повышение порогов вибрационной, болевой, температурной чувствительности, а также нарушение дискриминантной чувствительности. Тип нарушений - полиневритический, т.е. в виде «перчаток». Однако при выраженных формах заболевания могут появляться сегментарные нарушения чувствительности в виде «куртки» или «полукуртки» .
Изменения опорно-двигательного аппарата встречаются в основном в тех случаях, когда воздействие вибрации сочетается со значительными физическими нагрузками (использование тяжелых механизированных инструментов, наличие в работе стереотипных, часто повторяющихся движений). В этих случаях при пальпации мышц надлопаточной области выявляются болезненные тяжи, местами крепитирующие участки, гипотрофия мышц плечевого пояса. При этом имеют место снижение силы и выносливости мышц, их биоэлектрической активности, некоторые нарушения обмена в мышцах (повышение АТФ в крови, креатинурия).
Характерным является изменение цвета кожных покровов кистей от умеренного цианоза до багрово-цианотичного с аспидно-серым оттенком, кисти пастозны, межфаланговые суставы утолщены, кончики пальцев бледные. Из-за отечности кистей может развиваться тугоподвижность фаланговых суставов с наличием полусгибательной контрактуры.
Костно-суставные изменения развиваются чаще в костях запястья, реже - в области лучезапястных суставов и проявляются в виде мелких кистовидных просветлений, окруженных валиком более плотной склерозированной ткани.
Вибрационная болезнь протекает обычно на фоне функциональных нарушений центральной нервной системы, которые клинически проявляются как неврастенические состояния, обусловленные комбинированным действием вибрации и шума .
Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации
В зависимости от степени выраженности клинической картины выделяют начальные (I степень), умеренно выраженные (II степень) и выраженные (III степень) проявления вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации.
I. Начальные проявления вибрационной болезни (Iстепень) протекают в виде:
1. Периферического ангиодистонического синдрома (без приступов ангиоспазма или с редкими ангиоспазмами пальцев рук)
2. Синдрома сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии верхних конечностей.
II. Умеренно выраженные проявления (II степень):
1. Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами.
2. Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей:
а) с частыми ангиоспазмами рук;
б) со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях;
в) с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса (миофиброзы, периартрозы, артрозы);
г) с шейно-плечевой плексопатией;
д) с церебральным ангиодистоническим синдромом.
III. Выраженные проявления (III степень):
1. Синдром сенсорно-моторной полиневропатии верхних конечностей.
2. Синдром энцефалополиневропатии.
3. Синдром полиневропатии с генерализованными акроспазмами .
Начальные проявления вибрационной болезни могут протекать в виде периферического ангиодистонического синдрома, который характеризуется нерезко выраженными ноющими, ломящими болями в руках, усиливающимися в покое онемениями, повышенной зябкостью, иногда судорогами пальцев рук. Периферический ангиодистонический синдром может протекать с редкими ангиоспазмами и проявляться в виде приступов побеления пальцев (синдром Рейно), длится всего несколько минут, сменяясь цианозом кожных покровов и выраженными болевыми ощущениями пальцев рук.
Вторым может быть синдром сенсорной или вегетативно-сенсорной полиневропатии. Для этой формы характерны диффузные боли и парестезии в виде онемения и чувства «ползания мурашек» по рукам. При этом имеют место нарушения чувствительности на руках по полиневритическому типу, вегетативные расстройства на кистях (цианоз, гипергидроз, гипотермия), спастико-атоническое состояние капилляров.
По мере прогрессирования процесса и возникновения умеренно выраженных проявлений (II степень) вибрационной болезни ангиодистонические явления становятся более выраженными. Приступы акроспазмов становятся более частыми (ежедневно или по несколько раз в день) и продолжительными, возникают не только при местном или общем охлаждении, но и спонтанно, а также при выполнении рабочих операций. Помимо этого, более интенсивными становятся боли в руках, зябкость и онемение кистей, появляется пастозность пальцев рук. Такие проявления заболевания наблюдаются в основном у высокостажированных рабочих, имеющих контакт с высокочастотной вибрацией, и служат основанием для перевода больного на работу вне контакта с вибрацией и охлаждением.
Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии рук приобретает более выраженный и стойкий характер и, как правило, сочетается с другими синдромами, из которых наиболее частыми являются дистрофические нарушения опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса (миофиброзы, периартрозы, артрозы). В таких случаях к вегетативно-трофическим и чувствительным расстройствам присоединяются пальпаторно определяемые в мышцах надлопаточной области болезненные тяжи, округлой формы мышечные валики, крепитирующие фиброзно-уплотненные участки, гипотрофия мышц плечевого пояса, снижение силы и выносливости мышц; изменяется биоэлектрическая активность мышц, возникают нарушения мышечного обмена (повышение содержания АТФ в крови, креатинурия).
Выраженные проявления вибрационной болезни (IIIстепень) в настоящее время встречаются крайне редко (практически их нет), в основном среди отдельных профессиональных групп, имеющих контакт с вибрацией, сочетающейся с воздействием дополнительных неблагоприятных производственных факторов.
Если дать определение данному заболеванию, то оно будет звучать следующим образом: вибрационная болезнь от локальной вибрации - это профессиональное заболевание, которое развивается при многолетнем действии локальной вибрации, превышающей предельно допустимые уровни, и характеризуется признаками поражения периферической сосудистой, нервной систем и опорно-двигательного аппарата.
Диагностика
Диагностика вибрационной болезни основывается на санитарно-гигиенической характеристике условий труда, свидетельствующей о систематическом воздействии на рабочего интенсивной вибрации (превышающей предельно допустимый уровень) при достаточно длительном стаже работы, наличии соответствующей клинической картины с медленным постепенным развитием заболевания и значительным улучшением состояния больного при более или менее длительных перерывах в работе (во время отпуска, проведения курсового лечения и т.д.). Определенное значение в диагностике вибрационной болезни, особенно начальных ее форм, имеют различные клинико-физиологические методы исследования, позволяющие оценить функциональное состояние периферического и центрального кровоснабжения, периферических нервов и мышц конечностей, определить пороги вибрационной и болевой чувствительности и т.д.
Принимая во внимание то, что в клинике вибрационной болезни важное место занимают сосудистые нарушения, большое внимание следует уделить комплексной оценке гемодинамики. Основным показателем состояния периферического кровообращения, нервной и костно-мышечной системы являются результаты следующих методов (табл. 1).
Целесообразно дать краткое описание обязательных диагностических методов, играющих наиболее важную диагностическую роль.
Трехкратная холодовая проба является самым важным диагностическим тестом . Проводится в холодной воде температурой +4 °С, в которую на 3 минуты погружаются кисти больного. Визуально оценивается наличие побеления пальцев рук и обязательно указывается число фаланг, что обозначает положительную оценку пробы. При отсутствии побеления пальцев описывается появление цианоза, мраморности, гиперемии кистей, что свидетельствует о слабо положительной оценке пробы. Резко позитивной реакцией считается появление после пробы синдрома Рейно.
Модификацией холодовой пробы является проба на акроспазм, которую и рекомендуют проводить (наряду с исследованием вибрационной чувствительности) при периодических медицинских осмотрах. Чтобы вызвать ангиоспазм, испытуемый погружает кисти на 3–4 мин в воду со льдом или охлаждает их под струей холодной воды из-под крана в течение 5–6 мин. Проба считается слабо положительной при появлении отдельных белых пятен на пальцах или ладонях, умеренно положительной - при сплошном побелении дистальных фаланг, резко положительной - при побелении двух фаланг одного или нескольких пальцев. Отрицательный результат пробы нельзя рассматривать как свидетельство отсутствия вибрационной патологии, так как в начальных стадиях заболевания ангио-спазм в некоторых случаях не наблюдается.
Кожная термометрия. Температуру кожи определяют электротермометром. Исследование рекомендуется проводить с холодовой пробой, которая помогает оценить степень выраженности сосудистых нарушений, дает дополнительную информацию о глубине нарушений, степени компенсации процесса. Измерение кожной температуры чаще проводят на тыльной поверхности ногтевых фаланг пальцев рук. У здоровых людей температура кожи на пальцах рук обычно колеблется в пределах 27–31 °С при разнице температур в симметричных точках обеих кистей не более 0,2–0,4 °С. При вибрационной болезни температура кожи дистальных отделов верхних конечностей значительно снижается (до 18–20 °С) и выявляется термоасимметрия в 0,6–1 °С и более. Особую диагностическую ценность имеет скорость восстановления температуры после холодовой пробы. После измерения кожной температуры кисти погружают в воду (температура воды +4 °С) на 3 минуты. После прекращения пробы вновь измеряют температуру кожи и определяют время ее восстановления до исходных величин. Холодовая проба не только вызывает приступы побеления пальцев рук, но и позволяет судить о компенсаторных реакциях. У здоровых людей восстановление исходной температуры наступает обычно не позднее чем через 20–25 мин. При вибрационной болезни наблюдается замедленное восстановление температуры - до 40 мин и более.
Капилляроскопия помогает оценить степень изменений в мелких сосудах, однако изменение капилляров ногтевого ложа самостоятельного диагностического значения не имеет и учитывается лишь при наличии других характерных признаков вибрационной болезни. Рекомендуется исследовать капилляры ногтевого ложа IV пальцев обеих рук. При исследовании обращают внимание на фон и окраску (в норме фон бледно-розовый, ясный, количество капиллярных петель не менее 8 капилляров в 1 мм). Каждая петля имеет изогнутую форму в виде шпильки. Артериальные отделы короче венозных, кровоток гомогенный. Состояние капилляров обычно характеризуется как нормальное, спастическое, спастико-атоническое или атоническое. У больных вибрационной болезнью наблюдается спастико-атоническое, реже спастическое или атоническое состояние капилляров.
Клинически состояние периферического кровотока можно оценить несколькими простыми пробами .
Проба белого пятна. При давлении пальцем на тыл кисти пациента в течение 5 с появляется белое пятно, которое в норме исчезает через 4–6 с после прекращения давления, а при склонности капилляров к спазму сохраняется значительно дольше (10 с и более).
Проба Боголепова. Больной поднимает одну руку вверх и удерживает ее в таком положении 30 с, затем быстро вытягивает обе руки вперед; проба считается положительной, если разница в окраске кистей не сглаживается в течение 15 с.
Проба на «реактивную гиперемию». На плечо больного накладывают манжету от аппарата для измерения артериального давления. Просят поднять руку на 30 секунд. Создают в манжете давление до 24–26,7 кПа (180–200ммрт.ст.) и руку опускают на стол. Через 2 минуты, на протяжении которых давление в манжете поддерживают на обозначенном уровне, манжету быстро отсоединяют от манометра. Кисть больного начинает краснеть, сначала участками, потом - равномерно. В норме покраснение кисти начинается через 2 секунды и заканчивается через 10–15 секунд. Увеличение этого времени указывает на тенденцию к ангиоспазму, уменьшение - на атоническое состояние капилляров.
Симптом Паля - исчезновение или асимметрия пульсации лучевых артерий во время быстрого поднятия рук больного вверх.
Термоэстезиометрия - способность пациента различать разницу температур до 5 °С.
Функциональная калориметрия. Определяют скорость тепловых потоков с поверхности кожи конечностей при помощи разнообразных функциональных проб (холодовая нагрузка, нитроглицериновая проба, ишемическая проба идр.). В норме скорость теплоотдачи составляет 400–480Дж на 100 г тканей за 1 минуту, при вибрационной болезни- 120–240 Дж на 100 г тканей за 1 минуту в зависимости от стадии заболевания.
Проба на «оппозицию» I и V пальцев кисти. Если обследуемый не может ее выполнить, это свидетельствует о гипотрофии и слабости мелких мышц кисти.
Проба на упругое отведение V пальца кисти от IV. Невозможность ее выполнения также свидетельствует о наличии гипотрофии и слабости мышц кисти.
Паллестезиометрия. Определение порога вибрационной чувствительности проводят с помощью приборов ВТ-2 и ИВЧ-02 на ладонной поверхности II пальца. Для прибора ВТ-2 эти пороги для частот 63, 125 и 250 Гц у здоровых людей колеблются от –5 до 10 дБ. При наличии вибрационной болезни отмечается повышение порога на всех частотах с замедленным восстановлением после дачи вибронагрузки. При отсутствии паллестезиометра допустимо исследование вибрационной чувствительности камертоном С128; в норме вибрация ножки камертона, установленной на шиловидный отросток лучевой кости, ощущается 12–18с и более, а при вибрационной болезни- в течение 6–8 с и менее .
Альгезиметрия. Для исследования болевой чувствительности, помимо обычной иглы, используют альгезиметры. Наиболее распространенный в практике метод альгезиметрии основан на определении величины погружения иглы (в мм), вызывающего болевое ощущение. Альгезиметр устанавливают вертикально и путем вращения градуированной шкалы находят болевой порог, умноженный на минимальную величину болевого ощущения. В норме порог болевой чувствительности на тыльной поверхности кисти не превышает погружения 0,5 мм иглы. У больных вибрационной болезнью обычно наблюдается значительное повышение порога.
Динамометрия. Силу мышц верхних конечностей исследуют пружинным динамометром. Средние величины силы у мужчин составляют в норме 40–50 кг, у женщин - 30–40 кг с преобладанием силы правой руки (у правшей) на несколько килограммов. Снижение силы отмечается при развитии изменений в тканях аппарата опоры и движения верхних конечностей, что присуще умеренно выраженным и выраженным проявлениям вибрационной болезни. При начальных симптомах вибрационной патологии показатели силы не изменяются.
Надежные результаты для оценки функционального состояния нервно-мышечной системы дает исследование выносливости мышц к статической нагрузке, которое проводят с помощью динамографа или ртутного динамометра Розенблата. Определяют время, в течение которого возможно поддержание усилия, равного половине силы. В норме этот показатель составляет в среднем 50–60 с, а при вибрационной болезни может сокращаться до 10–15с и менее. Показатели статической выносливости нередко изменяются раньше снижения силы верхних конечностей.
Дополнительные методы обследования
Метод термографии (тепловидение) применяется для диагностики периферических сосудистых нарушений при вибрационной болезни.
Тканевый кровоток может быть исследован в условиях стационара с использованием I131. В тыл кисти внутрикожно вводят 5 мккюри. Результаты пробы оценивают по времени резорбции из внутрикожного отдела 50 % индикатора от первоначально введенного количества, принятого за 100 %. Нормальное время резорбции 50 % радионуклида равно 5–8 мин. У больных вибрационной болезнью, особенно при ее выраженных формах, нередко отмечается значительное замедление скорости тканевого кровотока.
Глобальная электромиография рекомендуется для оценки сенсомоторной системы. Запись проводят на электроэнцефалографе, электромиографе различных марок. Регистрируют ЭМГ сгибателей и разгибателей кистей и стоп поверхностными электродами в трех основных режимах: в покое, при рефлекторных изменениях тонуса и при произвольных сокращениях мышц. При действии общих вибраций исследуют мышцы шеи и спины.
Разноплановые исследования с помощью глобальной электромиографии больных вибрационной болезнью показали высокую диагностическую ценность данного метода. Этот метод позволяет уже на ранней стадии выявить изменения возбудимости и реактивности нейромоторной системы, изменение координаторных отношений. При длительном действии низкочастотных вибраций рекомендуется исследовать взаимодействие вестибулярного и двигательного анализаторов.
Стимуляционная электромиография позволяет определить скорость распространения возбуждения (СРВ) по нервным волокнам. Рекомендуется запись СРВ по чувствительным и двигательным волокнам соматических нервов. Для характеристики дистального участка нерва рекомендуется определить конечное время М-ответа. Проведенные исследования показали зависимость выявленных изменений СРВ от степени выраженности вибрационной болезни, высокую информативность этих показателей .
Реография позволяет оценить сосудистый тонус и интенсивность пульсового кровенаполнения. В реографической кривой учитывают форму реографической волны, характер ее вершины, выраженность дикротического зубца и место его расположения на катакроте. При этом определяются основные величины: а) реографический индекс; б)крутизна наклона восходящей части кривой, измеренная в градусах; в) продолжительность анакротического подъема - время восходящей части кривой; г) длительность анакротической части. Показано, что показатели тонуса сосудов являются в ряде случаев более информативными, чем реографический индекс.
Реоплетизмография позволяет оценить колебания пульсового кровенаполнения конечности по изменению ее объема. При вибрационной патологии пульсовое кровенаполнение в области верхних конечностей может снижаться.
Допплерография позволяет оценить состояние кровотока в магистральных сосудах конечностей и исключить стенозирующие поражения этих сосудов.
Рентгенография кистей нередко выявляет наличие кистевидных просветлений или очажков остеосклероза в костях запястья. Диагностическое значение этих изменений невелико, так как они встречаются и при отсутствии контакта с вибрацией. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование при диагностике асептического некроза полулунной или ладьевидной кости и деформирующего артроза.
Компьютерная томография позволяет визуализировать ряд костно-мышечных изменений при вибрационной болезни, в том числе определить место стеноза в области запястья при туннельном синдроме.
Магнитно-резонансная томография позволяет провести дифференциальную диагностику с сирингомиелией и исключить возможность наличия полостей в спинном мозге.
Электроэнцефалография (запись в покое и на фоне функциональных нагрузок). Рекомендуется для оценки степени нейродинамических нарушений (электрогенез коры головного мозга), в особенности у больных вибрационной болезнью, вызванной общей вибрацией.
Вестибулярные вызванные потенциалы - современный электрофизиологический метод оценки состояния вестибулярного анализатора. При вибрационной болезни от локальной вибрации увеличиваются латентные периоды ВВП, прежде всего пика N1 .
Диагностика вестибулярной дисфункции проводится методами стимуляции вестибулярного аппарата - это калорические методы стимуляции лабиринта и вращательные пробы.
Электронистагмография - метод регистрации движения глазных яблок и нистагма, позволяющий оценить длительность и качество нистагма.
Калорическая проба - метод температурной стимуляции лабиринтов холодной и теплой водой, позволяющий оценить реактивность вестибулярного аппарата на неспеци-фический раздражитель.
Стабилография - инструментальный метод, позволяющий зарегистрировать колебательные движения тела человека, удерживающего равновесие в темноте.
Аудиометрия - обязательный метод оценки состояния порогов слуха, так как у больных с вибрационной болезнью часто имеется хроническая нейросенсорная тугоухость профессионального генеза.
Слуховые вызванные потенциалы - электрофизиологический метод регистрации ответа слухового анализатора на акустический раздражитель. Этот метод позволяет выявить аггравацию глухоты.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации проводится с болезнью и синдромом Рейно, сирингомиелией, вегетативными полиневритами, невритами и плекситами другой этиологии, полиневропатией, миозитом.
Болезнь Рейно чаще наблюдается у женщин в возрасте до 35 лет и проявляется пароксизмальным ангиоспазмом отдельных пальцев кистей, а также стоп, кончика носа, мочек ушей, подбородка, языка при отсутствии изменений чувствительности.
Акроспазм сосудов конечностей различной этиологии (синдром Рейно) встречается у 5–10 % населения. Наиболее часто он выявляется при диффузных болезнях соединительной ткани: от 30–40 % при системной красной волчанке, болезни Шегрена, дерматомиозите до 80–95% при системной склеродермии и других заболеваниях соединительной ткани. Синдром Рейно может сопутствовать практически всем болезням периферических артерий воспалительного и атеросклеротического характера, некоторым гематологическим заболеваниям. Отличительной особенностью ангиоспазма при диффузных болезнях соединительной ткани является то, что он носит генерализованный характер в сочетании с поражением легких, почек, сердца, нередко сопровождается язвенно-некротическими изменениями кончиков пальцев. Что касается компрессионного синдрома Рейно, то он обычно односторонний.
У больных сирингомиелией нередко наблюдаются особенности дизрафического статуса, диссоциированные нарушения чувствительности (значительное снижение болевой и температурной чувствительности при неизмененной тактильной) сегментарного типа, раннее выпадение сухожильных рефлексов, выраженные трофические нарушения, атрофии мышц и артропатия, наличие пирамидной и бульбарной симптоматики.
При полиневропатии другой этиологии и инфекционном полиневрите наблюдаются более выраженные, чем при вибрационной болезни, сенсорные, двигательные и вегетативно-трофические нарушения на верхних и нижних конечностях, не сопровождающиеся, как правило, синдромом Рейно.
Миозиты отличаются острым началом, отсутствием расстройств чувствительности и хорошо поддаются лечению.
Вегетативные полиневриты характеризуются расстройствами чувствительности по полиневритическому типу, расстройства вибрационной чувствительности и приступы ангиоспазма не являются характерными. Могут наблюдаться нарушения трофики. Снижается температура тела, тактильная чувствительность.
При невритах и плекситах непрофессиональной этио-логии нарушения чувствительности носят другой характер, необязательным является ангиоспазм. Расстройства чувствительности сопровождаются двигательными нарушениями, которые четко вкладываются в анатомические границы иннервации отдельных периферических нервов. В этом случае выделяют характерные болевые точки. Болевой синдром является постоянным, усиливается во время физических нагрузок. Невриты, как правило, не бывают симметричными и не сочетаются с ангиоспастическими явлениями. Своеобразные расстройства болевой чувствительности наблюдаются в случае плекситов при отсутствии расстройств вибрационной, температурной и тактильной чувствительности .
Лечение
Подбирать лечебные мероприятия при вибрационной болезни следует дифференцированно, учитывая форму и степень проявлений заболевания . Лечение следует начинать на ранних стадиях патологического процесса.
Основными принципами лечения вибрационной болезни являются этиологический, патогенетический и симптоматический.
Этиологический принцип лечения при вибрационной болезни предусматривает исключение воздействия на организм вибрации и таких неблагоприятных производственных факторов, как охлаждение, физическое перенапряжение и пр. Для успешного проведения терапевтических мероприятий при любой стадии заболевания необходим временный (или постоянный) перевод на работу, не связанную с вибрацией и воздействием других неблагоприятных производственных факторов. Патогенетическая терапия направлена на нормализацию периферического кровообращения, ликвидацию очагов застойного возбуждения, устранение трофических нарушений и т.д. Целью симптоматической терапии является нормализация полиморфных рефлекторных нарушений, изменений в тканях аппарата опоры и движения и т.п. Наиболее эффективным является комплексное лечение больных с использованием лекарственных средств, физических и рефлекторных методов.
Лекарственная терапия включает сосудорасширяющие препараты (никотиновая кислота или содержащие ее препараты - никоверин, никошпан). Сосудорасширяющий эффект получают при использовании препаратов группы антагонистов кальция: нифедипин (коринфар, фенигидин, кордафен, адалат, кордипин), дилтиазем (кардил), верапамил (финоптин, изоптин), циннаризин (стугерон); группы альфа-адреноблокаторов: сермион (ницерголин), пирроксан .
Активность симпатической нервной системы подавляют также препараты группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприла малеат, капотен, каптоприл и т.д.), антагонисты рецепторов к ангиотензину (лозартан, валзартан) и селективные блокаторы кальциевых каналов пролонгированного действия (амлодипин, исрадипин). Для улучшения процессов микроциркуляции (коррекции кислородного баланса, обмена коллагена ипр.) показаны инъекции АТФ, пиридоксина, пармидин, рибоксин, а также аскорбиновая кислота, пентоксифиллин, танакан, солкосерил, троксевазин.
При выраженном болевом синдроме используют анальгетики: мовалис, целебрекс, ксефокам, ортофен, индометацин и др.
Антигистаминные препараты (фексафенадин (телфаст, фексофаст), гисманал (астемизол), дименгидринат, цетрин, диазолин, димедрол и др.) оказывают в комплексной терапии антигистаминный и седативный эффект.
При функциональных нарушениях нервной системы назначают седативные средства (препараты валерианы, пустырника) и транквилизаторы: нозепам (тазепам), сибазон (седуксен, диазепам), медазепам (рудотель), хлозепид (элениум) .
Биостимуляторы являются обязательным компонентом в комплексе лечения (тимоген, продигиозан, циклоферон, гумизоль, элеутерококк, женьшень). Альфа-липоевая кислота (альфа-липон, берлитион идр.) эффективна при лечении вегетативно-сенсорной полиневропатии. Включение гормонов (преднизолон) в терапию показано только в случае выраженного болевого синдрома или аутоиммунного процесса (быстрое прогрессирование заболевания). Больше показано местное применение гормональных препаратов при блокадах в случае туннельных синдромов, которые часто сопровождают вибрационную болезнь.
В комплексе лечения вибрационной болезни большое значение придается бальнеологическим факторам. Особо благоприятное действие оказывают сероводородные, йодобромные, азотно-термальные, радоновые ванны, грязевые аппликации, аппликации озокерита в сочетании с рапой. Эффективны 2- или 4-камерные ванны с эмульсией нафталанской нефти, фонофорез с анальгезирующими смесями, амплипульстерапия, ультрафиолетовое облучение или ультразвук с гидрокортизоном на воротниковую зону. Можно рекомендовать также местные суховоздушные ванны с набором трав, локальную баротерапию, а общая гипербарическая оксигенация дает наиболее стойкий положительный эффект. При акроспазмах во многих случаях положительный эффект дает рефлексотерапия и лазеротерапия. Физиотерапия должна сочетаться с массажем плечевого пояса и лечебной гимнастикой.
К лечебно-профилактическим мероприятиям следует отнести производственную гимнастику, ежедневные гидропроцедуры или сухое тепло с массажем или самомассажем рук, витаминотерапию (ундевит, аевит), проведение периодических медицинских осмотров.
Экспертиза трудоспособности
Вибрационная болезнь долгое время может не проявляться, прогрессировать медленно. Больные на протяжении этого периода за медицинской помощью не обращаются и вопрос об экспертизе трудоспособности не возникает до выявления начальных признаков патологического процесса.
Существует три общих подхода к проведению экспертизы трудоспособности по вибрационной болезни:
1) адекватное лечение (амбулаторное или стационарное) с последующим возвращением к прежней работе при условии динамического врачебного наблюдения;
2) активная терапия с последующим временным переходом (на период долечивания) на облегченную, не связанную с вибрацией работу. В таком случае доплату осуществляют за период до 2 месяцев, выдают профбюллетень;
3) в тяжелых случаях устанавливают процент утраты трудоспособности или группу инвалидности. С утратой трудоспособности по предыдущей профессии больному предоставляют работу без контакта с вибрацией.
Следует отметить, что при вибрационной болезни I и II степени прогноз благоприятный, а при выраженных проявлениях - сомнительный.
Лиц с вибрационной болезнью I степени временно (на 1 месяц) переводят на работу, не связанную с влиянием вибрации, выдают листок профессиональной нетрудоспособности в случае снижения заработка. Активную терапию проводят амбулаторно без отрыва от производства. В таком случае амбулаторное лечение, соблюдение мероприятий индивидуальной профилактики дают позитивный результат и трудоспособность больного не нарушается. В последующем осуществляют динамическое наблюдение за состоянием здоровья работника.
Лечение больных со II степенью заболевания проводят в стационаре с последующим переведением для закрепления результата лечения на период до 2 месяцев на работу, которая не связана с влиянием вибрации, выдают листок профессиональной нетрудоспособности в случае снижения заработка. В таком случае настоятельно рекомендуют санаторно-курортное лечение, а также динамическое наблюдение за больным с последующим принятием решения о его профессиональной пригодности.
Если своевременная и рациональная терапия при вибрационной болезни I и II степени, а также комплекс других лечебно-профилактических мероприятий не дали надлежащего эффекта и у больного отмечаются стойкие патологические нарушения, его следует считать нетрудоспособным в профессии, связанной с влиянием вибрации, шума, неблагоприятных метеорологических факторов, а также со значительным напряжением верхних и нижних конечностей. Такой больной нуждается в рациональном трудоустройстве, то есть переводе на другую работу с учетом обозначенных ограничений. Если рациональное трудоустройство привело к снижению квалификации, больного следует направить на МСЭК для определения процента утраты трудоспособности. Больные с вибрационной болезнью III степени, как правило, являются ограниченно трудоспособными, им определяют процент утраты профессиональной трудоспособности или группу инвалидности вследствие профессионального заболевания .
Профилактика
Включает организационно-технические (улучшение параметров используемых виброинструментов, использование защитных средств, сокращение времени контакта с виброинструментом), санитарно-гигиенические (организация режима труда) и лечебно-профилактические мероприятия (периодические медицинские осмотры).
Литература
1. Андреева-Галанина Е.Ц., Дрогичина Э.А., Артамонова В.Г. Вибрационная болезнь. - Л.: Медгиз, 1961. - 176 с.2. Артамонова В.Г., Шаталов Н.Н. Профессиональные болезни.- М.: Медицина, 1996. - 432 с.3. Атясов Н.И., Газин И.А. // Материалы IV Всероссийской науч.-практ. конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине». - Н. Новгород, 2000. - С. 93-94.4. Болгов В.Ф., Грибкова И.А. // Материалы IV Всероссийской науч.-практ. конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине». - Н. Новгород, 2000. - С. 87-88.5. Дейнега В.Г. Реабилитация больных профессиональными заболеваниями в угольной промышленности. - Киев: Здоров’я, 1987. - 128 с.6. Дейнега В.Г. Професiйнi хвороби. - Київ: Вища школа, 1993. - 232 с.7. Діагностика судинних порушень у хворих на вібраційну хворобу та їх лікування антагоністами кальцію. Методические рекомендации / І.Ф. Костюк, В.А. Капустник. - Харків, 1996. - 16 с.8. Кайшибаев С. Вибрационная болезнь горнорабочих. - Алма-Ата, 1983. - 144 с.9. Карнаух М.Г., Шевцова В.М. Методичні рекомендації. Професійний відбір та моніторинг стану адаптації організму працівників в умовах дії загальної вібрації. - Київ, 2005. - С. 5-23.10. Кирьяков В.А., Сааркоппель Л.М. Патогенетическое обоснование озонотерапии как метода лечения вибрационной болезни// Медицина труда и промышленная экология. - 2006.- № 5. - С. 12-15.11. Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации. Методические рекомендации. - М., 1985.- 20 c.12. Клиника, ранняя диагностика, экспертиза трудоспособности и лечение вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации. Методические рекомендации. - М., 1987. - 22 c.13. Кожинова И.Н., Семенихин В.А. Ультразвуковое исследование периферической сосудистой системы при вибрационной болезни // Эхография. Российский ультразвуковой журнал. - 2000.- Т. 1, № 4. - С. 458-462.14. Костюк І.Ф., Капустник В.А. Професійні хвороби. - 2-ге вид., перероб. і доп. - К.: Здоров’я, 2003. - 636 с.15. Лекции по профессиональным болезням / Под ред. проф. В.М. Макотченко. - Киев: Вища школа, 1991. - 328 с.16. Любомудров В.Е., Онопко Б.Н., Басамыгина Л.Я. Вибрационно-шумовая болезнь. - К.: Здоров’я, 1968. - 172 с.17. Макаренко Н.А., Шевченко А.М., Паранько Н.М., Пидпалый Г.П., Животовский А.А. Вибрационная болезнь у рабочих горнорудной промышленности. - Киев: Здоров’я, 1974. - 120 с.18. Мельникова М.М. Вибрационная болезнь // Медицина труда и промышленная экология.- 1995. - № 5. - C. 36-41.19. Николенко В.Ю. Вестибулярная дисфункция у шахтеров-ликвидаторов как результат комбинированного действия вибрации и радиации // Архив клин. и экспер. медицины. - 1997.- Т.6, № 1. - С. 37-41.20. Образцова Р.Г., Самохвалова Г.Н. Первичная и вторичная профилактика вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации у горнорабочих // Медицина труда и промышленная экология. - 2004. - Т. 3, № 9. - С. 32-35.21. Образцова Р.Г., Самохвалова Г.Н. // Физиобальнеотерапия профессиональных заболеваний. - Екатеринбург: СВ-96, 2001. - С. 98-132.22. Професійний відбір та моніторинг стану адаптації організму працівників в умовах дії локальної вібрації, шуму. Методичні рекомендації. - Київ, 2006. - С. 7-22.23. Измеров Н.Ф., Монаенкова А.М., Артамонова В.Г. и др. Профессиональные заболевания: В 2 т. // Под ред. Н.Ф. Измерова.- М.: Медицина, 1996. - Т. 2. - 480 с.24. Стандарт медицинской помощи больным нарушением вестибулярной функции // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2005. - № 1. - С. 45-46.25. Ткачишин В.С. Вібраційна хвороба від впливу локальної вібрації // Медицина транспорту України. - 2006. - № 1(17).- С. 102-105.26. Ткачишин В.С. Захворювання опорно-рухового апарату та прилеглих структур, спричинені фізичним навантаженням у процесі виробничої діяльності. Лекція 3. Професійні остеохондропатії // Укр. ревматологічний журнал. - 2005. - №2. - С. 11-17.27. Ткачишин В.С. Ураження вісцеральних органів, діагностика, лікування, профілактика та експертиза працездатності за вібраційної хвороби // Медицина транспорту України. - 2006. - № 4(20). - С. 83-89.28. Яньшина Е.Н., Любченко П.Н. Психоэмоциональные нарушения при вибрационной болезни // Медицина труда и промышленная экология. - 2001. - № 2. - С. 32-35.29. Dahlin L.B., Lundborg G. Vibration-induced hand problems: role of the peripheral nerves in the pathophysiology // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand Surg. - 2001. - Vol. 35, № 3. - P. 225-232.30. Harada N. Cold-stress tests involving finger skin temperature measurement for evaluation of vascular disorders in hand-arm vibration syndrome: review of the literature // Int. Arch. Occup. Environ. Health. - 2002. - Vol. 75, № 1–2. - P. 14-19.31. Laskar M.S., Harada N. Assessment of autonomic nervous activity in hand-arm vibration syndrome patients using time- and frequency-domain analyses of heart rate variation // Int. Arch. Occup. Environ. Health. - 1999. - Vol. 72, № 7. - P. 462-468.32. Lindsell C.J., Griffin M.J. Normative data for vascular and neurological tests of the hand-arm vibration syndrome // Int. Arch. Occup. Environ. Health. - 2002. - Vol. 75, № 1–2. - P. 43-54.33. Lundstrom R. Neurological diagnosis - aspects of quantitative sensory testing methodology in relation to hand-arm vibration syndrome // Int. Arch. Occup. Environ. Health. - 2002. - Vol. 75, № 1–2. - P. 68-77.34. Matoba T. Pathophysiology and clinical picture of hand-arm vibration syndrome in Japanese workers // Nagoya J. Med. Sci. - 1994. - Vol.57, Suppl. - P. 19-26.35. Nikolenko V.Y., Lastkov D.O., Solovyov A.V. Vestibular system condition in the Vibration Exposed Miners and Chornobyl Clean-Uppers // Newsletter. - 1994. - № 1. - P. 38.36. Nilsson T. Neurological diagnosis: aspects of bedside and electrodiagnostic examinations in relation to hand-arm vibration syndrome // Int. Arch. Occup. Environ. Health. - 2002. - Vol. 75, № 1–2. - P. 55-67.37. Sakakibara H., Maeda S., Yonekawa Y. Thermotactile threshold testing for the evaluation of sensory nerve function in vibration-exposed patients and workers // Int. Arch. Occup. Environ. Health.- 2002. - Vol. 75, № 1–2. - P. 90-96.
Утверждаю
Заместитель начальника
Главного управления
научно-исследовательских
институтов и координации
научных исследований
Н.А.ДЕМИДОВ
ВИБРАЦИОННАЯ ПАТОЛОГИЯ У ГОРНОРАБОЧИХ
ПРИ ОТКРЫТЫХ СПОСОБАХ ДОБЫЧИ ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ
(УСЛОВИЯ ТРУДА, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ЭКСПЕРТИЗА
ТРУДОСПОСОБНОСТИ И ПРОФИЛАКТИКА)
Введение
Добыча угля, черных и цветных металлов открытым способом с каждым годом приобретает все большее значение как более прогрессивный, экономически выгодный метод. За последние годы увеличилась не только мощность и масштабы горных работ, но и существенно изменилась и сама технология открытого способа разработки. В настоящее время на карьерах и разрезах страны применяется большое количество различных типов и марок экскаваторов, буровых станов, автосамосвалов и другой техники, которая позволила значительно повысить механизацию труда и обеспечить его безопасность.
Однако использование новых горных машин и оборудования в ряде случаев продолжает сопровождаться действием на рабочих целого комплекса неблагоприятных производственных факторов, основными из которых являются вибрация и шум.
За последнее десятилетие проблема вибрационной патологии в горнодобывающей промышленности привлекает все большее внимание не только гигиенистов и профпатологов, но и врачей широкого профиля. Ранняя диагностика заболевания, проведение лечебно-профилактических мероприятий, своевременное рациональное трудоустройство больных вибрационной болезнью позволяет сохранить здоровье и трудоспособность высококвалифицированных кадров, ликвидировать инвалидность от воздействия вибрации и шума. Знание санитарно-гигиенических условий труда рабочих, особенностей клинических проявлений и течения вибрационной патологии среди машинистов экскаваторов, буровых станков, водителей автосамосвалов, бульдозеров позволит правильно подойти к решению таких важных вопросов, как экспертиза трудоспособности, трудоустройство, реабилитация больных и инвалидов.
Характеристика вибрации на горной технике,
применяемой при открытой добыче полезных ископаемых
Данная характеристика составлена на основании анализа результатов наших исследований по гигиенической оценке следующей горной техники: экскаваторов типа ЭКГ, ЭВГ, ЭШ, буровых станков типа СВБШ, БСШ, БАШ , СБШ, автосамосвалов "Белаз-540", бульдозеров Т-100М и ДЭТ-250.
При работе на горной технике обслуживающий персонал подвергается воздействию общей и местной вибрации, которые определяются в трех взаимоперпендикулярных направлениях по всему нормируемому ряду частот. Общая вибрация на рабочих местах действует через пол и сиденье, местная - через рычаги, штурвалы и педали управления.
На всех машинах вибрация имеет случайный как стационарный, так и нестационарный характер. Стационарная вибрация генерируется оборудованием самих машин, поэтому имеет место при работе на холостых режимах. Нестационарная вибрация возникает при передвижении, что имеет основное значение для автосамосвалов и бульдозеров, и при взаимодействии с горной массой (забоем) рабочего органа машин: ковша экскаватора, бурового става и долота буровых станков отвала у бульдозеров.
Уровни виброскорости в октавных полосах зависят от типа и конструкции машин, качества их сборки, от эффективности применяемых средств борьбы с вибрациями, от сроков и условий амортизации техники, а также от состояния поверхности, по которой передвигаются горные машины, и физико-механических свойств горной массы: ее крепости, степени трещиноватости и т.п.
Однако несмотря на разнообразие факторов, влияющих на параметры вибрации, они имеют на всех машинах выраженный низко- и среднечастотный характер, причем уровни виброскорости, измеренные на полу и сиденье, находятся на уровне предельно допустимых или превышающих их.
На экскаваторах типа ЭКГ-4, ЭКГ-4,6, ЭКГ-8 высокие уровни виброскорости отмечаются в диапазоне частот 4 - 63 Гц и превышают допустимые на основных рабочих местах в среднем на 4 - 7 дБ. На мощных гусеничных и шагающих экскаваторах (ЭВГ, ЭШ) вибрация наиболее выражена в октавных полосах 4 - 31,5 Гц; на экскаваторах ЭШ-10/70 уровни виброскорости превышают нормативы в кабинах на 1 - 3 дБ на частоте 8 Гц; в машинном отделении - на 5 - 20 дБ на частоте 4 Гц.
На буровых станках наибольшие уровни виброскорости отмечаются в диапазоне частот от 2 до 31,5 Гц, иногда до 63, 125 Гц и могут превышать допустимые на 3 - 10 дБ.
На сиденье автосамосвала "Белаз-540" превышение допустимых уровней виброскорости на частоте 4 Гц составляет 6 - 10 дБ. На бульдозерах наиболее высокие уровни виброскорости были замерены в области частот 4 - 63 Гц, а превышение ими допустимых на 2 - 12 дБ отмечается на полу кабины и сиденье в бульдозерах Т-100М на частотах 8 - 63 Гц.
Уровни местной вибрации на всех вышеуказанных машинах значительно меньше допустимых по ГОСТ 17770-72.
При проведении гигиенических исследований было также выявлено, что вибрация горных машин сопровождается действием на рабочих толчков и ускорений: угловых на экскаваторе и прямолинейных на автосамосвалах и бульдозерах. Кроме того, обслуживающий персонал горных машин в течение смены постоянно и периодически подвергается действию интенсивного шума, уровни которого нередко превышают допустимые, неблагоприятных климатических факторов, характер которых зависит от условий эксплуатации машин. При этом воздух рабочей зоны может быть загрязнен пылью и выхлопными газами, концентрации которых превышают предельно допустимые (ГОСТ 12.1.005-76, воздух рабочей зоны).
Работа машинистов горных машин связана с определенными динамическими и статическими физическими нагрузками, возникающими при переключении рычагов управления и от неудобства рабочей позы. Точность и быстрота выполнения рабочих операций, необходимость быстрого переключения внимания с одного предмета на другой и совмещение в процессе одного цикла нескольких рабочих операций определяют труд машинистов горных машин как нервно-эмоционально напряженный.
Клинические проявления вибрационной патологии
у горнорабочих карьеров и угольных разрезов
Вибрационная болезнь является системным сосудистым заболеванием, при котором вторично поражаются различные органы и системы. При вибрационной патологии по существу одновременно с сосудистой поражается и нервная система. На первых этапах заболевания изменения носят функциональный, а в выраженных стадиях - органический характер.
Клинические проявления вибрационной патологии у экскаваторщиков, длительно работающих в карьерах, носят многообразный характер и слагаются из церебрально-сосудистых и генерализованных корково-подкорковых нейродинамических нарушений, симптомов поражения гипоталамической области, поражения вестибулярного и слухового анализаторов, рассеянной микроочаговой симптоматики, нарушений деятельности сердечно-сосудистой и других систем организма, явлений вегетативного полиневрита рук и ног, поражения костно-суставного и мышечного аппарата.
Заболевание у машинистов, как правило, начинается с появления головной боли, головокружений, расстройства сна, эмоциональной неустойчивости, быстрой утомляемости. В других случаях ранними жалобами могут быть боли непостоянного характера в конечностях, онемение и зябкость их, боли в суставах. У машинистов буровых станков предъявляемые последние жалобы отмечаются обычно в начале заболевания. В некоторых случаях они также жалуются на головные боли, утомляемость, нарушение сна, свидетельствующие о функциональных расстройствах центральной нервной системы. Время появления первых признаков вибрационной патологии у э кскаваторщиков, у машинистов буровых станков варьируют в пределах 8 - 15 лет, чаще 10 - 12 лет от начала работы.
Ведущими жалобами у водителей автосамосвалов являются боли в поясничной области и головные боли. В группе бульдозеристов наиболее часты жалобы на боли в шейном и поясничном отделах позвоночника, чувство скованности в них, онемение, покалывание и боли в конечностях.
Поражение центральной нервной системы сводится к легким изменениям со стороны черепно-мозговой иннервации, особенно III, IV, VII и XII пар нервов. Выявляются изменения в рефлекторной сфере, обычно в сторону повышения сухожильных рефлексов, реже - понижения и анизорефлексии. У некоторых лиц отмечалось расстройство координации и статики. В наиболее выраженных стадиях вибрационной патологии (особенно у экскаваторщиков) могут встречаться синдромы поражения диэнцефальной области. Гипоталамический синдром характеризуется у больных диэнцефальными и гипоталамо-стволовыми пароксизмами, глубокой астенизацией, вегетативно-сосудистыми расстройствами, нарушением терморегуляции, обменными и эндокринными нарушениями.
Отмечаются изменения функциональной деятельности вестибулярного анализатора центрального генеза в виде понижения или полного угнетения возбудимости лабиринтов, асимметрии ее, нарушения ритма нистагма, выраженных вегетативных реакций. Часто поражается слуховая функция в форме двустороннего кохлеарного неврита различной степени выраженности, протекающего по шумовибрационному типу.
При исследовании биоэлектрической активности головного мозга у экскаваторщиков выявляются нарушения функционального состояния коры головного мозга, усиление возбудимости активирующих систем ретикулярной формации ствола головного мозга и нередко вовлечение в патологический процесс других структур мозга.
В клинической картине вибрационной болезни значительное место занимают общие вегетативно-сосудистые расстройства, которые большей частью носят генерализованный характер. Нарушения регионарного кровообращения в конечностях выражаются в изменении тонуса капилляров, чаще в сторону спастико-атонического состояния. Страдает гемодинамика не только на уровне капиллярного кровообращения, но и также на уровне артерий малого и среднего калибра на периферии и сосудов головного мозга. Может повышаться среднединамическое и боковое артериальное давление, тонус экстра- и интракранильных сосудов и снижаться интенсивность пульсового кровенаполнения. По нашим наблюдениям, с увеличением стажа работы и выраженности клинических проявлений имеется тенденция к увеличению числа лиц с артериальной гипертонией.
Значительное место в клинике вибрационной болезни среди машинистов экскаваторов, буровых станков, бульдозеристов принадлежит проявлениям вегетативного полиневрита конечностей. Клиническую картину вегетативного полиневрита определяют периферические нейрососудистые нарушения, чувствительные и вегетативно-трофические изменения. Сосудистые нарушения встречаются разной выраженности в виде акроцианоза, мраморности сосудистого рисунка, положительного симптома "переливающихся сосудов" и феномена "белого пятна". Приступы побеления пальцев кистей не характерны для данных профессий и, как правило, холодовая проба носит отрицательный характер. Периферические нейрососудистые расстройства часто сопровождаются нарушениями потоотделения и нейротрофическими изменениями в дистальных отделах конечностей (пастозность кистей и стоп, гипергидроз их, реже сухость гиперкератоз). Могут наблюдаться легкие атрофии мышц кистей - тенара, гипотенара, межостных мышц, а также мышц плечевого пояса. Нередки утолщения межфаланговых суставов и концевых фаланг кистей и стоп, сгибательная контрактура пальцев кистей.
Наиболее ранними и отчетливо выраженными являются чувствительные расстройства. В основном страдает болевая, температурная и вибрационная чувствительности. Чувствительные нарушения протекают по дистальному типу в виде "перчаток" и "носков" и по мере выраженности распространяются в проксимальном направлении. В некоторых случаях присоединяются нарушения чувствительности по корешковому и даже сегментарному типам в виде полукуртки или в виде пятнистости, мозаики. Очень рано страдает вибрационная чувствительность, которая нередко оказывается сниженной у лиц с препатологическими признаками.
Рентгенологические исследования костно-суставного аппарата могут выявлять дистрофические изменения костной ткани кистей, стоп в виде кистевидных просветлений, остеопороза, эностозов. Довольно часто обнаруживаются изменения в позвоночнике - деформирующий спондилез, остеохондроз, в суставах - деформирующий остеоартроз. Клинически эти изменения проявляются у них жалобами на боли в суставах ноющего характера, усиливающиеся при движениях в них, на боли в пояснично-крестцовой области, в шейном, грудном отделах позвоночника. У части больных боли принимают острый простреливающий характер с иррадиацией в руки и ноги.
Таким образом, в клинической картине вибрационной болезни экскаваторщиков наряду с выраженными церебрально-сосудистыми, нейродинамическими расстройствами, генерализованными вегетативно-сосудистыми нарушениями, поражением гипоталамической области четко проявляется вегетативный полиневрит с выраженным болевым синдромом. Периферические сосудистые расстройства выражены умеренно. В клинике вибрационной болезни у машинистов буровых станков первое место занимают чувствительные и вегетативно-трофические нарушения в дистальных отделах конечностей. Чувствительные нарушения сопровождаются локальными вазомоторными расстройствами, характеризующимися дистонией капилляров ногтевого ложа, снижением интенсивности пульсового кровенаполнения, изменением кожной температуры в кистях. Патологические изменения со стороны центральной нервной системы встречаются значительно реже и не достигают той степени выраженности, как при вибрационной болезни экскаваторщиков.
У водителей автосамосвалов и бульдозеристов наиболее часто поражается нервно-мышечный и опорно-двигательный аппарат в сочетании с ангионеврозом конечностей.
Наблюдения показывают, что первые признаки вибрационной патологии среди экскаваторщиков горных карьеров появляются раньше, чем у машинистов угольных разрезов и клинические проявления более выражены, что, по-видимому, зависит от параметров вибрации и шума, на которые, в свою очередь, влияют крепость породы и руды.
Патологические изменения со стороны центральной нервной системы и периферического нервно-сосудистого аппарата послужили основанием выделить церебрально-периферическую форму вибрационной болезни в данных профессиональных группах (по классификации А.С. Мелькумовой).
По степени выраженности и характеру клинических проявлений мы выделяем 3 стадии болезни: начальную, умеренную и выраженную. Отдельно выделяется препатологическое состояние или отдельные признаки воздействия вибрации. Отдельные симптомы воздействия вибрации характеризуются в основном субъективными данными и некоторыми функциональными сдвигами и протекают малосимптомно. Наблюдаются кратковременные головные боли, утомляемость к концу работы, преходящие парестезии и боли в руках и ногах. Могут отмечаться легкие периферические сосудистые нарушения, легкая гипестезия или гиперестезия на кистях и стопах, артериальная лабильность, легкие функциональные расстройства центральной нервной системы. Как правило, в препатологическом состоянии рабочие не обращаются к врачу и не лечатся. В начальной стадии, т.е. стадии компенсированного патологического процесса, головные боли, тяжесть в голове принимают более закономерный и частый характер, нередко возникает головокружение. Боли и парестезии в конечностях, боли в суставах становятся более частыми и длительными, беспокоящими по ночам. При объективном исследовании обнаруживаются общие вегетативно-сосудистые нарушения, усиливаются периферические сосудистые, чувствительные и секреторные изменения.
В стадии умеренно выраженных явлений появляются симптомы поражения диэнцефальной области, микроочаговая симптоматика со стороны стволового отдела мозга (глазодвигательные нарушения, центральный парез лицевого нерва, нистагм) и пирамидной системы (гиперрефлексия, асимметрия рефлексов, патологические рефлексы). Церебральные синдромы вибрационной болезни сочетаются, как правило, с заметными периферическими нейрососудистыми, вегетативно-трофическими нарушениями. Чувствительные расстройства углубляются, распространяясь в более проксимальном направлении, появляются нарушения на туловище в виде "мозаики", а в отдельных случаях приобретают четкое нарушение по сегментарному типу, чаще в области грудных сегментов.
В выраженной стадии клинические проявления прогрессируют. Ведущими признаками этой стадии являются дистрофические расстройства. Часто отмечается атрофия группы мышц надплечья, плеча, кистей. Мышечная сила в руках резко снижена. Выражен болевой синдром в конечностях, часты судорожные сокращения мышц в них. Чувствительные, вегетативно-трофические, сосудистые нарушения приобретают более выраженный характер. Головные боли носят постоянный характер, часты головокружения, нередко возникают вегетативно-висцеральные кризовые состояния, нарастает общая астенизация. У больных могут выявляться психопатологические проявления в виде аффективных вспышек ярости, гневливости или наоборот, часто пониженное настроение, вялость, апатия.
Этиологическим фактором развития вибрационной патологии является комбинированное воздействие локальной вибрации на руки и ноги и общей вертикальной, горизонтальной вибрации на головной мозг, позвоночник. Определенную роль в развитии и прогрессировании вибрационной патологии играют сопутствующие производственные факторы: шум, запыленность и загазованность карьерного воздуха, неблагоприятные микроклиматические условия, статическое напряжение мышц плечевого пояса и рук, нервное перенапряжение.
В центральной нервной системе под влиянием афферентной импульсации и срыва адаптационных возможностей нарушаются взаимоотношения деятельности коры, подкорки, диэнцефальной области и ретикулярной формации ствола мозга, возникают нейроциркуляторные расстройства, ведущие к очаговым изменениям. В развитии патологического процесса принимает участие также лимбико-ретикулярный комплекс, который, являясь интегративным аппаратом, обеспечивает координацию деятельности моторных, сенсорных, вегетативных систем. Патогенетический механизм, обусловливающий клинику восходящего вегетативного полиневрита рук и ног, сложен. Помимо непосредственного травмирующего действия вибрации на периферический нервно-сосудистый аппарат, участия в патологическом процессе спинальных ганглиев, пограничного симпатического ствола, значительная роль принадлежит центральным механизмам, а именно дисфункции неспецифических структур мозга.
Лечение, экспертиза трудоспособности и вопросы трудовой
реабилитации при вибрационной патологии
При выборе лечебных комплексов надо руководствоваться тем, что в основе
патологическихпроявленийзаболеваниялежатрефлекторныенарушения
взаимоотношениймеждупрессорнымиидепрессорнымимеханизмами,с
преобладаниемкакого-либоэффекта.Одновременно рекомендованные средства
избирались с учетом их действия на вегетативные центры гипоталамуса, ствола
мозгаи ретикулярную формацию, в частности на центральные и периферические
холинэргическиеиадренэргическиеструктуры. В составе всех комплексов с
цельюуравновешиванияосновных корковых процессов и снижения возбудимости
применялись малые транквилизаторы - элениум, триоксазин, седуксен и др. Для
улучшенияпроведениянервноговозбуждениявсинапсах,активации
ферментативныхпроцессовиповышениярезистентности организма вводились
витамины группы "B" - B , B , B.
1. При церебрально-периферической форме вибрационной болезни, особенно с преобладанием ангиоспастических явлений, рекомендуется внутривенное введение 0,5-процентного раствора новокаина в количестве 5 - 10 мл в течение 10 - 15 дней. Фармакологическое действие новокаина определяется его способностью оказывать общее влияние на организм: новокаин понижает возбудимость периферических холинреактивных структур, оказывает блокирующее действие на вегетативные ганглии, уменьшает спазм гладкой мускулатуры, в том числе и сосудистой стенки, снижает также общую возбудимость нервной системы.
2. При церебрально-периферической форме рекомендуется применение радоновых ванн в количестве 12 - 15 процедур. Под влиянием радоновых ванн в крови увеличивается содержание ацетилхолина, что улучшает проведение нервного импульса, снимается корковая возбудимость. Первый и второй комплексы можно сочетать.
3. При преобладании церебральных проявлений, особенно со склонностью к повышению артериального давления, рекомендуются синокаротидные новокаиновые блокады по методике А.С. Мелькумовой (1953). В области бифуркации общей сонной артерии вводится от 1 до 4 мл 1-процентного раствора новокаина, всего 6 - 8 блокад.
4. При выраженных церебральных нарушениях применяются инъекции галантамина 0,25% по 2 мл в течение 10 дней. Галантамин как сильный ингибитор холинэстеразы, способный улучшить проведение возбуждения в синапсах центральной и периферической нервной системы, оказывает, в частности, существенное влияние на ретикулярную формацию ствола.
5. При преобладании в клинической картине болевого и ангиоспастического синдромов в конечностях рекомендуются озокеритовые аппликации в виде "сапожек" и "высоких перчаток". Температура озокерита 40 - 45 °С , по 20 - 30 минут, в течение 10 - 12 дней. Применение озокеритовых аппликаций основано на их высоких тепловых свойствах, способных вызвать глубокое и длительное сосудорасширяющее действие. Полагают, что озокерит содержит биогенные стимуляторы, которые оказывают ацетилхолиновое действие. В случаях сочетания церебральных расстройств с выраженными периферическими изменениями озокеритовые аппликации можно сочетать с внутривенным введением новокаина.
Помимо данных комплексов, в лечении вибрационной болезни применяются сосудорасширяющие препараты (но-шпа, никошпан, папаверин, никотиновая кислота и др.), ганглиоблокаторы (пахикарпин, дифацил, гексоний и др.). Широко применяется седативная и общеукрепляющая терапия. Из физических методов лечения при болевом синдроме в конечностях можно использовать электрофорез с новокаином, двухкамерные гальванические ванны, диатермию на область шейных узлов, ультразвуковое облучение конечностей и паравертебральных отделов позвоночника, бальнеологическое лечение - сероводородные, хвойно-морские, кислородные ванны.
При вибрационной патологии вопрос об эффективности проводимых лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию патологического процесса и восстановление нарушенных функций организма, является одним из важнейших при врачебно-трудовой экспертизе.
Важное значение в борьбе с вибрационной патологией на горных карьерах и угольных разрезах имеет правильное решение экспертных вопросов о трудоспособности и трудоустройстве больных. Критерии оценки состояния трудоспособности должны находиться в полной зависимости от степени выраженности клинических проявлений - стадии и формы заболевания, от функционального состояния организма, его компесаторно-приспособительных механизмов, а также от наличия осложнений и присоединившихся заболеваний.
При наличии отдельных симптомов вибрационного воздействия необходимо постоянное динамическое наблюдение и профилактическое лечение в поликлинике и профилактории. В начальной и умеренно выраженной стадиях вибрационной болезни рекомендуется активное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение в стационаре, профилактории, санатории с периодическим временным выводом из условий воздействия вибрации, шума и других вредных факторов производственной среды сроком на 1 - 2 месяца. В выраженной стадии вибрационной болезни трудоспособность ограничена и больные направляются на ВТЭК для определения группы профессиональной инвалидности.
Многолетние динамические наблюдения за течением вибрационной патологии у больных и инвалидов показали, что значительную роль в восстановлении трудоспособности играют своевременные повторные лечебные курсы комбинированной терапии, проводимые в условиях стационара, профилактория, санатория. Важное значение приобретает правильное рациональное трудоустройство, которое является одним из основных факторов, способствующих восстановлению трудоспособности инвалидов. Больным, помимо контакта с вибрацией, противопоказана работа в условиях воздействия шума, холода и связанная со значительным физическим напряжением. Нерациональное, несвоевременное трудоустройство приводит, как правило, к ухудшению течения вибрационной болезни и способствует длительному пребыванию на инвалидности. Необходимо проводить комплекс разъяснительной и организационной работы с целью достижения полной или частичной психической реадаптации больных, которые должны вновь обрести уверенность в возвращении утраченной трудоспособности и общественной полноценности. Большую роль в этом призваны сыграть врачи МСЧ, администрация предприятий, общественные организации.
Оздоровительные и профилактические мероприятия
Оздоровительные мероприятия на горных карьерах и угольных разрезах по предупреждению возникновения и прогрессирования вибрационной патологии должны проводиться в основном в трех направлениях: по линии инженерно-технических, санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий.
Одной из основных задач, направленных на профилактику вибрационной патологии, является проведение оздоровительных инженерно-технических мероприятий, направленных на снижение вибрации и шума на горных машинах до уровней, установленных санитарными нормами. Для этого необходим своевременный ремонт старых машин и введение в эксплуатацию горных машин новых марок, применение виброгасящих и звукоизолирующих устройств, оборудование в кабине машин вентиляционных установок, создание в кабинах благоприятного микроклимата. Основным направлением в организации санитарно-гигиенических мероприятий является регулярный контроль за параметрами вибрации и шума в различные сроки эксплуатации горных машин и своевременная постановка вопроса перед администрацией предприятия о нарушении правил их эксплуатации. Поэтому создание шумо-виброизмерительной лаборатории с оснащением современной аппаратурой на крупных угольных разрезах и горных карьерах является крайне необходимым мероприятием.
Успешное проведение лечебно-профилактических мероприятий должно осуществляться в следующих направлениях:
1. Особо важное значение в профилактике профессиональной заболеваемости, в частности, возможного развития вибрационной патологии принадлежит улучшению качества профессионального отбора лиц, поступающих на работу в профессии машиниста экскаватора, бурового станка, бульдозериста, водителя автосамосвалов. В каждом конкретном случае при приеме на работу необходимо руководствоваться перечнем заболеваний, с которыми противопоказано работать в виброопасных профессиях (Приказ МЗ СССР N 400 от 30 мая 1969 г.).
2. При проведении периодических медицинских осмотров, помимо изучения санитарно-гигиенических условий труда рабочих, выяснения анамнестических данных, необходимо тщательное проведение объективного обследования с обязательным участием невропатолога, терапевта, отоларинголога, а по показаниям и других специалистов, а также использовать ряд методов функциональной диагностики - капилляроскопию, динамометрию, измерение кожной температуры, болевой чувствительности с помощью альгезиметра и паллестезнометра, при необходимости проводить рентгенографию суставов, позвоночника.
3. При выявлении во время периодических медицинских осмотров отдельных симптомов воздействия вибрации необходимо таких рабочих взять на диспансерный учет в целях динамического наблюдения и своевременного проведения лечения.
4. При вибрационной болезни должно проводиться курсовое комплексное лечение не реже 2 раз в год - в поликлинике, стационаре и профилактории. Лечение желательно проводить с отрывом от производства - временный перевод больных сроком от 4 недель до 2 месяцев по трудовому больничному листу на работы, не связанные с воздействием вибрации, шума, физического перенапряжения и переохлаждения. Комплексное проведение лечебных мероприятий лучше проводить в санаториях-профилакториях со сроком лечения от 20 до 24 дней.
5. В профилактических целях для усиления резистентности и защитных свойств организма на предприятиях в весенний и осенний периоды должна проводиться общая витаминизация рабочих (витамины группы B, PP, C); ультрафиолетовые облучения 1 - 2 курса, лучше в марте и ноябре месяце.
6. Большое значение для уменьшения неблагоприятного воздействия вибрации имеет правильная организация труда и отдыха: 1) рекомендуется использование 10 - 15-минутных перерывов для проведения лечебной гимнастики для рук, ног, позвоночника с целью снятия утомления в мышцах плечевого пояса, верхних и нижних конечностей; 2) необходимо обеспечение рабочих во время обеденного перерыва горячей пищей и достаточным количеством доброкачественной воды; 3) ведущее место, по-видимому, будет принадлежать комплексным бригадам, и совмещение смежных профессий тем самым снизит время контакта с воздействием вибрации и шума.
7. Одной из неотложных задач в осуществлении профилактики вибрационной патологии на карьерах является не только комплексное внедрение санитарно-технических и лечебных мероприятий, но также налаживание учета эффективности их применения в аспекте практической значимости и, в частности, для решения вопросов экспертизы трудоспособности. Показатели эффективности методов лечения и профилактики должны учитываться не только у больных вибрационной болезнью, но также у лиц, имеющих отдельные признаки вибрационного воздействия. Необходимо учитывать наличие общего заболевания, на возникновение и течение которого влияют неблагоприятные условия труда. Показатели учета, по определению К.П. Молоканова, 1971, должны разрабатываться в трех основных направлениях: по клиническим данным, по временной утрате трудоспособности и по производительности труда.
8. В отношении рабочих, имеющих отдельные признаки воздействия вибрации, специальные меры профилактики и соответствующие объективные исследования должны иметь в основном значение контроля. Для этой дели необходимо проводить тщательный опрос и осмотр с применением ряда методов функциональной диагностики во время периодических медицинских осмотров - капилляроскопии, электротермометрии, динамометрии.
9. У лиц с начальными и умеренно выраженными проявлениями вибрационной болезни учет эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий должен осуществляться с дополнительными (помимо вышеуказанных) клинико-физиологическими исследованиями. С этой целью можно рекомендовать: определение вибрационной и болевой чувствительности, реографию, тахоосциллографию, рентгенографию суставов, позвоночника и др.
Строгое выполнение изложенных рекомендаций позволит, с одной стороны, улучшить условия труда рабочих в указанных профессиях, а с другой, - будет способствовать снижению профессиональной заболеваемости среди контингента рабочих горнорудной промышленности.
Клинико-экспертная характеристика. Вибрационная болезнь может развиться при работе с инструментами и механизмами, генерирующими вибрацию. По воздействию на организм различают локальную и общую вибрацию. Под локальной вибрацией подразумевают работу с ручными инструментами: рубильно-чеканными, клепальными, бурильными и отбойными молотками, пневматическими зубилами, шлифовальными машинками и пр. Общей вибрации подвергаются, например, рабочие, находящиеся на площадках виброуплотнения бетона.
При вибрационной болезни в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы: нервная, сердечно-сосудистая системы, опорно-двигательный аппарат, а также могут наблюдаться функциональные нарушения со стороны некоторых других органов.
Для вибрационной болезни, вызванной локальной вибрацией, наиболее характерны жалобы больных на чувство онемения, покалывания в пальцах рук, нередко сопровождающееся повышенной утомляемостью рук и интенсивными болями, особенно после работы и в ночное время. Иногда появляются судороги в пальцах рук и чувство слабости в них. При местном и общем охлаждении возникает акроспазм, пальцы рук белеют, а у некоторых больных становятся цианотичными. Во время таких приступов температура и чувствительность кожи кистей значительно снижаются. Сосудистые нарушения хорошо заметны при капилляроскопии ногтевого ложа, которая обычно в ранних стадиях заболевания выявляет спастическое состояние капилляров, а по мере прогрессирования процесса - спастико-атоническое или атоническое состояние их, замедление в них кровотока.
Указанные сосудистые нарушения преимущественно обнаруживаются на тех конечностях, которые в большей степени подвергаются воздействию вибрации. При выраженных стадиях вибрационной болезни ангиоспазм распространяется и на нижние конечности, а иногда сопровождается приступами головокружения, болями в сердце, что свидетельствует о генерализации процесса. Изменение сосудистого тонуса конечностей при вибрационной болезни сказывается и на артериальном притоке к кистям, который у таких больных, особенно в период покоя, оказывается сниженным, в период же физической нагрузки он восстанавливается.
Наряду с сосудистыми расстройствами наблюдается нарушение кожной чувствительности. Вначале определяется гиперестезия ладонных поверхностей пальцев, со временем все виды поверхностной чувствительности снижаются по типу «перчаток». При далеко зашедшем процессе нарушение болевой, тактильной и температурной чувствительности имеет сегментарный характер и распространяется на плечевой пояс в виде «куртки». Наиболее ранимой при вибрационной болезни является вибрационная чувствительность, нарушение которой обычно отмечается еще до развития других клинических признаков заболевания.
Со стороны опорно-двигательного аппарата могут наблюдаться дистрофические процессы в мышцах плечевого пояса. В надлопаточных мышцах и разгибателей кисти пальпируются болезненные тяжи, уплотнения типа миофасцикулитов, целлюлитов. Иногда определяется тендовагинит длинной головки двуглавой мышцы или разгибателей кисти, явления периартрита плечевого сустава, эпикондилига. Нередко обнаруживаются изменения в костях кистей, лучезапястных и реже локтевых и плечевых суставах, определяемые на рентгенограммах в виде мелких кистевидных просветлений, окруженных склеротическим валиком, г также единичных или множественных островков уплотнений величиной 2-3 мм в губчатой ткани кисти. Возможны остеонекрозы полулунной и ладьевидной костей запястья, явления деформирующего остеоартроза.
Наряду с указанными выше изменениями при вибрационной болезни могут наблюдаться функциональные расстройства центральной нервной системы по типу астенических и астено-невротических состояний, сопровождающихся головной болью, головокружением, нарушением сна, повышенной утомляемостью и раздражительностью. Многообразие клинической симптоматики вибрационной болезни во многом зависит от частотного спектра, амплитуды вибрации, длительности работы в условиях воздействия ее в течение рабочего дня, степени физического напряжения, а также паузы во время работы, интенсивности шума, создаваемого работающими инструментами, и другими неблагоприятными факторами, сопутствующими производственному процессу. Поэтому в клинической картине вибрационной болезни могут преобладать те или иные синдромы. По данным Э. А. Дрогичиной такими синдромами являются: 1) ангиодистонический, 2) ангио-спастический различной степени, вплоть до генерализованного, 3) вегетативного полиневрита, 4) вегетомиофасцита, 5) невротический, 6) диэнцефальный с нейроциркуляторными нарушениями, 7) вестибулопатии.
Ангиодистонический синдром чаще наблюдается при воздействии локальной высокочастотной и общей вибрации в начальной и умеренно выраженной стадии, при локальной низкочастотной вибрации во всех стадиях. Ангиоспастический синдром встречается главным образом при воздействии локальной высокочастотной вибрации в выраженных стадиях и при общей вибрации (при последней процесс локализуется преимущественно на ногах). Синдром вегетативного полиневрита чаще развивается при воздействии локальной низкочастотной и общей вибрации в начальных стадиях. Синдром вегетомиофасцита обычно бывает при воздействии локальной низко- и среднечастотной вибрации, сочетающейся со значительными мышечными усилиями. Синдром неврита (локтевого, срединного), плексита (плечевого), радикулита (шейного) чаще наблюдается при локальной низкочастотной вибрации, сопровождающейся обратным ударом и травматизацией тканей конечностей. Диэнцефальный синдром более характерен для воздействия локальной высокочастотной и общей вибрации в выраженных стадиях заболевания. Синдром вестибулопатии наблюдается главным образом при воздействии общей и реже локальной высокочастотной вибрации.
Поскольку виброинструменты и механизмы нередко являются источниками шума, то у работающих с ними может возникать понижение слуха по типу кохлеарного неврита.
Различают 4 стадии вибрационной болезни.
Стадия I (начальная) характеризуется периодическими умеренными болями, чувством онемения и покалывания в руках, легкой гипер- или гипестезией на кончиках пальцев рук, снижением порога вибрационной чувствительности, легкими капилляроспазмами ногтевого ложа и трофическими изменениями мышц плечевого пояса.
Стадия II (умеренно выраженная) протекает с более выраженными клиническими симптомами. Боли и парестезии становятся постоянными, нередко температура кожи на кистях снижается. Появляется гипергидроз, а иногда цианоз кистей, снижение чувствительности распространяется на кисти и даже предплечьи. Капилляроспазм более выражен, появляются болезненные узлы в надлопаточных мышцах, рефлекторная возбудимость мышц повышается. Выявляются функциональные нарушения со стороны центральной нервной системы.
Стадии III (выраженная) сопровождается выраженными сосудистыми нарушениями, проявляющимися в виде ангиоспастических приступов, во время которых белеют пальцы, возникает паретическое состояние капилляров - пальцы становятся цианотичными. Капилляроскопическая картина ногтевого ложа свидетельствует о спастико-атоническом состоянии. Кисти на ощупь холодные, влажные, возможны судороги пальцев, чувствительность нарушена по периферическому, а в некоторых случаях по сегментарному типу. Обычно имеются выраженные изменения и боли в мышцах рук. На фоне указанных расстройств отмечаются функциональные нарушения со стороны центральной нервной системы и сердечной деятельности.
Стадия IV свидетельствует о генерализации сосудистых расстройств за счет поражения высших отделов центральной нервной системы, регулирующих сосудистый тонус. Сосудистые нарушения при этой стадии заболевания распространяются и на ноги, напоминая синдром болезни Рейно, а также на коронарные сосуды и сосуды мозга. Поэтому у таких больных возможны ангиоспастические кризы, подобные коронароспазмам, приступы головокружений, полуобоморочное состояние. Нарушение чувствительной сферы нередко напоминает расстройства, наблюдаемые при сирингомиелии.
Помимо указанных стадий вибрационной болезни, существует так называемая компенсированная форма, которая проявляется только местным акроспазмом. Эта форма встречается у лиц, работающих с высокочастотными инструментами вращательного действия.
Клиническая картина вибрационной болезни, вызванной воздействием общей вибрации, в основном притекает по типу вегетативного полиневрита, а иногда напоминает эндартериит. У таких больных превалируют изменения периферических нервов и сосудов ног. Появляются боли в ногах, повышенная утомляемость их, расстройство чувствительности, снижение кожной температуры и ослабление пульсации сосудов стоп, спазм капилляров пальцев ног. Наряду с этим отмечаются сдвиги и со стороны центральной нервной системы: легкое головокружение, нарушение сна, общая утомляемость, эмоциональная неустойчивость. По мере прогрессирования заболевания появляются вестибулярные расстройства, усиливаются головокружение и головная боль. Отмечается оживление сухожильных рефлексов, тремор пальцев рук, нистагм или нистагмоид. В тяжелых случаях наблюдаются очаговые поражения центральной нервной системы с явлениями диэнцефальных пароксизмов.
Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Для установления наличия, стадии и клинической формы вибрационной болезни необходимо детально ознакомиться с условиями труда больного, учитывая как параметры генерируемой инструментами вибрации, так и наличие всех дополнительных неблагоприятных факторов, имеющих место при работе с ними (степень мышечных напряжений, рабочей позы, возможность охлаждений, параметры шума на рабочем месте и др.).
Для выявления сосудистых нарушений используют капилляроскопию ногтевого ложа пальцев рук, при общей вибрации и пальцев ног. При отсутствии видимых ангиоспазмов проводят холодовую пробу (кисть погружают в холодную воду), определяют артериальный приток кисти методом объемной плетизмографии. Исследуют все виды чувствительности: болевой, тактильной, температурной, вибрационной. Последняя может быть определена с помощью камертона С128 или паллестезиометра. Для оценки функционального состояния имеет значение динамическое измерение кожной температуры на конечностях после холодовой пробы. Для оценки мышечного аппарата используют электромиографию, а для выявления костно-суставных изменений - рентгенографию. При генерализованных сосудистых расстройствах (сосудов сердца и мозга) применяют электрокардио- и электроэнцефалографию.
Клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Течение вибрационной болезни во многом зависит от клинической формы заболевания: преобладания сосудистого, полиневритического, миофасцикулярного, диэнцефального или вестибулярного синдрома, а также стадии заболевания, времени развития его от начала работы с виброинструментами. В начальных (легких) стадиях вибрационной болезни патологический процесс легко обратим, не приводит к стойким функциональным нарушениям. Нередко в этой стадии заболевание протекает компенсированно, не сопровождается болями в конечностях, мышечная сила не снижается, ангиоспазм возникает лишь при общем охлаждении. Трудовой прогноз у таких больных благоприятный, по существу трудоспособность их не нарушается. Своевременное лечение или временное рациональное трудоустройство приводит к быстрому восстановлению нарушенных функций.
При выраженных стадиях заболевания процесс приобретает более стойкий характер, который трудно или вообще не поддается лечению, а иногда наблюдается прогрессирование его, несмотря на прекращение работы с виброинструментами. Трудовой прогноз в этих случаях неблагоприятен. Дальнейшая работа в условиях воздействия вибрации таким больным противопоказана. Одновременно с этим необходимо исключить и другие факторы, способствующие ухудшению течения и прогрессированию заболевания: большие мышечные перенапряжения, работы, связанные с выполнением однотипных, часто повторяющихся движений, охлаждением конечностей и общим охлаждением организма. При наличии вестибулярных нарушений, кроме того, противопоказана работа на высоте и у вращающихся механизмов.
Критерии определения группы инвалидности. Вопросы, связанные с определением трудоспособности больных при вибрационной болезни, весьма сложны и должны решаться в каждом случае индивидуально с учетом стадии и формы, течения и сроков развития заболевания, конкретных условий труда (параметры вибрации, воздействию которой больной подвергался; сопутствующие факторы - степень физического напряжения, охлаждение и др.), а также длительности работы больного.
При начальных стадиях заболевания, особенно компенсированных форм его, развившихся после длительного стажа работы в условиях воздействия вибрации, трудоспособность обычна не нарушается. Эти больные могут оставаться на своей работе с условием проведения им активного специального лечения и динамического врачебного наблюдения. Если же лечение не дает должного эффекта или наступает ухудшение в течении заболевания, особенно при переходе его во II стадию, необходимо временно (на 1-2 месяца) перевести больного на работу без вибрации, больших статических напряжений, охлаждения и рационально подобрать другие методы лечения.
В тех случаях, когда лечение и временный перевод на облегченные условия труда дали положительный терапевтический эффект, то больного можно возвратить на его прежнюю работу, установив за ним более тщательное врачебное наблюдение и периодически проводить профилактическое лечение. Если при наличии II стадии вибрационной болезни после лечения и временного перевода на облегченные условия труда вне воздействия вибрации остаются выраженные остаточные явления - постоянные боли в конечностях, ангиоспазм, то больным необходим более длительный перевод на работу, не связанную с воздействием вибрации и других неблагоприятных факторов (мышечное перенапряжение, охлаждение). Если трудоустройство влечет за собой снижение квалификации, то больного следует направить во ВТЭК для установления III группы инвалидности вследствие профессионального заболевания. Для лиц молодого возраста группа инвалидности может быть установлена на период переквалификации до приобретения новой профессии, соответствующей прежней квалификации.
При III и IV стадии вибрационной болезни в зависимости от степени нарушенных функций трудоспособность больных может быть ограничена (противопоказана работа в условиях воздействия вибраций, связанная со значительным физическим напряжением и охлаждением), а в некоторых случаях, преимущественно при воздействии общей вибрации, когда процесс носит генерализованный характер со стойкими выраженными функциональными расстройствами (вестибулопатия, диэнцефальный синдром), трудоспособность полностью утрачивается. Поэтому при III и IV стадии вибрационной болезни возникает вопрос об установлении больному III или II группы инвалидности вследствие профессионального заболевания.
Учитывая нередко встречающиеся трудности в рациональном трудоустройстве лиц, страдающих вибрационной болезнью, целесообразно, чтобы работающие с виброинструментами одновременно приобретали другие профессии, на которых они мо или бы быть использованы при необходимости перевода их на работу вне воздействия вибрации.
Пути реабилитации. При вибрационной болезни возможность реабилитации относится главным образом к начальной стадии, а также некоторым формам умеренной стадии заболевания.
Вибрационная болезнь - хроническое профессиональное заболевание, обусловленное продолжительным влиянием производственной вибрации. Развивается постепенно, проявляется полиморфным полиорганным поражением с формированием на завершающем этапе относительно специфической клинической симптоматики.
Первые сообщения о возможном вредном влиянии вибрации на человека поступили от Н.Ф. Чигаева (1894), Е.С. Боришпольского (1898), В.М. Бехтерева (1908). Чуть позже Longa (1911) и Hamilton (1918) описали синдром “мертвых пальцев” у каменщиков, работавших с пневматическими инструментами. На протяжении дальнейших нескольких десятков лет было опубликовано много работ, посвященных разным аспектам патогенеза, клинической картины и лечения повреждений, обусловленных влиянием производственной вибрации.
В 1955 г. Е.Ц. Андреева-Галанина предложила термин “вибрационная болезнь”, который быстро стал общепринятым. Современные исследователи проблемы вибрационной болезни продолжают изучать патогенез болезни, ранние нарушения и их диагностику, разрабатывают новые методы лечения и профилактики.
В структуре профессиональных заболеваний вибрационная болезнь до сих пор занимает одно из ведущих мест и чаще всего развивается у рабочих металлообрабатывающей, машиностроительной, металлургической, строительной, авиа судостроительной, горнодобывающей, транспортной промышленности, в сельском хозяйстве и многих других отраслях хозяйства.
Этиология
Основным фактором, вызывающим развитие заболевания, является вибрация. С физической точки зрения вибрация (от лат. vibratio - колебание, дрожание) - это перемещение точки или механической системы, при котором происходит поочередное увеличение и уменьшение во времени значений хотя бы одной координаты. К основным параметрам, характеризующим вибрацию, относятся:
частота колебаний (количество колебаний за единицу времени, 1 Гц - 1 колебание за 1 с);
виброскорость (V - измеряется в метрах за секунду (м/с));
виброускорение (в метрах за секунду (м/с));
амплитуда колебаний (Sa - наибольшее отклонение от состояния равновесия, измеряется в микрометрах (мкм)).
Человек воспринимает в качестве вибрации частоты от 25 до 8192 Гц. На практике при характеристике вибрации чаще всего применяются не абсолютные значения виброскорости и виброускорения, а их относительные логарифмические уровни, определяемые специальной формулой и обозначаемые в децибелах вибрации.
В зависимости от характеристик и параметров повреждающее действие вибрации отличается, что, бесспорно, влияет на характер нарушений и полиморфизм клинической симптоматики. Так, доказано, что в положении стоя человек больше чувствителен к вертикальной вибрации, а лежа - к горизонтальной. Высокочастотные вибрации чаще всего вызывают в организме сосудисто-спастический эффект, причем частота вибрации в пределах 100-250 Гц считается критической, т. е. с наибольшим повреждающим действием. Низкочастотные вибрации могут вызвать вестибуло-соматические нарушения и др. В определенных профессиях преобладают те или иные виды вибрации.
Наиболее чувствительны к действию вибрации нервная система и опорно-двигательный аппарат, причем кости исполняют роль не только проводников вибрации, но и резонаторов. Известно, что отдельные органы человека имеют собственную резонансную частоту колебания. Так, у головы и желудка она составляет около 8 Гц, а у всего тела человека - 6 Гц, поэтому под влиянием производственной вибрации низких частот (до 16 Гц) возможно развитие резонанса и физиологического эффекта суммации и укачиваний, что само по себе может послужить причиной определенных расстройств в клетках организма человека.
Учитывая большое количество источников возникновения вибрации и некоторые отличия ее основных гигиенических характеристик, следует различать основные и наиболее типичные профессии, связанные с развитием таких повреждений.
Выраженность и срок развития заболевания зависят от зоны частот и количества колебательной энергии, передающейся телу человека или его части, а также факторов, обусловливающих развитие вибрационной болезни: вынужденное положение тела, охлаждение, шум.
Патогенез
Патогенез вибрационной болезни сложен и до сих пор не до конца изучен. Это можно объяснить, во-первых, тем, что действие вибрации на организм (как и любого экзогенного стрессора) имеет две фазы:
Первая - стимуляция защитных механизмов в результате активации симпатической нервной системы и возникновение трофогенных нейрогуморальных реакций, которые часто используются в физиотерапии (например, вибромассаж) для стимуляции регенеративных процессов в реабилитационный период;
Вторая - истощение защитных механизмов организма и постепенное развитие вначале неспецифических реакций и повреждений, а со временем - формирование специфического синдромокомплекса болезни, из-за чего в клинической картине вибрационной болезни сначала регистрируется ряд донозологических состояний и неспецифических функциональных отклонений. Лишь спустя некоторое время появляется специфический синдромокомплекс.
Во-вторых, при вибрационной болезни патологические процессы (фазово и параллельно) распространяются на нервную, сердечно-сосудистую, эндокринную и другие системы, опорно-двигательный аппарат, что обогащает клиническую картину заболевания.
В-третьих, на характер развития патологических изменений в организме при вибрационной болезни влияют так называемые эндо- и экзогенные факторы. Среди них следует указать суммацию биологического эффекта от одновременного влияния на работника вибрации и производственного шума, переохлаждения и действия токсических веществ. К сожалению, именно такая комбинация довольно часто наблюдается в производственных условиях, вызывая более быстрое и полиморфное развитие и течение вибрационной болезни. С другой стороны, достоверно доказано, что преморбидное состояние работника влияет на риск развития вибрационной болезни. Наиболее чувствительны к вибрационной болезни лица с врожденными или приобретенными в результате хронических общесоматических болезней вегетативными нарушениями, конституциональными гиперестезиями, преобладанием гипокинетического типа сосудистой реакции, психастеническим, тревожным, дистимическим и возбудимым психоконституциональным типом личности, имеющие высокий уровень конституциональной тревоги.
И в-четвертых, как было указано выше, течение обусловленных вибрацией патологических процессов зависит от характеристик этого вредного фактора. Кроме того, большое количество профессий, имеющих риск возникновения вибрационной болезни, высокое развитие технологий, возможное пренебрежение к использованию коллективных и индивидуальных средств защиты обусловливают сложность патогенеза и чрезвычайную полиморфность клинической картины заболевания.
Таким образом, основой вибрационной болезни является сложный механизм нервных и рефлекторных нарушений, вызывающих развитие очагов застойного возбуждения и стойкие изменения как в рецепторном, так и в других отделах центральной нервной системы. Важную роль в патогенезе играют также специфические и неспецифические реакции, отображающие адаптационно-компенсаторные процессы организма. Считается, что вибрационная болезнь - это своеобразный ангиотрофоневроз, при котором наблюдается спазм мелких и крупных сосудов. Также допускается, что ангиоспастический синдром при этом заболевании связан с поражением пластинчатых телец (Фатера-Пачини).
Диагностика
Согласно отраслевым стандартам, для диагностики вибрационной болезни проводится специальное обследование. Для оценки микроциркуляции и региональной гемодинамики проводятся капилляроскопия, термометрия, холодовая проба, палестезиометрия, реография. При необходимости выполняется электроэнцефалография (ЭЭГ). Чувствительность оценивается с помощью методов палестезиометрии (определение вибрационной чувствительности) и алгезиметрии (оценка болевой чувствительности). Для определения состояния нервной проводимости и мышечной электровозбудимости используется электронейромиография. Показатели силы и выносливости мышц исследуются методом динамометрии. Состояние опорно-двигательного аппарата оценивается с помощью рентгенографии (позвоночник, кисти, стопы).
Кроме того, выполняются общеклинические исследования: общий анализ крови и мочи, коагулограмма, определение состояния липидного обмена и креатинин-фосфатазной системы, ЭКГ, измерение артериального давления.
Основным врачом-специалистом, оказывающим медицинскую помощь больным с вибрационной болезнью, является невропатолог. Кроме того, таким пациентам рекомендованы консультации других специалистов: терапевта, окулиста, отоларинголога, ортопеда, гинеколога.
Диагностическими критериями вибрационной болезни служат:
стаж работы свыше 10 лет в условиях воздействия вибрации, уровень которой превышает допустимый более чем на 6 дБ. Возможен и меньший стаж работы в условиях воздействия вибрации, но при этом накопительная доза действия локальной вибрации должна быть не менее 128 дБ, общей вибрации - не менее 117 дБ. Обследование пациента должно проводиться не позднее чем через 1 год после прекращения работы в условиях воздействия вибрации, поскольку симптомы регрессируют, и их становится невозможно однозначно трактовать как проявления вибрационной патологии;
постепенное развитие болезни после начала работы в условиях действия вибрации;
сочетанные расстройства микроциркуляции (спастическое, паретическое состояние капилляров), нервной системы (сенсорные, вегетативные, моторные нарушения), а также нередко - опорно-двигательного аппарата.
Дифференциальную диагностику вибрационной болезни проводят с такими заболеваниями, как синдром Рейно, сирингомиелия, вегетативный полиневрит, миозит.
Формулировка диагноза должна включать название заболевания, степень тяжести, ведущие синдромы, например:
Вибрационная болезнь I степени в результате воздействия локальной вибрации с умеренно выраженным синдромом вегетативно-сенсорной полиневропатии нижних конечностей. Заболевание профессиональное.
Вибрационная болезнь II степени в результате воздействия локальной вибрации. Периферический ангиодистонический синдром с частыми акроангиоспазмами. Синдром выраженной вегетативно-сенсорной полиневропатии. Периартроз и деформирующий артроз локтевых суставов (функциональная недостаточность II степени). Заболевание профессиональное.
Лечение
Этиологический принцип лечения пациентов с вибрационной болезнью заключается в отстранении (временно на период лечения или постоянно при отсутствии терапевтического эффекта) от работы, в условиях влияния вибрации и других неблагоприятных факторов производственной среды. Также таким больным назначается фармакотерапия.
Лечение вибрационной болезни
Получены новые сведения о положительном эффекте от назначения антагонистов кальция в комплексной терапии вибрационной болезни. Так, применение антагонистов кальция и унитиола (5 мл 5 % раствора, на курс - 10 инъекций) способствует быстрому улучшению состояния больных, что проявляется уменьшением боли, акропарестезий, исчезновением вазоспастических атак, более ранним появлением ощущения тепла в кистях, восстановлением структуры сна. Одновременно с этим нормализуются структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов, показатели периферической и центральной гемодинамики, реологические свойства крови.
Проводят блокаду спинного мозга 0,25 % раствором дифацила в сочетании с новокаином, УФО на уровне С3-С4 и Th5-Th6, начиная с 2-3 биодоз и увеличивая до 3-4, на курс - 7-8 сеансов. Показаны также санаторно-курортное лечение с применением сероводородных, азотно-термальных, радоновых ванн, грязелечение аппликациями (37-38 °С), рациональное питание.
Экспертиза трудоспособности
При вибрационной болезни I степени больных временно (на 1 мес.) переводят на работу вне действия вибрации (с выдачей листа профессиональной нетрудоспособности в случае уменьшения заработной платы). Когда же при рациональном трудоустройстве квалификация работника значительно снижается, решением ВЭК определяется процент потери трудоспособности на период переквалификации (1 год).
Для пациентов с вибрационной болезнью III степени, обусловленной воздействием локальной вибрации, характерно снижение трудоспособности, им может быть установлена III или II группа инвалидности в результате профессионального заболевания.
Профилактика
Санитарно-технические мероприятия:
уменьшение вибрации в источнике ее образования;
применение различных амортизационных средств;
гигиеническое нормирование уровня вибрации;
периодическое изменение технологических операций;
строгий контроль технического состояния виброгенерирующего оборудования и инструментов;
соблюдение правил техники безопасности с использованием технологических регламентированных перерывов;
применение коллективных виброгасящих средств;
применение индивидуальных виброгасящих средств (перчаток, антифонов и т. п.).
Медицинские мероприятия:
осуществление профессионального отбора (предварительный медицинский осмотр);
проведение периодических медицинских осмотров с обязательным применением регламентированной инструментальной диагностики;
обязательное проведение регламентированных профилактических процедур (суховоздушное душирование рук, витаминопрофилактика, курсы УФО);
внедрение саунопрофилактики, сеансов психоэмоциональной разгрузки, музыко- и поливитаминотерапии и т. п.;
прохождение профилактических курсов в дневных стационарах и санаториях-профилакториях.
Профессиональные заболевания в результате воздействия производственного шума (нейросенсорная тугоухость).
Нейросенсорная тугоухость
Нейросенсорная тугоухость - это преимущественно хроническое профессиональное заболевание работников “шумовых” профессий и участков производства. Оно развивается постепенно, зависит от интенсивности и характера производственного шума, стажа работы по этой специальности и характеризуется относительно специфическим поражением слухового анализатора и развитием комплекса клинических неспецифических симптомов и синдромов со стороны большинства органов и систем. Это приводит на завершающем этапе к снижению трудоспособности работника и отягощению течения ряда общесоматических заболеваний.
Этиология
Основным этиологическим фактором нейросенсорной тугоухости является производственный шум. В акустическом отношении это хаотическое сочетание звуков, образовавшихся в результате механических колебаний разной интенсивности и частоты, которые в беспорядке, волнообразно изменяются во времени. Слуховой анализатор человека способен воспринимать их в диапазоне от 20 Гц до 16 кГц. Источником производственного шума служит тело, выведенное из состояния равновесия под влиянием внешнего раздражителя. Это вызывает его колебания, передающиеся в окружающую среду в виде звуковых волн.
Как физическое явление производственный шум характеризуется частотой (f - количество полных колебаний за единицу времени, Гц) и амплитудой (наибольшее изменение звукового давления, измеряемое в паскалях, Па). Поскольку звук распространяется как звуковая волна, то он характеризуется длиной волны (X - расстояние, на которое распространяется колебательное движение среды за один период синусоиды), и скоростью (С - величина, обратно пропорциональная частоте звука X = C/f). Например, в воздухе при температуре 20°С и нормальном атмосферном давлении скорость звука составляет 344 м.
Различают производственный шум разного диапазона:
инфразвук - до 16 Гц;
низкочастотный - до 400 Гц;
среднечастотный - 400-1000 Гц;
высокочастотный - свыше 1000 Гц;
ультразвук - свыше 20 000 Гц.
Кроме того, выделяют стабильный производственный шум, когда звук на протяжении 8 ч рабочего дня изменяется не более чем на 5 дБА, и нестабильный, когда на протяжении рабочего дня он изменяется более чем на 5 дБА. Последний подразделяют на:
импульсный - состоит из единичных импульсов длиной около 1 с;
колебательный – уровень звука которого непрерывно меняется;
прерывистый – уровень звука которого меняется с постоянными интервалами, длиной 1 с и более.
Различают широкополосной производственный шум (со значительным спектром частот звука свыше 1 октавы) и тональный (с преобладанием звуков определенной частоты или диапазона).
Кроме того, существует количественная характеристика звука по его восприятию органом слуха и его силе или интенсивности. Единица интенсивности звука - 1 бел (в честь О. Г. Бела - изобретателя телефона) - это условная единица, свидетельствующая о том, насколько реальный звук в логарифмических относительных единицах (децибелах) выше порога минимального слухового восприятия шума.
Для наглядности сравнения уровня интенсивности окружающего шума приводят следующие примеры:
шелест листвы деревьев - 10 дБ;
шум городской квартиры ночью - 35 дБ;
шум воды из-под крана - 45 дБ;
шум автомобиля, едущего с нормальной скоростью, - 55-65 дБ;
громкий разговор на расстоянии 1 м - 65 дБ;
шум стиральной машины - 85 дБ;
шум телевизора - 95 дБ;
шум товарного поезда во время движения - 98 дБ;
фортиссимо симфонического оркестра - 100 дБ;
шум двигателя мотоцикла во время движения - 104 дБ;
шум в самолете - 105 дБ;
громыхание грома - 112 дБ;
шум отбойного молотка с расстояния 1 м - 120 дБ;
звуки музыки во время рок-концерта - 123 дБ;
шум реактивного двигателя на старте - 140 дБ.
Повышенный риск развития нейросенсорной тугоухости наблюдается у представителей разных профессий: гвоздильщиков, котельщиков, кузнецов, клепальщиков, перфораторщиков, подрывников, шороховщиков, рабочих с пневматическими трамбовками, ткачих, швей-мотористок, токарей по резке металла, обрубщиков литья, столяров-станочников, слесарей на токарно-револьверных и фрезеровальных станках, испытателей двигателей, пилотов, трактористов, механиков самолетов, пилорамщиков, вырубщиков леса, мукомолов и др.
Характер и степень выраженности действия шума на орган слуха зависят от его интенсивности, тональности, периодичности, а также сочетания шума с другими профессиональными факторами, особенно с вибрацией.
Патогенез
До 60-х годов XX в. считалось, что шум вызывает поражение лишь слухового анализатора. Было установлено, что основой профессиональной тугоухости являются деструктивные изменения, как в волосковых клетках спирального органа, так и в спиральном узле и волокнах улиткового нерва. И лишь в последние два десятилетия доказана возможность неспецифического действия шума на организм, который проявляется в нарушении функционального состояния нервной и сердечно-сосудистой системы.
Следует отметить, что патогенетические механизмы развития синдромокомплекса нейросенсорной тугоухости сложны. Прежде всего, различают специфическое поражение слухового анализатора под влиянием производственного шума и развитие неспецифических расстройств нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной, пищеварительной системы как результат ответа организма на внешнюю стресс-реакцию.
Затруднения при изучении последовательности развития патологических процессов при нейросенсорной тугоухости обусловлены большим количеством патогенных факторов. Среди них выделяют:
исходное состояние здоровья работника, которому дали разрешение на работу по шумоопасной специальности. Например, известно, что даже функциональное нарушение сосудистого тонуса (сосудистая дистония с тенденцией к артериальной гипертензии) у представителя шумоопасной профессии - это основание для быстрого развития гипертонической болезни как неспецифического проявления нейросенсорной тугоухости. Это касается и уровня врожденной невротизации, наличия вегетативных дисфункций, состояния эндокринной системы ит. п.;
врожденную индивидуальную высокую реактивность нервной системы, в том числе слухового анализатора, организма на внешнее раздражение. Известно, что порог слухового восприятия от рождения значительно отличается у разных лиц. Лица с врожденной высокой реактивностью слухового анализатора, которые плохо переносят шумовую нагрузку, особенно высокочастотного диапазона, входят в группу риска развития нейросенсорной тугоухости при работе по шумоопасной специальности;
перенесенные в детстве и молодом возрасте острые заболевания воспалительной этиологии звуковоспринимающей или звукопроводящей системы слухового анализатора, что создает почву для быстрого и более глубокого специфического поражения при действии производственного шума;
эндокринопатии с развитием метаболических и общедистрофических поражений, так как они могут стать основой для развития нейросенсорной тугоухости.
Кроме того, в патогенезе нейросенсорной тугоухости важную роль играют и сопутствующие экзогенные факторы, которые могут сопровождать влияние производственного шума на работника. К таким факторам производственной среды относятся:
наличие сопутствующей производственной вибрации, которая способствует перевозбуждению центральной нервной системы с дальнейшим развитием общесосудистой дистрофии;
одновременное действие отонейротоксических химических соединений, служащих причиной дистрофических нарушений волосковых клеток и ядер нейронов центральной нервной системы. К таким относятся, прежде всего, нейротропные яды, растворители, некоторые пестициды и т. п.;
постоянное переохлаждение с развитием общесосудистого спазма, перевозбуждением центральной нервной системы и возникновением признаков парабиоза;
наличие постоянного нервного перенапряжения при выполнении работ в шумоопасных профессиях, что также приводит к развитию вегетативных нарушений надсегментарного и сегментарного уровней с вовлечением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и дальнейшим развитием неспецифических реакций при действии производственного шума.
Клиническая картина
В развитии профессиональной тугоухости выделяют четыре степени потери слуха. Заболевание протекает по типу кохлеарного неврита и характеризуется медленным развитием. Сначала появляется шум в ушах, который постепенно становится постоянным и интенсивным. Во время исследования камертоном или при аудиометрии уже в ранних стадиях заболевания обнаруживают снижение уровня восприятия высоких частот (4000- 6000 Гц) и костной проводимости. Постепенно снижение слуха распространяется и на другие тона, снижается уровень восприятия шепотной речи, в то время как разговорной - остается без изменений. Восприятие разговорной речи нарушается лишь при наличии большого стажа работы в условиях влияния шумов (20 лет и более). В отоскопической картине значительных изменений не обнаруживают.
Обязательными методами обследования лиц, работающих в условиях влияния производственного шума, являются: камертонные пробы, тональная (4000-8000 Гц) и разговорная (в диапазоне 500-2000 Гц) аудиометрия и тесты на разборчивость 50 и 100 % разговорной речи. В некоторых случаях для осуществления экспертизы трудоспособности необходима объективная (сверхпороговая) аудиометрия. Кроме того, проводятся функциональные исследования сердечно-сосудистой (ЭКГ) и нервной (ЭЭГ и РЭГ) системы.
Камертонные ориентировочные пробы проводятся с помощью камертона С128:
Проба Вебера - при нормальном уровне слуха звук одинаково воспринимается обоими ушами (в случае размещения ножки камертона на темени) или в средней части головы. При одностороннем поражении звукопроводящей системы звук воспринимается пораженным ухом, а при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата - здоровым ухом.
Проба Ринне - сравнение воздушной и костной проводимости. Результат пробы считается отрицательным, если время звучания камертона через кость больше (при этом ножка камертона расположена на сосцевидном отростке), чем через воздух (при этом камертон звучит возле наружного слухового прохода), что свидетельствует о поражении звукопроводящей системы. Противоположные результаты пробы считаются положительными и свидетельствуют о поражении звуковоспринимающего аппарата.
Проба Швабаха - определение состояния костной проводимости при размещении ножки камертона на темени или сосцевидном отростке. Уменьшение времени звучания камертона через кость считается признаком поражения звуковоспринимающего аппарата, увеличение - расценивается как признак поражения звукопроводящей системы.
Аудиометрическое исследование позволяет наиболее объективно оценить характер специфического поражения слухового анализатора и степень его выраженности. При этом принимаются во внимание критерии.
