Апластическая анемия диагностика и лечение. Признаки, диагностика и лечение апластической анемии. Профилактика гипопластической анемии

Апластическая анемия – патология крови, при которой угнетается кроветворная функция костного мозга. Эта редкая болезнь, однако, она имеет тяжелое течение, поскольку при отсутствии лечения высока вероятность летального исхода. Состояние отмечается коварностью, поскольку оно никоим образом себя не проявляет длительный промежуток времени. У апластической анемии много причин, при этом заболевание развивается в любом возрасте. Чтобы своевременно его обнаружить следует регулярно проходить обследование.

Подобные нарушение кроветворения костного мозга имеют два варианта происхождения – врожденные и приобретенные. Важно учитывать, что зачастую страдают все типы клеток крови, и этот вариант встречается наиболее часто. При исследовании заболевания было обнаружено, что на разных этапах развития апластических анемий ростки костного мозга угнетаются по-разному, поэтому на некоторых из них отмечается нормальное количество тех или иных элементов.

Выделяют такие поражения костномозговых ростков:

• одного (отмечается дефицит одного форменного элемента крови);
• двух (дефицит двух из трех элементов);
• трех (всех стволовых клеток производится недостаточно).

Развитие апластических анемий зачастую протекает типично, поэтому грамотному врачу установить диагноз не составит особых проблем.

Причины развития апластической анемии

Причины заболевания более чем в половине случаев установить невозможно. Лучше всего врачи выяснили, почему возникают врожденные анемии, поскольку они имеют связь с генными мутациями. Существуют экзогенные и эндогенные факторы. К экзогенным относят:

• радиация;
• взаимодействие с химическими соединениями;
• медикаментозные средства – антибиотики, цитостатики, противотуберкулезные препараты;
• инфекционные агенты.

Эндогенные факторы:

• гормональная дисфункция;
• нарушения работы иммунной системы.

Также, помимо вышеперечисленных триггеров, имеет место сбой работы системы антиген-антитело.

Способы диагностики

Методы диагностики включают определенные процедуры. Пациенты должны сдать клинический (его еще называют общим) анализ крови, который позволит заподозрить угнетение всех ростков кроветворения. Необходимо выполнить биопсию костного мозга с целью уточнения тяжести процесса. Обычно при апластической анемии костный мозг заменяется жировой тканью, что провоцирует нарушение его основной функции. Важно понимать, что это неприятное и болезненное обследование. Диагностика включает в себя и другие методики, такие как цитогенетические, но они по большей мере применяются для обнаружения определенных форм заболевания – анемии Фанкони.

Клинический анализ крови

Выполненный при апластической анемии анализ крови показывает панцитопению, то есть снижение количества всех кровяных клеток. Больше всего страдают нейтрофилы. Иногда отмечаются признаки воспалительного процесса, это зависит от этапа заболевания. Критерии установки диагноза представлены ниже.

1. Снижение гемоглобина в периферической крови.
2. Эритроциты, лейкоциты и тромбоциты также падают за счет низкого количества зрелых клеток, при этом эритроциты имеют различную форму и размеры.
3. Цветной показатель остается нормальным.
4. Гематокрит снижается.
5. Тромбоциты – менее 20 при минимальном значении 180.
6. Выраженная лейкопения за счет снижения продукции молодых форм и зрелых клеток.
7. Появляются миелоциты.
8. Увеличивается процентное соотношение лимфоцитов и моноцитов лейкоцитарной формулы.
9. Растет скорость оседания эритроцитов.

Симптомы

Начальные стадии патологии никак не проявляют себя, возможны лишь некоторые общие симптомы – слабость, бледность, одышка. Иногда встречаются головокружения, пониженное внимание. Люди редко обращают на это внимание, списывая все на усталость. Но апластическая анемия имеет свои типичные симптомы, которые встречаются на поздних стадиях. К ним относят:

• гипертермию;
• склонность к инфекционным процессам;
• кровоточивость десен;
• носовые кровотечения.

Эти проявления указывают не только на нарушение эритропоэза, но и на снижение производства других форменных элементов. Другие изменения функции кроветворения можно определить после прохождения обследования.

Симптомы апластической анемии у новорожденных

Определить у ребенка малокровие можно по разным симптомам. Важно понимать, что эта патология не развивается сама по себе, поэтому зачастую она имеет некоторые предвестники, сказывающиеся на состоянии здоровья беременной женщины. Клинические проявления анемии у новорожденных детей:

• сухая, бледная кожа;
• язвочки в углах рта;
• трещины на ладонях или ступнях;
• наличие выраженной диспепсии;
• общие признаки – вялость, раздражительность, плаксивость;
• снижение цифр артериального давления, развитие тахикардии.

Апластическая анемия у детей

Апластическая анемия у детей устанавливается исключительно на основании пункционного исследования костного мозга, показанием к проведению которого служит панцитопения в результате обычного клинического анализа крови. Эта диагностическая манипуляция позволяет исключить другие виды малокровия.

Отмечаются и другие признаки, которые не характерны для данного заболевания при глубоком обследовании – спленомегалия (увеличение селезенки, может встречаться при апластической анемии), наличие антител, положительный тест Кумбса.

Типичными симптомами являются:

• бледность и сухость кожи;
• повышенная кровоточивость из носа, десен;
• вялость, сонливость;
• снижение аппетита, диспепсические явления;
• заеды;
• изменение показателей гемодинамики – гипотония, тахикардия, тахипноэ.

Дифференциальный диагноз

Угнетение кроветворения в костном мозге возможно не только при апластической анемии. Поэтому ее необходимо дифференцировать от других заболеваний.

1. Онкологические процессы. Здесь важно обращать внимание на возраст больного и результаты стернальной пункции, при которой костный мозг не замещается жировой тканью.
2. При агранулоцитозах не возникает анемии.
3. Гепатоспленомегалия в течение 6 месяцев или больше может встречаться при заболеваниях печени, тромбофлебите. Они протекают с изменением окраски кожных покровов.
4. Большинство случаев апластической анемии в возрасте 30-35 лет следует дифференцировать от пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Является очень редкой патологией.
5. Необходимо проводить диагностику с любой другой формой анемии.

Лечение

Апластическая анемия характеризуется длительным лечением. Это тяжелый процесс, требующий комплексного подхода. На первых этапах применяются гормональные средства, цитостатики, которые позволяют подавить реактивность иммунной системы. Зачастую такой подход показывает положительный результат по причине связи с аутоиммунными реакциями самого заболевания.

Терапия апластической анемии включает три основные группы лекарственных средств:

• иммунодепрессанты гормонального происхождения;
• цитостатики;
• антибиотики.

Лечить заболевание монотерапией также возможно, особенно на ранних стадиях процесса. Для этого используются иммуносупрессоры. Но наибольший эффект достигается при их комбинации с цитостатиками и антибактериальными средствами, которые показаны по причине выраженного и стойкого снижения защитных свойств организма.

Трансфузия

Для проведения гемотрансфузии используется цельная кровь, содержащая все ее компоненты – эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, а также эритроцитарная или тромбоцитарная массы. Они заготавливаются на станциях переливания крови. Это временная мера, поскольку клетки имеют свой срок жизни, а воздействия на причину заболевания не происходит. Частые гемотрансфузии способствуют накоплению железа внутренними органами, что способствует нарушению их нормальной работоспособности.

Трансплантация

Такой шаг включает пересадку костного мозга донора реципиенту. Важно понимать, что это очень сложная процедура, которая требует соблюдения определенных условий и правил. Организм реципиента должен быть совместим с донорским как минимум по двум комплексам HLA и трем антигенам. Если это условие не соблюдается, то риск осложнения трансплантации костного мозга значительно увеличивается.

Согласно статистике, около 70% занимает гетерогенная трансплантация костного мозга, аллогенная же происходит в 30% случаев. При этом, если была обнаружена совместимость по всем антигенам и HLA комплексам, то пол или возраст донора не имеют решающего значения.

Важно отметить, что аллогенная трансплантация бывает трех видов – сингенная, от родственников или от совместимого донора.

Операция по забору клеток костного мозга донора является очень болезненной, поэтому выполняется под анестезией. Для получения необходимого количество клеток необходимо получить 10-15 миллилитров на килограмм массы тела. В среднем количество костного мозга, взятого у донора, составляет 700-1500 миллилитров. Осложнений от такой манипуляции практически не бывает. Следующим этапом трансплантации является внутривенное вливание полученного костного мозга реципиенту.

Важно отметить, что прямая пересадка – явление редкое, поэтому костный мозг после взятия у донора помещается в специальное хранилище. Там он хранится в замороженном виде в специальном растворе, а температура хранения достигает -200 градусов. Размораживание происходит при 45 градусах.

Перед введением стволовых клеток реципиенту клетки костного мозга обрабатывают цитостатиками для борьбы с атипичными или злокачественными клетками. После проведения процедуры пересадки пациентам назначается курс иммуносупрессивной терапии для предупреждения отторжения трансплантанта.

Спленэктомия

Удаление селезенки широко используется при лечении апластической анемии. Это связано с тем, что орган продуцирует лимфоциты, которые принимают участие в реакциях цитотоксичности, что проявляется снижением клеточности крови.

Эффект от такой операции наступает менее, чем у половины пациентов, при этом он виден не сразу. Проведение спленэктомии включает увеличение вдвое дозировок гормональных средств, а с целью профилактики кровотечений в день операции больному назначается введение больших доз тромбоцитарной массы.

Профилактика

При обнаружении вышеописанных симптомов следует обратиться за консультацией к терапевту, а также сдать общий анализ крови. При обнаружении отклонений пациенты направляются к смежным специалистам – гематологу, инфекционисту (по причине возможных инфекционных осложнений), ЛОР, стоматолог, хирург, гинеколог (для остановки или предупреждения кровотечений различной локализации).

Прогноз при апластической анемии

Важно понимать, насколько тяжелым заболеванием являются апластические анемии, так же как и гипопластические, прогноз жизни при которых зависит от различных факторов:

• степень тяжести процесса;
• ответ на проводимую терапию;
• возраст и состояние здоровья пациента.

У молодых лиц прогноз считается более благоприятным при легкой и средней тяжести заболевания, при тяжелых формах – наоборот. При получении только симптоматического лечения вероятность однолетнего выживания не превышает 10%. При проведении патогенетической коррекции, а также трансплантации костного мозга возможно полное излечение от болезни.

7.4. Апластическая анемия.

Апластическая анемия – разнородная группа гематологических заболеваний, морфологическим признаком которых является панцитопения в периферической крови и глубокая гипоплазия или аплазия миелоидной ткани. Развитие апластической анемии обусловлено большим числом эндогенных и экзогенных факторов, вызывающих качественные и количественные изменениями со стороны стволовой клетки и ее микроокружения.

Эпидемиология.

Апластическая анемия - достаточно редкое заболевание: его средняя частота в Европе и США составляет 4-6 случаев на 1 миллион жителей в год. Чаще всего апластическая анемия развивается у лиц до 20 и старше 65 лет, что может быть связано с преобладанием этиологической роли вирусов у лиц молодого возраста и химических веществ - у пожилых людей. Свое подтверждение эта гипотеза находит в исследованиях, проведенных в Китае и Юго-Восточной Азии. Эти регионы, где частота апластической анемии в 3-4 раза выше среднемировой, характеризуются широким распространением вирусных заболеваний (в особенности гепатита) и использованием в сельском хозяйстве ядохимикалиев без адекватной защиты.

Этиология и патогенез.

Причину апластической анемии удается выявить менее, чем у 50% больных. В зависимости от этиологических факторов выделяют: врожденные (наследственные) и приобретенные формы заболевания.

К врожденным формам относятся анемия Фанкони, амегакариоцитарная аплазия и апластическая анемия, развивающаяся у больных с негаматологической патологией (синдром Дауна). В группу приобретенных входят первичная (этиологический фактор неизвестен) и вторичная апластическая анемия, которая может возникать при воздействии ионизирующей радиации, химических веществ (бензин, толуол), при вирусных инфекциях (гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция, вирус Эпштейна-Барр, парвовирусы), иммунных заболеваниях (системная красная волчанка, эозинофильный фасциит), тимоме и др.

В основе патогенеза апластической анемии лежит внутренний дефект кроветворной стволовой клетки, приводящий к нарушению ее пролиферации и дифференцировки. В реализации факторов, приводящих к изменению в стволовой клетке, имеют значение состояние кроветворного микроокружения (стромы костного мозга), а также иммунопатологические воздействия, обусловленные внешними и/или внутренними факторами.

Клиническая картина.

Течение апластической анемии различно: в одних случаях заболевание возникает внезапно и быстро приводит к летальному исходу, в других протекает более латентно, особенно у лиц пожилого возраста.

Наиболее распространенной является приобретенная первичная апластическая анемия. При этой форме чаще страдают мужчины в возрасте 18-20 лет. Длительность заболевания до первичного обращения за врачебной помощью составляет в среднем от 1 до 3 месяцев. При отсутствии своевременной диагностики апластическая анемия характеризуется неуклонным прогрессированием.

Клинические проявления заболевания тесно связаны с выраженностью изменений в периферической крови (анемия, лейко- и нейтропения, тромбоцитопения) и включают 3 синдрома: анемический, геморрагический и инфекционных осложнений. Как правило, первые симптомы обусловлены анемией. Часто одновременно развивается геморрагический синдром различной степени выраженности (кровоизлияния на коже по петехиально-пятнистому типу, носовые, десневые, в более тяжелых случаях - маточные и желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку и головной мозг). Иногда геморрагический синдром в начале заболевания настолько выражен, что дает повод к ошибочному диагнозу (это более характерно для редкой формы апластической анемии - амегакариоцитарной аплазии). Синдром инфекционных осложнений в начале заболевания возникает редко (при клинически раритетной форме апластической анемии, характеризующейся преимущественным угнетением нейтропоэза). При прогрессировании заболевания инфекционные осложнения (язвенно-некротическое поражение полости рта, миндалин, пневмония, сепсис и др.) доминируют в клинической картине и, наряду с геморрагическим синдромом, являются одной из основных причин летальных исходов.

В некоторых случаях апластическая анемия проявляется одноростковой цитопенией с соответствующей клинической симптоматикой (чаще - парциальная красноклеточная аплазия, реже - амегакариоцитарная аплазия или угнетение нейтропоэза).

При объективном исследовании больных обращает внимание мраморная бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Увеличения селезенки, печени и лимфатических узлов не отмечается; более того, наличие органомегалии и лимфоаденопатии исключает апластическую анемию).

Лабораторные данные.

Диагностика апластической анемии основывается на лабораторных показателях (анализ периферической крови) и результатах морфологического исследования костного мозга.

Клинический анализ крови. У 80% больных выявляется трехростковая цитопения: гемоглобин ниже 100 г/л, нейтрофилов менее 1,5х10 9 /л, тромбоцитов менее 100,0х10 9 /л. Анемия, как правило, носит нормо- или гиперхромный характер с выраженным анизоцитозом. Важным является показатель абсолютного количества ретикулоцитов: при апластической анемии у 2/3 больных отмечается ретикулоцитопения.

Исследование миелограммы. Апластическая анемия является абсолютным показанием для стернальной пункции. Чаще всего в аспирате костного мозга выявляется снижение клеточности (уменьшение содержания миелокариоцитов) с угнетением всех ростков гемопоэза, относительный лимфоцитоз, умеренная плазмоцитарная реакция. В связи с тем, что поражение костного мозга развивается неравномерно, зоны аплазии чередуются с участками кроветворного костного мозга. В этой связи для окончательного подтверждения диагноза необходимо проведение трепанобиопсии.

Трепанобиопсия костного мозга - основной метод, позволяющий поставить подтвердить диагноз апластической анемии. При тяжелой АА в трепанобиоптате практически весь объем межбалочных пространств заполнен жировой тканью, среди клеток которой встречаются рассеянные лимфоциты, плазматические клетки, единичные тучные клетки и макрофаги с цитоплазмой, содержащей гемосидерин. При гипоплазии миелоидной ткани, которая может быть начальной фазой заболевания, на фоне жировой ткани сохраняются небольшие скопления клеток эритроидного и гранулоцитарного ростков. Мегакариоциты обычно не обнаруживаются, даже если другие ростки кроветворной ткани более или менее сохранены.

Биохимические исследования. Выполнение этих тестов не связано с диагностикой апластической анемии, но необходимо для проведения дифференциального диагноза с другими анемиями (исследование содержания сывороточного железа, свободного билирубина, свободного гемоглобина плазмы), оценки функции печени (если имеются анамнестические данные о гепатите) и почек (для контроля их функцией на фоне лечения).

Иммунологические исследования. Необходимо определение группы крови и резус-фактора, а также совместимости с донором по системе HLA для подбора компонентов крови и костного мозга (при подготовке к миелотрансплантации).

Вирусологические исследования. Обязательным является определение наличия или отсутствия антител к цитомегаловирусу (CMV). Это связано с тем, что больные, не имеющие антител к CMV, должны получать CMV-отрицательные компоненты крови. Кроме того, необходимо проведение исследований на вирусы гепатита A, B, C и ВИЧ-инфекцию.

Рентгенологические исследования . Рентгенография грудной клетки и придаточных пазух необходимы для определения очагов возможной инфекции, а также для динамического контроля при ее возникновении. У больных молодого возраста необходимо проведение рентгенологических исследований костей предплечий и кистей рук для исключения анемии Фанкони.

Ультразвуковая томография . Ультразвуковое исследование органов брюшной полости в первую очередь показано детям и больным молодого возраста для выявления аномалий развития почек, которые характерны для анемии Фанкони. Выявление при ультразвуковом исследовании увеличения селезенки и печени противоречит диагнозу апластической анемии.

Цитогенетические исследования. Цитогенетические исследования необходимы для исключения анемии Фанкони, миелодиспластического синдрома и острого лейкоза, которые характеризуются цитогенетическими аномалиями.

Классификация.

В соответствии с показателями периферической крови и данными трепанобиопсии выделяют следующие формы апластической анемии.

Тяжелая апластическая анемия.

Периферическая кровь (сочетание не менее двух из трех критериев): а)нейтрофилы 0,5-0,2х10 9 /л; б)тромбоциты <20,0х10 9 /л; в)ретикулоциты <1% (после коррекции по уровню гематокрита).

Трепанобиопсия: значительное (менее 25% от нормы) или умеренное (25%-50%) снижение клеточности костного мозга при содержании гемопоэтических клеток менее 30%.

Очень тяжелая апластическая анемия: то же при содержании нейтрофилов в периферической крови <0,2х10 9 /л.

Апластическая анемия средней степени тяжести: те же данные трепанобиопсии при уровне нейтрофилов более 0,5х10 9 /л, тромбоцитов более 20,0х10 9 /л и ретикулоцитов - более 1% (не менее двух из трех критериев).

Дифференциальный диагноз.

При наиболее часто встречающейся приобретенной апластической анемии необходимо проводить дифференциальную диагностику с острым лейкозом, миелодиспластическим синдромом, В 12 –дефицитной анемией и анемией Фанкони.

Острый лейкоз в некоторых случаях проявляется различными вариантами цитопений (моно-, би- или панцитопения) без бластоза периферической крови. Поставить диагноз острого лейкоза помогают клинические данные (частая органомегалия), результаты стернальной пункции, трепанобиопсии, а также наличие цитогенетических аномалий.

Миелодиспластический синдром. Наблюдающееся у некоторых больных апластической анемией сочетание панцитопении, макроцитоза и гиперплазии эритроидного ростка в миелограмме может вызвать подозрение на миелодиспластический синдром. Постановке диагноза миелодиспластического синдрома способствуют данные трепанобиопсии (отсутствие аплазии костного мозга) и результаты цитогенетического исследования (наличие различных хромосомных аномалия).

В 12 – дефицитная анемия. Во многих случаях это заболевание сопровождается развитием умеренно выраженной панцитопении в периферической крови, однако клинические (отсутствие геморрагического синдрома и инфекционных осложнений, нередкое поражение желудочно-кишечного тракта и нервной системы) и лабораторно-инструментальные данные (в периферической крови - макро- и мегалоцитоз, гигантские гиперсегментированные нейтрофилы; в миелограмме - мегалобластический тип кроветворения; результаты трепанобиопсии) позволяют верифицировать диагноз В 12 – дефицитной анемии.

Анемию Фанкони необходимо исключать у детей в возрасте от 5 до 12 лет. Первый ее тип (классический тип Фанкони) характеризуется наличием грубых пороков развития скелета и внутренних органов (аномалии почек, мочеточников, половых органов, пороки сердца). Второй тип заболевания проявляется малыми аномалиями развития скелета, участками гиперпигментации кожи, задержкой роста больных. Гематологические признаки заболевания проявляются анемией и тромбоцитопенией с развитием геморрагического синдрома. Одновременно с этим развивается повышенная наклонность к инфекциям. В миелограмме количество миелокариоцитов нормальное за счет увеличения содержания клеток эритроидного ряда, выявляется повышенный уровень тучных клеток. Типично значительное увеличение содержания фетального гемоглобина. У половины больных в моче отмечается повышение уровня аминокислот, особенно пролина.

Лечение.

При апластической анемии терапия должна начинаться немедленно после постановки диагноза. Выделяют 4 группы методов: 1)направленные на восстановление костного мозга; 2)заместительная терапия компонентами крови; 3)профилактика и лечение инфекционных осложнений; 4)дополнительные методы лечения.

I Лечение, направленное на восстановление костного мозга включает иммуносупрессивную терапию и миелотрансплантацию.

А. Иммуносупрессивная терапияпроводится одним из следующих препаратов.

1.Антилимфоцитарный (АЛГ) или антитимоцитарный глобулин(АТГ) - наиболее распространенный метод лечения больных апластической анемией при невозможности проведения трансплантации костного мозга. Оба препарата относятся к классу иммуносупрессантов. АЛГ назначается в дозе 15 мг/кг/сут в виде 8-12 часовой внутривенной инфузии ежедневно в течение 8 -10 дней; АТГ - в дозе 0,75 мг/кг/сутки, 4-5 часовой внутривенной инфузией, ежедневно в течение 8 -10 дней.

2. Циклоспорин А (сандиммун) относится к иммунодепрессантам. Механизм действия связан со специфическим и обратимым влиянием на геном стволовой клетки и торможением апоптоза. Показан при тяжелой апластической анемии, рефрактерной к терапии АЛГ или АТГ (как самостоятельный метод или в сочетании с АЛГ), а также при повышенной чувствительности к АЛГ. Препарат применяется в дозе 5-10 мг/кг/сутки в два приема. Продолжительность курса должна составлять не менее 3 месяцев (в среднем 6-12 месяцев).

3. Высокие дозы метилпреднизолона - альтернативный метод иммуносупрессивной терапии при тяжелой апластической анемии. Препарат вводится внутривенно болюсом в дозе 0,5- 1,0 г/сутки в течение 5 дней. Результаты терапии сопоставимы с терапией AЛГ/АТГ, однако высокая частота трудно контролируемого тяжелого сахарного диабета, артериальная гипертензия и инфекционные осложнения не всегда дают возможность использовать этот метод лечения.

Б. Трансплантация аллогенного костного мозга - единственный радикальный метод лечения тяжелой и очень тяжелой апластической анемии. При наличии гистосовместимого донора и отсутствии противопоказаний аллогенная миелотрансплантация должна быть проведена как можно раньше, а гемотрансфузии исключены или сведены к минимуму с целью снижения риска передачи цитомегаловирусной инфекции, гепатита В и С, а также аллосенсибилизации.

II. Заместительная терапия компонентами крови.

Показанием для переливания эритроцитов является снижение гемоглобина ниже 80 г/л и гематокрита 30%, а у лиц пожилого возраста и при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы - концентрация гемоглобина менее 90 г/л. С целью уменьшения аллоиммунизации предпочтительнее переливать отмытые эритроциты.

Трансфузии тромбоцитов проводятся при наличии признаков кровотечения (мелена, гематурия, кровохарканье) или кровоизлиянии в жизненно важные органы и сетчатку глаза при их уровне менее 50 х 10 9 /л. При количестве тромбоцитов ниже 20 х 10 9 /л необходимы профилактические трансфузии тромбоконцентрата 2 - 3 раза в неделю.

Несмотря на гранулоцитопению, переливания гранулоцитарной массы при апластической анемии не показаны. Это обусловлено как неэффективностью данной процедуры (после трансфузии гранулоциты находятся в циркуляции не более нескольких часов), так и высокой вероятностью развития тяжелых посттрансфузионных осложнений и аллосенсибилизации.

III. Профилактика и лечение инфекционных осложнений.

У больных апластической анемией имеется повышенный риск развития инфекционных осложнений. Вероятность развития системной или местной инфекции определяется уровнем гранулоцитов, в связи с чем выделяют группы пациентов с высоким (гранулоцитов менее 0,2х10 9 /л), умеренным (гранулоцитов от 0,2х10 9 /л до 0,5х10 9 /л) и низким риском (гранулоцитов более 0,5х10 9 /л). Больные с низким риском возникновения инфекционных осложнений не нуждаются в специальном режиме и терапии. При умеренном и высоком риске инфекции пациенты переводятся в асептические палаты, им проводится обработка кожи и полости рта дезинфицирующими растворами (хлоргексидин) и деконтаминация кишечника (неабсорбируемые антибиотики и противогрибковые препараты per os). Из пищи должны быть исключены продукты, не подвергшиеся термической обработке, а внутримышечные и подкожные инъекции - сведены к минимуму для уменьшения риска подкожных кровоизлияний и местных воспалительных процессов. Такие же мероприятия должны проводиться и у всех пациентов получающих иммуносупрессивную терапию.

Возбудителями инфекционных осложнений у больных без центральных катетеров и дренажей чаще всего является грамположительная флора, а при наличии центрального катетера - грамотрицательная.

При возникновении лихорадки у больного апластической анемией и агранулоцитозом (гранулоцитов менее 0,5х10 9 /л) показано проведение эмпирической антибактериальной терапии препаратами широкого спектра. Стандартной является комбинация аминогликозидов и цефалоспоринов III-IV поколения. Если лихорадка не купируется в течение 48 часов, даже при отсутствие микробиологического подтверждения, назначаются антистафилококковые антибиотики (ванкомицин). После купирования выявленных инфекционных осложнений и нормализации температуры антибиотики отменяются не ранее, чем через 5-7 дней. Если лихорадка возобновляется после отмены антибиотиков, высока вероятность грибковой инфекции (чаще всего вызванная грибами родов Candida и Aspergillus), в связи с чем необходимо назначение противогрибковых препаратов (амфотерицин В). Лечение грибковой инфекции проводится в течение длительного времени, а полное ее купирование даже при адекватной терапии происходит только после восстановления уровня гранулоцитов.

IV. Дополнительные методы лечения.

Андрогенные стероиды используют для стимуляции эритропоэза у пациентов, нуждающихся в постоянных трансфузиях эритроцитарной массы. Обычно применяются анаболические стероиды (оксиметанолон в дозе 200-300 мг/сутки в течение 2-3 месяцев).

Колониестимулирующие факторы (гранулоцитарный, гранулоцитарно-макрофагальный) могут назначаться с целью повышения уровня гранулоцитов у пациентов, имеющих резерв миелоидной ткани (уровень нейтрофилов более 0,5х10 9 /л). Среди других факторов роста перспективно использование интерлейкина-3, который повышает уровень нейтрофилов, а в ряде случаев также число ретикулоцитов и тромбоцитов.

Спленэктомия является дополнительным методом лечения и используется при отсутствии длительного эффекта от гемотрансфузионной терапии, в особенности при сохраняющейся тромбоцитопении.

Оценка эффективности лечения.

Полная ремиссия: гемоглобин выше 100 г/л, нейтрофилы выше 1,0х10 9 /л, тромбоциты выше 100,0х10 9 /л; больные не нуждаются в гемотрансфузиях.

Частичная ремиссия: гемоглобин более 80 г/л, нейтрофилы более 0,5х10 9 /л, тромбоциты более 20,0х10 9 /л; больные не нуждаются в гемотрансфузиях.

Клинико-гематологическое улучшение: улучшение гематологических показателей и уменьшение потребности в заместительной гемотрансфузионной терапии более чем на 2 месяца.

Отсутствие эффекта на терапию: отсутствие улучшения гематологических показателей, сохранение зависимости от гемотрансфузионной терапии.

После трансплантации аллогенного костного мозга полная ремиссия достигается у 50-80%, при иммуносупрессивной терапии - у 40-50% больных с тяжелой апластической анемией. После иммуносупрессивной терапии восстановление функции костного мозга происходит медленно, у ряда пациентов в различные сроки после лечения развивается рецидив заболевания.

______________________________________________________________

Апластическая анемия (АА) – разнородная группа гематологических заболеваний, морфологическим признаком которых является панцитопения в периферической крови и глубокая гипоплазия или аплазия миелоидной ткани.

Клинические проявления:

Анемический синдром(одышка при физических нагрузках, сердцебиения);

Геморрагический синдром – кожные и слизистые геморрагии, носовые, десневые, маточные кровотечения;

Синдром инфекционных осложнений – частые и тяжелые инфекции (язвенное поражение слизистых оболочек полости рта, миндалин, пневмонии, сепсис);

Отсутствуют увеличение лимфатических узлов, печени и селезегки.

Лабораторные показатели:

Периферическая кровь – панцитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения) и ретикулоцитопения;

Миелограмма - снижение общего количества миелокариоцитов, сужение всех ростков гемопоэза;

Трепанобиопсия – гипоплазия или аплазия миелоидной ткани;

Цитогенетические исследования –отсутствие цитогенетических аномалий;

Лечение : иммуносупрессивная терапия (антилимфоцитарный/антитимоцитарныйглобулин, сандиммун, высокие дозы метилпреднизолона), аллогенная трансплантация костного мозга, поддерживающая терапия компонентами крови (эритроциты, тромбоциты), антибактериальная терапия.

Апластическая анемия - тяжёлое гематологическое заболевание, сопровождающиеся малокровием, резким снижением иммунитета, а также нарушениями процессов свертывания крови. Она возникает вследствие подавления кроветворной функции костного мозг (или аплазии костного мозга).

Болезнь впервые описана известным немецким врачом и ученым Паулем Эрлихом, в 1888 году. Неизвестная ранее патология, обнаруженная у молодой беременной женщины, сопровождалась тяжёлой анемией, снижением числа лейкоцитов, лихорадкой, кровоточивостью и быстро привела к смерти больной. Проведенное патологоанатомическое исследование обнаружило замещение красного костного мозга жировой тканью. Позднее, в 1907 году, Анатоль Шоффар, французский врач, предложил назвать это заболевание апластической анемией.

Апластическая анемия - достаточно редкое заболевание. Средняя заболеваемость - 3-5 на 1 млн. всего населения за год. Большинство больных - дети и молодые люди.

Виды апластических анемий

Различают наследственную (генетически обусловленную) и приобретенную апластическую анемию.

80% случаев заболевания обусловлены приобретенной формой патологии, 20% вызваны генетическими факторами.

Медики пользуются классификацией патологии по МКБ-10 (Международная Классификация Болезней 10 пересмотра). Различают следующие виды апластических анемий:

D61.0 Конституциональная апластическая анемия

D61.1 Медикаментозная апластическая анемия

D61.2 Апластическая анемия, вызванная другими внешними агентами

D61.3 Идиопатическая апластическая анемия

D61.8 Другие уточненные апластические анемии

D61.9 Апластическая анемия неуточненная

Апластическая анемия у детей

У детей в большинстве случаев заболевание носит приобретенный характер. Частота встречаемости составляет 2-3 случая на 1 млн. детей (пик заболеваемости приходится на подростковый возраст). В 70% случаев непосредственную причину болезни установить не удаётся, принято считать, что наибольшее значение имеют вирусные инфекции, химикаты и лекарственные препараты.

Чаще всего диагноз устанавливают случайно, при общем анализе крови. При правильном лечении и своевременной диагностике прогноз благоприятный. Апластическая анемия у детей хорошо лечится. Результаты применения трансплантации костного мозга и иммуносупрессивной терапии примерно одинаковы по эффективности, однако следует отдавать предпочтение пересадке костного мозга от подходящего (в идеале брат или сестра) донора. Современные методы лечения апластической анемии в детском возрасте позволяют сохранить здоровье и не влияют на способность иметь детей в будущем.

Причины и факторы риска возникновения апластических анемий

Генетически обусловленные нарушения кроветворной функции отмечают при некоторых наследственных патологиях, таких как семейная анемия Фанкони, синдром Швахмана-Даймонда, истинная эритроцитарная аплазия, врождённый дискератоз.

Мутации в критически важных генах, отвечающих за регуляцию клеточного цикла, синтез белков, защиту и восстановление повреждений ДНК, ведут к образованию дефектных стволовых (гемопоэтических) клеток. Ошибки в генетическом коде инициируют запуск апоптоза - механизма запрограммированной клеточной смерти. При этом пул стволовых клеток сокращается гораздо быстрее, чем у здоровых людей.

Приобретенная форма патологии возникает в результате прямого токсического воздействия на гемопоэтические клетки. К таким факторам относят:

· Воздействие ионизирующей радиации. От апластической анемии погибла Мария Склодовская-Кюри - физик, дважды лауреат Нобелевской премии, полученной за работы в области исследования радиоактивности и за открытие новых радиоактивных элементов;

· Пестициды, инсектициды, производные бензола, соли тяжёлых металлов, мышьяк обладают прямым токсическим эффектом на костный мозг, угнетают продукцию форменных элементов крови и приводят к гибели стволовых клеток;

· Схожим эффектом обладают некоторые лекарства. Нестероидные противовоспалительные средства, противоопухолевые препараты, анальгин, левомицетин (вызывает наиболее тяжёлую форму заболевания, которая по статистике возникает в 1 из 30 тыс. курсов лечения левомицетином), мерказолил, карбамазепин, хинин способны вызвать апластическую анемию у некоторых людей;

· Пусковым фактором для болезни могут быть вирусы. Вирусные гепатиты, некоторые виды парвовирусов, ЦМВ, вирус Эпштейна-Барр и ВИЧ обладают способностью вызывать сбой в иммунной системе, вследствие чего она начинает атаковать собственные ткани организма. Например, у 2% пациентов с острым вирусным гепатитом - выявляют апластическую анемию;

· Аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, СКВ) также может сопровождать аплазия костного мозга;

· Апластическая анемия при беременности, предположительно, также возникает из-за нарушений в иммунной системе.

В более 50% случаев непосредственную причину заболевания не находят, тогда говорят об идиопатической апластической анемии.

Что происходит при апластической анемии

Красный костный мозг - основной и самый важный кроветворный орган, в котором происходит образование и созревание элементов крови. Стволовые гемопоэтические клетки в нем дают начало эритроцитам (отвечают за перенос О 2 и СО 2 ), лейкоцитам (обеспечивают иммунитет) и тромбоцитам (участвуют в процессах свёртывания крови). Количество гемопоэтических клеток ограничено и постепенно уменьшается на протяжении всей жизни человека.

При апластической анемии происходит массовая гибель стволовых клеток костного мозга, и, как результат, - резкое снижение содержания эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов в кровеносном русле больного. Недостаток эритроцитов приводит к малокровию, уменьшение количества лейкоцитов вызывает резкое угнетение иммунной системы, уменьшение числа тромбоцитов - причина кровоточивости и, как следствие, повышенного риска неконтролируемого кровотечения.

Результаты последних исследования дают основание полагать, что приобретенная форма заболевания почти всегда - аутоиммунная патология. Ключевой момент в развитии аплазии красного костного мозга - прямое цитотоксическое действие Т-лимфоцитов. Однако причина, по которой Т-лимфоциты начинают распознавать гемопоэтические стволовые клетки как цели для атаки, до сих пор неизвестна. Пусковым фактором могут служить точечные мутации в генах, кодирующих человеческие лейкоцитарные антигены (HLA система), и объясняющий искажённый иммунный ответ (как и при других аутоиммунных патологиях).

Также полагают, что для развития патологии необходима комбинация нескольких факторов - как внутренних (неизвестные дефекты в ДНК стволовых клеток, мутации генов системы HLA, иммунные нарушения), так и внешних (лекарственные препараты, вирусные инфекции, экзотоксины и антигены).

Как заподозрить апластическую анемию - симптомы и признаки болезни

Симптомы, характерные для заболевания:

· Необъяснимая слабость, утомляемость, сонливость;

· Низкая работоспособность;

· Одышка, возникающая даже при легком физическом напряжении;

· Головокружение, головные боли;

· Перебои в сердце, сердцебиение, тахикардия;

· Бледность кожи;

· Удлинение времени свертывания крови, кровоизлияния в мягкие ткани, головной мозг, образование синяков и кровоподтёков при незначительном воздействии, кровотечение из носа, затяжные изнуряющие менструации у женщин;

· Мелкоточечные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровоточивость десен;

· Частые инфекции (дыхательных путей, кожи, слизистых оболочек, мочевыводящих путей), сопровождающиеся лихорадкой;

· Безболезненные язвы на слизистой рта;

· Потеря массы тела, похудание.

Течение болезни может быть постепенным или молниеносным (с быстрым развитием крайне тяжелой анемии, иммунодефицита, нарушениям процессов свертывания крови с соответствующими осложнениями).

Диагностика апластической анемии

Для диагностики используют развернутый анализ крови и гистологическое исследование материала, добытого из костного мозга.

Лабораторные признаки патологии, обнаруживаемые в периферической крови:

· Снижение концентрации эритроцитов и гемоглобина в крови без дефицита железа;

· Снижение концентрации лейкоцитов всех видов в крови больного;

· Дефицит тромбоцитов;

· Низкое количество ретикулоцитов - незрелых форм эритроцитов;

· Увеличение скорости оседания эритроцитов (до 40-60 мм/ч).

В очень тяжелых случаях концентрация гемоглобина падает ниже 20-30 гр/л. Цветовой показатель, уровни сывороточного железа, эритропоэтина обычно в норме или повышены. Количество тромбоцитов ниже нормы, в тяжёлых случаях они полностью отсутствуют.

Диагноз подтверждается с помощью биопсии костного мозга. Гистология пунктата показывает большое содержание жира на фоне снижения количества гемопоэтических клеток. Клеточность (общее содержание гемопоэтических стволовых клеток) - ниже 30%, могут отсутствовать мегакариоциты - клетки-предшественники тромбоцитов.

Степени тяжести апластической анемии

По результатам биопсии различают апластическую анемию лёгкой, тяжёлой и крайне тяжелой степени.

Тяжёлая форма болезни: клеточность - ниже 25%; в периферической крови: нейтрофилов - < 0,5х10 9 /л, тромбоцитов - < 20х10 9 /л, ретикулоцитов - < 20х10 9 /л.

Крайне тяжелая форма болезни: клеточность - ниже 25; в периферической крови: нейтрофилов - < 0,2х10 9 /л, тромбоцитов - < 20х10 9 /л, ретикулоцитов - < 20х10 9 /л.

Легкая форма патологии отклонения от нормы не достигают таких критических показателей.

Лечение апластической анемии

Тактика лечения зависит от нескольких факторов: от степени тяжести, возраста больного, возможности провести пересадку костного мозга от подходящего донора (в идеале - близкие единокровные родственники больного).

Оптимальным методом лечения тяжелой и крайне тяжелой формы патологии принято считать трансплантацию костного мозга от подходящего донора. Максимальный эффект наблюдается у пациентов молодого возраста. При пересадке костного мозга от подходящего донора 10-летняя выживаемость может достигать 85-90%.

При наличии противопоказаний к трансплантации костного мозга или отсутствии возможности провести её (отсутствие подходящего донора) используется иммуносупрессивная терапия.

Основные препараты, использующиеся для консервативной терапии - антитимоцитарный иммуноглобулин (АТГ) и циклоспорин А.

АТГ - это сыворотка, содержащая антитела против человеческих Т-лимфоцитов, полученная из лошадиной крови. Введение приводит к сокращению популяции Т-лимфоцитов в организме больного, в результате снижается цитотоксическое воздействие на стволовые клетки, улучшается кроветворная функция.

Циклоспорин А - селективный иммунодепрессант, избирательно блокирующий активацию Т-лимфоцитов и высвобождение интерлейкинов, включая интерлейкин-2. В результате блокируется аутоиммунный процесс, разрушающий стволовые клетки, улучшается кроветворная функция. Циклоспорин А не подавляет кроветворную функцию костного мозга и не приводит к тотальной иммуносупрессии.

Показания к назначению глюкокортикостероидов при апластической анемии ограничены профилактикой осложнений при терапии АТГ. Во всех остальных случаях стероидные гормоны имеют посредственную эффективность и являются причиной целого ряда осложнений.

Несмотря на высокую эффективность иммуносупрессивной терапии наиболее радикальное лечение - это пересадка костного мозга. Применение АТГ и циклоспорина А увеличивает риск развития миелодиспластического синдрома и лейкозов, не гарантирует отсутствие рецидивов заболевания.

При неэффективности иммуносупрессивной терапии проводится пересадка костного мозга от донора, не состоящего в родстве с больным. Результаты операции могут быть разными. В 28-94% случаев отмечают 5-летняя выживаемость, в 10-40% случаев происходит отторжение трансплантата.

Пациенты с тяжёлой апластической анемией получают препараты крови в качестве экстренной медицинской помощи. Переливание эритроцитарной массы позволяет быстро компенсировать анемию, а переливание тромбоцитарной массы предупреждает угрожающие жизни кровотечения.

Правильный образ жизни при апластической анемии

Даже при стойкой ремиссии необходимо проходить периодические обследования (прежде всего, сдавать анализы крови) и по возможности - избегать воздействия негативных факторов.

В период лечения следует помнить, что больные с апластической анемией имеют слабую иммунную систему. Необходимо избегать посещения мест массового скопления людей, регулярно мыть руки, не есть приготовленную в сомнительных местах еду (из-за риска инфекции). Своевременная вакцинация может предупредить некоторые заболевания (в том числе гриппа).

Высокий риск кровотечения или кровоизлияния ограничивает занятия спортом, особенно травмоопасными видами. Несмотря на это, активный образ жизни с регулярными дозированными физическими нагрузками положительно влияют на самочувствие и психоэмоциональное состояние больных.

Сбалансированное питание, богатое витаминами, минералами и белками способствует быстрому восстановлению кроветворения. Не следует употреблять скоропортящиеся продукты (из-за риска возникновения пищевых токсикоинфекций). При лечении циклоспорином А следует ограничить потребление соли.

Осложнения апластической анемии

Оппортунистические инфекции (вирусные, грибковые, бактериальные), обусловленные иммунодефицитом;

Кровотечения, кровоизлияния, нарушения свертывания крови (обусловленные низким числом тромбоцитов);

Осложнения, обусловленные побочными эффектами лекарственных средств для лечения апластической анемии (вторичный гемохроматоз, сывороточная болезнь);

Трансформация болезни в миелодиспластический синдром, лейкемию и другие гематологические заболевания.

Прогноз при апластической анемии

До выяснения причин и механизмов развития патологии смертность от апластической анемии достигала 90%. За последние 20-30 лет удалось значительно снизить летальность заболевания. Современные методы лечения значительно улучшили прогноз - 85% пациентов достигают 5-летнего порога выживаемости.

У детей и молодых людей при адекватном лечении прогноз благоприятный и пятилетняя выживаемость достигает 90% (для больных старше 40 лет - 75%).

Профилактика апластической анемии

Эффективные меры профилактики генетически обусловленной апластической анемии отсутствуют в настоящее время.

Профилактика приобретенной апластической анемии заключается в адекватной защите от воздействия токсических веществ, пестицидов и ионизирующего излучения. Следует избегать самостоятельного приема лекарственных средств, особенно длительного и в высоких дозах.

Апластическая анемия – это наследственная или приобретенная патология крови, обусловленная поражением стволовых клеток костного мозга, вследствие которого развивается глубокое угнетение гемопоэза. Первые сведения о апластической анемии были получены еще в 1888 году, однако как самостоятельная нозологическая единица апластическая анемия была зарегистрирована только в 1904 году.

Гипопластическая анемия относится к самой тяжелой форме нарушения кроветворения, так как летальность при апластической анемии достигает порога 80%.

Не следует путать апластичесую анемию, которая является отдельной нозологической формой с гипопластическим синдромом, который является лишь одним из многочисленных проявлений различных заболеваний, сопровождающихся нарушением функции кроветворения костного мозга.

К счастью, частота встречаемости случаев апластической анемии не превышает 5 эпизодов на 1000000 населения, но опасность данной патологии заключается в том, что она поражает в основном лиц детского и молодого возраста. Половая принадлежность не имеет влияния на течение и исход заболевания.

Апластическая анемия причины

Данная патология относится к категории полиэтиологичных заболеваний, то есть существует множество причин, одна из которых может занять доминирующую позицию и спровоцировать нарушение в системе кроветворения у того или иного больного. Кроме того, различают так называемые факторы риска, то есть предрасполагающие факторы, совокупность которых может не только поспособствовать развитию заболевания, но и усугубить течение патологического процесса. К счастью, в большинстве случаев удается распознать этиологический фактор, который стал первопричиной развития признаков анемии, но встречаются ситуации, когда определить этиопатогенетический фактор не удается и в таком случае устанавливается диагноз «идиопатическая апластическая анемия».

Часто апластическая анемия выступает в роли побочной реакции от применения определенных групп лекарственных средств, причем возникновение ее не зависит ни от дозы, ни от продолжительности приема данного препарата. К лекарственным средствам, способным провоцировать нарушения всех ростков кроветворения в костном мозге относятся: антигистамины, сульфаниламиды, антибиотики тетрациклинового ряда, а также препараты золота. Особенно часто апластическая анемия встречается у лиц, принимающих Левомецитин.

Отдельно следует упомянуть роль ионизирующего излучения, применяющегося в рентгенологических методах исследования, в возникновении признаков апластической анемии. Данная патология встречается среди лиц, работающих в рентгенологических кабинетах и у пациентов, подвергающихся радиоволновой терапии.

Кроме того, провокаторами апластической анемии могут стать заболевания вирусной этиологии в остром периоде (вирусный , и герпетическая инфекция, ВИЧ).

Среди гематологов существует мнение, что во время беременности повышается риск возникновения апластических нарушений в костном мозге, однако патогенетического объяснения этому процессу пока не найдено. Следует отметить, что выявление признаков апластической анемии является абсолютным показанием для прерывания беременности, и зарегистрированы случаи перехода заболевания в стадию ремиссии после искусственного родоразрешения.

Еще одной причиной возникновения апластической анемии является токсическое воздействие на организм препаратов, применяющихся в качестве химиотерапии для лечения онкопатологии, а также длительное пребывание в условиях воздействия паров пестицидов и инсектицидов.

Среди причин нарушения кроветворной функции костного мозга следует рассматривать и аутоиммунные заболевания, при которых иммунные механизмы направлены на уничтожение не только болезнетворных агентов, но и на повреждение собственных клеток костной ткани.

Апластическая анемия симптомы

Для апластической анемии характерно медленно-прогрессирующее течение со склонностью к переходу в хроническую форму с периодами обострений.

Все клинические симптомы, наблюдающиеся при апластической анемии можно отнести к одному из трех основных синдромов: анемического, геморрагического или симптомокоплекса инфекционных осложнений. Появление признаков того или иного синдрома является следствием угнетения одного или нескольких ростков кроветворения.

Основными жалобами пациентов при развитии признаков анемического синдрома, обусловленного недостаточным уровнем гемоглобина и эритроцитов в периферической крови, являются: выраженная слабость и снижение трудоспособности, и шум в ушах при сохранности слуха, чувство нехватки воздуха и приступы учащения сердцебиения.

Первыми признаками возникновения геморрагического синдрома у пациента с апластической анемией является появление кровоподтеков и гематом на кожных покровах нетравматического происхождения. Пациенты с апластической анемией часто жалуются на носовые кровотечения, а также кровоточивость десен. При выраженном угнетении тромбоцитарного ростка кроветворения может возникнуть кровоизлияние в головной мозг.

Симптомами снижения уровня лейкоцитов, как одного из патогенетических звеньев апластической анемии, является предрасположенность к заболеваниям инфекционной природы. Такие больные относятся к категории «часто болеющие», то есть в течение года у них наблюдается более десяти эпизодов инфекционных заболеваний. Выраженное угнетение выработки лейкоцитов провоцирует гнойно-септические осложнения (язвенно-некротическая , отит, постинфекционные абсцессы, генерализованный сепсис).

Уже при первичном осмотре пациента можно определить характерные симптомы апластической анемии: выраженная бледность и синюшность кожных покровов с наличием кровоподтеков, не имеющих четких границ, а иногда и мелкоточечной петехиальной сыпи. Увеличение границ печени и появление отеков нижних конечностей свидетельствуют о развитии признаков . Аускультативно отмечается склонность к гипотензии, и грубый систолический шум во всех аускультативных точках. Важным диагностическим признаком апластической анемии является неизмененная в размерах селезенка.

Степень проявления того или иного симптомокомплекса напрямую зависит от степени угнетения ростков кроветворения. Апластическая анемия тяжелой формы имеет такие диагностические критерии: уровень нейтрофилов менее 0,5×109/л, тромбоциты менее 20×109/л, корригированное увеличение ретикулоцитов менее 1%. Если у больного имеется хотя бы один из этих критериев в сочетании с выраженным снижением клеточности костного мозга, то это является поводом для установления пациенту диагноза «гипопластическая анемия тяжелой степени».

Апластическая анемия у детей

В детском возрасте чаще дебютируют врожденные типы апластических анемий, к которым относятся анемии Фанкони и Блекфена-Даймонда.

Анемия Фанкони представляет собой наследственную патологию, наследуемую по аутосомно-рецессивному типу, то есть случаи заболевания наблюдаются только в семьях, где оба родителя являются носителями патологического гена. Проявляется анемия Фанкони не только в глубоком угнетении всех типов кроветворения, но и в появлении аномалий развития.

Дебют заболевания приходится на возраст 4-12 лет, но гематологические проблемы могут возникнуть непосредственно после рождения ребенка. К врожденным аномалиям относятся: несоответствие костного возраста паспортному, аномалии развития костной ткани, органов мочеполовой системы, отставание в психомоторном развитии. Гематологические изменения проявляются в более позднем возрасте (в среднем по достижению 9 лет) и в клинической картине преобладают симптомы геморрагического симптомокомплекса, после чего прогрессивно нарастают признаки лейкоцитопении и эритроцитопении.

Данная патология имеет стремительное прогрессирующее течение, поэтому при отсутствии адекватного лечения летальный исход наступает в течение 6 месяцев. Причиной смерти чаще всего является массивное желудочно-кишечное кровотечение или мозговое кровоизлияние. Осложнениями анемии Фанкони является трансформация заболевания в острый , а также онкопатология органов желудочно-кишечного тракта. Единственным эффективным методом лечения врожденной анемии Фанкони является трансплантация костного мозга.

Анемия Блекфена-Даймонда относится к группе спорадических наследственных патологий крови и характеризуется поражением исключительно эритроцитарного ростка кроветворения. Дебют заболевания наблюдается в течение первого года жизни ребенка.

Дети с анемией Блекфена-Даймонда имеют типичный фенотип: бледные кожные покровы, крупная верхняя губа, широко поставленные глаза, сухие секущиеся волосы, отставание костного возраста от паспортного.

Характерным изменением лабораторных показателей периферической крови является прогрессирующая нормохромная анемия при полной сохранности пролиферации клеток тромбоцитарного и гранулоцитарного ряда.

Данная патология характеризуется вялотекущим хроническим течением со склонностью к спонтанной ремиссии. Предпочтительным методом лечения является применение кортикостероидной терапии, а также по жизненным показаниям переливание эритроцитарной массы.

В детском возрасте приобретенные формы апластической анемии встречаются крайне редко и проявляются теми же симптомами, что и у взрослых при полном отсутствии врожденных патологий.

При наличии у ребенка признаков нарушения кроветворной функции костного мозга обязательно необходимо проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями как: острый лимфобластный и миелобластный лейкоз, мегалобластная анемия, синдром гиперспленизма, метастатическое поражение костного мозга.

Ребенок с подозрением на врожденную апластическую анемию обязательно подлежит комплексному обследованию, к которому относятся: цитогенетический анализ после трепанобиопсии, анализ крови на предмет наличия антител к клеткам крови, рентгенография с определением костного возраста, миелограмма. Также обследованию подлежат все ближайшие родственники больного ребенка.

Апластическая анемия лечение

Залогом скорейшего выздоровления пациентов с апластической анемией является ранняя диагностика данного патологического состояния, адекватная оценка тяжести состояния пациента, а также индивидуальный подход к выбору целесообразного в каждом конкретном случае метода лечения.

Впервые диагностированная апластическая анемия является поводам для госпитализации больного в стационар, независимо от выраженности клинических проявлений и лабораторных показателей.

В ситуации, когда известен этиопатогенетический фактор, спровоцировавший развитие апластической анемии, лечение необходимо начинать с устранения первопричины, во избежание дальнейшего прогрессирования угнетения процессов кроветворения.

В качестве лечебных мероприятий при диагностированной апластической анемии гематологи во всем мире применяют следующие методики: заменное переливание цельной крови или ее элементов, трансплантация костного мозга, а также применение лекарственных средств, направленных на стимуляцию процессов кроветворения.

Заместительная терапия апластической анемии подразумевает использование заменного переливания подходящей донорской крови или отдельных ее элементов (тромбоцитарная, эритроцитарная масса и гранулоциты). Данный метод лечения является превентивным, так как переливание крови лишь восполняет запас необходимых элементов крови, но не восстанавливает функцию кроветворения в костном мозге. Кроме того, при такой форме апластической анемии, как аутоиммунная, данный метод не применяется, так как на введение чужеродных клеток организм начинает вырабатывать иммунный ответ, что обусловливает неэффективность лечения.

Следует учитывать, что многократные вливания донорской крови сопровождаются избыточным накоплением железа в организме, которое откладывается в жизненно-важных органах, нарушая их структуру. В этом случае целесообразно сочетать переливание крови с приемом препаратов, способствующих выведению железа из организма. Во избежание процесса отторжения трансплантата перед процедурой пересадки костного мозга больному нецелесообразно применять переливание компонентов крови.

Самым эффективным и в то же время самым опасным методом лечения апластической анемии является трансплантация костного мозга, так как только этот метод может стать пусковым механизмом для нормализации функции кроветворения костного мозга. Данный метод используется предпочтительно в молодом возрасте пациента после тщательного подбора подходящего донора, коим может стать ближайший родственник пациента. Подготовительными процедурами при трансплантации стволовых клеток костного мозга являются воздействие на организм больного высоких доз радиоактивного облучения, а также применение препаратов химиотерапии. Подготовительным этапом со стороны донора является забор крови, фильтрация из нее здоровых стволовых клеток и введение их в общий кровоток пациента, с помощью которого они попадают в костномозговые полости, где и происходит пролиферация здоровых кровяных клеток.

Во избежание осложнений, больному назначаются препараты, предотвращающие отторжение трансплантата, однако не всегда удается избежать этой фатальной для пациента ситуации. Данный метод лечения является дорогостоящим и требует соблюдения определенных условий, которые доступны только в специализированных клиниках, в связи с чем не получает широкого использования в качестве терапии апластической анемии.

Больные с апластической анемией аутоиммунного генеза нуждаются в применении иммуносупрессивных препаратов, действие которых направлено на подавление неадекватного функционирования иммунной системы. Препаратами выбора в данной ситуации считаются: Циклоспорин (суточная доза составляет 10 мг/кг перорально), Антитимоцитарный глобулин (суточная доза 15 мг/кг внутривенно) и Антилимфоцитарный глобулин (суточная доза 130 мг внутривенно капельно). Применение иммунодепрессантов в большинстве случаев сопровождается выраженными побочными реакциями, угрожающими жизни пациента ( , сывороточная болезнь, инфекционные заболевания), для предотвращения которых целесообразно применять кортикостероидные препараты (Преднизолон в суточной дозе 1 мг/кг). Бесспорно, иммуносупрессивная терапия является одним из самых эффективных методов лечения апластической анемии, однако встречаются случаи, когда после приема препаратов этой группы наблюдается рецидив заболевания.

В качестве дополнительной терапии к основному направлению в лечении апластической анемии применяются препараты, стимулирующие кроветворную функцию костного мозга, так называемые колониестимулирующие факторы (Молграмостин, Филграстим, Лейкомакс). Препараты этой группы эффективны в отношении стимуляции пролиферации клеток гранулоцитарного ряда, поэтому областью их применения являются случаи апластической анемии, сопровождающиеся выраженной лейкоцитопенией. Курс терапии колониестимулирующими факторами составляет не менее двух недель и предпочтительным методом введения препаратов является парентеральный в суточной дозе 5 мг/кг. Ограничивающим фактором в применении средств этой группы является их высокая стоимость.

Научно доказано стимулирующее действие андрогенов на все ростки кроветворения, в связи с чем, в настоящее время широко применяется терапия андрогенами в лечении апластической анемии. Данные препараты целесообразно применять только в случае заболеваемости среди мужчин, и рекомендованы длительные курсы введения препаратов (Тестостерона пропионат дважды в сутки по 1 мл 5% раствора или пролонгированный препарат Сустанон — 250 1 мл 1 раз в месяц).

В качестве паллиативного метода лечения используется радикальная спленэктомия, которая в 85% случаев имеет положительный эффект в лечении апластической анемии. Патогенетической обоснованностью данного метода является то, что при удалении селезенки прекращается секвестрация кровяных клеток и резко ограничивается продукция антител против собственных здоровых клеток костного мозга. Данный метод лечения показан всем больным без признаков инфекционных осложнений.

Апластическая анемия прогноз

Прогноз для жизни, трудоспособности и состояния здоровья пациентов с признаками апластической анемии напрямую зависит от степени тяжести заболевания и глубины снижения уровня жизненно важных клеток кроветворения.

К сожалению, по сей день, мировая статистика показывает неутешительные данные в отношении показателя смертности от апластической анемии, независимо от того, насколько прогрессивно развивается фармацевтическая отрасль в отношении лечения болезней крови. Высокая смертность наблюдается среди пациентов с тяжелой формой панцитопении и в большей степени причиной смерти является генерализованная форма сепсиса, как конечная стадия лейкоцитопении.

Значительно улучшились прогнозы после начала применения радикальных методов лечения (трансплантация стволовых клеток костного мозга, использование иммунодепрессантов). В 50-90% случаев применение этих способов лечения можно добиться полного выздоровления пациента.

Применение Антитимоцитарного и Антилимфоцитарного иммуноглобулинов в сочетании с терапией Циклоспорином позволяют лишь в 60-70% случаев добиться ремиссии заболевания.

Сложным и тяжелым заболеванием является апластическая анемия, симптомы которой проявляются в анализах крови. Причины самые разнообразные, начиная от генетической предрасположенности и кончая вредоносными веществами и химикатами, которые воздействуют на организм. Прогноз зачастую является неблагоприятным из-за сложностей лечения и последствий, которые наступают в результате терапии.

Апластическая анемия характеризуется угнетением всех ростков костного мозга. Это приобретенная или наследственная болезнь крови, при которой происходит поражение стволовых клеток костного мозга. В 1888 году начались первые исследования данного заболевания. Однако в 1904 году было выявлено самостоятельное развитие данного заболевания.

Апластическую анемию, которая является отдельной формой, не следует путать с гипопластической анемией, которая относится к одной из проявлений нарушений кроветворения костной системой. Последняя форма анемии является самой тяжелой, поскольку летальность исходов достигает 80%.

Апластическая анемия проявляется редко: 1 случай на 1 млн. человек. Это хорошая статистика. Огорчает лишь тот факт, что поражения происходят в детском или молодом возрасте. При этом половая принадлежность на появление и развитие болезни не влияет.

Простыми словами, апластическая анемия характеризуется резким снижением выработки трех видов клеток кровеносной системы: лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Это происходит за счет угнетения костного мозга. Однако проведенные исследования показывают, что бывают случаи угнетения выработки всего лишь одних клеток.

Таким образом, по пораженности ростков костного мозга выделяют такие виды апластической анемии:

• Угнетение одного ростка: тромбоцитарного, эритроцитарного или лейкоцитарного.
• Угнетение двух ростков.
• Угнетение трех ростков.

Причины апластической анемии

Для возникновения апластической анемии существует множество причин. Иногда они могут объединяться, однако важной остается первопричина. Порой появлению заболевания способствуют факторы, которые также могут объединяться, усиливая воздействие на организм. При диагностике болезни устанавливается первопричина возникновения анемии. Если же врачи не могут ее установить, тогда назначается диагноз идиопатическая апластическая анемия.

Часто отмечаются случаи апластической анемии в результате приема определенных групп лекарств. Дозировка и длительность приема препарата не играют роли. В группу лекарств, которые спровоцировали апластическую анемию, относятся:

• Левомицетин.
• Антигистамины.
• Антибиотики тетрациклиновой группы.
• Сульфаниламиды.
• Препараты золота.

Другим фактором апластической анемии является ионизирующее облучение, которое происходит при прохождении рентгенографии. Часто отмечается у работников рентгеновских кабинетов, а также у пациентов, проходящих радиоволновую терапию.

Следующим фактором, провоцирующим заболевание, является болезнь вирусной природы. Здесь отмечаются такие заболевания:

• Цитомегаловирусная инфекция.
• Герпетическая инфекция.
• Вирусный гепатит.

Существует мнение, что апластической анемии может предшествовать беременность. Однако достоверных данных пока не найдено. Пока рекомендуется лишь прерывать беременность при обнаружении апластической анемии.

Еще одной причиной болезни называют воздействие лекарств, которые применяются при химиотерапии в лечении онкологии. Также сюда относят длительное пребывание в среде паров инсектицидов и пестицидов.

Среди причин апластической анемии еще рассматривают аутоиммунные заболевания, когда клетки иммунной системы борются не только с болезнетворными организмами, но и со здоровыми клетками костного мозга.

При диагностике болезни проверяется уровень гормонов. При его нарушениях также отмечается апластическая анемия. Поскольку все причины делятся на наследственные и приобретенные, в некоторых случаях может идти речь об обратимости болезни. Следует лишь устранить те факторы, которые негативно воздействуют на организм, чтобы помочь ему в излечении.

Симптомы апластической анемии

Рассматривая симптомы апластической анемии, следует их разделить на группы:

1. Анемический синдром:

• Одышка, возникающая при незначительных и умеренных физнагрузках.
• Тошнота.
• Повышенная утомляемость.
• Головокружение.
• Тахикардия и аритмия.
• Потемнение и мушки перед глазами.
• Снижение трудоспособности.
• Шум в ушах при сохранности слуха.
• Чувство нехватки воздуха.
• Систолические анемические сердечные ритмы и пр.

1. Геморрагический синдром:

• Кожные кровоподтеки.
• Частые носовые кровотечения.
• Кровоточивость десен.
• Медленная остановка кровотечений.
• Тромбоцитопеническая пурпура.
• Обильные месячные.
• Кровоизлияния в головной мозг.
• Легко образующиеся синяки и пр.

1. Токсико-инфекционный синдром:

• Слабый иммунитет. Это делает людей «часто болеющими» различными заболеваниями. В течение года они могут переносить несколько заболеваний.
• Медленное заживление ран.
• Тяжелое течение легких вирусных заболеваний.
• Нагноение царапин.
• Гнойно-септические осложнения: афтозный стоматит, панариций, язвенно-некротическая ангина, постинфекционные абсцессы, отит, генерализованный сепсис.

Симптомы апластической анемии имеют свойство постоянно прогрессировать. Они переходят в хроническую форму с периодическими обострениями, если не поддаются лечению.

При первичном осмотре больного отмечаются характерные признаки апластической анемии:

1. Синюшность и бледность кожи с нечеткими кровоподтеками.
2. Мелкоточечная петехиальная сыпь.
3. Увеличенность печени.
4. Отечность нижних конечностей, что указывает на сердечную недостаточность.
5. Синусовая тахикардия.
6. Склонность к гипотензии.
7. Грубый систолический шум.
8. Неизменная в размерах селезенка.

Степень тяжести болезни зависит от пораженных ростков костного мозга. Делается анализ крови:

• Уровень нейтрофилов меньше 0,5*109/л.
• Увеличение ретикулоцитов меньше 1%.
• Уровень тромбоцитов меньше 20*109/л.

Если один из этих показателей сочетается со снижением клеточности костного мозга, тогда ставится диагноз гипопластическая анемия тяжелой степени.

Апластическая анемия у детей

Если у человека наблюдается наследственная апластическая анемия, тогда она проявляется еще в детском возрасте. У детей выделяют такие формы болезни: анемия Фанкони и анемия Блекфена-Даймонда.

Анемия Фанкони является наследственным фактором при аутосомно-рецессивном типе, когда у обоих родителей должен наблюдаться патологический ген. Он проявляется в угнетении всех видов кроветворения и аномалиях развития.

Хоть пик развития болезни приходится на 4-12 лет, однако различные патологии в развитии проявляются практически после рождения:

• Мышечно-костная система: пальцы сращенные, отсутствующие или добавочные, лопатки недоразвиты или отсутствуют, твердое небо незаращенное (заячья губа), ушные раковины отсутствуют и пр.
• Нервная система: ананцефалия, микроэнцефалия, спинномозговые грыжи, миастения, слепота, умственная отсталость и пр.
• Мочеполовая система: почки недоразвитые, отсутствуют, добавочные, подковообразная почка, двурогая матка, заращение девственной плевы, агенезия пениса или уретры и пр.
• Сердечно-сосудистая система: стеноз аорты, незаращение межпредсердной перегородки и овального отверстия, инверсия магистральных сосудов и пр.
• Пищеварительная система: дивертикулез, бронхопищеводные свищи, аневризмы и стенозы кишечника, пр.

Единственным решением лечения является трансплантация костного мозга. Если такое лечение отсутствует, тогда смерть наступает спустя 6 месяцев. Оно происходит по причине желудочно-кишечного или мозгового кровоизлияния. Осложнениями данного заболевания является острый лейкоз или онкопатология ЖКТ.

Анемия Блекфена-Даймонда проявляется в первые годы жизни ребенка и отражается на поражении эритроцитарных ростков костного мозга. Отличить заболевшего можно по таким признакам:

• Бледная кожа.
• Крупная верхняя губа.
• Сухие секущиеся волосы.
• Широко поставленные глаза.
• Отставание костного развития от паспортного.

В качестве лечения выступает переливание эритроцитарной массы и кортикостероидная терапия. Течение болезни вялотекущее со спонтанными ремиссиями.

Приобретенные формы апластической анемии в детском возрасте проявляются редко и с теми же симптомами, что и у взрослых.

Лечение апластической анемии

Залогом быстрого лечения апластической анемии является выявление патологического состояния, определение первопричин возникновения, тяжести болезни и подбор индивидуальной терапии. Лечение начинается с госпитализации больного и устранения первопричин, которые негативно воздействуют на организм. Процесс усложняется, если причины болезни не выявлены.

Лечебными мерами при лечении апластической анемии являются:

1. Переливание элементов или цельной крови. Здесь подбирается донор, чья кровь поможет в нормализации здоровья. Это не излечивает от анемии, однако восполняет организм недостающими элементами. При аутоиммунной этиологии болезни данный прием не используется, чтобы не вызвать ответной иммунной реакции.
2. Применение лекарственных средств, стимулирующих процесс кроветворения.
3. Трансплантация костного мозга. Данный метод является самым эффективным и сложным. Подбирается донор, коим может быть родственник. Больного радиоактивным образом облучают и проводят через курс химиотерапии. У донора берут кровь, которую очищают и вводят в организм больного. Правильно проведенная процедура позволяет полностью излечить больного от апластической анемии. Минусами данного метода являются дороговизна и возможность отторжения введенного костного мозга.
4. Введение иммуносупрессивных препаратов при аутоиммунной этиологии болезни. К ним относятся Циклоспорин, Антитимоцитарный глобулин, Антилимфоцитарный глобулин. Сопровождается лечение кортикостероидными препаратами (Преднизолон) во избежание побочных эффектов: анафилактического шока, сывороточной болезни, инфекционных заболеваний.
5. Прием колониестимулирующих препаратов для поддержания кроветворения: Филграстим, Молграмостин, Лейкомакс.
6. Терапия андрогенами в лечении исключительно мужчин: Сустанон, Тестостерон.
7. Радикальная спленэктомия при неинфекционной этиологии апластической анемии. Удаление селезенки прекращает выделение кровяных клеток и ограничивает продукцию антител против здоровых клеток собственного костного мозга.

Прогноз апластической анемии

Сайт сайт не может дать утешительных прогнозов, несмотря на развитую медицину и фармакологию. К сожалению, смертность в результате апластической анемии высока. Все чаще причиной того становится сепсис в качестве конечной стадии лейкоцитопении.

В 50-60% случаях можно достичь полного выздоровления, если были проведены удачные пересадки костного мозга и использовались иммуннодепрессанты. В 60-70% можно достичь ремиссии при использовании Антилимфоцитарного и Антитимоцитарного иммуноглобулинов в сочетании с Циклоспорином.

Продолжительность жизни во многом зависит от своевременности выявления болезни и степени ее тяжести. Также играет роль, врожденной или приобретенной является анемия. При врожденной этиологии шансы уменьшаются. Практически все пациенты умирают в детском возрасте от различных патологий. При приобретенной форме возможны обратимые процессы с помощью лечения.