Способы передачи инфекции (пути проникновения инфекции в рану)
По клиническому течению и патологоанатомическим изменениям в тканях хирургическую инфекцию подразделяют на неспецифическую и специфическую.
К неспецифической хирургической инфекции относят:
1) гнойную, вызываемую различными гноеродными микробами — стафилококками, гонококками, стрептококками, дизентерийной палочкой, пневмококками и др.;
2) анаэробную, вызываемую микробами, которые размножаются без доступа кислорода,- Сl. Perfringens, Сl. oedematiens, септический вибрион, Сl. histoliticus и др. Эти микробы являются факультативными анаэробами, которые могут размножаться как в аэробных, так и в анаэробных условиях. Кроме того, существуют и облигатные анаэробы, размножающиеся только без доступа кислорода. В присутствии кислорода они погибают. Их называют неклостридиальными. К ним относятся анаэробные стафилококки, стрептококки, актиномицеты и др. Эти неспорогенные микробы вызывают плевриты, абсцессы легкого, печени, мозга, перитониты, сепсис и т. д.;
3) гнилостную, вызываемую как анаэробными (Сl. sporogenes, Cl. tertium и др.), так и аэробными (кишечной палочкой, В. proteus vulgaris, streptococcus faecalis и др.) гнилостными микроорганизмами.
Специфическая хирургическая инфекция вызывает рожистое воспаление, столбняк, дифтерию и скарлатину ран, сибирскую язву, бубонную чуму, туберкулез, сифилис, проказу и другие заболевания.
В зависимости от характера возбудителя и реакции организма на развитие болезненного процесса хирургическую инфекцию делят на острую и хроническую.
Острая хирургическая инфекция характеризуется часто внезапным началом и сравнительно кратковременным течением.
Хроническая неспецифическая инфекция развивается из острой инфекции в том случае, когда она приобретает хроническое течение (хронические остеомиелит, плеврит и другие заболевания). Хроническая специфическая инфекция может начинаться и первично (туберкулез суставов, актиномикоз, сифилис и другие специфические заболевания).
Как при острой, так и при хронической хирургической инфекции наблюдаются местные симптомы и нередко местные и общие проявления.
Хирургическая инфекция проникает в рану экзогенным и эндогенным путями.
В первом случае инфекция проникает в рану извне - воздушным, капельным, контактным путями и имплантационно. При воздушном пути проникновения в рану попадают микробы, находящиеся в воздухе; при капельном - микробы, содержащиеся в каплях слюны, слизи, выделенные из ротовой полости или из носа при разговоре, кашле, чихании. Контактный путь - когда инфекция попадает в рану при контакте с другим лицом. Если инфекция попадает в рану с введенных в нее предметов (дренажей, турунд, салфеток и т. д.) - имплантационный путь.
Эндогенный путь проникновения заключается в попадании инфекции в рану непосредственно от самого больного. При этом инфекция может попасть в рану с кожи или слизистой больного или из дремлющего воспалительного очага (туберкулезный) по лимфатическим либо кровеносным сосудам.
Условия развития инфекции в организме.
1. Снижение защитных сил организма (при охлаждении, кровопотере, тяжёлых инфекционных заболеваниях, голодании, гиповитаминозе).
2. Высокая вирулентность микроорганизма.
3. Большая доза инфицирования.
На особом месте стоит «дремлющая инфекция», которая проявляется клинически при снижении защитных сил.
«Входные ворота» - путь, которым микроорганизм попадает в организм человека, не обязательно через рану (пищевой, водный, контактный, раневой).
В рану попадает двумя основными путями:
1. Экзогенный путь – из внешней среды:
а) воздушный
б) контактный
в) капельный
г) имплантационный
Контактный путь имеет наибольшее практическое значение, т.к. в большинстве случаев загрязнение ран происходит контактным путём. Типичным примером контактной инфекции служит рана, полученная на улице или в поле. В этих случаях предмет, которым нанесена рана (колесо автомашины, лопата͵ камень и т.п.), покрыт пылью или землёй и содержит значительное количество микроорганизмов, в том числе таких грозных, как палочка столбняка или бактерия газовой гангрены. Проникшие в рану микробы попадают в самые глубокие части её и становятся причиной нагноения ран. В операционные раны микробы могут попасть с рук хирурга, инструментов и перевязочного материала, если они были не стерильными. Профилактика контактной инфекции является главной задачей операционных сестёр и хирургов.
Имплантационным путём инфекция вносится в глубь тканей при инъекциях или вместе с инородными телами (осколки, щепки, обрывки одежды). В мирное время имплантационная инфекция чаще всего связана с наложением швов и вживлением протезов профилактикой имплантационной инфекции служит исключительно тщательная стерилизация нитей для швов, капроновых сеток и других предметов, предназначенных для оставления в тканях организма. Применяется также пропитывание имплантируемых нитей или протезов антисептическими веществами. Имплантационная инфекция может проявиться спустя длительный промежуток времени после операции или ранения, протекая по типу «дремлющей» инфекции. В этих случаях нагноение вокруг швов, осколков или протезов развивается после ослабления защитных сил организма, вследствие какого-либо заболевания или повреждения. Имплантационная инфекция особенно опасна при операциях пересадки тканей и органов, когда защитные силы организма специально подавляются особыми препаратами, иммунодепрессантами, угнетающими реакцию организма на чужие ткани, в том числе и на внедрение микробов. В этих случаях некоторые виды бактерий, обычно не вызывающие нагноения, становятся вирулентными.
Воздушный путь – заражение раны микробами из воздуха операционной – предупреждается строгим соблюдением режима операционного блока.
Капельный путь возникает от попадания в рану маленьких капелек слюны, разлетающихся по воздуху при разговоре.
2. Эндогенный путь:
а) гематогенный
б) лимфогенный
в) контактный
Источниками эндогенной инфекции часто бывают кариозные зубы, воспалительные процессы в рото- и носоглотке, гнойничковые образования кожи и т.д. При этом инфекция приносится в рану из внутреннего очага с током крови или лимфы. Контактным путём происходит распространение инфекции на соседний орган.
Среди осложнений в хирургии наиболее часто встречаются инфекционные. Они могут привести к смертельному исходу, несмотря на блестяще выполненную операцию. Предупреждение таких осложнений - главный принцип хирургии, в основе которого лежат асептика и антисептика.
Асептика - комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания возбудителей инфекции в рану или организм человека.
Антисептика - комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией в организме человека, предупреждение или ликвидацию инфекционного воспалительного процесса.
Оба метода представляют собой единое целое в профилактике хирургической инфекции. Рассматривать их следует с точки зрения взаимоотношения источника инфекции, путей её передачи и восприимчивости организма.
Любая наука проходит определённые этапы развития. В хирургии коренной переворот наступил с внедрением антисептики и асептики, определивших грань между доантисептическим и антисептическим периодами. И это не случайно, так как летальность в доантисептический период даже после небольших разрезов или проколов достигала более 80%. В XIX веке даже у такого хирурга, как Бильрот, летальность после мастэктомии и струмэктомии составляла 50%. Больные умирали от нагноений ран, рожи, гангрены, сепсиса. Приоритет в разработке антисептического метода принадлежит английскому хирургу Джозефу Листеру (1829-1912). Его работы произвели переворот в хирургии и положили начало новому этапу в её развитии.
Хирурги XVIII века отождествляли гнойные осложнения ран (флегмону, рожу, столбняк и др.) с гниением, обусловленным, по их мнению, воздействием на рану воздуха, который охлаждает и высушивает рану. Поэтому они рекомендовали накладывать окклюзионные, воздухонепроницаемые повязки, а английский хирург Бенджамен Белл советовал производить перевязки как можно быстрее, чтобы ограничить время воздействия воздуха (особенно «нечистого») на рану. Его соотечественник Прайнгль считал, что для очищения воздуха надо лучше вентилировать госпитальные помещения.
Французский хирург Путо (XVIII век) установил важный факт, имевший значение для последующего формирования основных положений контактного инфицирования ран: гнойное раневое отделяемое от одного больного при попадании в рану другого вызывает у последнего гнойное воспаление. Так, при использовании уже бывшего в употреблении перевязочного материала или материала, который загрязнён руками, «зараженными дурным воздухом больных», происходит заражение ран.
Предположение о роли микробов в развитии гнойных осложнений ран высказывали и другие хирурги. Н.И. Пирогов во время Крымской войны (1853-1856) писал: «...можно смело утверждать, что большая часть раненых умирает не столько от самих повреждений, сколько от госпитальной заразы... От нас недалеко то время, когда тщательное изучение травматических и госпитальных миазм даст хирургам другое направление». Н.И. Пирогов считал, что зараза («миазмы») передаётся через руки, бельё, матрацы, перевязочный материал, и рекомендовал в связи с этим гигиенические мероприятия. Он применял для лечения ран спирт, йод, нитрат серебра, способные уничтожить «миазмы».
Приоритет в системном применении антисептики принадлежит венгерскому врачу-акушеру И. Земмельвайсу, применившему в 1847 г. для обеззараживания родовых путей родильниц, рук, инструментов и всех других предметов, соприкасающихся с родовыми путями, раствор хлорной извести. К этому методу И. Земмельвайс подошёл не случайно: он экспериментально доказал наличие загрязнённого начала в выделениях из матки женщин, больных родильной горячкой (сепсисом): кролики, в кровь которых вводили выделения, погибали. Исходя из этого, И. Земмельвайс считал, что перенос заразного начала от больной родильницы к здоровой, проникновение его через обширную раневую поверхность, которой является матка после родов, приводят к развитию сепсиса. Применение предложенного И. Земмельвайсом метода обработки привело к снижению летальности в его клинике на треть. Однако метод не получил распространения, так как большинство хирургов считали причиной заражения ран воздушную инфекцию.
Непосредственной предпосылкой к разработке Дж. Листером антисептического метода в хирургии послужило открытие в 1863 г. причины брожения и гниения Луи Пастером, который установил, что в их основе лежат проникновение и жизнедеятельность специфических микроорганизмов. Л. Пастер разработал и методы предупреждения этих процессов. Несомненная заслуга Дж. Листера состоит в том, что он перенёс открытие Л. Пастера в хирургию, провёл параллели между гниением и нагноением ран, считая причиной нагноения проникновение извне каких-то болезнетворных начал. Исходя из этого, он предложил закрывать рану специальной повязкой, не пропускающей воздух, а для предупреждения гниения в ране использовать фенол. Выбор фенола не был случайным - она является составной частью дёгтя, а дёгтем в то время заливали помойные ямы для предупреждения гниения в них. За несколько лет до этого Лемер установил дезинфицирующее действие фенола. Использовав фенол для лечения открытых переломов, Дж. Листер получил прекрасный результат. После двухлетних исследований он создал систему профилактики гнойных осложнений ран и в 1867 г. опубликовал труд под названием «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причинах нагноения». Суть профилактики заключалась в борьбе с воздушной и контактной инфекцией и сводилась к уничтожению бактерий с помощью фенола в воздухе, на руках, инструментах и других предметах, соприкасающихся с раной. Эффективность системы профилактики инфекционных осложнений с помощью метода Листера убедительно подтверждалась снижением в несколько раз частоты смертельных исходов от гнойных осложнений.
И несмотря на то, что и раньше высказывались предположения о роли каких-то внешних факторов в развитии септических осложнений и предлагались те или иные средства для предупреждения осложнений, заслуга Дж. Листера в том, что он создал систему профилактики - антисептический метод. Основными компонентами этой системы были многослойная листеровская повязка, обработка рук, инструментов, стерилизация воздуха в операционной. Повязка состояла из следующих слоёв: к ране прилегала повязка из шёлка, пропитанного 5% раствором фенола, поверх неё накладывали 8 слоёв марли, пропитанной тем же раствором с добавлением канифоли, покрывали прорезиненной тканью или клеёнкой и фиксировали марлевыми бинтами, пропитанными фенолом. Руки хирурга, инструменты, перевязочный и шовный материал мыли 2-3% раствором фенола. Операционное поле обрабатывали тем же раствором. В операционной с помощью пульверизатора распыляли раствор фенола до и во время вмешательства для стерилизации воздуха.
Применение метода Листера привело к снижению частоты гнойных осложнений ран, но выявило и недостатки. Использование растворов фенола, кроме положительного, оказывало и отрицательное действие, вызывая общую интоксикацию больных, ожог тканей в области раны, поражение почек, заболевания хирургов (дерматит, ожоги, экзему рук). Предпринимались попытки заменить фенол другими веществами: раствором ртути дихлорида (сулемы), борной или салициловой кислоты, перманганата калия и др. Однако чем сильнее проявлялось антимикробное действие используемых средств, тем более выраженным было их токсическое влияние на организм.
В истории антисептики известны и драматические моменты. Так, высказанную Л. Пастером в 1880 г. мысль о том, что все гнойные воспаления имеют одного возбудителя, Э. Бергман подверг сомнению как недоказательную и поэтому сомнительную. Швейцарский хирург К. Гарре (1857-1928) для доказательства правоты Л. Пастера втёр себе в кожу левого предплечья микробную культуру стафилококка из колоний, полученных при посеве гноя больного остеомиелитом. На месте инфицирования развился большой карбункул, окружённый множественными мелкими фурункулами. При посеве гноя был выделен стафилококк. Врач выздоровел. Проведя эксперимент на себе, он опытным путём доказал, что стафилококки вызывают различные гнойные заболевания: абсцесс, фурункул, карбункул, остеомиелит.
Постепенно интерес к методу Листера и его модификациям утрачивался, и спустя 25 лет на смену ему пришёл асептический метод, который заключался в стерилизации всех предметов, соприкасающихся с раной. Основоположником асептики стал немецкий хирург Э. Бергман, работавший ранее в России. На конгрессе хирургов в Берлине в 1890 г. он доложил о новом методе борьбы с раневой инфекцией и продемонстрировал успешно прооперированных в асептических условиях больных. Председательствовавший на конгрессе Дж. Листер поздравил Э. Бергмана с успехом, назвав асептический метод блестящим завоеванием хирургии.
В основе предложенного асептического метода лежит принцип уничтожения микробной флоры на всех предметах, соприкасающихся с раной, воздействием высокой температуры (кипячением, действием горячего пара и др.). Начиная с 1892 г. метод асептики стал применяться во многих клиниках мира. Результаты были столь разительны, что появились призывы полностью отказаться от антисептического метода (борьба с инфекцией в организме человека) и даже исключить антисептические средства из хирургической практики. Однако обойтись без них в хирургии оказалось невозможным: обработка рук хирурга и операционного поля, санация гнойных полостей и многие другие мероприятия невыполнимы без антибактериальных препаратов, тем более что со временем появились новые малотоксичные антисептические средства, а методы антисептики пополнились не только химическими, но и физическими средствами (лазер, ультразвук и др.).
Основные требования, предъявляемые к антисептическим средствам, следующие: бактерицидное или бактериостатическое действие на микроорганизм; отсутствие раздражающего токсического влияния на ткани при местном применении; сохранение свойств при соприкосновении с биологическими жидкостями (кровью, экссудатом, гноем) и воздухом (они не должны быть летучими); кроме того, их производство должно быть дешёвым.
ИСТОЧНИКИ И ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ
Под источником инфекции понимают места обитания, развития, размножения микроорганизмов. По отношению к организму больного (раненого) возможны экзогенные (вне организма) и эндогенные (внутри него) источники хирургической инфекции.
Основные источники экзогенной инфекции - больные с гнойно-воспалительными заболеваниями, бациллоносители, реже - животные (схема 1). От больных с гнойно-воспалительными заболеваниями микроорганизмы попадают во внешнюю среду (воздух, окружающие предметы, руки медицинского персонала) с гноем, слизью, мокротой и другими выделениями. При несоблюдении определённых правил поведения, режима работы, специальных методов обработки предметов, инструментов, рук, перевязочного материала микроорганизмы могут попасть в рану и вызвать гнойно-воспалительный процесс. Микроорганизмы проникают в рану из внешней среды различными путями:контактным - при соприкосновении с раной инфицированных предметов, инструментов, перевязочного материала, операционного белья;воздушным - из окружающего воздуха, в котором микроорганизмы находятся;имплантационным - инфицирование при оставлении в ране на длительное время или постоянно тех или иных предметов (шовного материала, костных фиксаторов и других имплантатов), инфицированных при выполнении операции или вследствие нарушения правил стерилизации.
Схема 1. Экзогенное инфицирование.
Животные как источник хирургической инфекции играют меньшую роль. При обработке туш больных животных возможно заражение сибирской язвой. С испражнениями животных в окружающую среду могут попасть возбудители столбняка, газовой гангрены. На окружающих предметах, в земле эти микроорганизмы длительное время находятся в виде спор. При случайных травмах они могут проникнуть в рану с землёй, обрывками одежды и другими предметами и вызвать специфическое воспаление.
Источником эндогенной инфекции являются хронические воспалительные процессы в организме, как вне зоны операции (заболевания кожи, зубов, миндалин и др.), так и в органах, на которых проводится вмешательство (аппендицит, холецистит, остеомиелит и др.), а также микрофлора полости рта, кишечника, дыхательных, мочевых путей и др. Пути инфицирования при эндогенной инфекции - контактный, гематогенный, лимфогенный (схема 2).
Схема 2. Эндогенное инфицирование.
Контактное инфицирование раны возможно при нарушении техники операции, когда в рану могут попасть экссудат, гной, кишечное содержимое, или при переносе микрофлоры на инструментах, тампонах, перчатках вследствие несоблюдения мер предосторожности. Из очага воспаления, расположенного вне зоны операции, микроорганизмы могут быть занесены с лимфой(лимфогенный путь инфицирования) или с током крови(гематогенный путь инфицирования).
Методами асептики ведут борьбу с экзогенной инфекцией, методами антисептики - с эндогенной инфекцией, в том числе проникшей в организм из внешней среды, как это бывает при случайных ранениях. Для успешной профилактики инфекции необходимо, чтобы борьба велась на всех этапах (источник инфекции - пути инфицирования - организм) путём комбинации методов асептики и антисептики.
Для предупреждения инфицирования окружающей среды при наличии источника инфекции - больного с гнойно-воспалительным заболеванием - необходимы в первую очередь организационные мероприятия: лечение таких больных в специальных отделениях хирургической инфекции, выполнение операций и перевязок в отдельных операционных и перевязочных, наличие специального персонала для лечения больных и ухода за ними. Такое же правило существует и для хирургии в амбулаторных условиях: приём больных, лечение, перевязки и операции выполняют в специальных кабинетах.
Бациллоносителей (к ним относят людей практически здоровых, но выделяющих в окружающую среду патогенную микрофлору, чаще всего из носа, глотки) необходимо отстранить от работы в хирургических учреждениях и провести соответствующее лечение, вернуться к работе им разрешают лишь после бактериологического контроля.
· гематогенный,
· лимфогенный,
Экзогенная инфекция, попадает в рану из внешней среды.
Пути передачи экзогенной инфекции:
· воздушно-капельный путь (воздух с частицами пыли, выделения из носоглотки и ВДП больных, медперсонал)
· контактным (через грязные руки медперсонала, грязные инструменты, перевязочный материал)
· имплантационным путем (через шовный материал, пластические материалы, протезы, транссплантанты).
Профилактика внутрибольничной хирургической инфекции
Для профилактики эндогенной инфекции:
· Обследование пациента поступающего в стационар. Обследование включает в себя: общий анализ крови и мочи, флюорографию грудной клетки, биохимический анализ крови, анализ крови на RW, и форму №50 (анализ крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека), санация полости рта, и осмотр гинеколога.
· При поступлении пациента на плановую операцию с ОРЗ, ОРВИ, операцию не проводят до полного выздоровления пациентов.
· При экстренных операциях, где нельзя провести полного обследования пациента в короткий срок, в послеоперационном периоде и до операции проводят лечение антибиотиками, антисептиками.
Для профилактики экзогенной инфекции применяют комплекс мер :
· Мероприятия, связанные с особенностью работы хирургического стационара.
· Соблюдение правил асептики и антисептики.
· В приемном отделении проводится санитарно-гигиеническая обработка пациента, поступающего на лечение или операцию:
Гигиеническая ванна или душ
Переодевание пациента в чистую одежду
Осмотр пациента.
· При плановых операциях проводится полная санитарная обработка, при экстренных операциях, частичная санитарная обработка.
· В хирургических отделениях для профилактики воздушно-капельной инфекции ежедневно проводиться влажная уборка. Виды уборок: предварительная, текущая, генеральная, заключительная.
· Кварцевание помещений
· Применение антисептических и дезинфицирующих средств.
· Ограничивается вход посетителей (разрешается только по разрешению лечащего врача, контролируется внешний вид посетителей, одежды, состояния.
· Медицинский персонал должен иметь сменную обувь, халат, маску, шапочку, перчатки. Выход за пределы учреждения в спецодежде запрещается.
· Обязательное ношение масок в операционных, процедурных, перевязочных, гипсовых, послеоперационных палатах. Маска должна полностью закрывать рот и нос.
· Разделение отделений на чистые и гнойно-септические.
· Соблюдение принципа зональности в операционных.
· Использование бактерицидных ламп для стерилизации воздуха.
· Проветривание и вентиляция помещений, использование кондиционеров с бактериальными фильтрами.
· Использование в отделениях трансплантологии и ожоговых пациентов специальных сверхчистых операционных с ламинарным током воздуха (воздух проходит через фильтры, вмонтированные у потолка, и забирается воздух устройством в полу). Существуют барооперационные (барокамеры с повышенным давлением) палаты с абактериальной средой.
Для профилактики контактной инфекции проводиться:
Стерилизация – это комплекс мер по уничтожению микроорганизмов и их спор.
· Стерилизация хирургических инструментов, перевязочного материала, хирургического белья, рук медсестры и хирурга, операционного поля.
Методы стерилизации
Стерилизация паром под давлением (автоклавирование). Автоклавированием стерилизуются хирургические инструменты, перевязочный материал, операционное белье, одежда, резиновые полимерные медицинские изделия. Материал стерилизуют в специальных стерилизационных коробках (биксах Шиммельбуша).
Биксы изготавливают из тонколистного антикоррозийного материала Размеры бикса: малые 14-24 см, средние 28-34 см, большие 38-45 см. Состоит бикс:
· из металлического корпуса с отверстиями,
· металлического пояса с отверстиями,
Зажимное устройства,
· крышки.
· Виды бикса: с фильтром и без фильтра.
Материал укладывают в бикс.Биксы плотно закрывают крышкой, а боковые отверстия перед стерилизацией открывают и закрывают после стерилизации в ЦСО.
Виды укладок:
· Универсальная укладка, когда в бикс укладывают все, что может понадобиться в течение всего рабочего дня.
· Видовая укладка, когда в бикс кладут один вид материала или белья. В больших операционных.
· Целенаправленная укладка, когда в бикс кладут все необходимое для одной операции (холецистэктомия, аппендэктомия, перидуральная анестезия)
При укладывании материала в бикс необходимо выполнять следующее правило: материал кладут рыхло, послойно, вертикально, секторально, строго последовательно и по порядку.
Для контроля стерильности в бикс кладут 3 шт. индикатора стерильности: на дно, между материалом и сверху, на простынь.
Режимы стерилизации: ПРОВЕРИТЬ!
· щадящий режим при давлении 1,1 атм. температура 120 0 С - 45 мин. , изделия из резины, полимеров. Индикатор стерильности фирмы «Винар»
· Основной режим при давлении 2 атм. Температуре 132 0 С – 20 мин. Изделия из металла, стекла. Индикатор стерильности фирмы «Винар»
Закрытый бикс без фильтра сохраняет стерильность 72 часа (3 суток).
Бикс с фильтром стерилен 20 суток.
Открытый бикс сохраняет стерильность до 6 часов.
Пути попадания инфекции в рану:
· экзогенный путь (из внешней среды): воздушно-капельный (из воздуха);контактный (из того, что контактирует с работой)имплантационный (через шовный материал, например кетгут)
· эндогенный путь (инфекция находится у больного), например инфекция кожных покровов, во внутренних органах: гематогенный (с кровью), лимфогенный (с лимфой)
Мероприятия по профилактике
· Проветривание
· Применение бактерицидных ламп
· Все, что соприкасается с раной должно быть стерильно
· Термическая стерилизация – обжигание
· Кипячение
· Обработка в автоклавах
· Холодная стерилизация)хим. Веществами)
· Радиационная (лучевая, альфа и бета лучи)
3. Антисептика: определение, виды. Антисептические вещества, применяемые при оказании первой медицинской помощи
Антисептика – комплекс мер, направленных на борьбу с микробами, находящихся в ране или в организме человека в целом
Виды
1) Механическая – удаление микроорганизмов с помощью каких-то механических методов (она основная в работе хирурга). Она включает:
a. Туалет раны (удаление гнойного экссудата, сгустков крови, очищение поверхности раны)
b. Первичная хирургическая обработка раны (она превращает инфицированную рану в стерильную за счет иссечения краев раны, стенок, дна и зон некроза/мертвая ткань, поражение ткани). Эта обработка включает: рассечение (рану рассекают), ревизия (пускают зонд), иссечение (иссекают стенки), восстановление поверхности, наложение швов.
c. Вторичная хирургическая обработка (рану, в отличие от ПХОР, не зашивают, проводится дренирование раны/дают оттоки для гноя).
d. Другие операции и манипуляции
2) Физическая – уничтожение микроорганизмов за счет физических явлений, например гигроскопический перевязочный материал/марля, ватно-марлевые тампоны; гипертонические растворы/за счет разницы давления (NaCl/фурацилин); адсорбенты, например активированный уголь или полифепан; лазер; УЗИ.
3) Химическая – используются следующие химические антисептические средства: йод (1 – 5 – 10% спиртовой раствор, используется для обработки кожи вокруг раны); йодипал (1%-ный раствор для наружного применения, для полоскания зева); раствор люголя (I + KI, используется как водный, так и спиртовой раствор, обладает дезинфицирующими, антисептическими свойствами, лечит больных с заболеваниями щитовидной железы); хлорамин (для дезинфекции посуды, мытья полов, 1 – 3% водный раствор); спирт (96%, 70% для стерилизации, обработка раны, рук хирурга); бриллиантовая зелень (1 – 2% раствор для обработки поверхностных ссадин и т.д.); метиленовый синий (1 – 2% спирт./водный раствор, наружное применение, для обработки слизистых оболочек, поверхностных оболочек, а 0,02% - для промывания ран); борная кислота (1 – 2% для наружного применения, основной препарат для промывания гнойных ран); перекись водорода (3% для промывания гнойных ран, обладает гемастатическим/кровоостанавливающим и дезодорирующим действием); марганцовка (2 – 3% для лечения ожогов и пролежней); фурацилин (наружное применение для лечения гнойных ран и полоскания горла); нашатырный спирт (0,5% для обработки рук хирурга); деготь, ихтиоловая мазь и т.д.
4) Биологическая
5) Смешанная
Бактерицидное действие – убивающее микробы
Бектериостатическое действие – зедерживает рост и дальнейшее распространение микробов
4. Раны: классификация, признаки, осложнения. Первая медицинская помощь
Рана – травма, при которой нарушается целостность кожного покрова, либо слизистой оболочки. При этом повреждение довольно глубокое
Ссадина – поверхностное повреждение кожи
Признаки раны: боль, расхождение краев раны (зияние), кровотечение, нарушение функции
Классификация:
¨ Резаная рана: Края ровные, кровотечение довольно обильное, обычно чистая, заживает хорошо
¨ Колотая рана (например, каблуком в живот): Небольшое входное отверстие, глубокая, требует оперативного вмешательства, надо ушивать рану
¨ Рубленая рана: С помощью предмета с большой массой, глубокая, из раны торчат кости, обильное кровотечение, вокруг места повреждения синева, заживает долго
¨ Ушибленная рана: Массивное кровоизлияние, рваные края, загрязненная, долго заживает
¨ Рваная рана: Грязная рана, заживает долго, болезненная
¨ Огнестрельная рана: Сквозные и слепные выходы, выходное отверстие больше входного
¨ Раны укушенные: Человеческий укус самый грязный
Первая медицинская помощь
1) Осмотреть рану
2) Определить характер кровотечения
3) Надо взять чистый предмет (салфетку), голыми руками не трогать
4) Промыть рану
5) Удалить инородные тела
6) Дезинфецирующим средством смазать кожу округ раны
7) Чистую салфетку наложить на место повреждения
8) Забинтовать
9) Иммобилизация – чтобы не двигался
10) Индивидуальный перевязочный пакет
Осложнение ран: нагноение (на 4-5 день после наложения швов), кровотечение
5. Кровотечения: классификация, способы временной остановки, особенности остановки у детей
Кровотечение – истечение/выхождение крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки.
Классификация К/Т :
1) анатомическая (в зависимости от поврежденного сосуда)
· Артериальное К/Т: кровь выходит из сосуда под давлением, быстро пульсирующей струей в виде фонтана. Цвет крови – ярко-алый. Значительный объем кровопотери. И определяется калибром поврежденного сосуда. Если артерия отходит от аорты, К/Т очень сильное. у 15% населения есть терамедиарита, отходящая от дуги аорты, кровь из нее пульсирует очень сильно.
· Венозное К/Т: объем к/потери меньше, чем при артериальном, кровь истекает постепенно. Цвет крови – темно-вишневый (обогащена углекислым газом).
· Капиллярное К/Т: при поражении мелких сосудов (артериулы, венулы, капилляры). Характеризуется: кровоточит вся поверхность, мелких сосудов не видно, объем к/потери значительно меньше, чем при венозном.
· Перехиматозные К/Т: из перехиматозных органов (печени, селезенки, почек, легких). Опасно тем, что связано с нарушением функций этих органов
2) по механизму возникновения:
· К/Т вследствие механического повреждения сосуда, к примеру ножом
· Вследствие патологического процесса, поражающего стенку сосуда, к примеру язва, злокачественная опухоль, воспалительный процесс – нарушается целостность стенки сосуда
· Нарушение целостности сосуда на микроскопическом уровне, к примеру авитаминоз = цинга – кровоточат десны и т.д., т.е. стенка сосуда внутри целая
3) по отношению к внешней среде:
· наружные – кровь выходит наружу
· внутренние – кровь поступает в полость организма/полый орган
o явные – через какое-то время в каком-то измененном варианте кровь покажется наружу, к примеру внутреннее желудочное кровотечение при язве: когда кровь накапливается, она изменяется и выходит наружу в виде рвоты)
o скрытые – можно определить только с помощью особых методов диагностики
Например гематома – внутреннее скрытое К/Т, т.к. кровь наружу не выходит.
4) по времени возникновения:
· первичные – связаны с непосредственными повреждениями сосуда при ранении, во время травмы (появляется сразу же/в первые часы после повреждения)
· вторичные
o ранние – появляются в течение 4-5 суток (их причиной может быть растромбация сосуда – наложили лигатуру, перевязали сосуд, а она соскакивает)
o поздние – их причиной может быть развившийся инфекционный процесс (появляется после 4-5 суток)
5) по течению
· острые – кровь истекает в короткий период времени
· хронические – истечение крови происходит на протяжении длительного времени малыми порциями, это приводит к анемии
6) по степени тяжести
· легкая степень тяжести – к/потеря составляет 10-15% от объема циркулирующей крови (ОЦК) (= 4,5 –5 л)
· средняя степень тяжести – к/потеря 15-20% ОЦК
· тяжелая степень – 20-30% ОЦК
· массивная к/потеря – более 30%
Человек погибает при одномоментной к/потери более 40%.
Методы временной остановки К/Т.
1) наложение жгута
2) возвышение положения конечностей – только ослабляет К/Т, а не останавливает, дает возможность подготовиться к применению других методов.
3) максимальное сгибание конечностей – если у нас К/Т например из кисти и предплечья, мы вкладываем валик (1) и прибинтовываем предплечье к плечу (2). Если К/Т из нижней части к плечу, кисти, предплечью – из верхней части плеча то же, только руку за спину. Если голень, стопа, нижняя треть бедра – больной должен лежать на спине, валик в коленную ямку, голень прибинтовать к бедру.
4) давящая повязка – для остановки капиллярных К/Т, небольших венозных и артериальных К/Т.
5) тампонада раны – при небольших К/Т и когда есть полость, полость заполняют стерильным бинтом.
Остановка К/Т с помощью жгута. Применяется при наружных К/Т. правила наложения жгута:
a) перед наложением жгута придать конечностям возвышенное положение
b) жгут накладывается выше раны, но как можно ближе к ней
c) жгут не накладывается на голое тело (обязательно на бинт, марлю, одежду)
d) жгут растягиваем, накладываем так, чтобы туры не находили друг на друга, чтобы охватить большую поверхность
e) указываем точное время наложения жгута
f) часть тела, где наложили жгут, должна быть доступна для осмотра
g) пострадавшего со жгутом транспортировать в первую очередь
h) жгут нельзя накладывать более чем на 1,5 часа. Если надо дольше, его расслабляют либо снимают на 10-15 мин., а в это время используют другие методы
Критерии правильности наложения жгута:
Прекращение К/Т
Прекращение пульсации
Конечность должна быть бледная, но не синяя
Если под рукой нет жгута, по ремни, пояса и т.д.
Остановка К/Т с помощью жгута-закрутки
Крутим палку, чтобы прижать, остановить кровь
6) пальцевое прижатие артерии – прижать артерию к подлежащей кости. Сонная артерия – если ее передавить, то человек умрет. К/Т из сонной артерии можно остановить - под грудную сердечно-ключевичную мышцу засунуть 4 пальца и прижать к 6му позвонку.
