Родовые повреждения позвоночника. Родовая травма шейного отдела позвоночника, симптомы, лечение, последствия. Причины родовых травм

Роды женщины считаются природной процедурой. Не во всех случаях они могут пройти удачно. На хорошее прохождение родов влияют биологические данные роженицы и малыша. Кроме влияния здоровья матери на роды могут возникнуть и другие проблемы. Малейшая ошибка во время родов может повлиять на здоровье малыша.

Самая известная детская травма - это повреждение шейного позвонка у ребенка . Такие проблемы у новорожденных встречаются очень часто. Травма шейного позвоночника способствует развитию внутричерепного давления, нарушения нервной системы. При рождении у малышей все кости и позвоночник очень хрупкие, чем у взрослых. И малейшее повреждение может привести к болезням, которые будут сопровождать ребенка на протяжении всей жизни.

Причины

Выделяют различные причины, которые могут привести к серьезным проблемам. Травму ребенок при родах может получить под воздействием нескольких факторов:

1. Неправильное прохождение периода беременности.
2. Гестоз и токсикоз.
3. Инфекция в половых органах.
4. Заболевания гениталии у матери. К примеру, воспаление, сальпингит, эндометрит, вагинит, венерические заболевания и тому подобное.
5. Болезни других органов.
6. Преждевременные роды (недоношенность малыша).
7. Перенашивание при беременности.
8. Нехватка кислорода.
9. Травмы при кесаревом сечении
10. Использование оборудования вакуума.
11. Применение стимуляторов при родах или искусственное вызывание.
12. Депрессия, стресс, нервные расстройства.
13. Риск от предыдущих неудачных беременностей.

Малейшая полученная травма шейного позвонка обязательно способствует появлению последствиям. Самое страшное последствие - это смерть малыша. Кроме смерти травма шейного отдела позвоночника приводит к ДЦП, параличу рук и ног, парезы. В некоторых случаях последствия могут быть незначительными и не проявляться.

Признаки и симптомы

После получения такой травмы у малыша может проявляться снижение развития. После получения травм у ребенка могут появляться различные признаки. К примеру:
1. Задержка при развитии.
2. Задержка при развитии речи.
3. Двигательное торможение или повышенная возбудимость.
4. Задержка роста, рук и ног.

Кроме того, у ребенка могут проявляться вегетативные нарушения:
- сильная головная боль;
- нарушение стабильности давления;
- нарушение сердцебиения;
- частые обмороки;
- потливость, понос;
- энурез;
- слабость и тому подобное.

Диагностика и лечение

Диагностика обычно не требуется, так как диагноз ставят уже после родов, то есть в первые дни жизни малыша. Как и от других заболеваний и от травм разработано лечение. Основой лечения является удаление причин, по которой появилось повреждение. Посредством лечения врачи устраняют последствия после травмы. Также лечение предусматривает восстановление работы позвоночника.

При первом проявлении травмы позвоночника врачи проводят фиксацию. Фиксация предусматривает вправление шейного позвонка посредством вывиха. Фиксацию проводят с осторожностью путем пеленания. В таком состоянии малыш должен походить 2 или 3 недели. После 3 недель ребенку проводят более сложный этап лечения. Этот этап подразумевает физиолечение путем массажа и лечебных ванн. Процедуры проводятся всего 2 или 3 раза. С помощью физиолечения восстанавливается тонус мышц, работа нервной системы. Полностью лечение проводится в течении одного месяца. Это также зависит от степени травмы. При получении травм врачи рекомендуют проводить лечение детям до 4 лет. В этот период лечение может быть быстрым и удачным, также без последствий.

Cодержание:

При появлении на свет дети могут получить родовые травмы - серьёзные повреждения органов и тканей. К ним также относят целостную реакцию организма на эти нарушения. От них не застрахован никто, но если есть такая угроза, врачи делают всё возможное, чтобы предотвратить любое, даже малейшее травмирование малыша. Однако процесс родоразрешения до самого конца непредсказуем и может пойти совершенно иначе, чем планировалось. Именно поэтому даже при современной медицинской технике и высокой квалифицированности врачей процент родовых травм достаточно высок. Объясняется это самыми разными факторами.

Слишком многое при появлении на свет малыша совершенно непредсказуемо. По-разному могут повести себя организмы матери и ребёнка, не исключены и врачебные упущения. Причинами могут стать как внешние, так и внутренние факторы. Согласно статистике, родовые травмы у новорождённых обусловлены следующими показателями.

«Материнские» факторы:

• ранний или поздний возраст женщины;
• гиперантефлексия, гипоплазия матки,
• гестоз;
• узкий таз;
• сердечно-сосудистые, гинекологические, эндокринные заболевания;
• профессиональные вредности (если женщина, например, работала в химической промышленности);
• переношенная беременность.

Патологии плода:

• крупные размеры;
• недоношенность;
• аномальное (с разворотом) положение плода;
• асфиксия;
• асинклитическое (неправильное) или разгибательное вставление головки.

Аномалии родовой деятельности:

• затяжные роды;
• дискоординированная или сильная, а также слабая родовая деятельность.

Ошибки акушерства:

• поворот плода на ножку;
• применение щипцов (это основная причина родовой травмы ЦНС у детей, так как нередко повреждается не только конечность малыша, но и позвоночник со спинным мозгом);
• вакуум-экстракция плода;
• кесарево сечение.

Очень часто родовые травмы новорождённых обусловлены сочетанием сразу нескольких неблагоприятных факторов, которые нарушают нормальное течение родов. В результате нежелательного стечения обстоятельств некоторые внутренние органы или жизненные функции плода нарушаются, причём в различной степени. Какие-то из них настолько серьёзны, что диагностируются сразу. Однако в ряде случаев они могут проявить себя только с течением времени.

Согласно статистике . В России, согласно статистике, 18% родов заканчиваются травмами малыша. Но, учитывая проблемы диагностики в роддомах, статисты уверяют, что официальный показатель существенно занижен.

Признаки

В больницах травмы при родах у ребёнка диагностируются лишь в тех случаях, когда их признаки буквально видны невооружённым глазом и представляют собой открытые повреждения механического характера:

• переломы;
• разрывы;
• надрывы;
• вывихи;
• кровоизлияния (гематомы);
• сдавления.

Так как родовые травмы у детей требуют в некоторых случаях судебно-прокурорского расследования ввиду выявления врачебных ошибок, неонатологи и педиатры не слишком активно диагностируют их. Поэтому чаще всего симптомы выявляются уже после выписки из роддома и объясняются патологиями внутриутробного развития или неправильного ухода за новорождённым в первые дни его жизни.

Симптоматика повреждений мягких тканей:

• царапины, петехии (точечные кровоизлияния), ссадины, экхимозы (синяки);
• опухоли;
• отсутствие , его безболезненность, нередко сопровождается желтухой и анемией.

Признаки травмирования костной системы:

• припухлости и отёки;
• невозможность выполнения активных движений повреждённой конечностью;
• болевой синдром, из-за которого ребёнок часто и много плачет;
• основные признаки внутричерепной родовой травмы - мышечная слабость, перепады температуры, приступы удушья, ​некоординированные движения конечностей, их дрожание, судороги, спонтанное движение глаз, выбухание родничка, сонливость, слабость крика;
• деформации, укорочение конечностей.

Симптомы травм внутренних органов:

• вздутие живота;
• , атония;
• угнетённые физиологические рефлексы;
• постоянные обильные срыгивания;
• артериальная гипотония;
• рвота.

Признаки нарушений ЦНС:

• вялость, арефлексия;
• мышечная гипотония;
• слабый крик;
• диафрагмальное дыхание;
• вегетативные нарушения: потливость, вазомоторные реакции;
• одышка, цианоз, выбухание груди;
• застойная пневмония;
• асимметрия лица, рта;
• смещение глазного яблока;
• затруднение сосания.

Большинство симптомов родовых травм у малыша проявляются не сразу, а только на 4-5 день после его появления на свет. Очень часто случается так, что вялость и сонливость мама списывает на обычное состояние крохи, а тем временем в наличии повреждение какого-либо внутреннего органа. Поставить правильный диагноз удаётся только после комплексного обследования и сдачи соответствующих анализов. Они будут зависеть от вида родовой травмы.

С миру по нитке . Обаятельная кривая улыбка голливудского актёра Сильвестра Сталлоне - не что иное, как последствие серьёзной родовой травмы. Как и тяжёлый дефект речи, от которого артисту пришлось долго избавляться.

Виды

В зависимости от причин и характера повреждений существуют различные виды родовых травм, основных классификаций которых две.

Классификация № 1 (по причинам)

1. Если провоцирующими факторами явились именно внутриутробные патологии и аномалии плода, диагностируется неонатальная родовая травма у ребёнка. В некоторых случаях её можно предупредить, если заранее выявить посредством УЗИ.
2. Спонтанная травма возникает при обычно протекающих родах.
3. Акушерская травма обусловлена определёнными физическими действиями, манипуляциями врача.

Классификация № 2 (по повреждениям)

1. Повреждение мягких тканей: кожи, мышц, подкожной клетчатки, опухоль, кефалогематома.

2. Травмирование костно-суставной системы: переломы, трещины ключицы, бедренных, плечевых костей, эпифизеолиз плеча, подвывих суставов, повреждение костей черепа.

3. Нарушения в работе внутренних органов: кровоизлияния в печень, надпочечники, селезёнку.

4. Родовые травмы ЦНС:

• чаще остальных диагностируется внутричерепная родовая травма, так как мягкие кости черепа не выдерживают сжатия и давления родовыми путями;
• спинного мозга
• периферической нервной системы (паралич Дюшена-Эрба, Дежерин-Клюмпке, парез диафрагмы, лицевого нерва).

Каждое из повреждений опасно для жизни малыша и не проходит без последствий. Особенно часто диагностируется родовая травма головы, которая прокладывает путь всему телу и оказывается при этом сдавленной либо разбитой. Результат - нарушение функционирования ЦНС, которое практически не поддаётся лечению. Гораздо реже подобные случаи происходят при кесаревом сечении, но и оно не гарантирует 100% безопасное извлечение малыша на свет из материнской утробы.

Факты . У 90% женщин, которые имеют деток с ДЦП, родоразрешение искусственно вызывалось или ускорялось.

Кесарево сечение - спасение?

Согласно статистике, родовые травмы при кесаревом сечении случаются редко, но не исключены. Кажется, что при запланированной, продуманной операции можно избежать любых неожиданностей, но природа и здесь вносит свои коррективы. Врачи объясняют это разными факторами:

1. Сильное сжатие ребёнка при прохождении родовых путей запускает работу его сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При кесаревом этот механизм отсутствует, перестройка организма на функционирование вне матки происходит другими, неестественными путями, что в дальнейшем сказывается на развитии ЦНС ребёнка.
2. Сами могут привести к родовым травмам.
3. Техника операции не исключает механические повреждения плода.

Так что у детей даже после кесарева врачи диагностируют травмы черепа, смещение сразу нескольких шейных позвонков, кровоизлияния в сетчатку глаза и другие повреждения. Те молодые мамы, которые сознательно настаивают на проведении операции при отсутствии медицинских показаний к ней, должны понимать, что уберечь малыша от травм таким способом не всегда получается.

Имейте в виду! При кесаревом сечении врач делает поперечный разрез на матке длиной в 25 см. А средняя окружность плечиков у большинства малышей составляет не менее 35 см. Соответственно, акушерам приходится прикладывать усилие, чтобы их извлечь. Поэтому родовая травма шейного отдела позвоночника так распространена у деток, появившихся на свет посредством данной операции.

Уход

Молодые мамочки должны иметь в виду особенности ухода за детьми, перенёсшими родовую травму, чтобы свести к минимуму ее негативные последствия. Лечение очень разнообразно, так как зависит от вида повреждений, степени их тяжести, отягощающих факторов. Если травмирование имеет очень серьёзный характер, а у женщины нет медицинского образования, часто приглашаются сиделки-нянечки, которые умеют профессионально ухаживать за такими детками.

Если повреждена костная система (конечности)

1. Специальный уход не требуется.
2. Постоянное наблюдение у участкового педиатра.
3. Контроль хирурга в первые 2 месяца жизни малыша.
4. Исключить повторное повреждение кости.
5. Спустя 2 недели после родов проводится рентген и делается вывод о сращении костей.

Травмы позвоночника

1. Регулярные занятия ЛФК.
2. Постоянное диспансерное наблюдение.
3. Лечебно-профилактический массаж.
4. Очень опасна травма спинного мозга, но при соответствующем уходе младенцы живут долго: нужно предпринимать меры для предотвращения пролежней, проводить постоянное лечение мочевой системы и различных инфекций, а также периодически водить ребёнка на обследования для выявления уропатии.

При травмировании мягких тканей

1. Уход сложности не представляет.
2. Исключение грудного вскармливания в течение 3-5 дней. Поят сцеженным молоком.
3. Ссадины обрабатываются раствором бриллиантовой зелени.
4. Полный покой.
5. Контроль за внешними симптомами родовой травмы.

Повреждение внутренних органов

1. Посиндромное лечение.
2. Постоянный контроль педиатра.

Внутричерепная травма

1. Щадящий режим.
2. При тяжёлом состоянии - нахождение ребенка в кувезе (специально оборудованном инкубаторе).
3. При наличии судорог, нарушения дыхания, асфиксии исключаются любые перемещения ребенка. Нужно будет обеспечить ему максимальную неподвижность.
4. Обработка кожи, кормление, пеленание производятся в кроватке.
5. Любая травма головы при родах (как внутренняя, так и внешняя) предполагает кормление ложкой или пипеткой, возможно зондовое питание.

Массаж

Большое значение имеют ЛФК и лечебный массаж при повреждении позвоночника и конечностей, ДЦП. Они укрепляют ослабленные мышцы, улучшают кровообращение и обменные процессы в зоне поражения, восстанавливают координацию движений, борются с ограничением подвижности или искривлением позвоночника, общеукрепляюще действуют на организм. Родители пострадавших малышей должны знать особенности детского массажа при родовых травмах и обучиться ему, чтобы помогать крохе в домашних условиях.

1. Для процедуры используют подогретые масла (лучше оливковое или пихтовое).
2. Для расслабления повреждённых или атрофированных мышц применяются поглаживание, валяние, сотрясение, лёгкая вибрация.
3. Для их стимуляции - строгание, глубокое поглаживание, разминания, растирания с отягощением, штрихование.
4. Категорически запрещены приёмы поколачивания, выжимания.
5. Производится массаж спины, воротниковой зоны, рук (начиная с плеча), ног (начиная с бедра), груди, живота.
6. Продолжительность процедуры - от 5 до 15 минут.
7. Курс включает в себя 20-35 сеансов.
8. В год требуется от 4 до 6 курсов.
9. Помимо классического, может быть назначен сегментарный или точечный массаж.

Если повреждения серьёзные и повлекли за собой необратимые последствия, за ребёнком необходим профессиональный уход, в частности родовая травма головного мозга требует нейрохирургической помощи в стационаре. Особенно тяжёлым является период в первые 1-5 месяцев жизни малыша. Если ему была оказана своевременная, грамотная помощь со стороны врачей, должный уход со стороны родителей, организм максимально восстановится и придёт в норму, насколько это возможно. Однако здесь многое зависит от степени тяжести отклонения. Например, родовая травма шеи у новорождённого без поражения ЦНС может полностью нейтрализоваться. Но если нервные окончания будут повреждены, последствий даже при полноценном уходе избежать не удастся.

На заметку . Применение любых стимулирующих средств при родах (простагландинов, ламинарий, антипрогестагенов, баллончиков, окситоцина), а также прокол пузыря нередко приводит к поражению ЦНС малыша. Причём в 90% случаев оно не выявляется в момент родов, но диагностируются неврологом позже.

Последствия

Осложнения и последствия родовых травм бывают различной степени. При своевременной диагностике, профессиональном лечении и должном уходе их можно избежать. Но некоторые процессы оказываются необратимыми и существенно влияют на работу мозга, при этом угрожая не только здоровью, но и жизни малыша. Самыми распространёнными и тяжёлыми последствиями называют:

• - водянку мозга;
• скачки внутричерепного давления;
• отсталость в умственном и физическом развитии, ДЦП (это самые частые и опасные последствия родовой черепно-мозговой травмы, когда бывает повреждена ЦНС ребёнка);
• снижение или полное отсутствие некоторых рефлексов;
• кому;
• летальный исход;
• спазмы конечностей;
• тахикардию;
• мышечную атрофию;
• энурез;
• гиперактивность, быструю возбудимость, повышенную нервозность;
• параличи;
• заболевания: бронхиальную астму, пищевую аллергия, экзема, нейродермит, деформацию позвоночного столба (к этому чаще всего приводит родовая травма позвоночника), парез, нарушения в работе сердечно-сосудистой системы.

Родители деток, получивших родовые травмы, должны быть предельно внимательны к таким малышам и максимально терпеливы. Если поражения ЦНС поверхностные и не сопровождаются тотальными изменениями в работе головного и спинного мозга, выздоровление возможно при комплексном лечении и заботливом уходе. Несмотря на это, у многих таких малышей в перспективе - 95% задержка психического, двигательного, речевого развития, нарушения тонуса мышц. Последствия родовых травм зачастую бывают очень и очень отдалёнными.

К сведению . Раннее пережатие пуповины - одна из причин энцефалопатии и умственной отсталости у деток.

Профилактика

Чтобы избежать таких негативных и очень опасных для жизни малыша последствий, проводится профилактика родовых травм ещё в неонатальный период как родителями, так и врачами:

• планирование зачатия и беременности заранее;
• своевременное лечение заболеваний у обоих родителей;
• здоровый образ жизни матери в период беременности;
• полноценное, сбалансированное питание женщины;
• моментальное устранение подхваченных во время беременности инфекций;
• получение профессиональной медицинской помощи;
• регулярные консультации у гинеколога.

Врачи должны учитывать при родах любые патологии и отклонения в развитии плода, выявленные ещё во время беременности. Это значительно снижает риск травмирование малыша. Профессионализм и грамотные, слаженные действия акушеров при любом возникшем отклонении - гарантия благополучного, успешного родоразрешения.

Новорожденные дети имеют непохожую от взрослой костную систему. Она характеризуется отличной и разработанной гибкостью только лишь для того чтобы ребенок мог пройти по узким родовым путям не получив при этом родовую травму. Но можно и выявить ряд случаев, когда новорожденный ребенок получает родовую травму из-за неправильных ведений родов или каких-либо неправильных подступивших действий, как раз таки имеется вероятность получения родовой травмы при прохождении ребенка по родовым путям. Зачастую можно встретить родовую травму растяжений в области шейных позвонков. Если ребенок все же её получил то ему необходимо срочно оказать экстренную помощь, и необходимо держать его под наблюдением у врачей уже после рождения. В данной статье вы больше узнаете о причинах, по которым возникает родовая травма шейного отдела позвоночника, а так же её симптомы, лечение, и последствия от получившегося растяжения, мы поговорим о них подробнее.
Бывают и, к сожалению, случаи, когда ребенок, получив травму шейных позвонков, может привести к летальному исходу. Мы рассмотрим все факторы, касающиеся получения и возникновения родовой травмы.

Факторы возникновения родовой травмы:

Так же имеются следующие нарушения, которые возникают уже после получения растяжения шейного отдела:

Гидроцефалия мозга у малыша

На растяжение шейных позвонков во время рождения указывают такие симптомы:

Для профилактики растяжений важны необходимые предпринятые меры:

Родовая травма, приводящая к параличу верхних конечностей, составляет 0,1-0,4% от числа родившихся детей. Доминирует натальная травма шейного отдела позвоночника. В результате тракции за голову при фиксированных плечиках возникает смещение позвонков в шейном отделе. Эго вызывает нарушение кровотока по позвоночной артерии и ишемию передних рогов спинного мозга с последующим нарушением сегментарного кровообращения в вертебробазилярном бассейне. Тракция за голову вызывает натяжение всех стволов плечевого сплетения, то же самое возникает и при тракции за ножки и таз при ножном или ягодичном предлежании. Если при этом запрокидывается ручка за голову, то плечевое сплетение огибает ключицу, стволы натягиваются и придавливаются к головке плечевой кости, испытывая дополнительное сдавление, кроме натяжения. При тазовом предлежании рука запрокидывается за голову и, кроме натяжения по длине, стволы плечевого сплетения испытывают давление со стороны ключицы, головки плечевой кости и поперечных отростков позвонков. Растяжение нервных волокон плечевого сплетения за пределы физиологической прочности может возникать и при вытяжении за руку, запрокидывании руки за голову, отведении плеча до прямого угла с ротацией плеч. Резкое отклонение головы в сторону, противоположную фиксированной половине плечевого пояса, вызывает повреждение верхних спинномозговых нервов. Родовая травма ведет и к разрыву лестничных мышц, фасций, кровоизлияний, разрывов и надрывов веточек сплетения. С течением времени вокруг плечевого сплетения образуются рубцы, которые вызывают вторичное сдавление сплетения и стойкое нарушение проводимости нерва. Образование рубцов и разрастание соединительной ткани способствует дальнейшему расстройству кровообращения и образованию внутристволовых неврином.

О.В. Дольмицкий, используя опыт микрохирургических операций на плечевом сплетении у новорожденных, описал макро- и микросимптоматику морфологических нарушений. Во время операций выявлены грубые рубцовые изменения в тканях, окружающих плечевое сплетение, нарушение анатомической топографии его, облитерация наружной яремной вены, рубцовое перерождение подкожной мышцы шеи и глубокой фасции шеи. Наибольшему рубцовому перерождению подвергались лестничные мышцы в области выхода плечевого сплетения. Наблюдались разрывы спинномозговых нервов на уровне или дистальнее выхода их из спиномозговых отверстий. У всех пострадавших наблюдались невромы.

В зависимости от уровня поражения плечевого сплетения и от степени этого поражения РПВК бывает трех типов.

Верхнекорешковый тип поражения – паралич Дюшенна-Эрба – впервые описал французский невропатолог G. Duchenne в 1872 г. Он наблюдал это у новорожденных после травматичных акушерских манипуляций. В 1876 г. немецкий врач W. Erb описал клиническую и анатомическую картину поражения верхнего ствола плечевого сплетения у взрослых и объяснил его патогенез.

Нижнекорешковый тип паражения – паралич Дежерина-Клюмпке – описал французский невропатолог A.Dejerine-Klumpke в 1889 г. Это поражение характеризуется параличом мышц кисти, изменением чувствительности и трофическими нарушениями, а также зрачковыми расстройствами, связанными с повреждением симпатических волокон, проходящих к глазу через корешок и спинномозговой нерв Th 1 – синдром Бернара-Горнера.

Смешанный тип поражения – мозаичное повреждение всех трех стволов плечевого сплетения С5-Th 1 без полного перерыва и при полном разрыве их.

Стадии течения болезни

Клиническая картина повреждения верхней конечности в течение жизни и роста ребенка претерпевает изменения. Это зависит от тяжести поражения и стадии заболевания.

Стадии заболевания выделены условно и соответствуют периодам реиннервации.

I стадия – острый период травмы. Продолжается с момента рождения и до 1 мес.

II стадия – период восстановления. Продолжается со 2-го месяца жизни ребенка и до 1 года. В этот период происходит полное или частичное восстановление функции поврежденной конечности.

III стадия – стадия остаточных явлений.

Некоторые специалисты выделяют IV стадию – промежуточную между II и III – стадию позднего восстановительного периода. Если учесть ортопедические проблемы течения заболевания, то выделение этой стадии оправданно. К 1 году репаративные процессы в нервах и корешках сплетения уже закончились, однако, при интенсивном лечении в этот период у ребенка происходит формирование новых двигательных навыков, развивается координация движений, улучшается трофика тканей руки, улучшается и интенсивно развивается мелкая моторика, сила мышц нарастает. Фиксированные контрактуры еще не сформировались, и очень важно проводимое в этот период интенсивное ортопедическое лечение сочетать с неврологическим лечением. А в периоде остаточных явлений, когда исчерпаны все возможности неоперативного реабилитационного лечения, следует изменить тактику ортопедического лечения и решать вопросы об оперативном устранении контрактур, сухожильно-мышечных пластиках и стабилизациях суставов.

Клиническая характеристика

В период новорожденности в острый период травмы клиническая картина повреждения верхней конечности практически однотипна для всех видов параличей. Превалируют симптомы родовой травмы. Ребенок беспокоен, понижен мышечный тонус, ослаблено дыхание, порочное положение верхней конечности, активных движений и даже мышечных сокращений в конечности не определяется. При пассивном отведении руки ребенок не производит никаких активных движений рукой. Иногда только при верхне-корешковом типе поражения могут быть слабые активные движения в суставах кисти и пальцев. В области шеи на стороне повреждения – отек тканей, может быть кровоизлияние в мягкие ткани, иногда кровоизлияние в области шеи. На пассивные раздражения кожи пораженной конечности реакции ребенка нет. Кожная температура пораженной конечности на 1...2°С ниже, рука бледнее, при пальпации – выраженная атония. Можно выявить синдром Бернара-Горнера. Ослабленное дыхание, асимметрия движений груди при дыхании, цианоз при плаче, кормлении – все это может свидетельствовать о параличе диафрагмы.

На первом месяце жизни могут появиться активные движения в пальцах кисти и в локтевом суставе. Это признак благоприятного течения повреждения и хорошего прогноза. Если масса тела ребенка хорошо увеличивается, то в конце 1-го месяца между плечом и туловищем углубляется складка – «симптом кукольной ручки».

В дальнейшем по мере роста ребенка и в зависимости от степени поражения и уровня – клинические проявления заболевания становятся более локальными и выраженными.

Верхний тип поражения проявляется преимущественно нарушением проводимости надлопаточного, подлопаточного, мышечно-кожного, подмышечного и частично лучевого нервов с соответствующим параличом мышц, ими иннервируемых. Становятся невозможными активное отведение и сгибание в плечевом суставе, сгибание в локтевом суставе, наружная ротация плеча. В результате поражения мышц, иннервируемых верхними спинномозговыми нервами, развиваются внутренняя ротационная и приводящая контрактура в плечевом суставе и разгибательная контрактура в локтевом суставе. Ребенок не может самостоятельно причесаться, поднести ложку ко рту, писать на школьной доске, умывать лицо и др.

Ротационная установка руки возникает с рождения и по мере роста ребенка она остается стойкой. Стойкий мышечный дисбаланс способствует развитию торсии плечевой кости к 3-4 годам.

У детей старше 3 лет после полного максимально возможного восстановления двигательной функции руки при верхне-корешковом типе поражения можно выявить следующие нарушения в ортопедическом статусе:

гипотрофию верхней конечности, особенно ее проксимальных частей и в области дельтовидной мышцы;

укорочение руки;

приводящую и внутреннеротационную контрактуру;

симптом малой лопатки; следует дифференцировать от болезни Шпренгеля;

симптом подвижной лопатки – при движениях в плечевом суставе лопатка на стороне повреждения чрезмерно смещается вверх при отведении плеча, а при сгибании плеча ротируется чрезмерно кпереди;

сколиоз в шейно-грудном отделе;

сужение глазной щели на стороне повреждения и энофтальм;

незначительное ослабление силы сгибателей предплечья, кисти и пальцев, однако объем активных движений в этих суставах полный.

Нижний тип паралича – поражается срединный и локтевой нервы и развивается паралич мышц, которые они иннервируют: сгибатели и разгибатели кисти и пальцев. Поражаются все мышцы сгибательной поверхности предплечья – сгибатели кисти и пальцев: круглый пронатор, лучевой сгибатель кисти, длинная ладонная мышца, поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца, глубокий сгибатель пальцев и квадратный пронатор, локтевой сгибатель кисти, глубокий сгибатель пальцев, мышца, приводящая I палец, короткий сгибатель большого пальца, червеобразные мышцы, межкостные мышцы. Предплечье супинировано, кисть разогнута в лучезапястном суставе, разогнуты пальцы в пястно-фаланговых суставах. I палец приведен и находится в одной плоскости с ладонью. Формируется «когтистая кисть». Ребенок не может захватить и удержать предметы пальцами и между ними, страдает графическая функция, кисть цианотичная, гипотрофичная, холодная, кожа истончена, сухая. Развивается патологическая подвижность на уровне лучезапястного сустава - «болтающаяся кисть». Трофические расстройства в области ногтевых фаланг. Страдает тактилогноз.

В плечевом и локтевом суставах движения, как правило, сохранены, сила мышц плеча может быть ослаблена, но объем активных движений не нарушен. Рукой ребенок обычно не пользуется.

Смешанный тип паралича наблюдается при поражении всех спинномозговых нервов. При этом может выпасть полностью функция всех мышц конечности либо может быть мозаичное повреждение всех нервов плечевого сплетения. Развивается приводящая и внутренне-ротационная контрактура плеча, сгибательная и супинационная контрактура предплечья, нестабильность на уровне лучезапястного сустава, ослаблена функция сгибателей пальцев и кисти. Трофические нарушения в области пальцев отмечаются только при тотальном параличе. У некоторых больных при тяжелой степени поражения выявляются нарушения чувствительности, тактилогноза. Смешанный тип поражения – самый частый.

В период новорожденности, на основании только клинико-неврологических данных, точная топическая и дифференциальная диагностика уровня и тяжести поражения невозможна. Определение характера и тяжести первичного поражения, выявление центральных гемодинамических нарушений, степени выраженности вторичных изменений нервно-мышечного и костно-суставного аппаратов верхней конечности, адекватное неоперативное и оперативное лечение в каждом клиническом наблюдении решается индивидуально. Это диктует необходимость использования дополнительных методов исследования на всех этапах лечебно-диагностического процесса при РПВК.

Диагностика патологии

Рентгенологические методы исследования в период новорожденности не информативны. Объем пассивных движений в суставах конечностей сохраняется. В процессе роста у ребенка с последствиями РПВК при рентгенологическом исследовании можно выявить лишь вторичные деформации плечевого сустава, лопатки и проксимального метаэпифиза плечевой кости с ее задним подвывихом или вывихом. При планировании оперативного лечения вторичных деформаций рекомендуется артрография плечевого сустава.

Спондилография шейного отдела в некоторых клинических наблюдениях РПВК свидетельствует о спинальном генезе патологического состояния. Наличие шейных ребер считается «фактором риска» для возникновения РПВК.

Клинические признаки дыхательной недостаточности у новорожденных являются показанием к рентгенографии органов груди для выявления пареза диафрагмы вследствие повреждения диафрагмального нерва.

Для более точного определения локализации повреждения плечевого сплетения можно произвести шейную миелографию в ближайшем предоперационном периоде у детей при нейрохирургических операциях. Наиболее информативна компьютерная миелография, КТ, МРТ. УЗИ информативно для оценки состояния плечевого сустава и шейного отдела позвоночника у детей первого года жизни, степени тяжести паралича путем измерения скорости проведения ультразвука по плечевой кости.

Самыми информативными методами диагностики являются ЭМГ и ЭНМГ. Последняя в остром периоде РПВК более информативна для определения уровня повреждения и оценивает нейромышечный аппарат. В динамике ЭНМГ дает сведения о степени и скорости реиннервации. В периоде остаточных явлений или в резидуальном периоде более информативна для топической диагностики ЭМГ. Ее показатели определяют тяжесть повреждения мышц и клинически не выявляемые признаки реиннервации, оценивают эффективность лечения и прогнозирования заболевания. Диагностика повреждений спинного мозга у новорожденных возможна путем изучения соматосенсорных вызванных потенциалов. ЭМГ и ЭНМГ при последствиях РПВК позволяют определить функциональное состояние мышц и их пригодность для ортопедических операций. Для оценки состояния нервно-мышечного аппарата у больных с РПВК осуществляется также измерение электро возбудимости мышц с построением кривой «сила-длительность».

Для определения силы мышц парализованной конечности применяется динамометрия. Для изучения гемодинамических нарушений кровообращения в вертебробазилярном бассейне используется допплерография сосудов спинного и головного мозга. Учитывая трудности оценки расстройств чувствительности и кровообращения ВК, особенно в остром периоде родового паралича, применяют дополнительные методы функционального исследования – тепловидение и реовазографию.

Лечение

Неоперативное лечение РПВК является приоритетным. Полное или частичное восстановление функции пораженной ВК как спонтанное, так и под влиянием неоперативного лечения, наблюдается у больных в возрасте от 6 мес. до 3 лет и даже позже. Лечение необходимо начинать сразу же после рождения, проводить длительно, этапно, использовать вес методы. В остром периоде паралича лечение должно проводится на фоне обеспечения покоя пораженной верхней конечности и плечевого пояса.

Конечность должна быть иммобилизована съемной шиной в функциональном положении. В течение года шину снимают только па время проведения лечебных и гигиенических процедур. После года шину применяют на часы сна для укладок в функциональном положении руки для отдыха мышц и профилактики контрактур.

Примерная схема неоперативного лечения в острый период заболевания:

1) иммобилизация руки съемной шиной в положении отведения плеча 70°, наружной ротации 60°, сгибания в локтевом суставе 100-110°, предплечье и кисть в среднефункциональном положении; иммобилизацию осуществляют в течение 1 года; в тяжелых случаях – до 3 лет;

2) медикаментозные средства, нейротропные препараты и вазоактивные;

3) ФТЛ – ультразвук, электрофорез лидазы, калия йодида, грязелечение;

4) массаж, пассивная ЛФК, ИРТ.

В периоде острых явлений целесообразно провести курс оксибаротерании и ИРТ.

При родовой травме шейного отдела позвоночника показано неоперативное лечение ишемии спинного мозга на фоне нейроортопедического лечения, а при дислокации позвонков – закрытая одномоментная репозиция. Иммобилизация шеи у новорожденных осуществляется ватно-марлевым кольцом или воротником типа Шанца, гипсовой кроваткой, а у детей более старшего возраста – вытяжением петлей Глиссона.

Медикаментозное лечение РПВК включает в себя применение спазмолитиков, сосудистых средств, препаратов ноотропного ряда, стимуляторов реиннервации, рассасывающего лечения и биостимуляторов.

ФТЛ широко используется в комплексе реабилитационного лечения РПВК. Иглорефлексотерапия стимулирует восстановление функции ВК.

Прогнозирование исходов РПВК в клинической практике базируется на оценке восстановления функций двуглавой мышцы плеча и дельтовидной мышцы в 2-6-месячном возрасте ребенка, а также путем комплексного изучения функционального состояния двуглавой и трехглавой мышц плеча, мышц разгибателей кисти и пальцев. Сопутствующий паралич диафрагмы или перелом ключицы у новорожденных с РПВК не влияют на прогноз восстановления функции ВК.

Методы неоперативного лечения следует постоянно корректировать в зависимости от динамики течения восстановительных процессов и от возраста ребенка.

Лечение осуществляют с учетом данных дополнительных методов исследования. ЛФК играет существенную роль в профилактике контрактур ВК. Показаны амплитудно-двигательные упражнения. Массаж следует начинать с 3-недельного возраста, всей ВК, по 10-15 мин, курсами по 10-20 процедур.

Особое место в лечении занимают электромиостимуляции. Парализованные мышцы стимулируют на всех этапах лечения до появления признаков реиннервации.

В периоде новорожденности электромиостимуляции подлежат наиболее пораженные мышцы ВК: дельтовидная мышца, двуглавая мышца плеча, мышцы разгибатели кисти и пальцев, а также мышцы кисти. Продолжительность процедуры в среднем 10 мин. Количество сеансов – 6-8 на каждую группу мышц, но не более двух групп на один сеанс. Используется синусоидально-модулированный ток аппарата «Амплипульс». Курс лечения следует повторить через 1-2 мес., частота определяется по клиническим и ЭНМГ-данным.

В восстановительном периоде РПВК проводятся более длительные курсы электромиостимуляции аппаратом «Стимул» в подпороговом режиме и с небольшими перерывами.

Если клинические данные и результаты дополнительных методов исследования свидетельствуют о травме плечевого сплетения, то в комплекс мероприятий в остром и восстановительном периоде включают раннюю стимуляцию поврежденных нервных волокон и ФТЛ, направленную на снятие спазма сосудов, рассасывание инфильтрата и гематомы, улучшение регионарного кровообращения.

Медикаментозная стимуляция реиннервации мышц включает в себя назначение дибазола в дозе по 0,0005 г три раза в сутки, инъекций прозерина и витаминов В по 0,3-0,5 мл один раз в сутки.

ФТЛ проводится больным с первых дней жизни. Назначают курс лечения электрическим полем УВЧ в олиготермической дозе 4-6 раз на боковую поверхность шеи и надключичную область с поврежденной стороны. С 2-недельного возраста осуществляют электрофорез с калия йодидом, галантамином, лидазой, спазмолитиками. Курс электрофореза – 8-10 сеансов. С 1-го месяца жизни применяют парафиновые или озокеритовые аппликации на всю пораженную ВК по 10-15 мин, 25-30 сеансов при температуре 37-39°С, а также теплые ванны. На область надплечья накладывают компрессы с ронидазой. При необходимости ФТЛ повторяют через 5-6 недель курсами до 3-4 раз в год.

У новорожденных с вертебробазилярной недостаточностью, свидетельствующей о спинальном компоненте РПВК, неоперативное лечение дополняют комплексом мер, направленных на устранение ишемии, улучшение кровоснабжения и трофики спинного мозга, а также ускорение регенеративных процессов. Этот комплекс включает в себя:

иммобилизацию шейного отдела позвоночника ватно-марлевым «бубликом»:

назначение на 1-й неделе жизни медикаментозного лечения, а именно спазмолитиков, препаратов ноотропного ряда, сосудистых и стимулирующих средств, а со 2-3-й недели жизни – рассасывающих средств и биостимуляторов;

электрофорез спазмолитиков на верхнешейный отдел позвоночника по поперечной методике;

массаж воротниковой зоны в восстановительном периоде.

Комплекс реабилитационных мероприятий при необходимости проводят повторно после 4-8-недельного перерыва в условиях детского неврологического отделения.

Клинический и ЭНМГ-контроль эффективности лечебных мероприятий осуществляют 1 раз в 3 мес.

Учитывая динамику восстановления функции пораженной ВК под влиянием проводимого лечения, можно прогнозировать течение болезни.

Если к 2-3-месячному возрасту младенца с РПВК не происходит существенного восстановления активной функции в дистальных сегментах ВК, то в последующем у них формируются функционально значимые ортопедические и эстетические последствия в виде выраженных атрофии, деформаций и контрактур, требующих оперативной коррекции.

Максимальные возможности восстановления функции пораженной ВК имеют место в возрасте детей до года. У детей старше 2-3 лет динамика восстановления функции руки продолжается. Это связано как с укреплением мышц, нарастанием их силы, так и с взрослением ребенка, активным его развитием. Поэтому неоперативное лечение следует продолжать, ортопедическое лечение становится ведущим, неврологическое лечение должно быть направлено на улучшение трофики, кровоснабжения мышц, нервно-мышечной проводимости.

Таким образом, в остром и восстановительном периодах РПВК следует проводить раннее дифференцированное неоперативное комплексное лечение в зависимости от периода заболевания, топики и тяжести поражения.

Если в течение 6 мес. существенного восстановления функции руки не наступает, то в дальнейшем формируются последствия, требующие оперативной коррекции. Неоперативное лечение детей старше 3 лет малоэффективно и не предотвращает формирования и прогрессирования стойких атрофий, деформаций и контрактур пораженной ВК.

Выявленные закономерности необходимо учитывать при оказании специализированной этапной помощи данному контингенту больных.

Оперативное лечение

Оперативные методы лечения РПВК появились позже не оперативных. Методы оперативного лечения РПВК делятся на:

нейрохирургические;

ортопедические.

Интерес к хирургии плечевого сплетения при РПВК в настоящее время обусловлен успехами в развитии микрохирургической техники, использованием дополнительных методов исследования, а также совершенствованием анестезиологического пособия.

Абсолютные показания к ревизии плечевого сплетения: тотальный паралич

Противопоказания к раннему оперативному лечению:

двусторонний паралич;

паралич диафрагмы;

положительная динамика при неоперативном лечении.

Операции в остром периоде: ревизия плечевого сплетения с использованием микрохирургической техники, невролиз, иссечение поврежденных нервных стволов, шов, пластика пучков плечевого сплетения. Оптимальный возраст ребенка – от 3 до 10 месяцев.

Положительные результаты при раннем оперативном лечении наблюдаются в 80-85% случаев.

Сравнение групп детей, лечившихся только неоперативно и с применением нейрохирургических методов, показало, что последние существенно улучшают исходы РПВК.

Оперативное ортопедическое лечение детей с последствиями РПВК.

Задачи оперативного лечения:

1) устранение фиксированных контрактур в суставах верхних конечностей;

2) устранение порочного положения сегментов верхней конечности;

3) стабилизация суставов в физиологическом положении при их нестабильности, вывихах и подвывихах;

4) восстановление или увеличение объема активных движений в суставах путем сухожильно-мышечных пластик.

Приводящая контрактура плеча.

Для ее устранения выполняют удлинение приводящих мышц плеча. Удлиняют сухожилия большой грудной и большой круглой мышц. В послеоперационном периоде конечность фиксируют отводящей шиной на 4 недели. Показана эта операция как самостоятельное вмешательство у детей в возрасте от 3 до 10 лет при отсутствии или минимальной внутренней ротационной установки плеча и сохранной функции дельтовидной мышцы. У детей старшего возраста это вмешательство выполняют как этап реконструктивно-восстановительной операции на плечевом суставе.

При сочетании приводящей контрактуры с пронационной у детей младшего возраста можно выполнить тенотомию в модификации А. Чижик-Полейко – отсечение сухожилия большой грудной мышцы и перемещение его на дельтовидную мышцу, рассечение сухожилия широчайшей мышцы спины и подлопаточной мышцы.

Разгибательная контрактура в локтевом суставе.

Для ее устранения выполняют Z-образное удлинение сухожилия трехглавой мышцы плеча в нижней трети и проксимальное перемещение места прикрепления сгибателей кисти в области внутреннего надмыщелка плечевой кости. Производят частичное отсечение внутреннего надмыщелка плечевой кости с сухожилиями длинной ладонной мышцы, лучевого и локтевого сгибателей кисти. Место прикрепления сухожилий круглого пронатора и поверхностного сгибателя пальцев следует отделить и оставить на месте для предотвращения их натяжения и появления феномена «кулака» в послеоперационном периоде. Мобилизованную часть внутреннего надмыщелка перемещают проксимальнее по передиевнутренней поверхности плечевой кости на 5-6 см и фиксируют к ней шурупом в заранее сформированной костной ямке. Верхнюю конечность в послеоперационном периоде фиксируют торакобрахиальной повязкой со сгибанием в локтевом суставе до 70°, кисть и пальцы – в среднем функциональном положении. В периоде реабилитации не следует разгибать конечность в локтевом суставе более 160°.

Сгибательная контрактура в области кистевого сустава.

Проводится лавсанодез кисти – линейный или V-образный. При «болтающейся» кисти у детей младшего возраста можно выполнить лавсанодез «петлей». Для предотвращения развития фиксированной разгибательной установки кисти в процессе роста ребенка целесообразно использовать эластичную лавсановую ленту и дозировать ее натяжение. Оптимальный возраст ребенка – 10-12 лет. В послеоперационном периоде фиксируют верхнюю конечность гипсовой лонгегой по передней поверхности от кончиков пальцев до верхней трети плеча на 4 недели.

Разгибательная контрактура в II-V пястно-фаланговых суставах.

Выполняют лигаментокапсулотомию II-V пястно-фаланговых суставов. Рассекают капсулу суставов в области тыла кисти, Z-образно удлиняют сухожилия разгибателей пальцев, фаланги пальцев пассивно сгибают до 90° в пястно-фаланговых суставах и фиксируют спицами к пястным костям трансоссально на 4 недели. Иммобилизацию в послеоперационном периоде осуществляют гипсовой лонгетой по задней поверхности предплечья и кисти от кончиков пальцев до верхней трети плеча сроком на 4 нед.

Внутренне-ротационная контрактура плеча.

У детей 3-5 лет при сохранной функции дельтовидной мышцы и отсутствии патологической торсии плечевой кости выполняют удлинение большой круглой, большой грудной мышц и дополняют тенотомией широчайшей мышцы спины. При этом плечо должно удерживаться пассивно в положении наружной ротации. Фиксацию в послеоперационном периоде проводят отводящей шиной в положении «голосующего» сроком на 4 недели.

Если после удлинения и тенотомии указанных выше мышц рука не удерживается пассивно в положении наружной ротации, то следует дополнить оперативное вмешательство элементом операции по Дж. Эпископо (Episcopo J.) и элементом операции по Дж. Северу (Sever J.). В послеоперационном периоде фиксацию верхней конечности производят торакобрахиальной повязкой сроком на 4 недели. Эту операцию не следует проводить у детей с нестабильным плечевым суставом. Она не эффективна у детей старше 6 лет и при выраженной приводящей контрактуре плеча.

У детей старше 7 лет при фиксированной внутренней ротационной контрактуре плеча, обусловленной в большей степени развившейся в результате постоянной пронации руки торсией плечевой кости, показана поперечная поднадкостничная деротационная остеотомия плечевой кости в верхней трети, выше места прикрепления дельтовидной мышцы. Первым этапом необходимо удлинить приводящие мышцы плеча и максимально разработать его активное отведение. После остеотомии дистальный фрагмент пассивно ротируют кнаружи до полного устранения внутренней ротации и фиксируют накостной компрессирующей пластинкой. В послеоперационном периоде фиксация руки дополняется гипсовой лонгетной повязкой по Турнеру. Средние сроки консолидации – 2-3 мес. Смещение места прикрепления дельтовидной мышцы с дистальным фрагментом плечевой кости кзади способствует увеличению функции отведения плеча.

Супинационная контрактура предплечья

Нефиксированная супинационная контрактура предплечья может быть устранена путем операции в ходе которой выполняется Т-образное удлинение сухожилия двуглавой мышцы плеча на уровне локтевого сустава. Дистальный конец сухожилия перемещают позади и вокруг лучевой кости изнутри кнаружи и сшивают с проксимальным концом с натяжением, при этом двуглавая мышца плеча становится не только сгибателем предплечья, но и его пронатором. Предплечью придают положение сгибания в 90° и пронации.

В дистальной части предплечья трансоссально поперек проводят спицу Киршнера через обе кости для удержания пронации предплечья сроком на 4 недели.

Фиксацию верхней конечности дополняют гипсовой лонгетой сроком па 4 недели.

Фиксированную супинационную контрактуру предплечья устраняют путем поперечной поднадкостничной деротационной остеотомии лучевой кости на уровне нижней трети предплечья. Операцию необходимо дополнить отслойкой межкостной мембраны от лучевой кости, максимальной пронацией предплечья и фиксацией отломков интрамедуллярным прямоугольным стержнем. Фиксацию дополняют гипсовой лонгетной повязкой в положении сгибания в локтевом суставе до 90° и максимальной пронации кисти. Консолидация – через 4-5 мес.

Приведение и отсутствие оппозиции I пальца кисти.

Выполняют комбинированные вмешательства. Для создания оппозиции I пальца при смешанном типе паралича и при сохранной функции поверхностного сгибателя IV пальца сухожилие последнего отсекают поперечно дистальнее раздвоения в проекции основания IV пальца, подводят к I пястной кости и подшивают трансоссально лавсановыми нитями к основанию I пястной кости в положении оппозиции I пальца к II. Кисть фиксируют гипсовой повязкой на 1 мес.

Для устранения приведения и создания оппозиции I пальца при тяжелой степени поражения кисти первым этапом углубляют первый межпальцевой промежуток путем кожной пластики встречными треугольными лоскутами.

Вторым этапом I палец устанавливают в положение оппозиции по отношению к II пальцу и между I и II пястными костями помещают аутотрансплантат из крыла подвздошной кости, который фиксируют спицами.

Фиксация гипсовой повязкой длится 3 мес.

Стабилизация суставов.

Артродез плечевого сустава показан детям старше 12 лет с тяжелой степенью верхнего типа РПВК при отсутствии активных движений в плечевом суставе и наличии нестабильности в нем. Условия для получения положительного эффекта: хорошая функция мышц, фиксирующих лопатку, хорошая функция мышц предплечья и кисти, наличие активного сгибания в локтевом суставе.

С головки и суставной впадины резецируют хрящ, скелетируют нижнюю поверхность акромиона, плечу придают положение отведения 70°, сгибания 30°, внутренней ротации 15°. Фиксацию плеча к лопатке осуществляют двумя перекрещенными шурупами. Необходимо контролировать положение лопатки: ее медиальный край должен располагаться параллельно оси позвоночника. Дополнительную фиксацию осуществляют торакобрахиальной гипсовой повязкой сроком до 5 мес. Для сокращения сроков консолидации можно использовать компрессирующий накостный фиксатор либо аппарат Илизарова.

Артродез кистевого сустава выполняют у детей старше 12 лет при наличии его нестабильности и положительной пробы на внешнюю фиксацию. Условия для артродеза: степень оссификации костей запястья должна быть более 75% и в зону артродеза должны включаться все кости запястья, а главное головчатая кость. Кисть устанавливают в положение 20° тыльного сгибания и 20° девиации в локтевую сторону и фиксируют двумя перекрестными спицами, для создания компрессии используются аппараты наружной фиксации. Срок консолидации – 4-5 мес. При создании эффекта компрессии сроки наступления артродеза сокращаются. У детей 10-12 лет при тяжелой степени поражения, выраженной задержке оссификации костей запястья следует использовать костные аутотрансплантаты для перекрывания зоны артродеза.

Восстановление или увеличение объема движений в суставах.

Для увеличения объема активного отведения плеча при верхнем типе поражения у детей старше 10 лет можно выполнить монополярную транспозицию трапециевидной мышцы на плечо в позицию дельтовидной мышцы. Условие для выполнения этой операции: хорошая функция трапециевидной мышцы, отсутствие приводящей контрактуры плеча и нестабильности плечевого сустава.

Трапециевидную мышцу отсекают от ключицы и акромиона, мобилизуют, удлиняют лавсановой лептой и в подкожном туннеле переводят на плечо, где подшивают поднадкостнично лавсановыми нитями. В послеоперационном периоде – фиксация торакобрахиальной повязкой в течение 6 недель. Недостаток этой операции – короткий рычаг и малая экскурсия трапециевидной мышцы.

В настоящее время с развитием микрохирургической техники успешно стали применять пересадки комплекса тканей: торакодорсального лоскута с широчайшей мышцей спины в позицию дельтовидной мышцы, биполярная транспозиция большой грудной мышцы на сосудисто-нервной ножке в позицию дельтовидной мышцы.

Для увеличения объема активного сгибания в локтевом суставе выполняют операцию Стайндлера. Условиями ее эффективности являются стабильный плечевой сустав и полный объем пассивных движений в локтевом суставе.

Хороший результат получен и при биполярной транспозиции торакодорсального лоскута с широчайшей мышцей спины в позицию двуглавой мышцы плеча.

Для увеличения активных движений пальцев и увеличения силы двустороннего схвата следует выполнять сухожильно-мышечные пересадки в области предплечья. Условия для их проведения: кистевой сустав должен быть стабилизирован, во всех пястно-фаланговых суставах и межфаланговых суставах должна быть полная амплитуда пассивных движений. До операции необходимо провести точную электродиагностику мышц. Для пересадки используют лучевой и локтевой разгибатели кисти, лучевой и локтевой сгибатели кисти. Их пересаживают на разгибатели пальцев, на мышцу, отводящую I палец.

Послеоперационную реабилитацию необходимо проводить после каждого этапа, ее характер определяется характером оперативного вмешательства.

В комплексе реабилитационных мероприятий важная роль принадлежит активной ЛФК, электростимуляции мышц, сегментарному массажу и адаптивному биорегулированию с внешней ОС.

Самый трудоемкий процесс восстановительного лечения – после сухожильно-мышечных пластик. Активную реабилитацию необходимо проводить после полного заживления раны, устранения травматического процесса в пересаженных мышцах и после их полной имплантации в ложе. В течение всего этого периода необходимо продолжать постоянную иммобилизацию и ФТЛ, направленную на усиление реиннервации, снятие отека тканей и стимуляцию обменных процессов в тканях. Постоянно необходимо контролировать биоэлектрическую активность пересаженных мышц. Клинико-нейрофизиологическая адаптация перемещенных мышц под влиянием активной функции ВК наступает через 3-4 мес. после операции. Активную реабилитацию следует проводить в течение 1 года для закрепления результата.

Наиболее эффективные результаты оперативного лечения наблюдаются у детей 6-8 лет, у них эстетичнее проходит рост и развитие верхней конечности при устранении порочных установок, дисбаланса мышц и быстрее вырабатываются приспособительные механизмы.

Роды не всегда протекают благополучно как для матери, так и для малыша. По разным причинам во время процесса родоразрешения могут возникать родовые травмы новорожденных - повреждения позвоночника (чаще шейного отдела), головы, костей, внутренних органов. Диагностика и лечение такой патологии, как родовая травма новорожденных, должны быть своевременными, адекватными. В противном случае последствия способны стать самыми серьезными - от проблем с интеллектом и физической инвалидизации до смерти ребенка.

В акушерской практике под травмой новорожденного в родах понимается нарушение целостности органов, тканей, скелета ребенка, которое вызвано воздействием механических сил. Перинатальная патология является широко распространенной и весьма актуальной проблемой: травмы разной степени тяжести диагностируются у 11% появившихся на свет младенцев. В 50% случаев они сочетаются с травмами матери в родах, в том числе с разрывами половых органов, образованием свищей.

Классификация родовых травм

Условно все травматические поражения ребенка в родах делят на:

• механические (обусловлены воздействием извне);
• гипоксические (из-за механического влияния у ребенка возникает гипоксия, асфиксия, которые и вызывают травму ЦНС).

У новорожденных родовая травма может затрагивать разные области организма. В зависимости от ее локализации существует такая классификация:

1. Травма костей, суставов. Сюда включают все трещины, переломы бедренных, ключичных, плечевых, костей головы и т. д.
2. Травма мягких тканей. Это - повреждения кожи, мышц, появление родовых опухолей, кефалогематом.
3. Травма внутренних органов. В группу входят кровоизлияния в любые органы брюшины.
4. Травма нервной системы, или любые повреждения нервных стволов, головного, спинного мозга.

Последняя группа подразделяется на следующие виды травм новорожденных в родах:

• внутричерепная родовая травма;
• травма периферической нервной системы;
• травма спинного мозга.

Внутричерепная родовая травма включает субдуральные, интравентрикулярные, субарахноидальные, эпидуральные кровоизлияния.

Кроме того, виды родовой травмы принято дифференцировать по степени ответственности акушерской службы:

1. Спонтанная. Возникает при осложненных или обычных родах по независящим от врача обстоятельствам.
2. Акушерская. Появляется из-за действий акушерки, в том числе - правильных.

Причины родовых травм

Во многом родовой травматизм обусловлен принадлежностью беременной к группе риска по тому или иному показателю. Так, на исход родов оказывает значительное влияние возраст будущей мамы. Оптимальный возраст для первого родоразрешения - 20-25 лет, поскольку хронических болезней, абортов в анамнезе у таких женщин намного меньше. Последствия родов могут быть связаны с травмированием мамы и малыша, если они приходятся на возраст старше 30 лет (для повторных беременностей - старше 35 лет).

Перинатальная патология встречается чаще при наличии таких факторов риска:

• неправильное расположение плода в родах;
• клинически, анатомически узкий таз матери;
• крупный плод, либо малая масса его тела;
• внутриутробное кислородное голодание плода;
• недоношенный, переношенный плод;
• слабость родовой деятельности;
• стремительные роды;
• пороки развития плода, например, гидроцефалия;
• травмы костей у беременной в анамнезе.

Отрицательно на характере родов сказываются и болезни матери - патологии сердца, сосудов, сахарный диабет, гинекологические нарушения, а также осложнения течения беременности (гестозы, многоводие, отслойка плаценты). Родовые травмы новорожденных нередко возникают по причине необоснованного использования акушерских инструментов и пособий (экстренное кесарево сечение, наложение щипцов и т. д.). Обычно серьезные повреждения плода (например, тяжелая внутричерепная родовая травма) появляются при сочетании нескольких неблагоприятных факторов, способных вызвать сбои в биомеханике акта родоразрешения.

Непосредственная причина механического родового травматизма - сложный поворот плода, извлечение его при помощи вакуума, щипцов. Гипоксические травмы возникают, если наблюдается удушье (острое окончание поступления кислорода) или длительное кислородное голодание малыша с накоплением углекислоты в его тканях. Их причины связаны с затягиванием узла пуповины, скоплением слизи во рту, западанием языка, что регистрируется на фоне нарушений процесса родов в результате аномалий родовой деятельности или действий акушерки.

Родовые травмы при кесаревом сечении диагностируются втрое чаще, чем при родах естественным путем. Это, главным образом, происходит из-за «эффекта банки»: при искусственном извлечении малыша из матки за его телом формируется отрицательное внутриматочное давление. В итоге создавшийся вакуум мешает нормальному выходу ребенка, и хирургу приходится прилагать значительные усилия для вытаскивания новорожденного. В результате часто случаются травмы шейного отдела позвоночника, особенно - у недоношенных детей с ослабленными костями и связками.

Симптомы родовых травм новорожденных

Непосредственно после рождения клиническая картина перинатальной патологии может сильно отличаться от таковой через определенный промежуток времени. Ниже приведены основные признаки травм по видам, которые обнаруживает неонатолог в результате первого обследования ребенка.

Травмы мягких тканей

Представляют собой повреждения подкожной клетчатки, кожи и мышц. К ним относятся разнообразные ссадины, кровоизлияния, причем большинство из них не опасны и быстро заживает после местного лечения. Последствия для ребенка могут быть более тяжелы при травме мышц. Чаще всего родовой травматизм затрагивает грудино-ключично-сосцевидную мышцу, в которой может произойти порыв волокон. Симптомы патологии - появление гематомы в области поражения, а также уплотнения, резко болезненного при ощупывании. Иногда эти признаки проявляются лишь после выписки ребенка из роддома, причем в этом случае они почти всегда сопровождаются отклонениями в нормальном положении шеи (кривошея, или наклон головы в ту сторону, где порвана мышца).

Еще один тип травмы мягких тканей - кефалгематома. Она представляет собой излияние крови под надкостницу кости головы (чаще теменной). Отличать эту патологию нужно от родовой опухоли - отека кожи и расположенной под ней клетчатки, которая возникает из-за сильной компрессии области. Оба типа патологий походят самостоятельно, поэтому ребенок не нуждается в терапии.

Травмы скелета

Чаще всего встречаются поражения шейного отдела позвоночника, которые связаны с механической перегрузкой в родах. Позвонки шейного отдела позвоночника наиболее хрупкие, поэтому довольно уязвимы. Самые распространенные травмы шеи:

• чрезмерное вытягивание;
• вколоченные подвывихи;
• перекручивание головы, шеи.

Истинные вывихи встречаются чрезвычайно редко, а младенцы с такой патологией практически сразу погибают. Среди травм суставов и костей наблюдаются также переломы (чаще - перелом ключицы без смещения, редко - перелом плечевой, бедренной кости). Признаки перелома:

• припухлость;
• синяк;
• болезненность в области поражения;
• ограничение подвижности конечности;
• плач ребенка при пассивном движении рукой, ногой;
• отсутствие нужных рефлексов;
• укорачивание кости;
• деформация кости.

Обычно все последствия подобных травм обратимы, поэтому ребенок не будет нуждаться в диспансерном наблюдении по мере взросления.

Травмы внутренних органов

Такие травмы не частое явление. В большинстве случаев повреждение затрагивает печень, надпочечники, селезенку. Кровоизлияния в эти органы не проявляют себя первые 2 дня, но позже наблюдается внезапное ухудшение состояния малыша:

• разрыв гематомы;
• увеличение площади кровоизлияния;
• анемия;
• сбои в работе поврежденного органа;
• вздутие живота;
• по УЗИ - наличие жидкости в брюшине;
• сильная гипотония мышц;
• угнетение рефлексов;
• отказ работы кишечника;
• снижение кровяного давления;
• рвота.

Последствия и прогноз зависят от тяжести травмы. Если новорожденный не погибает сразу, далее прогноз будет определяться тем, насколько травмированный орган сохранил свою функциональность. Например, после повреждения надпочечников впоследствии у ребенка чаще всего возникает хроническая недостаточность этих органов.

Травмы нервной системы

Самой тяжелой из родовых травм считается повреждение ЦНС. Особенно опасны для жизни травмы головы, сопровождающиеся внутричерепными кровоизлияниями, которые обусловлены механическим воздействием и гипоксией. Клиническая картина во многом зависит от того, где локализуется кровоизлияние и до какой степени нарушено мозговое кровообращение. Основные симптомы:

• ступор;
• расширенность глаз;
• ригидность затылочных мышц;
• угнетение рефлексов;
• невозможность сосания, глотания;
• приступы удушья;
• судороги;
• выбухание родничков;
• тремор;
• глазодвигательные расстройства;
• рвота;
• срыгивание;
• повышение температуры тела.

При нарастании гематомы и сдавлении ею разных отделов мозга все указанные выше симптомы становятся еще более выраженными, и новорожденный может впасть в кому. Обычно при серьезном кровоизлиянии малыш гибнет в первые дни жизни.

Еще один тяжелый тип травмы нервной системы - повреждение спинного мозга. Все сегменты позвоночника у новорожденного являются хорошо растяжимыми, но расположенный в их канале мозг зафиксирован снизу и сверху, поэтому менее подвижен. Чаще всего поражение спинного мозга обнаруживается в области низа шейного отдела позвоночника, либо в верхнегрудном отделе. Иногда спинной мозг может разорваться при видимой целостности позвонков, что весьма проблематично обнаружить даже во время рентгеновского обследования. Симптомы перинатальной патологии такого типа:

• слабый крик;
• нарушение рефлексов;
• гипотония мышц;
• низкая двигательная активность;
• вялость;
• растянутость мочевого пузыря;
• дыхательные расстройства;
• нарушение движений конечностями.

Ребенок с тяжелой травмой спинного мозга может умереть от дыхательной недостаточности, но нередко патология медленно регрессирует, и состояние малыша улучшается. В большинстве случаев на протяжении первых лет или всей жизни сохраняются различные неврологические нарушения.

При травмах периферической нервной системы повреждаются корешки нервов или нервные сплетения (чаще - лицевой, плечевой, диафрагмальный, срединный нерв). Симптомы сводятся к аномальному положению головы, шеи, конечностей, ограничению спонтанных движений, мышечной гипотонии, отсутствию части рефлексов, одышке, цианозу, выбуханию грудной клетки. Если лечение начато сразу после рождения, в большинстве случаев наступает выздоровление. При двустороннем парезе диафрагмального нерва, напротив, летальный исход регистрируется в половине случаев.

В педиатрической практике встречается множество ситуаций, когда последствия родовой травмы обнаруживаются уже после выписки ребенка или через несколько месяцев после рождения. Симптомами травмы могут быть:

• слабый тонус мышц, либо гипертонус;
• низкая активность;
• отсутствие движения в одной из конечностей;
• подергивания рук, ног;
• невозможность разогнуть конечности;
• частый плач без причины;
• слабый сосательный рефлекс;
• вываливание пищи изо рта;
• постоянные срыгивания;
• бледность кожи;
• высовывание языка;
• подтекание кала, мочи;
• сон с запрокинутой головой;
• несоблюдение регламентированных по срокам навыков (не сидит, не ходит и т. д.).

После года жизни родовые травмы могут проявляться такой клинической картиной: ненормальные размеры головы, частые истерики, плач, гиперактивность, заторможенность, нарушения работы опорно-двигательного аппарата, психические отклонения, разная длина конечностей, судороги, парезы. Следует помнить, что только раннее обращение за помощью поможет ребенку стать полноценным членом общества или значительно улучшить его состояние.

Последствия и осложнения травм у новорожденных

В результате травмы ребенок часто гибнет в первые дни после родов. Если малыш выжил, его здоровье в будущем сильно зависит от степени тяжести травмы и адекватности лечения. Последствия в старшем возрасте могут проявляться в виде отставания от физического, психического развития, аллергии, болезней позвоночника, энуреза, болезней ЛОР-органов, повышения внутричерепного давления. Часто диагностируются проявления так называемого психоорганического синдрома - интеллектуальная недостаточность, судороги, неврозы, припадки, олигофрения и т. д. Нередко эти патологии развиваются на фоне гидроцефалии головного мозга.

Диагностика родового травматизма

Среди методов выявления родовых травм, которые применяются как в перинатальном периоде (до 7 дней после рождения), так и на первом году жизни и старше:

• осмотр новорожденного;
• пальпация головы, шеи, конечностей;
• УЗИ и рентгенография;
• МРТ, КТ;
• функциональные тесты;
• консультации узких специалистов.

Лечение родовых травм новорожденных

Повреждения кожных покровов требуют обработки местными антисептиками (йодом, спиртом), чтобы не допустить инфицирования. Как правило, мелкие травмы заживают к 5-10 дню после родов. Разрывы мышц и гематомы лечат путем обеспечения корригирующего положения ребенку, ликвидации неправильного положения конечностей, головы, шеи, назначения физиотерапии, массажа, введения различных рассасывающих препаратов. Иногда в первом полугодии жизни младенцу необходимо хирургическое исправление родовой травмы мышцы.

При переломах проводят стандартное лечение, включающее:

• иммобилизацию конечностей при помощи лангет, повязок Дезо;
• плотное пеленание;
• вытяжение (тракцию);
• физиотерапию;
• массаж.

Травмирование в родах внутренних органов требует лечения каждого синдрома в отдельности, а также проведения гемостатической терапии. При поражении надпочечников выполняется гормональное лечение, при разрывах очагов кровоизлияний в любом органе необходимо срочное оперативное вмешательство. В дальнейшем малышу может понадобиться пожизненная терапия гормональными препаратами, но часто дети чувствуют себя удовлетворительно.

При поражении головного мозга способы лечения могут быть такими:

• субдуральная пункция для откачивания крови, излившейся из мозговых артерий;
• применение рассасывающих, мочегонных препаратов;
• операция на головном мозге (шунтирование);
• лечение антибиотиками (при развитии воспаления мозговых оболочек).

При травмах спинного мозга лечение сводится к обездвиживанию области поражения, обезболивающей, дегидратационной терапии, к введению кровоостанавливающих лекарств, витаминов. После снятия острой симптоматики назначается физиолечение, массаж, гимнастика, ношение различных ортоприспособлений, лечение биостимуляторами, ускорителями регенерации тканей и т. д. Аналогичные методы терапии рекомендуются малышу и при повреждении нервных стволов периферической нервной системы.

Профилактика родовых травм новорожденных

К сожалению, полностью предотвратить родовой травматизм невозможно. Но для снижения его вероятности акушерам следует своевременно выявлять беременных из групп риска по перинатальной патологии, грамотно применять различные методики и манипуляции в родах. Женщине желательно планировать беременность до лечения или коррекции хронических болезней, а также вовремя вставать на учет по беременности.