Определение чувствительности кисти руки. Методика исследования чувствительности. Выделяют простые и сложные виды общей соматосенсорной чувствительности

Утрата чувствительности оказывает значительное влияние на профессиональные и социальные аспекты жизни человека.

Чувствительность

Можно определить как «осознанное восприятие и интерпретацию тактильного стимула».

Чувствительность может быть разделена на две категории:

Защитная/протопатическая чувствительность, включая температурную, ощущение острого/тупого воздействия и глубокого давления, проводится Аδ и С волокнами
Функциональное/дифференцирующее/эпикритическое восприятие, включающее тонкое различение характерных прикосновений, распознавание формы и структуры и проприоцепцию, которые опосредуются волокнами Аβ.

Пока кисть чувствительна, она обеспечивает защиту, тактильные ощущения создают возможность понимания (восприятия) окружающей среды.

Чувствительность является следствием стимуляции рецепторов и свободных нервных окончаний на коже, посылающих афферентный сигнал в кору головного мозга, где информация интерпретируется и обрабатывается. Существует несколько различных типов рецепторов со специфическими функциональными свойствами, которые реагируют на различные стимулы и варьируют по количеству/плотности и рецептивной зоне.

Классификация рецепторов

Механорецепторы чувствительны к механическому воздействию и играют значительную роль в чувствительности. Понимание роли каждого рецептора и его реактивности, является основой точного выбора метода оценки чувствительности.

Выделяют четыре типа механорецепторов.

Типы сенсорной дисфункции

Гипестезия: сниженная чувствительность
Парестезия: атипичная (болезненная) чувствительность
Гиперестезия: повышенная чувствительность
Анестезия: полная утрата чувствительности.

Цель исследования чувствительности

Подтверждение диагноза
Определение степени утраты чувствительности
Определение уровня регенерации аксона (провокационные тесты, например, перкуссионная проба Тинеля)
Оценка нервной проводимости (определение порога ощущения, электрофизиологическое обследование)
Оценка целостности/функции рецептора
Определение уровня соматосенсорной реорганизации (способность интерпретации стимула)
Определение необходимости хирургического вмешательства
Определение потребности в шинировании
Определение сроков начала переобучения чувствительности для реабилитации
Оценка функции кисти.

Сложность исследования чувствительности обусловлена:

Субъективной природой тестов
Техническими трудностями при тестировании (например, вибрация исследуемой кисти при тестировании, вариации в приложении усилий при использовании специального устройства).

Показания к исследованию чувствительности

Восстановление периферических/пальцевых нервов
Сдавление нерва
Восстановление нерва при реплантации сегмента или пересадка нерва
Лоскуты/трансплантаты
Повреждения плечевого сплетения
Размозжение.

Противопоказания к исслелованию чувствительности

Сопутствующие сосудистые заболевания или невропатии
Утомление
Негативное отношение/недостаточная мотивация
Гиперчувствительность/боль.

Правила тестирования

Тишина, отсутствие отвлекающих факторов
Предупреждение спонтанных движений кисти, поддержка кисти
Тестирование проводят от дистальных отделов в проксимальном направлении, следуя анатомическому ходу нерва
Для успешного тестирования обследование должен проводить один и тот же врач.

Проверка чувствительности

Перкуссионная проба Тинеля

Цель: определение уровня регенерации нерва.

Оснащение: не требуется.

Методика выполнения: врач осторожно выполняет перкуссию по ходу нервного ствола в проксимальном направлении. Самая дистальная точка, в которой больной ощущает парестезии (покалывание) является положительным показателем.

SWMT/WEST (монофиламентый тест Semmes-Weinstein/ усовершенствованный тест на чувствительность Weinstein)

Цель: минимальное усилие, самая низкая амплитуда/частота, при которых пациент способен определять раздражение

Оснащение: монофиламентый тест Semmens-Weinstein или усовершенствованный тест Weinstein. Используется прибор эстезиометр давления: датчики, состоящие из нейлоновых мононитей, прикрепленных к стержню из полиметилметакрилата. Каждый стержень пронумерован (1.65-6.65), показывая усилие, которое прикладывается к коже при тестировании.

Методика выполнения: глаза исследуемого закрыты, кисть поддерживается в стабильном положении. Сначала используется самая тонкая нить, которая прикладывается перпендикулярно к коже до тех пор, пока она не начнет изгибаться и удерживается в таком положении в течение 1,5 сек. Нити 1.65-4.08 прикладываются трижды в той же зоне. Нити 4.17-6.65 прикладываются только один раз. Для продолжения исследования со сменой нити требуется один положительный ответ. Результаты наносят на схему кисти, с формированием карты, показывающей положительные изменения. Существуют наборы из 20 или 5 нитей.

Шкала оценки монофиламентной пробы

Виброметрия

Цель: выявление порога ощущения.

Выполнение: существует три прибора, используемые в клинике: камертон, виброметр или автоматизированный тактильный тестер (АТТ).

Камертон

Методика выполнения: используется камертон с 30 и 256 циклами в секунду.

Частота постоянная, но амплитуда не меняется. Ударяют по камертону напротив исследуемой поверхности и один из его концов направляют по касательной к тестируемой зоне. Вибрирующий камертон прикладывается к тестируемой зоне и к контрольной области, и пациент отмечает отличия ощущений.

Виброметр

Методика выполнения: используют виброметр и вольтметр с переменной амплитудой и фиксированной частотой. Врач прикладывает вибрирующую головку к денервированной области. Пациента просят закрыть глаза и сказать, когда он начнет ощущать вибрацию. Пороговый уровень регистрируется в вольтах.

Автоматизированный тактильный тестер (АТТ)

Методика выполнения: используют компьютерное устройство, способное изменять интенсивность, частоту и продолжительность воздействия.

Проба иглой

Цель: определить наличие защитной чувствительности.

Оснащение: безопасная игла.

Методика выполнения: пациента просят закрыть глаза и определить разницу между острым и тупым концами безопасной иглы, прикладываемыми к телу в произвольном порядке.

Температура

Цель: определение возможности чувствовать холод и тепло.

Оснащение: трубки с горячей (43°) и холодной (4°) водой или изготовленные на заказ термические устройства.

Методика выполнения: кисть больного обследуется с использованием в произвольном порядке горячей и холодной трубок. На чувствительной кисти реакция должна быть быстрой.

Аискриминаиионная чувствительность (2PD)

Статическая дискриминационная чувствительность

Цель: определение плотности иннервации, для измерения совмещения рецепторных полей.

Оснащение: дискриминатор Dellon-Mackinnon.

Методика выполнения: фиксируют кисть и просят пациента закрыть глаза. Обследуют только подушечки пальцев, как наиболее чувствительные зоны. Начинают с расстояния 5 мм между точками касания и увеличивают или уменьшают расстояние в зависимости от ответов больного. Один или два острых конца прибора произвольно прикладывают к коже до побледнения. Они ориентируются продольно или перпендикулярно оси пальца. Для регистрации требуется от 7 до 10 точных ответов. Если ответов меньше 7, то расстояние между острыми концами прибора постепенно увеличивается до 15 мм. Результаты могут быть сопоставлены с противоположной стороной или с нормативными данными. Этот тест более чувствителен при частичном повреждении нерва, чем при полном его перерыве.

Норма: менее 6 мм
Удовлетворительно: 6-10 мм
Плохо: 11-15 мм
Защитная чувствительность: определяется одна точка
Анестезия: нет ощущения прикосновения

Сравнение статической и динамической дискриминационной чувствительности

По мере восстановления нерва подвижная дискриминационная чувствительность проверяется по статической. Однако, при определении подвижной дискриминационной чувствительности стимулируется/задействуется несколько чувствительных рецепторов, таким образом увеличивая шансы пациента на положительную реакцию. При определении статической дискриминационной чувствительности рецепторы раздражаются или нет, что обеспечивает более точную оценку восстановления.

Локализация зоны

Оснащение: для проведения теста на локогнозию необходимо иметь две копии карты кисти с пронумерованными зонами, тестовую сетку, лист регистрации для срединного и локтевого нервов и мононить самого большого размера (6.65).

Методика выполнения: мононить прикладывается к пронумерованной зоне и пациента просят идентифицировать зону, где он почувствовал прикосновение во время составления карты. Стимуляцию осуществляют в течение двух секунд. При корректных ответах результаты регистрируются.

Локализация точки

Цель: оценка качества чувствительности.

Оснащение: ручка и линейка.

Методика выполнения: ручкой наносят отметку на пальце пациента и спрашивают его, почувствовал ли он раздражитель и где. Отмечают на пальце, где пациент ощутил прикосновение, записывая расстояние между двумя отметками.

Сетка ориентации (JVP купол)

Цель: оценка тактильного определения пространства, альтернатива дискриминационной чувствительности.

Оснащение: набор для выполнения теста (Сетка остроты тактильных ощущений (TAG)/ JVP купол) представляет собой комплект из 10 грибовидных пробников с постепенно увеличивающейся в размере (до 3,5 мм) сеткой, расположенной на выпуклой поверхности тестера.

Методика выполнения: пациента просят закрыть глаза и прикладывают самый большой пробник к обследуемой области, при этом необходимо исключить горизонтальное смещение тестера по коже. Пациент должен указать на место расположения пробника. При получении двух точных ответов используют пробник меньшего размера. Достоверность при повреждении пальцевых нервов пока еще не подтверждена.

Тест на захват Моберга

Цель: оценка способности идентифицировать объекты при повреждении срединного нерва.

Оснащение: 10 стандартных объектов (металлических или пластиковых) и один контейнер.

Методика выполнения: просят пациента закрыть глаза и брать предметы по одному и помещать в контейнер как можно быстрее. Пробу повторяют другой рукой. Нормативных данных нет. Время выполнения теста и способ захватывания сравнивают со здоровой рукой.

STI (тест определения формы и текстуры)

Цель: определение способности распознавать форму и текстуру поверхности Оснащение: STI тест, лист с описанием теста и шкала.

Методика выполнения: пациента просят прикоснуться и идентифицировать предметы различной формы (куб, цилиндр и шестигранник) и простую текстуру (1, 2 и 3 горошины 1 мм в высоту и 0,5 мм в диаметре, расположенные в ряд). Проведение теста включает оценку трех дисков разной формы (15, 8 и 5 мм в диаметре) и с шероховатой поверхностью (15, 8 и 5 мм отдельно), с постепенным уменьшением. Пациент начинает с самого большого образца. Может быть использован при повреждениях срединного и локтевого нервов.

Тест O"Riann на морщины (складки)

Цель: оценка рефлекторной функции нерва.

Оснащение: теплая вода (40°).

Методика выполнения: кисть пациента погружают в теплую воду на 30 минут и затем осматривают на наличие сморщивания. На денервированной кисти морщины (складки) не появляются.

Нингилриновая потовая проба

Цель: наличие потоотделения в денервированной области. Оснащение: спирт/ацетон, клейкая бумага и аэрозольный реагент (N-0507). Методика выполнения: протирают кисть спиртом или ацетоном и помещают либо под лампу на 20 минут, либо в пакет на время выполнения упражнений для того, чтобы она вспотела. Затем кончики пальцев помещают на клейкую бумагу на 15 секунд. Бумагу обрабатывают реагентом (N-507 - нингидрин), который окрашивает пот в пурпурный цвет. Градация от 0 до 3:0 = отсутствие, 3 = норма.

Стереогнозия

Цель: идентификация объектов.

Оснащение: предметы повседневного обихода.

Методика выполнения: пациента просят закрыть глаза и идентифицировать различные бытовые предметы. Более всего подходит при повреждении срединного и локтевого нервов.

Наиболее частая жалоба, связанная с нарушением в сенсорной сфере, - боль. При наличии у пациента болевого синдрома необходимо уточнить следующие аспекты:

Характер боли (острая, тупая, жгучая, колющая, стреляющая и Т.П.);

Локализацию и иррадиацию болей;

Временные характеристики (постоянная, приступообразная, периоды усиления/ ослабления боли) и их продолжительность;

Выраженность боли (пациенту предлагают оценить боль по l l -балльной шкале, по которой О баллов соответствует отсутствию боли, 10 - максимально возможной) ;

Факторы, способствующие ослаблению/усилению боли (движения, определённая поза, покой, стресс, приём анальгетиков и т.д.) ;

Сопутствующие симптомы (нарушения зрения, мышечные спазмы, тошнота или рвота и т.д.);

Начало боли (дата, обстоятельства, сопутствовавшие появлению боли, возможная причина и т.д.).

Оценка чувствительности целиком основана на самоотчёте пациента о его субъективных ощущениях, поэтому при про ведении неврологического осмотра чувствительность исследуют в последнюю очередь. Жалобы и выявленные на предыдущих этапах обследования изменения в неврологическом статусе во многом определяют особенности исследования чувствительности у каждого конкретного пациента. Так, если больной не предъявляет жалоб и никаких неврологических нарушений до этого обнаружено не было, можно ограничиться скрининговым тестированием чувствительности, которое включает исследование болевой чувствительности на лице, конечностях и туловище, вибрационной и глубокой чувствительности на конечностях. Напротив, если выявлены неврологические расстройства и уже имеются предположения об их причине, то чувствительность исследуют с учётом сформированной гипотезы. Интерпретировать результаты исследования чувствительности бывает довольно сложно. Во многих случаях (утомление, тревога, депрессия, снижение когнитивных функций) самооценка чувствительных расстройств не отражает реального состояния чувствительной иннервации тканей и органов. Так, встревоженный пациент с аналитическим складом ума способен фиксировать внимание на самых незначительных ощущениях, не имеющих никакого клинического значения, в то же время больные со сниженным уровнем бодрствования иногда отрицают самые грубые расстройства.

Выделяют простые и сложные виды общей соматосенсорной чувствительности.

Простые виды общей чувствительности по их "рецепторной принадлежности" разделяют на поверхностные (восприятие сигналов от экстерорецепторов кожного анализатора) и глубокие (восприятие сигналов от проприорецепторов двигательного анализатора). В свою очередь простая поверхностная (кожная или экстероцептивная) чувствительность включает болевую, температурную (холодовую и тепловую) и тактильную (осязание, чувство лёгкого прикосновения) , а простая глубокая чувствительность - мышечно-суставное чувство (чувство пассивного движения, чувство положения), кинестезию кожной складки, чувство давления (сильного прикосновения), массы и вибрации.

Результаты исследования простых видов чувствительности отражают прежде всего состояние рецепторного аппарата, проводниковой части и первичных сенсорных ("проекционных ") полей коры соответствующих анализаторов.

К сложным видам чувствительности относят чувство локализации, дискриминации, двухмерно- и трёхмерно-пространственное чувство. Иногда к сложным видам чувствительности относят и чувство массы. Сложные виды чувствительности основаны на анализе и синтезе импульсов разной модальности. Их исследование отражает состояние не только проводниковых отделов анализаторов и первичных сенсорных полей коры, но и вторичных и третичных корковых рецепторных полей (то есть областей коры, интегрирующих информацию от различных органов чувств).

Поверхностная чувствительность

Болевую чувствительность исследуют с помощью специальной безопасной иглы, впаянной в пластиковый корпус, причём для каждого нового пациента следует использовать новую иголку. Надавливание иголкой должно быть достаточно сильным, чтобы вызвать болевое ощущение, но не травмирующим. Недопустимо колоть пациента "до крови" либо оставлять после тестирования царапины. В ответ на укол пациент должен сообщить о своём ощущении ("остро" или "тупо"), а не просто констатировать факт прикосновения.

Следует придерживаться определённой последовательности тестирования: болевую чувствительность проверяют в симметричных точках правой и левой стороны тела, продвигаясь от дистальных отделов конечностей к проксимальным либо от области одного дерматома к другому. Если обнаружено повышение порога болевой чувствительности, передвигаются по направлению от области сниженного восприятия боли к сохранной области, начиная от центра к краям, чтобы определить границы территории нарушений. Поражение ствола периферического нерва вызывает нарушение чувствительности в зоне его автономной иннервации, а поражение спинномозгового корешка - в зоне соответствующего дерматома. При полиневропатии расстройства болевой чувствительности занимают территорию "перчаток" и "носков" . Отмечаем также наличие гипералгезии.

Тактильную чувствительность исследуют при помощи лёгких прикосновений клочком ваты или кисточкой с мягким волосом. Вначале демонстрируют пациенту прикосновения, нанося их в области лба, и объясняют, что он должен сообщать о каждом почувствованном им прикосновении словом "да" или "чувствую" . Затем предлагают пациенту закрыть глаза и сосредоточиться на анализе получаемых ощущений. Наличие гиперкератоза в области подошв или ладоней повышает порог тактильной чувствительности в этих областях, что нельзя рассматривать как неврологический дефицит.

Температурную чувствительность (ощущение тепла, холода) обычно исследуют только у больных с гипалгезией. Используют проб ирки с горячей (32-40 ОС) и холодной (не выше 25 ОС) водой либо другие холодный и тёплый предметы (например, металлический молоточек и палец врача). Сначала выясняют способность пациента отличать холодное от горячего, прикладывая поочерёдно тёплый и холодный предметы к области с предположительно сохранной чувствительностью. В норме разница в 2 ос уже заметна обследуемому.

Затем прикладывают холодный (или тёплый) объект поочерёдно к симметричным участкам тела, начиная с тыла стопы, продвигаясь вверх и сравнивая интенсивность восприятия температурного раздражителя справа и слева. Исследования холодовой и тепловой чувствительности про водят раздельно, поскольку они могут нарушаться в разной степени. При необходимости также исследуют температурную чувствительность в различных дерматомах или в зонах автономной иннервации поражённых нервов, находя границы изменённой чувствительности. Чёткое определение территории нарушенной чувствительности, совпадающей с определённой иннервацией, позволяет субъективное ощущение больного превращать в объективный неврологический признак.

Глубокая чувствительность

Чувство вибрации возникает при раздражении глубоких рецепторов колебаниями определённой частоты и амплитуды. Для исследования используют низкочастотный (64-128 Гц) камертон. Целесообразно самостоятельно протестировать используемый камертон на здоровых людях. В норме ощущение вибрации на лодыжках продолжается от 9 (камертон 48 Гц) до 21 с (камертон 64 Гц) . Вибрационную чувствительность исследуют на пальцах рук и ног, на лодыжках, надколенниках, костях таза, лучевой и локтевой костях, ключице, черепе. К исследуемой области прикладывают ножку вибрирующего камертона и просят пациента сообщить, когда он перестанет воспринимать колебания. Сравнивают порог вибрационной чувствительности на правой и левой конечности. Если вибрационная чувствительность на стопе нарушена, проверяют её в области голеностопного, коленного, тазобедренного сустава, чтобы определить границы расстройства. Аналогичным образом исследуют вибрационную чувствительность на пальцах рук. В ибрационная чувствительность снижается при периферических полиневропатиях и заболеваниях спинного мозга, вовлекающих его задние канатики. При этом вибрационная чувствительность может снижаться только в дистальных отделах ног и оставаться сохранной в руках. Умеренное повышение порога вибрационной чувствительности у пожилых лиц наблюдают и в отсутствие какой-либо неврологической патологии.

Мышечно-суставное чувство. Пациенту предварительно показывают, какие пассивные движения будут про изводиться с его пальцами и как их называть. Затем просят больного закрыть глаза, берут ногтевую фалангу пальца за боковые поверхности и плавными движениями перемещают палец вверх, затем вниз; пациент должен сообщать, в каком направлении (вверх или вниз) перемещают его палец. В норме человек очень чувствителен к даже весьма тонким пассивным движениям в суставах и способен различать перемещение на угол 1-ZO. Если мышечно-суставное чувство у больного нарушено в дистальных отделах конечностей, проверяют ощущение пассивных движений в суставах, расположенных более проксимально.

Чувство положения исследуют, придавая конечности определённое положение. Пациент должен с закрытыми глазами определить это положение. Если чувство движения в суставе воспринимается преимущественно рецепторами, локализованными в сухожилиях и суставах, то за определение статического положения части тела в пространстве ответственны рецепторы, расположенные в мышцах, то есть афференты мышечного веретена. На основании жалоб, анамнестических данных и результатов исследования поверхностных видов чувствительности можно составить представление о присутствующих у пациента расстройствах.

Снижение/отсутствие чувствительности обозначают терминами "гипестезия" и "анестезия" (для болевой чувствительности - "гипалгезия" и "аналгезия" ; для температурной - "термогипестезия" и "термоанестезия" ; для глубокой - "батианестезия").

Повышение чувствительности к обычным неболевым стимулам называют гиперестезией, повышение чувствительности к боли - гипералгезией. Вышеперечисленные нарушения обозначают как количественные расстройства; к качественным расстройствам чувствительности относят следующие.

Полиэстезия (один укол воспринимается как множественный) .

Аллохейрия (больной определяет раздражение не в месте, где оно наносилось, а на противоположной половине тела) .

Синестезия (ощущение восприятия и в месте нанесения раздражителя, и в другом месте, где оно не наносилось).

Парестезия (спонтанные или вызванные необычные ощущения) .

Невралгия (чрезвычайно сильная острая боль, распространяющаяся по ходу одного или нескольких нервов) .

Каузалгия (ощущение интенсивной жгучей боли) .

Дизестезия (извращённое восприятие рецепторной принадлежности).

Варианты дизестезии: температурная - появление ощущения жара в ответ на укол; аллодиния - появление болевых ощущений в ответ на раздражение, которое в норме ими не сопровождается (иногда аллодинией называют лишь болевую реакцию на прикосновение кисточкой, тогда как болевые ощущения на температурные воздействия и давление обозначают соответственно терминами "гипералгезия на холод и тепло" и "гипералгезия на давление").

Гиперпатия (появление мучительной боли в ответ на повторяющиеся болевые и неболевые стимулы в сочетании с повышением порога восприятия однократного раздражителя и затруднением чёткой локализации раздражения) . Исследование простых видов общей чувствительности также позволяет определить тип распределения расстройств чувствительности.

Поражение нервных стволов при водит к периферическому невральному типу распределения расстройств чувствительности. Для него характерно нарушение всех видов чувствительности в зоне иннервации периферических нервов (при поражении сплетения - в зоне иннервации сплетения; при поражении отдельного нерва - в зоне иннервации этого нерва; при полиневропатии - в дистальных отделах конечностей). Чувствительные расстройства обычно сочетаются с парезами или параличами мышц, иннервируемых соответствующими нервами.

Поражение задних корешков спинномозговых нервов сопровождается возникновением периферического корешкового типа чувствительных нарушений.

Нарушаются все виды чувствительности в дерматомах, соответствующих поражённым корешкам. Впрочем, поскольку кожные зоны иннервации соседних корешков частично перекрывают друг друга, то при выключении одного корешка выпадения чувствительности не обнаруживают (область соответствующего ему дерматома продолжает снабжаться соседними корешками) . Чётко в зоне одного дерматома чувствительность нарушается лишь при поражении трёх соседних корешков. Снижение чувствительности при данном типе расстройств сопровождается сильными болями и парестезиями в соответствующих дерматомах.

Поражение задних рогов спинного мозга может вызвать спинальный сегментарный тип нарушения чувствительности: ипсилатеральное нарушение болевой и температурной чувствительности в одном или более дерматомах при сохранности в этих сегментах тактильной чувствительности. Такая диссоциированная анестезия может возникать при интрамедуллярных опухолях, миелоишемии, гематомиелии, однако наиболее характерна для сирингомиелии, проявляющейся формированием полостей в сером веществе спинного мозга. Поскольку типичной является локализация сирингомиелических полостей в шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга, зона чувствительных расстройств имеет вид "полукуртки" , а при распространении полости на другую половину спинного мозга или при изначальном центральном расположении полости - вид "куртки". При вовлечении в процесс ядра спинномозгового пути тройничного нерва выпадает болевая и температурная чувствительность на лице в наружных зонах Зельдера; средние и внутренние зоны вовлекаются позднее.

Спинальный проводниковый тип распределения чувствительных расстройств возникает при поражении про водящих путей в канатиках спинного мозга. При поражении бокового канатика с вовлечением латерального спиноталамического тракта отмечается нарушение температурной и болевой чувствительности на противоположной очагу стороне на один-три дерматома ниже уровня очага. При поражении заднего канатика возникает нарушение глубокой чувствительности (вибрационной чувствительности и мышечно-суставного чувства) на стороне очага; при этом болевая и температурная чувствительность остаётся сохранной. Такое расстройство сочетается с ипсилатеральной сенситивной атаксией.

Синдром Броун-Секара возникает при поражении одной половины поперечного среза спинного мозга. На стороне поражения ниже уровня очага возникает спастический паралич (перерыв пирамидного тракта) и нарушение глубокой чувствительности (выключение заднего канатика), а на противоположной стороне с уровня, расположенного на несколько сегментов ниже уровня поражения, - расстройство болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу (выключение спиноталамического тракта в боковом канатике) .

Центральный тип распределения чувствительных расстройств возникает при поражении структур головного мозга. Его проявления различаются в зависимости от того, на каком уровне и какие именно структуры страдают, однако в любом случае при односторонней локализации очага выше уровня продолговатого мозга чувствительность на туловище нарушается на противоположной очагу стороне.

Поражение латеральных отделов продолговатого мозга (дорсолатеральный медуллярный синдром Валленберга-Захарченко) вызывает утрату болевой и температурной чувствительности на одноимённой стороне лица (вовлечение ядра спинномозгового пути тройничного нерва), снижение болевой и температурной чувствительности на противоположной очагу половине тела и конечностях (повреждение спиноталамического тракта) и снижение глубокой чувствительности на стороне очага в конечностях (вовлечение ядер тонкого и клиновидного пучков) . Чувствительные расстройства сочетаются с мозжечковой атаксией на стороне очага (нижняя ножка мозжечка) ; головокружением, нистагмом при взгляде в сторону очага поражения, тошнотой и рвотой (вестибулярные ядра и их связи); симптомом Бернара-Горнера на стороне очага (поражение нисходящих путей от гипоталамуса к цилиоспинальному центру в боковых рогах Св-Т2) ; дизартрией, дисфагией, дисфонией, ипсилатеральным параличом мышц мягкого нёба, глотки и голосовой связки (поражение двойного ядра IX-X пар ЧН) .

Поражение таламуса (обычно сосудистой природы) приводит К выпадению всех видов чувствительности на противоположной очагу стороне тела. Как правило, чувствительность постепенно улучшается, однако на этой же стороне тела со временем возникают жгучие " "таламические") боли, которые провоцируются любыми стимулами, особенно холодом и эмоциональным стрессом. Эти боли носят тягостный диффузный характер и могут отмечаться на фоне повышения порога болевой чувствительности. Одновременно выявляют сенситивную гемиатаксию в контралатеральных очагу конечностях и гемианопсию. Нередко формируется "таламическая рука" (плечо прижато к туловищу, предплечье и кисть согнуты, кисть пронирована, проксимальные фаланги пальцев согнуты, остальные разогнуты) .

При поражении задней ножки внутренней капсулы в её задней трети на противоположной стороне тела возникает гемианестезия с нарушением всех видов чувствительности (поражение таламокортикальных волокон) и сенситивная гемиатаксия, нередко сочетающаяся с контралатеральной очагу гемианопсией (вовлечение зрительной лучистости). Когда патологический процесс вовлекает всю заднюю ножку внутренней капсулы, гемианестезия и гемианопсия сочетаются с контралатеральной очагу центральной гемиплегией.

Поражение первичной сенсорной коры (постцентральная извилина) вызывает некоторое снижение болевой, температурной и тактильной чувствительности на противоположной стороне тела. Страдает не вся половина тела, а только область, соответствующая проекции патологического очага.

Кроме того, могут возникать парестезии (ощущения покалывания, беганья мурашек и онемения) в пострадавшей конечности.

Сложные виды чувствительности отражают аналитико-синтетическую работу теменной доли головного мозга, интегрирующей элементарные сенсорные модальности. Поэтому исследовать сложные виды чувствительности целесообразно лишь при сохранности простых видов общей чувствительности. Так, у пациента с периферической невропатией либо с повреждением спинного мозга не имеет особого смысла тестировать корковые сенсорные функции.

Дискриминационное чувство - способность различать два раздражения, которые одновременно наносятся на близко расположенные участки поверхности тела. Для исследования используют циркуль или две канцелярские скрепки.

На исследуемый участок наносят одно или одновременно два раздражения, попросив пациента сообщать, сколько раздражений (одно или два) он чувствует.

Порог дискриминационной чувствительности (то есть минимальное расстояние между местами нанесения раздражения, при котором оно воспринимается как двойное) в значительной степени варьирует на разных участках тела: наиболее чувствительны кончики пальцев рук (4 мм), наименее - область спины (7 мм) .

Чувство локализации проверяют нанесением тактильного раздражения на разные участки тела. Пациент должен определить место прикосновения.

Стереогноз - способность узнавать при ощупывании с закрытыми глазами знакомый предмет. Пациента просят закрыть глаза, дают ему в руку знакомый предмет (монету, ключ, спичечный коробок) и предлагают определить, что это такое. В норме человек узнаёт предметы и даже способен определить достоинство различных монет. Разрушение нижней теменной дольки любого полушария вызывает астереогноз. При левостороннем поражении астереогноз возникает в правой руке, при правостороннем поражении отмечают билатеральное снижение тактильного гнозиса. Пациент сохраняет способность ощущать предмет, находящийся в руке, но не способен узнавать его на ощупь при закрытых глазах. Кроме того, может наблюдаться дефект дискриминационной чувствительности и чувства локализации.

Двухмерно-пространственное чувство (графестезия). Больному предлагают закрыть глаза и определить букву или цифру, которую врач чертит на его ладони тупым предметом. Сравниваем восприятие на правой и левой стороне.

Чувство массы (барестезия). Пациент сравнивает массу двух сходных по размеру предметов, которые кладут на ладони его вытянутых рук. В типичных случаях предмет, который пациент удерживает в пострадавшей руке, кажется более лёгким, независимо от его массы.

Тест на синхронную двустороннюю стимуляцию применяют у пациентов с поражение,\l теменной доли, -чтобы выявить односторонний пространственный неглект (феномен игнорирования одной половины пространства) на стороне, противоположной очагу поражения. Дотрагиваются то до одной стороны тела обследуемого (лица или кисти), то одновременно до симметричных участков с двух сторон. Просят его сообщать, к какой стороне тела (к правой, к левой, к обеим) прикасаются. Если он правильно узнаёт каждую сторону в отдельности, но при стимуляции сразу обеих половин тела угадывает прикосновение лишь с одной стороны, диагностируют гемипространственное игнорирование.

Чувствительность как качество личности – способность чувствовать, выражать свои эмоции, слышать собственный голос души, тонко улавливать оттенки настроения окружающих, понимать и сопереживать их чувства, с пронзительной остротой воспринимать красоту мира, природы, произведений искусства.

Однажды великий Учитель Абу Али Ибн–Сина рассказывал своим ученикам о необходимости быть в жизни наблюдательными и бдительными. Он говорил, что органы чувств человека можно тренировать так же, как мысль и мышцы. – Например, вы входите в какое–то помещение, и ваша чувствительность сразу фиксирует наиболее важные детали. В этот момент Учителю сообщили, что к нему пришли и просят его выйти. Ибн–Сина сказал своим ученикам: – Посидите, я сейчас вернусь. И вышел к посетителям. Ученики решили проверить чувствительность своего Учителя. Подложив под циновку, на которой он сидел, чистый лист бумаги, они с нетерпением стали ждать его возвращения: почувствует ли он какое-нибудь изменение? Когда Ибн–Сина вернулся и сел на свое место, в хитро прищуренных глазах учеников он сразу прочитал какой-то заговор. Внимательно оглядев своих учеников, он сказал: – Наверное, или я вырос, или потолок стал ниже…

Чувствительность – это повышенная ранимость сердца. В физиологии она трактуется, как способность воспринимать раздражения из внешней среды и от собственных тканей. Кожа человека реагирует на раздражение, вызываемое активизацией определенных рецепторов. Основные виды чувствительности: тактильная, болевая, температурная, мышечно-суставная, вибрационная. В зависимости от ощущений, мозг получает необходимую информацию об окружающем нас мире. Есть такой анекдот. Доктор проверяет чувствительность. — Доктор, а доктор! И чего это вы меня всё щупаете? — Проверяю, сохранилась ли чувствительность. — У меня что ли? — Нет, у меня. Нас интересует не физиологическая чувствительность, а устойчивые, отчетливо проявленные свойства личности, связанные с ярко переживаемыми впечатлениями, с восприятием своего внутреннего и внешнего мира посредством сердца.

Чувствительность – это возможность познать самого себя. Женщины в шесть раз более чувствительны, чем мужчины. Их ум расположен в непосредственной близости с чувствами, в то время как у мужчин он приближен к разуму. В этом различии скрыт секрет практически всех нюансов взаимоотношений между полами. Отсюда и проистекают многие особенности мужского и женского поведения.

Мужская природа – это ответственность, покровительство и забота о женщине и детях. Соприкасаясь большую часть дня с суровыми реалиями внешнего мира, доказывая каждый день, что он должен ему денег, мужчина, порой, становится бесчувственным истуканом. Чувствительный сильный пол – звучит, как нонсенс, несуразица. Но жизнь не любит крайностей. Чтобы воспринимать мир во всей богатой палитре красок, мужчина тоже нуждается в известной доле чувствительности. Кто может ему помочь научиться слышать голос собственного сердца, улавливать нюансы женского настроения, более эмоционально выражать свои чувства? Сам он не может воспроизвести в себе чувствительность. Только женщина своим чувствительным сердцем, мягкостью, нежностью и гибкостью способна разжечь в нём согревающий костерок чувствительности. Мужчина и женщина уравновешивают друг друга. Мужчина защищает женщину от чрезмерной эмоциональности, а она его от холодности и отсутствия эмоций. Женщины с необычайной легкостью определяют умонастроение мужчин. Он еще поднимается по лестнице, а опытная жена уже чувствует, в каком он пребывает настроении. Мужчины, по большому счету, завидуют этой способности. Они осознают, что для решения многих проблем им бы не помешало тонкое чувствование настроений своего начальника, партнеров, оппонентов либо подчиненных.

Мужчина, если он не научился чувствовать себя, рискует стать объектом манипуляций, подвергается опасности делать не то, что он хочет сам, а то чего ожидают от него манипуляторы. Есть такая притча. - Сегодня ужасный день. Все, как будто сговорившись, заставляют меня нервничать, злиться и раздражаться, - сказал один человек другому. - И не говори, - ответил его знакомый музыкант, - у меня подобные проблемы. Сегодня все, как назло, трогают мою скрипку. Из-за этого она расстраивается, после чего на ней невозможно играть. - Так почему же ты не настроишь её как надо и не спрячешь в футляр, чтобы неумелые руки не расстраивали её и не издавали диссонирующих звуков, режущих твой чувствительный слух? Тебе не кажется, что в этом виноват только ты сам? Почему ты позволяешь, кому не лень играть на твоём инструменте? И раз тебе не нравится то, что они играют, не лучше ли спрятать его или играть самому то, что тебе нравится? - Я вижу, дорогой друг, что ты хорошо разбираешься в музыке. Так почему же ты сам не применишь эти знания к своему «инструменту»? Почему должным образом не настроишь своего сознания, не возьмёшь его в свои руки и не начнёшь «играть» то, что нравится тебе самому, вместо того чтобы позволять кому ни попадя «играть» на чувствительных струнах твоей души то, что им вздумается? Почему, вместо того чтобы научиться играть песнь любви, терпения и прощения, ты играешь траурный марш обиды и похоронный марш злобы? Тебе не кажется, что в этом виноваты не люди, действующие тебе на нервы, а ты сам? Знай, ты можешь выбирать, играть ли самому или позволять играть другим. Выбор за тобой!

В отличие от чувственности, которая видит и включает вожделение, чувствительность видит и просто чувствует сердцем. Чувствительность обожает разговоры о переживаниях и эмоциях, проявляя искреннюю реакцию на них. Ей не нужно упражняться в красноречии. Достаточно взглянуть на ее лицо и сразу становится ясным, что перед нами человек, умеющий глубоко чувствовать и сопереживать состояние другого. Чувствительный человек, как правило, доброжелателен, тих, робок и обидчив. Ему не хватает энергичности, активности и инициативности. Чувствительные люди редко занимают руководящие должности, так как могут быть хорошими исполнителями, но, когда нужно принимать решения в условиях относительного риска и нести ответственность за эти решения, они чаще всего пасуют.

Карамзин писал: «Чувствительное сердце есть богатый источник идей: ежели разум и вкус помогают ему, то успех не сомнителен и знаменитость ожидает писателя». Ярким примером чувствительного человека был великий и неповторимый пейзажист И.И. Левитан. Товарищ Левитана, Михаил Нестеров в своей книге воспоминаний «Давние дни», вспоминал, что юный Левитан, выждав последний обход училища солдатом Землянкиным, прозванным «Нечистая сила», оставался один коротать ночь в тепле, оставался долгий зимний вечер и долгую ночь с тем, чтобы утром, натощак, начать день мечтами о нежно любимой природе. Особая, до слез, любовь к природе и нервная чувствительность к ее состояниям были присущи будущему пейзажисту изначально. Родственники вспоминали, как он с ранних лет любил бродить по полям и лесам, подолгу созерцать какой-нибудь закат или восход, а когда наступала весна, «совершенно преображался и суетился, волновался, его тянуло за город, куда убегал всякий раз, как на это выдавалось хоть полчаса».

А.П.Чехов писал: «…До такой изумительной простоты и ясности мотива, до которых дошел в последнее время Левитан, никто не доходил до него, да и не знаю, дойдет ли кто после». Гениальный пейзажист скончался в 1900 году, в пору цветения любимых им флоксов. Они были положены на его могилу молодыми художниками — теми, кого он учил постигать природу чувствительно, глубоко и проникновенно, так, чтобы слышать «трав прозябанье».

Петр Ковалев 2013 год

Оценка болевой, температурной и тактильной чувствительности
Болевая, температурная и тактильная чувствительность обеспечивается окончаниями сенсорных волокон, от которых импульсы следуют через волокна спиноталамического тракта к задненижним ядрам таламуса и далее к постцентральной сенсорной зоне теменной коры.

Болевую чувствительность проверяют с помощью одноразовой иглы. При подозрении на поражение ЦНС необходимо исследовать всю половину тела по сравнению с другой половиной. При корковом нарушении чувствительности в вытянутой руке могут отмечаться хаотичные движения (псевдоатетоз). При подозрении на поражение спинного мозга следует определить уровень нарушения чувствительности, начиная с которого происходит ее отчетливое изменение. Для определения поражения периферической нервной системы с помощью иглы исследуют дерматом (область, иннервируемую спинномозговым корешком) или зону иннервации нерва. Оценка температурной чувствительности проводится по тому же алгоритму, что и оценка болевой чувствительности.
Тактильную чувствительность исследуют с помощью пальца или кусочка ваты. В связи с широким перекрыванием зон сенсорной иннервации тактильная чувствительность редко выпадает полностью.

Оценка вибрационной чувствительности и суставно-мышечного чувства
Пути вибрационной чувствительности и суставно-мышечного чувства начинаются от окончаний сенсорных волокон и далее следуют через задние столбы спинного мозга, медиальную петлю, таламус, достигая сенсорных зон коры.
Вибрационная чувствительность оценивается с помощью камертона (128 Гц), который прикладывают к каждому суставу, начиная с пальцев стоп.
Для оценки суставно-мышечного чувства врач охватывает с боков палец кисти или стопы пациента, смещает его вверх или вниз и просит указать больного направление движения. Эта проба позволяет лучше всего оценить функцию задних столбов спинного мозга.
Проба Ромберга оценивает способность пациента удерживать равновесие при закрытых глазах. Неустойчивость в позе Ромберга при закрывании глаз указывает на поражение крупных периферических нервных волокон или задних столбов. Неустойчивость при открытых глазах указывает на патологию мозжечка.

Оценка корковой чувствительности (определяется функция теменной доли)
Дискриминационная чувствительность: способность различать два одновременно наносимых раздражения.
Графестезия: способность определить число, рисуемое врачом на ладони пациента.
Топагнозия: способность локализовать ощущение (пациент с закрытыми глазами должен назвать часть тела, до которой дотрагивается врач).
Стереогноз: способность распознавать форму и размер предмета на ощупь.

Дерматомы
С5: Плечо.
С6: Большой и указательный пальцы кисти.
С7: Средний палец.
С8: IV и V пальцы.
Th4: Линия соска.
Th10: Линия пупка.
L1: Паховая область.
L4: Верхняя часть бедра.
L5: Тыльная поверхность стопы.
S1: Подошвенная поверхность стопы.
S2, S3, S4: Промежность.