Малые аномалии развития человека. Врожденный вывих бедра. Неблагоприятные условия окружающей среды
В результате многолетних исследований в России и за рубежом установлено, что около 20% всех врожденных аномалий развития (уродств) являются наследственными и появляются в период эмбрионального развития плода от родителей, имеющих нарушения в хромосомах и генах. Около 10% аномалий вызвано вредными привычками и применением некоторых веществ (употребление алкоголя, наркотиков и некоторых лекарств), плохой экологией, а для остальных 70% уродств причины не установлены.
Каждая женщина хочет родить здорового и красивого ребенка. Для того чтобы избежать врожденных аномалий развития, необходимо знать причины их возникновения.
В настоящее время установлены сотни химических реагентов, которые могут вызвать нарушение хромосом или генов у родителей и спровоцировать внутриутробные уродства плода.
Аномалии развития могут быть различные: полное отсутствие какого-либо органа (например, почки), недоразвитие органа (малые его размеры и масса), слишком большое развитие органа (например, слишком большой размер и масса головного мозга - макроцефалия). Во всех случаях эти отклонения пагубно сказываются на физическом и умственном развитии ребенка, а часто приводят к его гибели.
Кроме того, могут быть изменены строение (сужение кишечника, пищевода, недоразвитие сердечных клапанов и т.п.), форма и количество органов (например, уменьшение или увеличение количества пальцев на руках и ногах, появление лишних внутренних органов, например, лишней почки и т.п.) или недостаточное количество парных органов (например, один глаз или одна почка).
Результатом этих отклонений является ранняя детская смертность (до 20% от всех детских смертей). Отмечено, что в последние годы процент внутриутробных аномалий плода неуклонно растет.
Не все детские аномалии развития проявляются в раннем возрасте. Некоторые из них проявляются только к моменту полового созревания или позже.
Кроме того, аномалии могут проявляться в нарушении обмена веществ ребенка - при отсутствии какого-либо фермента и т.д.
Все нарушения внутриутробного развития ребенка условно подразделяют на 5 групп: анатомические, физиологические, функциональные, биохимические и психические.
Из всех нарушений внутриутробного развития плода наиболее опасными являются заболевания, связанные с нарушением структуры хромосом или их количеством в клетках. Большинство этих аномалий приводят к гибели плода или рождению нежизнеспособного ребенка.
Синдром Дауна
Это самое распространенное наследственное заболевание (примерно 1 из 800 новорожденных). Оно является следствием нарушения числа хромосом в клетках (вместо 46 хромосом у ребенка в генотипе присутствуют 47 хромосом). Этим заболеванием страдают как девочки, так и мальчики.
Чаще всего ребенок с синдромом Дауна рождается от пожилой матери или отца (старше 40 лет). Этот синдром выявляется на ранних стадиях беременности с помощью УЗИ и других методов, но точность обследования составляет 95% (остальные 5% - диагноз ошибочный). На сегодняшний день наиболее точный диагноз этого заболевания (до 99,8%) дает исследование околоплодной жидкости. При выявлении у плода этой патологии родители сами вправе решать, оставлять им этого ребенка или нет.
Характерные внешние признаки синдрома Дауна: складка у внутреннего угла глаза, плоские лицо и затылок, маленький нос, большой язык, открытый рот, короткая шея и кожная складка на шее, укороченные конечности и пальцы, мышечная слабость, может наблюдаться косоглазие. У таких детей также отмечаются пороки сердца и двенадцатиперстной кишки, задержка умственного развития.
Будущим мамам нужно знать, что прежде чем сделать аборт при обнаружении у ребенка синдрома Дауна, нужно хорошо подумать. Такие дети очень ласковы, добры, а степень их слабоумия очень сильно колеблется. В настоящее время такие дети, хоть и более медленно, чем здоровые дети, могут быть обучаемы по специальным методикам. Они начинают ходить, говорить, читать и писать. Люди с этим заболеванием вступают в брак и живут до старости, но таким людям нужно иметь в виду, что вероятность развития этого синдрома у их детей возрастает до 50%.
Синдром Эдвардса
Это второе после болезни Дауна по частоте развития наследственное заболевание, связанное с наличием лишней хромосомы в клетках. При этом заболевании у плода развиваются множественные пороки. Чаще всего этот синдром встречается у детей, родившихся от пожилых матерей, в основном у девочек. У такого ребенка отмечаются нарушение размеров костей черепа, грудины, стопы, пропорций тела. Кроме того, может отсутствовать наружный слуховой проход, имеются пороки сердца и кровеносных сосудов, аномалии развития головного мозга, мозжечка и умственная отсталость. Эти дети, как правило, нежизнеспособны и умирают в возрасте до 3 месяцев, редко - до 1 года. Очень редко такие дети живут дольше, но все они являются олигофренами (умственно отсталыми).
Синдром Клайнфельтера
Это довольно часто встречающееся наследственное заболевание, обусловленное изменением количества хромосом. Этот синдром развивается только у мальчиков, рожденных пожилыми матерями. Проявляется это заболевание только в период полового созревания ребенка; у него отмечается недоразвитие яичек, в сперме отсутствуют или уменьшенное количество сперматозоидов, развивается бесплодие. Внешнее развитие мальчика по женскому типу: узкие плечи, широкий таз, длинные ноги, увеличенные молочные железы. Могут отмечаться психические и умственные отклонения. При обнаружении первых признаков данного заболевания необходимо сразу обратиться к врачу, чтобы начать лечение (чаще всего гормональное).
Гемофилия
Это наследственное заболевание передается ребенку от матери. Проявляется это заболевание только у мальчиков. При гемофилии нарушается свертываемость крови. При проведении соответствующего лечения это заболевание не является приговором.
Муковисцидоз
Это наиболее часто встречающееся наследственное системное заболевание.
При муковисцидозе поражаются дыхательная и пищеварительная системы, а также печень, поджелудочная и половые железы. В организме в больших количествах скапливается слизь, возникает мучительный кашель, хрипы в легких, поражается сердце, закупориваются протоки поджелудочной железы, поносы сменяются запорами, живот вздут, дети плохо растут и набирают вес, конечности худые, с характерной формой пальцев, деформирована грудная клетка, кожа на вкус соленая (если лизнуть). Умственное развитие таких больных нормальное, а иногда даже выше среднего. Это тяжелое врожденное заболевание в настоящее время не излечивается полностью, но при правильной поддерживающей терапии такие больные могут жить длительно и полноценно. Они всю жизнь должны получать определенные лекарства.
Фенилкетонурия
Это заболевание является следствием нарушения у ребенка обмена аминокислоты фенилаланина, в результате чего отмечаетсязадержка его физического и умственного развития. Выявляется это заболевание в первые дни жизни ребенка. Оно не является приговором. При назначении специальной диеты развитие этого заболевания можно предотвратить.
Дальтонизм
Это наследственное заболевание передается от матери сыну и проявляется в том, что ребенок не различает некоторые цвета (то есть частично нарушается цветовое зрение), чаще всего - красный и зеленый. Это заболевание не лечится.
«Заячья губа»
Эта аномалия развития заключается в незаращении верхней губы, что мешает сосанию ребенка. Лечение - хирургическое, в первые месяцы жизни ребенка. Спровоцировать это уродство может недостаток в пище беременной женщины фолиевой кислоты.
«Волчья пасть»
Это незаращение верхней челюсти и твердого нёба, в результате чего полость рта не отделена от полости носа. Этот дефект вызывает попадание пищи в дыхательное горло и полость носа. Очень часто волчья пасть наблюдается совместно с заячьей губой. Лечение - хирургическое. Причиной этой аномалии развития ребенка может стать недостаток в пище беременной женщины фолиевой кислоты.
Полидактилия
Полидактилия - наличие лишних пальцев или недостаток их на кисти или стопе, сращение пальцев между собой, укорочение или отсутствие конечностей. Лечение хирургическое и протезирование.
Анэнцефалия, микроцефалия, гиперцефалия и гидроцефалия
Все это - аномалии развития головного мозга. Спровоцировать эти аномалии развития могут недостаток в организме женщины фолиевой кислоты или перенесенные матерью в период беременности краснуха, корь и некоторые другие заболевания (особенно в первые недели после зачатия).
При обнаружении у ребенка анэнцефалии (отсутствие полушарий головного мозга) прерывают беременность на любом сроке.
Сращение близнецов (так называемые сиамские близнецы)
Это одна из самых тяжелых аномалий внутриутробного развития плодов. Близнецы могут быть соединены какой-либо частью тела (тазом, головой и т.д.), их кровеносная и другие системы органов могут быть изолированы или соединены, один близнец может быть развит нормально, а другой - недоразвит. Эти дети, как правило, умирают в раннем возрасте. При сращении только мягкими тканями и при самостоятельном функционировании каждого ребенка лечение оперативное.
Грыжи пупка и спинномозговые
Грыжи пупка - это выход из полости под кожу кишки. Такие грыжи могут проходить самостоятельно, в тяжелых случаях лечение хирургическое.
Спинномозговые грыжи - это тяжелейшие пороки развития плода. Большинство детей, страдающих этими пороками развития, погибают, а у оставшихся в живых отмечаются параличи, поэтому при обнаружении таких дефектов развития плода показано преждевременное прерывание беременности.
Пороки развития сердца и кровеносных сосудов
Причиной данных пороков развития плода может быть перенесенное матерью во время беременности вирусное или бактериальное заболевание, а также недостаток кислорода.
Эти пороки сердца, в зависимости от их тяжести, лечатся медикаментозно или хирургически.
В тяжелых случаях ребенок погибает внутриутробно или сразу после рождения.
Все аномалии развития скелета плода обусловлены генными или хромосомными нарушениями в клетках будущего ребенка.
Кроме того, очень редко встречаются и другие наследственные заболевания (болезнь Гиршспрунга, болезнь Гентингтона, болезнь Понтера, болезнь Виллебранда, болезнь Тея-Сакса, синдром Фразера, синдром Патау, синдром Тернера, мраморная болезнь и многие другие). К порокам развития также относятся различные родимые пятна, некоторые врожденные кожные заболевания, врожденный вывих бедра, черепно-мозговые грыжи и другие.
В настоящее время известно более 3,5 тысячи наследственных аномалий развития. Установлено, что более 5% всех рожденных детей появляются на свет с различными патологиями.
Все рассмотренные хромосомные и генные наследственные заболевания практически не зависят от внешней среды.
Другой группой наследственных заболеваний являются те, к которым у ребенка имеется наследственная предрасположенность, но клинически это заболевание проявляется только при определенных условиях внешней среды . К таким заболеваниям относятся: сахарный диабет, псориаз, язва желудка, гипертоническая болезнь, подагра и некоторые другие.
Некоторые из наследственных заболеваний проявляются только в пожилом возрасте (например, болезнь Альцгеймера, атеросклероз, подагра).
Если у родственников в вашей семье отмечались различные серьезные наследственные заболевания, перед зачатием ребенка необходимо пройти специальные медицинские генетические обследования.
Многократно повышается риск развития наследственного заболевания и различных уродств ребенка при близкородственных браках.
Не нужно пугаться: рассмотренные врожденные наследственные заболевания встречаются очень редко (чаще всего 1 ребенок на несколько тысяч рождений). Каждая будущая мама с первых дней беременности и до самых родов тревожится о том, каким родится ее малыш, будет ли он здоровым.
Описание всех этих пороков развития дается не с целью запугать вас, а для того, чтобы вы поняли, что здоровье вашего малыша практически полностью зависит от вас.
Если вы правильно питаетесь, и ваш будущий малыш получает все необходимые для его жизни и развития вещества (белки, жиры, углеводы, витамины, особенно фолиевую кислоту, и минеральные соли) - вероятность рождения больного ребенка ничтожна.
Для правильного деления клеток, в том числе на стадии зародыша, формирования и роста всех внутренних органов, обмена веществ плода, его кроветворения необходима фолиевая кислота; кроме того, она предотвращает преждевременные роды и выкидыши. Кроме того, если вы ведете правильный образ жизни, не курите, не употребляете наркотиков и спиртных напитков, генетика ваша не имеет тяжелых наследственных заболеваний, то риск родить нездорового ребенка практически отсутствует, и вы можете быть спокойны за своего будущего малыша.
Если же у ваших родственников имеется какое-либо заболевание, передающееся по наследству, нужно обследоваться у врача и начать своевременное лечение для предотвращения этого заболевания или своевременно прервать беременность в особо тяжелых случаях. Нужно воздержаться от беременности женщинам старше 40 лет.
На современном этапе развития медицины большинство перечисленных аномалий развития выявляют на ранних стадиях беременности.
Самое главное для сохранения здоровья матери и будущего малыша - как можно раньше встать на учет в женской консультации, регулярно ее посещать и выполнять все назначения вашего врача.
Врожденный порок развития – это любое стойкое анатомическое отклонение в развитии органа или части тела, возникающее в результате воздействия тератогенных факторов или генетических мутаций.
Все возможные причины развития врожденных пороков развития можно разделить на две группы :
На данное время широко используются несколько классификаций врожденных аномалий плода :
Аномалия развития
и определениеОсновные проявленияЛечениеПрогноз для жизни и здоровьяАгенезия легкого (легких)
Полное отсутствие легкого и главного бронха
Мертворождение при отсутствии обоих легких
Признаки дыхательной недостаточности (одышка в покое, кашель), склонность к воспалительным заболеваниям при отсутствии одного легкого
Специфического лечения не существует. Проводится поддерживающая терапия (дополнительное вдыхание кислорода, антибактериальные препараты)При отсутствии обоих легких плод нежизнеспособен. При аплазии одного легкого прогноз вариабелен (зависит от развития осложнений)Агенезия почек
Полное отсутствие одной или обеих почек
Мертворождение при отсутствии обеих почек. Признаки почечной недостаточности при аплазии одной почкиОперативное лечение (трансплантация почки)При агенезии обеих почек плод нежизнеспособен. При аплазии одной почки прогноз зависит от эффективности леченияАкрания
Частичное или полное отсутствие кожных покровов, костей черепа и аномальное развитие головного мозга
Выраженные внешние признакиЛечение отсутствуетПлод нежизнеспособенАльбинизм
Врожденное отсутствие пигмента меланина в коже, волосах и радужке глаз
Белый цвет кожи, волос, красная радужная оболочка глаз, нарушения зренияСпецифическое лечение отсутствует.
Полное отсутствие полушарий мозга
Деформация черепа, отсутствие костей свода и головного мозгаСпецифическое лечение отсутствуетПлод нежизнеспособен, показано прерывание беременности в любом срокеАтрезия заднего прохода
Отсутствие отверстия заднего прохода
Визуальная картина
Симптомы кишечной непроходимости чрез несколько часов после кормления
Атрезия пищевода
Врожденная непроходимость пищевода
Отсутствие проходимости зонда
Повышенное слюноотделение
Признаки дыхательной недостаточности
Оперативное лечениеПрогноз благоприятный при своевременно проведенном леченииБолезнь Дауна
Хромосомная аномалия, приводящая к отклонению в физическом и умственном развития в разных степенях тяжести
Задержка умственного и физического развития
Характерный внешний вид
Специфическое лечение отсутствуетПовышена подверженность многим заболеваниям
При соответствующем обучении возможна частичная компенсация умственных способностей
Волчья пасть
Расщелина в средней части неба вследствие незаращения двух половин неба
Внешние признаки
Затрудненное дыхание
невозможность сосания
Оперативное лечение не ранее 6 месяцевПри адекватном и своевременном лечении прогноз благоприятный
Ребенок после реабилитации считается полностью здоровым
Врожденная клоака
Слияние прямой кишки, влагалища и уретры в общий канал
Внешние признакиОперативное лечениеРезультаты лечения вариабельны
При выраженной форме возможно сохранение недержания мочи и кала
Врожденный вывих бедра
Врожденная неполноценность тазобедренного сустава
Ассиметрия кожных складок бедра
Укорочение ноги
Ограничение отведения бедра
Положительный симптом соскальзывания
Широкое пеленание
Ношение шинок
Оперативное лечение
При своевременном лечении прогноз благоприятныйВрожденный кретинизм
Значительная задержка умственного и физического развития, вызванная недостатком гормонов щитовидной железы
Задержка роста (карликовость, непропорциональное тело)
Задержка умственного развития вплоть до идиотии
Пожизненное лечение гормонами щитовидной железыПри раннем начале лечения прогноз более благоприятный
Полноценного восстановления не происходит
Врожденный мегаколон (болезнь Гиршпрунга)
Патологическое утолщение и удлинение толстого кишечника
Боли в животе
Метеоризм
Консервативное лечение (диета, слабительные препараты, клизмы)
Оперативное лечение
Прогноз зависит от выраженности аномалий и эффективности леченияВрожденные пороки сердца
Аномалии строения и развития сердца и крупных сосудов
Зависят от степени пораженияОперативное лечениеПрогноз зависит от вида порока и эффективности леченияГидроцефалия
Избыточное скопление спинномозговой жидкости в желудочковой системе головного мозга
Большая окружность головы, выбухающий родничок, смещение глазных яблокОперативное лечениеПрогноз зависит от своевременности выполнения хирургического леченияДиафрагмальная грыжа
Дефект пищеводного отверстия диафрагмы, при котором органы брюшной полости попадают в грудную клетку
Рвота, кашель после принятия пищи, синюшность кожных покровов, кишечная непроходимостьОперативное лечениеПрогноз сомнительный (смертность составляет 30-50 %)Заячья губа
Расщелина верхней губы
Врожденная косолапость
Врожденная деформация стопы
Внешние признакиГипсование Оперативное лечениеПрогноз благоприятный при своевременном леченииКрипторхизм
Расположение яичек вне мошонки (в паховом канале или брюшной полости)
Пальпаторное отсутствие одного или обоих яичек в мошонкеОперативное лечение в 2 годаПри своевременном лечении прогноз благоприятный
Задержка операции может привести к бесплодию, импотенции, нарушению гормонального фона
Микроцефалия
Значительное уменьшение размеров черепа и головного мозга
Внешние признаки
Умственная недостаточность различной степени выраженности
Специфическое лечение отсутствуетПродолжительность жизни снижена
Неблагоприятный прогноз нормального функционирования головного мозга
Омфалоцеле
Дефект передней брюшной стенки, при котором внутренние органы выходят за пределы брюшной полости
Внешние признакиОперативное лечениеПрогноз благоприятен не всегда, данный порок часто сопровождается другими аномалиями развитияПилоростеноз
Врожденное сужение привратника желудка
Обильная рвота после кормления
Недобор массы тела
Оперативное лечениеПрогноз благоприятныйПолидактилия
Увеличение количества пальцев на руках или ногах
Внешние признакиОперативное лечениеПрогноз благоприятныйПолителия
Увеличение количества сосков молочных желез
Внешние признакиОперативное лечениеПрогноз благоприятныйСиндактилия
Полное или частичное сращение пальцев на руках или ногах
Внешние признакиОперативное лечениеПрогноз благоприятныйСиндром Клайнфельтера
Хромосомное заболевание, включающее группу патологических симптомов
Проявляется только в период полового созревания
Характерны определенные признаки во внешности: высокий рост, длинное туловище и ноги, уменьшенные плотные яички
Возможны нарушения физического и умственного развития
Специфическое лечение отсутствует
Назначается пожизненная гормонотерапия (тестостерон)
Прогноз благоприятныйСиндром Клиппеля-Фейля
Порок развития шейных и верхних грудных позвонков, что приводит к укорочению шеи
Внешние признаки
Ограничение подвижности в верхних отделах позвоночника
Лечебная физкультура
Прогноз благоприятныйСиндром кошачьего крика
Хромосомное заболевание, сопровождающееся рядом аномалий
Характерный плач ребенка (кошачий крик)
Общее отставание в развитии
Пороки развития внутренних органов
Специфическое лечение отсутствуетПрогноз вариабелен, зависит от наличия пороков внутренних органовСиндром Патау
Хромосомное заболевание, вызванное дополнительной 13 хромосомой
Множественные пороки развитияСпецифическое лечение отсутствуетПрогноз неблагоприятный
Большинство детей умирают в течение первого года жизни
Оставшиеся в живых страдают глубокой идиотией
Синдром Шерешевского-Тернера
Хромосомное заболевание, сопровождающееся низкорослостью, недоразвитием половых органов аномалиями физического развития
Отставание физического развития
Выраженная шейная складка на короткой шее
Задержка умственного и речевого развития
Недоразвитие половых органов
Гормональная терапияПрогноз для жизни благоприятный
В большинстве случаев прогноз для деторождения неблагоприятный
Синдром Эдвардса
Хромосомное заболевание, включающее множество пороков развития (трисомия 18 хромосомы)
Низкий вес при рождении
Множественные внешние пороки и аномалии внутренних органов
Специфическое лечение отсутствуетПрогноз не благоприятный
Большинство детей погибает в течение первого года жизни
Спинномозговая грыжа
Выпадение спинного мозга через дефект позвоночника
Внешние признаки
При тяжелой форме отсутствие чувствительности и паралич ног
Гидроцефалия
Паралич мочевого пузыря
Оперативное лечениеПрогноз зависит от степени выраженности патологии и эффективностиЦиклопия
Полное или частичное сращение глазных яблок и расположение их в одной глазнице
Внешние признаки
Другие симптомы поражения головного и спинного мозга
Лечение отсутствуетПлод не жизнеспособенЧерепно-мозговая грыжа
Выбухание оболочек и вещества головного мозга через дефекты черепа
Внешние признакиОперативное лечениеПрогноз благоприятныйЭкстрофия мочевого пузыря
Мочевой пузырь расположен вне брюшной полости
Внешние признакиОперативное лечение в течение первого месяца жизниПрогноз для жизни благоприятенВозможно сохранение недержания мочиЭктродактилия
Отсутствие или недоразвитие одного или нескольких пальцев на руках и (или) ногах
Внешние признакиВозможно оперативное лечениеПрогноз благоприятный для жизни и вариабельный для социальной адаптации Эписпадия
Незаращение передней стенки мочевого пузыря и уретры
Внешние признакиОперативное лечениеПрогноз благоприятный
- Разновидности
- Причины
- Диагностика и сроки
- Группы риска
- Прогнозы
Беременность - радостное и вместе с тем тревожное ожидание таинства природы, которое вот-вот должно произойти. На всём пути внутриутробного развития малыша мать чутко прислушивается к каждому его движению, с трепетом ждёт итогов всех сданных анализов и результатов любого пройденного исследования. Все хотят услышать от врачей одну и ту же фразу: «Ваш ребёнок здоров». Но так бывает далеко не всегда.
Существуют различные патологии плода, которые диагностируются на разных сроках беременности и заставляют родителей принимать серьёзное решение - появится кроха на свет или нет. Болезненные отклонения от нормального процесса развития могут быть врождёнными и приобретёнными.
Разновидности
Так как причины патологий у плода могут быть обусловлены генетикой или внешними факторами, различаются врождённые и приобретённые отклонения. Первые присутствуют с самого момента зачатия и диагностируются чаще всего на ранних сроках, тогда как вторые могут появиться у ребёнка и быть выявлены врачами на любом этапе беременности.
Врождённые
Врождённые, генетические патологии плода в медицине называются трисомиями. Это отклонение от нормы хромосом ребёнка, которое появляется на самых ранних этапах его внутриутробного формирования.
Патологии, обусловленные неправильным числом хромосом:
- синдром Дауна - проблемы с 21-й хромосомой; признаки - слабоумие, специфическая внешность, задержка роста;
- синдром Патау - нарушения с 13-й хромосомой; проявления - множественные пороки развития, идиотия, многопалость, проблемы с половыми органами, глухота; больные дети редко доживают до 1 года;
- синдром Эдвардса - патологии 18-й хромосомы; симптомы - маленькие нижняя челюсть и рот, узкие и короткие глазные щели, деформированные ушные раковины; 60% детей не доживают до 3 месяцев, только 10% дотягивают до 1 года.
Болезни, продиктованные неправильным числом половых хромосом:
- синдром Шерешевского-Тёрнера - отсутствие у девочки Х-хромосомы; признаки - низкорослость, бесплодие, половой инфантилизм, соматические нарушения;
- полисомия по Х-хромосоме проявляется незначительным снижением интеллекта, психозами и шизофренией;
- полисомия по Y-хромосоме, симптомы схожи с предыдущей патологией;
- синдром Клайнфельтера поражает мальчиков, признаки - на теле ослабленный рост волос, бесплодие, половой инфантилизм; в большинстве случаев - умственная отсталость.
Патологии, причина которых - полиплоидия (одинаковое количество хромосом в ядре):
- триплоидии;
- тетраплоидии;
- причина - генные мутации плода;
- летальны до рождения.
Если причины патологии плода при беременности носят генетический характер, их уже нельзя исправить, такие болезни неизлечимы. Ребёнку придётся жить с ними всю свою жизнь, и родителям придётся пожертвовать многим, чтобы вырастить его. Конечно, и среди больных синдромом Дауна, например, встречаются талантливые, даже одарённые люди, прославившиеся на весь мир, но нужно понимать, что это единицы, счастливые исключения из правил.
Приобретённые
Бывает и так, что эмбрион может быть абсолютно здоровым генетически, но приобретает отклонения в процессе своего утробного развития под влиянием самых различных неблагополучных факторов. Это могут быть заболевания матери, которые она перенесла во время беременности, плохая экологическая обстановка, неправильный образ жизни и т. д.
Приобретённая патология плода при беременности может затронуть самые различные органы и системы. Среди наиболее распространённых можно отметить следующие:
- деформация или отсутствие (полное, частичное) внутренних органов (чаще всего страдает головной мозг) или частей тела (конечностей, например);
- анатомические дефекты лицевого скелета;
- пороки сердца;
- незаращение спинномозгового канала;
- мозговая гиповозбудимость (перинатальная) проявляется после рождения малыша в виде низкого тонуса мышц, вялости, сонливости, нежелания сосать грудь, отсутствия плача, но такая патология поддаётся лечению;
- мозговая гипервозбудимость (перинатальная) тоже успешно лечится, симптоматика - сильная напряжённость, дрожание подбородка, долгий плач, крик;
- гипертензионно-гидроцефальный синдром характеризуется увеличенным объёмом головы, выпиранием родничка, диспропорциями между лицевой и мозговой долями черепа, задержки в развитии.
В особую группу можно выделить также отклонения от нормального внутриутробного развития, причины которых определить очень сложно. Так распорядилась природа, и ничего с этим не поделаешь. К ним относятся:
- выявляемая на разных этапах беременности патология пуповины плода: она может быть слишком длинной или очень короткой, выпадение её петель, узлы, аномальное прикрепление, тромбоз и кисты - всё это может привести к гипоксии и гибели ребёнка;
- многоплодность (в том числе и сиамские близнецы);
- много- и маловодие;
- патологии плаценты: гиперплазия (её слишком большой вес) и гипоплазия (если её масса составляет менее 400 гр), инфаркт, хориоангиома, трофобластическая болезнь, плацентарная недостаточность;
- неправильное предлежание плода некоторые врачи тоже называют патологией.
Каждое из этих отклонений требует от врачей и родителей особого отношения к вынашиваемому ребёнку, предельной внимательности, а самое главное - сохранения спокойствия. Чтобы не услышать от врача неутешительный диагноз, нужно попытаться исключить из своей жизни все факторы, которые могут стать причиной приобретённых патологий плода. Это - в силах каждой женщины, ожидающей ребёнка.
Звёзды с синдромом Дауна. Люди с синдромом Дауна могут быть одарёнными. Среди знаменитостей с такой врождённой патологией - художник Раймонд Ху, чемпионка по плаванию Мария Ланговая, адвокат Паула Саж, актёры Паскаль Дюкенн и Макс Льюис, музыкант и композитор Рональд Дженкинс.
Причины
Профилактика патологий плода предполагает исключение из жизни молодой мамы тех факторов, которые могут спровоцировать развитие внутриутробных отклонений. К самым распространённым причинам таких заболеваний относятся следующие.
Наследственность
Если вы знаете о наличии у вас в роду генетических отклонений, ещё перед зачатием необходимо пройти ряд обследований и анализов.
Неблагоприятные условия окружающей среды
Работа мамы на химическом заводе, в лаборатории с токсическими веществами, проживание рядом с крупными промышленными предприятиями или радиационной зоне может привести к необратимым последствиям.
Неправильный образ жизни
Внешние уродства новорождённых очень часто обусловлены курением, алкоголизмом, наркоманией, недостаточностью или скудностью питания матери во время беременности.
Заболевания
Вирусные и бактериальные заболевания могут обернуться для малыша самыми опасными патологиями:
- грипп до 12 недель заканчивается либо выкидышем, либо ребёнок будет совершенно здоровым;
- грипп после 12 недель может привести к гидроцефалии и патологиям плаценты;
- краснуха чревата глухотой, слепотой, глаукомой и поражением костной системы плода;
- токсоплазмоз, передающийся через кошек, провоцирует развитие микроцефалии, менингоэнцефалита, водянки мозга, поражение глаз и ЦНС;
- гепатит В: опасен внутриутробным заражение плода этим вирусом, в результате 40% детей получается вылечить, но 40% погибают в возрасте до 2 лет;
- цитомегалия может передаться малышу в утробе, и он рискует родиться слепым, глухим, с циррозом печени, поражением кишечника и почек, энцефалопатией.
Венерические заболевания не менее опасны для внутриутробного развития плода:
- герпес может передаться ребёнку и стать причиной таких патологий, как микроцефалия, гипотрофия, слепота;
- у заражённого сифилисом плода наблюдаются специфическая сыпь, поражение костной системы, печени, почек, ЦНС;
- гонорея приводит к заболеваниям глаз, конъюнктивиту, генерализованной инфекции (сепсису), амниониту или хориоамниониту.
Чтобы избежать таких опасных последствий для жизни и здоровья ещё не рождённого малыша, родители должны сделать всё возможное, чтобы устранить выше перечисленные причины. Уйти с вредной работы, переехать подальше от промзоны, бросить курить и пить, полноценное питаться, избегать болезней и пролечивать их при первых же симптомах. Узнать о патологии плода можно уже в 12 недель, когда производится первое обследование на её наличие.
Многоговорящая статистика. При алкоголизме матери токсикозы обнаруживаются в 26 %, внутриутробная гибель ребёнка - в 12%, выкидыши - в 22%, тяжёлые роды - в 10%, недоношенные дети - в 34%, родовые травмы - в 8%, асфиксия - в 12%, ослабленные новорождённые - в 19%.
Диагностика и сроки
Пренатальная диагностика отклонений в развитии плода - сложный и ёмкий процесс. Один из самых важных этапов - скрининг патологии плода, который представляет собой комплекс обследований, назначаемых беременным в 12, 20 и 30 недель. Как правило, это исследование крови на наличие биохимических сывороточных маркеров хромосомных нарушений. Обычно проверка плода на патологии включает в себя следующие мероприятия.
Анализы крови
I триместр (двойной тест):
- свободная β-субъединица (её концентрация) ХГЧ;
- PAPP-A: плазменный протеин A.
II триместр (тройной тест на патологию плода):
- выявляется или общий ХГЧ, или же, как и в I триместре, свободная β-субъединица ХГЧ;
- α-фетопротеин (белок АФП);
- свободный эстриол (неконъюгированный).
Обязательным дополнением к анализам крови является УЗИ. Оценка результатов всегда комплексна. Однако анализ крови на патологию плода вкупе даже с УЗИ не может дать 100% гарантии, поэтому при подозрении на отклонения проводятся инвазивные методы диагностики: хорионбиопсия и кордоцентез.
Хорионбиопсия
Это получение ткани хориона на выявление и профилактику хромосомных болезней, носительство хромосомных аномалий и моногенных болезней. Производится в виде пункции матки, которая может осуществляться через брюшную стенку, влагалище или шейку матки специальными щипцами или аспирационным катетером.
Те родители, которые хотят знать, как определить патологию плода на ранних сроках, могут воспользоваться данным анализом, так как его основное преимущество - выполнение диагностики уже на 9-12 неделях, а также быстрое получение результатов (2-3 дня). Показания к проведению:
- возраст старше 35 лет;
- наличие ребёнка с ВПР (врождённым пороком развития), моногенной, хромосомной болезнями;
- наследственность хромосомной аномалии, генной мутации;
- в 10-14 недель беременности, по данным эхографии, толщина воротникового пространства более 3 мм.
Данный анализ на патологию плода достаточно болезненный и может спровоцировать кровотечение, но при опытном медицинском персонале всё проходит без осложнений.
Кордоцентез
Это метод получения пуповинной (кордовой) крови ребёнка для исследования. Производится обычно параллельно амниоцентезу (анализу околоплодных вод). Возможен не ранее 18 недель.
Под инфильтрационной анестезией через брюшную переднюю стенку делают прокол иглой и выкачивают из сосуда пуповины необходимое количество крови. Такое обследование плода на патологии может выявить хромосомные и наследственные заболевания, резус-конфликт, гемолитическую болезнь.
Подробнее о методе здесь.
УЗИ
Одна из самых верных и надёжных диагностик - ультразвуковое исследование. Многих родителей волнует, какие патологии плода можно выявить при беременности на УЗИ, а какие могут остаться, что называется, «за кадром».
УЗИ на 12 неделе выявляет:
- пороки ЦНС (анэнцефалию);
- отсутствие брюшинной передней стенки (гастрошизис);
- патологию позвоночника у плода;
- пупочную грыжу (омфалоцеле);
- отсутствие конечностей;
- синдром Дауна.
На 20 неделе практически все видимые патологии плода на УЗИ могут быть диагностированы. Это объясняется тем, что большинство внутренних органов и систем малыша уже хорошо сформированы.
На 30 неделе ультразвуковое исследование может лишь подтвердить или опровергнуть данные, полученные другими методами (с помощью анализа крови, кордоцентеза, хорионбиопсии).
Теперь - о том, какие патологии плода не выявляет УЗИ:
- слепоту;
- умственную отсталость;
- глухоту;
- мелкие пороки органов у плода - непроходимость протоков печени, дефекты сердечных перегородок;
- генетические болезни: миопатию Дюшена, муковисцедоз, фенилкетонурию;
- хромосомные патологии плода - синдром Эдвардса, Патау, Тернера.
Однако последняя группа из этих отклонений не ускользает всё-таки от врачей, так как их помогает выявить анализ крови беременной на патологию плода и другие методы диагностики.
Молодая мама не может сама почувствовать никаких симптомов того, что с её малышом что-то не в порядке. Только комплекс диагностических мероприятий на разных этапах беременности может выявить отклонения. Таким образом, признаки патологии плода на ранних сроках, выявляемые УЗИ, должны быть визуально заметны. Это внешние отклонения в его развитии: форма черепа, соотношение размеров, особенности кожных складок и др.
К сожалению, бывают случаи, когда ребёнок рождается с патологиями, не выявленными пренатально. Происходит это либо из-за неопытности и непрофессионализма медицинского персонала, либо из-за неисправности или ветхости ультразвукового оборудования.
Факты. Благодаря УЗИ, вовремя выявляется до 80% врождённых патологий у плода, из них в 40% случаев беременности прерываются из-за тяжёлых, приводящих к инвалидности или несовместимых с жизнью пороков.
Группы риска
Существует группа женщины, которые попадают под самое пристальное внимание генетиков, так как риск развития отклонений очень велик. У них в обязательном порядке берётся кровь на патологию плода и проводятся остальные диагностические мероприятия на разных этапах беременности. Это следующие случаи:
- возраст старше 35 лет;
- если в семье уже есть ребёнок с патологией;
- предыдущие выкидыши, мертворождения, замершие беременности;
- наследственность (если у одного из родителей - синдром Дауна);
- длительный приём сильных медикаментов во время беременности;
- воздействие радиации на организм матери.
Если женщина попадает в группу риска, ей проводят подробную консультацию, как узнать, есть ли патологии у плода, и назначают все необходимые для этого мероприятия. Основная цель таких скринингов - выяснить, можно ли помочь ребёнку и оставлять ли такую беременность до родоразрешения.
Внимание: радиация! Если молодая мама была облучена радиацией, ей нужно обязательно сообщить об этом врачу, так как именно по этой причине чаще всего рождаются детки с необратимыми и неисправимыми внешними уродствами.
Прогнозы
Дальнейшее развитие событий во многом зависит от того, на каком сроке выявляются патологии плода (чем раньше, тем лучше) и какое именно отклонение было диагностировано. Врач может только посоветовать, но решение принимают сами родители.
Если генетическая мутация сильна и влечёт за собой неизбежную гибель ребёнка (внутриутробную или на первом году жизни), предлагается абортирование. Если внешние уродства малочисленны, современная пластическая хирургия творит чудеса, и ребёнок в будущем может выглядеть так же, как и остальные детки. Каждый случай слишком индивидуален и неповторим, поэтому требует особого подхода.
Если были выявлены патологии развития плода, родителям нужно прежде всего прислушиваться к мнению врачей. Если отклонения слишком серьёзны и сделают жизнь малыша в будущем невыносимой и при этом у молодой пары есть все шансы в следующий раз зачать здорового ребёнка, медики предлагают прерывание беременности. Каждый случай уникален и требует индивидуального подхода.
Правильное решение можно принять, взвесив все «за» и «против». Нельзя впадать в панику или отчаяние: это только усугубит положение ситуации. Современная медицина творит чудеса, и нужно всецело положиться в этом деле на профессиональное мнение опытного, знающего в этом толк врача.
ГЛАВА 23 ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ И МАЛЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ
ГЛАВА 23 ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ И МАЛЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ
Исторические сведения
В клинической генетике в качестве самостоятельного научного направления выделена тератология (дисморфология), изучающая этиологию, патогенез, клинические проявления, методы диагностики, лечения и профилактики врожденных больших и малых аномалий развития.
ВПР известны из глубокой древности. Об этом свидетельствуют сделанные много тысячелетий назад наскальные рисунки сросшихся близнецов (Австралия), изображение больного с ахондроплазией (Египет), факт врожденной косолапости у египетских фараонов и другие примеры. Одной из первых публикаций, посвященных описанию ВПР, является книга, изданная в 1616 г. в г. Падуе. Интенсивное развитие тератологии происходило в XIX в. В первую очередь это относится к работам И. Меккеля, который описал морфологию и создал первую анатомическую классификацию ВПР. В дальнейшем были опубликованы работы отца и сына Э.Ж. Сент-Илера и И.Э. Сент-Илера, которые применили экспериментальный метод для изучения причин ВПР (воздействие механических факторов на куриные яйца).
В России начало тератологии было положено Указом Петра I от 13 февраля 1718 г. о создании музея уродливостей в Петербурге (в Кунсткамере), где с музейными экспонатами работали эмбриологи К.Ф. Вольф и К.М. Бэр. Первой русской работой по тератологии было «Обозрение разнообразных человеческих уродств» (Загорский П.А., 1811). В 1847 г. вышла первая монография П. Дубовицкого «Взгляд на уродливости вообще», где были даны тератологические понятия и классификации, рассмотрены этиология и механизмы патогенеза пороков.
Однако интенсивное развитие отечественной тератологии началось в начале XX в. после вторичного открытия в 1900 г. законов наследственности. В числе наиболее известных работ на данную тему следует отметить работы И.В. Давыдовского, А.П. Дыбана, П.Г. Светлова, С.Д. Шахова и других морфологов.
Качественно новый этап развития российской тератологии был связан с работами Е.Ф. Давиденковой, Г.И. Лазюка, А.А. ПрокофьевойБельговской, В.П. Эфроимсона, одними из первых применивших в исследованиях пороков развития методы медицинской генетики. И наконец, современный этап развития тератологии, начавшийся в середине 80-х годов прошлого столетия, связан с расшифровкой причин и механизмов врожденных болезней как формы наследственной патологии человека.
Общая характеристика
Врачи любой специальности постоянно встречаются с ВПР у детей и взрослых. В ряде случаев эта патология легко обнаруживается уже при первом осмотре новорожденного (анэнцефалия, микроцефалия, гидроцефалия, расщелины верхней губы и нёба, укорочение конечностей, черепно-мозговые и спинно-мозговые грыжи и др.). В других случаях ВПР выявляются только при применении синдромологического подхода и клинико-инструментальных методов обследования (пороки сердца, почек, органов дыхания, пищеварения и др.).
Как правило, врожденная патология оказывает существенное влияние на состояние здоровья человека. Вместе с тем, известны врожденные дефекты, которые не оказывают такого влияния. По данным ВОЗ, популяционная частота врожденных пороков и аномалий развития среди населения составляет 1,5-5% (в отдельных странах - от 2,7 до 16,3%); средняя частота - 3%, или 30 случаев ВПР на 1000 рождений. В постнатальном периоде число детей с пороками достигает 6% к двухлетнему и 8% к пятилетнему возрасту. В структуре общей смертности детей на долю ВПР приходится до 15-20%, а перинатальной смертности - от 4-7,7 до 26-29% (по данным прозектуры).
Врожденная патология чрезвычайно разнообразна, количество пороков и аномалий развития исчисляется сотнями. Они выявляются во всех системах организма: как единичные БАР и МАР, так и целые комплексы множественных пороков развития. Среди них на первом месте по частоте встречаемости находятся изолированные пороки развития (выявляются в одной системе организма). При этом чаще других встречаются пороки невральной трубки - 8,4-22,3% (пороки ЦНС составляют свыше 30% таких пороков). Затем следуют пороки сердца - 10,9-21,0%, пороки конечностей - 7,4-24,5%, пороки гениталий - 2,4-7,5%.
Пороки развития, одновременно выявляемые в двух системах организма и более, называются множественными пороками. Их частота составляет 7,9-18,2%.
Различия в показателях частоты врожденных пороков имеют региональные особенности, зависят от полноты учета, четкости понятия (что относить к ВПР), численного, национального и возрастного состава популяции, исторических, этнических и демографических факторов, географических и экологических условий, а также от продолжительности наблюдения за конкретным регионом.
Для изучения понятий, описания и учета БАР и МАР используются специальные методические разработки и учебные пособия: словари терминов, стандартизованная методика обследования пациентов с врожденной патологией, основанная на клинических, морфологических, антропометрических и других характеристиках (см. главу 17).
БАР обозначает стойкое морфофункциональное нарушение (см. главу 3). Как синонимы БАР применяются понятия: врожденный порок, порок развития.
Обычно БАР называют пороки, возникшие внутриутробно в результате нарушения эмбриогенеза или (намного реже) в результате нарушения фетогенеза, и уже совсем редко - развившиеся из-за нарушения постнатального формирования (созревания) органов, являющегося проявлением эндокринных расстройств (например, гипофизарная карликовость, гигантизм и акромегалия).
Вместе с тем, к БАР не следует относить постнатальные нарушения пропорций или размеров органов. Также не следует называть БАР уродством или уродливостью, ибо термин «уродство» носит скорее социальный характер (социальный урод, «выродок» общества: бандит, киллер, преступник, уголовник). Очевидно, что этот термин не должен применяться в медицине, где вместо него будет правильным использовать термин «больной человек».
В свою очередь, МАР (ее многочисленные синонимы - дизэмбриогенетический признак, стигма, дисгенезия, дисморфологическая черта, диспластическая стигма, микродегенеративный признак, микропризнак и др.), хотя и относятся к стойким морфологическим, а точнее к более тонким гистологическим изменениям, но не выходят за пределы границ нормы и не сопровождаются функциональными нарушениями. Поэтому медицинское значение МАР менее выражено, чем значение БАР.
Принципы классификаций
Известны несколько классификаций БАР, в основу которых положены разные принципы.
В частности, пороки различаются по последовательности возникновения в организме (первичные и вторичные дефекты), времени воздействия вызвавшего их тератогенного фактора, локализации и другим параметрам, что серьезно затрудняет их диагностику.
В таблице 13 приведена классификация пороков по этиологическому принципу, указаны их типы и частота.
Таблица 13. Классы, типы и частота БАР в зависимости от причины (%)
Как следует из данных этой таблицы, выделены два класса БАР (изолированные и множественные), в каждом из которых по 6 подклассов:
Генные, наследуемые по аутосомно-рецессивному и аутосомнодоминантному типам (два подкласса);
Мультифакториальные аддитивные пороки (гены + факторы среды);
Пороки при хромосомных синдромах (генный и хромосомный дисбаланс);
Пороки экзогенного происхождения (факторы среды);
Пороки неустановленного генеза (не отнесены ни к одному из известных типов).
Зарубежные дисморфологи выделяют четыре типа клинически значимых врожденных дефектов развития.
Первый тип - это собственно порок развития («malformation) или морфологический дефект органа (большого участка тела), возникший в результате нарушений развития под действием внутренних причин. При этом подразумевается, что зачаток органа изначально аномален,
и его развитие не может идти по нормальному пути. К этому типу пороков, например, относятся пороки при хромосомных синдромах (полидактилия) и пороки, обусловленные генными мутациями (синдром Меккеля).
Второй тип - это дизрупция или морфологический дефект одного органа (большого участка тела), возникший в результате воздействия внешних факторов на изначально нормальный процесс развития.
Дизрупция - это синоним вторичного порока, поэтому в постнатальном периоде развития индивида бывает крайне трудно определить: является ли выявленный у него дефект первичным пороком или это дизрупция?
Например, аплазия лучевой кости при синдроме Холт-Орама - это порок, а при талидомидном синдроме - это дизрупция.
Третий тип - это деформация или аномальные форма, размер, положение части тела в результате воздействия внешних механических сил (недизруптивных) или внутренних сил на плод. При этом внешние силы могут привести к механическим сдавлениям (например, уретры), уменьшению размеров и деформации (например, матки), а также к дефектам нервной, мышечной и (или) соединительной ткани плода. Внутренние силы могут обусловить гиподинамию плода, которая, в свою очередь, приведет к артрогрипозу, необычному положению конечностей или частей тела плода, уменьшению размеров конечностей, птеригиумам, отсутствию формирования сгибательных складок и другим типам деформаций вплоть до врожденного кифоза (кифосколиоза).
Деформации могут также возникать в постнатальном периоде, например асимметрия черепа у детей с врожденной гипотонией, долгое время лежавших в одной позе.
Среди других примеров: амниотические перетяжки (фиброзные тяжи) между плодом и амнионом, приводящие к специфическому синдрому, названному АДАМ-комплекс.
Четвертый тип - это дисплазия или ненормальная организация клеток в структуре тканей. Известны многочисленные примеры дисплазий: эктодермальная дисплазия, синдром Марфана, несовершенный остеогенез, синдром Элерса-Данлоса и др.
Следует отметить, что и за рубежом, и в России для объяснения (выражения) этиологических и патогенетических связей между разными типами аномалий развития были предложены следующие понятия: следствие, синдром и ассоциация.
Следствие - это тип множественных аномалий, возникших в результате одной известной или предполагаемой аномалии либо в результате действия механического фактора. Так, основной порок - spina bifida - может привести к следствиям: параличу нижних конечностей, атрофии мышц, косолапости, инфекциям мочевого тракта, поражению почек, запорам и дилатации кишечника.
Примером следствия, вызванного механическим фактором, может быть упомянутый выше артрогрипоз, патогенез которого связан с гиподинамией плода, которая, в свою очередь, может быть обусловлена разнообразными причинами (миопатия, нейропатия, поражение ЦНС, маловодие).
Другим примером следствия является спорадический аномалад Пьера Робена, при котором первичным пороком является микрогения, а его следствием будут остальные пороки и симптомы заболевания: глоссоптоз, уменьшение ротовой полости, препятствующие смыканию нёбных пластинок (в результате - расщелина нёба).
Следующий пример - синдром Поттер, при котором маловодие является патогенетическим механизмом, а этиологические факторы обусловлены генетическими причинами (аутосомно-рецессивный поликистоз почек) или механическими причинами (сдавление мочеточника). Результат - агенезия почек.
Важно подчеркнуть, что во всех случаях следствия наблюдается единый пусковой патогенетический механизм.
Синдром обозначает устойчивое сочетание двух или более пороков развития, выявляемых в разных системах организма. В связи с этим понятием следует вспомнить другое, сходное по названию понятие «клинический синдром» (наиболее выраженные симптомы отдельного заболевания или их группы, а также отдельные периоды болезни), существенно отличающиеся от понятия «тератологического синдрома».
Как известно, в основе тератологического синдрома всегда лежит одна причина, которая может быть генной мутацией, хромосомной аберрацией или тератогеном.
С другой стороны, если речь заходит о дефектах развития, не связанных между собой (этиологически и патогенетически), то применяется другое понятие - ассоциация, имеющее совершенно иное значение в сравнении с аналогичным понятием при
мультифакториальной патологии, где оно отражает наиболее высокую частоту полиморфного гена-маркера при определенном МФЗ (см. главу 22).
Как понятие тератологии, ассоциация обозначает неслучайное сочетание нескольких аномалий развития у двух или более индивидов, но не следствие и не синдром.
Практическое значение этого понятия заключается в том, что наличие одной аномалии развития, входящей в тератологическую ассоциацию, должно насторожить врача в плане поиска других аномалий развития, также в нее входящих. Например, выявление у новорожденного гипоплазии большого пальца кисти предполагает необходимость обследования на наличие признаков VATERL- ассоциации.
В тератологии при всем многообразии следствий, синдромов и ассоциаций известно все-таки мало типов ВПР, входящих в разные комплексы пороков.
Вместе с тем, один и тот же порок развития может быть изолированным, первичным или вторичным, может входить в симптомокомплекс моногенной болезни, тератологического или хромосомного синдрома.
Дифференциально-диагностическое значение малых аномалий развития
Для регистрации и учета МАР еще в XX в. была предложена стандартизованная методика, согласно которой МАР можно разделить на три группы: альтернативные, измерительные и описательные.
Альтернативная группа - это МАР, которые (как и грубые пороки) или есть, или их нет (папилломы, насечки, алопеция, дефекты скальпа и др.).
Измерительная группа - это МАР, определяемые абсолютным или относительным количественным значением (удлинение, укорочение, уменьшение, увеличение, смещение части тела или органа, изменение кривизны поверхности и др.). В этом случае, исходя из статистических закономерностей, следует принимать во внимание только МАР, у которых отклонение от среднего арифметического значения не укладывается в 2 сигмы.
Описательная группа - это МАР, в отношении которых трудно применить количественные методы изучения (например, изменения формы мягких тканей, цвета волос, кожи и т.п.). В этом случае
допустима их оценка в баллах: I балл - слабовыраженная МАР, II балла - четко определяемая МАР, III балла - резко выраженная МАР (с крайними значениями).
Следует отметить, что внимание тератологов всегда обращалось на дифференциально-диагностическое значение МАР при характеристике не только врожденной, но и наследственной патологии. Для большинства МАР характерна стабильность, отмечаемая уже в периоде новорожденности и не исчезающая с возрастом ребенка.
Для части МАР, напротив, характерно их изменение (вплоть до исчезновения) по мере роста и развития организма ребенка, т.е. возрастная динамика. Сюда, например, относятся такие признаки, как капиллярные гемангиомы шеи и поясничной области, высокое нёбо, седловидная форма носа, гипоплазия большого пальца на стопах, умеренные кожные синдактилии II и III пальцев ног.
Возрастная динамика отмечена также при эпиканте, расщелине язычка, сандалевидной щели, низко расположенных ушных раковинах, пигментации кожи.
Выделены различия в характеристике МАР у доношенных и недоношенных детей. Отмечена положительная корреляция некоторых МАР с продолжительностью гестационного возраста ребенка.
Установлена зависимость характеристики ряда МАР от национальной принадлежности пациента (выступающая верхняя губа, ширина рта, форма носа, эпикант и др.). Например, эпикант встречается у 60-65% мужчин, проживающих в странах Азии, у 57% татар Поволжья, 25% казахов; редко встречается в Австралии, Индии и Индонезии; практически не встречается у русских.
Другой пример - узкая глазная щель, характерная для монгольской расы.
В качестве маркеров ряда наследственных заболеваний и синдромов множественных ВПР могут рассматриваться комплексы из 4, 5 МАР и более, т.е. во внимание принимается количество МАР. Например, полидактилия, гипертелоризм глаз и сосков, дополнительные соски - эти МАР предполагают наличие у пациента пороков мочевыводящей системы.
Следующий пример - расщелина губы и нёба, для которой характерны: аномалии фронтальных зубов верхней челюсти, атипичная форма верхних боковых резцов и клыков, высокое готическое твердое нёбо и короткое мягкое нёбо, костные изменения нёбного сегмента (на рентгенограмме), субмукозная расщелина или раздвоение язычка,
прогения, прямой или перекрестный прикус, асимметрия носовой перегородки, рубец на верхней губе и альвеолярном отростке, несимметричное снижение крыльев носа. Еще пример - тетрада Фалло, для которой характерны: антимонголоидный разрез глаз, эпикант, гипертелоризм, плоская переносица, высокое нёбо, дистрофия зубов, неправильный прикус, борозда на языке, диспластичные ушные раковины, необычная форма черепа, клинодактилия и разная длина мизинцев рук, плоскостопие.
Помимо количества МАР, большое диагностическое значение имеет сочетание МАР. Например, при синдроме Варденбурга сочетаются: телекант, гиперхромия радужки, сросшиеся брови, белая прядь волос надо лбом; при синдроме Дауна - монголоидный разрез глаз, эпикант, поперечная ладонная складка, брахидактилия, клинодактилия, сандалевидная щель.
Вместе с тем, наибольшее диагностическое значение имеет качество МАР, т.е. выделение таких признаков, которые среди здоровых пациентов почти не встречаются: крыловидные складки шеи (синдромы Шерешевского-Тернера и Нунан), постаксиальная полидактилия (синдром Барде-Бидля), гипоплазия или аплазия грудного соска на одной стороне (синдром Поланда), вертикальные насечки на мочке уха (синдром Беквитта-Видемана).
ОТДЕЛЬНЫЕ НОЗОЛОГИИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ СИНДРОМОВ МНОЖЕСТВЕННЫХ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ
Синдром Арского-Скотта
Минимальные признаки: гипертелоризм, брахидактилия, шалевидная мошонка, низкий рост к концу первого года жизни (отставание в росте в 90% случаев).
Фенотип: круглое лицо, клиновидный рост волос на лбу или «мыс вдовы» (70%), гипертелоризм (95%), широкая переносица (85%), короткий нос с вывернутыми наружу ноздрями (94%), широкий фильтр (97%), антимонголоидный разрез глаз (55%), птоз (50%). Глазные аномалии: офтальмоплегия, косоглазие, астигматизм, увеличенная роговица. Также выявляются: гипоплазия верхней челюсти, относительная прогения, легкая складка под нижней губой,
аномалии ушных раковин, разболтанность суставов, брахидактилия и клинодактилия мизинцев, неполная кожная синдактилия пальцев рук, переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах с одновременным сгибанием в дистальных, короткие пятые пальцы с единственной сгибательной складкой, поперечная складка ладони, широкие стопы.
Наиболее характерна шалевидная мошонка (81%). Иногда отмечаются крипторхизм, фимоз, расщепление мошонки. Описаны паховые грыжи (66%). УО умеренно выражена у 14% пациентов. Аутосомнорецессивный или Х-сцепленный рецессивный тип наследования. Во втором случае ген локализован в сегменте Xq13.4.
Акрофациальный дизостоз Нагера
Минимальные признаки: аплазия или гипоплазия лучевой кости, лучелоктевой синостоз, гипоплазия или аплазия большого пальца ноги, гипоплазия нижней челюсти, антимонголоидный разрез глаз, стеноз или атрезия наружного слухового прохода.
Фенотип: признаки черепно-лицевого дизостоза - синдром Франческетти (антимонголоидный разрез глаз, недоразвитие ресниц, колобома нижнего века, резкая гипоплазия нижней челюсти, укорочение твердого нёба, гипоплазия зачатков коренных зубов, стеноз и атрезия наружного слухового прохода, иногда преарикулярные выросты, деформация и низкое расположение ушных раковин) в сочетании с недоразвитием I пальца кисти, костей запястья, пясти, а также укорочением дистальных отделов предплечий, гипоплазией или аплазией лучевой кости. При отсутствии I пальца II палец противопоставлен остальным и может иметь удвоенную дистальную фалангу. Иногда наблюдается искривление V пальца, ограничение подвижности в локтевом суставе, отсутствие II пальца. Психическое развитие замедленное. Предположительно аутосомно-доминантный тип наследования.
Акроцефалополисиндактилии
Минимальные признаки: акроцефалия, синдактилия разной степени. Выделяют несколько фенотипов.
Синдром Апера, тип I, акроцефалосиндактилия. Отмечается синостоз костей черепа разной степени (в основном венечного шва) в сочетании со сфеноэтмоидомаксиллярной гипоплазией, плоским лбом, гипертелоризмом, антимонголоидным разрезом глаз, запавшей переносицей, прогнатизмом, полным сращением
II-V пальцев кистей и стоп. Популяционная частота - 1:160 тыс., аутосомно-доминантный тип наследования.
Синдром Карпентера, акроцефалополисиндактилия, тип II. Характеризуется акроцефалией, специфическим лицом (телекант, эпикант, плоская переносица, большие щеки, низко расположенные ушные раковины, гипоплазия нижней челюсти), брахидактилией, синдактилией больших пальцев ног. В зрелом возрасте - ожирение, УО. Аутосомно-рецессивный тип наследования.
Синдром Ноака, акроцефалополисиндактилия, тип V. Характеризуется акроцефалией в сочетании с широкими дистальными фалангами больших пальцев кистей и стоп. Возможны синдактилия II-III пальцев кистей и II-IV пальцев стоп, добавочные большие пальцы стоп.
Синдром Пфейфера-Робина, акродизостоз. Характеризуется маленькими кистями с короткими толстыми пальцами и короткими ногтями - «трехзубчатая кисть», складками кожи и припухлостью на тыльных поверхностях кистей и стоп, прогрессирующим артритом в дистальных отделах конечностей, гипопластичным коротким и плоским носом с поднятым вверх кончиком и широкими ноздрями, гипоплазией верхней челюсти, прогнатизмом, открытым прикусом, задержкой умственного развития. Аутосомно-рецессивный тип наследования.
Синдром Сэтре-Чотзена, тип III. Наблюдается краниостеноз разной степени, приводящий к асимметрии черепа. Характерны: выступающие лобные и теменные бугры, птоз, гипертелоризм, антимонголоидный разрез глаз, косоглазие, сращение мягких тканей II-III пальцев рук и ног, брахидактилия.
Синдром Боуэна-Конради
Минимальные признаки: долихоцефалия, клювовидный нос, микрогения, тугоподвижность суставов.
Фенотип: гипотрофия плода, долихоцефалия, выступающий клювовидный нос, деформация ушных раковин, микрогения, камптодактилия и клинодактилия, тугоподвижность в тазобедренных суставах, «стопа-качалка». Редко выявляются подковообразная почка, микроцефалия, эктопия слизистой желудка в пищевод, недоразвитие мозжечка, крипторхизм.
Тип наследования - аутосомно-рецессивный.
Синдром Ван Дер Вуда
Минимальные признаки: мукозные кисты нижней губы, расщелина верхней губы и/или нёба.
Фенотип: две асимметрично расположенные кисты (ямки) на слизистой оболочке нижней губы и расщелина верхней губы и/или нёба. Иногда встречается только одна ямка, иногда - фистула с небольшим количеством слизистого секрета. Популяционная частота - 1:80-100 тыс.
Ген локализован в сегменте 1q32. Аутосомно-доминантный тип наследования с пенетрантностью 80% и варьирующей экспрессивностью.
Синдром Вильямса
Минимальные признаки: «лицо эльфа», надклапанный стеноз аорты или легочной артерии, гиперкальциемия.
Фенотип: малая длина и масса тела при рождении (в среднем 2700 грамм); «лицо эльфа« - эпикант, отечность век, короткий нос с открытыми вперед ноздрями, широкая верхняя и маленькая нижняя челюсть, полные щеки, открытый рот, оттопыренные уши.
Типичное лицо формируется к 4-му году жизни. Часто встречаются голубые радужки со звездчатым рисунком.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: недостаточность митрального клапана, надклапанный стеноз аорты, стеноз легочной артерии, в 50% случаев - дефекты перегородок сердца.
Возможны хриплый голос, косоглазие, краниостеноз, частичная адонтия, кифосколиоз, паховые грыжи, гиперхолестеринемия. В возрасте 8-18 мес иногда выявляется гиперкальциемия, приводящая к анорексии, гипотонии, запорам, полидипсии, полиурии, почечной недостаточности, рвоте. Заболевание прогрессирует с возрастом, развиваются кифосколиоз, лордоз, тугоподвижность суставов, патология сердца, стеноз уретры.
Наблюдаются УО разной степени и психические нарушения.
Популяционная частота - 1:10 тыс. Предполагается аутосомнодоминантный тип наследования.
Синдром Дубовица
Минимальные признаки: пренатальная и постнатальная задержка физического и умственного развития, микроцефалия, необычное лицо, экзематозные поражения кожи.
Фенотип: резкая внутриутробная гипотрофия, прогрессирующая микроцефалия, преобладание дефицита массы тела, скошенный лоб, гипоплазия надбровных дуг, широкая переносица, птоз (часто односторонний), эпикант, телекант, блефарофимоз, микрогнатия, высокое нёбо, расщелина нёба, нарушение прорезывания зубов, множественный кариес. Голос хриплый, грубый. Волосы и брови редкие. Иногда - клинодактилия, плоскостопие, пилонидальные ямки (эпителиальные копчиковые ходы, открывающиеся в межъягодичной складке), крипторхизм, гипоспадия, гипоплазия половых губ. Важнейший признак - шелушение кожи на лице и сгибательных поверхностях конечностей (расценивается как экзема).
Характерны: диарея, плохой аппетит, рвота. Тип наследования - аутосомно-доминантный.
Синдром Корнели де Ланге
Минимальные признаки: грубая задержка физического и психомоторного (умственного) развития, микроцефалия, синофриз (сросшиеся брови), длинный фильтр, вывернутые наружу ноздри, тонкая и загнутая внутрь верхняя губа, микромелия, гипертрихоз.
Фенотип: микробрахицефалия, деформированные ушные раковины, синофриз, тонкие брови, длинные загнутые ресницы, маленький нос с открытыми вперед ноздрями, атрезия хоан, длинный выступающий фильтр, микрогения, тонкая верхняя губа, рот в виде полумесяца, высокое арковидное нёбо, иногда - расщелина нёба. Среди глазных аномалий: астигматизм, атрофия или колобома зрительного нерва, косоглазие, миопия. Среди пороков конечностей: акромикрия, тугоподвижность локтевых суставов, фокомелия и олигодактилия, клинодактилия V пальца; редко выявляются гипоплазия лучевой кости и короткие I метакарпальные кости. Со стороны кожи: гипертрихоз, мраморная кожа, гипоплазия сосков. Отмечаются мышечный гипертонус, слабый высокий голос, судороги. Описаны пороки внутренних органов: порок сердца, поликистоз почек, гидронефроз, удвоение и неполный поворот кишечника, пилоростеноз, паховые и диафрагмальные грыжи, крипторхизм, гипоплазия гениталий. Типичны рецидивы респираторных инфекций.
Популяционная частота - 1:12 тыс. Тип наследования не установлен.
В ряде случаев у больных выявляются микрохромосомные перестройки в участке 3q26.3.
Синдром Нунан
Минимальные признаки: крыловидные складки кожи на шее, аномалии грудной клетки, крипторхизм, пороки правых отделов сердца.
Фенотип: гипертелоризм, эпикант, антимонголоидный разрез глаз, птоз, микрогнатия, низкое расположение ушных раковин, складчатые завитки на ушных раковинах, арковидное нёбо, расщелина язычка, открытый прикус и другие нарушения прикуса, миопия, кератоконус, косоглазие, низкий рост волос на затылке. Шея короткая, широкая, имеет крыловидные складки кожи. Грудная клетка щитообразная, с широко расставленными сосками, грудина выступает в проксимальной и западает в дистальной части. Характерны: низкий рост, вальгусная деформация локтевых суставов, иногда сочетающаяся с минимальными деформациями кистей и стоп. Нередки кифосколиоз, аномалии позвоночника. Возможен периферический лимфатический отек, реже - гиперэластическая кожа и келоидные рубцы. В 80% случаев выявляются пороки правых отделов сердца и крупных сосудов: стеноз легочной артерии, открытый артериальный проток, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, тетрада Фалло. Описаны случаи гипертрофии левого желудочка и межжелудочковой перегородки. У ряда больных отмечаются пороки мочевыводящей системы: обструктивная уропатия, гидронефроз, удвоение лоханок, гипоплазия почек, а также гирсутизм.
Глава IIIЭТИОЛОГИЯ
Систематическим изучением этиологии малых аномалий развития, насколько нам известно, никто до сих пор не занимался. Многие отечественные и зарубежные ученые интересовались причинами возникновения уродств и грубых пороков развития - таких, как заячья губа, волчья пасть, spina bifida aperta, amelia, anencephalia и им подобные, но и здесь много неясного. Показательны в этом отношении следующие строки в Хронике ВОЗ (1970, т. 24, № 6): «Многие дефекты развития можно было бы, вероятно, предотвратить при лучшем понимании причины их возникновения. Однако мы еще мало знаем о сравнительном значении в возникновении внутриутробных пороков развития генетических факторов и факторов окружающей среды». Все же некоторые относящиеся сюда основные общие положения можно считать твердо установленными.
Причинами возникновения уродств и пороков развития являются наследственность (генетический фактор), инфекционные заболевания матери во время беременности, воздействие на плод экзогенных и эндогенных токсинов (связанных с заболеваниями внутренних органов или патологией обмена), токсикозы беременности, воздействие на плод лекарств, принимавшихся матерью, а также алкоголизм матери, гипоксии, ионизирующая радиация. Среди хронических инфекций особенно важная роль всегда приписывалась сифилису родителей, значительно меньшая - туберкулезу, малярии, хроническим инфекционным заболеваниям женской половой сферы, создающим неблагоприятные условия для имплантации оплодотворенного яйца и последующего развития зародыша. Подчеркивается патогенное значение токсоплазмоза матери и врожденного токсоплазмоза плода, бруцеллеза, листериоза.
Из вирусных инфекций наиболее изученной и наиболее опасной в тератологическом отношении является краснуха, роль которой убедительно показал австрийский офтальмолог Норманн Грегг (1941). Менее изучено значение гриппа.
В последние годы подробно описана симптоматология «фетального алкогольного синдрома», т. е. синдрома, возникающего вследствие воздействия на плод алкоголизма матери: малый рост и низкий вес плода, отставание роста ребенка на первом году жизни, микроцефалия, слабоумие, наличие таких дисгенезий, как расширение корня носа, гипоплазия верхней челюсти, эпикант, косоглазие, птоз верхнего века, высокое небо (W. Lenz).
Г.Е. Сухарева различает три группы патогенных факторов, могущих вызвать дефекты развития: 1) неполноценность генеративных клеток родителей (наследственно обусловленная или возникшая вследствие воздействия на них каких-либо вредностей) ; 2) отрицательные влияния, действующие на зародыш и плод в различные фазы внутриутробного развития и 3) пери- и постнатальные факторы.
Результаты популяционных исследований показали, что у 7-8% новорожденных имеется какая-нибудь наследственная патология или порок развития. Акушеры полагают, что решающую роль в нарушении внутриутробного развития организма играет степень чувствительности зародыша и плода к различным патогенным агентам. Можно думать, что малые аномалии развития (дисгенетические признаки, дисплазии) возникают под влиянием тех же причин, что и грубые пороки развития, если этиологический фактор обладает меньшей патогенностью или действует в более благоприятном для плода периоде.
Исследователи, активно и успешно разрабатывающие науку об антенатальной охране плода, различают следующие периоды внутриутробного развития организма: предимплантационный (дробление яйца, образование бластоцисты); период органогенеза (дифференцировка зародышевых листков, закладка органов и плацентация); плодный период (после окончания основного органогенеза). В соответствии с этим надо иметь в виду такие разновидности патологии:
1. Гаметопатия: повреждение половых клеток (гамет). Их могут обусловить три вида причин: а) наследственные, б) перезревание половых клеток и в) эндогенные и экзогенные неблагоприятные воздействия. Удельный вес каждого из этих трех факторов биологической неполноценности генеративных клеток человека еще далеко не выяснен (А.П. Дыбан). Под термином «перезревание половых клеток» понимают изменения, развивающиеся в периоде от овуляции (т. е. выделения созревшей яйцеклетки из фолликула) до ее оплодотворения сперматозоидом, превращения гаметы в зиготу. Процесс оплодотворения, как известно, совершается обычно в ампулах фаллопиевых труб. Имплантация эмбриона человека происходит на 6-7-й день после овуляции. Как установлено в экспериментальных исследованиях на животных, при длительной задержке в половых путях сперматозоидов и яйцеклеток может наблюдаться не только понижение их оплодотворяющей способности, но и дефектное развитие зародыша.
2. Бластопатия - нарушение развития плодного яйца с момента оплодотворения до 15-го дня (периоды предимплантационный и имплантационный).
3. Эмбриопатия - нарушение развития эмбриона с 15-го дня внутриутробного развития до 3-го месяца включительно (период органогенеза и плацентации).
4. Фетопатия - нарушение развития плода с 4-го месяца онтогенеза до окончания беременности, т. е. после завершения важнейших процессов закладки, дифференцировки органов и формирования истинной (сосудистой) плаценты.
В разные периоды развития эмбрион и плод обладают различной чувствительностью к действию повреждающих факторов внешней среды. Авторы (Л.С. Персианинов, В. И. Бодяжина, П.Г. Светлов и П.А. Гармашева) указывают, что наивысшая чувствительность зародыша совпадает с периодом бластогенеза и органогенеза. С ростом плода, с развитием функциональных систем, обеспечивающих приспособительные реакции, патогенные влияния болезни матери все меньше отражаются на ходе развития плода. Самый опасный для плода период беременности - первая треть ее.
Возникновение аномалии под влиянием той или иной вредности определяется не только периодом внутриутробного развития плода, но и стадией формирования определенного органа или ткани. Центральная нервная система, например, особенно чувствительна к вредностям в период миелинизации (т. е. формирования миелиновой оболочки нервных волокон) - с 7-го месяца беременности до первых нескольких месяцев после родов. Некоторые виды дисгенезий могут наследоваться по доминантному типу (напр., башенный череп, синдактилия), другие - по рецессивному (полидактилия, микроцефалия, ихтиоз).
Как наследственные рассматриваются: общий альбинизм, конституциональное отсутствие многих зубов, скудное оволосение, микрофтальм, дизостозы, гипертелоризм.
В. П. Эфроимсон приводит некоторые наследственные болезни и аномалии развития «в практике стоматолога»: гипоплазия эмали, отсутствие резцов и клыков в верхней челюсти, отсутствие малых коренных зубов, макродентизм (наследуются по доминантному типу).
В литературе нередко высказывается мнение, что дисгенезии, связанные с наследственным фактором (генотипически обусловленные), не следует смешивать с малыми уклонениями в развитии ненаследственного генеза, что, конечно, правильно, но удовлетворить это законное требование, к сожалению, не всегда возможно.
Некоторые, встречающиеся только у людей, аномалии чаще наблюдаются у представителей одних рас и реже у других. Например, полидактилия у негров встречается почти в 10 раз чаще, чем у белых, почти так же чаще встречается у негров преаурикулярная пазуха. Вместе с тем такое уродство, как анэнцефалия наблюдается у негров реже, чем у белых. Общая же частота врожденных аномалий, судя по имеющимся данным, для европейцев, негров и японцев примерно одинакова в различных расах (В. М. Мак-Кьюсик, 1967). Все же игнорировать этническую принадлежность субъекта при изучении МАР, на наш взгляд, было бы неправильно. Некоторые морфологические особенности телосложения в целом или структуры отдельных органов, которые мы расцениваем как малые уклонения от нормального развития у наших больных, русских по национальности (т. е. людей европеоидной расы), являются совершенно нормальными для других этнических контингентов (примеры: «мон-голоидный» или «антимонголоидный» разрез глаз; эпикант, выраженность надбровных дуг, характер оволосения, прогения, микрогения, седловидный нос и некоторые другие).
Исследуя малые аномалии развития, необходимо учитывать также возраст субъекта, так как некоторые морфологические образования полностью созревают у человека только через определенный срок после рождения, как это можно показать на примере ушной раковины. Формирование ушной раковины происходит преимущественно в утробном периоде развития, но только в младенческом и детском возрасте принимают окончательную форму элементы нижней части уха. Тогда же несколько изменяется форма уха в целом. Мочка приобретает окончательную форму только в подростковом периоде (В.В. Бунак и др.). Следовательно, многие малые аномалии развития надежно выявляются только в молодом и зрелом возрасте. Мы полагаем, что у детей раннего возраста они должны специально изучаться педиатрами или детскими невропатологами. Малые аномалии развития должны интересовать также морфологов, изучающих возрастную анатомию. У пожилых людей и у стариков форма и морфологическая структура органов, о которых говорилось в главе II нашего исследования, могут изменяться, что является предметом изучения геронтологов.
^ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МАЛЫХ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ
Выдающийся французский психиатр Огюст-Бенедикт Морель (1809-1874), впервые заинтересовавшийся дисгенезиями и описавший многие виды малых аномалий, расценивал их как «признаки вырождения». Книга Мореля «Traité des degenerescenses physiques, intellectuelles et morales de l’spece humaine» (Paris, 1857) в свое время вызвала к себе большой интерес и побуждала врачей (главным образом, психиатров и невропатологов) искать у своих больных «stigmata degenerationis» в их внешнем облике и телосложении.
Эдмонд Фурнье (1898) высказался против такой оценки дисгенезий, считая ее «чрезмерно резкой».
Известный итальянский психиатр и криминалист Чезаре Ломброзо (1836-1909) придавал им большое значение как признакам, свойственным психопатам-дегенератам и близким к ним «прирожденным преступникам». Учение Ломброзо о прирожденных преступниках и особенностях их телесного склада послужило причиной большого интереса к малым аномалиям развития со стороны криминалистов, судебных медиков, социологов, правоведов и широкой публики.
Крайне реакционная теория Ломброзо, легшая в основу антропологического направления в буржуазном уголовном праве, будучи ошибочной, по существу, оттолкнула многих серьезных исследователей от изучения дисгенезий. Преступление - всегда социальное явление, изучение и оценка которого не допускают биологизации.
В XIX и первой четверти XX в. (как мы уже сказали выше) больных сифилисом во всем цивилизованном мире было очень много, часто встречался и наследственный (правильнее - врожденный) сифилис, который может, конечно, играть определенную роль в происхождении различных уклонений в развитии. Где много дисгенезий - там наследственный сифилис. Прийти к такому заключению было тем легче, что учение о наследственных (хромосомных и генотипически обусловленных) болезнях тогда еще не существовало. В 1898 г. Эдмонд Фурнье, сын знаменитого французского сифилидолога Альфреда Фурнье, собрал разбросанные литературные сообщения по данному предмету, присоединил к ним множество неопубликованных наблюдений выдающихся клиницистов, свои собственные, систематизировал их и опубликовал специальную монографию под названием «Уклонение в развитии при наследственном сифилисе» (Париж, 1898). Книга Э. Фурнье, переведенная на русский язык под редакцией видного отечественного венеролога В. М. Тарневского, снабжена 27 рисунками (фотографиями), дающими некоторое представление об ее содержании: 1) старичок-сифилитик; 2) выпяченный лоб; 3) ягодицеобразный череп; 4) черепно-лицевая асимметрия; 5) акроцефалический череп; 6) скафоцефалический череп; 7-8) добавочное черепное кровообращение; 9) так называемые «зубы-уступами»; 10) зубы Гетчинсона; И) зубы отверткой; 12) микродентизм; 13) перекрученные зубы; 14) врожденное отсутствие нижних резцов; 15) неправильное смыкание зубных дуг; 16) недостаток прикуса; 17) колобома оболочек глазного дна; 18) корэктопия - поликория; 19) порок развития ушной раковины - ухо фавна; 20) деформированное ухо; 21) частичный гигантизм; 22) череп кролика «Веве»; 23) эктродактилия*; 24) гемимелия; 25) дистрофия придатков плода, размельчение пуповины; остановка развития водной оболочки; 26) чудовищный порок развития рук и ног; 27) чудовищные пороки развития черепа - лобная мозговая грыжа.
Интересно, что оригинальная монография французского сифилидолога уже через год после издания ее в Париже, а именно в 1899 г., была переведена на русский язык и издана в С.-Петербурге. Редактор книги дополнил список аномалий развития, приведенный Фурнье, двумя своими наблюдениями: А) Затылочно-теменное вдавление и Б) Бугорок Дарвина.
Эдмонд Фурнье описывает: I. Дистрофии общего характера (запоздалость и несовершенства физического развития, инфантилизм, рахитизм, «костные наросты»). II. Частичные дистрофии: со стороны черепа, заячья губа, дистрофии зубов, челюстей, носа, глазные дистрофии, пороки развития ушной раковины, дистрофии позвоночника, туловища, конечностей и таза, сердечные и сосудистые дистрофии, дистрофии со стороны других органов и систем. III. Дистрофии умственного развития. IV. Дистрофии предрасположения.
* Эктродактилия - врожденный недостаток одного или нескольких пальцев
Изучив огромный и разнообразный клинический материал, автор приходит к следующему заключению, которое - в основном - должно быть признано правильным и на сегодня, через 80 лет после выхода в свет его книги, а именно: дистрофические признаки сами по себе не позволяют предполагать сифилис у лица, которое их представляет. Дистрофии могут зависеть не только от сифилиса, но и от туберкулеза, алкоголизма родителей или других инфекций и интоксикаций, малярии, диабета, свинцового отравления.
О дисгенезиях, связанных с наследственным фактором, Э. Фурнье ничего не говорит. Специфическими сифилитическими дистрофиями он считал только зуб Гетчинсона и ягодицеобразный череп.
В 1923 г. вышло в свет капитальное руководство видного отечественного психиатра профессора В.П. Осипова, заведовавшего тогда кафедрой психиатрии Военно-медицинской академии, - «Курс общего учения о душевных болезнях». Обширная XXXIX глава этой книги (13 страниц большого формата) посвящена «признакам вырождения». Используя мировую литературу, относящуюся к данной проблеме, автор описывает наиболее известные уклонения в развитии организма человека. Заканчивает он эту главу таким образом: «Из сказанного вытекает, что значение так называемых физических признаков вырождения было преувеличено в значительной степени, и что они не могут служить патогномоническими признаками психопатической наследственности и состояния вырождения их носителя. В этом отношении положительное значение должно быть сохранено за резко выраженными признаками, как микро- и макроцефалия, инфантилизм и др., за концентрацией признаков, что же касается мелких, одиночных признаков, как небольшие асимметрии строения тела или недостаточная выраженность ушных мочек, то никакого существенного значения, как показателям состояния вырождения, им придавать нельзя. Значение так называемых физических признаков вырождения чрезвычайно условно и относительно. Поэтому, прочитав главу, содержание которой состоит из описания т. наз. физических признаков вырождения, не следует приходить в ужас, отметив у себя наличность некоторых из этих признаков, так как никаких ужасающих представлений связывать с ними нельзя, а кроме того надо помнить, что наряду с отрицательными силами вырождения действуют с еще большей энергией возрождающие силы природы». В.П. Осипов приводит мнение психиатра Шоломовича (1913), который на основании своих исследований пришел к заключению, что физические «признаки вырождения», встречаясь почти одинаково часто у душевнобольных и здоровых, наследственно отягощенных и неотягощенных, не имеют прямого отношения к наследственному отягощению, не служат его показателями и не указывают на вырождение их носителя.
Вчитываясь в приведенные высказывания высокоавторитетного психиатра, нельзя не видеть, как сильно повредило клинической оценке дисгенезий учение о «вырождении» и «прирожденном преступнике», сторонники которого готовы были «по недостаточной выраженности ушной мочки» прогнозировать биологическую судьбу рода и социальное поведение «стигматизированного» субъекта. К такого рода оценкам В.П. Осипов относится резко отрицательно, и это совершенно справедливо. Цитированная нами глава имеет, кроме того, еще одно большое достоинство - она успокаивает читателя. Имея в виду, что его руководство будут читать и молодые психиатры, и студенты-медики, автор написал главу о «признаках вырождения» с учетом самых строгих требований деонтологии. Но, к сожалению, она не содержит клинической оценки малых аномалий развития в целом и некоторых из них в частности, за исключением трех.
Некоторые клиницисты уже в те годы высказывались по данному вопросу более определенно.
А.С. Соколов в статье «О конституциональной неполноценности в раннем детском возрасте» (Сов. педиатрия, 1936, № 1), сообщая о результатах подробного обследования им 87 детей, страдавших конституциональной экземой, указывает, что у этих больных стигмы (МАР) встречаются много чаще и в большем количестве (множественные дисгенезии), чем у здоровых детей. Учитывая установленный им факт, автор приходит к выводу, что характерная для экссудативного диатеза экзема возникает на почве врожденной конституциональной неполноценности, клинически выражающейся в накоплении признаков задержки развития (стигм). Чаще всего у обследованных детей встретились следующие дисгенезии: расщепление мечевидного отростка- 14 раз, эпикант- 12 раз, высокое небо и fossa coccygea - по 11 раз, аномалии развития ушной раковины и недоразвитие гениталий - 9 раз, пупочная грыжа - 9 раз, широкая переносица - 8 раз, naevus vasculosus и ангиомы - 4 раза, синдактилия и полидактилия, spina bifida occulta - 2 раза. В более близкое к нам время Т. А. Гарина (Педиатрия, 1978, № 12), наблюдая 100 детей, больных атоническим дерматозом, выявила у них следующие МАР: аксифоидию - у 38%, высокое небо - v 36%, инфантильный мизинец с ульнарной девиацией - у 28%, залысины- у 79%, симптом Хортега - у 76%, усиление складчатостиязыка - у 12%, скротальный язык - у 8%, географический язык - у 6%, гипертрихоз - у 8%. И этот автор рассматривает дисгенезии, как симптом врожденной предрасположенности к дерматозу.
Л.О. Бадалян (1975) полагает, что клиническая оценка малых аномалий развития имеет важное практическое значение. Подчеркивая, что малые аномалии развития (или стигмы), как правило,являются множественными и нередко сочетаются с грубымипороками развития мозга, автор пишет: «Наличие у одного ребенка сочетания нескольких стигм в области головы, лица и конечностей определяется как высокая степень стигматизации и с большой долей вероятности дает основание думать о существовании аномалии нервной системы».
Являясь специалистом по детской невропатологии и генетике, Л.О. Бадалян считает, что за порог стигматизации можно условно принять наличие 5-7 стигм у одного ребенка.
В 1929 г. в Москве была издана монография, написанная Иркутским профессором-стоматологом Н. И. Агаповым, позднее работавшим в Ростовском мединституте: «Симптоматическое значение аномалий зубной системы» (138 с.). Изучив мировую литературу вопроса и большой собственный материал, автор утверждает, что комбинация дистрофии зубной системы наследственного, врожденного и прижизненного происхождения может дать врачу некоторое понятие о различных факторах, которые обусловливали формирование конституции больного. Зубная система, по мнению Н. И. Агапова, несет ряд признаков, вызванных болезнями, перенесенными организмом в эмбриональном периоде. К числу патогномоничных для врожденного сифилиса признаков он относит зуб Гетчинсона, зуб Фурнье и шиповидные центральные резцы, но оговаривается, что некоторыми авторами патогномоничность и этих аномалий оспаривается, хотя «признается большинством». Рахитические челюсти (в монографии дано их описание) указывают на рахит, гипоплазия эмали - на нарушение обмена кальция в организме в период эмализации соответствующих зубов, карликовые челюсти характерны для гипофункции гипофиза, акромегалоидная челюсть- для гиперфункции этой железы.
Автор подчеркивает, что при исследовании больных врачами различных клинических специальностей должно уделяться достаточное внимание зубной системе. Цитированные нами работы имеют, конечно, общемедицинское значение. Они показывают, как много может дать внимательный осмотр больного, предшествующий всем лабораторным и инструментальным методам исследования, как важно умение врача увидеть все, что можно увидеть у больного и что, следовательно, должно быть учтено при распознавании болезни и оценке конституциональных особенностей пациента.
Анатомы, антропологи определяют аномалии как врожденные, стойкие, обычно не прогрессирующие отклонения от нормальной структуры и функции, присущих данному биологическому виду. В настоящее время выделяют следующие группы аномалий: 1) крайние варианты нормы; 2) отклонения от нормального строения тканей, определяемые преимущественно микроскопически (например, гамартии*); 3) врожденные пороки развития без обезображивания внешнего облика; 4) преимущественно функциональные отклонения от нормы, например, врожденные гаммаглобинопатии, энзимопатии и др. Четко разграничить вариации и аномалии трудно. Вариации и малые аномалии развития существенно не нарушают функций, врожденные пороки развития и уродства большей частью нарушают в разной степени функции организма или безобразят его.
Какое клиническое значение имеют описанные во второй главе этой книги аномалии развития? В самой общей форме можно было бы ответить на поставленный вопрос так: наличие у того или иного субъекта одной или нескольких малых аномалий развития (дисгенезий, дисплазий) еще не дает оснований считать его больным, в частности - нервнобольным. Малые аномалии развития могут обнаруживаться у совершенно здоровых людей, которым доступны все виды человеческой деятельности без каких-либо ограничений. Легко допустить также, что перечисленные дисгенезии имеют далеко неодинаковое клиническое значение. Точно высказаться об относительном семиологическом значении отдельных дисгенезий невозможно ввиду совершенно недостаточной изученности этого вопроса. Однако, если у того или иного субъекта при обычном осмотре выявляются серьезные отклонения от нормы со стороны нескольких органов (хотя они не уродуют человека и не делают его больным, не отражаясь существенно на функциях органов и важных
* Гамартия - аномалия развития в виде неправильного соотношения тканей, а также остатков зародышевых образований, которые в норме отсутствуют.
Систем), то, конечно, правомерно предположить, что и со стороны нервной системы (недоступной осмотру) у него существуют те или иные уклонения от нормы и имеются эндогенные структурно-функциональные предпосылки для возникновения нервнойболезни под воздействием вредных факторов окружающей среды. Но это только врачебное предположение, которое следует учитывать, если речь идет о наличии болезни, в этиологии и патогенезе которой эндогенные предпосылки играют роль.
Для нашего последующего изложения нам кажется важным напомнить здесь указание В.П. Осипова - психиатра с огромным опытом по военно-врачебной экспертизе невропатов и психопатов, что оценивать значение дисгенетических признаков трудно по ряду причин: во-первых, надо было бы предварительно выяснить, насколько часто и насколько постоянно они наблюдаются у «дегенератов» и душевнобольных, существует ли параллелизм между физическими «признаками вырождения» и психическими отклонениями; во-вторых, какова наследственность лиц, обнаруживающих МАР, и, в-третьих, наблюдаются ли эти признаки у душевнобольных, не отягощенных психопатической наследственностью, и если наблюдаются, то с какой частотой.
Ленинградский психиатр А.С. Чистович в статье «Значение эмбрио- и фетопатий в возникновении заболеваний у взрослых» (1964) пишет: «Цель нашей работы явилась попытка привлечь внимание психиатров к вопросам внутриутробной патологии. Мы хотим показать, что тщательное изучение анамнеза, включая акушерский анамнез матери, всестороннее соматическое исследование больных с обращением внимания на признаки нарушения развития отдельных органов может во многих случаях помочь уточнению диагноза».
Что к оценке клинического значения малых аномалий развития следует подходить весьма осторожно, показывает работа Л. М. Духовниковой и Н. А. Крышовой (1936). Авторы нередко находили дисплазий у совершенно здоровых людей, свободных от всякого наследственного отягощения, и расценивают их как случайную мозаику, не указывающую на болезнь. Р. А. Мейерова при изучении малых дисплазий обнаружила один - два диспластических признака у 53,2% детей в массовой школе и у 40% во вспомогательной, 3-5 дисплазий соответственно у 23,8% и 42,2% учеников. Это привело автора к выводу, что «надо осторожно оценивать единичные дисплазий и особо учитывать их сочетания».
В работе «Значение дисплазий в визуальной диагностике отдельных нозологических форм олигофрении» (1980) Р.А. Мейерова и Р.В. Соколаева пишут: «Сочетания определенных дисплазий на фоне высокого или низкого роста позволяют предварительно диагностировать наследственные, хромосомные заболевания, эмбриопатии и эндокринопатии. Визуально можно установить или, по крайней мере, заподозрить кретинизм, хондродистрофическую карликовость, гипофизарную карликовость, синдром Дауна, синдром Шерешевского-Тернера (моносомия по Х-хромосоме= 45Х0)».
Е.Ф. Давиденкова в статье «Клинические проблемы генетики на ближайшие годы» (1982) считает актуальными задачами клинической генетики изучение генетической гетерозиготности наследственных болезней, выделение новых нозологических форм наследственной патологии, улучшение диагностики, вскрытие патогенетических механизмов болезней, что открывает пути их лечения. Автор особо отмечает важность совершенствования методов диагностики гетерозиготного носительства мутантного гена.
Как видно из приведенных высказываний, клиническое значение отдельных дисгенезий еще мало изучено, все же о некоторых из них можно уже сейчас высказаться более определенно и, прежде всего, конечно, о значении малых аномалий развития со стороны черепа.
Микроцефалия, макроцефалия, скафоцефалия, акроцефалия, краниостеноз и некоторые другие черепные дисгенезии часто сопровождаются гидроцефалией, которая может быть обнаружена при краниографии и - в случае необходимости - подтверждена детальной эхоэнцефалографией, эховентрикулометрией и пневмоэнцефалографией. В подавляющем большинстве случаев эта гидроцефалия вполне компенсирована и не вызывает никаких неврологических или психических нарушений. Между тем, указание рентгенолога или невропатолога на наличие гидроцефалии очень пугает родителей ребенка, а иногда и врача-педиатра, и школьного учителя. Необходимо поэтому подчеркнуть, что указанные аномалии развития, нерезко выраженные, могут быть совершенно безобидными и не требовать никакого специального лечения. Известны случаи, когда даже при большой гидроцефалии люди не обнаруживали никаких отклонений со стороны нервной системы и психической сферы или даже отличались выдающимися способностями. Следовательно, родителей можно успокоить. Речь идет не о болезненном процессе, имеющем наклонность прогрессировать, а о статусе, об определенных условиях нормального существования головного мозга. Наряду с этим, врач обязан проводить такому ребенку профилактическое общеукрепляющее лечение: регулярное, полноценное питание, рациональный режим сна и бодрствования, труда и отдыха, физкультура, прогулки, коньки, лыжи, воздушные ванны, купание в бассейне или естественном водоеме, не перегреваться на солнце, препараты кальция (хлористый кальций или кальция глюконат), фитин, ограничить сидение утелевизора, посещение кино (особенно продленных сеансов). Надо иметь в виду возможность появления головных болей, связанных с нарушением циркуляции или образования цереброспинальной жидкости (ликвородинамических сдвигов) под влиянием банальной инфекции (респираторной, тонзилярной, кишечной или другой), физического и умственного перенапряжения, перегревания на солнце, эмоционального стресса и других причин. Эти явления необязательны, но они могут быть, и задача профилактики требует от врача определенных рекомендаций родителям, не пугая их и не записывая ребенка в число хронически больных детей. Другими словами, в некоторых случаях дисгенезий могут рассматриваться как «факторы риска» (термин, взятый из эпидемиологии, широко применяемый в настоящее время всеми клиницистами).
Приведенная ниже таблица взята нами из цитированной выше книги Л. О. Бадаляна и его соавторов.
Большого внимания заслуживают также аномалии позвоночника. Описанные в главе II люмбализация и сакрализация не рассматриваются как болезни и ничем носителю этих дисгенезий не угрожают. Они могут обусловить более упорное течение пояснично-крестцового радикулита, возникающего под воздействием обычных для него этиологических факторов, иногда они, присоединяясь к этиологическим агентам радикулита, облегчают возникновение болезни и ее рецидивов. В то же время нельзя забывать, что всякая спондилодисгенезия может сочетаться с миелодисплазией и поэтому диктует необходимость тщательного обследования больного в этом направлении (функции тазовых органов, рефлексы с ног, патологические рефлексы, формирование ног и таза, вегетативные нарушения и пр.).
Особое место среди аномалий позвоночника занимает «закрытое несращение дужек позвонков», являющееся выражением дизрафического статуса. Spina bifida occulta (в пояснично-крестцовом или шейно-грудном отделе позвоночника), как известно, часто наблюдается при сирингомиелии, являясь одним из двух основных этиологических факторов болезни (второй фактор - патологическая способность нейроглии к разрастанию с образованием глиоматоза, сменяемого позднее полостью в сером веществе спинного мозга). Эта дисгенезия может существовать долго, даже всю жизнь, не сопровождаясь никакими неврологическими нарушениями. Однако в ряде случаев она, не ведя к сирингомиелии, способна вызвать ряд симптомов, что дало основание Бремеру (Bremer F.W., 1926), С. Н. Давиденкову и его сотрудникам выделить ее как особое патологическое состояние. К признакам дизрафии, по их мнению, относятся следующие симптомы: воронкообразная или желобообразная грудина, искривление позвоночника, деформация кистей и стоп, увеличенный размах рук, арахнодактилия, укорочение икроножной мышцы (m. gastrocnemii), значительная асимметрия молочных желез, добавочные соски и рудиментарные добавочные молочные железы, раздвоение нижней губы, деформация черепа, частое отсутствие ахилловых и понижение коленных рефлексов, парестезии и снижение чувствительности сегментарного характера, ночной энурез, вазомоторные расстройства на конечностях, высокое небо, зубные аномалии, аномалии оволосения в соответствующих дерматомах. Повторяем: все эти симптомы могут полностью или в большей своей части отсутствовать.
Давно установлено, что некоторые малые аномалии развития сопутствуют наследственным болезням (например, кифосколиоз, полая стопа при болезни Фридрейха, длинные пальцы рук и большие межпальцевые складки при болезни Марфана, низкое стояние век при перонеальной мышечной атрофии и др.).
Н. Бочков считает важной задачей улучшение дифференциальной диагностики врожденных аномалий развития у человека, «поскольку большая часть их обусловлена хромосомными
Нарушениями».
Дисгенезии говорят о значении конституционально-биологических факторов в этиологии неврозов и пограничных состояний у детей и взрослых. При этом надо помнить указание С.Н. Давиденкова (1936), что родословная, построенная только на основании анамнестических данных, в вопросах неврогенетики, обычно лишена какой бы то ни было доказательности, напротив, обнаружение малых признаков в окружении больных гередодегенерациями приобретает значение своеобразного метода, который должен в дальнейшем облегчить прослеживание хода болезненного генотипа через пораженную семью. Отсюда легко сделать вывод, что правильная оценка клинического значения тех или иных дисгенезий может потребовать обследования ближайших родственников субъекта, в первую очередь его родителей, братьев, сестер, а также его детей. Мы полагаем, что обнаружение у обследуемого в порядке диспансеризации или врачебной экспертизы симптома Бабинского, клонусов или значительной гипорефлексии (тем более - арефлексии) должно насторожить врача. Мы согласны с Н.А. Крышовой, что носитель этих симптомов может быть практически совершенно здоров в физическом, нервно-соматическом и психическом отношении, но игнорировать их, как случайную находку, не следует. Указанные изменения, обязанные своим происхождением дизонтогенезу, должны расцениваться как проявления резидуальной энцефалопатии (или энцефаломиелопатии), перенесенной внутриутробно, но могут, конечно, быть обусловлены генотипически. Обнаружение их у того или иного субъекта говорит о каком-то неблагополучии в развитии его нервной системы, которое может не иметь существенного значения для его здоровья, но все же, являясь малой аномалией развития самой нервной системы, оно не может рассматриваться как ничего не значащий факт и должно учитываться врачом, так как все дисгенезии небезразличны, а малая аномалия в развитии нервной системы, о которой здесь идет речь, имеет, конечно, больший вес для суждения о нервном здоровье и нездоровье, чем малая аномалия со стороны зубов или ушей. Говоря о клиническом значении малых аномалий развития, нельзя не упомянуть о том, что некоторые авторы склонны связать отдельные дисгенезии с определенным болезненным процессом, протекающим во время обследования или бывшим раньше, т.е. приписать им значение патогномоничного специфического или, по меньшей мере, характерного признака. Особенно это относится к зубным аномалиям. Цитированный нами выше профессор Н.И. Агапов считает эрозии эмали на зубах признаком дисфункции околощитовидных желез, а макродентизм - гипофизарным симптомом. Он же указывает на аномалии со стороны зубов, характерные для рахита или для osteogenesis imperfecta. Многие старые клиницисты искали и нередко находили изменения со стороны зубов, характерные для наследственного (правильнее - врожденного) сифилиса. Эти исследования относятся к XIX и первой половине XX в., когда сифилиса было очень много. В то время сифилису придавали основное значение в этиологии самых различных аномалий, уродств, пороков развития. Недаром же монография Э. Фурнье (1898) специально посвящена изучению уклонений в развитии при наследственном сифилисе. Стало общепризнанным мнение, что патология человека со временем меняется: одни болезни уходят (эпидемический энцефалит Экономо, имевший большое пандемическое распространение в 1915-1928 гг. и наблюдаемый сейчас редко; эпидемии оспы, тифов, в настоящее время отсутствующие), и наряду с этим констатируется господство вирусных заболеваний в современной патологии человека.
В наше время врачу трудно даже представить себе, какое место занимал среди болезней человека сифилис в те годы. С университетской кафедры врачей всех специальностей убежденно учили всегда думать о сифилисе. In dubio – pro luem - В сомнительных случаях предположи сифилис! И это предположение часто оправдывалось. Французские сифилидологи и клиницисты всех других специальностей постоянно повторяли: La syphilis est une maladie, qu’il faut savoir chercher et il faut vouloir chercher - «Сифилис - это болезнь, которую надо уметь искать и надо хотеть искать!».
Приведенный наказ врачам подчеркивает два важных факта: 1) сифилис может протекать под самыми различными клиническими масками, быть латентным, лежать в основе заболеваний разных органов - надо уметь его находить и 2) сифилис надо хотеть искать, так как это болезнь, хорошо поддающаяся специфическому лечению и в то же время имеет большое социальное значение. Находить сифилис всюду, где он есть, - это значит успешно лечить многих больных и в то же время принять профилактические меры в отношении их родственников и более далекого окружения. Проф. М.А. Захарченко - крупный невропатолог, заведовавший кафедрой нервных болезней Ташкентского мединститута, в своем интересном учебнике, изданном в 1930 г., писал: «Сифилис ходит за нашей специальностью как тень!». В крупных монографиях, специально посвященных сифилису отдельных органов и систем, в периодической медицинской печати приводился огромный клинический и патолого-анатомический материал, показывавший, какими разнообразными и трудными для распознавания могут быть сифилитические поражения и как важно для больного своевременное уточнение этиологии сложных, запутанных синдромов. Приводилась потрясающая казуистика: больной годами страдал болезнью печени, всячески лечился, но безуспешно, дошли до предположения о циррозе или висцеральном раке, мудрый терапевт и опытный сифилидолог диагностируют висцеральный сифилис, проводят настойчивое специфическое лечение, - и пациент излечивается от мучившего его недуга. У другого больного диагностируется остеосаркома бедра, он обречен, подробное обследование сифилидолога выявляет у больного характерные для сифилиса маловыраженные кожные рубцы, назначается специфическое лечение, - «саркома» оказывается гуммой, и лечение дает замечательный эффект. Таких случаев из литературы тех лет можно было бы привести много. Сифилис... Всюду сифилис - кожный, костный, нервный, висцеральный, сосудистый - приобретенный самим больным и забытый им, или скрываемый («Omnis syphiliticus – mendax est» - «Каждый сифилитик - лжец» (т.е. скрывает свой сифилис) - выражение Рикора), или поздний наследственный. Отсюда стремление искать сифилис, готовность видеть в сифилисе причину всех зол. Сифилис рассматривался как главный виновник вырождения и «дегенеративных признаков», обозначаемых в настоящее время как дисгенезии - малые аномалии развития. В 1863 г. Hutchinson (Гетчинсон)* описал особую аномалию верхнего центрального резца, которую считал специфическим признаком позднего врожденного сифилиса. Зуб этот характеризуется, по автору, следующими признаками: 1) отверткообразная форма коронки зуба, 2) полулунная вырезка на режущем крае и 3) необязательный признак - меньшие размеры зуба как в длину, так и в ширину по сравнению с другими зубами этого прикуса. Под отверткообразной формой автор понимал такую форму зуба (коронки центрального верхнего резца), при которой боковые поверхности, начиная от десны, идут сначала параллельно, а затем, приблизительно к середине высоты ее, принимают сходящееся направление и слегка закругленно переходят в режущий край зуба.
* Hutchinson Jonathan (1828-1913) - английский хирург, дерматолог, сифилидолог, офтальмолог.
Характерным для этой формы зубов является также больший размер коронки у десневого края и наименьший - у режущего (т. е. обратное тому, что имеет место в норме). Зуб Гетчинсона может входить в Гетчинсоновскую триаду, специфичную для позднего врожденного сифилиса: 1) характерная коронка центрального верхнего резца (только что описанная), 2) паренхиматозный кератит и 3) лабиринтит.
Зуб Фурнье: центральные верхние резцы имеют отверткообразную форму (вернее - бочковидную), но не имеют полулунной вырезки по режущему краю.
Шиловидный зуб (или клиновидный) - наиболее резко выраженная форма зуба Фурнье (режущий край зуба представляет собой лишь вершину острого конуса).
Рыбий зуб (название Фурнье) - дисгенетический клык, похожий на резец.
В 1914 г. появилась работа Гоше (Gaucher), в которой автор сообщил, что расстояние между верхними центральными резцами (диастема), превышающее четыре миллиметра, при полном ряде зубов, является очень надежным признаком врожденного сифилиса.
В настоящее время многие авторы считают характерным для врожденного сифилиса только типичный зуб Гетчинсона, ягодицеобразный череп, саблевидную голень и седловидный нос. Большинство клиницистов склонны полагать, что и эти уклонения в развитии далеко не всегда связаны с врожденным сифилисом, что и они могут зависеть от других вредных воздействий.
Оценивая клиническое значение малых аномалий развития, нельзя не считаться с мнением Л.О. Бадаляна и его соавторов, что наличие у одного ребенка нескольких (5-7) аномалий в области головы, лица, туловища и конечностей должно определяться как «высокая степень стигматизации и с большой долей вероятности дает основание думать о нарушении эмбриогенеза». И все же, как мы видим, речь идет только о вероятном предположении, а не о безоговорочном утверждении. Больше того, выявление той или иной дисгенезии не может служить основанием даже для признания функциональной неполноценности того анатомо-физиологического образования, к которому она относится. Человек с дисгенетической ушной раковиной может обладать отличным музыкальным слухом, быть великолепным скрипачом, пианистом или даже композитором, хозяин небольшого по размерам черепа - обладать интеллектом, а субъект с врожденной аномалией рефракции - быть крупным художником.
Для опытного и ответственного врача малые аномалии развития - не болезнь, а только сигнал, требующий профилактических мер, своего рода «Caveant consules!».
Игнорировать эти сигналы – значит проявлять беспечность там, где требуется бдительно стоять на страже интересов обследуемого субъекта, не запугивая его и даже не говоря ему ничего о найденных уклонениях в развитии, поскольку они пока не имеют актуального значения, но могут послужить поводом для ятрогении. Мы полагаем, что помимо учета количества выявленных малых аномалий развития (что, конечно важно), необходимо иметь в виду их качественное значение: аномалия аномалии - рознь, но, к сожалению, пока такая качественная оценка далеко не всегда возможна. В отношении некоторых из них мы попытались это сделать.
Это группа врожденных или приобретенных структурных нарушений миокарда и прилегающих к нему магистральных сосудов, которые не приводят к явным нарушениям гемодинамики, но иногда провоцируют развитие патологических состояний в течение жизни. Могут осложняться внезапной кардиальной смертью, бактериальным эндокардитом, митральной, трикуспидальной недостаточностью, разрывом хорд. При значимых отклонениях внутрисердечной гемодинамики от нормы отмечается цианоз кожи, одышка, быстрая утомляемость, редкие загрудинные боли. Лечение чаще консервативное, по показаниям осуществляются кардиохирургические операции.
МКБ-10
Q20.9 Врожденная аномалия сердечных камер и соединений неуточненная
Общие сведения
Малые аномалии сердца (МАС) широко распространены, представляют собой разнородную группу патологических состояний, обусловленных изменениями соединительной ткани сердца. Рассматриваются как частный случай висцеральных соединительнотканных дисплазий , нередко сочетаются с дисплазией кожи, костно-мышечной системы, других внутренних органов. В 96-99% случаев не обнаруживаются при осмотре, остаются недиагностированными или выявляются случайно при обследовании по поводу другой патологии. Встречаемость у новорожденных колеблется от 40 до 69%. Чаще страдают мальчики – 58% от общего числа детей с установленными нарушениями. Самыми часто диагностируемыми отклонениями от нормы являются дефект межпредсердной перегородки (26%) и функционирующий артериальный проток (6%).
Причины
В настоящее время МАС рассматриваются как полиэтиологическое состояние, которое возникает под действием различных факторов и приводит к стойким анатомическим или функциональным дефектам соединительнотканных структур, являющихся основой сердечного каркаса. Большинство подобных дефектов обусловлено дисплазией соединительной ткани (ДСТ). Основными причинами развития МАС считаются:
- Недифференцированная ДСТ . Является обширной группой состояний, не укладывающихся в картину определенных наследственных болезней. Отличается полиморфностью проявлений. Наряду с поражением сердца часто обнаруживается гипермобильность суставов, вегето-сосудистые расстройства, нарушения со стороны внутренних органов различной степени выраженности.
- Наследственные заболевания. Включают группу генных и хромосомных патологий, характеризующихся нарушением дифференцировки клеток соединительной ткани, изменением их нормальной структуры, снижением функции, дефицитом энзимов, каркасных белков и гликопротеинов. Примерами являются синдромы Марфана , Элерса-Данлоса.
- Патология беременности. Отклонения от нормы возникают на этапе внутриутробного развития, обычно связаны с нарушением закладки органов на ранних сроках - до 8 недели. Доступные исследования не позволяют диагностировать отклонения ввиду малого их размера. Предрасполагающими факторами кардиальной патологии становятся употребление будущей матерью алкоголя и наркотиков, курение.
- Экзогенные влияния. Нерезко выраженные малые патологии миокарда могут формироваться у детей, имеющих изначально здоровое сердце. Особое значение в этом случае отводится неблагоприятному состоянию окружающей среды, воздействию вредоносных химических соединений, инфекционным заболеваниям. Патологические состояния, как правило, диагностируются в возрасте до трех лет, имеют скудную симптоматику. С возрастом возможно ухудшение самочувствия.
Патогенез
Малые аномалии связаны с дефектами структуры интерстициальной ткани сердца. Основным типом клеточной патологии, лежащим в основе повреждения, является дисплазия. Соединительнотканные структуры играют роль кардиального «скелета», составляют основу клапанного аппарата, сосудов. Дисплазия становится причиной нарушения дифференцировки, пролиферации, микроструктуры, метаболизма клеток в этих структурах, развитию неправильной гистоархетиктоники с формированием разнообразных отклонений строения, способных привести к нарушению функциональности органа. Нередко малые кардиальные аномалии сочетаются с патологией иных систем и тканей.
Классификация
Малые аномалии представляют собой патологии собственно сердечной мышцы и прилегающих магистральных артерий. Нарушения систематизируют по локализации дефекта с последующим уточнением наличия гемодинамических нарушений и степени их выраженности. Выделяют шесть основных групп изменений миокарда и сосудов, которые определяются с помощью ультразвукового исследования сердца:
- Аномалии предсердия, межпредсердной перегородки. Включают открытое овальное окно , образующее прямое сообщение между предсердиями, увеличенную евстахиеву заслонку (более 10 миллиметров), дисфункциональный клапан нижней полой вены, дополнительные трабекулы.
- Аномалии левого желудочка, межжелудочковой перегородки. В данных локациях могут выявляться небольшие аневризмы межжелудочковой стенки, изменения выносящего пути левого желудочка, трабекулы. Обычно хирургическую коррекцию таких дефектов осуществляют в детском возрасте.
- Аномалии аорты. К этой локализации относят пороки строения как самого сосуда, так и его клапана. Выделяют узкое или широкое основание аорты, дилатацию синусов Вальсальвы, наличие только двух (в норме три) створок клапана либо его асимметрию, пролапс.
- Аномалии легочной артерии. В зоне ствола и бифуркации сосуда диагностируют субкомпенсированное расширение просвета, пролапс клапана.
- Аномалии трикуспидального клапана. У пациентов определяется опущение створок в пространство правого желудочка до 12 мм, подклапанные сужения (высокие, низкие, трубчатые).
- Аномалии митрального клапана. Может обнаруживаться пролапс, низкое крепление хорд створок, дополнительные или аномально расположенные сосочковые мышцы, врожденные стеноз и недостаточность.
Симптомы
У 96% пациентов система кровообращения и организм в целом никак не страдают от стромальных дефектов, клиническая симптоматика отсутствует. При значимом поражении различных кардиальных отделов могут определяться неспецифические проявления: цианоз кожи, особенно – в области носогубного треугольника, быстрая утомляемость, одышка, незначительные редко возникающие кардиальные боли. Чаще всего малые аномалии манифестируют в период гормональной перестройки (подростковый период, беременность). Наблюдается тахикардия , аритмии , давящие ощущения за грудиной, тошнота, снижение физической выносливости, головные боли и головокружения. Возможно появление признаков вегетососудистой дистонии , в том числе субфебрильное повышение температуры тела.
У новорожденных патология может проявляться частым глубоким дыханием, ускорением сокращений сердца при кормлении, купании. Существуют симптомы, характерные для отдельных дефектов. Добавочные хорды левого желудочка становятся этиологическим фактором синусовой тахикардии. Регургитация крови из-за неплотного смыкания трикуспидального клапана или ее нефизиологическая циркуляция при открытом овальном окне могут приводить к застойным явлениям в малом круге кровообращения, что сопровождается выраженной одышкой даже при незначительной физической активности.
Осложнения
Несмотря на отсутствие прямого патологического влияния, малые аномалии снижают общую резистентность миокарда к воздействию повреждающих факторов, что повышает риск формирования сердечно-сосудистых патологий. К примеру, на фоне пролапса митрального клапана развивается до 30% всех инфекционных эндокардитов , вероятность внезапной смерти при массивной регургитации повышается в 50 раз, особенно у молодых людей обоих полов. У отдельных пациентов возникают фатальные нарушения ритма, проводимости, наблюдается образование аневризм аорты и коронарных артерий с их последующим разрывом. Дегенерация клапанных структур становится предрасполагающим фактором атеросклероза и кальциноза, которые сопровождаются сужением просвета отверстий (стенозом) между полостями сердца и/или сосудами.
Диагностика
Иногда врачу-кардиологу удается заподозрить наличие малых аномалий при проведении первичного осмотра, однако это происходит только при обнаружении характерной достаточно выраженной симптоматики, сопутствующих состояний. Патология сердца, обусловленная соединительнотканной дисплазией, у детей раннего возраста часто сопровождается грыжами, врожденными вывихами суставов , их повышенной мобильностью, удлиненными конечностями и пальцами на руках, ногах, деформациями грудной клетки . Аускультативно изменения миокарда проявляют себя шумами во время систолы или определением нескольких звуковых феноменов одновременно. В качестве дополнительных методов исследования обычно используются:
- Эхокардиография. ЭхоКГ является основным методом диагностики дефектов строения миокарда. При расширении основания аорты или легочной артерии отмечаются специфические признаки нарушения структуры и внутрисердечной гемодинамики, в частности – существенная разница гидростатического давления в аорте и полости левого желудочка. При открытом сообщении между предсердиями наблюдается прерывание сигнала в области перегородки, допплерография выявляет нарушения линейного тока крови вплоть до турбулентного характера. При наличии пролапса клапанов устанавливается его степень в миллиметрах и примерный объем регургитации. Эхо-КГ хорошо визуализирует дополнительные хорды, их эктопическое крепление.
- Электрокардиография. При малых аномалиях ЭКГ назначается главным образом для диагностики аритмий и определения их генеза. Большое значение имеют тесты с использованием физической нагрузки, позволяющие оценить резервные способности миокарда, выявить скрытые патологии проводящей системы. Обнаружить аномальные пути проведения импульсов помогает чрезпищеводная электрокардиостимуляция .
- Рентгенография. Рентген ОГК выполняется для визуализации сердца и крупных сосудов. С помощью рентгенологического исследования можно определить признаки увеличения камер, реже – дилатации восходящей аорты, уточнить состояние других сосудов, подтвердить наличие патологических образований, например, аневризм, оценить их смещаемость. Методика дает возможность заподозрить пороки клапанов.
Лечение малых аномалий сердца
Лечение патологии необходимо лишь в тех случаях, когда диспластические явления в сердце влияют на его работу, функционирование магистральных сосудов. При отсутствии симптоматики рекомендуется общая профилактика сердечно-сосудистых заболеваний с ежегодным посещением кардиолога для консультации и проведения УЗИ . Выделяют несколько направлений коррекции состояния пациентов:
- Немедикаментозная терапия. Из-за выраженности вегетативных проявлений существенную роль в улучшении состояния больного играют мероприятия по нормализации образа жизни. Пациенту или его родителям разъясняют важность соблюдения режима труда и отдыха в соответствии с возрастными особенностями, необходимость исключить переутомление, стрессы и чрезмерные физические нагрузки, обеспечить здоровое сбалансированное питание. Дополнительно назначают массаж, лечебную гимнастику, водные процедуры, по показаниям – консультации психолога.
- Медикаментозное лечение. Требуется при существенных нарушениях внутрисердечной циркуляции крови или множественных аномалиях органа. Обычно применяют препараты калия и магния, медикаменты, улучающие доставку и потребление миокардом кислорода (убихинон, цитохром С, карнитин), витамины (В1, В2, В3, РР), кардиопротекторы (триметазидин, таурин, никорандил). При аритмиях, нарушениях проводимости используют антиаритмические средства (амиодарон, бета-адреноблокаторы, прокаинамид).
- Хирургические методы. Показаны, если у пациента выявляются массивные гемодинамические нарушения с потенциальным развитием жизнеугрожающих осложнений. Аномалии межжелудочковой, межпредсердной перегородки оперируют в условиях искусственного кровообращения, гипотермии. Небольшие дефекты ушивают, крупные закрывают искусственным барьером из синтетических или биоорганических материалов. При стенозах, пролапсах клапанов выполняют их протезирование.
Прогноз и профилактика
Поскольку малые аномалии в большинстве случаев никак не сказываются на состоянии здоровья больного, прогноз почти всегда благоприятный. При наличии нарушений оперативное вмешательство позволяет полностью устранить последствия дисплазии и предупредить развитие осложнений. Общая летальность при применении хирургических методик не превышает 1%. Первичная профилактика предусматривает исключение вредных влияний на плод и ребенка в первые годы жизни, вторичная заключается в предупреждении возможных осложнений, включает регулярные (1-2 раза в год) осмотры кардиолога с проведением инструментальных исследований. Рекомендуется соблюдение здорового образа жизни, отказ от вредных привычек, дозирование физических нагрузок, правильное питание с большим количеством овощей и фруктов, ограничением жиров и соли, избегание стрессовых ситуаций.
Е.В. Тозлиян, генетик, к. м. н., Обособленное структурное подразделение «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии» ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва
Ключевые слова:
дети, малые аномалии развития, диагностика
Key words:
children, minor malformations, diagnostic
Определена частота малых аномалий развития у 950 практически здоровых и 400 детей с различными наследственными и врожденными заболеваниями. Установлено, что малые аномалии развития могут служить информативными диагностическими критериями при различных генетических и врожденных заболеваниях. Выявлена диагностическая неравномерность малых аномалий развития, что имеет большое практическое значение.
Диагностика наследственных болезней часто представляет большие трудности, что объясняется выраженным клиническим полиморфизмом и генетической гетерогенностью заболеваний, многообразием фенокопий, и нередко требует проведения сложных и трудоемких исследований. В связи с этим актуальной проблемой является изучение фенотипических проявлений наследственных болезней, разработка клинических критериев дифференциальной диагностики различных патологических состояний.
Согласно литературным данным, частыми проявлениями многих генетических и врожденных расстройств могут быть так называемые структурные дефекты, возникающие в результате нарушения эмбриональной дифференцировки плода. Их предлагают разделять на два вида: большие и малые аномалии развития (МАР) . В литературе имеется достаточно подробное описание больших аномалий или пороков развития, которые представляют собой грубые дефекты развития, нарушающие функцию пораженного органа. Однако МАР остаются слабо изученными и сведения об их происхождении и диагностическом значении противоречивы. До настоящего времени отсутствует единое понимание термина «микроаномалии», в связи с чем во многих работах авторы к МАР относят микроцефалию, гидроцефалию, катаракту, страбизм, анофтальмию, плоскостопие, сколиоз, ожирение и другие патологические проявления, которые сами являются конкретной формой заболевания или же в качестве симптома входят в определенный симптомокомплекс болезней . Кроме того, такие очевидные МАР, как синдактилия, полидактилия, околоушные придатки, гипертелоризм глазных щелей, микрогения, рядом исследователей расцениваются в качестве пороков развития. Все это приводит к тому, что часть исследователей ограничивает число изучаемых МАР до 30, 17 и даже 6. Другие авторы, напротив, это число значительно увеличивают.
Одним из основных недостатков в изучении МАР является нечеткое отношение в подавляющем большинстве работ к критериям их выявления. Если к этому добавить, что исследования проводились на различных по возрасту здоровых и больных детях без учета возрастной динамики МАР, как правило, на малых группах, то становится очевидным, почему в большинстве случаев при регистрации МАР авторы получали неточные и противоречивые результаты.
Для регистрации и учета МАР была предложена стандартизованная методика, согласно которой МАР можно разделить на 3 группы: альтернативные, измерительные и описательные.
Альтернативная группа - это МАР, которые (как и грубые пороки) или есть, или их нет (папилломы, насечки, алопеция, дефекты скальпа и др.).
Измерительная группа - это МАР, определяемые абсолютным или относительным количественным значением (удлинение, укорочение, уменьшение, увеличение, смещение части тела или органа, изменение кривизны поверхности и др.). В этом случае, исходя из статистических закономерностей, следует принимать во внимание только МАР, у которых отклонение от среднего арифметического значения не укладывается в 2 сигмы.
Описательная группа - это МАР, в отношении которых трудно применить количественные методы изучения (например, изменения формы мягких тканей, цвета волос, кожи и т. п.). В этом случае допустима их оценка в баллах: 1 балл - слабо выраженная МАР, 2 балла - четко определяемая МАР, 3 балла - резко выраженная МАР (с крайними значениями).
Необходимо отметить, что для большинства МАР характерна стабильность, отмечаемая уже в периоде новорожденности и не исчезающая с возрастом ребенка. Однако для части МАР, напротив, характерно их изменение (вплоть до исчезновения) по мере роста и развития организма ребенка, то есть возрастная динамика (пример: капиллярные гемангиомы шеи и поясничной области, высокое небо, седловидная форма носа, гипоплазия большого пальца на стопах, умеренные кожные синдактилии II и III пальцев ног). Возрастная динамика отмечена при таких МАР, как эпикант, расщелина язычка, сандалевидная щель, низко расположенные ушные раковины, пигментация кожи. Выделены различия в характеристике МАР у доношенных и недоношенных детей. Отмечена положительная корреляция некоторых МАР с продолжительностью гестационного возраста ребенка. Установлена зависимость характеристики ряда МАР от национальной принадлежности пациента (выступающая верхняя губа, ширина рта, форма носа, эпикант и др.). Например, эпикант встречается у 60-65% мужчин, проживающих в странах Азии, у 57% татар Поволжья, у 25% казахов; редко встречается в Австралии, Индии и Индонезии; практически не встречается у русских. Другой пример - узкая глазная щель, характерная для монголоидной расы.
Целым рядом исследователей определялась частота МАР у больных с различными заболеваниями. Благодаря этому было доказано, что МАР чаще встречаются среди больных с пороками развития, умственной отсталостью, поведенческими и неврологическими нарушениями и др. . При этом обращалось внимание на то, что наличие определенного количества МАР (превышающего пороговые значения) может указывать на генетическую или тератогенную природу заболевания. Однако сравнение частоты МАР в представленных работах очень затруднительно. Неодинаковый методический подход обусловил существенное несовпадение частоты МАР, особенно заметное по результатам обследования здоровых контингентов. Так, по разным данным, пороговые значения колеблются от 0,21 до 5-6.
Таким образом, уделялось внимание следующим диагностическим критериям оценки МАР: количество МАР (например, полидактилия, гипертелоризм глаз и сосков, дополнительные соски - эти МАР предполагают наличие у пациента пороков мочевыводящей системы); сочетание МАР (например, при синдроме Ваарденбурга сочетаются: телекант, гиперхромия радужки, сросшиеся брови, белая прядь волос надо лбом; при синдроме Дауна - монголоидный разрез глаз, эпикант, поперечная ладонная складка, брахидактилия, клинодактилия, сандалевидная щель); качество МАР, то есть выделение таких признаков, которые среди здоровых пациентов почти не встречаются (например, крыловидные складки шеи (синдромы Шерешевского -Тернера и Нунан), постаксиальная полидактилия (синдром Барде - Бидля), гипоплазия или аплазия грудного соска на одной стороне (синдром Поланда), вертикальные насечки на мочке уха (синдром Беквита - Видемана).
Выше представленные данные литературы не позволяют сделать достоверного вывода о диагностическом значении МАР, аргументировать степень их изолированного и сочетанного влияния на состояние здоровья. Поэтому всесторонняя оценка с уточнением степени информативности МАР является насущной необходимостью, поможет интерпретировать обнаруженные МАР у обследованного и понять, являются ли они в каждом конкретном случае индикаторами болезни или индивидуальными особенностями фенотипа.
Целью настоящей работы явилось определение частоты и дифференциально-диагностической значимости МАР. Для получения репрезентативных данных были обследованы две принципиально различные группы: 950 практически здоровых и 400 больных детей с различными наследственными и врожденными заболеваниями (табл. 1).
Таблица 1.
Малые аномалии развития у обследованных детей
Работа проводилась в несколько этапов. На первом этапе был отработан перечень клинических признаков МАР. При этом за основу были взяты работы Marden с соавторами (1964), где представлена характеристика МАР, и О.М. Гофман (1985). По определению этих авторов, к МАР относятся морфологические изменения, не являющиеся косметическими дефектами, наличие которых не влияет на функцию соответствующего органа. Расширенный список МАР включает 89 наименований.
На втором этапе исследования одновременно с учетом МАР у здоровых детей и взрослых разрабатывались критерии выявления тех МАР, вероятность неправильного учета которых была высокой. Во избежание ошибочных суждений осуществлялась количественная оценка гипо- и гипертелоризма глазных щелей, гипертелоризма сосков, сандалевидной щели, косого расположения ушных раковин; измерялись размеры невусов, степень оттопыренности ушных раковин. Часть МАР (низкое расположение ушных раковин, синдактилия, монголоидный и антимонголоидный разрез глазных щелей, телекант) определялась с помощью сопоставления между собой различных частей тела.
На третьем этапе с учетом выработанных критериев выявления МАР изучались их частота и характер среди больных с наследственной и врожденной патологией.
На четвертом, заключительном этапе исследования проводился сравнительный анализ полученных результатов во всех обследованных группах с оценкой степени изолированного и сочетанного влияния МАР на состояние здоровья.
Частота МАР у 950 здоровых детей изучалась по шести возрастным подгруппам:
1-я подгруппа - 160 детей от 1 дня жизни до 1 года;
2-я подгруппа - 78 детей от 1 года до 3 лет;
3-я подгруппа - 166 детей от 3 до 5 лет;
4-я подгруппа - 282 ребенка от 5 до 8 лет;
5-я подгруппа - 150 детей от 8 до 15 лет;
6-я подгруппа-114 подростков старше 15 лет и взрослых.
Обследование позволило выявить, что частота ряда МАР (плоской капиллярной гемангиомы на лице и шее, гипоплазии ногтя большого пальца стопы, неполного развития завитка ушной раковины, уплощенной переносицы, эпиканта) в некоторых возрастных группах значительно превышает частоту других МАР. Так, первые три из перечисленных МАР у новорожденных детей встречались соответственно в 15,6, 31,3 и 7,0% случаев. Уплощенная переносица чаще (32,1%) обнаруживалась с периода новорожденности до 8 лет, а эпикант, как правило, частичный (18,9%), -с 1 года до 8 лет. Изучение данных фенотипических проявлений в динамике показало, что в старших возрастных группах они встречаются значительно реже или совсем отсутствуют. Так, уплощенная переносица, эпикант в возрасте 8-15 лет встречались, соответственно, в 0,7 и 1,5% случаев. Более того, гипоплазия ногтевой пластины большого пальца на стопе исчезает к первому месяцу жизни, а плоская гемангиома в области лица и шеи - к 1-2 годам.
Это позволило сделать важный практический вывод: целый ряд структурных изменений, обнаруженных у новорожденных и детей раннего возраста, нельзя относить к МАР, так как они исчезают по мере роста и развития детей, являясь отражением особенностей морфологического строения, свойственных определенному возрасту. Однако в тех случаях, когда эти негрубые структурные изменения сохраняются у детей старше их возрастных групп, они уже расцениваются как МАР. Для ряда МАР с возрастом ребенка характерно усугубление их клинических проявлений. Это относится к пигментным пятнам, сандалевидной щели. После пубертатного возраста обнаруживается такая МАР, как раздвоенная мочка уха (Mehes, 1983).
Для определения частоты МАР среди здоровых детей использовалась следующая формула: М = п х р, где п - число детей, имеющих возрастные биологические особенности; р - относительная частота изучаемой МАР среди обследуемых остальных возрастных групп.
Согласно проведенным подсчетам, частота МАР у здоровых в среднем на одного ребенка составила 0,5. Анализ частоты отдельных МАР дает основание разделить их условно на 4 группы - с высокой, умеренной, низкой выявляемостью и полным отсутствием МАР. Обследование показало, что среди практически здоровых основное число (62%) не имело МАР, 36,2% детей имели 1-2 МАР. Лишь у 8 здоровых (0,9%) было по 3 МАР и 2 ребенка, первоначально отнесенных к здоровым, - 4-5 МАР.
При изучении лиц с множественными МАР обращало внимание то обстоятельство, что комбинировались те МАР, которые имели относительно высокую или умеренную выявляемость у здоровых, и ни разу не сочетались между собой МАР с относительно низкой выявляемостью. Правильный учет и интерпретация МАР, обнаружение МАР, не встречающихся среди здорового контингента, позволили у двух обследованных, считавшихся ранее здоровыми, выделить генетические синдромы: Ваарденбурга и Поланда.
Анализ изучения МАР у здоровых лиц позволил подтвердить существующее в литературе мнение о наследовании МАР. С этой целью проводилось клинико-генеалогическое обследование семей. Наличие или отсутствие МАР у родственников определялось путем личного осмотра или (крайне редко) с помощью семейных фотографий. Было установлено, что наиболее частым является аутосомно-доминантный тип наследования, который характерен для синдактилии, клинодактилии, камптодактилии, эпиканта, медиальной диастемы, околоушных придатков, складок ушных раковин и др. По данным литературы, полигенно могут наследоваться преаурикулярные фистулы, форма ушей и другие МАР.
Проведенное исследование показало необходимость проведения клинико-генеалогического обследования при выяснении генеза той или иной МАР. При этом особое внимание следует обращать на наличие конкретных МАР у родственников.
Исследование частоты и характера МАР проводилось также у 400 больных с разнообразной наследственной и врожденной патологией. При диагностике заболеваний, помимо клинико-генеалогического и общепринятых методов исследования, применялись специальные биохимические, цитогенетические, инструментальные, функциональные и вирусологические методы исследования.
Наибольшее число МАР было выявлено у больных с хромосомными аномалиями -в среднем 4,3 на 1 пациента. Причем 46% из них имело 5 и более МАР. Лишь у 9 детей не было обнаружено ни одной МАР.
Наследственные заболевания моногенной природы составили самую большую обследованную группу, в которой среднее число МАР на 1 больного - 1,8. Нами проведена группировка этих заболеваний с учетом закономерности распределения количества МАР.
1. Болезни обмена аминокислот, углеводов, липидов, наследственные иммунодефицитные состояния - с относительно низким количеством (0,5) МАР на 1 больного.
2. Наследственные остеопатии - с умеренным количеством (1,1) МАР на 1 больного.
3. Болезни соединительной ткани и редкие генетические синдромы - с высоким количеством (3,0) МАР на 1 больного.
С мультифакториальной природой заболевания под наблюдением находилось 80 детей. Количество МАР в данной группе у 1 больного колебалось от 0 до 3 и составило в среднем 0,5.
У 20 обследованных детей заболевание было обусловлено действием на плод разнообразных тератогенных факторов. Среднее число МАР у них составило 1,4 (с колебаниями от 0 до 6).
Согласно представленным нами данным, отчетливо обнаруживается связь МАР прежде всего с хромосомными аномалиями и целым рядом моногенных генетически детерминированных болезней. Однако следует отметить, что приблизительно одинаковая частота МАР была обнаружена у здоровых и больных с наследственными заболеваниями обмена аминокислот, углеводов, липидов, наследственными иммунодефицитными состояниями и болезнями мультифакториальной природы. Последний факт позволяет считать необоснованным распространенное мнение о том, что при наследственных заболеваниях обязательно должно отмечаться повышенное число МАР. Вероятно, это мнение сложилось как результат неверной оценки и трактовки МАР без клинико-генеалогического анализа и учета возрастных структурных особенностей.
Изучая качественные характеристики выявленных МАР у обследованных групп больных, мы пришли к выводу, который согласуется с данными большинства исследователей , что МАР не являются строго специфичными, так как перекрестно встречаются при различных заболеваниях. В то же время при конкретных патологических состояниях можно выделить наиболее часто встречающиеся аномалии. Так, например, при трисомии 21-й хромосомы среди всех изучаемых МАР наибольшее распространение получили монголоидный разрез глазных щелей (88,5%), гипоплазия средней части лицевого скелета (77,1%), поперечная ладонная складка (45%), глубокая складка на стопе между I и II пальцами (44%), эпикант (44%), плоский затылок (42%). При синдроме трисомии X-хромосомы часто обнаруживаются крупные невусы (60%), короткая шея (44%), эпикант (27%), крыловидные складки (25%), низкий рост волос на шее (13%). При синдроме Клайнфельтера характерной МАР явилась прогения (27%).
При синдроме Марфана более информативными МАР были высокое небо (75%), арахнодактилия (58%), сандалевидная щель (40%). Для витамин-D-резистентного рахита характерно присутствие затылочной шпоры (20%) и седловидной формы носа (21%). При синдроме Нунан частыми МАР были короткая шея (83%) и крыловидные складки на шее (50%).
Сравнение результатов, полученных по итогам комплексного обследования большого контингента здоровых и больных, помогло указать на то, что диагностическая значимость МАР в определенной степени коррелирует с показателями их частоты у здоровых. При этом наибольшей информативной ценностью обладают МАР, которые не встречаются или встречаются крайне редко у здоровых. По нашему мнению, в случае обнаружения у пациента одиночной МАР или даже сочетания 2-3 аномалий, имеющих «умеренную» или «высокую» выявляемость, им не следует придавать диагностического значения (табл. 2).
Таблица 2
В то же время наследуемые МАР, специфичные для конкретной семьи, также не имеют диагностической ценности независимо от их характера и степени выявляемости. Однако значительное количество казалось бы «благоприятных» МАР, из числа относительно часто обнаруживаемых у здоровых, может сопровождать серьезное заболевание. Например, МАР, характерные для болезни Дауна, нередко встречаются среди здорового контингента.
Необходимо отметить, что особого внимания заслуживают МАР, которые не выявляются у здоровых. Их частота среди больных с хромосомными болезнями и генетическими синдромами значительна (табл. 3).
Таблица 3
МАР | Частота | |
Абс. | % | |
Гипоплазия средней части лицевого скелета | 51 | 26,8 |
Скошенный лоб | 7 | 3,7 |
Телекант | 15 | 7,9 |
Короткие глазные щели | 12 | 6,3 |
Птоз | 4 | 2,1 |
Неправильный рост ресниц | 4 | 2,1 |
Низкое расположение ушных раковин | 4 | 2,1 |
Преаурикулярная фистула | 7 | 3,7 |
Полидактилия на руке | 2 | 1,1 |
Утолщение ногтевых фаланг | 4 | 2,1 |
Арахнодактилия | 7 | 3,7 |
Широкий короткий большой палец на ноге | 3 | 1,6 |
Соски на разном уровне | 2 | 1,1 |
Полидактилия на ноге | 4 | 2,1 |
Отсутствие или резкая гипоплазия сосков | 2 | 1,1 |
Низкий рост волос на шее | 7 | 3,7 |
Локальное облысение | 1 | 0,5 |
Ямки на губе | 2 | 1,1 |
Ямки на теле | 2 | 1,1 |
Крыловидные складки на шее | 14 | 7,4 |
Ксантома | 1 | 0,5 |
Обнаружение у пациентов подобных аномалий имеет существенное значение для постановки диагноза.
Безусловно, огромный интерес с позиции изучения МАР представляет установление различий между врожденными и наследственными заболеваниями. В силу общности клинической картины (задержка в психомоторном развитии, дефекты зрения и слуха и пр.) дифференцирование названных групп заболеваний вызывает большие трудности. Причем не всегда в интерпретации обнаруженных расстройств помогают и лабораторные методы исследования. Однако, как показали представленные выше данные, для хромосомных заболеваний и моногенных синдромов характерно обнаружение большого разнообразия МАР, а также выявление аномалий, редко встречающихся у здоровых. В то же время при врожденных тератогенных состояниях, как правило, отмечалось меньшее разнообразие МАР, их преимущественная краниофациальная локализация.
Таким образом, проведенное изучение МАР среди здоровых и больных с наследственной и врожденной патологией позволяет сделать следующие выводы:
1. МАР являются информативными диагностическими критериями при различных генетических и врожденных заболеваниях.
2. Многообразие: МАР в своем диагностическом значении не равноценны. Установленная неоднородность МАР имеет большое практическое значение.
3. Качественные различия МАР, выявленные у больных с тератогенной и генетической природой заболевания, нередко облегчают проведение дифференциального диагноза между ними еще до осуществления специальных лабораторных исследований.
4. Эффект оценки состояния здоровья в значительной мере зависит от своевременного и правильного учета МАР, что требует пристального внимания педиатров, направленного на выявление МАР.
ЛИТЕРАТУРА
1. Фогель Ф., Мотульски А. Генетика человека (пер. с английского). М., 1990, с. 142-149.
2. Харпер П. Практическое медико-генетическое консультирование. М., 1984.
3. McKusick V. Mendelelian inheritance in man. 9th ed. Baltimore, London, 1992.
4. Вельтищев Ю.Е., Казанцева Л.З., Ветров В.П. Состояние и перспективы генетического консультирования в педиатрии // Педиатрия, 1991, №8, с. 57-61.
5. Кобринский Б.А., Казанцева Л.З., Фельдман А.Е. и др. Автоматизированная информационно-диагностическая система по наследственным заболеваниям в детском возрасте // Генетика, 1991, т. 27, № 10, с. 1850-1853.
6. Kurtz М.В., Funucans В., Hyland К. Detection of metabolic disorders among selectively sereened people with idiopathic mental retardation // Ment. Ret., 1994, № 3215, p. 328-333.
7. Rennie J. Grading the gene tests. SCI Am., 1994, vol. 270, №6, p. 66-74.
8. Vorsanova S., Yurov V., Malet P. et al. Molecular cytogenetic approach in clinical cytogenetic diagnosis // Eur. Soc. of Hum. den., 26th ann. met. abst. 1994, p. 117.
9. Kuru I., Maralcan G., Yucel A. Synpolydactyly of the foot in homozygotes // J. Am. Pediatr. Med. Assoc., 2006 Jul-Aug; 96 (4): 297-304.
10. Csabi G., Zsuppan R, Jeges S. Minor physical anomalies are more common in children with idiopathic epilepsy// Neuropsychopharmacol. Hung., 2014 Sep; 16 (3): 115-20.
11. Grams S., Argiropoulos B., Lines M. Genotype-phenotype characterization in 13 individuals with chromosome Xp 11.22 duplications // Am. J. Med. Genet. A. 2015 Dec 22, doi: 10.1002/ ajmg.a 37519 (Epub ahead of print).