Остеома нижней челюсти. Причины. Шишка на десне над зубом: почему появилась и что делать. · Мягкие одонтомы. III. Реплантационная остеопластика. После удаления опухолевого участка кости, проводят его проваривание, а затем моделирование по размеру дефекта

Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования челюстей, являясь очень разнообразными по тканевому генезу и соответственно по гистологическому строению, в то же время крайне неспецифичны по своим симптомам и клиническим проявлениям.
Эти опухоли и опухолеподобные образования, развиваясь в толще челюстных костей, длительное время ничем себя не проявляют и обнаруживаются только тогда, когда изменяется форма челюстей или появляются болевые ощущения. Поэтому при описании клиники опухолей и опухолеподобньгх образований челюстей мы отметим лишь клинические особенности их
течения, обратив особое внимание на рентгенологическую и морфологическую характеристику этих образований.
В клинико-морфологической классификации опухолей и опухолеподобных образований челюстей, одобренной Комитетом по изучению опухолей головв1 и шеи Всесоюзного научного медицинского общества онкологов в разделе «Опухоли из эпителия» под № 1 значится амелобластома (адамантинома).
Амелобластома (адамантинома) является одонтогенной эпи- телиалвной опухолвю, имеющей сходство с тканвю эмалевого органа зубного зачатка, поэтому некоторые авторв1 полагают, что она возникает в резулвтате нарушения развития этого зачатка. Имеются также мнения, что амелобластома развивается из эпителия слизистой оболочки полости рта или из остатков зубообразующего эпителия (островков Малассе) и даже из эпителия оболочки ф ол л и кул я р н ы х кист. Амелобластома (адамантинома) чаще наблюдается у лиц в возрасте 20-40 лет. Поражается преимущественно нижняя челюств в области тела или ветви. Отмечают две ее формвг плотную (солидную) и кистозную.
Развитие амелобластомв1 вначале происходит бессимптомно, но затем челюств постепенно деформируется, возникает асимметрия лица. Кожные покровв1 обвшно не изменяются в цвете. При палвпации челюсти отмечается вздутие кости с гладкой или слегка бугристой поверхноствю. Открвшание рта, как правило, не нарушено. В полости рта соответственно расположению опухоли определяется вздутие алввеолярного отростка верхней челюсти или алввеолярной части нижней челюсти, иногда (при нагноении) - смещение и подвижноств зубов. Перкуссия их вдолв оси безболезненна, но, как указвшают И. И. Ермолаев, А А Колесов, П. М. Горбушина (1972), при этом отмечается четкое укорочение перкуторного звука, свидетель- ствующее о поражении околоверхушечных тканей. Амелобла- ctombi могут нагнаиватвся. Описанв1 случаи озлокачествления этой опухоли.
При рентгенологическом обследовании на рентгенограммах часто обнаруживаются одна или несколвко полостей, отделенных тонкими перегородками, или же отмечаются множествен - нвю кисты (рис. 13).
Морфологическое строение амелобластом крайне разнообразно. И. И. Ермолаев (1964) ввщелил 9 гистологических вариантов этой опухоли. В классическом варианте паренхима опухоли представлена эпителиалвнвши разрастаниями в виде тяжей или округло-овальных образований, состоящих из разно- образнвк по форме клеток, располагающихся в определенном порядке: по периферии - цилиндрических, в средней части - полигональных, в центральных участках - звездчатых. Строма в одних случаях представлена рыхлой соединительной тканью,

в других - рубцовой с тенденцией к гиалинозу. В ряде случаев наблюдается множество сосудов, полостей с кровяными элементами.
Внутрикостная фиброма челюстей встречается редко. Развитие е.е происходит медленно и вначале бессимптомно. По мере роста выявляется деформация челюсти, возможно появление болей ноющего характера.
При рентгенологическом исследовании в типичных случаях центрально расположенной фибромы выявляется бесструктурный очаг разрушения костной ткани с четкими границами округлой или овальной формы, окаймленный истонченным слоем кости без периостальной реакции. В центре очага иногда отмечаются плотные тени - участки петрификации.
При морфологическом исследовании внутрикостных фибром установлено, что они содержат небольшое количество клеточных элементов, расположенных среди плотно прилегающих друг к другу волокон, в которых иногда наблюдаются гиали- ноз и отложение солей извести. Истинные внутрикостные фибромы остеобластов не содержат.
Ховдрома - опухоль из хрящевидной ткани. Относится к редким новообразованиям челюстных костей. Наблюдается преимущественно у женщин. Располагается снаружи (экхон- дрома) или внутри (энхондрома). Наиболее частая локализация - передний отдел верхней челюсти по ходу срединного шва. Развивается медленно. При неполном удалении имеет склонность к рецидивам и злокачественному перерождению.
При рентгенологическом обследовании выявляется чередование участков затенения с участками просветления. Иногда отмечается картина кисты, где на фоне просветления в проецирующихся корнях определяется рассасывание их верхушек. В некоторых случаях участки просветления почти не выявляются, а пораженная часть представлена плотной тенью в результате обызвествления и окостенения опухолевой ткани.
Остеобластокластома в челюстных костях встречается довольно часто. Различают центральные остеобластокластомы, локализующиеся в толще челюсти, и периферические, располагающиеся на альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярном отростке верхней (гигантоклеточные эпулисы). Очень редко эти опухоли наблюдаются в скуловой кости. А. А. Колосов (1959), основываясь на клинико-рентгенологических данных и морфологическом строении опухолей, различает три основные разновидности остеобластокластом: ячеистую, кистозную и литическую.
Клинические проявления опухоли определяются разновидностью ее форм.
При ячеистой форме, которая чаше встречается в зрелом и пожилом возрасте, остеобластокластома развивается весьма медленно. При этом асимметрия лица появляется постепенно за счет диффузного вздутия челюсти. При пальпации этого вздутия отмечаются твердая его консистенция, нечеткие границы и бугристая поверхность. Слизистая оболочка альвеолярной части челюсти в области вздутия несколько бледновата. Зубы, расположенные в зоне опухоли, как правило, не смещены и не расшатаны.
На рентгенограмме выявляется множество полостей или ячеистых образований, разделенных костными перегородками, различной толщины. Реакция со стороны надкостницы отсутствует.
Клинические симптомы кистозной формы остеобластокластомы могут сопровождаться появлением боли в зубах. Участок поражения челюсти представляется вздутым, имеющим полукруглую или полуовальную форму и гладкую поверхность. При пальпации стенки опухоли податливы. При этом иногда отмечается симптом «пергаментного хруста».
На рентгенограмме эта форма остеобластокластомы имеет вид одонтогенной кисты челюсти (рис. 14).
Литическая форма остеобластокластомы обычно наблюдается в детском и юношеском возрасте. Развивается весьма быстро. Ее клинические проявления иногда начинаются с возникновения самопроизвольных болей в пораженной части челюсти. По мере развития опухолевого процесса и истончения кортикального слоя, наряду с самопроизвольными болями, появляются и боли при пальпации пораженного участка челюсти. В преддверье полости рта отмечается выбухание альвеолярного

отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти. Венозные сосуды слизистой оболочки, покрывающей пораженную часть челюсти, расширены. Зубы в ряде случаев смещены, подвижны. Могут возникать патологические переломы нижней челюсти. На верхней челюсти опухоль может распространиться в носовую полость, верхнечелюстную пазуху, окружающие мягкие ткани.
На рентгенограмме отмечается бесструктурный очаг просветления. При микроскопическом исследовании остеобластокластомы обнаруживаются мелкие одноядерные клетки типа остеобластов с округлым или овальным ядром. Между этими клетками располагаются многоядерные клетки-гиганты типа остеокластов с центральным расположением ядер. Остеобласты плотно группируются вокруг остеоидных балочек, что и определяет остеогенный характер опухоли. В опухолевой ткани встречаются серозные и кровяные кисты, окруженные гигантскими клетками.
Остеобластокластома иногда может озлокачествляться.
Остеома - опухоль, состоящая из относительно зрелой костной ткани. Локализуется преимущественно на нижней челюсти, но может располагаться и на верхней (на внутренней стенке верхнечелюстной пазухи), в носовой полости. Развивается остеома сравнительно медленно. Первые ее признаки зависят от локализации и величины опухоли. При расположении в толще нижней челюсти она вызывает постепенное увеличение соответствующего ее участка, обусловливая деформацию челюсти и появление боли. Локализуясь на венечном отростке, остеома

приводит к постепенному ограничению подвижности нижней челюсти. Остеомы верхней челюсти, располагающиеся на внутренней стенке верхнечелюстной пазухи, проявляются очень поздно, когда опухоль выполнит пазуху, деформирует верхнюю челюсть, вызывая при этом экзофтальм, невралгию тройничного нерва, слезотечение, диплопию, понижение зрения. Может наблюдаться затруднение носового дыхания, обусловленное прорастанием опухоли в носовую полость.
При рентгенологическом обследовании на рентгенограмме в кости отмечается тень плотного (по сравнению с окружающей костью) образования с резко очерченными границами (рис. 15). При губчатой остеоме определяется нарушение нормальной структуры кости с чередованием участков разрежения и уплотнения.
Микроскопическая картина компактной остеомы характеризуется отсутствием типичного строения коркового вещества кости. Каналы остеонов узкие, в небольшом количестве, располагаются беспорядочно. В губчатой остеоме отсутствуют каналы остеонов, костные бал очки имеют необычную форму, расположены беспорядочно, костномозговые пространства увеличены в размерах, прослойки клеточно-волокнистой ткани имеют значительную ширину.
Остеоид-остеома в челюстных костях встречается очень редко. Развивается из костеобразующей соединительной ткани. Располагается в кортикальном или губчатом слое, а также поднадкостнично, имеет размеры от 5 до 20 мм в диаметре. Первым проявлением этой опухоли является чувство неловкости в области ее расположения, которое затем переходит в зуд различной интенсивности и, наконец, в ноющую боль, усиливающуюся в ночное время.
При локализации в губчатом слое альвеолярной части нижней челюсти изменений в виде деформации не наблюдается. При расположении в кортикальном слое отмечаются умеренно выраженная деформация, гиперемия и болезненность слизистой

оболочки альвеолярной части челюсти в месте расположения опухоли.
При рентгенологическом обследовании в начале заболевания остеоид-остеома обнаруживается в виде нечеткого, округлой формы очага деструкции кости альвеолярной части или тела челюсти, окруженного кольцом склерозированной костной ткани. В поздних стадиях очаг деструкции заполняется новообразованной костью, и его контуры на рентгенограмме как бы размываются.
Микроскопическое строение остеоид-остеомы в начальных стадиях характеризуется наличием богатой клетками и сосудами мезенхиальной ткани, обладающей остеопластической способностью. Опухоль содержит одноядерные клетки типа остеобластов, которые окружают остеоидное вещество. Встречаются и многоядерные клетки типа остеокластов. В более поздних стадиях остеоидная ткань обызвествляется и представляет образование, состоящее из неправильно расположенных и переплетающихся между собой костных балочек, напоминающих строение остеомы.
Внутрикостная гемангиома в челюстных костях длительное время может ничем себя не проявить и во многих случаях обнаруживается случайно при рентгеновском обследовании по какому-либо другому поводу или при небольших хирургических вмешательствах, которые в таких случаях становятся крайне опасными из-за профузного кровотечения.
Первым клиническим симптомом внутрикостной гемангиомы в ряде случаев является деформация челюсти в результате вздутия пораженного участка. При поражении альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней, помимо вздутия, иногда отмечается подвижность зубов. В других случаях первым клиническим симптомом служат гипертрофия и кровоточивость десен, имеющих сине-багровую окраску, а также появление чувства тяжести и прилива к голове при ее наклоне или физической нагрузке.
При пальпации пораженного участка челюсти он может представляться в виде твердого выпячивания с гладкими контурами, либо, при значительном истончении компактного слоя, иметь зыблюще-эластическую, в ряде случаев пульсирующую, поверхность. Иногда при этом выявляется «симптом провала»- палец исследующего как бы проваливается в нишу [Рогинский В. В., Колесов А. А, Воробьев Ю. И., Паникаров- ский В. В., Ермилова В. Д., 1979].
Во многих случаях поражение челюсти сочетается с развитием ангиом в околочелюстных мягких тканях.
При рентгенологическом обследовании внутрикостная гемангиома может давать весьма разнообразную картину. Обычно на рентгенограмме отмечается крупноячеистое строение костной ткани пораженного участка челюсти. На этом фоне

Очаги просветления - проекция сосудов опухоли.

видны круглые или овальные кольцевидные просветления, окаймленные полоской склероза, соответствующие просвету геман- гиоматозных сосудов (рис. 16). По мнению Ю. И. Воробьева, их обнаружение на рентгенограмме патогномонично для сосудистой опухоли.
Дальнейшее распространение опухоли обусловливает разрушение костного вещества, что на рентгенограмме выявляется в виде очагов деструкции с выраженными полициклическими контурами в одних участках и смазанными - в других. Иногда отмечается ряд кистевидных очагов деструкции, окружающих центрально расположенный очаг разряжения, что создает ложное восприятие поликистозности поражения.
При росте опухоли деформация челюсти происходит главным образом в щечно-язычном направлении. Компактный слой кости при этом неравномерно истончается, а потом разрушается, надкостница не смещается, и опухоль проникает в мягкие ткани. Надкостница реагирует периостальными наслоениями в виде «козырька», а иногда в виде лучей заходящего солнца, имитирующих злокачественный характер поражения [Воробьев Ю. И., 1979].
Микроскопическая структура внутрикостной гемангиомы имеет кавернозный тип строения.
Одонтома является одонтогенной опухолью, состоящей из конгломерата элементов тканей зуба и пародонта.
Различают два вида одонтом: мягкие одонтомы, представляющие собой образования, состоящие из низкодифференциро-
ванных зубных тканей, и твердые одонтомы, сформировавшиеся из петрифицированных высокодифференцированных тканей зуба.
Мягкая одонтома имеет большое сходство с амело- бластомой (адамантиномой), встречается крайне редко у лиц молодого возраста в период формирования постоянных зубов, главным образом моляров. Локализуется она в большинстве случаев в области расположения этих зубов как в верхней, так и в нижней челюстях, клинически ничем себя не проявляет. По мере развития опухоли в месте ее расположения возникает равномерное или бугристое вздутие челюсти. Постепенно разрушив (компактный слой, опухоль прорастает в окружающие мягкие ткани или выступает в полость рта в виде бугристого образования, упругоэластичной консистенции, по внешнему виду налом и* нающего эпулис.
Мягкие одонтомы считаются доброкачественными опухолями, но при недостаточно радикальном удалении рецидивируют. Возможно также их превращение в злокачественную опухоль.
Рентгенологические признаки мягкой одонтомы напоминают амелобластому, но отличаются от нее нечеткостью границ тени опухолевого образования со здоровой костью, нарушением компактного слоя кости.
В тени опухолевой ткани иногда прослеживаются контуры зуба или его зачатка.
Микроскопическое строение мягкой одонтомы характеризуется наличием эпителиальных разрастаний и нежноволокнистой соединительной ткани, которые вместе как бы составляют паренхиму опухоли, образующую тканевые комплексы, свойственные ранним стадиям развития зубного зачатка [Ермолаев И. И., Ланюк Е. В., 1972].
Твердая одонтома (обызвествленная) представляет собой опухоль, состоящую из всех или части тканей зуба и пародонта, располагающихся в различном порядке и имеющих разную степень обызвествления, а в ряде случаев и разную выраженность зрелости. Встречается значительно чаще, чем мягкая одонтома.
В зависимости от структурных особенностей принято различать: простые, сложные и кистозные одонтомы.
Простая одонтома развивается из одного зубного зачатка. Она может быть полной и неполной. Полная простая одонтома имеет все ткани зуба, а неполная - лишь некоторые из них.
Сложная одонтома состоит из тканей нескольких зубов или их зачатков.
Кистозная одонтома представляет собой кисту, имеющую оболочку, выстланную многослойным плоским эпителием, в стенке которой располагается одонтома.
Локализуются твердые одонтомы чаше всего в области угла нижней челюсти. На верхней челюсти они встречаются реже. Однако есть данные [Ермолаев И. И., 1964], что частота поражения верхней и нижней челюстей одинакова.
Развитие твердой одонтомы происходит в период формирования постоянных зубов. Медленно, постепенно и безболезненно увеличиваясь, она, достигнув определенного размера, останавливается в своем развитии. В таких случаях твердая одонтома обнаруживается случайно при рентгеновском исследовании по другому поводу. В других случаях твердая одонтома, истончив и разрушив участок костной ткани и перфорировав прилегающие к ней мягкие ткани, оказывается покрытой только слизисто-надкостничным лоскутом. В результате этого может возникнуть воспалительный процесс, подобный тому, который наблюдается при затрудненном прорезывании зуба мудрости.
Довольно часто инфицирование одонтомы происходит со стороны разрушенных зубов, находящихся вблизи опухоли. В результате воспалительного процесса возникают свищи, при зондировании которых ощущается твердое образование, иногда ошибочно принимаемое за секвестр.
Рентгенологическая картина опухоли довольно типична. Простая полная одонтома на рентгенограмме выявляется в виде округлой или зубоподобной интенсивной тени с неоднородным рисунком. Простая неполная одонтома дает интенсивную тень деформированной коронковой или корневой части зуба. Сложная одонтома представляется в виде интенсивной тени, имеющей округлую, овальную или неправильную форму с шаровидными выступами. Между опухолевой тканью и тканью кости челюсти отмечается полоска просветления, свидетельствующая о наличии у опухоли соединительнотканной оболочки (рис. 17).
Одонтогенные кисты представляют собой полостные опухолеподобные образования, выстланные оболочкой, состоящей из соединительнотканной основы и эпителиальной внутренней выстилки, заполненные жидкостью, содержащей холестерин.
Среди них различают: околокорневые (радикулярные) кисты, связанные с корнем депульпированного зуба или с корнем зуба с омертвевшей пульпой, и околокоронковые (фолликулярные) кисты, связанные с ретинированными зубами, коронка которых находится в полости кисты.
Околокорневые кисты, по мнению всех исследователей, занимавшихся изучением этого вопроса, развиваются из околокорневых кистогранулем. Вопрос о происхождении фолликулярных кист до настоящего времени не решен. И. И. Ермолаев и Е. В. Ланюк (1972) полагают, что термин «фолликулярные кисты» можно рассматривать как собирательный, объединяющий одонтогенные кистозные образования, одни из которых

имеют воспалительную природу, а другие являются результатов порочного развития зубообразовательного эпителия.
Околокорневые кисты могут образовываться в любом участке альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти, где имеются зубы с омертвевшей пульпой или депульпированные зубы. Фолликулярные кисты чаще располагаются на нижней челюсти в области тела и угла.
Клинические проявления одонтогенных кист обусловливаются главным образом их расположением, размерами и анатомическими изменениями, вызванными ими.
Кисты развиваются медленно, вначале незаметно для больного. Рост кисты может происходить на верхней челюсти в сторону верхнечелюстной пазухи, полости носа или преддверья полости рта. При распространении кисты в сторону верхнечелюстной пазухи длительное время наружных ее проявлений не отмечается, хотя она при этом вызывает ряд анатомических изменений: костная перегородка, отделяющая кисту от верхнечелюстной пазухи, постепенно рассасывается, сама пазуха уменьшается, представляя иногда узкое щелевидное пространство. Затем, если киста располагается в нижних отделах верхнечелюстной пазухи, отмечается выбухание альвеолярного отростка верхней челюсти, при локализации кисты в средних отделах происходит выбухание в области собачьей ямки, где определяется шаровидное выпячивание.

При возникновении кисты от корней верхних передних зубов по мере роста ее в сторону полости носа выпячивание выявляется в области нижнего носового хода. Киста, возникшая в области верхнего бокового резца, распространяется в направлении твердого нёба, где появляется полушаровидное вздутие.
На нижней челюсти рост кисты наблюдается главным образом в сторону преддверья полости рта. При этом из-за значительной плотности компактного слоя развитие кисты вначале происходит в губчатом слое, который под ее давлением постепенно разрушается. По мере роста кисты альвеолярная часть или тело челюсти в месте ее локализации увеличивается в объеме, компактный слой истончается, становится податливым, при пальпации пружинит, вызывая появление симптома «пергаментного хруста». В последующем здесь возникает дефект кости, и при пальпации обнаруживается «симптом флюктуации». В ряде случаев зубы, находящиеся в зоне кисты, смещаются, корни их веерообразно расходятся, а коронки наклоняются одна к другой. Кисты довольно часто нагнаиваются.
При околокоронковых кистах реже отмечается выраженное истончение костной ткани, и они реже нагнаиваются, чем околокорневые.
В диагностике одонтогенных кист важное значение принадлежит рентгенографии. На рентгенограмме при околокорневой кисте определяется тень округлой или овальной формы с четкими границами с изображением погруженного в нее корня зуба (рис. 18). При околокоронковых кистах в округлой или овальной тени очага резорбции кости выявляются контуры непрорезавшегося зуба или его коронки.

Эозинофильная гранулема челюстных костей является своеобразным гиперпластическим процессом в костном мозге, представляющем собой избыточное развитие ретикулоэндотелиаль- ных элементов с наличием эозинофильных лейкоцитов. При этом происходит разрушение кости челюсти и замещение ее ретикулярной тканью.
В настоящее время выделяют три клинико-рентгенологические формы эозинофильной гранулемы: очаговую, диффузную и множественную.
Очаговая форма не имеет выраженных клинических проявлений. На рентгенограмме выявляются округло-овальная тень «дырчатого» остеологического дефекта тела или ветви челюсти с четкими, иногда фасетчатыми, контурами.
Диффузная форма в начале заболевания проявляется зудом, кровоточивостью десен, гнилостным запахом изо рта, умеренными болями в области интактных зубов, а затем их расшатыванием и обнажением корней. После удаления расшатанных зубов эпителизация лунок обычно не наступает.
На рентгенограмме выявляются деструктивные изменения межзубных перегородок с выраженной горизонтальной их резорбцией. В последующем деструктивный процесс распространяется на тело и ветвь (рис. 19).
При множественной форме, кроме челюстей, отмечаются очаги поражения и в других костях скелета.

Являясь очень разнообразными по тканевому генезу и соответственно по гистологическому строению, в то же время крайне неспецифичны по своим симптомам и клиническим проявлениям.

Эти опухоли и опухолеподобные образования, развиваясь в толще челюстных костей, длительное время ничем себя не проявляют и обнаруживаются только тогда, когда изменяется форма челюстей или появляются болевые ощущения.

В клинико-морфологической классификации опухолей и опухолеподобных образований челюстей под № 1 значится амелобластома (адамантинома).

Амелобластома (адамантинома) является одонтогенной эпителиальной опухолью, имеющей сходство с тканью эмалевого органа зубного зачатка, поэтому некоторые авторы полагают, что она возникает в результате нарушения развития этого зачатка. Имеются также мнения, что амелобластома развивается из эпителия слизистой оболочки полости рта или из остатков зубообразующего эпителия (островков Малассе) и даже из эпителия оболочки фолликулярных кист. Амелобластома (адамантинома) чаще наблюдается у лиц в возрасте 20-40 лет. Поражается преимущественно нижняя челюсть в области тела или ветви. Отмечают две ее формы: плотную (солидную) и кистозную.

Развитие амелобластомы вначале происходит бессимптомно, но затем челюсть постепенно деформируется, возникает асимметрия лица. Кожные покровы обычно не изменяются в цвете. При пальпации челюсти отмечается вздутие кости с гладкой или слегка бугристой поверхностью. Открывание рта, как правило, не нарушено. В полости рта соответственно расположению опухоли определяется вздутие альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти, иногда (при нагноении) - смещение и подвижность зубов. Перкуссия их вдоль оси безболезненна, но при этом отмечается четкое укорочение перкуторного звука, свидетельствующее о поражении околоверхушечных тканей. Амелобластомы могут нагнаиваться. Описаны случаи озлокачествления этой опухоли.

При рентгенологическом обследовании на рентгенограммах часто обнаруживаются одна или несколько полостей, отделенных тонкими перегородками, или же отмечаются множественные кисты. Морфологическое строение амелобластом крайне разнообразно. Выделяют 9 гистологических вариантов этой опухоли. В классическом варианте паренхима опухоли представлена эпителиальными разрастаниями в виде тяжей или округло-овальных образований, состоящих из разнообразных по форме клеток, располагающихся в определенном порядке: по периферии - цилиндрических, в средней части - полигональных, в центральных участках - звездчатых. Строма в одних случаях представлена рыхлой соединительной тканью, в других - рубцовой с тенденцией к гиалинозу. В ряде случаев наблюдается множество сосудов, полостей с кровяными элементами.

28.1. ОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

♦ Амелобластома (адамантинома)

Подамелобластомой объединяют группу одонтогенных опухолей эпителиального про­исхождения, которые располагаются в толще челюсти. К этой группе опухолей относят как ис­тинную амелобластому (синонимы: адамантинома, адамантинная эпителиома, адамантинобластома и др.), так и амелобластическую фиброму (синоним: мягкая одонтома), аденоамелобластому (синоним: аденоматоидная одонтогенная опухоль), амелобластическую фиброодонтому, одонтоамелобластому. Для этих опухолей характерна способность к инвазивному (деструктивному, инфильтративному) росту. Прорастая челюстную кость опухоль растет в мягкие ткани, а на верхней челюсти - в верхнечелюстную пазуху.

Рис. 28.1.1. Макроскопический вид амелоблас-томы нижней челюсти. Последняя разрезана вдоль.

Встречаются амелобластомы чаще у больных в возрасте 17-45 лет, хотя могут быть вы­явлены и в другом возрасте. Обнаруживается как у женщин, так и у мужчин. Локализуются чаще на нижней челюсти в области ее угла и ветви, но могут встречаться в области тела нижней че­люсти, а также на верхней челюсти. По нашим данным, амелобластомы обнаруживаются в 18% случаев среди всех доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей. Примерно в 94% случаях опухоль локализуется на нижней челюсти.

Рис. 28.1.2. Внешний вид больной (а - анфас, б - сбоку) с амелобластомой нижней челюсти

Патоморфология опухоли зависит от варианта выявленной формы амелобластомы.

Р
ис. 28.1.3. Внешний вид больной с амелоблас-томой верхней челюсти. Патогистологический диагноз – одонтоамелобластома

Рис. 28.1.4. Рентгенологическая картина истинных амелобластом нижней челюсти, локализованных в области ветви (а, б), тела (в), а также захватывающих все эти отделы (г, д, е). Рентгенограммы нижней челюсти больного с мягкой одонтомой –амелоблас-тической фибромой (ж - обзорная, з – боко-вая).

Рис. 28.1.4. (продолжение).

Р
ис. 28.1.5. Рентгеноло-гическая картина амело-бластом нижней челюсти с нахождением в зоне опухоли зубов: а, б, в - истинные амелобласто-мы; г – одонтоамелоблас-томы; д – аденоамело-бластомы; е - электро­рентгенограмма больной с амелобластической фиброодонтомой нижней челюсти.

Макроскопически новообразование представлено серовато-розовой мелкозернистой тканью с множественными кистами, не содержит очагов обызвествления (рис. 28.1.1). Гистологически различают фолликулярный, плексиформный, акантоматозный, базально-клеточный, зернистоклеточны й варианты строения истинной амелобластомы (Н.А. Краевский и соавт.,1993).

Наиболее типичен фолликулярный тип строения, представленный эпителиальными комплексами различной величины, которые напоминают развивающийся эмалевый орган зуб­ного зачатка. Эпителиальные комплексы окружены высокими цилиндрическими клетками, в центре - эпителий с явлениями ретикулирования.

Плексиформный вариант характеризуется тяжами эпителия неправильных очертаний, переплетающихся в виде сети с частым ретикулированием в центральных отделах.

Акантоматозный тип строения в центральных отделах представлен полигональными клетками, которые напоминают клетки шиповатого слоя плоского эпителия. Имеется тенденция к формированию «роговых жемчужин».

Базально-клеточный вариант напоминает элементы базалиом кожи, а при зернисто-клеточном типе строения в центральных отделах имеются крупные клетки с зернистой (оксифильной) цитоплазмой (зерна смещают ядро к периферии клеток).

Амелобластическая фиброма (мягкая одонтома) микроскопически представлена ост­ровками и тяжами одонтогенного эпителия, располагающегося в клеточно-волокнистой ткани, напоминающей ткань зубного сосочка в зачатке. По периферии комплексов располагаются ци­линдрические или кубические клетки.

Аденоамелобластома (аденоматоидная одонтогенная опухоль) микроскопически по­строена из железисто-подобных структур, образованных кубическим эпителием. Эпителий формирует тяжи кольцевидной структуры или лежит солидными островками. В просвете этих железистых структур обнаруживается гомогенное оксифильное вещество.

При амелобластической фиброодонтоме опухоль состоит из участков имеющих строе­ние амелобластической фибромы, а также отложений дентина и эмали. Эпителий не образует типичных комплексов амелобластомы.

Одонтоамелобластома представлена структурами амелобластомы, сочетающимися с отложением дентина и эмали, которые напоминают зубной зачаток.

Все варианты (типы) амелобластом обладают местно-деструирующим ростом.

Клиника . Амелобластомы растут медленно, безболезненно. Поэтому больные обращают­ся к врачу лишь спустя продолжительное время после появления опухоли (рис. 28.1.2 - 28.1.3).

Жалобы больных сводятся к наличию асимметрии лица, ноющих болей в челюсти и зу­бах. Больные просят удалить интактные зубы, в которых локализуется боль. Лунки после уда­ления зубов длительно не заживают. В анамнезе имеются указания на периодическое припухание пораженного участка челюсти, т.е. росту опухоли сопутствовали воспалительные явления (периоститы, абсцессы, флегмоны), а также периодически открывались свищи на слизистой оболочке полости рта с гнойным или кровянистым отделяемым. Если опухоль достигает боль­ших размеров, то может нарушаться акт жевания, речи.

При внешнем осмотре у больных имеется асимметрия лица за счет веретенообразного утолщения челюсти. Кожа над опухолью обычно в цвете не изменена, собирается в складку. Регионарные лимфоузлы могут быть увеличены. При пальпации опухоль безболезненная, плотная, может быть бугристой. Открывание рта, как правило, не затруднено. Со стороны пред­дверия полости рта определяется сглаженность или выбухание челюсти по переходной склад­ке, а в некоторых случаях - утолщение переднего края ветви нижней челюсти. Может обнару­живаться вздутие тела челюсти с язычной (небной) стороны. Слизистая оболочка в области па­тологического очага в цвете не изменена. В некоторых участках опухоль может прорастать кор­тикальную пластинку челюсти и распространяться на мягкие ткани. Пальпаторно опухоль без­болезненная, плотная. При дефекте кости возможен симптом пергаментного хруста или появ­ляется флюктуация. Зубы, которые находятся в зоне патологического очага могут быть как не­подвижными, так и подвижными.

Амелобластомы иногда нагнаиваются в результате травмирования опухоли зубами-антагонистами. Нагноившиеся амелобластомы клинически проявляют себя как обычный одонтогенный воспалительный процесс.

В клинической картине амелобластом нет однообразия, поэтому в установлении диагноза большое значение имеет рентгенографический метод исследования челюстей. Типичным для рентгенологической картины большинства из амелобластом является ряд округлых полостей различной величины, которые отделены друг от друга костными перегородками (рис. 28.1.4). Последние могут истончаться по мере роста опухоли и совсем исчезнуть. Полости соприкаса­ются, накладываются и даже сливаются друг с другом. Кисты могут иметь округлую форму, чет­кие, но неровные края. Амелобластома также может быть представлена одной кистозной поло­стью. Вокруг нее, в некоторых случаях, располагается ряд мелких полостей. В кистозной полос­ти может находиться ретенированный или дистопированный зуб (рис. 28.1.5). Возможно, что в полость кисты оказываются обращенными корни зубов (рис. 28.1.6 - 28.1.7). А. Л. Козырева (1959) предлагает следующие варианты рентгенологической картины амелобластом (рис. 28.1.8). Сопоставлением послойных рентгенограмм и патоморфологических исследований Ю. А. Зорин (1965) и Н. Н. Мазалова (1974) доказали наличие в кости отрогов опухоли в виде тяжей, которые проникают на глубину 0,7 см. в здоровую кость, что в большинстве слу­чаев невидимо на обычных рентгенограммах. Этот факт необходимо учитывать при про­ведении хирургического лечения для радикального удаления опухоли. Компьютерная то­мография уточняет локализацию опухоли (рис. 28.1.9).

Диагностика прежде всего проводится с кистами челюстей, остеобластомой, фиброзной остеодисплазией, злокачественными опухолями челюстных костей а также с хроническим ос­теомиелитом.

Для остеобластомы, в отличие от амелобластомы, более характерно: опухоль не со­провождается болевыми ощущениями; крайне редко наблюдается нагноение; регионарные лимфоузлы не увеличены; пунктат содержит гемолизированную кровь, а не прозрачную жид­кость; чаще отмечается резорбция корней зубов, обращенных в опухоль; на рентгенограмме имеется чередование участков уплотнения и разрежения костной ткани. Однако все отличи­тельные признаки относительные и окончательный диагноз устанавливается после патогистологического исследования.

Кисты челюстей характеризуются: наличием кариозного (радикулярные кисты) или не-прорезавшегося (фолликулярные кисты) зуба; при пункции можно получить прозрачную желто­ватую жидкость с кристаллами холестерина; на рентгенограмме имеется четкая связь кистозной полости с верхушкой причинного зуба (радикулярные кисты) или коронковая часть непрорезавшегося зуба находится в полости кисты строго по его анатомической шейке. Окончательный диагноз уточняется после проведения патогистологического исследования.

Для злокачественных опухолей характерно: саркома челюсти чаще встречается в мо­лодом, а рак - в пожилом возрасте; нарушается общее состояние организма больного; быст­рый рост; выражены боли в челюсти; рано вовлекаются в процесс регионарные лимфоузлы; на рентгенограмме имеется дефект кости с изъеденными краями, размытость и нечеткость границ костного дефекта.

Хронический остеомиелит в анамнезе характеризуется острой стадией заболевания, изменением общего состояния организма и лабораторных анализов крови, увеличенными и бо­лезненными регионарными лимфатическими узлами, наличием свищей с гнойным отделяемым на слизистой оболочке или коже, воспалительными изменениями в мягких тканях вокруг пато­логического очага, на рентгенограмме сочетаются участки деструкции и оссификации (наличие секвестров), присутствует периостальная реакция по периферии участка поражения кости.

Рис. 28.1.6. Рентгенограммы верхней челюсти больных с амелобластомами (а, б).

Рис. 28.1.7. Рентгенограмма верхней челюс-ти больной с мягкой одонтомой (амелоблас-тической фибромой).

Рис. 28.1.8. Варианты рентгено-логических картин амелоблас-том (по А.Л. Козыревой, 1959)

1 - ряд округлых полостей;

2 - одна полость, окруженная более мелкими полостями;

3 - округлые полости, содержащие зуб;

4 - многоугольные полости;

5 - мелкие кисты, образующие петлистость кости;

6 - единичные крупные кистозные полости;

7 - одна кистозная полость с неровными краями;

8 - в кистозную полость обращены корни зубов;

9 - в кистозную полость обращена коронка зуба.

Рис. 28.1.9. Компьютерные томограммы больных с одонтоамелобластомой верхней челюсти (а) и мягкой одонтомой нижней челюсти (б - срез сделан на уровне зуба "мудрости", в - на уровне угла).

Р
ис. 28.1.10. Рентгенограмма больного с амелобластомой нижней челюсти (а), которому после резекции половины нижней челюсти была проведена аутопластика образовавшегося дефекта ребром (обзорная - б и боковая - в рентгенограммы).

Р
ис. 28.1.11. Рентгенограмма нижней челюсти Рис. 28.1.12. Прорастание амелобластомы в

при осложнении амелобластомы патологическим аллотрансплантат. Рентгенограмма сделана

переломом. через год после костной пластики нижней

Лечение амелобластом заключается в радикальном удалении опухоли в пределах здоро­вых тканей. Выскабливание опухоли обязательно ведет к возникновению рецидива, т.к. аме­лобластомы обладают местнодеструирующим (инфильтративным) ростом. У больных с аме­лобластомой которая располагается в пределах альвеолярного отростка или внутреннего края ветви нижней челюсти, допустима щадящая резекция челюсти с сохранением непрерывности кости. При проведении резекции нижней челюсти необходимо отступить на 2см в сторону здо­ровой кости от рентгенологически видимых границ опухоли. Если амелобластома располагает­ся на верхней челюсти, то ее удаляют путем частичной или полной резекции челюсти оставляя, по возможности, нижнеглазничный край (для сохранения опоры глазному яблоку). Резекцию че­люсти проводят поднадкостнично если опухоль не прорастает костной ткани. При распростра­нении амелобластомы в мягкие ткани выполняют резекцию окружающих ее тканей. После про­ведения оперативного вмешательства на нижней челюсти необходимо одновременно осущест­вить костную пластику. В качестве трансплантанта используется ауто- или аллокость (рис. 28.1.10). При несвоевременном удалении амелобластомы возможно о
сложнение - патологи­ческий перелом нижней челюсти(рис. 28.1.11).

Рис. 28.1.13. Внешний вид титанового протеза, разработанного в клинике челюстно-лицевой хирургии КМАПО им. П.Л. Шупика и используемого для замещения частичного или половинного дефекта нижней челюсти (выпускается институтом проблем материаловедения АН Украины).

Анализ ближайших и отдаленных результатов костно-пластических операций аллотрансплантатом позволяет выделить следующие возможные осложнения:

Нагноение операционной раны с последующим отторжением трансплантанта;

Образование свищей на коже в области костного шва (металлического или другого) че­рез несколько месяцев после операции;

Частичная резорбция трансплантанта;

Рецидив опухоли - прорастание амелобластомы в аллотрансплантат при нерадикаль­ном удалении опухоли (рис. 28.1.12).

Таким образом, осложнения после костной аллопластики нижней челюсти многообразны. Некоторые из них приводят к отторжению трансплантанта, другие удлиняют сроки лечения больного, но позволяют сохранить трансплантат.

В последние годы все более широкое применение в челюстно-лицевой хирургии находит использование в качестве трансплантанта титановых протезов нижней челюсти (рис. 28.1.13 -28.1.14). В нашей клинике разработаны титановые протезы нижней челюсти с заранее изготов­ленными участками в ней, которые используются для фиксации зубных имплантатов, а на по­следних укрепляются зубные протезы (А. А. Тимофеев, А. Н. Лихота, Е. В. Горобец, 1998). При нерадикальном удалении амелобластомы и ее рецидиве возможно озлокачествление опухоли (рис. 28.1.15) с развитием злокачественной амелобластомы (образуется из эпителиального компонента опухоли) или амелобластической фибросаркомы (малигнизируется мезодермальный компонент опухоли). Прогноз благоприятен если опухоль удалена радикально.

Одонтома является опухолевидным образованием, состоящим из эпителиального и мезенхимального компонентов зубообразующих тканей. Одонтомы являются пороком развития зубных тканей.

Одонтома (синоним: твердая одонтома) развивается из одного или нескольких зачатков зубов. К истинным опухолям это образование отнести нельзя.

А. И. Евдокимов (1959) делит одонтомы на простые (представлена тканями одного зуба, смешанными в различных сочетаниях) и сложные (построена из нескольких зачатков зубов или множества рудиментарных зубов). Простые одонтомы в свою очередь делятся на полные (имеют зубоподобную или округлую форму) и неполные (в зависимости от локализации назы­ваются коронковыми, корневыми или пародонтомами - «привески» к корням зубов). Сложные одонтомы могут быть смешанными (состоит из беспорядочно перемешанных зубных тканей нескольких зубов) и составными (состоит из множества правильно сформированных и спаян­ных между собой деформированных зубов). Деление сложных одонтом на смешанные и со­ставные чисто условное, т.к. достоверные критерии дифференцирования двух видов сложных одонтом отсутствуют. Одонтомы окружены соединительнотканной капсулой.

Рис. 28.1.14. Рентгенограммы больных, которым для замещения послеоперационного дефекта нижней челюсти использованы титановые протезы (а, б, в). Рентгенограммы сделаны через полгода после пластики.

Рис. 28.1.15. Внешний вид больного со злокачественной амелобластомой. Рецидив и озлокачествление опухоли возникло при нерадикальном ее удалении (а -анфас, б - сбоку, в -

По нашим данным, одонтомы встречаются в 7% случаях среди всех доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей. Чаще встречаются у лиц молодого воз­раста. Преимущественно возникает на нижней челюсти в области моляров. Обнаруживается чаще у женщин.

Рис. 28.1.16. Рентгенограммы нижней челюсти больных с простыми полными одонтомами: округлой (а) и зубоподобной (б) формы.

Рис. 28.1.17. Рентгенограммы нижней челюсти больных с простыми неполными

одонтомами (а, б).

Рис. 28.1.18. Рентгенограммы нижней челюсти больных со сложными одонтомами (а, б, в).

Фотография с рентгенограммы (в).

Рис. 28.1.19. Рентгенограммы верхней челюсти больных с простыми полными

одонтомами (а, б).

Рис. 28.1.20. Рентгенограмма больного с простой неполной одонтомой, локализованной в передне-внутреннем отделе правой верхнечелюстной кости (а - обзорная, б - боковая рентгенограммы).

Рис. 28.1.21. Рентгенограммы верхней челюсти больных со сложными одонтомами (а, б, в).

Рис 28.1.22. Внешний вид сложных одонтом.

Рис. 28.1.23. Рентгенограммы нижней челюсти больных с калькулезным субмаксиллитом. Тень слюнного камня напоминает одонтому или ретенированный зуб (а, б).

Клиника . Одонтомы растут очень медленно, безболезненно. Сформировавшись в опре­деленном возрасте их рост чаще всего останавливается и они в размерах не увеличиваются. В том месте, где находится эта опухоль, постоянный зуб может отсутствовать. Если одонтома располагается в месте прохождения нерва, то ее рост сопровождается болью, что иногда симу­лирует неврологическую симптоматику. Увеличиваясь в размерах, опухоль может прорастать кость. При травмировании одонтомы зубами - антагонистами возникает ее инфицирование и нагноение с появлением соответствующей клинической симптоматикой.

Основным методом в диагностике одонтом является рентгенография. Рентгенограмма характерна (рис. 28.1.16. - 28.1.21). Выявляется гомогенная ткань определенной формы (по плотности соответствует зубу) с четкими и неровными краями (рис. 28.1.22). По границе опухо­ли определяется узкая полоска просветления шириной около 1 мм, что соответствует капсуле одонтомы. Кость на границе с опухолью может быть склерозированной. Рентгенографически слюнные камни в поднижнечелюстной железе могут симулировать одонтому нижней челюсти (рис. 28.1.23). Для уточнения диагноза необходимо провести рентгенографию мягких тканей дна полости рта и при калькулезном субмаксиллите определяем более точную локализацию слюн­ного камня. Остеома по рентгенплотности может приближаться к одонтоме, но в отличие от по­следней остеома менее плотная, более гомогенная и в ней всегда отсутствует полоска про­светления по периферии опухоли (нет капсулы).

Лечение заключается в удалении одонтомы вместе с капсулой. Оставшаяся капсула мо­жет служить источником для дальнейшего роста опухоли. Во время удаления одонтом больших размеров может произойти перелом нижней челюсти. Для заполнения обширного послеопера­ционного дефекта челюсти можно использовать биоинертную или биоактивную керамику, что значительно стимулирует регенераторные процессы в костной ткани.

Прогноз благоприятен.

Челюстная опухоль представляет собой сложное заболевание, требующее комплексного подхода к лечению с привлечением специалистов в нескольких областях медицины. В случае обнаружения новообразования необходимо проконсультироваться не только со стоматологом, но и с хирургом (возможно – нейрохирургом), а также (если есть такая необходимость) с отоларингологом и окулистом.

Количество и специализация привлекаемых специалистов зависит от течения заболевания. Остеома нижней челюсти имеет доброкачественную природу, состоит из костной ткани и характеризуется медленными темпами роста.

Заболевание

Как было сказано ранее, это – доброкачественная опухоль, состоящая из зрелых костных тканей. Процесс её появления похож на процесс роста обычных костей. Остеому относят к неодонтогенным новообразованиям челюстей.

Остеома нижней челюсти может развиваться внутрь костной ткани или проявляться поверхностным (экзофитным) ростом. Данное новообразование может распространяться на пазухи верхней челюсти, и глазницы (в случае локализации в области верхней челюсти). Остеома нижней челюсти может стать причиной лицевой асимметрии и ограничения подвижности челюсти (вплоть до полного).

Компактная остеома нижней челюсти в области зубов 44 и 45

Виды остеом нижней челюсти

Остеомы вообще и нижней челюсти в частности делятся на несколько отличных друг от друга видов. Среди данных новообразований выделяют:

• трубчатую остеому – она, как правило, имеет шаровидную правильную форму; при этом структура такого новообразования является продолжением структуры самой челюсти;
• компактную остеому – новообразование отличается широким основанием или широкой ножкой;
• внутрикостная остеома – ее границы имеют четкие очертания, при этом хорошо выделяясь на фоне здоровых челюстных тканей.

Причины появления опухолей челюстей

На сегодняшний момент однозначного ответа на вопрос о причинах появления новообразований челюстей нет.

Специалисты продолжают изучение этого вопроса по сей день. На данный момент есть доказательства связи образования опухолей с одиночно полученной или хронической травмой (например, с ушибом челюсти, случаями повреждения слизистой оболочки ротовой полости, с зубами, разрушенными кариозным процессом, с зубным камнем, неровными краями пломб, недостаточно подогнанными протезами и коронками и прочими аналогичными случаями).

Также выявлена связь с протекающими в течение длительного времени воспалительными процессами (например, хронический периодонтит, челюстной остеомиелит, синусит, актиномикоз и так далее). Не исключают специалисты и вероятность появления новообразований челюсти на фоне инородных тел пазухи верхней челюсти: кусочков материала для пломбирования, зубных корней и прочего.

Предварительно определив с помощью рентгена точное расположение, в большинстве случаев с помощью операции остеому иссекают. Обычно это оперативное вмешательство необходимо совмещать с пластической хирургией.

Методы пластического хирургического вмешательства могут быть нескольких видов: аллопластика, аутотрансплантация, гомо- или гетеротрансплантация. Удалённые в ходе операции ткани необходимо чем-нибудь заполнить (наилучшее решение – это собственные ткани больного).

Важно! При отсутствии своевременных терапевтических вмешательств свищ приобретает хроническое течение.

Экзостозы

Этот вид новообразований относится к аномалиям челюстей. На них появляются костные наросты. В норме такая шишка на десне под зубов не болит. Иногда со временем она способна увеличивать свои размеры, что приводит к ощущению дискомфорта. Самое большое неудобство возникает при использовании съемных протезов. Они постоянно давят на нарост и травмируют его.

Экзостозы появляются при:

• травматических повреждениях челюстей;
• наследственной предрасположенности;
• врожденных аномалиях;
• после травматического удаления зуба.

Нужно знать! Выявляют экзостозы при внешнем осмотре. Дополнительным подтверждением может служить рентгеновский снимок.

Эпулис

Эпулисы относятся к разрастаниям тканей десны. Они имеют красный или розовый оттенок. Чаще всего их обнаруживают на нижней челюсти.

Когда возможно его появление:

• механическое воздействие нависающим краем пломбы;
• воздействие зубного камня;
• аномалии прикуса;
• некачественные протезы зубов.

По симптоматике эпулис очень схож с гингивитом. Поэтому во время приема врач проводит дифференциальную диагностику и пробует исключить воспалительные явления десен.

Также проводится рентгенография, так как в месте очага присутствуют изменения в костной ткани. Информативно будет гистологическое исследование эпулиса.

Периодонтит

Периодонтит выглядит как плотное образование над десной.

Причиной будут выступать:

• некачественное лечение каналов корня;
• распространение воспаления из пульпы зуба в периапикальные ткани.

На верхушке корня образуется киста, в которой происходит накопление гноя. Она постепенно растет и разрушает окружающие ткани, постепенно выходя на поверхность.

Нужно знать! Сама шишка не болит. Неприятные ощущения доставляет зуб. Появляется дискомфорт при накусывании.

Гематомы

Гематомы образуются после травматического удаления зубов. На десне появляется припухлость красного или темно-красного цвета, имеющая водянистую консистенцию.

Важно! Это новообразование не представляет большой опасности. Но к врачу обратиться стоит, чтобы исключить инфицирование гематомы.

Патологии, когда шишка будет болеть:

• периостит;
• гингивит;
• пародонтит.

Периостит

Если болит зуб и на десне шишка, то необходимо рассмотреть более серьезные заболевания . Наиболее часто встречается периостит.

Важно! Из-за активно работающего иммунитета и несовершенства всех тканей ярче всего периостит проявляется у детей.

В этом случае воспалительные изменения распространяются на костную ткань . У больного нарушается общее состояние , повышается температура тела. В области новообразования ткани отечны и болят при дотрагивании. Регионарные лимфоузлы увеличены в размере.

Гингивит

Гингивит – это воспалительное заболевание десен. При его обострении они отекают. Внешне воспаление выглядит как шарики небольшого диаметра, имеющие темно-красный цвет. Сами образования болезненны. Пациент не может нормально принимать пищу и чистить зубы.

Важно! При отсутствии своевременно лечения гингивит переходит в пародонтит.

Пародонтит

Это заболевание тканей пародонта проявляется образованием патологических карманов и подвижностью зубов. В стадии обострения пародонтита появляются белые шарики. Они представляют собой скопление гноя, являющегося результатом деятельности микроорганизмов пародонтальных карманов.

У больного может страдать общее состояние и появляться субфебрильная температура . Само новообразование болезненно. Прием пищи будет затруднен, как и индивидуальная гигиена ротовой полости.

Важно! Обострению способствует переохлаждение, простудные заболевания , нарушение рекомендаций врача во время лечения пародонтита.

Как лечиться?

Лечение будет зависеть от характера новообразования, его причины и клинических особенностей:

1. Свищи. Его устранение заключается в мероприятиях, направленных на основную причину заболевания. Своими руками можно сделать содо-солевой раствор, который временно облегчит состояние. Им полоскают до полного исчезновения свища.
2. Экзостозы. Чаще всего нет необходимости их лечить. Только при протезировании съемными протезами может потребоваться хирургическая коррекция новообразования.
3. Эпулис . Эпулис устраняют полностью, включая подлежащую костную ткань. Также оказывается влияние на основную причину заболевания. Снимаются зубные камни, корректируется прикус, и заменяются протезы. Если были задеты зубы, то хирург удаляет и их.
4. Периодонтит . При периодонтите врач проводит лечение каналов корня зуба. Методика будет несколько отличаться. В сам канал вводятся антибактериальные препараты , растворы для промывания просвета также будут другими. В особо тяжелых случаях назначается системная антибиотикотерапия. Постоянное пломбирование проводится только после полного стихания воспаления.
5. Гематома. Обычно гематома рассасывается сама спустя некоторое время. Важно! В профилактических целях назначаются антибиотики, так как гематома является благоприятным местом для развития микроорганизмов.
6. Периостит . При периостите врач вскрывает образование и создает отток для гноя. Саму операцию можно увидеть на видео в этой статье. Затем полость промывают антисептиками, а рану дренируют. Зуб, который послужил причиной, удаляется.
7. Гингивит . Лечение гингивита начинается с проведения профессиональной гигиены полости рта. Врач снимает все зубные отложения. Домой назначаются полоскания и лечебные мази . Инструкция по их применению дается стоматологом.
8. Пародонтит . При пародонтите лечение заключается в очищении всех патологически карманов врачом-пародонтологом. Все измененные ткани выскабливаются, а дефекты промываются антисептиками. Но такая терапия возможно только после стихания воспаления. Если образовались абсцессы, то их вскрывают, а пациенту назначают антибиотики. Нужно знать! Сильно подвижные зубы удаляются.

Никакие из образований на деснах нельзя пропускать. При появлении новообразований нужно сразу идти к врачу, чтобы исключить более серьезные заболевания. Цена невнимательности может быть очень высока.

Одонтогенные опухоли - опухоли, образование которых связано с пороком развития тканей, из которых формируется зуб, или с наличием зуба в челюсти. Эта группа новообразований относится к органоспецифическим.

Классификация (И.И.Ермолаев, 1964).

I. Одонтогенные образования эпителиальной природы.

1. Адамантиномы (амелобластомы).

2. Одонтогенные кисты воспалительного происхождения: корневая, зубосодержащая, парадентальная.

3. Одонтогенные кисты, являющиеся пороком развития зубообразовательного эпителия: первичная, фолликуляр-ная, прорезывания.

4. Одонтогенные раки.

II. Одонтогенные образования соединительно-тканной природы: одонтогенная фиброма, цементома, одонтогенная саркома.

III. Одонтогенные образования эпителиальной и соединительно-тканной (смешанной) природы:

· Мягкие одонтомы.

· Твердые обызвествленные одонтомы

АДАМАНТИНОМА (АМЕЛОБЛАСТОМА)

Адамантинома - опухоль из клеток – предшественников эмали в эмбриональном периоде.

Встречается адамантинома преимущественно у больных в возрасте от 21 до 40 лет, однако может быть у новорожденных и стариков. Поражает главным образом женщин.

Локализуется чаще на нижней челюсти в области угла и ветви ее, реже – тела челюсти; чаще всего развивается в области нижних зубов мудрости.

Клиника. Больные обращаются с жалобами на внезапно замеченную ими (или окружающими) асимметрию лица.

Симптомы адамантиномы:

1. Ноющая тупая боль в челюстях и зубах, которая в прошлом приводила больного (не раз уже) к мысли о необходимости удалить интактные зубы.

2. Периодически наблюдающиеся на пораженной стороне явления периостита или флегмонозного воспаления.

3. Свищи на слизистой оболочке рта с гнойным отделяемым.

4. Длительно незаживающие после удаления зубов раны, из которых выделяется мутная жидкость.

5. При опухолях, достигших больших размеров, больные жалуются на затруднение функции жевания, речи и даже дыхания.

Объективно: в ранних стадиях отмечается веретенообразное вздутие тела челюсти; при этом опухоль представляется гладкой или слегка неровной – бугристой, плотной (костной) консистенции. Кожные покровы над опухолью в цвете не изменены, собираются в складку; иногда несколько бледноваты. Позднее появляются признаки кистозного новообразования: очаги пергаментного хруста, флюктуация; кожа над опухолью истончается, бледнеет, появляется видимая сосудистая сеть, она трудно собирается в складку. Со временем кожа истончается и даже может доходить до изъязвления над местами наиболее выраженных костных выпячиваний. Регионарные лимфоузлы не увеличены при том условии, если содержимое кистозных полостей еще не нагноилось и к опухолевому процессу не присоединилось воспаление кости. Зубы в области опухоли обычно достаточно устойчивы, но могут быть и несколько расшатаны (при наличии хронического воспалительного фона). Слизистая оболочка десны нормальной окраски или цианотична.

Рентгенографические данные разнообразны. Важнейшей рентгенологической чертой адамантином является различная степень прозрачности полостей.

Для гистологического строения адамантином характерно отсутствие четких границ опухоли, наличие отростков и выступов, инфильтрирующих окружающие ткани. Этим определяется необходимость радикального удаления опухоли, отступая от рентгенографически определяемых ее очертаний.

Лечение адамантином должно быть радикальным во избежание рецидивов, которые увеличивают угрозу малигнизации.

Методы оперативного лечения:

I. Экономная резекция по П.В.Наумову (1965). Применяется при небольших участках поражения.

Этапы операции:

· разрезы тканей со стороны кожи лица и полости рта, обеспечивающие широкий обзор операционного поля;

· удаление опухоли одним блоком или по частям под контролем глаза;

· обработка краев костного изъяна челюсти кусачками и долотом с захватом здоровых тканей не менее чем на 1 см во все стороны от границ видимого расположения опухоли;

· заполнение изъяна челюстной кости жевательной мышцей на питающей ножке;

· послойное наложение швов на края операционной раны.

II. Резекция или экзартикуляция челюсти с одномоментной аутоостеопластикой показана при обширном поражении челюстной кости. Если адамантинома проросла в околочелюстные ткани, субпериостальная резекция недопустима. Нужно удалить и прилежащие пораженные ткани. Дефект замещается участком ребра или гребешком подвздошной кости.

III. Реплантационная остеопластика. После удаления опухолевого участка кости, проводят его проваривание, а затем моделирование по размеру дефекта.

ОДОНТОМА

Одонтома - одонтогенная опухоль смешанной природы, состоящая из тканей зуба. В основе образования одонтом лежат нарушения процессов формирования зуба. Они возникают в период формирования постоянных зубов. В детском возрасте они локализуются чаще всего в области клыков и премоляров. Выделяют мягкую и твердую одонтому. Однако в последнее время многие авторы считают, что мягкой одонтомы нет, а есть особая, специфическая форма амелобластомы.

Одонтома твердая (обызвествленная). Различают 3 основные группы твердой одонтомы: простую, сложную и составную. Простая одонтома образуется из ткани 1-го зуба. Сложная одонтома возникает из нескольких зубов. При этом зубные ткани представлены в отдельности. Составная одонтома состоит из конгломерата мелких рудиментарных зубов или зубоподобных образований. Простые одонтомы могут быть полными (состоят из всего зубного зачатка) и неполными (состоят из части зачатка).

Диагноз устанавливается чаще всего в период прорезывания постоянных зубов. Наблюдается нарушение прорезывания постоянных зубов, утолщение альвеолярного отростка и тела челюсти, смещение имеющихся зубов. Локализуется преимущественно в области резцов, клыков и премоляров верхней челюсти. Растет опухоль медленно, безболезненно. Твердая одонтома часто диагностируется в результате ее инфицирования. В этих случаях имеются признаки острого или хронического воспаления (отек, гиперемия, свищи), что имитирует остеомиелит челюсти, затрудненное прорезывание зуба.

Рентгенологическая картина. При сложной одонтоме определяются множественные зубоподобные образования с четкими контурами в виде «тутовой ягоды». По периферии опухоли видна полоска разрежения (оболочка опухоли). Одонтома смещает рядом расположенные зачатки зубов. При простой одонтоме на рентгенограмме определяется тень отдельного порочно развитого зуба или зубоподобного образования (недоразвитый, деформированный зуб), соотношение эмали и дентина, в котором хаотично. Рентгенологическая плотность опухоли соответствует плотности тканей зуба.

Лечение твердой одонтомы хирургическое. Операция заключается в полном удалении опухоли и ее оболочки. Ложе опухоли выскабливают для профилактики рецидива. Нередко требуется «выпиливание», «выдалбливание» опухоли из костной ткани. По возможности следует сохранить зачатки рядом расположенных зубов и ретинированные сформированные постоянные зубы. Доступ может быть как внеротовым, так и внутриротовым.

Не подлежат удалению полностью обызвествленные, зрелые образования, закончившие биологический цикл развития и не вызывающие воспалительных заболеваний и функциональных нарушений.

Одонтома мягкая (амелобластическая фиброма), клинически по своему течению напоминает амелобластому. Однако наблюдается чаще в период формирования зубов. По мере роста опухоли кость вздувается, а затем разрушается кортикальная пластинка челюсти, и опухоль прорастает в мягкие ткани. Выбухающая опухолевая ткань имеет темный цвет. Опухоль эластичная, кровоточит и может изъязвляться. Зубы подвижны и смещены. Гистологически определяются эпителиальные разрастания и нежноволокнистая соединительная ткань в виде тяжей. В опухоли иногда располагается не полностью сформированный постоянный зуб. Течение опухоли обычно доброкачественное, однако в ряде случаев выявляются признаки инфильтративного роста (прорастание в мягкие ткани, изъязвление).

Рентгенологическая картина опухоли напоминает амелобластому: истончение коркового вещества, несколько кистоподобных участков просветления. В костных полостях могут быть зубы и зачатки зубов. Границы опухоли четкие.

Лечение мягкой одонтомы хирургическое - резекция челюсти в пределах здоровых тканей для профилактики ее рецидива. Выскабливание опухоли до здоровой кости может вести к рецидивированию и даже малигнизации.

ОДОНТОГЕННАЯ ФИБРОМА

Одонтогенная фиброма состоит из зрелой соединительнотканной массы опухоли, содержащей остатки одонтогенного зубообразующего эпителия. Источник одонтогенной фибромы - соединительная ткань зубного зачатка Рост опухоли медленный, безболезненный. Специфических клинических проявлений, кроме деформации челюсти, опухоль не имеет. Рентгенологически определяются очаги резорбции костной ткани в виде поликистозных образований с достаточно четкими границами. На фоне очагов разрежения костной ткани встречаются плотные зубоподобные конгломераты. Отмечается ретенция прилегающих зубов. Диагностика одонтогенной фибромы затруднительна и возможна лишь при гистологическом исследовании образования.

Лечение одонтогенной фибромы хирургическое - экскохлеация (выскабливание) опухоли до здоровой кости, а при больших размерах опухоли - резекция челюсти с одномоментной костной пластикой.

ЦЕМЕНТОМА

Цементома - одонтогенная опухоль соединительнотканного происхождения, основным и характерным элементом которой является грубоволокнистая ткань, сходная с цементом.

Цементомы наблюдаются преимущественно у женщин и локализуются на нижней челюсти в области ее тела и угла. Развиваются вокруг корней зуба. Ведущим симптомом цементомы является боль, которая возникает во время приема пищи и разговора. При пальпации все больные отмечают боль. Болевые ощущения возникают в тех случаях, когда кортикальный слой челюсти истончается и отдельные участки опухоли оказывают давление на надкостницу челюсти.

В некоторых случаях цементома выходит за пределы надкостницы и слизистой оболочки, как бы прорезываясь в полость рта и образуя перфорационное отверстие, через которое легко проникает инфекция.

На рентгенограмме определяется овальная, круглая или бесформенная, почти однородная тень в области корня зуба. В других случаях вместо тени может определяться зона просветления (минус ткань), на фоне которой видны несколько мелких плотных теней неправильной формы.

Лечение цементом только хирургическое. Проводится операция - блоковая резекция челюсти в пределах здоровых тканей вместе с зубами. Операция показана при наличии боли, прогрессивного роста цементомы, хронического воспаления вокруг нее, назревающей угрозы патологического перелома челюсти, функциональных и косметических нарушений.

Во время операции удаляется зуб, спаянный с цементомой.

КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

Кисты челюстей – доброкачественные полостные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов.

Выделяют:

1. Одонтогенные кисты воспалительного происхождения: корневая, зубосодержащая, парадентальная.

2. Одонтогенные кисты, являющиеся пороком развития зубообразовательного эпителия: первичная, фолликуляр-ная, прорезывания.

РАДИКУЛЯРНАЯ КИСТА

Встречаются в 95% случаев всех кистозных образований челюстей. Предрасполагающие факторы развития радикулярных кист – воспалительный процесс в периодонте, травмы зубов.

Кистообразование происходит из эпителиальных элементов в основном под влиянием раздражающего воздействия воспалительного процесса в периодонте.

Механизм образования радикулярной кисты из эпителиальных клеток: под влиянием химического и механического раздражения продуктами воспаления эпителиальные элементы в периодонте разрастаются и размножаются, образуя микроскопические полости, которые постепенно наполняются транссудатом, благодаря чему в них повышается давление. Это приводит к увеличению объема кисты.

В начальной стадии развития киста (или кистогранулема) протекает бессимптомно. Поэтому диагноз кисты на ранней стадии можно установить лишь при помощи рентгенограммы, на которой видна ясно очерченная тень очага разрушения костного вещества.

При объективном обследовании определяется изменение конфигурации альвеолярного отростка и тела челюсти в виде округлого выпячивания, которое, в зависимости от направления роста кисты, может локализоваться с вестибулярной или небной поверхности, а иногда представляется в виде веретенообразного вздутия альвеолярного отростка.

Со временем появляется симптом пергаментного хруста (симптом Рунге-Дюпюитрена) или симптом резиновой или пластмассовой игрушки (Ю.И. Бернадский, 1966): при пальпации истонченной костной стенки кисты ощущается пружинистость стенки. Постепенно прогрессирующая атрофия кости приводит к появлению в костной стенке кисты «окна», над которым остаются натянутыми лишь периост и слизистая оболочка. В результате этого появляется новый симптом – флюктуация (зыбление) содержимого кисты.

На рентгенограмме челюсти определяется лишенный структуры участок кости, имеющий более или менее четко очерченные границы. Корни соседних зубов оказываются отодвинутыми. Костная граница периодонтальной щели зуба, от которого растет киста, разрушена и потому на рентгенограмме не контурируется.

При пункции кистозной полости (толстой иглой) получают янтарно-светлую жидкость с примесью холестериновых зерен – блесток.

Таким образом, для развившейся радикулярной кисты характерными будут следующие основные симптомы: внешне заметная деформация кости; позже – симптом пергаментного хруста, продавливаемой пластмассовой или резиновой игрушки; еще позже – симптом флюктуации; наличие специфического пунктата (янтарный цвет, блестки холестерина); дивергенция корней зубов.

В случае нагноения ко всем этим объективным симптомам присоединяются покраснение, отечность и инфильтрация окружающих тканей, а также жалобы больных на более или менее выраженную боль в области кисты и повышение температуры тела. Если нагноение содержимого кисты переходит в острый остеомиелит челюсти, появляются симптомы этого заболевания.

Причиной нагноения кисты и обострения воспалительного процесса в ее стенке является инфекция в канале того гангренозного зуба, вокруг корня которого образовалась киста, отделенная от верхушки корня обычно лишь корневой оболочкой.

Провоцирующим фактором может послужить удар по зубу, стоматит, гингивит, перелом челюсти, гайморит, оперативное вмешательство на рядом расположенных участках кости, попытка врача лечить гангренозный зуб, у верхушки которого образовалась киста.

Лечение радикулярных кист – хирургическое.

Проводится два вида операций: цистэктомия и цистотомия.

Цистэктомия (Парч – I)

Предусматривает удаление всей оболочки кисты.

Показания:

1. Киста, являющаяся пороком развития одонтогенного эпителия.

2. Киста, небольших размеров в пределах 1-2 зубов.

3. Киста в области верхней челюсти, прилегающая в верхнечелюстной пазухе или оттесняющая ее, без признаков воспаления.

4. Киста челюсти в области участков не имеющих зубов, при сохранении костных стенок в области края нижней челюсти, дна полости носа.

Подготовка к операции :необходимо депульпировать и запломбировать фосфат-цементом каналы корней зубов, находящихся в полости кисты. Судьба зубов решается с помощью электроодонтометрии. Пломбируются каналы корней с некротизированной пульпой, а также «живые» зубы, корни которых проецируются в полость кисты.

Обезболивание: проводниковая анестезия в сочетании с нейролептаналгезией. По показаниям - общее обезболивание

Техника операции:

1. Выкраивание слизисто-надкостничного лоскута трапециевидной или полулунной формы, обращенной в сторону переходной складки. Края разреза должны перекрывать на 0,5-1 см границы костных краев отверстия.

3. Трепанация кости до полного обнажения стенки и кисты.

4. Удаление оболочки кисты.

5. Резекция верхушек корней зубов, локализующихся в пределах кисты, до уровня костных стенок полости или их удаление.

7. Укладывание слизисто-надкостничного лоскута, фиксация его швами

Гистологическое исследование каждой удаленной кистозной оболочки строго обязательно.

Цистотомия(Парч II) - предусматривает удаление только передней стенки кисты. При этом киста превращается в полость, сообщающуюся с полостью рта.

Показания:

1. Киста, локализующаяся в области 3 и более интактных зубов.

2. Киста значительных размеров при разрушенных костных стенках верхнечелюстной пазухи, дна носового хода.

3. Корневая киста у детей, при которой операция позволяет сохранить зачатки постоянных зубов.

Подготовка: пломбирование канала только причинного зуба

Техника операции.

1. Выкраивание слизисто-надкостничного лоскута трапециевидной или полулунной формы, обращенной в сторону переходной складки. Края разреза не должны перекрывать границы костных краев отверстия.

2. Отслоение слизисто-надкостничного лоскута.

3. Трепанация кости до обнажения передней стенки кисты.

4. Удаление передней стенки оболочки кисты.

5. Резекция верхушек корней или удаление « причинного» зуба.

6. Промывание костной полости антисептическими растворами, гемостаз.

7. Укладывание слизисто-надкостничного лоскута в полость кисы и фиксация к оставшейся ее оболочке путем плотного заполнения образовавшейся полости иодоформенной турундой.

В послеоперационном периоде костная полость постепенно уменьшается. Необходимо 1-2 раза в неделю промывать костную полость и менять турунды.

Ороназальная цистэктомия

Операция применяется при кисте, проникающей в верхнечелюстную пазуху. При проведении операции осуществляется соединение верхнечелюстной пазухи с полостью кисты и сообщение образовавшейся единой полости с нижним носовым ходом.

Показания:

· отсутствие зубов в пределах кисты

· включение 1-2 зубов в зону кисты.

Техника операции:

1. Обезболивание

2. Рассечение тканей до кости разрезом на 0,5 см ниже переходной складки от второго резца до второго-третьего большого коренного зуба. При одномоментном удалении причинного зуба трапециевидный разрез проходит через лунку зуба.

3. Вскрытие передней стенки верхнечелюстной пазухи, обнажение кисты.

4. Удаление оболочки кисты, резекция обнаженных верхушек корней зубов.

5. Удаление из пазухи только полипозно измененных участков слизистой оболочки, создание соустья с нижним носовым ходом.

6. Ушивание раны в преддверии полости рта.

В результате операции нижний отдел образованной полости оказывается с оголенными костными стенками, которые впоследствии гранулируют, рубцуются и частично эпителизируются.

Ороназальная цистотомия.

Показания:

· наличие большого количества интактных зубов, обращенных в полость кисты;

· наличие сопутствующих заболеваний.

Особенности операции:

1. Удаляют только передний и верхний отделы оболочки кисты.

2. Не проводится резекция верхушек корней интактных зубов.

3. В результате ороназальной цистотомии нижний отдел объединенной полости, выстланный в основном кистозной оболочкой, быстро эпителизируется.

По сравнению с ороназальной цистэктомией цистотомия является операцией менее травматичной, но нерадикальной.

Пластическая цисэктомия

Показания:

· нагноившаяся киста, при отсутствии гарантии первичного заживления раны;

· может быть исходом цистэктомии, осложнившейся нагноением.

Особенности операции:

1. Оболочка кисты удаляется полностью, однако рана не ушивается, а образующуюся полость тампонируют йодоформной марлей.

Двухэтапная операция.

Показания:

· обширные кисты, являющиеся пороком развития зубообразовательного эпителия (зубосодержащая и кератокиста), способные к рецидивированию и перерождению;

· радикулярные кисты верхней челюсти, сопровождающиеся разрушением костного дна полости носа;

· радикулярные кисты нижней челюсти, занимающие ее тело и ветвь.

Особенности операции:

1-ый этап - декомпрессионная операция.

На продолжительный период создается сообщение с полостью рта по типу цистотомии, достаточное для осуществления оттока из кистозной полости, но не большого диаметра.

2-ой этап – цистэктомия. Производится в среднем через 1-1,5 года.

Преимущества операции:

· является сберегающей нетравматичной,

· проведение возможно в амбулаторных условиях,

· приводит к полному излечению больного.

Зубосодержащая киста – корневая киста от временного зуба, содержащая зачаток постоянного зуба. Механизм ее возникновения на первых порах ничем не отличается от патогенеза корневой кисты. Однако далее при постепенном росте кисты оболочка ее охватывает и смешает зачаток постоянного зуба. Зубосодержащие кисты бывают только у детей, только от временных зубов и не дистальнее 5 временного зуба. Диагностируются чаще в возрасте 7-10 лет. Клинически не отличается от корневой кисты. Рентгенологически определяется очаг деструкции округлой формы, связанный с корнем временного зуба. Коронка, как правило, включена в кистозную полость, а корень расположен за пределами кисты.

Фолликулярные кисты являются результатом порока развития зубообразовательного эпителия (кистовидного перерождения тканей фолликула). Этим, очевидно, объясняется то обстоятельство, что в тесной связи с собственно фолликулярной кистой всегда находится нормальный, или рудиментарный, или сверхкомплексный зуб, полностью либо частично закончивший свое развитие. Этот зуб располагается в толще челюсти, то есть всегда оказывается еще непрорезавшимся.

Диагноз основывается на следующих признаках: медленное, безболезненное возникновение и увеличение асимметрии тела челюсти или альвеолярного отростка, наличие связи кисты с аномалией прорезывания зуба; отсутствие, как правило, гангренозных зубов, с которыми можно было бы связать происхождение кисты; наличие весьма характерной рентгенографической картины: резко очерченного овального или округлого дефекта костного вещества, погружение коронковой части непрорезавшегося зуба в костный дефект или полное расположение его в зоне дефекта кости. Характерной особенностью является отсутствие компактной стенки фолликула зуба, а также дистопия, смещение и поворот зуба или его зачатка. Пункция кисты дает прозрачную жидкость янтарного цвета с примесью кристаллов холестерина.

Лечение. Применяют метод цистэктомии. При прорастании кисты в полость верхнечелюстной пазухи производится цистэктомия наряду с ревизией верхнечелюстной пазухи.

Ретромолярные (парадентальные) кисты. К ретромолярным кистам относятся такие кистозные «новообразования», которые локализуются обычно в области угла нижней челюсти, сразу же позади нижнего зуба мудрости. Происхождение их связано с хроническим воспалительным процессом в околозубных тканях, который возникает в связи с затрудненным прорезыванием зуба мудрости. Это приводит к кистозному превращению воспалительных разрастаний покровного эпителия под навесом (капюшоном) мягких тканей над прорезывающимся зубом.

Рентгенологически определяется участок разрежения полулунной формы, расположенный в области непрорезавшегося зуба.

Лечение хирургическое: удаление ретинированного зуба, цистэктомия.

Первичные одонтогенные (кератокисты) кисты.

У этой группы одонтогенных кистозных образований отсутствует прямая анатомо-топографическая связь с прорезавшимися зубами, или зубными зачатками. Характер микроскопического строения и некоторые особенности клинико-рентгенологических проявлений этих кист дают возможность рассматривать их как порок развития одонтогенного эпителия сверхкомплектного зачатка, так как эпителий и другие и другие ткани зачатка зуба расходуются на формирование собственно кисты. В этой кисте зуба нет. Окончательный диагноз можно ставить, основываясь на данные гистологического исследования материала биопсии. Рентгенологически определяется очаг деструкции овальной формы с четкими фестончатыми краями.

Лечение первичных кист должно быть радикальным – проведение цистэктомии.

Резидуальная киста – радикулярная киста, сохранившаяся в кости после удаления зуба.

Киста прорезывания. Появление кисты связано с прорезыванием зуба. Встречается в детском возрасте. Ребенок жалуется на наличие образования на альвеолярном отростке на месте отсутствующего постоянного или временного зуба. Клинически: образование округлой формы, мягкое, безболезненное, синюшного цвета, покрытое неизмененной слизистой оболочкой. Может пальпироваться прорезывающийся зуб. Рентгенологически определяется очаг деструкции костной ткани с четкими границами вокруг коронки прорезывающегося зуба. Лечение: цистотомия.

НЕОДОНТОГЕННЫЕ КИСТЫ.

Возникают в результате порока развития челюстей.

Глобуло-максиллярная киста . Возникает из остатков эпителия на месте срастания межчелюстной кости и верхней челюсти (фиссуральная киста). Клинически обнаруживается между резцом и клыком верхней челюсти. В отличие от корневой кисты зубы интактные. Может отмечаться дивергенция корней. Может воспаляться. Лечение: цистэктомия.

Киста резцового канала . Возникает их эпителиальных остатков носо- небного канала. Растет медленно. Выбухание определяется в переднем отделе твердого неба по средней линии. Резцы на верхней челюсти интактные. Может воспаляться. Лечение: цистэктомия.

Десневая киста. Наблюдается у маленьких детей до прорезывания зубов. Возникает из эпителиальных элементов «желез» Серра. Определяется как эпителиальные жемчужины из-за характерной клинической картины. Локализуется на альвеолярном отростке в виде округлого белесоватого образования размером с рисовое или просяное зерно. Пальпация безболезненна. Лечение – удаление новообразования. Некоторые авторы считают, что на самостоятельно исчезает после прорезывания зубов.

Носогубная киста. Локализуется на альвеолярном отростке у основания крыла носа. Крыло носа приподнято. Лечение: цистэктомия.

ЭПУЛИД (НАДДЕСНЕВИК)

Эпулид - новообразование, локализующееся на десне. Дослов-ный русский перевод этого слова – «наддесневик».

Источником роста эпулидов обычно является периодонт, чем и определяется тот факт, что на беззубой челюсти эпулиды практически не развиваются. Однако возможно произрастание эпулида, особенно – гигантоклеточного из эндоста и периоста челюсти.

Все виды наддесневых эпулидов подразделяются на:

· гигантоклеточные, которые относятся к периферической форме остеобластокластом;

· банальные, то есть не опухолевой, а воспалительной или же нейро-эндокринной природы, к которым относят фиброзные и ангиоматозные эпулиды.

Предрасполагающим фактором для разрастания эпулида является травма десневого края нерационально изготовленным протезом или пищевыми массами (при аномалийном расположении зубов), а также беременность. Под влиянием беременности эпулиды начинают быстрее расти. Кроме того, во время беременности они особенно часто рецидивируют.

В соответствии со структурой консистенции эпулида может быть мягкой (ангиоматозная форма) или твердой (преобладание фиброзных элементов), а цвет красный, светло-красный, иногда – бурый, синюшный, гигантоклеточный.

Опухоль всегда покрыта неизъязвленным эпителием; если же она ущемляется и травмируется между зубами-антагонистами, то изъязвляется и покрывается грязно-серым налетом.

Ангиоматозный эпулис представляется как разрастание мягких тканей десны ярко-красного цвета с цианотичным оттенком, мягко-эластической консистнции. Характерная особенность – кровотечение, возникающее при малейшей травме. Поверхность опухоли мелкобугристая.

Фиброзный эпулис - образование плотно-эластической консистенции, округлой формы безболезненное при пальпации. Поверхность образования гладкая или бугристая.

При небольших размерах эпулида устойчивость рядом расположенных зубов не нарушается.

По мере увеличения размеров эпулида и прорастания ножки его в толщу альвеол соседних зубов они постепенно расшатываются.

Ренттгенологические изменения: разрежение костной структуры в зоне роста эпулиса.

Лечение эпулидов хирургическое. Удалять необходимо не только сам эпулид, но и его основу – ножку, глубоко уходящую в альвеолярный отросток, а также зуб, из периодонта которого развился эпулис.

В случае небольших банальных эпулидов, когда на рентгенограмме еще не определяется очаг остеопороза альвеолярного гребня, можно не прибегать к удалению зубов и ограничиться удалением только опухоли с последующим выскабливанием кровоточащей зоны (основания ножки эпулида) небольшой хирургической ложкой, стоматологическим экскаватором или же фрезами, приводимыми в движение бормашиной. После этого костная рана подлежит обработке 96% спиртом, электрокоагулятором или пиоцидом.

Во время такого вмешательства возможно некоторое оголение одной из поверхностей шейки или корня зуба. Рану закрывают мобилизированным слизисто-периостальным лоскутом десны. Необходимо в послеоперационном периоде принять меры для устранения в оголенных корнях болевых ощущений (если они возникли) путем обработки обнаженных участков известными анальгезирующими пастами.

Если эпулид имеет широкое основание и вызвал расшатанность 2-3 зубов, нужно думать о гигантоклеточном эпулиде, то есть периферической форме остеобластомы, это требует от хирурга радикального удаления всей опухоли в пределах здоровых тканей.

Профилактика эпулидов вытекает из патогенетических факторов: необходимо устранять раздражения десен, особенно у беременных.

©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-03-24