Кривая челюсть как исправить. Аномалии развития и деформации челюстей

Идеальная улыбка, как настоящая любовь – все о ней слышали, но мало кто встречал в реальной жизни. Стоматологи всего мира утверждают, что только 5% населения Земного шара могут похвастать идеально ровными зубами.

Остальные 95% обременены наличием аномально развитого прикуса или окклюзии. Даже идеально сформированные зубные ряды в юности, к 30-40 годам могут превратиться в то, что хочется поскорее спрятать от окружающих. И дело даже не в эстетической стороне вопроса.

Нарушения могут спровоцировать отложения зубного камня, дефекты речи, проблемы в деятельности височно-челюстного сустава и даже болезни желудочно-кишечного тракта.

Как исправить кривую челюсть? Какие существуют методы выравнивания прикуса? Как долго ждать результат? Теперь пришло время ответить на эти и многие другие вопросы.

Причины

Неправильный прикус может быть спровоцирован различными причинами. Это заболевание в большинстве случаев родом из детства, а частой причиной формирования кривой челюсти является наследственный фактор.

Форма зубов достается детям от их родителей, при этом патологии могут приобретать весьма серьезные последствия.

Существует несколько основных причин, в результате которых формируется неправильный прикус:

1. Особенности беременности. На определенном этапе внутриутробного развития у плода формируется костная ткань – именно в этот период важно правильное питание матери, обогащенное кальцием и другими микроэлементами.
2. Искусственное вскармливание. Грудничок должен развивать челюсть с самого рождения – именно поэтому так важно продлить естественное питание малыша как можно больше.

   Сосание груди – это необходимая тренировка мышц и суставов. Без этих упражнений формирование челюсти может пойти неправильным путем.

3. Отсутствие некоторых зубов . При лицевых повреждениях, связанных с травмами челюсти, следует как можно быстрее обратиться к стоматологу, так как зубы стремятся занять как можно больше свободного места.
4. «Вредные» детские привычки. Даже безобидное сосание пальца или длительное использование соски может спровоцировать развитие серьезных последствий (искривление челюсти и зубов, а также неправильное формирование прикуса).
5. Хронический насморк. Ротовое дыхание оказывает негативное влияние на мышцы языка, когда он прекращает оказывать давление на зубы изнутри и стремится вниз. В результате этого происходит неправильное формирование верхней челюсти.
6. Механические травмы . Падения, удары и другие действия иногда приводят к искривлению нижней челюсти.

Исходя из всего вышеизложенного, можно сделать вывод – чем раньше родители обратят внимание на формирование челюсти у ребенка, тем легче будет исправить дефекты.

О причинах смещения челюсти и методах устранения проблемы смотрите в видеоматериале.

Симптомы

Чтобы понять, что челюсть нуждается в исправлении, следует понимать, как выглядит правильный прикус. Здоровый прикус – это такое положение зубов, при котором верхняя челюсть слегка прикрывает нижнюю.

При этом жевательные движения выполняются легко, без каких-либо затруднений. Если же в процессе роста и прорезывания зубов или при формировании челюсти возникают какие-либо нарушения, могут появиться следующие признаки:

• недоразвитость нижней челюсти – верхний ряд зубов сильно выдвинут вперед;
• неправильный прикус – выдающаяся вперед нижняя челюсть;
• образование дополнительного ряда зубов или выпадение нескольких единиц.

К сожалению, подобные симптомы нельзя заметить сразу. В результате у ребенка неправильно формируется челюсть, меняются черты лица, улыбка приобретает неэстетичные очертания, а также возникает риск развития заболеваний полости рта, в частности, пародонтоз.

Определить неправильное формирование челюсти может только квалифицированный врач-стоматолог, однако, существует несколько типичных признаков, на которые стоит обратить внимание:

• болезненность при жевании и открывании рта;
• щелканье челюсти;
• выдающаяся вперед верхняя губа.
• ассиметрично расположенные ряды зубов в сомкнутом состоянии.
• чересчур развитая нижняя челюсть, сильно выдающаяся вперед.
• криво растущие зубы.

При обнаружении хотя бы одного признака следует обратиться к опытному специалисту. Исходя из определения здорового прикуса, можно сделать вывод о том, что существует несколько типов неправильного формирования челюсти.

Диагностика

Определить степень искривления челюсти может только квалифицированный специалист. Для этого не требуется высокотехнологичное оборудование – врачу достаточно лишь взглянуть на положение зубных рядов в нескольких позициях.

Но, для принятия решения, каким именно методом проводить коррекцию того или иного дефекта, пациенту ортодонта придется пройти ряд обследований, включающих в себя:

• клинический осмотр;
• рентгенологическое обследование;
• внутриротовые фотоснимки и снимки лица в различных ракурсах;
• измерение размеров челюстей, зубных рядов и зубов;
• оценка состояния мышц челюстно-лицевого аппарата;
• исследуются отклонения положения языка при глотании.

Кроме того, проводится ряд других, важных для постановки диагноза, обследований, которые позволяют точно и качественно определить степень запущенности случая.

В особо сложных ситуациях могут потребоваться радикальные меры, такие как, удаление нескольких единиц и даже хирургическое вмешательство.

Как исправить?

В настоящее время существует огромное количество методов, позволяющих выровнять челюсть и приобрести красивую улыбку. Все зависит от степени искривленности и возраста пациента.

Главная проблема возрастного человека заключается в том, что костная ткань уже сформирована, а это значит - для ее коррекции необходимо большее количество времени.

Кроме того, пациенты «в возрасте» вряд ли смогут похвастать абсолютно здоровыми зубами – как правило, многие из них уже являются обладателями многочисленных пломб. Это значит лишь то, что процесс исправления дефектов будет существенно затруднен.

Тем не менее, существует несколько способов исправления кривизны челюсти, которые помогут исправить ситуацию.

Исправление брекетами

Один из наиболее распространенных методов, суть которого заключается в использовании специальных скоб или замков, соединенных между собой дугой. Крепятся они на поверхности зубов при помощи стоматологического клея и не снимаются вплоть до окончания курса лечения.

Случаи, в которых рациональней всего использовать брекеты:

• выравнивание зубов;
• наличие широких щелей между соседними единицами;
• вытягивание зубов при затруднительном прорезывании.

Брекет-системы бывают двух видов - вестибулярные и лингвальные. Первый тип пользуется большей популярностью, так как позволяет использовать механизмы из различного материала, разнообразных форм и расцветок.

Лингвальные брекет-системы крепятся к языковой поверхности зубов, поэтому они менее заметны. С их помощью можно исправить глубокий прикус.

Продолжительность ношения таких систем зависит от изначального положения челюсти, а точнее, от степени ее искривленности. В некоторых случаях пациенту придется носить брекеты несколько лет.

Стоимость подобного лечения стартует от 30 тыс. рублей.

Капы

Представляют собой особые пластины, изготовленные из силикона или полиуритана. Сначала стоматолог делает гипсовые слепки, на основе которых изготавливается целая серия кап для замены в процессе лечения.

Продолжительность курса варьируется в зависимости от степени искривления. У взрослых коррекция может затянуться на 2 года. Преимуществ у данного метода много:

• Демократичная стоимость.
• Возможность незаметного ношения.
• Безболезненность метода и отсутствие дискомфорта.
• Возможность снятия кап (перед чисткой зубов, в процессе приема пищи, для важных встреч и т. д.).
• Безопасность для поверхности зубов.
• Капы просты в эксплуатации.

За весь курс лечения пациенту придется выложить около 160 тыс. рублей.

Хирургическое вмешательство

Коррекцию формы лица может выполнить и челюстно-лицевая хирургия. Исправление формы челюсти и прикуса может быть показано только в случае ярко выраженной патологии зубочелюстной системы и деформации черепа.

Челюстно-лицевая хирургия может быть использована при невозможности исправления прикуса вышеизложенными методами.

Многие пациенты используют возможности челюстно-лицевой хирургии, когда желают исправить прикус в кратчайшие сроки.

Такая операция может помочь в следующих случаях:

1. Серьезная наследственная патология, спровоцировавшая неправильное формирование костной ткани.
2. Ассиметричность форм вследствие травмы.
3. Открытый тип прикуса (боковой или же фронтальный).
4. Выдающийся вперед подбородок.

В зависимости от степени тяжести деформации и причин ее возникновения, хирургия челюсти позволяет удалить часть кости или нарастить ее. В ходе таких операций можно удалить часть коренных зубов, благодаря чему появится больше места для правильного роста передних единиц.

Все челюстно-лицевые операции выполняются под общим наркозом. Любые надрезы и манипуляции производятся непосредственно в ротовой полости, а это значит, что на лице у пациента не остается неэстетичных следов.

Стоимость операции назвать демократичной сложно, она зависит от множества факторов и может составлять от 8 и до 50 тыс. рублей. Не забывайте, что после реабилитационного периода, возможно, придется продолжить лечение брекетами.

Прогноз лечения

Исправление неправильного прикуса при помощи брекетов, кап, коронок, специальных пластинок и других механизмов в итоге приводит к тому, что у пациента выравнивается челюсть, и черты лица приобретают более правильные формы.

Продолжительность ношения ортодонтических аксессуаров зависит от степени тяжести патологии и возраста пациента. Разумеется, исправить прикус ребенку гораздо легче, так как его костная ткань находится в процессе формирования.

Со взрослым пациентом ситуация несколько иная – кости уже сформированы, а это значит, что процесс восстановления займет больше времени.

Осложнения

Кривая челюсть – это не только проблема эстетики. Неправильно сформированный прикус может ускорить процесс изнашивания и разрушения зубов. В особо серьезных случаях данный дефект может привести к неправильной работе височно-челюстного сустава и даже нарушению речи.

Неправильно расположенные зубы – это причина некоторых заболеваний желудочно-кишечного тракта. Кроме того, данная патология нередко становится причиной деформации черепа. Именно поэтому так важно своевременно обратиться к дантисту с целью исправления прикуса.

В видео специалист рассказывает о необходимости исправления неправильного прикуса.

Профилактика

Как уже было сказано, основная причина неправильного формирования кривой челюсти – наследственность. Поэтому родителям необходимо тщательно следить за ротовой полостью своего ребенка. Полезные рекомендации:

1. Естественное вскармливание.
2. Своевременное лечение насморка.
3. Правильное питание беременной и кормящей матери.
4. Посещение дантиста.

Кроме этого, важно избавить малыша от его «вредных» привычек, которые также могут привести к деформации челюстно-лицевого сустава.

Деформации челюстей . Деформации как верхней, так и нижней челюсти могут быть приобретенными и врожденными. К врожденным деформациям относится недоразвитие верхней или нижней челюсти, а также увеличение челюсти (обычно нижней). Приобретенные деформации наблюдаются как последствие заболеваний (рахит, остеомиелит, анкилозы, неправильное срастание перелома, потеря зубов и др.).

Номенклатура видов деформаций крайне разнообразна. Так, выстояние нижней челюсти вперед по отношению к верхней челюсти называется прогенией, протракцией, макрогенией, нижней прогнатией. Выстояние верхней челюсти по отношению к нижней носит название прогнатии, верхней прогнатии и пр. Для упрощения номенклатуры мы даем следующие определения: прогения - выстояние нижней челюсти, прогнатия - выстояние верхней челюсти, микрогения - недоразвитие нижней челюсти, микрогнатия - недоразвитие верхней челюсти.

К деформации челюстей относится также «открытый прикус», характеризующийся тем, что при закрывании рта соприкасаются только задние зубы, в то время как спереди рот остается открытым. Открытый прикус является следствием рахита, операций по поводу анкилоза челюстного сустава, неправильного срастания переломов челюстей и др.

Хирургическое вмешательство при деформациях челюстей отличается большим разнообразием. Мы остановимся только на операциях, наиболее часто применяемых в современной восстановительной хирургии.

Прогения . Лечение прогении в основном сводится к смещению нижней челюсти кзади путем резекции части ее тела или без резекции.

К ранним операциям по поводу прогении относится операция, предложенная Энглем (Angl) в 1897 г., которой пользуются и в настоящее время. Она состоит в том, что с обеих сторон в области премоляров резецируют участки тела челюсти длиной 1-1,5 см (в зависимости от размеров выстояния нижней челюсти) и смещают ее кзади. Нередко у больных наблюдается симметричное отсутствие зубов справа и слева, и тогда резекцию делают в области отсутствующих зубов. Чтобы точно определить величину и форму резецируемого куска нижней челюсти, следует до операции изготовить гипсовые модели челюстей больного и на нижней модели сделать резекцию, проверив после этого соотношение зубных рядов обеих челюстей (рис. 401).

Операция проводится так. Под краем нижней челюсти делают разрез длиной 8-10 см, отступя книзу на 2-3 см. Надкостницу отслаивают распатором как с внутренней стороны, так и с наружной в области часто отсутствующих симметрично на обеих сторонах зубов и пилой Джигли выпиливают нужной величины кусок челюсти. Операцию повторяют на противоположной стороне. После этого фиксируют отломки (рис. 402, а, б, в). При наличии зубов их удаляют заранее.

За последние годы межчелюстная фиксация почти оставлена, так как при ней на 1,5 - 2 месяца выключается функция челюстей. В настоящее время прибегают к штифтованию челюсти или к наложению проволочных швов или, наконец, применяют аппарат Рудько.

Описанный метод резекции кусков челюсти имеет один большой недостаток: при нем повреждаются сосудисто-нервные пучки.

А. Э. Рауэр предложил делать уступообразную остеотомию с сохранением сосудисто-нервного пучка. Для этого он после обнажения тела челюсти с каждой стороны удаляет соответствующие зубы, вскрывает долотом нижнечелюстной канал в области прохождения сосудисто-нервного пучка и берет на тонкий крючок весь пучок. После этого иссекает из челюсти необходимый кусок кости (рис. 403), перепиливая ее выше и ниже пучка. В дальнейшем костные отломки сдвигаются до их соприкосновения и фиксируются тем или иным способом. В настоящее время эта операция не имеет большого распространения из-за своей сложности.

Лэн (Lann, 1905), а затем Костечка (Kostezka) предложили более простую операцию: путем перепиливания ветви нижней челюсти между краем полулунной вырезки и нижнечелюстным отверстием. Операция проводится следующим образом. Специальную большую иглу, слегка изогнутую (на конце иглы имеется отверстие), вкалывают на уровне нижнего края мочки уха и проводят ее по внутренней поверхности ветви, выкалывая у переднего края ее. Затем, продев в ушко иглы нить, привязывают пилу Джигли и протаскивают последнюю обратно, после чего перепиливают ею кость.

При отсутствии специальной иглы можно сделать вертикальные разрезы на том же уровне длиной 1-1,5 см и отслоить мягкие ткани изогнутым распатором, после чего провести здесь зонд с ушком, привязать к нему пилу Джигли, протянуть ее обратно и перепилить кость. Чтобы не повредить на внутренней стороне отслоенные сосуды и нервы, вводят параллельно пиле половину разрезанного дренажа или желобоватый зонд. После перепиливания ветвей с обеих сторон сдвигают челюсть кзади до получения правильного прикуса. Затем связывают между собой шины с зацепными петлями, которые должны быть наложены на зубы обеих челюстей до операции. Межчелюстная фиксация сохраняется 1,5-2 месяца (рис. 404, 405).

Эрнст предлагает перепиливать челюсть со стороны полости рта, через разрез слизистой по переднему краю ветви. Однако вследствие ограниченности поля действия операция значительно усложняется.

Прогнатия - резкое выстояние альвеолярного отростка верхней челюсти над альвеолярным отростком нижней челюсти. Прогнатия наблюдается как врожденная деформация, а также после неправильного сращения после травмы. Предложенная при прогнатии операция заключается в удалении двух верхних клыков или первых премоляров и части альвеолярного отростка (рис. 406), выпиливают с последующим перемещением и фиксацией его проволочной шиной или другим аппаратом. Операция эта сложна и применяется сравнительно редко. Если выстояние передних зубов очень резкое и зубы расположены веерообразно, то рекомендуется удалить зубы, резецировать участок альвеолярного отростка и заменить его протезом.

Микрогения относится к наиболее частой деформации нижней челюсти. Наблюдается она при анкилозе челюстного сустава или в результате остеомиелита нижней челюсти и травмы в детском возрасте, когда идет рост костей. Нарушение зон роста патологическими процессами тормозит развитие нижней челюсти. Микрогения бывает двусторонняя и односторонняя.

По нашим наблюдениям, для оперативного лечения по поводу микрогении обращаются почти исключительно женщины, которых угнетает резкая асимметрия лица. При односторонней микрогении подбородок смещен от средней линии в больную сторону. Последняя укорочена и утолщена, здоровая сторона истончена и уплощена. При двусторонней микрогении весь подбородок смещен кзади, верхняя челюсть резко выступает вперед, что придает лицу «птичье выражение».

Операция устранения микрогении как односторонней, так и двусторонней может быть радикальной, целью которой является удлинение укороченной челюсти. Если операция предназначена для устранения только косметического недостатка, она имеет паллиативный характер.

Для удлинения нижней челюсти предложено много способов, одним из которых является ступенчатая остеотомия тела челюсти. Эта операция проводится так же, как и при прогении (описана раньше), с той только разницей, что при прогении ступенчатая остеотомия сопровождается резекцией части челюсти со смещением отломков кости кзади, при микрогении же резекция не делается, а отломки челюсти выдвигаются кпереди (рис. 407).

А. А. Лимберг, М. В. Мухин и др. делают вертикальную остеотомию тела челюсти на больной стороне и одномоментно, даже при наличии разрыва слизистой, раздвигают отломки до нормы и пересаживают в образовавшийся дефект аутокость. Трансплантат от полости рта отгораживается тампонами; отломки фиксируются аппаратом В. Ф. Рудько.

Банкоф (Bankoff) берет трансплантат по соседству с дефектом из тела челюсти на мышечной ножке, как это было до него предложено П. М. Дьяконовым (см. рис. 399).

При микрогении возможна операция косметического характера, которая основана на том, что при односторонней микрогении хирург для устранения асимметрии лица помещает под кожу запавшей (уплощенной) стороны ту или иную ткань. При односторонней микрогении подсадку из тканей приходится делать на здоровой стороне, так как вследствие отставания в росте больной стороны челюсть смещается в ее сторону, а здоровая сторона уплощается. При двусторонней микрогении ткань вводят с двух сторон.

Одно время с косметической целью пересаживали жир. Однако полученный хороший результат оказывался кратковременным, так как жир довольно быстро атрофировался или собирался в комок (рубцевался) и пересадка не достигала цели.

Довольно широкое применение, но только при нерезких уплощениях челюсти, нашел гомохрящ, заготовленный по нашему способу. Хорошие результаты в этих случаях дает измельченный хрящ (рис. 408, а, б), введенный по способу Лимберга.

С большим косметическим успехом для устранения микрогении и других деформаций лица за последние годы хирурги стали пользоваться пластмассовыми имплантатами, изготовляемыми по восковому слепку до операции.

При микрогении операция проводится так. Вдоль края нижней челюсти, отступя от него на 4-5 см, делают разрез. Его углубляют до глубоких мышц шеи с целью избежать повреждения нижней ветви лицевого нерва, которая при этом остается лежать в мягких тканях. Разрез делают длинным (10-14 см), чтобы при введении имплантата не было никаких давлений на ткани и наминания их. После отслойки мягких тканей в двух местах вертикально рассекают надкостницу и слегка отслаивают ее с таким расчетом, чтобы в образовавшиеся поднадкостничные карманы можно было ввести концы имплантата, благодаря чему он будет лежать неподвижно. Имплантат укрепляют кетгутовыми швами к окружающим тканям (рис. 409, а, б и рис. 410, а, б).

Заслуживает внимания операция Ландо, предложенная для устранения двусторонней микрогении. Со стороны полости рта производят разрез по переходной складке, широко отслаивают все мягкие ткани подбородка кпереди и книзу и вводят в образовавшееся пространство на стентовом вкладыше свободный кожный лоскут, взятый у больного. Чтобы стент не выпал, над ним сшивают слизистую 3-4 швами. Через 10-12 дней швы снимают и удаляют стент; кожа остается прижившей к обнаженной поверхности. В дальнейшем изготовляют зубной протез - вкладыш (по форме стента), который кламмерами укрепляется на зубах (рис. 411).

Нередко наблюдается деформация нижней челюсти за счет гипертрофии отдельных частей ее. Например, наблюдается увеличение одной половины челюсти или только угла. Гипертрофия встречается только у мужчин в виде выворота или утолщения его, вследствие чего лицо кажется широким; причины этого неизвестны. Для устранения гипертрофированных участков производят разрез под краем ее, обнажают кость и круговой пилой снимают излишний участок кости (рис. 412).

При увеличении углов челюсти разрезы делают ниже их на 1-2 см. пересекают жевательную мышцу, обнажают кость и скусывают или спиливают выстоящую часть (рис. 413). Деформация нижней челюсти, выражающаяся в ее выстоянии вперед, может зависеть и от гипертрофии суставных головок. В таких случаях мы обычным подходом к суставу (разрезом по нижнему краю скуловой дуги) резецируем головки.

Наконец, все деформации нижней челюсти, зависящие от неправильного срастания отломков после перелома, устраняют остеотомией в области перелома со стороны полости рта. Отломки устанавливают в правильное положение и фиксируют их так же, как при свежих переломах челюсти.

При неправильно сросшихся переломах нижней челюсти иногда наблюдается открытый прикус, при котором контакт зубов верхней и нижней челюстей отмечается только в области больших коренных зубов.

Кроме косметического недостатка (полуоткрывает рот), имеется нарушение речи и акта жевания. Причиной открытого прикуса, кроме травмы, может быть рахит, неправильное ведение больного после операции по поводу анкилоза и др.

Хирургическое лечение открытого прикуса заключается в клиновидном иссечении альвеолярного отростка и тела нижней челюсти до линии нижнечелюстного канала с последующим перепиливанием тела нижней челюсти над верхушкой иссеченного крыла (рис. 414, а). Сосудисто-нервный пучок остается неповрежденным. Разрез делают под краем нижней челюсти. Операцию проводят симметрично на обеих сторонах. Подвижной передний отрезок нижней челюсти устанавливают в правильное положение и отломки фиксируют шинами с зацепными петлями.

Обри (Aubry) описывает свой способ. Перепилив тело челюсти снизу вверх до альвеолы, и надломив челюсть, следует поставить ее в правильное положение (рис. 414, б).

Менее сложным способом является перепиливание в виде полукруга углов челюсти (рис. 414, в) через наружные разрезы и установка челюсти в правильное положение с последующей межчелюстной фиксацией.

У людей молодого возраста, особенно у детей, открытый прикус можно устранить путем применения различных ортодонтических аппаратов. При открытом прикусе, обусловленном только веерообразным расположением зубов, часто прибегают к их удалению, исправив прикус соответствующим протезом.

– утрата костной ткани вследствие хирургических вмешательств, травм, огнестрельных ранений. Внешний вид больного изменяется в зависимости от локализации участка поражения. При этом наблюдается нарушение жевания, артикуляции. Диагностика дефектов нижней челюсти основывается на жалобах, данных анамнеза, результатах клинического обследования и рентгенографии. Протетическое лечение пациентов с дефектами нижней челюсти направлено на восстановление функций и коррекцию эстетического дефекта. Для улучшения артикуляции на реабилитационном этапе показаны логопедические занятия.

Лечение дефектов нижней челюсти

Восстановление анатомической целостности, нормализация жевания и артикуляции, коррекция внешнего вида больного – основные задачи в лечении дефектов нижней челюсти. При дефекте с сохранением непрерывности кости проводят пластику, при необходимости осуществляют отдаленное протезирование. Если непрерывность кости нарушена, показано раннее протетическое лечение. При ментальном дефекте нижней челюсти большой протяженности и при отсутствии достаточного количества опорных зубов, чтобы избежать артикуляционной перегрузки, применяют шины. Для устранения западения подбородка показаны шинирующие ортопедические конструкции с ментальным выступом.

Для восстановления утраченных тканей при небольших дефектах нижней челюсти выполняют костную пластику. При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству прибегают к отдаленному протезированию. В случае образования резекционного частичного дефекта нижней челюсти без вовлечения в патологический процесс ветви производят костную пластику. При повреждении тела нижней челюсти в сочетании с экзартикуляцией для замещения образовавшегося дефекта используют специальные аппараты, состоящие с удерживающих и восстанавливающих элементов. Прогноз при дефектах нижней челюсти зависит не только от локализации, площади поражения, количества сохранившихся зубов, возраста и состояния больного, но и от своевременности обращения пациента в медицинское учреждение.

Чаше всего встречаются врожденные расщелины челюсти, являющиеся следствием нарушения формирования лица на ранних стадиях эмбриогенеза. Изолированные расщелины только альвеолярного отростка встречаются редко. Расщелина альвеолярного отростка верхней челюсти, как правило, сочетается с расщелиной верхней губы и неба. Срединная расщелина нижней челюсти и нижней губы встречается чрезвычайно редко. Лечение врожденных расщелин хирургическое. Расщелины неба устраняют с помощью пластических операций, одним из этапов которых является фиссурорафия - зашивание краев расщелин.

Нарушение развития и роста челюстей в первую очередь связано с повреждением зон роста кости у детей - травма (в том числе родовая), воспалительные процессы (остеомиелит, артрит, гнойный отит), наличие глубоких рубцов в тканях, окружающих челюсти, после ожогов, номы, а также в результате лучевого поражения в период роста челюстей.

Недоразвитие нижней челюсти (микрогения) может быть симметричным (при равномерном недоразвитии обеих сторон челюсти; рис. 5, г) и односторонним, или несимметричным. Последние встречаются чаще. При симметричной (двусторонней) микрогении нижняя треть лица уменьшена, подбородок смещен кзади. При односторонней микрогении подбородок смещен от средней линии лица в сторону поражения челюсти, другая сторона выглядит уплощенной и как бы западающей (рис. 5, д). Микрогения чаще всего связана с перенесенным остеомиелитом, анкилозом височно-челюстного сустава, травмой с повреждением зон роста костей челюсти.

Чрезмерное развитие нижней челюсти (рис. 5, в; макрогения, или прогения) характеризуется массивно развитой челюстью с резко смещенным вперед подбородком. Этот вид аномалии развития челюстей связывают с наследственностью, так как он нередко наблюдается у нескольких поколений одной семьи. При этом верхняя челюсть нормальных размеров.

Чрезмерное развитие (выступание вперед) фронтального отдела верхней челюсти при нормальной величине нижней - прогнатия (рис. 5, а).

Недоразвитие верхней челюсти - микрогнатия (опистогнатия; рис. 5, б) - связано с нарушением роста (травма, ранняя операция по поводу расщелины неба).

Открытый прикус (рис. 5, е) - деформация, при которой при смыкании челюстей контактируют только моляры, а между остальными зубами остается промежуток. Наблюдается после перенесенного рахита, при неправильно сросшихся переломах челюстей, после операции по поводу анкилоза височно-челюстного сустава.

Лечение аномалий челюстей и зубных рядов в основном ортодонтическое (см. Ортодонтические методы лечения).

Оперативное лечение проводят в возрасте 15-17 лет, когда формирование лицевого скелета в основном закончено.

Пластические операции, применяемые для устранения аномалий развития и деформаций челюстей, условно могут быть разделены на две основные группы: костнопластические операции и контурная пластика. В зависимости от вида аномалий развития и деформации челюстей показаны различные методы костнопластических операций (рис. 6). В одних случаях операция заключается только в остеотомии тела или ветви челюсти с последующим смещением фрагмента челюсти без применения свободного костного трансплантата, в других - в остеотомии с использованием свободного костного трансплантата. Как правило, наряду с операцией применяют и ортодонтические аппараты для фиксации челюстей, а также для исправления прикуса.

Контурная пластика показана при умеренной степени недоразвития челюстей и деформации их, если нет значительного нарушения прикуса. Операция заключается в изменении внешнего контура челюсти и перемещении в правильное положение мягких тканей. Наиболее эффективна подсадка смоделированного имплантата из пластмассы под надкостницу.

Рис. 6. Хирургическое лечение деформаций челюстей: а - перемещение назад фронтального отдела верхней челюсти; б - остеотомия с клиновидной резекцией тела нижней челюсти; в - остеотомия с клиновидной резекцией ветви нижней челюсти; г - закрытая остеотомия ветви нижней челюсти по Костечке; д - горизонтальная или косая остеотомия ветви нижней челюсти; е - вертикальная остеотомия с клиновидной резекцией ветви нижней челюсти; ж - остеотомия тела нижней челюсти с пересадкой кости; з - ступенчатая остеотомия ветви нижней челюсти; и имплантация пластмассы в область западающего подбородка.

ГЛАВА 7. ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА

Врожденные и приобретенные деформации костей лицевого скелета у детей являются тяжелой патологией челюстно-лицевой области. Это связано с особенностями роста, развития и формирования лицевого скелета.

По нашему мнению, все деформации костей лицевого скелета у детей можно разделить на группы в зависимости от основного заболевания, вследствие которого возникли эти деформации, а именно:

1) обусловленные врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и/или нёба;

2) после перенесенного вторичного деформирующего остеоартроза и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава:

Одностороннего;

Двухстороннего;

3) обусловленные синдромами I и II жаберных дуг:

Несимметричные (синдромы Гольденхара, гемифациальной микросомии);

Симметричные (синдром Тричера-Коллинза, Франческетти и др.);

4) после удаления новообразований костей лицевого скелета;

5) обусловленные новообразованиями мягких тканей (лимфангиомой, гемангиомой, ней-рофиброматозом, ангиодисплазией и др.);

6) после травмы и воспалительных заболеваний (хронический остеомиелит челюстных костей: продуктивный, деструктивный, деструктивно-продуктивный);

7) врожденно-наследственного характера. Основными жалобами пациентов с зубоче-

люстными деформациями являются эстетические и функциональные нарушения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА В.М. БЕЗРУКОВА (1981), В.И. ГУНЬКО (1986)

I. Деформации челюстей.

1. Макрогнатия (верхняя, нижняя, симметричная, несимметричная, различных отделов или всей челюсти).

2. Микрогнатия (верхняя, нижняя, симметричная, несимметричная, различных отделов или всей челюсти).

3. Прогнатия (верхняя, нижняя, функциональная, морфологическая).

4. Ретрогнатия (верхняя, нижняя, функциональная, морфологическая).

II. Сочетанные деформации челюстей (симметричные, несимметричные).

1. Верхняя микро- и ретрогнатия, нижняя макро- и прогнатия.

2. Верхняя макро- и прогнатия, нижняя микро- и ретрогнатия.

3. Верхняя и нижняя микрогнатия.

4. Верхняя и нижняя макрогнатия.

7.1. ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И/ИЛИ НЁБА

Врожденная расщелина верхней губы и нёба относится к числу наиболее тяжелых и самых распространенных пороков развития и сопровождается совокупностью анатомических, функциональных и эстетических нарушений, что оказывает значительное влияние на каче-

ство жизни и социальную реабилитацию данной группы пациентов.

Многообразие методов лечения пациентов с врожденной расщелиной направлено на воссоздание анатомической целостности верхней губы, альвеолярного отростка и нёба с целью полноценного восстановления таких функций, как сосание, глотание, дыхание, жевание, речь, а также улучшения внешнего вида больного.

После основных этапов комплексной реабилитации данной группы пациентов (хейло- и уранопластики) нередко формируются вторичные деформации мягких тканей и скелета лица.

На развитие вторичных деформаций существенное влияние оказывают следующие факторы:

1. Сроки проведения хирургических вмешательств. Одна и та же манипуляция, проведенная в разные возрастные периоды, может приводить к различным последствиям для развития челюстно-лицевой области.

2. Нарушение техники операций. Осложнения (вторичное заживление), которые приводят к рубцовым деформациям мягких тканей, влияют на рост и развитие лицевого скелета.

По мере роста ребенка деформация верхней челюсти усугубляется и влечет за собой вторичную деформацию нижней челюсти, вызывая нарушение соотношения зубов, зубных рядов и челюстных костей, дизокклюзию в различных отделах, мезиальную окклюзию и т.д.

При внешнем осмотре и оценке контуров лица пациентов с зубочелюстными деформациями после хейло- и уранопластики отмечается уплощение средней зоны лица, нижняя губа перекрывает верхнюю, профиль лица вогнутый или прямой.

У данной категории пациентов, как правило, отмечается нарушение положения отдельных зубов, адентия, скученность зубов, ретрузия нижних зубов, сужение верхнего и/или нижнего зубных рядов, деформация альвеолярных отростков, мезиальная окклюзия.

Использование для лечения больных с зу-бочелюстными деформациями после хейло- и уранопластики только ортодонтических методов не всегда обеспечивает в полной мере ожидаемого результата, в связи с этим необходимо проведение комплексного ортодонтического и хирургического лечения (проведение ортогна-тических операций).

Ортогнатическое хирургическое лечение целесообразно проводить по завершении роста

мозгового и лицевого отделов черепа - в 16-18 лет и позже.

Непосредственно перед проведением ортог-натического хирургического лечения проводится клиническое и рентгенологическое обследование пациента, включающее орто-пантомографию, телерентгенографию головы в прямой и боковой проекциях, томографию ВНЧС. С целью планирования хирургического лечения проводится расчет телерентгенограмм для определения параметров костных структур лицевого и/или мозгового отделов черепа в цифровом аспекте и степени нарушения соотношения структур между собой. Изготавливаются гипсовые модели челюстей. Модели гипсуются в артикулятор, с помощью которого ортодонт и хирург совместно планируют конструктивный прикус, при котором может быть достигнут удовлетворительный функциональный и эстетический результат, и на основании этого изготавливается сплинт (жесткий позиционер), фиксирующий окончательное положение челюстей.

Ортогнатическое хирургическое лечение больных с врожденной расщелиной верхней губы и нёба в зависимости от результата расчета телерентгенограмм, условий и вида деформации может проводиться на нижней челюсти, верхней челюсти и одномоментно на обеих челюстях, в том числе с использованием различного вида трансплантатов.

Следует отметить, что одномоментная костная пластика дефекта передней стенки верхней челюсти и расщелины альвеолярного отростка, помимо стабилизации фрагментов верхней челюсти во время и после операции, создает оптимальные условия для проведения вторичной ринохейлопластики, обеспечивая необходимую костную основу для деформированного крыла носа на стороне расщелины, а также позволяет обеспечить стабильный результат для окончательного рационального протезирования.

Не у всех пациентов с верхней микро- и ре-трогнатией, обусловленной врожденной расщелиной верхней губы и нёба, возможно проведение остеотомии верхней челюсти. Это относится к следующим группам пациентов: ранее перенесшим велофарингопластику; имеющим микростому в связи с неоднократными корригирующими хирургическими вмешательствами на мягких тканях средней зоны лица, а также при обширных дефектах нёба, замещенных тканями стебельчатого лоскута. Таким

пациентам с целью достижения оптимального анатомо-функционалыюго результата показано проведение ортогнатического хирургического вмешательства на нижней челюсти, с наиболее выгодной оптимизацией конструктивного прикуса и последующим рациональным протезированием.

При необходимости для достижения максимального эстетического результата проводят

такие операции, как вторичная ринохейлопла-стика, коррекция красной каймы верхней губы и т.д.

Ортогнатическое хирургическое лечение приводит к полному восстановлению функций и улучшению внешнего вида пациента, что является одним из завершающих этапов медицинской и социальной реабилитации данной категории подростков.

Рис. 7.1. а-в - внешний вид больных; г-е - состояние окклюзии; ж-и - телерентгенограмма (ТРГ) в боковой проекции

Рис. 7.2. Зубо-челюстно-лицевые деформации у пациентов с врожденными расщелинами губы и нёба: а-в - внешний вид больных; г-е - состояние окклюзии; ж-и - ТРГ в боковой проекции

Рис. 7.3. Пациент 18 лет. Врожденная полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и нёба. Верхняя микро-ретрогнатия. Нижняя макрогнатия. Мезиальная окклюзия. Множественный кариес: а-в - внешний вид больного; г-з - состояние окклюзии

Рис. 7.4. Ребенок 12 лет. Врожденная полная двусторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба. Рубцы верхней губы, нёба после хейло- и уранопластики. Деформация кожно-хрящевого отдела носа: а, б - уплощение средней зоны лица, профиль лица вогнутый, нижняя губа выступает кпереди и перекрывает верхнюю; в-д - мезиальная окклюзия, сужение верхнего зубного ряда, адентия, нарушение положения отдельных зубов, тортоаномалия

Рис. 7.5. Состояние окклюзии пациентов с зубоче-люстными деформациями после хейло- и уранопластики, не получавших ортодонтического лечения

Рис. 7.6. Состояние окклюзии пациентов с зубочелюстными деформациями после хейло- и уранопластики, получающих ортодонти-ческое лечение на этапе подготовки к ортогнатической операции

Рис. 7.7. Ребенок 14 лет. Врожденная полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба. Дефект передней стенки верхней челюсти слева. Снимок сделан во время операции

Рис. 7.8. Ребенок 17 лет. Врожденная полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба. Верхняя ретромикрогнатия. Задняя ротация нижней челюсти. Мезиальная окклюзия. В течение года находилась на предоперационном ортодонтическом лечении: а, б - внешний вид больной; в, г - состояние окклюзии; д - ТРГ в боковой проекции

Рис. 7.9. Ребенок 17 лет. Врожденная полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба. Верхняя микро-ретрогнатия. Нижняя макрогнатия, задняя ротация нижней челюсти. Мезиальная окклюзия. Частичная адентия. Рубцы верхней губы, нёба. Деформация кожно-хрящевого отдела носа: а, б - внешний вид больной; в, г - состояние окклюзии; д - ТРГ в боковой проекции

в

д

Рис. 7.10. Ребенок 17 лет. Врожденная полная правосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба. Дефект твердого и мягкого нёба, замещенный тканями стебельчатого лоскута. Верхняя микро-ретрогнатия. Нижняя макрогнатия. Мезиальная окклюзия. Частичная вторичная адентия зубов 13, 12, 11, 21-24. Внешний вид больного до (а) и после (б) лечения (остеотомии нижней челюсти). ТРГ в боковой проекции до (в) и после (г) лечения. Деффект нёба замещенный стебельчатым лоскутом (д)

Рис. 7.11. Ребенок 16 лет. Врожденная полная правосторонняя расщелина альвеолярного отростка твердого нёба. Умеренная макрогнатия: а, б

На верхней челюсти определяется костный дефект твердого нёба и альвеолярного отростка размером 9,4x38,2 мм, с неровными, нечеткими контурами, задняя носовая ость четко не визуализируется. Размеры нижней челюсти несколько увеличены

Рис. 7.12. Тот же ребенок через 6 месяцев. Состояние после остеотомии верхней и нижней челюстей, костной пластики дефекта передней стенки верхней челюсти и альвеолярного отростка. Положительный клинический и косметический эффект: а, б - мультиспиральные компьютерные томограммы в 30-реконструкции.

Визуализируются признаки остеорепарации в зоне остеотомий и костной пластики по нормотрофическому типу, несколько уменьшились размеры костного дефекта твердого нёба в переднем отделе

7.2. ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА ПОСЛЕ ВТОРИЧНОГО ДЕФОРМИРУЮЩЕГО ОСТЕОАРТРОЗА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Первично-костные заболевания ВНЧС возникают вследствие воспалительного процесса или травмы (см. гл. 4).

После лечения этого вида патологии, которое представлено остеотомией ветви (или ветвей - при двухстороннем поражении) нижней челюсти с удалением патологических разрастаний костной ткани, поражение ростковой зоны в области головки мыщелкового отростка нижней челюсти в детском возрасте приводит к отставанию в росте и возникновению деформации нижней челюсти и патогенетически связанных с этим деформациям и недоразвитию верхней челюсти (за счет развития зубоальвеолярного

удлинения в месте, противоположном дефекту) скуловых, височных костей, мышечным дисфункциям, нарушениям прикуса, снижению жевательной эффективности, эстетическим недостаткам.

Отсутствие движений нижней челюсти приводит к нарушению таких важных функций, как дыхание, глотание, жевание, речь, нанося серьезный ущерб здоровью ребенка, пагубно влияя на развитие многих систем организма. Неполноценность функции жевательного аппарата приводит к нарушению работы желудочно-кишечного тракта, углеводного, азотистого, водного обмена веществ, снижает работоспособность всего нейромышечного аппарата организма в целом, вызывая психоэмоциональный дискомфорт.

При одностороннем поражении развивается несимметричная микрогнатия, при двустороннем - симметричная микрогнатия («птичье лицо»).

Рис. 7.13. Ребенок 16 лет. Микрогнатия после двустороннего вторичного деформирующего остеоартроза ВНЧС. Дистальная окклюзия, скученность зубов: а, б - внешний вид больной; в - состояние окклюзии; г - мультиспиральная компьютерная томограмма с 3D-реконструкцией

Рис. 7.14. Ребенок 16 лет. Деформация тела и ветви нижней челюсти и верхней челюсти слева после лечения вторичного деформирующего остеоартроза левого ВНЧС: а, б - внешний вид больной; в - ортопантомограмма; г

Рис. 7.15. Ребенок 14 лет. Микрогнатия после двухстороннего вторичного деформирующего остеоартроза ВНЧС. Дистальная окклюзия, скученность зубов

7.3. ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ

ЧЕРЕПНО-ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ

ОБЛАСТИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ СИНДРОМАМИ I И II ЖАБЕРНЫХ

ДУГ

I. Несимметричные - синдром Гольденхара, гемифациальной микросомии.

Различают три степени в зависимости от выраженности деформации лицевого отдела черепа.

Данные заболевания характеризуются недоразвитием половины нижней челюсти, гипоплазией или аплазией мыщелкового отростка, пороком развития височно-нижнечелюстного сустава, гипоплазией верхней челюсти, скуловой и височной костей на стороне поражения, односторонней макростомой (поперечной расщелиной лица), аномалией развития наружного уха, атрезией наружного слухового прохода, аномалией развития внутреннего уха, микро-или анофтальмом.

По мере роста ребенка отмечается асимметрия лица за счет недоразвития тела и ветви нижней челюсти на стороне поражения, смещение косметического центра подбородка в поражен-

ную сторону, уплощение тела нижней челюсти на здоровой стороне.

Данные деформации сопровождаются аномалией положения зубов, зубоальвеолярными деформациями, перекрестным прикусом, дис-тальной окклюзией; выражен наклон окклюзи-онной плоскости.

Лечение комплексное: ортодонтическое и хирургическое. Ортогнатические операции проводятся по окончании роста костей лицевого скелета. На этапах реабилитации в младшем и школьном возрасте применяется компрессионно-дистракционный остеогенез.

II. Симметричные - синдром Франческетти, Тричера-Коллинза.

Данное заболевание характеризуется симметричным недоразвитием нижней челюсти, микрогнатией, двухсторонней гипоплазией скуловых костей и орбит, антимонголоидным типом лица с опущенными в латеральной трети нижними веками, колобомой (дефектом) нижних век, арковидным нёбом или расщелиной твердого и мягкого нёба, деформацией ушных раковин.

Данные деформации сопровождаются скученностью зубов, зубоальвеолярным удлинением во фронтальном отделе, дистальной окклюзией.

Рис. 7.16. Ребенок 16 лет. Синдром Гольденхара. Несимметричная нижняя и верхняя микрогнатия: а-в - внешний вид больной; г - ТРГ в боковой проекции

Рис. 7.17. Тот же ребенок. Мультиспиральная компьютерная томограмма в 30-реконструкции. Синдром Гольденхара

Рис. 7.18. Ребенок 16 лет. Синдром Франческетти: а - внешний вид больной; б - состояние окклюзии; в, г - мультиспираль-ная компьютерная томограмма с 3D-реконструкцией; д - стереолитографическая модель; е, ж - планирование операции на стереолитографической и гипсовой моделях (продолжение рис. на с. 243, 244)

Продолжение рис. 7.18

Продолжение рис. 7.18

7.4. ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Резекция челюстных костей при удалении новообразований приводит к выраженным деформациям лица. Особенно деформации проявляются при отсроченных костно-пластических операциях или после таких осложнений, как воспаление ложа трансплантата при одномоментной костной пластике и др. Деформации зависят от локализации дефекта: ветвь, тело передний отдел нижней челюсти, ветвь и тело или тотальная резекция. При резекциях верхней челюсти деформации костей лицевого скелета выражены в меньшей степени и, как правило, замещаются сложными зубочелюстными протезами. Однако при этом могут возникать вторичные деформации на зубоальвеолярном уровне.

7.5. ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ МЯГКИХ

ТКАНЕЙ

Формирование вторичных деформаций костей лица и зубочелюстных аномалий происходит вследствие длительного давления избыточного объема мягких тканей. Наиболее часто данные деформации происходят при лимфанги-оме различной локализации, нейрофиброматозе. При воспалении лимфангиомы и увеличении ее объема возрастает степень давления на структуры костного скелета и зубочелюстную систему, усугубляя выраженность вторичных деформаций костей лица и зубочелюстных аномалий.

У детей с лимфангиомой губы наблюдается задержка развития фронтального участка верхнего или нижнего апикального базиса (в зависимости от локализации лимфангиомы), что приводит к дизокклюзии.

У детей с диффузной лимфангиомой языка и мягких тканей нижней зоны лица определяется наличие вертикальной резцовой дизокклюзии различной степени выраженности в зависимости от выраженности макроглоссии. Наблюдается мезиальная окклюзия вследствие чрезмерного роста нижней челюсти, чрезмерное развитие подбородочного отдела, а также наличие трем и диастем в области нижнего зубного ряда.

При нейрофиброматозе половины лица отмечается макродентия, увеличение размеров альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей на стороне поражения. Вследствие этого формируется верхняя и нижняя несимметричная макрогнатия, смещение косметического центра подбородка в здоровую сторону.

Рис. 7.19. Ребенок 12 лет. Дефект нижней челюсти справа от зуба 43 до средней трети ветви после удаления пролиферирующей фибромы: а, б - внешний вид больного; в - ортопантомограмма; г - обзорная рентгенограмма костей лица в прямой проекции

Рис. 7.20. Ребенок 16 лет. Деформация нижней челюсти после удаления новообразования

Рис. 7.21. Ребенок 15 лет. Нейрофиброматоз I типа: а-в - внешний вид; г - деформация зубных рядов и состояние окклюзии

Рис. 7.22. Ребенок 4 лет. Лимфангиома языка и дна полости рта: а, б - внешний вид больного; в - ТРГ в боковой проекции. Тот же пациент в 11 лет с деформацией нижней и средней зоны лица после: г, д - внешний вид больного; е - ТРГ в боковой проекции

Рис. 7.23. Ребенок 5 лет. Дефект и деформация верхней челюсти после удаления новообразования (гемангиома правой половины верхней челюсти). Мультиспиральная компьютерная томограмма с 3D-реконструкцией

Рис. 7.24. Ребенок 17 лет. Посттравматическая деформация верхней и нижней челюстей, дефект фронтального отдела нижней челюсти, вторичная адентия 32, 31, 41, 42. Сужение нижнего зубного ряда: а, б - внешний вид больного; в - модели челюстей; г - ТРГ в боковой проекции

Рис. 7.25. Ребенок 13 лет. Дефект и деформация ветви и тела нижней челюсти справа после перенесенного хронического деструктивно-продуктивного одонтогенного остеомиелита: а - внешний вид больного; б - ортопантомограмма

7.6. ВТОРИЧНЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ ПОСЛЕ ТРАВМЫ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

Травматические повреждения челюстно-лицевой области у детей составляют 9-15 % по отношению к травмам других локализаций и 25-32 % от всех повреждений лица у взрослых. Практически каждый четвертый пациент с челюстно-лицевой травмой - ребенок. В городах травмы лица у детей происходят в 10 раз чаще, чем в сельской местности.

Удельный вес больных с травматическими повреждениями челюстей составляет около 5 % от общего количества травм челюстно-лицевой области у детей, у 4,5 % больных эти повреждения сочетаются с ранами или ушибами мягких тканей.

Переломы челюстей чаще возникают при падении с высоты и в результате дорожно-транспортных происшествий. В подавляющем большинстве случаев травмируется нижняя челюсть. В 30 % случаев переломы сопровождаются закрытой черепно-мозговой травмой.

При травме лица и челюстей у детей повреждаются зоны роста, из-за чего нарушается гармоничное развитие тканей различных отделов лица. Это, а также проведенная неадекватно повреждению хирургическая обработка раны, является причиной разнообразных посттравматических и послеоперационных деформаций, приводящих к вторичным деформациям челюстных костей и нарушениям различных жизненно важных функций.

7.7. ЗУБОЧЕЛЮСТНЫЕ

ДЕФОРМАЦИИ ВРОЖДЕННО-

НАСЛЕДСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА

В литературе имеются различные данные о частоте аномалий и зубочелюстных деформаций у детей и взрослых. Исследования показали, что зубочелюстные деформации встречаются у 33,7-95,3 % обследованных.

Этиология зубочелюстных аномалий и деформаций разнообразна. Ведущим этиологическим фактором, влияющим на формирование фенотипа лица в период эмбриогенеза, является наследственный. Роль экзогенных факторов

в формировании зубочелюстных аномалий всем известна.

В зависимости от силы проявления компенсаторных механизмов на окклюзионном, гнатическом, суставном и мышечном уровнях челюстно-лицевой области в процессе роста и развития лицевого скелета в разные возрастные периоды после рождения, а также продолжительности и силы воздействия этиологических факторов, происходит морфоорганная адаптация с формированием различных деформаций лицевого скелета. Патогенетическим механизмом их развития является угнетение или частичное прекращение роста основания и свода черепа, а также челюстных костей, убыль костного вещества, одной из причин которых являются эндокринные нарушения в организме.

У таких пациентов могут возникать нарушения со стороны различных систем органов, приводящие к возникновению хронической патологии, которая влечет за собой необратимые нарушения и декомпенсаторные изменения.

Деформации челюстно-лицевой области, приводящие к нарушению эстетики и функции, формируют определенное психологическое состояние у пациента, в результате чего меняется качество его жизни.

При выявлении степени деформации лицевого скелета необходимо оценить не только дисгнатические нарушения челюстно-лицевой области, которые могут формироваться из-за изменений в размерах и положении челюстных костей в разных плоскостях, но также и определить возможную компенсацию со стороны мягких тканей лица, которая может «камуфлировать» челюстную патологию, что способствует эстетической декомпенсации аномалии.

Дополнительные методы исследования проводятся с целью:

1) определения типа лица, выявления асимметричности патологии (изучение фотографий лица анфас и в профиль);

2) изучения окклюзионных соотношений верхнего и нижнего зубных рядов, выявления степени выраженности деформации на окклю-зионном уровне (антропометрическое исследование моделей);

3) проведения дифференциальной диагностики между дентоальвеолярной формой и гна-тической, а также исследования мягкотканого профиля лица пациента (рентгенологическое исследование: ОПТГ, ТРГ в боковой и прямой проекциях);

4) исследование нейромышечной и суставной адаптации (используют различные методики ЭМГ-исследования, миотонометрию, кине-зиографию, фонографию, аксиографию, МРТ и т.д.).

Существует множество классификаций зубо-челюстных аномалий, которые характеризуют положение зубов, зубных рядов, челюстных костей в трех плоскостях.

При изучении ТРГ головы в прямой и боковой проекциях определяются размеры челюстей (макрогнатия, микрогнатия, симметричная или асимметричная форма), положение челюстей в сагиттальной плоскости (прогнатия и ретрогна-тия), положение подбородочного отдела (проге-ния и ретрогения); характеристика положения челюстного комплекса в вертикальной плоскости (передняя и задняя ротации относительно плоскости переднего основания черепа, франкфуртской горизонтали).

Положение и размеры челюстных костей компенсируются на дентоальвеолярном уровне с образованием протрузии или ретрузии, интрузии и экструзии зубов, с изменением окклю-зионных взаимоотношений верхнего и нижнего зубных рядов, что приводит к формированию аномальной окклюзии.

Приведенные выше морфометрические изменения зубочелюстной системы формируют симптомокомплексы, характерные для различных разновидностей патологии.

I. КЛИНИЧЕСКИЕ, МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ РАЗНОВИДНОСТИ ГНАТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ МЕЗИАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ

Дисгнатические изменения (проявляющиеся со стороны размеров и положения челюстей в вертикальной и сагиттальной плоскостях) в челюстно-лицевой области при мезиальной окклюзии могут иметь эстетическую компенсацию со стороны мягких тканей лица, но чаще всего этого не происходит.

На ТРГ головы в боковой проекции помимо сагиттальных изменений в положении и размерах челюстей отмечается вертикальное смещение (задняя ротация) верхней и нижней

челюстей относительно плоскости основания черепа.

На дентоальвеолярном уровне - протрузия и экструзия фронтального отдела верхнего зубного ряда; экструзия фронтальной группы зубов нижнего зубного ряда.

II. КЛИНИЧЕСКИЕ, МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГНАТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ

ДИСТАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ

Изменения в челюстно-лицевом скелете, приводящие к формированию симптомокомплекса дистальной окклюзии, связаны с сагиттальными размерами челюстей и их положением в трех плоскостях относительно плоскости основания черепа.

Патология окклюзии на гнатическом уровне может формироваться за счет деформации альвеолярной кости как верхней, так и нижней челюсти. Эти изменения, как правило, образуют «десневую улыбку».

При возникновении сагиттальных окклюзи-онных нарушений из-за деформации альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей с образованием сагиттальной щели происходят изменения в положении челюстного комплекса по вертикали с задней ротацией верхней и нижней челюсти. Это приводит к формированию ретрогнатического положения верхней и нижней челюстей относительно плоскости основания черепа.

Существуют деформации челюстно-лицевой области, при формировании которых не определяется межчелюстного сагиттального нарушения. Все патологические процессы, которые приводят к изменению эстетики и функции, возникают за счет нарушения вертикальных параметров, как на гнатическом уровне, так и на дентоальвеолярном. При этом формирование аномалии происходит на уровне зубных рядов, с мезиализацией их в сагиттальной плоскости и изменением наклона фронтальной группы зубов и возникновением сначала «биальвеолярной», а затем «бимаксиллярной» протрузии, которая имеет специфичный комплекс фенотипических проявлений.

Рис. 7.26. Ребенок 16 лет. Гнатическая форма мезиальной окклюзии, обусловленная нижней макро-, прогнатией, верхней микро-, ретрогнатией, обратная резцовая дизокклюзия, сагиттальная щель 8 мм, вертикальная щель 3 мм: а - внешний вид больной; б - состояние окклюзии; в г - ортопантомограмма

Рис. 7.27. Ребенок 16 лет. Гнатическая форма мезиальной окклюзии, нижняя макро-, прогнатия, верхняя микро-, ретрогнатия, обратная резцовая дизокклюзия, сагиттальная щель 15 мм: а - внешний вид больного; б - состояние окклюзии; в - ТРГ в боковой проекции с расчетами; г - ортопантомограмма

Рис. 7.28. Ребенок 17 лет. Гнатическая форма мезиальной окклюзии, обусловленная нижней макро-, прогнатией, верхней микро-, ретрогнатией. Двустороннее сужение и ретракция верхнего зубного ряда. Обратная резцовая дизокклюзия, сагиттальная щель 15 мм, вертикальная щель 3 мм. Скученное положение фронтальной группы зубов, суправестибулоположение клыков верхнего зубного ряда: а - внешний вид больного; б - гипсовые модели больного; в - ТРГ в боковой проекции с расчетами; г - орто-пантомограмма

Рис. 7.29. Ребенок 16 лет. Дистальная окклюзия, гнатическая форма. Двухстороннее сужение и протракция верхнего и нижнего зубных рядов за счет деформационных изменений альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей. Верхняя и нижняя ретрогнатия. Глубокая резцовая травмирующая дизокклюзия, сагиттальная щель 20 мм. Скученное и протрузионное положение фронтальной группы зубов верхнего и нижнего зубных рядов. Частичная вторичная адентия зубов 3.6, 4.7: а - внешний вид больного; б - состояние окклюзии; в - ТРГ в боковой проекции с расчетами; г - ортопантомограмма

вг

Рис. 7.30. Ребенок 16 лет. У пациентки определяется вертикальная лицевая асимметрия за счет изменения вертикальных параметров верхней и нижней челюстей. Бимаксиллярная протрузия. Нейтральная окклюзия в боковых отделах зубных рядов, прямая резцовая окклюзия: а - внешний вид больной; б - состояние окклюзии; в - ТРГ в боковой проекции с расчетами; г - ортопантомограмма

Рис. 7.31. Ребенок 16 лет. Значительная деформация лицевого скелета обусловлена преимущественно увеличением размеров нижней челюсти и смещением верхней челюсти кзади.

Макрогнатия. Ретрогения. Умеренно выраженная гипоплазия правого ВНЧС: а-в - мультиспиральные компьютерные томограммы. 3D-реконструкции

г

Рис. 7.32. Ребенок 17 лет. Верхняя микро-, ретрогнатия. Нижняя макрогнатия. Мезиальная окклюзия: а - внешний вид больного; б - состояние окклюзии; в - мультиспиральные компьютерные томограммы в 30-реконструкции; г - ТРГ в боковой проекции