Перелом тазовых костей сроки лечения. Общие клинические проявления переломов таза. Последствия и осложнения травмы

Травмы опорно-двигательного аппарата в зоне таза являются следствием несчастных случаев, ДТП, сдавления под влиянием механической силы. Свыше 75% повреждений составляют нарушения целостности лобкового симфиза, сочленений, соединяющих нижний отдел позвоночника с тазовым поясом (в том числе и такое патологическое состояние, как перелом подвздошной кости); около 20% - деформации вертлужной впадины. Все они сопровождаются сильной болью, представляют опасность для жизни (в тяжелых формах могут оканчиваться летально), требуют безотлагательного обращения к врачу.

Таз - расположенная в нижней части (основании) позвоночника опорная система скелета, защищающая внутренние органы (мочевыделительные, репродуктивные, прямую кишку) и выступающая в роли связующего звена между туловищем и ногами.

Структура комплекса включает:

• крестец;
• неподвижные, соединенные костными швами 3 парные кости (седалищную, лобковую, подвздошную).

Последние, скрепляясь в наружно-боковой части, формируют вертлужную впадину (ВВ) - составной элемент тазобедренного сустава.

Лонные кости, смыкаясь впереди, образуют лобковый симфиз.

Непрерывность системы обеспечивают крестцово-подвздошные суставы, посредством которых с крестцом сочленяются подвздошные кости.

Классификация переломов тазовых костей

Помимо одно- и двухсторонних повреждений, травмы таза также систематизируются по типу локализации. Согласно описательно-патологоанатомическим характеристикам выделяются:

1. Переломы Мальгеня (заднего, переднего полукольца), ВВ и прочих элементов связующего звена.
2. Краевые, или изолированные, деформации.
3. Переломы с нарушением целостности системы.
4. Вышеуказанное патологическое состояние, характеризующееся сохранением непрерывности комплекса.

Читайте также: Наложение лангеты на голеностоп при переломе или вывихе

Современная медицина классифицирует травмы на 3 вида: стабильные (группа A), ротационно-нестабильные (B), нестабильные, сопровождающиеся полным разрывом сочленений крестца с подвздошными костями (C). Среди последних - вертикальные задние, передние. Добавочным типом являются переломовывихи.

Систематизация переломов тазовых элементов дополнительно выделяет открытые (в том числе огнестрельные и нанесенные холодным оружием), закрытые повреждения; деформации с нарушениями органов.

Сопутствующие повреждения

Любые типы травм сопровождаются кровотечениями, усугубляющими состояние больного. Краевые переломы вызывают относительно небольшие кровопотери (до 500 мл). Деформации группы C вертикального типа характеризуются утратами более 3 л жидких сред организма в короткие сроки.

Ряд патологических состояний отличается возникновением неврологических расстройств вследствие сдавлений нервных окончаний, находящихся в зоне поясничного отдела.

Тяжелые повреждения могут сочетаться с разрывами прямой кишки, мочевого пузыря, влагалища или уретры; при попадании содержимого органов в полость таза развиваются инфекционные процессы.

Клинические проявления

Главными признаками наличия переломов являются: деформация опорно-двигательного аппарата и боль в рассматриваемой области, отеки и подкожные гематомы, травматический шок. Последний сопровождается симптомами, в числе которых:

• бледность кожных покровов;
• резкое снижение АД;
• учащенное сердцебиение;
• холодный пот;
• потеря сознания.

Травмирование тканей, кровоизлияние в брюшную полость можно определить по проявлению клинической картины «острого живота» и выраженной отечности. При повреждениях прямой кишки, мочеиспускательного канала, влагалища наблюдаются кровотечения из указанных зон. Деформации мочевого пузыря выявляются по наличию крови в урине.

Читайте также: Как снять отек ноги после перелома?

Местные симптомы, сопровождающие различные виды переломов, приведены в таблице ниже.

Выраженность описанных выше симптомов определяется тяжестью полученного повреждения.

Изолированные травмы тазовых костей сопровождаются развитием травматического шока у трети пациентов (от общего числа обследованных); тяжелые (множественные) деформации - появлением вышеуказанного синдрома у 100% больных.

Диагностика патологии

При обращении в клинику первичный диагноз выставляется врачом после опроса и осмотра пострадавшего. Дополнительные обследования включают:

• рентгенографию;
• компьютерную томографию;
• уретрографию;
• УЗИ органов системы выделения.

Читайте также: Лечение раны на ноге в домашних условиях

В сложных случаях (при наличии признаков «острого живота») проводится диагностическая лапаротомия, лапароскопия.

Схема терапии, включающая прием препаратов, комплекс хирургических манипуляций и физиотерапевтических процедур, назначается лечащим врачом по окончании всех необходимых исследований.

Методы лечения переломов тазовых костей

Причинами переломов выступает множество факторов - автомобильные аварии, падения человека с высоты, нахождение в зоне чрезвычайных ситуаций (обвалов, землетрясений, взрывов и т.п.). Часто деформации происходят вследствие неловких движений, ударов, чрезмерных напряжений. При подозрении на наличие повреждений тазовых костей необходимо вызвать скорую помощь и попытаться облегчить состояние пострадавшего. Терапия может быть назначена только специалистом (хирургом-травматологом).

Запрещается самостоятельно перемещать больного: транспортировка без специальных приспособлений спровоцирует возникновение осложнений.

Первая помощь

После травмы следует аккуратно осмотреть человека.

Ослаблению болевого синдрома способствует принятие правильного положения (под колени подкладывается плотно свернутая одежда, одеяло, а под корпус - жесткая подушка), пероральное употребление анальгетиков (при наличии медицинских знаний допускается внутримышечное введение лекарственных средств).

Подозрение на развитие травматического шока требует обеспечения притока воздуха (ослабление ремней, поясов). При необходимости нужно воспользоваться нашатырем.

Если повреждение сопровождается кровотечением, необходимо остановить кровь (наложить повязки с указанием времени закрепления жгута), обработать кожные покровы антисептиком.

Оказывая первую помощь, не следует забывать о важности седативных средств. Настойка валерианы, Корвалол помогут больному расслабиться и успокоиться.

Купирование болевого синдрома

Обезболивающие медикаменты вводятся только врачом. Противошоковая терапия осуществляется путем задействования промедола, морфина и иных наркотических анальгетиков.

Переломы костей таза всегда являются тяжелыми повреждениями, особенно если при этом травмируется мочевой пузырь, и мочеиспускательный канал. Частота переломов таза составляет от 3 до 7% по отношению ко всем переломам.

Чаще переломы таза встречаются у лиц в возрасте 20-50 лет, при этом у мужчин в 2 раза чаще. Наиболее часто повреждаются лобковые кости. В 25-30% случаев переломы костей таза комбинируются с повреждением других костей скелета или органов таза. При этом чаще всего наступает повреждение уретры и мочевого пузыря и сравнительно редко повреждение прямой кишки, матки и влагалища.

В механизме возникновения переломов костей таза большое значение придается сдавливанию его в боковом или передне-заднем направлении. При таком механизме травмы нарушается целость тазового кольца, причем в переднем отделе наступает перелом лобковой и седалищной костей, образующих запирательное отверстие, а в заднем отделе происходит вертикальный перелом подвздошных костей. Возможны и иные комбинации.

Изолированные переломы костей таза возникают чаще под влиянием непосредственного удара. Встречаются также отрывные переломы костей и гребня подвздошной кости, седалищного бугра в результате резкого, чрезмерного сокращения прикрепляющихся к ним мышц.

Различают следующие виды переломов таза.
1. Переломы, не нарушающие целость тазового кольца (например, изолированные переломы крестца, копчика, лобковой и седалищной костей, отрыйные переломы подвздошной кости).
2. Переломы с нарушением целости тазового кольца (например, двусторонние переломы лобковой и седалищной костей, вертикальный перелом таза типа Мальгеня и т. д.).
3. Переломы дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра или без смещения бедра.

Кроме того, переломы таза могут быть неосложненными или сопровождаться повреждениями уретры, мочевого пузыря и прямой кишки.

Симптомы и диагностика . Большое значение имеет анамнез (выявление обстоятельств и механизма травмы). Жалобы больного еще более ориентируют врача в проведении целенаправленного исследования. При осмотре иногда выявляется типичное вынужденное положение конечностей (положение «лягушки»): ноги согнуты и разведены в коленных суставах. Он выявляется особенно отчетливо при двустороннем переломе переднего полукольца.

При локализации перелома ближе к лонному сочленению разведение конечностей вызывает боли в связи с напряжением приводящих мышц и больные стараются удерживать ноги в положении приведения. При переломах переднего отдела тазового кольца отмечается также симптом «прилипшей пятки» - больной не может поднять ногу, выпрямленную в коленном суставе. При переломах тазового кольца типа Мальгеня может наступить смещение половины таза, что при осмотре проявляется в виде укорочения конечности на стороне повреждения. При осмотре можно также обнаружить припухлость и кровоизлияние в паховой области выше пупартовой связки, в промежности, а также в других местах соответственно локализации перелома.

Большое значение в диагностике имеет осторожная тщательная пальпация, с помощью которой в большинстве случаев можно установить локализацию перелома, смещаемость отломков, асимметрию в расположении костных выступов. Исследование функции нижних конечностей при подозрении на перелом таза может оказать существенную помощь в диагностике.

Важным в диагностике повреждения таза является симптом Вернейля - боль возникает в месте перелома при осторожном сдавлении таза и симптом Ларрея - боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при развороте тазового кольца при давлении на гребни подвздошных костей. При подозрении на перелом крестца, копчика, дна вертлужной впадины целесообразно проведение ректального исследования. Функция нижних конечностей почти всегда нарушена при переломе тазового кольца. При переломах вертлужной впадины определяется резкая болезненность при попытке движений в тазобедренном суставе. При центральном вывихе бедра, когда головка бедренной кости проникает в полость таза через разрушенную вертлужную впадину, большой вертел сдвинут глубоко внутрь.

Первая помощь. При транспортировке больного укладывают на жесткие носилки или деревянный щит. В случаях переломов без нарушения тазового кольца достаточно положить под согнутые в коленных суставах ноги плотный толстый валик, например из одеяла. При разрыве симфиза нужно простыней или полотенцем туго стянуть таз и верхние отделы бедер.

Лечение. Эффективным методом обезболивания при переломах костей таза является метод внутритазовой анестезии по Школьникову и Селиванову. Она оказывает длительный обезболивающий эффект. При обезболивании по этому методу раствор новокаина попадает в ложе подвздошной мышцы и распространяется по фасциальным пространствам и каналу пояснично-подвздошной мышцы. Широкий контакт раствора новокаина с большим количеством нервных стволов, нервных и сосудистых сплетений тазовой области обеспечивает полноту и длительность обезболивающего эффекта. Внутритазовая анестезия выполняется врачом.

Техника проведения анестезии. Положение больного - на спине. Кожу в области передне-верхней ости подвздошной кости обрабатывают настойкой йода. На 1 см кнутри от передневерхней ости тонкой иглой анестезируют участок кожи 1-2 мл 0,25% раствором новокаина. Затем иглу длиной 14-15 см, насаженную на шприц с новокаином, вкалывают через анестезированный участок кожи под ость спереди назад срезом к внутренней поверхности подвздошной кости. Вводя раствор новокаина, продвигают иглу кзади на глубину 12-14 см. Продвижению иглы должно предшествовать введение раствора новокаина. Все время необходимо ощущать близость подвздошной кости. При выполнении указанной методики конец иглы оказывается во внутренней подвздошной ямке, куда вводят 0,25% раствор новокаина. При одностороннем переломе раствор новокаина вводят на стороне перелома в количестве 400-500 мл, при двустороннем - по 250-300 мл с каждой стороны.

После проведения внутритазовой анестезии больному необходимо предоставить полный покой, дать горячий чай, укутать больного или обложить его грелками, не укладывая их в области таза, так как применение тепла в месте перелома в ранние сроки после травмы может привести к усилению кровотечения.

Лечение переломов костей таза проводится дифференцированно в зависимости от локализации и характера перелома. В основу применения той или иной методики лечения должна быть положена приведенная выше классификация переломов костей таза.

При переломах костей таза, не нарушающих целость тазового кольца , результаты лечения в большинстве случаев благоприятны. Лечение таких больных не требует специальных методик и заключается в создании больному покоя. Больной должен быть уложен на кровать с жестким матрацем. При переломах крестца и копчика под таз больного подкладывают резиновый круг. Для уменьшения напряжения мускулатуры и уменьшения болей ноги сгибают в коленных и тазобедренных суставах и слегка разводят их в тазобедренных суставах. Под согнутые в коленных суставах ноги подкладывают подушки.

Состояние больных быстро улучшается, и через несколько дней они обычно уже не испытывают болей в месте перелома. С первых дней рекомендуется проводить лечебную гимнастику.

Сроки пребывания в постели - от 3 до 6 нед в зависимости от вида перелома.

Лечение больных с переломами костей таза, нарушающих целость тазового кольца (рис. 57, 58), проводят методом скелетного вытяжения. Для устранения смещения на стороне повреждения спицу или скобу проводят над мыщелками бедра и постепенно нарастающим грузом производят вытяжение по длине. Для придания больному в кровати правильного положения на другую ногу накладывают клеевое вытяжение.

Рис. 57. Нарушение непрерывности тазового кольца только в переднем отделе.

Рис. 58. Нарушение непрерывности тазового кольца в переднем и заднем его отделах (перелом типа Мальгеня).

При двусторонних переломах осуществляют скелетное вытяжение за обе ноги. Ножной конец кровати приподнимают на 15-20 см, с тем чтобы создать элемент противотяги. Грузы, постепенно наращивая, доводят до 10-12 кг. В случае, если перелом тазового кольца сопровождается разрывом лонного сочленения, необходимо применение гамака. Гамак делается из двойной полосы фланели, при этом ширина его определяется расстоянием от IX-X ребер больного до большого вертела. В концы гамака вшиваются круглые деревянные распорки для шнуров на обеих концах. Шнуры проводятся через блоки, укрепленные на балканской раме. Контроль за состоянием отломков осуществляется повторной рентгенографией.

Скелетное вытяжение длится 1,5 мес, после чего продолжается клеевое вытяжение еще в течение месяца. Через 3 мес от начала лечения больному разрешают ходить на костылях. Сидеть и ходить с полной нагрузкой разрешается через 4-5 мес. Ранняя ходьба и сидение могут привести к повторному смещению отломков. Сроки восстановления трудоспособности - от 2,5 до 5 мес после травмы.

При изолированных расхождениях лонного сочленения, что бывает у женщин после родов, лечение проводится подвешиванием больной на гамаке (рис. 59) в течение 2 мес.

Рис. 59. Лечение путем подвешивания в гамаке при расхождении лонного сочленения.

Тазовые кости – это соединение парных костей и крестца в определенное замкнутое кольцо, внутри которого расположились органы матки, предстательной железы, придатков и мочевого пузыря. В то время, когда человек совершает различные движения, на тазовую кость возлагается огромная нагрузка, поэтому при ее повреждении человеческая работоспособность значительно ухудшается.

Перелом таза – это очень распространенная и неблагополучная травма, которая довольно часто сопровождается неприятными осложнениями.

Наиболее частыми случаями становятся переломы костей таза в пожилом возрасте, так как прочность костей со временем очень ухудшается.

Виды повреждений

Существует классификация переломов костей таза:

• травмы тазобедренного кольца без повреждения его непрерывности;
• переломы в месте тазового кольца с присутствием повреждения его непрерывности;
• перелом Мальгеня, при котором характерно двойное вертикальное нарушение костной ткани таза;
• травма в месте вертлужной впадины;
• нарушение целостности тазовых костей совместно с повреждением его внутренних органов.

По характеру травмы различают:

• стабильные – повреждение костей таза, которые не затрагивают тазовое кольцо. Такие переломы называют изолированными и краевыми;
• нестабильные – в результате подобных травм подвергается повреждению тазовое кольцо;
• повреждение дна и краев вертлужной впадины (часто сопровождается вывихом бедренной кости);
• переломовывихи тазовых костей – переломы костей таза, совмещенные с вывихами.

Бывает открытый (с нарушение целостности мягких тканей) и закрытый перелом (нарушается только целостность кости). Первые признаки переломом таза могут отличаться друг от друга, в зависимости от его вида.

Причины возникновения

Перелом костей таза может произойти в результате:

• усиленного травматического воздействия в данную область;
• дорожно-транспортного происшествия;
• падения с различных высот;
• погодных условий;
• занятий спортивным видом деятельности;
• несоблюдения правил безопасности на производстве и в быту;
• катастроф природного или механического происхождения;
• экстремального отдыха;
• огнестрельных ранений.

Перелом тазовых костей может также быть вызван преклонным возрастом или различными заболеваниями, которые значительно ухудшают привычную прочность костной ткани:

• остеопороз;
• остеомиелит;
• артроз;
• онкологическое заболевание костной ткани;
• туберкулез костей;
• инфицирование сифилисом.

Симптоматика повреждения

Существует ряд симптомов, которые характерны для перелома костей таза:

• развитие обширных гематом и кровоподтеков в области травмы;
• образование отечности мягких тканей;
• интенсивная боль, которая усиливается при пальпации или попытках движения;
• зрительное изменение травмированной кости;
• внутреннее или внешнее кровоизлияние;
• развитие болевого шока;
• невозможность производить движения;
• укорочение конечности поврежденной стороны;
• невозможность согнуть конечность.

Иногда переломы таза случаются одновременно с травмой ближайших внутренних органов человека. При таких переломах костей таза наблюдаются следующие признаки:

• нарушение мочеиспускательной функции или ее застой (травма уретры);
• появление гематурии (при повреждении мочевого пузыря);
• синдром острого живота;
• запоры или невозможность сдерживать процесс дефекации;
• кровоизлияния из полости уретры или промежности.

Существуют признаки, которые характерны именно при переломе в определенном месте таза, благодаря им становится легче провести диагностику:

• интенсивные болевые ощущения, которые пострадавший чувствует в месте крыла подвздошной кости, означают, что поврежден был верхний отдел вертлужной впадины;
• травму копчика или крестца можно диагностировать в том случае, если пострадавшему трудно выполнять процесс дефекации, сдерживать мочеиспускание и при усиленном давлении на крестец возникают сильные боли. Читаем подробнее про ;
• если поражению было подвержено тазовое кольцо, то характерными признаками такого повреждения считают появление болевых синдромов в районе промежности или лобка (в зависимости, где произошла травма), также болевые ощущения становятся более интенсивными при процедуре ощупывания таза и ухудшается работоспособность нижней конечности;
• в случае перелома Мальгеня положение таза становится ассиметричным, а двигательная функция нижней конечности со стороны травмы значительно ухудшается;
• если травмируется заднее полукольцо, то работоспособность конечности сильно ограничена и в ее области наблюдаются сильные болевые ощущения;
• повреждение целостности вертлужной впадины определяется из-за болевых ощущений, которые становятся интенсивнее во время поколачивания в месте бедра и осевой нагрузке на него, а также значительно ухудшаются двигательные функции бедренного сутсава.

В случае, если присутствует подобный ряд симптомов – немедленно обратитесь за скорой помощью, чтобы избежать развития осложнений.

Неотложная медицинская помощь

В случае, если произошла подобная травма, то пострадавшему необходимо немедленное оказание доврачебной помощи, в противном случае, риск развития осложнений значительно повышается.

Первым делом, при оказании первой помощи, необходимо устранить болевые ощущения у пострадавшего, чтобы избежать болевого шока. Для этого используют прием всевозможных болеутоляющих препаратов из вашей аптечки. Если произошел открытый перелом костей таза, то следующим этапом оказания медицинской помощи является остановка кровотечения и обеззараживание раны. Для того, чтобы остановить кровоизлияние нужно использовать специальный жгут или сделать его из подручных тряпок, бинтов и веревок. С помощью жгута прочно перематывается область ниже травмы и на ткани пишется точное время начала его использования. После остановки кровотечения раненную область обрабатывают антибактериальными средствами.

Затем проводится фиксация (иммобилизация при переломе) пострадавшего в одном положении с помощью прочной доски и веревок. Положение, в котором проводится транспортировка больного, должно напоминать «позу лягушки», для этого под колени потерпевшего подкладывают валики, подушки, скомканные одеяла или другие подобные предметы.

Главная задача позы лягушки при переломе костей таза – обеспечить больному безопасное положение, при котором его колени будут образовывать угол 140 градусов. Если правильно провести процедуру фиксации, то можно обезопасить пострадавшего от усугубления возникшей ситуации.

Транспортировку должна производить бригада скорой помощи, но если перелом таза произошел в отдаленном или недосягаемом для врачей месте, то при переноске потерпевшего нужно тщательно следить за его неподвижностью и правильным положением на носилках.

Диагностика

По прибытию в медучреждение с помощью диагностики подтверждается наличие перелома таза. Лечение назначает квалифицированный специалист, исходя из результатов обследования.

Диагностирование при переломе таза производится опытным травматологом сразу по прибытию в ближайшую больницу. Первым делом проводится опрос пострадавшего для выяснения причины возникновения повреждения и определении первых симптомов. Далее врач проводи процедуру пальпации, чтобы понять, какой именно произошел перелом, и в каком именно месте повредилась кость.

После этого больного направляют на рентгенографию, которая позволит точно подтвердить присутствие травмы и ее тип. Далее для того, чтобы подтвердить или исключить повреждение нервных окончаний, сосудов и ближайших органов – проводится обследование с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Лечебная тактика

Так как переломы костей таза – это довольно тяжелые повреждения, то первым делом врачи производят противошоковую терапию, вводят пациенту болеутоляющее средство и восстанавливают количество потерянной крови в организме. Далее, в зависимости от степени травмы, квалифицированный доктор подбирает необходимую тактику дальнейшего лечения. Существуют три метода терапии такого перелома:

• консервативное;
• оперативное;
• хирургическое вытяжение.

Лечение перелома таза консервативным способом рекомендуется в случае легкой, ничем не осложненной травмы. Заключается оно лишь в длительной иммобилизации пациента. В течение трех или четырех месяцев больной должен совершать минимум движений и почти все время находится в обездвиженном состоянии на кровати с жесткой поверхностью. Под колени больному кладут специальные валики для правильного срастания костей и наиболее подходящего, в данном случае, положения тела. Во время обездвиживания пострадавшему назначаются разрабатывающая физкультура, процедуры физиотерапии и массаж.

В случае, если при обследовании пациента был диагностирован перелом со смещением костных отломков, то назначается хирургическое вытяжение. Заключается данный метод лечения в том, что специализированную спицу проводят через поврежденную кость пациента и фиксируют в необходимом положении. Фиксация проводится с помощью предназначенного для этого аппарата с подвешенным грузиком.

Хирургическое вмешательство предназначается при переломах тяжелой степени. Это могут быть травмы со значительным смещением костных фрагментов, повреждением жизненно важных органов, а также оскольчатые или многооскольчатые переломы. Задачей врачей в данном случае становится проведение прочной фиксации травмированных костей, используя для этого специальные металлоконструкции (пластины, штифы, винты и т.п.).

Многие пациенты задаются вопросами «сколько лежать в больнице с переломом таза и сколько заживает такое повреждение?». Ответить с точностью на этот вопрос нельзя. Все зависит от множества факторов, например, от количества сломанных костей, от возраста пациента, от факторов, которые спровоцировали травму, от вида перелома и других нюансов. Но, трудоспособность при благоприятном прогнозе восстанавливается через 4-6 месяцев, а иногда может и затянуться процесс выздоровления до 8 и более месяцев. В некоторых же случаях и вовсе пациент остается инвалидом.

Период лечения, а соответственно и срок пребывания в больнице, устанавливает лечащий врач, исходя из результатов обследования, характера и степени тяжести травмы.

Так как при данном повреждении регенерация костной ткани происходит очень долго, то после длительного обездвиживания привычные двигательные функции человека значительно ухудшаются. Чтобы полностью восстановить привычную работоспособность конечностей, необходима реабилитация после перелома таза. Процедуры реабилитации и их частота подбирается опытным врачом индивидуально для каждого пациента. Методы восстановления могут быть такие:

• лечебная физкультура;
• разрабатывающий массаж;
• физиотерапевтические процедуры;
• специальные упражнения;
• правильное питание.

Длительность реабилитационного периода также назначается лечащим врачом.

Развитие всевозможных осложнений

При несвоевременном лечении или неправильном подходе к реабилитационным процедурам могут развиваться такие последствия перелома таза:

• атрофируются мышцы ног;
• появляется хроническая боль в травмированном месте;
• возникновение хромоты или изменения в походке человека;
• ухудшение работоспособности тазобедренного сустава;
• появление радикулита или остеомиелита;
• нарушения функции мочеиспускательной функции;
• постоянные проблемы с дефекацией;
• занесение инфекции;
• полный или частичный паралич.

Переломы костей таза составляют 4–7% всех переломов и относятся к тяжелым травмам. Количество травм таза в последнее десятилетия увеличилось в 2 раза и они стали несопоставимо тяжелее по сравнению с теми, которые отмечались 20–40 лет назад и прогнозируется ухудшение ситуации. Летальность вследствие тяжелых повреждений таза варьирует от 10 до 18%, причем в 4% случаев причиной ее является внутренне кровотечение.

Современные повреждения таза – это преимущественно (в 70,6% случаев) сложная политравма многих органов и тканей, порой крайне коварная и опасная для жизни. Чтобы нарушить целостность таза, требуется приложить большую силу, поэтому изолированные переломы таза отмечаются только в 13–38,2% случаев.

Причинами чаще всего являются автотравмы и падений с высоты. Травмы таза опасны в острый период в связи с возможностью выраженной кровопотери, а в отдаленный период осложняются инвалидностью, которая составляет 2–3% среди опорно-двигательной системы.

Анатомия и биомеханика таза

Таз – это мощная структура, состоящая из широкого костного кольца, образованного двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком, и эластических соединений, прочно фиксирующих вентральный и дорсальный секторы тазового кольца. Таз человека несет на себе всю тяжесть вышележащих частей тела, смягчает толчки и сотрясения, связанные с локомоторной функцией нижних конечностей. В связи с этим важнейшее значение имеет стабильность таза, т.е. его способность без большого смещения выдерживать физиологические нагрузки. Основное значение в стабилизации таза имеет связочный аппарат, а не костная структура. При тяжелых переломах таза стабильность нарушается всегда, поскольку эти травмы обычно сопровождаются разрывом основных стабилизирующих связок. Этими связками, скрепляющими костные структуры, являются крестцово-подвздошные, lig. sacroiliaca ventrale дорзальные крестцово-бугорковые, lig. sacrotuberosum, lig. sacrospinаtum, крестцово-остистые связки. Эти три связки, соединяющие задний крестцово-подвздошный комплекс, составляют биомеханическую структуру, способную выдержать перенос нагрузки от позвоночникак ногам.

Мышцы таза, образующие мышечный каркас, играют ведущую роль в поддержании центра тяжести, удержании тела в вертикальном положении, обеспечивает многоосевую направленность мышечных усилий в выполнении тонких движений тазобедренного сустава и поясничного отдела позвоночника.

Нервные стволы таза тесно к его стенкам. Поясничное сплетение (pl. lumbalis) образуются из передних ветвей 1,2,3 и верхней части 4 поясничных нервов. Крестцовое сплетение образуется из корешков 4,5 поясничного и 1,2,3 крестцовых нервов.

Кровеносные сосуды таза парные. Они берут свое начало из общей подвоздошной артерии (a. Iliaca communis). На уровне крестцово-подвздошного сочленения общая подвздошная артерия делится на наружную и внутреннюю (a. Iliaca interna et externa). Внутренняя подвздошная артерия дает такие ветви, как запирательные, верхняя и нижняя ягодичные, подвздошно поясничные артерии.

Механогенез травмы костей таза

Причиной травмы чаще всего являются дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, воздействующие с высокой скоростью и значительной энергией. В автомобильных авариях переломы таза возникают вследствие передне-заднего или бокового давления на него, реже с вертикальным смещением. Для падений с большой высоты (кататравма) типично вертикальное смещение одной тазовой кости или множественные переломы всех костей таза с грубой атипичной деформацией. Поскольку таз является устойчивой структурой, то для тяжелого его перелома механическое воздействие большой энергии. Такая энергия проявляется явными и скрытыми разрушениями не только костей, но и внутренних органов, сосудов, нервов, связок в различных полостях и участках тела.

Действия смещающих усилий в различных направлениях приводят к значительному повреждению мягкотканых структур, к нестабильности тазового кольца. Принято выделять два основных вида нестабильности тазового кольца соответственно смещению: ротационную (смещение в горизонтальной плоскости) — с вращением вокруг вертикальной оси, проходящей через крестец или крестцово-подвздошные суставы, и вертикальную (смещение в сагитальной плоскости в краниальную сторону).

Классификация переломов костей таза

Наибольшее признание и распространение в мировой практики получила классификация по принятой международной системе AO/ASIF. В основу этой классификации, известной в настоящее время как классификация AO, вошли классификационные системы повреждения таза по Tile (1987) и вертлужной впадины по Letournel (1981), которые были модифицированы групой AO в 1990 году.

Данная классификация учитывает направление действующих моментов, локализацию и характер повреждения связочного аппарата и стабильности тазового кольца, что значительно облегчает диагностику и выбор оптимального метода лечения.

В соответствии с классификацией повреждения таза делятся на 3 типа.

Переломы типа А – стабильные, с минимальным смещением, без нарушения целостности тазового кольца. К травмам типа А1 относят переломы крыла подвздошной кости, лонных и седалищных костей без смещения отломков, отрывные переломы передне-верхней, передне-нижней остей. К типу А2 относятся одно или двусторонние переломы лонных и седалищных костей, но без смещения фрагментов, поэтому тазовое кольцо остается стабильным. К типу А3 отнесены поперечные или краевые переломы крестца и копчика, не нарушающие целостность тазового кольца.

Переломы типа В , так называемые ротационно-нестабильные (но вертикально стабильные), возникающие вследствие воздействия на таз боковых компрессионных или ротационных сил. При этом связочный комплекс задних отделов таза и дна остается неповрежденным или частично поврежденным с одной или двух сторон. К типу В1 относят повреждения типа «открытая книга», которые происходят вследствие действиянаружноротационной силы, которая разрывает лобковый симфиз. Если лобковый симфиз открыт менее чем на 25 мм, стабильность тазового кольца не нарушается, а ситуация напоминает происходящую во время родов, т.е. происходит разрыв лобкового соединения без повреждения крестцово-подвздошного сочленения.
При повреждениях типа В2 происходит разрыв крестцово-подвздошных связок с одной стороны с переломом лобковых и седалищных костей той же половины таза. При этом лобковый симфиз может быть как сохраненным, так и разорванным. Если симфиз открыт более чем на 25 мм, то возможны разрывы крестцово-подвздошных связок и повреждения тазовых органов: влагалища, мочевого пузыря, уретры, прямой кишки. Повреждение в заднем отделе таза может быть выражено разрушением крестца по типу компрессионного перелома позвоночника. К типу В3 отнесены двусторонние переломы заднего и переднего полуколец таза, как правило, с разрывом лобкового симфиза по типу «открытая книга».

При повреждениях типа С тазовое кольцо полностью разрывается в вентральном и дорсальном отделах, в результате чего половина таза может быть смещена в горизонтальном и вертикальном направлении. Это горизонтальнои вертикально нестабильные повреждения характеризуются полным разрывом тазового кольца, включая весь задний крестцово-подвздошный комплекс. При повреждении типа С1 отмечается выраженное одностороннее смещение подвздошной кости, которое может сочетаться с переломо-вывихом в крестцово-подвздошном сочленении или вертикальным перелом крестца. При повреждениях типа С2 разрушения тазового кольца более существенны, особенно в задних отделах. Полностью, со смещением ломаются подвздошная кость и крестец, смещение кзади более 10 мм. Повреждения типа С3 обязательно двустороннее, с более значительным смещением одной половины таза в передне-заднем направлении, а также в сочетании с переломом вертлужной впадины.

Клинические признаки переломов костей таза

Клиническая картина переломов костей таза и повреждений соединений таза весьма разнообразна. Она зависит от локализации, множественности и тяжести повреждений.

Клинически легко протекают изолирование монофокальные повреждения таза, тяжело – многофрагментарные (полифокальные) переломы таза, наиболее тяжело – переломы таза при множественной и, тем более, при сочетанной травме.

Перед осмотром пострадавшего важно выяснить обстоятельства и механизм травмы. Механизм и направление травмирующих сил укажут на те участки тела, повреждение которых является типичным для самого механизма травмы.

Повреждение костей и соединений таза клинически диагностируется на основании внешнего осмотра, пальпации и функциональной нагрузки на подозреваемый участок. Очень важен вид, общее состояние, поза пострадавшего.

Положение «лягушки» по И.М. Волковичу характерно при переломе лобковых костей (иногда одновременно переднего и заднего полуколец), положение с приведенными бедрами – при разрыве лобкового симфиза. При отрывном переломе передней верхней ости подвздошной кости пациент ходит вперед спиной, а не лицом (симптом Л.И. Лозинского). Ему так удобней, поскольку портняжная мышца, m.sartorius, прикрепляющаяся к ости подвздошной кости и сгибающая бедро и голень, напрягается при обычной ходьбе вперед и этим усиливает боль в месте перелома, чего нет при ходьбе спиной вперед.

Внешний осмотр пациента имеет существенное значение, поскольку ссадины, кровоподтеки, припухлость, выпячивание, западание, ассиметрия в области таза указывает на возможные повреждения других, глубже расположенных тканей. Уменьшение расстояния от большого вертела до лобкового симфиза (симптом Ру ) означает центральный вывих бедра. При переломах переднего полукольца выявляется припухлость и кровоизлияние в паховых областях, мошонке (симптом Десто ). Характерен симптом Габая : при повороте со спины на бок, пострадавший придерживает ногу на поврежденной стороне таза голенью или стопой ноги здоровой стороны.

Важными признаками большинства повреждений таза являются нарушения функции нижних конечностей, проявляющиеся симптомом «прилипшей» пятки В.В. Гориневской, симптомом Вернеля – усиление боли в месте повреждения таза при встречном наружном давлении на крылья подвздошных костей; симптомом Ларрея – усиление боли при разведении крыльев подвздошных костей. На повреждение в области крестцовоподвздошного сустава указывает симптом Стаддарта – появление или усиление болей при сведении и разведении подвздошных костей; симптом «внутренней ротации бедра» А.Н. Каралина – усиление болей при ротации бедра кнутри. При вертикальном давлении в направлении от седалищного бугра к гребню подвздошной кости по локализации болезненности можно определить глубоко расположенный перелом тазовой кости (симптом В.О. Маркса).

Боль и западение 1–3 или более пальцев хирурга на месте лобкового симфиза при пальпации свидетельствует о его разрыве и соответствующем диастазе.

Обязательным при повреждениях таза является пальцевое вагинальное и ректальное исследование. Пальпаторно можно обнаружить со стороны прямой кишки гематому, патологическийкостный выступ или болезненную линию перелома (симптом Эрла ), т.е. при переломе крестца, копчика или при разрыве в прямой кишке на перчатке хирурга оказывается кровь. Через влагалище пальпируются сместившиеся отломки лобковых, седалищных костей, области вертлужной впадины, иногда раны слизистой оболочки и, следовательно, сообщающийся открытый перелом таза.

Особенностью закрытых повреждений таза является скрытое внутритканевое кровотечение, в основном, в клетчатку обширного забрюшинного пространства. Забрюшинные гематомы считаются большими, если доходят до верхнего полюса почки, средними, когда достигают нижнего ее полюса, и малыми, если не переходят границы передних верхних остей. При больших размерах гематом кровь нередко из забрюшинного пространства попадает в свободную брюшинную полость даже при неповрежденной брюшине диапетезным путем (пропотевание через брюшину) в различном количестве – от незначительного до 2 л. Обширная забрюшинная и внутритазовая гематома может вызывать серьезные осложнения: механическую анурию и кишечную непроходимость, рефлекторный заворот кишечника, острую почечную недостаточность, иногда – нагноение. Нередко она создает картину «острого живота», клиника которого проходит после проведения внутритазовой анестезии.

Характерной особенностью кровотечения из губчатой ткани костей таза, особенно в области вертлужной впадины и задней половины подвздошной кости, является то, что, во-первых, сосуды здесь не спадаются и долго не тромбируются, т.е. кровотечение подобно паранехиматозному, во-вторых, в этом участке тазовой кости проходят крупные внутрикостные сосуды, из которых кровопотеря еще значительнее. В связи с этим переломы костей таза рассматривают как «кровоточащую костную рану». Поэтому кровотечение из костей таза продолжаются до тех пор, пока не накопится столько крови, что образовавшаяся гематома произведет эффект самосдавления, тампонады.

Дополнительные методы диагностики переломов костей таза

Для получения срочной информации об особенностях повреждения у пострадавших применяют рентгенографию костей таза, контрастную рентгенографию мочевыводящих путей, ангиографию, ультразвуковое исследование, МРТ и КТ.

С целью уменьшения или предупреждения диагностических ошибок применяют многопроекционную рентгенографию: с поворотами туловища или с косым направлением рентгеновского луча на таз без наклона травмированного, которая не только уточняет характер перелома, количество отломков, направление и степень их смещения, но и впервые обнаруживает один и подтверждает подозрение на другие повреждения. Рентгенография таза в 3–4 проекциях (обзорной, каудальной, подвздошной и запирательной) входит в стандарт обследования при оказании срочной помощи в ряде травматологических центров Европы и стран СНГ.

Для определения разрывов мочевого пузыря применяют восходящую цистографию с рентгеноконтрастными веществами, вводимыми по катетеру в предварительно опорожненный мочевой пузырь. Внутривенная урография дает возможность визуализировать повреждения почек, почечных лоханок и мочеточников. Самым эффективным средством лучевой диагностики является компьютерная томография.

Основные показания к компьютерной томографии:

1. подозрение на перелом таза, не диагностированный рентгенографически;
2. повреждения вертлужной впадины;
3. возможные посттравматические нарушения родовых путей у женщин детородного возраста;
4. подготовка к остеосинтезу при одновременном повреждении в трех отделах таза.

При подозрении на повреждение крупных ветвей магистральных артерий, а также для выявления возможных источников забрюшинного артериального кровотечения при нарушении эффекта тампонады, выполняют ангиографию или КТ-ангиографию.

Ультразвуковое исследование предназначено преимущественно для брюшной полости, забрюшинного пространства, глубоких вен таза, проксимального отдела бедер и крайне редко для выяснения состояния поврежденного лобкового симфиза.

Лечение переломов костей таза

Консервативное лечение переломов таза является основным методом лечения. Оно проводится преимущественно при более легких вариантах травм костей и соединений таза.

Первым действием врача после обнаружения перелома или вывиха костей таза должно быть обезболивание. Важно местное обезболивание в гематому. Этим целям отвечает внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову, которая наиболее целесообразна при многофрагментарных переломах таза, включая заднее полукольцо и выполняется при стабильной гемодинамике и артериальном давлении не ниже 90-100 мм рт. ст. с использованием 0,25% раствора новокаина. Новокаиновые блокады не искажают клиническую картину острого живота. Кроме того, они способствуют ликвидации ложно-положительных симптомов раздражения брюшины, т.е. помогают прояснить истинную картину внутриполостных повреждений.

Первейшим ортопедическим пособием пострадавшему при повреждении таза является укладывание его на щите (или ровном матрасе) в ортопедическое положение «лягушки» по Н.М. Волковичу, которое заключается в придании пациенту горизонтального положения на спине со слегка согнутыми и разведенными ногами. Согласно электромиографическим исследованиям в пределах таза и бедра, лучшая обездвиженность таза достигается при укладывании пациента на спину, сгибании бедер под углом примерно 40° к горизонтали и ротации их кнаружи под углом 45° при отведении на 5–10°. В этом положении мышцы-антагогонисты таза и нижних конечностей взаимно уравновешивают друг друга и не оказывают смещающего влияния на фрагменты тазовых костей.

Ортопедическое положение «лягушки» по Н.В. Волковичу лучше применять при повреждении тазового кольца по типу «В2», т.е. «закрытой книги», или при сцепившихся переломах, а также при его травме типа «А1»-«А3».

При лечении пациентов покоем дополнительно проводят иммобилизацию таза стягивающим поясом-гамаком. В Германии применяют модифицированный гамак Раухфуса с 14-шлеями-ремнями (по 7 с каждой стороны), которые перекрещиваются, направляясь к противоположным двум балканским рамам.

При отсутствии стягивающих поясов лечения проводят в гамаке. Он показан при повреждении таза типа «В1», «В3», в варианте «открытая книга». Ширина его должна соответствовать расстоянию от IX–X ребра пострадавшего до уровня большого вертела бедра. Важно, чтобы пациент был именно подвешен в гамаке над кроватью, т.е. чтобы имелось пространство между его тазом и плоскостью кровати на толщину кисти.

Очень важным, а иногда основным способом лечения пострадавших является скелетное вытяжение. Оно применяется при сложных повреждениях таза типа «С», сопровождающихся нарушениями переднего и заднего полуколец и краниальным седалищной костей в сочетании с вертикальным переломом подвздошной кости на той же стороне), Недерля (диагональный двойной вертикальный перелом обоих полуколец с линией разъединения заднего полукольца, проходящей вертикально через крестцовые отверстия), вывихи половины таза. Скелетное вытяжение также используют при задних переломовывихах в тазобедренном суставе и центральном переломоподвывихе бедра и в редких случаях при переломовывихах. Дювернея (вертикальный перелом подвздошной кости с расщеплением верхнего отдела вертлужной впадины и краниальным смещением ее части с вывихнутой головкой бедра).

У пострадавших с повреждениями таза типа «С», когда необходимо устранить не только краниальное смещение тазовой кости, но и боковой диастаз посредством продольной тяги, применяется скелетное вытяжение в сочетании со стягивающим тазовым поясом или гамаком.

При грубой деформации тазового кольца с перекосом всех его отделов в обоих полукольцах при травме типа «В» и «С» показано одномоментное закрытое вправление костей таза с наложением после вправления скелетного вытяжения или вытяжения + гамак, или провести фиксацию отломков посредством аппарата внешней фиксации или имплантатами при внутреннем остеосинтезе. Проведение одномоментного вправления таза наиболее благоприятно на 1-м часе после поступления, поскольку оно – противошоковое средство и вместе с тем уменьшающее кровопотерю.

Оперативное лечение переломов костей таза. С 1970-х годов стали активно развиваться оперативные методы лечения, вначале преимущественно нестабильных и открытых переломов, заем – многофрагментарных. Различают наружный (т.е. внеочаговый или чрескостный) остеосинтез, который выполняется посредством аппарата внешней фиксации, скоб, тисков и внутренний (т.е. погружной), осуществляемый с помощью различных конструкций (пластин, винтов, болтов, проволоки и т.д.), которые погружаются в ткани.

Наружный остеосинтез при повреждениях типа «В» обеспечивает достаточную стабильность, позволяющую проводить соответствующее лечение сопутствующих травм. Аппарат внешней фиксации может применятся и при многофрагментных переломах с разнонаправленными смещениями отломков при травмы типа «В» и «С» как предварительный остеосинтез для стабилизации.

В настоящее время применяется большое количеств различных аппаратов для наружного остеосинтеза таза, которые используют для стабилизации и вправления отломков как переднего, так и заднего полуколец. Некоторые из них монтируют из универсальных наборов (Илизарова, КСТ-1, ЦИТО, АО, Aesculap и т.д.), другие представляют собой специальные конструкции для таза (А.А. Ленциера 1985; P. Frohlich, F. Barnbeck, 1987; «Медбиотех» 2003 и др.)

Они могут быть различных видов: стержневые, спицевые, стержне-спицевые, у которых элементы крепления к костям таза могут располагаться в переднем, заднем или в обоих полукольцах таза. Их внешние рамы бывают трехсторонние, циркулярные, охватывающие таз со всех сторон, и передние, в том числе прямоугольные, трапециевидные, двойные, одиночные.

Наружный внеочаговый чрескостный остеосинтез является наиболее щадящим, менее травматичным, требующим меньших затрат, быстрее выполняемым, менее опасным. Но он обладает некоторыми недостатками:

• Недостаточная степень стабилизации заднего полукольца.
• Ограниченные возможности аппарата внешней фиксации при переломе вертлужной впадины и многофрагментарных переломах.
• Необходимость длительного врачебного контроля за аппаратом.

К осложнениям наружного остеосинтеза таза относятся:

• Разрушение одного кортикального слоя крыла подвздошной кости из-за нецентрированного введения стержня.
• Расшатывание стержней и спиц в кости в процессе лечения.
• Повреждения сосудов и нервов при наложении аппарата.
• Воспаление и инфицирование тканей вокруг спиц и стержней.

Раннее наложение аппарата при ротационно- и вертикально нестабильных повреждениях дает возможность стабилизировать таз, способствует остановке ретроперитонеального кровотечения, предупреждает многочисленные осложнения, связанные с нестабильностью и постельным режимом. При политравме применение аппаратов внешней фиксации облегчает уход за пострадавшими, дает возможность активизировать пациента с целью лечения травм груди, живота.

В последние годы все в большей мере стали использовать открытое вправление и внутреннюю стабилизацию отломков таза. Согласно биомеханическим исследованиям с помощью адекватного внутреннего остеосинтеза тазового кольца может быть достигнута стабильность, примерно соответствующая таковой неповрежденного таза. Достоинства внутреннего остеосинтеза:

• Анатомически точное восстановление тазового кольца и вертлужной впадины.
• Ревизия состояния различных тканей, включая нервы, сосуды.
• Стабильная фиксация таза.
• Ранняя активизация пострадавшего, сокращение сроков постельного режима и проведение комплексной реабилитации.

Показаниями к внутреннему остеосинтезу являются:

• Сохраняющееся значительное смещение отломков после наружного остеосинтеза.
• Полный разрыв всех связок заднего полукольца.
• Множественные полифокальные смещенные переломы тазового кольца и сочетания их с переломами вертлужной впадины.

При повреждениитазового кольца типа «В» и разрывом лобкового симфиза и оскольчатым переломом переднего полукольца чаще используют пластины, 8-образную проволочную петлю, S-образные компрессирующие скобы с термомеханической памятью. Для остеосинтеза лобкового симфиза, как правило, применяют поперечный надлобковый хирургический доступ Пфаненстайля. Остеосинтез лобкового симфиза пластиной создает наибольшую стабильность и на Западе считается стандартом при данной травме. Выполняют остеосинтез одной пластиной, двумя пластинами, а также двухплоскостными пластинами Zimmer и Wen Yimin.

К послеоперационным осложнениям относят нагноение ран, тромбоэмболии, сепсис. Особое внимание следует уделить повреждениям нервов– седалищного и бедренного.

Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского. - 2014.

– это нарушение целостности одной или нескольких тазовых костей. Местные симптомы включают боль в месте перелома, деформацию таза, видимое укорочение нижней конечности, нарушение движений ногами. Тяжесть травмы связана с большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием травматического шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Диагноз устанавливается по результатам рентгенографии. Для исключения повреждения органов таза могут быть назначены уретрография, цистография, УЗИ мочевого пузыря. Лечение - иммобилизация, иногда с применением скелетного вытяжения. В отдельных случаях показана оперативная фиксация отломков.

При переломах тазового кольца без нарушения его целостности появляется боль в промежности (перелом седалищных костей) или в лобковой области (перелом лобковых костей). Боли усиливаются при движениях ногой, пальпации и сдавлении таза в боковом направлении. Для переломов с нарушением целостности переднего тазового полукольца характерны боли в области промежности и таза, усиливающиеся при боковом и переднезаднем сдавлении и движении ног. При переломах седалищной и верхней ветви лобковой кости пациент находится в позе лягушки (на спине, с полусогнутыми и разведенными в стороны ногами). При переломах вблизи симфиза и его разрывах больной слегка сгибает ноги и сводит их вместе. Попытка разведения ног резко болезненна.

При переломах заднего полукольца пациент лежит на здоровом боку, движения ноги на стороне поражения болезненны, ограничены. Переломы Мальгеня (с одновременным нарушением целостности заднего и переднего полуколец) сопровождаются асимметрией таза, патологической подвижностью при боковом сдавлении, кровоподтеками в промежности и области мошонки. Для переломов вертлужной впадины характерны нарушение функций тазобедренного сустава, болевой синдром, усиливающиеся при поколачивании по бедру и осевой нагрузке. При сочетанном вывихе бедра определяется нарушение положения большого вертела, вынужденное положение конечности.

В случае изолированных переломов костей таза травматический шок развивается у 30% пострадавших, при сочетанных и множественных травмах – у 100% пациентов. Шок обусловлен массивной кровопотерей в сочетании со сдавлением или повреждением чувствительных нервных элементов тазовой области. При шоке кожа пострадавшего бледная, покрыта липким холодным потом. Артериальное давление снижено, пульс учащен. Возможна потеря сознания.

Иногда переломы костей таза сопровождаются признаками повреждения внутренних органов (клиникой «острого живота»), которые могут быть обусловлены как травмой внутренних органов, так и забрюшинной гематомой при переломе костей таза в задних отделах или гематомой в передней брюшной стенке при переломе лобковых костей. При повреждении уретры развивается характерная триада симптомов: задержка мочи , кровотечение из мочеиспускательного канала, кровоподтек в области промежности. При разрывах мочевого пузыря возникают нарушения мочеиспускания, развивается гематурия.

Переломы костей таза всегда сопровождаются потерей крови. При краевых и изолированных переломах кровопотеря относительно небольшая (200-500 мл). При нестабильных вертикальных переломах пациенты иногда теряют 3 и более литра крови. Тяжелые переломы костей таза могут сопровождаться повреждением уретры и мочевого пузыря, реже – прямой кишки и влагалища. При этом содержимое внутренних органов попадает в полость малого таза и вызывает развитие инфекционных осложнений. Кровотечение и повреждение внутренних органов серьезно утяжеляет состояние пациента и увеличивает риск для его жизни. При некоторых переломах костей таза возможно сдавление или повреждение корешков и нервных стволов поясничного сплетения, сопровождающееся неврологическими расстройствами.

Диагностика

Диагноз перелома костей таза выставляется врачом-травматологом на основании симптомов и данных рентгенографии . При подозрении на «острый живот » и удовлетворительном состоянии пациента проводится наблюдение в динамике. При тяжелом состоянии больного с подозрением на повреждение внутренних органов выжидательная тактика недопустима. Проводится лапароскопия , лапароцентез , иногда - диагностическая лапаротомия . Невозможность самостоятельного мочеиспускания, даже при отсутствии других признаков травмы мочевых путей, является показанием к УЗИ мочевого пузыря и обследованию мочеиспускательного канала. В сомнительных случаях проводят уретрографию .

Лечение перелома костей таза

Комплекс противошоковых мероприятий включает в себя адекватное обезболивание, возмещение кровопотери и иммобилизацию перелома. Выполняется анестезия места перелома, внутрикостная или внутритазовая анестезия. Новокаин оказывает гипотензивное действие, поэтому при шоке большие количества препарата нужно вводить после возмещения кровопотери. При переломах Мальгеня пациенту дают лечебный наркоз. Пациентам с изолированными переломами костей таза проводят дробное переливание крови в течение 2-3 суток после травмы. При тяжелых повреждениях таза, сочетанной травме и тяжелом шоке для возмещения кровопотери показано переливание больших объемов крови в течение первых часов после травмы.

Вид и продолжительность иммобилизации зависят от локализации повреждения, наличия или отсутствием нарушения целостности тазового кольца. При изолированных и краевых переломах выполняется фиксация на щите или в гамаке, иногда – с использованием шин Белера или валиков в подколенной области. Нарушение целостности тазового кольца является показанием к наложению скелетного вытяжения . Проведение оперативного лечения переломов костей таза показано в случае повреждения тазовых органов, значительном расхождении лонных костей при разрыве симфиза, неэффективности консервативного восстановления положения отломков при их значительном смещении.