Неврологические симптомы при острой перемежающейся порфирии. Лечение приступа порфирии. Симптомы Острой перемежающейся порфирии

Порфирии – это группа редких заболеваний с преимущественно наследственным характером передачи (могут быть и приобретенными), в основе которых лежит дефицит одного из ферментов системы биосинтеза гема, приводящий к избыточному накоплению в организме порфиринов и их предшественников, а именно, порфобилиногена (ПБГ) и δ-аминолевулиновой кислоты (δ-АЛК). На воздухе бесцветные порфириногены быстро окисляются до порфиринов, дающих красную флюоресценцию (изначально термином «порфирос» обозначалось не заболевание, а блестящие пурпурно-красные кристаллические порфирины, получившие свое название от греческого «porphyros» - пурпурный).

Порфирины - это циклические тетрапирролы с разными концевыми группами. Основной особенностью этой сложной кольцевой группы является способность связывать металлы, важными из которых являются железо и магний (самыми известными металло-порфиринами являются гем и хлорофилл). В основном биосинтез гема представляет собой этапы метаболизма порфиринов начиная с реакции глицина с сукцинил-коэнзимом А и заканчивая образованием протопорфирина. В этой цепочке синтеза участвуют не сами порфирины, а их восстановленная форма - порфириногены.

Своевременная диагностика острых форм порфирий затруднена большим разнообразием их клинических проявлений, маскирующих порфирию под другие заболевания (полиморфность клинических проявлений заболеваний может напоминать и симулировать острую хирургическую патологию, полинейропатию рецидивирующую, эпилепсию и др.). В зависимости от преимущественной локализации метаболического дефекта выделяют порфирии:

■ эритропоэтические: врожденная эритропоэтическая; эритропоэтическая протопорфирия;
■ печеночные: порфирия, связанная с дефицитом дегидрогеназы АЛК; острая перемежающаяся порфирия; наследственная (врожденная) копропорфирия; вариегатная порфирия; поздняя кожная порфирия.

Наибольший интерес для специалистов по интенсивной медицине представляют острые порфирии, так как они могут дебютировать угрожающими неврологическими осложнениями и требовать лечения в условиях отделения реанимации. Недооценка важности знания симптомокомплекса острых порфирий приводит к запоздалой диагностике, неправильному лечению и неблагоприятным исходам. При отсутствии лечения у пациентов возникает моторная нейропатия: мышечная слабость, переходящая в тетрапарез и вялую тетраплегию. Развивается паралич диафрагмы, вспомогательной дыхательной мускулатуры, голосовых связок, мускулатуры мягкого неба, мышц верхней трети пищевода. Это приводит к нейромышечной дыхательной недостаточности. В отсутствии патогенетического лечения прогрессирует нарушение сознания вплоть до комы вследствие порфирической энцефалопатии. Длительная иммобилизация осложняется нозокомиальными инфекциями и синдромом гиперкатаболизма. Смерть пациентов наступает, как правило, от осложнений, излечение которых невозможно без адекватной терапии основного заболевания.

Помимо острой перемежающейся порфирии (ОПП; дефект ген порфобилиноген-дезаминазаы ), к острым формам печеночных порфирий относят наследственную копропорфирию (дефект гена копропорфирино-геноксидазы ) и вариегатную порфирию (дефект гена протопорфирино-геноксидазы ). Все острые формы порфирии имеют аутосомно-доминантное наследование с низкой пенетрантностью мутантного гена. Для ОПП ген локализован и расшифрован. Он находится в длинном плече 11 хромосомы и состоит из 15 экзонов. ОПП самая частая форма порфирий, ее распространенность в европейских странах составляет 5 - 12 случаев на 100 тыс. населения, и, как правило, она наиболее тяжело клинически протекает. У 80% носителей патологического гена ни разу в жизни не возникает каких-либо клинических проявлений (латентная, субклиническая порфирия). Лишь у 20% носителей патологического гена в течение жизни возникают клинически явные приступы ОПП.

Как было указано выше, в основе порфирий лежит нарушение биосинтеза гема, приводящее к избыточному накоплению в организме порфиринов и их предшественников, а именно - ПБГ и δ-АЛК. Избыток этих веществ оказывает токсическое воздействие на организм и обусловливает характерную клиническую симптоматику (см. далее). АЛК и ПБГ обусловливают острые неврологические нарушения, боли в животе, вегетативную дисфункцию, периферическую нейропатию и психоз и, как правило, на поздних стадиях заболевания - кожные изменения, особенно фотосенсибилизацию.

Все клинические проявления приступа острых порфирий объясняются вовлечением вегетативной нервной системы, дисфункцией периферической или центральной нервной системы. Однако механизмы поражения нервной системы остаются неясными. Определенное значение в патогенезе имеют сосудистые и нейроэндокринные нарушения. δ-АЛК и ПБГ обладают непосредственным тоногенным влиянием на сосудистую стенку и гладкую мускулатуру; а локальный спазм сосудов может приводить к ишемии и сегментарной демиелинизации в периферической и центральной нервной системе. Во время обострения происходит повышение содержания в крови катехоламинов, иногда до уровня, наблюдаемого при феохромоцитоме. ОПП - одна из частых причин синдрома неадекватной секреции АДГ, который связан с поражением гипоталамуса и приводит к гипонатриемии и гипоосмолярности плазмы и, вследствие этого, к выраженным общемозговым проявлениям (угнетению или помрачнению сознания, эпилептическим припадкам). Поражение нервной системы и других органов и тканей также связано с цитотоксическим воздействием избытка порфиринов и их предшественников. С кровью порфирины разносятся по всему организму и попадают в кожу. Там они при инсоляции взаимодействуют с фотонами (фотохимические реакции), передают поглощенную энергию молекулам кислорода с образованием свободных радикалов (в частности, супероксидного радикала) и вызывают фототоксическую реакцию.

К прорфириногенным факторам, способным спровоцировать приступы острых порфирий у бессимптомного носителя генетического дефекта относятся: голодание (гипокалорийная низкоуглеводная диета), инфекции, прием алкоголя, интоксикация мышьяком и свинцом, прием некоторых лекарственных препаратов (НПВП, анальгетиков, антибиотиков, сульфаниламидов, барбитуратов и др. [перечень лекарств постоянно увеличивается]), инсоляция, колебание уровня женских половых гормонов (менструация, беременность). Чаще острая порфирия развивается у женщин, редко до полового созревания, частота и тяжесть атак снижается с началом менопаузы.

С острыми формами порфирии могут сталкиваться хирурги, невропатологи, психиатры, гинекологи, урологи. Клинически атака (приступ) острой порфирии проявляется следующими симптомами (ни один из перечисленных далее симптомов не является специфичным, но их сочетание должно настораживать в отношении возможной порфирии):

■ острая боль в животе (без перитонеальных симптомов), в пояснице и конечностях (боль обычно предшествует возникновению мышечной слабости);
■ выделение мочи красного цвета (от розового до бурого);
■ вегетативные расстройства - тахикардия, повышение АД, запор, рвота, сфинктерные нарушения (нарушение функции тазовых органов);
■ периферический парез, мышечная слабость, с возможным вовлечением дыхательной мускулатуры, черепных нервов, возможны бульбарные расстройства;
■ психические нарушения - тревога, депрессия, галлюцинации, бред (обычно у пациентов случается психоз, который напоминает психозы при шизофрении, что в ряде случаев ведет к госпитализации пациентов в психиатрические больницы);
эпилептические приступы;
■ гипоталамическая дисфункция - центральная лихорадка, гипонатриемия.

Первый приступ (острой порфирии) обычно развивается в возрасте от 15 до 35 лет (значительно реже у детей или лиц старше 50 лет). У женщин клинические проявления возникают примерно в 1,5 - 2 раза чаще, чем у мужчин. В типичных случаях приступ начинается с вегетативных симптомов, к ним присоединяются психические расстройства, а затем преимущественно моторная полиневропатия, но процесс может остановиться на любой из этих стадий. Течение приступа вариабельно. Общая продолжительность приступа колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев. Полиневропатия обычно развивается остро или подостро. В большинстве случаев симптоматика достигает максимального развития в течение 1 - 4 недель, но иногда фаза прогрессирования продолжается до 2 - 3 месяцев. Прогрессирование происходит непрерывно или ступенеобразно.

Доминирующим в клинике острых порфирий является абдоминальный синдром (88%). Боли не имеют четкой локализации, чаще диффузного характера на всех этажах брюшной полости, различной интенсивности (от слабо выраженной до резчайшей). При осмотре выявляется вздутие живота, болезненность при пальпации во всех отделах, определяются парез или ослабление перистальтики кишечника. Как правило, боль в животе сопровождается запором, тошнотой и рвотой. Такое сочетание симптомов часто является причиной госпитализации пациентов в хирургические стационары с диагнозом острого холецистита, аппендицита, кишечной непроходимостью и др. и больные подвергаются хирургическому вмешательству. Применение анальгезии и проведение оперативных вмешательств опасны, так как их порфириногенный эффект приводит к прогрессированию заболевания и резкому ухудшению состояния больных.

Но наиболее опасные осложнения порфирии связаны с полинейропатией, которая развивается в 10 - 60% приступов, часто через 2 - 4 дня после появления боли в животе или психических расстройств. Полинейропатия имеет преимущественно моторный характер - ее основным проявлением служит нарастающий вялый тетрапарез. Симптомы порфирийной полинейропатии отмечаются вариабельностью и динамичностью. В отличие от других аксональных полинейропатий, при порфирии первыми нередко вовлекаются не ноги, а руки (с развитием бибрахиального пареза), причем проксимальные отделы иногда страдают в большей степени, чем дистальные. В тяжелых случаях вовлекаются мышцы туловища, в том числе в 10% случаев - дыхательные мышцы. Поражение черепных нервов с развитием бульбарного синдрома, слабости мимических мышц, глазодвигательных нарушений также происходит лишь в тяжелых случаях и обычно на фоне выраженного вовлечения конечностей. По мере прогрессирования полинейропатии симптомы раздражения вегетативной нервной системы сменяются симптомами выпадения: ортостатической гипотензией, фиксированным пульсом, ослаблением моторики желудочно-кишечного тракта, тенденцией к гипогидрозу (иногда с эпизодическим профузным потоотделением), затруднениями при моче¬испускании. На высоте симптомов в 10 - 30% случаев, протекающих с тяжелой полинейропатией, наступает летальный исход. Он более вероятен, если заболевание не было вовремя распознано и назначались порфириногенные препараты. Непосредственными причинами летального исхода бывают внезапная смерть, часто связанная с нарушением иннервации сердца и гипер-катехоламинемией, паралич дыхательных мышц или тяжелый бульбарный синдром. У выживших восстановление начинается спустя 2 - 3 недели после того, как полинейропатия достигает максимума. Полное восстановление наблюдается часто, но может растянуться на несколько лет, в течение которых у больных сохраняются парезы кистей и стоп, вегетативная дисфункция. На фоне восстановления могут происходить рецидивы, часто более тяжелые, чем первый приступ.

Особенности полиневропатии при порфириях :

преобладание вегетативного компонента в начале атаки в виде выраженных жгучих болей в животе, пояснице, конечностях, кардио-васкулярных и гастро-интестинальных расстройств, дизурии, дисфункции сфинктера желчного пузыря;

при утяжелении атаки присоединяется симметричная моторная полиневропатия, чаще с преимущественным поражением проксимальных отделов конечностей, а в дальнейшем и дыхательной мускулатуры с развитием дыхательной недостаточности; реже встречается асимметричная или фокальная полиневропатия; возможно вовлечение черепных нервов;

сенсорные расстройства могут сопровождать моторную невропатию, проявляясь участками парестезий, дизестезий, анестезий, которые часто не укладываются в какие-либо анатомические рамки; характерно преобладание субъективных расстройств чувствительности над объективными и качественных над количественными;

по данным электронейромиографии (ЭНМГ), выявляется аксонопатия или сочетание аксонопатии с миелинопатией; по данным патоморфологии, в первую очередь страдают короткие двигательные аксоны (в отличие от других дисметаболических аксонопатий, когда раньше поражаются длинные двигательные нервы);

полиневропатия обычно сочетается с пигментурией; на фоне полиневропатии могут появляться признаки центральных расстройств; отмечаются необъяснимый лейкоцитоз, умеренное повышение уровней АЛТ, АСТ, ЛДГ, возможны дизэлектролитные нарушения; цереброспинальной жидкости изменения не выявляются.

Повторяющиеся эпилептические припадки могут быть симптомом острой порфирии, при этом они не обязательно свидетельствуют об атаке порфирии. В случае если эпилептические припадки являются симптомами атаки порфирии, они сочетаются или им предшествуют один или несколько из нижеперечисленных симптомов: боли или дискомфорт в области живота, поясницы, конечностей, реже рвота, и т.д. Часто другие симптомы атаки порфирии отступают на второй план по сравнению с эпилептическими припадками, что затрудняет диагноз. При хроническом течении симптоматической порфирийной эпилепсии сочетание эпилептических припадков с вышеперечисленными симптомами необязательно. По данным литературы, эпилептические припадки могут встречаться примерно у 20% больных порфирией. При этом возможны припадки всех видов, однако чаще всего, это первично или вторично генерализованные судорожные тонико-клонические припадки.

Обратите внимание ! Клиническая картина атаки острой порфирии во многом сходна при различных ее формах. Уточнение разновидности порфирии чаще возможно только после биохимического и медико-генетического исследования. Такая диагностика внутри группы острых порфирий не принципиальна для лечения (терапия идентичная для всех видов острых порфирий), но очень важна для оценки прогноза (наиболее тяжело протекает ОПП) и последующей диагностики всех родственников больного порфирией. Кроме этого, больным вариегатной порфирией и наследственной копропорфирией следует избегать солнечной инсоляции ввиду повышения светочувствительности кожи (обусловлена фотодинамическим действием порфиринов).

Для острых приступов порфирии характерна избыточная экскреция с мочой δ-АЛК и ПБГ. Уровни АЛК и ПБГ в моче не коррелирует с выраженностью симптоматики. Простым и надежным скрининг-тестом, помогающим диагностировать острый приступ, служит качественное определение ПБГ в моче (качественная реакция с реактивом Эрлиха, которая чувствительна к повышению уровня ПБГ мочи более чем в 5 раз выше нормы, что соответствует критериям атаки острой порфирии). Иногда требуется количественное определение экскретируемых с мочой АЛК и ПБГ с помощью хроматографических методов. Окончательным этапом диагностики больных, особенно асимптомных носителей порфирии и в фазе ремиссии, является проведение ДНК-анализа. Тщательным образом должна быть изучена наследственность больного с порфирией.

Целью лечения при острой (перемежающейся) порфирии является подавление синтетазы δ-АЛК, фермента, контролирующего скорость метаболического биосинтеза гема. Этой цели достигают, избегая провоцирующих факторов и назначая углеводы и инфузии аргината гема. Углеводная нагрузка достигается при назначении глюкозы 300 - 500 г/день. Аргинат гема назначается в дозе 3 мг/кг в день в течение 4 - 7 дней. Это лечение приводит к нормализации клинических и биохимических показателей и уменьшает синтез δ-АЛК, нормализуя выделение избыточных АЛК и ПБГ. Аргинат гема имеется в продаже в виде гематина, пангематина, нормосанга, аргема и др. Растворы готовят непосредственно перед инфузией. Отмечается положительный эффект от проведения плазмафереза. Для лечения болевого синдрома используют опиаты, вегетативные расстройства купируются β-блокаторами. Используются седативные препараты (аминазин, лоразепин), средства для стимуляции кишечника (прозерин, сенна). Принципиально важна профилактика острого приступа путем разъяснения больному необходимости избегать воздействия провоцирующих факторов, например, лекарственных веществ, стероидов, потребления алкоголя или намеренного голодания.

Читайте также :

статья «Трудности диагностики поражения нервной системы при порфирии» Смагина И.В., Юрченко Ю.Н., Мерсиянова Л.В., Ельчанинова С.А., Ельчанинов Д.В.; ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Барнаул; КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул (Неврологический журнал, №5, 2016) [читать ];

статья «Совы не те, чем кажутся»: трудности диагностики и лечения неврологических проявлений порфирии» О.С. Левин, Кафедра неврологии РМАНПО (журнал «Современная терапия в психиатрии и неврологии» №4, 2017) [читать ];

статья «Вторичная порфиринурия и гипердиагностика наследственных острых порфирий» Е.Г. Пищик, В.М. Казаков, Д.И. Руденко, Т.Р. Стучевская, О.В. Посохина, А.Г. Обрезан, Р. Кауппинен; Нервно-мышечный центр, ГМПБ № 2, кафедра неврологии и нейрохирургии с клиникой СПбГМУ им. И. П. Павлова; ФГБУ Консультативно-диагностический центр с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Санкт-Петербург; Центр изучения порфирий, медицинский факультет, Хельсинкский университет, Финляндия; Научно-исследовательская лаборатория ангионеврологии, Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова, кафедра неврологии и мануальной медицины СПбГМУ им. И. П. Павлова; кафедра госпитальной терапии СПбГМУ им. И. П. Павлова (Неврологический журнал, № 4, 2012) [читать ];

статья «Роль лабораторной диагностики в верификации острой порфирии (клинический случай)» Н.Ю. Тимофеева, О.Ю. Кострова, Г.Ю. Стручко, И.С. Стоменская, Е.И. Геранюшкина, А.В. Малинина; ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», г. Чебоксары; БУ «Вторая городская больница» Минздрава Чувашии, г. Чебоксары (журнал «Медицинский альманах» №2, 2018) [читать ]

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Острая перемежающаяся порфирия - генетически детерминированное заболевание, обусловленное поражением центральной нервной системы, реже - периферической нервной системы, периодическими болями в области живота, повышением артериального давления и выделением мочи розового цвета в связи с большим количеством в ней предшественника порфиринов.

Что провоцирует / Причины Острой перемежающейся порфирии:

Заболевание является генетически детерминированным, передается по аутосомно-доминантному типу.

Чаще болезнь поражает молодых женщин, девушек и провоцируется беременностью, родами. Также возможно развитие заболевания вследствие приема ряда лекарств, таких как барбитураты, сульфаниламидные препараты, анальгин. Наиболее часто обострения отмечаются после операций, особенно если для премедикации использовался тиопентал натрия.

Патогенез (что происходит?) во время Острой перемежающейся порфирии:

В основе болезни лежат нарушение активности фермента уропорфириноген I-синтазы, а также повышение активности синтазы 6-аминолевулиновой кислоты.

Клинические проявления болезни характеризуются накоплением в нервной клетке токсического вещества 8-аминолевулиновой кислоты. Данное соединение концентрируется в гипоталамусе и тормозит активность мозговой натрий-калий-зависимой аденозинфосфатазы, что приводит к нарушению транспорта ионов через мембраны и нарушает функцию нерва.

В дальнейшем развиваются демиелинизация нервов, аксональная нейропатия, что и обусловливает все клинические проявления болезни.

Симптомы Острой перемежающейся порфирии:

Наиболее характерным признаком острой перемежающейся порфирии являются боли в животе. Иногда сильным болям предшествует задержка менструаций. Нередко больных оперируют, но не находят причины боли.

При острой порфирии поражается нервная система по типу тяжелого полиневрита. Он начинается с болей в конечностях, затруднений в движениях, связанных как с болью, так и с симметричными двигательными нарушениями, прежде всего в мышцах конечностей. Если в патологический процесс вовлекаются мышцы запястья, лодыжки, кисти, то могут развиться почти необратимые деформации. При прогрессировании процесса возникает парез в четырех конечностях, в дальнейшем возможны паралич дыхательной мускулатуры и смерть.

Также в процесс вовлекается ЦНС, в результате поражения которой появляются судороги, эпилептиформные припадки, бред, галлюцинации.

У большинства больных повышается артериальное давление, возможна выраженная артериальная гипертония с повышением как систолического, так и диастолического давления.

Врач должен отменить прием некоторых, на первый взгляд, безобидных лекарств, таких как валокордин, белласпон, беллоид, теофедрин, содержащих фенобарбитал, что может обострять болезнь. Обострение данной формы порфирии также наступает под влиянием женских половых гормонов, противогрибковых препаратов (гризеофульвина).

Тяжелые неврологические расстройства часто являются причиной летального исхода, однако в некоторых случаях неврологическая симптоматика идет на убыль, в дальнейшем наступает ремиссия. В связи с такой характерной клинической картиной заболевания его назвали острой перемежающейся порфирией.

Следует отметить, что далеко не у всех носителей патологического гена болезнь проявляется клинически. Нередко у родственников больных, особенно у мужчин, есть биохимические признаки болезни, однако нет и не было никаких клинических симптомов. Это латентная форма острой перемежающейся порфирии. У таких людей при воздействии неблагоприятных факторов может наступить тяжелое обострение.

Диагностика Острой перемежающейся порфирии:

Диагностика острой перемежающейся порфирии основывается на обнаружении в моче у больных предшественников синтеза порфиринов (так называемого порфобилиногена), а также 6-аминолевулиновой кислоты.

Дифференциальная диагностика острой перемежающейся порфирии проводится с другими, более редкими, формами порфирии (наследственной копропорфирией, вариегатной порфирией), а также со свинцовым отравлением.

При свинцовом отравлении характерны боли в животе, полиневрит. Однако свинцовое отравление в отличие от острой порфирии сопровождается гипохромной анемией с базофильной пунктацией эритроцитов и высоким содержанием железа сыворотки. Для острой порфирии анемия не характерна. У женщин, страдающих острой порфирией и меноррагиями, возможна хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия, сопровождающаяся низким содержанием железа сыворотки крови.

Лечение Острой перемежающейся порфирии:

Прежде всего следует исключить из употребления все препараты, приводящие к обострению болезни. Не следует назначать больным анальгин, транквилизаторы. При сильных болях показаны наркотические средства, аминазин. При резкой тахикардии, значительном повышении артериального давления целесообразно применять индерал или обзидан, при выраженных запорах - прозерин.

Ряд лекарственных средств (в первую очередь глюкоза), используемых при острой перемежающейся порфирии, направлен на уменьшение выработки порфиринов. Рекомендуется диета с высоким содержанием углеводов, внутривенно вводят концентрированные растворы глюкозы (до 200 г/сут.).

Значительный эффект в тяжелых случаях дает введение гематина, однако препарат иногда вызывает опасные реакции.

В тяжелых случаях острой порфирии, при нарушении дыхания больные нуждаются в длительной управляемой вентиляции легких.

В случае положительной динамики, а также при заметном улучшении состояния больных в качестве восстановительной терапии применяют массаж, лечебную гимнастику.

В ремиссии необходима профилактика обострений, прежде всего исключение средств, вызывающих обострения.

Прогноз в случае поражения нервной системы достаточно серьезный, особенно при использовании искусственной вентиляции легких.

Если заболевание протекает без тяжелых нарушений, прогноз достаточно хороший. Нередко удается добиться ремиссии у больных с тяжелыми тетрапарезами, психическими нарушениями. Необходимо обследовать родственников больных для выявления биохимических признаков порфирии. Всем больным с латентной формой порфирии следует избегать лекарств и химикатов, вызывающих обострение порфирии.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Острая перемежающаяся порфирия:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Острой перемежающейся порфирии, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм:

Мухин В.В.

Председатель Одесского Регионального Научно-Медицинского Гомеопатического общества, Одесса .

Истории о вампирах, очевидно, имеют реальную подоплеку. Как иначе объяснить неугасающий интерес к этим загадочным созданиям? Сегодня некоторые ученые взяли на себя смелость утверждать: вампиры существуют! Однако человечеству пора перестать воспринимать этих существ как отродье сатаны. Вампиризм, по мнению ученых, всего лишь проявление генной болезни - порфирии, которая поддается лечению.

Практически по всем симптомам больной, страдающий от запущенной формы порфирии, - типичный вампир! Что же такое порфирия? Вот определение из медицинского справочника: «Порфириновая болезнь, порфирия - наследственное нарушение пигментного обмена с повышенным содержанием порфиринов в крови и тканях и усиленным их выделением с мочой и капом. Проявляется фотодерматозом, гемолитическими кризами, желудочно-кишечными и нервно-психическими расстройствами». О том, что скрывается за этими сухими и не очень-то понятными словами, станет ясно чуть позже, а пока следует отметить, что прежде чем эту болезнь классифицировали как нозологическую форму, с ее жертвами на протяжении веков беспощадно боролись как с вурдалаками.
Традиционная медицина до сих пор отказывается связывать мифологию вампиров с порфирией, однако нашлись два отважных доктора, не побоявшиеся открыто заявить об этом. О связи порфирии с вампиризмом впервые заявил доктор Ли Иллис из Великобритании. В 1963 году он представил в Королевское медицинское общество монографию «О порфирии и этиологии оборотней», которая содержала подробный обзор исторических описаний оборотней-кровопийц в сопоставлении с симптоматикой порфирии.
Оказывается, врачам на сегодняшний день о порфирии известно немало. Считается, что этой редкой формой генной патологии страдает один человек из 200 тысяч (по другим данным, из 100 тысяч). В медицине описано около 100 случаев острой врожденной порфирии, когда болезнь была неизлечима. Болезнь характеризуется тем, что организм не может произвести основной компонент крови - красные тельца, что в свою очередь отражается на дефиците кислорода и железа в крови. В крови и тканях нарушается пигментный обмен, и под воздействием солнечного ультрафиолетового излучения или ультрафиолетовых лучей начинается распад гемоглобина. Небелковая часть гемоглобина - гем - превращается в токсичное вещество, которое разъедает подкожные ткани. Кожа приобретает коричневый оттенок, становится все тоньше и от воздействия солнечного света лопается, поэтому у пациентов-«вампиров» со временем она покрывается шрамами и язвами. Язвы и воспаления повреждают хрящи, нос и уши, деформируя их. Вкупе с покрытыми язвами веками и скрученными пальцами, это невероятно обезображивает человека.

Больным противопоказан солнечный свет, который приносит им невыносимые страдания. Более того, в процессе болезни деформируются сухожилия, что в крайних проявлениях приводит к скручиванию пальцев. Кожа вокруг губ и десен высыхает и становится жестче, в результате резцы обнажаются до десен, создавая эффект оскала. Еще один симптом - отложение порфирина на зубах, которые могут становиться красными или красновато-коричневыми. Кроме того, у пациентов сильно бледнеет кожа, в дневное время они ощущают упадок сил и вялость, которая сменяется более подвижным образом жизни в ночное время. Надо повторить, что все эти симптомы характерны только для поздних этапов болезни, кроме того, существует множество других, менее ужасающих ее форм. Как уже было упомянуто выше, болезнь была практически неизлечима вплоть до второй половины
Несмотря на то, что порфирия - это не психическая болезнь, она крайне разрушительно сказывается на психике. Да и вообще может довести человека до самоубийства. Ли Иллис считал, что все больные порфирией страдают разными формами психических отклонений - от легкой истерии до маниакально-депрессивного психоза и исступленного бреда, что, естественно, не могло не повергать в ужас и сеять панику среди случайных свидетелей. Добавьте сюда общий нездоровый средневековый фон - времена инквизиции и массовых казней исчадий ада и ведьм.
Этот вывод подтверждают и наши отечественные врачи-невропатологи. «Острая перемежающаяся порфирия (ОПП) является самой тяжелой и опасной из всех форм порфирий из-за выраженных неврологических осложнений» (2). В этом же источнике описываются все клинические признаки тяжелого случая порфирий у женщины 34 лет. Итак, главный вывод: вампирами не становятся, вампирами рождаются.
Биосинтез гема. Синтез тетрагидропиррольных колец начинается в митохондриях. Из сукцинил-КоА, промежуточного продукта цитратного цикла, конденсацией с глицином получается продукт, декарбоксилирование которого приводит к 5-аминолевулинату (ALA). Отвечающая за эту стадию 5-аминолевулинат-синтаза (ALA-синтаза) является ключевым ферментом всего пути. Экспрессия синтеза ALA-синтазы тормозится гемом, т.е. конечным продуктом, и имеющимся ферментом. Это типичный случай торможения конечным продуктом, или ингибирования по типу обратной связи.
После синтеза 5-аминолевулинат переходит из митохондрий в цитоплазму, где две молекулы конденсируются в порфобилиноген, который уже содержит пиррольное кольцо. Порфобилиноген-синтаза ингибируется ионами свинца. Поэтому при острых отравлениях свинцом в крови и моче обнаруживают повышенные концентрации 5-аминолевулината.
Клинический случай порфирий (предоставлен Глотовым М.А., ассистентом кафедры анестезиологии и реанимации Крымского государственного медицинского университета им. СИ. Георгиевского).
Женщине 26 лет в первых числах июня 2001 года была проведена экстракция зуба под местной анестезией. Через некоторое время (7 июня) у нее появились жалобы на общую слабость, тошноту, неоднократную рвоту, в связи с чем она была госпитализирована в инфекционное отделение районной больницы. В инфекционном отделении к описанным выше симптомам присоединились боли в животе с иррадиацией в поясницу. Хирург, обратив внимание на красный цвет мочи, заподозрил мочекаменную болезнь, по поводу которой больная в дальнейшем безрезультатно получала терапию, пока не появилась резкая слабость в нижних конечностях. Состояние продолжало прогрессивно ухудшаться, » течение нескольких суток у больной развился вялый тетрапарез. В связи с нарастанием неврологической симптоматики она была переведена в республиканскую клиническую больницу с диагнозом «Энцефаломиелополирадикулонейропатия токсического генеза. Подозрение на сепсис».

В республиканской клинической больнице внимание врачей было обращено также на нестабильную гемодинамику с упорной тахикардией и склоностью к гипертензии, а также стойкий парез кишечника. Только на 20-й день от дебюта клинических проявлений был произведен анализ мочи на копропорфирнны, где обнаружено их двадцатикратное увеличение по сравнению с нормой. Вечером этого же дня у больной появились зрительные галлюцинации, неадекватность поведения, а на следующий день с диагнозом «острая перемежающаяся порфирит» она была переведена в отделение интенсивной терапии в связи с появлением бульбарной симптоматики и нарастанием дыхательной недостаточности. После начала патогенетической терапии в отделении субъективно состояние больной несколько улучшилось. Однако в последующем отмечалась отрицательная динамика: нарастали гипотония (АД 90-80/60 мм.рт.ст.), тахикардия (до 120 уд/мин) и тахнпноэ (ЧД 30 за 1 минуту). 10 июля у больной произошла внезапная остановка дыхания и сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия не привели к успеху, наступила биологическая смерть. Патологоанатомический диагноз: «Острая перемежающаяся порфирия. Энцефалопатия с периферической дистальной нейропатней. Осложнение: двусторонняя мелкоочаговая пневмония.
Диагностика острой перемежающей порфирии. В зависимости от преимущественной локализации дефицита фермента (в печени или эритроцитах) все порфирии делятся на печеночные и эритропоэтические. Наиболее распространен печеночный тип, к которому и относится ОПП. Эритропоэтическая порфирия встречается крайне редко и сопровождается выраженным гемолизом и фотосенсибилизацией, проявляется уже в младенческом периоде и, как правило, быстро приводит к смерти больных. В данной работе речь пойдет лишь об ОПП, так как она наиболее распространена среди острых форм порфирии.
Причиной ОПП является дефект гена, кодирующего фермент порфобилиногендезаминазу. Вследствие этого происходит накопление ранних предшественников синтеза гема: 5-дельта-аминолевуленовой кислоты (АЛК) и порфобилиногена (ПБГ). ПБГ придает характерную красную окраску моче, а АЛК оказывает нейротоксическое действие, приводя к вялому параличу конечностей и парезу дыхательной мускулатуры. Последнее обстоятельство определяет ведущую роль острой дыхательной недостаточности в танатогенезе больных ОПП.
ОПП наблюдается чаще среди женщин, чем среди мужчин. Характерными клиническими особенностями является интенсивный болевой синдром (приступообразные боли в животе), выделение красной мочи и развитие вялых параличей верхних и нижних конечностей. Неврологическая симптоматика, как уже указывалось, обусловлена накоплением АЛК, и ее быстрое прогрессирование может приводить к развитию дыхательной недостаточности. Сильные боли в животе могут приводить к ошибочной диагностике острой хирургической патологии.

Выявляется повышенное количество аминолевуленовой кислоты и порфобилиногена в моче.
Острой клинической симптоматикой, аналогичной таковой при ОПП, сопровождается отравление свинцом. Поэтому, с гомеопатической точки зрения, в лечении порфирии может быть использован Plumbum metallicum.
Патогенез Plumbum.
Данные токсикологии: многочисленные случаи отравления свинцовыми белилами дают возможность выяснить патогенное действие свинца на организм. Постоянные симптомы, которые констатированы у всех больных - каемка на деснах и малокровие. Каемка на деснах образует полосу от одного до 3 мм высотой, голубого аспидного цвета. Обыкновенно она наиболее выражена на нижней челюсти и достигает своего максимума на уровне резцов и клыков. Хроническое отравление свинцом вызывает малокровие, землисто-белый цвет лица. Рабочих, имеющих дело со свинцовыми соединениями, можно отличить от всех других в любое время. Наблюдается не только уменьшение числа кровяных телец, но изменяется и их способность к транспортировке кислорода.
Кроме постоянных симптомов, часто наблюдаются сопутствующие симптомы, из которых наиболее примечательна свинцовая колика. Во время этой колики живот обыкновенно ладьеобразно втянут, вследствие сокращения мускулов стенки живота и кишок. Почти всегда наблюдается резко выраженная гиперестезия, особенно, в области пупка. Малейшее прикосновение вызывает крик у больного, тогда как широкое давление, например, ладонью, дает заметное облегчение болей. Часто возникает упорный запор. Бывает рвота, в некоторых случаях желудок не переносит никакой пищи.
Наблюдается «свинцовая ломота» в суставах, без опухоли и воспаления. Ожесточение ночью, как у сифилитиков, страдание усиливается от движения и давления. «Свинцовые параличи», обычно двухсторонние, преимущественно поражают разгибатели кистей рук и общий разгибатель пальцев, боковые малоберцовые и разгибатели больших пальцев стопы. Через короткое время появляется атрофия парализованных мускулов. Характерно положение «висящей руки» с обращенной вниз ладонью. Когда поражены нижние конечности, больному трудно подниматься и спускаться по лестнице, он оступается.
Со стороны органов чувств поражается главным образом орган зрения. Наблюдается амблиопия (ослабление зрения), временный или постоянный амавроз (темная вода). Встречаются также симптомы неврита зрительного нерва, или нарушения зрения, вызванные спазмом сосудов.

Характерные симптомы Plumbum:
1. Ощущение, будто живот прижат к позвоночнику поясом.
2. Очень сильные колики в животе. Боль в области пупка, распространяющаяся в спину.
3. Ясная голубая линия по краю десен.
4. Резкое и быстрое исхудание.
5. Параличи разгибателей, симптом «свисания» кисти руки.
6.Резкая гиперестезия.

7.При надавливании рукою на тело больной жалуется на глубокую боль, которая, кажется, гнездится в мускулах.

Диагноз ОПП подтверждается семейными случаями порфирии. Наиболее часто порфирия встречалась в Средние века в Швеции и Швейцарии, и здесь, скорее всего, и зародился миф о вампирах. Эта болезнь была хорошо известна во всей остальной Европе, особенно в королевских династиях. Об этом пишет в своей книге «ВикторианцЫ» (2002) историк Эндрю Уилсон. Вплоть до эпохи царствования знаменитой королевы Виктории (1819-1901) в британской королевской семье свирепствовала наследственная порфирия. Именно она стала причиной сумасшествия короля Георга III, который был дедом Виктории.
Имеются сведения, основывающиеся на ретроспективной оценке клинической симптоматики, что вариегатной порфирией страдал великий художник-импрессионист Винсент Ван Гог.

РЕЗЮМЕ : Острая перемежающаяся порфирия глазами врача-гомеоштшш (Мухин В. В., Одесса, Украина)
Сегодня некоторые ученые взяли на себя смелость утверждать: вампиры существуют! Порфирия породила много легенд в отношении известных и неизвестных личностей, страдавших этим заболеванием, симптомы которого
проявляются в выраженных психических и неврологических реакциях. В статье разбирается патогенез и возможное гомеопатическое лечение этой патологии.
Свинец, как возможный этиологический фактор порфирии, может внести свою лепту в ее гомеопатическое лечение.

Факторы, провоцирующие острое течение заболевания острая перемежающаяся порфирия
Клиника острой перемежающейся порфирии
Диагностика острой перемежающейся порфирии
Определение порфобилиногена в моче
Лечение острых приступов заболевания острая перемежающаяся порфирия

При неправильной диагностике и, следовательно, лечении, острая перемежающаяся порфирия является смертельным заболеваниями (летальность, в среднем, составляет 70%).

Напротив, четкая своевременная диагностика и адекватная терапия, спасают практически всех больных острой перемежающейся порфирией, возвращая их к нормальной полноценной жизни.

Кроме того, особенность патологии острая перемежающаяся порфирия такова, что в результате полисиндромности ее клинических проявлений, больные могут поступать в стационары различных профилей, где многие врачи-специалисты оказываются привлеченными в процесс лечения.

Приведем фрагменты дебюта заболевания острая перемежающаяся порфирия у четверых пациентов, которые впоследствии стали наблюдаться в ГНЦ:

Острая перемежающаяся порфирия. Случай 1.
Больная Д-ва, 26 лет, с приступообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, с необычной «красной» мочой была госпитализирована в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит, где диагноз не подтвердился. Больная переведена в гинекологическое отделение с подозрением на внематочную беременность и опять диагноз был опровергнут. Поскольку боли нарастали, она снова поступает в хирургическое отделение, где ей делают операцию по поводу непроходимости кишечника и снова диагноз не подтверждается. Через месяц больная опять оказывается на хирургическом столе с диагнозом непроходимость кишечника. После повторной операции с применением барбитуратов в качестве вводного наркоза больная полностью обездвиживается и попадает в неврологическое отделение.

Острая перемежающаяся порфирия. Случай 2.
Больная П-ш, 31 года, поступила в психиатрическую клинику с продуктивной психической симптоматикой, анорексией, потерей веса на 30 кг за год. У больной моча была необычного розового цвета. Назначенный курс лечения не привел к улучшению состояния.

Острая перемежающаяся порфирия. Случай 3.
Больной Н-ый, 32 лет, наблюдался в неврологическом отделении по поводу периферических парезов, которые в процессе лечения прогрессировали до глубокого тетрапареза с развитием паралича дыхательной мускулатуры. У больного также цвет мочи был изменен до темно-красного.

Острая перемежающаяся порфирия. Случай 4.
Больная П-ская, 34 лет, с мучительными болями в пояснице и животе госпитализируется в психосоматическое отделение. После проведения “успокаивающей” терапии у больной развивается глубокий тетрапарез.

Вы можете спросить, что может объединять такие разные случаи из практики? Ответ прост - это клинические проявления одного и того же заболевания - острая перемежающаяся порфирия.

Самой распространенной среди них является острая перемежающаяся порфирия (ОПП). За период с 1992 года по настоящее время (март 2005) мы наблюдали 75 больных с острой перемежающейся порфирией, с вариегатной формой 5 человек, с наследственной копропорфирией - 12 пациентов. Что касается порфирии, связанной с дефицитом АЛК-дегидратазы, то с 60-х годов, когда профессор Л.И. Идельсон начал впервые в нашей стране заниматься этой патологией, ни один случай этого редчайшего заболевания не был зарегистрирован. Поэтому далее мы будем говорить только о первых трех типах острой перемежающейся порфирии.

Практически все пациенты с острой перемежающейся порфирией, за единичным исключением, гетерозиготны по дефектному гену, ответственного за синтез соответствующих ферментов. Большинство из них не имеет очевидных симптомов заболевания, поскольку активности фермента, сниженной до ~ 50%, достаточно для поддержания нормальной скорости биосинтеза гема. Как показывает опыт, почти 85% носителей аномального гена проживают жизнь, не зная об этой болезни.

Факторы, провоцирующие острое течение заболевания

Чаще всего заболевание выявляется в период обострения, которое может быть индуцировано многими факторами. Наиболее распространенными являются следующие:

Лекарственные препараты (включая пероральные контрацептивные
средства);
- контакт с ядохимикатами (к примеру, с/хозяйственные удобрения);
- нарушение гормонального профиля у женщин в предменструальный
период или при беременности;
- резкое изменение характера питания, голодание;
- инфекционные заболевания;
- стрессовые ситуации;
- прием алкоголя.

Самое первое описание острого приступа порфирии было связано с использованием сульфонала. На сегодняшний день наиболее распространенными медикаментозными препаратами - индукторами острого течения заболевания - являются анальгетики, сульфаниламидные и барбитуратные препараты.

Все больные и скрытые носители, а также клиницисты, сталкивающиеся с лечением заболевания острая перемежающаяся порфирия, обязательно должны иметь при себе список лекарственных препаратов, безопасных и небезопасных для применения при острой перемежающейся порфирии. Ежегодно эти списки обновляются и публикуются Шведским центром порфирии (Fax +46 8 672 2434). Вы можете ознакомиться со списками, рекомендованными Гемцентром : СПИСОК ЛЕКАРСТВ .

Поскольку другим очень распространенным фактором, провоцирующим заболевание, является гормональный, то этот факт объясняет более частое проявление острой перемежающейся порфирии у женщин в сравнении с мужчинами.

Острая перемежающаяся порфирия . Клиника

Суммируя опыт собственных наблюдений а также других исследователей, занимающихся острыми порфириями, представляем наиболее характерные клинические симптомы этого заболевания:

I. Абдоминальный
- , как правило в эпигастральной или правой подвздошной

областях, реже не имеют четкой локализации; чаще всего носят
приступообразный характер, иногда бывают постоянными,
продолжающимися несколько часов или дней;
- тошнота, рвота;
- запор, реже понос.
II. Сердечно-сосудистый
- стойкая синусовая тахикардия (до 160 ударов в минуту);
- гипертония.
III. Неврологический
- мышечная атония (затрагивает чаще мышцы конечностей и пояса);
- боли в конечностях, голове, шее и грудной клетке;
- потеря чувствительности (наиболее выражена в плечевой
и бедренной областях);
- поражение черепно-мозговых нервов (в виде дисфагии, диплопии,

афонии, пареза лицевого и глазодвигательного нервов);
- нарушение тазовых функций;
- двигательные расстройства в виде вялых парезов и параличей;
- паралич дыхания.
IV. Расстройства психики
- бессонница;
- сильное беспокойство;
- депрессивные и истерические компоненты;
- спутанность сознания и дезориентация;
- зрительные и слуховые галлюцинации;
- тонико-клонические судороги;
- мании;
- коматозное состояние;
- эпилептические припадки.
V. Кожный (только для больных с наследственной копропорфирией и вариегатной порфирией)
- повышенная фоточувствительность;
- изменение пигментации.

Исходя из перечисленных симптомов, можно сделать следующий вывод. Острая перемежающаяся порфирия может подозреваться у любого больного, поступающего в клинику с неожиданной абдоминальной болью, периферической нейропатией или с нарушением психики. Причем в каждом индивидуальном случае может наблюдаться либо целый набор перечисленных симптомов, либо только отдельные из них.

Зачастую больные с острыми приступами порфирии проходят многоэтапные мытарства по различным отделениям клиник, включая хирургические, урологические, гинекологические, неврологические и психосоматические.

При отсутствии правильного диагноза история болезни не редко может иметь следующий печальный конец: тошнота и рвота, нестерпимые сильные боли в животе, отсутствие стула и перистальтики ошибочно наводят на мысль об острой хирургической патологии.

Выполняемые в этих случаях хирургические вмешательства с применением
барбитуратов в качестве вводного наркоза приводят к усугублению течения заболевания: развивается тетраплегия с параличом дыхательной, артикуляционной и фонирующей мускулатуры. Как следствие, больных подключают к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Часто ИВЛ осложняется пневмонией, тяжелой дыхательной недостаточностью, от которой наступает смерть больного. При этом диагноз теряется среди наименований, обозначающих острую полинейропатию с тетраплегией и выключением дыхательной мускулатуры (синдром Гийана-Барре, вирусный полирадикулоневрит, отравление суррогатами алкоголя и т.д.).

Однако при правильно установленном диагнозе и верно выбранной тактике лечения у больных появляются шансы на выздоровление.

Острая перемежающаяся порфирия. Диагностика.
Предположительный диагноз острой перемежающейся порфирии у такого рода больных может быть поставлен на основании появления окрашенной мочи во время приступа - от слегка розового до красно-бурого цвета, что становится еще более заметным при стоянии мочи на свету.

Розовый цвет мочи обусловлен повышенным содержанием в ней порфиринов, а красно-бурый - присутствием порфобилина, продукта деградации порфобилиногена.

Однако заметное изменение цвета мочи не является обязательным признаком острой порфирии. Для постановки этого диагноза рекомендуется провести следующие лабораторные исследования:

1. Качественный тест мочи с реактивом Эрлиха на избыток порфобилиногена.
(Порфобилиноген реагирует с реактивом Эрлиха, образуя в кислом растворе
окрашенный продукт розово-красного цвета).

2. Определение общих порфиринов и их предшественников -
порфобилиногена (ПБГ) и δ-аминолевулиновой кислоты (АЛК) в моче.
В норме содержание общих порфиринов в моче не превышает 0.15 мг/л;
ПБГ - 2 мг/л; АЛК - 4.5 мг/л.
3. Определение общих порфиринов в кале. У здоровых людей содержание
общих порфиринов в кале < 200 нмоль/г сухого веса.
4. Определение активности фермента порфобилиноген-дезаминазы
(в случае ОПП), копропорфириноген-оксидазы (в случае наследственной
копропорфирии) и протопорфириноген-оксидазы (в случаи вариегатной
порфирии).
5. Проведение молекулярного анализа ДНК.

Первое исследование в качестве скринингового рекомендуется проводить при любом подозрении на случай острой порфирии. Благодаря низкой стоимости набора реактива Эрлиха для данного теста и легкости его проведения, этот этап диагностики доступен для любой клиники. Он практически всегда положителен при острых приступах порфирии, правда, иногда можно получить ложно-положительный результат.

Отрицательный результат теста на ПБГ снижает вероятность, но окончательно не исключает диагноз острой перемежающейся порфирии. Объяснением тому может служить либо наличие в моче некоторых веществ-ингибиторов, которые приводят к ложно-отрицательному результату, или незначительно повышенная концентрация ПБГ, что может быть ниже порога чувствительности скринингового теста. Кроме того, при вариегатной порфирии, наследственной копропорфирии, и только в очень редких случаях при ОПП экскреция ПБГ в мочу может быстро снижаться и вернуться к нормальной в течение нескольких дней после острого приступа. Поэтому, если клинически диагноз острой порфирии до конца не отвергается, необходимо перейти к следующим этапам диагностики (к пунктам 2, 3).

Каждая из порфирий характеризуется своим экскреторным профилем порфиринов и их предшественников. Количественное их исследование в моче и кале с помощью метода Высокоэффективной Жидкостной Хроматографии (ВЖХ) обычно позволяет уже на этом этапе определить тип острой перемежающейся порфирии.

Как правило, четвертый и пятый этапы в диагностике необходимы при обнаружении бессимптомных случаев носительства заболевания у членов семьи больного.

ДНК-диагностика позволяет с высокой точностью выявлять носительство мутантного гена как у пациентов с латентной стадией острой перемежающейся порфирии, так и у членов их семей. В значительном числе случаев только этот подход позволяет установить точный диагноз заболевания.

Следует особо подчеркнуть, что основные усилия по проведению правильной диагностики должны быть сделаны во время острого течения заболевания, поскольку только в этот период легко обнаружить повышенную экскрецию порфиринов и их предшественников. В период выздоровления и ремиссии эти показатели часто нормализуются и ретроспективно поставить диагноз бывает очень затруднительно.

Острая перемежающаяся порфирия . Лечение острых приступов
В зависимости от состояния больного острой порфирией тактика лечения, его сроки, дозировка лекарственных препаратов могут варьироваться, однако общие принципы остаются неизменными. Остановимся на основных из них:

1. Отмена порфобилиногенных препаратов и назначение диеты, богатой углеводами.

2. Терапия препаратами гема - аргинатом гемина (нормосанг). Терапия этим препаратом относится к разряду патогенетической, поскольку препарат гема снижает активности фермента АЛК-синтетазы (первого в биосинтезе гема), а следовательно подавляет синтез гема на ранних этапах и, тем самым, снижает накопление токсичных продуктов (порфиринов и их предшественников) в организме.

3. Введение глюкозы (200-600 г сухого вещества в сутки). Амбулаторные больные принимают сухой порошок глюкозы. Для стационарных больных используются различные «энтеральные» смеси. Прием углеводов также считается патогенетической терапией, поскольку глюкоза является ингибитором активности фермента АЛК-синтетазы и ее действие аналогично препаратам гема, но менее эффективно.

4. Проведение плазмафереза с извлечением более литра плазмы два раза в неделю, общим числом 6-10 процедур. Замещение объема удаляемой плазмы производится 10% раствором глюкозы в количестве 2 л. Цель процедуры - механическое удаление токсических веществ.

5. Предотвращение повторных приступов, связанных с менструальным циклом: рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона (синарел, золадекс, приём пероральных контрацептивов(овидон, ригевидон).

6. Терапия производными аденозинтрифосфорной кислоты: рибоксином и фосфаденом. Данные препараты стабилизируют пуриновый и пиримидиновый обмен.

7. Применение сандостатина в сочетании с плазмаферезами. Лечебный эффект соматотропного гормона основывается на его антагонизме с вазоинтестинальными полипептидами (гастрин, серотонин, субстанция П и др.), обладающими высокой биологической активностью. Выявлено 5-10 кратное повышение уровней этих эндогенных гормонов в течение острых атак, что в значительной степени определяет яркую вегетативную симптоматику приступов порфирии. Сандостатин снимает вегетативный компонент приступа, не влияя непосредственно на обмен порфиринов. Необходимо знать, что приведенная выше терапия останавливает развитие острого приступа, но не восстанавливает утраченные функции. Вот почему каждому больному и ухаживающему за ним персоналу необходимо запастись огромным терпением и волей на следующий восстановительный этап лечения.

8. Лечебная физкультура, массаж. На восстановление объема движений, массы тела уходят месяцы тяжелого труда. Упорные тренировки через несколько месяцев позволяют больным встать на ноги и приобрести вид здорового человека. В некоторых случаях какая-то степень периферических парезов остается.

9. Профилактика острых приступов заболевания у членов семьи больного. Все кровные родственники больного обязательно должны исследоваться на предмет носительства аномального гена. В случае положительного результата они должны быть предупреждены об особенностях заболевания, об угрожающих факторах, провоцирующих острые его приступы. Рекомендуется всем больным и родственникам, скрытым носителям, иметь при себе памятку с указанием на наличие у них порфирии для предотвращения введения опасных лекарственных препаратов (в том числе анестетиков) при несчастных случаях.

Патогенез Острой перемежающаяся порфирии:

Клинические проявления болезни характеризуются накоплением в нервной клетке токсического вещества 8-аминолевулиновой кислоты. Данное соединение концентрируется в гипоталамусе и тормозит активность мозговой натрий-калий-зависимой аденозинфосфатазы, что приводит к нарушению транспорта ионов через мембраны и нарушает функцию нерва.

В дальнейшем развиваются демиелинизация нервов, аксональная нейропатия, что и обусловливает все клинические проявления болезни.

Симптомы Острой перемежающаяся порфирии:

При острой порфирии поражается нервная система по типу тяжелого полиневрита. Он начинается с болей в конечностях, затруднений в движениях, связанных как с болью, так и с симметричными двигательными нарушениями, прежде всего в мышцах конечностей. Если в патологический процесс вовлекаются мышцы запястья, лодыжки, кисти, то могут развиться почти необратимые деформации. При прогрессировании процесса возникает парез в четырех конечностях, в дальнейшем возможны паралич дыхательной мускулатуры и смерть.

Также в процесс вовлекается ЦНС, в результате поражения которой появляются судороги, эпилептиформные припадки, бред, галлюцинации.

У большинства больных повышается артериальное давление, возможна выраженная артериальная гипертония с повышением как систолического, так и диастолического давления.

Врач должен отменить прием некоторых, на первый взгляд, безобидных лекарств, таких как валокордин, белласпон, беллоид, теофедрин, содержащих фенобарбитал, что может обострять болезнь. Обострение данной формы порфирии также наступает под влиянием женских половых гормонов, противогрибковых препаратов (гризеофульвина).

Тяжелые неврологические расстройства часто являются причиной летального исхода, однако в некоторых случаях неврологическая симптоматика идет на убыль, в дальнейшем наступает ремиссия. В связи с такой характерной клинической картиной заболевания его назвали острой перемежающейся порфирией.

Следует отметить, что далеко не у всех носителей патологического гена болезнь проявляется клинически. Нередко у родственников больных, особенно у мужчин, есть биохимические признаки болезни, однако нет и не было никаких клинических симптомов. Это латентная форма острой перемежающейся порфирии. У таких людей при воздействии неблагоприятных факторов может наступить тяжелое обострение.

Диагностика Острой перемежающаяся порфирии:

Дифференциальная диагностика острой перемежающейся порфирии проводится с другими, более редкими, формами порфирии (наследственной копропорфирией, вариегатной порфирией), а также со свинцовым отравлением.

При свинцовом отравлении характерны боли в животе, полиневрит. Однако свинцовое отравление в отличие от острой порфирии сопровождается гипохромной анемией с базофильной пунктацией эритроцитов и высоким содержанием железа сыворотки. Для острой порфирии анемия не характерна. У женщин, страдающих острой порфирией и меноррагиями, возможна хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия, сопровождающаяся низким содержанием железа сыворотки крови.

Лечение Острой перемежающаяся порфирии:

Ряд лекарственных средств (в первую очередь глюкоза), используемых при острой перемежающейся порфирии, направлен на уменьшение выработки порфиринов. Рекомендуется диета с высоким содержанием углеводов, внутривенно вводят концентрированные растворы глюкозы (до 200 г/сут.).

Значительный эффект в тяжелых случаях дает введение гематина, однако препарат иногда вызывает опасные реакции.

В тяжелых случаях острой порфирии, при нарушении дыхания больные нуждаются в длительной управляемой вентиляции легких.

В случае положительной динамики, а также при заметном улучшении состояния больных в качестве восстановительной терапии применяют массаж, лечебную гимнастику.

В ремиссии необходима профилактика обострений, прежде всего исключение средств, вызывающих обострения.

Прогноз в случае поражения нервной системы достаточно серьезный, особенно при использовании искусственной вентиляции легких.

Если заболевание протекает без тяжелых нарушений, прогноз достаточно хороший. Нередко удается добиться ремиссии у больных с тяжелыми тетрапарезами, психическими нарушениями. Необходимо обследовать родственников больных для выявления биохимических признаков порфирии. Всем больным с латентной формой порфирии следует избегать лекарств и химикатов, вызывающих обострение порфирии.