Стоматолог общей практики отчетная документация. Какие документы защитят клинику от исков пациента? Организация приема стоматологических больных. Медицинская документация

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА ЗА ДОСТОВЕРНОЕ И ПРАВИЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ ДОКУМЕНТАЦИИ.
Форма организации занятия: Практическое занятие.
Значение изучения темы:

Ведение медицинской документации врачом является должностной обязанностью врача-стоматолога. Медицинская документация является юридическим документом в случае претензий пациента или других контролирующих органов к качеству проведенного лечения.
Цель занятия:

1. Общая цель.

Формирование у студентов общекультурных и профессиональных компетенций:

Способность и готовность к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);

Способность и готовность осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8).

Способность и готовность анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско-правовую, уголовную ответственность (ПК-4);

Способность и готовность проводить и интерпретировать опрос, осмотр, клиническое обследование, написать мед. карту амбулаторного больного (ПК-5);

Способность и готовность к проведению стоматологических профессиональных процедур (ПК-18);

1) медицинская карта уч.ф.043/у

2. ВРАЧ-СТОМАТОЛОГ ЕЖЕДНЕВНО ЗАПОЛНЯЕТ ДОКУМЕНТАЦИЮ:

1) листок ежедневного учета работы врача-стоматолога уч.ф.037/у-88

2) журнал учета профилактической работы уч.ф.049/у

3) контрольная карта диспансерного наблюдения уч. ф. 030/у

4) журнал списания пломбировочного материала
3. В ЛИСТОК ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА (Ф.037/У-88) ЗАНОСЯТ

3) ФИО больного, возраст, диагноз

4) все перечисленное верно
4. В ЛИСТОК ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА (Ф.037/У-88) ЗАНОСЯТ

1) количество принятых первичных и повторных больных

2) количество вылеченных зубов по поводу кариеса и его осложнений

3) выполнение стоматологической манипуляции

4) все перечисленное верно
5. В СВОДНОЙ ВЕДОМОСТИ УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА (УЧ.Ф.039/У-88) ОТРАЖЕНЫ СВЕДЕНИЯ О ПРОДЕЛАННОЙ РАБОТЕ

1) по рабочим дням

2) по неделям

3) по месяцам

4) по кварталам
6. КОНТРОЛЬ ПРАВИЛЬНОСТИ ЗАПОЛНЕНИЯ УЧ.Ф.037/У ПРОВОДИТСЯ

1) медрегистратором

2) заведующим отделением

3) главным врачом

4) медицинский статистик

5) главная медсестра
7. В МЕДИЦИНСКУЮ КАРТУ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО (УЧ.Ф.043/У) ЗАНОСЯТСЯ СВЕДЕНИЯ

4) все перечисленное верно
8. В МЕДИЦИНСКУЮ КАРТУ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО (УЧ.Ф.043/У) ЗАНОСЯТСЯ СВЕДЕНИЯ

2) диагностические исследования

3) санитарно-просветительную работу

4) все перечисленное верно
9. В МЕДИЦИНСКУЮ КАРТУ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО (УЧ.Ф.043/У) ЗАНОСЯТСЯ СВЕДЕНИЯ

1) санитарно-просветительную работу

3) лечебно-профилактические процедуры и назначения

4) все перечисленное верно
10. ЗУБНАЯ ФОРМУЛА В МЕДИЦИНСКУЮ КАРТУ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО (УЧ.Ф.043/У) ЗАНОСИТСЯ

1) при первичном обращении к врачу-стоматологу

2) при повторном посещении

3) после санации

4) при подготовке выписки из медкарты
11. КОНТРОЛЬ ПРАВИЛЬНОСТИ ЗАПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ (УЧ.Ф.043/У) ПРОВОДИТСЯ

1) медрегистратором

2) заведующим отделением

3) главным врачом

4) медицинским статистиком

5) главной медсестрой
12 .К ПОКАЗАТЕЛЯМ РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА НА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ ОТНОСИТСЯ КОЛИЧЕСТВО

1) принятых больных
2) трудовых единиц
3) санированных больных
4) диспансерных больных
5) пломб

13.К КАЧЕСТВЕННЫМ ПОКАЗАТЕЛЯМ РАБОТЫ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ ОТНОСЯТСЯ:

1) отсутствие осложнений после лечения зубов
2) снятие зубного камня у всех больных
3) выработано УЕТ в день
4) стопроцентная санация полости рта у декретированных групп населения
5) применения рентгендиагностики во всех случаях лечения пародонтита

14.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ В МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ ЗАПОЛНЯЕТСЯ

1) медрегистратором

2) заведующим отделением

3) главным врачом

4) лечащим врачом
15.ЛИСТ ДОЗОВЫХ НАГРУЗОК РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ ЗАПОЛНЯЕТСЯ

1) медрегистратором

2) заведующим отделением

3) главным врачом

4) лечащим врачом
16.ЛИСТ ОНКОПАТОЛОГИИ В МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ ЗАПОЛНЯЕТСЯ

1) медрегистратором

2) заведующим отделением

3) главным врачом

4) лечащим врачом
17.ЗУБНАЯ ФОРМУЛА В МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ ЗАПОЛНЯЕТСЯ

1) медрегистратором

2) заведующим отделением

3) главным врачом

4) врачом смотрового кабинета
18.ДАННЫЕ СТРАХОВОГО ПОЛИСА В МЕДИЦИНСКУЮ КАРТУ ВНОСИТ

3) главный врач

4) врач смотрового кабинета

5) лечащий врач
19.СВЕДЕНИЯ ИЗ ФОРМЫ 037у ОБРАБАТЫВАЕТ

1) медрегистратор

2) заведующий отделением

3) главный врач

4) врач смотрового кабинета

5) медицинский статистик
20. ФОРМУ 039у СОСТАВЛЯЕТ

1) медрегистратор

2) заведующий отделением

3) главный врач

4) врач смотрового кабинета

5) медицинский статистик
Ситуационные задачи:
1. Пациент П., 43 года, обратился к врачу-стоматологу 5 января 2011 года, с целью лечения 23 зуба. В декабре 2010 года ему было проведено лечение по поводу обострения хронического фиброзного периодонтита 25 зуба.

1) Первичным или повторным является этот пациент?

2) Какие графы в карте должны быть заполнены заново?

3) В случае аллергии у пациента куда необходимо внести эти данные?
2. Врач-стоматолог в записи в медицинскую карту стоматологического больного указал жалобы, результаты осмотра, диагноз.

2) Какие основные методы исследования обязаны выполнить и занести в медицинскую карту?

3) Какие элементы распроса не выполнелы?
3. Врач-стоматолог в записи в медицинскую карту стоматологического больного указал жалобы, развитие заболевания, диагноз.

1) Правильно ли выполнено обследование?
2) Какие основные методы исследования обязан выполнить и занести в медицинскую карту врач?

3) Какие элементы обследования не внесены в медицинскую карту стоматологического больного?
4. Пациент обратился в стоматологическую клинику и был направлен в смотровой кабинет.

1) Какая форма медицинской документации будет заведена в регистратуре и направлена в смотрой кабинет?
2) Какие сведения вносит регистратура в первичную документацию?

3) Какие сведения в медицинскую карту пациента внесет врач смотрового кабинета?
5. Пациент обратился в стоматологическую клинику для санации полости рта, в смотровом кабинете врач стоматолог провел первичный осмотр пациента и направил его на лечение к стоматологу-терапевту.

1) Какая форма медицинской документации будет направлена лечащему врачу?.
2) Какие сведения в медицинскую карту пациента уже внесены врачом смотрового кабинета.

3) Какие формы учетно-отчетной документации будет вести врач-стоматолог терапевт проводя лечение пациента?
Рекомендации по учебно-исследовательской работе студентов (НИРС):

При работе с научной литературой студенту предоставляется возможность выбрать оптимальный путь получения необходимой информации, который позволяет наилучшим образом осуществить познавательный процесс. Выполнение НИРС закрепляет теоретические знания , полученные на лекциях и практических занятиях.

Реферат состоит из следующих разделов:

а) введение- обоснование выбора темы, общая характеристика цели исследования, статистические данные;

б) основное содержание работы

в) список использованной литературы, включающий не менее 5-6 источников (из них 2-3 не позднее последних 3-х лет издания), ссылки на интернет.
Рекомендованная литература по теме занятия:

Основная литература

1. Пропедевтическая стоматология. Под ред. Базикян Э.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012.

Дополнительная литература

1. Пропедевтическая стоматология: учебник. Под ред. Базикян Э.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.

2. Николаев. А. И., Цепов Л. М.. Фантомный курс терапевтической стоматологии: учебник. - М. : Медпресс-информ, 2009.

3. Стоматология: учебник. Ред. Бажанов Н. Н. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008.

4. Консультант врача. Терапевтическая стоматология: [Электронный ресурс]. – 1 CD. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

Учебная цель. Назначение истории болезни, правила ее заполнения. Талон назначения, отчетный лист.

Оснащение. Инструменты для исследования больного. Бланки истории болезни, отчетного листа, талоны назначения, карта диспансерного наблюдения, бланки направлений на дополнительные исследования.

Данные осмотра зубов заносятся в специальную схему (зубная формула). На этой схеме горизонтальная линия указывает на принадлежность зубов к верхней или нижней челюсти, а вертикальная - к правой или левой стороне челюсти. Постоянные зубы обозначают арабскими -цифрами, а молочные - римскими.

Для обозначения принадлежности зуба к определенной челюсти пользуются условным обозначением:

1|- запись правого первого резца верхней челюсти (угол открыт влево вверх) ;

|1-левый первый резец верхней челюсти (угол открыт вправо вверх);

1| -правый первый резец нижней челюсти (угол открыт влево вниз) ;

|1 -левый первый резец нижней челюсти (угол открыт вправо вниз),

Буквенные обозначения, помещенные над или под цифрой, указывают состояние каждого зуба. Приняты следующие обозначения: кариес - С, пульпит -Р, периодонтит - Pt, пломба - П, покрытый коронкой - К, искусственный зуб несъемного протеза - И. Наличие зубного камня, некариозные поражения отмечаются в примечании под формулой. Степень подвижности зубов обозначается римскими цифрами под формулой зубов.

После данных объективного исследования (осмотр слизистой оболочки полости рта, результаты инструментального и лабораторных исследований) указывается диагноз заболевания.

В истории болезни регистрируются дата приема, состояние больного, проведенные мероприятия и все назначения врача.

В случае нетрудоспособности больного и выдачи ему больничного листа это обязательно отмечается в истории болезни.

Кроме истории болезни, врач ежедневно заполняет форму №39 - отчет о проделанной работе за день (в конце месяца составляется месячный отчет). В случае необходимости врач дает направление для рентгенологического, лабораторного и других методов исследования. В конце приема больного, в случае необходимости, заполняется талон назначения для повторного посещения и на основании этого создается тетрадь (журнал) назначения следующих дней.

Контрольные вопросы

1. Документы, заполняемые в терапевтическом отделении.
2. Правила заполнения истории болезни.
3. Формула зубов, условные обозначения для указания выявленных изменений.
4. Журнал назначения, правило заполнения.

1. Медицинская карта стоматологического больного (форма №043/у)

2. Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога(зубного врача) стоматологической поликлиники (форма №037/у-88)

3. Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета (форма №039-2/у-88)

4. Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога (форма №037-1/у)

5. Дневник учета работы врача – стоматолога – ортодонта (форма №039-3/у)

6. Дневник учета работы врача –стоматолога-ортопеда (форма №039-4/у)

Задание: На основании приведенных данных вычислить показатели работы стоматологической поликлиники (отделения, кабинета). Провести анализ полученных данных.

1.Показатель обеспеченностинаселения стоматологической помощью
2. Среднее число посещений на 1 жителя в год
В среднем приходится 2,2 посещения на одного городского жителя и 1,9 – на одного сельского жителя.
3. Нагрузка врача стоматолога (число посещений за день)
Нормативная нагрузка на терапевтическом приеме – 16 посещений в смену, на смешанном приеме – 18 посещений в смену, на хирургическом приеме – 25 посещений в смену. Нормы нагрузки на 1 час работы в амбулаторно – поликлинических учреждениях: стоматолог – терапевт – 3 больных, стоматолог – хирург – 5 больных.
II. Качественные показатели оценки профилактической работы
4. Доля санированных из общего числа первичных посещении (в %)
При правильной организации работы показатель должен приближаться к 100%. Но этот показатель зависит не только от врача, так как некоторые больные из-за низкой санитарной грамотности, недостатка времени, страха перед зубоврачебными манипуляциями и др. не доводят лечение до конца. В среднем показатель составляет 50-60%.
5. Процент лиц, нуждающийся в санации из числа прошедших проф.осмотр (в порядке плановой санации)
В среднем по краю этот показатель составляет 70-80%.
6.Процент санированных из числа нуждающихся в санации
При правильной организации осмотров должно быть 100%.
III. Качественные показатели оценки лечебной работы стоматологической поликлиники
7.Сооношение числа вылеченных зубов с неосложненным кариесом к числу вылеченных зубов с осложненным кариесом (пульпит + периодонтит)
Этот показатель у взрослых пациентов должен составлять не менее 2:1. При правильной организации работы это соотношение составляет у взрослых 4:1, у детей – не менее 8:1.
8.Среднее число пломб, приходящихся на одного врача в смену
На терапевтическом приеме – 7 пломб в смену, на смешанном – 6.

В целях ориентации работы стоматологов на конечные результаты с 01.03.88 (Приказ №50) была введена новая система учёта труда врачей в условных единицах трудоёмкости (УЕТ).

За 1 УЕТ принят объём работы врача, необходимый при среднем кариесе.

Врач при шестидневной рабочей неделе должен выполнить 21 УЕТ, при пятидневной – 25 УЕТ в рабочий день.

Интенсификация труда врачей, направленная на оказание максимальной помощи в одно посещение сокращает непроизводительные затраты времени, связанные с повторными посещениями (многократный вызов больного, повторные осмотры и записи в амбулаторную карту, другие мероприятия, которые приходится повторять при последующих посещениях).

Оценка в условных единицах трудоёмкости некоторых видов работы врача - стоматолога

Осмотр полости рта первичного больного, сбор анамнеза – 0,5

Оформление документации – 0,5

Кариеса – 1 Заболеваний слизистой – 2

Пульпита – 4 Прочих заболеваний – 2

Периодонтита – 4 Удаление простое – 0,75

Пародонтоза – 2 Операция - 2

ЗАДАНИЕ № 1

Численность населения района_34200_человек

Число стоматологов и зубных врачей _14,5_

Число посещений к стоматологам за год составило __64303__ ,

В т.ч. первичных _28389_

Лечебная работа:

Закончено лечение зубов, пораженных кариесом __26563__

Пульпитом __4460__

Периодонтитом __1665__

Запломбировано зубов __32758__

Удалено зубов __9937__

Всего санировано больных –9668__

Профилактическая работа:

Число прошедших профилактический осмотр __7837__человек

Из числа осмотренных нуждались в санации __5347__человек

Санировано __5083__человек

ЗАДАНИЕ № 2

На основании представленных данных вычислить и проанализировать показатели работы стоматологических учреждений:
Численность населения района_34500_человек

Число посещений к стоматологам за год составило __65194__ ,

В т.ч. первичных _26489_

Лечебная работа:

Закончено лечение зубов, пораженных кариесом __37582__

Пульпитом __5559__

Периодонтитом __2691__

Запломбировано зубов __45832__

Удалено зубов __24446__

Всего санировано больных –13633__

Профилактическая работа:

Число прошедших профилактический осмотр __11810__человек

Из числа осмотренных нуждались в санации __8611__человек

Санировано __5672__человек

ЗАДАНИЕ № 3

На основании представленных данных вычислить и проанализировать показатели работы стоматологических учреждений:
Численность населения района_47470_человек

Число стоматологов и зубных врачей _15,5_

Число посещений к стоматологам за год составило __45434__ ,

В т.ч. первичных _18155_

Лечебная работа:

Закончено лечение зубов, пораженных кариесом __20251__

Пульпитом __3825__

Периодонтитом __2225__

Запломбировано зубов __26301__

Удалено зубов __11827__

Всего санировано больных –8996__

Профилактическая работа:

Число прошедших профилактический осмотр __9068__человек

Из числа осмотренных нуждались в санации __6363__человек

Санировано __5730__человек

ЗАДАНИЕ № 4

На основании представленных данных вычислить и проанализировать показатели работы стоматологических учреждений:
Численность населения района_50300_человек

Число стоматологов и зубных врачей _22,0_

Число посещений к стоматологам за год составило __69982__ ,

В т.ч. первичных _32343_

Лечебная работа:

Закончено лечение зубов, пораженных кариесом __42079__

Пульпитом __5074__

Периодонтитом __2701__

Запломбировано зубов __49854__

Удалено зубов __16131__

Всего санировано больных –20586__

Профилактическая работа:

Число прошедших профилактический осмотр __21219__человек

Из числа осмотренных нуждались в санации __14193__человек

Санировано __13100__человек

ЗАДАНИЕ № 5

На основании представленных данных вычислить и проанализировать показатели работы стоматологических учреждений:
Численность населения района_32100_человек

Число стоматологов и зубных врачей _27,0_

Число посещений к стоматологам за год составило __88312__ ,

В т.ч. первичных _28291_

Лечебная работа:

Закончено лечение зубов, пораженных кариесом __47799__

Пульпитом __7251__

Периодонтитом __3639__

Запломбировано зубов __58689__

Удалено зубов __14240__

Всего санировано больных –18716__

Профилактическая работа:

Число прошедших профилактический осмотр __11475__человек

Из числа осмотренных нуждались в санации __9793__человек

Санировано __8941__человек

ЗАДАНИЕ № 6

На основании представленных данных вычислить и проанализировать показатели работы стоматологических учреждений:
Численность населения района_27130_человек

Число стоматологов и зубных врачей _17,0_

Число посещений к стоматологам за год составило __66517__ ,

В т.ч. первичных _29351_

Лечебная работа:

Закончено лечение зубов, пораженных кариесом __31341__

Пульпитом __5064__

Периодонтитом __2302__

Запломбировано зубов __38707__

Удалено зубов __10676__

Всего санировано больных –13863__

Профилактическая работа:

Число прошедших профилактический осмотр __16380__человек

Из числа осмотренных нуждались в санации __8941__человек

Санировано __7381__человек

ЗАДАНИЕ № 7

На основании представленных данных вычислить и проанализировать показатели работы стоматологических учреждений:

Численность населения района_30240_человек

Число стоматологов и зубных врачей _11,0_

Число посещений к стоматологам за год составило __50431__ ,

В т.ч. первичных _18933_

Лечебная работа:

Закончено лечение зубов, пораженных кариесом __23017__

Пульпитом __3798__

Периодонтитом __2892__

Запломбировано зубов __29707__

Удалено зубов __7549__

Всего санировано больных –10605__

Профилактическая работа:

Число прошедших профилактический осмотр __9027__человек

Из числа осмотренных нуждались в санации __4819__человек

Санировано __4346__человек

ЗАДАНИЕ № 8

На основании представленных данных вычислить и проанализировать показатели работы стоматологических учреждений:
Численность населения района__34650__человек

Число стоматологов и зубных врачей _16,0_

Число посещений к стоматологам за год составило __43065__ ,

В т.ч. первичных __21137__

Лечебная работа:

Закончено лечение зубов, пораженных кариесом __17927__

Пульпитом __4318__

Периодонтитом __1425__

Запломбировано зубов __23670__

Удалено зубов __11678__

Всего санировано больных __6466__

Профилактическая работа:

Число прошедших профилактический осмотр __9136__человек

Из числа осмотренных нуждались в санации __4452__человек

Санировано __3353__человек

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Похожая информация.

Учетная медицинская документация в стоматологии и правила ее ведения.

4.1.Медицинская карта стоматологического больного

(учетная форма № 043/у)

Медицинская карта стоматологического больного заполняется при первичном обращении больного в поликлинику: паспортные данные - медицинской сестрой в кабинете первичного врачебного осмотра или регистратором.

Диагноз и все последующие разделы карты заполняются непосредственно лечащим врачом соответствующего профиля.

В строке «диагноз» на титульном листе карты лечащим врачом проставляется окончательный диагноз после окончания обследования больного, производства необходимых клинико-лабораторных исследований и их анализа. Допускается последующее уточнение диагноза, расширение или даже изменение его с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным и только по заболеваниям зубов и полости рта.

Под зубной формулой вписываются дополнительные данные относительно зубов, костных тканей альвеолярных отростков (изменение их формы, положения и т. д. и т. п.), прикуса.

В раздел «лабораторные исследования» вносят результаты примененных дополнительных необходимых исследований, проведенных по показаниям для уточнения диагноза.

Записи повторных обращений пациента с данным заболеванием, а также в случае обращений с новыми заболеваниями производятся в дневнике карты.

Завершает ее «эпикриз» (краткое описание результатов лечения) и предлагаемые лечащим врачом практические рекомендации (наставления).

В стоматологической поликлинике, отделении или кабинете на больного заводится только одна медицинская карта, в которой производятся записи всеми врачами-стоматологами, к которым больной обращался. При обращении к другому специалисту, например, врачу стоматологу-ортопеду или ортодонту может возникнуть необходимость внесения изменений в диагноз, дополнений в зубную формулу, в описание стоматологического статуса, общесоматических данных, а также запись всех этапов лечения со своим самостоятельным исходом и наставлениями. С этой целью необходимо брать вкладыш с вписанным тем же номером карты и прикрепить к уже ранее заведенной.

При повторных обращениях к специалистам любого профиля через год-два необходимо вновь взять вкладыш (первый лист медицинской карты), отразив в нем весь статус. Сравнение этих данных спредыдущими позволит сделать заключение о динамике или стабилизации патологических состояний.

Медицинская карта стоматологического больного, как юридический документ, в течение 5 лет после последнего посещения больного хранится в регистратуре, после чего сдается в архив.

Медицинская карта № 043/у содержит три основных раздела.

Первый раздел - паспортная часть. Он включает в себя:

номер карты;дату ее оформления;фамилию, имя и отчество пациента;возраст пациента;пол пациента;адрес (место регистрации и место постоянного проживания);профессию;

диагноз при первичном обращении;

сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях;

сведения о развитии настоящего (ставшего поводом первичного обращения) заболевания.

Этот раздел может быть дополнен паспортными данными (серия, номер, дата и место выдачи) для лиц старше 14 лет, и данными свидетельства о рождении для лиц, не достигших 14-летнего возраста.

Второй раздел - данные объективного исследования. Он содержит:

данные внешнего осмотра;

данные осмотра полости рта и таблицу состояния зубов, заполненную с использованием официально принятых сокращений (отсутствует - О, корень - R, кариес - С, пульпит - Р, периодонтит - Pt, пломбированный - П, пародонтоз - А, подвижность - I, II, III (степень), коронка - К, искусственный зуб - И);

описание прикуса;

описание состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба;

данные рентгеновских и лабораторных исследований.

Третий раздел - общая часть. Он состоит из:

плана обследования;

плана лечения;

особенностей лечения;

записей консультаций, консилиумов;

уточненных формулировок клинических диагнозов и т.п.

Сведения, содержащиеся в медицинской карте пациента, имеют существенное юридическое значение для выяснения обстоятельств оказания стоматологических услуг и оценки их качества. Поэтому записи, сделанные в медицинской карте, представляют собой ценную информацию, которая может послужить одним из основных доказательств по делам, связанным с оказанием медицинской помощи. Несмотря на очевидное юридическое значение первичных медицинских документов, многие врачи небрежно относятся к ведению амбулаторных карт, что впоследствии нередко приводит к различным организационным и клиническим проблемам. К числу типичных ошибок, допускаемых при ведении амбулаторных карт в стоматологической практике, относятся следующие:

небрежное заполнение паспортной части, вследствие чего в последующем пациента трудно найти, чтобы пригласить на повторный осмотр для изучения отдаленных результатов;
недопустимая краткость, использование непринятых сокращений в записях, что может стать причиной различных ошибок, вплоть до оказания неадекватной помощи;
несвоевременная запись о выполненных медицинских вмешательствах (некоторые врачи делают запись о лечебных мероприятиях не в тот день, когда они проведены, а в дни последующих посещений), что может повлечь дополнительные ошибки, особенно когда пациента принимает другой врач, которому из амбулаторной карты сложно понять объем и характер помощи на предыдущих этапах лечения; по этой причине иногда проводятся излишние (и даже ошибочные) манипуляции;
невнесение в амбулаторную карту результатов обследования пациента (анализы, данные рентгенологического обследования и др.), из-за чего приходится повторно подвергать его излишним - и притом не всегда приятным - манипуляциям;
не заполняется зубная формула, которая является основным источником информации о стоматологическом статусе пациента;
не отражаются сведения о предыдущих вмешательствах относительно больного зуба;
не обосновываются применяемые методы лечения;
не фиксируется момент завершения лечения;
не отражаются сведения об осложнениях, возникающих при проведении тех или иных методов лечения;
допускаются исправления, вычеркивания, стирания, приписки, причем это, как правило, делается тогда, когда у пациента возникают осложнения или он вступает в конфликт с врачом.

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация

Форма № 043/у

Утверждена Минздравом СССР

04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

стоматологического больного

№ _____________ 19 ... г. ____________
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________

Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст ___________________________________

Адрес _________________________________________________________________________

Профессия _____________________________________________________________________

Диагноз _______________________________________________________________________

Жалобы ______________________________________________________________________

Перенесенные и сопутствующие заболевания ______________________________________

_______________________________________________________________________________

Развитие настоящего заболевания _______________________________________________

_______________________________________________________________________________

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5
Стр. 2 ф. № 043/у
Данные объективного исследования, внешний осмотр ______________________________

_______________________________________________________________________________

Осмотр полости рта. Состояние зубов
Условные обозначения: отсутствует -
- 0, корень - R, Кариес - С,
Пульпит - Р, периодонтит - Pt,	8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
пломбированный - П,
Пародонтоз - А, подвижность - I, II
III (степень), коронка - К,
искусст. зуб - И

_______________________________________________________________________________

Прикус ________________________________________________________________________

Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба

_______________________________________________________________________________

Данные рентгеновских, лабораторных исследований _______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Стр. 3 ф. № 043/у

Дата	ДНЕВНИК с повторными заболеваниями	Фамилия лечащего врача

Результаты лечения (эпикриз) __________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Наставления ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Лечащий врач _______________ Заведующий отделением _____________________
Стр. 4 ф. № 043/у
Лечение _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Дата	ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями	Фамилия лечащего врача

Стр. 5 ф. № 043/у

План обследования	План лечения	Консультации

и т.д. до конца страницы

4.2. Листок ежедневного учета врача-стоматолога

(учетная форма № 037 /у)

"Листок ежедневного учета работы врача - стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета" ежедневно заполняется врачами - стоматологами и зубными врачами, ведущими амбулаторный терапевтический, хирургический и смешанный прием в лечебно-профилактических учреждениях всех типов, оказывающих стоматологическую помощь взрослым, подросткам и детям.

"Листок" служит для учета работы, проводимой врачами - стоматологами и зубными врачами за один день.

На основании данных "Листка" заполняется "Сводная ведомость". Контроль за правильностью заполнения "Листка" и перевода его данных в "Сводную ведомость" осуществляет руководитель, которому непосредственно подчинен врач.

При проведении контроля за правильностью ведения "Листка" руководитель сопоставляет записи дневника с медицинской картой стоматологического больного (ф. N 043/у).

Врач также может проверить правильность учета работы (объем работы, число единиц трудоемкости и пр.), сопоставив записи в "Листке" с данными "Сводной ведомости".
4.3. Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета

(учетная форма № 039-2/у-88)

"Сводная ведомость" составляется медицинским статистиком или сотрудником, назначенным руководителем учреждения. "Сводная ведомость" ежедневно заполняется на основании разработки по данным "Листка" работы врача (ф. N 037/у-88). В конце месяца в "Сводной ведомости" каждого врача подводится итог. На основании данных "Сводных ведомостей", полученных по итогам работы всех врачей стоматологического профиля за 12 месяцев, осуществляется заполнение табл. 7 отчетной формы N 1.

После заполнения "Сводной ведомости" по всем дням месяца подводится итог по каждой графе.

В стоматологических поликлиниках, отделениях, кабинетах, оказывающих помощь только взрослому населению или только детскому, данные по работе врача заполняются в одну "Сводную ведомость", т.к. в этих случаях исключается необходимость дифференциации приема взрослых или детей.

В стоматологических поликлиниках, отделениях, кабинетах, оказывающих помощь и взрослому, и детскому населению, на каждого врача ведется две "Сводные ведомости". В одной ведомости фиксируются общие данные, в другой - данные о детях.
4.4. Журнал учета профилактических осмотров полости рта

(учетная форма № 049-у)

Журнал служит для регистрации профилактических осмотров полости рта всех возрастных профессиональных групп населения, преимущественно декретированных, диспансерных групп, а также организованного детского населения (дошкольников и школьников). Является основным учетным документом, в котором регистрируется проводимая врачами-стоматологами и зубными врачами профилактическая работа среди населения.

Журнал заполняется в лечебно-профилактических учреждениях всех профилей, в том числе в стоматологических кабинетах школ и промпредприятий, здравпунктов.

Рабочая часть журнала состоит из 7 граф, по каждой строке против фамилии осмотренного отмечаются условными обозначениями (словом «да» или значком «+») здоровые лица, не нуждающиеся в санации, и ранее санированные.

В графе «нуждаются в санации» указывается объем предстоящей работы, для чего используется зубная формула и условные обозначения. В графе «санировано» отмечаются лица, которым полностью закончена санация с указанием количества наложенных пломб (оно должно быть не менее, чем число пораженных зубов, показанное в предыдущей графе).

На основании записей в журнале заполняются соответствующие графы ф. № 039-2/у «Дневник учета работы врача-стоматолога».

4.5. Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортопеда

(учетная форма № 037-1/у)

Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда является основным первичным документом, отражающим загруженность одного рабочего дня контингентом больных и объемом лечебно-профилактических мероприятий.

Используется для заполнения дневника учета работы врача стоматолога-ортопеда (форма № 039-4/у).

Для получения суммарных данных за рабочий день сведения с листка в конце рабочего дня вносятся врачом в дневник (учетная форма № 039-4/у) соответствующего календарного числа, месяца.

Заполняется во всех стоматологических ортопедических учреждениях (отделениях) бюджетных и хозрасчетных.

4.6. Дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда

(учетная форма № 039-4/у)

Дневник предназначен для учета лечебно-профилактической работы врача-стоматолога ортопеда за один рабочий день и в сумме за месяц.

Основным первичным медицинским документом, служащим для заполнения граф дневника, является Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда (ф. № 037-1/у).

4.7. Медицинская карта ортодонтического больного

(учетная форма N 043-1/у)

Учетная форма N 043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента" (далее - Карта) заполняется врачом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Карта заполняется на каждого впервые обратившегося пациента(ку).

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента.На титульном листе Карты указываются данные медицинской организации в соответствии с учредительными документами, указывается номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.

В Карте отмечаются характер течения заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.

Карта заполняется на каждое посещение пациента(ки).

Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись названий лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке.
4.8. Дневник учета работы врача стоматолога-ортодонта

(учетная форма № 039-3/у)

Дневник предназначен для учета работы врача-стоматолога-ортодонта, ведущего амбулаторный прием в бюджетных и хозрасчетных учреждениях, обслуживающих взрослых и детей.

Дневник заполняется ежедневно каждым врачом-ортодонтом на основании записей в медицинской карте стоматологического больного ф. № 043/у и служит для получения данных за день и в сумме за месяц работы.

Мед документация - система учетно-отчетных документов установленной формы, предназначенных для регистрации и анализа данных, характеризующих состояние здоровья отдельных лиц и разл групп населения, объем, содержание и качество оказываемой мед помощи, а также деят-ть ЛПУ.

Используется для управления и планирования организации мед. помощи населению.Строится на принципах единства показателей, методики и получения, соблюдения сроков составления отчетности и предоставления в выше стоящие инстанции.

Первичная учетная документация :

Мед карта стомат больного (ф 043у),

Единый талон амбулаторного пациента (ф. 025-8),

Листок ежедневного учета работы вр-стомат (037),

Сводная ведомость учеты работы вр-стомат(039),

Контрольная карта диспасерного наблюдения (030),

Журнал записи амбулаторных операций (069).

Деятельность стомат. поликлиники по ф 039: I . Лечебная работа:

1. среднее число посещений в 1 день на 1 врача= число всех посещений / кол-во рабочих дней в году (выработанных всеми врачами).

2. среднее число посещений с лечебной целью в 1 день на 1 врача= число посещений с леч целью всего / кол-во рабочих дней в году.

3. среднее кол-во пломб в 1 день на 1 врача= всего наложено пломб/ кол-во раб дней в году.

4. число удаленных зубов=число удал зубов/ кол-во раб дней в году.

5. отношение пломб к удалению= всего наложено пломб/ число удаленных зубов

6. кол-во пломб на 1 первичного больного= всего наложено пломб/ кол-во первичных больных.

7. кол-во посещений на 1 пломбу= число всех посещений с лечебной целью/ всего наложено пломб.

8. отношение неосложненного кариеса к его осложнениям= начато и закончено в одно посещение + продолжено и закончено (лечение кариеса) / начато и закончено в одно посещение +продолжено и закончено (лечение пульпита и периодонтита) .

9. % пульпитов, вылеченных в один сеанс= начато и закончено в одно посещение (лечение пульпита)*100% / кол-во вылеченных пульпитов(начато и закончено+продолжено и закончено).

10. % периодонтитов - то же.

11. кол-во санаций в 1 день на 1 врача= общее число санированных больных / кол-во раб дней в году.

12. кол-во посещений на 1 санацию= общее число посещений с целью лечения / общее число санированных больных

13. % санированных больных= общее число санированных больных*100% / общее число первичных посещений.

Возможно заинтересует:

Стоматологическую' onmouseout="hidettip();">Стоматологическая поликлиника: структура и организация работы. Роль и значение областной стоматологической поликлиники в организации помощи сельскому населению
Стоматологическая' onmouseout="hidettip();">Организация стоматологической помощи в дошкольных учреждениях, школах и учащимся профессионально-технических училищ
' xvii onmouseout="hidettip();">История становления стоматологической помощи в России
' onmouseout="hidettip();">Типы стоматологических учреждений. Руководство и координация стоматологической помощи населению. Формы и методы работы главного стоматолога (района, области,города)