Асимметрия живота слева у женщин причины. Объективные методы исследования живота

При осмотре живота следует обращать внимание на его форму, свойства брюшной стенки и движение как самой брюшной стенки, так и видимых через нее органов и патологических образований в брюшной полости.

Форма живота .

У здорового человека живот слегка выпячен, правая и левая его половины симметричны, пупок не выпячен и не втянут, реберные дуги слегка намечены. В зависимости от конституции нормальное выпячивание живота может быть выражено больше (у гиперстеников) или меньше (у астеников); у астеников живот может быть слегка даже втянут.

В патологических условиях может наблюдаться изменение формы живота с сохранением его симметричности или с нарушением ее. Первое выражается в общем увеличении или уменьшении живота, второе - в выпячивании или западении отдельных его участков.

Общее увеличение живота наблюдается при ожирении вследствие избыточного отложения жира в подкожной клетчатке брюшной стенки и в брюшной полости, при отечности брюшной стенки, скоплении газов в кишечнике (метеоризм), в брюшной полости (пневмоперитонеум, наблюдающийся в случае прободения стенки содержащего газ органа брюшной полости). К общему увеличению живота ведут накопление воспалительной или отечной жидкости в брюшной полости (асцит), развитие больших кист в брюшной полости (например, кист яичников или поджелудочной железы), опущение органов брюшной полости (спланхноптоз), наблюдающееся у людей исхудавших, с вялой брюшной стенкой.

Наиболее частыми причинами общего увеличения живота являются метеоризм, асцит и ожирение.

С патологическим общим увеличением живота не следует смешивать физиологическое увеличение его при беременности.

Для выяснения причин общего увеличения живота приходится, как правило, дополнять результаты осмотра данными перкуссии и пальпации, применяя последние при необходимости как в лежачем, так и в стоячем положении больного.

При ожирении живот увеличен, главным образом, в средней своей части. При ощупывании стенка живота утолщена и слегка неравномерной плотности вследствие прощупывания в ней отдельных жировых долек. Пупок втянут, так как из-за неподатливости его соединительнотканной основы жир в нем не откладывается, и ожиревшая брюшная стенка приподнимается вокруг него. При перкуссии живота в случае значительной толщины брюшной стенки нормальный тимпанический звук оказывается притуплённым.

Увеличение живота вследствие отечности его стенки, при котором пупок также втянут, распознается по тестоватой консистенции кожи, на которой надавливание пальцем оставляет длительно не исчезающую ямку, по преимущественному развитию отека на боковых и нижних частях живота и по наличию отеков в других областях тела.

При метеоризме (как и при очень редко встречающемся пневмоперитонеуме) живот равномерно вздут, имеет форму полушария, не изменяющуюся при переходе больного из лежачего положения в стоячее. Пупок сглажен, иногда слегка выпячен. При пальпации брюшная стенка представляется гладкой и напряженной. Перкуссия дает громкий тимпанический звук по всему животу. Если метеоризм обусловлен возникающим постепенно препятствием к передвижению содержимого желудочно-кишечного тракта (сужение привратника желудка, опухоли кишечника, рубцовые сужения его на почве бывших язв и перитонеальных сращений) или от остро возникающей непроходимостью (перекручивание, инвагинация кишки и т. п.), то вначале вздутие живота ограничивается лишь отдельными участками его. Это происходит от того, что газы накапливаются сначала в том участке желудочно-кишечного тракта, который расположен непосредственно выше сужения. Поэтому можно даже с некоторой долей вероятности определить местоположение препятствия, если только раздутые петли кишок не смещают остальные кишки, тем самым нарушая нормальные топографические отношения. Чем ниже расположено препятствие, тем более диффузным является вздутие живота, а при препятствии, расположенном в прямой кишке, метеоризм оказывается общим.

При постепенно возникающем препятствии мускулатура желудка или кишечника гипертрофируется, ее сокращения усиливаются, поскольку же расширенный желудок или петли кишок теснее прилегают к передней брюшной стенке, сокращения их становятся видимыми (видимая перистальтика желудка или кишок). Эти видимые перистальтические движения наступают периодически и выражаются в появлении ограниченных вздутий живота в виде бугров, которые затем исчезают, давая место возникающим рядом с ними новым вздутиям, в свою очередь сменяющимся следующими, и т. д. Таким образом, происходит как бы волнообразное движение, локализация и направление которого может в известной мере указывать на то, какой именно отдел желудочно-кишечного тракта перистальтирует.

Через тонкую брюшную стенку, например при сильном исхудании, нередко становятся видимыми и нормальные перистальтические движения желудка и кишок. Отличить эту физиологическую перистальтику от патологической можно по следующим признакам:

При патологической перистальтике пальпация перистальтирующих кишечных петель или желудка обнаруживает напряжение их стенки, обусловленное гипертрофией их мускулатуры. При физиологической перистальтике этого напряжения нет.
При патологической перистальтике выпячивания брюшной стенки гораздо больше по размерам и более четко очерчены.
Патологическая перистальтика обычно ощущается больным как «хождение кулаков в животе», причем ощущение нередко болезненно. Этого не бывает при физиологической перистальтике.

Исчезновение видимой перистальтики в тех случаях хронического сужения желудочно-кишечного тракта, в которых она раньше замечалась, указывает на переутомление кишечной мускулатуры и переход ее в паралитическое состояние. Такой же паралич кишечной мускулатуры наблюдается при острых перитонитах, при которых имеется общее вздутие живота вследствие прекращения движения кишечных петель (ileus paralyticus). Аускультация живота не обнаруживает при этом нормально выслушиваемых кишечных шумов, обусловленных перемещением содержимого кишок.

С увеличением живота при метеоризме можно перепутать увеличение его при асците. Это может наблюдаться лишь при накоплении в брюшной полости значительного количества свободной жидкости. Если жидкость осумкована, что может быть при воспалительных процессах в брюшной полости, то увеличение живота ограничивается участком, соответствующим месту накопления жидкости.

Так как свободная жидкость в брюшной полости располагается в наиболее отлогих местах, то форма живота при асците, в отличие от метеоризма, меняется в зависимости от перемены положения больного. В стоячем положении жидкость скапливается в нижних отделах брюшной полости, и живот, особенно при вялых брюшных покровах, приобретает форму наполовину наполненного мешка, выдающегося нижней частью вперед (рис. 112). В лежачем положении жидкость отливает вниз и в стороны, и живот уплощается в средней части, приобретая характерную форму так называемого лягушачьего живота. При поворачивании больного на бок вышерасположенная половина живота немедленно уплощается, а нижерасположенная - вздувается. Такое же изменение формы живота вследствие перемещения жидкости происходит и при отечной брюшной стенке, однако значительно медленнее, чем при асците. Пупок при значительном асците выпячен, чего не бывает при метеоризме.

Важное значение для диагностики накопления свободной жидкости в брюшной полости имеет перкуссия живота. Так как жидкость скапливается в наиболее отлогих местах брюшной полости, в стоячем положении больного тупость определяется в нижних отделах живота. Выше тупости выслушивается тимпанит, обусловленный плавающими на поверхности жидкости содержащими газы петлями кишок. Масса кишок занимает, главным образом, передние отделы брюшной полости, поэтому уровень жидкости оказывается спереди несколько ниже, чем с боков. Ввиду этого верхний уровень тупости в стоячем положении больного постепенно повышается по направлению от середины живота к бокам его, представляя закругленную вогнутую линию. В лежачем положении больного тупость, соответственно размещению жидкости, определяется в боковых отделах живота, в средней же области его вокруг пупка, где над жидкостью располагаются кишки, перкуторный звук тимпанический.

Перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости возможно при накоплении не менее 1,5-2 л жидкости. При меньших количествах иногда удается получить тупой звук, если перкутировать снизу по передней брюшной стенке в области пупка при коленно-локтевом положении больного.

Для накопления свободной жидкости в брюшной полости характерны также изменения перкуторного звука при перемене положения больного. Если перкутировать живот при положении больного на спине, то, как уже было указано, тупость определяется в боковых отделах живота. Если теперь попросить больного повернуться набок, то в верхней части живота тупость сменяется тимпаническим звуком, так как наполненные газом кишки всегда располагаются сверху. Если количество свободьой жидкости в брюшной полости невелико, то в лежачем положении тупость выявляется лишь в боковых отделах живота, по средней же линии тела тимпанический звук определяется до самого лобка. Когда больной переходит в сидячее или стоячее положение, то вследствие преобладания высоты брюшной полости над ее шириной и глубиной уровень жидкости поднимается, и тупость определяется и выше лобка, т. е. там, где в лежачем положении определялся тимпанит.

При накоплении жидкости в брюшной полости в результате хронического воспалительного процесса характерное распределение перкуторного звука, так же как изменение его при перемене положения тела, может не наблюдаться. Сращения отдельных петель кишок между собой и с брюшной стенкой, укорочение брыжейки и осумкование экссудата могут препятствовать свободному перемещению жидкости и кишок и расположению их согласно закону тяжести.

Определению асцита способствует также обнаружение так называемой флюктуации, или зыбления, жидкости. Для этого исследующий прикладывает ладонь левой руки к боковой поверхности правой половины живота больного, а пальцами правой руки производит короткие толчки или щелчки по боковой поверхности левой половины живота. При наличии в брюшной полости свободной жидкости левая рука ясно ощущает ее толчки соответственно толчкам пальцев правой руки.

Через жидкость и газы, находящиеся нормально в кишках, флюктуация не передается. Для ее передачи необходимы три условия: значительная масса передающей среды; незначительная потеря энергии толчков в самой среде в результате внутреннего трения; отсутствие препятствий для проведения толчков в одном направлении. Все эти условия имеются при накоплении в брюшной полости больших масс однородной жидкости. Различная же консистенция газов и каловых масс в кишках и разделяющие их стенки не отвечают этим условиям. При сильном напряжении брюшной стенки толчки могут волнообразно передаваться через нее ощупывающей руке и при отсутствии жидкости в брюшной полости. Чтобы отличить эту ложную флюктуацию от настоящей, поступают следующим образом: помощник исследующего или сам больной кладет вертикально по средней линии живота ладонь или книгу ребром. Это препятствует распространению волны на другую половину брюшной стенки, если только в брюшной полости нет жидкости.

Флюктуацию можно определить и при наличии осумкованной жидкости в брюшной полости. При этом ощупывающая ладонь и производящие толчки пальцы кладутся не на боковые поверхности живота, а по краям выпяченного участка, где предполагается накопление жидкости.

Хотя наполненные жидкостью кисты вызывают обычно ограниченные выпячивания живота, однако некоторые (кисты яичника), достигающие огромных размеров, могут иногда вызвать диффузное увеличение всего живота. Кисты могут также давать флюктуацию и тупой звук при перкуссии живота над ними, и большие кисты можно ошибочно принять за асцит. Для отличия могут служить следующие признаки:

Поскольку жидкость в кисте заключена в напряженную оболочку, распределение ее не столь подчиняется закону тяжести, как при асците. Поэтому форма живота при большой кисте чаще всего яйцевидная с выпуклостью в средней части, причем изменение положения больного мало влияет на нее.
По той же причине при кисте изменения распределения тупого и тим-панического звуков при изменении положения больного не так выражены, как при асците.
Киста, обычно фиксированная на ножке, малоподвижна, а иногда и вовсе неподвижна; она располагается в средней части брюшной полости, оттесняя кишки в стороны. Поэтому в противоположность асциту тупость как в стоячем, так и в лежачем положении больного определяется в средней части живота, а тимпанический звук - по бокам.
Киста отличается шаровидной или яйцевидной формой, и верхний уровень тупости представляет собой выпуклую линию в противоположность асциту, при котором, как было указано, уровень тупости представляет собой вогнутую линию.

При спланхноптозе увеличение живота яснее всего обнаруживается в стоячем положении больного, причем увеличенной оказывается нижняя часть живота, свисающая наподобие мешка. Одновременно обращает на себя внимание западение в подложечной области. В отличие от асцита перкуссия в области выпяченной нижней части живота дает тимпанический звук. Так как спланхноптоз наблюдается часто у исхудавших людей с тонкими и вялыми брюшными стенками, нередко через переднюю стенку живота видны очертания желудка и кишок, а также их перистальтика (физиологическая видимая перистальтика).

Общее западение живота, при котором емкость брюшной полости уменьшена и живот имеет втянутую ладьеобразную форму, наблюдается, как правило, при недостаточном поступлении пищи в желудочно-кишечный тракт. Это наблюдается при длительном голодании, при состояниях, сопровождающихся полной потерей аппетита, резком сужении пищевода, длительных заболеваниях полости рта и глотки, препятствующих приему пищи.

Общее западение живота отмечается также при патологических состояниях, сопровождающихся длительными частыми рвотами и поносами, например, при сужении привратника желудка, неукротимой рвоте беременных, нервной рвоте, хронической дизентерии, при алиментарной дистрофии, сопровождающейся поносами.

Во всех перечисленных случаях, кроме недостаточного наполнения желудка и кишечника, западению живота способствует также истончение и вялость брюшной стенки, наступающие в результате недостаточности питания и исчезновения жира из брюшной полости. Общее западение живота бывает также при спастическом сокращении мускулатуры брюшной стенки, а иногда и мускулатуры кишечника. Это наблюдается при остром менингите (чаще всего туберкулезном), при приступах свинцовой колики.

Увеличение отдельных участков живота с нарушением его симметричности наблюдается при: значительном увеличении отдельных органов брюшной полости; развитии в брюшной полости или забрюшинно опухолей значительных размеров; наличии в брюшной полости осумкованных экссудатов; развитии в ней абсцессов или воспалительных инфильтратов; расширении отдельных участков желудочно-кишечного тракта выше места возникновения препятствия для продвижения содержимого; иногда при развитии опухоли или воспалительного инфильтрата в толще брюшной стенки; при грыжах брюшной стенки значительной величины, пупочных или паховых.

У исхудавших людей, страдающих запорами, иногда видны бугристые выпячивания в области сигмовидной кишки, обусловленные скоплением в ней каловых комков. Эти выпячивания исчезают после очищения кишечника клизмой или слабительным. Переполненный мочой мочевой пузырь (при парезе его у тяжелых инфекционных либо послеоперационных больных) может вызвать появление над лобком ограниченного выпячивания, дающего при перкуссии тупой звук. Оно исчезает после мочеиспускания или выпускания мочи катетером.

Западение отдельных участков живота встречается редко. В подложечной области наблюдается западение при опущении желудка или при спланхноптозе.

Свойства брюшной стенки.

При осмотре брюшной стенки следует обращать внимание на различного рода сыпи, наблюдающиеся при некоторых инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, сыпной тиф и др.), грыжи, венозную сеть на коже живота и ряд других образований.

Грыжи могут локализоваться в различных местах живота (грыжи белой линии, пупочные грыжи, паховые). Нередко грыжи обнаруживаются яснее в стоячем положении больного и в особенности при натуживании. Данные осмотра должны тут же быть подтверждены пальпацией, которая нередко дает возможность прощупать и небольших размеров грыжи, невидимые при осмотре. Послеоперационные грыжи, образующиеся в результате рубцового дефекта в мышцах брюшного пресса, лучше всего обнаруживаются при переходе больного без помощи рук из лежачего положения в сидячее. Повышающееся внутрибрюшное давление обусловливает выпячивание внутренностей при отсутствии сопротивления ставшей более податливой брюшной стенки.

Венозная сеть на коже живота.

При истонченной стенке живота видимая сеть тонких, не возвышающихся над уровнем кожи вен, главным образом, в нижней части живота, не представляет патологического явления. Большое диагностическое значение имеет значительное развитие сети расширенных и несколько выстоящих над уровнем кожи подкожных вен при затруднении для кровообращения в системах нижней полой и воротной вен. Первое встречается при тромбозе нижней полой вены либо при сдавлении ее опухолью, спайками или значительным асцитом. Второе наблюдается при циррозе печени, тромбозе воротной вены, при давлении на нее опухолей, расположенных в области ворот печени. Развитие сети подкожных вен на передней стенке живота наблюдается иногда также при затруднениях для кровообращения в системе верхней полой вены, возникающих, например, при опухолях средостения или при хроническом фиброзном медиастиноперикардите.

Во всех этих случаях расширенные подкожные вены представляют собой коллатеральные пути, по которым кровь, минуя препятствия, устремляется

При сдавлении или закупорке нижней полой вены наблюдаются расширенные, сильно извилистые, возвышающиеся над уровнем кожи, утолщенные вены, направляющиеся продольно на боковых поверхностях живота. Если, накладывая два пальца на какой-либо участок расширенной вены, выжать из него кровь, а затем поочередно приподнимать один или другой палец, то окажется, что кровь течет по направлению снизу вверх. Эти вены представляют собой расширенные vv. epigastricae inferiores, по которым кровь через анастомозы отводится из вен нижних конечностей в систему верхней полой вены.

При затруднениях для кровообращения в системе верхней полой вены коллатеральное кровообращение устанавливается через расширенные подкожные вены, видимые в верхней части живота (vv. epigastricae superiores),- ток крови в них направлен сверху вниз.

О коллатеральном токе крови при препятствиях для кровообращения в системе воротной вены будет сказано ниже.

Стрии.

Так называются красноватые слегка прозрачные полоски, наблюдающиеся обычно на боковых частях живота, а также на внутренней поверхности верхней трети бедер у беременных и многорожавших женщин (striae gravidarum). Иногда такие полоски выявляются у людей, стенка живота которых была длительно растянута (ожирение, асцит, метеоризм). При отечной коже живота такие полоски представляют собой лимфатические пространства, растянутые отечной жидкостью. В других случаях - это рубчики на месте разрывов упругих волокон ретикулярного слоя кожи.

Так как striae обычно остаются и после исчезновения вызвавшей их причины, диагностическое значение их заключается в том, что они указывают на бывший отек кожи живота или на перенесенный асцит.

Послеоперационные рубцы, их местоположение и направление указывают на характер перенесенных больными хирургических операций (косые рубцы в паховой области - на операцию грыжесечения, рубцы в правой подвздошной области - на аппендэктомию, вертикальные рубцы в верхней области живота - на операцию в области желудка и т. д.).

Пигментация , имеющая вид буроватых сетевидно переплетенных полос, зачастую свидетельствует о длительном употреблении грелок. Локализация этой пигментации говорит о местоположении болевых ощущений. Так, например, такая пигментация в подложечной области говорит о болях в области желудка, пигментация в правой подреберной области - о болях в области желчного пузыря и т. д.

При осмотре живота обращают также внимание на различные движения, которые могут быть обусловлены дыхательными экскурсиями передней брюшной стенки, видимой через брюшную стенку перистальтикой желудка или кишечных петель и подложечной пульсацией.

Дыхательные движения живота - выпячивание передней брюшной стенки при вдохе и западение ее при выдохе - лучше всего заметны у мужчин с диафрагмальным, или брюшным, типом дыхания, О диагностическом значении прекращения дыхательных движений брюшной стенки сказано выше. Большое диагностическое значение имеет местное отставание брюшной стенки в акте дыхания на ограниченном участку, указывающее на развитие местного воспаления брюшины (например, при остром аппендиците, остром холецистите и т. п.).

О видимой перистальтике желудка и кишок, наблюдаемой при осмотре живота, уже говорилось. О характере перистальтики отдельных отделов желудочно-кишечного тракта будет сказано ниже.

Подложечная пульсация , видимая иногда при осмотре живота, особенно при спланхноптозе, может быть обусловлена либо пульсацией правого желудочка сердца, либо пульсацией брюшной аорты, либо пульсацией печени. О способах дифференциации этих трех видов подложечной пульсации сказано выше.

При исследовании больного в вертикальном положении врач сидит на стуле, лучше так, чтобы свет из-за его спины падал на стоящего лицом к нему больного с совершенно обнаженным животом.
Исследование брюшной полости в вертикальном положений начинают с осмотра живота - первоначально с определения его формы. Следует помнить, что форма живота в значительной степени определяется принадлежностью данного человека к определенной конституциональной группе.

Так, у лиц с астенической конституцией обычно небольшой живот, с малой по размерам эпигастральной областью вследствие острого эпигастрального угла, иногда с небольшим выпячиванием живота в нижнем его отделе. Напротив, у лиц с гиперстеническим типом телосложения обычно большой живот, с большой эпигастральной областью (эпигастральный угол, как известно, у них значительно превышает прямой) и часто равномерным выпячиванием живота кпереди.

Помимо того, при осмотре выявляют и другие особенности формы живота - западения, втяжения либо, напротив, выпячивание, выступание вперед. При этом как в первом случае (запавший живот), так и во втором (выпяченный живот) обращают внимание, насколько симметрично эти изменения захватывают обе половины живота. При неравномерном и несимметричном выпячивании живота чаще всего наблюдается увеличение внутренних органов или развитие в брюшной полости опухолей и т. п.

Равномерное выпячивание- живота встречается при чрезмерном развитии подкожно-жирового слоя, который в возрасте после 35-40 лет в первую очередь и начинает откладываться в области живота при усиленном питании. Такое выпячивание может быть обусловлено метеоризмом, а также асцитом. При этом небольшие по величине асциты нередко обусловливают выпячивание живота преимущественно в нижнем его отделе. Большое скопление жидкости в брюшной полости приводит к значительному выпячиванию живота, притом вследствие значительного повышения давления внутрибрюшной полости нередко наблюдается выпячивание пупка. Необходимо иметь в виду возможность беременности при обнаружении выпячивания живота у женщины, о чем всегда в таких случаях следует дополнительно осведомиться. Выпячивание живота только в нижнем его отделе - так называемый отвислый живот обычно встречается при ослаблении мускулатуры брюшного пресса, при его вялости. Это явление иногда отмечается у многорожавших женщин. Выпячивание живота в нижнем его отделе может быть вызвано и растянутым мочевым пузырем.

Несимметричные выпячивания живота, когда особенно выделяется одна его область, как уже говорилось выше, встречаются при увеличении отдельных органов, например печени, селезенки, почек, при развитии опухолей, исходящих как из этих органов, так и из других органов брюшной полости - желудка, поджелудочной железы, кишечника, а также сальника. К местным выпучиваниям приводят, кроме того, большие опухоли или кисты, исходящие из генитального аппарата.

Особенно значительные асимметричные выпячивания живота наблюдаются при больших кистах, исходящих из яичников, поджелудочной железы. Большие асимметричные выпячивания встречаются при некоторых опухолях почек, а также при значительных спленомегалиях, в особенности при миелолейкозах.
Втянутый живот встречается в первую очередь при общем истощении больных, например, при раковой кахексии, гипофизарном истощении, сильных поносах.

В некоторых случаях при значительных сужениях привратника, большей частью доброкачественного порядка (на почве язвенной болезни), удается обнаружить выпячивание в верхнем отделе брюшной стенки, которое не остается неподвижным, а в результате мощной желудочной перистальтики передвигается слева направо. На глазах у исследующего выпячивание из левой части верхнего отдела живота постепенно перемещается вправо и иногда несколько книзу. Это явление получило название видимой желудочной перистальтики и лучше обнаруживается в горизонтальном положении больного. Изредка видимая желудочная перистальтика может наблюдаться у многорожавших женщин с дряблой мускулатурой брюшного пресса при отсутствии сужения привратника. Однако в последнем случае она вялая. Больные, как правило, не испытывают при этом никаких неприятных ощущений. При наличии препятствий в каком-либо из отделов преимущественно толстого кишечника (например, сдавление опухолью, пережимание натянувшимися внутрибрюшными спайками, заворот кишок и т. п.) отмечается вздутие живота по ходу кишки, расположенной выше препятствия. В подобных случаях иногда отчетливо из-под брюшной стенки выступают контуры раздутой кишки, нередко к тому же периодически слабо перистальтирующей.

Живот с топографической точки зрения ограничен сверху рёберными дугами, сбоку поясничными мышцами, а снизу подвздошными костями, пупартовыми связками и горизонтальными ветвями лобковых костей. С физиологической точки зрения понятие " живот " совпадает с понятиями брюшная полость, которая вверху ограничена нижней поверхностью диафрагмы, снизу мускулатурой промежности, так как малый таз в большей своей части покрыт брюшиной. Почки, мочеточники и мочевой пузырь лежат за брюшиной, также как и матка, влагалище и нижний конец толстой (прямой) кишки.

Осмотр живота. При осмотре живота обращают внимание на состояние кожных покровов, развитие подкожных вен, состояние пупка, форму живота, симметричность, величину, наличие и характер сыпи на коже, имеющиеся послеоперационные рубцы и видимые пульсации.

У людей физического труда и спортсменов хорошо видны контуры прямых мышц живота. У много рожавших женщин в боковых областях живота и на верхней трети бёдер видны полосы - striae gravidarum. При отёке или растяжении брюшного пресса в силу резкого повышения внутрибрюшного давления кожа становится блестящей и напряжённой. При затруднении кровообращения в воротной вене можно отметить развитие подкожных вен, иногда наблюдаются извитые и расширенные вены вокруг пупка, что обозначается как "голова медузы" (caput Medusae). У мифической Медузы Горгоны на голове вместо волос росли змеи. Симптом характерен для портальной гипертензии. При нарушении кровооттока по нижней полой вене расширенные вены брюшной стенки направляются со стороны бедренной вены вверх.

Следует проводить тщательный осмотр пупка. При общем ожирении пупок втянут, при метеоризме - сглажен. Выпячивание пупка имеет место при образовании пупочной грыжи, при асците. Описывают необычное окрашивание пупка в виде ограниченного цианоза кожи вокруг него - синий пупок, что известно как симптом Куллена (Th. S. Cullen, американский врач) ; наличие ограниченных участков цианоза на боковых поверхностях живота при остром панкреатите расценивают как симптом Грея-Тернера (G. G. Turner, английский врач).

Обращают внимание на симметричность живота и на то, имеется ли увеличение объёма верхней или нижней его половины. Асимметрия живота отмечается при новообразованиях, при вздутии кишечных петель, при увеличении органов брюшной полости. В положении лёжа обращают внимание на вздутие или втяжение живота.

Увеличение живота имеет место при ожирении, метеоризме, скоплении жидкости (асцит), наличии опухолей, а также при беременности.

Выпячивание живота может быть общим и местным. Первое чаще всего зависит от скопления воздуха в кишечнике, что называется метеоризмом, при этом воздух располагается в кишечнике (meteorismus intestinalis) или в полости брюшины (meteorismus peritonealis), что бывает редко при перфорации кишечника. Живот принимает полушарообразную форму. Если вздутие очень велико, то следует иметь в виду наличие кишечной непроходимости. При стенозах вздутие неравномерное, кроме того наблюдается перистальтика кишок, расположенных выше стеноза, которая сопровождается урчащими шумами, что старые авторы называли " кишечным одеревенением ". Выпячивающиеся и сокращённые петли кишок действительно черезвычайно твёрдые на ощупь. Вздутие, огрниченное грыжевым кольцом, является симптомом ущемлённой грыжи.

При скоплении в брюшной полости свободной жидкости отмечается некоторое уплощение в околопупочной области, благодаря тяжести жидкости живот расплывается в стороны и приобретает чашеобразную форму или так называемого " лягушачьего ". Если больной поворачивается со спины на бок, то живот свисает подобно мешку на сторону. Что касается местного выпячивания живота, нарушающего его симметричность, то в большинстве случаев оно зависит от патологического увеличения органов или появления в брюшной полости опухолей.

Впалый живот с втяжением брюшной стенки встречается при длительных истощающих процессах, при заболеваниях пищевода и желудка, сопровождающихся рвотой и недостаточным поступлением пищи в кишечник (рак пищевода, стеноз привратника). Ладьевидное втягивание живота встречается при менингите.

У многорожавших женщин отмечается расслабление мышц живота с расхождением (диастазом) прямых мышц, так что при кашле наблюдается выпячивание кишок.

Изменение формы живота имеет место при энтероптозе. Верхняя часть при этом западает, нижняя же её часть выпячивается, и живот получает форму полумешка.

При осмотре живота в горизонтальном положении обращают внимание на участие передней брюшной стенки в дыхании: при местном перитоните движения соответствующей области ограничены. При разлитом перитоните передняя брюшная стенка не принимает участия в дыхательных движениях.

Нередко в эпигастральной области отмечается пульсация, которая может быть сердечной или аортальной. Сердечная пульсация обусловлена гипертрофией правых отделов сердца. В других случаях эпигастральная пульсация передаётся с аорты при её склерозе и расширении, а особенно при формировании аневризмы аорты - симптом Корригена (D. J. Corrigan, ирландский врач). Отличить аортальную подложечную пульсацию от сердечной можно при помощи простого приёма - при вдохе сердечная пульсация благодаря опусканию диафрагмы усиливается. Напротив, аортальная уменьшается или вовсе исчезает вследствие увеличения передне-заднего размера брюшной полости. Аортальная пульсация в горизонтальном положении становится более выраженной, особенно при вялом брюшном прессе.

В правом подреберье может быть видна пульсация печени при недостаточности трёхстворчатого клапана.

Осмотр живота позволяет определить грыжи белой линии.

Следует обратить внимание на перистальтику кишечника. При нормальном питании и состоянии брюшного пресса перистальтических движений не выявляется. Если брюшной пресс тонок или расслаблен или имеется расхождение прямых мышц живота, можно заметить физиологическую перистальтику желудка и кишок, причём эти перистальтические движения не сопровождаются никакими аускультативными явлениями. У некоторых нервных людей при нормальном питании и состоянии брюшного пресса перистальтика происходит настолько живо, сопровождается громким урчанием, так что говорят о патологической перистальтике, при этом пеистальтика сменяется болезненным спазмом то желудка, то кишечника. При различных затруднениях при опорожнении желудка или при существовании препятствия вследствие сужения или закупорки кишечника отмечается патологическая перистальтика, также сопровождающаяся громкими звуковыми явлениями.

Пальпация живота. Наиболее значимым диагностическим методом в исследовании органов брюшной полости является пальпация живота.

Прежде всего следует остановиться на топографии живота.

Двумя горизонтальными линиями, одной - соединяющей десятые рёбра и другой - соединяющей ости подвздошных костей, область живота делится на 3 этажа: верхний - regio epigasrica, средний - regio mesogastrica и нижний - regio hypogastrica. Двумя вертикальными линиями, проведёнными по наружным краям прямых мышц живота, каждая из этих областей подразделяется ещё на 3. При этом под regio epigastrica подразумевается только та часть, которая ограничена по бокам ложными рёбрами и верхней горизонтальной линией. Отделы брюшной полости, ограниченные сверху диафрагмой, а спереди и с боков последними рёбрами, то есть расположенные непосредственно под куполом диафрагмы, носят название подреберий - regio hypochondrica dextra и sinistra. Средний этаж подразделяется на regio abdominalis lateralis dextra и sinisra (фланки) и regio umbilicalis. Фланки ограничены спереди наружными краями прямых мышц, сзади позвоночником, с боков мускулатурой брюшного пресса и поясничной области, снизу костями таза. Нижний этаж разделяется на regio suprapubica и regio inguinalis dextra и sinistra. Ранее паховые области называли подвздошными, в некоторых руководствах подвздошными областями называют нижние части фланков, что не совсем верно топографически.

Исследование больного проводится обязательно в двух положениях - вертикальном и горизонтальном. Ограничиваться исследованием больного только в горизонтальном положении не приходится, так как грыжи, особенно небольших размеров, в горизонтальном положении не определяются. Многие опухоли, расположенные в верхних отделах брюшной полости, пальпируются только в вертикальном положении больного: рак малой кривизны желудка, опухоль левой доли печени, опущение почек, на что указывал ещё С. П. Боткин. Небольшие количества жидкости в брюшной полости также лучше определяются в положении стоя. Хочется напомнить слова одного из основателей метода пальпации живота В. П. Образцова: "Очень дурная манера при исследовании живота приглашать больных тотчас же ложиться. Осмотр и пальпацию живота с его органами нужно производить сначала при вертикальном положении больного, разумеется, насколько состояние сил больного позволяет ему принять такое положение". Ранее (Шмидт, 1911) предлагал пальпировать больного в тёплой ванне.

Сначала проводится ориентировочная, поверхностная пальпация, затем глубокая пальпация органов брюшной полости.

Поверхностная пальпация позволяет определить степень напряжения брюшного пресса и его болезненность, наличие опухолей, расположенных близко к передней стенке, увеличение органов брюшной полости, а также некоторые болевые точки.

В большинстве случаев напряжение мышц брюшного пресса наблюдается при различных процессах в брюшной полости при вовлечении в процесс брюшины. Этот симптом называется defense musulaire - " живот как доска". Разлитой перитонит характеризуется напряжением мышц всего брюшного пресса. Локальное напряжение брюшного пресса встречается при местном воспалении или раздражении брюшины, например, при аппендиците, холецистите, перихолецистите и перигепатите. О напряжении мышц брюшного пресса судят по тому сопротивлению, которое встречает пальпирующая рука при прикосновении к животу и при намерении проникнуть вглубь брюшной полости. Если имеет место кожная гиперестезия или боли, связанные с вовлечением самих мышц, то при взятии складки кожи или мышц больной также ощущает резкую болезненность.

При значительном увеличении органов брюшной полости, например, при поражениях печени и селезёнки, при наличии больших опухолей уже поверхностная пальпация позволяет определить указанные состояния.

Объективные данные могут быть получены при пальпации в так называемых болевых точках.

Если провести линию, соединяющую пупок и мечевидный отросток, то на середине этой линии располагается точка, болезненная при раздражении солнечного сплетения, что имеет место при язвенной болезни, панкреатите, холецистите.

Прямая линия, соединяющая пупок с правой подмышечной впадиной - пупочно-подмышечная линия (у мужчин эта линия проходит через правый сосок - пупочно-сосковая линия), пересекает рёберную дугу в точке желчного пузыря. Эту точку можно найти и проведя вертикальную линию по краю правой прямой мышцы живота.

На середине расстояния между пупком и местом пересечения пупочно-подмышечной линии с рёберной дугой располагается панкреатическая точка. Если провести биссектрису угла, образованного этими же линиями - срединной и пупочно-подмышечной и взять по этой линии отрезок от пупка до рёберной дуги, то на середине этого отрезка располагается пилорическая точка.

Аппендикулярные точки. На середине линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость правой подвздошной кости, располагается точка Мак Бернея (Ch. McBurney, американский хирург). Если соединить две передние верхние ости подвздошной кости, то на границе наружной и средней трети справа располагается точка Ланца (O. Lanz, швейцарский хирург).

Панреатические зоны и точки. Если провести две взаимно перпендикулярные линии через пупок - linea mediana anterior и linea umbilicalis и поделить биссектрисой верхний правый угол, то образованный внутренний угол назывется зоной или треугольником Шоффара (A. E. Chauffard, французский врач) или холедохо-панкреатической зоной, где определяется болезненность при поражении головки поджелудочной железы. Симметричная зона слева называется зоной М. Губергрица-Скульского, которая болезненна при процессах в области тела поджелудочной железы.

Точка Дежардена (A. Dejardins, французский хирург) расположена на 6 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. Болезненна при процессах в области головки поджелудочной железы.

Точка А. Губергрица - симметричная точка слева на 6 см от пупка по линии, соединяющей его с левой подмышечной впадиной.

Болезненна при поражении хвостового отдела поджелудочной железы.

Точка Мейо-Робсона (A. W. Mayo-Robson, английский хирург) слева на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой рёберной дуги. Свидетельствует о поражении в области хвостового отдела поджелудочной железы.

Точка Кера (H. Kehr, немецкий хирург) - на 5 см выше пупка по краю левой прямой мышцы живота, семиологическое значение аналогично.

Описан признак Гротта (J. W. Grott) - при взятии складки кожи отмечается атрофия подкожно-жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на брюшную стенку в правом подреберье при хроническом панкреатите.

Болезненные точки при поражениях желудка и 12-перстной кишки.

Точки Боаса (I. I. Boas, немецкий врач) - по паравертебральной линии слева на уровне с 10 грудного до 1 поясничного позвонков слева - болезненность при язвенной болезни желудка и симметричные точки справа - при язвенной болезни 12-перстной кишки.

Точки Ф. М. Опенховского - остистые отростки 10, 11 и 12 грудных позвонков, болезненны при язвенной болезни желудка.

Точка В. В. Гербста - поперечные отростки 3 поясничного позвонка, болезненность при язвенной болезни с локализацией язвы в пилорическом отделе или 12-перстной кишке.

Поверхностная пальпация позволяет определить симптом Щёткина-Блюмберга (Д. С. Щёткин, акушер; M. Blumberg, немецкий хирург) - усиление боли в животе при быстром отнятии пальпирующей руки от брюшной стенки после предварительного лёгкого надавливания, признак воспаления или раздражения брюшины.

Болевые точки при поражениях желчного пузыря.

Пузырная точка - пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с рёберной дугой.

Холедохо-панкреатическая зона - треугольник между linea mediana anterior и биссектрисой угла между linea mediana anterior и linea umbilicalis и горизонтальной линией на 6 см выше и вправо от пупка.

Точка Мюсси (Гено де Мюсси, N. F. O. Gueneau de Mussy, французский врач) - на шее между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, точка диафрагмального нерва.

Точка у нижнего угла правой лопатки.

Точка у свободного конца 11 и 12 правых рёбер.

У остистых отростков 8-9 грудных позвонков.

Точка Боаса (I. I. Boas, немецкий. хирург) - на 8, 5 см вправо от остистого отростка 12 грудного позвонка.

Положительный симптом Кера (H. Kehr, немецкий хирург) усиление или появление болезненности на высоте глубокого вдоха при ударе ребром ладони в области правого подреберья по сравнению с болевым ощущением на выдохе - признак холецистита.

Френикус - симптом - болезненность в точке Мюсси (см. выше).

Симптом Мерфи (J. B. Muгрhy, американский хирург) - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья - признак поражения желчного пузыря.

Симптом Ортнера (N. Ortner, австрийский врач) - боль при поколачивании внутренним краем кисти по правой рёберной дуге, симптом положительный при заболеваниях печени и желчных протоков.

Технически поверхностная пальпация проводится следующим образом. Врач располагается с правой стороны от больного. Следует положить правую руку плашмя на живот больного. Пальпируют начиная с левой подвздошной (сохранена терминология В. П. Образцова) области на симметричных участках, постепенно поднимаясь снизу вверх. После проведения поверхностной пальпации приступают к осуществлению глубокой методической скользящей пальпации по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско.

Метод пальпации был известен ещё Гиппократу. В течение длительного времени врачи считали, что у здорового человека ни желудок, ни отделы кишечника не доступны пальпации. В 1885 году французский клиницист Гленар (C. M. F. Glenard) разработал учение об опущении внутренних органов и полагал, что при соответствующих условиях и методических усилиях различные участки тонкого и толстого кишечника доступны пальпации. Прощупывая в единичных случаях поперечную ободочную кишку, он указал на принципиальную возможность пальпации толстой кишки и предложил методику прощупывания отдельных её частей и желудка. Вместе с тем Гленар полагал, что пальпации поддаются только патологически изменённые органы брюшной полости. Эта принципиальная ошибка и явилась причиной того, что разрабатывавшееся им направление исследований не получило развития. Одновременно с Гленаром и независимо от него усовершенствованием пальпаторного метода занимался В. П. Образцов, труд которого по пальпации живота был опубликован в 1887 году.

В. П. Образцов пришёл к выводу, что применение метода "скольжения" в большинстве случаев позволяет прощупывать отдельные участки желудочно-кишечного тракта независимо от наличия у пациента той или иной патологии. Его непременным методическим требованием было, чтобы ось пальпирующей руки была перпендикулярна оси цилиндра кишечной трубки и пальпирующие пальцы скользили в том же поперечном направлении. В 1910 году в Германии была опубликована книга по пальпации живота активным пропагандистом метода Ф. О. Гаусманом, жившим в России прибалтийским немцем. Именно Ф. О. Гаусман детально разработал идею В. П. Образцова, дополнил методику принципиально важными приёмами, поставил её на физиологическую основу, предложил её название, сохранившееся до настоящего времени.

Впоследствии В. П. Образцов и его ученик Н. Д. Стражеско усовершенствовали методику исследования, систематизировали все приёмы. Было дано подробное описание физических свойств каждого из прощупываемых отделов пищеварительного тракта в норме, в дорентгенологическую эпоху изучены топографические взаимоотношения органов брюшной полости на живом человеке. В литературе этот метод носит название метод Гленара-Образцова-Гаусмана-Стражеско.

Как писал Гаусман, глубокая пальпация основана на том, что следует проникать вглубь верхушками пальцев, осторожно продвигаясь шаг за шагом, как бы крадучись. Для этого пользуются наступающим при каждом выдохе расслаблением брюшной стенки с целью постепенно дойти до задней стенки или до лежащего глубоко органа. При достижении достаточной глубины, согласно принципу В. П. Образцова, скользят верхушками пальцев в направлении, поперечном к оси исследуемого органа. Пальцы проходят перпендикулярно к оси органа, скользя поперёк него, слегка придавливая орган к задней брюшной стенке и фиксируя его.

Пальпация называется глубокой, так как сначала исследующий доходит до задней стенки живота; методической, так как она осуществляется в определённой последовательности; скользящей, ибо пальцы соскальзывают с органа. Н. Д. Стражеско предложил следующий порядок пальпации: сигмовидная кишка, слепая кишка, отрезок тонкой кишки, аппендикс, поперечная ободочная кишка (восходящий отдел, поперечный и нисходящий), затем желудок, печень, поджелудочная железа, селезёнка и почки.

Пальпация каждого из отделов состоит в правильной установке рук врача: кончики пальцев располагаются параллельно оси искомого органа), затем следует несколько сдвинуть кожу в направлении, противоположном скольжению. Далее идёт постепенное погружение пальцев вглубь, до задней стенки брюшной полости, пользуясь дыхательными движениями больного, затем проводится соскальзывание в направлении, перпендикулярном оси исследуемого органа.

По традиции школы В. П. Образцова пальпацию кишок начинают с сигмовидной кишки, отдела более доступного для пальпации и наиболее часто пальпируемого. Так, по данным Ф. О. Гаусмана, она определяется в 91% случаев, а Н. Д. Стражеско пишет, что почти не встречается здоровых людей, у которых не прощупывалась бы сигмовидная кишка. Только ожирение или вздутие живота в редких случаях затрудняет исследование.

Ободочная часть сигмовидной кишки имеет направление слева сверху и снаружи, косо вправо, вниз и кнутри. Четыре слегка согнутые пальцы правой руки следует положить так, чтобы их кончики шли параллельно оси исследуемого органа. Пользуясь расслаблением брюшного пресса при выдохе, постепенно погружают концы пальцев, и, достигнув задней стенки левой подвздошной ямки, не ослабляя давления, скользят перпендикулярно к её оси по направлению к пупартовой связке. Сигмовидная кишка прощупывается как гладкий плотноватый цилиндр, толщиной с большой палец руки, безболезненный при пальпации, очень вяло и редко перистальтирующий и обладающий пассивной подвижностью, его можно смещать в ту или иную сторону на протяжении 3-5 см. В норме в сигмовидной кишке жидкость почти отсутствует, ибо она всасывается выше, и кишка содержит оформленные каловые массы, в связи с чем урчания или плеска, обусловленного содержанием газа и жидких масс, обычно не встречается. При диаррее, когда кишка заполнена жидким содержимым, можно услышать урчание - gargouillement. При запорах кал может быть в виде твёрдых орешков - scybala. При патологических состояниях сигмовидная кишка может стать бугристой, болезненной, урчащей, неподвижной или чёткообразной при переполнении каловыми массами. Особенно резкая болезненнсоть появляется при воспалительном процессе в самой кишке, например, при острой дизентерии.

Слепая кишка располагается в правой подвздошной области, причём направление её оси несколько косое: справа и сверху, вниз и влево. Пальпацию также проводят четырьмя согнутыми пальцами, расположенными так, чтобы скользить в направлении, перендикулярном оси органа. Погружая пальцы в брюшную полость кнутри от расположения кишки до соприкосновения с задней стенкой брюшной полости, делаем скользящее движение. Чтобы уменьшить напряжение мышц в этой области, можно свободной левой рукой тенаром и наружным краем большого пальца надавить около пупка. В тех случаях, когда кишка располагается выше, следует положить левую руку плашмя под правую поясничную область для того, чтобы создать более плотную стенку, к которой придавливается слепая кишка во время ощупывания, то есть можно применить бимануальную пальпацию. В некоторых случаях пальпацию слепой кишки и аппендикса облегчает положение больного на левом боку. Считают, что слепая кишка прощупывается в 79% случаев. Она имеет форму гладкого, шириной в два пальца, безболезненного при пальпации и умеренно подвижного цилиндра. Слепая кишка может быть чрезмерно подвижна или неподвижна, а также становиться более плотной. Если содержимое кишки разжижается и содержит больше, чем в норме газов, то, пальпируя слепую кишку, можно получить громкое урчание (gargouillement), что раньше расценивали как один из кардинальных признаков брюшного тифа. Данный феномен имеет место и при энтерите.

Далее, не меняя своего положения по отношению к больному, продолжают исследование правой подвздошной впадины, стараясь прощупать отрезок подвздошной кишки, направляющийся из малого таза в большой в косом направлении слева и снизу, направо и вверх, он пересекает m. psoas и впадает с внутренней стороны в слепую кишку несколько выше слепого конца.

Затем стараются прощупать червеобразный отросток, лежащий в этой области. Ввиду косого положения конечного отрезка тонкой кишки (pars coecalis ilei) пальпацию приходится вести в косом направлении, перпендикулярном оси этого отрезка. Для этого удобно пальпировать по брюшку подвздошной мышцы, который очень легко поддаётся прощупыванию. Пальпация ведётся сверху слева, вниз и направо. Она пальпируется в 75-80% случаев в виде тонкостенной трубки, дающей громкое урчание, иногда и настоящее бурление. Если мускулатура этого отрезка более сокращена и содержимое гуще, то он производит впечатление гладкого плотного цилиндрика толщиной в 1 см. Отличительным признаком этого цилиндра от слепой кишки является его способность часто сокращаться, то есть перистальтировать. Червеобразный отросток прощупывается черезвычайно редко, по данным В. П. Образцова, в 12% случаев, причём обычно делают оговорку, что, вероятно, это отросток, так как его можно спутать с дупликатурой брыжейки, брюшком подвздошной мышцы. Как известно, отросток может иметь различное положение и направление. Он доступен для пальпации только в тех случаях, когда лежит кнутри от слепой кишки, не будучи прикрыт кишками и брыжейкой.

Сначала следует найти положение слепой кишки, затем конечный отросток подвздошной кишки и пальпаторно проследить его до впадения в слепую кишку. Затем, не отнимая концов пальцев от задней подвздошной ямки, а только продвинув их несколько выше или ниже прощупанной ileum, скользящими движениями обследуем пространства выше и ниже. Прощупываемый отрезок в норме представляется в виде тонкого, с гусиное перо толщиной, подвижного при пассивном смещении, абсолютно безболезненного, гладкого, не урчащего цилиндрика, длина которого различна у отдельных лиц. При воспалительных процессах он прощупывается лучше, тем не менее при заключении, что прощупываемый отрезок есть аппендикс, надо быть осторожным.

Пальпация поперечной ободочной кишки с её двумя flexura dextra (hepatica) и sinstra (lienalis). Предварительно находят положение нижней границы желудка с помощью метода В. П. Образцова или "перкуторной пальпации " с определением "шума плеска".

Для этого четырьмя пальцами правой руки производят короткие удары по подложечной области. Отодвинув немного вверх кожу, производят, не отнимая от поверхности живота пальцы, вместе с кожей удар быстрым сгибательным движением. Получается шум плеска. При этом рекомендуется надавить локтевым краем кисти левой руки на грудную клетку в области мечевидного отростка. Исследование начинается от нижней границы печени и продолжается вниз, пока шум плеска от удара не перестанет получаться.

Выявление шума плеска за правым краем прямой мышцы живота указывает на расширение желудка.

Иногда для определения нижней границы желудка применяют метод аускультаторной перкуссии. Для этого устанавливают фонендоскоп в эпигастральной области. Пальцем правой руки наносят перкуторные удары средней силы непосредственно по брюшной стенке, идя снизу вверх. На том уровне, где появляется резкое усиление звука, и находится нижняя граница желудка. Можно использовать и метод аускультаторной аффрикции, при котором вместо перкуторных ударов производят лёгкие штриховые движения по поверхности кожи.

Найдя одним из описываемых методов нижнюю границу желудка, производят пальпацию поперечной ободочной кишки, которая располагается на 3-4 см ниже. Для её прощупывания следует положить руку на 2-3 см ниже найденной границы желудка вправо от срединной линии и, следуя основным правилам методической пальпации, дойдя до задней брюшной стенки, производят скользящие движения в направлении сверху вниз, хотя дойти до задней стенки в области пупка не всегда возможно. Аналогичное исследование проводят и слева от срединной линии. Кишка прощупывается в 71% случаев.

Можно применять и билатеральную пальпацию, положив руки по обе стороны от пупка. Она пальпируется в виде цилиндра толщиной 5-6 см, в спастическом состоянии иногда сокращаясь до 1, 5-2 см. При воспалительных процессах кишка становится более плотной, часто спастически сокращённой, бугристой. Далее пальпируют печёночную кривизну толстой кишки, используя бимануальную пальпацию. При этом правую руку устанавливают в правом подреберье, латеральнее наружного края правой прямой мышцы. Пользуясь выдохом, постепенно погружают правую руку в брюшную полость, левой рукой производят давление на поясничную область, а правой рукой делают скользящие движения в направлении сверху вниз. При этом можно прощупать шаровидное эластическое образование мягкой консистенции. Та же методика применяется для пальпации селезёночной кривизны, которая прощупывается значительно реже.

Пальпация восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки (colon ascendens и colon descendens) проводится методом бимануальной пальпации, но обычно эти отделы малодоступны для пальпации.

Пальпация желудка. Можно прощупать привратник и большую кривизну желудка. Примерное расположение привратника находят следующим способом. Проводят горизонтальную линию на 3-4 см выше пупка. Затем проводят биссектрису угла, образованного этой линией и срединной линией. Эта биссектриса и характеризует примерное расположение привратника. Он пальпируется в виде плотного гладкого цилиндрика, диаметром около 2 см. При этом можно услышать своеобразный звук, напоминающий по В. П. Образцову " мышиный писк " и появляющийся, по-видимому, в результате выдавливания из привратника жидкости и мелких пузырьков газа. В норме привратник пальпируется в 20-25% случаев.

Пальпация большой кривизны желудка. Прежде чем начать пальпаторное исследование, надо найти нижнюю границу желудка, используя все выше перечисленные методы перкуторной пальпации, аускультаторной перкуссии и аускультаторной аффрикции. Затем на уровне определённой нижней границы устанавливают пальцы и по общепринятым правилам глубокой пальпации определяют большую кривизну в виде " порожка ", с которого соскальзывают пальцы. Она пальпируется у 50-60% здоровых людей. Ф. О. Гаусман предлагал следующий приём: если сложить носовой платок и накрыть его толстым одеялом, то через одеяло его прощупать не удаётся. Но если рука находится на одеяле у нижнего края платка, то при выдёргивании платка из-под одеяла, можно почувствовать, как что-то ускользает из-под рук. Малая кривизна желудка пальпируется только при выраженном гастроптозе. Малую кривизну ищут по срединной линии живота, начиная от мечевидного отростка.

Пальпация поджелудочной железы. Прощупывание поджелудочной железы крайне затруднено ввиду глубокого расположения и мягкой консистенции органа. Только у исхудавших больных с расслабленным брюшным прессом и опущением внутренностей можно прощупать нормальную железу, в 4-5% случаев у женщин и в 1-2% случаев у мужчин. Уплотнённая поджелудочная железа при её циррозе, новообразовании или кисте прощупывается легче. Предложено три способа пальпации. Первый способ. Больной лежит на спине, положив под поясницу руки, попеременно сжимая в кулак то правую, то левую кисти. При глубоком вдохе пальцами обеих рук врач проникает в брюшную полость между пупком и левым подреберьем. Второй способ.

Больной стоит, слегка наклонив туловище кпереди и влево, врач справа от него, врач прощупывает правой рукой область между пупком и левым подреберьем. Третий способ. Больной лежит на правом боку со слегка приведёнными к туловищу коленями, и врач правой рукой ощупывает область между пупком и левым подреберьем.

Обследование печени. Исследование начинают с перкуссии печени. Как безвоздушный орган печень при перкуссии даёт тупой звук, а та часть печени, которая прикрыта лёгкими, характеризуется укорочением перкуторного звука. Перкуссию печени и определение её размеров проводится по методу М. Г. Курлова.

Начинают с перкуссии верхней границы относительной печёночной тупости по правой срединно-ключичной линии, которую выявляют перемещая палец-плессиметр сверху вниз и нанося удар средней силы до укорочения перкуторного звука. В норме верхняя граница относительной печёночной тупости располагается на уровне верхнего края 5 ребра (1 точка). Перкуссия нижней границы печени проводится ударами малой силы по передней брюшной стенке снизу вверх.

Нижняя граница абсолютной печёночной тупости по правой срединно-ключичной линии располагается по краю правой рёберной дуги (2 точка). Верхнюю границу по передней срединной линии определить невозможно, ибо печёночная тупость сливается с тупостью сердца, так что эта граница находится условно, предполагая, что верхний контур печёночной тупости по передней срединной линии находится на том же уровне, что и граница относительной печёночной тупости по правой срединно-ключичной линии. От первой точки проводят горизонтальную линию до пересечения с передней срединной линией (3 точка). Затем перкутируют нижнюю границу печени по передней срединной линии. Палец-плессиметр устанавливают параллельно нижнему краю печени на уровне пупка или ниже и перкутируют ударами малой силы. Притупление перкуторного звука появляется на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком, где и делают отметку по нижнему краю пальца (4 точка).

Затем определяют нижнюю границу печени по левой рёберной дуге.

Палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой рёберной дуги на уровне 8-9 рёбер. Перкуссию ведут непосредственно по краю левой рёберной дуги по направлению к 3 точке. Нанося удары малой силы, на месте появления тупого звука ставят отметку по нижнему краю пальца. Граница печени по левой рёберной дуге совпадает с левой парастернальной линией или находится на уровне 7-8 ребра (5 точка). Соединяя эти точки: 1 и 2, 3 и 4 и 3 и 5 получают представление о проекции печени на переднюю брюшную стенку.

Так как перкуссия печени является лишь ориентировочным методом, то измерение основных размеров органа производят после пальпации нижнего края печени. Пальпации печени предшествует ориентировочная пальпация живота. Пальпация печени проводится с целью обнаружения нижнего её края, установления его очертаний (ровный, неровный), определения его консистенции (плотный, мягкий), формы (заострённый, круглый) и болезненности. Кроме того ощупыванием определяют и характер поверхности органа (ровная, неровная, бугристая). Для ощупывания печени применяется поверхностная пальпация.

Некоторые авторы предлагают возродить забытое название для определения нижнего края печени методом ощупывания - диафрагмально-инспираторная пальпация, как было дано её автором В. П. Образцовым. Для оценки поверхности печени применяют поверхностную скользящую пальпацию, а для определения нижней границы печени, выступающей ниже края рёберной дуги, - толчкообразную пальпацию.

Врач кладёт правую руку плашмя на область правого подреберья так, чтобы указательный и средний палец были латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Пальцы устанавливают на 1-2 см ниже найденной при перкуссии нижней границы печени. Левую руку подкладывают под поясницу, фиксируя большой палец на рёбрах и охватывая правую рёберную дугу для ограничения её дыхательной экскурсии. Можно слегка надавить большим пальцем левой руки на правую рёберную дугу спереди. Правой рукой оттягивают кожу вниз и погружают пальцы правой руки в подреберье на выдохе. Оставляя пальцы на месте, просят больного глубоко вдохнуть. При этом нижний край печени, скользя вниз, попадает в карман, образованный пальпирующими пальцами, и оказывается впереди их пальпирующих поверхностей. Однако, под влиянием дальнейшего сокращения диафрагмы нижний край обходит пальцы и идёт вниз. Чтобы получить чёткое представление, исследование следует повторить несколько раз.

В норме поверхность печени гладкая, ровная, нижний край закруглённый, мягкий, безболезненный, пльпируется на высоте вдоха по правой срединно-ключичной линии у края правой рёберной дуги у 88% лиц.

После пальпации измеряют размеры печени: 1 - между 1 и 2 точками - 11 см, 2 - между 3 и 4 точками - 10 см и 3 - косой размер - между 3 и 5 точками - 9 см. В каждом размере допускаются отклонения на 1-2 см (11-10-9 + 1-2 см). Эти размеры считаются истинными размерами печени.

Так этот метод излагается во многих учебниках по пропедевтической терапии. Оригинальный же метод профессора Томского государственного университета М. Г. Курлова, представленный в его клинических лекциях по внутренним болезням (1927), несколько отличается от дошедшего до нашего времени метода, носящего его имя.

Ссылаясь на работы доктора В. П. Степанова, М. Г. Курлов определял размеры печени от абсолютной печёночной тупости, то есть по правой срединно-ключичной линии от нижнего края правого лёгкого до нижней границы печени, по срединной линии - от основания мечевидного отростка до нижнего края печени и левый косой размер - от середины основания мечевидного отростка до левого края печени по левому подреберью. Эти размеры равны 10-9-8 см. Указанные величины, по данным М. Г. Курлова, уменьшаются в пределах 1 см при малом росте и увеличиваются также в пределах 1 см при большом росте. Размеры печени увеличиваются при узкой и длинной грудной клетке, а при короткой и широкой они уменьшаются в пределах 1 см. Таким образом, максимальные и минимальные уклонения (сохранена терминология автора) печёночной тупости от средних цифр могут достигать в отдельных случаях 2 см. В настоящее время в связи с изменением физических констант роста и веса населения эти размеры дают в пределах 9-8-7 см.

В практической деятельности, как правило, определяют истинные размеры печени, приведённые выше.

Более низкое расположение края печени может быть при увеличении органа или опущении его. Значительное увеличение печени, когда её край может быть ниже пупка, наблюдается при злокачественных опухолях, при лейкемической инфильтрации, а также в результате застойных явлений в большом круге кровообращения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Опущение печени может быть следствием общего энтероптоза, а также при эмфиземе лёгких. Отличить увеличение печени от её опущения можно при перкуссии верхней границы печени, которая при опущении органа также опускается вниз.

Увеличение печени может быть диффузным или очаговым, например - при опухоли или абсцессе. Консистенция печени, как было сказано выше, в норме мягкая, при остром гепатите и венозном застое - более плотная, эластичная, при циррозе печени - плотная, неэластичная, при амилоидозе и опухоли - каменистая.

При венозном застое и амилоидозе край печени бывает круглым, при циррозе печени - острым. Бугристая поверхность печени определяется при очаговом поражении (опухоль, эхинококк, крупноочаговый цирроз печени). Умеренная болезненность печени при пальпации наблюдается при венозном её полнокровии и гепатите, резкая болезненность - при гнойных процессах.

Иногда при пальпации определяется трение брюшины, что при аускультации верифицируется как шум трения брюшины.

Желчный пузырь, ввиду того что он мягок и выступает очень мало из-под края печени, в норме не прощупывается, но при увеличении пузыря (водянка, наполнение камнями) он становится доступным пальпации. Пальпация желчного пузыря ведётся по тем же правилам, что и пальпация печени. Находят край печени и сразу ниже него, у наружного края правой прямой мышцы живота проводят его прощупывания. Желчный пузырь пальпаторно определяется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера патологического процесса в нём самом или в окружающих его органах. Как было сказано выше, при закупорке общего желчного протока пузырь мягкоэластический, тогда как плотнобугристый пузырь встречается при переполнении камнями и воспалении стенки. Увеличенный пузырь подвижен при дыхании и совершает боковые маятникообразные движения. Подвижность пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины - перихолецистите.

Пальпация селезёнки проводится в положении больного на спине или на правом боку. Врач кладёт левую руку плашмя на левую половину грудной клетки в области 7-10 ребра и слегка надавливает на неё. Слегка согнутыми пальцами правой руки, положенной плашмя перпендикулярно рёберному краю в области 10 ребра непосредственно у рёберного края, прощупывают движущийся при глубоких дыхательных экскурсиях нижний конец селезёнки. Никаких движений концами пальцев навстречу опускающейся при вдохе селезёнке не следует делать, и селезёнка сама при глубоком вдохе больного подходит к пальцам. Механизм прощупывания селезёнки в сущности тот же, что и при пальпации печени: нижнепередний край селезёнки попадает в образовавшийся от давления пальцев на брюшную стенку карман и с дальнейшим опусканием при вдохе выскальзывает из него, обходя вокруг концы пальцев исследующего. Пользуясь описанным приёмом, легко прощупать селезёнку не только при увеличении её объёма, но и при опущении. При селезёнке очень больших размеров ведут обычное прощупывание органа, передвигая по ней концы пальцев и по краю, давая характеристику края, а также консистенции и поверхности органа. Принято считать, что нормальная, неувеличенная селезёнка не прощупывается и если она пальпируется, то увеличена. Н. Д. Стражеско считал, что у женщин астенической конституции иногда можно пальпировать нормальную селезёнку. Нормальная селезёнка также может прощупываться при опущении левого купола диафрагмы, под давлением плеврального экссудата, при пневмотораксе и энтероптозе. Сравнительно небольшое увеличение селезёнки на 2-5-7 см из-под края рёберной дуги встречается при инфекционных заболеваниях, при застойной сердечной недостаточности. По степени плотности края увеличенной селезёнки можно судить о давности её увеличения. Чем дольше держится её увеличение, тем её паренхима становится твёрже и плотнее, то есть при острых процессах селезёнка мягче, чем при хронических. Большая и чрезмерно большая селезёнка определяется, когда её нижний полюс спускается в полость малого таза. При этом следует учитывать, что на переднем крае селезёнки имеются зазубрины-вырезки, числом от 1 до 4.

Перкуссию селезёнки осуществляют тихой перкуссией или непосредственной перкуссией одним пальцем по В. П. Образцову. Верхнюю границу перкутируют по средней аксиллярной линии вниз от 5 ребра. Появление притупления перкуторного звука соответствует верхней границе. Нижнюю границу перкутируют, идя от свободного конца 12 ребра косо кверху к средней аксиллярной линии, селезёнка определяется между 9 и 11 рёбрами.

Длинник селезёнки - 6 см, поперечник - 4 см.

Аускультация селезёнки позволяет выслушать affrictus peritonicus - шум трения брюшины, который может определяться пальпаторно.

Прощупывание почек проводится в горизонтальном (на спине и на боку) и вертикальном положении больного. В положении стоя определяется опущенная и блуждающая почка.

Используется бимануальная пальпация. Левая рука врача располагается в поясничной области, а правая рука находится в области фланка кнаружи от края прямой мышцы живота так, чтобы концы пальцев были непосредственно ниже края рёберной дуги. При каждом вдохе врач стремится проникнуть всё глубже и глубже до соприкосновении с задней стенкой брюшной полости. Рукой, располагающейся на поясничной области, врач приподнимает поясничную область и лежащую на поясничных мышцах почку кпереди, и нижний круглый конец подходит под пальцы правой руки, которые его и захватывают, усилив давление кзади. Нормальная почка не прощупывается, почка пальпируется при её увеличении в 1, 5-2 раза. Всегда прощупывается эктопированная почка.

Одновременно с пальпацией почки в положении больного на спине должна проводиться пальпация почки на боку. При исследовании левой почки больной лежит на правом боку, при исследовании правой почки - на левом боку. Прощупав почку между двумя руками, наносят толчкообразные удары по поясничной области. Благодаря глубокому пристеночному расположению органа получается своеобразное ощущение передачи этих толчков через почку. Этот метод, предложенный Гюйоном (J. C. F. Guyon, французский уролог), называется методом "баллотирования".

Пальпация дает возможность получить представление о форме почки, её поверхности, консистенции, болезненности, степени её подвижности или смещаемости вниз, вверх и в стороны. Методика пальпации почек в положении стоя была предложена С. П. Боткиным.

Положение рук врача и методика аналогична, меняется только положение больного: он стоит лицом к врачу, который сидит непосредственно перед больным.

Опущение почки - нефроптоз, встречается чаще у женщин и преимущественно справа. Это объясняется тем, что в норме почечное ложе более узко и покато у женщин, особенно справа. Опущению почки способствует понижение тонуса брюшной стенки, снижение внутрибрюшного давления, похудание, астеническое телосложение больного.

Различают три степени опущения и смещения почек по Н. Д. Стражеско.

1. Прощупываемая почка (ren palpabilis). При этом определяется только нижний полюс почки на протяжении 1/3 или 1/2 её величины. Почка движется вверх и вниз при дыхании, в боковых её направлениях смещаемость незначительная.

2. Подвижная почка (ren mobilis). Почка прощупывается вся целиком, в том числе и сверху, но будучи очень подвижной в соответствующей половине брюшной полости, она всё же не заходит на другую половину, то есть не переходит за линию позвоночника.

3. Блуждающая почка (ren migrans) - почка свободно смещается в брюшной полости в различных направлениях, заходит за позвоночник в противоположную сторону и легко возвращается в нормальное ложе.

Прощупываемую и подвижную почку можно легко спутать с другими органами. При дифференциальной диагностике следует помнить, что почка имеет бобовидную форму, упругоэластичную консистенцию, гладкую поверхность и легко возвращается в нормальное ложе.

Ввиду глубокого расположения почек перкуссия органа невозможна. Применяется лишь перкуссия в виде поколачивания области почек, предложенная киевским врачом Ф. И. Пастернацким. Этот симптом определяется следующим образом: ладонь левой руки кладут плашмя на соответствующую область поясницы (область 12 ребра), а правой рукой ребром ладони поколачивают по ней наружным краем другой кисти, усиливая сотрясение, чтобы вызвать боль или ударяют непосредственно по пояснице. Этот метод в известной степени приближается к непосредственной перкуссии. Если больной испытывает боль, то симптом считается положительным. Он наблюдается при набухании и напряжении паренхимы, при растяжении почечной капсулы. Однако, он свойственен не только почечным заболеваниям, но и радикулитам, миозитам, острым заболеваниям печени и желчных путей.

Мочеточник в норме безболезненный и не прощупывается. При наличии в нём инфильтратов или больших камней эти образования иногда могут прощупываться у женщин с дряблым животом или у очень худых мужчин, но полной уверенности, что это мочеточник быть не может.

Пальпация лобковой области позволяет обнаружить мочевой пузырь при переполнении его мочой в виде сферического упругоплотного тела и увеличенную матку при беременности или опухоли.

Перкуссию применяют для определения переполнения мочевого пузыря. Палец-плессиметр располагают параллельно лобку на переднюю брюшную стенку на уровне пупка и перкутируют сверху вниз по передней срединной линии по направлении к лобку. При переполнении мочевого пузыря появляется тупость, если пузырь пуст, то получается тимпанический звук.

Пальпацию используют для обнаружения опухолей брюшной полости. Наличие свободной жидкости в брюшной полости определяется следующим образом. Приложив концы четырёх пальцев левой руки к боковой поверхности правой половины живота больного, производят короткий толчок, лучше всего посредством щелчка или короткие удары (как при игре на рояле) в области левой половины. В случае присутствия жидкости пальцы левой руки явственно ощущают волну, пробегающуюслева направо (" симптом волны "). При небольшом количестве жидкости и резком напряжении брюшного пресса возникает сомнение, не передаётся ли волна по напряжённой брюшной стенке.

Перкуссия живота имеет меньшее значение, чем пальпация.

Можно определить желудочный и кишечный метеоризм, свободный воздух в брюшной полости, которые обуславливают появление громкого типанического звука во всех отделах брюшной полости и даже полное исчезновение печёночной тупости. Наличие жидкости или большие опухоли могут дать притупление звука или появление тупого звука.

Перкуссию по Менделю (F. Mendel, немецкий врач) используют для определения чувствительности брюшной стенки. Молоточком или средним пальцем правой руки ударяют по верхним отделам обеих прямых мышц живота, идя радиально по направлению к болевой точке. Если на месте удара появляется болезненность, то речь идёт о повышенной чувствительности пристеночного листка брюшины в месте, соответствующем патологическому процессу (свежая язва желудка, 12-перстной кишки).

У здоровых людей при аускультации живота обычно выслушиваются разнообразные перистальтические шумы, связанные с продвижением химуса по желудочно-кишечному тракту. При механическом препятствии на различных уровнях желудочно-кишечного тракта выслушиваются усиленные кишечные шумы - урчание и переливание, сопровождющиеся болевыми ощущениями, иногда определяется " шум падающей капли ".

Аускультация может быть использована для определения нижней границы желудка. Можно выслушать перистальтические движения кишечника. Исчезновение перистальтических шумов при непроходимости ("мёртвая тишина") является важным диагностическим признаком. Выслушивая брюшную полость при фибринозных перитонитах, можно определить шум трения брюшины (affrictus peritonicus) различной звучности и характера.

Можно выслушать пупочный шум (синдром Крювелье-Баумгартена; J. Cruveilhier, французский врач; P. C. Baumgarten, немецкий врач) при аномалии развития - незаращении пупочной вены.

АЛГОРИТМ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖИВОТА

Следует обращать внимание на форму живота, цвет кожи, на наличие общего или местного выпячивания, метеоризма, состояние пупка, на видимую перистальтику.

Форма живота зависит от конституции больного. У астеников живот небольшой. У лиц с гиперстеническим типом телосложения он увеличен в размерах.

Выпячивание живота может быть неравномерное и равномерное.

Неравномерное выпячивание живота наблюдается при увеличении печени, селезенки, опухолях в брюшной полости, при больших кистах, исходящих из яичников, поджелудочной железы.

Равномерное выпячивание бывает при чрезмерном отложении жира в подкожную клетчатку (при ожирении), при усиленном газообразовании в кишечнике (метеоризм) и наличии свободной жидкости в брюшной полости (асцит; рис. 54, а), при беременности и т. д.

Рис. 54. Выпячивание живота (а) и пупок с образованием грыжи (б) при асците (по А. А. Шелагурову, 1967), «голова медузы» (в) (по Р. Хегглину, 1965).

При ожирении живот увеличен, стенка его утолщена, пупок втянут.

При метеоризме живот также увеличен и не меняет форму при смене горизонтального положения больного на вертикальное, пупок сглажен или слегка выпячен.

При асците в положении больного лежа живот уплощается в околопупочной области, выпячивается во фланках и приобретает характерную форму «лягушачьего живота». Значительное накопление жидкости и воздуха в брюшной полости, опухоли больших размеров могут привести вследствие повышения внутрибрюшного давления к сильному выпячиванию живота и пупка, а также к расхождению пупочного кольца (рис. 54, б).

В случае затруднения кровообращения в воротной вене (при циррозе печени, сдавлении опухолью или увеличенными лимфоузлами воротной вены, при ее закупорке, сдавлении либо тромбозе нижней или верхней полой вен) на передней брюшной стенке отчетливо просматривается сосудистая сеть, образованная значительно расширенными извитыми подкожными венами (рис. 54, в). Она получила название «головы медузы». Для определения направления тока крови в расширенном сосуде необходимо выжать из него кровь, наложив два пальца, а затем, поочередно приподнимая их, наблюдать, с какого конца он начинает заполняться кровью. Если кровоток направлен снизу вверх, значит, кровь движется в систему верхней полой вены, если вниз - в систему нижней полой вены.

Изменение цвета кожи живота может быть ограниченным или диффузным. В первом случае на нем появляются красно-коричневые пятна («тигровая кожа»), обусловленные частым применением грелок. Во втором - окраска кожи бывает бледной, красной, с синеватым оттенком, желтушной, бронзовой. По боковым поверхностям живота может быть сыпь (см. «Общий осмотр »).

При отечности подкожной клетчатки брюшная стенка становится напряженной, блестящей, на ней остается след при надавливании. Это наблюдается при нарушениях кровообращения в результате болезни сердца, почек.

При осмотре живота можно выявить пупочные и паховые грыжевые выпячивания , а также выпячивания белой линии . (При натуживании больного и смене горизонтального положения на вертикальное эти выпячивания увеличиваются.) В таких случаях осмотр необходимо дополнить исследованием (указательным пальцем) грыжевых колец.

При метеоризме, обусловленном копростазом (каловые камни в кишечнике), или при сужении кишечника, помимо его вздутия, нередко отмечается и перистальтика, особенно интенсивная выше места непроходимости.

При сужении привратника язвенной и раковой этиологии, когда тонус мышечного отдела желудка еще не потерян, в подложечной области наблюдается перистальтика и выпячивание кишечника .

При туберкулезном менингите, иногда при разлитом перитоните может быть резко запавший (ладьевидный) живот .

В горизонтальном положении больного при тонкой брюшной стенке может выявляться пульсация в подложечной области . Лучше видны аортальная пульсация, пульсация аневризмы брюшной аорты, особенно при мягком брюшном прессе.

Следует отметить, что живот принимает участие в акте дыхания. Ограничение дыхательных движений брюшной стенки наблюдается при местных воспалениях брюшины, остром воспалении желчного пузыря, при аппендиците, выраженном болевом синдроме и т. п. Полное отсутствие подвижности брюшной мускулатуры при глубоком дыхании может сигнализировать о разлитом перитоните.