Нетрадиционный взгляд на пальпацию. Глубокая пальпация живота

Пальпация — ощупывание. Этот метод основан на осязании , а также мышечном и пространственном чувстве. С помощью касания, скольжения по поверхности органа, давления, давления в сочетании со скольжением врачу удается оценить ряд физических свойств тканей и органа исследуемого: температуру, влажность, локализацию, величину, форму, положение пальпируемого объекта, характер его поверхности, консистенцию, эластичность, подвижность, смещаемость, болезненность, вибрацию, его соотношение с соседними органами и тканями.

Техника пальпации требует большого навыка , многократных упражнений, настойчивости, большого внимания, а также совершенствования восприятия, развития тактильной и температурной чувствительности пальцев рук, пространственного чувства.

В зависимости от целей и задач исследования, в зависимости от расположения органа или заинтересованного объекта, его величины, формы и плотности, опыта врача, применяется соответствующий вид пальпации. Существует множество технических приемов проведения пальпации, некоторые из них обладают специфичностью и используются только для определенных целей.

На рис. 1 представлены некоторые варианты положения пальпирующей руки (рук), положение ее пальцев. Большинство врачей пальпацию проводят правой рукой, хотя левши иногда работают левой. Важно правильное выполнение техники исследования (а она отрабатывалась не одним поколением врачей) и умение грамотно оценить полученные результаты.

Рис.1 Положение руки и пальцев при проведении пальпаторного исследования

а) Наиболее удобное положение правой руки при пальпации, пальцы неплотно сомкнуты, не напряжены, эластичны. Ощупывание производится ладонной поверхностью первой и второй фаланги II-IV (V) пальцев. Так исследуются кожа, суставы, грудная клетка, сердечная область, живот;

б) Пальпация двумя руками одновременно . Используется при исследовании крупных объектов - грудная клетка, живот, голова, конечности;

в-г) Пальпация двумя или одним пальцем . Применяется при исследовании объектов малой величины - лимфоузлы, внутрикожные и подкожные узлы, щитовидная железа, сердечный толчок, полость рта, прямая кишка, женские гениталии;

д) Компрессия большим пальцем . Кисть плотно сжата, что позволяет сконцентрировать усилие на одном пальце. Прием используется там, где необходимо проникнуть вглубь напряженных тканей: мышцы спины, толстый слой жировой клетчатки, для оценки тонуса, болезненности, отечности;

е) Кисть с плотно сжатыми и слегка согнутыми пальцами , что позволяет глубоко проникнуть в исследуемые ткани. Прием используется при пальпации поджелудочной железы, сосудов брюшной полости, для выявления глубоко расположенных лимфоузлов, сухожилий;

ж) Глубокая пальпация . Кисть как в положении д, но со слегка расставленными пальцами, что увеличивает площадь ощупывания и улучшает восприятие пальцами изменения мышечного тонуса (реакцию) на пальпацию. Прием используется при поверхностной и глубокой пальпации живота;

з) Пальпация - прикосновение тылом кисти . Используется при определении температуры кожи и ее влажности. Эта поверхность кисти не бывает влажной в отличие от ладонной, а это позволяет более точно определить степень влажности;

и-к) Касание . В таком положении кисти определяется температура кожи на ограниченных участках (сустав, локальная опухоль). Касание кожи производится тыльйрй поверхностью всех четырех пальцев, либо одним из них (II или III).

л) Толчкообразная пальпация. Положение кисти при проведении толчкообразной пальпации. Так можно исследовать органы брюшной полости. Согнутые и вертикально направленные пальцы лучше проникают через брюшную стенку и касаются исследуемого объекта.

м) Бидигитальная пальпация. Сжатием между пальцами исследуемого объекта (кожа, подкожная клетчатка, узелковые образования, сухожилия, мышцы) определяется тонус, толщина тканей, отечность, болезненность. Такая пальпация называется бидигитальной.

н) Бимануальная пальпация . II и III палец левой кисти располагается по краям исследуемого объекта, а указательный палец правой кисти совершает толчкообразное давление на ткани. Так исследуются участки, подозрительные на нагноение - небольшая флегмона. Если есть флюктуация, то пальцы левой руки ее хорошо улавливают.

Ощупывание проводится одной или двумя руками (бимануальное), ладонью или пальцами. Ладонями исследуется голосовое дрожание над легкими, коленные суставы. Наружной поверхностью ладони определяется местная температура. Ладонной стороной кисти проводится поверхностная пальпация живота. Но чаще всего при ощупывании используются II, III, IV пальцы правой кисти. Конечные фаланги этих пальцев, их подушечки обладают высокой тактильной чувствительностью, хорошо воспринимают вибрацию грудной стенки при произношении некоторых звуков, вибрацию верхушечного толчка, гемодинамическую вибрацию при пороках сердца, вибрацию и пульсацию сосудов. С их помощью определяется характер поверхности, консистенция органов и тканей, рубцы, узелковые образования. Скольжение пальцами по поверхности исследуемой области позволяет определить разницу в плотности тканей соседствующих участков, выявить неровности, узелковые образования.

Иногда используется метод поперечного переката , особенно при исследовании сосудов, сухожилий, мышц. При ощупывании округлых образований (лимфоузлы, разного рода очаговые уплотнения) применяется круговое скольжение с целью получения информации о характере поверхности, краев, способности смещаться, о болезненности.

Конечные фаланги II-IV пальцев, а иногда большого пальца, используются при компрессионной пальпации, при которой кончиками пальцев (пальца) осуществляется вертикальное давление на ткани исследуемой области. Так исследуются суставные щели, мышцы, сухожилия и особенно места их прикрепления к кости, места выхода черепно-мозговых и спинно-мозговых нервов, межостистые связки.

Пальпация отдельных органов имеет ряд существенных технических особенностей, о чем будет сказано в соответствующих разделах. Обращаем внимание на строгое выполнение этих особенностей, их игнорирование приводит к неясностям, а нередко к ошибочным результатам.

Способы (виды) Пальпации

По способу пальпации, глубине погружения пальцев или руки в ткани выделяют

• поверхностную и
• глубокую пальпацию.

Поверхностная пальпация

Поверхностная пальпация - это предварительное, ориентировочное исследование. Она включает в себя касание кожи с целью определения температуры, влажности, болезненности, плотности тканей, а также поглаживание, скольжение по симметричным поверхностям с целью определения характера поверхности, выявления границ уплотнений кожи, подкожной клетчатки, выявления различных образований в коже и более глубоких тканях (опухоли, узлы, инфильтраты), обнаружения напряжения мышц конечностей, спины, живота. При исследовании брюшной полости поверхностная пальпация имеет ряд особенностей и ценность ее очень велика. С ее помощью можно выявить мышечную защиту — один из признаков тяжелой патологии брюшной полости, а также увеличение органов и крупные опухоли.

Рис. 2. Поверхностная пальпация живота

Поверхностная пальпация проводится одной или двумя ладонями в положении киста плашмя с вытянутыми пальцами и (подчеркиваем) - без существенного надавливания на пальпируемую поверхность (рис. 2). Легкими касательными и скользящими движениями исследуется интересующая область.

Касание кожи с целью определения локальной температуры и влажности лучше проводить тылом кисти или наружной поверхностью 2 фаланги II или III пальцев. Они обычно не бывают влажными и хорошо воспринимают разность температуры исследуемых участков.

Глубокая пальпация

Глубокая пальпация используется для оценки состояния органов и тканей, лежащих в глубине тела. Она применяется при исследовании мышц, суставов, органов брюшной полости.

Существует несколько ее вариантов:

Ощупывание с глубоким погружением

Ощупывание с глубоким погружением кончика пальца (пальцев) в ткани органа при исследовании мышц, костей под слоем мышц, суставной щели, суставной поверхности надколенника.

Рис. 3. Глубокая пальпация одним пальцем наружной поверхности локтевого сустава.

Глубокая скользящая пальпация

Глубокая скользящая пальпация при исследовании органов брюшной полости: пальцы врача постепенно погружаются в брюшную полость через брюшную стенку, достигают интересующего органа и скользят по его поверхности, получая необходимую информацию о состоянии органа или опухоли.

Рис. 4. Глубокая пальпация живота двумя руками одновременно. Так исследуется поперечная ободочная кишка.

Толчкообразная (баллотирующая) пальпация

Толчкообразная (баллотирующая) пальпация используется для ощупывания печени, опухолей брюшной полости и особенно при наличии асцита (рис, 5-6);

Рис. 5. Исходное положение кисти при толчкообразной пальпации (А.Ф. Томилов,1990):
А - поверхностной;
Б - глубокой;
В - при выраженной резистентности брюшной стенки.

Толчкообразное давление двумя-тремя пальцами

Толчкообразное давление двумя-тремя пальцами, установленными на брюшную стенку, смещает плавающий орган в глубину брюшной полости, после некоторого времени пальцы, лежащие на брюшной стенке, воспринимают толчок всплывшего органа (симптом плавающей льдинки); подобным образом можно выявить симптом плавающего надколенника при скоплении жидкости в коленном суставе.

Рис. 6. Исследование печени методом толчкообразной пальпации. Схема продольного сагитального разреза брюшной полости (А.Ф. Томилов).

Бимануальная пальпация

Бимануальная пальпация - ощупывание двумя руками. Может применяться при проведении поверхностной и глубокой пальпации. В одних случаях одна из рук выполняет функцию помощника, в других - обе руки заняты на равных. Особенно часто бимануальная пальпация используется при пальпации органов, лежащих на мягкой поверхности. При их прощупывании одна рука используется как относительно плотная поверхность к которой прижимается интересующий орган (рис. 7), например, почка, восходящая и нисходящая кишка. Пальпирующая рука скользит по поверхности фиксированного, прижатого органа, получая информацию о его состоянии.

Рис. 7. Ощупывание восходящей кишки методом бимануальной пальпации. Схема поперечного (горизонтального) разреза (А.Ф. Томилов).

Бимануальная пальпация применяется при исследовании органов малого таза. Активными движениями обеих рук орган зажимается между пальцами и ощупывается с двух сторон. Так исследуются матка, яичники, опухоли малого таза.

Обе руки могут использоваться при ощупывании некоторых суставов, одна из них может поддерживать сустав в нужном положении, другая проводит ощупывание, либо обе одновременно выполняют одинаковые функции. Так исследуются лучезапястные, локтевые, коленные суставы.

Пальпация, при которой используются два пальца одной руки, называется бидигитальной.

Объект обычно зажимается между указательным и большим пальцами и ощупывается со всех доступных сторон. Подобным образом ощупываются мелкие суставы кистей стоп, мышцы, сухожилия, копчик (рис. 8).

Рис. 8. Ощупывание копчика методом бидигитальной пальпации. Схема продольного сагитального разреза

Правила пальпации

1. Положение исследуемого должно быть удобным с обязательным психоэмоциональным и мышечным расслаблением. Несоблюдение этого правила затрудняет пальпацию, а порой она становится невозможной.

2. Положение врача также должно быть удобным, не вызывать напряжения и утомления. Обычно врач находится справа от пациента.

3. Руки врача должны быть теплыми, сухими, ногти коротко остриженными, а пальпирующая рука в достаточной мере тренированной.

4. Пальпирующие движения должны быть легкими и мягкими как при поверхностной, так и при глубокой пальпации. Резкие движения руки, выраженная компрессия вызывают рефлекторное

сокращение мышц пациента, затрудняющее исследование, а также появление боли даже у здорового человека.

5. Исследуемый объект подлежит (где это возможно) обследованию со всех сторон.

6. Мягкие, подвижные органы и образования при пальпации прижимаются к плотной поверхности, а если она отсутствует, то роль плотной поверхности выполняет вторая рука врача, уложенная на поверхность тела с противоположной стороны.

После проведения поверхностной пальпации живота исследуют доступные при глубокой пальпации органы брюшной полости, определяя их положение, размеры, форму, консистенцию, состояние поверхности, наличие болезненности. При этом могут быть обнаружены также дополнительные патологические образования, в частности, опухоли и кисты.

Условия проведения исследования такие же, как при поверхностной пальпации живота. Для уменьшения напряжения мылпт брюшного пресса нужно попросить больного слегка согнуть ноги в коленях так, чтобы подошвы полностью стояли на постели. В некоторых случаях пальпацию дополнительно проводят при вертикальном положении больного. Для уточнения границ отдельных органов наряду с пальпаторным методом используют перкуссию и аускультацию. Кроме того, с целью выявления болезненности в проекции органов, глубоко лежащих в брюшной полости и недоступных для ощупывания, применяют проникающую пальпацию. У больных с асцитом для исследования органов брюшной полости используют метод баллотирующей пальпации.

Одним из важнейших условий проведения глубокой пальпации органов брюшной полости является знание их проекции на переднюю брюшную стенку:

• левая подреберная область : кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезенка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки;
• эпигастралъная область : желудок, двенадцатиперстная кишка, тело поджелудочной железы, левая доля печени;
• правая подреберная область : правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки;
• левая и правая боковые области (фланки живота) : соответственно, нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой почек, часть петель тонкой кишки;
• пупочная область : петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота почек, мочеточники;
• левая подвздошная область : сигмовидная кишка, левый мочеточник;
• надлобковая область : петли тонкой кишки, мочевой пузырь и матка при их увеличении;
• правая подвздошная область : слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник.

Обычно соблюдают следующую последовательность пальпации органов брюшной полости: толстая кишка, желудок, поджелудочная железа, печень, желчный пузырь, селезенка. Исследование органа, в проекции которого при поверхностной пальпации выявлена болезненность, проводят в последнюю очередь, чтобы избежать диффузной защитной реакции мышц брюшной стенки.

При ощупывании толстой кишки, желудка и поджелудочной железы используют метод, детально разработанный В. П. Образцовым и получивший название метода глубокой, скользящей, методической, топографической пальпации. Сущность его состоит в том, чтобы на выдохе проникнуть кистью в глубину брюшной полости и, скользя кончиками пальцев по задней стенке живота, нащупать исследуемый орган, после чего, перекатываясь через него пальцами, определить его свойства.

При проведении исследования врач кладет ладонь правой руки на переднюю брюшную стенку в области пальпируемого органа таким образом, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились на одной линии и располагались параллельно продольной оси исследуемой части кишки или краю пальпируемого органа. Большой палеи в пальпации не участвует. Во время исследования больной должен дышать ровно, глубоко, через рот, используя диафрагмальный тип дыхания. При этом брюшная стенка на вдохе должна подниматься, а на выдохе - опускаться. Попросив больного сделать вдох, врач сдвигает кончиками пальцев пальпирующей руки кожу живота вперед, формируя перед пальцами кожную складку. Полученный таким образом запас кожи облегчает дальнейшее движение руки. После этого на выдохе, пользуясь опусканием и расслаблением передней брюшной стенки, пальцы плавно погружают в глубь живота, преодолевая сопротивление мышц и стараясь достигнуть задней стенки брюшной полости. У некоторых больных это удается осуществить не сразу, а в течение нескольких дыхательных движений. В таких случаях во время вдоха пальпирующую кисть необходимо удерживать в животе на достигнутой глубине, чтобы со следующим выдохом проникнуть еще глубже.

В конце каждого выдоха кончиками пальцев скользят в направлении, перпендикулярном длиннику кишки или краю исследуемого органа, до соприкосновения с пальпируемым образованием. При этом пальцы должны двигаться вместе с лежащей под ними кожей, а не скользить по ее поверхности. Обнаруженный орган прижимают к задней стенке живота и, перекатываясь поперек него кончиками пальцев, проводят ощупывание. Достаточно полное представление о свойствах пальпируемого органа удается получить в течение 3-5 дыхательных циклов.

При наличии напряжения мышц брюшного пресса необходимо попытаться вызвать их расслабление в зоне пальпации. С этой целью плавно надавливают лучевым краем левой кисти на переднюю брюшную стенку в стороне от пальпируемого участка.

Толстая кишка пальпируется в следующей последовательности: вначале сигмовидная кишка, затем слепая, восходящая, нисходящая и поперечная ободочная.

В норме в подавляющем большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку, тогда как восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно. При пальпации толстой кишки определяют ее диаметр, плотность, характер поверхности, подвижность (смещаемость), наличие перистальтики, урчания и плеска, а также болезненности в ответ на ощупывание.

Можно использовать и другой метод пальпации сигмовидной кишки. Правую руку заводят с левой стороны тела и располагают так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости левой подвздошной кости, а кончики пальцев находились в проекции сигмовидной кишки. Кожную складку в этом случае смещают кнутри от кишки и пальпируют в направлении: изнутри и сверху - кнаружи и вниз (рис. 45).

В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться"значительно медиальнее, чем обычно. Слепая кишка находится в правой подвздошной области и также имеет косой ход, пересекая почти под прямым углом правую пупочно-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости правой подвздошной кости, а кончики пальцев были направлены в сторону пупка и находились в проекции слепой кишки. При пальпации кожную складку сдвигают кнутри от кишки. Пальпируют в направлении: изнутри и сверху - кнаружи и вниз (рис.46).

В норме слепая кишка имеет форму гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром в два поперечных пальца. Она несколько расширена книзу, где слепо заканчивается закругленным дном. Кишка безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании.

В правой подвздошной области иногда удается пропальпировать также терминальный отдел подвздошной кишки , который снизу косо впадает с внутренней стороны в слепую кишку. Пальпацию ведут вдоль внутреннего края слепой кишки в направлении сверху вниз. Если подвздошная кишка сокращена и доступна для ощупывания, она определяется в виде гладкого, плотного, подвижного, безболезненного тяжа длиной 10-15 см и диаметром не более мизинца. Она периодически расслабляется, издавая громкое урчание, и при этом как бы исчезает под рукой.

При ощупывании нисходящей ободочной кишки ладонь левой руки продвигают дальше за позвоночник и подкладывают в поперечном направлении под левую поясничную область так, чтобы пальцы находились кнаружи от длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку заводят с левой стороны тела и располагают в левом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Складку кожи смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи, одновременно надавливая левой рукой на поясничную область (рис. 47б).

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, если их удается прощупать, представляют собой подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.

В норме поперечная ободочная кишка имеет форму поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см. Она безболезненна, легко смещается вверх и вниз. В случае, если нащупать поперечную ободочную кишку не удалось, следует повторить пальпацию после нахождения большой кривизны желудка, которая расположена на 2-3 см выше кишки. В то же время необходимо иметь в виду, что при выраженном висцероптозе поперечная ободочная кишка нередко опускается до уровня таза.

При наличии патологических изменений толстой кишки можно выявить болезненность в том или ином ее отделе, а также ряд других признаков, характерных для определенных заболеваний. Например, локальное расширение, уплотнение и бугристость поверхности ограниченного участка толстой кишки чаще всего свидетельствует об ее опухолевом поражении, хотя иногда может быть вызвано значительным скоплением в кишке твердых каловых масс. Неравномерное четкообразное утолщение и уплотнение стенки толстой кишки или терминального отдела подвздошной кишки наблюдаются при гранулематозе кишечника (болезнь Крона) и туберкулезном его поражении. Чередование спастически сокращенных и раздутых газом участков, наличие громкого урчания и шума плеска характерно для заболеваний толстой кишки воспалительного (колит) или функционального происхождения (синдром раздраженной толстой кишки).

При наличии механического препятствия для продвижения каловых масс вышележащий отдел кишки увеличивается в объеме, часто и сильно перисталътирует. Причинами механической непроходимости могут быть рубцовый или опухолевый стеноз кишки либо сдавление ее извне, например при спаечном процессе. Кроме того, при наличии спаек и раке толстой кишки подвижность пораженного отдела нередко значительно ограничена.

Если в животе имеется локальная болезненность, но ощупывание расположенного в этом отделе участка кишки не вызывает боли, это говорит о патологическом процессе в соседних органах. У больных с асцитом наличие даже небольшого количества свободной жидкости в брюшной полости существенно затрудняет пальпацию толстой кишки.

Тонкая кишка обычно не доступна для пальпации, поскольку лежит глубоко в брюшной полости и чрезвычайно подвижна, что не позволяет прижать ее к задней брюшной стенке. Однако при воспалительном поражении тонкой кишки (энтерит) иногда удается прощупать ее раздутые газом и издающие шум плеска петли. Кроме того, у больных с тонкой брюшной стенкой глубокая пальпация в пупочной области дает возможность обнаружить увеличенные мезентеральные (брыжеечные) лимфатические узлы при их воспалении (мезаденит) или поражении метастазами рака.

Общие сведения о пальпации

Врач пальпирует живот пациента

При помощи пальпации исследуется пульс, сердечный толчок. Кроме того, при ощупывании мы судим и о чувствительности или болезненности тех образований и участков тела, которые исследуем; об этом мы узнаем или со слов больных, или по их реакции на боль (сопротивление мышц, рефлекторные движения, соответствующая мимика, стон и т. д.). Ощупыванием мы пользуемся и для определения так называемого голосового дрожания.

Пальпация - метод старый, известный еще врачам древности; так, у Гиппократа мы встречаем указания на ощупывание печени и селезенки. В конце XIX и начале XX века этот метод применительно к исследованию внутренних органов был усовершенствован русскими клиницистами, особенно Образцовым .

Пальпация на первый взгляд представляется методом очень простым, но в действительности она требует большого опыта и умения. Одни врачи, систематически упражняясь, приобретают значительное искусство ощупывания, другие, недостаточно старательно и внимательно занимаясь этим способом, делают грубые промахи, будучи не в состоянии, например, нащупать уже достаточно крупную и неглубоко лежащую опухоль, обнаружить полюс почки и т. д. У разных лиц чувство осязания развито очень неравномерно. Добавим к этому, что значительную трудность иногда представляет толкование получаемых с помощью пальпации данных, особенно данных пальпации внутренних органов, скрытых наружными покровами, подчас довольно толстыми. Состояние внутренних органов по данным пальпации определяется не только вслепую, но иногда и в искаженном виде. Ощупывая пальцами какое-либо тело, например, в брюшной полости, врач должен, пользуясь своими знаниями топографической анатомии, призвать на помощь, кроме того, логическое суждение «пальпируя, думать и, думая, пальпировать». Вот почему ни один другой метод не чреват столь серьезными ошибками, но вместе с тем именно он часто дает решающие и наглядные результаты.

Условия, благоприятствующие пальпации внутренних органов

Для успешности применения этого способа исследования необходимо соблюдать ряд технических условий.

Положение пациента

Очень важно положение пациента. Оно должно быть таким, при каком ощупывающим пальцам легче всего найти доступ к тем или иным внутренним органам. В зависимости от того, какие органы ощупываются, положение это может быть различным: лежачее, на боку, стоячее; иногда приходится прибегать к коленно-локтевому положению (больной становится на четвереньках на оба локтя и на колени), при котором создаются удобные условия для ощупывания некоторых брюшных органов. Иногда врач поворачивает больного в самых разнообразных направлениях и только при одном каком-либо повороте тела добивается положительных пальпаторных результатов. Одним из основных моментов, мешающих ощупыванию внутренних органов, служит напряжение мышечного слоя. Для расслабления этого напряжения приходится предложить больному изменить положение туловища и конечностей. Так, для расслабления мышц брюшной стенки больной, лежа на спине, должен согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах, голова его должна быть слегка приподнята и т. д. В случае необходимости пальпируют больного в теплой ванне (в этих условиях мышцы расслабляются).

Положение врача

Другим важным условием для успешной пальпации служит соответствующее положение врача. Оно должно быть удобным, так как это обеспечивает свободу движений; особенно важно, чтобы удобно располагалась ощупывающая рука, так как иначе она быстро устает, и осязательные восприятия притупляются. Целесообразнее всего, чтобы врач сидел справа от постели больного, лицом к последнему (это дает ему возможность наблюдать болевую реакцию) так, чтобы его предплечье находилось в горизонтальном положении на уровне тела больного.

Руки исследующего должны быть теплыми, гибкими, нежными, ногти остриженными, движения легкими, эластичными и вместе с тем осторожными.

Использование дыхательных движений

При ощупывании приходится пользоваться дыхательными движениями исследуемого. Чтобы пальпирующая рука проникала вглубь (это относится к пальпации органов брюшной полости), нужно пользоваться моментом выдоха, но и момент вдоха тоже должен быть использован для диагностических заключений. Кроме того, смещение при дыхании пальпируемого тела служит одним из очень важных признаков для диагностики. Дышать больной должен глубоко, через рот, притом пользуясь так называемым брюшным типом дыхания. Для устранения напряжения мышц, которое очень часто зависит от настороженного и нервного состояния исследуемого и его «чувствительности», нужно стремиться отвлечь внимание больного, заняв последнего регуляцией дыхания, разговором и т. п.

Ощупывание, или пальпация , есть метод исследования при помощи чувства осязания, а также мышечного и пространственного (стереометрического) чувств. Ощупывание, как правило, сочетается с движением ощупывающей руки, и это активное движение значительно усиливает остроту, тонкость и точность осязательных восприятий. Посредством этого метода мы получаем представление о целом ряде свойств исследуемых органов и тканей, как то: характер поверхности, температура, влажность, консистенция, форма, положение, величина и взаимоотношения.

Кроме того, при пальпации определяются ощущения, испытываемые при этом больным - чувствительность и болезненность, о которых мы узнаем или со слов больного, или по его болевой реакции (мимика, рефлекторные движения).

Пальпация, как метод исследования, достигла значительного развития еще в древности (прощупывание печени и селезенки), но затем была забыта и лишь за последние 50 лет снова энергично разрабатывается. Особенно больших успехов в этом направлении достигла школа В. П. Образцова, разработавшая прекрасную методику пальпации брюшной полости.

Пальпация, как и перкуссия и аускультация, может быть разделена на непосредственную, о которой здесь и будет идти речь, и на посредственную, или инструментальную. Непосредственная пальпация обычно называется и будет называться в дальнейшем нашем изложении просто пальпацией, посредственная же пальпация в каждом отдельном случае носит специальные наименования.

Способы пальпации
В зависимости от условий места и времени и от цели, которая при этом имеется в виду, применяются различные способы пальпации. Прежде всего нужно различать два вида пальпации: 1) пальпация поверхностная и 2) пальпация глубокая.

Поверхностная пальпация производится одной или обеими ладонями, положенными плашмя, с вытянутыми пальцами и без надавливания на пальпируемую поверхность. Широкими и легкими скользящими движениями последовательно обследуется вся намеченная область. Этот способ пальпации использует главным образом осязание и находит свое применение при исследовании живота, грудной клетки, суставов, как предварительная стадия более детальной пальпации, как общее ориентировочное исследование. С помощью поверхностной пальпации можно первично диагностировать язву желудка , цирроз печени и десятки других болезней.

Глубокая пальпация имеет в своей основе по преимуществу мышечное и пространственное чувство и служит для целей детального исследования и более точной локализации патологических изменений. Она производится пальцами (четырьмя, тремя, одним, смотря по обстоятельствам), с более или менее значительным давлением, смотря по надобности, а для определения характера поверхности прощупываемых органов обычно также с поглаживанием. При очень глубокой пальпации или при необходимости преодолеть значительное препятствие применяется пальпация обеими руками таким образом, что пальпирующая рука остается пассивной, а на ее пальцы пальцами другой руки производится сильное давление.

Одним из видов глубокой пальпации является скользящая пальпация (Образцов), с помощью которой удается прощупать отдельные отрезки нормального желудочно-кишечного тракта.

Принцип глубокой скользящей пальпации описывается следующим образом: «Глубокая пальпация основана на том, что мы проникаем вглубь верхушками пальцев, осторожно подвигаясь шаг за шагом, как бы крадучись; для этого мы пользуемся наступающим при каждом выдохе расслаблением брюшных стенок с целью постепенна дойти до задней стенки или до лежащего глубоко органа. При достижении достаточной глубины мы, согласно принципу Образцова, скользим верхушками пальцев в направлении, поперечном к оси исследуемого органа, пользуясь для этого также моментом выдоха. Пальцы проходят поперек исследуемого органа и придавливают его слегка к задней брюшной стенке, фиксируя его на ней. Смотря по направлению органов, скользящие движения ведут сверху вниз (желудок, поперечно-ободочная кишка) или изнутри кнаружи (слепая кишка, сигмовидная кишка), переходя в более или менее косое направление по мере отклонения этих органов от горизонтального или вертикального хода. Таким образом скользящие движения производятся по фронтальной плоскости живота в разных направлениях, начинаются на некотором расстоянии от одной стороны прощупываемого тела и кончаются тогда, когда пальцы перешли на другую его сторону; при этом скользящие движения производятся не на коже, а вместе с ней». Этот метод пальпации применяется при исследовании органов и опухолей брюшной полости.

Разновидностью же глубокой пальпации является проникающая пальпация , когда верхушкой одного (большого, указательного или среднего) или верхушками двух-трех вертикально поставленных пальцев производят сильное давление на строго ограниченном пространстве. Она находит применение при определении болевых точек, главным образом в брюшной полости.

Далее необходимо остановиться на так называемой бимануальной пальпации . Это особый способ ощупывания обеими руками, при котором одной рукой (обычно левой) исследуемая область или орган удерживаются в определенном положении или подаются навстречу другой (как правило - правой) пальпирующей руке. Этим приемом облегчается пальпация и в ряде случаев создается возможность охватить орган (почку, например) или опухоль обеими руками и хорошо определить их величину, форму, консистенцию, свойства поверхности, подвижность и т. д. Применяется бимануальная пальпация при исследовании почек, печени, селезенки, беременной матки, опухолей и (в гинекологии) женских внутренних половых органов.

Толчкообразная (баллотирующая) пальпация - своеобразная разновидность глубокой пальпации - применяется для прощупывания увеличенной печени или селезенки, а также больших опухолей в брюшной полости при скоплении в ней жидкости. Техника ее сводится к следующему. Три или четыре вытянутых и прижатых друг к другу пальца правой руки устанавливают перпендикулярно к брюшной стенке в избранном месте. Затем, не отнимая их от поверхности живота, производят ими ряд коротких и сильных толчков. В случае успеха концы пальцев наталкиваются на искомое плотное тело.

Общие правила пальпации
Они касаются положения больного, положения врача, рук врача и техники самого ощупывания.

Положение больного . Основное требование в отношении положения больного при пальпации сводится к достижению наибольшего удобства для больного, наибольшего расслабления его мускулатуры. Самое положение его может быть различным в зависимости от обстоятельств, исследуемой области и цели исследования: стоячее, сидячее и лежачее; последнее может быть также различным: лежачее положение на спине, положение на том или другом боку. Наиболее удобное и часто применяемое лежачее положение на спине требует соблюдения следующих дополнительных условий: голова вместе с плечами должна быть слегка приподнята (для достижения наибольшего расслабления мышц брюшной стенки), руки - свободно расположены вдоль туловища и ноги или вытянуты (сохраняется свобода движения для пальпирующей руки врача) или, если это необходимо для расслабления брюшных мышц, слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и несколько отведены. Лежачее боковое положение с вытянутыми ногами обычно дает уже достаточное расслабление свободного фланка (бока); если же последнее недостаточно, сгибаются еще и ноги.

Здесь нужно упомянуть еще о коленно-локтевом положении больного при прощупывании главным образом опухолей брюшной полости и об ощупывании больного в ванне, если иначе не удается добиться расслабления брюшных стенок.

Положение врача . Положение при пальпации должно быть вполне удобное, не вызывающее напряжения и утомления (в противном случае очень быстро отвлекается и притупляется внимание исследователя). Удобство положения обеспечивает врачу также свободу движений. Таким положением, например, при ощупывании брюшной полости является сидячее положение на табурете (табурет должен быть одной высоты с кроватью!) рядом с постелью, справа от больного; при этом предплечье правой руки врача должно находиться по возможности в горизонтальном положении. Важно также, что указанное положение врача дает ему возможность видеть перед собой лицо больного и следить за его выражением во время исследования (болевая реакция!).

Руки врача . Руки врача при исследовании должны быть теплыми и ногти на них коротко остриженными, чтобы не вызвать у больного термическим или механическим раздражением рефлекторного сокращения мышц пальпируемой области. Далее само собой разумеется, что пальпирующая рука должна быть в достаточной мере тренированной.

Техника ощупывания .. Пальпирующие движения должны быть возможно более легки, мягки и нежны; всякое усиление движения должно быть постепенным (опять-таки во избежание рефлекторных мышечных сокращений). Пальпация, как правило, не должна вызывать болевых ощущений за исключением случаев поверхностной кожной гиперестезии или особо болезненных поражений тканей и органов (воспаление серозных оболочек).

При пальпации органов брюшной полости очень важным моментом: является использование дыхательных движений больного и управление ими. Дыхание должно быть равномерным, глубоким, диафрагмальным («дышать животом») и производиться через рот. Для проникновения пальпирующей рукой в глубь брюшной полости нужно пользоваться моментом выдоха, когда мышцы брюшной стенки расслабляются; проникновение должно быть постепенное, медленное и осторожное. Большое препятствие для пальпации брюшной полости возникает в тех случаях, когда больные не умеют дышать диафрагмой («животом»); в таких случаях их необходимо научить брюшному дыханию. У больных с повышенной нервной возбудимостью (невротиков) часто наблюдается резкое сокращение брюшных мышц при малейшем прикосновении к животу и даже еще до того; здесь необходимо очень осторожное и постепенное приучение больного к этому методу исследования; нередко помогает также отвлечение внимания больного разговором или сосредоточение его внимания на правильном дыхании. Наконец имеются лица, у которых никакими мерами не удается расслабить сокращенный брюшной пресс; это люди с так называемым «закрытым животом», у которых приходится: отказываться от более детальной пальпации живота.

По общему правилу начинать пальпацию нужно со здоровых мест и со здоровой стороны и затем уже переходить на больные места или сторону. Кроме того всегда нужно сравнивать больную сторону со здоровой (сравнительная пальпация).

Общая семиотика данных пальпации
Пальпируя кожу, мы можем судить о состоянии ее поверхности (гладкая - шероховатая, мягкая - жесткая, сухая - влажная), об ее массе (тонкая - толстая), ее эластичности, чувствительности, о наличии на ней сыпей, об отечности и т. д. При пальпации подкожной клетчатки определяется масса (количество), ее консистенция (мягкая - плотная), заложенные в ней в определенных местах лимфатические узлы, а также отечность и другие изменения. При пальпации мышц обращается внимание главным образом на массу мышцы и ее тонус. При пальпации костей можно отметить состояние их поверхности (ровная - шероховатая - бугристая) и степень их чувствительности или болезненности. При пальпации органов, доступных ощупыванию, определяют величину, форму и положение их, подвижность и консистенцию, состояние поверхности о степень чувствительности.

Область применения пальпации обширна и распространяется с головы до пят. Пальпация обычно следует непосредственно за осмотром, и можно сказать, что хорошо тренированные руки врача являются для него как бы второй парой глаз. Хотя пальпация является на первый взгляд очень простым методом исследования, однако для получения надежных результатов требуется длительное и систематическое упражнение в ней и в дальнейшем в каждом конкретном случае сознательное ее применение: нужно не только пальпировать пальцами; нужно, по выражению Боасa (Boas), пальпировать думая и думать пальпируя. Тогда от этого метода можно получить очень много.

Catad_tema Функциональные и лабораторные методы диагностики - статьи

Нетрадиционный взгляд на пальпацию

ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ А.Ф. Томилов
Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург

Пальпация является одним из важнейших методов непосредственного исследования больных. Для того, чтобы с помощью этого метода получить максимальную пользу для диагностики, необходимо различать способы пальпации, имеющие определенные названия, задачи и технику исполнения. Всего выделено 12 способов пальпации. У ряда способов есть варианты. Каждое действие врача во время пальпации является ее элементом, которых всего 10. Набор элементов свой у каждого способа и варианта. Они выполняются в определенной последовательности, составляя цикл пальпации. В цикл пальпации встраиваются также элементы помощи со стороны пациента. Приводится таблица, отражающая способы пальпации, используемые при исследовании живота и внутренних органов, а также подробное описание двух способов, простого и одного из наиболее сложных в двух вариантах.

Nontraditional opinion about palpation
A.F. Tomilov

Palpation is the most important method of direct patient"s examination. There are 12 different methods of palpation. Each of them has difinite name, aims and special technique. Each phisician"s action during palpation is its element. There are 10 such elements. Every method and its variation has own elements set, that are carried out with special succession. The patient helps to fulfil the palpation. There is a special table of palpations methods, that are used for the abdomen"s palpation. There is detailed discription of two palpation methods. The first is a simple method and another is the most complicated one.

Несмотря на широкое внедрение в клинику современных инструментальных методов (ультразвуковое исследование, компьютерная рентгеновская и магниторезонансная томография и др.), непосредственное исследование пациентов не утратило своего значения. Оно позволяет сформулировать диагностическую гипотезу, составить рациональный план дальнейших диагностических мероприятий, выбрав из многих, зачастую дорогостоящих, инструментальных методов наиболее подходящие в конкретной ситуации. Одним из важнейших методов непосредственного исследования является пальпация.

Пальпация - это метод исследования, когда на основании ощущений, получаемых при ощупывании тканей и органов, делают заключение об их физических свойствах, взаиморасположении и отдельных функциях (перистальтика, пульсация и др.), а также выявляют опухоли и другие патологические образования.

Пальпация является универсальным средством оценки состояния всех слоев брюшной стенки (кожи, подкожного жира, мышц, брюшины), внутрибрюшинных, забрюшинных и тазовых органов. Если при исследовании кожи (определение влажности, местной температуры, характера поверхности) имеет значение кожная чувствительность пальцев врача (происходит раздражение тактильных и температурных рецепторов), то при пальпации глубоких слоев брюшной стенки и внутренних органов к тактильному чувству добавляется кинестезия (глубокое мышечное и мышечно-суставное чувство за счет раздражения проприорецепторов). В сознании врача отражаются свойства пальпируемых органов в виде конкретных образов, т.е. у врача возникает ощущение объема, формы, размера, консистенции кишки, почки, края печени и т.д. По образному выражению C.A. Ewald, исследующий как бы видит в полости живота кончиками пальцев .

Разнообразные способы и варианты пальпации имеют свои показания и задачи, но используемая при этом техника состоит из стандартных элементов. Эти элементы следующие:

• установка руки в исходную позицию,
• неподвижное положение руки, иногда ее удерживание с усилием в определенном положении после выполнения одного из элементов,
• давление кончиками или подушечками одного или нескольких пальцев,
• скольжение по коже (поглаживание) или вместе с кожей по подлежащим тканям,
• постепенное, иногда многомоментное (во время нескольких выдохов), погружение пальцев в живот на определенную глубину,
• толчок - быстрое погружение пальцев на нужную глубину,
• возврат руки в исходное положение,
• перенос руки в новую позицию,
• захват пальпируемых тканей или органов между пальцами одной или двух рук,
• смещение тканей или органов.

Активное участие пациента в пальпации заключается в умении максимально расслабить мышцы передней брюшной стенки или, наоборот, напрячь их, а также - в правильном диафрагмальном дыхании, чтобы органы смещались навстречу пальпирующим пальцам врача. Иногда требуется искусственное вздутие живота. Врач должен управлять дыханием пациента, "встраивая" его фазы или задержку дыхания в цикл пальпации.

Название способов пальпации зависит от ряда моментов. Среди них:

• задачи пальпации (ориентировочная, топографическая),
• важнейшие элементы техники (толчкообразная, скользящая),
• глубина погружения пальцев (поверхностная, глубокая),
• положение рук врача (бимануальная, "двойной рукой"),
• участие пациента в пальпации (диафрагмально-инспираторная) и др.

В настоящее время нет какой-либо классификации способов пальпации. Можно лишь перечислить их названия и задачи, которые можно решить этими способами .

Пальпация неподвижной рукой - определение голосового дрожания, шумов трения и стенотических сосудистых шумов (вернее их низкочастотных составляющих), сравнение местной температуры в симметричных и соседних областях тела, определение толчков сердца и плода в матке.

Поглаживание (скольжение по коже без давления или с небольшим давлением, не смещая кожи относительно глубжележащих тканей) - определение влажности кожи, выявление узелков в коже и узлов в подкожной клетчатке, определение зон гиперестезии и границ областей тела с разной местной температурой.

Пальпация-давление - выявление болезненности, подкожной эмфиземы, отека, пульсации артерий, в том числе и в брюшной полости, уточнение природы некоторых объемных образований (ангиомы печени и селезенки, увеличенный желчный пузырь у пациентов с дуоденостазом при проходимых желчных путях), вправление некоторых грыж.

Пальпация в складке тканей: 1) кожная складка - определение толщины подкожного жира, отека подкожной клетчатки на животе, свойств внутрикожных и подкожных узлов и опухолей; вариант маленькой кожной складки, пощипывание, применяется для определения зон кожной гиперестезии; 2) кожно-мышечная складка - оценка тонуса и болезненности мышц, определение в них узлов и инфильтратов, захват органа или опухолевого образования вместе с передней брюшной стенкой для уточнения характера патологического процесса (мочевой пузырь, припаянная к передней брюшной стенке конволюта из кишечных петель и сальника с межпетлевым выпотом и без него).

Ориентировочная пальпация живота - выявление болезненности передней брюшной стенки, оценка ее отдельных свойств (тонус, наличие или отсутствие активной и пассивной резистентности); предварительное суждение о внутренних органах, расположенных под брюшной стенкой (увеличение, вздутие; и о наличии свободной жидкости в брюшной полости (по увеличенной резистентности в отлогих областях живота).

Поверхностная скользящая пальпация живота: 1) при напряженных мышцах передней брюшной стенки - оценка состояния мышц и апоневроза (диастаз прямых мышц, грыжевые дефекты и др.), 2) при расслабленных мышцах - оценка поверхности увеличенных органов, опухолей и кист, расположенных непосредственно под брюшной стенкой, определение свойств петель кишок, находящихся между этими образованиями и брюшной стенкой . Эта пальпация используется также для исследования лимфоузлов и при счете ребер.

Глубокая скользящая пальпация - нахождение органов (толстые и некоторые участки тонких кишок, желудок, поджелудочная железа, опущенная почка), аорты и общих подвздошных артерий, лимфоузлов, кист и опухолей, расположенных в забрюшинном пространстве или глубоко в брюшной полости, и определение их свойств.

Бимануальная пальпация - исследование органов, расположенных 1) кпереди от латеральной части задней брюшной стенки и 2) в полости малого таза.

Пальпация кончиком пальца - определение болезненных точек (поверхностных и в глубине брюшной полости - проникающая пальпация), исследование пупочного кольца, наружных отверстий бедренного и пахового каналов и др.

Толчкообразная пальпация и ее варианты (баллотирующая пальпация почки и надколенника, перкуторная пальпация желудка по Образцову) - нахождение увеличенных органов, опухолей и кист, определение их границ и расстояния от передней брюшной стенки, определение свойств опущенных и несильно увеличенных еще подвижных почек, нахождение большой кривизны желудка и свободной жидкости в коленных суставах .

Диафрагмально-инспираторная пальпация - нахождение и оценка свойств края печени и селезенки, исследование опущенной почки.

Соскальзывающая пальпация - нахождение границ плотных органов и опухолей и краев широких грыжевых ворот (обычно больших послеоперационных грыж).

Пальпация "двойной рукой" - это не самостоятельный способ пальпации, а прием, использующийся для облегчения глубокой скользящей или толчкообразной пальпации. Известно, что напряжение руки уменьшает осязательную способность. Ощущение внутренних органов правой рукой значительно улучшается, если физическое напряжение, связанное с углублением руки в живот перекладывается на левую руку, ладонь которой лежит на кисти пальпирующей руки. Происходит как бы разделение функций: левая рука осуществляет физическую работу, а мало напряженная правая - ощущает .

Некоторые способы пальпации имеют варианты техники. Например, глубокая скользящая пальпация может проводиться пальцами, концевые фаланги которых (по крайней мере, среднего пальца) расположены отвесно, почти перпендикулярно брюшной стенке, а также пальцами, наклоненными под углом 30-45° в ульнарную или радиальную сторону, и может быть краевой - ульнарным краем мизинца или ребром ладони .

Деление пальпации на поверхностную и глубокую довольно условно. Даже при ориентировочной пальпации, которую обычно и называют поверхностной, исследуя гиперстеника, врач может погружать пальцы в живот до 6 см, а глубокая скользящая пальпация многих отделов толстой кишки у астеника требует погружения пальцев всего на 2-4 см, причем пальцы свободно достигают задней брюшной стенки.

Не перечисляя всех условий, необходимых для проведения полноценной пальпации, отметим, что важнейшим из них является умение правильно сформулировать задачу исследования и технически правильно провести его, используя адекватный способ пальпации. Во время пальпации должны работать не только пальцы, но и мысли исследователя, как писал известный немецкий врач Й. Боас.

При исследовании внутренних органов важно хотя, бы один раз провести пальпацию утром натощак.

Один и тот же способ пальпации, как видно из перечисления, может быть применен для исследования разных органов. В то же время один орган с разной целью может быть исследован разными способами. Часть этих сведений, касающихся исследования живота, органов брюшной полости и забрюшинного пространства представлена в таблице. В ней не отмечены поглаживание и взятие кожи в складку для определения зон гиперестезии. Эти способы с указанной целью могут быть использованы при исследовании любого органа.

Для начинающих очень важно, как это известно для глубокой скользящей пальпации, детально расписать технику каждого способа, с указанием всех, последовательно выполняемых элементов, указывая также характер помощи со стороны пациента. В качестве примеров можно привести технику одного простейшего и одного сложного способа пальпации.

Пальпация неподвижной рукой для выявления шума трения брюшины: 1) врач кладет руку ладонью на область грудной клетки или живота, где предполагается пропальпировать трение и просит пациента сделать глубокий вдох, 2) рука остается неподвижной в течение вдоха и выдоха, после чего 3) врач переносит руку в новую позицию и опять предлагает сделать вдох и т.д.

Хотя последний элемент часто является первым элементом нового цикла пальпации, его следует выделять, что имеет большое значение для начинающих. Например, успешно прощупав каким-либо способом край печени, студент может посчитать пальпацию законченной, но указание на необходимость перенести руку в новую позицию вдоль края печени предупредит ошибку.

Диафрагмально-инспираторная пальпация селезенки. Рассмотрим ситуацию, когда в положении больного на спине селезенку пропальпировать не удалось. Возможны несколько вариантов дальнейшего исследования. Приводим один из них.

Пациента просят повернуться на правый бок (1б) и положить обе руки под голову (2б). Левую ногу (или обе ноги) больной сгибает в коленном и тазобедренном суставах (3б). Врач кладет левую руку на левую боковую поверхность грудной клетки больного на уровне VII-X ребер (1л), а правую на живот так, чтобы кончики пальцев находились сразу ниже реберной дуги кнаружи от прямой мышцы живота (1п). Производя легкое давление на брюшную стенку (2п), врач просит больного медленно разворачиваться назад (4б), пока не почувствует правой рукой максимальное расслабление косых мышц живота. Больной остается в этом положении до конца пальпации. Врач, слегка углубляя кончики пальцев в живот, вводит их в подреберье (3п), образуя карман между диафрагмой и брюшной стенкой, а левой рукой надавливает на грудную клетку (2л), чтобы сузить ее нижнюю апертуру, и просит больного сделать глубокий вдох животом (5б). Во время вдоха, когда брюшное давление повышается, врач удерживает правую руку в подреберье (4п), сопротивляясь выталкивающему действию брюшной стенки, до тех пор, пока селезенка не начнет обходить кончики пальцев, выскальзывая из кармана. В момент контакта селезенки с пальцами врача его правая рука расслабляется и затем выходит из подреберья в исходную позицию (5п).

Таким образом, цикл пальпации селезенки состоит из пяти элементов для правой руки и двух для левой. Кроме того, больной выполняет четыре последовательных движения, чтобы принять правильное положение (элементы 2б и 3б можно поменять местами), и глубокий диафрагмальный вдох (5б).

Пальпацию селезенки можно проводить, используя другую исходную позицию рук врача, что определяет и иное положение самого врача. Он стоит справа у головного конца постели больного лицом к его ногам. Левой рукой врач обхватывает грудную клетку больного так, чтобы его большой палец был спереди над реберной дугой, а остальные пальцы сзади на нижних ребрах (1л), правую руку кончиками III-IV пальцев кладет на живот сразу ниже реберной дуги кнаружи от левой прямой мышцы живота (ладонь обращена к грудной клетке, 1п). Сгибая пальцы правой руки, врач вводит их глубоко в подреберье (3п) и сдавливает левой рукой грудную клетку, суживая ее нижнюю апертуру (2л). После этого больного просят сделать глубокий вдох животом, а врач выполняет заключительные элементы (4п и 5п). Элемент 2п пропущен, т.к. больной находится в правильном положении после первого варианта пальпации. Таким же образом можно пальпировать селезенку у сидящего больного. Врач стоит за его спиной, наклонившись вперед и как бы обняв его правой рукой через правое плечо. Все элементы для правой и левой рук те же, что и во втором варианте. Брюшная стенка у сидящего пациента очень податлива и специальных приемов для ее расслабления не требуется.

Многолетний опыт обучения студентов и молодых врачей показывает, что детальная разработка техники каждого способа пальпации, умение не только выполнять нужные элементы, но и описать словами свою работу, очень полезны для освоения этого важнейшего метода. Не менее важной является также повседневная тренировка рук врача, чтобы образ исследуемого органа наиболее достоверно отражался в его сознании. Индивидуальное совершенствование беспредельно, можно достичь уровня, который другим кажется невероятным. Недаром, даже о В.П. Образцове за глаза говорили нелестные слова, не воспринимая всерьез его доклада о глубокой скользящей пальпации , которая в настоящее время доступна любому студенту.