Туберкулез почек и мочевыводящих. Туберкулез мочевыводящих путей. Клиническая картина заболевания

Часто туберкулез почек диагностируется как вторичное заболевание у человека, который уже перенес легочную форму патологии. При своевременном диапгностировании и начатом лечении прогноз благоприятный.

Данная инфекционная болезнь очень опасна для здоровья человека. Наиболее распространено легочное течение туберкулеза, передающееся от больного человека с открытой формой патологии. В давние времена туберкулез почек классифицировался как отдельная патология и носил название «бугорчатки». Хотя возбудитель у всех форм этой инфекции один - палочка Коха.

Описание болезни

Туберкулез почек стоит на первом месте среди внелегочных видов данного заболевания (он встречается в 30-40% всех случаев). Крайне редко развивается туберкулез надпочечников.

У женщин данная патология встречается реже. Мужской нефротуберкулез зачастую переходит на простату и яички, и протекает в тяжелой форме.

Болезнь чаще всего диагностируется у людей от 20 до 40 лет. В последнее время патологию диагностируют и у детей, это обусловлено неблагоприятной экологической обстановкой.

Патология развивается на протяжении 2-3 лет, в некоторых случаях этот период затягивается до 15 лет. На поздних стадиях болезни может возникнуть туберкулезный пионефроз (гнойное разжижение почки), который в дальнейшем вызывает поражение мочевого пузыря, мочеточника и половых органов.

В некоторых случаях заражение почек туберкулезом может происходить одновременно с туберкулезом легких. Но т. к. инкубационный период длится разное время, то и диагностируются болезни по-разному. Кроме того, туберкулез легких благодаря явным симптомам определяется быстрее, чем туберкулез почек и мочевыводящих путей. Порой лишь уже на последних стадиях заболевания врачи определяют патологию.

Главный путь проникновения микобактерий туберкулеза в почки - это артериальная кровь. Само строение почек влияет на быстрое прогрессирование болезни. Из-за множества мелких артерий палочке Коха обеспечен широкий доступ в орган, а в почечных клубочках кровоток довольно медленный, что не способствует быстрому выведению потоком палочек. За счет этого в почках образуется множество первичных очагов.

Рассмотрим причины, симптомы и лечение болезни.

Причины заболевания

Многих пациентов интересует, заразен ли туберкулез почек. Источник болезни - микобактерия туберкулеза человеческого типа. В редких случаях - бычья микобактерия.

Рассмотрим, как передается почечный туберкулез.

В почечную ткань бактерия проникает через кровь, заразиться же туберкулезом можно различными путями:

Проникновение палочки Коха в организм через носителя болезни. Не всегда это является стопроцентным заражением. Для инфицирования необходимо отсутствие специфического иммунитета. Если иммунная система крепкая, то палочка будет неактивной, даже если проникнет в организм. В противном случае вероятность заражения будет велика. В зоне риска находятся люди, уже имеющие воспалительный процесс в мочевыводящей системе. Иногда развитие болезни провоцирует прием иммунодепрессантов, которые способны подавлять иммунную систему. Этот фактор способствует учащению случаев туберкулеза в развитых странах мира.
Внутренний путь проникновения чаще всего встречается при туберкулезе легких или других формах заболевания. Инфекция проникает в почки через кровь преимущественно из легких. Если иммунная система крепкая, то болезнь не получает своего развития.

Туберкулез почек у детей протекает точно таким же образом, как и у взрослых.

Симптомы болезни

У туберкулеза почек нет специфических симптомов, которые бы характеризовали именно это заболевание. Все будет зависеть от глубины и распространенности инфекции в почках, а также ранее проведенной терапии.

Если было диагностировано поражение почек, симптомы болезни и первые признаки недуга будут следующими:

Появление общей слабости и быстрой утомляемости, резкое похудение.
Температура тела может длительно держаться на отметке +37,2…+37,5°С.
Гипертония, при этом артериальное давление бывает 140/90 мм рт. ст. или выше.
Сначала в моче можно заметить примеси крови, по мере прогрессирования заболевания в урине появляется гной.
Боль в поясничном отделе со стороны больной почки. Носит она острый характер, иногда напоминающий почечную колику.
Частые позывы к мочеиспусканию, независимо от времени суток.
Моча может выходить малыми порциями.
При выделении мочи человек может испытывать болезненность.

Диагностика заболевания

Первоначально доктор выслушивает жалобы пациента и собирает анамнез. Важной информацией будут являться следующие данные:

Диагностировался ли в прошлом туберкулез легких, костей и т.д.
Есть ли в окружении человека люди с туберкулезом.
Случалось ли контактирование с носителями инфекции.

Затем проводится рентгенологическое обследование, по результатам которого можно будет обнаружить характерные для данного заболевания признаки.

Проводимая при подозрении на туберкулез почки диагностика включает в себя такие методы исследования:

Анализ мочи при туберкулезе почек выявляет присутствие белка, эритроцитов и лейкоцитов.
Делается посев мочи: ее помещают в питательную среду, где выявляются микобактерии туберкулеза.
Метод полимерной цепной реакции (ПЦР). Данный тест дает результат с 95%-ной точностью.
ИФА (иммуноферментный анализ). Выявляет характерные антитела, которые вырабатывает организм в ответ на присутствие возбудителя болезни.
Провокационные тесты с помощью вещества туберкулина. Если в организме присутствует туберкулезная инфекция, значит, после применения туберкулина в моче появятся характерные примеси.

Лечение заболевания

Лечение будет зависеть от стадии туберкулеза почки и симптомов. 2 основных метода в терапии - консервативный и оперативный. Больного помещают в специализированный диспансер, где он находится до тех пор, пока болезнь не примет безопасную для окружающих форму, т.к. общеизвестно, что туберкулез почки заразен. Лечение длится в среднем 12 месяцев и более.

Если болезнь диагностирована на поздней стадии, то целесообразным становится хирургическое вмешательство.

Выбор метода лечения туберкулеза будет зависеть от очага поражения:

Поражение паренхимы или сосочков почек предусматривает консервативный подход к лечению.
Третья стадия кавернозного туберкулеза тоже лечится медикаментозно. Чтобы сохранить функцию мочевыделительных систем, может быть применено хирургическое вмешательство на отдельном участке почки.
Поликавернозный туберкулез или пионефроз лечатся только оперативно.

Несмотря на индивидуальный подход к лечению нефротуберкулеза, имеются и схожие черты терапии. Так, на любой стадии болезни необходим прием ударной дозы антибиотиков. Проводится терапия по следующей схеме:

Сначала назначаются препараты антибиотиков первого ряда - это Этамбутол, Стрептомицин, Рифампицин. Если один из препаратов вызвал аллергию, то его заменяют другими лекарствами. Чаще всего это Этионамид, Канамицин, Циклосерин, Протионамид.
Целью таких препаратов является уничтожение возбудителя болезни, при этом очаги распространения инфекции постепенно заменяются соединительной тканью. Чтобы количество таких рубцов было как можно меньше, врач прописывает пациенту ангиопротекторы и нестероидные противовоспалительные препараты.

Во время лечения врач постоянно контролирует состояние почек пациента. В случае уменьшения количества выделяемой мочи понадобится установка катетера или стента.

Запущенные случаи болезни требуют хирургического вмешательства, которое может иметь 2 основных направления:

Если поражение очаговое, то удаляется часть органа (кавернэктомия).
Если происходит тотальное поражение почки, то удаляется орган полностью (нефрэктомия).

Перед операцией проводится тщательная подготовка. Принимаются курсом противотуберкулезные препараты на протяжении 2-4 недель. После хирургического вмешательства необходим курс поддерживающей терапии, т.к. имеется риск распространения инфекции в оставшуюся почку.

Народная терапия при нефротуберкулезе не несет за собой явной пользы, т.к. целью лечения является уничтожение возбудителя болезни - палочки Коха. А это достигается только путем приема противотуберкулезных медикаментозных средств. Пока препараты 1 и 2 ряда не появились в фармакологии, туберкулезная болезнь считалась неизлечимым недугом.

Профилактика заболевания

Чтобы болезнь почек не развивалась и не сопровождалась осложнениями, следует выявить ее на ранней стадии, когда симптомы туберкулеза почки не проявляют себя.

Особую важность имеет ежегодное полное обследование организма и сдача общих анализов. В особенности это касается людей, входящих в группу риска.

Немаловажную роль играет санаторно-курортное лечение, хорошее питание и курс витаминных комплексов.

Прогноз на выздоровление при туберкулезе почек будет зависеть от следующих важных показателей:

Состояния иммунной системы.
Своевременного диагностирования болезни.
Правильно подобранного лечения.

Если туберкулезные очаги появились в паренхиме почки, то при проведении грамотной терапии можно добиться длительной регрессии заболевания. Это достигается за счет того, что данные органы образуют рубцы.

К сожалению, полной регенерации поврежденных тканей не может быть, т.к. паренхима не имеет способности к полному восстановлению. Но если лечение будет длительным и целенаправленным, то частичная работоспособность пораженной почки сохранится.

Маленький ребенок еще в роддоме получает специальную противотуберкулезную прививку, которую делают повторно по мере его взросления.

Туберкулезные палочки заносятся в почки чаще всего метастатически, током крови, из первичного туберкулезного очага, Обычно расположенного в легких. Первичный очаг может быть незначительным и ко времени развития туберкулезного процесса в почках может даже зажить.

Заболевание почек выступает тогда на первый план. В редких случаях туберкулезная инфекция проникает в почку восходящим путем из мочевого пузыря, еще реже — по лимфатическим путям. Обычно туберкулез почек и мочевыводящих путей встречается в возрасте 21-40 лет и большей частью бывает односторонним. Обе почки поражаются примерно в четверти случаев. Правая и левая почки заболевают одинаково часто.

Туберкулез почек протекает обычно в язвенно-казеозно-кавернозной форме, т. е. в форме туберкулезного пиэлонефрита, который в конечной стадии переходит в туберкулезный пионефроз, достигающий иногда большой величины. Конечным исходом может быть также сплошное казеозное перерождение почки или фиброзная атрофия.

Туберкулез почек и мочевыводящих путей обычно сопровождается поражением нижележащих отделов мочевой системы, Мочеточников и особенно мочевого пузыря, реже половой сферы, предстательной железы, семенных пузырьков или придатков яичка.

Туберкулез почек: симптомы

Клиническая картина почечного туберкулеза отличается большим разнообразием. Начальным симптомом, привлекающим внимание больного, в большинстве случаев является учащенное мочеиспускание, сопровождающееся жжением в конце акта. Поллакиурия усиливается ночью.

В начальном периоде болезни, пока патологоанатомические изменения ограничиваются высыпью бугорков в паренхиме почки или образованием небольшого замкнутого очага казеозного перерождения или гнойного размягчения, не сообщающегося с мочевыводящими путями, моча почти не содержит ни гноя, ни других патологических форменных элементов, а лишь небольшое количество (не более 0,5°/ 00) белка. При цистоскопии в этой стадии иногда видна гиперемия вокруг устья мочеточника больной почки.

После вскрытия туберкулезной каверны в почечную лоханку или в чашечки или после образования язв на папиллах к моче примешивается гной и она становится мутной. Примесь гноя к моче может быть единственным симптомом заболевания.

Моча при туберкулезе почек, за немногими исключениями, имеет кислую реакцию и не содержит микроорганизмов, кроме туберкулезных палочек. Пиурия в сочетании с кислой и безмикробной мочой считается почти патогномоничным синдромом для туберкулеза почек. Присутствие в моче туберкулезных палочек при этом делает диагноз неоспоримым.

Гематурия встречается часто, но не является таким обязательным спутником почечного туберкулеза, как пиурия, и отличается непостоянством. Обычно наблюдается микроскопическая гематурия, редко явная примесь крови к моче. Почка в этой стадии болезни в большинстве случаев безболезненна.

Наблюдающиеся иногда приступы острых болей зависят от застревания в мочеточнике комочка казеозной массы, выпавшей в лоханку при вскрытии каверны. Общее состояние большинства больных долго остается удовлетворительным и даже хорошим.

С распространением туберкулезного процесса на мочевой пузырь симптомы со стороны последнего резко усиливаются и на первый план выступает картина туберкулеза мочевого пузыря. Явления дизурии достигают крайней степени. Мочеиспускание совершается ежечасно и даже чаще и становится невыносимо болезненным, а позывы — неудержимыми.

В конце акта мочеиспускания часто появляются капельки крови. Эти мучительные явления в противоположность аналогичным явлениям при обычном цистите под влиянием промывания пузыря раствором ляписа не только не затихают, но даже ухудшаются. Емкость мочевого пузыря уменьшается. Примесь гноя к моче увеличивается. Почки при ощупывании часто болезненны, а с развитием пионефроза или липоматозного или фиброзного паранефрита становятся прощупываемыми. Общее состояние ухудшается.

Путем цистоскопии в пузыре рано обнаруживаются специфические патологические изменения, а именно: высыпь бугорков или туберкулезные язвочки, первоначально расположенные вокруг устья мочеточника больной почки, а затем распространяющиеся на весь пузырь. Устья мочеточников деформированы. С распространением процесса на большую часть мочевого пузыря емкость его уменьшается и цистоскопия делается невозможной. Степень поражения почек не всегда пропорциональна степени поражения пузыря.

Хромоцистоскопия показывает ослабление функции больной почки. На обзорном рентгеновском снимке иногда видны тени от казеозных масс. На контрастном рентгеновском снимке, полученном путем внутривенной пиэлографии, можно видеть изъеденность краев лоханки и захождение контраста из лоханки в сообщающиеся с ней каверны.

При сильном падении функции почки лоханка не дает изображения на рентгеновском снимке. Рентгенография дает возможность судить о стороне заболевания, а отчасти и об его форме. Больную сторону можно определить также катетеризацией мочеточников с последующим исследованием мочи, раздельно взятой из той и другой почки.

Течение туберкулеза почек длительное и прогрессирующее. Болезнь часто протекает скачкообразно, причем периоды ухудшения сменяются периодами улучшения, которые нередко ошибочно принимают за выздоровление. Продолжительность жизни при почечном туберкулезе, считая со времени появления первых симптомов болезни, при консервативном лечении равна 1-5 годам, редко больше.

Смерть наступает от милиарного туберкулеза, туберкулезного менингита или от недостаточности почек. Индивидуальное предсказание зависит от общего состояния больного и степени развития нередко сопутствующего туберкулеза других органов, особенно легких. При двустороннем поражении почек предсказание плохое.

Туберкулёз почек и мочевыводящих путей представляет собой заболевание инфекционного генеза, которое связано с инфицированием микобактериями этих органов. Патология встречается достаточно часто, поэтому нужно знать нюансы течения болезни, её классификацию, основные причины развития болезнетворных процессов, их клинические проявления и современные методы диагностики и лечения.

Зачастую туберкулёзом мочевыводящей системы страдают люди, у которых ранее была зафиксирована лёгочная форма патологии. При этом существенно чаще болеют мужчины. Они составляют 90-95% случаев. Также у большинства из них наблюдается поражение предстательной железы с осложнённым течением основного заболевания.

Специалисты утверждают, что почки и лёгкие инфицируются одновременно, но по причине особенности развития туберкулёза в органах мочевыводящей системы, клинические проявления болезни начинают проявляться значительно позже. При этом диагностика патологии затруднена смазанной симптоматикой. В результате этого болезнь часто диагностируется на поздних этапах развития.

Микобактерии туберкулёза попадают в человеческий организм воздушно-капельным путём. В некоторых случаях оно может передаваться гематогенным способом. Анатомические особенности структуры мочевыделительного аппарата позволяют палочкам Коха активно размножаться. Это обусловлено большим количеством кровеносных сосудов с низким уровнем кровотока, что является благоприятным фактором для развития возбудителя.

Заболевание содержит в себе 4 стадии, которые выделены исходя из поражения определённых структур и связанной с этим клинической картины.

К ним относятся:

Односторонний или двухсторонний почечный туберкулёз.
Рубцовые поражения мочеточников.
Повреждение тканей мочевого пузыря.
Развитие процессов рубцевания в уретре.

Зачастую туберкулёз мочевыводящей системы на первом и втором этапах развития принимается за другие болезни. Это способствует затруднению своевременной диагностики, а к тому времени, когда будет обнаружена патология, у больного наблюдаются серьёзные повреждения в тканях почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Клинические проявления туберкулёза мочевыводящей системы и выбор метода лечения напрямую зависят от того, как протекает болезнь и на какой стадии она была диагностирована.

Фтизиатры выделяют 2 формы болезни:

Острая или милиарная. Она развивается при попадании в почки микобактерий возбудителя. Вслед за этим в корковой зоне начинают образовываться бугорки. Этот тип болезни способен проходить самостоятельно с последующим формированием на повреждённых тканях специфических рубцов.
Хроническая или казеозная. Воспалительные очаги в этом случае развиваются существенно медленнее. Палочки Коха повреждают тканевые структуры, после чего образуются некротические поражения и язвы. У больного со временем развивается почечная недостаточность, которая может привести к отказу почки.

Для того чтобы обнаружить патологию на ранних этапах её развития, нужно внимательно относиться к состоянию своего здоровья. Вовремя диагностированная болезнь даёт возможность предотвратить появление опасных осложнений в будущем.

Выяснение этиологии туберкулёза мочеполовой системы играет важную роль при выборе тактики лечения болезни.

Среди основных причин развития патологии специалисты выделяют:

Затяжное течение туберкулёза лёгких. В большинстве случаев болезнь выявляется на фоне хронических изменений в органах мочевыделительной системы.
Пациенты с открытой формой заболевания являются заразными и при контакте с окружающими людьми способны их инфицировать, что приводит к поражению почек и мочевыводящих структур.
Приём в пищу мяса или молока заражённого большого рогатого скота, а также других продуктов питания.

Основным фактором, способствующим развитию туберкулёза почек и мочевыделительной системы, является поражение микобактериями лёгких.

Реже всего специалисты диагностируют заболевание после контакта с заражёнными молочными продуктами.

Попадание в организм человека палочек Коха не всегда влечёт за собой развитие заболевания. Иммунная система в некоторых случаях способна самостоятельно предотвратить их распространение.

К основным факторам риска поражения микобактериями органов мочевыделительной системы относятся:

пониженный иммунитет;
наличие воспалительных процессов в почках, мочеточниках, мочевом пузыре или уретре;
плохие социально-бытовые условия;
использование медикаментозных препаратов, которые способствуют снижению иммунной защиты организма;
нерациональное питание.

Фтизиатры выделяют несколько форм распространения микобактерий туберкулёза от больного или предметов быта другим людям:

Воздушно-капельного пути. В этой ситуации источником инфекции является мокрота или слюна пациента.
Контактно-бытового пути. Инфицироваться палочками Коха можно при пожатии руки, объятии или общении с пациентом, а также в результате пользования предметами быта и личной гигиены.
Проникновения микобактерий в мочевыделительную систему гематогенным или лимфогенным путём.
Передачи инфекционных агентов между почками.

Для предотвращения заражения при контакте с пациентом нужно использовать марлевые повязки. Также после завершения посещения таких пациентов нужно тщательно помыть открытые участки тела и постирать одежду.

Эти меры предосторожности существенно снизят риск заражения туберкулёзом.

Одной из главных особенностей туберкулёза почек и мочевыводящих путей, которая представляет наибольшую опасность для здоровья пациента, является отсутствие выраженной симптоматики на ранних этапах развития болезни. В основном проявления не обладают определённой спецификой.

Среди общих клинических признаков патологии выделяют:

общую слабость, постоянную усталость;
повышенную температуру тела до 37-38 градусов по Цельсию;
присутствие в моче белка;
периодические падения внутрисосудистого давления;
нарушения со стороны пищеварительного тракта.

В большинстве случаев первые признаки туберкулёза мочевыводящих органов путают с гломерулонефритом, пиелонефритом, циститом и другими заболеваниями. Это влияет на диагностику и лечение патологии в будущем.

При переходе болезни в хроническую форму к общей симптоматике присоединяются более специфические признаки.

К ним относятся:

учащённое мочеиспускание;
постоянное снижение артериального давления;
появление примесей крови в моче;
стойкие нарушения обмена веществ;
снижение массы тела и потеря аппетита;
пигментация кожи;
боли в пояснице.

После выявления каких-либо признаков болезни,стоит как можно раньше обратиться за помощью к фтизиатру. Это даст возможность обнаружить болезнь на ранних этапах её развития и приступить к выбору наиболее эффективной тактики лечения.

Диагностика туберкулёза почек и мочевыводящих путей достаточно затруднена. Это связано с отсутствием специфических клинических признаков на первых этапах заболевания.

Для более ранних стадий туберкулёза почек характерно присутствие в моче пациента повышенного уровня эритроцитов и белков. При этом бактериологическаядиагностика не выявляет микобактерий в материале.

Фактором, который служит поводом для проведения тщательного обследования организма, является перенесённый ранее туберкулёз лёгких или контакт с пациентами, имеющими открытую форму болезни.

В таких случаях пациентам назначают:

бактериальный посев мокроты;
иммуноферментный анализ;
туберкулиновую диагностику.

Для получения более полной картины в арсенале врача имеются инструментальные методы диагностики.

Среди них наиболее эффективными являются:

Ультразвуковое исследование. С его помощью специалист может выявить каверны, а также провести оценку степени поражения органов.
Рентгенодиагностика.Она позволяет на поздних этапах развития заболевания обнаруживать уплотнения в тканях органа, а также процессы обызвествления.
Компьютерная томография. Этот метод даёт возможность провести оценку лимфатических узлов, которые расположены в данной области, а также обнаружить патологические очаги в органе.

Комплексная диагностика заболевания снизит вероятность неправильной установки клинического диагноза. Поэтому всем больным, у которых подозревается туберкулёз мочеточника или почек, важно пройти методы исследования, назначенные лечащим врачом.

Терапия туберкулёза почек и мочевыводящих путей напрямую зависит от активности болезнетворных процессов. Консервативное лечение является основным методом устранения заболевания. Длительность курса должна составлять более одного года, во время чего больной обязан находиться в туберкулёзном диспансере. Хирургические манипуляции проводятся на более поздних стадиях патологии и обусловлены наличием определённых показаний.

При обнаружении болезнетворных очагов в почках, терапия должна быть консервативной. Для устранения кавернозного типа патологии врачи помимо медикаментозных препаратов могут использовать хирургические манипуляции на отдельных участках поражённого органа. Во время пионефроза или наличия большого количества каверн лечение болезни оперативное во всех случаях.

Терапия подбирается врачом в индивидуальном порядке. Она проходит с учётом стадии заболевания, наличия каких-либо осложнений или сопутствующих патологий, а также других факторов.

Обязательным компонентом комплексного лечения туберкулёза является использование антибактериальных препаратов.

К ним стоит отнести:

Рифампицин;
Стрептомицин;
Изониазид;
Этамбутол.

При отсутствии положительного эффекта терапии фтизиатр может назначить препараты второго ряда. Среди них наиболее эффективными являются Канамицин, Циклосерин, Протионамид, Этионамид. Их действие направлено на снижение жизнеспособности микобактерий туберкулёза.

Для устранения осложнений на поздних стадиях развития заболевания врачами применяются оперативные вмешательства. Оно заключается в удалении тех тканей, которые были поражены палочками Коха. При тотальном повреждении орган вырезается.

Обезопасить себя от инфицирования микобактериями мочевыводящей системы можно при соблюдении ряда профилактических мер.

Наиболее эффективными среди них являются:

Прохождение плановой вакцинации БЦЖ.
Ежегодная противотуберкулёзная диагностика при помощи пробы Манту и флюорографии.
Занятия спортом.
Укрепление иммунитета.
Рациональное питание с достаточным количеством витаминов и минеральных веществ.
Соблюдение правил гигиены.
Отказ от вредных привычек.
Ношение марлевых повязок при контакте с больными людьми.

Если человек состоит в группе риска заражения туберкулёзом, фтизиатр может назначить приём Изониазида.

Под неё подпадают следующие категории граждан:

люди, имеющие ежедневный контакт с больными;
пациенты с язвенными патологиями желудочно-кишечного тракта, хроническими заболеваниями дыхательной системы, психическими расстройствами, диабетом или ВИЧ;
дети с положительными результатами пробы Манту, а также ситуации, когда ребёнок не подвергался прохождению противотуберкулёзной диагностики.

Для раннего обнаружения симптомов патологии стоит внимательнее следить за своим здоровьем и при выявлении каких-либо признаков туберкулёза немедленно пройти консультацию у фтизиатра. Это поможет диагностировать болезнь на ранних стадиях, что позволит предотвратить появление опасных последствий в будущем.

Описание:

Туберкулез мочевой системы составляет 30-40 % внелегочных форм заболевания и занимает среди них 1-е место. Мужчины и женщины страдают одинаково часто, при этом наибольшее распространение туберкулезные поражения мочевой системы отмечены у лиц от 20 до 40 лет, в то время как заболеваемость среди детей остается низкой.

Высокая распространенность почек и мочевых путей, а так же нередко поздняя его диагностика, ведущая к инвалидизации трудоспособных контингентов населения, придает проблеме не только медицинскую, но и социальную значимость.

Симптомы:

Туберкулезное поражение органов мочевой системы не имеет патогномоничных симптомов. На ранних стадиях заболевания возможно бессимптомное течение. Однако при развитии начальных деструктивных изменений нередко бывает безболевая тотальная макрогематурия вследствие эрозии сосуда при изъязвлении почечного сосочка. Образование каверн в почках обычно сопровождается болью в поясничной области и симптомами общей организма (незначительными подъемами температуры тела, повышенной утомляемостью, слабостью и похуданием). Кроме того, при выраженном разрушении почечной паренхимы может возникать интенсивная тотальная макрогематурия.

Нарушение уродинамики на почве специфических стенозов верхних мочевых путей проявляется ощущением тяжести в пояснице, периодически повторяющейся почечной коликой с повышением температуры тела до фебрильных цифр. При двустороннем нарушении пассажа мочи на первый план нередко выступают симптомы .

Туберкулезное поражение мочевого пузыря проявляется, в основном, дизурическими явлениями: императивными позывами к мочеиспусканию, поллакиурией и странгурией. Больные с туберкулезным-циститом жалуются на постоянную боль над лоном и периодическую терминальную макрогематурию.

Таким образом, симптоматология туберкулеза органов мочевой системы может протекать под различными клиническими «масками», в связи с чем наибольшее значение приобретают лабораторные и аппаратно-инструментальные методы исследования.

Причины возникновения:

Специфическими возбудителями туберкулезного процесса в органах мочевой системы преимущественно являются микобактерии туберкулеза человеческого типа (М. tuberculosis). Роль микобактерии бычьего типа (М. bovis) и атипичных возбудителей из рода Micobacterium крайне незначительна.

Подавляющее большинство случаев нефротуберкулеза являются вторичными по отношению к существующим в организме клинически проявившимся или латентным очагам туберкулезного процесса, обычно расположенным в легких. Отмечено, что почечные поражения возникают в среднем спустя 8 лет после первичного легочного туберкулеза. С током крови микобактерии попадают в клубочковый аппарат обеих почек, расположенный в их коре, где образуются мельчайшие туберкулезные очажки. Они могут самопроизвольно рассасываться при нормальном состоянии защитных механизмов организма. В случае расстройств гемо- и уродинамики почек, а также нарушений в иммунной системе туберкулезный процесс из коркового вещества распространяется на мозговое, где в итоге развивается воспалительный процесс в почечных сосочках (туберкулезный папиллит). В дальнейшем воспаление постепенно приобретает деструктивный характер и охватывает всю толщу пирамид почек с казеозным распадом последних и формированием каверн, которые могут быть как изолированными, так и сообщающимися с чашечно-лоханочной системой. Кроме того, при прогрессировании специфического процесса возможно образование в почечной паренхиме большого количества полостей, связанных друг с другом, или поликавернозной формы туберкулеза с последующим исходом в туберкулезный пионефроз. При заживлении каверн происходит обызвествление казеозных очагов, что, однако, не означает их санацию, так как в глубине петрификатов нередко сохраняются жизнеспособные микобактерии. Несмотря на двустороннее поражение почек туберкулезной инфекцией, клинико-рентгенологические проявления носят чаще всего односторонний характер.

Длительно протекающий нефротуберкулез обусловливает постепенное вовлечение в специфический процесс лоханки и мочеточника. Распространение инфекции осуществляется по лимфатическим сосудам, залегающим в подслизистом слое верхних мочевых путей. На слизистой оболочке указанных органов возникают множественные бугорки и язвы, при заживлении которых формируются деформации и сужения их просветов.

Туберкулез мочевого пузыря всегда является вторичным по отношению к поражению почки и мочеточника. Сравнительно позднее вовлечение мочевого пузыря связано с высокой резистентностью его слизистой оболочки к микобактериальной инфекции. Распространение на орган специфического инфекта происходит лимфогенным путем по подслизистым верхних мочевых путей. Туберкулезные очаги, образующиеся в мочевом пузыре, имеют вид бугорков, которые могут изъязвляться. Казеозный распад слизистой оболочки может прогрессировать как по площади, так и в глубину с вовлечением мышечного слоя.

Лечение:

Лечебная тактика при туберкулезном поражении почек и мочевых путей зависит от стадии процесса. На ранних этапах развития специфического заболевания (I-II стадия нефротуберкулеза) эффективной оказывается медикаментозная терапия. Общепринято одновременное назначение нескольких препаратов разных групп на длительный срок (минимум на 9-12мес). При лечении туберкулеза органов мочевыделительной системы наиболее часто применяют лекарственные средства нового поколения: изониазид, рифампицин, этамбутол, протионамид, пиразинамид и др. Для повышения эффективности нередко их сочетают с фторхинолонами (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин и др.). В то же время не утратили свою актуальность и такие противотуберкулезные препараты, как стрептомицин и тубазид.

Следует учитывать, что консервативная терапия туберкулеза приводит к постепенному замещению инфекционных очагов рубцовой тканью. В связи с этим лечение туберкулезного поражения мочеточника в целях предотвращения его грубого рубцевания целесообразно проводить на фоне дренирования внутренним мочеточниковым катетером-стентом.

Для контроля эффективности терапии пациентам регулярно проводятся лабораторные анализы мочи, включающие методы, направленные на обнаружение микобактерий туберкулеза, а также ультразвуковые и рентгенологические исследования. Критериями излеченности от заболевания являются нормальные результаты анализов мочи и отсутствие прогрессирования процесса по данным лучевых методов диагностики на протяжении 3 лет.

Хирургическому лечению подвергаются только больные в поздних стадиях нефротуберкулеза. При III стадии процесса предпочтение отдается таким органосохраняющим операциям, как резекция почки, кавернэктомия и кавернотомия. Тотальная деструкция органа является прямым показанием к нефрэктомии.

Сморщивание мочевого пузыря вследствие его тотального туберкулезного поражения значительно нарушает качество жизни пациентов. В связи с этим при микроцистис применяют кишечную пластику, обеспечивающую увеличение объема мочевого пузыря.

За 2-3 нед. до любой операции по поводу туберкулеза органов мочевой системы, а также на протяжении 3-5 лет после нее необходимо проведение противотуберкулезной химиотерапии.

Прогноз при туберкулезе органов мочевой системы. Главным прогностическим фактором при туберкулезе почек и мочевых путей является стадия заболевания. На ранних этапах развития нефротуберкулеза и при отсутствии грубых деструктивных изменений в мочеточнике и мочевом пузыре адекватная консервативная терапия может приводить к полному излечению.

Выраженное разрушение почечной паренхимы делают сомнительным сохранение пораженного органа. Прогностически крайне неблагоприятным для жизни больного является клинически двустороннее поражение органов мочевой системы, в особенности на поздних стадиях.

Перельман М. И., Корякин В. А.

Среди органов мочевой системы чаще других поражаются почки, реже мочеточники и мочевой пузырь. Заболевают преимущественно взрослые.

Патогенез и патологическая анатомия . Почки поражаются в результате проникновения МБТ гематогенным и, реже, лимфогенным путями. Возможен урогенный путь инфицирования одной из почек при туберкулезном поражении другой.

Обычно бывает двусторонний туберкулез почек, при этом в одной почке инфекция прогрессирует, а в другой сохраняется в латентном состоянии и не проявляется клинически.

Туберкулез почек нередко сочетается с туберкулезом легких, костей и суставов, с туберкулезом половых органов, т. е. является местным проявлением генерализованной туберкулезной инфекции.

Первыми специфическими изменениями в почках являются туберкулезные бугорки в корковом веществе (туберкулез паренхимы почки).

При прогрессировании заболевания процесс распространяется на мозговое вещество, почечные сосочки (туберкулезный папиллит). Сосочки могут изъязвляться, и, если происходит дальнейшее разрушение ткани почки, образуется полость, открытая в лоханку (кавернозный туберкулез почки).

Стенка сформированной каверны в почке изнутри содержит слой казеозного некроза, покрывающего грануляции, снаружи - фиброзный слой. Вокруг каверны появляются многочисленные туберкулезные бугорки, новые полости распада, которые, увеличиваясь, образуют поликавернозный туберкулез почки (туберкулезный пиелонефроз).

При дальнейшем прогрессировании туберкулезный процесс распространяется на лоханку, мочеточник, мочевой пузырь. Нарушение уродинамики приводит к выключению функций отдельных сегментов или всей почки («выключенная» почка).

Симптоматика . Туберкулез почек часто протекает бессимптомно. В этих случаях предположение о заболевании возникает при длительно сохраняющейся лейкоцитурии, нередко сопровождающей ее гематурии, кислой реакции мочи.

При локализации туберкулезных изменений в корковом веществе почек больные могут жаловаться на недомогание, невыраженные тупые боли в поясничной области, эпизодические повышения температуры тела.

У таких больных в общем анализе мочи и на снимке при рентгеноконтрастном исследовании мочевыводящих путей патологических изменений можно не выявить, в связи с чем эту стадию туберкулеза почек называют субклинической. Уточняет диагноз туберкулеза нахождение МБТ в моче.

При туберкулезном папидлите наряду с симптомами интоксикации возникают острые боли по типу почечной колики в результате закупорки мочеточника сгустком крови или гноя.

Для кавернозного туберкулеза почек характерны выраженная интоксикация с подъемами температуры тела до фебрильных цифр, озноб, постоянные тупые боли, перемежающиеся почечными коликами.

При распространении туберкулезного воспаления на мочеточник и мочевой пузырь у больных появляется учащенное, болезненное мочеиспускание.

При двустороннем туберкулезе почек возможно развитие хронической почечной недостаточности, неспецифического пиелонефрита, которые значительно отягощают состояние больного

Диагностика . При объективном обследовании у некоторых больных удается пальпировать болезненную почку, определить положительный симптом Пастернацкого.

На рентгенограмме области почек у больных могут выявляться фокусы с обызвествлением, на урограммах - расширение полостей почек, деструктивные изменения одного или нескольких сосочков при папиллите, полости распада при кавернозном туберкулезе.

Существенную помощь в диагностике туберкулеза могут оказать ангиография, радиоизотопное и ультразвуковое исследования почек. Они позволяют обнаружить изменения структуры органа, локализацию процесса и тем самым определить объем поражения и его характер.

Важным и часто решающим фактором в диагностике туберкулеза почек является обнаружение в моче МБТ. При деструктивных формах МБТ выявляют в мазке из осадка мочи с помощью простой бактериоскопии. Однако в связи со скудной бактериурией чаще используют метод флотации, люминесцентную микроскопию, метод посева.

В трудных диагностических случаях применяют пробу с подкожным введением туберкулина в дозе 20 или 50 ТЕ ППД-Л. Появление общей (повышение температуры тела, сдвиги показателей гемограммы, белковых фракций в сыворотке крови) и очаговой (увеличение лейкоцитурии, появление МБТ в моче) реакций свидетельствуют о наличии у больного активного туберкулеза почек.

Туберкулез мочеточника обычно сопутствует туберкулезу почек. На слизистой оболочке мочеточника возникают язвы, которые, рубцуясь, образуют стриктуры. Сужение мочеточника приводит к задержке мочи в лоханке почки, нарушению ее функций. У больных появляются постоянные тупые боли в области почки.

Туберкулезный процесс может распространиться на мочевой пузырь, тогда на слизистой оболочке мочевого пузыря появляются туберкулезные бугорки, образуются язвы.

Больных туберкулезом мочевого пузыря беспокоят частые, болезненные мочеиспускания, терминальная гематурия. Наиболее информативным методом является цистоскопия. Ее достоинства, кроме визуализации поражений, заключаются в возможности выполнить биопсию слизистой оболочки мочевого пузыря.

При появлении язвенных поражений на слизистой оболочке мочеточника и мочевого пузыря в моче обнаруживаются неизмененные эритроциты, МБТ.

Лечение . Больных туберкулезом почек и мочевыводящих путей лечат противотуберкулезными препаратами. Назначают 3 наиболее активных препарата (например, изониазид, стрептомицин, рифампицин), а затем 2 препарата (изониазид и рифампицин).

Лечение целесообразно начинать с внутривенного введения препаратов. Продолжительность основного курса химиотерапии 10-18 мес.

При кавернозном туберкулезе почек производят резекцию сегмента «выключенной» почки, нефрэктомию, кавернэктомию. При стриктурах мочеточника выполняют пластические операции при туберкулезе мочевого пузыря - резекцию мочевого пузыря и колоноцистопластику.