Острая кишечная непроходимость у взрослых. Острая кишечная непроходимость: виды, симптомы, диагностика и лечение

Здоровье человека и его хорошее самочувствие во многом зависят от правильной работы желудочно-кишечного тракта и своевременного выведения продуктов жизнедеятельности из организма. Сбой в нормальной работе кишечника приводит к недомоганиям, а более серьезные нарушения могут вызвать состояния, угрожающие жизни. Одним из таких серьезных осложнений является непроходимость кишечника.

Непроходимость кишечника - это синдром, вызванный нарушением моторики кишечника или механическим препятствием и ведущий к невозможности продвижения его содержимого по пищеварительному тракту.

Непроходимость кишечника может быть вызвана самыми разными провоцирующими факторами. Понять причину возникновения заболевания во многом помогает общепринятая классификация кишечной непроходимости.

Все формы непроходимости кишечника подразделяют на следующие виды:

По происхождению:

• Врожденные
• Приобретенные

Врожденная непроходимость диагностируется при таких врожденных патологиях, как отсутствие толстой, тонкой кишки или заднепроходного отверстия. Все остальные случаи непроходимости относятся к приобретенным.

По механизму возникновения кишечная непроходимость бывает

• Механической
• Динамической

По клиническому течению

• Полная
• частичная
• Острая
• Хроническая

По вариантам сдавления сосудов, питающих кишку:

• Странгуляционная (со сдавлением сосудов брызжейки)
• Обтурационная (при возникновении механического препятствия)
• Сочетанная (при которой выражены оба синдрома)

Причины, вызывающие кишечную непроходимость

Рассмотрим подробнее, какие факторы вызывают тот или иной вид кишечной непроходимости. К причинам, вызывающим механическую непроходимость кишечника относятся:

• Нарушения строения внутренних органов, подвижная слепая кишка
• Врожденные тяжи брюшины, аномально длинная сигмовидная кишка
• Спайки, развивающиеся после операций
• Ущемление грыжи
• Неправильное формирование кишечника (перекручивание кишечных петель, образование узлов)
• Закрытие просвета кишки раковыми новообразованиями и опухолями, исходящими из других органов брюшной полости
• Закупорка кишечника инородными телами (случайно проглоченными предметами, желчными или каловыми камнями, скоплением гельминтов).
• Заворот одного из отделов кишечника
• Скопление мекония
• Сужение просвета кишечника из-за заболеваний сосудов, эндометриоза
• Инвагинация стенок кишки, возникающая когда один ее участок втягивается в другой и перекрывает просвет

Динамическая непроходимость кишечника в свою очередь подразделяется на спастическую и паралитическую. Спастическая форма встречается крайне редко и во многом предшествует паралитическому состоянию кишки. Причинами, вызывающими паралитическую кишечную непроходимость являются:

• Травматические операции на органах брюшной полости
• Перитонит и воспалительные заболевания внутренних органов
• Закрытые и открытые травмы живота

Иногда дополнительным провоцирующим фактором, вызывающим изменения моторики и развитие непроходимость кишечника может стать изменение пищевого режима. К таким случаям можно отнести употребление большого объема высококалорийной пищи на фоне долгого голодания, что может спровоцировать заворот кишок. Осложнение может вызвать резкое увеличение потребления овощей и фруктов в сезон, или перевод ребенка первого года жизни с грудного на искусственное вскармливание.

К основным симптомам кишечной непроходимости относятся:

Кроме этих основных признаков, существует целый ряд других специфических симптомов, разобраться в которых может только специалист. Врач при обследовании может обратить внимание на характерные булькающие звуки в брюшной полости или полное их отсутствие, что может свидетельствовать о полном отключении моторики кишечника.

При прогрессировании заболевания и неоказании медицинской помощи боль на 2-3 сутки может утихнуть. Это является плохим прогностическим признаком, так как говорит о полном прекращении перистальтики кишечника. Еще один грозный признак – рвота, которая может приобрести выраженный характер. Она может стать многократной и неукротимой.

Сначала начинает отходить содержимое желудка, затем рвотные массы смешиваются с желчью и постепенно становятся зеленовато-коричневыми. Напряженность брюшной полости может быть сильно выражена и живот вздут как барабан. Как более поздний симптом, примерно через сутки может развиться синдром отсутствия стула и невозможность отхождения каловых масс.

При отсутствии лечения или позднем обращении за врачебной помощью наблюдается падение артериального давления, учащение пульса, развитие шока. Такое состояние провоцирует большая потеря жидкости и электролитов при многократной рвоте, интоксикация организма застойным содержимым кишечника. Развивается угрожающее жизни пациента состояние, которое требует экстренной медицинской помощи.

Диагностика

При появлении угрожающих симптомов необходимо срочно обратиться за врачебной помощью и пройти обследование для уточнения диагноза. После осмотра пациенту назначаются лабораторные анализы крови и мочи, кроме того необходимо будет сделать рентгеноскопию и УЗИ.

1. При рентгенологическом обследовании органов брюшной полости выявляются специфические симптомы кишечной непроходимости. На снимках будут видны раздутые, переполненные содержимым и газом петли кишечника (так называемые кишечные арки и чаши Клойбера).
2. При ультразвуковом обследовании подтверждением диагноза служит наличие свободной жидкости в брюшной полости и раздутые петли кишечника.

При подтверждении диагноза больной должен быть срочно госпитализирован в хирургическое отделение. В условиях стационара возможно проведение повторных обследований с помощью ирригоскопии и колоноскопии.

• Экстренную ирригоскопию проводят для выявления патологии со стороны толстой кишки. При этом кишку с помощью клизмы заполняют бариевой взвесью и делают рентгенологические снимки. Это позволит оценить динамику течения заболевания и выяснить уровень обструкции.
• толстый кишечник очищают с помощью клизмы и через анальное отверстие вводят гибкий эндоскоп для визуального осмотра кишки. Этот метод позволяет обнаружить опухоль, взять кусочек ткани на биопсию или проинтубировать суженный участок кишки, устранив тем самым проявления острой кишечной непроходимости.

Немаловажное значение имеет проведение влагалищного или ректального обследования. Таким образом, можно выявить опухоли малого таза и обтурацию (закупорку) прямой кишки.

В сложных случаях в условиях стационара возможно проведение лапароскопии, когда через прокол в передней брюшной стенке вводят эндоскоп и визуально оценивают состояние внутренних органов.

Возможные осложнения

При отсутствии медицинской помощи кишечная непроходимость может вызвать опасные, угрожающие жизни пациента осложнения.

• Некроз (отмирание) пораженного участка кишечника. Кишечная непроходимость может привести к прекращению притока крови к определенному участку кишечника, это вызывает отмирание тканей и может вызвать прободение стенок кишечника и выход его содержимого в брюшную полость.
• Перитонит. Развивается при прободении стенки кишечника и присоединении инфекционного процесса. Воспаление брюшины ведет к заражению крови (сепсису). Это состояние опасно для жизни и требует немедленного хирургического вмешательства.

Непроходимость кишечника у детей бывает врожденной и приобретенной. У новорожденных детей кишечная непроходимость чаще всего врожденная и возникает по причине пороков развития кишечника. Это может быть аномальное сужение кишки, ущемление петель кишечника, удлиненная сигмовидная кишка, нарушения ротации и фиксации среднего отдела кишечника, аномалии, приводящие к смыканию кишечных стенок.

Причиной острой непроходимости у новорожденных, может являться закупорка кишечника меконием (калом повышенной вязкости). В этом случае у младенца отмечается отсутствие стула, большое скопление газов, из-за которого вздувается верхняя часть животика и начинается рвота с примесью желчи.

У детей грудного возраста часто наблюдается такой специфический вид кишечной непроходимости, как инвагинация, когда часть тонкой кишки внедряется внутрь толстой кишки. Инвагинация проявляется частыми болевыми приступами, рвотой, вместо кала из заднего прохода выделяется слизь с кровью. Развитию аномалии способствует подвижность толстой кишки и незрелость механизма перистальтики. Такое состояние отмечается в основном у мальчиков в возрасте от 5 до 10 месяцев.

Кишечная непроходимость у детей часто вызывается скоплением глистов. Клубок аскарид или других гельминтов закупоривает просвет кишки, и вызывают ее спазм. Кишечный спазм может быть очень устойчивым и вызывать частичную или полную непроходимость. Кроме того, к нарушениям перистальтики у детей могут привести резкие перемены в питании или ранее начало прикорма.

У детей до года может диагностироваться спаечная кишечная непроходимость, возникающая после перенесенных операций или из-за незрелости пищеварительной системы на фоне родовых травм, кишечных инфекций. Спаечный процесс в брюшной полости может стать причиной заворота кишок. Дети очень подвижны, во время бега или прыжков петля кишечника может завернуться за тяжи спайки.

Острая спаечная непроходимость в раннем возрасте - очень опасное осложнение, дающее высокий процент смертности. Операции по удалению пораженной части кишки технически сложны, у детей очень тяжело сшивать тонкие кишечные стенки, так как велик риск перфорации кишки.

Симптомы острой непроходимости у детей проявляются в резких схваткообразных болях, вздутии живота, мучительной рвоте. Неукротимая рвота чаще отмечается при завороте тонкой кишки. Сначала в рвотных массах присутствуют остатки пищи, затем начинает выходить желчь с примесью мекония.

При поражении толстой кишки рвота может отсутствовать, отмечается задержка газов, вздутие и напряжение живота. Схваткообразные боли настолько сильные, что ребенок не может плакать. Когда приступы боли проходят, ребенок становится очень беспокойным, плачет и не находит себе места.

Любые виды кишечной непроходимости у детей требуют немедленной госпитализации. Врожденная кишечная непроходимость у новорожденных детей лечится оперативным путем. Срочное оперативное вмешательство необходимо при завороте кишок и других экстренных ситуациях. Консервативное лечение осуществляется в тех случаях, когда причиной непроходимости являются функциональные нарушения.

При подтверждении диагноза больного госпитализируют в хирургический стационар. Пациента должен осмотреть врач, до осмотра запрещается давать пациенту обезболивающие или слабительные средства, делать клизму или промывание желудка. Экстренное оперативное вмешательство проводится только при перитоните.

В остальных случаях лечение начинают с методов консервативной терапии. Лечебные мероприятия должны быть направлены на снятие болевого синдрома, борьбу с интоксикацией организма, восстановление водно-солевого обмена, удаление застойного содержимого кишечника.

Больному предписывают голод и покой и начинают проводить неотложные терапевтические мероприятия :

• С помощью гибкого зонда, вводимого в желудок через нос, верхние отделы пищеварительного тракта освобождают от застойного содержимого. Это способствует прекращению рвоты.
• Начинают внутривенное введение растворов для восстановления водно-солевого баланса организма.
• Назначают обезболивающие, противорвотные препараты.
• При выраженной перистальтике применяют спазмолитические препараты (атропин, но-шпу)
• Для стимуляции моторики кишечника при выраженном парезе осуществляют подкожное введение прозерина

Лечение функциональной (паралитической) непроходимости кишечника осуществляется с помощью медикаментозных препаратов , которые стимулируют сокращение мускулатуры, и способствует продвижению содержимого по пищеварительному тракту. Такая непроходимость - чаще всего состояние временное и в течение нескольких дней при правильном лечении ее симптомы могут исчезнуть.

В случае неэффективности консервативной терапии выполняется оперативное вмешательство . При непроходимости кишечника операции направлены на устранение механической закупорки, удаление пораженной части кишки и предотвращение повторного случае нарушения проходимости.

В послеоперационном периоде продолжают проводить мероприятия по внутривенному введению кровезаменителей, солевых растворов для восстановления электролитного баланса. Осуществляют антикоагулянтную и противовоспалительную терапию, стимулируют моторно-эвакуаторные функции кишечника.

В первые несколько суток после операции больной должен соблюдать постельный режим. Пить и принимать пищу можно только после разрешения и рекомендаций лечащего врача. В первые 12 часов ничего есть и пить нельзя. В это время питание пациента осуществляют внутривенно или с помощью зонда, через который подают жидкие питательные смеси. Чтобы снизить нагрузку на послеоперационные швы, вставать и ходить после вмешательства можно только со специальным ортопедическим бандажом.

Прогноз и профилактика непроходимости

Благоприятный прогноз при лечении кишечной непроходимости зависит от своевременности медицинской помощи. Тянуть с обращением к врачу нельзя, иначе при развитии тяжелых осложнений велик риск летального исхода. Неблагоприятный исход может отмечаться при поздней диагностике, у ослабленных и пожилых пациентов, при наличии неоперабельных злокачественных опухолей. При возникновении в брюшной полости спаечных процессов возможны рецидивы непроходимости кишечника.

К профилактическим мероприятиям по предупреждению кишечной непроходимости относится своевременное обнаружение и удаление опухолей кишечника, лечение глистных инвазий, предупреждение спаечных процессов и травм брюшной полости, правильное питание.

Лечение непроходимости кишечника народными средствами

При кишечной непроходимости самолечение чрезвычайно опасно, так как может привести к летальному исходу. Поэтому рецепты народной медицины можно применять только после консультации с врачом и под его непосредственным контролем.

Народными методами лечатся только при частичной кишечной непроходимости, если заболевание имеет хроническую форму и не требует оперативного вмешательства. Оптимальный метод лечения пациент должен подобрать совместно с врачом. Такой подход позволит избежать обострения заболевания и развития опасных осложнений.

Сок из ягод облепихи обладают выраженным противовоспалительным действием, а облепиховое масло действует как мягкое слабительное. Для приготовления сока килограмм ягод промывают, помещают в емкость и толкут. Растолченные ягоды перемешивают и отжимают из них сок. Принимают один раз в день по 100г сока за полчаса до еды.

Для приготовления масла 1 кг плодов облепихи перетирают деревянной ложкой и оставляют в эмалированной посуде на сутки. По истечении этого срока на поверхности протертой массы собирается до 90г масла. Его собирают и пьют по 1 чайной ложке три раза в день перед едой.

• Лечение сухофруктами. Для приготовления лечебного средства берут по 10 столовых ложек сушеных слив, кураги, инжира и изюма. Смесь из сухофруктов хорошо промывают и заливают на ночь кипятком. Утром все пропускают через мясорубку, добавляют 50г меда и хорошо перемешивают. Готовую смесь принимают по одной столовой ложке ежедневно перед завтраком.
• Лечение сливовым отваром . Такой отвар действует как мягкое слабительное. Для его приготовления 500 г слив без косточек промывают, заливают холодной водой и варят на медленном огне около часа. Готовый отвар доливают водой до прежнего уровня и снова дают закипеть. Пьют охлажденным, по 1/2стакана три раза в день.

Основные рекомендации при непроходимости кишечника сводятся к ограничению объема потребляемой пищи. Ни в коем случае нельзя допускать переедания, это может привести к обострению симптомов при хронической непроходимости. Питание должно быть дробным, есть нужно каждые 2 часа, совсем небольшими порциями. Калорийность рациона – всего 1020 Ккал. Ежедневно в рационе должны присутствовать углеводы(200 г), белки (80г), жиры (50г). Максимальный объем жидкости не должен превышать 2-х литров в день.

Полностью исключаются продукты, вызывающие газообразование, цельное молоко и молочные продукты, блюда плотной консистенции, газированные напитки. Задача такой диеты - устранение бродильных и гнилостных процессов в желудочно-кишечном тракте. Все раздражители механического, термического или химического типа исключаются. Пища должна быть максимально щадящей, в протертом или желеобразном виде, комфортной температуры (не горячей и не холодной).

Основу рациона должны составлять слабые нежирные мясные бульоны, слизистые отвары, блюда в протертом или пюреобразном виде. Можно готовить протертые каши на воде, творожные и яичные суфле, легкие омлеты. Мясо лучше употреблять в виде паровых котлет, фрикаделек, кнелей. Полезны кисели, фруктовые желе, кисломолочные напитки. Из напитков предпочтительнее зеленый чай, отвары шиповника, черники или айвы.

Из рациона исключаются мучные и кондитерские изделия, жареные и крутые яйца, жирные сорта мяса и рыбы, соленья, копчености, консервы мясные и рыбные, икра. Не рекомендуются сырые овощи, макаронные изделия, перловая, пшенная или ячневая каши. Употребление сливочного масла ограничено, в день можно добавлять в блюда не более 5 г масла.

Нельзя пить газированные и холодные напитки, какао, кофе и чай с молоком. Из меню исключают соленые и острые блюда, приправы, наваристые рыбные, мясные и грибные бульоны. Нельзя кушать бобовые, зелень и овощи, содержащие грубую клетчатку (капуста, редька, редис, репа). Все остальные овощи запрещается употреблять в сыром виде, их нужно варить, тушить или запекать.

При непроходимости кишечника основной целью диеты является разгрузка кишечника, исключение трудноперевариваемой пищи и ограничение ее объема. Такая диета позволит улучшить состояние больного и поможет избежать обострения болезни.

Кишечная непроходимость - это полное или частичное нарушение продвижения содержимого по кишечнику, относится к заболеваниям механического происхождения.

Чаще всего непроходимость тонкой кишки связана с образованием спаек и грыж.
Главной причиной непроходимости толстой кишки является рак толстой кишки.

Для кишечной непроходимости всех видов характерны главные патологические признаки:

• расширение кишки,
• потери жидкости и электролитов,
• одышка,
• тахикардия.

Нарушение кровообращения в стенке кишки значительно осложняет кишечную непроходимость. В результате появляется кровотечение. В связи с этим успешность лечения полностью зависит от срока проведения операции и объема кровезамещающей терапии.

При кишечной непроходимости появляется видимая на глаз перистальтика. Она сопровождается высокими звонкими звуками с металлическим оттенком, часто булькающими, напоминающими звук воды, выливающейся из бутылки. Одновременно с перистальтическими волнами возникают или усиливаются боли в животе.

Перистальтические шумы отсутствуют при перитоните, в послеоперационном периоде и при паралитической непроходимости.

Виды кишечной непроходимости

Все виды непроходимости кишечника могут быть разделены на две основные группы:

• механическая , которая в свою очередь бывает обтурационной (закупорка кишки) и странгуляционной (с нарушением кровообращения в кишке),
• динамическая или физиологическая.

Механическая непроходимость

Причинами механической непроходимости могут быть:

• закупорка просвета кишки,
• перекручивание (заворот) кишки,
• ущемление кишки.

Самым ранним симптомом механической непроходимости является резкое расширение средних отделов кишечника.

Обтурационная непроходимость (закупорка)

В случае обтурации (закупорки) просвета кишки нарушение продвижения кишечного содержимого является главным ее проявлением. Различают высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) обтурационную непроходимость.

Основные симптомы любой обтурации (закупорки) кишки:

• боль,
• рвота,
• отсутствие стула.

Виды боли . Боль - наиболее ранний характерный признак кишечной непроходимости. Обычно она очень сильная, схваткообразная. Периодическая схваткообразная боль является результатом расширения кишки и ее сокращений.

Если боль носит хронический характер, то это может свидетельствовать о постепенном сужении просвета кишки.

Постоянная сильная боль может быть признаком развития странгуляции (сдавливания кровеносных сосудов), перфорации, перитонита.

Боль при тонкокишечной непроходимости чаще локализуется в верхней или средней части живота.

Толстокишечная непроходимость проявляется болями внизу живота или в проекции ободочной кишки.

Характер рвоты . Рвота - другой важный признак кишечной непроходимости. Время начала рвоты зависит от того, в какой части кишечника возникла непроходимость. Чем она ниже (ближе к прямой кишке), тем позже появляется рвота. При непроходимости ободочной кишки рвота может отсутствовать или появляться поздно в зависимости от нормального функционирования илеоцекального клапана.

Особенности рвотных масс определяются локализацией непроходимости, степенью прекращения моторики, бактериального роста, гнилостных процессов в кишечнике. Характер рвотных масс имеет значение для предварительной диагностики.

Чем ниже располагается патологический процесс, тем чаще рвота имеет фекальный запах.

Отсутствие стула . Стойкое отсутствие стула и газов - признак прекращения работы кишечника. В зависимости от уровня непроходимости и количества содержимого в дистальной части кишечника запор может быть частичным и полным.

Обтурационная тонкокишечная непроходимость

Симптомы высокой кишечной непроходимости проявляются в виде ранней сильной рвоты желудочным содержимым и желчью. Поскольку остальная часть кишки практически пуста, то отсутствует дефекация.

При непроходимости тонкой кишки ухудшается всасывание воды и электролитов и одновременно увеличивается секреция. В результате нарушается перистальтика, нарушаются все функции кишки. В ней скапливается большое количество жидкости, поступающей из крови. Кишка растягивается, всасывание из растянутого сегмента прекращается. Содержимое быстро инфицируется микробной флорой и становится источником токсинов.

Если внутрикишечное давление достигает уровня артериального давления, то происходит нарушение микроциркуляции кишечной стенки и возникает гангрена кишечной стенки. Через стенку, пораженную гангреной, жидкость устремляется в брюшную полость. С целью профилактики перитонита и уменьшения интоксикации очень важно быстро удалять эту жидкость из брюшной полости.

Обтурационная толстокишечная непроходимость

Симптомы - прогрессирующий запор, боли в животе и метеоризм, рвота с запахом фекалий или фекальными массами.

Причиной этого вида непроходимости в большинстве случаев является карцинома.

Диагноз устанавливается на основании данных ректороманоскопии.

Странгуляционная непроходимость

Странгуляционная кишечная непроходимость - это сочетание непроходимости с нарушением кровоснабжения в кишечной петле в результате ущемления или заворота кишки.

Основными причинами непроходимости этого вида являются:

• ущемление грыжи,
• инвагинация,
• спайки,
• заворот,
• опухоль,
• желчный камень.

Механическая непроходимость может быть вызвана инородными телами. Ее могут вызвать пищевые комки, образующиеся после обильной еды, особенно квашенной капусты, макарон или попадания в кишечник фруктовых косточек, апельсин и др.
Часто таким инородным телом являются желчные камни, если они достигают размера 2-2,5 см.

Желчные камни образуются при желчнокаменной болезни. Эта болезнь развивается чаще у женщин среднего и пожилого возраста, если в прошлом у них были приступы печеночной колики или обострения холецистита. При этом приступ непроходимости похож на очередную желчную колику, что затрудняет диагностику. Поэтому при таких приступах следует срочно обращаться к врачу.

Симптомы при странгуляции

При странгуляции жидкость в значительном количестве перемещается в брюшную полость вместе с кровью. В результате частота пульса увеличивается по мере нарастания перитонита или другого осложнения.

При обтурационной непроходимости артериальное давление и частота дыхания на ранних стадиях не меняются, отсутствуют напряжение мышц живота и болезненность при его пальпации. При появлении этих симптомов в сочетании с лихорадкой, тахикардией и лейкоцитозом нужно предполагать странгуляцию.

Заворот кишки

В этом случае кишка перекручивается вокруг себя.

Причиной этого могут быть анатомические особенности брыжейки, хронический запор, употребление грубой пищи в большом количестве. У мужчин это заболевание встречается чаще, чем у женщин.

Симптомы начинают проявляться резко:

• внезапная боль в животе,
• быстрое нарастание вздутия живота,
• рвота нехарактерна,
• может быть кровь в кале в небольшом количестве.

В случае заворота тонкой кишки быстро наступает гангрена, поэтому большое значение имеет ранняя диагностика и неотложная операция.

При завороте сигмовидной ободочной кишки делают попытку ее расправить при помощи колоноскопа. Если это удается сделать, то наступает быстрое улучшение состояния.
Если же сделать это не получается, то нужна немедленная операция.

Инвагинация

Инвагинация - это внедрение одного участка кишки в другой.

Большинство инвагинаций (85-89 %) возникает у грудных детей в возрасте от 4 до 10 мес. Чаще болеют мальчики.

Различают следующие виды:

1. Тонко-кишечные инвагинации . Внедрение тонкой кишки в тонкую (20-25 % всех случаев).
2. Тонко-толстокишечные инвагинации . Внедрение тонкой кишки в слепую (50-65 %), а у детей — 85 %.
3. Толсто-толсто кишечные инвагинации . Внедрение толстой кишки в толстую (10 %).

У большинства взрослых причиной инвагинации является доброкачественная или злокачественная опухоль кишечника.

У детей инвагинация возникает при переходе от грудного питания к смешанному, но конкретная причина остается неизвестной.

Симптомы острой инвагинации

При острой инвагинации проявляются три основных симптома:

• внезапная сильная боль схваткообразного характера,
• кровянистые выделения из прямой кишки с развитием коллапса,
• опухолевидное образование шаровидной или колбасовидной формы, определяемое при пальпации живота.

Хроническая инвагинция

Хроническая инвагинация встречается редко, но может развиться в любом возрасте. При внедрении части кишки просвет не перекрывается полностью и пища продолжает продвигаться через узкое отверстие.

Непроходимость проявляется приступами, которые могут заканчиваться самостоятельно.

Лечение хронической инвагинации

У взрослых лечение хирургическое.

У детей до 5 лет можно попытаться ликвидировать инвагинацию с помощью бариевой клизмы. Если это не удается, то необходимо хирургическое лечение.

Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость

Динамическая кишечная непроходимость развивается вследствие паралича или резкого спазма мышечной оболочки стенки кишки. В зависимости от этого различают паралитическую (адинамическую), спастическую непроходимость и моторную дисфункцию с невыявленной причиной (кишечная псевдообструкция).

Динамическая кишечная непроходимость развивается рефлекторно при сильных болях различного происхождения, стрессах, метаболических нарушениях.

Для нее характерно увеличение живота, отсутствие перистальтических шумов и болей в животе. Лечение зависит от причины непроходимости.

Причин развития динамической непроходимости много.

Причины паралитической непроходимости

• Травмы брюшины,
• перитонит,
• острый панкреатит, ранний,
• пневмония,
• сахарный диабет,
• инфекции,
• инфаркт миокарда,
• повреждения и болезни позвоночника,
• печеночная и почечная колика.

Паралитическая непроходимость может развиться как результат сильных болей в животе любого происхождения.
Главным признаком является увеличение живота и отсутствие перистальтических шумов. Вздутие может быть сильно выраженным, живот симметричен. При пальпации брюшная стенка мягкая и безболезненная.

Ликвидации непроходимости может способствовать электростимуляция кишечника специальными приборами.

Спастическая кишечная непроходимость

Спастическая непроходимость возникает вследствие сильного продолжительного спазма кишечника. Этот вид непроходимости встречается значительно реже, чем паралитическая непроходимость.

Причины спастической непроходимости:

• истерия,
• передозировка никотина,

Лечение в этом случае заключается в устранении спазма и причины спазма.

Кишечная псевдообструкция

Кишечная псевдообструкция - это нарушение проходимости, связанные с нарушением моторики кишечника, причины которой не установлены.

Различают наследственную псевдообструкцию и вторичные ее формы.

Вторичная псевдообструкция развивается при различных заболеваниях, которые могут привести поражению мышц не только кишечника, но и внутренних органов.

Диагностика

При опросе врачу необходимо получить сведения о прежних заболеваниях и операциях, присутствии крови в кале, предыдущих диагнозах (болезнь Крона, туберкулез), а также употреблении лекарств, способных повлиять на моторику кишечника.

Самыми важными симптомами при осмотре являются вздутие живота, интенсивность перистальтических шумов и степень обезвоживания больного. Грыжи и спайки брюшной полости составляют 50% причин от всех случаев кишечной непроходимости.

Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование.

Обзорный снимок брюшной полости позволяет:

• подтвердить непроходимость,
• установить ее локализацию в тонкой и толстой кишке,
• отличить механическую непроходимость от паралитической.

Для уточнения диагноза в отдельных случаях проводится (ирригоскопия).

• пальцевое исследование прямой кишки,

Перед проведением колоноскопии проводится подготовка - ставятся 3 обычные клизмы по 1,5 л каждая, с промежутком в 30 мин.

Лечение

Острая кишечная непроходимость относится к неотложным заболеваниям, странгуляционная обструкция свидетельствует об еще более экстренной ситуации. В этих случаях необходимо хирургическое лечение.

Цели лечения:

• коррекция водно-электролитных отклонений
• ликвидация обструкции
• постоянный отсос из кишки содержимого и предупреждение ее перерастяжения.

Основная цель - оперативное устранение кишечной непроходимости. Исключением может быть спаечная непроходимость и частичная непроходимость при болезни Крона. В этих случаях она может быть восстановлена с помощью интраназальной интрубации специальным зондом.

Прогноз

Благодаря ранней диагностики, совершенствованию комплексной терапии и своевременности операций смертность в последние десятилетия уменьшалась. На успешность лечения влияют такие факторы как:

• возраст больного,
• причины,
• локализация непроходимости,
• осложнения.

Внимание!

Кишечная непроходимость является очень грозным признаком. От быстроты постановки диагноза и хирургического лечения зависит жизнь больного. При первых признаках необходимо срочно обратиться к врачу.

Острая кишечная непроходимость (ОКН) – это синдром, характеризующийся нарушением пассажа содержимого по пищеварительному тракту, вследствие механической обструкции или угнетения двигательной функции кишечника. Первыми работами по кишечной непроходимости, дошедшими до наших дней, являются труды Гиппократа. В его же сочинениях впервые встречается название ileus, которое служило собирательным термином для различных заболеваний брюшной полости, в том числе и непроходимости.

В настоящее время по частоте возникновения заболевание занимает пятое место среди основных форм «острого живота». ОКН встречается во всех возрастных группах, но наиболее часто в возрасте от 30 до 60 лет. Непроходимость на почве инвагинации чаще наблюдается у детей, странгуляции - у больных среднего возраста, обтурации - у пациентов старше 50 лет. Важной особенностью, отмечаемой в последнее время, является перераспределение по частоте возникновения отдельных форм ОКН. Так, значительно реже стали встречаться такие формы, как узлообразование, инвагинация и заворот. При этом возросла частота обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии. В 75-80% случаев причиной возникновения механической кишечной непроходимости является спаечный процесс брюшной полости. Несмотря на эволюцию взглядов на этиологию и патогенез ОКН, развитие современных методов диагностики, совершенствование хирургических технологий и реанимационно-анестезиологического пособия, послеоперационная летальность колеблется от 10% до 25%. Наибольший процент послеоперационной летальности при ОКН приходится на возраст до 5 лет и старше 65 лет.

Классификация

Еще в первой половине 19 столетия было выделено два вида непроходимости кишечника - механическая и динамическая. В последующем механическую кишечную непроходимость Валь (Wahl) предложил разделить на странгуляционную и обтурационную. Наиболее простой и целесообразной в настоящее время можно считать классификацию, в которой ОКН подразделяется по морфофункциональной природе:

1. Динамическая (функциональная) непроходимость (12%):
2. Cпастическая, возникающая при заболеваниях нервной системы, истерии, дискинезии кишечника, глистной инвазии и т.д.
3. Паралитическая (инфекционные заболевания, тромбоз мезентериальных сосудов, забрюшинная гематома, перитонит, заболевания и травмы спинного мозга и т.д.
4. Механическая непроходимость кишечника (88%):
5. Cтрангуляционная (заворот, узлообразование, внутреннее ущемление)
6. Обтурационная:

а.интраорганная (инородные тела, каловые и желчные камни, глистная инвазия, находящиеся в просвете кишки)

б. интрамуральная (опухоль, болезнь Крона , туберкулез, рубцовая стриктура, поражающие стенку кишки)

в. экстраорганная (кисты брыжейки и яичника, опухоли забрюшинного пространства и органов малого таза, оказывающие сдавление кишки из вне).

1. Смешанная:

а. Спаечная непроходимость

б. Инвагинация

По происхождению:

1. Врожденная.
2. Приобретенная.

По уровню обструкции:

1. Тонкокишечная: а. высокая б. низкая
2. Толстокишечная - По динамике развития патологического процесса

(на примере спаечной кишечной непроходимости)

I стадия. Острое нарушение кишечного пассажа - стадия «илеусного крика» - первые 12 часов от начала заболевания)

II стадия. Острое нарушение внутристеночной кишечной гемоциркуляции

(фаза интоксикации) - 12-36 часов.

III стадия. Перитонит - более 36 часов от начала заболевания.

Значительные разногласия встречаются в литературе по вопросу определения степени выраженности толстокишечной непроходимости. Данное обстоятельство породило множество классификаций клинического течения заболевания. Наиболее часто употребляемой в ургентной колопроктологии является классификация, разработанная в НИИ колопроктологии РАМН. Согласно предлагаемой классификации различают 3 степени выраженности толстокишечной непроходимости:

I степень (компенсированная). Жалобы на периодически возникающие запоры , продолжающиеся 2-3 дня, которые могут быть ликвидированы с помощью диеты и слабительных. Общее состояние больного удовлетворительное, отмечается периодическое вздутие живота, симптомы интоксикации отсутствуют. Результаты колоноскопии и ирригографии свидетельствуют, что опухоль суживает просвет кишки до 1,5 см, обнаруживается небольшое скопление газов и кишечного содержимого в ободочной кишке.

II степень (субкомпенсированная). Жалобы на стойкие запоры, отсутствие самостоятельного стула. Прием слабительных малоэффективен и дает временный эффект. Периодическое вздутие живота, затрудненное отхождение газов. Общее состояние относительно удовлетворительное. Заметны симптомы интоксикации. Опухоль суживает просвет кишки до 1 см. При рентгенологическом исследовании ободочная кишка расширена, заполнена кишечным содержимым. Могут определяться отдельные уровни жидкости (чаши Клойбера).

III степень (декомпенсированная). Жалобы на отсутствие стула и отхождения газов, нарастающие схваткообразные боли в животе и его вздутие, тошноту, иногда рвоту. Выраженные признаки интоксикации, нарушение водно-электролитного баланса и КОС, анемия, гипопротеинемия. При рентгенологическом исследовании петли кишечника расширены, раздуты газом. Определяется множество уровней жидкости. Как правило, большинство больных поступивших в ургентный стационар по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии имеют декомпенсированную степень заболевания, что и определяет, в конечном итоге, высокую частоту послеоперационных осложнений и летальность.

В последние годы все чаще упоминается так называемый синдром ложной обструкции толстой кишки, впервые описанный Н.Ogilvie в 1948 году. Данный синдром проявляется чаще всего в виде клиники острой динамической непроходимости кишечника вследствие нарушения симпатической иннервации. Нередко это состояние наблюдается в раннем послеоперационном периоде, что приводит к повторным лапаротомиям. Большинство авторов отмечают диагностические сложности в установлении синдрома Огилви. Положительный эффект оказывает двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому.

Когда клинические проявления заболевания сопровождаются неярко выраженной симптоматикой, мы не выставляем диагноз «частичная непроходимость кишечника», считая его неоправданным в тактическом плане. При этом речь, чаще всего, идет о неполном закрытии просвета кишки растущей опухолью, о спаечной непроходимости либо о рецидивирующем завороте. Такой диагноз дезориентирует хирурга и приводит к запоздалым операциям.

Причины острой кишечной непроходимости

ОКН может обусловливаться множественными причинами, которые выделяют как предрасполагающие и производящие факторы. К первым относят аномалии развития кишечника и его брыжейки, наличие в брюшной полости спаек, тяжей, карманов, патологические образования в просвете кишки (опухоль, полипы), дефекты передней брюшной стенки, воспалительные инфильтраты, гематомы, исходящие из стенки кишки или окружающих ее органов. Ко вторым относятся причины, способные при наличии предрасполагающих факторов вызвать развитие ОКН. Это, прежде всего, остро развивающиеся нарушения моторной функции кишечника в виде гипер- или гипомоторных реакций либо их сочетания. Такое состояние может быть обусловлено повышенной пищевой нагрузкой, расстройством нервной регуляции двигательной активности кишечника, раздражением рецепторов внутренних органов возникшим патологическим процессом, медикаментозной стимуляцией, либо внезапным повышением внутрибрюшного давления при физической нагрузке.

Форма возникшей ОКН будет зависеть как от характера предрасполагающих причин, так и от вида нарушений моторной функции кишечника.

Патогенез острой кишечной непроходимости

Патогенез и причины смерти при ОКН, не осложненной некрозом кишечника и перитонитом, бесспорно, принадлежат к одним из самых сложных и трудных разделов хирургической патологии. Изучению этих вопросов посвящено большое количество экспериментальных и клинических исследований, выполненных как в нашей стране, так и за рубежом. В таблице 1 схематично представлены основные слагаемые патогенеза ОКН, развитие и значение которых прямо пропорционально длительности заболевания. Начальные проявления ОКН (I стадия) связаны с нарушением пассажа по кишечнику. Острота их возникновения и интенсивность развития зависят от морфологических и функциональных особенностей заболевания. Так, в случаях динамической, странгуляционной и обтурационной непроходимости длительность I стадии будет различной. Известно, что препятствие по ходу желудочно-кишечного тракта не вызывает каких-либо тяжелых последствий, если создан обходной путь для эвакуации кишечного содержимого. Исключением является странгуляционная форма кишечной непроходимости, когда в патологический процесс с самого начала вовлекается брыжейка кишки и в патогенезе заболевания превалируют не столько эвакуаторные, сколько сосудистые нарушения.

В I стадии не происходит грубых морфофункциональных изменений в стенке кишки, нет нарушений водно-электролитного баланса и синдрома эндогенной интоксикации. Таким больным, за исключением случаев странгуляционной кишечной непроходимости, показана консервативная терапия. Для второй стадии ОКН характерно острое расстройство внутристеночной кишечной гемоциркуляции. Это уже не просто реакция организма на прекращение кишечного пассажа, а глубокие патологические изменения, в основе которых лежит гипоксия тканей и развитие бурных аутокаталитических процессов. Установлено, что при увеличении внутрикишечного давления до 30 мм. рт. ст. полностью прекращается капиллярный кровоток в стенке кишки. Все вышесказанное дает основание трактовать вторую стадию ОКН как процесс острых нарушений внутристеночной кишечной гемоциркуляции. Принимая во внимание его прогрессирующий характер, в этой стадии уже нельзя придерживаться тактики динамического наблюдения за больным и проведения настойчивого консервативного лечения. Необходимо ставить показания к неотложному оперативному вмешательству.

Выделение III стадии ОКН с клинических и патофизиологических позиций связано с развитием перитонита вследствие проникновения микроорганизмов через кишечную стенку в свободную брюшную полость и прогрессирующим синдромом полиорганной недостаточности.

Симптомы острой кишечной непроходимости

Клиническая картина острой кишечной непроходимости складывается из 2 групп симптомов. Первая группа связана непосредственно с изменениями, происходящими в желудочно-кишечном тракте и брюшной полости при ОКН. Вторая группа отражает общую реакцию организма на патологический процесс.

I группа. Наиболее ранним и одним из самых постоянных признаков заболевания является болевой синдром. Возникновение схваткообразных болей характерно для острой обструкции просвета кишки и связано с ее перистальтикой. Резкие постоянные боли чаще сопровождают остро развившуюся странгуляцию. Если ОКН своевременно не диагностируется, то на 2-3 сутки от начала заболевания двигательная активность кишечника угнетается, что сопровождается уменьшением интенсивности боли и изменением ее характера. При этом начинают превалировать симптомы эндогенной интоксикации, что является плохим прогностическим признаком. Патогномоничным симптомом при ОКН является задержка стула и неотхождение газов. Однако, при высокой тонкокишечной непроходимости вначале заболевания может наблюдаться отхождение газов и стула вследствие опорожнения дистальных отделов кишки, не приносящие облегчение больному, что часто дезориентирует врача. Одним из ранних клинических признаков ОКН является рвота. Частота ее зависит от уровня препятствия в кишке, вида и формы непроходимости, длительности заболевания. Вначале рвота носит рефлекторный характер, а в последующем возникает вследствие переполнения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. Чем выше кишечная непроходимость, тем более выражена рвота. В начальной стадии толстокишечной непроходимости рвота может отсутствовать. При низкой тонкокишечной непроходимости наблюдается рвота с большими промежутками и обилием рвотных масс, которые приобретают характер кишечного содержимого с «каловым» запахом. На поздних стадиях ОКН рвота является следствием не только застоя, но и эндотоксикоза. В этот период устранить рвотные движения не удается даже интубацией кишечника.

Одним из местных признаков ОКН является вздутие живота. «Косой живот» (симптом Байера), когда вздутие приводит к асимметрии живота и располагается в направлении от правого подреберья через пупок к левой подвздошной области, характерно для заворота сигмовидной кишки. Кишечная непроходимость, вызванная обструкцией просвета проксимальных отделов тощей кишки, приводит к возникновению вздутия живота в верхних его отделах, тогда как нарушение проходимости в подвздошной и толстой кишке приводит к вздутию всего живота. С целью диагностики механической формы кишечной непроходимости была описана триада клинических признаков (симптом Валя):1.Асимметрия живота; 2. Пальпируемая вздутая кишечная петля (эластический цилиндр) с высоким тимпанитом; 3. Видимая на глаз перистальтика. Для выявления возможной ущемленной грыжи, сопровождающейся клиникой острой кишечной непроходимости , необходимо внимательно осмотреть и пропальпировать эпигастральную, пупочную и паховые области, а также имеющиеся послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке. При обследовании пациентов с ОКН очень важно помнить о возможном пристеночном (Рихтеровском) ущемлении кишки, при котором «классическая» клиническая картина полной кишечной непроходимости, равно как и наличие опухолевидного образования, характерного для ущемленной грыжи отсутствуют.

При пальпации живот до развития перитонита остается мягким и малоболезненным. Однако, в период активной перистальтики, сопровождающейся приступом болей, возникает напряжение мышц передней брюшной стенки. Для заворота слепой кишки патогномоничным считается симптом Шимана-Данса, который определяется как ощущение пустоты при пальпации в правой подвздошной области вследствие смещения кишки. При толстокишечной непроходимости определяется метеоризм в правой подвздошной области (симптом Аншютца). Значительную диагностическую ценность имеет симптом, описанный И.П. Скляровым («шум плеска») в 1922 г., выявляемый при легком сотрясении передней брюшной стенки. Его наличие свидетельствует о переполнении жидкостью и газами приводящей кишки, что возникает при механической кишечной непроходимости. Воспроизводить данный симптом следует до постановки очистительной клизмы. При перкуссии передней брюшной стенки определяются участки высокого тимпанита с металлическим оттенком (симптом Кивуля), как следствие развивающегося пневматоза тонкой кишки. Это всегда является настораживаюшим признаком, поскольку газ в тонкой кишке в нормальных условиях не накапливается.

При аускультации передней брюшной стенки в начале заболевания выслушиваются различные по высоте и интенсивности кишечные шумы, источником которых является раздутая, но не потерявшая еще двигательной активности тонкая кишка. Развитие пареза кишечника и перитонита знаменует ослабление кишечных шумов, которые появляются в виде отдельных слабых всплесков, напоминающих звук падающей капли (симптом Спасокукоцкого) или шум лопающихся пузырьков (симптом Вильмса). Вскоре перестают определяться и эти звуки. Состояние «молчащего живота» свидетельствует о развитии тяжелого пареза кишечника. Вследствие изменения резонирующих свойств содержимого брюшной полости, на фоне увеличенного в объеме живота начинают отчетливо выслушиваться сердечные тоны (симптом Бейли). На этом этапе клиническая картина острой кишечной непроходимости все больше сочетается с симптоматикой распространенного перитонита.

Диагностика острой кишечной непроходимости

В диагностике острой кишечной непроходимости большое значение имеют тщательно собранный анамнез, скрупулезное выявление клинических симптомов заболевания, критический анализ рентгенологических и лабораторных данных.

Обследование больного ОКН необходимо дополнить пальцевым исследованием прямой кишки, которое позволяет определить наличие в ней каловых масс («копростаз»), инородных тел, опухоли или головки инвагината. Патогномоничными признаками механической кишечной непроходимости являются баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки и снижение тонуса сфинктеров заднего прохода («зияние ануса»), описанное И.И. Грековым в 1927 году как «симптом Обуховской больницы».

II группа. Характер общих расстройств при ОКН определяется эндотоксикозом, дегидратацией и метаболическими нарушениями. Отмечается жажда, сухость во рту, тахикардия, снижение диуреза, сгущение крови, определяемое по лабораторным показателям.

Очень важным диагностическим этапом является рентгенологическое исследование брюшной полости, которое подразделяется на:

1. Бесконтрастный метод (обзорная рентгенография брюшной полости). Дополнительно выполняют обзорную рентгенографию грудной полости.
2. Контрастные методы для изучения продвижения бариевой взвеси по кишечнику после перорального приема (проба Шварца и ее модификации), введения ее через назодуоденальный зонд и ретроградного заполнения толстой кишки контрастной клизмой.

На обзорных снимках брюшной полости могут быть выявлены прямые и косвенные симптомы острой кишечной непроходимости . К прямым симптомам относятся:

1.Скопление газа в тонкой кишке является настораживающим признаком, поскольку в нормальных условиях газ наблюдается лишь в желудке и толстой кишке.

1. Наличие чаш Клойбера, названных по имени автора, описавшего этот признак в 1919 г. считается классическим рентенологическим признаком механической кишечной непроходимости. Они представляют горизонтальные уровни жидкости, находящиеся в растянутых петлях кишечника, которые обнаруживаются спустя 2-4 часа от начала заболевания. Обращается внимание на соотношение высоты и ширины газовых пузырей над уровнем жидкости и их локализация в брюшной полости, что имеет значение для дифференциальной диагностики видов ОКН. Однако, следует помнить, что чаши Клойбера могут образовываться и после очистительных клизм, а также у ослабленных больных, длительно находящихся в постели. Горизонтальные уровни видны не только при вертикальном положении больного, но и в латеропозиции.

1. Симптом поперечной исчерченности просвета кишки, обозначаемый как симптом Кейса (1928), «растянутой пружины», «рыбьего скелета». Этот симптом рассматривается как проявление отека керкринговых (циркулярных) складок слизистой тонкой кишки. В тощей кишке указанный симптом проявляется более рельефно, чем в подвздошной, что связано с анатомическими особенностями рельефа слизистой этих отделов кишечника.. Отчетливо видимые складки тонкой кишки являются доказательством удовлетворительного состояния ее стенки. Стертость складок свидетельствует о значительном нарушении интрамуральной гемодинамики.

В случаях, когда диагностика ОКН представляет большие затруднения, применяют второй этап рентгенологического исследования с использованием контрастных методов.

Рентгеноконтрастный способ. Показания к его использованию могут быть сформулированы следующим образом:

• Обоснованные сомнения на наличие у больного механической формы ОКН.
• Начальные стадии спаечной кишечной непроходимости, когда состояние пациента не внушает опасения и имеется надежда на ее консервативное разрешение
• Динамическое наблюдение за продвижением контрастной массы необходимо сочетать с клиническим исследованием состояния больного и проведением консервативных лечебных мероприятий, направленных на разрешение кишечной непроходимости. В случае усугубления местных признаков ОКН и нарастания эндотоксикоза исследование прекращается и ставится вопрос о проведении неотложного оперативного вмешательства.

При проведении перорального контрастирования и интерпретации получаемых данных необходимо учитывать сроки продвижения контрастного вещества по кишечнику. У здорового человека бариевая взвесь, выпитая per os, достигает слепой кишки через 3-3,5 часа, правого изгиба толстой кишки - через 5-6 часов, левого изгиба - через 10-12 часов, прямой кишки - через 17-24 часа. Использование пероральных рентгеноконтрастных методов не показано при толстокишечной непроходимости ввиду их малой информативности. В таких случаях выполняется экстренная колоноскопия.

Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости дополняет рентгенологическое исследование, особенно в ранние сроки ОКН. Оно позволяет многократно наблюдать за характером перистальтических движений кишечника, не подвергая больного радиационному излучению, определять наличие и объем выпота в брюшной полости, исследовать больных в раннем послеоперационном периоде. Наиболее важными признаками в оценке стадии ОКН является диаметр кишки, который может находиться в интервале от 2,5 до 5,5 см. и толщина ее стенки, составляющая от 3 до 5 мм. наличие свободной жидкости в брюшной полости. При развитии деструктивных изменений петель кишечника толщина из стенки может достигать 7-10 мм, а ее структура становится неоднородной с наличием включений в виде тонких эхонегативных полосок.

Лапароскопия. Развитие эндоскопических методов исследования в неотложной хирургии позволило использовать лапароскопию в диагностике ОКН. Ряд отечественных и зарубежных авторов указывают на возможности метода для дифференциальной диагностики механической и динамической формы острой кишечной непроходимости, для рассечения единичных спаек. Однако, как показывает накопленный нами опыт использования лапароскопии, применять ее в условиях выраженного пареза кишечника и спаечного процесса в брюшной полости в большинстве случаев не только малоинформативно, но и опасно в связи с возможным возникновением тяжелых осложнений. Поэтому, основным показанием к использованию лапароскопии при ОКН являются объективные трудности в дифференциальной диагностике острой хирургической патологии.

Лечение острой кишечной непроходимости

Консервативная терапия. Исходя из представлений о сосудистом генезе нарушений при странгуляционной ОКН и стремительности их развития, единственным способом ее лечения является экстренное оперативное вмешательство с проведением корригирующей терапии на операционном столе и в послеоперационном периоде. Во всех остальных случаях лечение ОКН должно начинаться с консервативных мероприятий, которые в 52%-58% случаев дают положительный эффект, а у остальных больных являются этапом предоперационной подготовки.

В основе консервативной терапии лежит принцип «drip and suck» (капай и отсасывай). Лечение начинают с введения назогастрального зонда для декомпрессии и промывания верхних отделов пищеварительного тракта, что уменьшает внутриполостное давление в кишке и всасывание токсических продуктов. Не утратила своего лечебного значения и околопочечная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому. Постановка клизм имеет самостоятельное значение лишь при обтурационной толстокишечной непроходимости. В остальных случаях они являются одним из методов стимуляции кишечника, поэтому возлагать большие надежды на них эффективность не приходится. Проведение медикаментозной стимуляции желудочно-кишечного тракта оправдано только при снижении двигательной активности кишечника, а также после устранения препятствия на пути кишечного пассажа. В противном случае такая стимуляция может усугубить течение патологического процесса и привести к быстрому истощению нервно-мышечной возбудимости на фоне нарастающей гипоксии и метаболических нарушений.

Обязательным компонентом консервативного лечения является инфузионная терапия, с помощью которой восстанавливают ОЦК, стабилизируют кардиогемодинамику, корригируют белковые и электролитные нарушения, проводят детоксикацию. Ее объем и состав зависит от тяжести состояния пациента и составляет в среднем 3,0-3,5 литра. При тяжелом состоянии больного предоперационная подготовка должна проводиться хирургом совместно с анестезиологом-реаниматологом в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении.

Оперативное лечение. Консервативную терапию следует признать эффективной, если в ближайшие 3 часа с момента поступления больного в стационар после клизм отошло большое количество газов и был обильный стул, уменьшились боли в животе и его вздутие, прекратилась рвота и улучшилось общее состояние больного. Во всех остальных случаях (за исключением динамической кишечной непроходимости) проводимую консервативную терапию следует признать неэффективной и ставить показания к оперативному лечению. При динамической кишечной непроходимости длительность консервативного лечения не должна превышать 5 суток. Показанием к оперативному лечению в данном случае служит неэффективность проводимых консервативных мероприятий и необходимость в интубации кишки с целью ее декомпрессии.

Успехи в лечении ОКН имеют прямую зависимость от адекватной предоперационной подготовки, правильного выбора хирургической тактики и послеоперационного ведения больных. Различные виды механической острой кишечной непроходимости требуют индивидуального подхода к оперативному лечению.

Кишечная непроходимость – это острое заболевание желудочно-кишечного тракта, при котором в кишечнике образовывается препятствие для выхода каловых масс. Это очень болезненное состояние, которое может привести к летальному исходу, если вовремя не обратиться за медицинской помощью. Непроходимость может возникнуть в любом возрасте, начиная от новорожденных, заканчивая пожилыми людьми.

Симптомы этого заболевания очень часто принимают за признаки других болезней желудочно-кишечного тракта и пытаются справиться с ними самостоятельно. Этого делать категорически нельзя, так как только вовремя предоставленная врачебная помощь может спасти жизнь пациенту. Это заболевание лечиться только в стационаре хирургического отделения.

Виды и причины

Существует несколько разновидностей КН.

1. Согласно причинам возникновения различают врожденную и приобретенную формы. Врожденная форма выявляется в младенческом возрасте и вызвана аномалиями развития тонкой или толстой кишки. Приобретенная форма становится результатом определенных процессов, которые проходят в организме человека, как правило, в более взрослом возрасте.

2. Различают также функциональную и механическую КН.

Функциональная КН — возникает как результат негативных процессов в кишечнике, после которых он полностью или частично прекращает функционировать. Причинами возникновения закупорки такого типа могут стать разнообразные факторы:

• сопутствующие заболевания ЖКТ;
• воспаления брюшной полости (а именно, такие болезни, как аппендицит, холецистит, панкреатит, перитонит);
• операции, которые проводились на брюшной полости;
• внутренние кровотечения;
• травмы живота;
• обильная тяжелая еда в большом количестве после долгого голодания;
• кишечная колика.

Все эти процессы могут привести к функциональной закупорке кишки, которая проявляется в двух формах: как спастическая и как паралитическая закупорка. Спастическая КН характеризируется спазмом определенного участка кишок. Спазм может проявляться в тонкокишечном или в толстокишечном отделах. На более поздних сроках заболевания, через 18-24 часа после начала спазмолитической закупорки может проявиться паралитическая форма, при которой парализуется весь кишечник.

Второй вид заболевания – механическая КН. В отличие от функциональной формы, при механической разновидности моторика кишечника продолжает активно работать, но существующая преграда мешает ему вывести каловые массы наружу. В свою очередь, механическая закупорка делиться на две формы относительно того, появились ли при закупорке нарушения кровообращения в желудочно-кишечном тракте.

А) Странгуляционная непроходимость. В этом случае наблюдаются нарушения кровообращения в желудочно-кишечном тракте. Причины такого явления следующие:

• запущенная грыжа (кишечные петли ущемляются в грыжевом отверстии);
• спайки;
• перекручивание кишечных петель вследствие жизнедеятельности кишечника;
• образование узлов в кишках.

Б) Обтурационная кишечная непроходимость, при которой нарушение кровообращения ЖКТ не наблюдается. Как правило, она возникает, когда кишки закупориваются

• инородным телом;
• комком глистов;
• опухолями (опухоль может возникнуть как в кишке, так и в других органах, например, опухоли матки, почек, поджелудочной железы могут закупоривать кишки);
• каловым камнем.

По клиническому течению различают острую и хроническую формы кишечной непроходимости. Острая форма КН проявляется резко и болезненно, с каждым часом все усугубляясь, плоть до летального исхода. Хроническая форма вызвана ростом спаек или опухолей в желудочно-кишечном тракте. Она развивается очень медленно, время от времени напоминая о себе симптомами метеоризма, запора и поноса, чередующихся между собой. Но рано или поздно, когда опухоль вырастает до определенного состояния, она закупоривает кишку полностью, и проблема переходит в острую фазу со всеми негативными последствиями.

Симптомы кишечной непроходимости у взрослых

Важно заметить, что существует основной комплекс симптомов кишечной непроходимости, которые проявляются одинаково в любом возрасте. Так, признаком кишечной непроходимости на раннем этапе являются три основных симптома:

• боль в животе (чаще всего он наблюдается в районе пупка);
• запор и невозможность выхода газов;
• рвота.

Через 12-18 часов к течению кишечной непроходимости могут добавиться новые симптомы:

• выраженная перистальтика;
• живот раздувается и принимает неправильную форму;
• наблюдаются кишечные шумы, урчание;
• обезвоживание;
• сухость во рту.

На третьи сутки после возникновения болезни, если не начать своевременное лечение, у больного начинается лихорадка и шоковое состояние. Исходом такого состояние может быть перитонит и смерть больного. Это является серьезным заболеванием, при котором очень важно вовремя обратиться за медицинским лечением.

Есть некоторые особенности симптомов непроходимости, которые должен знать каждый.

Рвота . Рвота при кишечной непроходимости сначала имеет цвет и запах желудочных масс, но через некоторое время она приобретает желтоватый цвет и запах кала. Это происходит тогда, когда кишечник, не имея возможности освободиться от каловых масс естественным путем, использует для их эвакуации путь через желудок. Как правило, это касается ситуаций, когда возникает тонкокишечная непроходимость.

Если случается толстокишечная непроходимость, то кишечник не в состоянии «вытолкать» все каловые массы вспять по длине кишок. В этом случае в животе происходит бурление, урчание, «переливание», болезненные спазмы, но не происходит облегчения в виде рвоты, хотя постоянная тошнота присутствует.

Понос . Иногда при кишечной непроходимости может проявляться кровавый понос. Он свидетельствует о внутреннем кровоизлиянии.

Диагностика

При поступлении больного с подозрением на кишечную непроходимость необходимо исключить другие болезни с похожей симптоматикой:

• язвенная болезнь;
• аппендицит;
• холецистит;
• воспаления гинекологического характера у женщин.

После этого проводиться исследование для подтверждения диагноза КН и правильного медикаментозного или хирургического лечения.

• Прежде всего, осмотр и опрос больного (при острой форме пациент может сказать точное время, когда начались болевые процессы), обязательно проводится пальпация живота. С помощью пальпации можно оценить состояние больного, выявить место закупорки и даже в некоторых случаях определить ее причину, будь то каловый камень, спайки или заворот кишок.
• Рентген с контрастным веществом (барием). Эта процедура определяет, если ли наличие непроходимости. Также с помощью рентгена можно точно узнать место ее локализации в тонком или толстом кишечнике.
• Ультразвуковое исследование ЖКТ.
• Коллоноскопия. Эта процедура дает возможность исследовать весь кишечник, найти и осмотреть проблемную его часть.

Лечение кишечной непроходимости

Особенности лечения зависит от формы кишечной непроходимости, от ее запущенности и медицинских прогнозов в каждом конкретном случае. Если пациент обратился за помощью на ранних стадиях КН, то существует вероятность, что будет проведена консервативная терапия:

• очищение верхнего отдела желудочно-кишечного тракта через специальный зонд;
• введение препаратов, стимулирующих моторику;
• введение препаратов, снимающих спазмы с ЖКТ.

Если после консервативного лечения в течении 12 часов не наблюдается улучшения состояния больного, применяют хирургическое вмешательство. В процессе операции хирурги проводят разрез брюшной полости, определяют причину проблемы и устраняют ее в зависимости от формы заболевания, например:

• удаляют часть кишки при ее некрозе;
• удаляют спайки и опухоли;
• исправляют завороты и узлы кишок;
• при перитоните проводят санацию и дренирование брюшной полости.

Послеоперационный период

В большей степени послеоперационный период при непроходимости кишечника зависит от тяжести состояния больного и проведенной операции. Как правило, в первые несколько дней пациенту назначается постельный режим.

В первое время питание может вводиться больному внутривенно. Спустя несколько дней можно принимать перетертую белковую пищу. Далее назначается диетический стол №2.
Наряду с этим проводиться медикаментозное лечение. Назначаются антибактериальные препараты во избежание воспалительных процессов в организме. Кроме того, необходимо нормализовать водно-солевой обмен, который был нарушен во время заболевания. Для этого назначаются специальные препараты внутривенно или подкожно.

После выписки необходимо придерживаться диеты №4, которая создана для людей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Диета

После лечения любой формы кишечной непроходимости необходимо строго следить за питанием и придерживаться диеты.

Как и при любом заболевании кишечника, при КН показано есть часто и маленькими порциями. Это снижает нагрузку с ЖКТ, дозирует выделение желудочных соков и желчных кислот, облегчает работу тонкого и толстого кишечников.

Избегайте есть слишком горячую и слишком холодную пищу. Также не ешьте грубую пищу, которая тяжело переваривается. Минимизируйте употребление соли. Пейте много воды.

В первый месяц после операции питайтесь перетертой пищей. Разрешены следующие продукты:

• крупы (манная, гречневая, рисовая, овсяная крупы);
• нежирные сорта мяса и рыбы;
• овощи после термической обработки, не вызывающие вздутие живота;
• фрукты, не вызывающие вздутие живота, перетертые, можно печеные;
• нежирный творог, ацидофилин;
• компоты и кисели из фруктов и ягод.

При кишечной непроходимости категорически запрещены продукты, способствующие метеоризму, запорам:

• жирное мясо, рыба;
• крупы, которые тяжело перевариваются (пшенная крупа, перловка);
• бобовые, грибы;
• копченые, соленые, острые, пряные продукты;
• газировки, кофе, алкоголь;
• сладости и шоколад;
• свежий хлеб и сдобная выпечка;
• белокачанная капуста;
• яблоки;
• кефир, сметана, сыр, сливки, молоко.

Осложнения

Кишечная непроходимость является очень опасным заболеванием с серьезными осложнениями, которые возникают уже на 2-3 сутки. Если вовремя не обратиться к врачу, то можно очень усугубить ситуацию вплоть до летального исхода. Через несколько суток после начала острой закупорки тонкого или толстого кишечника могут начаться такие негативные процессы, как перфорация кишки.

Перфорация кишки при КН случается тогда, когда происходит омертвение (некроз) какой-то части кишки из-за нарушения кровообращения. Так как долгое время каловые массы скапливаются, не имея выхода, и под их давлением происходит разрыв стенки омертвевшей кишки, так ее стенки теряют эластичность.

Перитонит – инфицирование брюшной полости. Как правило, возникает вследствие перфорации кишки и попадания каловых масс в брюшину. При перитоните показано срочное хирургическое вмешательство.

Профилактика

Для того, чтобы минимизировать появление кишечной непроходимости или исключить ее рецидив после операции, необходимо придерживаться следующих правил.

• Своевременно лечить заболевания желудочно-кишечного тракта, которые могут напрямую вызвать КН: и , опухоли в кишечнике и других органах, близких к нему.
• При вынужденных операциях на брюшной полости отдавайте предпочтение лапароскопическим способам хирургического вмешательства, поскольку после лапароскопии образование спаечных процессов минимальное.
• Придерживайтесь дробного питания. Переедание может негативно сказаться на кишечнике после операции непроходимости, которая проводилась ранее. Исключите из рациона вредную пищу.
• Активный образ жизни очень важен для здоровья ЖКТ, поскольку держит на необходимом уровне моторику кишечника.

По клиническому течению различают острую и хроническую непроходимость кишок.

Острая непроходимость кишок встречается чаще хронической. Последняя является следствием длительно протекающего заболевания кишечной стенки или же брыжейки кишок и ее сосудов и нервов, а также каких-либо врожденных состояний.

Виды непроходимости кишечника

Хроническая кишечная непроходимость

Хроническая непроходимость кишечника развивается в течение нескольких недель или месяцев, пока внезапно не перейдет в острую .

Острая непроходимость кишечника

Острая непроходимость является опасным заболеванием , так как при ней очень быстро развиваются необратимые изменения в организме, которые не всегда удается ликвидировать даже после восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта .

• динамическая, возникающая в результате нарушения двигательной функции кишечной стенки ;
• механическая, когда имеются механические препятствия для прохождения пищи по кишечной трубке.

Динамическая кишечная непроходимость

Динамическая непроходимость кишечника, в свою очередь, подразделяется на два вида:

• спастическая , возникающая в результате резкого спазма отдельного участка кишечной стенки, например рефлекторный спазм при прохождении камня по мочеточнику;
• паралитическая , которая чаще всего является следствием нейротоксических влиянии и осложняет какое-либо тяжелое заболевание, например перитонит .

В врачебной практике чаще приходится иметь дело со спастической непроходимостью кишечника.

Механическая непроходимость кишечника

Механическая непроходимость подразделяется на два вида:

• обтурационная;
• странгуляционная.

Обтурационная форма

При обтурационной непроходимости происходит закупорка (обтурация) просвета кишки , чаще всего изнутри, и при этом не нарушается кровообращение кишечника.

Обтурационная непроходимость возникает при таких расстройствах:

• опухоли кишечника ;
• рубцовое сужение кишечника;
• закупорка желчным камнем ;
• аскаридоз (из-за клубка аскарид).

Странгуляционная форма

При странгуляционной непроходимости закрытие просвета кишки происходит извне , и при этом наступает нарушение брыжеечного кровообращения со сдавлением большего и меньшего участка кишки, которое нередко заканчивается его омертвением. В этом заключается исключительная опасность странгуляционной непроходимости.

К странгуляционной непроходимости кишечника относят такие нарушения:

• все виды ущемленных грыж ;
• заворот кишок;
• узлообразование;
• спаечная болезнь .

Признаки кишечной непроходимости

Клиническая картина непроходимости кишечника весьма разнообразна и зависит от непосредственных причин, вызвавших непроходимость.

Однако имеется ряд общих симптомов, характерных для непроходимости кишок вообще.

Боль в животе

При обтурационной непроходимости боли обычно бывают слабее, развиваются постепенно.

Рвота

Другой важный симптом непроходимости кишок - рвота. Чем выше (ближе к желудку) располагается препятствие, тем скорее появляется и чаще бывает рвота. При непроходимости нижних отделов, например при раке прямой кишки, рвоты может и не быть. Вначале рвотные массы содержат остатки пищи, затем появляется рвота с примесью желчи .

При длительной и упорной рвоте, особенно когда к непроходимости кишечника присоединяется перитонит, рвотные массы приобретают резкий неприятный запах и имеют желтовато-грязный вид , напоминающий детский кал (каловая рвота).

Задержка стула и газов

Основным симптомом непроходимости кишечника является задержка стула и газов, которая сопровождается нарастающим вздутием живота .

Задержка стула и газов может быть полной, и тогда очень быстро нарастает вздутие живота, рано появляется рвота. При низкой непроходимости кишечника, например при раке прямой кишки , задержка стула наблюдается в течение недели и более. При этом больные ощущают сильное желание опорожнить кишечник , но это им никак не удается, даже после принятия слабительного и попытки постановки клизм.

Вместе с задержкой газов и стула у больных появляется нарастающее вздутие живота, нередко асимметричное, т. е. одна половина живота бывает резко вздута, тогда как другая опавшая.

В ранние сроки непроходимости кишечника, когда еще не присоединился перитонит , живот при пальпации мягкий, болезненность определяется по всему животу с ее усилением над местом препятствия в кишке.

Диагностика острой непроходимости кишечника

Большое значение для диагностики острой непроходимости кишечника имеет аускультация живота .

В начальном периоде боле ши выслушиваются усиленные перистальтические шумы , нередко совпадающие со схваткообразными болями:

• урчание;
• бульканье;
• звучные шумы с металлическим оттенком;
• шум падающей капли.

При толчкообразном надавливании на переднюю брюшную стенку при аускультации, а нередко и без нее, определяется шум плеска , который возникает вследствие сотрясения скопившейся в петлях кишечника жидкости.

Полное отсутствие звуков при выслушивании («гробовая тишина») - грозный симптом, свидетельствующий о паралитической непроходимости кишечника и перитоните.

При пальцевом исследовании прямой кишки ампула ее обычно оказывается пустой, сфинктер зияет. Этот важный симптом описан русским хирургом И. И. Грековым и носит название «симптома Обуховской больницы ».

При больших сроках заболевания иногда определяется свободная жидкость в брюшной полости.

Лечение и тактика кишечной непроходимости

Больные с подозрением на непроходимость кишечника нуждаются в срочной госпитализации в хирургическое отделение и, как правило, подлежат оперативному лечению.

Результат операции находится в прямой зависимости от сроков до операции.

Транспортировка больных с непроходимостью кишечника производится лежа на носилках.

При сроках доставки больного более 4 ч можно ввести обезболивающие средства .

При выраженной рвоте и признаках интоксикации больные транспортируются с зондом в желудке. Им проводятся внутривенные капельные вливания.