Беременность и острый аппендицит. Проблема острого воспаления аппендикса во время беременности

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микрофлоры.

Эпидемиология
Острый аппендицит - самое распространенное хирургическое заболевание органов брюшной полости и самая частая причина неотложных хирургических вмешательств у беременных (до 59,2%). Частота острого аппендицита у беременных: 1 наблюдение на 700-2000 беременных (0,05-0,12%). Заболеваемость острым аппендицитом у беременных несколько выше, чем у остальных женщин. Несмотря на то что летальность от острого аппендицита у данной категории пациенток за последние 40 лет снизилась с 3,9 до 1,1%, этот показатель выше, чем у небеременных (0,25%). И чем больше срок беременности, тем выше летальность (0,3-30,0%), что обусловлено трудностью диагностики, длительной выжидательной тактикой и отсроченным (запоздалым) оперативным вмешательством.

Чаще острый аппендицит диагностируют у первородящих. Он может возникать на всех сроках беременности, при родах и в послеродовом периоде. На первую половину беременности приходится 70-75% заболеваний острым аппендицитом, тогда как на вторую половину - только 25-30% (I триместр - 24-30%, II - 42-45%, III - 23-25%, после родов - 6-8%). Во время родов острого аппендицита встречается редко. Сочетание острого аппендицита с родами ухудшает течение заболевания и увеличивает число осложнений.

Частота деструктивных и перфоративных форм возрастает с увеличением срока беременности и наибольшая - в III триместре (до 20%). Деструктивные формы аппендицита могут привести к прерыванию беременности и преждевременным родам (11-23%), антенатальной гибели плода (1,3-5,1%), неврологическим нарушениям новорожденных.Перинатальная смертность и потеря беременности при остром аппендиците зависят от степени тяжести заболевания (частота в среднем составляет 5-7%), причем во второй половине беременности она в 5 раз выше, чем в первой.

Перинатальная смертность при перфорации отростка составляет 230-280%о, без перфорации - 20-50%о.

Классификация
В практической медицине в настоящее время используют следующую классификацию аппендицита.
Катаральный аппендицит.
Деструктивный аппендицит:
V- флегмонозный (с перфорацией, без перфорации);
V- гангренозный (с перфорацией, без перфорации).
Аппендицит осложненный:
перитонитом (местным, разлитым, диффузным);
аппендикулярным инфильтратом;
периаппендицитом (тифлитом, мезентериолитом);
периаппендикулярным абсцессом;
абсцессами брюшной полости (поддиафрагмальными, подпеченочными, межпетельными);
абсцессами и флегмонами забрюшинного пространства;
пилефлебитом;
абдоминальным сепсисом.

Этиология и патогенез
В этиологии острого аппендицита определенную роль играет характер питания, однако ведущая роль принадлежит условно-патогенной аэробной и анаэробной флоре, вегетирующей в кишечнике.

Особое место отводят бактероидам, анаэробным коккам и кишечной палочке.

Возрастание частоты острого аппендицита у беременных по сравнению с общей популяцией женщин детородного возраста обусловлено рядом причин, способствующих возникновению воспалительного процесса в червеобразном отростке. Это смещение слепой кишки и червеобразного отростка вверх и кнаружи постепенно увеличивающейся в размерах маткой; связанные со смещением перегибы, растяжение или компрессия червеобразного отростка; нарушение его моторики, опорожняемости и ухудшение кровоснабжения стенки отростка; снижение способности тканей к отграничению воспалительного процесса, что способствует быстрому прогресси-рованию воспалительного процесса.Важную роль в патогенезе острого аппендицита играет возникающая при беременности наклонность к запорам, это ведет к застою содержимого и повышению вирулентности кишечной флоры. Определенная роль в возникновении заболевания принадлежит гормональным сдвигам (повышенная секреция прогестерона), приводящим к перестройке лимфоидной ткани.

Беременность изменяет реактивность организма женщины, поэтому клинические симптомы острого аппендицита нередко бывают стертыми и появляются уже при распространенном процессе.

Клиническая картина
Острый аппендицит - заболевание, имеющее разнообразные и непостоянные клинические проявления, которые изменяются по мере развития воспалительного процесса. Ряд симптомов заболевания зависит от локализации червеобразного отростка. Все симптомы основаны на появлении боли при пальпации и смещении воспаленного червеобразного отростка.

Клиническая картина острого аппендицита в первой половине беременности практически не отличается от таковой у небеременных. Абдоминальные боли при остром аппендиците могут быть не столь интенсивными, как у небеременных. Давать заключение о наличии заболевания и его тяжести следует не столько по местным, сколько по общим проявлениям (повышение частоты пульса, подъем температуры, рвота, вздутие живота, одышка, затрудненное дыхание).

При беременности большое значение придают не столько самому лейкоцитозу, сколько его динамике и лейкограмме. У беременных при остром аппендиците регенеративный сдвиг нейтрофилов иногда выявляют раньше, чем повышается количество лейкоцитов. Диагностическая ценность анализов крови возрастает при сопоставлении их с частотой пульса. Частота пульса выше 100 в минуту в сочетании с содержанием лейкоцитов выше 12-14х109/л даже на фоне нормальной температуры может свидетельствовать о деструктивном остром аппендиците.

Во второй половине беременности симптомы раздражения брюшины слабо выражены или отсутствуют из-за растяжения брюшной стенки. Стертость клинической картины острого аппендицита на поздних сроках беременности и при родах связана с измененной реактивностью организма женщины, а также с изменением топографии органов брюшной полости, растяжением брюшной стенки и невозможностью пальпации отдельных органов, оттесненных маткой. Внимательный расспрос пациентки позволяет диагностировать начало болей в эпигастральной области и постепенное их смещение к месту локализации червеобразного отростка (симптом Волковича-Кохера).После 20 нед беременности слепая кишка с червеобразным отростком смещается растущей маткой кверху и кзади.

В конце беременности аппендикс может располагаться ближе к правой почке и желчному пузырю, что меняет локализацию болей. При пальпации живота наибольшую болезненность отмечают не в правой повздошной области (точке Мак-Бернея), а выше - в правом подреберье. Вследствие растяжения передней брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц часто выражено незначительно. На поздних сроках беременности, когда слепая кишка и ее отросток находятся позади увеличенной матки, отрицательными могут быть и другие симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга и др.). В этот период, как правило, хорошо выражен псоассимптом Образцова и в ряде случаев симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона.

Число лейкоцитов умеренно повышается, но необходимо учитывать, что у беременных лейкоцитоз до 12х109/л - явление физиологическое. Следует обращать внимание на тахикардию: в 79,6% наблюдений пульс бывает 100 и более в минуту. Вне беременности тахикардию выявляют лишь в половине наблюдений, в основном уже при развитии деструктивных форм, высокой лихорадке и перитоните.

При родах симптомы раздражения брюшины могут не определяться, поскольку напряжение мышц передней брюшной стенки из-за ее растяжения выражено слабо. Сложность диагностики острого аппендицита связана с родовой деятельностью, а также с возникающими ее аномалиями, поэтому необходимо обращать внимание на локальный характер болей в животе, симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона, а также появление признаков интоксикации и результаты клинического анализа крови. Повышение температуры тела может свидетельствовать о деструктивном процессе.

Диагностика
Сложность диагностики аппендицита у беременных обусловлена тем, что ряд признаков, присущих острому аппендициту (боли в нижних отделах живота, диспептические расстройства, нарушения аппетита, тошнота, рвота, повышенный лейкоцитоз), наблюдают при обычном течении беременности. Клинические проявления м часто маскируются осложнениями беременности (угроза преждевременных родов, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), урологическими заболеваниями (острый пиелонефрит, почечная колика), другими хирургическими заболеваниями (холецистит), а также дегенеративными изменениями миомы матки.

Учитывая трудности диагностики острого аппендицита, необходимо тщательно изучать жалобы, анамнез, динамику заболевания; всесторонне обследовать пациентку. Пальпации предшествует визуальный осмотр живота. Пациентка должна определить очаг наибольшей болезненности при различных положениях туловища (на спине, на левом или правом боку) методом указательного пальца (пациентка указывает на локализацию боли). Вначале выполняют поверхностную пальпацию, а затем глубокую, которая дает возможность обнаружить локализацию болевого очага и напряжение мышц передней брюшной стенки.

Пальпацию живота у беременной проводят не кончиками пальцев, а плоской рукой, поскольку при остром аппендиците ищут не конкретную болезненную точку, а достаточно обширную область без четко выраженных границ. Для уточнения диагноза проводят влагалищное и прямокишечно-брюшностеночное обследование, а также исследование с помощью дополнительных инструментальных методов (УЗИ, лапароскопия). При подозрении на острый аппендицит необходима срочная консультация хирурга.

Инструментальные исследования. УЗИ - важный дополнительный инструмент диагностики у беременных, поступивших в стационар с подозрением на острый аппендицит (выполняют трансабдоминальную сонографию с использованием дозированной компрессии, трансвагинальное сканирование, допплерометрию). Применение этого метода позволяет исключить акушерские осложнения и провести прицельное исследование илеоцекальной области, что повышает вероятность правильных диагнозов острого аппендицита до 83%. У здоровых червеобразный отросток при эхографическом исследовании не визуализируется.При неясной клинической картине в первой половине беременности и послеродовом периоде приоритет в диагностике отдают лапароскопии.

Дифференциальная диагностика
Острый аппендицит у беременной необходимо дифференцировать от раннего токсикоза, угрозы прерывания беременности, почечной колики, пиелонефрита, холецистита, панкреатита, внематочной беременности, пневмонии и перекрута ножки опухоли яичника.

Во второй половине беременности, когда червеобразный отросток расположен высоко, острый аппендицит особенно трудно отличить от правостороннего пиелонефрита и острого холецистита. Для улучшения диагностики следует уточнить начало заболевания: острый аппендицит почти всегда начинается с болей в эпигастрии, затем повышается температура тела и появляется рвота.

Пиелонефрит начинается выраженным ознобом, рвотой, повышением температуры тела и только затем появляются боли ближе к поясничной области (при аппендиците - в области боковой и передней стенки живота). Для дифференциальной диагностики проводят пальпацию в положении на левом боку. В этом случае, благодаря некоторому смещению матки влево, удается более детально прощупать область червеобразного отростка и правой почки. В процессе дифференциальной диагностики исследуют симптом Пастернацкого (отрицательный при остром аппендиците). Следует провести исследование мочи (обязательно взятой с помощью катетера), при котором можно выявить пиурию (как признак пиелонефрита).

Для исключения перекрута ножки яичникового образования нужно выполнить УЗИ органов малого таза. В сложных случаях с дифференциально-диагностической целью применяют лапароскопию. Дифференциальная диагностика острого аппендицита с острым холециститом крайне трудна. Правильный диагноз зачастую можно поставить только при лапароскопическом исследовании.

Угрожающее или начавшееся прерывание беременности затрудняет диагностику острого аппендицита. При обследовании пациентки следует обращать внимание на вторичность появления схваток, несоответствие болевой реакции характеру сокращений матки, на длительность болей, трактуемых как родовые, но не сопровождающихся соответствующими изменениями шейки матки.

Признаки генерализации процесса:
многократная рвота, не характерная на поздних сроках беременности;
лейкоцитоз выше 12х109/л со сдвигом формулы влево;
тахикардия;
повышение температуры тела, иногда озноб;
нетипичные зоны болей и болезненности;
появление болезненности и гипертонуса матки;
возникновение болей при смещении матки в любую сторону;
боль при движении правого бедра.

Выжидание классической картины острого аппендицита у беременных опасно. В поздние сроки беременности чрезвычайно быстро происходит развитие процесса с возникновением перфорации отростка.

Лечение
Любая форма острого аппендицита, в том числе осложненная перитонитом, не служит показанием к прерыванию беременности. Принцип хирургической тактики: максимальная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм в отношении беременности.

Острый аппендицит - показание к оперативному лечению, независимо от срока беременности. Допустимо наблюдение пациентки только на протяжении 2 ч. Независимо от срока беременности больную переводят в хирургическое отделение или вызывают хирурга.

Для предупреждения прерывания беременности после аппендэктомии, проведенной в I триместре, пациенткам назначают физический покой, соблюдение постельного режима, седативные средства (отвар пустырника, валерианы), спазмолитики [дротаверин по 40 мг 3 раза в сутки, свечи с папаверином 0,02 мг 2-3 раза в сутки], витаминотерапию; по показаниям - микронизирован-ный прогестерон или дидрогестерон.

Для предупреждения родовой деятельности после операции во II и III триместре беременности выполняют токолитическую терапию:
инфузионная терапия 25% раствором магния сульфата во время хирургического вмешательства с последующим продолжением в послеоперационном периоде (до 4-6 г сухого вещества в сутки);
по окончании магнезиальной терапии необходимо использовать таблетиро-ванные формы гексопреналина в суточной дозе 3 мг в сочетании с блокато-рами медленных кальциевых каналов;
при развитии преждевременных родов в раннем послеоперационном периоде показана профилактика родового дистресс-синдромау новорожденных глюкокортикоидами (24 мг на курс, дексаметазон по 8 мг - 3 инъекции с интервалом 8 ч или бетаметазон по 12 мг - 2 инъекции с интервалом 12 ч), применение токолиза р-адреномиметиками.

Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений назначают антибактериальную терапию, которую в I триместре выполняют полусинтетическими пенициллинами, а во II и III триместре - полусинтетическими пеницилли-нами или цефалоспоринами.

После перенесенной аппендэктомии среди акушерских осложнений чаще всего отмечают невынашивание беременности, инфицирование плода, развитие плацентарной недостаточности с последующим формированием синдрома задержки роста плода, что требует динамического контроля за течением беременности и состоянием плода с использованием эхографии (фетометрия, выявление маркёров внутриутробного инфицирования, ультразвуковая оценка длины шейки матки), допплерометрии и токографии.

Хирургическое лечение
Вопрос об объеме оперативного лечения острого аппендицита при беременности не дискутируется - выполняют аппендэктомию. Существуют различные точки зрения на выбор оптимального хирургического доступа (лапароскопический или лапаротомический). В первой половине беременности (до 18 недель) предпочтение отдают оперативной лапароскопии.

Для аппендэктомии во время беременности оптимальны следующие хирургические доступы.
В I триместре беременности (до 12 недель): типичный косой переменный разрез в правой подвздошной области (по методике Волковича-Дьяконова); возможно использование оперативной лапароскопии.
Во II триместре беременности (до 28 недель): параректальный доступ; выполнение аппендэктомии из косого переменного доступа в правой подвздошной области по методике Волковича-Дьяконова до 24 недель беременности (доступ должен быть широким, 7-9 см);
В III триместре беременности и осложненных формах острого аппендицита - нижнесрединная лапаротомия.

Сроки и методы родоразрешения
В III триместре беременности вопрос об объеме оперативного лечения всегда решают коллегиально: оперирующий хирург, акушер-гинеколог. Оптимально родоразрешение через естественные родовые пути.

Кесарево сечение в первые дни после аппендэктомии выполняют по абсолютным жизненным показаниям со стороны матери. Принципами хирургической тактики должны быть максимальная активность при перитоните и максимальный консерватизм в отношении беременности. Тактика лечения острого аппендицита при родах зависит от клинической формы заболевания. При катаральном или флегмонозном аппендиците и нормальном течении родов выполняют быстрое родоразрешение через естественные родовые пути, а затем аппендэктомию. При родах осуществляют полноценное обезболивание, профилактику гипоксии плода; период изгнания укорачивают (рассечение промежности, наложение акушерских щипцов).

Если на фоне нормального течения родов проявляется клиническая картина гангренозного или перфоративного аппендицита, необходимо провести оперативное родоразрешение (кесарево сечение), после чего аппендэктомию. Соблюдение хирургических и акушерских принципов при ведении беременных с острым аппендицитом позволяет снизить частоту хирургических, акушерских осложнений и сохранить женщине репродуктивную функцию.

Воспаление слепого отростка в период беременности зачастую приводит к различным деструктивным процессам, заметно осложняющим течение патологии. При расплавлении аппендикса возникает угроза выкидыша или ранних родов.

Симптомы

Клиническая картина воспаления во многом зависит от срока беременности. Так, в первые 16–18 недель основным симптомом аппендицита являются внезапно возникающие боли. Поначалу мучительное ощущение локализуется в области эпигастрия или растекается по животу, а через 4–5 часов концентрируется в правом боку.

Другие проявления недомогания - повышенная температуры, плохое самочувствие, кратковременная рвота теряют свою актуальность на раннем сроке беременности, поскольку могут быть спровоцированы токсикозом.

Поэтому следует обращать более пристальное внимание на такие признаки аппендицита:

• учащение пульса (90–110 ударов в минуту);
• возникновение дискомфорта в положении лежа на левом боку;
• усиление боли в момент давлении на зону аппендикса при повороте на правый бок.

В более поздние сроки симптомы аппендицита у беременных женщин проявляются еще меньше, поскольку слепой отросток постепенно отдаляется от брюшины и смещается кзади.

С 20 недели распознавание заболевания становится все труднее. В этот период следует обращать внимание на постоянство болей и их локализацию в правой повздошной зоне, а также на тахикардию. Другие симптомы аппендицита при беременности в поздние сроки практически отсутствуют.

Причины

Причины воспаления слепого отростка у женщин в период вынашивания ребенка чаще всего связаны с физиологическими изменениями в организме:

• растущая матка сдавливает и смещает аппендикс вверх и кзади;
• появляется предрасположенность к , что провоцирует накопление болезнетворной микрофлоры в ;
• снижается иммунитета;
• ухудшается кровообращение в органах таза, развивается склонность к спазмам и тромбозам.

Огромную роль в формировании воспалительного процесса играют предрасполагающие факторы: неправильное питание, малая подвижность, аномальное строение или расположение отростка.

Влияние

В настоящее время мнение акушеров-гинекологов и хирургов совпадает - аппендицит у беременных очень опасен, причем как для матери, так и для малыша. Особенно большую угрозу представляет заболевание на поздних сроках беременности.

На течение беременности

В 18–20% случаев воспаление слепого отростка приводит к различным хирургическим и акушерским осложнениям - во много раз повышается риск преждевременных родов или самопроизвольного аборта, наблюдается отслойка плаценты. Причем наступить несчастный случай может по истечении нескольких недель или месяцев после острого приступа.

На плод

Независимо от триместра аппендицит при беременности может спровоцировать очень серьезные осложнения у плода, вплоть до гипоксии и летального исхода. Не родившийся ребенок в этом случае рассматривается как подвергшийся внутриматочной инфекции и пребывает под пристальным вниманием медиков.

При появлении признаков внутриутробного нарушения проводится срочная госпитализация матери с проведением интенсивной терапии.

Какой врач лечит аппендицит при беременности?

В стандартном случае воспаление слепого отростка является чисто хирургической проблемой, но при беременности все меняется. Если патологический процесс развивается с острыми болями в брюшной полости, необходимо срочно вызвать машину скорой помощи.

При неясных симптомах и дискомфорте не следует затягивать с посещением своего акушера-гинеколога. Если есть стойкие подозрения на воспаление рудиментарного отростка, можно сразу подойти к хирургу.

Диагностика

Учитывая проблемы с диагностикой аппендицита у беременных, необходимо очень тщательно проводить первоначальный осмотр. Обязательной мерой является пальпирование передней стенки живота, а также влагалищное и ректально-брюшностеночное обследование.

Для подтверждения диагноза беременной назначают лабораторные и инструментальные мероприятия:

• общий анализ крови;
• трансабдоминальную сонографию;
• трансвагинальное сканирование;
• допплеровское изучение кровотока;
• лапароскопию.

Последний метод позволяет дифференцировать воспаление аппендикса у беременных с такими патологиями, как почечная колика, киста яичника, правосторонний пиелонефрит, токсикоз, .

Удаляют ли аппендикс при беременности?

Удаление аппендицита проводится независимо от наличия и срока беременности. Патология настолько опасна для жизни матери и малыша, что о сомнениях тут речи не идет. При запоздавшем хирургическом вмешательстве происходит перфорация стенок отростка, что неминуемо влечет к перитониту и сепсису.

Во время беременности воспаленный аппендикс вырезают даже при затухании острого приступа, поскольку при изменении гормонального фона развитие деструктивного процесса возрастает в несколько раз.

При неясной диагностической картине наблюдение за женщиной проводится не более 3 часов, затем, если диагноз подтвердился или его невозможно исключить, выполняется вмешательство.

Ход операции

Хирургическое лечение аппендицита в период беременности подразумевает проведение . Техника выполнения операции не отличается от таковой в стандартной ситуации.

В первой половине срока рассечение производят чуть выше правой повздошной области. Воспаленный отросток выводят в рану длиной 6–8 см и отсекают. Затем разрез сшивают глухим швом и отправляют больную в палату.

Аппендэктомия выполняется под общей или эпидуральной анестезией, а также спинномозговом обезболивании.

После 18 недели беременности рассечение правой повздошной области производят по принципу - чем больше срок, тем выше разрез. При затрудненном доступе к отростку пациентку укладывают на левый бок. В некоторых случаях практикуется нижнесрединная лапаротомия.

Любое осложнение аппендицита у беременных предполагает активную хирургическую тактику. При разлитии гнойного содержимого на 36–40 неделе выполняют кесарево сечение с дальнейшей аппендэктомией и лечением перитонита. При гангренозном или флегмонозном воспалении проводят родоразрешение с последующим удалением матки.

Послеоперационный период

В постоперационный период беременным назначают терапию, призванную сохранить ребенка. При угрозе выкидыша рекомендуется длительный постельный режим и прописывается Дюфастон либо Прогестерон.

Нормальное течение восстановительного периода предусматривает применение Спазгана, Гинепрала (в/в) и Веропомила в таблетках. На 4–5 сутки женщине позволяют вставать и передвигаться по палате.

Последствия

Последствия заболевания у беременных зачастую носят трагический характер. Так, потери плода при аппендиците колеблются от 5–7% при неосложненном воспалении до 20–25% при перфорации отростка. Наиболее неблагоприятные исходы наблюдаются при развитии заболевания в III триместре.

Правда, смертность беременных от аппендицита в последние годы заметно сократилась - от 4% до 1,2%. При этом летальность при развитии заболевания после 18–20 недели осталась в 8–10 раз выше, чем на ранних сроках.

Аппендицит во время беременности - это угрожающее состояние как для матери, так и для плода. Избежать серьезных осложнений поможет только своевременная диагностика и высокая квалификация врача, знающего особенности женского организма в период вынашивания ребенка.

Полезное видео про острый аппендицит

Если во время беременности у вас вдруг заболит живот, как можно скорее обратитесь к врачу: поводов для внезапной боли больше чем достаточно, и только опытный доктор может определить истинную причину происходящего.

Одна из причин болей в животе - аппендицит, воспаление червеобразного отростка слепой кишки, аппендикса. Вряд ли можно назвать эту проблему часто встречающейся: по статистике, будущие мамы сталкиваются с ней только в 1-2% случаев. Хотя условий для ее возникновения много: как известно, во время беременности в организме меняется гормональный фон, на арену выходит гормон прогестерон, из-за этого у стенок кишечника снижается тонус, и они начинают хуже сокращаться, что в результате приводит к запорам. Кроме того, в организме выделяется меньше желудочного сока и желчи, и это тоже дает о себе знать - в кишечнике начинается брожение, а вредные микробы становятся активнее. Не будем забывать и о том, что из-за усиления кровообращения в матке повышается температура органов, которые находятся в малом тазу, что может стать причиной обострения хронического аппендицита.

Иногда будущие мамы путают приступы аппендицита с угрозой прерывания беременности и долга не обращаются к врачу, предпочитая "полежать, чтобы все успокоилось". Чтобы не довести дело до серьезных последствий, советуем вам как можно скорее обратиться к доктору, иначе он не сможет оказать вам адекватную помощь.

Как понять, что речь идет об аппендиците?

Обычно приступ дает о себе знать острой болью: сначала она появляется в области пупка, потом постепенно распространяется по всему животу, а чуть позже переходит в правую часть живота. А так как после 20-й недели беременности матка оттесняет червеобразный отросток вверх и назад, боль может подняться выше и переместиться в правое подреберье. Вслед за неприятными ощущениями появляется тошнота или рвота, на языке образовывается белый налет, температура обычно поднимается до 38°С, а пульс учащается до 90-100 ударов в минуту.

Чтобы убедиться, что речь идет об аппендиците, врач направляет будущую маму на анализ крови: из-за воспаления в ней может увеличиться количество лейкоцитов. Кроме того, доктор должен прощупать живот пациентки. Если во время этого обследования специалист выяснит, что у матки повысился тонус, значит, речь, скорее всего, идет об угрозе прерывания беременности, а если болезненные ощущения сконцентрированы в правом боку за пределами матки - об аппендиците.

Выход один

Поскольку обычно воспаление аппендикса быстро набирает обороты, червеобразный отросток может не выдержать давления изнутри, вскрыться, и тогда есть опасность, что гной попадет в брюшную полость и начнется воспаление - перитонит. Именно поэтому независимо от срока беременности воспаленный аппендикс нужно удалять.

В первой половине 9-месячного ожидания операцию проводят так же, как и в том случае, если пациентка не была бы беременна. Во второй половине, когда матка поднимается и оттесняет аппендикс вверх и назад, разрез на коже делают выше.

Операцию проводят под общим наркозом. Если речь идет об обострении хронического аппендицита, ее планируют заранее. В том случае, если вместе с воспалением у женщины начинается кровотечение, ей могут сделать кесарево сечение.

После операции будущую маму наблюдают и хирург, и акушер, поскольку самым распространенным осложнением считается угроза прерывания беременности. А чтобы избежать серьезных последствий, женщине назначают специальные лекарства.

Если приступ аппендицита случился во время родов, врачи постараются ускорить их течение, а после того как ребенок появится на свет, удалят червеобразный отросток. Однако в том случае, если по каким-то причинам ждать нельзя, специалисты сначала сделают кесарево сечение, а потом удалят аппендикс.

В первые дни после родов аппендицит часто принимают за воспаление матки. Для подтверждения диагноза врачи делают лапароскопию - осматривают брюшную полость с помощью оптического прибора

Поскольку аппендицит опасен тем, что может вызвать перитонит, во время беременности червеобразный отросток обязательно удаляют, а женщину и ребенка защищают с помощью антибиотиков. В том случае, если воспаление брюшины все же случилось, а срок беременности превысил 36 недель, будущей маме делают кесарево сечение, а потом удаляют аппендикс. После операции женщине назначают антибиотики.

Марина ШАЛИМОВА, акушер-гинеколог

Аппендицит представляет собой воспаление червеобразного отростка слепой кишки. У беременных данное заболевание встречается с частотой - 1 случай на 800-2000 беременных. С увеличением срока беременности частота и тяжесть осложнений от аппендицита возрастает, что обусловлено трудностями диагностики, неадекватным ведением пациентки и запоздалым оперативным лечением.

Наиболее часто - в 63 % случаев, во время беременности встречается катаральный аппендицит, представляющий собой простую форму данной патологии. Более осложненные, деструктивные формы, такие как флегмонозный, гангренозный, перфоративный аппендицит, встречаются во время беременности с частотой до 37% наблюдений. В большинстве наблюдений острый аппендицит встречается в первой половине беременности, а около 25% случаев заболевания отмечается во второй ее половине. Осложненные деструктивные формы в основном имеют место в III триместре беременности и после родов . Эти формы заболевания нередко сопровождаются перфорацией червеобразного отростка с развитием разлитого перитонита.

Основной предпосылкой к развитию аппендицита во время беременности является смещение слепой кишки вместе с червеобразным отростком кверху и кнаружи вследствие увеличения беременной матки. При этом происходит перегиб червеобразного отростка, его растяжение, ухудшение кровоснабжения и нарушение опорожнения. Часто возникающая во время беременности склонность к запорам способствует застою кишечного содержимого и повышению активности кишечной микрофлоры. С маткой образуются спайки, что приводит к усилению ее сократительной активности, а в ряде случаев у 2,7-3,2% женщин и к прерыванию беременности. При деструктивном аппендиците может также произойти и гибель плода.

Роды при аппендиците могут осложняться аномалиями сократительной деятельности матки, гипоксией плода, кровотечениями в последовом и в раннем послеродовом периоде . Потери детей при остром аппендиците во второй половине беременности возникают в 5 раз чаще, чем при наличии данного заболевания в первой половине беременности. Частота гибели плода при перфорации отростка достигает 28 %, а в случае развития перитонита составляет до 90%.

Клиническое течение и диагностика острого аппендицита при беременности

При беременности защитные силы организма определенным образом ослабевают. В этой связи клиническая картина острого аппендицита может носить стертый характер, и типичные симптомы заболевания могут проявляться только при распространенном процессе. Следует отметить, что часто клиническая картина острого аппендицита в первой половине беременно­сти практически не отличается от таковой у небеременных женщин. Во второй половине беременности характер течения заболевания во многом зависит от тех изменений, которые произошли в отростке и от его расположения.

Боли в животе при аппендиците могут быть не такими выраженными, как у небеременных. В этой связи о наличии и степени выраженности заболевания следует судить и по таким признакам, как увеличение частоты пульса, подъ­ем температуры тела, рвота , вздутие живота, одышка , затрудненное дыхание. Наличие болей в животе во время родов может быть замаскировано схватками, а после родов - болями, связанными с воспалительными заболеваниями матки и ее придатков.

От качества и своевременности диагностики острого аппендицита у беремен­ных зависит дальнейший прогноз для матери и плода. Женщины чаще связывают наличие болей в животе с угрозой прерывания беременности и нередко занимаются безуспешным самолечением предполагаемого ими осложнения. Это приводит к позднему обращению к врачу, запоздалой госпитализации, усугублению и осложненному течению острого аппендицита и к поздней операции. Большая часть беременных с острым аппендицитом поступают в родильный дом с ложным диагнозом угрозы прерывания беременности. Правильный диагноз до госпита­лизации ставится не более чем в 1/3 наблюдений.

При типичной картине острого аппендицита в первой половине беременности сложностей в диагностике данного заболевания, как правило, не возникает. Исключения могут составлять случаи нетипичного расположения червеобразного отростка. Во второй половине беременности симптомы раздражения брюшины бывают плохо выражены или отсутствуют из-за растяжения передней брюшной стенки и отсутствия прямого контакта отростка с брюшиной, так как этому препятствует увеличенная беременная матка. Начиная со второй половины беременности после 20 недель увеличенная в размерах матка смещает кверху и кзади слепую кишку с червеобразным отростком. Ближе к концу беременности отросток может располагаться ближе к правой почке и желчному пузырю, что изменяет типичную локализацию болей. Вследствие этого боли могут определяться не внизу живота справа, а выше - в правом подреберье.

Важное диагностическое значение у беременных приобретает сопоставление количества лейкоцитов и частоты пульса. Так, при частоте пульса более 100 уд./мин в сочетании с увеличением лейкоцитов более 12-14 Х 109/л даже при нормальной температуре тела с высокой долей вероятности можно предполагать наличие деструктивного процесса. В родах напряжение мышц передней брюшной стенки выражено слабо из-за ее растяжения. Поэтому для диагностики важно обратить внимание на локальный характер болей в животе, появление признаков интоксикации, а также на результаты клинического анализа крови. Повышение температуры может свидетельствовать об уже начавшемся деструктивном процессе. Для диагностики заболевания может быть использована лапароскопия , которая позволяет правильно поставить диагноз у 93 % беременных с аппендицитом, что в свою очередь способствует снижению частоты осложнений и предотвращению неоправданных опера­тивных вмешательств у 84% больных. Ультразвуковое исследование является малоинформативным с точки зрения диагностики острого аппендицита у беременных.

В зависимости от локализации отростка возникающий воспалительный процесс приводит к поражению других смежных органов брюшной полости, что проявляется клинической картиной пиелонефрита , самопроизвольного аборта, преждевременных родов , преждевремен­ной отслойки нормально расположенной плаценты, кишечной непроходимости и т.д. Важно также отличать острый аппендицит от других возможных осложнений беременности , которые могут иметь сходные симптомы и похожую клиническую картину. К таким осложнениям и заболеваниям относятся: ранний токсикоз , по­чечная колика, пиелонефрит, холецистит, панкреатит , внематочная бере­менность, пневмония и перекрут ножки кисты яичника.

Во второй полови­не беременности, когда отросток располагается высоко, аппендицит бывает трудно отличить от правостороннего пиелонефрита или холецистита. При этом следует обращать вниманием на начало заболеваний. Так, острый аппендицит всегда начинается с болей, затем повышается температура и появляется рвота . Пиелонефрит, наоборот чаще начинается с озноба, рвоты, лихорадки и только позднее появляются боли в поясничной области. Кроме того, в моче появляются в значительном количестве лейкоциты и эритроциты.

Дифференциальная диагностика с острым холециститом носит весьма затруднительный характер, и часто правильная постановка диагноза возможна только при лапароскопии. У родильниц положительный симптом Щеткина- Блюмберга может быть связан с воспалением матки и ее придатков.

В процессе дифференциальной диагностики оценивают ощущения при поколачивании в поясничной области ­- симптом Пастернацкого, который должен быть отрицательным при аппендиците. Также исследуют мочу, которая не должна содержать патологических элементов. До 12-13 недель беременности следует обязательно выполнить влагалищное исследование. Для дифференциальной диагностики с почечной коликой целесообразно выполнить хромоцистоскопию. При этом в случае почечной колики из мочеточника с нарушенной проходимостью введенный краситель не выделяется. Для исключения перекрута ножки кисты яичника выполняют ультразвуковое исследование. В особо сложных случаях для уточнения диагноза проводят лапароскопию.

Необходимо также помнить о том, что возможно сочетание острого аппендицита и с другими осложнениями и заболеваниями.

Лечение острого аппендицита

Острый аппендицит независимо от срока беременности подлежит только хирургическому оперативному лечению, так как на фоне ослабления защитных сил организма значительно возрастает вероятность деструктивного процесса со всеми его негативными последствиями. Беременную для аппендэктомии и послеоперационного ведения желательно перевести в хирургическое отделение.

В первой половине беременности техника операции не отличается от та­ковой вне беременности. Рану зашивают наглухо. Во второй половине бере­менности рассечение передней брюшной стенки производят выше, чем обычно. В случае затрудненного доступа к отростку из-за увеличенной матки пациентку следует повернуть на левый бок. Методом выбора является нижнесрединная лапаротомия. В первой половине беременности при неосложненном аппендиците возможно выполнение аппендэктомии с помощью лапароскопии.

В случае возникновения осложнений (перитонит, инфильтрат, абсцесс) выполняют дренирование брюшной полости с введением антибиотиков. Последующий объем лечения зависит от распро­страненности процесса.

Аппендикулярный инфильтрат лечат консервативно до его рассасывания или абсцедирования. В случае рассасывания инфильтрата аппендэктомию выполняют через 6 мес. При его абсцедировании также необходима операция. При разрыве гнойника операцию выполняют в экстренном порядке. В послеоперационном периоде следует избегать введения лекарств, способствующих повышению сократительной активности матки. В этой связи не применяют прозерин, гипертонический раствор хлорида натрия и гипертонические клизмы. Самопроизвольный выкидыш после хирургического лечения аппендицита происходит у 0,9-3,8% женщин. Для предотвращения этого осложнения у женщин после операции, выполненной в I триместре, назначают препараты магния, витамин Е. В более поздние сроки беременности развитие преждевременных родов вскоре после хирургического лечения аппендицита крайне нежелательно, так как сокращения матки и изменение ее размеров и конфигурации после родов нарушают процесс заживления и способствуют распространению перитонита. Для предотвращения преждевременного развития родовой деятельно после операции во II и III триместрах беременности назначают гинипрал или партусистен. Для профилактики послеоперационных воспалительных осложнений пациенткам назначают антибиотики. В рамках ведения и лечения беременной с аппендицитом придерживаются тактики максимального сохранения беременности независимо от формы аппендицита.

При разлитом гнойном перитоните вследствие флегмонозного или гангренозного аппендицита выполняют кесарево сечение. После этого удаляют червеобразный отросток, дренируют брюшную полость и проводят все мероприятия, направленные на лечение перитонита. При небольшом сроке беременности возмож­но лечение перитонита на фоне пролонгирования беременности. По желанию женщины производят и искусственный аборт. При этом его выполняют через 2-3 недели после операции при неосложненном течении послеоперацион­ного периода. Если беременность доношенная или почти доношенная, то сначала выполняют кесарево сечение, а после зашивания разреза на матке производят аппендэктомию с последующим лечением перитонита.

При наличии катарального или флегмонозного аппенди­цита на фоне нормального течения родов их следует завершить как можно быстрее через естественные родовые пути, а затем выполнить аппендэктомию. В родах проводят полноценное обезболивание и профилактику гипоксии плода.

В случае нормального течения родов и возникновении клинической картины гангренозного или перфоративного аппендицита необходимо одномоментно произвести ке­сарево сечение и последующую аппендэктомию.

Если у пациентки имеет место хронический аппендицит , то наибольшая вероятность его обострения возникает в III триместре беременности. Удаление аппендикса производят в плановом порядке. При переходе хронического процесса в острый необходима экстренная операция.

Диагностика основывается на клинических проявлениях; для подтверждения нередко проводятся КТ или УЗИ.

В США острый аппендицит - наиболее частая причина острой боли в животе, при которой возникает необходимость в хирургическом лечении. В популяции частота развития аппендицита превышает 5%. Чаще он отмечается у подростков и в течение 3-й декады жизни, но может регистрироваться в любом возрасте.

Другие болезненные процессы, которые могут возникать в аппендиксе, - карциноид, рак, ворсинчатые аденомы, дивертикулы. Аппендикс также может поражаться при болезни Крона и язвенном панколите.

Причины аппендицита

Аппендицит (воспаление червеобразного отростка слепой кишки) чаще наблюдается у детей и подростков-около 50% всех случаев падает на возраст до 20 лет; однако аппендицит может впервые встретиться и у пожилых.

В происхождении болезни наибольшее значение имеют: нарушение опорожняемости отростка и бактериальная инфекция (вследствие закупорки инородным телом, каловым камнем, а также при аномалии положений); аутоинфекция из кишечника (кишечная палочка, стрептококк, энтерококк, стафилококк, анаэробы, протей); внедрение в отросток глистов- власоглава, остриц, способствующих бактериальной инфекции. Реже отросток поражается специфическими инфекциями-туберкулезом, актиномикозом, распространяющимся с соседних очагов. Стрептококки и другие бактерии могут попадать в богатый лимфатической тканью отросток и из отдаленных очагов (тонзиллит и пр.), и через кровь.

Патологоанатомически различают:

1. острый катарральный аппендицит с полнокровием и инфильтрацией лейкоцитами слизистой, а также воспалительной реакцией лимфатических фолликулов и подслизистой ткани;
2. хронически рецидивирующий аппендицит с образованном рубцовой ткани, обезображиванием и заращенном отростка;
3. гнойный аппендицит с внутристеночным абсцедированием, некрозом, массивной гангренизацией и прободением пли развитием острого периаппендицита.

Симптомы и признаки аппендицита

Классические проявления острого аппендицита включают боль, присоединение тошноты, рвоты, анорексии. Дополнительные признаки - нарастание боли при пассивном разгибании в правом тазобедренном суставе, что сопровождается растяжением подвздошно-поясничной мышцы, а также боль, вызванная пассивной ротацией согнутого бедра кнутри (симптом запирательной мышцы). Часто отмечается лихорадка низких градаций.

К сожалению, классические проявления встречаются с частотой < 50%. Наблюдается вариабельность симптоматики. Боль может не иметь локализованного характера, особенно у детей. Пальпаторная болезненность может иметь разлитой характер и в отдельных случаях отсутствовать; при наличии диареи необходимо заподозрить ретроцекальное расположение аппендикса. В моче могут выявляться эритроциты или лейкоциты. У пожилых и беременных не-редки атипичные проявления; в меньшей степени выражены боль и местная пальпаторная болезненность.

Аппендицит начинается внезапными болями и правой подвздошной области, вначале нередко подложечкой (вследствие рефлекторного спазма Привратника) или у пупка. Боли могут распространяться на промежность, яичко пли носить характер колики (аппендикулярная колика-colica appendicularis) от частичного закрытия и бурной перистальтики отростка, напоминая почечную или печеночную колику. Боли могут быть и незначительными, даже при развитии гангрены, особенно у детей. Тошнота, рвота наблюдаются в начале заболевания, но обычно по упорны; большей частью бывает запор, даже с полипе задержкой газов, но у детей аппендицит может начаться поносом. Лихорадка без начального озноба, умеренной степени, сопровождающаяся небольшим нейтрофильным лейкоцитозом. При тяжелом течении, даже гангрене отростка, и при общем перитоните температура может оставаться неповышенной, когда другие тяжелые явления (адинамия, тахикардия) говорят за прогрессирование процесса. Общее состояние тяжелое, лицо бледное; типично положение в постели на спине с полусогнутой правой ногой (раздражение m. psoas), хотя некоторые больные длительное время могут оставаться на ногах.

Живот вздут, особенно справа: повышенная чувствительность кожи в области X-XII грудного сегмента. Глубокое постоянное давление одним пальцем в области расположения отростка вызывает болезненность, иногда очень сильную. Болезненность при быстром отнятии пальца (симптом Щеткина Б.тюмберга) говорит за вовлечение в процесс брюшины. Обычно имеется мышечная защита разной степени в нравом нижнем квадранте живота. Болезненность иногда выявляется.лучше при исследовании через прямую кишку. Характерно усиление болезненности в области отростка при положении больного на левом боку (симптом Ситковского) или при надавливании слева на и не ходя тую кишку (толчок газами).
При расположении отростка позади восходящей кишки аппендицит может симулировать поражение желчного пузыря с резким напряжением фланка. Могут быть тазовые и пузырные симптомы при движении выпота вниз или при соответствующем расположении отростка; боли могут быть левосторонними, особенно при расположении от роет кн ближе к средней пиши.

Кроме местной болезненности, в области отростка нередко удается прощупать как через брюшную стенку, так и через прямую кишку, а у женщин через влагалище воспалительную опухоль (инфильтрат), первоначально без четких границ, а затем ограниченную, указывающую на образование периаппендикулярного гнойника.

Течение, формы и осложнения аппендицита

Неглубокое воспаление отростка может скоро закончиться выздоровлением. Однако обманчивое уменьшение жалоб не всегда исключает прогрессирование процесса. Распространение инфильтрата в сторону мочевого пузыря, в малый таз, к почке или печени соответствующим образом изменяет картину болезни.

Пернаппендикулярный гнойник, прорываясь в полость брюшины, дает начало бурному прободному перитониту; если гнойник прорывается в отросток, кишку, мочевой пузырь, влагалище, может наступить постепенно выздоровление или развивается поддиафрагмальный абсцесс, паранефрит, холангит и абсцесс печени, пиемия с желтухой. После острого или возвратного аппендицита могут остаться рубцовые изменении отростка, спайки брюшины, часто трактуемые как хронический аппендицит.

Хронический аппендицит как хронический воспалительный процесс наблюдается редко, в частности, незаполненно отростка контраст нон массой при рентгенографии неравнозначно диагнозу хронического воспаления.

Диагностика аппендицита

• Клиническая оценка.
• При необходимости - КТ брюшной полости.
• УЗИ - альтернатива КТ.

При наличии классических проявлений диатоника основывается на клинических данных. И таких случаях промедление с операцией из-за применения методов визуализации лишь повышает риск перфорации и последующих осложнений. При атипичных или сомнительных проявлениях необходимо незамедлительно прибегнуть к методам визуализации. КТ с контрастированием обладает достаточной точностью в диагностике аппендицита. УЗИ с дозированной компрессией легковыполнимо и не несет лучевой нагрузки; однако в ряде случаев ее применение ограничено наличием газов в кишечнике, оно также менее информативно в распознавании неаппендикулярных причин боли. Диагноз аппендицита остается преимущественно клиническим. Избирательное и обоснованное применение методов лучевой диагностики способствует снижению частоты неоправданного проведения лапаротомии.

Лапароскопия проводится с целью диагностики, а также лечебного вмешательства; особенно ценно это вмешательство при боли неясного происхождения в нижнем отделе живота у женщин. Типичный лабораторный признак -лейкоцитоз, однако этот показатель может значительно варьировать; при нормальном содержании лейкоцитов в крови исключить наличие аппендицита нельзя.

Прогноз аппендицита

Прогноз серьезный даже при видимо легком течении, так как неожиданно может наступить прободение.

Без проведения хирургического вмешательства и введения антибиотиков (по данным наблюдений в отдаленных районах и наблюдений прошлых лет) частота летального исхода составляет > 50%.

При хирургическом вмешательстве в ранние сроки летальность составляет < 1%, восстановление протекает полно и без осложнений. При наличии осложнений (разрыв с развитием абсцесса или перитонита) и/или у больных пожилого возраста прогноз ухудшается: могут потребоваться повторные оперативные вмешательства, период восстановления затягивается.

Лечение аппендицита

• Хирургическое удаление аппендикса.
• Внутривенное введение растворов и антибиотиков.

Лечение острого аппендицита подразумевает открытую или лапароскопическую аппендэктомию; т.к. промедление повышает частоту летальных исходов, приемлемой считается 15%-я частота необоснованной аппендэктомии. Как правило, удается удалить даже перфорированный аппендикс. В части случаев расположение аппендикса сложно установить. Противопоказание к аппендэктомии - воспалительное заболевание с поражением слепой кишки. Однако при наличии терминального илеита и отсутствии изменений слепой кишки аппендикс следует удалить.

Аппендэктомии предшествует введение антибиотиков. Назначают цефалоспоринов 3-его поколения. При аппендиците без перфорации дальнейшее введение антибиотиков не показано. При перфорации аппендикса введение антибиотиков продолжают до нормализации температуры и содержания лейкоцитов, либо проводится курс установленной продолжительности согласно предпочтению хирурга. При невозможности хирургического вмешательства введение антибиотиков существенно повышает выживаемость, хотя и не позволяет достичь излечения. Если определяется большой воспалительный инфильтрат с вовлечением аппендикса, предпочтительно проведение резекции всего объемного образования с наложением илеостомы. В запущенных случаях, когда завершилось формирование периколического абсцесса, проводится его дренирование через катетер чрескожным доступом под контролем ультразвука или открытым способом (с последующим отсроченным проведением аппендэктомии).

Основные положения

• При классических проявлениях следует предпочесть проведение лапаротомии, не обращаясь к дополнительным методам визуализации.
• При недостаточной информативности данных следует прибегнуть к визуализации процесса с помощью КТ или - в особенности у детей - УЗИ.
• Перед оперативным лечением следует назначить цефалоспорин 3-го поколения и, если произошла перфорация аппендикса, продолжить его введение после операции.