Предоперационная подготовка. Психологическая подготовка ребенка к наркозу, анестезии и операции

Хирургия новорожденных - это, прежде всего лечение врожденных пороков развития и гнойно-воспалительных заболеваний, требующих чаще всего экстренных или отсроченных и реже плановых оперативных вмешательств.

Переход к внеутробному существованию ребенка является достаточно сильным стрессом, требующим определенного периода адаптации. В обычных условиях, для нормально родившегося новорожденного, этот период занимает 7-10 дней.

Почему новорожденные дети попадают в стационар?

Ведущими клиническими синдромами при поступлении новорожденных в хирургический стационар чаще всего являются: сердечно-сосудистая недостаточность с нарушением общей и мозговой гемодинамики, почечная недостаточность, метаболические нарушения. Около трети новорожденных с пороками развития желудочно-кишечного тракта имеют сочетанные пороки развития (сердца, почек и др.) и около половины - нарушения мозгового кровообращения 2-3 степени. Поэтому, новорожденные и, особенно недоношенные дети, являются пациентами с очень высокой степенью операционно-анестезиологического риска, а анестезиологическое пособие у них - самым сложным разделом педиатрической анестезиологии и реаниматологии. Из выше сказанного становится понятным, почему анестезиологическое пособие новорожденным (клиническая, биохимическая, электрофизиологическая оценка состояния, предоперационная подготовка и проведение анестезии) должен оказывать высококвалифицированный специалист, хорошо знающий основы неонатологии.

Диагностика дыхания у детей

Диагностика органов дыхания перед анестезией

Состояние дыхательных путей ребенка представляет особый интерес для анестезиолога, т.к. именно по ним поступают в организм ингаляционные анестетики, и их функционирование может значительно изменяться как во время общей анестезии, так и после ее окончания. При осмотре необходимо обращать внимание на нарушение проходимости верхних дыхательных путей - аденоиды, искривление носовой перегородки, атрезия хоан, синдром Пьера-Робина (микрогнотия, макроглоссия, расщелина мягкого и твердого неба), хронический тонзиллит. Все это имеет значение для выбора способа обезболивания, особенно у детей младшего возраста.

Диагностика респираторно-вирусной инфекции у ребенка

Очень важно своевременное выявление симптомов острой респираторно-вирусной инфекции: кашель, ринит, повышенная секреция слизистых оболочек верхних дыхательных путей, одышка и ее характер, цианоз носогубного треугольника, раздувание крыльев носа и др. При наличии у ребенка респираторно-вирусной инфекции плановое оперативное вмешательство необходимо отменить, вплоть до полного его выздоровления. При оказании экстренной хирургической помощи на фоне ОРВИ необходимо провести тщательный туалет трахеобронхиального дерева, ингаляционную и противоотечную терапию, назначить антибиотики и антигистаминные препараты. Иногда целесообразно использовать интубационную трубку на размер меньше возрастной, предварительно смазав ее гормональной мазью или кремом.

При поступлении детей на плановое хирургическое лечение по поводу пороков развития дыхательной системы, опухолей или воспалительных заболеваний легких и средостения, пороков развития грудной клетки, помимо тщательного клинического осмотра, необходимо определить характер и степень выраженности дыхательной недостаточности, компенсаторные возможности внешнего дыхания, механических свойств легких, внутрилегочного газообмена.

Реакция дыхания на физическую нагрузку

Важную диагностическую роль играет реакция дыхания на физическую нагрузку, требующую повышения энергетических потребностей организма и сопровождающуюся напряжением всех звеньев системы дыхания. Особенно это имеет значение для детей, которым предстоит травматичное и длительное оперативное вмешательство и сложное комбинированное анестезиологическое пособие. Оценка этой реакции производится путем сопоставления динамики потребления кислорода, вентиляции, газового состава и кислотно-основного состояния крови, при одновременном расчете энергозатрат.

Важность предоперационной диагностики

Своевременная предоперационная диагностика нарушений функционального состояния легких и соответствующая их коррекция в предоперационном периоде - создание дренажного положения, оксигено- и ингаляционная терапия, санация трахеобронхиального дерева и назначение бронхолитических препаратов, лечебная физкультура и вибрационный массаж, антибактериальная и противоотечная терапия, назначение по показаниям энергетических субстратов и мембраностабилизирующих препаратов является основой для благоприятного течения как оперативного вмешательства и анестезиологического обеспечения, так и профилактики послеоперационных легочных осложнений.

Предоперационная подготовка ребенка

Анестезия детей при операции

Новорожденные и, особенно недоношенные дети, с нарушениями кровообращения, газообмена и метаболизма, для проведения предоперационной подготовки должны поступить в отделение реанимации и интенсивной терапии. Они помещаются в инкубатор, где создается определенный микроклимат с оптимальной температурой, влажностью и концентрацией кислорода. Осмотр и необходимые манипуляции (пункция или катетеризация вены, постановка зонда в желудок или мочевой пузырь и др.) лучше проводить на реанимационном столике, где есть возможность поддерживать адекватный температурный режим.

Минимально необходимое обследование включает определение: группы крови и резус-фактора, общего анализа крови и мочи, КОС и газов крови, Нb, Ht, глюкозы крови, основных электролитов (К+, Na+, Ca2+). В первую очередь осуществляется венозный доступ, предпочтение следует отдать пункции периферической вены.

Правильная оценка тяжести состояния больного, выявление имеющихся нарушений, диагностика сочетанных пороков развития и заболеваний определяют объем и характер предоперационной подготовки, выбор метода обезболивания и в определенной степени прогнозируют тяжесть течения послеоперационного периода и исход заболевания.

Подготовка к проведению общей анестезии ребенка

Для обеспечения безопасного и эффективного наркоза у детей врач-анестезиолог должен составить для себя детальный план предстоящей анестезии. С этой целью необходимо проведение следующих предварительных мероприятий:

беседа с родителями;
предоперационный осмотр;
оценка лабораторных данных.

Как должна вестись подготовка к проведению общей анестезии ребенка?

Беседа с родителями позволит выяснить подробный анамнез жизни ребенка, получить специальную информацию представляющую интерес для анестезиолога и на основании полученных данных, определить тактику и вид анестезии. Кроме этого, желательно ознакомить родителей с возможными видами предстоящего наркоза, предупредить о возможных осложнениях в ходе операции и анестезии, получить их добровольное согласие на определенный вид обезболивания, что является целесообразным как этической, так и с юридической точек зрения.

Например, одним из абсолютных противопоказаний к выполнению эпидуральной блокады у детей, является отказ родителей от данного вида обезболивания.

Наиболее значимые сведения из анамнеза жизни ребенка с точки зрения анестезиолога:

Наблюдается ли ребенок у каких-либо специалистов помимо основного заболевания;
Подвергался ли ранее оперативным вмешательствам под общей анестезией и были ли осложнения связанные с наркозом;
Подвергался ли ранее переливанию препаратов крови и была ли реакция на переливание;
Получает ли ребенок какую-либо терапию, в частности, кортикостероиды, противосудорожные или седативные препараты;
Имеется ли предрасположенность к развитию аллергических реакций при приеме лекарственных препаратов;
Имеются ли в семейном анамнезе эпизоды развития злокачественной гипертермии при проведении оперативных вмешательств под общей анестезией.

Предоперационный осмотр позволит оценить общее состояние ребенка, назначить, при необходимости, дополнительные методы исследования и консультации узких специалистов, провести коррекцию имеющихся нарушений и осуществить подбор препаратов для премедикации и предстоящей анестезии.

При осмотре ребенка необходимо оценить соответствие психо-физического развития его возрасту, состояние костно-мышечной системы, цвет и состояние кожных покровов (влажность, тургор, имеющиеся высыпания, петехии и геморрагии и др.) и слизистых.

Соответствие массы тела и роста ребенка его возрасту, психомоторное развитие, видимые нарушения со стороны костно-мышечной системы, поведенческие реакции сразу позволяют составить общее представление о состоянии больного и указывают врачу на характер возможно имеющейся патологии.

Подготовка ребенка к операции и анестезии

Детский врач любой специальности должен всегда помнить, что госпитализация и последующие медицинские процедуры могут стать причиной серьезных психо-эмоциональных расстройств у детей (страхи, ночной энурез и др.). Длительность и выраженность подобных расстройств определяется различными факторами, наиважнейшим из которых является возраст ребенка.

Подготовка детей к проведению операции и анестезии

Младенцы до 6 месяцев жизни не подвержены эмоциональному стрессу, связанному с отрывом от родителей. С этой точки зрения, вероятно, дети этого возраста являются идеальными пациентами для врача, однако длительная разлука с родителями может привести к сложностям во взаимоотношениях между ними в будущем. Дети в возрасте от 6 месяцев до 4-х лет, особенно не посещающие детские дошкольные учреждения, пожалуй, наиболее чувствительны к изменениям связанных с госпитализацией. Им трудно объяснить необходимость их нахождения в больнице, они остро переживают разрыв с родителями и домом, и нет ничего удивительного в том, что именно у детей этой возрастной группы чаще всего возможно развитие отрицательных изменений в психическом статусе и поведении. Дети школьного возраста обычно значительно легче переносят госпитализацию и разлуку с родителями, т.к. любознательность и интерес к происходящему берут верх над отрицательными эмоциями. В подростковом и юношеском возрасте основные проблемы связаны с ограничением свободы, душевными переживаниями и страхом перед предстоящим наркозом и операцией.

Очевидно, что характер и объем предстоящей операции также является важным фактором оказывающим влияние на психическое состояние детей. Большие по объему и травматичности хирургические вмешательства, операции на голове и лице, ампутации конечностей, операции на половых органах и др. оказывают сильное негативное психоэмоциональное воздействие и могут потребовать привлечение психотерапевта для последующей психологической реабилитации.

Кроме этого, длительность пребывания в больнице, повторные госпитализации и оперативные вмешательства, особенно, если с предыдущими медицинскими манипуляциями у ребенка связаны неприятные воспоминания, также негативно воздействуют на психический статус ребенка.

Желательно, чтобы психологическая подготовка ребенка к операции и анестезии начиналась родителями еще на догоспитальном этапе. Очень важно, чтобы естественное волнение родителей за исход операции и лечения не передавалось ребенку. Напротив, родители должны постараться внушить ребенку, что, попав в больницу, он не останется один, что они всегда будут рядом и ни в коем случае, в его присутствии, не высказывать сомнения в благополучном исходе. Проведенная родителями психологическая подготовка, без сомнения, оказывает благотворное влияние на ребенка и помогает легче перенести стрессовую ситуацию.

После предварительной подготовки родителями, ребенок как бы передается "с рук на руки" врачу-анестезиологу, и естественно, первая встреча врача-анестезиолога с ребенком должна происходить в присутствии родителей. Длительность собеседования должна определяться возрастом ребенка, характером имеющейся патологии и особенностями предстоящей операции и анестезии.

Общаясь с ребенком во время первичного осмотра, врач-анестезиолог должен изъясняться просто, понятно для ребенка, проявлять доброжелательность, заверить его, что в больнице ему ничего не угрожает. Ребенка сразу располагает к себе улыбающийся врач, который обращается к нему по имени и предлагает поговорить, подружиться. Хорошо, когда анестезиолог привлекает к беседе других детей, делает из них своих единомышленников, свидетелей и помощников, а своему подопечному "поднимает авторитет". Но при этом необходимо узнать все страхи ребенка и осторожно их рассеять, выяснить, что он знает о наркозе, дать подышать через наркозную маску, поиграть с ней ему и товарищам по палате, объяснить, что совсем не так уж страшно и больно, когда делают укол. Старших детей важно заверить, что они будут спать всю операцию, ничего не почувствуют и проснутся в палате. Не следует уходить от ответа, если ребенок интересуется, что ему будут делать во время операции. Если ребенку уже проводились операции под общей анестезией и у него остались неприятные воспоминания, например, неприятный запах ингаляционного анестетика, то можно предложить ему провести внутривенную индукцию, и наоборот. Однако, в случае, если врач считает, что целесообразнее для данного ребенка проведение того или иного вида индукции, не следует предоставлять возможность выбора ребенку. Перед уходом анестезиолог должен повторить, что никто без него не возьмет ребенка на операцию.

После общения с ребенком анестезиолог должен четко представлять, какую премедикацию, каким путем и где (палата, наркозная комната или прямо в операционной, если совершенно нет времени в связи с кровотечением) он решает назначить.

Инъекции и другие мероприятия часто пугают ребенка. Надо готовить все необходимое вне поля зрения ребенка, а при непосредственном проведении процедуры стараться успокоить его. Старших детей необходимо убедить в необходимости неприятных процедур. Не следует заранее предупреждать детей о назначении им таких процедур, как зондирование, пункции и др.

Необходимо организовать и развлечения для детей, используя игрушки и книги.

Для производства оперативного вмешательства у детей необходимо получить письменное согласие родителей или опекунов. Следует объяснить им характер оперативного вмешательства, степень тяжести, риска, а также возможные результаты. Отступление от этого правила допустимо в отсутствие родителей в случае неотложной или срочной операции. Показания к операции в этих случаях должен определять консилиум в составе не менее двух врачей. Заведующий отделением и главный врач больницы должны быть поставлены в известность о принятом решении.

Срок производства операции зависит от характера заболевания. Оперативное вмешательство может быть произведено в любом возрасте, даже у новорожденного. У детей количество дополнительных исследований стараются ограничить до минимума. В большинстве случаев достаточно общих клинических исследований.

Подготовка к операции зависит от характера вмешательства, заболевания, возраста и общего состояния больного. Перед сложными оперативными вмешательствами необходимо детальное исследование с использованием методов функциональной диагностики. Большую роль в подготовке больного к операции имеет психологический фактор. В этом необходима помощь родителей, воспитателей и друзей больного.

Дети грудного возраста накануне операции получают обычное питание до 10 ч вечера. Детям более старшего возраста разрешается легкий ужин. За 3 ч до операции больному можно дать сладкий чай, который уже через 2 ч всасывается и не вызывает рвоты. Слабительные для подготовки больного к операции не назначают. Очистительную клизму ставят накануне вечером и в день операции.

«Хирургические болезни», С.Н.Муратов

ПОДГОТОВКА РЕБЕНКА К ОПЕРАЦИИ И АНЕСТЕЗИИ

24.1. Влияние госпитализации и медицинского вмешательства на ребенка и роль анестезиолога

Желательно, чтобы психологическая подготовка к госпитализации ребенка для оперативного вмешательства начиналась родителями еще на догоспитальном этапе. Очень важно, чтобы естественное волнение родителей за исход операции и лечения не передавалось ребенку. Напротив, родители должны постараться внушить ребенку, что, попав в больницу, он не останется один, что они всегда будут рядом и ни в коем случае, в его присутствии, не высказывать сомнения в благополучном исходе. Проведенная родителями психологическая подготовка, без сомнения, оказывает благотворное влияние на ребенка и помогает легче перенести стрессовую ситуацию.

После предварительной подготовки родителями, ребенок как бы передается “с рук на руки” врачу-анестезиологу, и естественно, первая встреча врача-анестезиолога с ребенком должна происходить в присутствии родителей. Длительность собеседования должна определяться возрастом ребенка, характером имеющейся патологии и особенностями предстоящей операции и анестезии.

Общаясь с ребенком во время первичного осмотра, врач-анестезиолог должен изъясняться просто, понятно для ребенка, проявлять доброжелательность, заверить его, что в больнице ему ничего не угрожает. Ребенка сразу располагает к себе улыбающийся врач, который обращается к нему по имени и предлагает поговорить, подружиться. Хорошо, когда анестезиолог привлекает к беседе других детей, делает из них своих единомышленников, свидетелей и помощников, а своему подопечному «поднимает авторитет». Но при этом необходимо узнать все страхи ребенка и осторожно их рассеять, выяснить, что он знает о наркозе, дать подышать через наркозную маску, поиграть с ней ему и товарищам по палате, объяснить, что совсем не так уж страшно и больно, когда делают укол. Старших детей важно заверить, что они будут спать всю операцию, ничего не почувствуют и проснутся в палате. Не следует уходить от ответа, если ребенок интересуется, что ему будут делать во время операции. Если ребенку уже проводились операции под общей анестезией и у него остались неприятные воспоминания, например, неприятный запах ингаляционного анестетика, то можно предложить ему провести внутривенную индукцию, и наоборот. Однако, в случае, если врач считает, что целесообразнее для данного ребенка проведение того или иного вида индукции, не следует предоставлять возможность выбора ребенку. Перед уходом анестезиолог должен повторить, что никто без него не возьмет ребенка на операцию.

Желание родителей присутствовать во время вводного наркоза общеизвестно. Врачи приветствуют их участие в этом процессе (обычно ограничиваясь одним родителем), поскольку иногда присутствие родителя и возможность избежать расставания позволяет пренебречь премедикацией. Не следует заменять премедикацию присутствием родителей, если она необходима ребенку. В других ситуациях присутствие родителей уменьшает беспокойство настолько эффективно, что ребенку достаточно легкой премедикации. Принятие решения об участии родителя в индукции должно учитывать уровень развития ребенка и повод его присутствия. Нет никакого смысла в участии родителя во время вводной анестезии у 6-месячного ребенка, который полностью доверяет незнакомому человеку (анестезиологу). Аналогичным образом, вряд ли есть какие-то преимущества у ребенка, получившего мощную премедикацию. Конечно, родители не должны присутствовать при проведении быстрой индукции при наличии полного желудка. Присутствие родителей должно быть на пользу ребенку, и если у него нет потребности в родителях или они смущают врача, они не должны присутствовать. Приоритетным моментом являются безопасность и забота о ребенке. Иногда приходится даже объяснять родителям, что их участие в этом процессе – привилегия, а не право. Каждый врач и каждое учреждение вправе определять, какая тактика наиболее приемлема для них. Если принимается решение разрешить родителям присутствовать, обязательно следует объяснить им, что они могут увидеть, чтобы для них это не было сюрпризом. Следует объяснить, что «когда кто-то засыпает, его глаза закатываются». Это нормальная реакция, и они могут неоднократно наблюдать такую реакцию у своего ребенка. Родителей уверяют, что если они заметят это, не стоит беспокоиться, что что-то не так. Затем обращают внимание на то, что когда дети засыпают, «они часто издают шум из ротоглотки» (например, храп), и что это нормально, и они могут услышать подобное от своих детей, пока они будут засыпать. В-третьих, нужно акцентировать внимание родителей на том, что «перед сном мозг обычно возбуждается, таким образом, после вдыхания ингаляционного анестетика в течение 15-30 с, зачастую ребенок внезапно становится беспокойным и двигает руками и ногами». Эта двигательная реакция ожидаема, и быстро проходит после того, как ребенок полностью погрузится в наркоз. Далее объясняют, что, несмотря на кажущееся ясное сознание, ребенок ничего не запомнит. Таким образом, закатывание глаз, возможная обструкция дыхательных путей и возбуждение объяснены, и родителя не испугает ничего из происходящего в операционной. Также стоит обратить внимание на то, что родитель должен сидеть в кресле, и объяснить, что как только мы просим его покинуть операционную, он должен это сделать, так как в этом момент мы должны будем сконцентрировать все внимание на его ребенке.

Что касается маленьких детей, то можно начинать им анестезию на руках у родителей. Усаживают ребенка лицом вперед, родители обхватывают ребенка руками и помогают удерживать его руки для того, чтобы он не поднимал их и не хватал маску. Стоит объяснить родителям, что они должны быть готовы крепко обнять своего ребенка, когда он засыпает. Также объясняют им, что ребенок станет вялым, обмякшим и может упасть, если они не будут его крепко держать. В дальнейшем, когда их ребенок потеряет сознание, малышаперекладывают на операционный стол.

Ректальная вводная анестезия

Множество препаратов могут быть назначены ректально для индукции и премедикации (метогекситал, тиопентал, кетамин, мидазолам). Главное преимущество этого подхода в том, что ребенок засыпает у родителей на руках или, в случае мидазолама, может быть безболезненно разлучен с ними. Эта методика не более устрашающая, чем установка ректального термометра, но зачастую применяется у детей, использующих памперсы. Манипуляция должна быть выполнена так, чтобы ребенок не видел катетер и шприц, которые могут показаться ребенку очень большими. Ректальное введение 10% метогекситала (20-30 мг/кг) обеспечивает оптимальную индукцию в течение 8-10 минут у 85% детей и дошкольников. Десатурация обычно не происходит, если не допускать сгибания головы ребенка вперед, приводящего к обструкции дыхательных путей. Основной недостаток этого метода в том, что может быть как отсроченная, так и очень быстрая абсорбция препарата. Другие препараты, назначаемые ректально, включают 10% тиопентал (20-30 мг/кг), мидазолам (1 мг/кг, до 20 мг) и кетамин (6 мг/кг).

Внутримышечная вводная анестезия

Многие препараты, такие как метогекситал (10 мг/кг), кетамин (2-10 мг/кг в комбинации с атропином 0,02 мг/кг и мидазоламом 0,5 мг/кг) или один мидазолам (0,15-0,2 мг/ кг) назначаются внутримышечно для премедикации или индукции анестезии. Основное преимущество этого пути назначения препаратов - надежность; а главный недостаток – болезненность.

Внутривенная вводная анестезия

Внутривенная индукция в анестезию - наиболее надежная и быстрая методика. Главными недостатками этой техники является болезненность и страх ребенка в момент постановки катетера. Внутривенная индукция предпочтительна в случаях, когда масочный вводный наркоз противопоказан (например, у пациентов с полным желудком). Техника двух игл подразумевает использование катетеров типа «бабочка» размером 25G для индукции в анестезию с последующей постановкой венозного катетера необходимого диаметра, когда ребенок находится уже без сознания. Старшие дети часто позволяют установить внутривенный катетер после ингаляции 50% закиси азота и аппликации местного анестетика; также эффективно применяются кремы для местного обезболивания (например, EMLA, ELA-Max). Важно сделать акцент на том, что эта процедура не будет сильно болезненной. Иногда дети начинают плакать при инфильтрации местного анестетика и при виде внутривенного катетера. Два приема помогут минимизировать эту реакцию:

не допускать, чтобы ребенок увидел катетер;

попросить ребенка смотреть на иглу во время пункции анестезированной области и спросить, испытывает ли он какие-либо ощущения.

Зачастую дети поражаются отсутствию боли и перестают кричать.

Обеспечение проходимости дыхательных путей у детей

Эндотрахеальные трубки

Для большинства детей подходящий размер интубационной трубки и глубина постановки относительно альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти относительно постоянны. Имеющиеся формулы расчетные, что требует некоторой модификации с учетом данных осмотра или необычного размера ребенка. Ранее у детей до 6 лет традиционно использовались эндотрахеальные трубки без манжеты. Новые эндотрахеальные трубки с манжетой, могут иметь определенные преимущества перед традиционными трубками. Если используется эндотрахеальная трубка с манжетой, следует выбрать трубку на полразмера меньше и давление в манжете подобрать таким образом, чтобы при пиковом давлении 20-30 см вод. ст. была небольшая утечка мимо манжетки. В ходе анестезии следует периодически проверять давление в манжете, особенно при использовании закиси азота. При использовании трубок без манжеты оптимальный размер допускает небольшую утечку газа при пиковом давлении 20-30 см вод. ст. Если при использовании трубки без манжеты (или трубки с не надутой манжетой) нет утечки при давлении 40 см вод. ст., переставлют трубку на полразмера меньше и повторно проверю утечку. Очень важно проводить такую проверку на утечку для определения размера гортани. В среднем за год проходит несколько детей с не диагностированным подсвязочным стенозом гортани, выявляемым анестезиологом во время интубации.

Клинки ларингоскопа

Любая клиника, оказывающая помощь детям, должна иметь полный набор клинков ларингоскопа, чтобы всегда был доступен размер, наиболее подходящий ребенку. В большинстве случаев у детей грудного и дошкольного возраста используется прямой клинок, ввиду анатомических отличий от более старших детей. Клинок Wis-Hippel 1,5 является универсальным, так как его поверхность плоская. Старших детей можно интубировать как прямым, так и изогнутым клинком. У некоторых детей с гипоплазией средней зоны лица или другими анатомическими деформациями использование прямого клинка имеет ряд преимуществ перед изогнутым. Клинок ларингоскопа со встроенным каналом для подачи кислорода доступен только 0 и 1 размера и обладает преимуществами для интубации новорожденных детей в сознании или седированных.

При постановке эндотрахеальной трубки на это расстояние от альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти, дистальный конец трубы располагается в средней трети трахеи.

Ребенок с полным желудком

Подход к обеспечению анестезиологического пособия у ребенка с полным желудком подобен таковому у взрослого; т.е. обоим показано выполнение быстрой последовательной индукции анестезии с давлением на перстневидный хрящ (прием Селлика). Ввиду большей потребности в кислороде, десатурация гемоглобина развивается более быстро у грудных детей, нежели у детей старшего возраста и взрослых. Кроме того, ребенок может быть неконтактным и отказаться от преоксигенации до индукции анестезии. В этом случае лучшее, что можно сделать, это обогатить атмосферу кислородом с использованием высокого потока, поскольку расстраивать ребенка не желательно. Дополнительное оборудование, которое должно быть доступно, включает два санационных катетера (на случай, если один перестанет функционировать) и два подходящих клинка ларингоскопа (например, Макинтош 2 и Миллер 2) с двумя ручками (если лампочка, контакт или батарейка откажут, второй должен быть доступен немедленно). Пока ребенок дышит кислородом, внутривенно вводится атропин (0,02 мг/кг) для предупреждения рефлекторной, сукцинилхолин-индуцированной или спровоцированной гипоксемией брадикардии. Ввиду быстрого начала своего действия, сукцинилхолин остается миорелаксантом выбора в этом ситуации и назначается в дозе 1-2 мг/кг сразу же после введения тиопентала (5-6 мг/кг) или пропофола (3 мг/кг). Давление на перстневидный хрящ осуществляют очень аккуратно, после того, как ребенок потерял сознание. Детям следует сказать, что они «могут чувствовать, что кто-то трогает их за шею», когда они уснут, и что это «нормально». У детей позиция с приподнятой головой не приводит к значительному увеличению защиты от аспирации кислого желудочного содержимого. Если сукцинилхолин противопоказан, рокуроний (1,2 мг/кг) обеспечит такие же условия для интубации, как и сукцинилхолин через 30 с после введения. Однако продолжительность нейромышечной блокады составит 60-90 мин. У пациентов с гиповолемией для индукции может быть использован кетамин (2 мг/кг), между тем как у детей с нестабильной гемодинамикой (например, кардиомиопатия) препаратом выбора может быть этомидат (0,2-0,3 мг/ кг).

Трудные дыхательные пути

Подход к трудным дыхательным путям зависит отчасти от того, известно ли об этих проблемах заранее и доступны ли записи в предшествующих медицинских документах, или данная ситуация обнаруживается внезапно. В первом случае в операционную заранее привозят столик для трудной интубации, с подходящим по размеру и возрасту оборудованием, для обеспечения проходимости дыхательных путей, а также в качестве помощника приглашают коллегу, имеющего опыт обеспечения проходимости дыхательных путей у детей. Во втором случае может потребоваться наличие подобного столика и квалифицированной помощи. Наиболее частые ошибки, которые я наблюдал в большом количестве халатных случаев, это недостаток оборудования, отсутствие необходимых размеров специальных приспособлений, недостаточно квалифицированная помощь, невозможность и задержка вызова помощи неудачные попытки выполнить своевременную крикотиреотомию. Соответственно, трудно переоценить важность наличия столика для трудной интубации у детей, необходимость ознакомления с его содержимым и умение пользоваться этим оборудованием.

Ребенку, которому предстоит выполнение потенциально сложных ларингоскопических манипуляций, лучше всего до индукции анестезии провести легкую масочную седацию с сохранением спонтанного дыхания. Важно сохранить возможность спонтанных вдохов до «сжигания мостов» путем назначения миорелаксантов. Также проведение спонтанных вдохов по легочным полям может служить ориентиром удачной интубации трахеи. Когда анатомия дыхательных путей не позволяет визуализировать голосовые связки, можно провести эндотрахеальную трубку по средней линии сразу за надгортанник, предварительно установив в нее стилет и изогнув конец под углом около 90 о. В это время помощник выполняет аускультацию, и, когда дыхательные шумы хорошо проводятся по всем полям, эндотрахеальную трубку проводят глубже по стилету (стилет глубже не проводится). Такая техника позволяет продвигать эндотрахеальную трубку под острым углом, не травмируя анатомические структуры. При отсутствии спонтанного дыхания выполнение такой техники может быть невозможно. Другим вариантом является фиброоптическая интубация через лицевую маску. Опытный ассистент также может улучшить визуалиацию голосовой щели путем вытягивания языка вперед с помощью сухой салфетки или пластикового ретрактора. Фиброоптическая интубация через ларингеальную маску требует использования двух интубационных трубок, надетых на фиброскоп (вторая удерживает первую при удалении ларингеальной маски). Ларингеальная маска, возможно, наиболее важное вспомогательное устройство для обеспечения проходимости дыхательных путей, так как оно может быть установлено еще до того, как проходимость будет окончательно восстановлена при помощи эндотрахеальной трубки или крикотиреотомии. У новорожденных с трудными дыхательными путями, как, например, при синдромах Goldenhar, Treacher-Collins или Пьера-Робена, аппликационная анестезия в сознании 1% спреем лидокаина (во избежание передозировки) с последующей установкой ларингеальной маски весьма практична при проведении фиброоптической интубации в сознании или с легкой седацией. Опытный ассистент, который может удерживать голову в нужном положении и помогать работе, является залогом успеха при работе с трудными дыхательными путями. Следует заметить, что у детей ларингеальная маска LMA ProSeal позволит проводить вентиляцию со значительно более высоким пиковым давлением (25 см вод. ст.), чем это возможно при использовании классической ларингеальной маски LMA (15 см вод. ст.). Таким образом, это устройство может быть предпочтительным в ситуации с трудными дыхательными путями, особенно до тех пор, пока не проведена декомпрессия желудка.

Если развивается ситуация, когда невозможно ни вентилировать, ни выполнить интубацию трахеи, необходимо немедленно обеспечить проходимость дыхательных путей хирургическим путем. Жизненно важно правильно уложить ребенка в правильную позицию с валиком под плечами для выведения вперед гортани, что обеспечит наилучший доступ к ней. Также важно иметь в арсенале различные инструменты для крикотиреотомии, так как некоторые из них подходят только грудным детям, в то время как другие – детям старшего возраста и взрослым. Устройства, подходящие старшим детям, включают наборы, использующие технику Сельдингера (пункция крикотиреоидной мембраны, введение проводника, разрез кожи, введение дилятатора/катетера по проводнику) (например, наборы Arndt и Melker, Cook Critical Care, Inc., Bloomington IN) или армированный транстрахеальный катетер (Cook Critical Care). Простейшее устройство для крикотиреотомии, которое можно использовать у детей любого возраста, включая грудных детей – внутривенный катетер, соединенный посредством 15 мм коннектора с эндотрахеальной трубкой с внутренним диаметром 3 мм. В качестве альтернативы доступны устройства, очень похожие на внутривенные катетеры, но со встроенным 15 мм коннектором. Эти приспособления доступны в трех размерах (18, 14 и 13G) и также имеют соединение Luer-Loсk, позволяющее проводить транстрахеальную струйную вентиляцию (Ventilation-Catheter, VBMMedical, Noblesville, IN). Также для экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей используются обменные катетеры (заменители эндотрахеальных трубок) со стилетом (используемые в качестве бужа), имеющие два разъема (15 мм и соединение Luer-Lok) (Cook, Inc., Bloomington, IN). Простым способом подачи кислорода через соединение Luer-Loсk без высокого давления струйного вентилятора является использование стандартной кислородной трубки с вырезанным боковым отверстием; открытие и закрытие этого отверстия будет приводить к подаче кислорода (1-5 л/мин) через катетер. Следует заметить, что какая бы техника ни использовалась, важно удостовериться, что катетер находится в правильном положении в трахее для предупреждения баротравмы и что грудная клетка опускается во время выдоха.

Ребенок со стридором

Для ребенка с обструкцией внутригрудных дыхательных путей характерны – экспираторный стридор и удлиненный выдох (бронхиолит, астма, инородное тело). Напротив, ребенок с обструкцией внегрудных дыхательных путей имеет инспираторный стридор (эпиглоттит, ларинготрахеобронхит, инородное тело гортани или подсвязочного пространства). Во время беспокойства или плача у таких детей происходит динамическое закрытие дыхательных путей, которое может значительно ухудшать обструкцию дыхательных путей и приводить к дыхательной недостаточности и гипоксемии. Поэтому события, которые могут расстроить ребенка (забор крови, разлучение с родителями), должны быть минимизированы. Также в наличии должен быть столик для трудной интубации. Хирургической команде следует мобилизоваться и быть готовой к выполнению экстренной трахеостомии при возникновении полной обструкции дыхательных путей и невозможности проведения масочной вентиляции или интубации трахеи.

Следующая процедура является весьма эффективной для индукции анестезии у детей со стридором. Ребенок приходит в операционную с папой или мамой, которые держат его на руках в ходе индукции, что существенно уменьшает беспокойство. Предпочтение отдается вводному масочному наркозу дыхательной смесью галотана или севофлурана с кислородом, так как важно сохранять спонтанное дыхание. Как только ребенок теряет сознание, родители покидают операционную. В условиях легкой седации после инфильтрации местным анестетиком ребенку выполняется постановка венозного катетера. При необходимости можно выполнить забор крови. Инфузионная терапия начинается с введения раствора Рингера лактата (15-30 мл/кг) и атропина (0,02 мг/кг). С этого момента углубление анестезии можно проводить с более высокой долей безопасности. При усилении стридора или развитии ларингоспазма производится закрытие клапана выдоха для создания ПДКВ 10-15 см. вод. ст. В большинстве случаев эта процедура смягчает проявления обструкции дыхательных путей, вызванной динамическим коллапсом и потерей мышечного тонуса глотки, при попытке ребенка выполнить вдох через обтурированные дыхательные пути. При углублении уровня анестезии порой необходимо проводить аккуратную вспомогательную вентиляцию; однако по возможности лучше сохранять попытки спонтанного дыхания.

У любого ребенка с обструкцией дыхательных путей индукция анестезии будет медленной и продолжительной до момента, когда можно будет провести ларингоскопию и эндотрахеальную интубацию. Многие специалисты выбирают галотан в этой ситуации, поскольку галотановый испаритель позволяет обеспечить более высокую концентрацию анестетика (до 5-6 МАК), в то время как севофлурановый всего 2,5-3 МАК. Более того, медленная элиминация галотана также обеспечивает лучшие условия для манипуляций на дыхательных путях в течение более продолжительного периода времени. Проблема полного желудка вторична по отношению к дыхательным путям; быстрая индукция противопоказана таким детям. Ребенку с ларинготрахеобронхитом или эпиглоттитом обычно требуется эндотрахеальная трубка без манжеты на 0,5-1 размера меньше; использование стилета улучшает условия ее постановки.

Инфузионная и траисфузиоичая терапия

Инфузионная терапия

Подход к инфузионной терапии у детей должен рассматриваться с учетом их высоких метаболических потребностей и высокого отношения площади поверхности тела к весу. Расчет жидкости поддержания берет свое начало от рекомендаций Holliday и Segar, которые выявили прямую зависимость суточной потребности в жидкости от метаболических потребностей – проще говоря, на каждые потраченные 100 ккал энергии требуется 100 мл воды. Связывая это соотношение с весом, можно рассчитать часовую потребность в жидкости, которая составляет 4 мл/кг для детей до 10 кг, дополнительно 2 мл/кг на каждый кг свыше 10 кг и до 20 кг, и дополнительно 1 мл/кг на каждый кг свыше 20 кг. Таким образом, 25 кг ребенок будет получать 65 мл/ч – иначе говоря, (10 х 4) + (10 х 2) + (5 х 1) = 65 мл. Это количество не включает дефицит жидкости, потери в третье пространство, изменения за счет гипо- или гипертермии или требования в зависимости от метаболических потребностей. В большинстве случаев дефицит, вызванный недостаточным потреблением пищи или жидкости, подсчитывается умножением часовой потребности на продолжительность (в часах) голодания; 50% от полученного объема возмещается в первый час и по 25% в последующие два часа. Потери в третье пространство восполняются в соответствии с травматичностью хирургического вмешательства и могут варьировать от 1 мл/кг/ч при малых вмешательствах до 15 мл/кг/ч при больших абдоминальных процедурах (например, хирургическая коррекция гастрошизиса).

Состав инфузионной терапии также является предметом споров. Ввиду более тяжелого гипоксического повреждения мозга, которое обнаружено у животных на фоне повышенного содержания глюкозы в крови, более не может быть рекомендовано рутинное использование глюкозосодержащих растворов, особенно при кратковременных оперативных вмешательствах. Однако беспокойства, касающиеся нераспознанной гипогликемии, были основным движущим фактором рутинного использования глюкозосодержащих растворов у детей, особенно у имеющих недостаточные запасы гликогена и тех, кто не получал питания и жидкости более продолжительное время, чем обычно. Данные о полном исключении глюкозы можно считать некорректными, так как результаты исследований на животных неуместно проецировать на детей, а реальная частота гипогликемии во всех популяциях детей, не получающих пищи, неизвестна. Этот момент также тяжело оценивать, так как для каждого возраста используются разные уровни глюкозы для определения гипогликемии.

Несмотря на ограниченное количество данных для восполнения любого дефицита и потерь в третье пространство следует использовать сбалансированные солевые растворы (например, раствор Рингера лактата). Если ребенок имеет риск гипогликемии, для поддержания жидкостного баланса следует использовать инфузию 5% глюкозы в 0,45% растворе NaCl титрованием отдельной линией со скоростью жидкости поддержания. Это минимизирует вероятность болюса глюкозы и удовлетворяет потребность в глюкозе, предупреждая развитие нераспознанной гипо- или гипергликемии. В настоящее время не рекомендуется рутинное применение 5% глюкозы или 5% глюкозы в 0,45% растворе натрия хлорида как стартового раствора для возмещения дефицита жидкости, потерь в третье пространство и кровопотери. Для большинства детей требуется только лишь раствор лактата Рингера.

Особую проблему представляют дети, получающие парентеральное питание. Во избежание интраоперационной гипергликемии у таких детей рекомендуется переход на инфузию 10% глюкозы с продолжением введения текущего парентерального питания во избежание гипогликемии, при резком прекращении ее титрования. Тем не менее, этот переход на 10% глюкозу не изучен достаточно. Многие специалисты сокращают темп введения парентерального питания до 33-40% (учитывая снижение темпа метаболизма на фоне общей анестезии) и периодически контролируют уровень глюкозы. Такие дети не остаются полностью без питательных растворов за исключением небольших изменений в скорости инфузии. Дети с митохондриальными заболеваниями составляют особую группу пациентов, требующую специфической инфузионной терапии. В большинстве случаев в качестве жидкости поддержания назначаются глюкозо-содержащие растворы и исключаются растворы, содержащие лактат. У некоторых детей с митохондриальными заболеваниями имеется повышенная потребность в глюкозе, что порой требует назначения 10% раствора глюкозы. Ведение таких пациентов должно быть индивидуальным.

Инфузионная терапия у доношенных и недоношенных детей должна проводиться с учетом других факторов. Количество неощутимых потерь жидкости обратно пропорционально гестационному возрасту. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем больше проницаемость кожи, отношение площади поверхности тела к весу и метаболические потребности. Кроме того, использование источников лучистого тепла и проведение фототерапии увеличивает неощутимые потери жидкости. С другой стороны, поддержание температуры тела устройствами для обогрева уменьшает эти потери.

Следует учитывать тот факт, что почки новорожденного ребенка неспособны экскретировать большое количество избыточной воды или электролитов. Как описывалось ранее, объем экстрацеллюлярной жидкости у новорожденного ребенка достаточно большой. В течение первых дней этот избыток отчасти экскретируется. Поэтому доношенный ребенок получает ограниченное количество жидкости в первую неделю жизни. Суточная потребность в жидкости для доношенного новорожденного ребенка составляет 70 мл/кг в первый день, 80 мл/кг на третий день, 90 мл/кг на 5 день и 120 мл/кг на 7 день. Для недоношенных детей суточная потребность в жидкости несколько выше. Концентрация натрия и калия обычно поддерживается на уровне 2-3 ммоль/100 мл раствора. Инфузионная терапия у новорожденных обычно начинается с 10% глюкозы для предупреждения гипогликемии. Этот базовый раствор на протяжении нескольких первых дней до стабилизации уровня гликемии. Дети, рожденные от матерей с сахарным диабетом или получающие большие количества глюкозы сразу после рождения, могут потребовать более высоких концентраций глюкозы для предотвращения развития рикошетной гипогликемии. Грудные дети с несостоятельным энтеральным питанием могут продолжать получать 10% раствор глюкозы и даже требовать проведения частичного или полного парентерального питания. Эти растворы следует титровать специальными устройствами с контролем скорости введения и осторожно использовать у детей, требующих хирургического вмешательства; не следует делать болюсов глюкозы. Периодически необходимо контролировать плазменный уровень глюкозы, а инфузионный раствор должен вводиться только со скоростью жидкости поддержания.

Свежезамороженная плазма

Свежезамороженная плазма (СЗП) назначается для восстановления дефицита факторов свертывания, потерянных при массивном кровотечении (обычно определяется как потеря, превышающая ОЦК), при диссеминированном внутрисосудистом свертывании или при врожденном дефиците факторов свертывания. Анестезиолог проводит трансфузию СЗП при массивной кровопотере, в то время как за советом гематолога обращаются при развитии двух других состояний.

Дети с известным дефицитом факторов свертывания, как, например, с массивной ожоговой травмой или коагулопатией, могут потребовать трансфузии СЗП до того, как кровопотеря превысит один ОЦК. Напротив, здоровые дети, не имеющие дефицита факторов свертывания на момент начала операции, не нуждаются в трансфузии СЗП, пока объем кровопотери не превысит 1, а иногда и 1,5 ОЦК. Это обобщение относится к детям, получающим эритромассу. Дети, получившие цельную кровь, не нуждаются в трансфузии СЗП, даже когда объем кровопотери превышает несколько ОЦК. Несмотря на кровопотерю в объеме ОЦК, удлинение протромбинового времени (ПВ) и частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) будет совсем небольшим.

Кровопотеря, превышающая 1-1,5 ОЦК (возмещенная эритроцитарной массой и кристаллоидами, альбумином или другими растворами, не относящимся к препаратам крови), часто требует трансфузии СЗП. Впрочем, принимать решение о назначении СЗП следует на основании выявления коагулопатии и подтвержденного документально удлинения ПВ и АЧТВ. Получение результатов этих тестов от лаборатории занимает времени больше, чем хотелось бы. В этой связи обратите внимание, что следует сделать запись в истории болезни о том, что объем кровопотери превышал ОЦК и имела место диффузная кровоточивость из операционной раны. Никогда не следует назначать ребенку СЗП для коррекции кровотечения, причиной которого является хирургическая проблема.

До сих пор нет исследований у детей, которые четко бы определили, какой уровень ПВ и АЧТВ сопровождается патологическим кровотечением, требующим трансфузии СЗП для возмещения факторов свертывания. Однако если диффузная кровоточивость сопровождается увеличением ПВ свыше 15 с (МНО>1,4) или АЧТВ более 60 с (более 1,5 раз от нормы), то требуется коррекция. Если при таких лабораторных нарушениях отсутствует кровоточивость и возможное формирование гематомы в операционной ране относительно безопасно (например, ортопедическая операция, а не нейрохирургическая), в такой ситуации следует наблюдать за ребенком без проведения трансфузии СЗП.

Объем СЗП, требуемый для коррекции удлиненного ПВ и АЧТВ, зависит от степени дефицита факторов свертывания и наличия или отсутствия коагулопатии потребления. Обычно трансфузия СЗП может потребовать возмещения 30% или более ОЦК. Трансфузия СЗП со скоростью, превышающей 1 мп/кг/мин, иногда может привести к тяжелой гипокальциемии и кардиодепрессии с гипотензией, особенно если трансфузия проводится во время анестезии сильнодействующими ингаляционными анестетиками. Поэтому при быстрой трансфузии СЗП следует назначать экзогенный хлорид кальция (2,5-5 мг/кг) или глюконат кальция (7,5-15 мг/кг). Очень часто гипокальциемия развивается у новорожденных детей, получающих СЗП, возможно, ввиду их сниженной способности мобилизировать кальций и метаболизировать цитрат. Дети, перенесшие трансплантацию печени или имеющие компрометированную функцию или перфузию печени, могут также иметь повышенный риск из-за сниженной способности метаболизировать цитрат.

Тромбоциты

Тромбоцитопения может возникать в результате заболевания:

идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;

химиотерапия;

инфекция;

диссеминированное внутрисосудистое свертывания;

или разведения в ходе массивной кровопотери.

Дети, у которых уровень тромбоцитов снизился в результате идиопатической тромбоцитопенической пурпуры или химиотерапии, обычно переносят тромбоцитопению до 15 тыс/мм 3 без трансфузии тромбоцитов. Напротив, дети, у которых количество тромбоцитов снизилось в результате разведения (массивная кровопотеря) обычно требуют трансфузии тромбоцитов при снижении до 50 тыс/мм 3 или меньше. Причина такого несоответствия непонятна. Тем не менее, предоперационный уровень тромбоцитов является фактором, предсказывающим необходимость интраоперационной трансфузии тромбоцитов. Дети, у которых операция начинается на фоне повышенного уровня тромбоцитов, могут не потребовать трансфузии, несмотря на кровопотерю четырех и более ОЦК. Напротив, дети, у которых операция начинается на фоне низкого уровня тромбоцитов (около 100 тыс/мм 3), могут нуждаться в трансфузии тромбоцитов при кровопотере 1-2 ОЦК. У детей с нормальным уровнем тромбоцитов (120-300 тыс/мм 3) обычно не требуется трансфузии тромбоцитов при кровопотери до двух и более ОЦК.

Во всех случаях назначения тромбоконцентрата в анестезиологических документах следует указывать показания к трансфузии и по возможности необходимо определить уровень тромбоцитов перед трансфузией. Диффузное кровотечение является типичным показанием для трансфузии тромбоцитов, не считая тех случаев, когда потенциальное кровотечение будет жизнеугрожающим, как, например, в нейрохирургии, кардиохирургии и трансплантологии. Начальный объем трансфузии тромбоконцентрата составляет примерно 0,1-0,3 Ед/кг; увеличение количества тромбоцитов при трансфузии такого объема значительно варьирует в зависимости от наличия или отсутствия антител против тромбоцитов и скорости разрушения тромбоцитов.

Подогреватели трансфузионных сред

Подогреватели растворов/крови крайне важны для любого ребенка, требующего быстрой коррекции внутрисосудистого объема. Нет никаких преимуществ использования такого оборудования при проведении поддерживающей инфузионной терапии, так как темп введения раствора очень низкий и вводимая жидкость успевает остыть до комнатной температуры при прохождении по магистрали от подогревателя до ребенка. Современные подогреватели, которые используют противоточную систему или подогрев микроволнами, превосходят более старые устройства, работающие по принципу водяной бани. Пассивный ток жидкости при прохождении через устройства низкой мощности, такие как Hot Line, полезен, но недостаточен для оптимального согревания инфузии, проводимой со скоростью жидкости поддержания. Исключением может быть нагреватель жидкости Belmont Buddy. Производитель заявляет мощность согревания от «холодной жидкости до 38°С со скоростью от минимальной, позволяющей предупреждать окклюзию вены, до максимальной 100 мл/мин». Системы высокой мощности, такие как Level 1 System 1000, которые используют противоточную технологию, способны нагревать кровь от 5-6С до 33С со скоростью до 250 мл/мин. Другие высокомощные нагреватели крови, Belmont FMS, использующие технологию микроволнового нагрева, способны доставлять жидкость со скоростью от 10 до 750 мл/мин. Эти устройства очень просты в эксплуатации. Сравнение нескольких устройств, использующихся с детскими венозными катетерами, выявило, что технология Belmont FMS превосходила Level 1 System в плане поддержания температуры и высокообъемных трансфузий через внутривенные катетеры размером более 18G. Таким образом, Hot Line или Belmont Buddy можно считать подходящими для новорожденных и грудных детей, Level 1 пригоден для быстрой массивной трансфузии у детей более 30 кг, но Belmont FMS больше подходит для использования у старших детей.

Важно помнить, что при госпитализации в стационар ситуация разлучения ребенка с родителями уже сама по себе является стрессовой, а проведение инвазивных медицинских манипуляций усугубляет это состояние и может быть причиной серьезных психо-эмоциональных расстройств (страхи, сомнамбулии, ночной энурез и т.д.). В свою очередь недооценка состояния ребенка, выраженности проявлений заболевания и «недоучет» анатомических особенностей может привести к еще более серьезным осложнениям во время или после операции. В связи с этим предоперационная подготовка детей должна быть оптимально организована.

В организации большое значение имеет срочность операции, так, например, при плановых оперативных вмешательствах подготовка начинается еще на догоспитальном этапе, а в случае экстренной операции подготовка начинается с момента госпитализации, она ограничена по времени и сводится к общим мероприятиям. Манипуляции и исследования, проводимые в предоперационный период, можно разделить на общие и специальные. Общие мероприятия проводятся обязательно перед любой операцией, а специальные выполняются по конкретным показаниям.

К общим мероприятиям относятся клинические лабораторные исследования, измерение роста и массы тела ребенка, определение артериального давления. У детей перед плановой операцией объем лабораторных исследований должен включать в себя определение следующих показателей:

1) общий анализ крови (ОАК) и гемосиндром (количество тромбоцитов, время кровотечения и время свертываемости);

2) группа крови и резус-фактор;

3) RW (реакция Вассермана на сифилис), определение НBS-Ag и HCV -Ag (маркеры гепатита В и С), ВИЧ;

4) биохимический анализ крови (общий белок, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина);

5) кал на яица глист, бактериологический посев кала;

6) электрокардиограмма (по показаниям – эхокардиография).

Длительные, травматичные и специализированные оперативные вмешательства требуют более тщательного обследования, например, исследуются дополнительные лабораторные показатели (кислотно-основное состояния крови (КОС), К + , Na + , Сlˉ, исследование газов крови, исследование функции почек и другие), дети с сопутствующей патологией нуждаются в консультации других специалистов и дополнительных инструментальных методах исследований. Нужно помнить, что все болезненные методы исследования у детей дошкольного возраста должны проводиться под наркозом . Непосредственно перед любой операцией в предоперационную подготовку включают медикаментозную поддержку (премедикация). В премедикацию входят седативные средства (сибазон, реланиум), антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил), анальгетики (ненаркотические – анальгин или наркотические – промедол). Если во время анестезии планируется использование препаратов, обладающих холинэргическим действием (сукцинилхолин, фторотан) или инструментальное раздражение дыхательных путей (интубация трахеи, бронхоскопия, фиброгастродуоденоскопия), имеется риск возникновения брадикардии с возможной последующей гипотензией и развитием нарушений сердечного ритма, то это требует обязательного введения в премедикацию антихолинэстеразных препаратов (атропин, метацин, гликопирролат, гиосцин). По показаниям в предоперационную подготовку включают инфузионную терапию (физиологический раствор, раствор глюкозы, растворы, содержащие микроэлементы К + , Na + , Сlˉ, Mg 2+ и др. (стерофундин, раствор Рингера)), антибактериальные средства (антибиотикопрофилактика).

Одной из составляющих подготовки ребенка к операции является предоперационное голодание для предотвращения аспирации желудочного содержимого во время операции. Новорожденные и дети младшего возраста не должны подвергаться длительному предоперационному голоданию, снижение частоты кормлений или уменьшение объема потребляемой жидкости, особенно у новорожденных и детей первого года жизни, может быстро привести к развитию дегидратации и гиповолемии (снижению ОЦК). Кроме этого, чрезмерно длительное голодание может способствовать и развитию гипогликемии или метаболического ацидоза. Здоровым детям любого возраста можно безопасно давать чистую жидкость за 2 часа до операции (вода, осветленный яблочный сок и др. чистые жидкости; нельзя давать апельсиновый сок и молоко). Период голодания у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, не должен превышать обычного интервала между кормлениями 4 часа. У детей до 2 лет регулярный прием пищи может соблюдаться за 6 часов до начала общей анестезии. Дети старше 2-х летнего возраста не должны принимать пищу в день операции или интервал между кормлениями должен быть более 6 часов. В экстренных ситуациях желудок больного очищают с помощью назогастрального зонда.

В значительной степени подготовка детей зависит от характера хирургического вмешательства. Подготовка детей к урологическим операциям предусматривает помимо общих клинических исследований также и инструментальные. Чаще всего в урологическом отделении дети находятся с врожденной патологией, однако врожденная патология провоцирует манифестацию вторичного инфекционного процесса. Для определения выраженности воспалительного процесса производят исследование мочи. Прежде всего, это общий анализ мочи, исследование мочи по методу Нечипоренко и Каковского-Аддиса, также проводят ортостатическую пробу, выполняют посев мочи с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и подсчитывают общее бактериальное число в моче. Существует ряд проб, которые производятся для оценки функции почек – исследование мочи по Зимницкому, проба Реберга, клиренс эндогенного креатинина. Из инструментальных методов исследования мочевыводящей системы самым простым и наименее инвазивным является ультразвуковое исследование. Проведение урофлоуметрии может помочь доктору определить уровень поражения мочевыделительной системы, а также будет свидетельствовать о его характере (функциональное или органическое). Для диагностики топики порока и функциональных особенностей применяются рентгенологические методы исследования – обзорная рентгенография, экскреторная (внутривенная) урография, ретроградная пиелография, цистография. Патологические изменения мочевого пузыря и уретры можно определить визуально с помощью эндоскопических методов исследования – цистоскопии и уретроскопии. В случае поражения мочевыделительной системы онкологическими заболеваниями возможно проведение ангиографии сосудов почки, КТ, МРТ.

Подготовка детей к операции в торакальном отделении. В настоящее время в торакальных отделениях находятся дети с разнообразной патологией легких, плевры, средостения, диафрагмы (дети с патологией сердечнососудистой системы госпитализируются в специализированные отделения или центры). Наряду с общеклиническими исследованиями в торакальном отделении большое значение имеют инструментальные методы диагностики – функциональные пробы (исследование функции внешнего дыхания), обзорная рентгенография, рентгенконтрастные исследования (бронхография, пневмомедиастинография, радионуклеидная диагностика, ангиокардиопульмонография), эндоскопические исследования (бронхоскопия, эзофагоскопия, торокоскопия), КТ и МРТ. Указанные методы позволяют уточнить характер и объем патологических изменений, оценить функцию органов и определить необходимый объем предстоящего оперативного вмешательства.

Подготовка детей к операции в отделении абдоминальной хирургии. Для уточнения диагноза и выбора оперативного лечения кроме лабораторных исследований в отделении проводят диагностику с помощью инструментальных методов: УЗИ, рентгенологических исследований (обзорная рентгенография, рентгенконтрастное исследование ЖКТ на протяжении, ирригография, ирригоскопия, ангиография и т.д.), эндоскопических исследований (ФГДС, лапароскопия). Из всех операций на желудочно-кишечном тракте особой подготовки требует толстый кишечник. Подготовка желудка и тонкого кишечника включает в себя послабляющую диету, предоперационное голодание (возможно применение современных препаратов, снижающих газообразование – симетикон) и премедикацию. Перед операцией на толстой кишке (кроме диеты) проводят очищение толстой кишки клизмами (очистительные, гипертонические, сифонные и др.), применяют антибактериальные препараты. Данная подготовка может занимать достаточно продолжительное время (до нескольких месяцев), в экстренных ситуациях, когда времени на длительную подготовку толстого кишечника нет, хирурги предпочитают паллиативные методики оперативного лечения (накладываются разгрузочные стомы) с последующим радикальным лечением. Важно помнить, что после операции на желудочно-кишечном тракте необходимо продолжать тщательный уход, так, например, после аппендэктомии в первые сутки исключается любой прием пищи через рот, поить детей начинают через 12 часов. Через сутки ребенку назначают 1-й стол и только на 4 сутки переводят на обычный режим питания. При наложении же кишечного анастомоза прием пищи через рот обычно ограничивают до 4 дней, с последующим постепенным переходом на щадящий стол, естественно, это требует парентеральной нутритивной поддержки (препараты для парентерального питания и кристаллоиды).

Подготовка детей к экстренной операции. При экстренной патологии каждый час промедления ухудшает состояние ребенка и увеличивает возможность возникновения опасных для жизни осложнений. Поэтому предоперационная подготовка сокращается до минимума и начинается уже в приемном покое. Общие мероприятия могут быть дополнены необходимыми исследованиями (биохимический анализ крови, электролитный состав крови, газы крови, инструментальные исследования и др.). Пациентам, нуждающимся в экстренной хирургической помощи, катетеризируют вену, мочевой пузырь, желудок – «правило трех катетеров» . Важно до операции вывести больного из тяжелого состояния, для этого проводят коррекцию электролитных нарушений, восполнение ОЦК, дезинтоксикационную терапию. Несмотря на тяжесть больного, предоперационная подготовка (включая время обследования) у таких больных не должна превышать 3-4 часов. Главная задача предоперационной подготовки больных с тяжелыми заболеваниями к экстренной операции – стабилизация параметров гемодинамики. Последующую коррекцию жизненно важных функций проводят во время и после оперативного лечения.

Контрольные вопросы

1. Режим питания больных после операций на кишечнике

2. Подготовка больного к рентгенологическому исследованию ЖКТ с контрастом

3. Подготовка детей к плановым операциям в урологическом отделении

4. Подготовка детей к ректо- и колоноскопии

Тестовые задания

Похожая информация.