Злокачественные опухоли у детей: первые симптомы. Open Library - открытая библиотека учебной информации

При классификации опухолей у детей не всегда можно применить принятый для опухолей взрослых гистогенетический принцип, так как дизонтогенетические опухоли могут состоять из элементов разных зародышевых листков.

В зависимости от происхождения выделяют следующие типыопухолей у детей:

· дизонтогенетические;

· опухоли из камбиальных эмбриональных тканей;

· опухоли, возникающие по типу опухолей взрослых.

От опухолей следует отличать опухолеподобные состояния.

· Гетеротопия (хористома) - микроскопически нормальные клетки или ткани, расположенные в другом органе или в зоне того же органа, где их быть не должно. Например, в стенке толстой кишки или желудка обнаруживают очажки ткани поджелудочной железы, в лёгких, почках, яичниках - клетки надпочечников и др. Гетеротопии, как правило, не имеют клинического значения и могут быть ошибочно приняты за новообразования.

· Гамартома - опухолевидное локальное разрастание тканей, характерных для данного органа. Гамартомы - пограничные образования между пороками развития и опухолями, граница между ними нечёткая. Так, одни исследователи считают гемангиомы, лимфангиомы, рабдомиомы сердца, аденомы печени гамартомами, другие - истинными опухолями.

Доброкачественные опухоли

Наиболее частые доброкачественные опухоли у детей - гемангио­мы, лимфангиомы, фибромы. Их морфология подробно описана в других разделах, в данной главе приведены особенности этих опухолей у детей.

Гемангиома  - наиболее частая доброкачественная опухоль детского возраста. Чаще всего у детей бывают капиллярная и кавернозная гемангиомы или их комбинация. Локализация - кожа головы, шеи, туловища, реже - внутренние органы. Капиллярные гемангиомы могут увеличиваться в размерах, особенно быстрый рост наблюдают в первые месяцы жизни. В возрасте 1–3 года происходит остановка роста опухоли, а к 5 годам - обычно её спонтанная регрессия. Опухоль обладает инфильтрирующим ростом, в связи с чем возможны рецидивы. Гигантская гемангиома конечностей и туловища у детей раннего грудного возраста может вызвать развитие тромбоцитопенической пурпуры вследствие распространённого тромбоза сосудов гемангиомы (синдром Казабаха–Меррит). Гемангиомы - одно из проявлений наследственного синдрома Хиппеля–Линдау.

Лимфангиома обычно бывает у детей до 3 лет. Наиболее клиниче­ски значимы лимфангиомы при локализации в глубоких областях шеи, подмышечной впадине, средостении, забрюшинном пространстве. Несмотря на отсутствие клеточного атипизма, лимфангиомы обладают местнодеструирующим ростом и увеличиваются в размерах после рождения, иногда повреждая жизненно важные органы (например, средостения) или нервные стволы. Лимфангиомы (гамартомы или истинные опухоли) следует отличать от лимфангиэктазий - аномально расширенных предсуществующих лимфатических сосудов. Лимфангиэктазии проявляются диффузным отёком конечности или её части, вызывая деформацию. В отличие от лимфангиом, лимфангиэктазии не прогрессируют, однако могут вызвать серьёзные косметические проблемы.

Фиброзные опухоли у детей разнообразны, часто их степень злокачественности неясна. Для фиброматозов у детей нередко характерны гиперцеллюлярность, быстрый инфильтрирующий рост, что затрудняет их отличие от фибросарком взрослых. Наблюдают случаи спонтанной регрессии.

· Инфантильный миофиброматоз - наличие небольших плотных узелков в дерме, подкожной клетчатке, мышцах, внутренних органах. Узлы могут быть одиночными и множественными (более 50). При одиночных опухолях прогноз благоприятный, при множественных - дети умирают на первом году жизни.

· Ювенильная ангиофиброма носоглотки бывает обычно у мальчиков старше 8 лет. Микроскопически опухоль состоит из полей фиброзной ткани с небольшим количеством фибробластов и тонкостенными кровеносными сосудами. Обладает инфильтрирующим ростом и иногда прорастает кости черепа. Локализация опухоли и характер роста затрудняют её радикальное удаление. При повреждении или попытке удаления опухоли возможно профузное кровотечение. Опухоль гистологически доброкачественна, метастазов не даёт. Может спонтанно регрессировать.

Тератома   -опухоль из эмбриональных недифференцированных половых клеток, возникающая при нарушении их миграции в период морфогенеза половых желёз зародыша. Тератома представлена тканями трёх зародышевых листков, однако основную часть обычно составляют ткани эктодермального происхождения. В зрелой тератоме обнаруживают эпидермис со всеми производными (волосы, железы), глиальную ткань, скопления ганглиозных клеток, жировую, мышечную ткани, хрящ, реже - другие ткани, элементы трофобласта.

· Типичная локализация тератом - яичники, яички, крестцово-копчиковая область, средостение, забрюшинное пространство, ротоглотка и основание черепа. У новорождённых и детей первых двух лет жизни преобладают крестцово-копчиковые тератомы, с 15–16-летнего возраста возрастает частота тератом яичников. Большинство тератом яичка проявляется в возрасте 20–49 лет.

· Крестцово-копчиковая тератома - основная разновидность тератом новорождённых и детей младшего возраста. Эту опухоль диагностируют у девочек в 3 раза чаще, чем у мальчиков. Часто сочетание с неиммунной водянкой плода, многоводием, возможны затруднения при родоразрешении. Большая часть крестцово-копчиковых тератом - зрелые. Гистологически такая опухоль состоит из зрелых тканей, чаще с органоидной дифференцировкой. Злокачественные тератомы (тератобластомы) содержат элементы крупноклеточной карциномы, формирующей сосочковые структуры или растущей солидно. Для тератобластом характерно присутствие элементов опухоли эндодермального синуса. Такие опухоли имеют очень неблагоприятный прогноз.

Злокачественные опухоли

Наиболее часто злокачественные опухоли у детей развиваются в кроветворной системе, нервной ткани, мягких тканях, костях, почках. Распределение опухолей по органам резко отличается от взрослых, у них наиболее частая локализация опухолей - кожа, лёгкие, молочные железы, предстательная железа, толстая кишка. Частота встречаемости различных злокачественных опухолей сильно зависит от возраста ребёнка. Злокачественные опухоли у детей чаще всего дизонтогенетические. Микроскопически они в основном имеют признаки, специфические для органа, где развилась опухоль. Такие опухоли часто обозначают словом бластома: нефробластома, нейробластома, ретинобластома (см. диск).

Нейробластома

Нейробластома - наиболее частая солидная детская опухоль, развивающаяся за пределами ЦНС. Частота нейробластомы составляет 6–8 случаев на миллион детей. Среди всех новообразований у детей она составляет 14%. В 85–90% нейробластомы обнаруживают у детей моложе 5 лет. У девочек нейробластома бывает несколько реже и имеет лучший прогноз, чем у мальчиков (см. ³).

Нейробластома развивается из клеток неврального гребешка. Наиболее частая (до 40%) локализация - мозговое вещество надпочечников и параспинальные ганглии, реже - область таза, шеи, груди. У взрослых нейробластомы изредка находят в области головы, шеи, ног.

Макроскопически нейробластома имеет вид узла, его размеры могут значительно варьировать. Часть нейробластом чётко отграничена от окружающих тканей и может иметь тонкую капсулу, другие обладают выраженным инфильтрирующим ростом и быстро прорастают окружающие ткани (почки, почечную и нижнюю полую вены, аорту). На разрезе опухоль представлена мягкими серыми тканями, напоминающими вещество мозга. В крупных опухолях нередки очаги некроза, кровоизлияния, петрификаты. Гистологическая картина нейробластомы зависит от степени дифференцировки опухоли.
В большинстве случаев опухоль состоит из мелких лимфоцитоподобных клеток с тёмными ядрами и скудной цитоплазмой, расположенных солидными пластами (рис. 24-7). Более дифференцированные опухолевые клетки имеют эозинофильные нейрофибриллярные отростки и расположены в фибриллярной строме. Иногда в опухолях наблюдают формирование псевдорозеток в виде венчика клеток, окружающих эозинофильные скопления нейрофибрилл. При электронной микроскопии в опухолевых клетках видны нейросекреторные гранулы и нервные отростки с микротрубочками. Дальнейшая дифференцировка приводит к образованию клеток типа ганглиозных - крупных клеток с широким ободком эозинофильной цитоплазмы, большим пузырьковидным ядром с хорошо выраженными ядрышками, в ткани опухоли увеличено количество фибриллярной стромы. Опухоль с законченной дифференцировкой представлена зрелыми ганглиозными клетками, окружёнными пучками соединительной ткани, нервных волокон, шванновскими клетками. Такие опухоли называют ганглио­нейромами. Опухоль может иметь участки с разной дифференцировкой, поэтому диагноз ганглионейромы устанавливают лишь при анализе множества срезов из разных участков опухоли. Ряд нейробластом подвергается дифференцировке и дозревает до ганглионейром или спонтанно регрессирует. Регрессия чаще происходит при маленьких размерах опухоли. Метастазы наблюдают в 50% случаев нейробластом у детей до 1 года и в 70% случаев в более старшем возрасте. Наиболее характерны метастазы в лимфатические узлы, костный мозг, кости, печень, подкожную клетчатку.

Прогноз при нейробластоме зависит от множества факторов. Существуют маркёры, помогающие определить прогноз опухоли (см. ³).

Ретинобластома

Ретинобластому диагностируют у одного из 20 тыс. новорождённых, она составляет 2,5–4,5% всех злокачественных опухолей у детей. Может быть одно- и двусторонней, одно- и многоочаговой, часто бывает врождённой. Возможна спонтанная регрессия ретинобластома, как и других опухолей у детей.

Описаны семейные и спорадические случаи ретинобластомы. Ненаследственные случаи ретинобластомы всегда односторонние и одноочаговые. Семейные (наследственные) случаи составляют около 50%, опухоль при этом обычно двусторонняя, часто многоочаговая. Больные с генетическими формами ретинобластомы имеют предрасположенность к развитию и других видов злокачественных новообразований. Ретинобластомы чаще возникают в возрасте до 4 лет.

Развитие ретинобластомы связано с мутацией гена Rb , расположенного в хромосоме 13q14. Этот ген кодирует ядерный белок, блокирующий выход клетки из G 1 -фазы клеточного цикла и участвующий в дифференцировке клеток. В генетически детерминированных случаях дети рождаются с одним нормальным и одним дефектным геном Rb (унаследован от одного из родителей или результат новой мутации в зародышевых клетках). Мутация второго гена - соматическая, она происходит в сетчатке. При ненаследственных (спорадических) случаях обе мутации соматические. Таким образом, в клетке сетчатки, дающей начало ненаследственной ретинобластоме, должны возникнуть две соматические мутации. Поскольку уровень соматических мутаций низок, пациенты со спорадическими случаями имеют лишь единичный очаг опухоли.

У пациентов с семейной ретинобластомой повышен риск развития остеосарком и других опухолей мягких тканей. Инактивация гена Rb обнаружена также в мелкоклеточном раке лёгкого, раке мочевого пузыря, молочной и предстательной желёз.

Ретинобластома развивается из клеток нейроэпителиального происхождения. Опухоль расположена в задней камере глаза как одиночное или множественное сосочковое образование розовато-белого цвета, с очагами некроза и петрификатами. Гистологически опухоль представлена мелкими

Рис. 24-7. Нейробластома. Опухоль состоит из мелких лимфоцитоподобных клеток с тёмными ядрами и скудной цитоплазмой. Клетки расположены солидными пластами. Окраска гематоксилином и эозином (´350)

округлыми клетками с гиперхромными ядрами и скудной цитоплазмой, иногда образующими лентовидные структуры. Более дифференцированные формы опухоли содержат кубические или невысокие призматические клетки, формирующие истинные розетки Флекснера–Винтерштейнера (рис. 24-8). Такие клетки содержат образования, напоминающие фоторецепторы. Вначале опухоль расположена в пределах сетчатки, по мере роста она разрушает стекловидную пластинку, распространяясь на сосудистую оболочку и стекловидное тело, может заполнить всю полость глазного яблока, разрушить костные стенки глазницы. По ходу зрительного нерва опухоль может прорасти в полость черепа. Метастазирует ретинобластома лимфогенно и гематогенно. Наиболее частая локализация лимфогенных метастазов - околоушные, подчелюстные, шейные лимфатические узлы, гематогенных - кости черепа и трубчатые кости конечностей, печень. Возможна спонтанная регрессия опухоли с обызвествлением и выраженной воспалительной реакцией.

Успех лечения во многом зависит от возраста ребёнка. У детей до 1 года смертность составляет 7%, у более старших детей - около 20%. При этой опухоли, ограниченной пределами глазного яблока, шанс выздоровления наибольший по сравнению с другими злокачественными опухолями. Ранняя диагностика значительно улучшает прогноз, при этом возможны органосохраняющие операции с сохранением зрения. При распространении ретинобластомы за пределы глазного яблока прогноз значительно хуже. Больные с ретинобластомой умирают, как правило, от метастазов. Описаны случаи развития остеосаркомы глазницы после лучевой терапии ретинобластомы.

Опухоль Вильмса

Опухоль Вильмса (нефробластома). Частота нефробластомы составляет 7,8 случаев на 1 млн детей в возрасте от 1 до 14 лет. Опухоль редко бывает у детей до 6 мес и после 5 лет. Наибольшую частоту наблюдают в возрасте 2–3 года.

Опухоль Вильмса существует в виде спорадических, семейных и ассоциированных с синдромами форм. Большинство пациентов с опухолью имеют нормальный кариотип, однако в ряде случаев есть связь с делецией 11р13, где расположен ассоциированный с опухолью ген WT-1.
WT-1 - ген опухолевой супрессии, его продукт - регулятор фактора транскрипции, связывающегося с ДНК. Белок WT-1 экспрессируют почки и половые железы плода. Трансгенные мыши с отсутствием обеих копий локуса WT-1 имеют агенезию почек. При опухоли Вильмса обнаружены и другие аномалии: мутация гена WT-2, расположенного в коротком плече хромосо

Рис. 24-8. Ретинобластома. Опухолевые клетки образуют истинную розетку с хорошо выраженной внутренней мембраной. Окраска гематоксилином и эозином (´400)

мы 11 дистальнее локуса гена WT-1, потеря гетерозиготности длинного плеча хромосомы 16. Часто сочетание опухоли Вильмса с врождёнными пороками развития (см. ³).

Макроскопически нефробластома, как правило, - большой одиночный узел, чётко отграниченный от ткани почки. На разрезе опухоль мягкой консистенции, серовато-розовая, с очагами некроза, кровоизлияниями и кистами. Многоочаговое и двустороннее поражение бывает в 10% случаев.

Микроскопически опухоль Вильмса представлена производными нефрогенной ткани на разных стадиях дифференцировки. Для опухоли характерно сочетание бластемного, эпителиального и стромального компонентов.

· Бластемный компонент - округлые мелкие клетки с гиперхромными ядрами и узким ободком цитоплазмы.

· Эпителиальный компонент - трубочки различного вида, отражающие стадии дифференцировки нефрона, реже - клубочки (рис. 24-9).

· Стромальный (мезенхимальный) компонент - рыхлая незрелая соединительная ткань (рис. 24-10), в ней - участки гладких и поперечно-полосатых мышц, жировая ткань, хрящ и кости.

Наличие в опухоли дифференцированных тканей не влияет на прогноз. Единственный гистологический признак, свидетельствующий о плохом прогнозе, - наличие в опухоли анаплазии. Применительно к опухоли Вильмса понятие анаплазии означает появление клеток с увеличенными гиперхромными полиморфными ядрами и патологическими митозами. Метастазирует опухоль как лимфогенно, так и гематогенно. Лимфогенные метастазы - в лимфатические узлы ворот почки и парааортальные, далее в лимфатические узлы ворот печени и мезентериальные. Гематогенные метастазы - преимущественно в лёгкие. Метастазы в кости не характерны, в отличие от других опухолей почек. В ткани метастазов, как правило, преобладают неэпителиальные компоненты опухоли.

Во многих случаях опухоли Вильмса, а также при врождённых и наследственных аномалиях в почках находят очаги примитивных, недифференцированных клеток, формирующих тубулярные метанефрогенные структуры. В отличие от опухоли Вильмса, стромальных и эпителиальных структур в них не находят, митозы очень редки. Это очаги называют нефробластоматозом. В почках, удалённых по поводу опухоли Вильмса, такие очаги обнаруживают в 20–44% случаев. Их считают предшественниками опухоли Вильмса, однако известно, что в большинстве случаев очаги персистирующей бластомы в почках не приводят к развитию опухоли.

У детей с односторонней опухолью, не прорастающей капсулу, частота выздоровлений превышает 90%, у пациентов с отдалёнными лимфогенными или гематогенными метастазами - около 60%. У детей с двусторонней опухолью прогноз, вопреки ожиданию, достаточно благоприятный.

Гепатобластома

Частота гепатобластомы - 1 случай на 100 тыс. детей до 15 лет. Среди опухолей детского возраста она составляет не более 5%. Мальчики заболевают в 1,5 раза чаще девочек. Более половины случаев выявления опухоли происходит в возрасте до 2 лет.

У детей с гепатобластомами описывают ряд хромосомных аномалий, менее постоянных, чем при нейробластоме (см. ³). Описаны семейные случаи гепатобластомы. Возможно сочетание опухоли с рядом заболеваний и состояний: гемигипертрофией, семейным полипозом толстой кишки, меккелевым дивертикулом. Не обнаружено связи опухоли с приёмом матерью во время беременности гепатотоксических веществ (алкоголя, нитрозаминов, эстрогенов), а также с гепатитом, перенесённым во время беременности. В то же время существуют указания на связь гепатобластомы с фетальным алкогольным синдромом (см. ³).

Обычно гепатобластома развивается в правой доле печени, иногда в обеих долях. Опухоль имеет вид плотного многоузлового образования желтовато-коричневого цвета, может быть окружена капсулой. Часто возникают очаги некроза с образованием кистозных полостей и кровоизлияний.

Микроскопическая картина зависит от степени зрелости опухолевых клеток, соотношения эпителиального и мезенхимального компонентов опухоли. Эпителиальный компонент опухоли может быть представлен крупными светлыми клетками с круглым ядром, напоминающими нормальные гепатоциты плода. Клетки образуют колонки, такие участки бывает трудно отличить от нормальной печени плода. В менее зрелых опухолях клетки с

Рис. 24-9. Опухоль Вильмса, эпителиальный компонент. Эпителиальные клетки образуют трубочки, напоминающие различные стадии дифференцировки нейрона. Окраска гематоксилином и эозином (´150)

Рис. 24-10. Опухоль Вильмса, мезенхимный компонент. Рыхлая незрелая соединительная ткань. Окраска гематоксилином и эозином (´150)

меньшим ободком цитоплазмы нередко образуют тубулярные структуры; в таких опухолях часты митозы. Анапластические формы гепатобластомы могут быть крупно- и мелкоклеточными.

Иммуногистохимически в гепатобластомах обнаруживают a-фетопротеин, в ряде случаев - рецепторы трансферрина. Возможный маркёр - печёночный белок, связывающий жирные кислоты.

При сочетании хирургического лечения и комбинированной химиотерапии 18-месячная выживаемость достигает 80%. На прогноз влияет плоидность (диплоидные опухоли имеют лучший прогноз по сравнению с гиперплоидными). Вероятно, как и при других эмбриональных опухолях, у маленьких детей прогноз лучше (см. ³).

Глава 25

Заболевания кожи

Патологию кожи диагностируют у 20–25% населения. Кожные изменения могут быть проявлением как заболеваний собственно кожи, так и разнообразных внутренних болезней и поэтому весьма многочисленны (см. ³).

Нарушения пигментации кожи

Эта патологияпроявляется уменьшением или увеличением количества меланина. Кроме того, меланоциты могут стать источником злокачественной опухоли - меланомы (см. ³).

· Альбинизм (лейкодерма) - заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, при нём синтез меланина в мелано­бластах не происходит в связи с отсутствием тирозиназы. У альбиносов светлые волосы, бледная кожа и розовая окраска глаз.

· Витилиго - нарушение пигментации с появлением на коже молочно-белых депигментированных макул. Для очагов витилиго характерна утрата меланоцитов. Вероятные причины этого: аутоиммунное разрушение или образование токсичных промежуточных продуктов меланогенеза, разрушающих меланоциты, воспаление кожи (при лепре, сифилисе), ожог и т.д.

· Веснушки - маленькие (1–10 мм) рыжеватые или светло-коричневые макулы, впервые появляются в раннем детстве после солнечного облучения. Гиперпигментация обусловлена повышенным количеством меланина в кератиноцитах базального слоя эпидермиса.

· Хлоазма (меланодермия, мелазма, меланоз кожи) - избыточное отложение меланина в коже, как правило, в виде симметричных макул на лице, более выраженное, чем в элементах веснушек. Меланодермия связана с повышенным количеством меланина в клетках базального слоя эпидермиса или скоплением в сосочковом слое дермы макрофагов. Последние фагоцитируют меланин, поступивший из эпидермиса (этот процесс называют недержанием меланина).

· Лентиго - гиперплазия меланоцитов, возможная в любом возрасте, его развитию часто способствует ультрафиолетовое облучение. Заболевание может поражать как слизистые оболочки, так и кожу. Его проявление - маленькие (5–10 мм) овальные коричневые макулы. Основной гистологический признак - линейная гиперплазия меланоцитов по ходу базальной мембраны эпидермиса.

Пигментный невус

Пигментный невус (невоклеточный, меланоцитарный) - частое доброкачественное поражение кожи. Название «невоклеточный невус» применяют по отношению к любой врождённой или приобретённой опухоли из меланоцитов. Невусы состоят из трёх типов клеток: невусных, эпидермальных и дермальных меланоцитов.

Ядра невусных клеток имеют округлую форму, относительно мономорфны и содержат малозаметные ядрышки. Их митотическая активность незначительна. Макроскопически невусы могут иметь вид плоских пятен, выступающих над поверхностью кожи макул, экзофитных образований - куполообразных или папилломатозных опухолей на ножке. Существует большое количество клинических и гистологиче­ских типов невоклеточного невуса (см. ³).

На фоне невусов может возникнуть опухоль - злокачественная меланома. Более других подвержен малигнизации диспластичный невус (см. ³).

Меланома

Меланома (греч. melanos  - тёмный, чёрный) - злокачественная опухоль, растущая из меланобластов, расположенных в базальном слое эпидермиса, на границе эпидермиса и дермы. Этот термин в 1838 г. предложил Карсвелл. Впервые как самостоятельную опухоль меланому выделил в 1864 г. Р. Вирхов. Меланома кожи составляет 1–10% всех злокачественных опухолей кожи и 0,3–0,9% всех злокачественных новообразований человека.

Меланомагенные факторы:

· наличие невуса (особенно диспластического);

· наследственная предрасположенность;

· ультрафиолетовое облучение;

· воздействие канцерогенов.

В меланоме человека найдено большое количество генных и молекулярных аномалий.

Клинические признаки меланомы - асимметрия, неровный контур, неравномерная пигментация, диаметр более 6 мм. Пигментация проявляется во всевозможных оттенках чёрного, коричневого, красного и серого цветов, бывают зоны гипопигментации. Одна из разновидностей злокачественной меланомы - амеланотический (беспигментный) вариант.

Морфогенез злокачественной меланомы включает стадии радиального и вертикального роста.

· Радиальный рост происходит длительное время. Проявляется горизонтальным распространением опухолевых клеток в эпидермисе и поверхностных слоях дермы. Клетки меланомы ещё не способны к метастазированию.

· Вертикальный рост. Характерно врастание опухоли в более глубокие слои дермы. Атипичные меланоциты расположены в эпидермисе и дерме. В этот период возникают клоны опухолевых клеток, обладающие метастатическим потенциалом.

При микроскопическом исследовании клетки меланомы имеют значительно более крупные размеры, чем элементы невуса. У этих клеток большие ядра с неровными контурами и краевым (под ядерной мембраной) расположением хроматина, а также чётко заметные эозинофильные ядрышки.

Основные типы злокачественной меланомы: злокачественное лентиго, акральная лентигиозная меланома, меланома с поверхностным (радиальным) распространением, нодулярная меланома (с вертикальным ростом) (см. ³).

Вероятность метастазирования может быть предсказана при измерении толщины опухоли (в миллиметрах по Breslow ). В 2002 г. Американский объединённый комитет по изучению рака разработал новые критерии оценки стадии и прогноза течения меланомы (см. диск). Наряду с известными критериями (толщиной опухоли по Breslow и глубиной прорастания по Clark ) оценивают наличие изъязвления, поражение лимфатических узлов и внутренних органов. В метастазах, в том числе отдалённых, сохранён синтез меланина.

Заболевание прежде почти всегда рассматривали как смертельное, но своевременная диагностика и хирургическое лечение обеспечивают благоприятный прогноз.

Эпителиальные опухоли

Доброкачественные эпителиальные опухоли
и опухолеподобные процессы

Эти процессы широко распространены в коже. Они могут возникать из многослойного плоского ороговевающего эпителия, кератиноцитов волосяных фолликулов, выстилки протоков придатков кожи. Для установления диагноза необходимо гистологическое исследование биоптатов.

Себорейный кератоз  - распространённое заболевание, для него характерны многочисленные круглые плоские эпидермальные пигментированные поверхностные бляшки диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Бляшки чаще появляются в среднем или пожилом возрасте на коже туловища, конечностей, головы и шеи. Образования при себорейном кератозе построены из комплексов мелких клеток, сходных с клетками базального слоя нормального эпидермиса и содержащих в цитоплазме различное количество меланина. Характерны гиперкератоз, маленькие, заполненные кератином кисты (роговые кисты) и признаки внедрения кератина в основную массу новообразования (псевдороговые кисты).

Чёрный акантоз (acanthosis nigricans ) - утолщение и гиперпигментация кожи шеи, подмышечных впадин, наружных половых органов, промежности, заднего прохода и пахово-бедренных складок. Считают, что чёрный акантоз - диагностически ценный кожный маркёр сочетанных доброкачественных и злокачественных новообразований. Причина его появления - аномальная продукция опухолями факторов, стимулирующих эпидермальный рост.

Плоскоклеточная папиллома (фиброэпителиальный полип) - доброкачественная опухоль кожи, имеет вид ограниченных экзофитных бородавчатых разрастаний с сосочковой поверхностью размером не менее 1–2 см. Микроскопически обнаруживают сосочковые выросты многослойного плоского эпителия с сохранением дифференцировки слоёв, хорошо выражены межклеточные мостики. Строма опухоли - соединительнотканные тяжи с сосудами.

Кератоакантома  - быстро растущее новообразование, доброкачественная эпидермальная опухоль волосяных фолликулов в виде узелка телесного цвета, имеющего куполообразную форму, с западением в центральной части. Диаметр новообразования - от 1 см до нескольких сантиметров. Гистологически характерно наличие кратера, наполненного кератином и окружённого пролиферирующими эпителиальными клетками, формирующими солидные структуры. Последние, как воротничок, охватывают кратер и в виде неровных язычков погружаются в дерму. Эпителиоциты сравнительно крупные, имеют слабо выраженные признаки атипии и эозинофильную цитоплазму. Примерно в 60% случаев наступает малигнизация.

Влияние возраста на опухолевый рост проявляется в некоторых осо-бенностях опухолей у детей по сравнению с таковыми у взрослых.

Первой особенностью опухолей у детей является частое возник-новение их из эмбриональных тканей в результате нарушений формирования органов и тканей в период внутриутробного развития зародыша. Поэтому подавляющее большинство опухолей у детей развивается из тканей, эадер-жавшихся в своем развитии на эмбриональном уровне, часто располагав-шихся не на месте - дистопично. Опухоли из эмбриональных тканей полу-чили название дизонтогенетических, или тератоидных.

Тератома (от греч. teratos - урод) - опухоль из эмбриональных недиф-ференцированных половых клеток, возникающая при нарушении их мигра-ции в период морфогенеза половых желез зародыша. Нарушение морфоге-неза тканевого зачатка на любом этапе развития зародыша, потеря им связи с окружающими растущими тканями приводят к тому, что этот за-чаток лишается гуморальных и рефлекторных влияний, которые в норме регулируют координированный рост и пропорциональное развитие тканей. Вследствие такого выключения регулирующих влияний смещенный зачаток тканей приобретает известную автономность. Последнее служит, вероятно, предпосылкой для возникновения истинного опухолевого роста. У взрослых тератоидные дизонтогенетические опухоли встречаются редко, у детей - это основной вид опухолей.

Второй особенностью опухолей у детей является частота воз-никновения у них доброкачественных опухолей и относительная редкость злокачественных, в то время как у взрослых злокачественные опухоли встречаются чаще. Самыми частыми доброкачественными опухолями у детей являются опухоли кожных покровов - ангиомы и невусы.

Третьей особенностью опухолей у детей являются преобладание среди злокачественных опухолей сарком и редкость развития рака, тогда как у взрослых наблюдается обратное соотношение. Среди сарком в детском возрасте преобладают лимфо- и остеосаркомы. Встречается рак преимущественно органов, не соприкасающихся с внешней средой, эндокринных желез - щитовидной железы, надпочечников, половых желез. Рак желудка наблюдается как исключение у детей в возрасте 10--11 лет. Высказано предположение, что канцерогенные вещества, получае-мые плодом трансплацентарно от матери, циркулируя в крови, соприка-саются прежде всего с тканями внутренней среды мезенхимального про-исхождения - сосудистым руслом и стромой органов, а также с эндокрин-ными железами, головным мозгом, внутренними органами.

Четвертой особенностью опухолей у детей является своеобра-зие течения у них некоторых злокачественных опухолей по сравнению с таковыми у взрослых. Так, злокачественные опухоли внутренних органов (эмбриональные нефрома и гепатома) у детей долго сохраняют экспансив-ный характер роста, свойственный доброкачественным опухолям, и долго не метастазируют. Наряду с этим некоторые доброкачественные опухоли у детей обладают инфильтрирующим ростом, например ангиомы. У детей наблю-дается удивительное явление перехода злокачественных опухолей (например, нейробластом) в доброкачественные (ганглионевромы), что у взрослых не наблюдается, это явление получило название реверсии опухоли. Злокачест-венные опухоли встречаются преимущественно у детей от периода новорож-денности до б-летнего возраста. Чаще они бывают в возрасте 3-5 лет, что указывает на значение внутриутробных канцерогенных влияний, идущих, вероятно, от матери.

Классификация. Дизонтогенетический характер большинства опухолей у детей затрудняет создание их классификации. С одной стороны, у детей в одной и той же опухоли могут встречаться ткани разного гистогенеза, с другой - эмбриональный характер многих опухолей препятствует выяснению их тканевой принадлежности. Поэтому классифицировать опухоли у детей по гистогенетическому принципу, как классифицируют опухоли взрослых, не всегда возможно. Если исходить из принципов онтогенетического развития, то все опухоли у детей можно разделить на три основных типа.

• К опухолям 1 типа относятся теразомы, или кератоидные, дизонтогенетические, опухоли. Возникновение тератом в настоящее время объяс-няют нарушением миграции зародышевых половых клеток при формирова-нии каудального конца урогенитального гребня. Отделение части недиффе-ренцированных половых клеток каудального конца этого гребня и их пер-систирование приводят к развитию тератом. По гистологическому строению различают гистиоидные, органоидные и организмоидные тератомы. Различают также тератомы, раз-вивающиеся из элементов эмбриобласта - эмбриональные тератомы и раз-вивающиеся из элементов трофобласта - экстраэмбриональные тератомы. Различают зрелые эмбриональные и экстраэмбриональные тератомы и незрелые - тератобластомы. Ткани зрелой тератомы созревают синхронно с тканями их носителя.Например, у плода они состоят из тканевых элементов, соответствующих возрасту плода, и теряют свой недифференцированный характер к моменту его рождения. Поэтому они не обладают полной автономностью, в них отсут-ствует способность к прогрессирующему росту. Этим зрелые тератомы отли-чаются от истинных доброкачественных опухолей. Тератобластома содержит незрелые недифференцированные ткани, чаще экстраэмбриональные, способ-ные к прогрессирующему росту, дает метастазы и является истинной зло-качественной опухолью. Гистиоидные тератомы иначе называются гамартомами, при злокачест-венном варианте - гамартобластомами. Гамартома (от греч. hamarta - -ошибка) - опухоль из эмбриональной ткани, задержавшейся в своей диф-ференцировке по сравнению с тканями носителя опухоли, развивающейся из избыточно непропорционально развитых тканевых комплексов, например из избыточно развитых сосудов. К гамартомам у детей относятся ангиомы, невусы, эмбриональные опухоли внутренних органов, эмбриональные опу-холи мезодермального и мезенхимального гистогенеза (доброкачественные и злокачественные). В группу гамартом включают также опухоли, развивающиеся на основе прогоном - остатков органов эмбрионального периода, не подвергшихся своевременной инволюции, например опухоли из остатков спинной хорды, жаберных дуг, гипофизарного хода и др.


• К опухолям 2 типа относятся те, которые возникают из эмбрио-нальных камбиальных тканей, сохранившихся в ЦНС, в симпатических ганглиях и надпочечниках в ходе нормального развития. Так, у ребенка в возрасте моложе 1 года такие незрелые камбиальные закладки сохраня-ются под эпендимой желудочков мозга и постепенно исчезают к концу пер-вого года после рождения. Незрелые клеточные элементы эмбрионального характера в виде симпатогоний с широкими потенциальными возможностями роста и дифференцировки сохраняются в мозговом слое надпочечников до 10-11 лет. Особенностью опухолей 2 типа являются определенные возраст-ные периоды, в пределах которых, как правило, эти опухоли наблюдаются. Однако точно отграничить их от гамартом не представляется возможным и выделение этого типа опухолей несколько условно. К опухолям 2 типа можно отнести медуллобластомы, ретинобластомы, нейробластомы.


• К опухолям 3 типа относятся опухоли, возникаюшие по типу опухолей взрослых. У детей подавляющее большинство этих опухолей имеет мезенхимальный гистогенез, чаще всего встречаются гемобластозы, остеоген-ные опухоли и мезенхимальные опухоли мягких тканей. Эпителиальные доб-рокачественные опухоли - папилломы и полипы - у детей возникают отно-сительно часто. Эпителиальные злокачественные опухоли (рак) у детей бы-вают редко, встречается преимущественно рак эндокринных желез и поло-вых органов.

Структура опухолей у детей первых 4 лет:

лейкозы - 37%

опухоли ЦНС - 25%

нейробластомы - 19%

эмбриональные нефробластомы - 11%

саркомы мягких тканей - 5%.

Особенности злокачественных опухолевого роста у детей:

1. При доброкачественном течении черты злокачественности

2. Быстрый рост неинвазивных опухолей (невусы)

3. Относительно медленный рост злокачественных опухолей

4. Способность к спонтанной регрессии

5. Метастазируют лимфогенно в 50% случаев.

Классификация:

1. Дизонтогенетические опухоли:

а) гистиоидные тератомы

б) гамартомы и гамартобластомы

в) органоидные и организмоидные тератомы

г) тератобластомы

2. Опухоли из камбиальной, эмбриональных тканей.

3. Опухоли, развивающиеся по типу взрослых.

Около 90% злокачественных опухолей имеют мезенхимальный генез, что играет существенное значение в онкогенезе. Трансплацентарный гематогенный путь проникновения и воздействия канцерогенов. Полипотентные эмбриональные клетки наиболее чувствительны к канцерогенам и более, чем дифференцированные клетки подвергаются опухолевой трансформации. Канцерогены воздействуют на плод, имеющий не зрелую иммунную систему, которая не всегда способна распознавать и уничтожать мутантные клоны.

Фактора, способствующие развитию опухоли:

1. Экзогенные влияния:

Диагностика, рентгенологическое исследование, облучение брюшной полости во время беременности резко повышает риск возникновения злокачественных опухолей у детей в последние 7-10 лет.

2. Прием повышенных доз гормонов беременными женщинами приводит к развитию светлоклеточной аденокарциномы у дочерей этих женщин в возрасте от 14 до 20 лет.

3. Есть данные о влиянии наркотиков , применямых родителями во вермя беременности, на развитие опухоли.

Взаимосвязь опухолей и нарушений развития: дети С ВПР имеют высокую степень риска заболеть злокачественными опухолями. Например, дети с синдромом Дауна в 20 раз чаще болеют лейкозами.

Роль наследственности

При сниженном числе опухолей мутантный ген проявляется в виде опухоли или опухолевидного заболевания с повышенным риском развития злокачественных опухолей. Эти опухоли наследуются аутосомно-доминантно.

К ним относятся:

1. Ретинобластома.

2. Феохромоцитома в сочетании с медуллярной карциномой щитовидной железы.

3. Хемодектома.

4. Плоскоклеточный рак пищевода с гиперкератозом ладоней и подошв.

5. Папиллез толстого кишечника с развитием аденокарциномы.

6. Некоторые формы рака кожи.

7. Множественный аденоматоз эндокринных желез (гипофиз, паращитовидная железа, поджелудочная железа).

Дизонтогенетические опухоли:

I. Гистиоидные тератомы . Опухоли сосудистого происхождения. Локализация: в коже туловища, конечностей, головы, шеи, реже во внутренних органах. Возникают из кровеносных и лимфатических сосудов. Наиболее часто гемангиомы обладают инфильтрирующим ростом ® рецидивируют.

а) гипертрофический тип

б) капиллярные

в) кавернозные.

Чаще - комбинация всех трех типов. 80-90% - спонтанная регрессия после 5-7 лет. Могут изъязвляться и служить источником развития сепсиса (особенно у новорожденных).

Кавернозная гемангиома.

Локализация: печень, кожа, ЖКТ. Гигантские гемангиомы (синдром Казабаха-Мерита) наблюдаются в 1-й год жизни в виде огромной растущей гемангиомы. Растет до 1 см в день. Сочетается с тромбоцитопенией. Деть погибают от кровотечения (к/т).

Злокачественные опухоли из сосудистой ткани:

Гемангиосаркомы:

а) эндотелиосаркома

б) злокачественная перицитома

в) злокачественная лейомиосаркома

Лимфангиомы локализуются на шее, в средостении, на туловище, конечностях. Простая и кавернозная (сочетается с макрохейлией и макроглоссией) лимфангиома. Рецидивы.

Гамартомы мускулатуры.

Рабдомиома, эмбриональная рабдомиосаркома (локализуется в уретре, мочевом пузыре, простате, придатках яичка, во влагалище; имеет 3 формы - эмбриопатия, альвеолярная, полиморфноклеточная; растут быстро и широко метастазируют в лимфатические сосуды, лимфатические узлы, костный мозг).

Гамартобластомы внутренних органов

Опухоль Вильмса (нефробластома). Частая опухоль. Локализуется в почках.

Клетки: нефрогенные, стромагенные. Опухоль растет экспансивно, в пределах капсулы, сдавливая и оттесняя почку. Цвет розовато-белый. Дает метастазы в легкие, печень, другую почку, редко в кости.

Классификация опухоли Вильмса:

1. Типичная

2. Атипичная: тубулярная, фетальная, саркоматозная, светлоклеточная

3. Неклассифицированная.

Гепатобластома - злокачественная опухоль печени. Состоит из узлов бело-желтого цвета. Растет быстро. Метастазирует лимфогенно в лимфоузлы, гематогенно в легкие.

Органоидные и организменные тератомы

Тератома - опухоль, состоящая из нескольких генетически разнородных тканей. Причины образования - в период дробления оплодотворенной яйцеклетки, при которой группа эмбриональных клеток перемещаясь теряет связь окружающими тканями и выходит из-под контроля, обусловливая нормальное развитие. Чаще встречаются у девочек.

Органоидные тератомы - ткани берут начало от зародышевых листков

Организменные тератомы - в их состав входят 3 листка зародыша.

Опухоли из эмбриональных тканей

1. Медуллобластома (червь мозжечка)

2. Ретинобластома

3. Нейробластома (опухоль симпатической нервной ткани).

Все виды способны продуцировать активные катехоламины.

Опухоли по типу взрослых

1. Юношеская фиброма носоглотки У мальчиков до 7 лет, Обладает местным инвазивным ростом. Возникает в носоглотке и редко подвергается спонтанной регрессии. Часто прорастает в кости черепа.

2. Саркома Юинта. У детей старше 10 лет. Локализация: диафизы длинных трубчатых костей, кости таза, лопатки, ребра, позвонки.

Особенности детских опухолей в РБ

Авария на ЧАЭС привела к увеличению числа опухолей щитовидной железы, опухолей кроветворной ткани и нервной системы.

ЛЕКЦИЯ №10

БОЛЕЗНИ КРОВИ

Болезни крови делятся на:

1. Опухоли (гемобластозы)

3. Геморрагические синдромы (единственный морфологический симптом - множественные кровоизлияния)

Гемобластомы:

а) лейкозы (лейкемия) - системная опухоль;

б) лимфомы - регионарная (хроническая) опухоль

Лейкозы

Заболевание, характеризующееся системной неконтролируемой пролиферацией атипичных незрелых кроветворных клеток в костном мозге (меньше) и во всей лимфоретикулярной ткани. Эти клетки называются лейкозными (лейкемическими клетками), они могут инфильтрировать любую ткань или орган, происходят из клеток-предшественников грануло-, лимфо- и моноцитопоэза.

1. пролиферация атипичных незрелых клеток с нарушением строения и функции ® злокач.

2. пролиферация клеток в костном мозге вытесняет все клоны нормального гемопоэза ® функциональная аплазия костного мозга (костный мозг богат опухолевыми клетками): анемия, тромбоцитопения

3. главным при лейкозе является наличие лейкозных клеток в костном мозге (!) и вне его лейкемические инфильтраты.

4. лейкемические клетки, инфильтрирующие костный мозг, попадают в периферическую кровь (постановка диагноза)

5. пункция костного мозга - грудина, гребень подвздошной кости (подтверждение диагноза)

6. наличием лейкемических инфильтратов лейкоз отличается от лейкемоидных реакций (изменения в периферической крови, напоминающие лейкоз, при этом отсутствует инфильтрация - сепсис, коллагенозы, хронические инфекции, злокачественные метастазы в костный мозг).

Классификация - в основе

1. Наличие определенной степени дифференцировки лейкозных клеток:

а) кровяные незрелые клетки (бласты) - острый лейкоз

б) в лейкемических инфильтратах и в периферической крови - циты - хронический лейкоз

2. Количество лимфоцитов в периферической крови:

а) лейкемический - 100 тыс. и более

б) сублейкемический - до 100 тыс.

в) алейкемический - количество лимфоцитов в норме

г) лейкопенический - количество лимфоцитов снижено

Количество лимфоцитов не является главным диагностическим критерием лейкоза.

3. Цитогенез

а) миелоидный

б) лимфоидный

в) моноцитарный (гистиоцитарный)

Для лечения важно установить острый или хронический, миелоидного или лимфоидного ряда.

Этиология:

1. Вирусы (лимфома Беркитта - вирус Эпстайна-Барра; Т-лимфобластический лейкоз - ретровирус, вызывающий ВИЧ-инфекцию)

2. Радиомиметики, препараты с бензольным кольцом.

3. Болезнь Дауна

4. Ионизирующее излучение

Морфология:

1. Наличие лейкемических инфильтратов в костном мозге и лимфоретикулярной ткани с увеличением печени, селезенки, лимфатических узлов.

2. Инфильтрация любых органов

3. Геморрагический синдром (диапедезного характера)

4. Язвенно-некротические процессы в слизистых оболочках, особенно в полости рта (ангина, гингивит, стоматит)

Гибель от:

1. Кровоизлияния в жизненно важные органы

2. Присоединение инфекции, переход в сепсис.

3. Дисфункция органов, в которые разрастается инфильтрат

4. Прободение язв

5. Дисфункция костного мозга

6. Сдавление жизненно важных органов увеличенными лимфоузлами.

7. Осложнение современной терапией лейкозов

Острые лейкозы

1. Встречаются в молодых людей и детей.

2. Наличие в крови лейкемического провала - hiatus leicemicus; преобладание бластов, отсутствие промежуточных форм, небольшое количество зрелых элементов

3. Выраженный геморрагический синдром

4. Язвенно-некротические процессы

Классификация (основа - гистогенез и то, что находится в периферической крови и инфильтратах)

1. Миелобластный

2. Миеломонобластный

3. Промиелоцитарный (в периферической крови - бласты, похожие по форме на промиелоциты, острейшая форма, выраженный геморрагический синдром + множественные тромбы)

4. Монобластный

5. Лимфобластный

6. Эритромиелоз (болезнь Ди Тульельма)

7. Мегакариобластный

8. Плазмобластный

9. Неклассифицируемый

Миелобластный - 85% у молодых взрослых. Локализация инфильтратов: костный мозг, селезенка (!), печень, лимфоузлы, слизистая рта, миндалины, желудок, у 25% - мозговые оболочки (нейролейкоз), легкие - лейкемический пневмонит. У больных - геморрагический синдром, язвенно-некротические процессы. Ремиссии не очень стойкие и длительные (излечивается 25-50%). У детей - мягче, чем у взрослых.

Лимфобластный - из предшественников Т- и В-лимфоцитов. У детей - 85%. В-формы - у более младших, Т-формы - у старших. Локализация инфильтратов: костный мозг, лимфоузлы, печень, селезенка, у детей - тимус, нейролейкоз, кожа, мочеточники. Костный мозг грудины - малиново-красного цвета. Гибель от: инфекции, осложненной терапии. Геморрагический синдром и язвенно-некротические процессы не столь характерны. Ремиссии: стойкие и длительные. Излечение - 50-80% у детей, у взрослых - хуже.

Хронические лейкозы

Делятся на:

1. Миелопролиферативные опухоли:

а) миелоцитарные (ХМЛ)

б) сублейкемический миелоз

в) эритремия (болезнь Вакеза)

г) моноцитарный

д) мегакариоцитарный

е) эритромиелоз хронический

2. Лимфопролиферативные опухоли (лимфоидные)

а) лимфоцитарные (ХЛЛ)

б) парапротеинемические лейкозы:

Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого-Калера)

Макроглобулинемия Вальденстрема

Болезнь тяжелых цепей Франклина

Болезнь легких цепей

Лимфомы

Делятся на:

1. Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина) - ХЛ

2. Неходжкинские лимфомы - НХЛ

Парапротеинемические лейкозы - лимфоидные, но плазмоклеточные опухоли. В периферической крови появляются парапротеины (IgM). Опухолевые клетки (плазмобласты) продуцируют Ig, которые не созревает и быстро «ломаются», продукция нормальных Ig резко подавлена, что предрасполагает к инфекции. Костный мозг замещается плазматическими клетками, а также кости черепа, ребра, грудина, позвонки - миеломные клетки (миеломная болезнь). Эти разрастания могут быть генерализованными - миеломная болезнь. Болеют чаще пожилые женщины. В периферической крови - часто отсутствуют бласты.

Характерно:

1. Увеличение количества g-глобулина - выраженная гиперглобулинемия

2. Гиперкальцийемия с известковыми метастазами

3. Постоянные переломы костей

5. Непереносимость инфекций

6. Поражения почек. Миеломная почка (канальцы забиваются белком, образуются белковые цилиндры в моче определяется белок Бенс-Джонса) Белковый отек интерстиция - может отклоняться истинный миелоид (больные гибнут от почечной недостаточности)

7. Миеломная кардиомиопатия

8. Белковые тромбы в сосудах

Одной из актуальных проблем современной медицины является изучение возникновения и развития, последующей диагностики и лечения опухолей , которые появляются у детей различного возраста.

Чуть подробнее остановимся на рассмотрении опухолей детского возраста, формирование которых происходило еще на стадии развития зародыша. Этот процесс тесно связан с особенностями, возникающими в том случае, когда прекращается либо существенно замедляется дифференцировка клеток эмбриона, обуславливающая нормальное развитие. Механизмы регуляции данного процесса плохо изучены, но в этой сфере ведутся активные научные исследования.

Нарушения дифференцировки принято считать характерной чертой опухолевых клеток, этот факт используется при диагностике. Показательный пример – опухоль , состоящая из недифференцированных эмбриональных клеток или тератома. Она возникает при нарушении формирования тканевого зачатка на каком-либо этапе зародышевого развития. Этот участок теряет связь с окружающими тканями, которые продолжают расти. И, как следствие, оказывается лишенным влияний регулирующих рост и необходимое развитие тканей.

Обычно таких зачатков несколько. Они приобретают автономность и остаются в неизмененном виде достаточно долгое время уже после того, как младенец появился на свет. Именно такие не подвергшиеся дифференцировке «остатки» могут стать основой начавшегося злокачественного разрастания опухолевых клеток, так как имеют с ними сходную природу. В связи с этим различают следующие виды злокачественных опухолей :

• Недифференцированная или же аденогенная опухоль . Его отличают быстрый и агрессивный рост, раннее появление метастаз, частые рецидивы и худший прогноз выживаемости пациента.

• Низкодифференцированный рак. Опухолевые клетки отличает та же атипичность, они ни в чем не напоминают здоровые.
• Умеренно дифференцированная раковая опухоль . Ее злокачественность относят к средней степени.
• Высокодифференцированный рак. У него низкая злокачественность, а клетки сходны со здоровыми.

Чем характеризуется опухоль Вильямса

Связывают с нарушениями эмбрионального развития и возникновение раковой опухоли Вильямса или нейробластомы. Ее диагностируют в основном у грудных или новорожденных, у трех-четырехлетних малышей. В редких случаях эта опухоль возникает у пациентов старше 10 лет. На долю нейробластомы приходится около 7% случаев онкологических патологий детского возраста. Опухолью Вильмса обычно поражается одна почка. Впервые выявил данное заболевание немецкий хирург Макс Вильмс, в честь которого и назвали опухоль . На ранней стадии симптомы нейробластомы могут не давать о себе знать. Но в дальнейшем проявляются следующим образом:

• присутствие крови в моче;
• прощупывающееся на животе округлое и плотное образование
• боли или в области почек или в животе;
• повышение кровяного давления;
• потливость, температура тела может достигать 38-40 градусов;
• отеки на ногах.

Известны различные формы опухоли Вильмса. Она может находиться только в пределах почки и не затрагивать соседние ткани, тогда ее сравнительно легко можно удалить операционным путем. В случае, когда опухоль нейробластома распространяется и на соседние ткани, успех операции зависит как от наличия метастаз, так и от их количества. В некоторых случаях опухоль Вильмса может давать осложнения в отдаленных от почек лимфоузлах и в других органах. Вероятность рождения ребенка , страдающего таким видом опухоли , связывают с возрастом матери, если женщина старше 35 лет, то риск увеличивается.

Распространенные виды раковых опухолей у детей

Уровень общей заболеваемости злокачественными опухолями в детском возрасте значительно ниже, чем у взрослых. Но от этого смертельная угроза для жизни маленьких пациентов, которые все же заболели, ничуть не уменьшается. Примерно третью часть случаев рака у детей составляют заболевания крови (лейкозы или лейкемии). Помимо генетических факторов, развитие детских злокачественных новообразований могут спровоцировать такие влияния окружающей среды, как:

• избыток ультрафиолета вследствие солнечной радиации;
• облучение радоном;
• курение в присутствии малыша или же попытки курить, которые предпринимает сам подросток;
• канцерогенные вещества, что могут содержаться в воздухе, воде или продуктах;
• неправильное питание, преобладание копченых и жареных продуктов, недостаток витаминов и клетчатки;
• длительное применение некоторых видов лекарств − барбитуратов, диуретиков, андрогенов, иммунодепрессантов;
• некоторые инфекции вирусного характера (поражение малыша вирусами герпеса, гепатита B, Эпштейн-Барра).

Чаще всего у маленьких пациентов диагностируется лейкемия, суть которой заключается в поражении злокачественной опухолью клеток крови или костного мозга (34% от общего количества онкопатологий детского возраста). На втором месте (27%) – опухоли , поражающие головной мозг, другие части нервной системы. В большинстве случаев такая опухоль появляются в мозжечке и мозговом стволе. При поражении онкозаболеванием лимфатической системы говорят о лимфоме. На долю таких известных видов этого заболевания, как лимфома Ходжкина и лимфома. неходжкинская, приходится по 4% случаев злокачественных детских опухолей .

Возникновение злокачественных новообразований в области мягких тканей шеи, паха, живота, таза, конечностей сигнализирует о рабдомиосаркоме (3% в общей картине детских онкопатологий). Рак глаза или опухоль ретинобластома встречается с той же частотой (3%), как правило, в раннем возрасте (до 2 лет). Рак костей поражает детей чаще всего в виде остеосаркомы и саркомы Юинга. Остеосаркомы распространены у подростков и обычно развиваются там, где активнее всего растет костная ткань. Что касается саркомы Юинга, то эта опухоль появляется на костях ног, таза, ребер, лопаток.

Статистические сведения, предоставленные Американским онкологическим обществом, позволили с большой долей вероятности определить значения показателей 5-летней выживаемости у больных раком малышей. Пять лет принимаются врачами в качестве оптимального периода наблюдения за здоровьем маленького пациента после лечения злокачественной опухоли . По их истечении значительно уменьшается риск дальнейших рецидивов, поэтому в основной массе случаев тут можно говорить о выздоровлении. Итак, выживаемость наблюдаемых с 2002 по 2008 год детей характеризовалась следующими процентными показателями при лечении:

• лейкемии − 84%;
• рака головного мозга (и нервной системы) − 71%;
• опухоли Вильмса − 89%;
• лимфомы Ходжкина − 96%;
• неходжкинской лимфомы − 86%;
• рабдомиосаркомы − 68%;
• нейробластомы − 75%;
• рака костей или остеосаркомы − 71%.

Это обобщенные показатели, поэтому они не могут служить в качестве единственного источника врачебных прогнозов. В каждом конкретном клиническом случае на выживаемость влияют такие факторы, как размер и расположение опухоли , чувствительность и сопротивляемость организма, возраст пациента, а также вид лечения.

Как распознать раковую опухоль в детском возрасте

Симптомы злокачественной опухоли в детском возрасте могут напоминать распространенные заболевания и травмы (гематомы, шишки). Но, чтобы избежать трагического развития событий, когда опухоль уже была диагностирована на поздней стадии и не поддается лечению, родителям следует принять ряд профилактических мер. Рекомендуется обеспечить регулярные медосмотры малыша и самостоятельно отслеживать, не проявляются в его внешнем виде или поведении тревожные признаки. Среди симптомов, которые сигнализируют о необходимости тщательного врачебного обследования детей на предмет появления злокачественной опухоли :

• появление необычных припухлостей или уплотнений;
• бледность лица, необъяснимая слабость;
• частое появление гематом;
• ощущение постоянной боли в конкретном участке тела;
• внезапная хромота;
• появление лихорадочного состояния;
• часто возникающие головные боли, особенно если они сопровождаются рвотой;
• малыш стал хуже видеть без явных причин;
• феномен стремительной потери веса.

Большинство симптомов могут говорить об инфекции или травме, но врачебное обследование никогда не повредит. Если же в семье были ранее зарегистрированы случаи раковых заболеваний, то лучше максимально подстраховаться и держать ребенка под постоянным медицинским контролем.

Аспекты лечения злокачественных опухолей детского возраста

Лечение рака у детей требует особенного подхода, который должен основываться на скрупулезном врачебном контроле. Успешным оно может быть только в случае точной и как можно более ранней диагностики. К возникновению врачебных ошибок в этой сфере может привести ряд объективных трудностей. Они связаны с тем, что весьма часто опухоли у детей могут быть расположены в труднодоступных областях, таких, как забрюшинное пространство, средостение, черепная полость. Симптомы возникновения злокачественной опухоли у детей неспецифичны, длительное время способны протекать под маской других заболеваний.

В ряде случаев онкологические заболевания в детском возрасте длительное время вообще не имеют характерных клинических проявлений. Это также может послужить фактором поздней диагностики. По данным отечественной статистики, примерно у четверти маленьких пациентов обнаруживают рак (опухоль ) на самой ранней стадии. Дополнительные трудности в деле диагностики детских раковых заболеваний вызваны тем, что малыши не могут внятно объяснить, что они чувствуют, а если дети грудного возраста, то при составлении анамнеза врачам приходится полагаться только на точность наблюдений родителей.

Выбор метода лечения злокачественной опухоли у детей зависит в основном от стадии, на которой находится болезнь. В состав лечебной программы могут войти как химиотерапия, так и хирургическое вмешательство либо лучевая терапия, другие методы. Часто используются различные комбинации этих видов лечения. Рак у детей, ввиду быстрого роста опухоли (что связано с общим ростом всего организма ребенка), хорошо поддается лечению химиотерапией. Дети лучше, чем взрослые, восстанавливаются после получения высоких доз химиотерапии.

Если используются более интенсивные варианты лечения, то это повышает шансы на успех, но при этом увеличивается риск возникновения побочных эффектов краткосрочного и долгосрочного действия. Например, в качестве элемента комплексного лечения довольно часто (у 70% детей, страдающих злокачественными опухолями ), используется лучевая терапия. Но при ее применении порой возникают последующие осложнения. Поэтому онкологи принимают все возможные меры для того, что достичь приемлемого компромисса между интенсивностью лечения рака у детей и возможными негативными постлечебными эффектами. Среди них можно назвать:

• • проблемы с работой легких (могут быть вызваны действием конкретных химиопрепаратов или лучевой терапией);
  • возникновение задержек в физическом развитии и в росте ребенка (когда лечение негативно сказалось на функционировании костно-мышечного аппарата);
  • отклонения, возникшие в сфере полового развития и возможные последствия для девочки, создающие проблемы с зачатием и рождением ребенка во взрослом возрасте (инфертильность);
  • в области умственного развития ребенка могут появиться проблемы, связанные с ухудшением обучаемости;

• появление повышенного риска возникновения новой онкопатологии.

Классификация диагностических исследований

Осуществляя диагностику в случае появления злокачественной опухоли у ребенка, врач отвечает на такие вопросы: где расположена опухоль , какой морфологической структурой она отличается, на какой стадии развития находится, есть ли у нее метастазы. Столь тщательное исследование предполагает использование на начальном этапе диагностики лучевых методов. В состав перечня, описывающего современные клинико-диагностические и лабораторные методы диагностики злокачественных опухолей у детей, входят:

• Сбор клинико-анамнестических данных. Он включает и изучение наследственных патологий в семье и среди других родственников ребенка (так называемые пробандные исследования).
• Данные, полученные методом медицинской визуализации, включают результаты РТК или КТ, УЗИ и МРТ. Также тут учитываются итоги использования широкого спектра рентгенографических методов, радиоизотопных исследований.
• Данные, которые были получены путем разнообразных лабораторных исследований: биохимических, гистологических и цитологических. Также в ряду лабораторных исследований – применение оптической, лазерной и электронной микроскопии, осуществление иммунофлуоресцентного и иммунохимического анализа. В качестве одного из современных методов глубинной диагностики онкозаболеваний все большую популярность приобретает патоморфология опухолей у детей . Она представляет собой микроскопическое исследование образчиков тканей организма, взятых при проведении операций и биопсий.
• Итоги молекулярно-биологических исследований ДНК и РНК. Их виды включают применение экспериментального метода молекулярной биологии, предусматривающего значительное увеличение малых концентраций фрагментов ДНК в пробах биологического материала (ПЦР), проведение цитогенетического анализа. А также использование метода, суть которого состоит в выявлении в образце ткани определенной последовательности ДНК, так называемого Саузерн-блоттинга.

Неоспоримым преимуществом метода УЗИ можно счесть отсутствие отрицательного биологического влияния на организм ребенка. При использовании приборов, работа которых связана с режимом реального времени, можно легко визуализировать в двухмерном изображении внутренние органы. Это позволяет дать оценку их анатомическому и функциональному состоянию, определиться с характером и распространенностью опухолевого процесса.

Традиционная рентгенодиагностика продолжает сохранять значение в деле диагностики детей, страдающими многими разновидностями онкологических заболеваний. Но более информативны все же компьютерная и магнитно-резонансная томографии (КТ и МРТ). Применяя КТ, можно провести исследование любого участка тела, где появилась опухоль , с гораздо большей разрешающей способностью, чем при проведении обычной рентгенографии. Компьютерная томография выявляет рисунок микрометастаз в легких, который не виден при использовании обычной рентгенографии.

Поэтому использование КТ необходимо при осуществлении первичной диагностики у детей, страдающих опухолями , что дают метастазы в легких. Единственный минус – это ограниченное использование компьютерной томографии для изучения опухоли у детей грудного возраста. Что касается магнитно-резонансной томографии, то ее можно назвать настолько высокочувствительным методом, что ее возможности превосходят как УЗИ, так и КТ.

Просто незаменима МРТ при исследовании детей с опухолями заднечерепной ямки или позвоночника. При радионуклидном методе диагностики изучают возможные нарушения функций органов и систем, обмена веществ. Также, используя этот метод, можно получить достаточно наглядное анатомо-топографическое изображение внутренних тканей и органов.

Напоследок приведем данные статистики, убедительно свидетельствующие о необходимости ранней диагностики у детей опухолей злокачественного характера. При нулевой стадии рака выздоровление ребенка гарантировано на 100%, при первой стадии – на 90-95%. Лечение второй стадии опухоли дает шансы на выздоровление в 70-80% случаев заболевания, в третьей стадии развития опухоли от смерти удается спасти лишь 30% детей. Самая сильная угроза возникает при четвертой стадии, дети с таким диагнозом вылечиваются только в 10% случаев.

Опухоли у детей наблюдаются сравнительно часто, в 5-7% по отношению ко всем хирургическим заболеваниям. Преобладают доброкачественные опухоли, их соотношение со злокачественными приблизительно 9:1. Злокачественные опухоли у детей обычно мезодермального происхождения, тогда как у взрослых - эпителиального. В связи с этим у детей чаще встречаются саркомы и чрезвычайно редко рак.

Опухоли у детей встречаются во всех возрастных группах, начиная с периода новорожденности. В большинстве случаев их обнаруживают с самого рождения или в первые месяцы и годы жизни, обычно в возрасте до 5-6 лет. Опухоли поражают девочек несколько чаще, чем мальчиков (в соотношении 3: 2).

Различные виды опухолей, которые наблюдаются у взрослых, отмечаются и у детей. Однако существуют новообразования, свойственные только детскому возрасту. Эти опухоли обнаруживают ряд особенностей.

В этиологии и патогенезе опухолей у детей большую роль играет порочное развитие эмбриональных зачатков, неправильное расположение клеточных групп различных зародышевых листков. Так, значительная часть сосудистых опухолей, которые являются самым частым и характерным новообразованием детского возраста, представляет собой порок развития типа гамартом. Ряд авторов считает, что наиболее характерными для детского возраста являются опухоли, развивающиеся на почве аномалий развития, т. е. опухоли дизонтогенетического происхождения. Полагают, что отклонение от нормального развития почек может служить почвой для возникновения опухоли Вильмса (см. Вильмса опухоль). Таким образом, у детей целый ряд опухолей находится на грани порока развития и истинного новообразования.

Особенностью опухолей детского возраста является их развитие из низкодифференцированной ткани. В некоторых случаях дифференцировка так мало выражена, что нельзя установить, из какого зародышевого листка происходит опухоль.

Гистологическая картина некоторых незрелых опухолей у детей отражает не малигнизацию, а только недостаточную зрелость тканей и иногда столь своеобразна, что не позволяет даже отличить клетки соединительнотканного происхождения от эпителиальных. Это чрезвычайно затрудняет морфологическую диагностику опухолей у детей.

Клиническое течение многих опухолей у детей имеет также свои особенности. Например гемангиома, будучи по гистологическому строению доброкачественной, в то же время по быстрому инфильтрирующему, а иногда и разрушающему росту напоминает злокачественную опухоль. Описаны невробластомы, принявшие доброкачественное течение вследствие того, что невробласты могут дозревать и дифференцироваться в зрелые ганглионарные клетки. Меланома у детей клинически протекает доброкачественно, а после полового созревания приобретает злокачественное течение. Аденосаркома почки (опухоль Вильмса), будучи инкапсулированной, долгое время ничем себя не проявляет, остается «немой». Тератомы, состоящие из зрелых тканей, могут метастазировать. Несмотря на то, что некоторые опухоли у детей, построенные из незрелых клеток, клинически протекают доброкачественно, их следует рассматривать как потенциально злокачественные, так как они в любой момент могут малигнизироваться.

Таким образом, у детей границы доброкачественности и злокачественности опухолей менее выражены, чем у взрослых, и нередко стираются.