Методы исследования функционального состояния нижних мочевых путей и уретроскопия. Инструментальные методы диагностики в урологии. Методика проведения цистометрии

При цистометрии выявляется зависимость давления от объема мочевого пузыря. Это исследование до сих пор считается основным. Во время наполнения и опорожнения мочевого пузыря одновременно регистрируют внутрибрюшное и внутрипузырное давление. Вычитая из величины внутрипузырного величину внутрибрюшного давления, прибор определяет давление детрузора.

Показания к цистометрии:

Неудачная попытка оперативного лечения недержания мочи;
. сочетание симптомов, т.е. императивных позывов, недержания мочи при напряжении и учащенного мочеиспускания;
. затрудненное мочеиспускание ;
. нейрогенный мочевой пузырь;
. подготовка к первичной операции по поводу недержания мочи; если оно является единственным симптомом, то это показание до сих пор вызывает споры.

Перед цистометрией больная мочится в урофлоуметр. Для определения объема остаточной мочи и наполнения мочевого пузыря вводят катетер Френча №12. Внутри него находится заполненный жидкостью катетер диаметром 1 мм, соединенный с внешним датчиком, с помощью которого измеряют внутрипузырное давление. Для измерения давления в брюшной полости в прямую кишку или во влагалище вводят заполненный жидкостью катетер диаметром 2 мм, покрытый резиновым напальчником. Можно использовать микродатчик на конце катетера, однако он более дорогой и хрупкий. В мочевой пузырь (в положении больной сидя или стоя) непрерывно вводят 0,9% раствор натрия хлорида комнатной температуры, заполнение провоцирует нестабильность детрузора. Стандартная скорость заполнения варьируется от 10 до 100 мл/мин. Во время заполнения мочевого пузыря пациентку просят сообщить о первом и об императивном позыве на мочеиспускание, эти объемы регистрируют. Отмечают наличие позывов, боли и систолических сокращений детрузора, а также провоцирующих факторов (покашливание, звук льющейся воды). Проводится запись повышения давления во время наполнения или вставания. После достижения максимального объема катетер для введения раствора удаляют (катетеры для измерения давления остаются на месте) и пациентка встает. Ее просят покашлять и отмечают любое истечение мочи; затем проводится урофлоуметрия. После измерения скорости потока мочи пациентка прекращает мочиться, если это возможно.

Нормальные показатели функции мочевого пузыря:

Объем остаточной мочи менее 50 мл;
. первый позыв к мочеиспусканию появляется между 150 и 200 мл;
. вместимость мочевого пузыря составляет 400-600 мл;
. во время наполнения и вставания давление детрузора повышается не более чем на 15 см вод. ст.;
. систолические сокращения детрузора отсутствуют;
. кашель не вызывает истечения мочи;
. во время мочеиспускания давление детрузора повышается менее чем на 70 см вод. ст., пиковая скорость потока мочи превышает 15 мл/с (для объема более 150 мл).

При возникновении спонтанных или спровоцированных сокращений детрузора и невозможности их подавить при желании больной диагностируется нестабильность детрузора. Систолическая нестабильность детрузора проявляется фазовыми сокращениями, в то время как нестабильность детрузора, связанная с малой растяжимостью, диагностируется, если давление во время наполнения повышается более чем на 15 см вод. ст. и не снижается после его окончания. В случае истечения мочи при кашле и отсутствия при этом повышения давления детрузора ставят диагноз истинного

. Развивается патология при нарушении оттока мочи .

Вздутие мочевого пузыря

Вызвать нарушение выделения мочи могут разные причины.

Вздутие мочевого пузыря может происходить в связи:

• с проблемами оттока вследствие механического препятствия;
• с проблемами оттока вследствие нервно — мышечных механизмов проведения;
• с проблемами оттока вследствие биологических воздействий;
• с побочными действиями лекарственных веществ.

Чаще всего вздутие мочевого пузыря развивается у мужчин после 40 лет. Намного реже риску развития вздутия мочевого пузыря подвержены женщины и молодые люди. Если вздутие мочевого пузыря развивается медленно, то симптомы, как правило, отсутствуют.

Неприятные ощущения и чувство дискомфорта появляются при его переполнении. При быстром развитии процесса выражена симптоматика, что обусловлено повышением внутрипузырного давления.

Отмечается боль в нижней части живота.

Самыми частыми причинами развития вздутия мочевого пузыря являются:

Прием препаратов

• невозможность проходимости мочевого катетера. При различных заболеваниях мочевыделительной системы больным устанавливают мочевые катетеры. Но иногда может развиться их закупорка или перегиб, возникает скопление мочи. В мочевом пузыре после удаления катетера может развиться воспаление стенок и их отек, что также сказывается на отведении жидкости;
• прием седативных препаратов, ганглиоблокаторов, средств для обезболивания, наркотических анальгетиков. Может развиться задержка жидкости в полости мочевого пузыря;
• нарушения нервной регуляции деятельности мочевого пузыря. Возникают при опухолях и травмах спинного и головного мозга, в послеоперационном периоде. Развивается , при этом наблюдается отсутствие позывов к мочеиспусканию. Стенка перерастягивается и происходит самопроизвольное вытекание мочи. Отсутствует сокращение стенок мочевого пузыря в ответ на их перерастяжение. Повышается внутрипузырное давление и происходит неконтролируемое мочеиспускание.

Диагностика

Диагностика вздутия мочевого пузыря заключается в ряде исследований, среди которых:

Лечение

Проводится лечение непосредственной причины, вызвавшей нарушение оттока мочи. При обнаружении нарушений со стороны эндокринных органов проводится коррекция лечения сахарного диабета.

При мочекаменной болезни производят удаление конкрементов из просвета мочевыводящих путей. Для этого применяют ультразвуковую литотрипсию или оперативное иссечение камней.

Установка катетера

Лечение всех новообразований, независимо от их локализации, проводится врачом-онкологом.

При стриктурах (сужениях) мочеиспускательного канала восстанавливают его просвет. Можно устанавливать стент в просвет уретры или иссечь участок сужения и провести пластику уретры.

Обязательна срочная замена катетера при его закупорке, перегибе. При расстройствах неврологической регуляции главным является лечение основного процесса.

После этого занимаются восстановлением . Восстановление ускоряет физиотерапевтическое лечение, лечение травами.

После установки катетера больного срочно госпитализируют в стационар, чаще всего в урологическое или хирургическое отделение. Лечение вздутия проводится только под контролем врача.

В экстренных случаях для оттока мочи проводят . Она относится к экстренным мероприятиям.

Катетеризация может проводиться путем установки катетера через мочеиспускательный канал, при ее невозможности катетер устанавливается через брюшную стенку (пункция).

Для профилактики нарушений оттока мочи (вздутия) в послеоперационном периоде больному сразу устанавливают катетер.

Это делается для того, чтобы мочевой пузырь не перерастягивался и быстрее происходило восстановление нервной чувствительности.

К методам немедикаментозного лечения относятся:

• занятия лечебной физкультурой;
• электростимуляция;
• тепловые аппликации на надлобковую область;
• диадинамические токи;
• регуляция питьевого режима.

Правильное питание

Необходимо избегать употребления:

• газированных напитков;
• шоколада;
• чипсов;
• завтраков быстрого приготовления;
• разнообразных приправ и специй;
• крепкого чая;
• алкогольсодержащих напитков;
• сладостей.

• овощей, салата зеленого цвета;
• капусты;
• ананасов, яблок;
• чеснока, лука;
• мяса, яиц.

Прогноз зависит от того, каким заболеванием было вызвано нарушение оттока мочи.

Методы исследования функционального состояния нижних мочевых путей

Цистоманометрия — определение внутрипузырного давления - производится как по мере заполнения мочевого пузыря, так и во время мочеиспускания. Измерение внутрипузырного давления во время заполнения мочевого пузыря позволяет оценить его резервуарную функцию. Цистоманометрию при этом начинают после опорожнения мочевого пузыря. Дробно, порциями по 50 мл. вводят подогретую до температуры тела жидкость или газ с постоянной объемной скоростью. По мере заполнения мочевого пузыря через тот же катетер определяют давление.

Давление отмечают при появлении первого умеренно выраженного позыва на мочеиспускание и резко выраженного позыва на мочеиспускание. У здорового человека первый позыв на мочеиспускание отмечается при заполнении мочевого пузыря до 100-150 мл и внутрипузырном давлении 7-10 см вод. ст., резко выраженный позыв - при заполнении до 250-350 мл и внутрипузырном давлении 20-35 см вод. ст. Такой тип реагирования мочевого пузыря на заполнение называют норморефлекторным.

При различных патологических состояниях эта реакция может изменяться. Если значительное повышение внутрипузырного давления и резко выраженный позыв на мочеиспускание появляются уже при небольшом заполнении (100-150 мл) мочевого пузыря, то такой пузырь называют гиперрефлекторным. Наоборот, если при заполнении мочевого пузыря 600-800 мл внутрипузырное давление повышается незначительно (до 10-15 см вод. ст.), а позыва на мочеиспускание при этом еще нет, то такой мочевой пузырь называют гипорефлекторным.

Цистоманометрия во время мочеиспускания позволяет судить о проходимости пузырно-уретрального сегмента, уретры и сократительной способности детрузора. В норме максимальное внутрипузырное давление во время мочеиспускания у мужчин составляет 45-50 см вод. ст., у мальчиков - 74 см вод. ст., у женщин - 40-45 см вод. ст., у девочек - 64 см вод. ст. Увеличение внутрипузырного давления во время мочеиспускания выше нормальных значений свидетельствует о наличии препятствия опорожнению мочевого пузыря.

Урофлоуметрия - метод определения состояния сократительной способности детрузора и сопротивления пузырно-уретрального сегмента на основании прямой графической регистрации изменений объемной скорости тока мочи во время мочеиспускания. Результаты урофлоуметрии позволяют судить об эвакуаторной функции мочевого пузыря. Для измерения объемной скорости тока мочи применяют специальные приборы - урофлоуметры.

В норме максимальная объемная скорость тока мочи при объеме мочеиспускания 250-300 мл у мужчин равна 15-20 мл/с, у женщин - 20-25 мл/с. У детей максимальная объемная скорость тока мочи колеблется в пределах 12-25 мл/с, средняя скорость тока мочи - 7-10 мл/с, время мочеиспускания - 10-20 с. Уменьшение максимальной объемной скорости тока мочи в большинстве случаев свидетельствует о повышении внутриуретрального сопротивления, но может быть связано и со снижением сократительной способности детрузора. Отличить одно состояние от другого позволяет одновременное измерение внутрипузырного давления во время мочеиспускания и объемной скорости тока мочи.

Сочетание урофлоуметрии с цистоманометрией во время мочеиспускания позволяет более точно оценить величину внутриуретрального сопротивления, что особенно важно для выявления ранних стадий инфравезикальной обструкции. Среднюю объемную скорость мочеиспускания можно определить и самым простым способом: разделить объем выделенной мочи (в миллилитрах) за один акт мочеиспускания на его продолжительность (в секундах).

О состоянии замыкательного аппарата мочевого пузыря судят по результатам определения профиля внутриуретрального давления . Сущность метода заключается в следующем: по уретре с постоянной линейной скоростью протягивают двухходовой катетер с торцевым и отстоящими от него на 5 см двумя боковыми отверстиями. Канал торцевого отверстия служит для контрольного измерения внутрипузырного давления. По каналу, заканчивающемуся боковыми отверстиями, подают жидкость или газ. Измеряют и регистрируют сопротивление, которое оказывает выходящей жидкости или газу замыкательный аппарат мочевого пузыря (внутренний и наружный сфинктеры, предстательная железа и др.). Получаемую кривую изменения давления называют профилем внутриуретрального давления.

Наиболее часто определяют профиль внутриуретрального давления при обследовании больных с недержанием мочи, нейрогенными расстройствами мочеиспускания. Для недержания мочи характерно снижение по сравнению с нормой величины максимального внутриуретрального давления и укорочение профиля внутриуретрального давления.

Эндоскопические методы исследования , применяемые в урологической практике, занимают важное место среди разных способов распознавания заболеваний органов мочеполовой системы и пограничных областей.

Современные эндоскопы позволяют осуществить уретро-, цисто- и нефроскопию. Они бывают двух разновидностей: ригидные и гибкие.

Уретроскопия

При различных заболеваниях мочеиспускательного канала нередко возникает необходимость исследовать его слизистую оболочку на всем протяжении.

Современная эндоскопическая аппаратура (комбинированные эндоскопические приборы - уретроцистоскопы) позволяет выполнять исследования уретры во время уретроцистоскопии, (при выведении прибора по мочеиспускательному каналу из мочевого пузыря). Однако при некоторых заболеваниях мочеиспускательного канала нередко возникает необходимость в выполнении специального исследования - уретроскопии, которая позволяет рассмотреть слизистую оболочку мочеиспускательного канала на всем его протяжении. Исследование осуществляют при медленном извлечении уретроскопа, при этом для ориентировки необходимо, чтобы в поле зрения уретроскопа находилась «центральная фигура», т.е. просвет уретры, где радиарно сходятся складки слизистой оболочки. Обычно исследование проводят с помощью «сухих» уретроскопов (без растяжения уретры жидкостью).

Для осмотра заднего отдела мочеиспускательного канала лучше пользоваться ирригационным уретроскопом (с наполнением канала жидкостью).

При острых воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала и половых органов у мужчин исследование противопоказано.

Продвижение эндоскопа с усилием недопустимо. Противопоказаниями к его выполнению являются острый воспалительный процесс в уретре, предстательной железе, придатке яичка и в самом яичке, семенных пузырьках, матке и ее придатках, острая травма уретры.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.

Уродинамические методы обследования являются методом динамической оценки накопительной и эвакуаторной функций мочевого пузыря и предназначены для воспроизведения симптомов нижних мочевых путей, установления их причины, количественной оценки уродинамических параметров, и, в итоге, для подтверждения клинического или формулировки уродинамического диагноза.

Все уродинамические методы обследования можно подразделить на неинвазивные и инвазивные.

Неинвазивные методы:

1. Дневник мочеиспускания.

2. Урофлоуметрия.

3. Определение объема остаточной мочи.

4. Pad-тест (тест в прокладками).

5. Электромиография с накожными электродами.

Инвазивные методы:

1. Цистометрия.

2. Определение давления потери мочи.

3. Профилометрия уретры.

4. Pad-тест со стандартизированным объёмом в мочевом пузыре.

5. Исследование давление/поток.

6. Определение объёма остаточной мочи (катетеризация).

7. ЭМГ с игольными или грибовидными электродами.

Учитывая то, что использование инвазивных методов сопряжено с катетеризацией мочевых путей, а, следовательно, с сопутствующими ей осложнениями, такими как инфекция, гематурия и задержка мочи, необходимо тщательное определение показаний для проведения уродинамического обследования и его диагностической ценности в каждом конкретном случае. Уродинамическая оценка пациентов, должна в обязательном порядке начинаться с неинвазивных методов. В некоторых случаях этого достаточно для установки клинического диагноза и начала лечения.

Среди неинвазивных методов наиболее достоверным является заполнение дневника мочеиспускания в простом (время позыва к мочеиспусканию, объем выделенной мочи) и развернутом (время позыва к мочеиспусканию, объем выделенной мочи, суточное потребление жидкости, эпизоды ургентности и недержания мочи, степень активности в течение дня и количество использованных прокладок) вариантах.

Урофлоуметрия и определение объёма остаточной мочи позволяет произвести суммарную оценку эвакуаторной функции нижних мочевых путей. Электромиография с накожными электродами и Pad-тест (тест с прокладками) применяются в основном у больных с нарушениями функции удержания мочи.

Дневник мочеиспускания

Дневник мочеиспускания является специфическим уродинамическим исследованием с записью времени и объёма выделенной мочи за каждое мочеиспускание в течение нескольких суток. Дневник мочеиспускания заполняется самим пациентом и может представлять собой просто записи на бумаге. В последнее время появились удобные для использования и понятные пациентам специально подготовленные таблицы с пустыми строками, которые пациент заполняет в течение, как правило, 3 суток, регистрируя время позыва и объём выделенной мочи. Кроме того, в этих дневниках указывается суточное потребление жидкости, эпизоды ургентности и недержания мочи, степень активности в течение дня и количество использованных прокладок. Заполнение дневника мочеиспускания и проведение Pad-теста является образцом выполнения амбулаторной уродинамики.

Дневник мочеиспускания является наиболее важной частью амбулаторного обследования больных с нарушениями мочеиспускания, поскольку только с помощью него можно выяснить следующие данные:

1. Диурез

2. Характерные привычки к опорожнению мочевого пузыря

3. Возможность своевременно посетить туалет

Заполнение дневника мочеиспускания всегда должно предшествовать решению о проведении инвазивных уродинамических методов обследования и назначению какой-либо даже консервативной терапии (медикаментозное лечение, изменение привычных стереотипов мочеиспускания, лечение методом биологически обратной связи - БОС терапия).

Количество мочи, образуемой в ночные часы, составляет у здоровых людей менее 30% от общего суточного диуреза, а объём выделенной мочи, образованной за время сна (утренняя порция мочи) приблизительно на 50% больше, чем объёмы мочи, выделяемые во время дневных мочеиспусканий. Как показывает практика, самостоятельное заполнение больными дневника позволяет получить достаточно точные объёмы выделенной мочи. При сравнении дневников мочеиспускания, заполненных амбулаторно и проб на естественный суточный диурез, проведенных в условиях клиники разница в определенных объёмах не превышала 7%.

Суточный диурез и средние объёмы выделенной мочи за одно мочеиспускание меньше у пожилых людей (старше 70 лет), чем у молодых, а также у женщин в сравнении с мужчинами. У больных с гиперактивным мочевым пузырем и ургентным недержанием мочи средние объёмы выделенной за одно мочеиспускание мочи меньше приблизительно в половину в сравнении со здоровыми людьми. Число мочеиспусканий в сутки у таких пациентов почти удваивается, несмотря на то, что суточный диурез остается практически неизменным. У детей функциональная ёмкость мочевого пузыря определяется по формуле 30 + (30×возраст в годах).

Субъективная оценка недержания мочи.

Способами субъективной оценки недержания мочи являются использование визуальной аналоговой шкалы, не визуальной аналоговой шкалы и шкалы клинической оценки.

Визуальная аналоговая шкала (VAS) . Этот метод субъективной оценки недержания мочи заключается в том, что пациента просят отметить на неградуированной линии длиной 10 сантиметров точку, которая соответствует степени суммарного расстройства качества жизни вызванного недержанием мочи. Левая граница линии соответствует определению «не беспокоит», правая «худшее, что можно себе представить». К сожалению, мы заметили, что подавляющее большинство пациентов определяют степень расстройств качества жизни по этой шкале в середине линии.
Невизуальная аналоговая шкала. Устная форма оценки степени нарушения качества жизни по цифровой шкале от 0 до 10.
Шкала клинической оценки (шкала ординат). При этом виде субъективной оценки пациент должен выбрать один из предложенных ответов на вопрос о степени влияния недержания мочи на качество жизни. Примером может быть ответ «незначительно» из такой линейки вопросов (нет, незначительно, умеренно, значительно, крайняя степень) Альтернативный вопросник может включать следующие вопросы, относящиеся к эпизодам недержания мочи (нет, редко, часто, постоянно)

Количественная оценка потери мочи (Pad-тест)

Количественная оценка потери мочи основывается на измерении веса абсорбирующих прокладок в течение тестового периода.

Точность при взвешивании использованных прокладок должна составлять ± 1 грамм. Прокладки не должны быть «переполнены». С этой целью применяются либо большие прокладки, способные впитывать значительный объём жидкости, либо необходима смена прокладок. Для того чтобы обеспечить соответствующую точность Pad-теста использованные прокладки складываются в герметичный пластиковый пакет во избежание их высыхания и снижения веса.

Тестовый период может быть коротким (20-120 минут) или продленным (сутки, несколько суток). Короткий тип теста обычно выполняется в клинике. При этом можно для стандартизации теста выполнять его с известным объёмом мочевого пузыря (наполнение перед началом исследования). Суточный Pad-тест выполняется при обычной физической активности пациента.

Объём выпитой жидкости. Уместно напомнить, что один литр чистой воды у здоровых (нормогидративных) людей экскретируется в течение приблизительно двух часов. Тот же объём воды содержащей натрий и хлор будет экскретироваться около 24 часов. Поэтому, если планируется проведение короткого Pad-теста в клинике, не рекомендуется пить минеральную или содовую воду.

Ниже приведена методика выполнения часового Pad-теста (стандарты ICS):

1. Предварительное взвешивание прокладки

2. В течение 15 минут выпивается чистая вода (не минеральная и не содовая) в объёме 500 мл.

3. Ходьба в течение 30 минут (подъём и спуск на один этаж)

4. Физическая активность в течение 15 минут

а) в течение 10 минут несколько раз сесть и встать

б) в течение 10 минут несколько раз сильно покашлять

в) в течение 1 минуты бег на месте

г) в течение 5 минут несколько раз поднять мелкие предметы с пола

д) в течение 1 минуты мытье рук под струей воды

5. Прокладка удаляется и взвешивается

6. Опорожнение мочевого пузыря (урофлоуметрия) и измерение выделенного объёма мочи

Очевидно, что допустимы модификации проведения теста в зависимости от физического состояния пациента.

Часовой Pad-тест со стандартизированным объёмом мочевого пузыря.

Рекомендованный ICS Pad-тест может быть модифицирован посредством наполнения мочевого пузыря до 50 или 75% цистометрической ёмкости или ёмкости известной из дневника мочеиспускания. Естественно что, нет необходимости выпивать жидкость и тестовый период можно сократить до 20 минут. Чувствительность теста повышается, если мочевой пузырь наполнен до объёма приближающегося к максимальным значениям объёмов выделенной мочи, указанных в дневнике мочеиспускания. Различия в количестве теряемой мочи при заполнении мочевого пузыря до 50% или 75% не существенные. Преимуществами модификации Pad-теста с известным объёмом мочевого пузыря являются более высокая чувствительность и достоверность. Однако этот метод требует выполнения катетеризации мочевого пузыря.

Pad-тест в амбулаторных условиях

Продолжительность этого теста 24 или 48 часов. Не отмечено существенного увеличения чувствительности и достоверности 48 часового по отношении к суточному тесту. Пациент во время проведения теста занимается привычной повседневной работой. Стандартной схемы выполнения теста не существует. В течение теста прокладки при необходимости заменяются и складываются в герметичный пластиковый пакет. По окончании исследования они приносятся и взвешиваются в клинике, сопоставляясь с известным весом сухой прокладки.

Таблица

Пограничные значения и достоверность Pad-теста.

Интерпретация и достоверность Pad-теста

Понятно, что в норме потери мочи не должно быть. Однако небольшое количество теряемой мочи при проведении Pad-теста наблюдается у людей, которые не считают, что у них есть непроизвольная потеря мочи - ложно положительный результат. С другой стороны при слабой степени недержания мочи при проведении стандартного Pad-теста изменения веса прокладок может и не определяться - ложно негативный результат.

Ошибки

Прокладка может быть «переполнена» или намокнуть из-за повышенной потливости, влагалищных выделений, менструации. Небольшое количество мочи в мочевом пузыре приводит к снижению достоверности Pad-теста.

Урофлоуметрия

Урофлоуметрия - измерение скорости потока мочи посредством определения выделенного объёма мочи в единицу времени. Скорость потока мочи отражает конечный результат цикла мочеиспускания, состоящего из адекватной функции детрузора, открытия шейки мочевого пузыря и проходимости уретры. Снижение скорости потока мочи свидетельствует о нарушении опорожнения мочевого пузыря, но не позволяет точно локализовать уровень этого нарушения. Урофлоуметрия является неинвазивным методом уродинамического исследования. Для получения репрезентативных результатов урофлоуметрию необходимо выполнять в отдельном кабинете, в отсутствие медицинского персонала и посторонних лиц, а также до проведения инструментальных эндоуретральных вмешательств и катетеризации. Поэтому уродинамическое исследование, как правило, начинается с выполнения урофлоуметрии.

При необходимости урофлоуметрию можно сочетать с одновременной записью внутрипузырного и внутрибрюшного давления, электромиографией мышц тазового дна и цистографией (видеоуродинамика). Идеальным считается определение объёма остаточной мочи после урофлоуметрии (методом прямой катетеризации при последующей цистометрии или УЗИ в случаях, когда урофлоуметрия выполняется как единственный метод уродинамического исследования).

Перед проведением урофлоуметрии у пациента должно присутствовать обычное (нормальное) желание к опорожнению мочевого пузыря. Исследование проводится в привычном для больного положении для опорожнения мочевого пузыря (сидя или стоя). Необходимо предупредить больного, что во время проведения исследования нужно расслабить мышцы промежности, не напрягать мышцы передней брюшной стенки и не сжимать уретру.

Рисунок. Урофлоуметрическая кривая

Характеристика урофлоуметрии и ее клиническая интерпретация

а) время задержки

в) максимальная скорость потока мочи

д) выделенный объём мочи

ж) средняя скорость потока мочи

а) время задержки

Время задержки - является временным интервалом от позыва к мочеиспусканию до начала собственно процесса опорожнения мочевого пузыря или же временем от эпизода ургентного позыва до начала опорожнения. Обычно время задержки не превышает 10 секунд. В случаях инфравезикальной обструкции или психологических факторов оказывающих «тормозящее» влияние на начало мочеиспускания при урофлоуметрии (непривычная обстановка, присутствие посторонних лиц и т.п.) время задержки может удлиняться.

б) подъём кривой, и время достижения максимальной скорости потока мочи

Кривая должна подниматься «круто». Медленный подъем, кривой указывает на медленное открытие шейки мочевого пузыря (функциональной или органической этиологии) или на недостаточную сократительную способность детрузора. Время достижения максимальной скорости потока мочи зависит как от выделенного объёма мочи, так и максимальной скорости потока. Нормальные значения этого показателя не установлены. Однако время достижения максимальной скорости потока мочи не должно превышать времени первой трети общего времени потока мочи.

в) максимальная скорость потока мочи (Qmax)

Максимальная скорость потока мочи представляет собой максимальное значение скорости потока измеренное при урофлоуметрии. Qmax является основным урофлоуметрическим параметром. При интерпретации необходимо сопоставление значений максимальной скорости потока мочи с видом урофлоуметрической кривой, выделенным объёмом мочи, возрастом и полом.

Рисунок. Прерванный тип урофлоуметрической кривой

У мужчин границей нормальных значений максимальной скорости потока мочи принято считать ≥ 15 мл/сек., что с 70-90% достоверностью свидетельствует об отсутствии инфравезикальной обструкции. Однако увеличение давления изгнания может вести к повышению максимальной скорости потока мочи. Такой тип опорожнения мочевого пузыря всречается у молодых мужчин с инфравезикальной обструкцией (ИВО с высоким давлением изгнания и максимальной скоростью потока мочи).

Рисунок. На рисунке представлено прогностическое значение максимальной скорости потока мочи у больных с гиперплазией предстательной железы, подвергнутых хирургическому лечению.

Максимальная скорость потока мочи ≤ 10 мл/сек. указывает на наличие инфравезикальной обструкции (90% достоверность). К снижению максимальной скорости потока мочи приводят недостаточный (менее 120 мл) объём выделенной мочи и нарушения сократительной способности детрузора.

Максимальная скорость потока мочи снижается с увеличением возраста. Это не рассматривается как какая-либо патология. Считается, что после 40 лет Qmax снижается на 2 мл/сек. за 10 лет - рисунок 10.

Рисунок. Зависимость максимальной скорости потока мочи от возраста у мужчин с отсутствием жалоб на нарушение мочеиспускания.

У женщин традиционно принято считать, что 20 мл/сек, является нижней границей нормальной максимальной скорости потока мочи. Однако нужно помнить, что у женщин в связи с незначительным уретральным сопротивлением для адекватного опорожнения мочевого пузыря нет необходимости в достижении высоких значений максимальной скорости потока мочи. Высокие значения Qmax (40-50 мл/сек.) указывают на снижение уретрального сопротивления, что часто наблюдается у женщин предъявляющих жалобы на недержание мочи.

г) вид урофлоуметрической кривой

Урофлуметрическая кривая в норме имеет вид колокола с ровными и гладкими восходящей и нисходящей составляющими. Различные расстройства функции нижних мочевых путей приводят к изменению нормального характера урофлоуметрической кривой. Однако изменение вида урфлоуметрической кривой указывает только на наличие дисфункции, но ни как на тип этой дисфункции. Значение максимальной скорости потока мочи очевидны только при правильном типе кривой. При прерванном или прерывистом типе урофлоуметрической кривой изменение максимальной скорости потока мочи может указывать на наличие инфравезикальной обструкции. Однако прерванный тип кривой может быть следствием слабости детрузора, абдоминального типа опорожнения мочевого пузыря, перегиба уретры вследствие опущения тазовых органов, повышения сфинктерной активности или психологических факторов. При патологическом виде кривой необходимо провести серийное урофлоуметрическое исследование или урофлоуметрический мониторинг в течение 2-3 суток. Прерванный вид кривой может быть обусловлен и аппаратными артефактами.

На рисунках представлены различные виды урофлоуметрических кривых.

Нормальный вид урофлоуметрической кривой у здорового мужчины.

Асимметричный вид урофлоуметрической кривой, характерный для незначительной инфравезикальной обструкции.

Удлинение времени необходимого для достижения максимальной скорости потока мочи и снижение Q max вследствие склероза шейки мочевого пузыря.

«Коробочный» вид урофлоуметрической кривой типичен для больных со стриктурами уретры.

Неправильный вид урофлоуметрической кривой (сочетание сокращения детрузора с напряжением мышц передней брюшной стенки и периодической инфравезикальной обструкцией) во время опорожнения мочевого пузыря у больной с цистоцеле.

«Отрывистый» тип урофлоуметрической кривой вследствие сокращений наружного сфинктера у больной детрузорно-сфинктерной диссинергией.

Прерывистый тип урофлоуметрической кривой вследствие напряжения мышц передней брюшной стенки и отсутствии сокращения детрузора у больного с нарушением иннервации мочевого пузыря (мочеиспускание с помощью Креде маневра - выдавливание мочи)

Очень высокая максимальная скорость потока мочи у больной со сфинктерным недержанием мочи.

д) выделенный объём мочи

При отсутствии инфравезикальной обструкции максимальная скорость потока мочи будет увеличиваться параболическим образом по отношению к увеличению объёма выделенной мочи. При большом объёме выделенной мочи максимальная скорость потока снижается. При инфравезикальной обструкции максимальная скорость потока мочи увеличивается только до определенных значений, зависящих от степени обструкции.

Рисунок. Зависимость максимальной скорости потока мочи от выделенного объёма. Наибольшая достоверность значений Q max наблюдается при объёме выделенной мочи 200-400 мл. Снижение максимальной скорости потока мочи при выделенном объёме менее чем 100 мл не достоверно.

е) время потока мочи и время мочеиспускания

При прерывистом типе мочеиспускания время потока мочи, и время мочеиспускания будет различным. При этом максимальная скорость потока мочи снижается и зависит от объёма отдельных порций мочи за мочеиспускание. Подкапывание мочи в конце мочеиспускания отражающееся на урофлоуметрической кривой свидетельствует об инфравезикальной обструкции (прогностическое значение 90%). Иногда, капельное выделение мочи в завершающем периоде мочеиспускания наблюдается у мужчин в отсутствие обструкции за счет ритмичного сокращения бульбокавернозных мышц или при выдавливании мочи из уретры рукой.

ж) средняя скорость потока мочи (Q aver)

Средняя скорость потока мочи вычисляется путем деления выделенного объёма мочи на время мочеиспускания.

Ошибки и артефакты, встречающиеся при урофлоуметрии

Появление недостоверных данных при урофлоуметрии может быть связано с психологическим дискомфортом и торможением позыва к мочеиспусканию вследствие несоответствующих условий для проведения исследования (посторонние лица или большое количество медицинского персонала в кабинете), непривычной позицией для опорожнения мочевого пузыря, недостаточным позывом к мочеиспусканию, малым или слишком большим объёмом накопленной мочи, наличием острой инфекции мочевых путей, выполнение исследования после инструментальных вмешательств на уретре). Кроме того, на вид урофлоуметрической кривой и максимальную скорость потока мочи оказывают влияние напряжение мышц передней брюшной стенки, сжатие уретры рукой, что практикуют некоторые мужчины в начале акта мочеиспускания. Недостоверность данных максимальной скорости потока мочи связана также и с аппаратными ошибками (например, в урофлоуметре основанном на весовом измерении скорости потока мочи ошибка может достигать 10%)

Артефакты колебания проявляются внезапными пиками и провалами на урофлоуметрической кривой и связаны с изменением направления струи мочи, падающей на стенки урофлоуметрической воронки. Провалы на урофлоуметрической кривой появляются при сокращениях наружного сфинктера.

Рисунок. Артефакты колебания. Пики и провалы в начале и в конце урофлоуметрии связаны с изменением направления тока мочи на стенки урофлоуметрической воронки.

Рисунок. Артефакт высокой максимальной скорости потока мочи у мужчины вследствие компрессии уретры рукой в начале мочеиспускания. Компрессия привела задержке мочи на уровне дистальной части уретры с хорошим открытием шейки мочевого пузыря и высокой максимальной скоростью потока мочи в начале мочеиспускания.

Объем остаточной мочи

Определение

Остаточная моча является объёмом жидкости остающейся в мочевом пузыре сразу после завершения мочеиспускания.

Необходимые условия для измерения объёма остаточной мочи

Предшествующее определению остаточной мочи мочеиспускание должно быть осуществлено с нормальным позывом к мочеиспусканию, в приемлемых условиях, оптимальной и привычной позиции для мочеиспускания.

Измерение объёма остаточной мочи

Для определения объёма остаточной мочи может использоваться метод прямой катетеризации мочевого пузыря или УЗИ.

Катетеризация является инвазивной процедурой и поэтому должна применяться, если для нее существуют другие показания (например, последующая уродинамика). Нужно помнить о том, что для полного опорожнения мочевого пузыря по катетеру его необходимо продвинуть вперед и назад. При введении тонкого уродинамического катетера для того, чтобы обеспечить полное опорожнение необходимо умеренное надавливание рукой область мочевого пузыря. Если для определения объёма остаточной мочи используется катетер Фолея у больных с цистостомой надо учитывать, что при наличии баллонного катетера в мочевом пузыре всегда остается некоторое количество мочи.

В случаях, когда не требуется катетеризация мочевого пузыря трансабдоминальный ультразвук является неинвазивным методом выбора определения объёма остаточной мочи. Оценка объёма остаточной мочи основана на вычислениях с использованием различных математических формул (например, 0,5 × ширина × высота × длина эхографической «тени» мочевого пузыря)

При измерении объёма остаточной мочи полученные данные необходимо сопоставить с объёмом выделенной мочи.

Достоверность

Точность измерения объёма остаточной мочи по УЗИ составляет ± 33% независимо от формулы измерения.

Ошибки

Наиболее частой причиной получения ложно-положительных данных о больших объёмах остаточной мочи является задержка между мочеиспусканием и началом измерения остаточной мочи. Например, если пациенту рекомендовано перед урофлоуметрией и УЗИ выпить большое количество жидкости диурез может возраст до 10 мл в минуту. В таком случае измерение объёма остаточной мочи через 10 минут после мочеиспускания покажет, что объём остаточной мочи, составил 100 мл. К другим причинам ошибочных данных объёма остаточной мочи относятся переполнение мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, дивертикулы мочевого пузыря, форма мочевого пузыря, которая не позволяет определить все размеры необходимые для расчета его объёма.

Нормальные значения

Мочевой пузырь должен опорожняться полностью. Пограничным значением для детей (за исключением новорожденных) и взрослых является 10 мл. Это не означает, что более высокие значения являются показанием к лечению без учета других параметров уродинамики. У пожилых людей (мужчин и женщин) объём остаточной мочи может достигать значений 50 мл и выше при отсутствии каких-либо жалоб. Более того, у одного и того же пациента разница в значениях объёма остаточной мочи в разные дни может превышать 100%. Как правило, остаточной мочи больше утром. Обычно данные объёма остаточной мочи даются в качестве отдельного показателя. Мы считаем, что более ценную информацию о полноте опорожнения мочевого пузыря имеет процентное отношение объёма остаточной мочи к выделенному объёму мочи или ёмкости мочевого пузыря, которая известна из дневника мочеиспускания.

Причины появления остаточной мочи и уродинамические особенности

Причинами появления остаточной мочи являются нарушения функции детрузора. Они могут быть связаны либо с недостаточной силой сокращения (миогенная декомпенсация детрузора), либо, что встречается более часто недостаточная сила сокращения на протяжении всей фазы опорожнения (достаточная в начале и снижение в конце). Нарушения сократительной способности детрузора могут быть первичными (идиопатические причины) или более часто вторичными к инфравезикальной обструкции или нейрогенным расстройствам функции нижних мочевых путей.

Наиболее часто при урофлоуметрии у больных со значительным объёмом остаточной мочи наблюдается «уплощение» урофлоуметрической кривой, либо прерывистый её вид. Давление детрузора может быть нормальным, повышенным или сниженным, но всегда отмечается его снижение или полностью отсутствие перед завершением опорожнения мочевого пузыря. Порог чувствительности часто повышен. Объём первого и императивного позыва уменьшен. Однако в целом имеется слабая корреляция данных порог чувствительности, объём первого и императивного позыва с количеством остаточной мочи.

Клиническое значение остаточной мочи.

Остаточная моча имеет клиническое значение, только если это приводит к ухудшению функции верхних мочевых путей или вызывает соответствующие симптомы нарушения опорожнения мочевого пузыря. Наиболее часто такими симптомами являются частые позывы к мочеиспусканию, плохая струя мочи, прерывание струи мочи, задержка мочи, недержание мочи и рецидивирующая инфекция мочевых путей.

У больных с инфравезикальной обструкцией и нормальным или высоким детрузорным давлением при отсутствии адекватного лечения имеется высокий риск развития ретенционных изменений верхних мочевых путей и снижения функции почек. При своевременном устранении обструкции восстанавливается нормальное мочеиспускание, и исчезают обструктивные симптомы. Низкое детрузорное давление в фазу опорожнения является плохим прогностическим фактором в плане восстановления адекватного опорожнения мочевого пузыря после устранения инфравезикальной обструкции. С другой стороны при низком детрузорном давлении ниже риск ухудшения функции верхних мочевых путей.

Определение давления потери мочи.

Рисунок.Определение давления потери мочи у женщины со стрессовым недержанием мочи.

Мочевой пузырь в течение предшествующей цистометрии наполнен до 250 мл. Далее пациентку попросили покашлять. Начало потери мочи совпало со значением внутрипузырного давления равного 30 см.вод.ст., максимальное значение внутрибрюшного давления составило 138 см.вод.ст. Уродинамическое заключение: стрессовое недержание мочи.

Давление потери мочи является давлением, при котором наблюдается потеря мочи во время уродинамического исследования. Потеря мочи может быть оценена визуально или с помощью урофлоуметра. Давление потери мочи может быть измерено в мочевом пузыре и в прямой кишке (порог абдоминального давления).

Определение давления потери мочи применяется в диагностическом алгоритме обследования больных со стрессовым недержанием мочи и определении риска ухудшения функции верхних мочевых путей у больных с инфравезикальной обструкцией (детрузорно-сфинктерная диссинергия или реже у больных с гиперплазией предстательной железы).

Внутрибрюшное давление потери мочи (порог абдоминального давления) или стрессовое давление потери мочи. Вальсальва давление потери мочи, давление потери мочи при кашле.

Эти уродинамические методы исследования применяются у женщин со стрессовым недержанием мочи и у мужчин с жалобами на недержание мочи после хирургического лечения (ТУР, аденомэктомия, простатэктомия, уретротомия).

Методика исследования

1. Мочевой пузырь катетеризируется, остаточная моча эвакуируется. Для измерения порога абдоминального давления в прямую кишку вводится баллон-катетер

2. Исследование можно провести лежа, сидя или стоя. Необходимо четко визуализировать наружное отверстие уретры, чтобы определить момент потери мочи. Визуальную оценку потери мочи может заменить применение урофлоуметра, видеоуродинамика, специальный подгузник с электрическим датчиком реагирующим на потерю мочи.

3. Уродинамическая система калибруется, значения обнуляются, датчики измерения давления находится на уровне верхнего края лонного сочленения.

4. Мочевой пузырь наполняется физиологическим раствором t-37º C (контрастным раствором при видеоуродинамике) до объёма вызывающего позыв к мочеиспусканию 100-300 мл

5. Пациента просят потужиться с возрастающим усилием (проба Вальсальва) и покашлять с различной силой (кашлевая проба) до момента, когда будет замечена потеря мочи.

6. Давление, при котором зарегистрирована потеря мочи, записывается и измеряется. Минимальные значения давления во время выполнения пробы Вальсальвы и кашлевой пробы и будут являться значениями давления потери мочи.

Оценка

В норме повышение внутрипузырного и внутрибрюшного давления до любых значений не вызывает неконтролируемую потерю мочи. Подтверждением стрессового недержание мочи является совпадение потери мочи с повышением внутрибрюшного давления. У женщин потеря мочи при абдоминальном давлении ≥ 90 см.вод.ст. расценивается как стрессовое недержание мочи связанное с гипермобильностью уретры, а потеря мочи при давлении ≤ 60 см.вод.ст. как сфинктерное недержание мочи. Как правило, значения давления потери мочи ниже при пробе Вальсальвы в сравнении с кашлевой пробой.

Четкой корреляции давления потери мочи с другими уродинамическими параметрами и Pad-тестом не прослеживается.

Достоверность

При повторных определениях давления потери мочи 95% доверительный интервал приближается к значениям ± 30%.

Ошибки

У больных с большим цистоцеле могут быть ложно положительные высокие значения давления потери мочи вследствие частичной обструкции уретры или того, что цистоцеле «принимает» на себя большую часто передающегося на эту зону повышенного внутрибрюшного давления. Артефакты с высоким давлением потери мочи связаны с одновременным сокращением наружного сфинктера при повышении внутрибрюшного давления. Значения стрессового давления потери мочи не достоверны у больных с гиперактивностью детрузора возникающей в ответ на провокационные тесты (проб Вальсальва и покашливание) и у пациентов с низкой эластичностью стенки мочевого пузыря. Уродинамический катетер создает некоторую степень обструкции, что влияет на значения давления потери мочи.

Внутрипузырное давление потери мочи. Детрузорное давление потери мочи.

Оценка показателей внутрипузырного и детрузорного давления потери мочи необходима у пациентов с нейрогенными нарушениями нижних мочевых путей (детрузорно-сфинктерная диссинергия) и у детей с дисфункциональным мочеиспусканием для определения возможного риска повреждения верхних мочевых путей (пузырно-мочеточниковый рефлюкс). В ряде случаев показаниями для этого исследования является значительный объём остаточной мочи у больных с гиперплазией предстательной железы.

Методика.

1. Исследование проведится лежа

2. Мочевой пузырь катетеризируются уродинамическим катетером, остаточная моча эвакуируется, уродинамическая система калибруется, датчики давления находятся на уровне верхнего края лонного сочленения.

3. Мочевой пузырь наполняется стерильным физиологическим раствором t-37º со скоростью 10-100 мл/мин

4. Минимальные значения внутрипузырного и детрузорного давления, при которых наблюдается потеря мочи, записываются и измеряются

Оценка.

У больных с внутрипузырным давлением > 40 см.вод.ст имеется высокий риск осложнений со стороны верхних мочевых путей. Объём мочевого пузыря, при котором детрузорное давление ниже 40 см.вод.ст. может рассматриваться как относительно «безопасный». Детрузорное давление потери мочи не является способом оценки функции сфинктеров и стрессового недержания мочи.

Исследование давление-поток.

Исследование давление/поток представляет собой одновременную запись давления в мочевом пузыре и скорости потока мочи. Во время исследования внутрипузырное давление регистрируется через уродинамический катетер, внутрибрюшное давление с помощью специального баллон-катетера, а детрузорное давление автоматически вычисляется вычитанием значений внутрипузырного давления и внутрибрюшного давления (Pdet= Pves-Pabd). Часто во время исследования давление/поток существует необходимость в определение сфинктерной активности посредством электромиографии (ЭМГ). Таким образом, этот метод уродинамического исследования дает достаточную полную информацию о функции детрузора и уретры во время фазы опорожнения мочевого пузыря. Если исследование дополняется ЭМГ, то можно оценить, насколько координированы функция детрузора и сфинктерная активность. Исследование давление/поток позволяет сделать детальную оценку расстройств мочеиспускания. С помощью этого метода можно установить наличие инфравезикальной обструкции, нарушение сократительной способности детрузора и различные варианты нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей.

Исследование давление/поток обычно выполняется как продолжение цистометрии наполнения. Кроме того, цистометрия опорожнения может сочетаться с одновременным рентгенологическим исследованием (видеоуродинамика) или ультразвуком.

Показания для выполнения исследования давление/поток

1. У больных с нарушениями эвакуаторной функции мочевого пузыря, когда с помощью неинвазивных методов обследования (урофлоуметрия, определение объёма остаточной мочи) не возможно дифференцировать инфравезикальную обструкцию и нарушение сократительной способности детрузора (или их сочетание), особенно при решении вопроса о хирургическом лечении пациентов с гиперплазией предстательной железы.

2. В случаях, когда установление точного уродинамического диагноза имеет прогностическое значение.

3. Научные исследования

Вид уродинамической системы при проведении исследования давление/поток

На рисунке представлена схема проведения исследования давление/поток с одновременной ЭМГ. В мочевом пузыре по уретре установлен двухпросветный катетер 6 F, в прямой кишке баллон -катетер 8 F с поверхностным электродом для ЭМГ. Мочевой пузырь наполняется физиологическим раствором комнатной температуры посредством специальной помпы из пластикового пакета. С помощью специальных датчиков давления и ЭМГ-датчиков регистрируется изменения внутрипузырного, внутрибрюшного давления и сфинктерной активности. Скорость потока мочи регистрируется урофлоуметром. На экране уродинамической системы прослеживается запись различных параметров в течение исследования давление/поток. На данном рисунке представлено исследование 64 - летнего мужчины с жалобами на постоянное наличие учащенного мочеиспускания и возникновение императивных позывов к мочеиспусканию после перенесенной 12 недель назад трансуретральной резекции предстательной железы. Во время исследования пациент находится в положении стоя. Первая часть этого исследования является цистометрией наполнения. Первый позыв к мочеиспусканию возник при объёме введенной жидкости 120 мл. При объёме введенной жидкости 332 мл возникли непроизвольные сокращения детрузора, которые вызвали начало фазы опорожнения мочевого пузыря. В течение этой фазы максимальная скорость потока мочи составила 9,3 мл/сек, детрузорное давление 75 см.вод.ст.

Заключение: гиперактивность детрузора, остаточная инфравезикальная обструкция.

Методика выполнения исследования давление/поток

І. В мочевой пузырь по уретре без предварительной анестезии, поскольку применение анестезирующих гелей может извращать результаты урофлоуметрии, вводится стерильный двухпросветный уродинамический катетер 6 F. Катетер фиксируется, заполняется жидкостью, соединяется с датчиком давления, проверяется отсутствие пузырьков воздуха в катетере и соединительных трубках, адекватность передачи давления (покашливание, натуживание).

Существуют некоторые особенности связанные с наличием уродинамического катетера во время исследования давление/поток:

1. У женщин и мужчин (без сдавления уретры увеличенной предстательной железой или стриктуры уретры) наличие катетера не оказывает существенного влияния на скорость потока мочи

2. Значительное повышение внутрипузырного давления во время мочеиспускания у мужчин с инфравезикальной обструкцией может привести к тому, что катетер сместится из мочевого пузыря в уретру.

3. В редких случаях (стриктура уретры, маленькие дети, выраженное увеличение предстательной железы) для проведения исследования давление/поток целесообразно выполнить надлобковую пункцию мочевого пузыря с установкой катетера небольшого диаметра. Противопоказаниями к этому методу являются снижение ёмкости мочевого пузыря, выраженное ожирение.

ΙΙ. В прямую кишку максимально высоко вводится баллон-катетер 8 F. Такое положение катетера позволяет достаточно точно измерить колебание внутрибрюшного давления, поскольку эта зона находится выше фиксации брюшины к прямой кишке. Катетер фиксируется и соединяется с датчиком давления. Баллон катетера наполняется до объема, при котором разница между внутрибрюшным и внутрипузырным давлением равна нулю. Посредством покашливания определяется адекватность передачи давления от баллон-катетера на записывающее устройство (пики давления на мониторе уродинамической системы).

ΙΙΙ. Регистрация детрузорного давления происходит посредством автоматического вычитания внутрибрюшного давления из внутрипузырного и отражается на мониторе как запись отдельного канала. Покашливание и напряжение передней брюшной стенки нужно для того, чтобы быть уверенным, что повышение внутрибрюшного и внутрипузырного давления происходит в равной степени и не сопровождается увеличением значений детрузорного давления (равно нулю).

ΙΥ. Одновременная запись сфинктерной активности. Электромиография освещена в отдельной главе.

Характеристики исследования давление/поток - ЭМГ и их клиническая интерпретация.

Интерпретация исследования давление/поток заключается как в общей оценке полученной записи различных кривых, так отдельных параметров исследования (внутрипузырного давления, внутрибрюшного давления, скорости потока мочи).

На рисунке представлена диаграмма исследования давление/поток с обозначениями соответствующими номенклатуре ICS.

А. Кривая урофлоуметрии и максимальная скорость потока мочи (Q max).

В среднем значения максимальной скорости потока мочи при этом исследовании несколько ниже, чем при стандартной (свободной) урофлоуметрии.

Б. Внутрипузырное давление (P ves).

Как уже упоминалось ранее, внутрипузырное давление зависит от детрузорного и внутрибрюшного давления. Общее значение внутрипузырного давления отражает силу «изгнания» мочевого пузыря.

В. Внутрибрюшное давление (P abd).

Достаточно часто отмечается незначительное снижение внутрибрюшного давления во время мочеиспускания. Несмотря на то, что повышения внутрибрюшного давления не должно наблюдаться при опорожнении мочевого пузыря у некоторых здоровых субъектов встречается начальное и терминальное повышение Pabd. Кроме того, у некоторых больных напряжение передней брюшной стенки и увеличение внутрибрюшного давления приводит к увеличению максимальной скорости потока мочи, у других Q max снижается. У женщин повышение внутрибрюшного при опорожнении мочевого пузыря может иметь место и без нарушений сократительной функции детрузора.

Г. Детрузорное давление (P det).

Сокращение детрузора должно быть достаточным по силе и продолжительности до полного опорожнения мочевого пузыря. Нормально функционирующий детрузор адаптируется к увеличению уретрального сопротивления увеличением силы сокращений, что проявляется при исследовании повышением детрузорного давления. При наличии обструкции на уровне шейки мочевого пузыря сокращения увеличиваются с максимальной силой (изометрическое сокращение pism), при открытой шейки сила сокращений более слабая (изотоническое сокращение pist). Поэтому взаимоотношение между детрузорным давлением и скоростью потока мочи позволяет более глубоко понять динамику мочеиспускания и его нарушений. Наличие инфравезикальной обструкции подтверждается диаграммой отражающей соотношение максимальной скорости потока мочи и детрузорного давления.

В таблице представлена формула расчета уретрального сопротивления (инфравезикальной обструкции).

Рисунок. Предложенный ICS метод определения инфравезикальной обструкции у мужчин.

Формула для определения сократительной способности детрузора представлена в таблице.

СОКРАТИТЕЛЬНАЯ СПОСОБНОСТЬ ДЕТРУЗОРА

Снижена если pdetQmax + 5 Qmax < 100

Нормальная если 100 ≤ pdetQmax + 5 Qmax ≤ 150

Очень хорошая если pdet Qmax + 5 Qmax > 150

На рисунке представлена диаграмма оценки сократительной способности детрузора. Максимальная сила изометрического сокращения обозначается при записи исследования давление/поток как «стоп-тест». Во время этого теста пациента просят сильно сократить наружный сфинктер (мышцы промежности) при мочеиспускании. Степень увеличения детрузорного давления отмечается на диаграмме. Однако сокращение мышц промежности рефлекторно приводит к торможению мочеиспускания и снижению детрузорного давления. Сокращение детрузора к моменту окончания мочеиспускания рассматривается как нормальный уродинамический феномен.

Д. Электромиография наружного сфинктера.

Активности наружного сфинктера во время мочеиспускания (сокращение детрузора) не должно регистрироваться при ЭМГ. Однако у больных с детрузорно-сфинктерной диссинергией вследствие спинальной травмы отмечается патологическая активность наружного сфинктера, совпадающая с сокращением детрузора. Сфинктерная активность снижается, когда сила детрузорного сокращения уменьшается, что позволяет опорожниться мочевому пузырю в той или иной степени. У больных с отсутствием неврологического заболевания дисфункциональное мочеиспускание или детрузорно-сфинктерная дискоординация обусловлена «вспышкой» активности сфинктера (подъём кривой ЭМГ канала) во время мочеиспускания. Произвольные или непроизвольные сокращения сфинктеров уретры вызывают прекращение тока мочи во время мочеиспускания. Сокращение сфинктеров сопровождается подъёмом внутрипузырного и детрузорного давления.

На рисунке представлена диаграммы исследования давление/поток у женщины со стрессовым недержанием мочи. В течение исследования проведен «стоп-тест». Мочевой пузырь наполнен до 162 мл жидкости температуры тела (37°). Функция детрузора в течение фазы наполнения стабильная. Далее пациентка начала мочеиспускание. Когда скорость потока мочи достигла максимальных значений пациентку попросили остановить мочеиспускание сокращением мышц промежности до тех пор, пока детрузорное давление не достигло максимума. Кривая урофлоуметрии в средней части (а) внезапно прерывается за счет произвольного сокращения мышц промежности и остановки потока мочи. При объёме 153 мл максимальная скорость потока мочи составила 27,5 мл/сек. На кривой детрузорного давления (б) видно постепенное увеличение силы сокращений до 47 см.вод.ст. во время мочеиспускания и до 115 см.вод.ст. при сокращении мышц промежности. Кривая внутрипузырного давления (в) похожа на график детрузорного давления, поскольку изолированное сокращение мышц промежности не сопровождается увеличением внутрибрюшного давления (г).

При напряжении мышц передней брюшной стенки иногда отмечается повышение сфинктерной активности за счет передающегося возбуждения с других мышечных групп.

Е. Задержка потока мочи.

Этот уродинамический параметр является временем между изменением (повышением) пузырного давления и соответствующим изменением скорости потока мочи. Задержка потока мочи обусловлена отчасти физиологическими причинами (длина уретры и скорость потока) отчасти аппаратными причинами (расстояние до измерительного устройства)

На рисунке представлено исследование давление/поток 64-летнего мужчины. Стрелкой обозначен интервал, соответствующий времени задержки потока мочи.

Обычно время задержки потока мочи составляет 0,5-1 сек. Этот показатель надо брать в расчет при определении взаимоотношений давление/поток, особенно при быстрых изменениях значений давления и максимальной скорости потока мочи.

Ж. Давление открытия (pves.open, pdet.open).

Внутрипузырное и детрузорное давление в начале мочеиспускания отражают степень сопротивления открытию шейки мочевого пузыря. Детрузорное давление открытия, превышающее 80 см.вод.ст. указывает на наличие обструктивного мочеиспускания. Напряжение передней брюшной стенки и соответственно повышение внутрибрюшного давления в начале мочеиспускания характерно для пациентов с инфравезикальной обструкцией, но не является обязательным признаком дисфункции нижних мочевых путей.

З. Максимальное давление (pves.max, pdet.max, pabd.max)

Максимальные значения внутрипузырного, внутрибрюшного, детрузорного давления - самые высокие показатели давления в течение исследования давление/поток. Они могут быть записаны во время, когда скорость потока мочи равна нулю.

И. Давление закрытия (pves.clos, pdet.clos, pabd.clos).

Давление закрытия представляет собой значения давления, соответствующие окончанию потока мочи.

К. Давление при максимальном потоке мочи (pves.Qmax, pdet.Qmax, pabd.Qmax)

Давление при максимальном потоке мочи является давлением, которое зарегистрировано в момент, когда скорость потока мочи достигла максимума. Если урофлоуметрическая кривая имеет прерывистый вид, давление при максимальном потоке мочи определяется в точке максимального потока, где детрузорное давление имеет нижние значения при этой скорости потока мочи. Аналогичным образом определяется внутрипузырное и внутрибрюшное давление.

Л. Зависимость детрузорного давления от скорости потока мочи.

При мочеиспускании существует определенная зависимость между детрузорным давлением и скоростью потока мочи. При нулевых значениях скорости потока мочи в начале мочеиспускания детрузорное давление достигает максимальных значений (piso). С увеличением скорости потока мочи детрузорное давление постепенно снижается до нулевых значений.

На рисунке представлена функция детрузора в зависимости от скорости потока мочи.

М. Уретральное сопротивление.

Уретральное сопротивление току мочи во время мочеиспускания выражается взаимоотношением скорости потока мочи и детрузорным давлением. Зависимость между Qmax и Pdet. может быть получена путем составления диаграммы с откладыванием на оси х - скорости потока мочи, на оси у - детрузорного давления. В большинстве современных уродинамических систем программное обеспечение позволяет автоматически получить такую диаграмму.

Н. Пассивное уретральное сопротивление

Пассивное уретральное сопротивление определяется как самое низкое значение уретрального сопротивления. Это значит, что детрузорное давление имеет наименьшие значения при любой скорости потока мочи, что соответствует максимальному открытию уретры во время мочеиспускания.

На рисунке представлена диаграмма уретрального сопротивления. Зеленым цветом обозначена восходящая часть урофлоуметрической кривой, а красным её нисходящая часть. Пассивное уретральное сопротивление обозначено сиреневой линией.

Классификация уретрального сопротивления во время фазы опорожнения мочевого пузыря.

Функция уретры во время мочеиспускания определяется как 1) нормальная или 2) обструктивная.

Термин обструкция применяется тогда, когда уретральное сопротивление току мочи повышается. Обструктивный характер мочеиспускания может быть связан как с несоответствующей активностью сфинктеров уретры (гиперактивность), так и с анатомическими изменениями (увеличение предстательной железы, стриктуры уретры). Гиперактивность внутреннего и наружного сфинктеров приводит к прерывистому типу кривой уретрального сопротивления. Пассивное уретральное сопротивление зависит от эластичности и способности к растяжению уретральной трубки и её сфинктеров.

Количественная оценка уретрального сопротивления.

Предложено достаточно большое количество методов оценки уретрального сопротивления. Все они основаны на взаимоотношении детрузорного давления и скорости потока мочи. Наиболее популярным методом количественной оценки уретрального сопротивления является формула Abrams/Griffiths, AG= pdet.Qmax - 2 Qmax.

Классификация сократительной способности детрузора в фазу опорожнения мочевого пузыря.

Во время мочеиспускания детрузор определяется как 1) аконтрактильный, 2) сниженная детрузорная активность, 3) нормальная сократительная способность детрузора.

Аконтрактильный детрузор - отсутствие сокращений детрузора во время проведения исследования давление/поток.

Сниженная детрузорная активность - сокращения детрузора не адекватные по силе и продолжительности при отсутствии инфравезикальной обструкции, что приводит к неполному опорожнению мочевого пузыря.

Нормальная сократительная способность детрузора - сокращения детрузора в отсутствии инфравезикальной обструкции, заканчивающиеся полным опорожнением мочевого пузыря.

Сократительная способность детрузора оценивается по диаграмме исследования давление/поток. Высокое детрузорное давление и скорость потока мочи указывают на сильное сокращение детрузора. Для оценки сократительной способности детрузора наиболее распространенна номограмма, предложенная Schäfer W.

Используя номограммы Abrams/Griffiths (AG= pdet.Qmax - 2 Qmax ) и Schäfer (pdet Qmax + 5 Qmax) по результатам исследования давление/поток можно сделать уродинамическое заключение о сократительной способности детрузора (степень нарушения функции) и инфравезикальной обструкции.

ДОСТОВЕРНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ ДАВЛЕНИЕ/ПОТОК.

1. Повторные измерения во время одного исследования

При повторных измерениях во время одного исследования отмечается последовательное снижение уретрального сопротивления и силы детрузорных сокращений, а также тенденция к увеличению выделенного объёма мочи. 95% доверительный предел снижения pdet.Qmax составляет 4-10% и 10-16% соответственно между первым и вторым и первым и третьим измерениями. Средние значения различий при повторных измерениях составляют: pdet.Qmax - 3 ± 10 cm H 2 O, pdet.open и pdet.close - 7 ± 15 cm. H 2 O, Qmax - 0,5 ± 3 мл/сек., выделенный объём и объём остаточной мочи - 15 ± 90 мл. Средние значения различий при повторных измерениях во время одного исследования для Qmax < 2 мл/сек., и для pdet.Qmax < 15 cm. H 2 O наблюдаются у 80% пациентов.

2. Достоверность повторных исследований.

Считается, что при повторных исследованиях давление/поток у 10-15 % пациентов изменяется классификация типа дисфункции опорожнения по номограммам pQ.

3. Совпадение результатов исследования давление/поток у здоровых людей и пациентов с жалобами на расстройства мочеиспускания.

Отмечено, что приблизительно у половины мужчин старше 50 лет при исследовании давление/поток полученные данные будут соответствовать сомнительной или обструктивной зоне. У трети пациентов с симптомами нижних мочевых путей, обусловленных наличием увеличения предстательной железы при исследовании давление/поток не подтверждается наличие инфравезикальной обструкции. Результаты хирургического лечения у этой группы пациентов хуже, чем у пациентов с подтвержденной уродинамикой инфравезикальной обструкцией. Однако медикаментозное лечение может быть одинаково эффективно у больных обеих групп.

Ошибки и артефакты.

Наличие пузырьков воздуха в соединительных трубках или датчиках давления, «закупорка» просвета и неправильное положение уродинамического катетера, неравномерная передача давления на мочевой пузырь (несоответствие между увеличением pves и pabd) приводит к получению ошибочных данных измерений.

Ниже на рисунках представлены клинические примеры исследования давление/поток.

Рисунок. Исследование давление поток и диаграмма детрузор/поток мочи у женщины со стрессовым недержанием мочи. Исследование начато с проведения цистометрии наполнения. Мочеиспускание пациентка начала с момента появления первого позыва. Кривая урофлоуметрии в целом имеет правильный вид однако в силу того, что выделенный объём составил только 75 мл скорость мочеиспускания (Qmax) - 15 мл/сек. График величин давления показывает отсутствие напряжения передней брюшной стенки и даже снижение внутрибрюшного давления во время мочеиспускания. Сила сокращения детрузора при опорожнении мочевого пузыря достигла 20 см.вод.ст. На диаграмме детрузор/поток прослеживается не обструктивный тип мочеиспускания. Уродинамический диагноз - гиперактивность детрузора, адекватная сократительная функция детрузора в фазу опорожнения, отсутствие инфравезикальной обструкции.

Рисунок. Исследование давление/поток и диаграмма детрузор/поток у больной с мочеиспусканием, которое осуществляется посредством напряжения передней брюшной стенки. Жалобы на стрессовое недержание мочи. При цистометрии стабильная функция детрузора, с нормальной эластичностью и максимальной цистометрической ёмкостью 365 мл. Этот пример показывает достаточно необычный для женщин тип опорожнения мочевого пузыря - за счет напряжения передней брюшной стенки. Показанием для проведения исследования давление/поток стало «фракционное» опорожнение мочевого пузыря и низкая максимальная скорость потока мочи при урофлоуметрии, объём остаточной мочи 35 мл. По результатам проведенного исследования данных за инфравезикальную обструкцию нет, а также какой - либо детрузорной активности при опорожнении мочевого пузыря. Очевидно, хирургическое лечение стрессового недержания мочи у этой пациентки может привести к ухудшению опорожнения мочевого пузыря и появлению остаточной мочи.

Чаще всего развиваются в результате травмы спинного мозга, реже при других его поражениях - рассеянном склерозе, опухолях, дискогенной миелопатии, спинной сухотке. Арефлекторный тип НДМП может возникать при периферических нейропатиях (например, при сахарном диабете или опоясывающем лишае). НДМП встречаются и при поражении вышележащих центров, в частности при болезни Паркинсона, опухолях лобных долей, сосудистых заболеваниях головного мозга. Для уточнения типа НДМП и исключения органических поражений мочевых путей показана цистометрия и консультация уролога.

1. Снизить объем остаточной мочи и уменьшить пузырно-мочеточниковый рефлюкс с тем, чтобы предупредить гидронефроз и мочевую инфекцию.

2. Уменьшить недержание мочи.

3. Повысить функциональную емкость пузыря так, чтобы опорожнение мочевого пузыря происходило не чаще 4-6 раз в сутки.

В. Гиперрефлекторный тип НДМП (поражение выше уровня S2-S4) характеризуется частыми незаторможенными сокращениями детрузора при малом внутрипузырном объеме, снижением функциональной емкости пузыря, непроизвольным мочеиспусканием, сильной струей мочи. При хронических поражениях спинного мозга выше S2-S4 исчезает ощущение наполнения мочевого пузыря, и в результате опорожнение происходит рефлекторно, как только внутрипузырный объем достигает порогового уровня. В таких случаях мочеиспускание можно вызвать, например, введением в пузырь ледяной воды. Если функция удерживающих мышц нормальна, то пузырь опорожняется полностью. При повышенном тонусе удерживающих мышц возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс, при пониженном - недержание мочи. При поражении высших центров регуляции мочеиспускания (коры головного мозга, задних отделов гипоталамуса, среднего мозга, передних отделов моста) отмечаются императивные позывы и учащенное мочеиспускание без иных нарушений удержания мочи или мочеиспускания. Гиперрефлексия мочевого пузыря может наблюдаться и в отсутствие неврологических заболеваний: при цистите (вследствие раздражения нервных окончаний) или при обструктивных заболеваниях мочеиспускательного канала.

1. При недержании, возникающем вследствие гиперрефлекторной НДМП (например, в стадии гиперрефлексии спинального шока), лечение начинают с периодической катетеризации мочевого пузыря. На ранних стадиях во избежание инфицирования ее должен выполнять опытный персонал.

а. Питьевой режим. Назначают большой объем жидкости, что снижает риск инфекции и образования камней. Жидкость вводят через рот, через назогастральный зонд или в/в. Катетеризацию мочевого пузыря проводят каждые 2-4 ч.

б. Одновременно проводят обучение контролируемому мочеиспусканию (см. п. II.В.2). Как только больной научится самостоятельному мочеиспусканию (обычно с использованием рефлекторных стимулов), катетеризацию проводят реже, а затем (если объем остаточной мочи не превышает 100 мл) прекращают. В большинстве случаев при полном поперечном поражении спинного мозга самостоятельное мочеиспускание удается восстановить в течение 90 сут. Однако у 10-20% больных улучшение не наступает из-за чрезмерно высокой возбудимости детрузора либо из-за малой емкости мочевого пузыря. При неэффективности периодической катетеризации приходится устанавливать постоянный катетер или прибегать к другим мерам.

в. При неполном поперечном повреждении спинного мозга рефлекторное мочеиспускание восстанавливается быстрее и более полно. Однако в некоторых случаях, когда оно не обеспечивает достаточного опорожнения, приходится длительно применять периодическую катетеризацию мочевого пузыря.

2. Обучение контролируемому мочеиспусканию позволяет предотвратить склерозирование пузыря, научить больного рефлекторно опорожнять его и определять степень его наполнения.

а. Необходимо упорно пытаться выработать у больного рефлекторное мочеиспускание. При полном выпадении чувствительности нижней половины тела для этого могут использовать различные способы: сжатие головки полового члена, стимуляция мошонки, потягивание за лобковые волоски, постукивание по области пузыря; наиболее эффективна глубокая пальпация прямой кишки.

б. Обильное питье предотвращает инфицирование и образование камней. Однако после обучения контролируемому мочеиспусканию жидкость ограничивают, чтобы мочеиспускания были не слишком частыми.

в. Необходимо следить за водным балансом, измеряя приход жидкости и диурез.

г. Внешнее давление на мочевой пузырь увеличивает количество испускаемой мочи. уменьшая тем самым объем остаточной мочи.

д. Изменение положения тела во время мочеиспускания также способствует увеличению объема испускаемой мочи.

3. Медикаментозная терапия. Длительное использование препаратов ограничивается их токсичностью.

а. Бетанехол - М-холиностимулятор, стимулирующий функцию детрузора и усиливающий его рефлекторную активность. Дозировка: по 10-50 мг внутрь или по 5-10 мг п/к каждые 4-6 ч.

б. Метахолина хлорид (М-холиностимулятор) назначают по 200-400 мг внутрь или по 10-20 мг п/к каждые 4-6 ч. Его применяют для снижения порога мочеиспускательного рефлекса, когда тот не обеспечивает достаточного опорожнения мочевого пузыря, и в раннем периоде травмы спинного мозга - для стимуляции рефлекторной активности. в. Если рефлекторное мочеиспускание запускается уже при небольшом количестве мочи в мочевом пузыре, то для увеличения интервала между мочеиспусканиями повышают порог мочеиспускательного рефлекса. С этой целью применяют:

1) Метантелиния бромид и пропантелина бромид М-холиноблокаторы, тормозящие рефлекторную активность детрузора. Их назначают внутрь по 50 мг (метантелиния бромид) или по 15 мг (пропантелин) 4 раза в сутки. Эти и другие М-холиноблокаторы наиболее эффективны при императивных позывах или учащенном мочеиспускании в случаях неполного перерыва спинного мозга или поражения высших центров. В то же время М-холиноблокаторы увеличивают объем остаточной мочи и иногда приводят к парадоксальному учащению мочеиспускания (из-за уменьшения функциональной емкости мочевого пузыря). Увеличение объема остаточной мочи повышает риск инфицирования с развитием хронического цистита и даже пиелонефрита. Поэтому, если объем остаточной мочи превышает 15% от объема выделенной мочи, эти препараты отменяют.

2) Трициклические антидепрессанты (например, амитрип-тилин, 150 мг на ночь), тоже обладающие антихолинергической активностью, увеличивают функциональную емкость мочевого пузыря.

г. Феноксибензамин блокирует (альфа-адренорецепторы гладких мышц шейки мочевого пузыря, что приводит к расслаблению этих мышц и, соответственно, к облегчению мочеиспускания и уменьшению объема остаточной мочи. Его назначают по 10-30 мг 3 раза в сутки. При хорошем эффекте (альфа-адреноблокаторов отпадает необходимость в резекции шейки мочевого пузыря.

д. Пропранолол увеличивает тонус гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Он применяется, когда недержание мочи обусловлено незаторможенными сокращениями детрузора на фоне пареза удерживающих мышц. Обычно назначают по 20-40 мг 4 раза в сутки и более.

е. Препараты, уменьшающие спастичность мышц промежности, способствуют более полному опорожнению мочевого пузыря. Эффективность дантролена изучена мало, баклофен же, по некоторым данным, уменьшает объем остаточной мочи; это средство используется в процессе обучения контролируемому мочеиспусканию.

4. Хирургическое лечение

а. Оперативное вмешательство показано при неэффективности консервативного лечения, когда либо не удается выработать контролируемое рефлекторное мочеиспускание, либо сохраняется высокое внутрипузырное давление и происходит пузырно-мочеточниковый рефлюкс, что может привести к гидронефрозу. Обычно проводят резекцию шейки мочевого пузыря или рассечение сфинктера мочеиспускательного канала, уменьшающие как уродинамическое сопротивление, так и внутрипузырное давление. Иногда для контролируемого мочеиспускания необходимо ликвидировать обструкцию мочеиспускательного канала увеличенной предстательной железой или врожденными клапанами.

б. С помощью других методов можно увеличить давление изгнания мочи, уменьшить или увеличить емкость мочевого пузыря, осуществить отведение мочи. В каждом случае необходима консультация уролога. в. При выраженной гиперрефлексии мочевого пузыря, приводящей к резкому снижению его функциональной емкости, проводят алкоголизацию конского хвоста либо переднюю и заднюю ризотомию на уровне Thl2-S3. Однако эти вмешательства допустимы лишь при параплегии. Частое осложнение - импотенция. Основное показание - риск развития гидронефроза.

Г. Арефлекторный тип НДМП характеризуется очень низким внутри-пузырным давлением, отсутствием сокращений детрузора, большой емкостью мочевого пузыря, большим объемом остаточной мочи и слабой струей мочи. Отсутствует или снижено ощущение наполнения мочевого пузыря. Причина - повреждение сегментов S2-S4, конского хвоста, спинномозговых корешков или периферических нервов. Временная задержка мочи иногда возникает после ЛП или, чаще, после миелографии. Особенно высок риск задержки мочи при сопутствующей аденоме предстательной железы. В этих случаях проводят катетеризацию мочевого пузыря каждые 4-6 ч, иногда дополнительно назначают бетанехол по 10-25 мг внутрь каждые 6-8 ч. Обычно при временной задержке мочи мочеиспускание восстанавливается спонтанно в течение 24-48 ч.

1. Если необходимость в периодической катетеризации мочевого пузыря сохраняется длительное время, ее может выполнять сам больной. Катетеризацию проводят в определенные часы, что обеспечивает регулярное опорожнение мочевого пузыря. При необходимости можно использовать и нестерильный катетер, поскольку риск инфицирования невелик. Больной должен постоянно иметь катетер при себе. Однако самостоятельная катетеризация не всегда бывает возможна, особенно у больных с выраженной атаксией, парезом рук, спастичностью приводящих мышц бедра и деменцией.

2. Внешнее давление на мочевой пузырь в сочетании с напряжением мышц брюшного пресса позволяет сократить объем остаточной мочи до приемлемого уровня (менее 15% объема выделенной мочи). Поскольку ощущение наполнения мочевого пузыря часто отсутствует, следует опорожнять мочевой пузырь в определенное время. При слабости мышц брюшного пресса для увеличения внутрибрюшного давления используют пояснично-крестцовый корсет.

3. Медикаментозная терапия

а. Для усиления рефлекторной активности мочевого пузыря при частичных повреждениях спинного мозга применяют бетанехол (10-25 мг внутрь каждые 8 ч. При неэффективности переходят на п/к введение.

б. Феноксибензамин (20-40 мг 3 раза в сутки) уменьшает тонус гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и обеспечивает более полное опорожнение.

4. Хирургическое лечение

а. Резекция шейки мочевого пузыря устраняет спазм, препятствующий оттоку мочи, и способствует более полному опорожнению мочевого пузыря.

б. Объем остаточной мочи иногда снижается после простатэктомии или удаления врожденных клапанов мочеиспускательного канала.

Д. Недержание мочи При арефлекторном типе НДМП наблюдается парадоксальная ишурия, а при гиперрефлекторном типе - периодическое рефлекторное мочеиспускание с выделением большого объема мочи. Самый простой способ борьбы с недержанием мочи - периодические опорожнения мочевого пузыря. Их надо производить настолько часто, насколько это необходимо для того, чтобы не происходило большого накопления мочи (обычно - каждый час). Как правило, вначале пузырь опорожняют более часто, а затем интервал подбирают индивидуально.

1. Особенно трудно поддается лечению недержание у женщин при гиперрефлекторном типе НДМП, когда одномоментно выделяется большой объем мочи. Иногда возникает необходимость в постоянном мочевом катетере. Если же объем выделяемой мочи невелик, то целесообразны периодические катетеризации (если больная в состоянии проводить их самостоятельно), а в промежутках используют прокладки.

2. При недержании у мужчин применяют ряд приспособлений.

а. Кондомный мочеприемник используют как временно, так и постоянно. Его прикрепляют к телу полового члена с помощью лейкопластыря или специального клея и оставляют в таком положении не более чем на 12 ч. Мочеприемник можно прикрепить к бедру и скрыть одеждой. Многие мужчины с нарушениями функций тазовых органов пользуются мочеприемником только при появлении на людях. При частой смене кондома (каждые 6-8 ч) и обработке кожи полового члена риск осложнений невелик. Если изъязвление или мацерация кожи полового члена все же возникает, кондом снимают, поврежденный участок просушивают и обрабатывают смягчающей мазью. В стационаре для более быстрого заживления мочеприемник заменяют на пеленки. У лежачих больных мочеприемник увеличивает риск мочевой инфекции, особенно если закупоривается трубка и моча скапливается в кондоме.

б. Зажим Каннингема сдавливает половой член и тем самым создает механические препятствия току мочи. Однако во избежание некроза полового члена или мочеиспускательного канала его необходимо часто снимать. Это приспособление не используют, если нарушена тактильная чувствительность полового члена.

3. Как при арефлекторном, так и при гиперрефлекторном типе НДМП применяют имплантируемые сфинктерные устройства.

4. При арефлекторном типе НДМП используют электростимуляцию сегментов S2-S4, которая вызывает сокращение детрузора.

5. Постоянной катетеризации следует избегать.

а. При установке катетера необходимо строго соблюдать правила асептики.

1) На тефлоновых катетерах оседает меньше солей, поэтому их можно реже менять.

2) Обычные резиновые катетеры меняют каждые 7-10 сут.

3) Катетер Фоли с баллоном менее пригоден для постоянного использования, так как баллон раздражает и сдавливает стенку мочевого пузыря. Однако его приходится применять у женщин, так как у них трудно фиксировать обычный катетер. У мужчин же катетер можно прикрепить к половому члену, поэтому баллонным катетером пользоваться необязательно.

б. Мочеприемник нельзя поднимать выше уровня мочевого пузыря (иначе возможен пузырный рефлюкс). Иногда в мочеприемник добавляют дезинфицирующее вещество.

в. Промывание мочевого пузыря проводят 3-4 раза в день с помощью двухпросветного катетера; объем жидкости для промывания равен функциональной емкости мочевого пузыря. Можно использовать любой стерильный раствор. Раствор лимонной кислоты препятствует осаждению солей кальция на катетере; используют также растворы уксусной кислоты или неомицина.

г. Размер катетера. Желательно использовать катетер калибра до 16 F. Катетеры большого диаметра вызывают у мужчин абсцессы мочеиспускательного канала, у женщин - его расширение. При использовании катетера Фоли в баллон достаточно ввести 5 мл жидкости. У мужчин катетер прикрепляют к животу, так как иначе он может перегнуться в месте границы полового члена и мошонки и вызвать пролежень.

д. Отток мочи можно улучшить с помощью:

1) Ранней активизации больного (ходьба или перемещение с помощью кресла-каталки).

2) Частой смены положения тела.

3) Приподнимания головной части кровати.

е. Обильное питье уменьшает риск мочевой инфекции и камнеобразования. В отсутствие противопоказаний все больные с постоянным катетером должны пить 3-4 л в сутки.

Е. Профилактика образования камней

1. У больных, длительное время прикованных к постели, высок риск образования камней в почках. Чтобы избежать этого, необходимы полноценное питание и обильное питье. При гиперкальциурии ограничивают прием кальция с пищей.

2. Закисление мочи препятствует ее инфицированию и осаждению солей. Особенно эта мера необходима при наличии постоянного катетера.

а. Клюквенный сок (250 мл 3 раза в сутки) не всегда эффективен, поэтому обычно используют другие вещества.

б. Аскорбиновая кислота (250 мг внутрь 4 раза в сутки) и метенамина манделат (1 г 4 раза в сутки внутрь) эффективно снижают рН мочи в отсутствие инфекции. При мочевой инфекции их назначают одновременно. Метенамина манделат оказывает и бактерицидное действие.

Ж. Инфекции мочевых путей

1. Пока установлен постоянный катетер, в активном лечении бессимптомной хронической инфекции мочевых путей нет необходимости. Для того чтобы не было выраженной бактериурии, достаточно поддерживать кислую реакцию мочи и назначить метенамина манделат (1 г 4 раза в сутки), метенамина гиппурат (1 г 2 раза в сутки) или сульфизоксазол (1 г 4 раза в сутки). Главное в профилактике инфекций верхних мочевых путей - не допускать пузырно-мочеточникового рефлюкса.

2. При острой инфекции или только при появлении лихорадки назначают антибактериальную терапию. Вместо периодической катетеризации используют постояный тефлоновый катетер, который извлекают лишь после подавления инфекции. Если постоянный катетер был установлен до развития инфекции, его заменяют и назначают антибиотики. В то же время ино1 да целесообразна частая смена катетеров (при строгом соблюдении правил асептики).

Цель терапии - уничтожить бактерии в верхних мочевых путях. Полной стерилизации пузырной мочи часто добиться не удается.