Перелом со смещением. Лечение перелома со смещением

Смещение позвонков или спондилолистез - это заболевание позвоночника, чаще приобретенное, чем врожденное и характеризующееся смещением позвонка по отношению к нижележащему.

В зависимости от того, в какой мере смещен позвонок, различают пять степеней спондилолистеза:

• 1 степень – позвонок смещен на четверть. Жалоб практически нет, иногда беспокоят незначительные боли.
• 2 степень – позвонок смещен наполовину. Появляются стабильные ноющие боли, появляется мышечная слабость.
• 3 степень – позвонок смещен на три четверти. Беспокоят сильные боли в спине, прилежащих системах, мышечная слабость, нарушение работы внутренних органов, изменение осанки и походки.
• 4 степень – позвонок смещен полностью. Беспокоят сильные боли, слабость в руках, нарушение осанки и привычного положения тела, изменения в функции прилежащих внутренних органов и систем.
• 5 степень - позвонок смещен и провисает. Возникает синдром сдавливания спинного мозга, возможно разрывы. Сильные корешковые боли и частичные параличи. Появляется ограниченность движений.

В грудном отделе подобные изменения встречаются достаточно редко. Чаще всего смещение происходит в тех отделах позвоночника, которые наиболее подвижны – шейный, поясничный. Смещению в поясничном отделе предшествуют травматические переломы суставных отростков, что и приводит постепенно к развитию смещения, что приводит к развитию хромоты, мышечной слабости в ногах, трудностям в движениях.

Чтобы предупредить смещение позвонков или не допустить его переходу в более запущенную стадию. При появлении болей в спине, после падений на спину или физических нагрузок, нужно как можно скорее обратиться к врачу.

Причины смещения позвонков

Причины смещения позвонков могут быть разными – это и травмы, и врожденные патологии, и возрастные патологии позвонков. Но помимо того существуют и факторы, предопределяющие смещение позвонков: наследственные изменения тела позвонков, повторные травмы позвоночника, его перерастяжение.

Существует 5 видов смещения позвонков:

1. Врожденная патология позвонка, из-за чего позвонок не фиксируется в отделе и постоянно смещается.
2. Истмическое смещение позвонка – дефект межсуставной поверхности позвонка. Часто встречается у спортсменов вследствие повторяющейся травмы или перерастяжения.
3. Дегенеративное смещение. Развивается в пожилом возрасте, причина – артритическое изменение суставов позвонков.
4. Травматическое смещение. Возникает в результате прямой травмы, чаще всего это перелом ножки, пластинки или дуги позвонка, фасеточного сустава.
5. Патологическое смещение. Развивается при опухолевом поражении костной ткани или прилежащих к позвонку тканей.

Вне зависимости от причины смещения позвонков, первый признак, который настораживает в таком случае – боль в спине (на поздних стадиях – нарушения работы внутренних органов). При появлении боли, особенно при движении, нагрузках, после падений на спину нужно обратиться за консультацией к врачу. Это поможет своевременно принять необходимые меры и избежать необратимых изменений в позвоночном столбе.

Симптомы смещения позвонков

Симптомы при смещении позвонков проявляются не сразу, поэтому в первое время сложно диагностировать смещение самостоятельно, без врачебной помощи. Постепенного начинает беспокоить боль в пораженном отделе позвоночника, уменьшается подвижность, появляется чувство онемения, после физических нагрузок боль увеличивается. Появляются спазмы мышц, онемение рук, ног, хромота.

При первой степени смещения боль незначительна, но усиливается при поворотах туловища или при физически тяжелой работе. При второй степени смещения боль носит постоянный характер, становится нестерпимой при движении, нагрузках. При третьей степени появляются видимые нарушения - меняется осанка, появляется хромота, объем движений уменьшается. При четвертой-пятой степени изменяется походка, осанка. При визуальном осмотре заметно искривление и «проседание» поврежденного позвонка, беспокоят постоянные корешковые боли и боли в мышцах. Нарушается работа внутренних органов и систем.

В целом, прогноз при смещении позвонков благоприятный. На ранних стадиях смещение лечится консервативно, но показан комплекс лечебной физкультуры и специальные корсеты, а тяжелых случаях проводят оперативное вмешательство. И чем раньше больной обратится к врачу, тем эффективнее будет результат лечения.

Смещение шейных позвонков

Смещение шейных позвонков часто встречается у детей, особенно до года жизни. Среди описанных причин - родовая травма и неправильное обращение с новорожденными. Часто смещение позвонков у детей бывает, если брать ребенка на руки не придерживая головку. У взрослых смещение шейных позвонков бывает при остеохондрозе, дисплазии межпозвоночных дисков, травмах шейного отдела и ранее перенесенных операциях.

Среди симптомов – головная боль, головокружение, боль в шее, отдающая в руки и плечи, грудь, нарушение чувствительности.

Смещение грудных позвонков

Смещение грудных позвонков менее распространено, но развивается после травм, падения на спину или подъема тяжестей, также, если уже проводились операции на позвоночнике или имеются опухоли. В результате смещения сужается межпозвоночный канал, и появляются следующие симптомы:

Боль в грудной клетке, слабость, сдавливание спинного мозга и корешковые боли, боль в межреберных промежутках и нарушение работы внутренних органов.

Постепенно появляется нервозность, ухудшается память, развивается мигрень, гипертензия, появляется высокое внутриглазное давление, снижение слуха.

Смещение позвонков – нарушение, носящее в медицинской практике название спондилолистез. Эта патология бывает двух видов – при первом виде позвонки смещаются внутрь, а при втором – наружу. Последствиями такого нарушения становятся искривления позвоночного столба, а также сильные боли, возникающие в результате зажима нервных окончаний. Чаще всего возникает смещение шейных позвонков, но в поясничном и грудном отделах такая патология тоже появляется вследствие определённых причин.

Связаны частые возникновения смещений на уровне шейных позвонков с тем, что именно в этой области позвоночного столба наибольшая подвижность. Возникает такая патология в любом возрасте – у новорождённых и детей она может стать следствием врождённых патологий костных структур, а в более позднем возрасте вызвать смещение позвонков могут возрастные изменения позвоночника, а также травматические повреждения и некоторые другие факторы.

Возможные причины

Основные причины, вызывающие это нарушение, заключаются в чрезмерных физических нагрузках и резких движениях, в результате которых позвоночные диски подвергаются деформации, и, не выдержав нагрузки, смещаются в ту или иную сторону относительно позвоночного столба.

У новорождённых нарушение развивается вследствие врождённой слабости позвоночника. В этом случае у ребёнка может наблюдаться также перекос тазовых костей.

У людей в возрасте позвоночник теряет свою эластичность, а вследствие длительного воздействия позвонков друг на друга (трения), их поверхности истираются. Это также может стать причиной смещения, которое приводит к защемлению нервов и даже в некоторых случаях к параличу конечностей.

Существует такое понятие, как вторичный спондилолистез. Причинами его возникновения могут стать:

• травмы позвоночного столба и воспалительные процессы в его определённых отделах;
• оперативное вмешательство на позвоночнике;
• опухоли.

С течением времени болезнь прогрессирует, в результате чего появляются все более выраженные симптомы. И чем дольше не проводится лечение патологии, тем сложнее все исправить.

Стадии и симптомы

Как уже говорилось, преимущественно у людей происходит смещение шейных позвонков. В этом случае болезнь проявляется себя болью в области повреждения, а также головной болью, головокружением, слабостью верхних конечностей и нарушением чувствительности кожи. Также у ребёнка и взрослого с этой патологией могут возникнуть:

• сонливость;
• нарушение работы вегетативной нервной системы;
• нарушение работы некоторых внутренних органов.

Смещение позвонков грудного отдела происходит крайне редко, и в большинстве случаев долго остаётся не диагностированным, поскольку выраженной клинической картины такая патология не имеет. Но, если не проводится лечение нарушения, симптомы появляются, и они могут быть следующими:

• боль, возникающая при движении тела (наклоне, повороте);
• жгучая боль в грудной клетке, иррадиирующая в поясницу, возникающая вследствие защемления нервных корешков;
• парестезия конечностей вследствие сужения позвоночного канала.

Смещение позвонков поясничного отдела происходит тоже достаточно часто. Различается несколько видов такой патологии:

• врождённый или диспластический ;
• дегенеративный, который является следствием дегенерации хрящей (обычно встречается у людей пожилого возраста);
• истмический, при котором на межсуставной поверхности обнаруживаются дефекты (часто встречается у спортсменов);
• травматический, возникающий из-за механических повреждений;
• патологический, о котором говорят тогда, когда на позвоночнике возникает опухоль, приводящая к смещению отдельных позвонков.

Если у ребёнка или взрослого имеется смещение позвонков поясничного отдела, у него могут появиться такие симптомы:

• нарушается осанка и походка;
• возникает боль в области смещения;
• возникает отёчность ног и появляется онемение конечностей;
• происходит ослабление ахиллова сухожилия;
• появляется хромота.

Также у человека с таким нарушением отмечается частое появление в поясничном отделе.

Смещение шейных позвонков, грудных и поясничных протекает в четыре стадии. На первой стадии симптомы практически отсутствуют и поэтому лечение обычно не проводится. Единственное, что может беспокоить человека, это редкое возникновение боли в той части, где произошло смещение позвонка, которая обычно возникает при резких движениях и поворотах. Лечить болезнь на этой стадии достаточно просто – с этой целью используются специальные упражнения и соблюдаются некоторые другие врачебные рекомендации, позволяющие не допустить прогрессирования заболевания.

На второй стадии боль становится сильнее, а человек практически постоянно испытывает непонятный дискомфорт в поражённой части позвоночника, который усиливается при поднятии тяжестей и физической нагрузке. На этой стадии многие люди пытаются лечить болезнь самостоятельно, без обращения к врачу, что является неправильным решением, так как только верно поставленный диагноз даёт возможность вылечить данную патологию – в противном случае развивается третья стадия.

На третьей стадии боли становятся интенсивными и постоянными, межпозвоночные диски стираются и позвоночный столб оседает. Это становится причиной нарушения работы внутренних органов. В частности если смещение произошло на уровне первого грудного позвонка, может возникнуть кашель и одышка, на уровне второго – нарушение сердечной работы, на уровне третьего – развитие частых и .

Когда смещение отмечается в нижних отделах позвоночника - страдает мочевой пузырь и прямая кишка. Если же у пациента смещение шейных позвонков, нарушается кровоснабжение головного мозга. Опытный врач знает все эти симптомы, и на их основе может предположить возможную причину их возникновения.

Четвёртая стадия свидетельствует о запущенном процессе. Когда болезнь достигает этой стадии, у ребёнка или взрослого наблюдаются постоянные боли, не исчезающие даже в покое. Им тяжело сидеть в одном положении, лежать или стоять. Кроме того, отмечаются нарушения походки.

Важно помнить, что если не лечить патологию позвоночника своевременно, высок риск возникновения необратимых изменений, которые могут привести к инвалидности. Поэтому лечение смещения следует начинать как можно раньше, что даёт вероятность полного восстановления работоспособности.

Диагностика

Установить диагноз дают возможность такие распространённые методы диагностики, как:

• рентгенография;
• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография.

Обычно достаточно одной рентгенограммы, чтобы подтвердить предположения врача относительно того, что у ребёнка или взрослого смещение шейных позвонков, грудных или поясничных. Отметим, что у новорождённых чаще наблюдается смещение шейных позвонков, что происходит в результате травматического повреждения этой области при прохождении ребёнка по родовым путям. Эту патологию врач может заметить сразу после рождения ребёнка или через несколько недель/месяцев.

Особенности лечения

В зависимости от стадии нарушения лечение может быть консервативным и хирургическим. В запущенных случаях показано оперативное вмешательство, которое заключается в фиксировании дисков специальными пластинами, благодаря чему смещённый позвонок возвращается на своё место.

Консервативное лечение включает в себя:

• приём лекарственных препаратов, среди которых болеутоляющие и спазмолитики;
• локальную блокаду позвоночника;
• ношение специального корсета;
• специальные упражнения;
• мануальную терапию и иглоукалывание.

Эффективными в лечении патологии позвоночника являются специальные упражнения. Эти упражнения направлены на укрепление мышечного корсета, который, в свою очередь, будет поддерживать позвонки в правильном положении. Выполнять упражнения следует плавно и медленно, без резких движений, без подъёма тяжестей и излишнего напряжения на позвоночник. Важно чтобы упражнения не вызывали болезненных ощущений, но незначительный дискомфорт при их выполнении может присутствовать.

Проводиться упражнения должны в определённом порядке – сначала разминка, затем растяжка позвоночника, после чего упражнения на укрепления мышц позвоночника (если нет боли) и установка осанки.

– это нарушение целостности кости, при котором отломки утрачивают свое правильное положение и смещаются относительно друг друга. Проявляется деформацией и/или укорочением, реже – удлинением конечности. Существуют различные виды смещения, в том числе – по оси, по длине, ротационное и угловое. Диагноз подтверждают при помощи рентгенографии, при необходимости используют КТ, МРТ, артроскопию и другие исследования. Для устранения смещения проводят одномоментную репозицию, накладывают скелетное вытяжение или применяют различные оперативные методики.

Причины

Причиной перелома со смещением может стать спортивная, бытовая или производственная травма, падение с высоты, автодорожное происшествие, криминальный инцидент или природная катастрофа.

Патанатомия

Смещение – один из важнейших признаков большинства переломов. Выраженность смещения может существенно варьировать – от незначительного, не представляющего угрозы для формы и функции конечности, до грубого, сопровождающегося резким искривлением и укорочением сегмента. Смещение может быть вызвано первичными либо вторичными причинами. Первичной причиной является воздействие, вызвавшее перелом. К числу вторичных причин относятся рефлекторное сокращение и эластическая ретракция мышц, изменение положения отломков в результате неправильного подъема, перевозки или переноски пострадавшего.

Различают несколько типов смещения. При угловом смещении в области излома образуется угол. Этот тип смещения встречается при всех видах диафизарных переломов, может быть обусловлен непосредственно травмирующим воздействием, но в большинстве случаев возникает вторично, под действием мышечной тяги. Боковое смещение характеризуется расхождением костных фрагментов в разные стороны, такой тип смещения чаще наблюдается при поперечных переломах.

Смещение по длине встречается наиболее часто и сопровождается скольжением одного отломка относительно другого в направлении оси кости. Возникает при сокращении мышц, сопровождается выраженным укорочением конечности . Смещение по периферии наблюдается реже и происходит в результате поворота одного из фрагментов вокруг своей оси. Чаще «разворачивается» периферический отломок. Нередко несколько типов смещения сочетаются друг с другом, образуя сложные комбинированные варианты.

Классификация

С учетом механизма повреждения переломы со смещением делятся на:

• Переломы от сжатия или сдавления. Образуются при воздействии на кость в поперечном или продольном направлении. Трубчатые кости чаще повреждаются при сдавлении в поперечном направлении, при этом линия излома обычно проходит между диафизом и метафизом, более узкий диафиз внедряется в метафиз, а метафиз и эпифиз сплющиваются. В ряде случаев такие переломы не сопровождаются выраженным смещением, однако возможно и грубое нарушение взаиморасположения отломков вплоть до раздробления и полной утраты конгруэнтности суставных поверхностей.
• Переломы от сгибания . Могут возникать в результате непрямого или прямого воздействия. На выпуклой стороне кости при попытке ее сгибания появляется несколько трещин, идущих в различных направлениях. При превышении предела упругости кость ломается, нередко образуя отломок в форме клина, расположенный между двумя большими костными фрагментами.
• Переломы от скручивания (торзионные). Возникают при фиксации одного из концов кости и одновременном развороте другого конца по оси. Чаще образуются в больших трубчатых костях (большеберцовой , плечевой , бедренной). Подобные повреждения могут стать следствием резкого выкручивания руки («полицейский» перелом диафиза плеча), падения во время катания на лыжах (винтообразный перелом костей голени) и т. д.
• Отрывные переломы . Иногда возникают при разрывах связок . Сопровождаются отрывом небольших участков кости, к которым крепятся связки и сухожилия. При этом отломок, как правило, удаляется на значительное расстояние, и самостоятельное сращение становится невозможным.

С учетом направления линии излома по отношению к оси кости в травматологии и ортопедии различают переломы:

• Поперечные – плоскость излома расположена поперечно. Такие повреждения обычно возникают в результате прямой травмы, для них характерна зазубренная, неровная линия излома. Возможно сочетание поперечного перелома с продольной трещиной (Y- или T-образные переломы), такие повреждения обычно образуются в нижних эпифизах большеберцовой, бедренной и плечевой костей.
• Продольные – плоскость излома совпадает с осью кости. Выявляются редко, иногда являются частью околосуставных или внутрисуставных T-образных повреждений.
• Спиральные или винтообразные – плоскость излома проходит спирально, на одном отломке образуется заостренный край, на другом – впадина такой же формы. Возникают вследствие скручивания кости вокруг своей оси, например, при выкручивании конечности.
• Косые – плоскость излома проходит под углом к оси кости. Обычно торец отломка гладкий, без крупных зазубрин. Костные фрагменты имеют острые углы, один фрагмент «заходит» за другой, на рентгеновских снимках в одной проекции кажется, что отломки стоят нормально, а на втором выявляется их выраженное смещение.

С учетом локализации выделяют следующие виды переломов:

• Эпифизарные (внутрисуставные). Обычно возникают в результате непрямого воздействия, например, скручивания конечности в сочетании с одновременным движением в суставе. Часто сопровождаются значительным смещением суставных концов и нарушением конфигурации сустава. Возможно сочетание с вывихом . В ряде случаев наблюдается стойкое ограничение подвижности в отдаленном периоде. Разновидностью эпифизарных переломов является эпифизеолиз – отрыв эпифиза в области хрящевой прослойки (зоны роста) у детей. Нарушение конфигурации суставных поверхностей при эпифизеолизах отсутствует, может наблюдаться угловое смещение.
• Метафизарные (околосуставные). Возникают при сдавлении по оси, сопровождаются внедрением одного отломка в другой. Смещение при таких повреждениях наблюдается крайне редко.
• Диафизарные . Самые распространенные переломы. Могут возникать в результате как прямого, так и непрямого воздействия: удара, падения, скручивания, сдавления и т. д. В абсолютном большинстве случаев сопровождаются более или менее выраженным смещением, обусловленным механизмом травмы и/или сокращением мышц, которые «тянут» за собой отломки костей, нарушая их правильное взаиморасположение.

Переломы со смещением могут быть открытыми и закрытыми. Открытые переломы сопровождаются нарушением целостности кожных покровов, при закрытых переломах кожа над областью перелома остается неповрежденной. В большинстве случаев рана возникает при повреждении кожи острым краем сместившегося отломка. Если рана появилась в момент травмы, перелом называют первичнооткрытым. В случаях, когда рана образовалась вследствие смещения костных фрагментов при подъеме, переноске или перевозке пострадавшего, перелом относят к категории вторичнооткрытых.

Симптомы перелома

В момент травмы возникает резкая взрывная невыносимая боль в области перелома, нередко - в сочетании с костным хрустом. В последующем болевые ощущения несколько утихают, однако сохраняют высокую интенсивность. Обычно выявляется визуально заметная деформация поврежденного сегмента, отмечается патологическая подвижность. Наблюдается быстро нарастающий отек. В зоне поражения могут обнаруживаться кровоподтеки, раны или ссадины.

Осложнения

Чем больше расстояние между сместившимися фрагментами кости, тем хуже они срастаются. При нерепонированных и плохо репонированных переломах часто наблюдается замедленное сращение и образование ложных суставов , формируется грубая костная мозоль, в отдаленном периоде выявляется нарушение оси, длины, формы и функции конечности. Любой тип смещения может сопровождаться ущемлением или повреждением нервов и сосудов . При отсутствии своевременной помощи последствием травмы сосудисто-нервного пучка могут стать нарушения кровообращения, парезы, параличи и нарушения чувствительности. Ущемление мягких тканей (обычно мышц) между отломками может препятствовать нормальному сращению перелома.

Диагностика

Для постановки диагноза используют данные осмотра и результаты рентгенографии . Обычно назначают снимки в двух проекциях (боковой и прямой). При некоторых переломах со смещением применяют дополнительные проекции (косые, в специальных укладках). Для детального изучения плотных структур назначают КТ кости , для оценки состояния мягких тканей – МРТ. При некоторых внутрисуставных переломах назначают артроскопию . При подозрении на повреждение нервов и сосудов пациентов направляют на консультации к неврологу и сосудистому хирургу .

Лечение перелома со смещением

Лечение предусматривает обязательное устранение смещения – это позволяет обеспечить нормальное сращение костных фрагментов, восстановить внешний вид и функцию пострадавшего сегмента. Восстановление положения отломков может быть одномоментным или постепенным, консервативным или оперативным. Одномоментная репозиция производится под местной анестезией или общим наркозом и включает в себя ряд приемов, перечень которых зависит от локализации перелома и типа смещения. После вправления врач накладывает гипс и назначает контрольную рентгенографию.

Постепенная закрытая репозиция осуществляется с использованием скелетного вытяжения . Через кость дистального сегмента конечности проводят спицу, к ней прикрепляют скобу, к скобе подвешивают груз. Вес груза рассчитывают с учетом вида перелома, веса и состояния мускулатуры пострадавшего. При переломах бедра спицу проводят через бугристость большеберцовой кости , при переломах голени – через пяточную кость , при переломах плеча – через локтевой отросток . В процессе вытяжения делают контрольные снимки и при необходимости корректируют положение отломков, уменьшая или увеличивая груз, переводя конечность в другое положение (например, отводя в сторону) или добавляя боковую тягу. Вытяжение сохраняют до образования первичной мозоли, а затем заменяют гипсом.

Абсолютным показанием к оперативному лечению переломов со смещением является интерпозиция мягких тканей, сдавление сосудов и нервов, неудачная одномоментная репозиция и невозможность сопоставления отломков с использованием скелетного вытяжения. Список относительных показаний к хирургическому вмешательству при переломах со смещением достаточно широк, поскольку этот метод лечения позволяет обеспечить раннюю активизацию больных, предотвратить развитие посттравматических контрактур и осложнений, связанных с длительной малоподвижностью.

Операции обычно выполняют под общим наркозом или проводниковой анестезией. Возможно проведение очагового или внеочагового остеосинтеза. При очаговом остеосинтезе врач делает разрез в зоне перелома, отодвигает в стороны мягкие ткани, сопоставляет отломки руками или при помощи специальных приспособлений и устанавливает металлоконструкцию на кость или в кость. Для накостного остеосинтеза используют пластины, для внутрикостного – штифты, винты и спицы.

При внеочаговом остеосинтезе место перелома обычно не вскрывают. Травматолог проводит спицы и монтирует несколько колец или полуколец, соединяя их между собой при помощи стержней. Увеличивая или уменьшая расстояние между кольцами, врач может корректировать положение отломков как во время операции, так и после ее окончания. Самым популярным и многофункциональным вариантом внеочагового остеосинтеза является аппарат Илизарова.

Как при консервативном, так и при оперативном лечении переломов со смещением назначают ЛФК , массаж и физиотерапию. В восстановительном периоде проводят реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление функции конечности. При отсутствии сращения или неправильном сращении осуществляют хирургические вмешательства, выбирая оперативную методику с учетом типа перелома и характера вторичных патологических изменений.

Татанова О.Ю., Дутчин И.В., Сорокин Е.Л.

Влияет ли смещение зоны абляции относительно зрительной оси на постоперационные сферические аберрации и аберрации кома при коррекции миопии слабой и средней степени по технологии фемтоЛАСИК

Эксимерлазерная рефракционная хирургия становится с каждым годом все более востребованной. В нашей клинике особое внимание уделяется ее высокому качеству и прогнозируемости .

Эксимерлазерные рефракционные операции способны индуцировать различные типы оптических аберраций высших порядков, особенно комаподобных и сферических, которые негативно влияют на качество зрения . В результате у пациентов могут возникать жалобы на ореолы вокруг источников света, снижение контрастности зрительного восприятия в условиях пониженной освещенности, ухудшение ночного зрения.

Под термином «аберрации кома» понимают аберрацию косых пучков света, падающих под углом к оптической оси линзы, а применительно к оптической системе глаза - под углом к зрительной оси.

Одним из осложнений кераторефракционной хирургии является децентрация зоны абляции. Значительное ее смещение относительно зрительной оси (в отдельных случаях 1000 мкм и более) может проявляться в снижении максимально корригированной остроты зрения, появлении монокулярного двоения, ухудшении ночного зрения, затруднении при чтении, наличии засветов и ореолов вокруг источников света из-за наличия «призматического» эффекта, неправильного астигматизма, комы и других аберраций высших порядков .

В частности, центрирование зоны абляции при проведении коррекции аметропии методами фоторефрактивной кератэктомии (ФРК) и ЛАСИК должно производиться с учетом поправки на смещение зрительной оси глаза относительно центра зрачка . Невыполнение или некорректное исполнение этого этапа операции, по мнению ряда авторов, неизбежно приводит к снижению послеоперационной остроты зрения за счет индуцирования таких аберраций высших порядков, как кома и трефойл, что соответствует децентрации оптической зоны (ДОЗ), визуализируемой на кератотопограммах .

В последние годы снизилась частота случаев децентрации зоны абляции. Это удалось достичь за счет совершенствования системы «Eyetracking», проведения персонализированных операций с учетом угла каппа (смещение зрительной оси относительно центра зрачка). Однако проблема до сих пор требует дальнейшего изучения .

Так, в частности, определение центра зоны лазерной абляции часто носит ориентировочный характер. Особенно важно определение центра зоны лазерной абляции при коррекции дальнозоркости, где верхушка сформированного эксимерным лазером конусовидного выпячивания поверхности роговицы должна обязательно точно совпасть с оптической осью глаза. Ведь даже небольшая децентрация зоны абляции способна привести к остаточному сложному гиперметропическому и нерегулярному роговичному астигматизму. Этот важный нюанс - один из недостатков эксимерлазерной коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма .

Согласно отдельным высказываниям, при коррекции близорукости и миопического астигматизма незначительные отклонения от центра зрительной оси (до 1 мм) не имеют принципиального значения, поскольку практически не влияют на качество зрения . В то же время существует и противоположное мнение. Так, Маковкин Е.М. рекомендует при степени отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси от 0,2 мм и более обязательно учитывать этот важный момент при выполнении эксимерлазерной операции .

Учитывая неоднозначность существующий мнений, мы сочли, что данный аспект требует большей ясности и конкретизации. Это обусловлено тем, что рефракционные операции должны быть максимально прогнозируемыми, поскольку выполняются молодым, здоровым, социально активным людям.

Поэтому мы решили на собственном клиническом материале изучить, влияет ли на формирование нежелательных оптических аберраций выполнение той или иной методики эксимерлазерной хирургии.

Цель- изучить взаимосвязь постоперационных сферических и комаподобных аберраций с отсутствием/наличием смещения центра абляции относительно зрительной оси при проведения фемтоЛАСИК у пациентов с миопией слабой и средней степеней.

Материал и методы.

Проведено углубленное обследование 41 пациента с миопией слабой и средней степеней (82 глаза), которым были выполнены рефракционные операции. Критерием отбора являлось наличие постоперационной остроты зрения, строго аналогичной исходной, максимально корригируемой остроте зрения (без потерь единой строчки). Возраст пациентов составил от 18 до 37 лет, в среднем 28,3±0,6 года.

Мужчин было 18, женщин - 23. Сфероэквивалент клинической рефракции составил в среднем 3,5±0,2 дптр. В 69 глазах имелся сложный миопический астигматизм от 0,5 до 2,0 дптр. Средний показатель офтальмометрии составил 43,68±0,2 дптр.

Было сформировано 2 группы пациентов в зависимости от наличия/отсутствия смещения центра абляции относительно зрительной оси. Обе группы были подобраны сопоставимыми по возрасту, полу, степеням миопии, степени астигматизма и предоперационным параметрам роговицы. В 1-й группе (21 пациент, 41 глаз) при выполнении рефракционной операции центр абляции смещали относительно зрительной оси. Во 2-й группе (21 пациент, 41 глаз) абляцию стромы роговицы проводили строго по центру зрачка.

Диапазон смещения абляции в 1-й группе составлял: по горизонтали - от 50 до 300 мкм, в среднем 141,0±9,1 мкм; по вертикали - от 50 до 350 мкм, в среднем 152,6±10,2 мкм.

Помимо стандартного диагностического офтальмологического обследования, всем пациентам исследовались сферические аберрации и аберрации кома (аберрометр VisxWaveScan, США); кератотопография (проекционный кератотопограф Pentacam, Oculus, Германия).

Использовалась технология фемтоЛАСИК с применением фемтосекундного лазера VizuMax (Carl Zeiss Meditec, Германия). Эксимерлазерная абляция во всех случаях выполнялась с помощью эксимерного лазера сканирующего типа Микроскан-Визум-300 (Оптосистемы, Россия). Использовался миопический алгоритм со следующими параметрами воздействия: технология «летающего пятна», длина волны 193 нм, диаметр пятна - 0,9 мм, частота сканирования - 300 Гц, диаметр оптической зоны - 6 мм.

Все операции выполнялись одним и тем же хирургом. Во всех случаях был достигнут максимально возможный, прогнозируемый рефракционный результат.

После проведения фемтоЛАСИК проводилось измерение сферической аберрации и аберрации кома в каждой из групп (исходно и на 5-й день), анализировалось наличие значимых изменений этих величин. При сравнении групп использовались методы математической статистики (критерий Стьюдента). При проверке нулевой гипотезы критический уровень статистической значимости принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение.

У пациентов 1-й группы исходное значение сферической аберрации составило 0,01±0,02 мкм. На 5-е сутки после операции данный показатель составил 0,11±0,03 мкм. Значимость различий оказалась равной р=0,04 (р<0,05), т.е. сферическая аберрация достоверно увеличилась.

Аберрация кома в 1-й группе исходно составляла 0,15±0,02 мкм, на 5-е сутки она соответствовала 0,17±0,02 мкм. Значимость различий оказалась равной 0,063 (р>0,05), т.е. она достоверно не изменилась.

Острота зрения в 1-й группе после операции составила 0,95±0,01.

У пациентов 2-й группы исходная сферическая аберрация составляла 0,05±0,16 мкм, на 5-е сутки она повысилась до 0,11±0,03 мкм. Значимость различий оказалась равной р=0,01 (р<0,05), что свидетельствует о достоверном увеличении сферической аберрации.

Аберрация кома во 2-й группе исходно составляла 0,13±0,01 мкм, на 5-е сутки после фемтоЛАСИК она повысилась до 0,21±0,02 мкм. Значимость различий составила р=0,04 (р<0,05), т.е. показатель аберрации кома достоверно увеличился.

Острота зрения во 2-й группе составила 0,95±0,01.

При сравнении показателей сферической аберрации обеих групп оказалось, что они были примерно соотносительными до операции: 0,01±0,02 и 0,04±0,02 соответственно (p=0,22, т.е. различия отсутствуют). На 5-е сутки они оказались умеренно повышены, но при этом их соотносительность не изменилась: 0,11±0,03 и 0,11±0,03 (p=0,95, т.е. различия отсутствуют).

Аберрация кома в обеих группах составила 0,15±0,02 и 0,13±0,01 соответственно (p=0,348, т.е. различия отсутствуют). К 5-м суткам после операции ее значения соответствовали 0,17±0,02 и 0,21±0,02, т.е. ее различия в обеих группах отсутствовали.

Таким образом, проведенный анализ показал, что методика фемтоЛАСИК при хирургической коррекции миопии слабой и средней степени позволяет достичь максимально возможного, прогнозируемого рефракционного результата независимо от наличия либо отсутствия незначительного смещения центра абляции. В обоих случаях имело место умеренное увеличение степени сферических и комаподобных аберраций.

Заключение.

Умеренное смещение центра абляции относительно зрительной оси в среднем на 150 мкм при выполнении технологии фемтоЛАСИК по поводу коррекции миопии слабой и средней степени не оказало негативного влияния на благоприятный прогноз рефракционных и функциональных показателей глаз; не оказало существенного влияния на постоперационные показатели сферических аберраций и аберрации кома.