Специфика проведения торакоцентеза. Процедура дренирования плевральной полости

Показания для торакоцентеза

Разрез-прокол грудной стенки для введения дренажной трубки - торакоцентез, в амбулаторно-поликлинических условиях показан при спонтанном и напряженном пневмотораксе, когда пункция плевральной полости оказывается недостаточной для разрешения угрожающего состояния. Такие ситуации возникают иногда и при проникающих ранениях груди, тяжелых закрытых травмах, сочетающихся с напряженным пневмотораксом, гемопневмотораксом. Показано дренирование плевральной полости также при массивном накоплении экссудата; в стационаре - при эмпиемах плевры, упорном спонтанном пневмотораксе, травмах груди, гемотораксе, после операций на органах грудной полости.

Методика выполнения торакоцентеза

Торакоцентез и введение дренажной трубки наиболее просто осуществить с помощью троакара. Во втором межреберье по среднеключичной линии (для удаления избытка воздуха) или в восьмом по средней подмышечной линии (для удаления экссудата) производят инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина до париетальной плевры. Скальпелем делают разрез-прокол кожи и поверхностной фасции размером немного больше диаметра троакара. К нему подбирают дренажную трубку, которая должна свободно проходить через трубку троакара. Чаще для этой цели используют силиконизированные трубки из одноразовых систем для переливания крови.

Через кожную рану вводят в плевральную полость троакар со стилетом по верхнему краю ребра. Необходимо приложить определенное усилие на троакар, проводя одновременно небольшие вращательные движения им. Проникновение в плевральную полость определяется ощущением «провала» после преодоления париетальной плевры. Извлекают стилет и проверяют положение трубки троакара. Если конец ее в свободной плевральной полости, то по ней поступает воздух в такт с дыханием или выделяется плевральный экссудат. Через трубку троакара вставляют подготовленную дренажную трубку, в которой делают несколько боковых отверстий (рис. 69). Металлическую трубку троакара извлекают, а дренажную фиксируют к коже шелковой лигатурой, обводя нитку 2 раза вокруг трубки и плотно затягивая узел для предотвращения выпадения дренажа при движениях больного и во время транспортировки.

Рис. 69. Торакоцентез. Введение дренажной трубки с помощью троакара. а - введение троакара в плевральную полость; б - извлечение стилета, отверстие в трубке троакара временно прикрыто пальцем; в - введение в плевральную полость дренажной трубки, конец которой пережат зажимом; г, д - извлечение трубки троакара.

Если нет троакара или необходимо ввести дренаж диаметром шире, чем трубка троакара, используют методику, показанную на рис. 70. После разреза-прокола кожи и фасции в мягкие ткани межреберья (по верхнему краю ребра) вводят с некоторым усилием сведенные бранши зажима Бильрота, раздвигают мягкие ткани, париетальную плевру и проникают в плевральную полость. Зажим поворачивают кверху, параллельно внутренней поверхности грудной стенки и раздвигают бранши, расширяя рану грудной стенки. Захватывают извлеченным зажимом дренажную трубку и вместе их вводят в плевральную полость по ранее подготовленному раневому каналу. Зажим с разведенными браншами извлекают из плевральной полости, одновременно придерживая и проталкивая вглубь дренажную трубку, чтобы она не смещалась вместе с зажимом. Проверяют положение трубки, отсасывая по ней шприцем воздух или плевральную жидкость. Если необходимо, продвигают ее глубже и затем фиксируют шелковой лигатурой к коже.

Рис 70. Введение плеврального дренажа с помощью зажима. а - разрез-прокол кожи и подкожной жировой клетчатки; б - тупое раздви-жение мягких тканей межреберья зажимом Бильрота; в -наложение зажима на конец дренажной трубки; г - введение дренажа в плевральную полость через подготовленный раневой канал; д - фиксация дренажной трубки к коже лигатурой.

На свободный конец дренажной трубки надевают и фиксируют циркулярной лигатурой палец резиновой перчатки с рассеченной верхушкой и помещают в банку с антисептическим раствором (фурацилином), покрывающим только конец трубки. Это простое приспособление предупреждает засасывание воздуха из атмосферы в плевральную полость во время вдоха. Создается своеобразная клапанная система, позволяющая жидкости и воздуху только выходить из плевральной полости наружу, но препятствующая поступлению его из банки. При транспортировке больного конец дренажа помещают во флакон, который привязывают к носилкам или к поясу больного, находящегося во время транспортировки в вертикальном (сидячем) положении. Даже если трубка (с рассеченным пальцем от перчатки на конце) выпадает из флакона, то действие клапанного механизма дренажа сохранится: при возникновении отрицательного давления в плевральной полости спадаются стенки пальца от перчатки и перекрывается доступ воздуха в периферический конец дренажа. В специализированных стационарах дренажную трубку подсоединяют к отсосу (системе активной аспирации), что позволяет поддерживать легкое в расправленном состоянии.

Малая хирургия. В.И. Маслов, 1988.

Дренирование плевральной полости, или торакоцентез, назначается, если у больного внутри этой полости скопилась жидкость или образовались излишки воздуха. Операция заключается во введении специальной дренажной трубки через плевральную полость для удаления воздуха или жидкости.

При тщательном проведении дренажа до минимума снижается риск осложнений, излечиваются многие потенциально опасные для жизни пациента заболевания.

Плевральная дренажная трубка устанавливается врачом, который хорошо знает технику проведения этой процедуры. Но в экстренных случаях торакоцентез может выполнить любой врач, знающий технику проведения. Для того чтобы поставить трубку, используются зажимы Келли, или гемостатические зажимы, плевральная трубка, нити и марля.

Особой подготовки пациента к процедуре не требуется, только в отдельных случаях необходима седация - одна из техник анестезии, позволяющая пациенту легче перенести неприятные медицинские процедуры.

Основными показаниями к дренированию являются накопления экссудата (жидкости, образующейся при воспалительных процессах), крови или гноя. Дополнительно показаниями к дренированию может быть скопление воздуха между лепестками плевры. Причиной скопления могут быть различные болезни или патологические состояния:

• гемоторакс, пневмоторакс;
• эмпиема плевры;
• дренирование после операции.

Пневмоторакс, носящий спонтанный характер, обычно развивается у молодых людей после разрыва альвеол в верхней части легкого. У людей старшего возраста это заболевание развивается из-за разрыва альвеол при эмфиземе. Причиной могут стать и травмы, полученные во время транспортных происшествий, так как они часто сопровождаются закрытыми травмами и пневмотораксом.

Пневмоторакс травматический в большинстве случаев вызывается переломами ребра. Например, при переломе ребро может поранить легкое, из которого выходит некоторый объем воздуха, развивается напряженный пневмоторакс.

Необходимость дренирования плевральной полости при пневмотораксе возникает при появлении симптомов напряженной формы заболевания: эмфизема, дыхательная недостаточность.

Дренирование плевральной полости обязательно проводится при эмфиземе плевры - это одно из безусловных показаний к проведению операции. Лечение эмфиземы не зависит от причин развития заболевания. Лечебные меры сводятся к склеиванию листков плевры и раннему дренированию образовавшейся жидкости. Торакоцентез в отдельных случаях бывает осложнен, например, если сформировались карманы с жидкостью. Тогда для полного излечения понадобится хирургическое вмешательство.

После торакоцентеза пациенту назначают лечение. При этом выбор препарата зависит от вида возбудителя эмфиземы и степени его устойчивости к препаратам.

Дренирование плевральной полости при эмфиземе не всегда дает результаты при образовании бронхоплеврального свища или плевральных шварт.

Еще одно показание к дренированию - проведенная операция. Дренаж плевральной полости после операции проводят для полного устранения жидкости и поддержания оптимального давления. Если легкое во время операции не было повреждено, устанавливают один перфорированный дренаж по средней подмышечной линии, под диафрагмой. Если легкое было повреждено либо проведена резекция легочной ткани, в плевральную полость устанавливают два дренажа.

Техника выполнения манипуляции

Для проведения плеврального дренажа используются трубки: синтетическая или резиновая. Чаще всего методика предполагает применение трубки из резины длиной 40 см, имеющей на конце несколько отверстий.

За 30 минут до проведения торакоцентеза назначается премедикация опиатами. Пациент должен находиться в положении сидя, немного наклонившись вперед и облокотившись на стул или стол.

Далее отмечают место проведения трубки. Если дренирование плевральной полости проводят при пневмотораксе, то трубку устанавливают в четвертое межреберье. В других случаях - в пятое или шестое. Кожу обрабатывают антисептическим препаратом. Сначала проводят пробную пункцию - она призвана подтвердить, что в данном месте действительно есть воздух либо другое постороннее вещество: гной, кровь и т.д. Пробную пункцию специалисты проводят в условиях медицинского учреждения.

После проведения пункции выбирают трубку, размер которой определяется типом вещества, которое необходимо удалить:

• большая - для дренирования гноя, крови;
• средняя - для серозной жидкости;
• малая - для удаления воздуха.

После процедуры пункции дренажная трубка через тракт направляется в грудную полость, закрывается кисетным швом. Трубку подшивают к грудной стенке, фиксируют повязкой.

Плевральная трубка подсоединена к водному контейнеру, который не пропускает воздух в грудную полость, выпот будет происходить без аспирации (при эмпиеме) или с аспирацией (при пневмотораксе). После установки трубки необходимо проверить правильность ее положения, для этого пациента направляют на рентгенографию.

Возможные осложнения

Трубку удаляют только после того, как разрешается состояние, которое послужило показанием к ее установке. Для удаления трубки при пневмотораксе ее сначала оставляют в водном контейнере на некоторое время, чтобы после ее удаления легкое было расправлено.

При удалении трубки пациент должен глубоко вдохнуть, а затем как можно сильнее выдохнуть. Трубка удаляется при выдохе. Место, на котором была трубка, закрывают промасленной марлей, чтобы избежать развития пневмоторакса. Если показанием для дренирования послужил гемоторакс или выпот, трубку удаляют после того, как количество выделений сокращается до 100 мл ежедневно.

После проведения торакоцентеза могут возникнуть некоторые осложнения. В отдельных случаях начинается инфицирование из-за неполного удаления гноя или повторного его накопления.

Торакостомия (иначе говоря — фенестрация грудной стенки) выполняется для быстрого снятия интоксикации одномоментным опорожнением гнойника сформировавшегося при пиопневмотораксе, и создания доступа для его санации через широкую торакотомную рану. Торакоцентез — прокол грудной стенки целью установить диагноз, для получения содержимого грудной полости, а также для удаления накопившегося экссудата или транссудата с целью лечения.

• Торакоцентез
• Торакостомия
  • Методика выполнения
• Удаление плеврального дренажа

Торакоцентез

Показания:

• Установление этиологии плеврального выпота;
• Удаление плеврального выпота с лечебной целью;
• Для введения лекарственных средств;
• Экстренное удаление воздуха при напряженном пневмотораксе.

Противопоказания:

• Облитерация плевральной полости;
• Коагулопатия - МНО более 2, тромбоцитопения менее 50×109/л;
• Варикозное расширение плевральных вен при портальной гипертензии.

Методика выполнения торакоцентеза

Перед проведением процедуры должна быть выполнена рентгенография органов грудной клетки. При пневмотораксе для удаления воздуха из плевральной полости пункцию следует проводить во 2 межреберье по среднеключичной линии (в положении больного сидя) или в 5-6 межреберье по средней подмышечной линии (в положении больного лежа на здоровом боку с отведенной за голову рукой).

Внимание. При пневмотораксе проводите плевральную пункцию только в самых неотложных случаях (например, напряженный пневмоторакс). В подавляющем большинстве случаев при пневмотораксе должна быть выполнена плевральная катетеризация.

При гидро- и гемотораксе пункцию можно выполнять в 6-7 межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии (ориентир - нижний край лопатки). Пункцию делают больному в положении сидя - человек сидит на краю кровати, заведя руки за голову или положив их на прикроватный столик. Медсестра страхует его, придерживая за плечи. Если больного нельзя посадить, то место для пункции выбирается ближе к средней подмышечной линии в 5-6 межреберье.

1. Обработайте место пункции раствором антисептика;

2. Наберите в шприц 10 мл 1% раствора лидокаина. В выбранной для пункции точке внутримышечной иглой (G22) проведите послойную анестезию кожи, подкожной клетчатки, мышц, надкостницу ребра и париетальной плевры. Осторожно продвиньте иглу непосредственно над верхним краем низлежащего ребра в плевральную полость, шприц в положении «поршень на себя». После появления в шприце плеврального содержимого иглу извлеките;

3. Возьмите иглу из набора для плевральной пункции или другую, подходящего калибра (G14-18) и длины (8-10 см) и подсоедините ее к 10 мл шприцу;

4. В выбранной точке, поддерживая разряжение в шприце (положение «поршень на себя») медленным и плавным движением прокалывают грудную стенку и париетальную плевру. Прокол грудной стенки делают, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра во избежание ранения межреберных сосудов;

5. Если в шприц начинает поступать воздух или плевральное содержимое, продвижение иглы сразу прекращают;

6. Набирают в шприц плевральное содержимое для лабораторного исследования. При гемотораксе проводят пробу Ревилуа-Грегуара - если кровь, полученная из плевральной полости, образует сгустки, то это свидетельствует о продолжающемся кровотечении из плевральной полости;

7. В зависимости от ситуации, через иглу проводят проводник и осуществляют катетеризацию плевральной полости по Сельдингеру (предпочтительный вариант). Или присоединяют к игле одноразовую систему для переливания крови. Дистальный конец системы подключите к отсосу низкого давления (разряжение 20-30 см вод. ст.), или, если содержимое плевральной полости представляет жидкость, просто опустите ее конец ниже уровня пункции.

Используйте специальный катетер для плевральных катетеризаций. Если нужного катетера нет и Вы используете для катетеризации плевральной полости катетер для катетеризации центральных вен. Выбирайте для этих целей катетер максимального, из имеющихся в вашем распоряжении, диаметра. Сделайте лезвием скальпеля небольшое (1/3 диаметра катетера) боковое отверстие в 3-4 см от дистального конца - это резко повысит эффективность его работы. Не используйте для дренирования плевральной полости периферические венозные катетеры - они слишком тонкостенны и легко перегибаются.

8. Сигналом к извлечению иглы (или катетера) является появление боли в результате ее соприкосновения с висцеральной плеврой, прекращение выделения жидкости, воздуха;

9. Если жидкость плохо эвакуируется, изменением положение тела больного добейтесь увеличения скорости оттока. Или подключите на несколько часов к катетеру через удлинитель отсос низкого давления. Понятно, что когда у пациента вместо катетера использовалась игла, подобные манипуляции проводить нельзя;

10. После окончания процедуры место прокола кожи обрабатывают раствором антисептика и закрывают стерильной марлевой наклейкой.

11. Проведите контрольную рентгенографию органов грудной клетки.

Торакостомия

Показания

• Гемоторакс;
• Плевральный выпот в значительном объеме, который не удалось эвакуировать плевральной пункцией;
• Гнойные плевриты.

Методика выполнения

Подготовка

1. Уточните локализацию пневмоторакса или плеврального выпота при помощи рентгенографии органов грудной клетки;

2. Пациент должен находиться в положении лежа или полулежа, рука на стороне поражения закинута за голову. На рисунке выделен треугольник, где введение дренажа наиболее безопасно (6-4 межреберье по переднеподмышечной или среднеподмышечной линии);

3. Обеспечьте венозный доступ и проведение оксигенации через носовой катетер. Рассмотрите целесообразность проведения премедикации (бензодиазепины, наркотические анальгетики);

4. Наладьте стандартный мониторинг: ЭКГ, SpO2, неинвазивное АД;

5. Определите пятое межреберье по среднеподмышечной линии (находится на уровне соска у мужчин и основания молочной железы - у женщин). Маркером, или иным способом, отметьте данную точку;

6. Широко обработайте место пункции антисептиком и ограничьте кожу стерильными салфетками;

7. Наберите в шприц 20 мл 1% раствора лидокаина. В выбранной для пункции точке внутримышечной иглой проведите послойную анестезию кожи, подкожной клетчатки, мышц и париетальной плевры, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра;

8. Выполните скальпелем разрез длиной 1-1,5 см в межреберье сразу над верхним краем нижележащего ребра. Дренаж готовится заранее. Конец дренажа, предназначенный для введения в плевральную полость, косо срезается. Отступив 2-3 см от него, делается 2-3 боковых отверстия. На 8-12 см выше верхнего бокового отверстия, что зависит от толщины грудной клетки и определяется при плевральной пункции, вокруг дренажа плотно завязывается лигатура. Другой конец дренажа пережимают зажимом.

9. Дальнейшее введение дренажной трубки в плевральную полость может проводиться через троакар или открытым способом с помощью зажима. А если используются дренажи меньшего диаметра - по Сельдингеру.

Троакар со вставленным стилетом вращательными движениями вводится в плевральную полость через разрез, ориентируясь на появление чувства провала. Затем стилет удаляют и через гильзу троакара в плевральную полость вводят дренажную трубку. После удаления гильзы трубку осторожно подтягивают из плевральной полости, пока не появится контрольная лигатура.

Открытый способ: через разрез кожи и подкожной клетчатки в плевральную полость вращательными движениями вводится дренажная трубка, зажатая кончиком зажима с острыми браншами. После ощущения чувства провала зажим приоткрывается, и дренаж другой рукой проталкивается на необходимую глубину. Затем зажим осторожно извлекают, удерживая трубку на необходимом уровне.

Вокруг трубки накладывают П-образный шов, герметизирующий плевральную полость. Шов завязывают бантиком на шариках. Трубку фиксируют к коже 1-2 швами, обращая внимание на герметичность швов вокруг трубки При катетеризации по Сельдингеру используются специальные наборы и катетеры для дренирования плевральной полости.

Внимание. Не используйте в качестве дренажей трубки от одноразовых внутривенных систем. Они тонкостенные, легко пережимаются.

10. В случае небольшого пневмоторакса, или при наличии жидкого выпота, вполне достаточно катетера 10-12 размера по шкале French (1Fr = 0,33 мм). При гемотораксе - размер дренажной трубки должен быть не менее 24 Fr (лучше 28-30 Fr). Торакостомия с помощью троакарного катетера, или катетера, установленного по Сельдингеру, достаточно эффективна при пневмотораксе, плеврите, но не в случае гемоторакса. При гемотораксе сразу устанавливайте дренажную трубку большого диаметра (28-30 Fr).

11. Поместите марлевую повязку между кожей и дренажной трубкой и прикрепите дренажную трубку к грудной клетке лейкопластырем.

12. Через удлинитель подключите дренажную трубку к специальному (полостному) отсосу низкого давления. Разряжение - 20 см вод. ст. (не выше - 30 см вод. ст.).

Внимание. Ни в коем случае не подключайте дренаж к обычному хирургическому отсосу. Это смертельно опасно для больного.

Другой вариант - дренаж по Бюлау. На наружном конце дренажной трубки закрепляют предохранительный клапан - палец от резиновой перчатки с разрезом длиной 1,5-2 см. Или клапан промышленного изготовления. Клапан нужно погрузить на глубину 3-4 см во флакон со стерильным раствором (натрия хлорида 0,9%). Трубку фиксируют, чтобы клапан не всплывал и всегда находился в растворе. Клапан препятствует попаданию воздуха и содержимого банки в дренажную трубку. Не пережимайте плевральный дренаж даже на короткий период вплоть до момента его удаления, если больному проводится ИВЛ.

13. После установки дренажа проведите контрольную рентгенографию органов грудной клетки.

Удаление плеврального дренажа

При пневмотораксе дренаж удаляют, если в течение суток не наблюдался сброс воздуха по трубке. В других случаях вопрос о времени удаления трубки решается индивидуально. Обычно дренаж удаляют, когда объем отделяемого из плевральной полости становится меньше 100-200 мл/сутки.

Последовательность удаления

1. Уберите повязку и лейкопластырь, срежьте шов, который фиксирует трубку;

2. Надавите на кожу рядом с трубкой и во время выдоха удалите дренаж;

3. Завяжите П-образный шов, наложите марлевую повязку;

4. Проведите контрольную рентгенографию органов грудной клетки для исключения пневмоторакса.

Выпоты в плевральную полость нередко сопутствуют распространенным формам злокачественных заболеваний, и чаще всего сочетаются с опухолями лёгкого. В норме плевральные листки, их два – один покрывает лёгкое, второй – внутреннюю грудную стенку, ежечасно выделяют не более 100 мл жидкости, которая помогает свободному движению лёгкого при дыхательных движениях. Жидкость всасывается лимфатическими сосудами, пронизывающими плевру, поэтому при рентгенографии здорового человека экссудата в плевральной полости не обнаруживается.

Нарушение равновесия между скоростью продукции и всасывания плевральной жидкости приводит к образованию выпота, называемого «плеврит». Плевриты могут вызываться распространением первичного рака лёгкого на плевральные листки или, при злокачественных заболеваниях других органов, метастазами в плевре. При всех злокачественных опухолях в кровеносном русле циркулируют оторвавшиеся опухолевые клетки, от 8% до 98% их погибает в системе лёгочной микроциркуляции, но часть прикрепляется к плевральным листкам. Покрытые тонкой плёнкой жидкости поверхности идеальны для распространения и имплантации опухолевых клеток.

Метастазы в плевральных листках увеличивают проницаемость кровеносных и вызывают обструкцию лимфатических сосудов, что нарушает всасывание жидкости из грудной полости. При опухолевом поражении лимфатических узлов средостения также нарушается нормальная транспортировка жидкости по лимфатическому руслу, забитые опухолевыми клетками лимфоузлы не могут выполнять «насосной» функции. При поражении опухолью лёгочной паренхимы возможно пропотевание жидкости в грудную полость за счёт повышения градиента гидростатического давления. Все механизмы образования экссудата могут существовать одновременно, тот или иной может превалировать, определяя оптимальную тактику лечения.

Не всегда при раке плеврит вызывается опухолевым повреждением, иногда он реактивный, то есть возникающий без повреждения плевральных листков. Так бывает при раке и некоторых доброкачественных новообразованиях яичников, когда жидкость образуется в брюшной полости и через микропоры в диафрагме, опять-таки за счёт разницы градиента давлений, поступает в плевральную полость. Как правило, в подобных ситуациях специального лечение плеврита не проводится, он уходит самостоятельно при регрессии рака на фоне химиотерапии или удалении изменённого опухолью яичника.

Экссудат накапливается по-разному, на образование клинически ощутимого литра может уйти от нескольких дней до нескольких недель. Как правило, до этого уровня пациент почти не ощущает жидкости, она прибывает «по капле» и организм успевает адаптироваться. Но уменьшение объёма грудной полости за счёт прибывающей жидкости не позволяет лёгким полностью расправляться, «поджимается» сердце, сложнее даются ему сокращения. Наступает момент, когда начинает мешать постоянная недостаточность полноты вдоха и сердцебиение, сухой кашель из-за раздражения плевры, появляются отёки ног и одышка.

Торакоцентез (плевроцентез)

Торакоцентез (плевроцентез) - это процедура, в ходе которой врач прокалывает грудную стенку иглой или специальным инструментом, троакаром, а затем удаляет скопившуюся в плевральной полости жидкость или гной. Процедура может быть осуществлена как в операционной, так и в палате. При необходимости полученный во время торакоцентеза материал отправляется на лабораторное исследование.

Специальной подготовки к процедуре не требуется. Торакоцентез проводится под местной анестезией: место прокола предварительно пропитывается 1–2% раствором лидокаина, что позволяет уменьшить неприятные ощущения от процедуры.

Цели проведения торакоцентеза

Торакоцентез может осуществляться как в лечебных (удаление жидкости), так и в диагностических целях, для определения причины появления жидкости в плевральной полости. В онкологии данная процедура, как правило, используется для борьбы с последствиями развития опухолевых очагов в плевре, средостении и бронхах: именно они чаще всего приводят к накоплению жидкости в грудной клетке.

По мере увеличения количества жидкости у пациента затрудняется дыхание и ухудшается общее состояние. Проведение же торакоцентеза, позволяющего безопасно откачивать до 1,5 л жидкости в сутки, восстанавливает дыхательную функцию и повышает качество и продолжительность жизни больных.

Следует, однако, понимать, что механическое удаление жидкости из плевральной полости никак не влияет на причину ее накопления. И наоборот, при опухолях молочной железы, яичников, мелкоклеточном раке легкого и лимфомах проведение системной химиотерапии в 30–60% приводит к нормализации оттока жидкости из грудной клетки.

Показания и противопоказания

Торакоцентез проводится пациентам, которые страдают от дыхательной недостаточности, вызванной накоплением жидкости в плевральной полости. Процедура противопоказана пациентам, находящимся в нестабильном состоянии. С ограничениями она выполняется и больным, находящимся на искусственной вентиляции легких.

Торакоцентез и плевроцентез – это 2 названия метода удаления жидкости из плевральной области. В ходе плевроцентеза врач прокалывает грудную стенку иглой или специальным инструментом (троакаром), а затем удаляет скопившийся в плевральной полости гной или жидкость. Врачи Юсуповской больницы выполняют плевроцентез как в диагностических целях, с целью определения причины появления жидкости в плевральной полости, так и с лечебной целью, для удаления экссудата или гноя.

Прокол грудной клетки (пункция) используется в онкологии для борьбы с последствиями развития опухолевого процесса в плевре, бронхах или средостении. По мере увеличения количества жидкости у онкологических больных ухудшается общее состояние и затрудняется дыхание. После проведения торакоцентеза, позволяющего безопасно откачивать до полутора литров жидкости в сутки, восстанавливается дыхательная функция, повышается качество и продолжительность жизни пациентов.

Механическое удаление жидкости из плевральной полости путём прокола грудной клетки не влияет на причину её накопления. При новообразованиях яичников, молочной железы, лимфомах и мелкоклеточном раке лёгкого при проведении системной терапии химиопрепаратами в 30–60% случаях отток жидкости из грудной клетки нормализуется. Остальным пациентам выполняют плевроцентез.

Показания и противопоказания к проведению торакоцентеза

Торакоцентез врачи Юсуповской больницы проводят пациентам, которые страдают от дыхательной недостаточности, вызванной накоплением жидкости в плевральной полости. Частым показанием для диагностической плевральной пункции является выпот неясной природы, обнаруженный рентгенологически. Торакоцентез выполняют при инфекционных заболеваниях неустановленной природы или неэффективности антибактериальной терапии. Анализ плеврального выпота необходим для диагностики и установления стадии злокачественного новообразования. Плевральную пункцию выполняют при необычных причинах появления жидкости в плевральной полости (гемоторакс, хилоторакс или эмпиема). Иногда возникает необходимость в исследовании выпота, возникающего при системных заболеваниях (коллагенозах).

Торакоцентез с лечебной целью применяют для устранения признаков дыхательной недостаточности, вызванной массивным плевральным выпотом, введения онкологическим больным противоопухолевых препаратов в плевральную полость. Противопоказанием к выполнению плевроцентеза является нежелание или решительный отказ со стороны пациента, нестабильное состояние больного, проведение искусственной вентиляции лёгких, буллезная эмфизема лёгких.

Техника выполнения торакоцентеза

Для торакоцентеза медсестра должна приготовить следующий набор инструментов, оборудования и расходных материалов:

• набор для проведения местного послойного обезболивания (2 стерильных шприца 10 мл, стерильные подкожные и внутримышечные иглы, лоток с укладкой, стерильный перевязочный материал, растворы анестетика и антисептика, клеол или лейкопластырь, 2 пары стерильных перчаток, маску, противошоковый набор;
• стерильную иглу типа Дюфо или стальную иглу для пункции длиной 7- 10 см с острым срезом по косой и внутренним диаметром 1, 8 мм;
• стерильную удлинительную трубку не менее 20 см длиной из резины или поливинилхлорида, снабжённую с обеих сторон переходниками со стандартными соединителями;
• зажим, который накладывают на трубку с целью предотвращения заброса воздуха в плевральную полость;
• стерильные инструменты: пинцет и ножницы;
• штатив с набором стерильных закрывающихся пробирок, в которые производят забор содержимого плевральной полости на бактериологическое исследование.

Перед проведением плевроцентеза выполняют рентгенографию органов грудной клетки. При пневмотораксе для удаления воздуха из плевральной полости проводят пункцию по среднеключичной линии во втором межреберье в положении пациента сидя или по средней подмышечной линии в 5-6 межреберье в положении пациента лёжа на здоровом боку с отведенной за голову рукой. При гидротораксе и гемотораксе пункцию грудной клетки выполняют в 6-7 межреберье по лопаточной или задней подмышечной линии. Ориентиром является нижний край лопатки.

Место пункции обрабатывают раствором антисептика. В шприц набирают 10 мл 1% раствора лидокаина. В выбранной для пункции точке внутримышечной иглой проводят послойную анестезию. Осторожно продвигают иглу в плевральную полость непосредственно над верхним краем ребра, расположенного ниже предполагаемого места прокола. Шприц держат в положении «поршень на себя». После того, как в шприце появится плевральное содержимое, иглу извлекают.

Берут иглу из набора для плевральной пункции и подсоединяют к 10 мл шприцу. В выбранной точке медленным плавным движением прокалывают грудную стенку и париетальную плевру. При поступлении в шприц плеврального содержимого или воздуха продвижение иглы прекращают.

Плевральное содержимое набирают в шприц для лабораторного исследования. Через иглу проводят проводник и осуществляют катетеризацию плевральной полости. К игле можно подсоединить одноразовую систему для переливания крови. Её дальний конец подключают к отсосу низкого давления или, если содержимым плевральной полости является жидкость, просто опускают конец трубки ниже уровня пункции.

При появлении боли в результате соприкосновения иглы с плеврой, покрывающей лёгкое, прекращении выделения жидкости или воздуха иглу извлекают. Если жидкость плохо эвакуируется, меняют положение тела пациента и добиваются увеличения скорости оттока. После окончания пункции место прокола кожи обрабатывают раствором антисептика, закрывают стерильной марлевой наклейкой. В заключение проводят контрольную рентгенографию органов грудной клетки.

Осложнения торакоцентеза

После плевроцентеза редко возникают осложнения. Пневмоторакс может развиться вследствие просачивания воздуха из травмированного иглой лёгкого или через трехходовой кран. Попавший воздух удаляют из плевральной полости аспирацией через катетер. Из-за повреждения иглой межреберных сосудов может произойти кровоизлияние в грудную стенку или в плевральную полость.

Редко у пациентов возникает простой или вазовагальный обморок – кратковременный эпизод потери сознания, связанный с замедлением сердечных сокращений и резким расширением сосудов. При этом пациент не может сохранять произвольную позу. Крайне редким осложнением торакоцентеза является воздушная эмболия, инфицирование, попадание иглы в печень или селезёнку при чрезмерной глубине или низком уровне пункции. После торакоцентеза отёк конечностей развивается в результате основного заболевания, вызвавшего скопление жидкости в плевральной полости.

Запишитесь на приём, позвонив по телефону. Врачи Юсуповской больницы в совершенстве владеют техникой плевроцентеза. Медицинский персонал наблюдает за пациентом после процедуры, что позволяет избежать осложнений. Стоимость торакоцентеза можно узнать у специалистов контакт-центра.

Список литературы

• МКБ-10 (Международная классификация болезней)
• Юсуповская больница
• Черенков В. Г. Клиническая онкология. - 3-е изд. - М.: Медицинская книга, 2010. - 434 с. - ISBN 978-5-91894-002-0.
• Широкорад В. И., Махсон А. Н., Ядыков О. А. Состояние онкоурологической помощи в Москве // Онкоурология. - 2013. - № 4. - С. 10-13.
• Волосянко М. И. Традиционные и естественные методы предупреждения и лечения рака, Аквариум, 1994
• John Niederhuber, James Armitage, James Doroshow, Michael Kastan, Joel Tepper Abeloff"s Clinical Oncology - 5th Edition, eMEDICAL BOOKS, 2013

Цены на лечение после проведения торакоцентеза и плевроцентеза

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику. Перечень оказываемых платных услуг указан в прайсе Юсуповской больницы.

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.