Медицинская микробиология, иммунология и вирусология. Дизентерия. Частная микробиология

Дизентерия - тяжелая кишечная инфекция, характеризующаяся острым началом. Микробиологическая диагностика дизентерии заключается в выделении возбудителя из фекальных масс больного путем посева в специальной питательной среде. Заболевание требуется дифференцировать от других кишечных болезней и отравлений. Ранняя диагностика и вовремя начатое лечение поможет избежать осложнений.

Важность своевременной диагностики

Распознать дизентерию на практике не так просто потому как существуют инфекционные и неинфекционные болезни с похожими клиническими проявлениями. Характерная особенность возбудителей дизентерии (шигелл) - способность менять резистентность к антибактериальным препаратам. Не вовремя диагностированное заболевание приведет к заражению большого числа людей. Неправильное применение антибиотиков - причина появления у бактерии устойчивости, приводящее к массовым заражениям и эпидемиям с летальными исходами. Источник заражения - больные и носители бактерий, выделяющие патогенные микроорганизмы с фекальными массами. Инкубационный период дизентерии - 2-3 дня.

Клинические симптомы болезни

• Внезапная лихорадка с температурой тела 40 градусов и выше.
• Диарея больше 10-ти раз в день.
• Появление в испражнениях крови, слизи, в редких случаях гноя.
• Нарушение аппетита вплоть до полного отсутствия.
• Тошнота и рвота.
• Рези в животе и правом подреберье.
• Боль в прямой кишке.
• Обезвоживание.
• Сухой язык с белым налетом.
• Аритмия.
• Снижение кровяного давления.
• Расстройства сознания.

Диагностические процедуры

Диагностика заболевания включает общепринятые и специальные методы, устанавливающие не только окончательный диагноз, но и оценивающие уровень нарушений работы органов пищеварения. При дизентерии постановка диагноза происходит на основании эпидемиологической картины заболевания, клинических симптомов и проведенных исследований. Главная лабораторная диагностика - анализ кала на микробиологию, высеивающий до 80% возбудителей. Серологический метод проводят не ранее 5-го дня заболевания, такой тип исследования дополняет, но не заменяет микробиологический анализ. Другие методы:

• Копрологическое исследование - простой и доступный клинический метод, обнаруживающий слизь, прожилки крови, эритроциты, нейтрофилы (до 50-ти в поле зрения) и измененные клетки эпителия.
• Ректороманоскопия - позволяет наблюдать за процессом выздоровления. Не применяется у детей.
• Метод аллергопробы - вспомогательный метод, основанный на взятии кожной аллергической пробы с дизентерином (метод Цуверкалова).

Общий анализ крови

Клетки иммунитета уничтожают возбудителей дизентерии еще в кишечнике, а тяжелые случаи заболевания возникают при внедрении бактерий в лимфоузлы, с последующим попаданием в кровоток. Анализ крови при дизентерии оценивает состояние больного и позволяет вовремя реагировать на возможные осложнения. Повышение скорости оседания эритроцитов - лабораторный показатель, характеризующий степень воспаления. Также дизентерия вызывает повышение концентрации палочкоядерных нейтрофилов и моноцитов.

Как сдавать кал на копрограмму?

Чтобы подтвердить заболевание проводят исследование кала. Копрограмма - развернутое лабораторное исследование, оценивающее работу желудочно-кишечного тракта, скорость и эффективность пищеварения и работу кишечника. Лабораторные методы исследования испражнений выявляют физические и химические свойства кала, состав, присутствие чужеродных организмов и включений. Требования к сбору кала:

• Материал берется после естественного акта дефекации.
• Сбор проводят в специальный контейнер.
• Запрещено брать для исследования кала на дизентерию биологический материал, полученный в результате клизмы.
• Перед исследованием запрещено использовать препараты железа, ставить ректальные свечи, принимать слабительное и употреблять алкогольные напитки.

Микробиологическая диагностика

Бактериологическая диагностика - сбор фекальных масс и последующий посев кала в особую питательную среду. Появление колоний патогенных бактерий (шигелл) после посева, подтверждает предполагаемый диагноз. Бактериологический анализ на дизентерию с точностью определяет возбудителя, его вид, подвид и восприимчивость к антибактериальным средствам, что позволяет правильно выбрать препарат для лечения.

Исследуемый материал - кал с инородными примесями, полученный естественным путем либо специальной трубкой для ректороманоскопии. У детей берут мазок специальным тампоном (мазок на ВД либо мазок на кишечную группу). Устанавливают чувствительность к препаратам, путем помещения колоний шигелл вместе с различными антибиотиками. Если вблизи таблетки с антибиотиком продолжается жизнедеятельность микроорганизмов, то для лечения препарат не используется, если микроорганизмы гибнут - назначают лечение таким антибиотиком.

Серологические исследования на дизентерию

При негативных или сомнительных результатах бактериологического исследования применяется серологический метод. В каловых массах больного выявляют бактериальный антиген, а в плазме - специфичные антитела. Установить титр антител, можно применяя метод РИГА, иногда - РПГА либо РА. Взвесь дневной колонии шегелл используют в качестве антигенов. Минус метода - достоверные результаты получают только через 5 дней после начала заболевания, когда концентрация антител достигает нужного уровня.

Ректороманоскопия

Из-за того что возбудитель дизентерии поражает толстую кишку, ректороманоскопия - значимый метод диагностики, но не определяющий. Диагностика заключается во введении в анальное отверстие ректоскопа, оборудованного прибором, подающим воздух. Раздуваясь, кишечная полость становится доступной для исследования. Такой способ помогает оценить степень повреждения кишечного эпителия. При дизентерии стенки кишечника гиперемированны в результате расширения сосудов. На некоторых отрезках образуются эрозии и кровоизлияния. Проведение ректороманоскопии не требует подготовки, но процедура не проводится, если присутствуют анальные трещины либо патологии анального отверстия.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИЗЕНТЕРИИ, АМЕБИАЗА И БАЛАНТИДИАЗА

В современных условиях в отдельных случаях или при небольших очаговых вспышках кишечных заболеваний, протекающих нередко с неясной симптоматикой, лабораторные методы исследования приобретают важное практическое значение.

Исследования, проводимые с диагностической целью, должны осуществляться со строгим соблюдением установленных рекомендаций и в возможно ранние сроки.

Сбор каловых масс для исследований производят в чистую посуду (ночные вазы, подкладные судна), не содержащую остатков дезинфицирующих веществ, со слизистой оболочки прямой кишки материал для исследования берут тампонами при ректороманоскопии.

Для бактериологического подтверждения диагноза взятие испражнений у больных дизентерией лучше проводить до лечения антибиотиками и сульфаниламидами, а для определения бактерионосительства - после лечения этими препаратами.

Посев на чашки Петри необходимо производить сразу после взятия материала.

Прежде всего осуществляют макроскопическое исследование кала, при этом могут обнаруживать: пищевые остатки - кусочки мяса, остатки жира, растительной пищи и патологические примеси - слизь вязкой консистенции в виде комков (не прозрачных при дизентерии и прозрачных при амебиазе); кровь, не измененная при дизентерии и язвенном поражении нижнего отдела толстой кишки другой этиологии, и измененного цвета («малиновое желе») при амебиазе, балантидиазе; гной выявляют при тяжелых затяжных формах дизентерии.

Микроскопическое исследование кала применяют для обнаружения клеточных элементов крови, амеб, балантидий и их цист. Нативный препарат готовят следующим образом: петлей наносят на предметное стекло комочек кала и рядом каплю изотонического раствора натрия хлорида, перемешивают и накрывают покровным стеклом. Для окрашивания простейших используют раствор Люголя.

Для дифференцирования клеточных элементов крови препараты обрабатывают краской Романовского - Гимзы или азур-эозином. При дизентерии в препарате, приготовленном из слизи, находят много нейтрофильных гранулоцитов (свыше 90% всех клеточных элементов), единичные эозинофильные гранулоциты (эозинофилы) и различное количество эритроцитов; при амебиазе - клеточных элементов мало, главную массу их составляют измененные клетки с пикнотическим ядром и узким ободком протоплазмы. Находят эозинофильные гранулоциты и кристаллы Шарко - Лейдена.

Тканевые формы амебы (Entamoeba histolytica) в неокрашенном препарате бесцветны, подвижны (при помощи псевдоподий), в вытянутом состоянии достигают 50-60 мкм, в эндоплазме их часто обнаруживают эритроциты и к периферии - ядро. Наличие в клетке эритроцитов дает возможность отличить Entamoeba histolutica от непатогенных форм (Е. hartmani, Е. coli.).

Просветная форма амебы меньших размеров (до 20 мкм), малоподвижна и не содержит эритроцитов. Цисты еще меньших размеров (10-12 мкм), округлой формы, неподвижны; на ранних стадиях развития содержат 2 ядра, а зрелые - 4. В препаратах, окрашенных раствором Люголя, ядра амеб и их цист - светло-коричневого цвета (рис. 6).

Балантидии (Balantidium coli) - инфузории крупного размера, достигающие иногда в длину 200 мкм и 50-70 мкм в поперечнике, подвижные, благодаря наличию ресничек, имеют ротовое (перистом) и анальное (цитопиг) отверстия. В эндоплазме видны большое (макронуклеос) и малое (микронуклеос) ядра, вакуоли, захваченные эритроциты. Цисты балантидий неподвижны, округлой формы, диаметром 50-60 мкм, имеют двуконтурную оболочку, внутри содержат макронуклеос и вакуоли (рис. 7).

Бактериологическое исследование испражнений при бактериальной дизентерии лучше производить вскоре после дефекации, при этом нужно брать материал (слизь и гной) из последних порций кала. Исследуемый материал засевают петлей на чашки Петри с элективными средами (Плоскирева, Плоскирева + левомицетин, Левина) и помещают их в термостат на 18-24 ч при температуре +37° С. На другой день подозрительные (бесцветные) колонии пересевают на среду Ресселя и помещают пробирки в термостат на сутки при температуре +370 С. На третий день, получив чистую культуру, готовят мазки для микроскопии и изучения подвижности (шигеллы неподвижны). Ставят реакцию агглютинации на стекле с типоспецифическими сыворотками, вначале ориентировочную с сыворотками против преобладающих в данной местности типов, а затем развернутую и засевают на «пестрый» ряд для определения биохимических свойств выделенной культуры.

Возбудители дизентерии не ферментируют лактозу и сахарозу (кроме Зонне), разлагают глюкозу (до кислоты), не образуют сероводорода.

Окончательный ответ при бактериологическом исследовании дают на 5-й день. Иногда выделяют атипичные штаммы возбудителя, культуры, потерявшие агглютинабельность и с другими особенностями. В таких случаях исследования продолжают более длительные сроки.

Существуют и ускоренные бактериологические методы - пересев подозрительных колоний с чашек Петри через 18-20 ч от начала исследования в 2 пробирки со средой Ресселя (скошенный агар с 1% лактозой и 0,1% глюкозой - в одной и 1 % сахарозой и 0,1 % маннитом - в другой). Через 4 ч уже может появляться рост колоний, из которых готовят мазки, окрашивают по Граму, изучают подвижность и ставят ориентировочную реакцию агглютинации с сыворотками против наиболее часто встречающихся в данной местности возбудителей. Таким образом, уже на вторые сутки можно дать предварительный ответ. Окончательный ответ дают на третьи сутки после учета результатов посева на «пестрый» ряд и развернутой реакции агглютинации.

Высеваемость возбудителей дизентерии не всегда одинакова, она зависит от многих факторов - методики взятия материала для исследования, качества сред и других причин, одной из которых является количество возбудителей в единице объема фекалий. Доказано, что возбудители дизентерии высеваются в тех случаях, когда в одном грамме фекалий находится не менее сотен миллионов микробных тел. В редких случаях удается выделить возбудителя дизентерии из крови.

При наличии люминесцентного микроскопа, специфических сывороток с флюорохромами студентам демонстрируют метод прямой флюоресценции антител.

Можно также произвести реакцию агглютинации с сывороткой крови больного и диагностикумами, однако титры антител у больных дизентерией невысокие и, кроме того, часто встречаются явления параагглютинации, что затрудняет получение достоверных результатов. Более чувствительной является реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) со стандартными эритроцитарными диагностикумами. Вспомогательным методом исследования является внутрикожная аллергическая проба с дизентерином по Д. А. Цуверкалову, которую учитывают через 24 ч по размерам образовавшейся папулы.

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: фекалии, ректальные мазки, соскобы со слизистой оболочки.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:

(схема 13.1.2). Фекалии больного засевают на дифференциально-диагностические сре­ды (агар Эндо, Плоскирева и др.). При наличии в исследуемых испражнениях гнойных или слизисто-кровянистых комочков их выбирают петлей, промывают в изотоническом растворе хло­рида натрия и наносят на поверхность питательной среды, после чего растирают шпателем. На 2-й день лактозоотрицательные (прозрачные бесцветные) колонии пересевают на среду Ресселя или на короткий "пестрый ряд" с лактозой и глюкозой.

Среда Ресселя: питательный агар, 1 % раствор лактозы, 0,1 % раствор глюкозы и индикатор бромтимоловый синий. Среду готовят таким образом, чтобы внизу она была в виде столбика, а верхняя часть имела скошенную поверхность. Исследуемую культуру засевают уко­лом в столбик и на поверхность среды. При ферментации углеводов происходит изменение цвета среды (желтая окраска); разрывы стол­бика свидетельствуют о газообразовании. Изменение цвета во всем объеме среды наблюдается при ферментации лактозы, только столби­ка - при ферментации глюкозы, так как содержание ее в среде в 10 раз меньше, чем лактозы. Вместо среды Ресселя можно использо­вать трехсахарную среду (в ее состав входят глюкоза, лактоза, сахаро­за, мочевина, некоторые соли и индикатор феноловый красный) или другие дифференциально-диагностические среды, позволяющие раз­личать бактерии по способности ферментировать лактозу и глюкозу.

Оставшуюся часть колоний используют для постановки ори­ентировочной реакции агглютинации на стекле со смесью ди­зентерийных сывороток и смесью сывороток против сальмо­нелл (для исключения брюшного тифа или сальмонеллеза). Окончательное заключение дают на 4-й день по результатам ферментативных тестов (табл. 13.1.2) и реакции агглютинации. Выделенную чистую культуру используют для определения чув­ствительности возбудителя к антимикробным препаратам.

Биохими­ческие и молекулярно-биологические исследова­ния. Исследуемый материал, полученный из очага инфекции, используют для обнаружения ДНК возбудителя с помощью ПЦР. В случае обнаружения соответствующих молекул можно поставить предварительный диагноз.

Таблица 13.1.2. Биохимические признаки бактерий рода Shigella

S.dysenteriae _____ в -

S.flexneri - - + - - в -

S.boydii - - + - в в -

S.sonnei - [+] + [+] в - +

Условные обозначения: (+) -положительная реакция; (^ - от­рицательная реакция; [+] - поздняя реакция; в - вариабельная реакция.

Серодиагностика. Применяют для ретроспективного обосно­вания диагноза дизентерии при стертых и хронических формах. Ставят развернутую реакцию агглютинации по типу реакции Видаля и РИГА с эритроцитарными диагностикумами Флекс-нера и Зонне. Диагностическим титром при дизентерии, вы­званной шигеллами Флекснера, считают разведение 1:200, а шигеллами Зонне - 1:100.

Микробиологическая диагностика геликобактериоза

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: биоптат из поражен­ного участка слизистой оболочки желудка или двенадцати­перстной кишки.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:

Бактериологическое исследование. Обнаружение возбудителя в гистологических препаратах, окрашенных по методу Рома­новского-Гимзы, Грама, гематоксилин-эозином и др., а также с помощью фазово-контрастной и электронной микро­скопии. Helicobacter pylori - мелкие грамотрицательные изо­гнутые, S-образные или спиралевидные (2-3 завитка) бакте­рии. H.pylori имеют 4-6 жгутиков, расположенных на одном из полюсов - лофотрихи.

Бактериологическое исследование. Посев на богатые пита­тельные среды ("шоколадный агар" и др.), содержащие гемоли-зированную кровь, сердечно-мозговой настой, дрожжевой экстракт и антимикробные препараты (ванкомицин, налидиксо-вую кислоту и амфотерицин В) для подавления роста сопутст­вующей микрофлоры. Инкубация посевов осуществляется при 37 °С в микроаэрофильных условиях (в атмосфере, содержащей не более 5 % 0 2 и 10 % С0 2) при повышенной влажности в течение 7 сут. Рост колоний обычно наблюдается на 3-4-е сутки. Идентификация чистой культуры осуществляется на ос­новании морфологии, подвижности, культуральных, биохими-

ческих признаков, чувствительности к антимикробным пре­паратам.

Типирование штаммов возбудителей для эпидемиологическо­го анализа проводят методом рестрикционного анализа ДНК.

Экспресс-методы диагностики: иммунохимические, биохими­ческие и молекулярно-биологические исследования: биохими­ческие исследования. Выявление бактериального фермен­та уреазы.

♦ Определение уреазной активности в биоптате. Биоптат
помещают в бульон, содержащий мочевину и индикатор.
В положительных случаях происходит изменение цвета
индикатора в результате защелачивания среды при гид­
ролизе мочевины с образованием аммиака.

♦ Дыхательный тест на уреазу. После перорального приема
мочевины, меченной радиоактивным изотопом 14 С, оп­
ределяют присутствие меченой двуокиси углерода 14 С0 2
в выдыхаемом воздухе. Появление 14 С0 2 свидетельствует
об активности уреазы (результат гидролиза меченой мо­
чевины), что является косвенным признаком присутст­
вия в желудке или двенадцатиперстной кишке H.pylori.
Тест используют преимущественно для предварительной
диагностики и контроля результатов лечения.

Молекулярно-биологические исследования. Ис­следуемый материал, полученный из очага инфекции, исполь­зуют для обнаружения ДНК возбудителя с помощью ПЦР. В случае обнаружения соответствующих молекул можно поста­вить предварительный диагноз.

Серодиагностика. Диагностическое значение имеет обнару­жение антител к поверхностным антигенам возбудителя и уреа-зе. Используют методы: ИФА, РИА и РИГА.

Микробиологическая диагностика кампилобактериозов

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: испражнения, рек­тальные мазки, при генерализованной форме инфекции - кровь, спинномозговая жидкость. При необходимости хране­ния материал помещают в транспортную среду (буферный со­левой раствор с добавлением нейтрального угля и метиленово-го синего или тиогликолевый бульон) при температуре 4 "С, что позволяет микробам сохранять жизнеспособность до 4 сут.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:

Бактериологическая диагностика. Производят посев на спе­циальные плотные среды, обогащенные аминокислотами с до­бавлением гемолизированной крови или нейтрального угля (для удаления токсичных метаболитов кислорода) и 3-5 анти­биотиков для подавления роста сопутствующей микрофлоры (обычно используют ванкомицин, полимиксин, триметоприм,

Амфотерицин В и др.). Инкубация посевов осуществляется при 42 "С в микроаэрофильных условиях - в атмосфере, содержа­щей не более 5 % 0 2 и 10 % С0 2 . Рост колоний наблюдается через 48-72 ч. Идентификация чистой культуры осуществля­ется на основании морфологии: мелкие грамотрицательные S-образно или спиралевидно (2-3 завитка) изогнутые микро­организмы, моно- или амфитрихи; используют темнопольный и фазово-контрастный методы исследования для выявления характерной подвижности - штопорообразные движения, куль-туральных, биохимических признаков, чувствительности к антимикробным препаратам. Разработаны также биохимичес­кие (хемоидентификация) и молекулярно-биологические мето­ды идентификации (см. главу 3).

Экспресс-методы диагностики: иммунохимические, биохими­ческие и молекулярно-биологические исследования. Биохими­ческие и молекулярно-биологические исследования. Исследуемый материал, полученный из очага инфекции, ис­пользуют для обнаружения ДНК возбудителя с помощью ПЦР. В случае обнаружения соответствующих молекул можно"поста­вить предварительный диагноз.

Серодиагностика. Применяют преимущественно для ретро­спективной диагностики - антитела определяют в парных сы­воротках в реакциях РСК, РИГА и др.

Диагностические, профилактические и лечебные препараты

Агглютинирующие ОВ-сыворотки против патогенных кишеч­ных палочек: ОВ-коли-сыворотка 026:В6, ОВ-коли-сыворотка 0111: В 4 , ОВ-коли-сыворотка 055:В5 и др. Получают путем иммунизации кроликов взвесью эшерихий соответствующего серовара и применяют в реакции агглютинации для идентифи­кации патогенных эшерихий.

Адсорбированные агглютинирующие сыворотки для идентифи­кации шигелл. Различают групповые и моновалентные сыво­ротки. Получают путем иммунизации кроликов определенны­ми видами и сероварами S.dysenteriae, S.flexnery, S.sonnei и S.boydi с последующей адсорбцией межгрупповых и других лишних антител.

Поливалентный дизентерийный бактериофаг. Содержит фаги, лизирующие шигеллы Флекснера и Зонне. Выпускается в виде таблеток с кислотоустойчивым покрытием. Применяют для экстренной профилактики и лечения.

Дизентерийная вакцина спиртовая, сухая. Содержит шигеллы Флекснера и Зонне. Применяют для лечения хронических форм дизентерии.

Препараты эубиотиков - коли-бактерин, бифидумбактерин, бификол, лактобактерин. Применяют с лечебно-профилакти­ческими целями (см. тему 13.2).

Антибиотики: полусинтетические пенициллины, цефалоспо-рины 2-4-го поколений, хлорамфеникол, тетрациклины, фторхинолины, сульфаниламиды, полимиксин и др.

Тема 13.2. ВОЗБУДИТЕЛИ БРЮШНОГО ТИФА, ПАРАТИФОВ И ИЕРСИНИОЗОВ. ДИСБАКТЕРИОЗ

Современная классификация бактерий рода Salmonella. Род

Salmonella включает 2 вида: S.enterica (2307 сероваров) и S.bon-gori (17 сероваров). Вид S.enterica включает 5 подвидов: enterica (I), salamae (II), arizonae (Ilia), diarisonae (Illb), houtenae (IV), indica (V), которые выделены на основании молекулярно-гене-тических признаков (гибридизационного анализа ДНК) и фе-нотипически различаются по биохимическим свойствам. Внут­ри подвидов сальмонеллы подразделяются на серовары по О-и Н-антигенам согласно классификации Кауфмана-Уайта. Не­обходимо помнить, что представители разных подвидов могут иметь общие или идентичные антигены. Абсолютное большин­ство сероваров (1367) относятся к подвиду enterica. Согласно ранее существовавшей классификации, сальмонеллы - предста­вители различных сероваров - рассматривались как самостоя­тельные виды и имели собственные видовые названия. В на­стоящее время старые видовые названия используют для обо­значения биоваров (сероваров), например S.enterica подвида enterica серовара typhimurium соответствует S.typhimurium, серо­вара typhi - S.typhi, серовара paratyphi A - S.paratyphi Л и т.д. Природным резервуаром бактерий S.enterica подвида enterica являются теплокровные животные, для остальных - холодно­кровные животные и окружающая среда. Возбудители заболе­ваний человека относятся к подвиду enterica.

С эпидемиологической точки зрения сальмонеллы, вызы­вающие заболевания человека, относят к трем основным груп­пам. Первая группа включает 3 биовара: typhi, paratyphi А и С, которые являются возбудителями строгих антропонозов (ин­фицируют только человека и передаются от человека к чело­веку прямо или опосредованно - через пищу, воду). Вторая группа включает серовары, которые адаптировались к опреде­ленному виду животных. Некоторые из этих сероваров пато­генны для человека (dublin, gallinarum, schottmulleri и др.). К третьей группе относятся большинство сероваров, не имею­щих специфических хозяев и способных инфицировать как человека, так и животных. По клинической классификации сальмонеллы подразделяют на возбудителей брюшного тифа (биовар typhi) и паратифов (биовары paratyphi А, С и schottmul­leri) и возбудителей сальмонеллезов, включающих все осталь­ные биовары сальмонелл, патогенных для человека. Большин­ство возбудителей сальмонеллезов относится к третьей группе по эпидемиологической классификации.

а План

Программа

1. Биологические свойства возбудителей брюшного ти­фа, паратифов и иерсиниозов. Их патогенность, эко­логия, особенности инфекции и эпидемиология вы­зываемых заболеваний. Дисбактериоз.

2. Лабораторная диагностика.

3. Диагностические, профилактические и лечебные пре­параты.

А Демонстрация

1. Мазки из чистых культур возбудителей кишечных ин­фекций: Salmonella enterica биоваров typhi, paratyphi A, typhimurium, Proteus vulgaris. Окраска по методу Грама.

2. Диагностические и лечебно-профилактические пре­параты.

А Задание студентам

1. Микроскопировать и зарисовать мазки из чистых культур возбудителей кишечных инфекций.

2. Лабораторная диагностика кишечных инфекций.

2.1. Диагностика брюшного тифа и паратифов.
А. Бактериологическая диагностика:

2) учесть результаты первичного посева исследуе­мого материала на среду Раппопорт;

3) учесть результаты пересева бактерий со среды Раппопорт на среду Эндо. Описать и зарисо­вать колонии, выросшие на среде Эндо, и обо­сновать выбор подозрительных колоний для дальнейшего исследования;

4) учесть результаты пересева подозрительных ко­лоний со среды Эндо на среду Ресселя;

5) учесть результаты идентификации выделенной чистой культуры по биохимическим свойствам;

6) сделать вывод и наметить план дальнейшего исследования.

Б. Серодиагностика. Проанализировать результаты реакции Видаля.

2.2. Бактериологическая диагностика сальмонеллезов:

1) выбрать материал для исследования;

2) учесть результаты первичного посева исследуе­мого материала на висмут-сульфит агар. Опи­сать и зарисовать колонии и обосновать выбор подозрительных колоний для дальнейшего ис­следования;

3) учесть результаты пересева подозрительных ко­лоний на среду Ресселя;

4) учесть результаты идентификации выделенной чистой культуры по биохимическим свойствам;

5) сделать вывод и наметить план дальнейшего исследования.

3. Ознакомиться с диагностическими и лечебно-профи­лактическими препаратами.

А Методические указания

Микробиологическая диагностика брюшного тифа и пара­тифов

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: исходя из особеннос­тей патогенеза брюшного тифа, на 1-й неделе заболевания, в период бактериемии, возбудителей выделяют из крови (полу­чение гемокультуры), со 2-й недели заболевания - из испраж­нений (получение копрокультуры), мочи или желчи.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:

Бактериологическое исследование (схема 13.2.1).

Получение гемокультуры. В 1-й день из локтевой вены больного берут 5-10 мл крови и засевают в колбу с 50-100 мл селективной среды Раппопорт, содержащей желчный бульон (для подавления роста других бактерий), глюкозу, индикатор Андреде и поплавок для обнаружения газа. Указанные соотно­шения крови и среды необходимы для подавления бактерицид­ного действия белков крови. Посевы инкубируют при 37 "С в течение 18-20 ч. На 2-й день при росте сальмонелл наблюда­ется помутнение и изменение цвета среды. При росте парати­фозных бактерий (биовары paratyphi А, Си schottmuelleri) наряду с указанными изменениями появляются пузырьки газа в по­плавке. Для ускорения ответа из среды Раппопорт делают маз­ки и препараты "висячая" капля. При наличии чистой культу­ры грамотрицательных подвижных палочек и изменении цвета среды (или наличии газа) дают первый предварительный ответ. Затем культуру из среды Раппопорт пересевают в пробирку со средой Ресселя, полагая при этом, что из крови выделена чистая культура и можно сразу приступить к ее идентифика­ции. Одновременно со среды Раппопорт делают посевы на среду Эндо для получения изолированных колоний с целью проверки чистоты выделенной культуры.

На 3-й день отмечают ферментацию глюкозы на среде Рес­селя и ставят ориентировочную реакцию агглютинации на сте­кле. На основании полученных данных дают второй предвари­тельный ответ. Для дальнейшего исследования отбирают не­сколько бесцветных колоний со среды Эндо и пересевают их в среду Ресселя или скошенный питательный агар (для кон­троля полученных результатов). Чистую культуру пересевают на среды "пестрого" ряда и серотипируют в реакции агглюти­нации на стекле со смесью групповых сывороток, а затем с

Typhi - К К - К + -

Paratyphi А - КГ КГ - КГ - -
Schottmuelleri - КГ КГ - КГ + +

Условные обозначения: К - образование кислоты; КГ - образо­вание кислоты и газа; (+) - обнаружение признака; (-) - отсутствие признака.

Биохимические признаки (развернутый "пестрый" ряд) по­зволяют дифференцировать сальмонеллы от схожих с ними энтеробактерий: Citrobacter, Hafnia (табл. 13.2.2).

Таблица 13.2.2. Дифференциация сальмонелл и других энтеробакте рий по биохимическим признакам

Salmonella ± К(-) К К К - - -

Citrobacter - К(-) К К К К(±) К(±) К
Hafnia + - - К К К(+) - К

Условные обозначения: (+) - положительная реакция; (-) - от­рицательная реакция; ± - вариабельная реакция; К - образование кисло­ты; К(-) - образование кислоты (редко); К(±) - образование кислоты (вариабельно).

Выделенную чистую культуру бактерий используют для оп­ределения чувствительности к антимикробным препаратам.

Фаготипирование. С помощью набора стандартных Vi- фагов определяют до 78 фаготипов S.enterica биовара typhi. При этом необходимым условием является наличие в культуре FZ-антигена. Культуры S.enterica биовара paratyphi В (schottmuel­leri) дифференцируются на 11 фаготипов и подтипов.

Получение копрокультуры. Испражнения засевают на одну из дифференциально-диагностических сред (Эндо или Левина) или элективные среды обогащения (Мюллера, селени-

Товая или висмут-сульфит агар). Для посева петлю фекалий вносят в пробирку с изотоническим раствором хлорида натрия и готовят суспензию. После оседания крупных комочков сус­пензию петлей наносят на поверхность агаровой среды - на одну половину чашки. Материал тщательно растирают шпате­лем по одной, а затем по другой половине чашки для получе­ния изолированных колоний. Посевы инкубируют при 37 °С в течение 18-20 ч. На 2-й день изучают характер колоний, выросших на чашках (рис. 13.2.1; на вклейке), пересевают 2-3 бесцветные колонии (со среды Эндо или Левина) или колонии черного цвета (висмут-сульфит агар) на среду Ресселя и в пробирки со скошенным питательным агаром. При отсутствии подозрительных колоний на чашках делают высевы из среды Мюллера или селенитовой среды на чашки со средой Эндо для получения изолированных колоний. Для ускорения ответа ста­вят ориентировочную реакцию агглютинации на стекле с ма­териалом, взятым из бесцветной колонии. Далее поступают так же, как и при идентификации гемокультуры.

Экспресс-методы диагностики: иммунохимические, биохими­ческие и молекулярно-биологические исследования. Молеку-лярно-биологические исследования. Исследуемый мате­риал, полученный из очага инфекции, используют для обнару­жения ДНК возбудителя с помощью ПЦР. В случае обнаруже­ния соответствующих молекул можно поставить предваритель­ный диагноз.

Серодиагностика. В лабораторной практике широко приме­няют развернутую реакцию агглютинации Видаля, основанную на обнаружении в сыворотке крови людей антител - агглюти­нинов, которые появляются в конце 1-й - начале 2-й недели заболевания. Реакцию ставят одновременно с четырьмя анти­генами: О- и Н-брюшнотифозными, А- и В-паратифозными диагностикумами. Брюшнотифозные монодиагностикумы при­меняют для установления стадии болезни, так как содержание О- и Н-антител в разные ее периоды неодинаково. О-антитела появляются на 1-й неделе, накапливаются в разгар заболевания и исчезают к моменту выздоровления. Н-антитела появляются в разгар заболевания, накапливаются к концу заболевания и сохраняются у переболевших в течение длительного времени. У людей, вакцинированных против брюшного тифа и парати-фов, также наблюдается положительная реакция Видаля, при­чем в довольно высоком титре, поэтому "инфекционный Ви-даль" удается отличить от "прививочного" только по нараста­нию титра агглютининов у больных в процессе заболевания. Реакцию Видаля ставят в четырех рядах пробирок по 7 проби­рок в каждом ряду, из которых 5 опытных и 2 контрольные. Для контроля каждого диагностикума в пробирки вносят по 1 мл изотонического раствора хлорида натрия, в который до­бавляют 2 капли диагностикума. В контрольной пробирке с

1 мл сыворотки (без диагностикума) не должно быть хлопьев. При спонтанной агглютинации реакция не учитывается. Диа­гностический титр реакции Видаля равен 1:200. Для серологи­ческого исследования реконвалесцентов и выявления бакте­рионосителей широко используют реакцию непрямой И-гемаг-глютинации, с помощью которой в сыворотке крови людей определяют присутствие антител к К/-антигену. В качестве антигена используют эритроцитарный Р?-диагностикум, пред­ставляющий собой взвесь эритроцитов человека 1(0) группы, обработанных формалином и сенсибилизированных Fz"-антиге-ном S.enterica биовара typhi. Готовят разведения испытуемой сыворотки от 1:10 до 1:1280. При положительной реакции эритроциты покрывают дно пробирки в виде диска с зазубрен­ными краями, а надосадочная жидкость остается прозрачной. При отрицательной реакции, так же как и в контроле, эрит­роциты осаждаются на дно пробирки и имеют вид диска с ровными краями ("пуговки"). Диагностическое значение имеет титр пассивной Й-гемагглютинации, начиная с 1:40 и выше. Всех лиц, сыворотка крови у которых дает положительный результат в РНГА с эритроцитарным F/f-диагностикумом, рас­сматривают как подозрительных на носительство S.enterica биовара typhi и подвергают многократному бактериологическо­му обследованию.

Похожая информация.

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Дизентерия – распространённое инфекционное заболевание, более известное простому обывателю как кишечная инфекция. Данная болезнь действительно локализуется в толстой кишке (её дистальном отделе), вызывается бактериальным агентом рода Шигелл.

Дизентерия имеет характерное острое течение и может провоцировать ряд осложнений. Своевременное выявление проблемы на ранних этапах её развития позволит эффективнее бороться с инфекцией путём назначения узконаправленной антибактериальной терапии и использования иных мер по жизненным показаниям.

Показания к проведению диагностики на дизентерию

Прямым показанием к назначению комплексной диагностики выступает подозрение на наличие шигеллеза с простановкой предварительного диагноза врачебным специалистом широкого профиля. Он выписывает направление на обследование после первичного приёма пациента, фиксации его жалоб, сбора анамнеза.

Показания к проведению соответствующих мероприятий неразрывно связаны с острой, ярок выраженной симптоматикой дизентерии. Основные этапы её включают:

• Проявление первых признаков бактериального заражения спустя несколько часов либо дней после инфицирования (конкретный срок зависит от пути проникновения патогена в организм). Наблюдается общее недомогание, головная боль, озноб;
• Возникновение основных симптомов – болевой синдром в области живота, расстройство стула и пищеварения, высокая температура, вялость и сильная слабость, снижение аппетита;
• Пиковые негативные явления – очень частый и жидкий стул с примесями слизи, кровяных сгустков, гноя, постоянный дискомфорт в нижней части живота, усиливающийся асинхронно вне зависимости от физической активности и употребления пищи. Кроме этого бледнеют кожные покровы, слизистые оболочки изменяют цвет в сторону более темных оттенков, язык покрывается бурым налетом. Нередко диагностируется неприятный запах из ротовой полости. Болевой синдром в области живота приобретает схваткообразный часто меняющийся характер, при прощупывании повздошной области с левой стороны он существенно усиливается. Также отмечается снижение АД и частое сердцебиение.

Методы диагностики

Современная медицина предлагает пациенту широкий перечень методов диагностики дизентерии, направленных как на общий поиск шигелл, так и на определение их конкретного группового вида и серотипа.

Стоит отметить, что ни один из нижеперечисленных анализом не может быть на 100 процентов объективным и информативным – достоверность их колеблется от 60 до 85 процентов в зависимости от конкретных мероприятий, квалификации лабораторного персонала, качества забранных проб, соблюдения рекомендаций пациентом всех рекомендаций перед сдачей материала и условий его хранения, современности и точности диагностического оборудования и прочих факторов.

Именно поэтому окончательный диагноз «шигеллез» может быть поставлен только после получения положительных результатов по нескольким альтернативным методам исследования, не зависящим друг от друга, но проводимым в единый временной промежуток.

Чаще всего лабораторная диагностика дизентерии включает в себя :

• Копрограмма;
• Общий анализ крови;
• Бактериологический посев;
• Общий анализ мочи;
• Серологические исследования;
• Анализ на антитела;
• Биохимический анализ крови;
• Иммунологическое тестирование;
• Ректороманоскопия;
• Иные мероприятия при необходимости.

Важным этапом выявления шигеллеза также является комплексная профессиональная дифференциальная диагностика, позволяющая исключить иные инфекции или патологии со схожей симптоматикой.

Копрограмма или анализ кала

Копрограмма – важнейший анализ при подозрении на дизентерию, позволяющий определить отклонения от норм в исследуемом кале. Лабораторный работник, проводя диагностику предоставленного материала, оценивает его состав, наличие примесей, физические и химическое свойства.

Перед сдачей данного вида анализа необходимо правильно подготовиться к лабораторному исследованию :

1. За 10 суток до забора материала стоит отказаться от употребления алкоголя;
2. Минимум за 5 суток до сдачи анализа стоит придерживаться диеты №5 по Певзнеру;
3. Кал нельзя сдавать на анализ, если он получен с помощью клизмы или в нём есть посторонние примеси, например, моча, следы менструации;
4. За 3 суток до копрограммы стоит прекратить приём любых лекарственных препаратов (как анально в виде свечей, так и перорально, внутривенно и т.д.), а также не проводить исследования с использованием вспомогательных средств (вазелинового либо касторового масла, висмута, бария);
5. Забор материала нужно осуществлять после спонтанной дефекации с 4-5 произвольных участков, закладывая его при помощи медицинского шпателя в специальный пластиковый контейнер, заполняя емкость максимум на 1/3. Доставить пробу нужно максимум в течение 10 часов после непосредственного сбора при соблюдении условий хранения в холодильнике при температуре от 4 до 6 градусов.

Комплексная диагностика кала при копрограмме включает в себя исследования по следующим критериям :

• Консистенция . В норме должна быть плотной, при дизентерии – кашицеобразная либо жидкая;
• Форма . В норме структурированная, однородная и оформленная, при шигеллезе – неоднородная, оформленная частично, плохо структурированная;
• Цвет . В норме коричневый, при бактериальном же поражении – обесцвеченный, иногда розоватый либо красноватых (в случае наличия кровяных сгустков);
• Слизь . В норме отсутствует, при кишечной инфекции – может быть в больших количествах;
• Кровь . В норме её нет, при дизентерии – есть;
• Лейкоциты . В норме не обнаруживаются, при шигеллезе диагностируется до 50 клеток в зоне видимости, преимущественно нейтрофилов;
• Эпителиальные клетки . В норме есть в следовых количествах, при бактериальной кишечной инфекции их достаточно много.

Результаты копрограммы предоставляются пациенту либо врачу в среднем на 3-4 день после сдачи материала.

Посев

Еще одной распространённой методикой выявления шигеллеза в анализах пациента принято считать бактериологический посев. Суть мероприятий заключается в помещения отдельных частей сданного материала на разнообразные питательные среды, адаптированные под рост разных возбудителей бактериальных инфекций. Если шигелла присутствует в организме, то на конкретной «почве» она начёт активно размножаться, формируя новые колонии.

Методику обычно используют как подтверждение первичных анализов, показавших наличие дизентерии, поскольку результаты по бакпосеву становятся известными через неделю.

Помимо выявления патогена, данный анализ также позволяет максимально точно подобрать антибактериальный препарат узконаправленного действия, который эффективно уничтожит инфекцию.

Выявленный образец делится на несколько частей, после чего туда добавляются различные антибиотики и все группа проб помещается в термостат – образцы, где колонии вымрут быстрее и буду считаться самыми успешными, что позволит врачу заменить антибактериальные препараты широкого спектра действия в консервативном лечении на более эффективные.

Кровь и моча при дизентерии

Сдача общих анализов крови и мочи – обязательный аспект комплексной диагностики в процессе выявления и подтверждения диагноза шигеллеза.

• Анализ крови . При кишечной инфекции вышеобозначенного типа в период активного развития может выявляться падение индексов гематокрита и имунноглобулина. Также, зачастую выявляется лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов и токсикологической зернистостью данных компонентов, снижение концентраций эозинофильных и тромбоцитных компонентов. Помимо этого возможно проявление лимфопении, лимфоцитоза, снижение лимфоцитарного индекса и увеличение СОЭ;
• Анализ мочи . При диагностике данной жидкой среды в случае развития шигеллеза наблюдается значительное повышение концентраций цилиндров и прямого белка, в моче нередко присутствуют эритроциты.

Серологическое исследование

Современное серологическое исследование представляет собой комплексный анализ на антитела к шигеллах, которыми может быть насыщена кровь человека. Причина данного процесса – активная работа иммунной системы, выделяющей собственные белковые соединения плазмы, которые борются с инфекционным бактериальным поражением.

Самая точная и быстрая методика выявления вышеописанных элементов – так называемая реакция непрямой гемагглютинации. Суть метода – помещение на эритроцитарных элементах ряда антигенов различных штаммов инфекции , после чего в образцы добавляется сывороточный экстракт крови больного. В положительных пробах начинаются реакции взаимодействия антител и антигенов со склеиванием эритроцитов, что позволяет выявить шигеллу.

Дифференциальная диагностика дизентерии

Довольно важным этапом выявления дизентерии и подтверждения диагноза является дифференциальная диагностика – профессиональная методика «отсеивания» иных заболеваний и патологий со схожей симптоматикой, проявляющейся интоксикацией организма и поражениями кишечника. Чаще всего шигеллез сравнивают с :

• Сальмонеллезом . Данное поражение имеет практически идентичные проявления, но при этом общая интоксикация выражена слабо и присутствует лишь в стертой форме;
• Ашерихиозом . Болезнь этого вида вызывается патогенами, поражающими не толстый, а тонкий кишечник. Проявления интоксикации немного слабее, чем при шигеллезе;
• Холерой . Холерная палочка поражает ЖКТ и кишечник, при этом имеется явно выраженное обезвоживание из-за чрезвычайно сильного, частого и обильного поноса. В каловых массах отсутствует как слизь, так и кровь, при этом общая интоксикационная симптоматика слабее, чем при дизентерии;
• Иерсиниозом . При иерсиниозе помимо выраженной интоксикации, наблюдаются многочисленные поражения органов и систем (почек, печени, ЦНС, др.), сопровождающиеся нарушением оттока мочи, желтухой и прочими синдромами.
• Ротавирусной инфекцией . Помимо кишечника, ротавирусная инфекция практически всегда поражает и верхние дыхательные пути;
• Острым аппендицитом . Это патологическое состояние связывают с раздражением брюшины, существенным повышением температуры, а также сильным болевым синдромом в правой нижней части живота.

В диагностике дизентерии используется:

• общий анализ крови ;
• бактериологическое исследование;
• лабораторные исследования;

Общий анализ крови при дизентерии

В общем анализе крови при дизентерии выявляется:

• Увеличение СОЭ. СОЭ (скорость оседания эритроцитов ) – это лабораторный показатель, позволяющий выявить системный воспалительный процесс в организме. При развитии воспалительной реакции в кишечнике в системный кровоток выделяется ряд биологически-активных веществ и белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка, церулоплазмина, фибриногена и других ). Данные вещества способствуют склеиванию эритроцитов (красных клеток крови ), в результате чего последние более быстро оседают на дно пробирки во время проведения исследования. В норме СОЭ у мужчин составляет 10 мм в час, а у женщин – 15 мм в час. При дизентерии данные показатели могут увеличиваться в 2 – 3 раза.
• Нейтрофильный лейкоцитоз. Лейкоцитоз – это увеличение общего количества лейкоцитов (клеток иммунной системы ) более 9,0 х 10 9 /л. При развитии дизентерии отмечается усиление продукции нейтрофилов (разновидности лейкоцитов ), так как данные клетки одними из первых мигрируют в стенку кишечника и начинают бороться с шигеллами , предотвращая их дальнейшее распространение.
• Сдвиг лейкограммы влево. В нормальных условиях нейтрофилы выделяются в системный кровоток в незрелом виде (палочкоядерные формы, на долю которых приходится 1 – 5% всех лейкоцитов ), после чего превращаются в полноценные защитные клетки (сегментоядерные формы, на долю которых приходится 40 – 68% всех лейкоцитов ). При дизентерии (и любой другой бактериальной инфекции ) зрелые нейтрофилы мигрируют к месту внедрения возбудителя и начинают активно с ним бороться, при этом погибая. В то же время, стимулируется процесс образования нейтрофилов, в результате чего в системный кровоток поступает больше количество их незрелых форм. Это приводит к тому, что доля палочкоядерных нейтрофилов в крови повышается, в то время как доля сегментоядерных снижается (что и называется сдвигом лейкограммы влево ).
• Моноцитоз (увеличение количества моноцитов в крови ). Моноциты также относятся к клеткам иммунной системы, составляя около 9% от всех лейкоцитов. После непродолжительной циркуляции в крови они мигрируют в ткани различных органов, превращаясь в макрофаги . При заражении бактериальной инфекцией (в том числе дизентерией ) макрофаги поглощают чужеродные бактерии и их частицы, проникшие в стенку кишечника. Одновременно с этим активируется процесс образования моноцитов, в результате чего их доля в крови повышается.

Анализ кала (копрограмма ) при дизентерии

Кал для анализа собирают после самопроизвольного акта дефекации в специальный контейнер. Нельзя собирать материал на анализ сразу после выполнения клизмы, а также при приеме некоторых медикаментов (препаратов бария, железа, слабительных , ректальных свечей и других ).

Копрограмма при дизентерии

Бактериологическая диагностика (посев ) при дизентерии

Важным этапом исследования является определение чувствительности возбудителя инфекции к антибиотикам . С этой целью производят посев шигелл на питательную среду, после чего туда же помещают несколько небольших таблеток с различными антибактериальными препаратами. Эти питательные среды помещают в специальный термостат на некоторое время, а затем оценивают результат. Если вокруг таблетки с антибиотиком отмечается рост шигелл, возбудитель не чувствителен к данному препарату. Если же в определенном радиусе от таблетки роста шигелл не наблюдается, данный антибиотик может быть использован для лечения дизентерии у данного пациента.

Лабораторная диагностика дизентерии

Золотым стандартом, позволяющим практически со стопроцентной вероятностью подтвердить диагноз, является серологическая диагностика, основанная на определении специфических антител в крови пациента. Принцип метода основан на способности иммунной системы человека определенным образом реагировать на внедрение чужеродных микроорганизмов, то есть вырабатывать против них особые иммунные комплексы (антитела ). Данные антитела находят и уничтожают только ту бактерию, против которой они были выработаны. Следовательно, если в крови человека имеются антитела против какого-либо вида или подвида шигелл, значит, он заражен именно этим возбудителем.

Сегодня существует много методов серологической диагностики, однако при дизентерии наиболее часто применяется реакция непрямой гемагглютинации (РНГА ). Суть метода заключается в следующем. На поверхности специально подготовленных эритроцитов крепятся антигены различных видов шигелл. После этого к различным образцам добавляется сыворотка крови пациента. Если в ней имеются антитела против шигелл, они начнут взаимодействовать со специфическими для них антигенами , в результате чего произойдет склеивание эритроцитов, что будет заметно макроскопически (невооруженным глазом ). Если же данных антител в крови пациента нет, никакой реакции не произойдет.

С помощью РНГА можно выявить антитела, начиная с 5 дня после появления первых клинических признаков заболевания (в более ранние сроки специфические антитела в крови пациента отсутствуют ). Через 2 недели количество антител в крови достигает максимума, а через месяц начинает снижаться.

Ректороманоскопия при дизентерии

Так как при дизентерии чаще всего поражается именно терминальный отдел толстого кишечника, ректороманоскопия является важным (однако не определяющим ) диагностическим методом. Во время проведения исследования врач оценивает изменения слизистой оболочки кишечника, которые во многом зависят от стадии заболевания.

Поражение слизистой оболочки кишечника при дизентерии характеризуется:

• Острым катаральным воспалением. Развивается в первые дни заболевания в результате проникновения шигелл и их токсинов в ткани слизистой оболочки. В результате активации иммунитета к месту внедрения бактерий мигрируют клетки иммунной системы (нейтрофилы, макрофаги и другие ), которые в процессе борьбы с возбудителем погибают, высвобождая при этом множество биологически-активных веществ. Данные вещества способствуют расширению мелких кровеносных сосудов и повышению проницаемости сосудистой стенки, в результате чего часть жидкости переходит из сосудистого русла в межклеточное пространство. Слизистая оболочка кишечника при этом становится гиперемированной (то есть приобретает ярко-красный оттенок в результате расширения переполненных кровью сосудов ) и отечной. В некоторых местах могут определяться поверхностные эрозии или мелкие кровоизлияния.
• Фибринозно-некротическим воспалением. Характеризуется гибелью клеток слизистой оболочки кишечника в результате воздействия цитотоксина. Сама слизистая оболочка при этом покрывается плотным налетом серого цвета.
• Стадией образования язв. В результате воздействия цитотоксина происходит гибель (некроз ) клеток слизистой оболочки, а после отторжения некротических (омертвевших ) масс на их месте образуются неглубокие язвы.
• Стадией заживления язв. Процесс регенерации (восстановления ) поврежденной слизистой оболочки начинается через несколько дней после появления первых клинических признаков инфекции, однако полное восстановление может занять несколько недель или даже месяцев (в зависимости от тяжести заболевания и своевременности лечения ).

Для проведения ректороманоскопии никакой специальной подготовки не требуется. При правильном выполнении процедура безопасна и практически безболезненна. Абсолютных противопоказаний к ректороманоскопии нет, однако манипуляцию следует отложить при наличии анальных трещин или других инфекционно-воспалительных заболеваний в области анального отверстия.

Дифференциальная диагностика дизентерии

Дизентерию следует дифференцировать:

• От сальмонеллеза. Сальмонеллез также характеризуется признаками поражения желудочно-кишечного тракта (тошнотой , рвотой , профузным поносом ), однако признаки общей интоксикации организма обычно более выражены, чем при дизентерии. Для точного подтверждения диагноза требуется бактериологическое или серологическое исследование.
• От эшерихиоза. Данное заболевание вызывается патогенными кишечными палочками и характеризуется признаками поражения тонкого кишечника. Симптомы общей интоксикации организма обычно отсутствуют или выражены незначительно.
• От холеры. Холера характеризуется поражением желудочно-кишечного тракта, сопровождающимся обильным водянистым поносом, в результате которого быстро наступает обезвоживание организма. Слизь и кровь в испражнениях при этом отсутствует, а симптомы общей интоксикации выражены слабо или умеренно.
• От иерсиниоза. Данное заболевание протекает с выраженными симптомами общей интоксикации и признаками поражения кишечника. Отличительной особенностью является быстрое поражение внутренних органов и систем (печени , почек , центральной нервной системы и других ), что проявляется соответствующими симптомами (желтухой , нарушением процесса образования мочи и так далее ).
• От ротавирусной инфекции. Данное заболевание вызывается ротавирусами и характеризуется поражением кишечника, а также верхних дыхательных путей (что проявляется насморком или воспалением слизистой оболочки глотки ). Признаки общей интоксикации организма при этом выражены незначительно.
• От острого аппендицита. Аппендицит (воспаление червеобразного отростка слепой кишки ) характеризуется выраженными болями в нижней части живота (преимущественно справа ) и повышением температуры тела. Также при этом может отмечаться однократная рвота. Важным диагностическим моментом является выявление признаков раздражения брюшины, которые будут положительными при аппендиците и отрицательными при дизентерии.

Лечение дизентерии

Нужна ли госпитализация при дизентерии?

• Пациенты со средней или тяжелой формой заболевания.
• Пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.
• Пациенты, представляющие повышенную эпидемиологическую опасность (работники пищевой промышленности, врачи, работники детских садов, школ и так далее ).

Уход за больным дизентерией

При легких формах заболевания пациенты начинают чувствовать улучшение общего состояния уже через несколько дней после начала лечения, в то время как при тяжелой дизентерии больным может понадобиться помощь окружающих в течение нескольких дней или даже недель.

• Строгий постельный режим – начиная с первого дня заболевания и до нормализации температуры тела.
• Ограничение воздействия стрессовых факторов – переохлаждения или перегревания, психоэмоциональных нагрузок, работы, требующей длительных умственных усилий.
• Полноценный сон – в период разгара заболевания больной должен спать не менее 9 – 10 часов в сутки, а в течение периода восстановления – не менее 8 часов ежедневно.
• Исключение любых физических нагрузок – в течение минимум 1 недели после нормализации температуры тела и исчезновения симптомов интоксикации организма.

Антибиотики при дизентерии

Лечение дизентерии антибиотиками

Бактериофаги при дизентерии

Специфический дизентерийный бактериофаг следует принимать внутрь, 3 раза в сутки, за 1 час до еды. Начинать прием препарата следует сразу в день установления диагноза. Курс лечения составляет 6 – 8 дней.

Разовая доза дизентерийного бактериофага (для приема внутрь ) составляет:

• Детям до 6 месяцев – 5 мл.
• От 6 до 12 месяцев – 10 – 15 мл.
• От 1 года до 3 лет – 15 – 20 мл.
• От 3 до 8 лет – 20 – 30 мл.
• Детям старше 8 лет и взрослым – 30 – 40 мл.

Доза бактериофага для ректального введения составляет:

• Детям до 6 месяцев – 10 мл.
• От 6 до 12 месяцев – 20 мл.
• От 1 года до 3 лет – 30 мл.
• От 3 до 8 лет – 40 мл.
• Старше 8 лет – 50 – 60 мл.

Симптоматическое лечение дизентерии

Диета при дизентерии

Пищу при дизентерии следует принимать малыми порциями 5 – 6 раз в течение дня. Все употребляемые продукты питания должны быть хорошо обработаны (термически и механически ), а их температура в момент употребления не должна быть выше 60 градусов или ниже 15 градусов. Также больным следует употреблять не менее 2 литров жидкости в сутки, что позволит предотвратить обезвоживание организма и снизить выраженность интоксикационного синдрома.

Диета при дизентерии

Лечение дизентерии народными средствами в домашних условиях

Для лечения дизентерии можно применять:

• Отвар коры дуба. Обладает вяжущим, противовоспалительным и противобактериальным действием. Для приготовления отвара 20 граммов (2 полных столовых ложки ) измельченной коры дуба следует залить 200 мл кипяченой воды и греть на медленном огне в течение получаса. После этого отвар охладить, процедить через двойной слой марли и принимать внутрь по 20 – 30 мл 3 – 4 раза в сутки (за час до еды ).
• Настой из плодов черемухи. Обладает вяжущим и противовоспалительным действием. Для приготовления настоя 20 граммов плодов черемухи следует залить 400 мл кипятка. Настаивать в темном месте в течение 1 – 2 часов, после чего процедить и принимать внутрь по 50 мл (1/4 стакана ) 3 – 4 раза в день за полчаса до еды.
• Настой из листьев подорожника. Обладает противовоспалительным и антимикробным действием, подавляя размножение шигелл в кишечнике. Для приготовления настоя 5 граммов измельченных листьев подорожника следует залить 100 мл горячей кипяченой воды и поместить на водяную баню на 10 – 15 минут, а затем настаивать в темном помещении в течение 2 часов. Полученный настой процедить и принимать внутрь за полчаса до еды (детям – по 1 – 2 десертных ложки 2 – 3 раза в день, взрослым – по 2 столовых ложки 2 – 4 раза в день ).
• Настой из цветков ромашки. Оказывает противовоспалительное, антибактериальное и спазмолитическое действие (устраняет спазм гладкой мускулатуры кишечника ). Готовится настой следующим образом. 2 полных столовых ложки цветков ромашки заливают 1 стаканом кипятка и помещают на водяную баню на 15 – 20 минут. После этого охлаждают при комнатной температуре в течение 1 часа, процеживают и принимают внутрь по 2 – 3 столовых ложки 3 – 4 раза в день (за полчаса до еды ).

Профилактика дизентерии

Заразен ли переболевший дизентерией человек?

Иммунитет и вакцина (прививка ) при дизентерии

Исходя из вышесказанного следует, что разработать эффективную вакцину , которая могла бы оградить человека от заражения дизентерией на протяжении длительного времени, практически невозможно. Вот почему основное значение в профилактике данного заболевания отводится санитарно-гигиеническим мероприятиям, направленным на предотвращение контакта здорового человека с возбудителем инфекции.

Тем не менее, в определенных условиях может проводиться вакцинация людей против некоторых видов возбудителя дизентерии (в частности против шигелл Зонне, которые считаются наиболее распространенными ).

Вакцинация против шигелл Зонне показана:

• Работникам инфекционных больниц.
• Работникам бактериологических лабораторий.
• Лицам, отправляющимся в эпидемиологически опасные регионы (в которых отмечается высокая заболеваемость дизентерией Зонне ).
• Детям, посещающим детские сады (при неблагоприятной эпидемиологической обстановке в стране или регионе ).

Вакцинация противопоказана детям до трех лет, беременным женщинам, а также людям, переболевшим дизентерией Зонне в течение последнего года (в случае если диагноз был подтвержден лабораторно ).

Противоэпидемические мероприятия при дизентерии

Противоэпидемические мероприятия при дизентерии включают:

• Проведение санитарно-просветительной работы среди населения. Врачи должны рассказывать людям о путях распространения, механизмах заражения и первых клинических проявлениях дизентерии, а также о методах предотвращения инфицирования.
• Регулярное исследование водоемов и пищевых предприятий на предмет наличия в них патогенных видов возбудителя инфекции.
• Регулярное профилактическое обследование работников детских садов, школ и мест общественного питания с целью выявления скрытых или хронических форм дизентерии.
• Раннее выявление, регистрацию, полноценную диагностику и адекватное лечение всех больных с признаками острой кишечной инфекции.
• При подтверждении случая дизентерии – обязательное выявление источника инфекции. С данной целью производится исследование всех продуктов питания, которые употреблял больной в течение последних нескольких дней. Если он питался в столовых или в других местах общественного питания, во все эти учреждения направляется специальная комиссия, которая производит заборы материала (пищевых продуктов ) с целью выявления в них шигелл.
• Наблюдение за всеми людьми, контактировавшими с заболевшим дизентерией человеком в течение 7 дней. Всем им проводится обязательное однократное бактериологическое исследование кала. При необходимости могут назначаться дизентерийные бактериофаги в профилактических дозах.
• Регулярную влажную уборку комнаты (при лечении на дому ) или палаты (при лечении в больнице ), в которой находится пациент.

Карантин при дизентерии

Поводом для объявления карантина при дизентерии может быть:

• Одновременное появление клинических признаков дизентерии у двух и более лиц, находящихся в одной группе (в детском саду, в школьном классе и так далее ). В данном случае в группе объявляется карантин. В течение 7 дней никто из детей не может быть переведен в другую группу. Все контактировавшие с больным должны пройти бактериологическое исследование и начать прием дизентерийных бактериофагов в профилактических дозах.
• Выявление повторного случая дизентерии в группе в течение 7 дней. В данном случае профилактические мероприятия соответствуют описанным выше.
• Выявление признаков дизентерии у двух или более лиц в одном населенном пункте, которые не работают/не учатся в одном и том же учреждении. В данном случае высока вероятность того, что инфекция присутствует в местном водоеме либо в общественной столовой. Подозрительные учреждения и водоемы при этом закрываются, а образцы воды и продуктов питания направляются в лабораторию для детального исследования. Всем жителям населенного пункта при этом рекомендуется соблюдать правила личной гигиены , а также употреблять только хорошо обработанную (термически ) пищу и кипяченую воду.

Осложнения и последствия дизентерии

Дизентерия может осложниться:

• Рецидивом (повторным развитием ) заболевания. Наиболее частое осложнение, которое возникает в результате неправильно проведенного лечения (например, при слишком раннем прекращении антибактериальной терапии ).

• Бактериальными инфекциями со стороны других органов и систем. При дизентерии снижаются общие защитные силы организма, чему также способствует нарушение процесса всасывания питательных веществ при поражении тонкого кишечника и потеря электролитов во время поноса. В результате этого создаются благоприятные условия для развития бактериальной инфекции в легких, мочевыводящих путях и в других органах.
• Дисбактериозом. При развитии дизентерии происходит уничтожение постоянной микрофлоры кишечника, которая необходима для нормального процесса пищеварения и всасывания некоторых витаминов. Этому также может способствовать длительное применение антибиотиков широкого спектра действия. Вот почему в период выздоровления всем больным рекомендуется принимать препараты, восстанавливающие нормальную микрофлору кишечника.
• Анальными трещинами. Характеризуются повреждением (разрывом ) тканей в области анального отверстия в результате частых и выраженных позывов к дефекации.
• Прободением язвы кишечника. Редкое осложнение дизентерии, развитию которого способствует выраженное изъязвление стенки кишечника. В сам момент прободения пациент испытывает острую «кинжальную» боль в животе . После прободения находящиеся в просвете кишечника бактерии и токсические вещества поступают в брюшную полость, приводя к развитию перитонита (воспаления брюшины ) – угрожающего жизни состояния, требующего хирургического лечения.
• Инфекционно-токсическим шоком. Наиболее грозное осложнение, которое может развиться на пике тяжелой формы дизентерии в результате выраженной интоксикации организма и поражения нервной и сердечно-сосудистой систем. Характеризуется выраженным снижением артериального давления , что может стать причиной нарушения кровоснабжения головного мозга и смерти пациента. Больны бледные, сознание их часто нарушено, пульс слабый, учащенный (более 100 ударов в минуту ). При развитии данного осложнения показана срочная госпитализация пациента в отделение реанимации.

Чем опасна дизентерия при беременности?

Дизентерия во время беременности может привести:

• К внутриутробной гибели плода. Причиной данного явления может быть выраженная интоксикация организма матери, а также нарушение кровоснабжения плода в результате различных осложнений (в частности при развитии инфекционно-токсического шока ). Также внутриутробной гибели плода может способствовать обезвоживание организма матери, сопровождающееся потерей большого количества электролитов.
• К преждевременным родам. Частые тенезмы (ложные, болезненные позывы к дефекации ), сопровождающиеся выраженным сокращением гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта могут спровоцировать преждевременное начало родовой деятельности.
• К заражению ребенка. Заражение дизентерией может произойти внутриутробно либо в момент рождения ребенка, что обусловлено близостью наружных половых органов и анального отверстия у женщин. Также у больших дизентерией женщин довольно часто можно обнаружить кишечную микрофлору или даже возбудителя дизентерии (в частности шигеллы Флекснера ) во влагалище.
• К гибели матери во время родов. Способствовать этому может снижение компенсаторных резервов материнского организма (в результате прогрессирующего инфекционно-воспалительного процесса ), а также поражение центральной нервной системы и сердечно-сосудистой системы.

Чем опасна дизентерия у детей?

Дизентерия у детей характеризуется:

• Более выраженными симптомами интоксикации. Иммунная система детского организма окончательно не сформирована и не способна адекватно реагировать на внедрение шигелл. Клинически это проявляется более выраженным повышением температуры (до 38 – 40 градусов с первого дня заболевания ), нарушением аппетита , вялостью, плаксивостью.
• Сложностями в диагностике. Дети (особенно новорожденные и груднички ) не могут адекватно описать свои жалобы. Вместо этого они просто плачут, кричат и отказываются от еды. Заподозрить дизентерию в данном случае можно лишь на основании частого обильного стула, повышения температуры тела и признаков системной интоксикации. Однако схожими клиническими проявлениями также обладает целый ряд детских заболеваний, ввиду чего следует как можно скорее провести бактериологическое исследование кала и начать лечение.
• Быстрым развитием осложнений. Компенсаторные системы детского организма еще не сформированы, вследствие чего при обильном поносе обезвоживание у детей наступает гораздо быстрее, чем у взрослых (признаки обезвоживания легкой или средней степени тяжести могут появиться уже к концу первых суток после начала заболевания ). Вот почему крайне важно своевременно начать применение регидратирующих (восполняющих потери жидкости ) средств, а при необходимости прибегнуть к внутривенному введению жидкости и электролитов.