Синдром цитолиза печени — причины возникновения. Лабораторные синдромы при диффузных поражениях печени

Цитолиз печени - процесс разрушения защитной оболочки гепатоцитов, вследствие которого все достаточно активные ферменты этой клетки выходят наружу и уничтожают структуру самой печени, значительно повреждая ее. В результате этого и возникает некроз, дистрофические изменения органа и потеря его функциональности.

При своевременно проведенном лечении, а также при устранении провоцирующих причин, клеточные повреждения на некробиотическом уровне могут быть обратимыми, но в случае развития некроза функциональность печени восстановить не удается. Данный недуг может развиваться у абсолютно любого человека и в разном возрасте. У младенцев цитолиз возникает в результате патологии аутоиммунного процесса, у людей старше 50 лет возникает цирроз после жирового перерождения.

Наибольшему риску развития данной патологии подвергают себя женщины, которые постоянно принимают гормональные противозачаточные средства. Данные препараты провоцируют нарушение кровообращения, которое замедляет процессы выведения токсинов во многих органах и системах, особенно в печени.

Причины и симптомы недуга

Чаще всего внешним фактором, приводящим к развитию данной патологии, является прием алкоголя. Этанол, входящий в его состав, считается гепатотропным ядом и, накапливаясь в организме, способствует возникновению алкогольной болезни печени.

Для полного поражения органа требуется даже незначительная доза. Ежедневное употребление 100-200 г водки (это примерно 40-80 г этанола) через несколько лет приводит к печальным последствиям: печень достаточно ярко демонстрирует своему владельцу последствия его увлечения вредной привычкой. Необходимо заметить, что на ранней стадии заболевания в результате употребления алкоголя восстанавливающая терапия и полный отказ от спиртной продукции способны восстановить функциональность печени.

Кроме алкоголя, синдром цитолиза может развиться вследствие воздействия следующих факторов:

При наличии у человека данного синдрома никаких характерных признаков практически не наблюдается. Цитолиз печени проявляется типичными симптомами, которые присущи любому заболеванию данного органа, - это возникновение желтухи, лихорадка, упадок сил и общая слабость всего организма, синдромы диспепсического расстройства желудочно-кишечного тракта (отрыжка, тошнота и горечь во рту), болевые ощущения и тяжесть в правой стороне живота, особенно в подреберье. При пальпации можно обнаружить увеличение печени, а иногда и селезенки.

Врачи не определяют синдром цитолиза по клиническим признакам, так как они очень схожи с симптомами других патологических процессов печени. Основным методом диагностики данного заболевания является исследование лабораторных морфологических анализов крови пациента.

Результаты данного анализа позволяют определить степень поражения гепатоцитов и выявить очаги и размеры некроза. Исследуется уровень билирубина и железа в клетках крови пациента. Повышение нормальных показателей этих веществ свидетельствует о нарушении белкового обмена в организме и процессе некротизации, развивающемся в структуре печени.

После проведения всех исследований и получения результатов диагностируется наличие заболевания и степень его развития. С учетом всех показателей врачом назначается индивидуальный, оптимальный курс медикаментозной терапии, направленный на приостановление процесса некроза тканей и клеток печени. В первую очередь при лечении заболевания назначаются противовирусные препараты, в состав которых входит интерферон.

Профилактические мероприятия

Развитие данного заболевания, как уже было сказано выше, зависит от многих внешних факторов, патологически влияющих на весь организм человека, а особенно на печень. Для предупреждения возникновения патологии следует придерживаться некоторых норм и определенных, достаточно простых правил:

После проведенного курса лечения гепатопротекторами, антибиотиками, противовоспалительными препаратами или гормональными контрацептивами необходимо пройти курс детоксикационной терапии.

Печень – огромный орган без нервных окончаний, поэтому о его болезнях мы узнаем в последнюю очередь. К заболеваниям этого органа относится и цитолиз печени.

Гепатоцит: 1 — цитоплазма гепатоцита: 1.1 — гранулы гликогена; 2 — ядро

Главной особенностью цитолиза является то, что при этом синдроме повышается проницаемость клеточных оболочек гепатоцитов. Это могут быть как незначительные нарушения целостности оболочки клетки печени, так и их серьезные разрушения.

По МКБ 10 пересмотра синдром цитолиза печени относят либо к хроническому неуточненному гепатиту (К 73.9), либо к воспалительной неуточненной болезни печени, то есть К 75.9. Также называют этот недуг неспецифическим гепатитом.

При синдроме цитолиза растет активность в крови таких печеночных ферментов, как аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа и других. Также при цитолизе повышается содержание витамина В12 и железа в крови. Изменяются при этом не только оболочки гепатоцитов, но и их органеллы. Составные гепатоцитов выходят в организм, а в сами клетки попадает вода и натрий.

Причины возникновения

Такой процесс, как цитолиз, может быть запущен из-за самых разных патологических факторов. Вот самые распространенные.

Алкоголь

Всем известно, что этанол- мощнейший гепатропный яд. Разрушение клеточных мембран может начаться при дозе от 40 -80 мл. чистого этанола. Также все зависит от дозы в сутки и частоты употребления этанолсодержащих напитков, пола и количества в организме ферментов, которые перерабатывают алкоголь.

Важно знать: поражения печени при злоупотреблении этанолом обратимы, если прекратить употреблять алкоголь и проводить восстановительное лечение органа.

амебы;

(взрослые и личинки);

шистосомы;

Лекарства

К сожалению, некоторые из них гепатоксичны. Остановить разрушение клеток органа в случае приема таких средств можно только отказавшись от лекарств. Всего известно более тысячи средств, повреждающих один из самых крупных органов нашего тела.

Среди них:

лекарства от грибка;

некоторые виды антибиотиков (например, тетрациклин);

нестероидные противовоспалительные лекарства;

некоторые слабительные;

психотропные средства и нейролептики;

антиметаболиты;

антидепрессанты;

противосудорожные;

тамоксифен;

средства от туберкулеза;

глюкокортикоиды;

цефтриаксон;

половые гормоны (стероидные).

Риск повреждения клеток усиливается при сопутствующих болезнях печени, применении трех препаратов и больше одновременно, при беременности и в пожилом возрасте.

Нарушение липидного обмена

Факторами риска здесь могут быть лишний вес, метаболический синдром, диабет, дислипидемия и артериальная гипертензия.

Аутоиммунное поражение печени

Часто является причиной цитолиза у маленьких детей.

Также виновными в цитолизе могут быть вирусные , неправильное питание, голодание, опухоли в органе и метастазы, шок и т. д.

Симптомы

Как и большинство заболеваний печени, цитолиз о себе знать дает поздно. Обычно симптомы выражены не очень ярко. В первую очередь обратить внимание нужно на пожелтевшие белки глаз и кожу (виновен здесь выброс билирубина, желтуха).

Также характерны нарушения пищеварения, среди которых диспепсия, повышение кислотности и тяжесть в желудке, горечь после еды во рту или на голодный желудок.

Также могут наблюдаться астения, эндокринные расстройства (особенно связанные с половой сферой), геморрагический диатез, проблемы с кожей и нарушения роста волос, отеки.

Важно знать: при анализах крови в ней обнаруживают не только билирубин, но и железо, альдолазу, повышенное количество альбуминов. Также при цитолизе понижается свертываемость.

В этом видео вам расскажут о симптомах поражения печени.

Диагностика

Исследование при симптомах цитолиза должно быть комплексное. Это общий анализ крови, при котором обращают внимание на маркеры разрушения гепатоцитов (ЛДГ, АлАт, АсАт). Нормой ЛДГ является не больше 260 единиц на литр, а также 41 г/л у мужчина и 31 – у женщин. Также изучается количество в крови железа и билирубина.

Лечение традиционное

Лечением цитолитического синдрома занимаются гастроэнтерологи и терапевты. Здесь важно понимать, что цитолиз - это не столько болезнь, сколько процесс, вызванный другими недугами печени или разрушающими факторами. Первое, что нужно сделать – это устранить недуг или фактор, спровоцировавший цитолиз. Так что, лечение может начаться с исключения алкоголя, лекарственных препаратов или с диеты.

Среди лекарств от цитолиза наиболее популярны гепатопротекторы или же цитопротекторы. К таким относятся эссенциальные фосфолипиды, урсодезоксихолевая кислота, силимарин, адметионин.

Также возможно назначение препаратов L-орнитин-L-аспартата, пентокисифиллина и т. д.

Дополнительно применяться могут препараты для детокса. Но стандартом при лечении признаются именно эссенциальные фосфолипиды, например, эссенциале. Самое важное, как и при лечении других недугов – не назначать лекарственные средства самим себе.

Профилактика

Правильное питание

Гепатоциты разрушает не только алкоголь, но и жирная пища, острое, сладости, жареное и жирное. Пусть в рационе всегда будет растительная пища и блюда с минимальной тепловой обработкой. Жиры тоже необходимы для клеточных мембран, но пусть это будет морская жирная рыба, молоко и кисломолочные продукты. Не менее нужны и фрукты, а также медленные углеводы.

Очищение печени

Ограничение в алкоголе

Разумеется, будьте осторожны и с алкоголем, особенно некачественным. Если немного вина или даже пива полезны для нервов, крови и желудка, то большие их дозы ослабляют самый большой орган тела, да и мембраны его клеток. Не менее важно отслеживать стерильность всех медицинских и косметических процедур, которые вы делаете, а также следить за личной гигиеной.

Синдром цитолиза может долгое время не проявляться клиническими признаками. Только путем лабораторного исследования удается заподозрить на фоне изменений показателей ее работы. С увеличением количества пораженных гепатоцитов появляются признаки пищеварительных расстройств:

горечь в ротовой полости;
тяжесть в зоне правого подреберья и желудка, которая усиливается после еды;
тошнота;
метеоризм;
диарея или запоры.

При прогрессировании заболевания развивается желтуха. Она проявляется субиктеричностью (умеренным пожелтением) кожных покровов и слизистых, зудом, обесцвечиванием каловых масс и потемнением мочи. При изменении могут возникать болезненные ощущения в области ее расположения, интенсивность которых увеличивается при движении и после еды.

Причины

Не зависимо от того, какая причина вызвала синдром цитолиза печени, для получения положительного результата лечения первым делом необходимо ее устранить. Чаще всего дисфункция железы и гибель гепатоцитов наблюдается вследствие токсического действия алкоголя, медикаментов, а также неправильного питания и инфицирования организма.

Алкоголь и неправильное питание

Скорость развития цитолиза и зависит от длительности злоупотребления и ежедневно выпиваемого объема спиртных напитков. Кроме того, степень поражения железы обусловлена количеством фермента в организме, который утилизирует алкоголь.

Наиболее опасно употреблять суррогаты, которые помимо токсического действия вызывают общее отравление продуктами распада. При ежедневном распитии подобных напитков гепатоцит становится более чувствительный к влиянию окружающих факторов вследствие повышения проницаемости его оболочки. Это сопровождается гибелью клеток железы.

Длительное время заболевание может не проявляться. При своевременном отказе от алкоголя и проведении медикаментозной терапии удается замедлить цитолиз и восстановить функции органа.

Что касается питательного рациона, от него зависит работа всей гепатобилиарной системы (печени, желчевыделительных путей). Жирная, жареная пища, копчености и сладости увеличивают нагрузку на железу, и нарушается липидный обмен. Клетка печени под воздействием глицерина и жирных кислот утрачивает свою оболочку и ферментативную активность. Выраженность дисфункции органа зависит от площади пораженной ткани и количества здоровых гепатоцитов.

Синдром цитолиза в данном случае обусловлен жировым перерождением печени.

Вирусы

Речь пойдет об инфекционных гепатитах вида В и С. Крайне редко цитолиз печени наблюдается на фоне болезни Боткина. Учитывая различный путь передачи патогенных микроорганизмов, выделяют алиментарный, трансфузионный и контактный способ заражения. Также инфицирование может происходить вертикальным путем, когда возбудители передаются от беременной младенцу в процессе родов при условии нарушения целостности его кожи.

Синдром цитолиза гепатоцитов наблюдается на фоне тяжелого гепатита острой формы или хронического течения. Остановить патологический процесс удается путем правильного выбора противовирусных препаратов и проведения гепатопротекторной терапии.

Аутоиммунные реакции

Гепатит может развиваться вследствие дисфункции иммунитета. В большинстве случаев подобные нарушения диагностируются у грудничка.

Гибель гепатоцитов наблюдается на фоне прогрессирования системного аутоиммунного заболевания или в результате прямого поражения клеток печени собственными антителами.

Данная форма болезни развивается довольно стремительно. Причины дисфункции иммунных звеньев до конца не изучены. Чтобы помочь пациенту, рассматривается вопрос о проведении трансплантации органа. Кроме того, назначаются иммуносупрессоры, которые угнетают активность иммунитета. Особенностью течения патологии является отсутствие поражения желчевыделительных путей и пузыря.

Каждый медикамент имеет определенный набор противопоказаний и побочных эффектов. Они зависят от состава лекарства, принимаемой дозы и длительности терапии. Многие препараты оказывают гепатотоксичное действие, что делает их особенно опасными для железы. К ним относятся некоторые антибактериальные, седативные, анальгетические, противогрибковые и нестероидные противовоспалительные медикаменты.

При бесконтрольном приеме гепатотоксичных лекарств повышается риск развития гепатита и цитолиза клеток печени.

Обычно поражение железы отмечается на фоне самостоятельного приема препаратов в повышенной дозе на протяжении длительного периода времени. Отдельно следует сказать о риске развития печеночной недостаточности у женщин, которые принимают гормональные контрацептивы.

Чем чреват цитолиз

Печеночный цитолиз приводит к недостаточности железы различной степени. При декомпенсированной дисфункции повышается риск таких осложнений, как:

массивное кровотечение из пищеводных вен, которые варикозно изменены на фоне портальной гипертензии;
сепсис. Инфицирование желчевыводящих путей сопровождается проникновением возбудителей в кровеносное русло. Вследствие этого формируются очаги во внутренних органах с развитием пневмонии, пиелонефрита или перитонита;
кома. Токсическое поражение ЦНС приводит к возникновению энцефалопатии, основные проявления которой представлены изменением психоэмоционального состояния. В фазу прекомы человек становится заторможенным, вялым, угнетаются рефлексы и реакция на окружающих раздражителей. Кома проявляется отсутствием сознания, расстройством дыхания и работы сердца. Симптомы обусловлены отеком мозга и кислородным голоданием клеток.

Уменьшение численности функционирующих гепатоцитов сопровождается нарушением работы печени. Таким образом, нарастает интоксикация, снижается белок, повышается кровоточивость и наблюдаются расстройства метаболизма. Помимо этого, изменяется электролитный состав крови.

Диагностика

Чтобы вылечить заболевание, необходимо установить его причину и устранить ее. От этого зависит результат лечения и вероятность рецидива. При продолжающемся действии провоцирующего фактора на выздоровление можно не надеяться.

Для постановки правильного диагноза требуется проведение полного обследования пациента, которое включает сбор анамнеза, лабораторные анализы и инструментальные исследования.

Немаловажной частью диагностики является опрос пациента. Врачу важно знать о:

наличии заболеваний печени;
аллергической предрасположенности;
сопутствующих болезнях;
перенесенных инфекционных патологиях;
хирургических вмешательствах и травмах;
приеме гепатотоксичных препаратов;
злоупотреблении алкоголем;
питательном режиме.

Благодаря подробному опросу удается заподозрить заболевание и выбрать наиболее эффективные инструментальные исследования. Кроме того, врач должен знать жалобы пациента, время их появления и особенности прогрессирования.

Лабораторная диагностика

Каждый показатель лабораторного анализа указывает на ту или иную дисфункцию печени. Его количественное изменение может наблюдаться уже на начальной стадии развития, когда клинические симптомы болезни отсутствуют. Обычно назначается:

Лабораторный метод также необходим для оценки динамики. Благодаря регулярному проведению анализов удается контролировать скорость прогрессирования заболевания и эффективность медикаментозной терапии.

Инструментальная диагностика

Для визуализации печени и других внутренних органов назначается ультразвуковое исследование, компьютерная или магнитно-резонансная томография. Данные методы позволяют установить размер, плотность, структуру и границы железы. Кроме того, врач обнаруживает дополнительные очаги, например, эхинококковые кисты или опухоль.

В спорных случаях, а также для подтверждения диагноза назначается биопсия печени. В процессе исследования осуществляется забор материала, который направляется на гистологический анализ. Заметим, что биопсия имеет много противопоказаний и осложнений, поэтому вместо нее зачастую используется эластография. Она не требует анестезии и моральной подготовки пациента.

Как вылечить синдром цитолиза

Лечение заболевания зависит от стадии цитолиза, тяжести состояния пациента и наличия сопутствующих болезней. Задачи терапии:

устранить причину цитолиза;
уменьшить интоксикацию;
восстановить структуру гепатоцитов;
нормализовать печеночные функции.

Борьба с причиной

Эффективность терапии напрямую зависит от продолжающего действия провоцирующего фактора. Чтобы устранить причину, врач рекомендует:

Медикаментозная поддержка

Благодаря лекарственной терапии удается остановить цитолиз и нормализовать общее состояние пациента. Врач может назначать:

гепатопротекторы на растительной или синтетической основе (карсил, гепа-мерц, гептрал). Они необходимы для укрепления стенки печеночных клеток и предупреждения их гибели. Длительный прием лекарств дает возможность восстановить поврежденные гепатоциты и облегчить работу железы;
дезинтоксикационные растворы;
сорбенты, которые блокируют всасывание токсинов в кишечнике и ускоряют их выведение из организма;
витамины;
медикаменты, стимулирующие отток желчи (при отсутствии блока желчевыделительных путей).

Диетотерапия

Чтобы уменьшить нагрузку на гепатоциты и облегчить их функционирование, необходимо соблюдать основные принципы диетического питания:

отказаться от жирных, жареных блюд, соленьев, копченостей и маринада;
дробно питаться небольшими порциями каждые два часа;
строгое ограничить соль;
исключить сдобу, кремовые изделия и шоколад;
запретить продукты, увеличивающие кислотность;
ежедневно выпивать до двух литров жидкости (негазированной минералки, компота или травяного чая). Кофе запрещается.

Рацион питания должен составляться специалистом с соблюдением энергетической ценности продуктов, а также потребностей организма в питательных веществах. При этом необходимо учитывать профессию пациента, его ритм жизни и сопутствующие заболевания.

Цитолиз серьезный патологический процесс, который при прогрессировании приводит к декомпенсированной недостаточности печени и нарушению работы всех систем организма.

Синдром цитолиза – это лабораторная оценка целостности гепатитов, достоверно показывающая нарушения. Возникает при патологических изменениях клеток печени. Фактор, вызывающий подобное состояние – нарушение целостности мембран гепатоцитов.

Синдром холестаза – это клиническое проявление нарушений функции печени, визуальная оценка патологических процессов, при которых выработка желчи снижается, вследствие чего начинаются патологические процессы в желчном пузыре.

Цитолиз – это дифференциальная диагностика, подтверждение заболевания, на основе лабораторных тестов, подтверждающих диагноз – синдром холестаза у детей. Без проведения анализа и оценки его показателей лечение не начинают.

Симптомы синдрома холестаза

Холестаз у детей встречается двух типов – внутрипеченочной и внепеченочной формы.

При внутрипеченочной форме возникает застой желчи в магистральных протоках из-за поражения гепатоцитов и каналикул печени. Внепеченочная форма – патологические изменения, провоцирующие воспалительные процессы в протоках, происходят в соседних с печенью органах и тканях.

Симптомы заболевания неоднозначные, поэтому без дифференциальной диагностики синдрома холестаза лечение не начинают.

Нельзя наблюдать течение болезни в динамике и на основе клинической картины начинать необходимые терапевтические мероприятия, так как проявления болезни аналогичные, а лечение синдрома холестаза в зависимости от формы разное. Внутрипеченочный холестаз вылечить без оперативного вмешательства невозможно.

Основные признаки холестаза у детей и подростков:

Кожный зуд. Кожа на конечностях, животе и ягодицах иссушается, шелушится, что вызывает
кожный зуд. Дети становятся раздражительными, у них появляется бессонница. Объяснение, что спровоцировало подобные изменения эпидермиса, пока не найдено. Теоретические предположения: возникающий дефицит витамина А, нарушение его синтеза в печени и возникновение пруритогеов. Эти вещества разносятся по кровотоку и задерживают в слоях эпидермиса часть желчных кислот, вследствие чего нервные окончания раздражаются.

У детей раннего возраста – до 5 месяцев – этот симптом отсутствует.

Желтуха – она может возникнуть с первых часов заболевания или проявить себя намного позже. Накопление билирубина и его поступление в кровь приводит к тому, что эпидермис меняет цвет не только на желтый, но и на оливковый и зеленоватый. При холестазе уровень билирубина в крови может превысить 50мкмоль/л;
Меняется цвет стула – он становится обесцвеченным. Такое состояние характеризуется как стеаторея. Основной механизм развития синдрома холестаза – появляются патологии в желчном пузыре, что вызывает нарушение поступления желчи, необходимой для пищеварения. Как только в двенадцатиперстной кишке начинает ощущаться ее дефицит, появляется нехватка стеркобилиногена в отделе толстого кишечника. Усвояемость пищи понижается, жиры перестают всасываться, что вызывает патологические изменения в тонком кишечнике. Кал становится жирным и малоокрашенным. Чем светлее стул, тем в большей степени выражен застой желчи. В связи с нарушением всасывания целого комплекса витаминов – А, D, Е, К – ребенок быстро теряет вес;
Намного реже встречается образование ксантом. У взрослых эти кожные новообразования считаются маркерами холестаза, если они появились, отпадает необходимость проводить некоторые лабораторные тесты. У детей же плоские опухолевидные заболевания слабовыраженной желтой окраски образуются очень редко.

Если этот симптом определился, то новообразования можно обнаружить в ладонных складках, на сгибателях крупных суставов, спине и шее.

При острой форме заболевания повышенной тяжести поражается не только эпидермис, но и более глубокие слои дермы – воспаление охватывает нервы и оболочки сухожилий, ткани костей. Механизм развития ксантом – в организме повышается уровень липидов и они откладываются в дерме и эпидермисе, что и провоцирует возникновение новообразований.

После излечения показатели холестерина в крови понижаются, уровень липидов нормализуется, и ксантомы рассасываются.

Инструментальная и лабораторная диагностика

Обязательно проводится УЗИ-исследование, так как одним из подтверждений наличия синдрома является увеличение печени.

Клиническая картина может показать виды холестаза:

полный;
неполный;
постоянный;
интермиттирующий.

У младенцев проявления желтухи при холестазе обязательны. У детей до первого года жизни нормой считается, когда печень выступает из подреберья на 1-2 см.

У детей дошкольного возраста физиологической нормой является, если печень расположена на 1 см ниже реберной дуги. Увеличение выступа из-за реберных дуг является признаком холестаза.

У младенцев не учитывается, но у подростков уже принимается во внимание, что при или некоторых заболеваниях (например, миопатия и рахит) печень может выдаваться из под реберной дуги на 3 см.

Но только по УЗИ-исследовании нельзя ставить диагноз.

Печень увеличивается при многих инфекционных заболеваниях – например, скарлатине, кори, туберкулезе и других. Для детей более старшего возраста проводится рентгенологическое исследование желчных путей. У младенцев этот тест сделать возможно только при показателе билирубина ниже 50 мкмоль/л. Если он превышен, то используется иной способ – холангиография. Во время нее проводится 12-часовая медленная внутривенная перфузия.

В организм вводится контрастное вещество и мониторится его продвижение по петлям кищечника. Это помогает исключить или определить наличие препятствий во внепеченочных желчных протоках. Во время лабораторных тестов на синдром холестаза определяются показатели билирубина и липидов в крови, что помогает выявить синдром цитолиза.

При его наличии в плазме крови увеличивается активность индикаторных ферментов – АсАТов, АлАТов, ЛДГ, а также изоферментов, нарастает концентрация сывороточного железа, витамина В12 и билирубина. Причины изменения – ацидофильная и гидропическая дистрофия, некроз гепацитов, что повышает проницаемость клеточных мембран.

Наиболее выражено повышение при остром гепатите, поражении сердечной мышцы и тяжелых патологических процессах, разрушающих клетки печени.

При механической желтухе, циррозе и онкологических процессах изменения биохимического анализа выражены умеренно.

Лечение холестаза

Схема лечения уточняется в зависимости от клинической картины и реакции пациента на проводимое лечение.

Купить дешевые лекарства от гепатита С

Сотни поставщиков везут Софосбувир, Даклатасвир и Велпатасвир из Индии в Россию. Но доверять можно лишь немногим. В их числе интернет-аптека с безупречной репутацией IMMCO.ru . Избавьтесь от вируса гепатита С навсегда всего за 12 недель. Качественные препараты, быстрая доставка, самые дешевые цены.

Хронический лимфолейкоз представляет собой доброкачественную опухоль, субстрат которой составляют преимущественно морфологически зрелые лимфоциты. Диагноз хронического лимфолейкоза основывается на обнаружении в крови лимфатического лейкоцитоза и диффузной лимфоцитарной пролиферации в костном мозге. Увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени не относится к диагностическим критериям хронического лимфолейкоза.

Поскольку в опухолевый процесс при хроническом лимфолейкозе, по-видимому, вовлекаются в разных случаях различные клоны лимфоцитов, нозологическая форма хронического лимфолейкоза должна включать множество заболеваний, обладающих рядом общих особенностей. Уже морфологический анализ хронического лимфолейкоза позволяет выявить разнообразие клеточных вариантов: преобладание узкоплазменных или, напротив, широкоплазменных форм клеток с более молодыми или грубопикнотичными ядрами и интенсивно сокращенной базофильной или почти бесцветной цитоплазмой.

К настоящему времени с помощью кариологии удалось подтвердить клональность и T-, и B-форм хронического лимфолейкоза.

Клоны лимфоцитов с аберрантным набором хромосом были получены при T-формах с помощью действия на лимфоциты ФГА в качестве митогена. При B-лимфолейкозе деление лимфоцитов вызывалось воздействием поливалентных митогенов: вируса Эпштейна-Барра, липополисахаридов из E. coli и др. Кариологические данные доказывают не только клональность, но и мутационную природу хронического лимфолейкоза и появление субклонов по мере развития процесса, о чем можно судить по эволюции хромосомных изменений, наблюдаемой в отдельных случаях.

Установлено, что большинство лейкемических B-лимфоцитов при хроническом лимфолейкозе содержат моноклональный цитоплазматический иммуноглобулин, вернее, тяжелую цепь μ- или δ- либо обе тяжелые цепи иммуноглобулина. Моноклональность цитоплазматического иммуноглобулина доказана более четко, чем моноклональность поверхностного, B-клеточный хронический лимфолейкоз представлен иммунологически незрелыми, малодифференцированными лимфоцитами, находящимися примерно на уровне пре-B-лимфоцитов, хотя морфологически они оказываются вполне зрелыми элементами.

Проявления хронического лимфолейкоза

В течение многих лет у больных может отмечаться лишь лимфоцитоз - 40-50 %, хотя общее количество лейкоцитов колеблется около верхнего предела нормы. Лимфатические узлы почти нормальных размеров, но могут увеличиваться при различных инфекциях. Так, при ангине шейные лимфатические узлы иногда резко увеличены, плотные, слегка болезненные, а при ликвидации воспалительного процесса сокращаются до исходных размеров.

В первую очередь обычно постепенно увеличиваются лимфатические узлы на шее, в подмышечных областях, затем процесс распространяется на средостение, брюшную полость, паховую область. Возникают общие для всех лейкозов неспецифическне явления:

Повышенная утомляемость;
Слабость;
Потливость.

В большинстве случаев анемия и тромбоцитопения на ранних этапах заболевания не развиваются.

Лимфоцитоз постепенно нарастает, при почти тотальном замещении костного мозга лимфоцитами их количество в крови может достигать 80-90 %. Распространение лимфатической ткани в костном мозге может годами не вызывать угнетения продукции нормальных клеток. Даже при достижении высоких цифр лейкоцитов в крови --100 Г в 1 л я более - анемия часто отсутствует, количество тромбоцитов нормальное или незначительно пониженное.

В пунктате костного мозга обнаруживается увеличение содержания лимфоцитов - обычно более 30 %. Этот признак в большей или в меньшей степени свойствен хроническому л и м фол ей козу при условия, что пунктат значительно не разбавлен периферической кровью. В трепанате отмечаются характерные диффузные разрастания лимфоидных клеток.

Цитологическая картина хронического лимфолейкоза

Морфология лимфоцитов при хроническом лимфолейкозе не имеет стабильных и характерных признаков. Она может изменяться в течение заболевания под влиянием вирусных инфекций. В отличие от других лейкозов преобладание в крови клеток с одним названием, в данном случае - лимфоцитов, не означает преобладания лейкозных клеток, так как в циркуляции нередко одновременно находятся как B-лимфоциты лейкозного клона, так и повышенное количество поликлональных T-лимфоцитов. В крови большинство клеток составляют зрелые лимфоциты, ничем не отличающиеся от нормальных.

Наряду с такими клетками могут обнаруживаться лимфоцитарные элементы с более гомогенным ядром, не имеющие еще грубой глыбчатости хроматина зрелого лимфоцита, но с широким ободком цитоплазмы, которая иногда, как и при инфекционном мононуклеозе, имеет перинуклеарное просветление.

Ядра клеток могут быть правильно-округлыми или отличаться своеобразной скрученностью хроматиновых петель, иногда они бобовидной формы; цитоплазма с обрывчатыми контурами или с элементами «волосатости», но без гистохимических особенностей волосатоклеточного лейкоза.

Характерный признак хронического лимфолейкоза - наличие полуразрушенных ядер лимфоцитов, глыбок хроматина с остатками нуклеол, именуемых тельца Боткина-Гумпрехта (тени Гумпрехта) . Их количество не является показателем тяжести процесса. Данные клетки лейколиза представляют собой артефакт: в жидкой крови их нет, они образуются в процессе приготовления мазка. Появление незначительного числа телец Боткина-Гумпрехта при тяжелых инфекциях, остром лейкозе не представляет большой редкости, но характерные глыбчатые, лишь чуть разрушенные ядра лимфоцитов с остатками нуклеол встречаются почти исключительно при хроническом лимфолейкозе (иногда - при инфекционном лимфоцитозе). Обнаружение клеток Боткина-Гумпрехта на ранних этапах заболевания имеет диагностическую ценность.

В начальной стадии хронического лимфолейкоза пролимфоциты, лимфобласты в лейкограмме обычно отсутствуют. Однако встречаются случаи заболевания, которые с самого начала протекают с резким преобладанием в крови пролимфоцитов - клеток с гомогенным ядерным хроматином, но с отчетливо выраженной нуклеолой. На этом основании выделяют пролимфоцитарную форму хронического лимфолейкоза. Иногда такой лейкоз может протекать с секрецией моноклонального иммуноглобулина (что в ряде случаев наблюдается и при обычном зрелоклеточном хроническом лимфолейкозе) .

По мере развития заболевания в крови начинают встречаться единичные пролимфоциты и лимфобласты. Большое количество их появляется лишь в терминальной стадии, что наблюдается очень редко.

Для хронического лимфолейкоза как и многих других лимфопролиферативных процессов, характерна гипогаммаглобулинемия . Причем может снижаться содержание всех трех обычно исследуемых иммуноглобулинов (A,G и М) или некоторых из них.

При секретирующих лимфопролиферативных процессах наряду с увеличением моноклонального иммуноглобулина обычно снижается уровень нормальных иммуноглобулинов (как при парапротеинемических гемобластозах). В сомнительных диагностических ситуациях невысокого лимфоцитоза факт снижения уровня нормальных иммуноглобулинов может служить аргументом в пользу предположения о наличии лимфопролиферативного процесса. Вместе с тем возможна типичная картина лимфолейкоза при нормальном уровне гамма-глобулинов и иммуноглобулинов в сыворотке крови.

Гипогаммаглобулинемия не связана с длительностью заболевания и степенью выраженности лимфоцитоза. Механизм ее сложен. Она может быть обусловлена, например, нарушением взаимодействия T- и B-лимфоцитов, повышенным содержанием T-супрессоров, неспособностью лейкозных B-лимфоцитов отвечать на лимфокины, вырабатываемые нормальными T-лимфоци- тами, и т. д.

При хроническом лимфолейкозе нередко наблюдается инфильтрация VIII пары черепных нервов : появляются снижение слуха, чувство заложенности и шум в ушах. Как и при других лейкозах, возможно развитие нейролейкемии, при этом, как правило, речь идет о терминальном обострении, когда мозговые оболочки инфильтруются молодыми лимфоидными клетками. Клиническая картина нейролейкемии не отличается от таковой при остром лейкозе. Одновременно с инфильтрацией мозговых оболочек может возникать инфильтрация вещества мозга. Появление радикулярного синдрома, вызванного лимфатической инфильтрацией корешков спинномозговых нервов, обычно встречается в терминальной стадии заболевания.

Одно из тяжелых проявлений хронического лимфолейкоза - экссудативный плеврит . Природа его может быть различной:

пара- или метапневмонический плеврит при банальной инфекции;
туберкулезный плеврит;
лимфатическая инфильтрация плевры;
сдавление или разрыв грудного лимфатического протока.

При плеврите инфекционного происхождения в экссудате наряду с лимфоцитами обнаруживается и большое количество нейтрофилов. Как при инфильтрации плевры, так и при сдавлении или разрыве грудного лимфатического протока экссудат лимфатический, но во втором случае он содержит большое количество жира (хилезная жидкость ). Механизм развития специфических лимфопролиферативных плевритов окончательно не выяснен.

Стадии хронического лимфолейкоза

В начальной стадии процесса отмечается незначительное увеличение нескольких лимфатических узлов одной или двух групп, лейкоцитоз не превышает 30-50 Г в 1 л, и, что наиболее важно, на протяжении многих месяцев не обнаруживается тенденции к заметному его повышению при соматической компенсации у больного. В этой стадии больные остаются под наблюдением гематолога, а цитостатическая терапия не проводится.

Развернутая стадия характеризуется нарастающим лейкоцитозом, прогрессирующим или генерализованным увеличением лимфатических узлов, появлением рецидивирующих инфекций, аутоиммунными цитопениями. Эта стадия требует проведения цитостатической терапии.

К терминальной стадии относятся случаи злокачественной трансформации хронического лимфолейкоза.

Погибают больные главным образом в связи с тяжелыми инфекционными осложнениями, нарастающим истощением, геморрагическим синдромом, анемией, саркоматозным ростом.

Как правило, хронический лимфолейкоз характеризуется длительным отсутствием признаков качественного изменения в поведении опухолевых клеток . Признаки прогрессии с выходом патологических клеток из-под контроля цитостатических препаратов могут отсутствовать на протяжении всего заболевания.

В тех отдельных случаях, когда процесс все же переходит в терминальную стадию, он характеризуется теми же признаками, что и другие лейкозы: угнетением нормальных ростков кроветворения, тотальным замещением костного мозга бластными клетками и т. д.

Переход хронического лимфолейкоза в терминальную стадию чаще характеризуется саркоматозным ростом в лимфатическом узле, чем властным кризом. Такие лимфатические узлы быстро увеличиваются, приобретают каменистую плотность, инфильтрируют и сдавливают соседние ткани, вызывая отек и болевой синдром, не свойственные росту лимфатических узлов развернутой стадии хронического лимфолейкоза.

Нередко саркоматозный рост в лимфатических узлах сопровождается повышением температуры тела. Иногда такие узлы располагаются в подкожной клетчатке на лице, туловище, конечностях, под слизистой оболочкой в полости рта, носа, а разрастающиеся в них сосуды придают им вид кровоизлияний; лишь плотность такого «кровоизлияния», выбухание его над поверхностью свидетельствуют о его природе.

В терминальной стадии заболевания , начало которой иногда невозможно установить, значительные трудности представляет определение причины внезапно появившейся гипертермии. Она может быть обусловлена саркоматозной трансформацией процесса либо развитием при длительно существующем хроническом лимфолейкозе инфекции, прежде всего туберкулезной. В этих ситуациях определение истинной причины гипотермии требует последовательного применения бактериостатических препаратов, биопсии появившихся плотных лимфатических узлов.

Иногда саркомная трансформаций процесса, метастазирующего в костный мозг, проявляющаяся панцитопенией, ассоциируется с инфекцией, в результате чего возникает сепсис.

Одним из проявлений терминальной стадии заболевания может быть тяжелая недостаточность почек, которая возникает вследствие инфильтрации паренхимы органа опухолевыми клетками. Внезапно наступившая анурия всегда должна явиться основанием для такого предположения.

Формы хронического лимфолейкоза

Хотя до настоящего времени общепринятой классификации хронического лимфолейкоза не существует, на основании морфологических и клинических признаков, включающих и ответ на терапию, можно выделить следующие формы заболевания:

доброкачественную;
прогрессирующую (классическую);
опухолевую;
спленомегалическую;
костномозговую;
хронический лимфолейкоз, осложненный цитолизом;
пролимфоцитарную;
хронический лимфолейкоз, протекающий с парапротеинемией;
волосато клеточную;
T-форму.

Доброкачественная форма хронического лимфолейкоза

Доброкачественная форма хронического лимфолейкоза характеризуется очень медленным, заметным лишь на протяжении ряда лет, но не месяцев, нарастанием лимфоцитоза в крови параллельно с ростом числа лейкоцитов. В начале заболевания лимфатические узлы либо не увеличены, либо отмечается весьма незначительное увеличение шейных узлов. При присоединении инфекции может отмечаться высокий (20-30 Г в 1 л) лимфатический лейкоцитоз, который исчезает при ее ликвидации. Период очень медленного нарастания лимфоцитоза до появления очевидного увеличения лимфатических узлов может продолжаться и годы, и десятилетия. В течение всего этого времени больные находятся под диспансерным наблюдением, исследование крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов проводится каждые I-3 месяца.

Прогрессирующая форма хронического лимфолейкоза

Прогрессирующая (классическая) форма хронического лимфолейкоза начинается так же, как и предыдущая, но количество лейкоцитов нарастает от месяца к месяцу, столь же заметно увеличиваются и лимфатические узлы. Консистенция их может быть тестоватой, мягкой или слегка эластичной. Лимфатические узлы деревянной плотности обычно не наблюдаются, при их появлении показана биопсия. Цитостатическая терапия этим больным назначается обычно при достоверном нарастании всех проявлений заболевания, лейкоцитоза и размеров лимфатических узлов - в первую очередь.

Опухолевая форма хронического лимфолейкоза

Особенностью этой формы хронического лимфолейкоза, определившей ее название, является значительное увеличение лимфатических узлов всех периферических групп, нередко и висцеральных лимфатических узлов, и значительное увеличение небных миндалин, иногда почти смыкающихся друг с другом. Увеличение селезенки чаще всего умеренное, иногда значительное (она на несколько сантиметров выступает из-под реберного края). Консистенция лимфатических узлов плотная. Лейкоцитоз, как правило, невысокий, в лейкограмме сохраняется достаточно - 20% и более - количество нейтрофилов. В костном мозге обычно не более 20- 40 % лимфоцитов, хотя возможно и тотальное его поражение. При гистологическом исследовании лимфатического узла наблюдается картина зрелоклеточной диффузной лимфатической инфильтрации.

Несмотря на значительную гиперплазию лимфатической ткани, интоксикация в течение длительного периода слабо выражена в отличие от генерализованной лимфосаркомы, с которой иногда отождествляют эту форму хронического лимфолейкоза.

Спленомегалическая форма хронического лимфолейкоза

Спленомегалическая форма хронического лимфолейкоза характеризуется преимущественным увеличением селезенки при умеренном увеличении лимфатических узлов. Уровень лейкоцитоза может быть различным.

От лимфоцитомы селезенки эта форма отличается диффузным ростом лимфатических элементов в костном мозге (трепанат), лимфатических узлах и в самой селезенке. Нередко увеличивается (не очень значительно) и печень.

Костномозговая форма хронического лимфолейкоза

Для этой формы лейкоза характерны быстро прогрессирующая панцитопения и тотальное или частичное замещение костного мозга диффузно растущими зрелыми лимфоцитами. Лимфатические узлы не увеличены, селезенка за очень редким исключением также не увеличена, печень нормальных размеров.

Морфологически отмечается гомогенность структуры ядерного хроматина, иногда его пикнотичность, реже-наличие элементов структурности, отдельно напоминающей бластную; цитоплазма с выраженной базофилией, узкая, часто обрывчатая.

Хронический лимфолейкоз, осложненный цитолизом

Хронический лимфолейкоз, осложненный цитолизом, чаще всего не представляет диагностических трудностей, хотя клиническая характеристика его не является однозначной: возможно значительное увеличение лимфатических узлов или полное отсутствие лимфоаденопатии, очень высокий лимфатический лейкоцитоз или течение заболевания по сублейкемическому варианту.

Усиленный распад эритроцитов сопровождается ретикулоцитозом, повышением уровня билирубина и содержания эритрокариоцитов в костном мозге, а иммунная его форма - положительной прямой пробой Кумбса. Повышенный лизис тромбоцитов определяется тромбоцитопенией, высоким мегакариоцитозом или нормальным количеством мегакариоцитов в костном мозге, что легче выявляется в трепанате, а не в пунктате.

Значительно труднее обнаружить повышенный лизис гранулоцитов, так как содержание их предшественников в костном мозге на фоне тотальной лимфатической пролиферации определить не удается. О повышенном распаде гранулоцитов с некоторой долей вероятности можно судить по их внезапному исчезновению из периферической крови (оценивать уровень гранулоцитов в этом случае следует в абсолютных числах). Однако цитолитическая природа процесса при этом не является доказанной, так как возможным механизмом в равной мере может быть и избирательное подавление гранулоцитопоэза в костном мозге.

Парциальное исчезновение какого- либо ростка в костном мозге является основанием для предположения о наличии внутрикостномозгового цитолиза.

Пролимфоцитарная форма хронического лимфолейкоза

Пролимфоцитарная форма хронического лимфолейкоза отличается прежде всего морфологией лимфоцитов, которые в мазках костного мозга (иногда и в крови), отпечатках и гистологических препаратах лимфатических узлов и селезенки имеют крупную четкую нуклеолу; конденсация хроматина в ядре, как показывает электронная микроскопия, выражена умеренно и в основном по периферии. Цитохимические особенности у этих клеток отсутствуют.

Иммунологическая характеристика выявляет то B-, то T-клеточную природу лимфолейкоза, но чаще - первую. В отличие от B-лимфоцитов типичного хронического лимфолейкоза при данной форме заболевания на поверхности лейкозных лимфоцитов обнаруживается обилие иммуноглобулинов M или G.

Клинические особенности данной формы лимфолейкоза — быстрое развитие процесса, значительная спленомегалия и незначительное увеличение периферических лимфатических узлов.

По-видимому, данную форму хронического лимфолейкоза следует выделять по совокупности клинических и морфологических признаков, а не только по характеристике лимфоцитов, Встречаются случаи заболевания с пролимфоцитарной характеристикой лейкозных лимфоцитов, но с опухолевой формой хронического лимфолейкоза, которые клинически протекают более благоприятно, чем пролимфоцитарная форма.

Хронический лимфолейкоз, протекающий с парапротеинемией

Хронический лимфолейкоз, протекающий с парапротеинемией, характеризуется обычной клинической картиной одной из перечисленных ранее форм процесса, сопровождающейся монокломальной (M или G) гипергаммаглобулинемией (гаммапатией).

В первом случае говорят о болезни Вальденстрема , у второго типа секреции авторского названия нет. Какой-либо специфической особенности в течении процесса в зависимости от факта секреции или типа секретируемого иммуноглобулина отметить не удается, хотя высокая секреция парапротеина может привести к развитию синдрома повышенной вязкости.

Волосатоклеточная форма хронического лимфолейкоза

Волосатоклеточная форма хронического лимфолейкоза является довольно распространенной. Название этой формы обусловлено морфологическими особенностями представляющих ее лимфоцитов. Ядро этих клеток гомогенное, иногда напоминающее структурное ядро бластов, нередко неправильной формы и с нечеткими контурами, может содержать остатки нуклеол.

Цитоплазма клеток разнообразна: широкая с фестончатым краем или обрывчатая, не окружающая клетку по всему периметру, или с отростками, напоминающими волоски или ворсинки. В отдельных случаях цитоплазма лимфоцитов при данной форме хронического лимфолейкоза базофильная, но чаще серовато-голубая. Зернистости в цитоплазме этих клеток нет.

Особенности структуры лимфоцитов, заставляющие заподозрить волосатоклеточную форму хронического лимфолейкоза, видны при световой микроскопии, но более детально - при фазовоконтрастной и электронной.

Тестом, подтверждающим диагноз волосатоклеточного лейкоза, является цитохимическая характеристика лейкозных клеток . Лимфоциты при этой форме дают очень яркую диффузную реакцию на кислую фосфатазу, не подавляемую ионами тартрата (0,05 М виннокислым калием-натрием). Процентное содержание клеток с такой цитохимической реакцией в мазках крови, костного мозга, в пунктате или мазке-отпечатке селезенки соответствует, как правило, количеству волосатых клеток в этих мазках.

Если реакция на устойчивость кислой фосфатазы к ионам тартрата почему-либо оказывается не вполне убедительной, данную форму хронического лимфолейкоза следует устанавливать по морфологическим особенностям лимфоцитов и совокупности цитохимических признаков, характерных для них:

яркой реакции на кислую фосфатазу;
положительной диффузной (мелкие отдельные гранулы) реакции на α-нафтилэстеразу, не подавляемую фторидом натрия;
слабо положительной реакции на хлорацетатэстеразу;
положительной PAS-реакции, выпадающей в диффузно-гранулярном виде;
гранулярной, подобной серпу возле ядра, реакции на бутиратэстеразу.

Описанная цитохимическая характеристика лимфоцитов волосатоклеточного лейкоза несколько напоминает цитохимическую характеристику миелоидных элементов.

При электронной микроскопии клеток волосатоклеточного лейкоза иммунохимическим методом обнаружено присутствие в них миелопероксидазы. Известно также, что лимфоциты при данной форме лейкоза обладают некоторой способностью к фагоцитозу частиц латекса. Эти особенности клеток волосатоклеточного лейкоза объясняют длительно существовавшие сомнения по поводу их лимфатической природы.

Исследование иммунологическими методами показало, что в большинстве случаев речь идет о B-клеточной форме хронического лимфолейкоза, хотя описаны случаи волосатоклеточного лейкоза T-лимфоцитарной природы. Исходные нормальные лимфоциты - предшественники волосатоклеточного лейкоза пока неизвестны.

Клиническая картина волосатоклеточного лейкоза характеризуется цитопенией различной степени - от умеренной до выраженной (возможны случаи без цитопении), увеличением, иногда значительным, селезенки (непостоянный признак), отсутствием увеличения периферических лимфатических узлов.

В трепанате костного мозга можно наблюдать интерстициальный (термин введен для характеристики особенностей роста лимфоцитов в костном мозге при лимфопролиферативных процессах) рост лейкозных клеток, как правило, не образующих пролифератов и не полностью вытесняющих гемопоэтическую ткань и жир.

Гистология селезенки свидетельствует о диффузном характере роста лейкозных лимфоцитов и в красной, и в белой пульпе, что приводит к нарушению структуры этого органа.

Течение волосатоклеточного лейкоза различное . Он, как и другие формы хронического лимфолейкоза, может годами не обнаруживать признаков прогрессирования. Наблюдаются гранулоцитопения, которая иногда приводит к смертельным инфекционным осложнениям, и тромбоцитопения, сопровождающаяся геморрагическим синдромом.

Т-форма хронического лимфолейкоза

Хронический лимфолейкоз, представленный Т-лимфоцитами, встречается примерно в 5% случаев.

Характеризуется значительной спленомегалией, нередко и гепатомегалией, непостоянным увеличением периферических лимфатических узлов, более частым поражением висцеральных лимфатических узлов и частым поражение кожи.

Лейкемическая инфильтрация кожи при данной форме лейкоза в отличие от болезни Сезари наблюдается, как правило, в глубоких слоях дермы и в подкожной клетчатке. Возраст начала заболевания колеблется от 25 до 78 лет.

Картина крови характеризуется различной степенью лейкоцитоза, нейтропении, анемии. Лейкемические лимфоциты имеют большие круглые, бобовидные или полиморфные уродливые ядра, грубый, нередко скрученный, хроматин; в цитоплазме могут обнаруживаться азурофильные гранулы, более крупные, чем гранулы обычных лимфоцитов. Размеры клеток полиморфны. Цитохимически в этих клетках может выявляться высокая активность кислой фосфатазы (лизосомальной природы), α-нафтилацетатэстеразы, расположенных в цитоплазме локально.

Иммунологически лимфоциты, составляющие субстрат данной формы лейкоза, как показывает изучение маркеров их поверхности с помощью моноклональных антител, могут быть в одних случаях T-хелперами, в других - T-супрессорами, в третьих - и хелперами, и супрессорами.

При кариологическом анализе лимфоцитов T-формы лейкоза в Японии в 90 % случаев были найдены изменения кариотипа: особенно частым признаком оказалась трисомия 7-й пары хромосом, тогда как транслокация 14-й пары хромосом встречалась реже, чем при других формах лимфатических гемобластозов.

T-форма быстро прогрессирует, поэтому нередко возникают сомнения, относить ли ее к хроническому лимфолейкозу или к острому лимфобластному лейкозу.

Source: medicalhandbook.ru

Самое интересное:

ДЕШЕВЫЕ ЛЕКАРСТВА ОТ ГЕПАТИТА С

Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только компания IMMCO поможет вам купить софосбувир и даклатасвир (а так же велпатасвир и ледипасвир) из Индии по самой выгодной цене и с индивидуальным подходом к каждому пациенту!

Желчный пузырь – это полый орган пищеварительной системы, основная функция которого - собирать в себе желчь и направлять ее при необходимости в тонкий...