Инфекционный мононуклеоз: симптомы, диагностика, лечение. Мононуклеоз инфекционный

ГБОУ ВПО Амурская ГМА

Кафедра инфекционных болезней с курсом эпидемиологии

УЧЕБНО - МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПО САМОПОДГОТОВКЕ СТУДЕНТОВ ПО ТЕМЕ:

«ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ»

«Утверждаю»

профессор Фигурнов В.А.

Утверждено на кафедральном заседании

Методические указания подготовил ассистент кафедры Гаврилов А.В.

Благовещенск 2012

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ

Учебно-методическая разработка по самоподготовке студентов.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научиться методам обследования больных с подозрением на инфекционный мононуклеоз, клинической характеристике, диагностике, дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза с другими заболеваниями, отработать тактику лечения инфекционного мононуклеоза и методы профилактики.

ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ: в ходе подготовки к занятиям повторить эпидемиологическую цепь, патогенетические механизмы развития болезни, особенности патогенеза заболевания, методы профилактики, обратить внимание на многообразие клинических форм и типичные осложнения инфекционного мононуклеоза.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ: понятие об инфекционном мононуклеозе, критерии диагностики инфекционного мононуклеоза, основные клинические симптомы заболевания, комплекс опорных симптомов для постановки диагноза, лабораторное подтверждение диагноза, терапевтическая тактика, осложнения инфекционного мононуклеоза, методы профилактики.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ: Произвести осмотр больного с подозрением на инфекционный мононуклеоз, оценить тяжесть заболевания, клиническую форму болезни, обосновать диагноз по набору имеющих место клинических и лабораторных данных, выполнить забор биоматериала для специального исследования, назначить план обследования и лечения.

ВОПРОСЫ ПО САМОПОДГОТОВКЕ:

1. 
   Определение понятия инфекционный мононуклеоз
2. 
   Этиология инфекционного мононуклеоза
3. 
   Патогенетические механизмы развития болезни
4. 
   Клиническая картина заболевания
5. 
   Особенности течения инфекционного мононуклеоза у взрослых и детей
6. 
   Методы лабораторной диагностики инфекционного мононуклеоза
7. 
   Терапевтическая тактика заболевания
8. 
   Правила выписки больного из стационара
9. 
   Ранние и поздние осложнения инфекционного мононуклеоза, методы их профилактики
10. 
    Дифференциальная диагностика инфекций, протекающих с поражением зева

1. ОТРАБОТАТЬ ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:
А) курация больного с заполнением карты курации;

Б) составление схемы обследования и лечения больного, подозрительного на инфекционный мононуклеоз;

В) произвести взятие мазка из зева и носа на BL;

Г) назначить лечение больному.

2. Решить ситуационные задачи.

Инфекционный мононуклеоз - острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, увеличением всех групп лимфатических узлов (преимущественной шейных), увеличением печени и селезенки и наличием атипичных мононуклеаров в крови.

Типичная форма этого заболевания характеризуется

1. 
   клинически триадой - лихорадка, ангина, гепатоспленомегалия;
2. 
   гематологические - лейкоцитоз с атипичным мононуклеозом
3. 
   серологические - появление гетерофильных антител.

Эпидемиология.

Источниками возбудителя инфекции являются больной инфекционным мононуклеозом или вирусоноситель. Заражение происходит воздушно-капельным путем, при непосредственном контакте (например, при поцелуе), через загрязненные слюной предметы обихода. В слюне вирус обнаруживается в конце инкубационного периода болезни, в период ее разгара и иногда спустя 6 мес. и более после выздоровления. Выделение вируса отмечается у 10-20% лиц, в прошлом перенесших инфекционный мононуклеоз. Вирус Эпштейна - Барра в латентной форме может сохраняться в В-лимфоцитах и в эпителии слизистой оболочки ротоглотки.

Вирус Эпштейна-Барр

Инфекционный мононуклеоз встречается повсеместно, болеют лица всех возрастных групп. В развитых странах заболевание регистрируется преимущественно среди подростков и лиц молодого возраста, пик заболеваемости приходится на 14-16 лет у девушек и на 16-18 лет у юношей. В развивающихся странах чаще болеют дети младших возрастных групп. Очень редко инфекционный мононуклеоз встречается у взрослых старше 40 лет, т.к. большинство людей в этом возрасте
иммунны к этой инфекции. У детей до 2 лет заболевание, как правило, не диагностируется в связи с латентным течением. Инфекционный мононуклеоз мало контагиозен: наблюдаются главным образом спорадические случаи, изредка небольшие эпидемические вспышки.

Патогенез.

Период выздоровления





Инкубационный период Симптомы инфекции
30-50 дней 10-15 дней

Заражение вирусом Эпштейн - Барр

1 д О УСА - антитела к капсидному антигену . 1 д М УСА - антитела к капсидному антигену , Анти ЕА - антитела к раннему антигену , ЕВЫ А - ядерный антиген

При попадании вируса Эпштейна-Барра со слюной воротами инфекции и местом его репликации служит ротоглотка. Продуктивную инфекцию поддерживают В-лимфоциты, которые являются единственными клетками, имеющими поверхностные рецепторы для вируса. Во время острой фазы болезни специфические вирусные антигены обнаруживают в ядрах более 20% циркулирующих В-лимфоцитов. После стихания инфекционного процесса вирусы можно обнаружить лишь в единичных В-лимфоцитах и эпителиальных клетках носоглотки. Часть пораженных клеток погибает, высвобождающийся вирус инфицирует новые клетки. Нарушается как клеточный, так и гуморальный иммунитет. Это может способствовать суперинфекции и наслоению вторичной инфекции. Вирус Эпштейна-Барра обладает способностью избирательно поражать лимфоидную и ретикулярную ткань, что выражается в генерализованной лимфоаденопатии, увеличении печени и селезенки. Усиление митотической активности лимфоидной и ретикулярной ткани приводит к появлению в периферической крови атипичных мононуклеаров. Инфильтрация одноядерными элементами может наблюдаться в печени, селезенке и других органах. С гиперплазией ретикулярной ткани связаны гипергаммаглобулинемия, а также повышение титра гетерофильных антител, которые синтезируются атипичными мононуклеарами. Иммунитет при инфекционном мононуклеозе стойкий, реинфекция приводит лишь к повышению титра антител. Клинически выраженных случаев повторных заболеваний не наблюдается. Невосприимчивость связана с антителами к вирусу Эпштейна-Барра. Инфекция имеет широкое распространение в виде бессимптомных и стертых форм, так как антитела к вирусу обнаруживаются у 50-80% взрослого населения. Длительное персистирование вируса в организме обусловливает возможность формирования хронического мононуклеоза и реактивации инфекции при ослаблении иммунитета. В патогенезе инфекционного мононуклеоза играет роль наслоение вторичной инфекции (стафилококк, стрептококк), особенно у больных с некротическими изменениями в зеве.

Клиническая картина

Длительность инкубационного периода варьирует, по сведениям разных авторов, от 5 до 21 дня,

чаще составляет 7-10 дней.

Начало заболевания чаще острое, с подъема температуры тела до высоких цифр, однако весь

клинический симптомокомплекс развивается обычно к концу первой недели. Наиболее ранние

симптомы - повышение температуры, затруднение носового дыхания, припухание шейных

лимфатических узлов, ангина.

К концу первой недели от начала заболевания у большинства больных уже определяются

увеличенные печень и селезенка, а в крови появляются атипичные мононуклеары.

Основные симптомы инфекционного мононуклеоза

Зрение

Светобоязнь


Общие

• 
  усталость
• 
  слабость
• 
  головная бопь
• 
  потеря аппетита

Увеличение


Дыхание

Кашель


Селезенка

• 
  увеличение;

Тошнота




Горло -

• 
  покраснение

• 
  ангина
• 
  покраснение
• 
  белый напет

При постепенном начале заболевания в течение 2-5 дней отмечаются общее недомогание, небольшое повышение температуры, могут быть умеренные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. У части больных начальная температура может быть даже нормальной и только к концу первой недели она становится высокой, в разгар заболевания повышаясь до 39- 40°. Редко инфекционный мононуклеоз может от начала до конца протекать при нормальной температуре. Какой-либо типичной температурной кривой нет. Обычно она снижается литически. Снижение температуры совпадает с улучшением общего состояния и исчезновением других симптомов болезни.

Важный симптом инфекционного мононуклеоза - увеличение всех групп лимфатических узлов, преимущественно шейных. Они видны на глаз, при пальпации плотные, эластичные, малоболезненные, не спаяны между собой и окружающей клетчаткой. Кожа над ними не изменена. Размеры их варьируют от горошины до грецкого ореха или куриного яйца. Нагноения их при инфекционном мононуклеозе не бывает. Нередко увеличение лимфатических узлов бывает первым симптомом болезни. Пареллелизма степени поражения ротоглотки нет: при слабо выраженной ангине может быть значительное увеличение шейных лимфоузлов и при массивных наложениях на миндалинах оно может быть умеренным. Увеличение других групп лимфоузлов редко бывает значительным.

Постоянным симптомом инфекционного мононуклеоза является поражение ротоглотки. Всегда отмечается увеличение и отечность небных миндалин, поражается носоглоточная миндалина, в связи с чем отмечаются выраженная заложенность носа, затруднение носового дыхания, сдавленность голоса и "храпящее" дыхание полуоткрытым ртом. Несмотря на выраженную заложенность носа, выделений из носа в остром периоде болезни обычно не бывает, иногда они появляются после того, как восстанавливается носовое дыхание, т. к. при инфекционном мононуклеозе поражается слизистая оболочка нижней носовой раковины у входа в носоглотку (задний ринит). Задняя стенка глотки также отечна, гиперемирована в гиперплазме лимфоидной ткани (гранулезный фарингит), покрыта густой слизью. Гиперемия зева умеренная, боль в горле незначительная.

Почти у 85 % детей при инфекционном мононуклеозе на небных и носоглотной миндалинах появляются налеты в виде островков и полосок, иногда сплошные в первые дни болезни, иногда через 3-4 дня. При их появлении обычно еще более повышается температура тела и значительно ухудшается общее состояние.

Увеличение размеров печени и селезенки при инфекционном мононуклеозе наблюдается почти постоянно (97-98 % случаев). Печень начинает увеличиваться с первых дней болезни и достигает максимума к 4-10-му дню. Иногда появляется умеренная желтушность кожи и склер. Желтуха обычно возникает в разгар инфекционного мононуклеоза и исчезает параллельно исчезновению других проявлений болезни. Частота появления желтухи не зависит от интенсивности увеличения размеров печени. Тяжелых гепатитов не бывает. Размеры печени нормализуются только в конце

первого - начале второго месяца с момента заболевания, оставаясь в ряде случаев увеличенными в течение трех месяцев.

Одним из ранних симптомов инфекционного мононуклеоза является увеличение селезенки в первые дни заболевания, достигая максимальных размеров на 4-10-й день. У 1/2 больных к концу третьей недели от начала заболевания селезенка уже не пальпируется.

Нередко появляются одутловатость лица и отечность век.

В разгар заболевания нередки различные высыпания на коже. Сыпь может быть кореподобной, уртикарной, скарлатиноподобной, геморрагической. На слизистой рта появляются экзантема и петехии.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются тахикардия, приглушенность сердечных тонов, иногда систолический шум, которые обычно исчезают по мере выздоровления. Серьезных изменений на ЭКГ нет.

В общем анализе крови - умеренный лейкоцитоз, атипичные мононуклеары (их называют еще широкоплазменными лимфоцитами). В большинстве случаев они обнаруживаются в первые дни болезни, особенно в разгар ее, у большинства детей - в течение 2-3 недель от начала болезни. Количество атипичных мононуклеаров при инфекционном мононуклеозе колеблется от 5-10 до 50 % и выше. Выявляется отчетливая связь количества атипичных мононуклеаров с тяжестью болезни.
Различают типичные и атипичные формы инфекционного мононуклеоза. При атипичных (стертых и бессимптомных) формах слабо выражены или полностью отсутствуют ведущие симптомы, свойственные инфекционному мононуклеозу, и диагностика проводится на основании гематологических и серологических данных.

Показателями тяжести при типичных формах являются: выраженность общей интоксикации,
степень увеличения лимфатических узлов, характер изменений в ротоглотке, степень затруднения
носового дыхания, выраженность увеличения печени и селезенки и изменений в общем анализе
крови.
Течение инфекционного мононуклеоза в большинстве случаев заканчивается через 2-4 недели, иногда через 1-1,5 недели. Нормализация размеров печени, селезенки, лимфатических узлов может задержаться на 1,5-2 месяца. Длительное время могут обнаруживаться и атипичные мононуклеары в крови.

Рецидивов и хронического течения инфекционного мононуклеоза у детей не бывает.
Осложнения обычно связаны с активизацией микробной флоры и особенно с наслоением ОРВИ (бронхит, пневмония, отит).
Дифференциальная диагностика инфекционного мононуклеоза проводится с дифтерией ротоглотки, острыми респираторными вирусными заболеваниями, особенно аденовирусной этиологии, острым лейкозом, вирусными гепатитами.

Инфекционный мононуклеоз, сопровождающийся ангиной, отличается от дифтерии ротоглотки характером и цветом налетов, несоответствием поражения зева увеличению лимфатических узлов (изменения в зеве могут быть незначительными, а увеличение лимфоузлов резко выражено), увеличением печени и селезенки, наличием полиаденита, типичных изменений крови (атипичных мононуклеаров).

Общее состояние при инфекционном мононуклеозе страдает обычно незначительно, несмотря на выраженное затруднение носового дыхания и высокую температуру тела. При инфекционном мононуклеозе более длительный лихорадочный период в отличие от дифтерии, при которой повышенная температура тела держится не более 3-4-х дней, а в дальнейшем снижается, несмотря на прогрессирование локальных изменений в ротоглотке.

Большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза и ОРВИ, особенно аденовирусной этиологии, при которой может быть выражен мононуклеозоподобный синдром. Различия: выраженные катаральные явления (насморк, кашель, хрипы в легких) не свойственны инфекционному мононуклеозу; печень и селезенка при ОРВИ если и увеличиваются, то незначительно и преимущественно при аденовирусной инфекции у детей раннего возраста. Атипичные мононуклеары при ОРВИ определяются редко, однократно и в незначительном количестве, не превышающем 5-10 %. Конъюнктивита при инфекционном мононуклеозе не бывает.

Случаи инфекционного мононуклеоза, сопровождающиеся высоким лейкоцитозом (30-60 г/л) и лимфоцитозом (80-90 %), приходится дифференцировать от острого лейкоза, для которого характерны резкая бледность кожи, снижение количества эритроцитов и гемоглобина, значительно ускоренная СОЭ. Окончательный диагноз устанавливается по результату стерильного пунктата. При дифференцированной диагностике инфекционного мононуклеоза и лимфогранулематоза длительность течения болезни (месяцами), волнообразный характер температурной кривой, отсутствие поражения рото- и носоглотки, лейкоцитоз нейтрофильного характера свидетельствуют о лимфогранулематозе. В сомнительных случаях следует прибегать к пункции лимфатического узла. Наличие клеток Березовского-Штернберга в лимфатическом узле подтверждает диагноз лимфогранулематоза.

Инфекционный мононуклеоз, сопровождающийся желтухой, следует дифференцировать от вирусных гепатитов. Длительно повышенная температура тела и наличие атипичных мононуклеаров в крови не свойственны вирусному гепатиту. Наличие выраженных биохимических сдвигов в сыворотке крови (повышение билирубина, активности трансаминаз, тимоловой пробы и др.) и отрицательные серологические реакции исключают диагноз инфекционного мононуклеоза. Инфекционный мононуклеоз у детей первого года жизни имеет некоторые особенности. В начале заболевания у детей раннего возраста почти в половине случаев отмечается насморк, иногда кашель. Нередко с первых дней болезни имеют место храпящее дыхание, одутловатость лица, пастозность век, шейной клетчатки, полиадения. Рано (в первые три дня) появляется ангина с наложениями на миндалинах. Чаще бывают высыпания на коже. В крови детей раннего возраста нередко в первые дни болезни отмечается повышение палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов.

Положительные результаты серологических реакций бывают реже и в более низких титрах, чем у старших детей. Особенно трудно дифференцировать инфекционный мононуклеоз у детей первых трех лет жизни от ОРВИ, которые нередко сопровождаются мононуклеозным синдромом. Течение болезни у детей раннего возраста благоприятное и заканчивается полным выздоровлением.
Диагностика.

Диагностика инфекционного мононуклеоза основывается на ведущих клинических симптомах (лихорадка, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменения периферической крови). Большое значение имеет гематологическое исследование. Характерны увеличение числа лимфоцитов (свыше 15% по сравнению с возрастной нормой) и появление атипичных мононуклеаров (свыше 10% всех лейкоцитов). Однако не следует переоценивать диагностическое значение лейкоцитарной формулы. Увеличение числа одноядерных элементов и появление атипичных одноядерных лейкоцитов могут наблюдаться при ряде вирусных болезней (цитомегаловирусная инфекция, корь, краснуха, острые респираторные заболевания и др.). Из лабораторных методов используют ряд серологических реакций, представляющих собой модификации реакции гетерогемагглютинации. Наиболее распространенными являются:

Реакция Пауля-Буннеля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов), диагностический титр 1:32 и выше (часто дает неспецифические результаты);

Реакция ХД/ПБД (реакция Хэнгэнуциу-Дейхера-Пауля-Буннеля-Давидсона) считается положительной, когда в сыворотке крови больного имеются антитела, агглютинирующие бараньи эритроциты, причем эти антитела адсорбируются (истощаются) при обработке сыворотки экстрактом из эритроцитов быка и не адсорбируются при обработке сыворотки экстрактом почки морской свинки;

Реакция Ловрика; на стекло наносят 2 капли сыворотки больного; к одной капле добавляют нативные эритроциты барана, к другой - эритроциты барана, обработанные папаином; если сыворотка больного агглютинирует нативные и не агглютинирует обработанные папаином эритроциты, или агглютинирует их значительно хуже, то реакция считается положительной;

• 
  реакция Гоффа и Бауера - агглютинация сывороткой крови больного формалинизированных
  лошадиных эритроцитов (4% взвесь), реакция проводится на стекле, результаты учитывают через 2 мин;
• 
  реакция Ли-Давидсона - агглютинация формалинизированных эритроцитов барана в капиллярах;
  был предложен ряд других модификаций, но они не нашли широкого применения.

Методы лечения.

Больных госпитализируют по клиническим показаниям.

Режим постельный на весь острый период. Диета: рекомендуется жидкая и полужидкая молочно-растительная пища, богатая витаминами, дополнительное питье (клюквенный морс, чай с лимоном, компот) и фрукты. В стационаре назначают стол № 5.

В качестве этиотропной терапии при среднетяжелой и тяжелой формах болезни используют препараты рекомбинантного интерферона (виферон) и его индукторы (циклоферон, неовир).
Патогенетическую и симптоматическую терапию проводят в зависимости от тяжести болезни. Для борьбы с гипертермией применяют методы физического охлаждения (прохладное питье, холод к крупным сосудам), жаропонижающие средства (парацетамол, анальгин, ибупрофен и др.); используют десенсибилизирующие препараты (кларитин, пипольфен, супрастин); назначают поливитамины; по показаниям - гепатопротекторы (ЛИВ-52, эссенциале, карсил).

Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности выделенной из зева микрофлоры. Антибиотики из группы аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин и др.) применять не рекомендуется вследствие частого развития побочных реакций (экзантемы).

Больным тяжелыми формами назначают глюкокортикоиды (преднизолон - из расчета 2-2,5 мг/кг массы тела в сутки; дексаметазон) в течение 3- 5 дней.

Местное лечение инфекционного мононуклеоза у детей включает закапывание в нос нафтизина, галазолина, адрена-линофурациллиновых капель, протаргола, сульфацила натрия.

После перенесенного инфекционного мононуклеоза возможен длительный астенический синдром. Физическая нагрузка подростков, занятых физическим трудом, и спортсменов с повышенным риском травматизации селезенки должна быть ограничена не менее чем на 6 месяцев.

Диспансерное наблюдение. Реконвалесценты инфекционного мононуклеоза находятся на диспансерном учете в течение 12 мес. Клинико-лабораторное наблюдение (через 1,3,6,9 и 12 мес.) включает клинический осмотр, лабораторное обследование (общий анализ крови, определение уровня АлАТ, 2 кратный тест на ВИЧ-инфекцию).

Прогноз благоприятный. Заболевание у 80 % заканчивается выздоровлением за 2-3 недели. В некоторых случаях возможно длительное сохранение изменений в крови - до 6 месяцев и больше. В мировой литературе описаны единичные случаи смертельных исходов от разрыва селезенки или от поражения нервной системы в виде бульбарных или энцефалитических форм.

ЗАДАЧА №1

Участковый педиатр вызван к больному 6 лет на второй день болезни. Жалобы на повышение температуры до 38°С, умеренные боли в зеве, слабость, недомогание. При осмотре больной вял, бледен, зев гиперемирован, отечен, миндалины выступают из-за дужек, справа на миндалине серовато-белый налете переходом на правую дужку. При попытке снять налет-снимается с трудом, остается кровоточащая поверхность. Больной спокойно реагирует на манипуляции в зеве. Налет плотный, не растирается между ложками. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 68 ударов в минуту. АД 100/55 мм рт.ст. пальпируются подчелюстные лимфатические узлы до 0,8 см в диаметре. Со стороны других органов без особенностей.

1. 
   Поставить предварительный диагноз.
2. 
   Тактика врача поликлиники.
3. 
   Какие эпидемиологические данные необходимо уточнить.
4. 
   Какое лабораторное исследование необходимо назначить.
5. 
   Дифференциальная диагностика.
6. 
   Назначить лечение.
7. 
   План противоэпидемических мероприятий.

Больной 18 лет. Заболел остро с повышения температуры тела, общей слабости, головной боли.
При осмотре на 3-й день болезни: температура тела 38,5°С, увеличение заднешейных,
подмышечных, паховых лимфатических узлов. На коже и видимых слизистых оболочках
обнаружена необильная пятнисто-папулезная сыпь, в зеве явления ангины. Увеличены печень и
селезенка. Отмечается гнусавость голоса. В крови атипичные клетки - мононуклеары. СОЭ

20 мм/ч. В контакте с лихорадочными больными не был.

1. 
   Диагноз.
2. 
   Дифференциальный диагноз.
3. 
   
4. 
   Лечение.

Больной А., 30 лет, заболел постепенно, когда появились боли в горле при глотании, высокая температура до 39°С, головная боль. Лечился амбулаторно, температура держалась в течение недели, состояние больного стало ухудшаться - нарастала слабость, появилось желтушное окрашивание кожи и склер, темная моча, больной направлен в стационар с диагнозом «вирусный гепатит». При поступлении: общее состояние тяжелое, увеличены затылочные, шейные, надключичные лимфатические узлы, которые подвижны, безболезненные, величиной с лесной орех. Кожные покровы, видимые слизистые желтушны, расчесов на коже нет. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется печень, селезенка. В крови: Л-12,5*10 9 /л, ю-0, п-3, с-20, л-55, м-5, мононуклеары -15. Отмечается увеличение количества билирубина в крови - 35 мкмоль/л, АЛТ-0,3 мкмоль/л.

1. 
   Какой диагноз наиболее вероятен. Обоснуйте.
2. 
   Решите вопрос о месте госпитализации.
3. 
   Патогенез заболевания.

ЗАДАЧА №4

В инфекционную больницу СМП доставлен больной Н., 16 лет. Из анамнеза известно что заболел остро, когда повысилась температура до 39°С, появился озноб, боли в горле. К 3-му дню заболевания присоединилось увеличение лимфатических узлов в паховой области, температура держалась на высоких цифрах. При осмотре: общее состояние средней степени тяжести, выражена адинамия, бледность кожных покровов, сыпи нет. В зеве гиперемия и отек, зернистость на мягком небе, миндалины увеличены, с гнойным налетом, который снимается шпателем. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не обнаружено. При пальпации живот мягкий, печень по краю реберной дуги, мягкая, безболезненная. При пальпации в положении на правом боку пальпируется селезенка. Паховые лимфатические узлы величиной с фасоль, подвижные, безболезненные. Другие лимфоузлы не увеличены.

1. 
   Предположительный диагноз. Обоснуйте его.
2. 
   Специфические методы обследования.
3. 
   Лечебная тактика.

Больной С., 32 лет, заболел остро, когда появились боли при глотании, озноб, температура повысилась до 39°С, исчез аппетит. Через 2 дня больной отметил припухлость в области шеи. На 3-й день болезни был направлен в стационар с диагнозом «грипп». При поступлении: состояние средней степени тяжести. Температура 38,8°С. Жалобы на головную боль, ежедневные ознобы, боли в горле. При осмотре выявлена гиперемия слизистой зева, значительное увеличение миндалин, на правой миндалине единичные фолликулы. Подчелюстные, верхнешейные лимфатические узлы увеличены от 0,5 до 1 см в диаметре, подвижны, болезненны. Подмышечные лимфоузлы увеличены до 1-1,5 см в диаметре, болезненные. Увеличены печень на 1,5 см и селезенка. При исследовании крови амбулаторно: Л - 16,8*10 9 /л, СОЭ - 15 мм/ч, моноцитов - 25%, из них 17% атипичные мононуклеары.

1. 
   Диагноз и его обоснование.
2. 
   Необходимые лабораторные данные.
3. 
   Лечение.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ПО ТЕМЕ «ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ»

1. Какой ученый в 1885г. впервые описал инфекционный мононуклеоз?
а) М. Эпштейн

b) Р. Пфейффер

с) И. Барр

d) Н.Ф.Филатов
2. Какой возбудитель вызывает инфекционный мононуклеоз?

d) вирус Эпштейна – Барр
3. К какому семейству относится этот возбудитель?

a) Herpesviridae

b) Picornaviridae

c) Morbillivirus

4. Кто является источником ВЭБ?

а) носители, домашние животные

b) больные инфекционным мононуклеозом, грызуны

с) больные инфекционным мононуклеозом, здоровые носители

d) здоровые носители

5. Какова сезонность данного заболевания?
а) осень-зима

b) весна-осень

С) лето-осень d)весна

6. Что в первую очередь инфицируется при диссеминации вируса?

а) В-лимфоциты

b) Т-супрессоры

с) плазматические клетки

7. Сколько длится инкубационный период данного заболевания?
а) от 10 до 15 дней

b) от 10 до 45 дней

с) от 5 до 43 дней

d) от 5 до 23 дней

8. Что характерно для типичного течения инфекционного мононуклеоза?
а) лихорадка, стенокардия, полиаденопатия, увеличение печени

b)увеличение печени и селезенки

с) фарингит, трахеит

d)лихорадка, полиаденопатия, фарингит, тонзиллит, увеличение печени и селезенки

9. Какие будут наблюдаться изменения картины крови?
а) умеренный лейкоцитоз, эозинофилия

b) лимфомоноцитоз, нейтропения, атипичные мононуклеары

с) ускорение СОЭ до 17 мм/ч

d)изменений не будет

10. Какой симптом является постоянным при инфекционном мононуклеозе?
а) поражение ротоглотки

b) поражение мочевыводящих путей

с) поражение внутреннего уха

d) маточные кровотечения

11. С какими заболеваниями в первую очередь проводят дифференциальную диагностику?
а) дифтерия ротоглотки, острый лейкоз, вирусные гепатиты, ОРВИ

b) ВИЧ - инфекция

с) эпидемический паротит

12. Какова причина появления токсико-аллергической сыпи у больных инфекционным
мононуклеозом?

а) применение препаратов железа

b) осложнение заболевания

с) применение ампициллина

d) присоединение вторичной инфекции

13. Какая самая частая причина смерти больных мононуклеозом?
а)разрыв селезенки

b) инфаркт миокарда с)прозопоплегия

d) все перечисленное

14. Сколько составляет диагностический титр при реакции Пауля-Буннеля?
а) 1:25 и выше

b) 1:32 и выше

с) 1:10 и выше

d)1:30 и выше

15. Какой из перечисленных является синонимом инфекционного мононуклеоза?
а) заушница

b) болезнь Ходжкина

с) Сахалинская лихорадка

d) железистая лихорадка

Ответы: 1-d, 2-d, 3-a, 4-c, 5-b, 6-a, 7-c, 8-d, 9-b, 10-a, 11-a, 12-c, 13-a, 14-b, 15-d.

МОНОНУКЛЕОЗ ИНФЕКЦИОННЫЙ (mononucleosis infectiosa ; греч, monos один + лат. nucleus ядро + -osis; позднелат. infectio заражение; син.: болезнь Филатова, железистая лихорадка, болезнь Пфейффера, моноцитарная ангина, лимфоидоклеточная ангина, доброкачественный лимфобластоз ) - острая инфекционная болезнь, наблюдающаяся преимущественно у детей и лиц молодого возраста, протекающая с лимфаденопатией, симптомами токсикоза, гепато- и спленомегалией, ангиной, признаками гепатита и характерными изменениями крови.

История

Как самостоятельная инф. болезнь М. и. впервые описан Н. Ф. Филатовым в 1885 г. под названием «идиопатическое воспаление шейных лимфатических желез». Заднешейный лимфаденит и лихорадку он считал основными клин, проявлениями болезни. В 1889 г. Пфейффер (Е. Pfeiffer) описал ту же болезнь как «железистую лихорадку», отметив возможность развития у больных полиаденита и ангины. Уже в 1909 г. Бернс (Y. Burns) и в 1921 г. Тайди (Н. Tidy) обратили внимание на увеличение числа лимфоцитов в крови больных железистой лихорадкой. Но описываемые изменения крови, несмотря на наличие характерной клин, картины, ошибочно рассматривались рядом ученых вне связи с болезнью Филатова - Пфейффера. Так, Тюрк (W. Turk, 1907) объяснял их недостаточностью гранулоцитарного аппарата костного мозга, Д. Н. Яновский (1940) - реакцией сенсибилизированного организма, Дойссинг (R. Deussing, 1918) связывал лимфоидоклеточные ангины с конституциональными особенностями организма. Другие ученые рассматривали изменения в крови как специфический синдром совершенно новых нозол, форм: инфекционного мононуклеоза [Спрант и Эванс (Th. Sprunt, F. A. Evans), 1920], доброкачественного лимфобластоза [Бледерн и Хотон (W. Bloedern, J. Houghton), 1921], моноцитарной ангины [Шультц и Бадер (W. Schultz, E. Baader), 1922]. Однако позднее на основании клинико-гематол. сопоставлений Тайди и Даниэл (Daniel, 1923), Шварц (Е. Schwarz, 1929), Гланцманн (E. Glanzmann, 1930) и др. доказали идентичность этих нозол, форм с железистой лихорадкой Филатова - Пфейффера.

Существенный вклад в изучение М. и. внесли советские исследователи И. А. Кассирский, Н. И. Нисевич и др.

Этиология

В качестве возбудителя М. и. описывались многие микроорганизмы: стрептококк, стафилококк, палочка инфлюэнцы, фузоспириллы, листерии, токсоплазмы, риккетсии, цитомегаловирусы и др., но роль ни одного из них в этиологии этого заболевания не подтвердилась.

Предполагается вирусная этиология болезни. Хенле, Хенле и Диль (G. Henle, W. Henle, V. Diehl, 1968) обнаружили в крови больных М. и. антитела к вирусу Эпстайна - Барра в высоких титрах. Эго позволило высказать предположение об этиол, значении вируса Эпстайна - Барра при М. и. Однако антитела к вирусу Эпстайна - Барра обнаруживаются и в сыворотке крови больных злокачественными заболеваниями - лимфомой Беркитта, назофарингеальной карциномой, лимфогранулематозом, другими лимфопролиферативными заболеваниями, а также системной красной волчанкой, саркоидозом и нередко у здоровых лиц.

Эпидемиология

Источником инфекции является больной человек. Возбудитель передается воздушно-капельным путем, но болезнь относится к малоконтагиозным. Полагают, что передача возбудителя происходит только при тесном контакте. Отмечаются весенние и осенние подъемы заболеваемости. Болеют преимущественно дети и люди молодого возраста, у лиц старше 35-40 лет М. и. встречается очень редко. Болезнь регистрируется преимущественно у городских жителей. Наблюдаются гл. обр. спорадические случаи, возможны семейные и групповые вспышки. Однако клин, и гематол, обследование лиц, контактировавших с больным, позволяет выявить среди них больных легкими, стертыми и субклиническими формами болезни. М. и. регистрируется в различных климатогеографических зонах мира.

Патогенез изучен мало. Эпидемиол. и клин, данные позволяют предположить, что входными воротами возбудителя являются зев, носоглотка. Увеличение шейных лимф, узлов с первых дней болезни, а также сообщения об экспериментальном заражении обезьян эмульсией из шейных лимф, узлов и кровью, взятыми от больных в остром периоде заболевания, свидетельствуют о лимфогенном и гематогенном путях распространения возбудителя в организме больного. На тропность возбудителя М. и. к лимфоидной и ретикулярной ткани указывает системная лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, что является выражением генерализованной гиперплазии лимфоидной и ретикулярной ткани под влиянием возбудителя, к-рая определяет и появление в крови атипичных мононуклеаров. Почти постоянная гиперплазия миндалин и лимфоидных образований глотки, особенно носоглотки, может также рассматриваться как частное выражение системной реакции на возбудитель всей лимфоидной ткани. Влияние возбудителя на миндалины и изменение в ходе болезни реактивности организма часто обусловливают при участии бактериальной флоры полости рта развитие ангины с наложениями на миндалинах и своеобразным течением. Анализ гематол, показателей не дает оснований рассматривать ангину как следствие «беззащитности» организма в связи с гранулоцитопенней и вторичной бактериальной инфекцией, т. к. в разгар болезни не отмечается резкого уменьшения абсолютного числа гранулоцитов в крови и отсутствует терапевтический эффект от антибактериальной терапии. Мононуклеозная ангина и ряд других клин, симптомов указывают на возможность участия в патогенезе болезни аллергических механизмов. Различают пять фаз в развитии М. и.: заражение; лимфогенный занос возбудителя в регионарные лимф, узлы и их ответная реакция (гиперплазия); вирусемия с генерализацией возбудителя в организме и системной реакцией лимфоидной ткани; инфекционно-аллергическая фаза, одним из проявлений к-рой является волнообразность течения болезни; фаза выздоровления, сопровождающаяся мобилизацией иммунных механизмов. С гиперплазией лимфоидной ткани связана гипергаммаглобулинемия, повышение титров гетерофильных антител и уровня иммуноглобулинов, в частности IgM. Вовлечение в патол, процесс печени ведет к постоянно отмечающимся ее функц, нарушениям.

Патологическая анатомия

Объектом патологоанатомических исследований являются гл. обр. биопсийный материал лимф, узлов, удаленные миндалины, материал, полученный при пункционной биопсии печени. Летальные исходы редки. Основные причины смерти - спонтанный разрыв селезенки, пораже-ния нервной системы (менингоэнцефалит, полиневрит), вторичные инф. осложнения, в нек-рых случаях удушье в связи с обширным отеком гортани. На вскрытии макроскопически наблюдается выраженное в различной степени генерализованное увеличение лимф, узлов, селезенки, печени, миндалин, гиперплазия групповых (пейеровых) бляшек и солитарных лимфоидных фолликулов жел.-киш. тракта с очаговым некрозом, иногда кровоизлияния в серозные и слизистые оболочки. Мягкая мозговая оболочка и вещество головного мозга обычно полнокровны.

При микроскопическом исследовании в лимф, узлах обнаруживается значительная гиперплазия лимфоидной ткани в корковом и мозговом слое. Характерно наличие среди них большого количества иммунобластов - бластотрансформированных лимфоцитов (см. Бластотрансформация лимфоцитов) - крупных клеток со светлыми ядрами и широкой зоной базофильной цитоплазмы, интенсивно пиронинофильной при окраске по методу Браше. Ядра этих клеток имеют четкую мембрану, содержат нуклеолы. Среди иммунобластов встречаются большие по размерам клетки типа Ходжкина, а также двуядерные и многоядерные элементы, морфологически весьма сходные с клетками Березовского - Штернберга при лимфогранулематозе (см.). Отмечается гиперплазия лимфоидных фолликулов, иногда увеличение числа плазматических клеток, эозинофилов, нередко имеются очаговые некрозы. Возможно частичное стирание рисунка вследствие слияния на нек-рых участках гиперплазированных фолликулов, скопления в просветах синусов иммунобластов и малых лимфоцитов, инфильтрации ими междольковых перегородок и капсулы. Выраженная гиперплазия лимфоцитов с наличием большого количества бластотрансформированных элементов выявляется также в миндалинах, селезенке, вилочковой железе, очагово в костном мозге. Множественные гнездные инфильтраты из таких же клеток обнаруживаются по ходу соединительнотканных прослоек в легких, печени, миокарде и других органах. В печени отмечаются дискомплексация и дистрофические изменения гепатоцитов. Описаны значительные изменения в центральной и периферической нервной системе - периваскулярные скопления лимфоцитов, очаговые кровоизлияния в вещество головного и спинного мозга, дистрофия ганглиозных клеток. Изменения могут локализоваться в корешках спинномозговых нервов и спинномозговых узлах. Гистол, картину следует оценивать обязательно с учетом клин, данных, в частности изменений в картине крови, и динамического наблюдения (при повторной биопсии в лимф, узле в период выздоровления происходит восстановление нормальной гистол, структуры).

Иммунитет

Значение разных механизмов иммунитета мало изучено. Редкость заболевания детей первого года жизни объясняется наличием гуморального иммунитета, полученного от матери. Сообщения о повторных случаях болезни отсутствуют, что может свидетельствовать о приобретении переболевшими стойкой невосприимчивости. Регистрируется повышение иммуноглобулинов, особенно IgM. В классах IgG и IgM обнаружены не только гетероагглютинины к эритроцитам барана, но и антитела к капсидному антигену вируса Эпстайна- Барра, накапливающиеся в сыворотке крови почти всех больных М. и. к 4-5-й нед. болезни. В эти же сроки отмечено абсолютное нарастание Т- и В-лимфоцитов в крови, но, по данным реакции подавления миграции лейкоцитов крови антигеном вируса Эпстайна - Барра, клеточный иммунитет в острый период болезни подавлен у всех больных.

Клиническая картина

Продолжительность инкубационного периода 4-28 дней, чаще 7-10 дней. М.и. обычно начинается остро; у взрослых может быть и постепенное, в течение 5-7 дней развитие болезни. Температура субфебрильная, ок. 38°, редко высокая, сопровождается умеренной интоксикацией, иногда легким познабливанием и выраженной потливостью. Лихорадка весьма разнообразна по характеру и продолжительности (от 2-3 дней до 3-4 нед.), чаще повышение температуры наблюдается в течение 6-10 дней. При продолжительной лихорадке температурная кривая может иметь волнообразный и рецидивирующий характер. Наблюдаются и случаи безлихорадочного течения болезни. Пульс обычно соответствует температуре. Одновременно с лихорадкой, а иногда до повышения температуры отмечается увеличение шейных лимф, узлов в виде цепочки по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы или преимущественно в верхнем отделе ее (у сосцевидного отростка). Увеличенные лимф, узлы обычно не болят или лишь слегка чувствительны при пальпации, изредка больные ощущают легкую боль в шее при повороте головы. Степень увеличения их широко варьирует - от видимого на расстоянии, особенно в верхнем отделе шеи, до незначительного, обнаруживаемого лишь при пальпации. Небольшое увеличение лимф, узлов (что нередко бывает у взрослых) может оставаться незамеченным. Заднешейный лимфаденит является характерным признаком М. и. Лимф, узлы обычно эластичной консистенции, не спаяны, покраснения кожи и других симптомов периаденита, как и нагноения лимф, узлов, никогда не отмечается. Нередко можно отметить легкую пастозность век, одутловатость лица, утолщение и изменение конфигурации шеи (рис.), что обусловливает характерный внешний вид больных. Как правило, увеличиваются периферические лимф, узлы и других групп. Очень редко констатируют увеличение висцеральных лимф, узлов. Небольшая гиперемия зева и гиперплазия миндалин наблюдаются у многих больных с первых дней болезни. У значительной части заболевших М. и. может протекать в так наз. ангинозной форме (лакунарная, пленчатая, фолликулярная и редко некротическая ангина), с появлением на миндалинах разнообразных массивных наложений. Они могут обнаруживаться и за пределами миндалин, на задней стенке глотки, у корня языка, на надгортаннике и т. д. Сроки развития ангины непостоянны (чаще она появляется не в первые дни болезни), наложения на миндалинах наблюдаются длительное время (6 -10 дней). Нередки поражения носоглотки. Клинически они проявляются заложенностью носа и затруднением носового дыхания, изменением голоса («сдавленный» голос, как при перитонзиллитах). Больные дышат через рот, хотя носовые ходы обычно свободны и выделения из носа отсутствуют («сухое» поражение носоглотки). У большинства больных обнаруживается гепатоспленомегалия, характерно сравнительно раннее и значительное увеличение размеров и плотности печени и селезенки. У некоторых больных имеются отчетливые клин, и биохим, признаки гепатита (см.), разная степень иктеричности кожи и склер, уробилинурия, кратковременное наличие желчных пигментов в моче, изменение тимоловой, реже сулемовой реакции, повышение активности трансаминаз и альдолазы, повышение уровня билирубина крови. Изредка при М. и. наблюдаются серозный менингит, менингоэнцефалит, разнообразная сыпь, стоматит. Однако у детей раннего возраста заболевание может начинаться с более редких симптомов: высыпания на коже, петехии на слизистой оболочке рта, одутловатости лица, пастозности клетчатки шеи, отечности век, жидкого стула. Изменения крови при М. и. отличаются цикличностью и своеобразием. В первые 3-5 дней болезни в крови может не быть характерных особенностей, нередко отмечается умеренная лейкопения с нейтропенией, лимфоцитозом, плазматические клетки. В разгар болезни, как правило, наблюдается умеренный лейкоцитоз - 10-20 тыс. в 1 мкл, редко выше, и выраженные изменения формулы крови: нейтропения с наличием ядерного сдвига влево и выраженный мононуклеоз. При этом часто отмечается нек-рое увеличение числа лимфоцитов и моноцитов, наличие плазматических клеток и появление своеобразных атипичных мононуклеаров, отличающихся большим полиморфизмом по размерам, форме и структуре. Большинство из них представляют клетки более крупных размеров, чем лимфоциты, с более «молодым», часто моноцитоидным ядром, с очень характерной широкой и базофильной протоплазмой. Количество их варьирует от 15-30 до 65%. Высокий относительный (до 90%) и абсолютный мононуклеоз с наличием атипичных мононуклеаров в разгар болезни - характерная особенность М. и. Число эритроцитов, уровень гемоглобина обычно остается нормальным, число кровяных пластинок в разгар болезни может значительно, но кратковременно снижаться (до 60-30 тыс. в 1 мкл). РОЭ может быть нормальной или умеренно ускоренной.

В период выздоровления число лейкоцитов снижается до нормы и ниже.

Содержание атипичных мононуклеаров быстро уменьшается, их полиморфизм становится менее выраженным, плазматические клетки исчезают. Преобладание в формуле обычных лимфоцитов остается значительным. Несмотря на заметное повышение процентного содержания нейтрофильных гранулоцитов, абсолютная гранулоцитопения в этом периоде почти постоянна и может быть выраженной. С падением температуры нередко появляется небольшая эозинофилия (до 5-9%). Период выздоровления у многих больных (особенно у подростков и взрослых) может быть затяжным, с медленным улучшением самочувствия и трудоспособности, с субфебрильной температурой по вечерам. Небольшое увеличение шейных лимф, узлов, печени и селезенки может оставаться в течение нескольких недель и даже месяцев после выздоровления. Склонность к умеренной лейкопении с гранулоцитопенией и лимфоцитозом у взрослых может держаться от нескольких месяцев до 1,5-2 лет.

Осложнения очень редки. У детей - синусит, стоматит, отит, пневмония, но частота их значительно возрастает в случаях присоединения острой респираторной инфекции (см. Респираторные вирусные болезни). Описаны единичные случаи разрыва селезенки, печеночной недостаточности, острого нарушения дыхания (в связи со сдавлением гортани резко гиперплазированными лимф, узлами и отеком зева), менингоэнцефалита, полирадикулоневрита, неврита, миокардита.

Диагноз

Диагноз основывается на клин, картине и характерной картине крови.

При М. и. имеет место повышение титра гетерофильных антител, что устанавливается с помощью реакции Пауля - Буннелля - агглютинация бараньих эритроцитов (см. Пауля - Буннелля реакция), реакции Пауля - Буннелля - Дейвидсона, реакции Ловрика - агглютинация обработанных папаином эритроцитов барана, реакции Томчика - агглютинация бычьих эритроцитов, реакции Хоффа - Бауэра - агглютинация свежих или формалинизированных эритроцитов лошади и др. Наиболее простой из них и достаточно достоверной является реакция Хоффа - Бауэра; она положительна у 90% больных М. и. и редко (до 3% случаев) при других болезнях.

При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду дифтерию зева и носоглотки (см. Дифтерия), а также различные формы ангины (см.), а также при аллергических состояниях.

Лечение

Специфического лечения не найдено. Антибиотики и сульфаниламидные препараты заметного влияния на течение М. и. не оказывают, в т. ч. не предупреждают развития тяжелой ангины. Показаны постельный режим, диета, десенсибилизирующие средства, витамины, при тяжелой ангине - полоскание зева антисептическими р-рами. Показания к назначению антибиотиков относительны - лишь в целях профилактики вторичной инфекции при наличии абсолютной гранулоцитопении и распространенном поражении зева, особенно у детей раннего возраста. Имеются единичные сообщения о лечении ДНК-азой, метронидазолом. Показаниями к применению стероидных препаратов являются гепатит с наличием выраженной интоксикации, резкая лимфаденопатия и выраженный аллергический компонент со сдавлением и отеком в области шеи и резкой гиперплазией миндалин, затрудняющими дыхание, редкие тяжелые неврологический или геморрагический синдромы. Преднизолон назначается коротким курсом, не более 7-8 дней (1,5 мг на 1 кг веса) в утренние часы.

Прогноз и Профилактика

Прогноз, как правило, благоприятный. Заболевание обычно заканчивается в течение 3-6 нед. Единичные сообщения о возможности хрон, течения М. и. не вполне убедительны.

Профилактика сводится к изоляции больного из детского коллектива до полного клин, выздоровления (в среднем на 2-3 нед.). Дезинфекция в очаге не проводится. Специфическая профилактика не разработана.

Библиография: Бриллиант М. Д., Воробьев А. И. и Франк Г. А. Иммуно-бластные лимфадениты, Клин, мед., т. 55, № 7, с. 128, 1977; Кассирский И. А. Инфекционный мононуклеоз, там ше, т. 49, № 6, с. 10, 1971, библиогр.; M а р и н e с-к у Г. Острый инфекционный лимфоцитоз и инфекционный мононуклеоз, пер. с румын., с. 119, Бухарест, 1961, библиогр.; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 3, с. 285, М., 1960; H и с e в и ч Н. И., Казарин В. С. иГаспарянМ. О. Инфекционный мононуклеоз у детей, М., 1975, библиогр.; Чирешкина H. М. Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова) у детей, М., 1973, библиогр.; В а-n a t v а 1 а J. E., В e s t J. M. a. W а 1-ler D. K. Epstein-Barr virus - specific IgM in infectious mononucleosis, Lancet, v. 2, p. 1205, 1972, bibliogr.; H i r s h a u t J. a. o. Association of herpes-like virus infection with infectious mononucleosis, Amer. J. Med., v. 47, p. 520, 1969, bibliogr.; Hoff G. a. B a u e r S. A new rapid slide test for infectious mononucleosis, J. Amer. med. Ass., v. 194, p. 351, 1965;

Klemola E. a. Kaariainen L. Cytomegalo-virus as a possible cause of a disease resembling infectious mononucleosis, Brit. med. J., v. 2, p. 1099, 1965.

А. Д. Сидорова, М. О. Гаспарян; М. П. Хохлова (пат. ан.).

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки Российской федерации

ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный

Университет им. М.К.Аммосова»

Медицинский институт

Кафедра пропедевтики детских болезней

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:

«ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА».

Выполнил: студент 5 курса 502/1 группы

по специальности «Лечебное дело»

Анисимова Алина Ивановна

Проверил: ассистент Маринова Л.Г.

Якутск 2015

Введение

1. Инфекционный мононуклеоз

5. Лечение

Заключение

Использованная литература

Введение

Одной из актуальных проблем современной медицины является высокая инфицированность населения одним из представителей оппортунистических возбудителей -- вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ). Практикующие врачи в своей повседневной практике чаще сталкиваются с клинически манифестными формами первичной Эпштейна-Барр-вирусной инфекции (ЭБВИ) в виде острой, как правило, не верифицированной респираторной инфекцией (более 40% случаев) или инфекционным мононуклеозом (около 18% всех заболеваний). В большинстве случаев эти заболевания протекают доброкачественно и заканчиваются выздоровлением, но с пожизненной персистенцией ВЭБ в организме переболевшего.

Однако в 10-25% случаев первичное инфицирование ВЭБ, протекающее бессимптомно, и острая ЭБВИ могут иметь неблагоприятные последствия с формированием лимфопролиферативных и онкологических заболеваний, синдрома хронической усталости, ВЭБ-ассоциированного гемофагоцитарного синдромами др.

До настоящего времени нет четких критериев, позволяющих прогнозировать исход первичного инфицирования ВЭБ. Перед врачом, к которому обращается пациент с острой ЭБВИ, всегда встает вопрос: что предпринять в каждом конкретном случае, чтобы максимально снизить риск развития хронической ЭБВИ и ВЭБ-ассоциированных патологических состояний Этот вопрос не праздный, и ответить на него действительно очень трудно, т.?к. до сих пор нет четкой патогенетически обоснованной схемы лечения больных, а имеющиеся рекомендации часто противоречат друг другу.

вирусный эпштейн инфекционный мононуклеоз

1. Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз (mononucleosis infectiosa, болезнь Филатова, ангина моноцитарная, лимфобластоз доброкачественный) - острое антропонозное вирусное инфекционное заболевание с лихорадкой, поражением ротоглотки, лимфатических узлов, печени и селезёнки и специфическими изменениями гемограммы.

Исторические данные . Клинические проявления заболевания впервые описаны Н.Ф. Филатовым («болезнь Филатова», 1885) и Е. Прейффером (1889). Изменения гемограммы изучены многими исследователями (Берне Й., 1909; Тайди Г. с соавт., 1923; Шварц Е., 1929, и др.). В соответствии с этими характерными изменениями американские учёные Т. Спрэнт и Ф. Эванс назвали заболевание инфекционным мононуклеозом. Возбудитель впервые выделили английский патолог М.А. Эпстайн и канадский вирусолог И. Барр из клеток лимфомы Бёркитта (1964). Позднее вирус получил название вируса Эпстайна-Барр.

Этиология.

Возбудитель инфекционного мононуклеоза- ДНК-геномный вирус рода Lymphocryptovirus подсемейства Gammaherpesvirinae семейства Herpesviridae. Вирус способен реплицироваться, в том числе в В-лимфоцитах; в отличие от других вирусов герпеса он не вызывает гибели клеток, а напротив, активирует их пролиферацию. Вирионы включают специфические антигены: капсидный (VCA), ядерный (EBNA), ранний (ЕА) и мембранный (МА) антигены. Каждый из них образуется в определённой последовательности и индуцирует синтез соответствующих антител. В крови больных инфекционным мононуклеозом сначала появляются антитела к капсидному антигену, позднее вырабатываются антитела к ЕА и МА. Возбудитель малоустойчив во внешней среде и быстро гибнет при высыхании, под действием высокой температуры и дезинфектантов.

Инфекционный мононуклеоз - только одна из форм инфекции вирусом Эпстайна-Барр, который также вызывает лимфому Бёркитта и носоглоточную карциному. Его роль в патогенезе ряда других патологических состояний недостаточно изучена.

Эпидемиология .

Резервуар и источник инфекции - человек с манифестной или стёртой формой болезни, а также носитель возбудителя. Инфицированные лица выделяют вирус с последних дней инкубации и на протяжении 6-18 мес после первичной инфекции. В смывах из ротоглотки у 15-25% серопозитивных здоровых людей также обнаруживают вирус. Эпидемический процесс поддерживают лица, ранее перенёсшие инфекцию и на протяжении долгого времени выделяющие возбудитель со слюной.

Механизм передачи - аэрозольный, путь передачи - воздушно-капельный. Очень часто вирус выделяется со слюной, поэтому возможно заражение контактным путём (при поцелуях, половым путём, через руки, игрушки и предметы обихода). Возможна передача инфекции при переливаниях крови, а также во время родов.

Естественная восприимчивость людей высокая, однако, преобладают лёгкие и стёртые формы болезни. О наличии врождённого пассивного иммунитета может свидетельствовать крайне низкая заболеваемость детей первого года жизни. Иммунодефицитные состояния способствуют генерализации инфекции.

Основные эпидемиологические признаки . Заболевание распространено повсеместно; в основном регистрируют спорадические случаи, иногда - небольшие вспышки. Полиморфность клинической картины, довольно частые сложности диагностики болезни дают основания полагать, что уровень официально регистрируемой заболеваемости в Украине не отражает истинной широты распространения инфекции. Наиболее часто заболевают подростки, у девочек максимальную заболеваемость регистрируют в 14-16 лет, у мальчиков - в 16-18 лет. Поэтому иногда инфекционный мононуклеоз также называют болезнью «студентов». Лица старше 40 лет болеют редко, но у ВИЧ-инфицированных реактивация латентной инфекции возможна в любом возрасте. При заражении в раннем детском возрасте первичная инфекция протекает в виде респираторного заболевания, в более старших возрастах - бессимптомно. К 30-35 годам у большинства людей в крови выявляют антитела к вирусу инфекционного мононуклеоза, поэтому клинически выраженные формы редко встречают среди взрослых. Заболевания регистрируют на протяжении всего года, несколько реже - в летние месяцы. Заражению способствуют скученность, пользование общим бельём, посудой, тесные бытовые контакты.

Иммунитет после перенесенного инфекционного мононуклеоза стойкий, повторных заболеваний не наблюдается.

Летальность низкая. Имеются сведения о единичных случаях смерти вследствие разрыва селезенки, стеноза гортани и поражения центральной нервной системы.

Патогенез

Проникновение вируса в верхние отделы дыхательных путей приводит к поражению эпителия и лимфоидной ткани рото- и носоглотки. Отмечают отёк слизистой оболочки, увеличение миндалин и регионарных лимфатических узлов. При последующей вирусемии возбудитель внедряется в В-лимфоциты; находясь в их цитоплазме, он диссеминирует по всему организму. Распространение вируса приводит к системной гиперплазии лимфоидной и ретикулярной тканей, в связи с чем в периферической крови появляются атипичные мононуклеары. Развиваются лимфаденопатия, отёк слизистой оболочки носовых раковин и ротоглотки, увеличиваются печень и селезёнка. Гистологически выявляют гиперплазию лимфоретикулярной ткани во всех органах, лимфоцитарную перипортальную инфильтрацию печени с незначительными дистрофическими изменениями гепатоцитов.

Репликация вируса в В-лимфоцитах стимулирует их активную пролиферацию и дифференцировку в плазмоциты. Последние секретируют иммуноглобулины низкой специфичности. Одновременно в острый период заболевания нарастают количество и активность Т-лимфоцитов. Т-супрессоры сдерживают пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов. Цитотоксические Т-лимфоциты уничтожают инфицированные вирусом клетки, распознавая мембранные вирус-индуцированные антигены. Однако вирус остаётся в организме и персистирует в нём в течение всей последующей жизни, обусловливая хроническое течение заболевания с реактивацией инфекции при снижении иммунитета.

Выраженность иммунологических реакций при инфекционном мононуклеозе позволяет считать его болезнью иммунной системы, поэтому его относят к группе заболеваний СПИД-ассоциированного комплекса.

Патоморфология

В острый период болезни при биопсии лимфатических узлов определяют пролиферацию ретикулярной и лимфоидной ткани с образованием мононуклеарных клеток крупных размеров, нарушение кровообращения. Одновременно выявляют гиперплазию купферовских клеток, в ряде случаев - очаговые и распространенные некрозы. Аналогичные гистологические изменения отмечают в миндалинах и перитонзиллярной ткани. В селезенке наблюдается гиперплазия фолликулов, отек и инфильтрация мононуклеарными клетками ее капсулы. В печени при тяжелых формах инфекционного мононуклеоза имеется отложение желчного пигмента в гепатоцитах центральных зон долек. Выявление широкоплазменных мононуклеарных клеток в легких, селезенке, почках, ЦНС свидетельствует о том, что пролиферация лимфоретикулярной ткани отмечается в различных органах.

2. Классификация инфекционного мононуклеоза

По типу: 1. Типичные

2. Атипичные

Стертая

Бессимптомная

По тяжести:

1. Легкая форма

2. Среднетяжелая

3. Тяжелая

Критерии тяжести

Выраженность синдрома интоксикации

Выраженность местных изменений

По течению (по характеру):

1) Гладкое

2) Негладкое

С осложнениями

С наслоением вторичной инфекции

С обострением хронических заболеваний

3. Клиническая картина Инфекционного мононуклеоза

Инкубационный период варьирует от 5 дней до 1,5 мес. Возможен продромальный период, не имеющий специфической симптоматики. В этих случаях заболевание развивается постепенно: в течение нескольких дней наблюдают субфебрильную температуру тела, недомогание, слабость, повышенную утомляемость, катаральные явления в верхних дыхательных путях - заложенность носа, гиперемию слизистой оболочки ротоглотки, увеличение и гиперемию миндалин.

При остром начале заболевания температура тела быстро поднимается до высоких цифр. Больные жалуются на головную боль, боли в горле при глотании, озноб, усиленное потоотделение, ломоту в теле. В дальнейшем температурная кривая может быть различной; длительность лихорадки варьирует от нескольких дней до 1 мес и более.

К концу первой недели заболевания развивается период разгара болезни. Характерно появление всех основных клинических синдромов: общетоксических явлений, ангины, лимфаденопатии, гепатолиенального синдрома. Самочувствие больного ухудшается, отмечают высокую температуру тела, озноб, головную боль и ломоту в теле. Могут появиться заложенность носа с затруднением носового дыхания, гнусавость голоса. Поражения зева проявляются нарастанием боли в горле, развитием ангины в катаральной, язвенно-некротической, фолликулярной или плёнчатой форме. Гиперемия слизистой оболочки выражена нерезко, на миндалинах появляются рыхлые желтоватые легко снимающиеся налёты. В некоторых случаях налёты могут напоминать дифтерийные. На слизистой оболочке мягкого нёба возможно появление геморрагических элементов, задняя стенка глотки резко гиперемированная, разрыхлённая, зернистая, с гиперплазированными фолликулами.

С первых же дней развивается лимфаденопатия. Увеличенные лимфатические узлы можно обнаружить во всех доступных пальпации областях; характерна симметричность их поражения. Наиболее часто при мононуклеозе увеличиваются затылочные, подчелюстные и особенно заднешейные лимфатические узлы с обеих сторон по ходу грудино-ключично-сосцевидных мышц. Лимфатические узлы уплотнены, подвижны, при пальпации безболезненны или болезненны незначительно. Их размеры варьируют от горошины до грецкого ореха. Подкожная клетчатка вокруг лимфатических узлов в некоторых случаях может быть отёчной.

У большинства больных в период разгара заболевания отмечают увеличение печени и селезёнки. В некоторых случаях развивается желтушный синдром: усиливаются диспептические явления (снижение аппетита, тошнота), темнеет моча, появляется иктеричность склер и кожи, в сыворотке крови нарастает содержание билирубина и повышается активность аминотрансфераз.

Иногда появляется экзантема пятнисто-папулёзного характера. Она не имеет определённой локализации, не сопровождается зудом и быстро исчезает без лечения, не оставляя изменений на коже.

Вслед за периодом разгара заболевания, продолжающимся в среднем 2-3 нед, наступает период реконвалесценции. Самочувствие больного улучшается, нормализуется температура тела, постепенно исчезают ангина и гепатолиенальный синдром. В дальнейшем нормализуются размеры лимфатических узлов. Длительность периода реконвалесценции индивидуальна, иногда субфебрильная температура тела и лимфаденопатия сохраняются в течение нескольких недель.

Заболевание может протекать длительно, со сменой периодов обострений и ремиссий, из-за чего его общая продолжительность может затягиваться до 1,5 лет.

Клинические проявления инфекционного мононуклеоза у взрослых больных отличаются рядом особенностей .

Заболевание часто начинается с постепенного развития продромальных явлений, лихорадка часто сохранятся более 2 нед, выраженность лимфаденопатии и гиперплазии миндалин меньше, чем у детей. Вместе с тем у взрослых чаще наблюдают проявления заболевания, связанные с вовлечением в процесс печени и развитием желтушного синдрома .

Осложнения инфекционного мононуклеоза

Наиболее частое осложнение - присоединение бактериальных инфекций, вызванных золотистым стафилококком, стрептококками и др. Также возможны менингоэнцефалит, обструкция верхних отделов респираторного тракта увеличенными миндалинами. В редких случаях отмечают двустороннюю интерстициальную инфильтрацию лёгких с тяжёлой гипоксией, тяжёлый гепатит (у детей), тромбоцитопению, разрывы селезёнки. В большинстве случаев прогноз заболевания благоприятный .

Дифференциальная диагностика:

Инфекционный мононуклеоз следует отличать от лимфогранулематоза и лимфолейкоза, ангин кокковой и иной этиологии, дифтерии ротоглотки, а также вирусных гепатитов, псевдотуберкулёза, краснухи, токсоплазмоза, хламидийных пневмоний и орни-тоза, некоторых форм аденовирусной инфекции, ЦМВ-инфекции, первичных проявлений ВИЧ-инфекции. Инфекционный мононуклеоз отличает сочетание основных пяти клинических синдромов: общетоксических явлений, двусторонней ангины, полиаденопатии (особенно с поражением лимфатических узлов по ходу грудино-ключично-сосцевидных мышц с обеих сторон), гепатолиенального синдрома, специфических изменений гемограммы. В некоторых случаях возможны желтуха и (или) экзантема пятнисто-папулёзного характера.

4. Лабораторная диагностика инфекционного мононуклеоза

Наиболее характерный признак - изменения клеточного состава крови. В гемограмме выявляют умеренный лейкоцитоз, относительную нейтропению со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение количества лимфоцитов и моноцитов (суммарно более 60%). В крови присутствуют атипичные мононуклеары - клетки с широкой базофильной цитоплазмой, имеющие различную форму. Их наличие в крови определило современное название болезни. Диагностическое значение имеет увеличение количества атипичных мононуклеаров с широкой цитоплазмой не менее чем до 10-12%, хотя число этих клеток может достигать 80-90%. Следует заметить, что отсутствие атипичных мононуклеаров при характерных клинических проявлениях заболевания не противоречит предполагаемому диагнозу, поскольку их появление в периферической крови может задерживаться до конца 2-3-й недели болезни.

В период реконвалесценции количество нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов постепенно нормализуется, однако довольно часто длительно сохраняются атипичные мононуклеары.

Вирусологические методы диагностики (выделение вируса из ротоглотки) на практике не применяют. Методом ПЦР можно выявлять вирусную ДНК в цельной крови и сыворотке.

Разработаны серологические методы определения антител различных классов к капсидным (VCA) антигенам. Сывороточные IgM к VCA-антигенам можно обнаружить уже в инкубационный период; в дальнейшем их выявляют у всех больных (это служит достоверным подтверждением диагноза). Исчезают IgM к VCA-антигенам лишь через 2-3 мес после выздоровления. После перенесённого заболевания пожизненно сохраняются IgG к VCA-антигенам.

При отсутствии возможности определения анти-VCA-IgM до сих пор применяют серологические методы обнаружения гетерофильных антител. Они образуются в результате поликлональной активации В-лимфоцитов. Наиболее популярны реакция Пауля-Буннеля с эритроцитами барана (диагностический титр 1:32) и более чувствительная реакция Гоффа-Бауэра с эритроцитами лошади. Недостаточная специфичность реакций снижает их диагностическую ценность.

Всем больным с инфекционным мононуклеозом или при подозрении на него нужно проводить 3-кратное (в острый период, затем через 3 и 6 мес) лабораторное обследование на антител к антигенам ВИЧ, поскольку в стадию первичных проявлений ВИЧ-инфекции также возможен мононуклеозоподобный синдром .

5. Лечение

Больных лёгкими и среднетяжёлыми формами инфекционного мононуклеоза можно лечить на дому

Режим постельный на весь острый период.

Диета: рекомендуется жидкая и полужидкая молочно- растительная пища, богатая витаминами, дополнительное питье (клюквенный морс, чай с лимоном, компот) и фрукты. В случаях заболевания с проявлениями гепатита рекомендуют диету (стол №5).

В качестве этиотропной терапии при среднетяжелой и тяжелой формах болезни используют препараты рекомбинантного интерферона (виферон) и его индукторы (циклоферон, неовир).

Специфическая терапия не разработана. Проводят дезинтоксикационную терапию, десенсибилизирующее (кларитин, пипольфен, супрастин), симптоматическое и общеукрепляющее лечение, полоскания ротоглотки растворами антисептиков. По показаниям назначают гепатопротекторы (ЛИВ-52, Эссенциале, карсил).

Антибиотики при отсутствии бактериальных осложнений не назначают. При гипертоксическом течении заболевания, а также при угрозе асфиксии, обусловленной отёком глотки и выраженным увеличением миндалин, назначают короткий курс лечения глюкокортикоидами (преднизолон внутрь в суточной дозе 1-1,5 мг/кг в течение 3-4 дней).

Местное лечение включает закапывание в нос нафтизина, галазолина, адреналино-фурациллиновых капель, протаргола, сульфацила натрия.

6. Современные подходы к лечению Эпштейна Барр- вирусной инфекции

По мнению многих исследователей, лечение ЭБВИ-мононуклеоза (ЭБВИМ) не требует назначения специфической терапии. Лечение больных, как правило, проводится в амбулаторных условиях, изоляция пациента не требуется. Показаниями к госпитализации следует считать длительную лихорадку, выраженный синдром тонзиллита и/или синдром ангины, полилимфаденопатию, желтуху, анемию, обструкцию дыхательных путей, боли в животе и развитие осложнений (хирургических, неврологических, гематологических, со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы, синдром Рейе).

При легком и среднетяжелом течении ЭБВ ИМ больным целесообразно рекомендовать палатный или общий режим с возвращением к обычной деятельности на адекватном для каждого конкретного больного физическом и энергетическом уровне. Проведенное многоцентровое исследование показало, что необоснованно рекомендуемый строгий постельный режим удлиняет период выздоровления и сопровождается длительным астеническим синдромом, требующим нередко медикаментозного лечения.

При легком течении ЭБВ ИМ лечение больных ограничивается поддерживающей терапией, включающей адекватную гидратацию, полоскание ротоглотки раствором антисептиков (с добавлением 2% раствора лидокаина (ксилокаина) при выраженном дискомфорте в глотке), нестероидные противовоспалительные препараты, такие как парацетамол (Ацетаминофен, Тайленол). По мнению ряда авторов назначение блокаторов Н2 рецепторов, витаминов, гепатопротекторов и местная обработка миндалин различными антисептиками являются малоэффективными и необоснованными способами лечения.Из экзотических методов лечения следует упомянуть рекомендуемое Ф.Г.Боковым и соавт. (2006) применение мегадоз бифидобактерий при лечении больных острым мононуклеозом.

Мнения о целесообразности назначения антибактериальных препаратов при лечении ЭБВИМ весьма противоречивы. По мнению Gershburg E. (2005) тонзиллит при ИМ часто асептический и назначение антибактериальной терапии не оправдано. Также нет смысла в применении антибактериальных средств при катаральной ангине. Показанием для назначения антибактериальных препаратов является присоединение вторичной бактериальной инфекции (развитие у больного лакунарной или некротической ангины, таких осложнений, как пневмония, плеврит и др.), о чем свидетельствуют сохраняющиеся более трех суток выраженные воспалительные изменения показателей крови и фебрильная лихорадка. Выбор препарата зависит от чувствительности микрофлоры на миндалинах больного к антибиотикам и возможных побочных реакций со стороны органов и систем.

У больных чаще выделяют гемофильную палочку, стафилококк и пиогенный стрептококк, реже -- грибы рода Candida], поэтому следует признать обоснованным назначение этим больным препаратов из группы цефалоспоринов 2-3 поколения, линкосамидов, макролидов и противогрибковых средств (флуконазол) в терапевтических дозах на 5-7 дней (реже -- 10 дней). Некоторые авторы при наличии некротической ангины и гнилостном запахе изо рта, вызванных, вероятно, ассоциированной ан­аэробной флорой, рекомендуют использовать метронидазол по 0,75 г/сут, разделенных на 3 приема, в течение 7-10 дней.

Противопоказаны препараты из группы аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин (Флемоксин Солютаб, Хиконцил), амоксициллин с клавуланатом (Амоксиклав, Моксиклав, Аугментин)) из-за возможности развития аллергической реакции в виде экзантемы. Появление сыпи на аминопенициллины не является IgE-зависимой реакцией, поэтому применение блокаторов Н1 гистаминовых рецепторов не имеет ни профилактического, ни лечебного эффекта.

По мнению ряда авторов до настоящего времени сохраняется эмпирический подход к назначению глюкокортикостероидов больным с ЭБВИ. Глюкокортикостероиды (преднизолон, преднизон (Делтазон, Метикортен, Оразон, Ликвид Пред), Солу Кортеф (гидрокортизон), дексаметазон) рекомендуются больным с тяжелым течением ЭБВИМ, с обструкцией дыхательных путей, неврологическими и гематологическими осложнениями (тяжелая тромбоцитопения, гемолитическая анемия) . Суточная доза преднизолона составляет 60-80 мг в течение 3-5 дней (реже 7 дней) с последующей быстрой отменой препарата. Одинаковой точки зрения на назначение этим больным глюкокортикостероидов при развитии миокардита, перикардита и поражениях ЦНС нет.

При тяжелом течении ЭБВИМ показана внутривенная дезинтоксикационная терапия, при разрыве селезенки -- хирургическое лечение.

Наиболее дискуссионным остается вопрос о назначении противовирусной терапии больным с ЭБВИ. В настоящее время известен большой перечень препаратов, являющихся ингибиторами ВЭБ репликации в культуре клеток.

все современные «кандидаты» для лечения ЭБВИ могут быть разделены на две группы :

I. Подавляющие активность ДНК-полимеразы ВЭБ:

Ациклические аналоги нуклеозидов (ацикловир, ганцикловир, пенцикловир, валацикловир, валганцикловир, фамцикловир);

Ациклические аналоги нуклеотидов (цидофовир, адефовир);

Аналоги пирофосфатов (Фоскарнет (фоскавир), фосфоноацетиловая кислота);

4 оксо-дигидрохинолины (возможно).

II. Различные соединения, не инги­би­рую­щие вирусной ДНК-полимеразы (механизм изучается): марибавир, бета-L-5 урацил йододиоксолан, индолокарбазол.

Однако проведенный метаанализ пяти рандомизированных контролируемых испытаний с участием 339 больных ЭБВИМ, принимавших ацикловир (Зовиракс), показал неэффективность препарата.

Одна из возможных причин кроется в цикле развития ВЭБ, в котором ДНК вируса имеет линейную либо циркулярную (эписома) структуру и размножается в ядре клетки хозяина. Активная репликация вируса происходит при продуктивной (литической) стадии инфекционного процесса (ДНК ВЭБ линейной формы). При острой ЭБВИ и активации хронической ЭБВИ происходит цитолитический цикл развития вируса, при котором он запускает экспрессию собственных ранних антигенов и активирует некоторые гены клеток макроорганизма, продукты которых участвуют в репликации ВЭБ. При латентной ЭБВИ ДНК вируса имеет вид эписомы (круговой суперспиральный геном), находящейся в ядре. Циркулярный геном ДНК ВЭБ характерен для CD21+ лимфоцитов, в которых даже при первичном инфицировании вирусом практически не наблюдается литической стадии инфекционного процесса, а ДНК воспроизводится в виде эписомы синхронно с клеточным делением инфицированных клеток. Гибель пораженных ВЭБ В лимфоцитов связана не с опосредованным вирусом цитолизом, а с действием цитотоксических лимфоцитов.

При назначении противовирусных препаратов при ЭБВИ врач должен помнить, что их клиническая эффективность зависит от правильной трактовки клинических проявлений болезни, стадии инфекционного процесса и цикла развития вируса на этой стадии. Однако не менее важным является и тот факт, что большинство симптомов ЭБВИ связаны не с прямым цитопатическим действием вируса в инфицированных тканях, а с опосредованным иммунопатологическим ответом ВЭБ-инфицированных В лимфоцитов, циркулирующих в крови и находящихся в клетках пораженных органов. Именно поэтому аналоги нуклеозидов (ацикловир, ганцикловир и др.) и ингибиторы полимеразы (Фоскарнет), подавляющие репликацию ВЭБ и уменьшающие содержание вируса в слюне (но не санирующие ее полностью, не оказывают клинического эффекта на тяжесть и продолжительность симптомов ЭБВИМ.

Показаниями для лечения ЭБВИМ противовирусными препаратами являются: тяжелое, осложненное течение болезни, необходимость профилактики ВЭБ-ассоциированной В-клеточной лимфо­пролиферации у иммунокомпромети­рованных пациентов, ВЭБ-ассоциированная лейкоплакия.При этом рекомендуют применять ацикловир (Зовиракс) внутрь в дозе 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 10 дней (или 10 мг/кг каждые 8 часов в течение 7-10 дней). При поражениях нервной системы предпочтителен внутривенный способ введения препарата в дозе 30 мг/кг/сут 3 раза в сутки в течение 7-10 дней.

По мнению Gershburg, (2005), если под действием каких-либо факторов (например, иммуномодуляторов, при ВЭБ-ассоциированных злокачественных опухолях -- применение лучевой терапии, гемцитабина, доксорубицина, аргинина бутирата и др.) удается перевести ДНК ВЭБ из эписомы в активную репликативную форму, т.е. активировать литический цикл вируса, то в этом случае можно ожидать клинический эффект от противовирусной терапии.

В последние годы все чаще для лечения ЭБВИ стали применять рекомбинантные альфа-интерфероны (Интрон А, Роферон-А, Реаферон-ЕС) по 1 млн ME в/м в течение 5-7 дней или через день; при хронической активной ЭБВИ -- 3 млн ME в/м 3 раза в неделю, курс 12-36 недель.

В качестве индуктора интерферона при тяжелом течении ЭБВИ рекомендуется использовать Циклоферон по 250 мг (12,5% 2,0 мл) в/м, 1 раз в сутки, № 10 (первые двое суток ежедневно, затем через день) или по схеме: 250 мг/сут, в/м на 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й, 11-й, 14-й, 17-й, 20-й, 23-й, 26-й и 29-й день в сочетании с этиотропной терапией. Перорально Циклоферон назначается по 0,6 г/сут, курсовая доза (6-12 г, т.?е. 20-40 таблеток).

Медикаментозная коррекция астенического синдрома при хронической ЭБВИ включает назначение адаптогенов, высоких доз витаминов группы В, ноотропных препаратов, антидепрессантов, психостимуляторов, препаратов с прохолинергическим механизмом действия и корректоров клеточного метаболизма.

Залогом успешного лечения больного с ЭБВИ являются комплексная терапия и строго индивидуальная тактика ведения как в стационаре, так и во время диспансерного наблюдения .

Заключение

Таким образом, включение в комплексную терапию детей с инфекционным мононуклеозом препаратов рекомбинантного альфа 2b- интерферона Реаферон -ЕС- Липинта, Виферона, Кипферона сопровождается положительными клинико- гематологическими изменениями, более выраженными при применении липосомальной формы интерферона альфа.Однако введение Виферона и Кипферона в виде ректальных суппозиториев доставляло многим детям неприятные ощущения. Поэтому более физиологичное пероральное применение Реаферон -ЕС- Липинта предпочтительнее.

Использованная литература

1. Е.М. Климанова, Г.Д. Гусева, Е.Н. Курносенок, О.С. Зотова, С.А. Гай; Реаферон-ЕС-Липинт в лечении детей с инфекционным мононуклеозом // Журнал «Поликлиника» №4 (1)2011, стр. 44-45.

2. А.П. Кудин; Некоторые вопросы терапии инфекционного мононуклеоза у детей // Медицинский журнал; 2012 №3, стр. 138-143.

3. В.Н. Тимченко и Л.В. Быстрякова // Инфекционные болезни у детей: Учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов. Спб.: СпецЛит, 2001. стр. 197.

4. Н.М. Шведова, Е.В. Михайлова, Ю.С. Цека, Т.К. Чудакова: Инфекционный мононуклеоз у детей: Клинико - лабораторное обоснование и экономическая эффективность применения иммунокорректоров // Саратовский научно- медицинский журнал; 2013: Т 9: №3 стр. 512-517.

5. И.В. Шестакова, Н.Д. Ющук Современные подходы к лечению Эпштейна - Барр-вирусной инфекции у взрослых//Лечащий врач. 2011. №2: стр. 98-103.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Характеристика методики выявления дезоксирибонуклеиновой кислоты вируса Эпштейна-Барр у больных с различной инфекционной патологией. Определение чувствительности и специфичности выявления ДНК вируса Эпштейна-Барр у больных инфекционным мононуклеозом.

дипломная работа , добавлен 17.11.2013


Этиология инфекционного мононуклеоза. Вирус Эпштейн-Барра. Эпидемиология заболевания, его патогенез. Клинические проявления, симптоматика. Данные лабораторных исследований. Диагностика инфекционного мононуклеоза, его осложнения. Лечение заболевания.

презентация , добавлен 23.10.2015


Этиология и патогенез инфекционного мононуклеоза, классификация форм по степени тяжести. Причины возникновения заболевания и характеристика возбудителя. Взаимодействия между вирусом и макроорганизмом. Диагностика и лечение инфекционного мононуклеоза.

презентация , добавлен 04.10.2014


Структура и репликация вируса герпеса, поражение слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов. Генерализованная герпетическая инфекция. Этиология, патогенез, клиническая картина, симптомы и лечение ветряной оспы и инфекционного мононуклеоза.

презентация , добавлен 25.12.2016


Исследование патогенеза, основных симптомов и осложнений инфекционного мононуклеоза. Характеристика методов диагностики и лечения заболевания. Анализ значения спорта, закаливания и лечебной физкультуры в профилактике и лечении инфекционного мононуклеоза.

реферат , добавлен 10.03.2015


Формы и признаки инфекции. Стадии развития инфекционного процесса как совокупности физиологических и патологических реакций, развивающихся в макроорганизме. Возбудители и клиническая картина сепсиса. Причины заболевания, его диагностика и лечение.

презентация , добавлен 15.03.2014


История открытия, морфология, физиология и патогенез вируса Эпштейна-Барра как одного из видов герпеса. Клиническая картина и методы исследования микроба. Характеристика заболеваний, вызванных снижением иммунитета вследствие действия данного вируса.

реферат , добавлен 04.05.2014


Клинические проявления и диагностика инфекционного эндокардита. Локальное распространение инфекции. Особые формы инфекционного эндокардита, его рабочая классификация по происхождению и течению. Показания к хирургическому лечению инфекционного эндокардита.

презентация , добавлен 26.02.2015


Понятие и предпосылки развития острой респираторной вирусной инфекции, ее симптомы и клиническая картина, методы профилактики и подходы к лечению. Симптомы и современные вакцины против гриппа, их состав, анализ и оценка практической эффективности.

реферат , добавлен 09.11.2014


Анализ развития и течения менингококковой инфекции у детей. Современные подходы к лечению менингококковой инфекции. Анализ этиологии и патогенеза заболевания, методы его диагностики, лечения и профилактики. Клиническая картина и возможные осложнения.

Инфекционный мононуклеоз делят по типу, тяжести и течению. К типичным относят случаи заболевания, сопровождающиеся основными симптомами (увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, ангина, лимфомоноцитоз и/или атипичные мононуклеары в анализе крови). К атипичным относят стертые, бессимптомные и висцеральные формы болезни. Типичные формы делятся по тяжести на легкие, среднетяжелые и тяжелые. Показателями тяжести являются выраженность интоксикации, степень увеличения лимфатических узлов, печени и селезенки, поражение рото- и носоглотки, количество атипичных мононуклеаров в периферической крови. Висцеральная форма всегда расценивается как тяжелая. Течение инфекционного мононуклеоза может быть острым, затяжным, хроническим, гладким (без осложнений), с осложнениями (энцефалит, миокардит, нейтропения, тромбоцитопения, апластическая анемия, разрыв селезенки).

Схема обследования больного инфекционным мононуклеозом.

При сборе анамнеза нужно выяснить источник заражения. С этой целью необходимо выяснить, не находился ли ребенок в контакте с больными инфекционным мононуклеозом или «носителями» вируса Эпштейна – Барр, ЦМВ или ВГЧ-6 типа. Не проводились ли какие-либо парентеральные манипуляции, если проводились, то какие, когда и в связи с чем? Не страдает ли ребенок каким-либо соматическим заболеванием (особенно, сопровождающимся состоянием иммуносупрессии).

Необходимо обратить внимание на выраженность и сроки появления увеличения лимфоузлов, затруднения носового дыхания, лихорадки, симптомов интоксикации, поражения ротоглотки, увеличения размеров печени и селезенки, высыпания на коже.

При осмотре больного необходимо обратить внимание на общее состояние и самочувствие больного, температуру тела, массу тела и ее соответствие возрастной норме, окраску кожных покровов и видимых слизистых, состояние лимфатических узлов, подкожно-жировой клетчатки, ротоглотки.

Выявить изменения со стороны пищеварительной, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, печени, селезенки, почек. Определить характер стула, мочеиспускания. Провести обследование состояния центральной нервной системы.

При наблюдении за больным в динамике заболевания следует оценить тяжесть болезни, принимая во внимание степень повышения температуры, выраженность и длительность симптомов интоксикации, увеличения лимфоузлов, печени, селезенки, поражения ротоглотки, высыпания на коже, количество атипичных мононуклеаров в периферической крови, изменения в биохимическом анализе крови (повышение уровня АЛТ и АСТ).

При обосновании диагноза необходимо учитывать результаты лабораторных и инструментальных исследований: обследования крови, мочи и слюны в ПЦР на наличие ДНК ЭБВ, ДНК ЦМВ, ДНК ВГЧ-6 типа (качественного и количественного) и/или их АГ в лимфоцитах крови в РИФ с моноклональными АТ, серологического обследования на наличие АТ класса IgM и IgG (качественного и количественного) к антигенам ЭБВ (EBNA, VCA, EA), ЦМВ и ВГЧ-6 типа, биохимического анализа крови (АЛТ, АСТ, ЛДГ, АСЛ-О, белок, белковые фракции, мочевина), серологического обследования на ВИЧ, гепатиты В и С, G и ТТV, бактериологического исследования микрофлоры ротоглотки, ультразвукового исследования органов брюшной полости, общие анализы крови и мочи.

Определить у ребенка наличие осложнений и сопутствующих заболеваний.

Проверьте самоподготовку, отвечая на вопросы тестового контроля и ситуационных задач:

1. Какие вирусы являются возбудителями инфекционного мононуклеоза:

а) вирус простого герпеса

б) цитомегаловирус

в) вирус верицелла-зостер

г) вирус Эпштейна–Барр

д) аденовирус

е) вирус герпеса человека 6 типа?

2. К какому семейству относятся возбудители инфекционного мононуклеоза:

а) пикорнавирусов

б) герпетических вирусов

в) парамиксовирусов?

3. Вирусы герпеса являются:

4. Вирус Эпштейна-Барр имеет следующие антигены:

а) поверхностный S-антиген, сердцевинный С-антиген

б) соматический О-антиген, капсульный К-антиген, жгутиковый Н-антиген

в) Х-антиген, Y-антиген, R-антиген

г) сверхранние антигены - IE (immediate early), ранние антигены – ЕА (early) , поздние антигены – LA (late).

д) вирусный капсидный антиген (VCA), ядерный антиген (EBNA), ранний антиген (EA), мембранный антиген (MA).

5. Цитомегаловирус характеризуется:

а) быстрой репликацией

б) медленной репликацией

в) имеет сверхранние антигены - IE (immediate early), ранние антигены – ЕА (early) , поздние антигены – LA (late)

г) обладает широким тканевым тропизмом

д) поражает только слюнные железы

е) при ИМ поражает Т-лимфоциты

ж) при ИМ поражает В-лимфоциты.

6. Вирус Эпштейна-Барр вызывает:

а) инфекционный мононуклеоз

б) саркоидоз

в) лимфому Беркитта

г) синдром Диджорджи

д) назофарингеальную карциному

е) муковисцидоз

ж) волосатую лейкоплакию языка

з) синдром Дункана.

7) С цитомегаловирусом связывают:

а) сепсис

б) перинатальную инфекцию

в) инфекционный мононуклеоз

г) паротит

д) осложнения трансплантации органов и тканей

е) ретинит

ж) пневмонию

з) гепатит

и) энцефалит.

8) С вирусом герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6 типа) связывают:

а) опоясывающий герпес

б) внезапную экзантему у детей

в) инфекционный мононуклеоз

г) герпес labialis

д) лимфомы

е) гепатит

ж) энцефалит

з) психозы.

9. Герпес - вирусами IV, V и VI типов инфицировано:

а) 5-7% населения земного шара

б) 10-20% населения земного шара

в) 50% населения земного шара

г) 80-100% населения земного шара.

10. Наибольшая распространенность ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-6 типа наблюдается:

а) в развитых странах

б) в развивающихся странах

в) в социально неблагополучных семьях.

11. Передача ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-6 типа может происходить:

а) воздушно-капельным путем

б) воздушно-пылевым путем

в) контактно-бытовым путем

г) половым путем

д) гемотрансфузионным путем

е) посредством вертикальной передачи

ж) через грудное молоко.

12. Инкубационный период ИМ составляет:

б) 5-7 дней

в) 15 дней – 2 месяца

г) 9 – 12 месяцев.

13. В основе патогенеза инфекционного мононуклеоза лежит:

а) лимфопролиферативный процесс

б) поражение вирусами эпителия ЖКТ

в) рассеянные очаги демиелинизации в головном и спинном

г) атрофия мотонейронов передних рогов спинного мозга

д) поражение вирусами эпителия верхних дыхательных путей.

14. Основной симптомокомплекс инфекционного мононуклеоза включает в себя:

а) лихорадку

б) лимфаденопатию

в) синдром хронической усталости

г) поражение ротоглотки

д) периферические парезы

е) гепатоспленомегалию

ж) атрофии мышц

з) лимфомоноцитоз и/или появление атипичных мононуклеаров в периферической крови.

15. Помимо основного симптомокомплекса при инфекционном мононуклеозе могут отмечаться:

а) экзантема

б) энцефалит

в) заложенность носа и храпящее дыхание

д) тиреоидит

е) одутловатость лица

ж) энкопрез

з) пастозность век

и) катаральные проявления со стороны верхних дыхательных

к) перемежающаяся хромота

л) гастроинтестинальные расстройства.

16. Наиболее типичным для инфекционного мононуклеоза является увеличение следующих групп лимфоузлов:

а) заднешейных

б) подмышечных

в) кубитальных

г) паховых.

17. Нагноение лимфатических узлов при инфекционном мононуклеозе встречается:

а) в 80-90% случаев

б) не бывает

в) в 20-30% случаев

г) в 5-10% случаев.

18. Поражение ротоглотки у детей при инфекционном мононуклеозе имеет:

а) вирусную этиологию

б) вирусно-бактериальную этиологию

в) бактериальную этиологию

г) грибковую этиологию.

19. Затруднение носового дыхания при инфекционном мононуклеозе связано с:

а) обильным слизистым отделяемым из носа

б) увеличением носоглоточной миндалины

в) гайморитом.

20. Для инфекционного мононуклеоза характерны:

а) лейкоцитоз

б) нейтрофилез

в) тромбоцитопения

г) ускорение СОЭ

д) лимфомоноцитоз

е) появление атипичных мононуклеаров

ж) анемия

з) повышение активности трансаминаз

и) повышение активности щелочной фосфатазы.

21. Среди атипичных форм инфекционного мононуклеоза выделяют:

а) стертую

б) субклиническую

в) висцеральную

г) фульминантную.

22. Для диагностики инфекционного мононуклеоза используются следующие реакции с гетерофильными антителами:

а) Хорнера

б) Пауля-Буннеля-Давидсона

в) Бельского-Филатова-Коплика

г) Томчика

д) Уотерхауса-Фредериксена

е) Гофф-Бауера.

23. Проба на гетерофильные антитела может быть положительной при:

а) ЭБВ-этиологии ИМ

б) ЦМВ-этиологии ИМ

в) ВГЧ-6 – этиологии ИМ

г) ЭБВ + ЦМВ- этиологии ИМ

д) ЭБВ + ВГЧ-6 – этиологии ИМ

е) ЦМВ + ВГЧ-6 – этиологии ИМ

ж) ЭБВ+ЦМВ+ВГЧ-6 –этиологии ИМ.

24. Эпштейна - Барр вирусную этиологию инфекционного мононуклеоза подтверждает обнаружение в крови:

а) anti-EBNA Ig M

б) anti TOXO Ig M

в) anti-EA EBV Ig G

г) anti-EA EBV Ig М

д) anti HBc Ig M

е) ДНК EBV в крови, слюне, моче

ж) anti-VCA EBV Ig G

з) anti- VCA EBV Ig М.

25. ЦМВ-этиологию ИМ подтверждает обнаружение:

а) ДНК ЦМВ в крови и/или АГ ЦМВ в лимфоцитах крови

б) anti HBc Ig M

в) anti-СМV Ig G

г) anti- СМV Ig М

д) anti- СМV Ig А

е) ДНК ЦМВ в слюне, моче

ж) anti-НАV Ig М.

26. HHV-6 – вирусную этиологию инфекционного мононуклеоза подтверждает обнаружение в крови:

а) anti- HAV IgM

б) ДНК HHV-6 в крови, слюне, моче

в) anti-CMV IgG

д) anti- HHV-6 IgM.

27. ИМ необходимо дифференцировать с:

а) аденовирусной инфекцией

б) субтоксической дифтерией ротоглотки

в) токсоплазмозом

г) листериозом

д) локализованной формой дифтерии ротоглотки

е) дифтерией дыхательных путей

ж) токсической дифтерией ротоглотки

з) хламидийной, микоплазменной инфекцией

и) гемобластозами

к) кандидозом ротоглотки

л) паротитной инфекцией.

28. Осложнениями инфекционного мононуклеоза бывают:

а) энцефалит

б) парез лицевого нерва

в) бактериальное поражение ротоглотки

г) остеомиелит

д) разрыв селезенки

е) иммунные: анемия, тромбоцитопения, нейтропения

ж) остановка дыхания

з) миокардит.

29. Для этиологического лечения ИМ используют:

а) фторхинолоны

б) препараты рекомбинантного интерферона - альфа

в) ингибиторы протеолиза

г) индукторы интерферона

д) внутривенные иммуноглобулины

е) ганцикловир

ж) ацикловир

30. Больному инфекционным мононуклеозом, в связи с резко выраженным затруднением носового дыхания, целесообразно назначить:

а) оксигенотерапию

б) антибиотики курсом на 5–7 дней

в) преднизолон коротким курсом.

Проверьте правильность ответов:

1- б, г, е; 2- б ; 3 - б; 4 - д; 5- б,в,г,е; 6 - а,в,д,ж,з;

7 - б, в, д, е, ж, з, и; 8 - б,в,д,е,ж,з; 9 - г; 10 - б,в;

11 - а, в, г, д,е,ж; 12 - в; 13 - а; 14 - а,б,г,е,з; 15 - а,в,е,з,и,л;

16 - а; 17 - б; 18 - а; 19 - б; 20 - а, г, д, е,з; 21 - а,б,в; 22 - б,г,е;

23 - а, г, д, ж; 24 - а,в,г,е,ж,з; 25 - а,г,д,е; 26 - б,д;

27 - а, б,г,ж,з,и,к; 28) - а,в,д,е,ж,з; 29 - б,г,д,ж; 30 - в.

Сумма эталонных ответов – 99

Расчет оценки ответа студента:

А (сумма правильных ответов)

К (коэффициент усвоения) = --------------

Б (сумма эталонных ответов)

При К ниже 0,7 оценка неудовлетворительно

- “ - = 0,7-0,79 - удовлетворительно

- “ - = 0,8-0,89 - хорошо

- “ - = 0,9-1,0 – отлично

Ответьте на вопросы задач

I. Ребенок 6 мес., заболел остро с повышения температуры тела до фебрильных цифр, отмечались явления ринита и кашель. На четвертый день болезни появилась одутловатость лица, пастозность век, храпящее дыхание. К концу недели появилась ангина и пятнисто-папулезная сыпь без этапности высыпаний и преимущественных мест локализации.

В периферической крови отмечалось повышение уровня палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов на первой неделе болезни, лимфомоноцитоз и атипичные мононуклеары на второй неделе болезни. Реакции Пауля-Буннеля-Давидсона и Гофф-Бауэра положительные. В крови, моче, слюне ребенка обнаруживается ДНК ЕВV, в крови и слюне – ДНК ННV-6 типа.

3. Какие дополнительные исследования следует провести для подтверждения диагноза?

4. Консультации каких специалистов понадобятся для определения объема дополнительных исследований и уточнения тактики лечения?

6. Каковы особенности данного заболевания у детей раннего возраста?

II. Ребенок 8 лет, страдающий гемофилией получил травму уздечки языка, которая сопровождалась длительным кровотечением. С гемостатической целью в стационаре было проведено переливание свежезамороженной плазмы. На фоне проведенной терапии кровотечение было остановлено, состояние нормализовалось и больной был выписан домой

Через 1 месяц после выписки из стационара состояние ребенка ухудшилось. Произошло постепенное повышение температуры тела, появились желтушность кожи и склер, боль в горле при глотании, увеличились периферические лимфоузлы, а также печень и селезенка, потемнела моча и обесцветился кал. Отмечались головные боли, анорексия, боли в животе, чувство слабости и недомогания. Слизистая оболочка ротоглотки была умеренно гиперемирована, отечна, небные миндалины увеличились, на них отмечались наложения.

При обследовании в периферической крови были выявлены атипичные мононуклеары, в биохимическом анализе крови – повышение уровня конъюгированного билирубина, активности щелочной фосфатазы, АлАТ, АсАТ. В сыворотке крови обнаружены anti-СМV IgM, anti-СМV IgA, высокий уровень anti-СМV IgG.

1. Указать предположительный клинический диагноз.

2. На основании каких клинических симптомов можно поставить данный диагноз?

5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

III. Ребенок 6 лет, заболел остро с подъема температуры до 37,7ºC, которая сохранялась в последние дни на уровне 38-38,5ºC. На пятый день болезни отмечено увеличение шейных лимфоузлов. На десятый день болезни – наложения на миндалинах. На одиннадцатый день болезни ребенок госпитализирован.

При поступлении состояние средней тяжести, температура 37,9ºC, жалобы на боль в горле при глотании. Кожа бледная, чистая. Пальпируются переднее - и заднешейные лимфоузлы, увеличенные до 2 см, подвижные, умеренно болезненные. Подмышечные, паховые до 1 см, эластичные, подвижные, безболезненные. Носовое дыхание умеренно затруднено, отделяемого из носовых ходов нет. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, звучные. Зев ярко гиперемирован, отечный, определяется гипертрофия левого бокового столба задней стенки глотки и желтоватые наложения на нём. Миндалины увеличены до II степени, гиперемированы, без наложений. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает ниже края реберной дуги на 3 см, селезенка- на 2 см.

В анализе крови на одиннадцатый день болезни: НВ-103 г/л, эр. 3,5·10 12/л, Л-9,4·10 9/л, э-1, n-3, с 17, л 39 , м-12, тромб. 105·10 9/л, пл.кл -4 , СОЭ-20 мм/час, атипичные мононуклеары-24%.

Проба Пауля-Буннеля на 13 день болезни – отрицательная.

В ПЦР обнаружена ДНК ЭБВ в крови и слюне и ДНК ЦМВ в крови, слюне и моче.

В ИФА - аnti- VCA EBV Ig М; аnti- VCA EBV Ig G ; аnti- EA EBV Ig M; аnti- EA EBV Ig G ; аnti- CMV Ig M ; аnti- CMV Ig G .

1. Указать предположительный клинический диагноз.

2. На основании каких клинических симптомов можно поставить данный диагноз?

3. Какие исследования следует провести для подтверждения диагноза?

4. Консультации каких специалистов понадобятся для определения объема дополнительных исследований и уточнения тактики лечения?

5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

ТЕСТ-ЗАДАЧА.

Мальчик 5 лет заболел остро с повышения температуры до фебрильных цифр. Болезнь сопровождалась резко выраженными симптомами интоксикации: слабость, вялость, адинамия, отмечалась повторная рвота. Ребенок был доставлен в стационар на 5-й день болезни.

Мама отмечала у ребенка заложенность носа, которая усилилась к концу первой недели болезни, появился гнусавый оттенок голоса, во сне храпящее дыхание. При поступлении - состояние тяжелое, фебрильно лихорадит. Мальчик вял, адинамичен. Кожа бледная. Лимфатические узлы – резко увеличены, конгломераты шейных лимфоузлов изменяли конфигурацию шеи. Дыхание через нос полностью отсутствовало, осуществлялось через рот, было «храпящим», лицо одутловатое, веки пастозны. Выявлялись изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, повышение артериального давления, приглушение тонов сердца. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, небные миндалины соприкасались по средней линии, на них –сплошные пленчатые наложения. Печень +5 +5 +в/3, селезенка +5 из под края реберной дуги. Печень и селезенка были чувствительны при пальпации, отмечались боли в животе. На 6-й день болезни отмечены проявления геморрагического синдрома: петехии на слизистой оболочке полости рта и ротоглотки, петехиальная сыпь на туловище, носовые кровотечения. Температура тела достигала 41,2 ºС. На 7-й день болезни появилась желтушность кожи и склер, потемнела моча, обесцветился кал.

В периферической крови обнаруживалось 52% атипичных мононуклеаров. В биохимическом анализе крови – повышение активности АлАТ до 483 Ед/л и АсАТ до 467 Ед/л. Реакция Пауля-Буннеля-Давидсона – положительная. В сыворотке крови обнаружены anti-EBV EA IgM, аnti- EA EBV Ig G, аnti- VCA EBV Ig М; аnti- VCA EBV Ig G.

ДНК EBV выявлена в крови, слюне, моче.

Ответьте на поставленные вопросы:

Поставьте развернутый клинический диагноз.

На основании каких клинических симптомов и результатов лабораторных исследований был поставлен клинический диагноз?

Назовите возможный источник и путь заражения.

На основании каких данных можно судить о сроках инфицирования?

Какие ведущие симптомы определяли тяжесть заболевания?

Какие еще патологические состояния, кроме выявленных у данного ребенка, характерны для висцеральной формы инфекционного мононуклеоза?

Является ли характерным для данного заболевания поражение печени?

Каково действие герпетических вирусов IV, V и VI типов на иммунную систему?

С чем связан положительный результат реакции Пауля-Буннеля-Давидсона у данного пациента?

Какие еще реакции с гетерофильными антителами используют для диагностики инфекционного мононуклеоза?

Каков прогноз заболевания у данного ребенка?

Какие этиотропные средства могут быть использованы в данном случае?

Какие методы специфической профилактики Эпштейн-Барр вирусной инфекции существуют в настоящее время?

Эталоны ответов к тест-задаче

1. Инфекционный мононуклеоз Эпштейна-Барр вирусной этиологии. Типичный. Тяжелая форма.

2. Выраженные симптомы интоксикации, лихорадка, проявления лимфопролиферативного синдрома: значительное увеличение лимфоузлов, печени и селезенки, поражение ротоглотки, появление геморрагического синдрома, желтухи. В анализе крови – появление атипичных мононуклеаров (52%), обнаружение в сыворотке крови anti-EBV EA IgM, аnti- EA EBV Ig G, аnti- VCA EBV Ig М; аnti- VCA EBV Ig G. Выявление ДНК EBV в крови, слюне, моче, положительный результат реакции Пауля-Буннеля-Давидсона, повышение активности гепатоцеллюлярных (АлАТ, АсАТ).

3. Источником инфицирования может являться больной инфекционным мононуклеозом или носитель вируса Эпштейна-Барр.

4. В данном случае можно думать о том, что инфицирование произошло не ранее 1 месяца тому-назад.

5. Симптомы интоксикации, лихорадка, лимфоаденопатия, поражение ротоглотки, гепатоспленомегалия, геморрагический синдром, желтуха, появление 52% атипичных мононуклеаров в периферической крови.

6. Поражение центральной нервной системы, почек, надпочечников, других жизненно важных органов. Висцеральная форма инфекционного мононуклеоза нередко заканчивается летально.

7. Да. В настоящее время убедительно доказано, что вирус Эпштейна-Барр является несомненным гепатотропным патогенном.

8. Инфекционный мононуклеоз можно рассматривать как заболевание иммунной системы за счет репликации вирусов в В- и Т-лимфоцитах и возможного формирования иммунодефицитного состояния. Вирус содержится и репродуцируется в В-лимфоцитах.

9. Положительный результат реакции Пауля-Буннеля-Давидсона у данного пациента связан с выработкой гетерофильных антител класса IgM к антигену ЕВV, которые агглютинируют эритроциты барана.

10. Реакция Томчика – реакция агглютинации трипсинизированных бычьих эритроцитов сывороткой больного, обработанной экстрактом почек морской свинки. Реакция Гофф – Бауэра – реакция агглютинации лошадиных эритроцитов с сывороткой больного на стекле.

11. Тяжелая форма инфекционного мононуклеоза в подавляющем большинстве случаев заканчивается выздоровлением.

12. Препараты рекомбинантного интерферона альфа: «Виферон» в свечах, «Гриппферон» интраназально, индукторы интерферона (в том числе «Циклоферон»), ингибиторы репликации вирусной ДНК: ацикловир, внутривенные иммуноглобулины («Октагам», «Пентаглобин», «Интроглобин», «Иммобио», «Пентаглобин» и др.).

13. Методы специфической профилактики Эпштейн-Барр вирусной инфекции в настоящее время еще не разработаны.

Классификация инфекционного мононуклеоза

I. Международная статистическая классификация болезней X пересмотра (МКБ X)

В 27 - инфекционный мононуклеоз;

В 27.0 - мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом;

В 27.1 - цитомегаловирусный мононуклеоз;

В 27.8 - другой инфекционный мононуклеоз;

В 27.9 - инфекционный мононуклеоз неуточненный.

II. Клиническая классификация ИМ.

• 1. Типичный.
• 2. Атипичный (бессимптомный, стертый, висцеральный).

По тяжести:

• 1. Легкая.
• 2. Среднетяжелая.
• 3. Тяжелая.

По характеру течения:

• 1. Гладкое.
• 2. Негладкое: с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний, с рецидивами.

По длительности течения:

• 1. Острое (до 3 месяцев).
• 2. Затяжное (3-6 месяцев).
• 3. Хроническое (более 6 месяцев).

Клиническая характеристика инфекционного мононуклеоза

Клинические проявления ИМ чрезвычайно разнообразны, зависят от возраста пациентов и этиологического фактора, что затрудняет своевременную диагностику заболевания. Начало заболевания может быть острым (60-70%) или постепенным. Вирус сохраняется в организме после латентного или манифестного ИМ пожизненно. В связи с этим в ряде случаев ИМ может принимать хроническое рецидивирующее течение, а также трансформироваться в иммунодефицитное состояние.

Совокупность тонзиллита, лимфаденопатии, увеличение печени, селезенки и изменения белой крови в виде лимфоцитоза и атипичных мононуклеаров на фоне лихорадки представляет собой классический мононуклеозный комплекс и характерен для ИМ. Инкубационный период мононуклеоза колеблется в пределах 20-50 дней. Обычно заболевание начинается с продромальных явлений: появляются слабость, миалгия, головная боль, познабливание, снижение аппетита, тошнота. Такое состояние может держаться от нескольких дней до 2 недель и может быть интерпретировано как мононуклеозоподобный синдром. Встречается при аденовирусной инфекции, ангине, псевдотуберкулезе, хламидиозе, ВИЧ-инфекции, лимфопролиферативных заболеваниях. ИМ способен принимать образ острого лейкоза.

Наиболее важным дифференциально-диагностическим критерием ИМ служит выявление шести основных клинических симптомов:

• 1) Лихорадка и общая интоксикация (общеинтоксикационный синдром).
• 2) Полиаденит с преимущественным увеличением шейных лимфоузлов (синдром лимфаденопатии.
• 3) Ангина (синдром ангины: тонзиллит, аденоидит).
• 4) Увеличение печени, селезенки (гепатолиенальный синдром).
• 5) Заложенность носа и гнусавость голоса (респираторный синдром: «сухой назофарингит).

Наиболее часто типичные формы инфекционного мононуклеоза с характерным симптомокомплексом развиваются при ВЭБ-индуцированном заболевании.

Лимфаденопатия -- это не только основной характерный синдром при ИМ, но и наиболее длительно сохраняющийся, средняя продолжительность которого составляет 20 дней. Больные жалуются чаще на боли в шее, чем в горле, что, по-видимому, связано с острым увеличением лимфатических узлов шеи. Шейный лимфаденит чаще отмечается по всей длине шеи -- от подчелюстных до нижнешейных лимфоузлов. Лимфатические узлы остальных групп (подключичные, подмышечные, паховые) увеличиваются менее значительно.

Тонзиллит может быть катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим с образованием фибринозных плёнок, что требует проведения дифференциальной диагностики с дифтерией ротоглотки. На фоне умеренной гиперемии глотки отмечается увеличение миндалин за счёт их пастозности, отёка и инфильтрации с наличием белых, бело-жёлтых или сероватых налётов, преимущественно исходящих из лакун. Налёты на миндалинах сохраняются значительно дольше, чем при бактериальной ангине. Размеры ЛУ более 2 см выявляют у половины больных: чётко контурируемые, эластичные, безболезненные или малоболезненные, подвижные, множественные, иногда в виде «пакетов», «цепочек». В основном увеличиваются шейные ЛУ. Кожный покров над ними не изменён. Отёка подкожной клетчатки вокруг них нет, но у 23% детей определяется пастозность. В результате шейной лимфаденопатии может наблюдаться лимфостаз, что приводит к одутловатости лица, пастозности век. У 2/3 детей, наряду с высевом того или иного микроорганизма, отмечается и нарастание к нему титров антител, что, бесспорно, свидетельствует об этиологической роли выделенных микробов. Частое возникновение острого тонзиллита при ИМ можно объяснить тропизмом ВЭБ к лимфоидной ткани, снижением местной иммунологической реактивности миндалин, участвующих в выработке антител. Также существуют данные о способности ВЭБ блокировать на поверхности миндалин специфические иммуноглобулины, что приводит к множественной адсорбции микроорганизмов на эпителиальных клетках и массивной бактериальной колонизации нёбных миндалин.

Аденоидит

Аденоидит проявляется заложенностью носа, затруднением носового дыхания при отсутствии выделений из носа, храпящим дыханием, особенно во сне. Лицо больного приобретает «аденоидный» вид (одутловатость лица, пастозность век, переносицы, дыхание через открытый рот, сухость губ). При ринофарингоскопии определяют увеличение и налеты на глоточной миндалине, отек нижней носовой раковины и слизистой носоглотки. Симптомы аденоидита сохраняются обычно в течение 5--10 дней.

Заложенность носа, гнусавость голоса, как правило, не сопровождаются катаральными явлениями. Тонзиллит бывает разной степени выраженности, от катарального до значительного увеличения миндалин с наличием рыхлых желтовато-серых наложений в лакунах. Если диагностируется тонзиллит, а лимфоузлы при этом не увеличены -- это не ИМ.

Гепатомегалия носит постепенный характер, характерен незначительный цитолиз. У 5-7 % больных выявляется желтуха. Гепатолиенальный синдром наиболее выражен к десятому дню от начала заболевания. Поражение печени отмечается как при ИМ, так может встречаться изолированная форма ВЭБ-гепатита с синдромом холестаза.

Спленомегалия: селезенка увеличивается часто (у 50 % больных), но пропальпировать ее удается не всегда. Селезенка плотная, эластичная, безболезненная. При значительном ее увеличении возникает ощущение тяжести в левом подреберье. Грубая пальпация может привести к ее разрыву. Разрыв селезенки -- одно из самых тяжелых осложенений при ИМ.

Пятнисто-папуллезная сыпь проявляется у 3-5 % больных с ИМ. Экзантема чаще всего обусловлена приемом ампициллина или его аналогов еще на догоспитальном этапе, что связано с избыточным синтезом антител гетерогенной специфичности, в основном, класса IgM. Причиной образования сыпи является адсорбция образующихся циклических иммунных комплексов (ЦИК) на стенках малых артериол. В настоящее время имеются работы, в которых показано отсутствие связи между приёмом антибиотиков и развитием сыпи у больных ИМ. Чаще всего сыпь бывает экссудативного характера, реже - геморрагического, с локализацией на лице, теле, конечностях, включая ладони и подошвы. Сыпь не имеет какой-либо излюбленной локализации. Появляется экзантема на 5-10-й день заболевания, иногда в более ранние сроки - на 1-2-й день. Продолжительность высыпания обычно составляет около недели, иногда более короткие сроки. Обратное развитие происходит постепенно, возможно шелушение. У некоторых больных наблюдают повторные высыпания, которые сопровождаются эозинофилией и другими гематологическими изменениями, не связанными с основным заболеванием.

Клинические проявления ИМ имеют некоторые особенности в зависимости от возраста больных. Для детей до 3 лет заболевание протекает под диагнозом ОРВИ, без ангины, явления ринита не выражены, «пакеты» лимфатических узлов до 1,5 лет не встречаются, длительность гепатолиенального синдрома не превышает недели.

Диагноз ставится на основании характерных изменений в крови (лимфомоноцитоз, наличие атипичных мононуклеаров).

Со стороны крови самым характерным признаком ИМ является наличие атипичных мононуклеаров (АМ). В большинстве случаев они обнаруживаются в первые дни болезни, особенно в разгар ее. В 40 % АМ сохраняются в крови до одного месяца и больше. Ранние АМ -- это В-лимфоциты, иммортилизированные вирусом. В последующие стадии клинических проявлений -- это Т-клетки. Они ответственны за лизис инфицированных В-лимфоцитов. Количество АМ в крови больных колеблется в широких пределах от 5-10 до 50 % и выше.

Цитомегаловирусный мононуклеоз проявляется тем же симптомокомплексом, что и ИМ, вызываемый ВЭБ. Частота регистрации ЦМВ-мононуклеоза составляет 10-33% от всех случаев инфекционного мононуклеоза. Для ЦМВ мононуклеоза характерна высокая лихорадка до 39-40° С продолжительностью больше 2 недель, признаки общей интоксикации, миалгия. Тонзиллит характеризуется отсутствием налётов, лимфаденопатия реже носит генерализованный характер, увеличение печени сопровождается небольшим повышением активности трансаминаз, лимфоцитоз с АМ при ЦМВИ менее выражены. Цитомегаловирусный мононуклеоз обычно начинается более неожиданно, чем мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна - Барр, а разрешается медленнее. Доказано, что до 30% гепатитов неясной этиологии обусловлены поражением печени ГВ, преимущественно цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса. ЦМВ-гепатиты протекают тяжело с высокой активностью и явлениями холестаза. Осложнения цитомегаловирусного мононуклеоза встречаются относительно редко и могут проявляться в виде интерстициальной или сегментарной пневмонии, плеврита, миокардита, артрита, энцефалита, синдрома Гийена - Барре, которые сопровождаются гепатоспленомегалией и панцитопенией. Реактивация ЦМВИ приводит к развитию сиалоаденита, гепатита с холестатическим компонентом, интерстициальной пневмонии, эзофагита, энтероколита, в том числе язвенно-некротического.

Сравнительно недавно активное внимание стало уделяться изучению клинических особенностей ВГЧ-6-инфекции, которая у детей может проявляться внезапной экзантемой, отитом, диареей, энцефалитом, гепатитом, синдромом хронической усталости, инфекционным мононуклеозом. Инфекционный мононуклеоз, вызванный ВГЧ VIтипа, имеет сходную клиническую картину с ВЭБ- и ЦМВ-индуцированным мононуклеозом. Однако лихорадка носит кратковременный характер, с умеренно выраженным интоксикационным синдромом. Тонзиллит выявляют у всех больных, при этом лишь в 50% случаев с наложениями. Лимфаденопатия в виде множественных мелких ЛУ всех групп определяется практически во всех случаях. У половины детей имеется увеличение печени и селезёнки, в каждом третьем случае выявляют экзантему.

Инфекция, обусловленная ВПГ-1 и ВПГ-2, отличается выраженным клиническим полиморфизмом. Вирусы поражают центральную и периферическую нервную систему, кожные и слизистые покровы, глаза, органы мочеполовой системы. При генерализации процесса возникают нарушения функции печени, почек, может проявляться канцерогенное действие (рак шейки матки). Чаще всего герпетическое поражение слизистой оболочки рта у детей развивается при первичном инфицировании и протекает в виде стоматита. В отдельных случаях встречается самостоятельное или сочетанное со стоматитом герпетическое поражение слизистой оболочки ротоглотки - герпетический фарингит, проявляющийся повышением температуры, интоксикацией, болями в горле, увеличением верхних переднешейных ЛУ. Проявлениями герпетической инфекции являются лимфаденопатия, интоксикационный синдром, желтуха, гепатомегалия, спленомегалия, гепатит, менингоэнцефалит, экзантема (в 35%). Несмотря на общие клинические проявления с ВЭБ- и ЦМВ-инфекциями, в структуре этиологических факторов инфекционного мононуклеоза ВПГ I, II типов рассматриваются крайне редко.